Автор книги: Орлов

Книга: Орлов Семейная терапия

Орлов - Орлов Семейная терапия читать книгу онлайн

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

А.Б.Орлов

Семейная терапия (С.т.) - разновидность групповой терапии, целью которой является преобразование отношений между членами семьи как системы с помощью психотерапевтических и психокоррекционных методов, преодоление негативной психологической симптоматики и повышение функциональности семейной системы. В С.т. психологические симптомы и проблемы рассматриваются как результат неоптимальных, дисфункциональных взаимодействий членов семьи, а не как атрибуты того или иного ее члена ("идентифицируемого пациента"). С.т. реализует интерперсональный подход к решению проблем, и задача психотерапевта состоит в том, чтобы изменить с помощью соответствующих воздействий ("интервенций") семейную систему в целом.

Современная С.т. представлена множеством теорий, в числе которых следует указать теорию коммуникаций Г.Бейтсона, структурную С.т. С.Менухина, теорию объектных связей Дж.Фрамо, гуманистическую С.т. К.Роджерса и В.Сатир, системную С.т. М.Палацоли, Ж.-Ф.Чекина, Г.Прата и Л.Босколо, позитивную С.т. Н.Пезешкиана, семейную онтотерапию А.Менегетти и др. (см.: Менегетти А. Клиническая онтопсихология. Пермь, 1995; Мягер В.К., Мишина Т.М. Семейная психотерапия. Л., 1979; Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как терапевт. М., 1993; Сатир В. Как строить себя и свою семью. М., 1992; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л., 1989; Gurman A.S., Kniskern D. (Eds.) Handbook of family therapy. N.Y., 1981; Rogers C. Becoming partners: marriage and its alternatives. N.Y., 1972). В русле всех этих теоретических разработок создан широкий спектр оригинальных понятий ("замкнутая патология", "смешение", "псевдообщность", "двойная связь", "двойное послание", "метакоммуникация" и т.д.), методов и методик психотерапевтической работы ("подключение", "круговое интервью", "психологическая скульптура семьи", "позитивное определение симптомов" и т.д.).

Основные теоретические ориентации в области С.т. - поведенческая С.т., психоаналитическая С.т., Миланский системный подход, теория диалога, православная С.т.

Поведенческая С.т. Существо этого подхода - в идее взаимозависимости поведения индивидов, вовлеченных во взаимодействия: во всяком взаимодействии каждый из его участников добивается максимизации "вознаграждений" и минимизации "издержек". Вознаграждения определяются как получаемые удовольствия, а издержки - как затраты времени и сил. Супружеские разногласия описываются как функция низкой нормы позитивного взаимоподкрепления. Сравнение конфликтных и неконфликтных супружеских пар обнаруживает более низкий уровень подкреплений и более высокий уровень наказаний в конфликтующих семьях. Основная стратегия С.т. - увеличение во взаимодействии позитивного, награждающего поведения и уменьшение негативного, наказывающего поведения. Объектом коррекции выступает коммуникативное поведение супругов и родителей. Изменения поведенческих образцов взаимодействия в неблагополучных семьях предполагает следующие направления коррекционной и обучающей работы: 1/ обучение прямому выражению ожиданий, желаний, неудовлетворенностей; 2/ обучение специфичному и операциональному выражению желаний и намерений; 3/ обучение общению в позитивной, подкрепляющей, конструктивной манере как в вербальном, так и в невербальном плане; 4/ обучение усилению чувств взаимности и адекватной коммуникативной обратной связи; 5/ обучение супругов заключению различных контрактов как на взаимной, так и на односторонней основе; 6/ обучение достижению компромисса и консенсуса в семье. Данные направления коррекции могут быть реализованы как в контексте индивидуального консультирования, так и в ситуациях работы в группе. Модель поведенческой С.т. описывается следующими стадиями (промежуточными целями), которые описываются на языке поведенческих реакций: цель - альтернативные пути достижения цели - программа пошагового движения к цели - практическое осуществление данной программы. В поведенческой С.т. широко используются ролевая игра, видеотренинг, разного рода домашние задания для переноса приобретенных умений в реальные ситуации в семье. Основной недостаток данного подхода - игнорирование экзистенциальных проблем, которые нельзя свести к чисто поведенческим затруднениям. Поскольку проблемы, с которыми сталкивается практикующий психотерапевт, являются, как правило, многомерными, проявляющимися в поведении, в когнитивной и эмоциональной сферах, современная поведенческая С.т. обогащает свой арсенал методами когнитивной психологии.

Психоаналитическая С.т. Психоанализ до настоящего времени является самым распространенным теоретическим подходом в С.т., что связано с широким распространением психоаналитических представлений среди психиатров и социальных работников. Однако среди самих психоаналитиков не существует единого мнения по поводу того следует ли считать психоаналитика семейным психотерапевтом. Это обстоятельство объясняется тем, что классический психоанализ ориентирован на изучение и лечение отдельного индивида. Ортодоксальную психоаналитическую позицию по данному вопросу можно охарактеризовать следующим образом: семейные нарушения - это симптомы, отражающие индивидуальную психопатологию; люди, обращающиеся к психотерапевту по поводу семейных проблем, имеют глубоко личностные интерперсональные конфликты. Психоанализ можно охарактеризовать как индивидуальное лечение пациента, исключающее прямое воздействие на его внутрисемейные отношения. В классической психоаналитической теории и в ряде неопсихоаналитических подходов (например, эго-психология, теория объектных отношений и др.) проблемы супружеских отношений могут быть определены как проявления внутриличностных конфликтов в контексте межличностных отношений. Этот внутренний конфликт рассматривается как результат событий, произошедших в раннем детстве. Именно этими теоретическими положениями определяется индивидуальный психоанализ как метод лечения семейных проблем. Общими для всех теорий, имеющих психоаналитическую ориентацию (психодинамический подход, теория объектных отношений, трансактный анализ) являются следующие положения: причиной семейных конфликтов является ранний негативный жизненный опыт; детерминанты неэффективных способов находятся в сфере бессознательного; терапия должна быть направлена на осознание членами семьи вытесненных в бессознательное переживаний, определяющих их поведение и ответственных за возникновение конфликтов. В неопсихоаналитических подходах значительную роль играют интерперсональные отношения как причины семейных конфликтов. Начинают применяться техники, направленные на работу со всей семьей. Терапевт занимает более активную позицию, не только интерпретируя бессознательные переживания членов семьи, но и директивно вмешиваясь в семейные взаимодействия.

Миланский системный подход к С.т. В 70-е г.г. на основе психоанализа, общей теории систем, работ школы Пало-Альто сложился специфический подход к С.т. Основные положения этого подхода: семья - саморегулирующаяся система; любое действие человека есть форма коммуникации; поведение организовано в виде паттернов взаимодействий, циркулярных по своей природе; невербальные аспекты коммуникации более важны нежели ее содержание; члены семьи - элементы единой системы взаимодействий, поведение любого из них влияет на поведение всех других, но не является причиной этого поведения; основной регулятор взаимодействий - правила семьи; терапевт в своей работе с семьей придерживается нейтральной позиции, недирективен и адресуется к поведенческим паттернам, а не к членам семьи как личностям. Общая позиция психотерапевта по отношению к семье определяется представлением о семье как постоянно развивающейся и изменяющейся системе. Задача психотерапевта - освободить семью от патогенных паттернов взаимодействия, дать ей возможность развиваться, не испытывая симптомов. В этом смысле не существует никакого фиксированного нормативного образа семьи. Адаптивные возможности семьи связаны с ее способностью изменяться. Патологические семьи характеризуются т.н. "семейными играми", т.е. стремлениями каждого члена семьи определить отношения с другими в своих собственных терминах, отрицая при этом, что он это делает. Подобные игры основаны на ошибочном убеждении, что существует возможность осуществлять односторонний контроль над межличностными отношениями. В действительности главное правило игры состоит в том, что выиграть не может никто и никогда, так как нельзя контролировать систему циркулярных взаимоотношений. Психотическое поведение - логическое следствие семейной игры. Любые нарушения психики рассматриваются как нарушения социальных взаимодействий. Терапевтическая работа в рамках данного подхода складывается из отдельных сеансов, каждый из которых состоит из следующих пяти процедур: предсеанс (обсуждение предварительной информации о семье командой психотерапевтов, выработка исходной гипотезы о функционировании семьи); интервью (получение терапевтом основной информации о семье, проверка исходной гипотезы); перерыв в приеме (командное обсуждение хода работы, выработка системной гипотезы); интервенция (предъявление терапевтом позитивной констатации или парадоксального предписания или ритуализированного поведения семье); пост-прием (командное обсуждение реакции семьи на интервенцию, формулирование общих итогов приема). Командная работа (постоянное супервизорство) - краеугольный камень системной С.т. Такая работа позволяет лучше реализовать такие принципы терапии как выдвижение гипотез, цикличность и нейтральность в работе с семьей. Последний принцип особенно важен, так как традиционно считается, что патологическая семья должна измениться или что она должна сама себя изменить. На самом деле эта ошибочная точка зрения блокирует возможность подлинных перемен, которые происходят лишь тогда, когда семье предоставляется реальная свобода (в том числе и свобода не меняться). Предельная цель системной С.т. - помочь семье как системе освободить своих членов от симптомов, взаимозависимостей и психологических защит, сделать из них свободных индивидов. Только освободившись от системы патологических коммуникаций, человек может решить свои собственные проблемы и обрести подлинную индивидуальность.

Теория "диалога" в приложении к С.т. Фундаментальным понятием данного подхода является понятие диалога (М.М.Бахтин). Диалог - характеристика и базовое условие развития сознания и самосознания человека - многоголосие личностных манифестов и самоопределений окружающих людей. Всякое поведение - реплика в глобальном диалоге. Любое общение диалогично. Степень этой диалогичности определяется преодолением различных форм сопротивления и защиты, характерных для монологического (закрытого, ролевого, конвенционального, манипулятивного) поведения. Ситуация психологического консультирования - разновидность диалога. Активность психотерапевта в этом диалоге задается его позицией эстетической вненаходимости: внутренний мир клиента выступает как отображаемый и понимаемый предмет, но не как сфера деятельности или объект анализирования. Активность психотерапевта проявляется тем самым как внимание к различным аспектам внутреннего мира клиента, как адресованность к различным психологическим инстанциям. Диалогическое понимание психотерапии предполагает общение с клиентом как со свободным человеком, обладающим диалогической интенцией, предполагает серьезную встречную активность клиента. Затруднения клиента при вступлении в диалог ставит перед психотерапевтом задачу провокации его диалогической интенции. Общим решением в данном случае является "принцип молчания" - дефицит значимых реакций терапевта в диалоге с клиентом. Диалогическая позиция терапевта реализуется в следующих конкретных формах: постулат ответственности (идея свободы и ответственности человека за происходящее и за свое собственное состояние); ориентация на смысл (постановка перед клиентом задачи на смысл консультирования с последующим переосмыслением клиентом жизненных ситуаций и задач); принципиальная открытость (возможность для клиента в любой момент вновь обратиться к консультанту, перейти к другим методам или к другим специалистам); допустимость совета (как средства установления контакта с клиентом, актуализации в его сознании определенных содержаний, индикации игнорируемых аспектов собственных проблем).

Православная традиция в построении С.т. Бог - источник духовной энергии человека. Образ Божий в человеке - ядро и сущность личности, он принципиально неуничтожим и неисчерпаем, внутреннее приближение к нему делает самого человека все более уникальным. В основе всякого брака, который строится на правильных (духовных) основаниях, лежит встреча (знакомство как откровение и любовь). В такой семье существуют способы и механизмы постоянного обновления переживания встречи (индивидуальная и общецерковная молитва, участие в литургической жизни Церкви), являющиеся одновременно источником духовной энергийности и обновления межличностных отношений в семье. Эти отношения рассматриваются как архетипические и иерархичные (лишенные полноты откровения, но преисполненные любви). Семья укоренена в роде. Главным материализующим началом семьи является дом как телесно-душевно-духовное пространство. Созидается и держится дом постоянным предстательством хотя бы одного члена семьи перед Богом. Различные атрибуции дома (крыша, фундамент, стены, порог, окна и двери, лестница, углы, различные комнаты, чердак, подвал и т.д.) имеют в православной традиции особые смысловые и психологические значения и нагрузки. Дом - материально-духовная совокупность данных атрибуций - есть потребность и цель каждого человека. Путь каждой конкретной семьи определяется ее судьбой (помыслом Божьим) и совокупным и свободным произволением всех ее членов.

Основные формы обучения при подготовке специалистов в области С.т.: традиционная (лекции, семинары, изучение литературы); совместная (практическая работа под руководством учителя-супервизора); групповая (различные тренинги). Последняя из этих трех форм синтезирует в себе достоинства первых двух и в настоящее время является наиболее эффективной формой профессиональной подготовки психологов-практиков. Тренинговая программа обучения семейных психотерапевтов решает 4 основные задачи: информирует учащихся, демонстрирует ситуации и техники, отрабатывает психотерапевтические установки и умения, обеспечивает условия процесса самоисследования и личностного роста учащихся. Эффективный тренинг предполагает, что ведущий(ие) сплачивает группу учащихся, пополняет их самоценность, является аутентичным и конгруэнтным, активным и эмпатичным, позитивным. Постоянная проработка и осознание собственных проблем психотерапевтом является необходимым условием эффективной психотерапевтической работы с семьей. Важная особенность тренинговых программ - командная работа ведущих. Основные навыки семейного психотерапевта: умение устанавливать и поддерживать психотерапевтический контакт с клиентом; умение анализировать состояния клиента и его семейной системы; умение оказывать эффективные директивные и индирективные воздействия на клиента и его семью.