Автор книги: Решетников

Книга: Решетников Психодинамика и психотерапия депрессий

Решетников - Решетников Психодинамика и психотерапия депрессий читать книгу онлайн

Михаил Решетников

ПСИХОДИНАМИКА И ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИЙ

Введение

Ссылки на беспрецедентный рост психопатологии и неутешительные прогнозы ВОЗ на ближайшие десятилетия в этой сфере стали уже общим местом, и мы не будем повторять их. Упомянем лишь, что, как прогнозируется, уже к 2020 году психические заболевания станут ведущими причинами инвалидизации населения планеты, при этом - униполярная депрессия займет второе место (после ишемической болезни) в первой десятке заболеваний, приводящих к инвалидности. Я напомню, что всего 10 лет назад, в 1990 году, по аналитическим данным Гарвардской школы здравоохранения, ВОЗ и Всемирного Банка, униполярная депрессия занимала лишь 4 место. В начале века таких больных было всего 0,15% от всего населения (хотя будет справедливо отметить, что тогда учитывались только госпитальные случаи). Но в 50-х годах XX века, когда психиатрия уже вышла за стены лечебниц, в популяции определялось лишь 2-5% депрессивных пациентов. Сейчас тех, кто хотя бы раз в жизни пережил реальный депрессивный эпизод, уже около 30%, а к концу XXI века риск возникновения таких «эпизодов» в европейской популяции планеты, по прогнозам, приблизиться к 100%! Такая резкая динамика позволяет некоторым авторам говорить о своеобразной «большой эпидемии депрессий». 

В рамках этой Летней Школы мы хотели максимально осветить современное состояние и современные представления о проблеме депрессий, ориентируясь, в том числе - на тех, кто еще только учится, и профессионально никогда не сталкивался с этой формой патологии. Поэтому я начну с определения понятий. 

Определение понятий

История

Понятие «меланхолия», как медицинский термин, впервые встречается уже у Гиппократа (5 в. до н. э.). Русскими эквивалентами этого термина являются: тоска, уныние, отчаяние, хандра.2 Гиппократом же впервые были введены представления о меланхолическом темпераменте. 

В последующем из 9 выделенных Клавдием Галеном (2 в. до н. э.) типов темперамента до нашего времени дошли только 4 основных: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик (в последнем случае обычно характеризуемый как предрасположенный к грусти, подавленности, робости и нерешительности). 

Но на этом история подходов на основе темперамента не закончилась. Напомним, что слово «temperamentum» означает «надлежащее соотношение частей». По гуморальной гипотезе Гиппократа, у меланхолика в организме слишком много «черной желчи» (melanos chole» - откуда собственно и появился этот термин). 

Затем, уже в наше время, на смену гуморальным теориям на какое-то время приходят и становятся очень популярными конституциональные, также апеллирующие к «надлежащему соотношению частей», но уже не внутренних жидкостей (желчи - chole, крови - sanguinus и слизи - phlegma), а - к строению тела. Самая известная классификация или конституциональная теория темперамента принадлежит Эрнсту Кречмеру (1888 - 1964). 

Кречмер выделяет три основных типа конституции человека: астенический, соответствующий шизоидному типу личности или шизотимическому темпераменту; атлетический, конкордирующий с эпилептоидным характером; и пикнический или циклотимический тип, то есть - склонный к полноте, плотный, с широкой грудью, коренастый, с круглой головой и короткой шеей, в котором выделил два подтипа - гипоманический (веселый) и депрессивный (хмурый). 

Современные представления

Современные представления об аффективных расстройствах во многом связаны с именем Эмиля Крепелина, в 1896 году выдвинувшего концепцию маниакально-депрессивного психоза - МДП (однако аналогичные идеи высказывались и ранее, в частности, Боне (1686), Фальре (1854) и др.). Крепелин исходил из того, что маниакальность и депрессивность - эти, казалось бы, мало похожие заболевания, тем не менее, нередко сочетаются и имеют много общего, в том числе - факторы наследственной предрасположенности, развития, симптоматики и течения. Но сегодня мы не будем говорить о мании. Темой нашей конференции является только один из видов аффективных расстройств - депрессия. 

Что значит аффективные? Под термином «аффективные» понимаются любые расстройства настроения, протекающие или проявляющиеся (как бы) без видимой причины. А сам аффект - это внешнее, поведенческое выражение изменений эмоционального состояния. Но в отличие от обычных колебаний настроения, аффективные расстройства характеризуются утратой способности контролировать их и субъективным ощущением тяжелых, иногда невыносимых страданий. 

Характерными для депрессивных состояний являются также снижение интереса к жизни и общей энергичности личности, чувство вины, невозможность на чем-либо сосредоточиться, нередко - отсутствие аппетита, появление мыслей о смерти (как способе избавления от страданий) и самоубийстве. Естественно нарушаются межличностные отношения, в том числе - семейные, сексуальные и профессиональные. 

Я еще раз напомню, что существуют, по сути, две основных формы аффективных расстройств: маниакальные и депрессивные. И вначале это было как бы одно заболевание. 

Однако в 1957 году Карл Леонгард, на основании глубоких клинических исследований и выявленных различий, преложил различать биполярную форму заболевания, то есть - когда имеются и депрессивная и маниакальная составляющая, и униполярную (или - монополярную) - проявляющуюся только депрессиями. 

В медицине до недавнего времени депрессии разделяли на: 

 связанные с наследственной предрасположенностью или биологически обусловленные, и мало зависящие от внешних (социально-психологических) факторов (это так называемые «эндогенные» или «первичные депрессии», как правило, проявляющиеся как бы спонтанно, и имеющие более тяжелые проявления и течение); 

 и возникающие в результате конкретных психических травм и стрессов, имеющие более мягкие клинические проявления и более благоприятное течение (их еще именуют «реактивными», «невротическими» или «вторичными»). 

Такое разделение было достаточно уязвимым, так как то, что касается представлений о так называемых «эндогенных депрессиях» - может рассматриваться лишь как следствие ограниченности знаний и методов современной медицины, а апелляция к таким категориям как «отсутствие внешней видимой причины» не выдерживает критики, так как любые физиологические (эндогенные) факторы и вся сома по отношению к психике являются внешними. 

В МКБ-10 состояния со сходной клинической картиной были объединены, и такие термины как «эндогенная» и «невротическая» практически уже не используются. Но одновременно понятие «невротическая депрессия» все чаще определяется как «дистимия» - то есть депрессивный невроз. 

Эпидемиология депрессий

Униполярная депрессия, является наиболее часто встречающейся формой психических нарушений. Вероятность ее развития составляет 20% у женщин и 10% - у мужчин. Соответственно этому, униполярная депрессия наблюдается у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. 

Существенное примечание: как свидетельствует мировая практика, лишь 20-25% больных депрессией обращаются за терапевтической помощью, и еще меньше - получают адекватное лечение. Причины достаточно очевидны: низкий уровень психологической и психиатрической культуры населения, с одной стороны, и - низкий уровень диагностической - психиатрической и психотерапевтической культуры врачей и психологов, с другой. Плюс - особые трудности при работе с такими пациентами. Наши американские коллеги активно исследовали последнюю проблему, и сделали весьма интересный вывод: при примерном равенстве оплаты терапевты предпочитают более легких и более успешных пациентов. Я думаю, что такая тенденция, возможно, будет и у нас, но мы будем стараться, чтобы она не стала доминирующей. 

Униполярная депрессия может начинаться в любом возрасте, однако в 50% случаев - это возраст от 20 до 50 лет, то есть - активная возрастная группа. Чаще она встречается у разведенных и детей из неполных семей, и это понятно, так как семья - с одной стороны, это одна из самых важных терапевтических систем, а с другой, полная нормальная семья - это гарантия адекватного психосексуального развития ребенка. Тезис об особой роли родителей еще раз подтверждается тем, что даже при наличии полной семьи, в анамнезе депрессивных пациентов, как правило, выявляются существенные дефекты межличностных, преимущественно - эмоциональных отношений, недостаток любви, внимания и заботы со стороны значимых взрослых. 

Депрессии чаще наблюдается у лиц с достаточно высоким социальным и материальным статусом, хотя это может быть обусловлено и доступностью адекватной диагностической, медицинской и психологической помощи для этой категории населения. Бедные, как известно, менее часто апеллируют к психотерапии. Различий в распространенности этого страдания в городах и сельской местности не установлено. 

В связи со значительным расширением процессов иммиграции, было замечено, что униполярная депрессия чаще встречается у эмигрантов (в том числе наших бывших соотечественников в США, Германии и Израиле). 

Имеются убедительные и обоснованные данные, что у участников боевых действий депрессии выявляются в 64% случаев, и входят в структуру посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). 

В 6% случаев у женщин и 3% - у мужчин депрессия требует стационарного лечения. Больные депрессией «поставляют» 60% всех суицидов. 

Экономика депрессий

Общепризнанно, что депрессия всегда является тяжелым психическим, физическим и экономическим бременем, как для самого пациента, так и для его близких, впрочем, как и общества в целом. 

К сожалению, здесь мы имеем экономические данные только по США и только по краткосрочной терапии. 15 сеансов психотерапии у врача-психиатра в среднем стоят 1300 долларов, у психолога - 1000 долларов. При комплексной терапии, то есть - при периодических консультациях и назначении медикаментозного лечения психиатром в сочетании с психотерапевтической работой психолога - стоимость увеличивается до 1500-1600 долларов (данные получены в результате обобщения почти 2000 случаев).3 

С нашей точки зрения - весьма достойная оплата. Я понимаю, что многие желали бы иметь такую же. Но здесь нужно учитывать, что экономический уровень и уровень жизни в США и России отличаются примерно в 15 раз. Таким образом, средняя оплата американского специалиста в 66 долларов за сессию соответствует нашей в 4 - 5 долларов, то есть - примерно 150 рублей. Почему я уделяю этому столько внимания? Я иногда замечаю, что некоторые психотерапевты в своих запросах ориентируются на западный уровень или на стандарты современных российских бизнесменов. С такими запросами нужно идти в бизнес, а не в психотерапию (кстати, наши российские бизнесмены также зарабатывают в среднем в 10 раз меньше своих американских коллег). Мы избираем эту профессию, потому что любим ее, и она нас кормит. Но это не та сфера, где можно быстро разбогатеть. Более того, в наших материальных запросах, в соответствии с профессиональной этикой, мы всегда больше ориентируемся не на (безусловно, важный) финансовый интерес, а на ту потребность в помощи, которую демонстрируют наши пациенты. Тем не менее, мы исходим из того, что современный уровень оплаты квалифицированной психотерапии в мегаполисах России составляет от 10 до 20 долларов, а в других городах - около 5 - 7 долларов за одну сессию. 

Второй вопрос - приносит ли терапия какие-либо экономические дивиденды депрессивному пациенту? При экономическом анализе 470 несвязанных случаев депрессии американскими специалистами было установлено, что среднегодовая экономия средств пациента (в связи со снижением показателя его нетрудоспособности) составляет около 900 долларов,4 что, в целом, сопоставимо с упомянутыми выше затратами на лечение. 

По современным данным, средние сроки лечения депрессий составляют от 6 до 12 месяцев. При тяжелых случаях - терапия может длиться годы. 

Этиология и патогенез

Биологическая теория депрессий

Биологическая теория депрессий связывает их развитие с нарушениями в нейроэндокринной регуляции, особенно часто - с норадреналином и серотонином. Фактически, все антидепрессанты создаются в расчете на эту «мишень», и в большинстве случаев являются ингибиторами рецепторов, чувствительных к этим нейромедиаторам. Уязвимость таких подходов состоит в том, что, как уже отмечалось, эмоциональное состояние при этом оценивается как функция мозга. Мы же исходим из того, что по отношению к психике мозг является такой же сомой, как и любая другая ткать организма, хотя и гораздо более значимой. И между психикой и биологическими нейрорегуляторными структурами и механизмами существуют все те же психосоматические отношения. То есть, депрессия, как психологический фактор, может изменять нейроэндокринную регуляцию, и, соответственно, наоборот.5 

Среди других эндокринных и биохимических факторов, обычно упоминаемых в связи с депрессиями, заслуживают упоминания, такие как: нарушения в системе кальциевого обмена, гипотиреоз, понижение уровня тестостерона у мужчин и некоторые другие. Хотя, что было первичным - депрессия или эти изменения всегда остается вопросом. Тем не менее, комплексный подход, комплексная диагностика и комплексная коррекция - безусловно необходимы. 

Генетическая составляющая

Генетический фактор является общепризнанным, но - преимущественно - для биполярных расстройств (то есть - МДП). Около 50% страдающих МДП имеют хотя бы одного родителя с признаками аффективных нарушений. Роль генетического фактора в развитии униполярных депрессий исследована значительно меньше, и веских доказательств его значимости пока нет. 

Маленькое отступление: почему все-таки женщин больше? 

Этому есть много объяснений. Мы попытаемся привести лишь некоторые. Гормональные отличия уже упоминались (уровень тестостерона), и мы практически опустим их. Но, безусловно, что генетические и гормональные детерминанты, а также социальное разделение ролей создают ряд принципиальных различий. Они многочисленны и, вероятно, еще до конца не исследованы. Например (апеллируя к недавнему докладу д-ра С. Гингер),6 женщины слышат в 2 раза лучше мужчин, они воспринимают гораздо больше нюансов эмоциональной окраски речи, имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства. 

Учитывая то, что женщины имеют склонность делиться своими чувствами и переживаниями, а мужчины, наоборот, стремятся контролировать свои чувства, при работе с этими пациентами тактики терапевта всегда принципиально различны. Женщину нужно терпеливо слушать, не пытаясь решать ее проблемы за нее, а мужчину нужно побуждать больше говорить и выражать свои чувства, в том числе - демонстрируя, что терапевт это делает: говорит и выражает свои чувства. 

Вопреки широко распространенному мнению, многие специалисты отмечают, что мужчины более эмоциональны, но патерналистская культура принуждает их контролировать свои чувства, за что они платят большей частотой психосоматической патологии. У мужчин лучше развито пространственное и логическое мышление, а у женщин - интуиция и чувство времени. У женщин в 10 раз больше рецепторов кожи, и естественно, что они более ориентированы на телесность в целом (в отличие от мужчин, «настроенных» преимущественно на генитальность), обоняние женщины также в десятки раз превосходит мужское, а в период месячных - даже в 100 раз, у мужчин лучше зрение, и это одна из их эрогенных зон и т.д. Женщины чаще говорят, не задумываясь, а мужчины чаще действуют подобным образом, хотя и демонстрируют «типично мужское» глубокомыслие (естественно, это проявляется и в терапии). Женщины, которые несчастливы в личной жизни, чаще имеют профессиональные проблемы. У мужчин - личные (в том числе семейные и сексуальные) проблемы чаще являются производными от профессиональной неуспешности. Женщинам вначале нужна интимность отношений, чтобы получить полное удовлетворение от сексуальности, а мужчина - в большинстве случаев приходит к интимности через сексуальность... 

К этому следует добавить еще (не менее значимые для психопатологии) различия, обусловленные социальными ролями, навязанными культурой, а также такой особый фактор, как психофизиологическое напряжение, связанное с беременностью, вынашиванием, родами и вскармливанием. Послеродовые депрессии - нередкий вариант этого страдания. 

Современная наука считает, что примерно 30% личности детерминировано наследственностью (генетическим кодом), еще 30% - спецификой внутриутробного развития. И только 40% наших различий являются приобретенными: усилиями родителей, социума, учителей и нас самих. 

Клинические признаки и симптомы

Диагностика

В настоящее время общепринятой в психиатрии является диагностика по 9 основным критериям, из которых для установления клинического диагноза должны одновременно присутствовать, по меньшей мере, в течение двух недель, как минимум, пять, в частности: 

1) снижение настроения в течение большего времени суток, 

2) снижение чувства удовольствия от жизни и интереса к ней, 

3) изменение аппетита и значительная потеря массы тела (более чем на 5%), 

4) бессонница в сочетании с чувством повышенной сонливости, 

5) ажитированное поведение или замедление всех поведенческих реакций, 

6) чувство отсутствия или резкого снижения общей энергичности, 

7) ощущение собственной неполноценности и постоянное чувство вины, 

8) невозможность на чем-либо сосредоточиться, нерешительность, 

9) периодически возникающие мысли о смерти. 

Поведенческие эквиваленты

Поведенческие эквиваленты депрессии хорошо известны, и этот диагноз легко ставят даже не специалисты. Жалобы на плохое самочувствие, отсутствие энергии и желаний, повышенную психическую и физическую утомляемость, снижение аппетита, вялость, трудности концентрации на чем-либо и склонность к уединению - могут быть отнесены как к ситуациям транзиторной депрессии, так и к первым предвестникам более тяжелой. Характерно, что при хронификации процесса пациенты начинают испытывать трудности в том, чтобы хоть как-то определенно квалифицировать свое состояние, ибо, чаще всего, оно очень неспецифично, и одновременно - существенно отличается от всех других. Жалобы на «тяжелый камень» на душе или на сердце, полное бесчувствие, невыносимую пустоту или тяжесть в голове, утрату яркости восприятия окружающих, мира и природы («краски как будто стали тусклее», «контуры нечетки», «все, как в тумане»), а также полное отсутствие возможности заниматься какой-либо деятельностью (особенно - интеллектуальной) - наиболее типичны. Некоторые авторы определяют это состояние как «витальную тоску». Очень быстро к этим признакам присоединяются нарушения в сфере влечений, в первую очередь - сексуальных (снижение или даже «блок» либидо в сочетании с «потускнением» оргазма или его отсутствием, и резким усилением негативного эмоционального фона после, как правило, характеризуемых как «навязанные», сексуальных отношений). Никакие события, которые раньше могли бы восприниматься как радостные, включая удовлетворение некогда страстно желаемого, не могут что-либо изменить. Скорбь и печаль постоянно присутствуют во взгляде и даже в вымученной улыбке, уголки губ опущены, губы большую часть времени плотно сжаты - бледные и сухие (жалобы на сухость во рту обычно также присутствуют). Брови сдвинуты, нередко с характерной складкой между ними. Весьма характерна поза, как бы свидетельствующая о желании занять как можно меньше места в этом мире: голова и плечи опущены, локти прижаты к туловищу, руки сложены вместе на сжатых коленях. Ответы на вопросы обычно замедленные, односложные, голос приглушенный. Ориентация во времени и месте, а также собственной личности, также как и память на прошлые события, как правило, сохранена, но могут быть затруднения в фиксации текущих событий, включая забывание только что заданного вопроса. Это типичное состояние может периодически сменяться «взрывами тоски отчаяния» с характерным «угрюмым» психомоторным возбуждением, стонами, рыданиями, попытками причинить себе боль или даже увечье, вплоть до суицида. 

Состояние депрессии особенно мучительно утром, и легче переносится в вечернее время. Несмотря на то, что пациенты до обращения к терапевту, как правило, уже не раз переживали острые депрессивные «атаки» с более или менее благоприятным исходом, каждая последующая ощущается ими как самая тяжелая («так плохо еще никогда не было») и с уверенностью, что «теперь это уже никогда не пройдет». 

Изредка встречаются бредоподобные сверхценные идеи или идеи вины, а также слуховые галлюцинации, обычно - порицательного содержания. 

Скрытые депрессии

По обоснованным данным, принято считать, что распространенность скрытых депрессий7 превосходит обычные (явные варианты) в 10-15 раз. При этой форме преобладающими являются сомато-вегетативные расстройства различной локализации, а клиническая картина самой депрессии (во всем ее многообразии) - обычно выражена гораздо слабее. Такие пациенты, как правило, обращаются к врачам общей практики, и - по оценкам ВОЗ - поставляют до 40% посещений врачей-интернистов. В результате уже упомянутой недостаточной психиатрической и психотерапевтической культуры (не только общества, но и врачей) такие пациенты подвергаются многочисленным обследованиям, результат которых в ряде случаев легко предсказуем: «Патологии не выявлено», - о чем пациент обычно информируется с дополнением: «Это у вас субъективное». Но пациенту мало пользы от того - субъективна или объективна (с внешней точки зрения) его боль: для него она всегда объективна. Назначаемое в большинстве таких случаев лечение (иногда - самыми мощными и далеко не безвредными) препаратами, естественно, не приносит улучшения (и начинается поиск других препаратов). Здесь также наблюдается та же динамика: симптомы соматизации более выражены утром, а к вечеру состояние улучшается. Характерен также сезонный характер соматизации: обострения осенью и весной c последующими спонтанными ремиссиями. Скрытые депрессии в юношеском возрасте часто приводят к различным вариантам зависимого поведения (куда могут быть отнесены: несоответствующая возрасту повышенная апелляция к заботе родителей, наркомании, алкоголизм, компьютерные игры, интернет и т.д.), а также - могут проявляться в форме асоциального поведения, промискуитета и «ситуациях ухода» (из дома, школы, вуза, своей возрастной или социальной группы и, как крайний вариант - из жизни). Суицидоопасность скрытых депрессий не сильно уступает ее клиническим вариантам. 

Психосоциальные составляющие патологии

Многие исследователи отмечают связь развития депрессии с острыми и хроническими стрессами. В значительной степени это может быть обусловлено тем, что большинство пациентов так или иначе «датируют» начало депрессивного эпизода конкретной ситуацией или тем или иным негативным фактором. Но... - так как те же факторы и аналогичные ситуации в других случаях оказываются более или менее адекватно преодолимыми, можно предполагать, что эти факторы лишь «запускают» уже присутствующие патологические механизмы и реакции. 

В медицине считается, что пока не установлено ни одной личностной характеристики, которая была бы специфичной для развития депрессии. 

Социо-культуральные и цивилизационные аспекты

Я здесь буду чрезвычайно краток, так как это очень специфическая тема, и ей будет посвящена отдельная публикация, поэтому только отмечу, что, как и в большинстве других форм психопатологии, мы наблюдаем здесь существенные изменения в процессе социо-культурной динамики и значительный клинический патоморфоз депрессий - с явным ростом непсихотических форм этого страдания. 

В этом разделе стоит также упомянуть такие дополнительные факторы, как децентрализация (и снижение доступности) психиатрической и психотерапевтической помощи, экономическая депрессия (по отношению к которой клиническая является не только синонимом), коррупция, экологические и социальные кризисы, экономическое расслоение населения, децивилизация культуры, «утрата корней», этнические и другие проблемы, каждая из которых может быть предметом самостоятельного исследования. 

Психотерапия депрессий

Этот раздел требует повторного обращения к вопросам этиологии и патогенеза, так как психотерапия, сколько бы мы не пытались уложить ее в прокрустово ложе медицины, оперирует принципиально иными категориями и иным понятийным аппаратом. 

Психогенез депрессий

Бихевиоральные подходы

В поведенческой психотерапии при объяснении депрессии нередко апеллируют к так называемому «выработавшемуся чувству беспомощности». В частности, приводятся опыты с животными, которые подвергались ударам электрическим током, которых нельзя было избежать. При длительном воздействии такого экстремального раздражителя, после краткого периода избегания, животные прекращали такие попытки, и демонстрировали полную беспомощность, сходную с аналогичным состоянием у депрессивных пациентов. Из этих же представлений исходят и принципы поведенческой терапии, где считается (и подтверждается исследования приверженцев этого направления), что депрессия уменьшается, если пациенту удается внушить чувство контроля над ситуаций и убедить его в способности справляться с ней. Мой личный терапевтический опыт не убеждает меня в адекватности этих подходов, но, не являясь специалистом в области бихевиоризма, я не буду их оспаривать. 

Когнитивные концепции

Когнитивные концепции связывают развитие депрессии с заниженной самооценкой, предрасположенностью к пессимизму и демонстрации чувства беспомощности, а также неадекватными оценками негативных жизненных ситуаций. Соответственно, терапия направлена на коррекцию этих факторов. 

В когнитивной психологии хорошо известна так называемая триада А. Бека: 1) негативное отношение к самому себе («дела идут плохо, потому что я плохой»), 2) негативная интерпретация жизненного опыта («все всегда было плохо»), и 3) пессимистический взгляд на будущее («ничего хорошего не будет» - ожидание неудачи). Как мы увидим далее, здесь нет существенно нового, по сравнению с концепцией Фрейда. Использование когнитивного подхода возможно в рамках рациональной терапии, но также представляется мне малоэффективным. 

Гештальт

Я не являюсь также специалистом в области гештальт-терапии, и мои сведения об этой сфере более чем скудны. Я знаю, что автор этого метода Фриц Перлз был психоаналитиком, и при весьма поверхностном знакомстве с его концепцией (впервые сформулированной в 1942 году) не уловил чего-то существенно для меня нового. Я не могу не признать, что это качественно иная философская система, хотя и созданная на основе психоанализа, я не могу не видеть иного понятийного аппарата, но за ним также же легко угадывается аналитический аппарат и подход. 

Психодинамические подходы (краткое изложение)

В этом разделе вряд ли уместно повторять положения теории Фрейда о структурной и динамической организации психики. Я лишь еще раз напомню, что все эти структуры - бессознательное, Эго или Я, как непосредственная презентация личности, и Супер-эго, как структура совести или интроецированного образа родителя, являются гипотетическими, но наша практика многократно подтверждает, что эти гипотезы адекватны тому, что мы видим и с чем мы работаем у наших пациентов. 

Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возникновение депрессии с ситуацией утраты объекта. В результате возникает регрессия к ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае - именно к той стадии, на которой возникла патологическая фиксация, и в частности - к орально-садистической стадии, когда все влечения младенца концентрируются на материнской груди - этом первичном и сама важном объекте. Я напомню также одно из самых известных изречений Фрейда, что два базисных чувства встречаются у материнской груди - любовь и голод. Утрата объекта в первую очередь бьет именно по этим чувствам. 

Одновременно с этим утраченный объект интроецируется в Эго, расщепляя его как бы на две части: собственное Эго пациента, и часть Эго, которая практически полностью идентифицируется с утраченным объектом, что (в свою очередь) вызывает фрагментацию и потерю энергии Эго. 

Супер-эго, реагируя на это, усиливает «давление» на Эго (выражаясь общепсихологическим языком - на личность), но в результате утраты интеграции и дифференцированности последнего, Эго начинает реагировать (на это давление) большей частью как Эго утраченного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отколовшаяся» часть, принадлежащая собственному Эго - обедняется и опустошается). Как следствие, негативные чувства, направленные на утраченный (воспринимаемый как предательский, гадкий или даже мерзкий) объект, концентрируются на самом себе. 

Несколько слов о понятии «объекта». В психоанализе объект может обозначать субъекта, часть субъекта (например, такой частичный объект как материнская грудь) или другой предмет (например, соску) или часть предмета. Но, употребляя термин «объект», мы всегда подразумеваем его особую ценность (вначале для младенца, а затем - и для взрослого). Объект всегда связан с влечением или удовлетворением того или иного влечения, всегда аффективно окрашен (любовью или ненавистью), и имеет устойчивые (с точки зрения реальности или психической реальности) признаки. 

Психодинамика депрессии

Фрейд о меланхолии8

Фрейд писал не только высокохудожественным, но и достаточно сложным для обыденного восприятия языком. Я попытаюсь немного упростить его изложение, таким образом, чтобы оно могло быть воспринято не только аналитически ориентированными специалистами, но и широкой терапевтической аудиторией. 

Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем-то расстроен?» - знакомы каждому. У этих расстройств есть та или иная, и обычно - рациональная, поддающаяся анализу и объяснению, связь с той или иной ситуацией или психической травмой. В такие периоды человек чувствует или даже демонстрирует снижение общей энергичности, некоторую заторможенность, погруженность в себя, определенное застревание на кокой-то психотравмирующей теме с явным ограничением интереса ко всем другим, склонность к уединению или наоборот - обсуждению этой темы с кем-то близким. Конечно, при этом страдает и работоспособность, и самооценка, но мы сохраняем способность действовать и взаимодействовать с другими, понимать себя и других, включая причины своего плохого настроения, а также (в рамках сложившейся культуры) - стараемся не проецировать свое состояние на окружающих («это не их проблемы»). 

В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу. И в типичной бытовой ситуации, через некоторое время мы забываем: и о своем расстройстве, и о ситуации, которая стала ее причиной. И даже в тех случаях, когда мы продолжаем помнить о ней, она уже не вызывает у нас ощущения страдания. Такое поведение не воспринимается в качестве патологического, так как у него всегда есть причина и конкретное объяснение. 

В отличие от этого меланхолия (в данном случае - термин «меланхолия» эквивалентен «тяжелой депрессии») является качественно иным состоянием. Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую заторможенность, неспособность к какой-либо деятельности в сочетании с понижением чувства собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных высказываний по поводу собственной личности, в отдельных случаях - перерастающее в бредоподобное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, которым, по ощущениям пациента, нет прощенья). 

Фрейд называет это «величественным обеднением Я», и отмечает, что если при скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я. 

Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже «отвратительного», и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным человеком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, и воспринимает пациента столь же негативно, и думает о нем также точно, как и он сам, создает огромное сопротивление переносу. 

Действительно - очень трудно общаться с такими пациентами, и если Вам не знакомо или не понятно то, как они страдают, вряд ли вы сможете выдержать то всеобъемлющее недоверие, нескрываемый негативизм и пессимизм, которые они будут проецировать на Вас и вашу работу. 

Дополним это примечание тем (и Фрейд также говорит об этом), что совершенно бесполезно убеждать пациента в том, что это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом, как он представляет в своем восприятии, в своих установках и в своем рассказе. 

У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей последующей терапии гораздо важнее - избежать ее: ибо вовсе не «болезненное воображение» является причиной страдания пациента (хотя не только терапевт, но и сам пациент иногда так думает), а следствие тех внутренних (большей частью бессознательных) процессов, которые, по сути, «пожирают» его Я. 

Следующая специфика депрессивного пациента. Большинство из нас имеют массу слабостей, комплексов, непристойных и недостойных мыслей. Но мы прилагаем массу усилий, чтобы скрыть их от окружающих, наделяя одновременно и себя, и этих окружающих достаточно весомой массой достоинств. Меланхолик наоборот - не скрывает, а выпячивает свои недостатки (общие для него и для нас всех). Но мы всегда легко замечаем, что между его масштабным (всеобъемлющим) уничижением и его реальной личностью нет соответствия... Хотя это знание и мало помогает нам в терапии. 

Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, что пациент производит впечатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реальность - это так и есть! Хотя и здесь есть специфика, которая не сразу бросается в глаза. В отличие от обычной или обыденной реакции раскаяния, которая, я думаю, также многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими (еще раз напомню - за свои реальные или фантазийные прегрешения). Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать жесткой и жестокой самокомпрометации.
Это специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила сделать вывод, что все эти упреки относятся не совсем к нему, или даже - совсем не к нему. И Фрейд дает ответ на вопрос: почему это происходит? 

Он связывает это с уже упомянутой фрагментацией Я, при этом одна часть Я противопоставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект (точнее - утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-Я, что еще более усиливает тяжесть страдания. 

Обобщая такие болезненные ситуации, Фрейд объединяет их понятием утраты, и связывает их с желанием чего-либо, ситуационно или вообще - не достижимого. К этому тезису мы еще вернемся. 

В этой же работе «Скорбь и меланхолия»,9 Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от внимания исследователей «утрату способности любить», и на то, что в отличие от скорби, когда есть реальная утрата кого-то близкого и дорогого или чего-либо ценного или даже бесценного, меланхолия, то есть депрессия, вовсе не обязательно апеллирует к реальным утратам или, как отмечает Фрейд - в большинстве случаев «нельзя точно установить, что именно было потеряно». И сам пациент этого не знает. То есть, по образному выражению Н.М. Савченковой10 , речь идет не о «лишенности обладания», а об «обладании лишенностью». 

Ценность этого «обладания» особенно сильно проявляется на заключительных этапах терапии, так как «обладание лишенностью» - это все-таки - «обладание» чем-то, в некотором смысле - последняя возможная форма обладания, связанная с утраченным объектом, а терапевт (пусть и с благими намерениями) выступает в роли того, что хочет «отобрать» «и это последнее». 

Иногда утрата может быть даже известна пациенту, но здесь также имеется весьма специфическая особенность: он может знать, кого или что он потерял, но он не может сколько-нибудь адекватно описать (и, соответственно, не понимает) - что он утратил? Это последнее что, таким образом, принадлежит бессознательному (в отличие от скорби, когда утрата вполне осознаваема). 

Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реальности, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, социального или материального статуса, родины и т.д.) психическое состояние и потеря интереса понятны, при меланхолии - это всегда загадка. 

При болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я - функция тестирования реальности, без адекватности которой само существование личности превращается в нечто ирреальное. 

Нарушается сон, меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состояние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а - в некотором смысле - просто перестает просыпаться. 

Как уже отмечалось, в отличие от обычной скорби, при меланхолии резко снижается самооценка. Потоки самообвинений и бесконечного самоуничижения - наиболее частый вариант вербального материала у таких пациентов. При этом разубеждать пациента, повторим еще раз - бессмысленно, так как одна из составляющих его расстройства, как раз и состоит в убежденности, что все обстоит именно так, как он воспринимает. Я еще раз подчеркну - ему «не кажется», это не ошибка восприятия, а именно так оно и есть в его психической реальности. 

Почему это происходит?

Фрейд отмечает, что если терпеливо слушать и анализировать самообвинения меланхолика, то очень скоро можно придти к выводу, что он говорит не о себе, и его слова самоуничижения гораздо больше относятся к тем, кого он любил или любит, или должен был бы любить, но не может. И, как правило, за этими словами всегда есть какое-то основание. 

Одновременно Фрейд отмечает, что меланхолик начинает видеть наши общие - человеческие недостатки гораздо яснее, без какой-либо культурной цензуры. Но… практически все их относит к себе. Фрейд даже изумляется, говоря о том, что: неужели нужно было заболеть, что бы так ясно (почти психоаналитически) увидеть человеческую природу (без ее культурного обрамления)? 

В своей фундаментальной статье Фрейд особенно подчеркивает, что причина меланхолии всегда имеет отношение к утрате какого-то объекта - воображаемого или реального, но - в терапии мы прежде всего видим утрату собственного Я пациента. Или - раздавленность, расщепленность (диссоциированность)11 этого Я. 

Исходя из этих представлений и формулируется одна из возможных (или - точнее - одна из важнейших) гипотез: когда объект утрачен (или отношения с ним потерпели крах), но субъект не может оторвать от него свою привязанность (энергию либидо), эта энергия направляется на Я, которое в результате как бы расщепляется, а с другой стороны - трансформируется, отождествляясь с утраченным объектом. Таким образом, утрата объекта превращается в утрату Я. В результате утраты объекта как бы не происходит, либидо не смещается с этого объекта на другой, а «отступает в Я». 

При этом все жизненные потоки как бы замыкаются в отношениях между Я и «суррогатным» объектом, или - если быть более точным: между фрагментом Я, принадлежащим личности, и фрагментом Я, идентифицировавшимся с объектом. Вся энергия концентрируется внутри, «изолируясь» от внешней активности. Но поскольку этой энергии много - она ищет выхода, и находит его, трансформируюсь в бесконечную душевную боль (боль - в ее исходном звучании, существующая безотносительно к чему-либо, так же как свет, материя и т.д.). 

Вторая составляющая гипотезы Фрейда исходит из возникновения мощных агрессивных чувств, направленных на не оправдавший ожиданий объект. Но - так как последний остается объектом привязанности, эти чувства направляются не на объект, а опять же на Я, которое (под воздействием этих мощных чувств) расщепляется. И мы снова приходим к тому же выводу: утрата объекта превращается в утрату Я. При этом Супер-эго (инстанция совести) учиняет жесточайший и бескомпромиссный «суд» над собственным Я, как над этим, не оправдавшим ожидания, объектом. 

Фрейд пишет: «…Концентрацию меланхолика на своем объекте постигла двоякая участь: отчасти она регрессировала к отождествлению, другая ее часть под влиянием амбивалентного конфликта вернулась на близкую к ней ступень садизма… Если любовь к объекту, которая не может прекратиться, тогда как сам объект покинут, нашла спасение в нарциссическом отождествлении, то по отношению к этому эрзац-объекту обнаруживается ненависть - обнаруживается в том, что его бранят, унижают, заставляют страдать и находят в этом страдании садистическое удовлетворение».12 

Практически всегда в клинической картине присутствует еще один очень важный феномен: мысль о невозможности утраты становится более значимой и реальной, чем то: произошла ли (и - неважно - как давно) эта утрата или нет, или есть только угроза того, что она произойдет. В данном случае важно лишь то, что существовала и существует сильнейшая фиксация на объекте любви и привязанности, а также то, что эта любовь и привязанность никогда не были удовлетворены (или - пусть даже присутствует только угроза их удовлетворению). 

Психодинамический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) скорее всего осуществлялся на нарциссической основе, а следовательно - такой же может быть и идентификация с этим объектом, то есть - нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен». При такой нарциссической идентификации возможен регресс даже к до-объектным отношениям, которые Фрейд образно определял как «дыру в психическом». 

Это, вероятно, один из самых сложных компонентов гипотезы Фрейда, поэтому вернемся к этой идее еще раз. Объект бесконечно любим, и столь же нанавистен, он как бы покинут, и одновременно - не может быть покинут, его нет, но он присутствует (в инкорпорированной виде), и эта неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. Эго пациента становится этим замещающим объектом, но в отличие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении Я проявляется преимущественно только ненависть. Потребность в наказании и возмездии - бесконечны. Поэтому именно идентифицировавшееся с утраченным объектом Я заставляют страдать, и находят в этом страдании хоть какое-то удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. При этом садистический компонент, как уже отмечалось, перемещается в Супер-эго и обращается против Эго. Поэтому, в терапии апелляция ни к первому, ни ко второму, фактически - бесполезна. Само же страдание носит «конверсионную» природу: лучше быть неизлечимо больным, лучше полностью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. Исходя из этого тезиса, чаще всего мы ищем и легко находим объект в ближайшем (значимом) окружении пациента. Но это знание также не облегчает терапию, а лишь позволяет объяснить некоторые характерные феномены переноса и регресса в процессе ее. 

Регресс иногда смещается вплоть до орально-каннибалистической фазы, с бессознательным желанием поглощения (уже не психического, а «физического» инкорпорирования) объекта. И одновременно существует страх этого поглощения, которым, отчасти, может быть объяснен отказ от пищи и другие варианты ограничительного поведения. 

Фрейд делает очень поэтичные сравнения: «тень [утраченного] объекта падает на Я» - и Я оказывается, таким образом, всегда в тени, в нем больше нет солнца. При этом утраченный объект как магнит притягивает все мысли и чувства, а так как его больше нет - он притягивает их в никуда. Вся сила привязанности к конкретному объекту трансформируется в болезненную привязанность к утрате, которая уже не имеет ни имени, ни названия. 

В процессе терапии активируются то одни, то другие воспоминания, но все они отличаются своеобразной монотонностью, апелляцией к чему-то, что уже существует само по себе, и даже - вне связей с объектом. Это как бы негативный аффект в чистом виде... 

Основными составляющими личности и бытия считаются тело, разум и душа. Эти структуры, безусловно, взаимосвязаны, но каждая - обладает определенной автономностью. Когда мы говорим о меланхолии, мы неизбежно смещаемся в аффективную сферу, сферу души, сферу бессознательного, где сознательное Я уже бессильно, где нет рационального,13 и где существуют только любовь и ненависть в их бессознательной недифференцированности и исходной необъятности. Когда нет души или когда она расколота, разум и тело - полу-одушевленны. И в этой ситуации уже не Я управляет аффектами, а они управляют Я. 

Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана». То есть, он не защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен, и любые осложнения, а то - и просто «прикосновения» (пусть даже вообще никак не связанные с утраченным объектом) лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны. Терапия - это также вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев - требует предварительного обезболивания. Как я уже неоднократно говорил и писал, психоанализ не против психофармакологии, он против ее необоснованного, изолированного и бесконтрольного применения. 

В конце своей фундаментальной работы Фрейд отмечает, что эта бесконечная борьба амбивалентных чувств постепенно может истощаться, и параллельно ослабевает фиксация либидо на объекте. Второй обозначенный Фрейдом механизм состоит в том, что процесс в бессознательном, как бы, в режиме некой «саморегуляции», заканчивается после того, как объект наконец теряет ценность и может быть брошен. 

Увы, эти выводы не много добавляют к нашим знаниям, и особенно - в отношении прагматических знаний, позволяющих хоть как-то проецировать их на терапию. Фрейд и сам сознает это и пишет на последней странице своей работы: «У нас нет представления о том, какая из этих двух возможностей обычно или преимущественно кладет конец меланхолии…», имея в виду в данном случае - вне терапии. 

Фрейд практически не писал о терапии, так как считал, что ориентация на технику всегда идет в ущерб пониманию психодинамики, которая имеет некоторые общие закономерности, тем не менее - всегда чрезвычайно индивидуально представлена в конкретном случае. Но, вероятно, аудитория была бы сильно разочарована, если бы мы закончили этой констатацией. И, безусловно, мы еще обратимся к психотерапии депрессий, но вначале кое-что дополним к пониманию ее психодинамики, апеллируя к более поздним работам классиков. 

Карл Абрахам

Карл Абрахам рассматривал депрессию с точки зрения психологии развития и пытался понять депрессию в контексте «истории развития либидо», то есть - истории влечений. 

Он, в частности, отмечал, что для депрессивных пациентов типичной является история жизни, когда в раннем детстве они сталкиваются с трудностями, связанными с появлением в семье второго ребенка. Но типичны также и случаи, когда в жизни людей имели место реальные утраты. Лишение в раннем возрасте одного или обоих родителей вследствие смерти, болезни или развода, или даже в результате простого отсутствия последних, может привести в действие механизм «поглощения», с помощью которого ребенок пытается справиться с болью утраты. Еще раз вернемся к термину «поглощение». Что это значит? Происходит интроекция объекта любви, и далее человек может находиться всю жизнь в противостоянии с интроецированным объектом (и всеми последующими значимыми объектами эмоциональной привязанности). 

На психоаналитическом конгрессе в Веймаре в 1911 году Абрахам говорил также о связи депрессии с неудовлетворенными желаниями. Депрессия возникает вследствие отказа от желанного, но недостижимого объекта, который не может дать ожидаемого удовлетворения. Нелюбимый или недолюбленный (или воспринимающий себя таковым) человек, как следствие, оказывается неспособным любить и …разочаровывается в жизни, до тех пор пока ему не удается приобрести более позитивный опыт. Этот новый позитивный опыт и является одной из задач терапии. 

Абрахам признавал центральным моментом депрессивного процесса борьбу противоречивых импульсов любви и ненависти. Другими словами: любовь - не находит отклика, а ненависть, вытесненная вовнутрь, парализует, лишает человека способности к рациональной деятельности и повергает его в состояние глубокой неуверенности в самом себе. Характерно, что при депрессии личность чаще всего проецирует свою проблему вовне. Человек говорит: «Не я не способен любить, не я ненавижу, это другие меня не любят и ненавидят из-за моих (психических или физических) недостатков. Поэтому я так несчастен». Уже многократно упомянутая неспособность любить трансформируется в ненависть к другим. Для психодинамически ориентированного специалиста здесь нет ничего удивительного: пациенту всегда легче объяснить свою депрессию тем, что другие его не любят и ненавидят, чем понять, что это он сам не может любить, и находится под гнетом амбивалентных чувств, в которых ненависть всегда более очевидна. Но даже это бессознательное присутствие неспособности любить приносит тяжелейшие страдания, так как: любить и быть любимым - одна из величайших витальных потребностей. Невозможность реализовать эту потребность вызывает чувство неполноценности, которое - в свою очередь - дает множество поводов к самообвинениям, а также имеет ряд других последствий: межличностных, профессиональных и сексуальных. 

Мелани Кляйн

Кляйн на основе ее клинического опыта пришла к выводу о существовании чрезвычайно тесной связи между инфантильной депрессивной позицией и феноменом скорби и меланхолии. Она исходила из того, что в период отлучения от груди у ребенка формируется депрессивная позиция,14 в основе которой лежит неосознаваемое чувство утраты, включая - ощущения утраты любви и безопасности, к которым закономерно присоединяются деструктивные импульсы, направленные на материнскую грудь (утраченный или только утрачиваемый первичный объект, исходно - символизирующий мать в целом). 

Кляйн апеллирует к довербальным стадиям развития, и речь, естественно, идет о до-сознательном уровне формирования личности, где присутствуют преимущественно реакции удовольствия/неудовольствия. Удовлетворение от сосания материнской груди формирует представление о ней, как о «хорошем» объекте. Отсутствие груди или отнятие от груди вызывает довербальные представления о «плохой» груди. Ребенок неосознанно проецирует свою любовь на хорошую грудь, и свою агрессию - на плохую. Именно здесь возникает первый дуализм влечений и формируется первый опыт амбивалентности, а также - объектных отношений. При этом объект исходно наделяется «фантазматической» властью: «хорошая грудь - ублажает», «плохая грудь - наказывает». Таким образом, грудь становится одновременно и первым расщепленным объектом. В последующем аналогичные реакции возникают и на целостный объект - мать как субъект. 

В процессе развития ребенка и в результате нормального преодоления этой фазы, формируется целостный образ матери (как прообраз всех других целостных объектов). Но даже при нормальном преодолении эта утрата (груди) может в течение какого-то времени проецироваться на реальных или даже фантазийных братьев и сестер (особенно - младших), воспринимаемых как потенциальных «агрессоров» и «захватчиков» утраченного объекта, что, естественно, вызывает ответное чувство агрессии к ним. При абнормальном протекании этой фазы, все упомянутые чувства, соответственно, трансформируются в патологические, обусловливая все последующие отношения с окружающими, как родительскими, так и братско-сестринскими фигурами (нередко - на протяжении всей жизни). Таким образом, здесь мы еще раз возвращаемся к уже многократно транслированной мной идее Гохе (1912), что этиологические факторы в психиатрии, внешние или внутренние, являются только побуждающими, которые приводят в действие уже имеющиеся механизмы, возможно, связанные с конституциональными и онтогенетическими особенностями конкретного пациента, а возможно, присутствующие в любой психике.15 

Депрессивные пациенты, в рамках этих двух гипотез, не смогли пройти или не имели нормальных условий для прохождения депрессивной позиции, и в результате, при возникновении любых неблагоприятных или провоцирующих условий, как отмечает Кляйн, «младенческая депрессивная позиция реактивируется в полную силу». 

Гарри Салливан

Говоря о хорошей и плохой матери, мы не можем обойти вниманием Гарри Салливана и его интерпесональный подход. Здесь очень много «пересечений» идей, но именно на пересечении чаще всего и возникает их обогащение. 

Возникновение интерперсонального психоанализа16 обычно датируется началом 20-х годов XX века, когда американский психоаналитик Гарри Салливан впервые занялся лечением пациентов, страдавших шизофренией. Это не случайное упоминание, так как в депрессивном и шизофреническом процессах есть кое-что общее. Как известно, одной из наиболее характерных особенностей последнего является то, что у больного как бы «отключаются» обычные каналы общения с окружающими, и наряду с тем или иным дефектом мыслительных функций, он замыкаются в своем собственном мире. Однако, в отличие от аффективных расстройств при шизофрении мы всегда имеем дело со специфическим расщеплением психических процессов и утратой функциональной связи между мышлением, эмоциями и поведением, дополняемыми склонностью к погружению в мир личных переживаний и фантазий (аутизму), и одновременному проявлению противоречивых чувств, например, любви и ненависти (амбивалентности), или, наоборот, эмоциональной тупости. 

Фактически, Салливан был первым, кто начал применять психотерапию у психотиков, и большинство современников отмечали его особый талант в установлении контакта с этой категорий пациентов и понимании их мышления, а также - его терпеливость, способность к сопереживанию и наблюдательность. Последние качества, безусловно, достойны подражания, и не применимы к любой форме патологии, включая депрессии. 

Межличностный контекст

На основании своих клинических наблюдений, Салливан постепенно пришел к убеждению, что для понимания психопатологии недостаточно сосредоточить все внимание на самом индивиде (как это предполагалось в получавшем все большее распространение персоноцентрическом подходе, пришедшем на смену нозоцентрическому). Здесь Салливан делает ряд революционных для того периода развития психиатрии и психотерапии выводов, в частности: люди неотделимы от своего окружения; личность формируется только в рамках межличностного общения; личность и характер находятся не «внутри» человека, а проявляются только в отношениях с другими людьми, при этом - с разными людьми по-разному. Затем Салливан конкретизирует, что «личность проявляется исключительно в ситуациях межличностного общения», а сама личность - это «сравнительно прочный стереотип повторяющихся межличностных ситуаций, которые и являются особенностью ее жизни». 

В целом, это было новым подходом к исследованию личности, к психопатологии и психоанализу. Особо следует отметить, что Салливан отказался от доминировавшей ранее в психоанализе концепции, апеллировавшей преимущественно к внутренним душевным переживаниям индивида, так как эта концепция отчасти игнорировала предшествующие и актуальные отношения, и таким образом, заведомо рассматривала объект исследования вне соответствующего ему исторического и социального контекста. 

Салливан также формулирует гипотезу, что человеческое поведение и мышление вряд ли заключено «внутри» индивида, и скорее генерируется в процессе межличностного общения с другими индивидами. Личность формируется не вообще, а с учетом исходной специфики ее «ниши» в межличностном общении (прежде всего - общении с родителями), поэтому в процессе сколько-нибудь серьезного исследования любого пациента нельзя не учитывать историю и специфику его межличностных контактов. 

Хотя Салливан начинал с исследования людей, страдающих шизофренией, он постепенно пришел к убеждению, что и более легкие формы психопатологии также могут являться «производными» от межличностного контекста, и поэтому попытки разобраться в них, игнорируя это обстоятельство, обречены на неуспех. 

Страх и потребность в слиянии

Исследуя межличностные процессы, Салливан выдвинул гипотезу, что решающим фактором в формировании отношений и чувств индивида является страх. В частности, он высказал предположение, что некоторые симптомы, на первый взгляд кажущиеся весьма значимыми, на самом деле лишь помогают пациенту отвлечься от страха или являются его индивидуальным способом управления чувством страха. 

В последующем Салливан разработал теорию, согласно которой страх является основным патологическим фактором в процессе формирования страдающей личности и регуляции специфических видов ее общения с окружающими. 

Согласно Салливану, психологическое состояние новорожденного всегда балансирует между относительным комфортом и напряжением, связанным с удовлетворением его потребностей. При этом состояния напряжения, периодически возникающие у новорожденного, не представляют собой серьезной проблемы до тех пор, пока младенец ощущает присутствие человека, более или менее адекватно заботящегося о нем. Таким образом, младенец нуждается в заботе не вообще, а в заботе, соответствующей его потребностям: в пище, тепле, безопасности, в игре и поощрении; то есть - он нуждается в соответствующей ответной реакции, способствующей снижению напряжения, и именно - со стороны человека, заботящегося о нем. 

Салливан называет эти потребности стремлением к слиянию, поскольку, применительно к ребенку, они, по существу, рассчитаны на взаимное удовлетворение обеих сторон и телесный контакт. Самым первым и самым ярким примером такой реализации стремления к слиянию является кормление грудью: младенец голоден - и нуждается в пище; грудь наполнена молоком, и нуждается в опорожнении. Мать и младенец сливаются в обоюдном акте, приносящем удовлетворение обеим сторонам. Уже здесь присутствуют элементы более поздней психоаналитической концепции «мы». 

Салливан полагал, что именно потребности в удовлетворении подталкивают индивида к общению с окружающими не только в младенчестве, но и в течение всей жизни. Разнообразные потребности взрослого человека всегда направлены на стимуляцию соответствующих ответных потребностей окружающих. И при наличии достаточного терпения и толерантности, самые разные эмоциональные, физические, сексуальные и эмоциональные потребности могут удовлетворяться в рамках взаимовыгодных отношений с другими людьми. К этой же категории можно отнести отношения гомосексуалов, «кооперацию» садистически и мазохистически ориентированных супругов, и другие - нередко кажущиеся необычными - варианты взаимовыгодных отношений. 

Боязнь и страх

Салливан дифференцировал понятия, вынесенные в подзаголовок. Например, растущее чувство голода или иное напряжение, на которое не реагируют адекватной заботой, вызывает у ребенка боязнь. При этом боязнь реализуется как стремление к слиянию и выражается в плаче и криках, призванных привлечь внимание человека, заботящегося о ребенке, добиться необходимого ему варианта общения, которое успокоит младенца, решит его проблемы. В отличие от боязни, страх, не имеет конкретного адресата и внутренних причин, и - таким образом - не является реакцией на растущее напряжение. Страх, по Салливану, провоцируют окружающие. 

Известно, что чувства заразительны. Напуганный человек пугает других людей; сексуально возбужденный вызывает у окружающих аналогичные ощущения и т.д. Салливан полагал, что младенец отличается особенной отзывчивостью к чувствам и состоянию других людей. Более того - его собственное психологическое состояние во многом определяется настроением значимых для него окружающих. Салливан назвал процесс воздействия психологического состояния взрослого на младенца, о котором этот взрослый заботится, эмпатической связью. 

Если человек, заботящийся о ребенке, чувствует себя спокойно и уверенно, состояние младенца балансирует между эйфорическим покоем и временным напряжением, обусловленным возникающими потребностями, которые более или менее адекватно удовлетворяются. Однако, если у человека, заботящегося о ребенке, возникает страх, то это переживается последним как необъяснимое напряжение, причины которого неизвестны, необъяснимы, и - следовательно - не могут быть удовлетворены (ни заботой, ни кормлением и т.д.). В отличие от потребности в удовлетворении, напряжение, вызванное страхом, не может быть интерпретировано как стремление к слиянию, поскольку потенциальный гарант безопасности и является источником появления страха. 

Поясним эту идею. Например, человек (чаще - мать), заботящийся о ребенке, может волноваться по поводу обстоятельств, не имеющих никакого отношения к ребенку. Младенец воспринимает страх и ощущает его как напряжение, требующее разрядки. Он плачет, реагируя на напряжение привычным образом и - таким образом, казалось бы, моделирует разнообразные потребности в удовлетворении. Взрослый человек приближается к ребенку, надеясь его успокоить. Однако, приближаясь к ребенку, он тем самым приближает к нему источник страха. Скорее всего, в данной ситуации взрослый человек начинает испытывать даже больший страх, поскольку его тревожит состояние ребенка. Чем ближе к ребенку подобный человек, тем больший страх охватывает ребенка. Если взрослый человек, заботящийся о младенце, не находит способа избавить себя и ребенка от страха, ребенок будет чувствовать, что напряжение растет словно снежный ком, без всякой надежды на разрядку. 

Согласно Салливану, при длительном воздействии такого «наведенного» страха, он может приобретать черты кошмара. При этом страх не только оказывает уже упомянутое фрустрирующее влияние, но провоцирует неосознанное стремление к избеганию и разъединению, искажая потребности ребенка в удовлетворении (например, в форме отказа от груди). Испуганный младенец не может нормально питаться, спать и успокаиваться в присутствии продуцирующего страх родителя. В зрелом возрасте этот страх препятствует нормальному мышлению, общению, обучению, сексуальной жизни, эмоциональной близости и т.д. Салливан полагал, что страх разъединяет некие звенья в цепи комплексного развития, вносит дисгармонию во взаимную межличностную и социальную регуляцию. 

Хорошая и плохая мать

Страх заметно отличается от иных состояний, поэтому Салливан считал, что первоначально ребенок разделяет мир не на свет и тьму, отца и мать, а на состояния страха и его отсутствия. Коль скоро человек, заботящийся о ребенке, является первым источником его страха, Салливан именует первое состояние - переживанием «хорошей матери» (состояние отсутствия страха), а второе - переживанием «плохой матери» (состояние страха). Таким образом, термином «плохая мать» могут характеризоваться переживания ребенка не только в отношениях с биологической матерью, но и с самыми разными людьми, внушающими страх (включая аналитика). Переживания, связанные с общением с людьми, которые не внушали ребенку страх (и, следовательно, могли адекватно и эффективно реагировать на его потребности в удовлетворении) обобщаются понятием «хорошая мать». Очень важно подчеркнуть, что если один и тот же человек то вызывает страх, то внушает чувство безопасности, ребенок, по существу, воспринимает это лицо как двух разных людей. Этот вывод Салливана мне представляется чрезвычайно важным, так как здесь, фактически, вводится представление об истоках будущей амбивалентности. 

Характерно, что тревожная мать, даже в условиях сверхопеки младенца, персонифицируется как «плохая», ибо постоянно провоцирует тревогу. В более широком смысле, по Салливану, персонификация - это индивидуально обусловленный образ восприятия самого себя или другого, формирующийся на основе удовлетворения потребностей. 

Управление матерью

Салливан выдвинул предположение, что первоначально младенец переживает свое психическое состояние пассивно и не может регулировать влияние «хорошей матери» или «плохой матери». Однако постепенно младенец учиться контролировать свое состояние. Он замечает, что способен заранее определять приближение «хорошей матери» и «плохой матери». Выражение лица, интонация голоса и многое другое служат для ребенка лакмусовой бумажкой, позволяющей ему точно определить, способен ли человек, в руках которого он находится, адекватно удовлетворить его потребности, или же младенец отдан на милость человека, готового ввергнуть его в пучину бесконечного стресса. 

Второй, решающий этап в развитии ребенка - понимание того, что состояние «хорошей матери» или «плохой матери» может зависеть от него. Младенец с удивлением обнаруживает, что одни его формы поведения вызывают страх у людей, заботящихся о нем, тогда как другие - успокаивают их и вызывают у них одобрительную реакцию. Разумеется, в данной формулировке описание постепенного развития этого процесса выглядит недостаточно убедительно. Однако следует отметить, что Салливан придавал ему очень важное значение, и рассматривал его как поступательное формирование взаимосвязей. 

Как мне представляется, эти мало известные подходы существенно дополняют разработки К. Абрахама и М. Кляйн, и содержат много идей, важных как для понимания депрессивной патологии, так и для психотерапевтического взаимодействия с пациентом. 

Петер Куттер

Петер Куттер, соглашаясь с другими авторами, отмечает, что спецификой депрессивного процесса является то, что обширные части личности как бы пропадают (в первую очередь Я), а другая часть (Супер-эго) трансформируется в угрожающую и бесконечно «атакующую» инстанцию, подчиняя себя Я и даже поглощая его. Эго при этом может либо полностью капитулировать, либо возникает специфический процесс, когда, то одна, то другая сторона (Эго или Супер-эго) временно берет верх. В терапии, особенно когда нам удалось хоть чуть-чуть укрепить Эго, мы часто сталкиваемся с этими «качелями», и всегда должны быть готовы к тому, что наша радость терапевтической победы долго будет оставаться временной. 

Перенос формируется в исходно осложненных условиях, и очень часто аналитик практически полностью идентифицируется в нем с утраченным объектом. И как только перенос начинает действовать, пациент будет стараться как можно меньше не только взаимодействовать, но даже контактировать с терапевтом - этим эквивалентом угрожающего, наказующего, преследующего и причиняющего страдания объекта. Опоздания, отмены сессий, обвинения терапевта в бесчувственности и непонимании, а также попытки ухода из терапии присутствуют в ней с самого начала (и являются, по сути, неотъемлемой частью работы с депрессивными пациентами). 

Я пропускаю здесь Отто Кернберга, так как в его книге «Тяжелые личностные расстройства»17 он затрагивает преимущественно суицидальное поведение при депрессиях. 

Еще две схемы

Как приходилось не раз убеждаться, психодинамика депрессий очень сложна для восприятия, и в этом разделе будет предпринята попытка еще раз максимально упростить и схематизировать этот процесс. 

«Клеточная» структура

Мы знаем, что Оно - неструктурированно, бесформенно, является представительством сферы инстинктов (большей частью - асоциальных), в нем нет причинно-следственных отношений, понятий пространства и времени ( все «существует» в неопределенном времени), и его деятельность подчинена только одному принципу - удовольствия (и удовлетворения потребностей, «несмотря ни на что!»). Оно контактирует с реальностью только через Я, которое в отношении Оно является своеобразной «оболочкой». 

Основной функцией Я, которое развивается из Оно (при «катализе» родительской любовью) - является тестирование реальности и взаимодействие с реальностью. Я социализирует (в том числе - сублимирует) требования Оно и делает их приемлемыми для личности и ее Сверх-Я. 

Сверх-Я развивается частично из Я, а частично - путем интроекции родительских и других социальных запретов, моральных норм и установок. 

То есть, в норме, мы могли бы представить эту структуры в виде «клетки», где в центре находится «ядро» - Оно, окруженное «оболочкой» Я (и внутри этой оболочки есть какое-то «содержимое» - содержание Я), а поверх этой оболочки - еще одна - «оболочка» Сверх-Я со своим «содержимым» (содержанием Сверх-Я). 

Если Я было исходно «сломано» в детстве или даже просто «надломлено», то, во-первых, в нем нет «содержимого», а если оно даже было, это содержимое (содержание Я) «растеклось» под «оболочкой» Сверх-Я и смешалось с содержанием последнего, которое является более «вязким» и более мощным, в любом случае - у нормально социализированной личности - доминирующим). 

Что происходит? Так как Я фактически отсутствует (или присутствует кое-где в виде фрагментов, но при этом Я все равно оказывается «опустошенным»), то Оно напрямую контактирует со Сверх-Я, которое не принимает и жестко осуждает потребности Оно, диктуемые принципом удовольствия и никак не соотносимые с реальностью (так как они не трансформированы - с помощью Я - даже в сколько-нибудь социально-приемлемые формы). 

Во-вторых, так как Я было «сломано» в раннем детстве, то из него не могло развиться нормальное собственное Сверх-Я (у большинства из нас - всегда более «покладистое», чем его социальный прототип), поэтому единственная «наружная оболочка» представлена почти полностью родительскими запретами (и оценками) и самыми жесткими вариантами моральных норм и социальных установок (то есть, Сверх-Я вынужденно и, в определенной степени - искусственно и «насильственно» идентифицирует Я и Оно - именно поэтому пациенты бесконечно обвиняют себя во всех смертных грехах, к большей части которых они никогда не имели отношения - при таком-то Сверх-Я! - это просто невозможно!). 

В итоге - фрагментарное Я (не имеющее собственного содержания) не просто мечется, а «зажато» между властными побуждениями (стремлением к удовольствию) Оно и не менее жестокими требованиями сверх-моралитета Сверх-Я (и ему - этому Я, не до общения с внешним миром: это Я опустошено и ожесточено - весь его запрос к внешнему миру большей частью обусловлен потребностью любви, любви безбрежной, такой, как ему представляется, и которая вряд ли возможна - как в терапии, так и вне ее). А, значит, исходно терапия должна строиться на восстановлении (или даже воссоздании) адекватного Я пациента, способного к адекватному тестированию реальности и адекватной оценки того, что можно получить от этой реальности (одновременно с постоянством усилий терапевта по интроекции его - терапевтического - Сверх-Я взамен «извращенно-жесткого» родительского). 

Структура «с бельмом»

Поскольку функция тестирования реальности и установление отношений с ней относится к Я, то только Я открыто для восприятия реальности. И тогда мы могли бы представить личность не в форме клетки, а в форме глаза, где есть внутренние оболочки и содержание, но адекватное восприятие внешнего мира возможно только при наличии здоровой «роговицы и зрачка». То есть именно роговица и зрачок - и манифестируют собой Я в этой схеме. Если эти «роговица и зрачок» не были развиты нормально, или там есть спайки, или образовалось бельмо, то мир воспринимается преимущественно либо как «черный», либо как «черно-белый», в нем нет «полутонов» и красок, и личность не может адекватно ориентироваться в социуме и своем движении в нем, или может, но очень медленно, «на ощупь», постоянно рискуя пораниться, и чем больше «скорость» перемещения личности в социуме (по «вертикали» или «горизонтали»), тем больше вероятность новых травм. Запреты Сверх-Я в этой схеме дополняются жестокостью интроецированных (родительских - черно-белых) идей или такой же жестокостью более позднего осознания «слепца»: «Ты не такой, как все, и никогда не будешь таким, как все, ты никогда не сможешь конкурировать с кем-либо, ты заранее обречен на проигрыш и т.д.». И здесь мы снова возвращаемся к главной задаче терапии: восстановить функцию тестирования и адекватного видения реальности - функцию Я. 

Методологические коллизии

Динамическая теория депрессии имеет свою историю, и весьма интересную, как я недавно обнаружил, благодаря работе Ульрики Мэй 18 . Как установила автор, несмотря на постоянные усилия Фрейда (начиная с 1890 года) разработать теорию депрессии, именно Абрахам первым преуспел в этом, при этом - за несколько лет до публикации «Скорби и меланхолии». Впервые новые подходы к отношениям «мать-сын» формулируются Абрахамом еще в 1911 году в статье «Джованни Сегантини. Психоаналитическое исследование», основной темой которой является понятие «плохой матери»19 и вытесненная ненависть к матери, как главный патогенный фактор в этиологии депрессии. 

Ранние разработки Фрейда (1890 года) включали лишь несколько строк, где он отмечал, что меланхолия развивается вследствие психических факторов. В знаменитой рукописи об Эдипе (1897) Фрейд предполагает, что меланхолия возникает в результате вытеснения желания смерти, направленного на родителя того же пола (возникающего как следствие эдипальной ревности). Одновременно с этим Фрейд указывает на соматическую причину депрессии, так как последняя «приходит и уходит» с автономной регулярностью, чего не должно быть в результате психогении. 

Я думаю, что было бы неверно не прислушаться к этому тезису и не учитывать соматический компонент депрессий, одновременно с этим - я еще раз повторю, не забывая и о психосоматических отношениях, и о более поздних представлениях, что психическая деятельность также имеет свою автономную периодичность, включая периоды творческого подъема, спада и… депрессий. Эта автономность (в рамках психосоматических отношений) может быть связана с сезонным колебанием уровня половых гормонов, на роль которых в переписке с Фрейдом указывал Флисс, а также с уже упомянутыми выше генетическими факторами, значение которых в этиологии депрессий обсуждалось в переписке Фрейда и Бинсвангера в 1909 году. В 1911 году выходит книга Штекеля «Неврозы…», где он также приводит описание случаев терапии двух депрессивных пациентов и утверждает, что в их основе лежали неразрешимые конфликты, касающиеся «мотивов любви». За год до этого, в 1910 году, в Венских психоаналитических кругах состоялась серьезная и длительная дискуссия «О студенческом суициде», где Штекелем в качестве одной их причин суицида было выдвинуто чувство вины вследствие желания смерти другому человеку: «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого или, по крайней мере, не желает смерти другому». В 1911 году выходит уже упомянутая работа Абрахама «Джованни Сегантини…», а в сентябре 1911 на III Международном Психоаналитическом Конгрессе Абрахам делает доклад «Психосексуальное основание состояний депрессии и экзальтации», который был опубликован в 1912 под названием «Заметки о психоаналитическом исследовании и лечении маниакально-депрессивного заболевания и подобных состояний». Эти публикации рассматриваются как первый вклад Абрахама в теорию и терапию депрессий. Примечательно, что Абрахам использует в этих работах для определения патогенной матери не только термин «плохая», но - с равной значимостью - «злая» и «грешная». 

Что существенно нового в подходе Абрахама, и где он самым серьезным образом расходится с Фрейдом? Безусловно новой была гипотеза о ненависти к матери, так как в тот период времени Фрейд (в рамках постулированного им позитивного Эдипова комплекса) предполагал, что желания сына, направленные на мать, имеют преимущественно либидинальную природу и нежно-эротически окрашены (тревожность, враждебность, вина и желание смерти, опять же - в рамках ранней психоаналитической концепции - допускались лишь в отношении сиблингов или отца). Даже в исследовании Леонардо (1910), которого мать оставила в раннем возрасте, Фрейд даже не упоминает возможное чувство разочарования или обиды. Ранний Фрейд вообще предпочитал объяснения, не апеллирующие к индивидуальному опыту: «отсутствие пениса» и, как следствие, «зависть к пенису» - были для него объективными фактором, а «плохая мать» - нет. И даже в работе «Особый тип объектного выбора у мужчин» (1910), где анализируются ситуации, когда сын обнаруживает «неверность» матери, наслаждающейся сексуальными отношениями с отцом20 , Фрейд пишет о возможном моральном осуждении матери/женщины как «шлюхи», мать обесценивается, но эта черта все равно делает ее привлекательной: и здесь нет и намека на ненависть. Абрахам, напротив, возводит чувство разочарования в матери или в материнской любви в ранг самостоятельного патогенного фактора. Безусловно, Фрейд идеализировал отношения с матерью и даже не пытался анализировать вопросы раннего развития, оставаясь заложником своих индивидуальных ощущений и воспоминаний. 

В начале 1911 года Альфред Адлер представил на обсуждение свою статью, где писал об агрессии и ненависти к матери, отрицая значимость либидо. Первичным фактором, по его мнению, является не любовь, а именно ненависть, а избыток любви к матери - это гиперкомпенсация первичной ненависти. Некоторые историографы психоанализа считают, что именно это обсуждение и повлекло исключение Адлера из Венского общества. Ульрика Мэй предполагает, что и разрыв с Юнгом имел ту же причину, а именно - он ознаменовался публикацией книги «Символы трансформации»21 (1911 - 1912), где мифологема «ужасной матери» или «страшной матери» встречалась неоднократно. Таким образом, Абрахам был не одинок в своей идее «плохой матери», но в отличие от других «отступников», он каким-то образом сумел удержаться в рамках теории и ближайшего окружения Фрейда, соглашаясь с последним (в отличие от Адлера и Юнга), что и садизм, и ненависть - это «компоненты либидо». В заключение этого краткого обзора отметим, что, посвящая свою первую книгу своему аналитику Карлу Абрахаму, Мелани Кляйн пишет, что именно он был связующим звеном между ней и Фрейдом. И хотя концепцию «хорошей/плохой матери» обычно соотносят с именем Мелани Кляйн,22 мы, безусловно, должны воздать здесь должное Карлу Абрахаму. 

Общие принципы терапии

В этом разделе я буду апеллировать к опыту других авторов, а также собственным данным, полученным в процессе терапии 13 случаев депрессии, протяженность которой составляла от 2 месяцев до 8 лет. В двух случаях терапия была безуспешной (как мне сейчас представляется, в результате недооценки мной исходных противопоказаний к ней - см. раздел «Противопоказания»), и еще в двух - прервана пациентами, вероятно, вследствие допущенных мной ошибок. В отношении остальных 9 случаев я могу признать, что было достигнуто улучшение или значительное улучшение, позволяющее пациентам обходиться без терапевта и фармакологической поддержки. 

Первым этапом, как и во всех других случаях, является установление терапевтического альянса. До формирования переноса терапевту целесообразно просто слушать и сочувствовать точке зрения пациента. Возможно, самой распространенной ошибкой членов семьи и даже специалистов является попытка утешить пациента, фокусируясь на позитивных аспектах. Но комментарии типа: «У вас нет серьезных причин для депрессии» или «Я уверен, что это скоро пройдет» - обречены на провал. Эти «ободряющие» комментарии воспринимаются депрессивными пациентами как существенный недостаток эмпатии и даже обычного человеческого понимания, что только усиливает у них ощущение одиночества и депрессии. 

Напротив, лучше исходить из их реальности, понять и донести это понимание до пациента, что у него, вероятно, есть какие-то особые основания для депрессии, даже если они пока не известны терапевту. Очень важно в этой ситуации не столько бороться за чистоту метода и нейтральность, сколько выразить свое сочувствие (даже если оно не будет принято), и предложить ему совместное исследование причин его страдания. То есть - вначале целесообразно ориентироваться на поддерживающий подход, не предполагающий каких-либо интерпретаций. Преждевременные интерпретации, даже если они верные, будут восприниматься и переживаться пациентом как неэмпатичные и неудачные. Максимально эффективным и для этого этапа, и для всей последующей терапии было бы сосредоточиться на слушании и попытке понять не столько причины, сколько сложившиеся у пациента представления и его взгляд на его страдание. 

В процессе этапа слушания терапевт должен пытаться найти (вначале для себя, а не для пациента) объясняющую формулировку (психодинамический контекст) конкретного случая депрессии. То есть - ответить (для себя) на ряд вопросов. В частности - перечислим основные. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него доминантный другой, ради которого он живет, в котором нуждается, и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если так, на кого направлен его гнев, отчаяние и к кому он апеллирует за любовью? А также - какие актуальные события предшествовали депрессии (и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения)? 

Как правило, за время, пока терапевт вникает в неповторимую историю развития и жизни конкретного пациента, а также формулирует предварительную гипотезу о психодинамическом основании случая депрессии, у пациента (если терапевт не допускает ошибок) формируется трансфер. То есть - терапевт становится «доминантным третьим», помимо «доминантного другого», существующего в жизни или только в представлениях пациента. 

Многие из проблем первичных отношений пациента к этому «доминантному другому» будут проявляться и в трансфере. Специфично, что построение терапевтического альянса, как правило, требует, чтобы терапевт соответствовал определенным ожиданиям пациента (отчасти - даже моделировал этого «нехорошего» «доминантного другого»), что на первом этапе способствует повторению (и даже обострению) патологии пациента в терапевтических отношениях. Когда терапевт уже обладает достаточной суммой знаний о пациенте и психодинамических основаниях депрессии, он может переходить к более экспрессивному подходу и предпринять первую попытку интерпретировать для пациента паттерн этого доминантного другого, который вызывает так много боли. Задача этих (обычно - косвенных) интерпретаций состоит в том, чтобы пациент смог придти к сознательному пониманию того, что его депрессия имеет межличностный контекст, что все его поведение и состояние так или иначе апеллирует к конкретному «другому», для которого он живет, и фактически - пока не знает, как жить для самого себя. Он всегда прислушивался к этому «другому» (в реальных отношениях и в себе), и практически никогда - к себе; в ситуациях большой аффективной значимости (почти всегда связанных с «другим» или его эквивалентами) он никогда не мог себя утвердить. Он оценивал себя обычно с точки зрения «доминантного другого», и оценивал - не всегда верно. Он постоянно заботился лишь о получении одобрения, любви, восхищения или хотя бы заботы и внимания от этого «доминантного другого». Осознание этих интерпретаций приходит не сразу, но когда оно станет реальным, обычно проявляется мощный гнев на «доминантного другого» (и «третьего», каковым становится терапевт - тоже, так что уже здесь есть опасность для прерывания терапии по инициативе пациента). 

После проработки этого гнева и принятия пациентом содержания этой «извращенной» «доминантной идеологии», задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту попытаться найти и рассмотреть новые способы существования (без «доминантного объекта», что чаще всего вначале принимается как невозможное). Тем не менее, следует очень деликатно, но настойчиво предлагать (опять же - преимущественно косвенно) - пересмотреть идеализированные ожидания пациента таким образом, чтобы их можно было реализовать, или хотя бы принять сложившиеся межличностные отношения с объектом в том виде, как они существуют в реальности, а может быть - даже дистанцироваться от них или заменить их другими. Я еще раз подчеркну - все эти попытки принимаются только косвенно. Если терапевт говорит пациенту, что и как ему следует делать, это будет лишь еще раз способствовать его низкой самооценке (так как доминантный другой чаще всего поступал именно так), усилению трансферентного невроза и неэффективности терапии. Любой запрос пациента на решение его проблем целесообразно возвращать ему же, так как только он владеет всей информацией, и только ему принадлежит право решения той или иной ситуации, а также - выбор способа ее разрешения. 

Я еще раз повторю, что основным для психодинамического подхода к случаям депрессии является установление, воссоздание и доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии. К нашему сожалению, пациенты обычно активно и долго сопротивляются этому, и нередко предпочитают считать, что их депрессия существует как бы «в вакууме» или только в них самих, и никого, кроме их самих, винить здесь нельзя. К еще большему сожалению, когда наконец эта вина «доминантного другого» объективизируется для пациента, она тут же проецируется и на «доминантного третьего» - терапевта, который становится самым «приемлемым» и доступным объектом для отмщения, унижения и даже оскорбления. Это вначале нужно принимать (ни в коем случае не принимая позу обиженного или оскорбленного - терапевт не имеет на это права), а затем - очень медленно и последовательно преодолевать. Возможные интерпретации здесь также должны быть предельно деликатными, чтобы не провоцировать нового чувства вины у пациента (у него этого «добра» и так - через край). Лучше принять часть вины на себя и одновременно стимулировать исследование проблемы. Например, в форме: «Я, вероятно, допустил какую-то оплошность или даже ошибку, что вызвало ваш гнев. Я пока не знаю - какую, но пытаюсь понять. Может быть вы согласитесь помочь мне в этом. Тем не менее, я вижу, что сила ваших чувств очень велика. Может быть, они не все относятся ко мне, а связаны еще с кем-то или другими подобными ситуациями?» Достаточно часто случаи терапии депрессий застревают именно на повторении характерного для таких пациентов паттерна объектных отношений, в основе которого обычно лежат мощные амбивалентные чувства - любви и ненависти, а также - неспособности воспринимать одно без другого. Как правило, для них любовь без ненависти - это не любовь. И терапевт должен быть готов в полной мере (в переносе) испытать на себе и первое, и второе. Немного забегая вперед, нужно отметить, что по мере освобождения пациента от чувства вины, она будет также проецироваться вовне, и на терапевта - также, который будет попеременно оказываться то причиной очередных несчастий пациента, то источником его страданий. Межличностный контекст страдания всегда принимается с большим трудом, а объектный характер проблемы, даже когда ее содержание раскрыто (в многократных интерпретациях) и даже принято пациентом, в его речи продолжает еще долго манифестироваться как исключительно внутриличностный. И на это нужно обращать внимание, в том числе - самого пациента. Даже такая безобидная фраза пациента: «Как мне надоели мои проблемы!» - должна вызывать реакцию: «Разве мы уже не обсуждали то, что они не только ваши?» Перевод проблемы с внутриличностного уровня на межличностный - одна из важнейших задач. 

Очень кратко о психофармакологии. В ситуациях, когда душевная боль нестерпима, нужно исходить из принципа, что: прежде чем приступить к терапевтическому воздействию (по интенсивности боли иногда сравнимого с хирургическими манипуляциями), вначале нужно обезболить. Но категорически критически нужно относиться к распространенной точке зрения, что иногда и «просто обезболивания» может быть достаточно. 

Как можно было бы схематично описать психодинамику депрессии? 

Мне удалось сформулировать 16 позиций, из которых первые 8 следовало бы отнести к бессознательным, а последние - к осознаваемым, в частности: 

А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования): 

1) утрата объекта любви, 

2) формирование реакции на утрату объекта любви, 

3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним, 

4) нарушения дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта, 

5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя, 

6) фрагментация и ослабление Эго, возможно - опустошение Эго, 

7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины, 

8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-эго, и трансформация последнего в карающую инстанцию, 

Б. Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией): 

9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью, 

10) обобщенное обращение всех враждебных чувств (к объекту) на себя, 

11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности, 

12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, 

13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции, 

14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки», 

15) снижение общей энергичности личности, 

16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности. 

В процессе терапии депрессии можно обнаружить практически все компоненты ее психодинамики, но здесь нет последовательных стадий, так как мы никогда не знаем, какая из патологических психодинамических структур будет реактивирована в процессе той или иной сессии или даже той или иной части одной и той же сессии. Терапевту все время приходится быть в напряжении, чтобы избежать ошибочных решений, фраз или действий. Я могу признать, что мне не всегда это удавалось и удается. Но чем больше я знаю об этом, тем мне легче работать с такими пациентами. 

В предыдущем абзаце я признал, что «здесь нет последовательных стадий», но, тем не менее, я попытаюсь выделить нечто общее, и также весьма осторожно высказать гипотезу, что инволюция депрессивного процесса в терапии в чем-то повторяет (правда, в обратном порядке) последовательность нарушений развития нормальной психодинамики, в частности, я бы мог выделить такие стадии терапии: 

1) вытеснение интроецированного объекта из Супер-эго и восстановление собственного Супер-эго пациента при поддержке Супер-эго терапевта, 

2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции, 

3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности, 

4) восстановление более-менее объективной оценки себя и объекта, а также - способности полюбить (вначале - как потенциальной способности) других и себя, при одновременной редукции чувства вины и проецирования ее вовне (в том числе - на терапевта), 

5) переадресация агрессии на объект (и - временно - на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его, 

6) «ре-интроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки, 

7) некоторое повышение общей энергичности личности, 

8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта, 

9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, 

10) обретение новых объектов любви и привязанности. 

Содержание терапии

Начальный период

Вначале мы встречаемся со всей гаммой типичных жалоб пациента, блестяще сформулированных Фрейдом, но всегда индивидуально окрашенных. Затем (очень медленно) пациент смещается к истокам травмы, но делает это как бы «вскользь», бессознательно отталкиваясь от нее и перемещая свое внимание на более поздние и менее травматичные события. Нередко первичная травма относится к эдипальному и даже до-эдипальному периоду. Но ее природа и содержание, как правило, первично опознается терапевтом на основе более поздних «болезненных повторений». Терапевтический процесс идет почти по «ленинской формуле»: «Шаг вперед - два шага назад». При наличии ранней психической травмы, мы почти во всех случаях сталкиваемся не с одним каким-то утраченным объектом, а с целой серией утрат (родительского генеза, возлюбленных, друзей, подруг и т.д.), объединенных «единым сценарием». Наиболее частый вариант ведущего поведенческого паттерна: поиск замены утраченного в раннем детстве объекта. Этот новый или серия новых объектов (на какой-то период времени) кажутся пациенту блестящей заменой утраченному, и вызывают высочайшую интенсивность чувств. С закономерным последующим разочарованием и столь же закономерной утратой (отказа от) этого «эрзац-объекта». Каждый раз пациенты прилагали огромные усилия, чтобы избежать этой ситуации, но вне терапии это очень редко удается (множество утраченных дружб и привязанностей - характерная особенность до-терапевтического периода). 

Далеко не сразу можно сделать попытку предложить пациенту найти нечто общее в этих ситуациях и болезненных повторениях. Как представляется, это лучше делать в форме вопроса: «Что-то есть общее в этих ситуациях. Я пока не знаю - что? Не могли бы Вы попытаться это сделать?» В этом вопросе нет манипуляции, так как то общее, что найдет пациент, скорее всего Вам даже не пришло бы в голову. Я, чем дальше, тем больше, старюсь не обобщать за пациента, а предоставлять ему это безусловное право. 

Общим для содержания материала таких пациентов во многих случаях является никогда ранее не высказанная и не отреагированная боль; а также множество прямых и косвенных свидетельств «привычной» амбивалентности чувств в отношении близких людей, что - в свою очередь - приводит к постоянному ощущению вины и обмана (этих значимых близких). Далее - отсюда вытекает стремление к самонаказанию, и одновременно страх наказания со стороны любимо-ненавидимого объекта. Для этих ситуаций больше подходит определение даже не «наказание», а «возмездие». В результате - и в терапии, и в отношениях с терапевтом (в переносе) мы постоянно сталкиваемся с ненавистью, конфликтующей с любовью. Но это позволено только пациенту, и этим его амбивалентным чувствам мы имеем право противопоставить только бесконечное терпение, понимание, принятие и защиту. Все мои попытки конфронтации, в том числе - пациента с самим собой - как правило, только отбрасывали нас назад. 

Другой характерный компонент материала пациента обычно связан с периодом до манифестации депрессии. Как правило, этот материал демонстрирует попытки «бегства» от болезненных переживаний с множеством быстро сменяющихся вариантов «лихорадочной деятельности». Это может быть учеба или работа, развлечения или пьянство, карьера или секс и т.д. Но практически во всех случаях - это может быть квалифицировано как вариант защиты гиперактивностью. Предъявляя этот материал, пациент, безусловно, рассчитывает на осуждение или поощрение. Мы же - только принимаем его, каковы бы ни были его содержательные характеристики и как бы они не соотносились с общепринятыми нормами морали и нравственности. 

Если депрессия острая, то есть следует сразу за реальной или фантазийной («внеочередной», но значимой) утратой, мы можем ожидать более быстро развивающийся позитивный трансфер (как средство замещения объекта). Однако это замещение часто коренится в магическом ожидании любящего, заботливого и всемогущего воплощения первичного объекта. Непосредственной реакцией может быть временно приподнятое настроение, чрезмерная идеализация терапевта и стимуляция надежды и ожидания, что все будет хорошо. Нередко, со столь же быстрым разочарованием. 

Это закономерно почти во всех случаях: в процессе регресса и формирования переноса пациент начинает разочароваться в себе, и в терапевте (но здесь присутствует и позитивный компонент, так как это первый шаг к разочарованию и в утраченном некогда объекте). Попытки обесценивания терапии и терапевта предпринимаются на протяжении почти всей терапии. И это нужно принимать. Несмотря на все ваши усилия, пациент может чувствовать себя иногда даже хуже, чем было до начала терапии. О такой возможности лучше сказать ему до начала работы, объяснив, что прошлые переживания могут не только вспоминаться, а как бы заново проживаться в полной мере. Вряд ли эта апелляция к рациональности будет воспринята, тем не менее, пациент должен быть предупрежден и согласиться, что он готов к тому, что терапия может быть болезненной сама по себе. Первый этап - самый главный и самый важный, и его первостепенная задача удержать пациента в терапии, так как скорее всего он больше не отважится на повторную попытку. 

Средняя часть

Терапевт не раз почувствует, что все его попытки наполнения опустошенного и расколотого Эго - это отчасти сизифов труд, то же самое, что пытаться наполнить расколотый сосуд, но нужно пытаться это делать снова и снова, надеясь, что хоть что-то «осядет» на его стенках и позволит постепенно «склеить» эти черепки. Фактически, здесь можно говорить о создании «нового» Эго, определение которого можно было бы дать и без кавычек, так как, если утрата была в раннем возрасте, реального «взрослого» Эго у пациента практически никогда не было. По мере его формирования главным становится все та же потребность в любви, предчувствие любви, проекция этого предчувствия на терапевта, и страх этого неизвестного ранее чувства, также как и страх потерять его еще раз. В результате почти весь период терапии окрашен амбивалентностью и недоверием, с очень медленным смещением к позитивному полюсу отношений. 

Чувство полной беспомощности пациента присутствует также на протяжении большей части терапии, и его очень сложно переносить. Также, как и чрезвычайно трудно понять - как сильно он страдает. Это особенно трудно, как я уже говорил, если Вы хотя бы раз не пережили подобные чувства в связи с аналогичными же событиями. 

Многие авторы отмечают целесообразность помочь пациенту или даже провоцировать его на то, чтобы выплакать его горе. Я никогда не делал этого, это происходило как-то само по себе, и чаще - по «инициативе» пациента, но нельзя не признать важность этих «целительных слез». Не говоря уже о том, что - даже если пациент сквозь эти слезы посылает вам проклятия, это уже проявление особого доверия к вам как к терапевту. 

Когда это случается, мы, как и все нормальные люди, чувствуем потребность утешить, но этого не следует делать, тем более, что часто утешить бывает просто невозможно. Величайшая услуга, которую мы можем оказать пациентам в этих обстоятельствах - это оставаться с ними и просто разделять их горе. 

Пациенты часто сообщают нам, что по мере терапии, они начинают чаще плакать «без видимой причины». И это правда, так как эти слезы выглядят как скорбь, и все же еще не соприкасаются с реальной скорбью. Они соприкоснутся с ней, когда вы доберетесь до конфликта между любовью и ненавистью, и лишь оплакав этот конфликт, пациент сделает еще один шаг к облегчению своих страданий. Я еще раз проясню этот вопрос: когда прорвется сострадание и ненависть не к себе (как замене утраченного объекта), а непосредственно к объекту - мы увидим совсем другие слезы и услышим совсем другие слова. Самое трудное здесь - не испугаться, и принять и то, и другое. 

Укрепление Эго сопровождается усилением сопротивления, в том числе - сопротивления терапии, что составляет практически постоянный компонент ее средней части, проявляясь длительными периодами молчания, нежеланием что-либо обсуждать или концентрацией всей сессии на банальных вещах. Нередко это сопровождается фразами типа: «Должно быть, вы сильно во мне разочарованы?». Несложно дать этому интерпретацию, так как на самом деле пациент хотел сказать, что это он разочарован в своем терапевте и терапии. Но лучше, по моим представлениям, сказать, что пациент волен выбирать любую тему, и для меня нет неважных тем: все, что он говорит - важно. 

По мере формирования дифференцированной оценки себя и объекта (на фоне уже устойчивого переноса) нередко вновь возрождается повторяющаяся модель нарциссической обиды, но теперь уже на терапевта (и - традиционно - еще раз на себя). Типичные выражения по отношению к терапевту: «Вы просто мучаете меня», «Вам нравится причинять мне страдания». По отношению к себе это обычно проявляется в вопросах, обращенных к терапевту, типа: «Неужели Вам не противно?» или «Меня удивляет, что мы все еще копается в этом дерьме!» Я бы также не рекомендовал это интерпретировать, отрицать или отвергать. «Почему мне должно быть противно?» и другие подобные вопросы представляются наиболее приемлемым способом постепенного преодоления этой ситуации. 

По мере развития отношений с терапевтом пациент неизбежно осознает, что у терапевта есть недостатки, и он не является бесконечно принимающей, дающей и всемогущей фигурой, какой он представлялся пациенту раньше (как некий вариант «идеального объекта»). Тогда может вновь проявиться враждебность и чувство, что терапевт не оправдал возложенные на него ожидания. Но так как перенос уже достаточно силен, пациент может попытаться справиться с очередной ситуацией безнадежности, подавляя сомнения относительно терапевта и пассивно подчиняясь ему с почти исходной садомазохистической зависимостью. Враждебность при этом трансформируется в чувство вины (уже перед терапевтом и его усилиями), и в результате - депрессия может возобновиться в той же степени или стать даже больше, чем прежде. Но - в отличие от начала терапии - без попыток ухода из нее: наоборот, пациент будет отчаянно цепляться за терапевта из страха пережить еще одну утрату объекта. И тогда терапия может приобрести такой специфически садо-мазохистический характер. Чтобы этого не случилось, терапевту целесообразно исходно предпринимать особые усилия по де-идеализации собственного образа. 

В средней части терапии нередко усиливается чувство беспомощности, которое, естественно, проецируется на терапевта, и проявляется фразами типа: «Никто не может мне помочь». Попытки терапевта по демонстрации «психотерапевтического всесилия» здесь вряд ли уместны. Более подходящим на данном этапе является демонстрация своего желания помочь: «Я хотел бы Вам помочь, и я надеюсь, что я смогу это сделать. Но и Вы уже кое-что можете». 

Когда появляются первые признаки интеграции Эго, открываются новые возможности, и именно на этом этапе мы начинаем прорабатывать, «конвертировать» и очень постепенно транслировать бессознательные процессы, включая идеализацию и агрессивное желание уничтожить - объект и аналитика, идентификацию с ними и отвержение, агрессию и самопожертвование - в сознание, что приносит некоторое улучшение, но отнюдь не приводит к немедленному избавлению от страдания. 

Вероятность успеха - все еще очень далека. Столь желанная конвертация бессознательного в сознание - лишь первый шаг к успеху. Но именно на этом этапе утраченный объект становится осознаваемым, что снижает интенсивность направленных на него чувств. 

Завершающий этап

Он всегда чрезвычайно индивидуален и обычно связан с длительным периодом недоверия, и уже - почти исключительно по отношению к аналитику. Различия между отношениями двух значимых объектов - ненавистного и любимого утраченного объекта (со всей гаммой чувств неприятия, нелюбви и пережитого пациентом унижения), с одной стороны, и уважительное и принимающее отношение аналитика (замещающего утраченный объект), с другой - эти различия слишком велики, слишком разительны, чтобы в это можно было поверить. 

Пациент вновь и вновь будет испытывать на прочность ровность и надежность отношений аналитика (делая это, безусловно, бессознательно). И аналитику будет чрезвычайно трудно поддерживать и сохранять эти новые, уже существующие, но пока мало известные пациенту, отношения. 

Я еще раз повторю, что один из важных корней депрессии связан с чувством утраты и скорбью, которая никогда до этого не была осознана, вербализована, и следовательно - проработана. Главная задача проработки: достижение такого состояния, когда пациент постепенно приобретает способность вербализовать ранее не поддающийся выражению, а затем - ярко выраженный (который иногда возможно только выкричать) гнев и отчаяние - в их неосложненный форме. И тогда наступает переходный этап: от тяжелой скорби к обычной человеческой печали. 

Но даже при приближении к окончанию терапии, несмотря на длительную совместную работу и реальное ощущение появления «света в конце тоннеля», пациент, тем не менее, хотел бы быть разочарован в аналитике, так как это позволяет ему не обесценивать свое (обычно многолетнее) страдание, свое «обладание лишенностью», от которого мы хотели бы его избавить. И здесь снова требуются не интерпретации, а огромная выдержка и терпение. Отношения с пациентом в этот период могут приобретать характер гораздо менее нейтрально-аналитических, но, безусловно, понимающих и принимающих. 

Очень важно не пропустить, когда пациент замечает в себе что-то новое. Например, в работе с одной из пациенток ключевым моментом было, когда она сказала, что недавно научилась отличать: когда она просто расстроена, а когда - опять впадает в депрессию. Раньше, добавила она, ей не удавалось дифференцировать это. 

Но и проработка - это еще не конец. Как показывает опыт - это не самое радостное ощущение для пациента, когда он наконец понимает, что потратил значительную часть своей жизни на переживание отсутствия или утраты близости с тем или иным объектом. Это может быть причиной еще одного витка для нарциссической обиды, обвинений и т.д., хотя реализуемой уже в большей степени на сознательном уровне. 

В этот период в отношениях должны преобладать эмпатия и поддержка, при этом не стоит (видя такое улучшение) настаивать на большей самостоятельности пациента. Он сам придет к ней, и в свое время. Принятие утраты, как чего-то оставшегося в прошлом, может еще долго оставаться болезненным, и кроме того - оно может осложняться новым чувством вины, но теперь уже не перед утраченным, а перед оставляемым объектом («Теперь я бросаю, как когда-то бросили меня. Я такая же дрянь!»). 

Некоторые особенности эдипальной депрессии

Я позволю себе дополнить представления Абрахама и Кляйн, что депрессия может возникать не только в связи с орально-садистической фазой, но и эдипальными чувствами более позднего периода. Особенно это характерно для случаев, когда, например, депрессивная пациентка предъявляет жалобы на невозможность установить отношения с мужчинами. Иногда эта жалоба звучит как полное отчаянье. И здесь всегда стоит задать себе вопрос: в какой степени это связано с виной «плохой матери», а в какой - ее отчаянье, вина и страх наказания связаны с инцестуозным элементом ее чувств к отцу? 

Нередко, в последнем случае мы встречаем проявления враждебных чувств в адрес всех мужчин. И это, безусловно, проистекает из разочарования в отношениях с отцом, и в большей части случаев - разочарованием, конфликтующим с глубокой и искренней любовью к матери. В процессе терапии таких вариантов расстройств нередко возникает и неоднократно обсуждается иррациональная мысль о том, что было бы, если бы мать умерла, с последующим мощным чувством вины и раскаяния.23 Вина перед матерью может быть даже вполне сознательной, но бессознательная идея и влечение все равно действуют. И в результате оказывается вообще невозможным построить нормальные отношения с мужчинами. Так как на подсознательном уровне у таких пациенток присутствует уверенность, что если они построят нормальные (желанные и принимаемые) отношения с тем или иным мужчиной (за которым всегда скрывается образ отца), то они сделают это за счет благополучия матери, которую они любят, ненавидят и боятся. И это также может быть одним из основных пусковых механизмов депрессии: потребность выражать чувства и невозможность этого, так как это представляется реальным только за счет любимого человека. 

Эдипальная по природе депрессия у мужчин также встречается, при этом депрессивный аффект возникает, когда помимо эдипального соперничества присутствует сильная привязанность к отцу в сочетании с разочарованием в нем. 

Защитные механизмы

Наиболее характерные для депрессивных пациентов защиты - вытеснение и проекция, а также конверсия (последняя особенно специфична для соматизированной депрессии). Эти механизмы хорошо известны и описаны практически во всех учебниках, энциклопедиях и справочниках по психоанализу, поэтому мы не будем на них останавливаться. Добавим только, что вытесненная ненависть, как отмечал еще Абрахам, может быть замещена своей противоположностью: чрезмерным самопожертвованием и сверх-добротой в отношении ненавистного объекта (откуда, как отмечал Абрахам, возможно, проистекает и особый «культ материнства»). Абрахам предложил также для описания специфики отношения к матери гипотезу о механизме репарации - «возмещении ущерба» (за тот вред, который пациент в своих фантазиях причинил матери). 

Перенос

Уже упомянутая идеализация терапевта - конечно, далеко не единственный вариант возможного переноса. Но в моей практике наиболее часто встречались идеализированный и эротический, что с учетом специфики причин и развития патологии достаточно закономерно. Так как аналитик в подобных ситуациях (в результате переноса) идентифицируется с объектом (отношение пациента к которому даже после окончания терапии остается амбивалентным), то он также и воспринимается, и испытывает всю гамму амбивалентных чувств пациента: пациент то идеализирует его и восхищается им, отвергает или - наоборот - пытается соблазнить, то предпринимает (бессознательные) попытки оскорбить, унизить и, таким образом, обесценить, также, как и объект. Труднее всего переносить оскорбления. Но такие попытки нужно не только принимать, как должное (опять же - по моему мнению, с минимумом интерпретаций), но и поощрять. Здесь более уместным представляется присоединение к пациенту и фразы типа: «Мне кажется, что Вы сегодня смогли сказать то, что давно хотели выразить. Это очень важно, что Вы смогли это сделать. Вероятно, что-то из сказанного, действительно, относится ко мне. Я тоже делаю ошибки. Но то, что Вы сказали, имеет причиной нечто большее. Поэтому, я могу предположить, что не все из сказанного относится ко мне лично. Я пока не знаю к кому. Но Вы знаете… Кому еще Вы могли бы адресовать эти заслуженные упреки и ваш гнев?» Обычно состояние пациентов улучшается после терапевтической работы, прямо или косвенно связанной с выражением гнева. 

Работа с эротическим и идеализированным переносом - это самостоятельная тема, которая достаточно хорошо освещена во всех базисных изданиях по психоанализу, и я не буду останавливаться на этом. 

Контртрансфер

Совсем кратко. Типичные составляющие контртрансфера специалистов, работающих с депрессивными пациентами, хорошо известны и распространены: терапевту приходится постоянно контролировать свое неудовольствие, разочарование и гнев, вызванные бесконечными жалобами и претензиями пациента, его недоверием, предъявлением амбивалентных чувств и нежеланием сотрудничества. 

Несмотря на желание избежать этих негативных чувств, иногда целесообразно провоцировать гнев пациента в отношении самого себя, осознавая, что он лишь направлен на терапевта, хотя предназначен тому, в ком пациент нуждался или по-прежнему нуждается, любил или любит, и обманут в этой любви. И кому пациент никогда не мог и, скорее всего, никогда не сможет высказать всей своей обиды. 

Я со всей очевидностью и совершенно искренне готов признать за депрессивным пациентом самые высокие чувства: сколько бы он не высказывал гнева в отношении объекта или терапевта: он скорее убьет себя, чем сможет причинить вред другому человеку. 

Противопоказания к психотерапии депрессии

Противопоказания здесь те же, что и при любой другой форме патологии, поэтому я только перечислю основные: 

 отсутствие мотивации к выздоровлению и получению психологической помощи, 

 на фоне предъявления многочисленных жалоб и симптомов пациент не осознает или категорически не принимает психологическую природу его страдания, 

 у пациента отсутствует заинтересованность в исследовании собственной личности и ведущим является желание переложить всю ответственность за терапию на аналитика или во всем обвинить других, 

 в процессе предварительного интервью и пробных сессий пациент неоднократно высказывает опасения, что психологическая боль, которая будет вскрыта в терапии, может быть непереносимой для него, 

 в процессе пробных сессий терапевт чувствует, что пациент не способен принимать психологическую помощь, 

 рассказ пациента отражает многочисленные и различные способы отреагирования, включая алкоголизм, промискуитет, обращение к колдовству, экстрасенсорике и т.д., 

 в анамнезе у пациента имеются многочисленные попытки обращения к психотерапевтам и всегда с неблагоприятным исходом, 

 аналитик не чувствует искренней симпатии к пациенту и его страданию (косвенное противопоказание для конкретного аналитика). 

Заключение

В этом докладе, как уже отмечалось, обобщается 13 случаев депрессии, и в 10 из них присутствовало подтверждение гипотезы Абрахама о роли «плохой матери» в патогенезе, и особенно - в период депрессивной фазы, впрочем, как и в последующих - прежде всего с точки зрения недостатка любви и заботы. Но во всех случаях, к этим «пусковым механизмам» всегда примешивались и масса других причин для враждебных чувств в отношении матери, в частности, эта враждебность нередко осложнялась эдипальной ревностью, включавшей отца и сиблингов. И там, где в моих мысленных интерпретациях я ждал появления матери, в интерпретациях пациента или пациентки нередко появлялся отец, сестра или брат. 

Как мне кажется, несмотря на попытки хоть как-то структурировать свои наблюдения и опыт других авторов, здесь не так много специфичного, и большая часть терапевтической работы осуществляется главным образом косвенно. При подготовке этого доклада я все время ловил себя на мысли, что многократно повторяюсь, пытаясь уловить нечто, постоянно ускользающее. Точно такое же ощущение обычно присутствует при работе с депрессивными пациентами, так как суть проблемы - всегда гипотетична и успех терапии зависит от многих факторов, но главными являются, по моим представлениям, три: хватит ли у нас сил и терпения, чтобы компенсировать утраченный объект, заново пройти с пациентом через депрессивную позицию и интегрировать его Эго, научив его любить вначале хотя бы одного человека - самого себя. Мне не всегда это удавалось. 

В заключение я хотел бы особенно подчеркнуть, что, по моему убеждению и опыту, никто так не способен к терапевтической работе и вообще к деятельности к области помогающих профессий, как бывший депрессивный пациент. Он не понаслышке знает, что такое душевная боль, и искренне готов посвятить свою жизнь тому, чтобы дать другому любовь и участие, в которых он сам когда-то нуждался.