Автор книги: Миланин А.А. (Москва)

Книга: Миланин А.А. Опыт организации и проведения психотерапии психических расстройств у ветеранов войны в

Миланин А.А. (Москва) - Миланин А.А. Опыт организации и проведения психотерапии психических расстройств у ветеранов войны в читать книгу онлайн

В настоящее время общепринятым становится мнение о том, что психотерапия является важной составной частью реабилитации больных с психическими расстройствами. Очевидно, в связи с тем, что психические расстройства у ветеранов встречаются довольно часто (по данным разных авторов распространенность психических расстройств у участников войны в Афганистане достигает 30%), психотерапия заняла особое место в их реабилитации.
С момента открытия одного из первых центров реабилитации воинов-интерна-ционалистов на базе подмосковного санатория «Русь» в октябре 1988 года накоплен определенный практический опыт организации и проведения психотерапевтического лечения ветеранов. В настоящем сообщении сделана попытка проанализировать этот опыт и сделать выводы.
В 1990 – 1991 гг. мною был обследован 771 пациент из числа бывших военнослужащих, принимавших участие в военных действиях в Афганистане. По возрасту на момент обследования они относились в основном к двум возрастным группам - до 29 лет и от 30 до 39 лет, что соответственно составляло 60% и 33%. То есть, это были преимущественно молодые мужчины, которые во время службы в Афганистане принимали участие в боевых действиях в течение различного времени (от 1 месяца до 2 лет) и были направлены в Центр с целью восстановительного лечения спустя различные сроки после возвращения со службы (от 1 года до 10 лет).
Все они были направлены на консультацию к психиатру врачами общего профиля в связи с жалобами на ухудшение психического состояния или при выявлении врачом каких-либо психических нарушений. При обследовании психиатром проводилось клинико-психопатологическое исследование, которое при необходимости дополнялось функциональными методами исследования. Обследование завершалось установкой диагноза психического расстройства в соответствии с принятой классификацией.
Анализ состава пациентов в зависимости от установленного диагноза позволил выделить две основные группы психических расстройств, преобладавших у ветеранов в первом периоде деятельности Центра. Первую группу составили больные с невротическими расстройствами различной выраженности, ко второй группе были отнесены больные с признаками органического поражения ЦНС различной выраженности, соотношение в процентах которых было соответственно 60% и 30%.У 10% больных с органическим поражением головного мозга выраженность патологии достигала степени психоорганического синдрома. Обращало внимание то, что при оценке состояния больных на уровне основных синдромов и симптомов, эти две группы выглядели идентично - ветераны чаще всего предъявляли жалобы на раздражительность, вспыльчивость, агрессивность, утомляемость, нарушения сна, кошмарные сновидения, ухудшения внимания, памяти и другие. На синдромальном уровне эти состояния характеризовались синдромами аффективных нарушений - прежде всего субдепрессивными и депрессивными состояниями, в которых был выражен компонент тревоги. А также астеническими расстройствами - в виде астенического и астеновегетативного синдромов. И аффективные и астенические синдромы определяли состояние больных в 20% случаев, как один, итак и другой. Около 10% среди других синдромов психических нарушений составлял психоорганический. Значительно реже встречались такие невротические синдромы как синдром навязчивостей и фобический синдром - которые отмечались с частотой до 5%.
После установки диагноза психического расстройства, уточнялся план восстановительного лечения больного, в котором достаточно традиционный курс санаторного лечения дополнялся назначением психотропных препаратов и рекомендацией психотерапии. Как особенность            психического состояния ветеранов проявилось их отношение к приему медикаментозных препаратов - они часто категорически отказывались от приема таблеток, ссылаясь на отрицательное влияние успокаивающих, снотворных и других препаратов в период лечения в госпитале или больнице. В этих условиях, наряду с тем, что показания к назначению психотерапевтического лечения были очевидны, оно со временем приобретало все большее значение как альтернативное медикаментозному при большинстве наблюдающихся психических расстройств. При этом обнаружилась еще одна особенность состояния ветеранов - их настороженное, часто недоверчивое отношение к психотерапии, затруднение вступления в доверительные отношения, необходимые для психотерапевтического контакта.
С самого начала работы с ветеранами и в течение всего последующего времени осуществлялся поиск и отбор наиболее приемлемых и эффективных направлений и методов психотерапевтического воздействия. В результате чего сложилась некоторая система, которую можно условно представить в виде трех этапов, или трех ступенек.
Первым этапом – была первая встреча, первичное обследование больного, которая во многом определяла все последующие отношения врача и пациента и эффективность психотерапии. То, что в истории болезни обозначалось лаконичной записью « проведена психотерапевтическая беседа, и подготовка к последующей психотерапии»- заключало в себе все больший смысл. На этом этапе органично вписались в общение с больным приемы нейро-лингвистического программирования и эриксоновской терапии, в случаях функциональных двигательных расстройств и спастических болевых состояний эффективными оказались приемы телесно-ориентированной терапии, в частности приемы клинической кинезиологии. Психотерапевтическое ведение больного уже во время психиатрического клинико-психопато-логического исследования создавало основу базу для психотерапии. При планировании последующей психотерапии выбор был сделан в пользу обучающих психотерапевтических занятий на основе релаксации.
Участие в таких психотерапевтических сеансах, которые проходили в небольших группах (до 10 человек), но при этом всегда учитывались индивидуальные особенности каждого больного, выявляемые при первичном обследовании и уточняемые в процессе наблюдения - составляли второй этап психотерапии.
Необходимо отметить, что поиск эффективных психотерапевтических форм осуществлялся с позиций клинического подхода. Поэтому с учетом наиболее распространенных проявлений психических расстройств у ветеранов, которые часто носили психосоматический характер и часто проявлялись повышением мышечного напряжения и мышечного тонуса - был сделан такой выбор. Психотерапия была показана и рекомендовалась практически всем пациентам, однако последующее сотрудничество врача и больного складывалось по-разному. Из почти 800 больных в психотерапии участвовало около 90%, но активность участия в психотерапии была различной – только 30% пациентов участвовали в психотерапевтических занятиях все возможное время, посетив от 5 до 10 сеансов-занятий, 40% больных участвовали в психотерапевтических занятиях 3-5 раз и около четвертой части больных после одного-двух посещений прекращало приходить на сеансы. Несмотря на такие «потери» при общем большом потоке больных результаты можно считать достаточно хорошими. 
Необходимо отметить, что хотя иногда хороший терапевтический эффект отмечался после одного или нескольких психотерапевтических сеансов, планируемый результат можно было ожидать после определенного курса. Психотерапевтический процесс на основе релаксации достаточно закономерно давал положительный эффект уже в тех случаях, когда пациент участвовал всего в 5 сеансах.            Эффективность психотерапии оценивалась по изменению состояния в процессе клинического наблюдения за больным с учетом того, что он в это время получает комплексное лечение с активным применением физических факторов. Участие в таких психотерапевтических сеансах, которые проходили в небольших группах (до 10 человек), но при этом всегда учитывались индивидуальные особенности каждого больного, выявляемые при первичном обследовании и уточняемые в процессе наблюдения - составляли второй этап психотерапии.
В некоторых случаях вводился еще один этап психотерапии, который заключался в проведении эмоционально-стрессовой терапии с гипервентилляционными нагрузками (метод, имеющий некоторое внешнее сходство с так называемой голотропной терапией) и назначался при отсутствии противопоказаний и наличии показаний - чаще всего в виде затяжных невротических субдепрессий. (Подробное описание применения этого метода психотерапии в лечении психических расстройств у ветеранов войны в Афганистане можно найти в тезисах доклада автора в Трудах 2-й Всероссийской конференции по психотерапии). Проведение психотерапии в такой форме эффективно сочеталось с участием в групповых занятиях и хорошо дополняло ее, но было не всегда необходимым. В других случаях психотерапия состояла из двух этапов. Таким образом, сложилась система применения психотерапии при лечении психических расстройств у ветеранов в условиях Центра на базе санатория. Особенностью такого лечения является ограничение времени пребывания больного в центре сроками путевки. Важным условием проведения психотерапии оставался индивидуальный подход, который независимо от формы того или иного метода психотерапии позволял как будто постоянно сопровождать больного, своевременно преодолевая трудности и добиваясь достижения терапевтического результата. Случаи отсутствия терапевтического эффекта чаще всего были связаны с невозможностью такого сопровождения из-за большого количества пациентов. Для того, чтобы такая психотерапия была эффективной необходимо иметь возможность планировать лечебный процесс и располагать достаточным временем для осуществления необходимых этапов, временем для осуществления необходимой психотерапевтической поддержки больных в ситуациях каких-либо трудностей в процессе психотерапевтического лечения. Занимаясь психотерапевтическим лечением ветеранов, нужно обязательно уточнять, при наличии сведений о перенесенных травмах головного мозга, выраженность остаточных проявлений и при необходимости проводить психотерапию на фоне восстановительного или компенсирующего медикаментозного лечения.
В целом, не остается сомнений в том, что психотерапия является необходимым и важным направлением в комплексном реабилитационном лечении ветеранов войны в Афганистане в условиях Центра медицинской реабилитации на базе санаторного комплекса.