Автор книги: Пушкарев А. Л. и др.

Книга: Пушкарев А. Л. и др. Диагностика ПТСР у участников военных действий

Пушкарев А. Л. и др. - Пушкарев А. Л. и др. Диагностика ПТСР у участников военных действий читать книгу онлайн

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР) У УЧАСТНИКОВ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ

Минск, 1991

Основное учреждение-разработчик:
Белорусский НИИ экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, Белорусский государственный институт усовершенствования врачей.
Методические рекомендации разработаны в рамках выполнения основных мероприятий Межгосударственной комплексной программы охраны здоровья и реабилитации воинов-интернационалистов н членов их семей на 1997-2000 гг.
Ф.И.О. авторов, телефоны:
Руководитель Республиканского научно-исследовательского центра медико-психологической реабилитации (БНИИЭТИН), к.м.н. А.Л. Пушкарев (264-92-30) Заведующий кафедрой психиатрии Бел ГИУВ, д.м.н, профессор Р.А. Евсегнеев (286-80-31) Заведующая лабораторией клинико-физиологических методов исследования БНИИЭТИНа, к.м.н. Н.Г.Аринчина (264-81-40) Ассистент кафедры психотерапии БелГИУВ, к.м.н. В.А. Доморацкий (240-18-19)
Рецензенты: профессор, д.м.н. Л.С. Гиткина профессор, д.м.н. Ф.М. Гайдук
Ответственный за издание: зав. отделом научно-технической информации БНИИЭТИНа Сущенко Е.Ф.
Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.
УДК 616.89.-07-08-035-082 4: 6)6-036.868

АННОТАЦИЯ

В настоящих методических рекомендациях изложены вопросы диагностики  оценки посттравматических стрессовых расстройств у участников военных действий с учетом диагностических подходов МКБ-10 и DSM-1V. Представлены результаты изучения особенностей психического и соматического здоровья 550 воинов-интернационалистов, проживающих в Республике Беларусь. Методические рекомендации предназначены для врачей-психиатров, невропатологов, врачей-реабилитологов и экспертов.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема социально-психологической адаптации ветеранов войн. которые перенесли психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки, является чрезвычайно актуальной практической, научной и социальной проблемой как в Республике Беларусь и странах СНГ, так и за рубежом.
Психический и психологический травматический стресс, возникший во время военных действий, является одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющееся стрессовое расстройство (связанное с войной) наслаиваются новые стрессы, связанные с социальной адаптацией ветеранов. Они сталкиваются с непониманием, осуждением, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, с проблемами - экономическими, образования, создания или сохранения семьи и др.
Выводы исследователей часто противоречат друг другу: с одной стороны встречаются утверждения об отсутствии у ветеранов проблем с психическим здоровьем, а с другой - признание наличия у всех ветеранов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Это связано с отсутствием единого методологического подхода к обследованию и анализу результатов, с расширенной трактовкой термина ПТСР, который является относительно новым для отечественной психиатрии и психологии; недостаточным использованием для диагностики МКБ-10 в Республике Беларусь, в которой существуют четкие конкретные критерии этого синдрома.
Впервые ПТСР было описано в США на основе длительного изучении психического состояния солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме. В 1980 г. понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) было принято как отчетливая и обоснованная диагностическая категория. Посттравматическое стрессовое -расстройство можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего психоэмоциональный стресс достаточной выраженности, способный быть травматическим практически для любого человека.
По воздействиям на психику человека и их последствиям, война в Афганистане очень похожа на войну во Вьетнаме. По данным национального исследования ветеранов войны во Вьетнаме, в 1988 г. у 30,6% участвовавших в ней американцев наблюдались посттравматические стрессовые расстройства, частичные ПТСР - у 22,5%. У 55,8% лиц, имеющих ПТСР, были обнаружены пограничные нервно-психические расстройства; вероятность оказаться безработным (по сравнению с другими) у них в 5 раз больше, разводы были у 70%, родительские проблемы у 35%; крайние формы изоляции от людей у 47,3%, выраженная враждебность - у 40%, совершение более 6 актов насилия в год у 36,8%, попали в тюрьму или были арестованы 50%.
В Республике Беларусь воинов-интернационалистов насчитывается 29526. Из них 870 - инвалиды, 1059 - раненые, 335 - контужены, 224 человека находились в тюрьме. Отсутствие данных о количестве ветеранов » Республике Беларусь, страдающих ПТСР, о выраженности его не позволяло получить до сих пор полного представления о масштабах необходимых организационных мероприятий по оказанию научно обоснованной медицинской и социально-психологической помощи ветеранам. Выделение ПТСР как особой нозологической группы имеет значение для прогнозирования их развития у участников военных действий и для разработки необходимых в этих случаях специальных профилактических и реабилитационных программ.
Внедрение в Республике Беларусь современных, общепринятых в странах СНГ и за рубежом критериев ПТСР, позволит приступить к решению актуальной проблемы - оказанию необходимой конкретной психиатрической, медико-психологической помощи ветеранам военных конфликтов.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологическим фактором психосоматической патологии у участников войны является боевой стресс. Участие в боевых действиях рассматривается как стрессор, травматичный практически для любого человека. В отличие от других стрессоров, участие в войне является пролонгированной психотравматизацией
Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, особенности водного режима и питания); 5) характерный для участников войны в Афганистане жаркий климат в горно-пустынной местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция).
В свете современных представлений стресс представляет собой совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. Возникающие реакции организма являются по своей начальной сути адаптационными. Они могут рассматриваться под разными углами зрения на системном, органном, клеточном уровнях; с позиций психолога, патофизиолога, биохимика. Общепринято, что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но н патологическими изменениями.
К важным факторам риска развития ПТСР относятся характерологические особенности личности, включая черты социопатчческого поведения, а также развитие алкогольной или наркотической зависимости. Это снижает способность личности к преодолению травматических стрессовых переживаний. Наличие в анамнезе психологических травм (например, физическое насилие в детстве, несчастные случаи в прошлом) может увеличивать риск того, что после очередного травматического события разовьется ПТСР. Определенный риск составляет также несчастное детство и психическая патология у членов семьи. Следует к тому же учитывать и возраст больного. Преодоление экстремальных ситуаций труднее
дается очень молодым и очень старым людям. Дополнительным фактором риска развития ПТСР является и наличие психических заболеваний в анамнезе К числу факторов, облегчающих защиту от ПТСР относятся способность больного к эмоциональному самоконтролю, наличие хорошей самооценки, способность к своевременной интеграции травматического опыта других в свою жизнь, а также наличие хорошей социальной поддержки.
Травмы, нанесенные людьми, часто сопровождаются большими чувствами недоверия и горечи, мстительностью и сутяжничеством. Риск ПТСР возрастает также в случае изоляции больного во время травмы.
Реакция на травму связана также с посттравматическими факторами, такими как доступность систем поддержки или доверенных лиц В этом может скрываться одна из причин того, почему на жертв травмы столь разрушительное действие производит утрата семьи и близкого окружения. Исход заболевания во многом зависит от того, насколько рано больному была оказана помощь. Следует также обращать внимание на реакцию семьи больного, поскольку процессу выздоровления могут помешать родственники, поощряющие некоторые проявления болезненного поведения пациента.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ПТСР - нередкое явление. На протяжении жизни им заболевает 1% населения, а у 15% населения после тяжелых травм (таких как физическое нападение или военные действия) могут возникать отдельные симптомы ПТСР (Т.Б. Дмитриева, 1998). У значительного числа лиц ПТСР хронифицируется. В общей популяции они часто сочетаются с другими психическими заболеваниями, включая аффективные расстройства и злоупотребление алкоголем или другими
наркотиками.
Если рассматривать только контингент участников войны, то посттравматическое стрессовое расстройство - синдром отсроченных во временя от пребывания в травматической ситуации специфических реакций с наслоением вторичных стрессов - отмечается среди практически здоровых ветеранов войны в Афганистане в 18,6%; хронически больных - 41,7%; инвалидов - 56,2% (Г.З. Демченкова, 1999). Полученные репрезентативные данные о распространенности ПТСР у воинов-интернационалистов, проживающих на территории Республики Беларусь, свидетельствуют о том, что признаки ПТСР (различной степени выраженности) имеют место у 62,3% обследованных (А.Л. Пушкарей, 1999).

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА (ПТСР)

Согласно МКБ-10 и DSM-IV, постгравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может развиваться вслед за травмирующими событиями, выходящими за рамки нормального человеческого опыта. Пациентами могут стать как непосредственные жертвы травм, так и свидетели.
В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 («Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации») под кодом F43.1. Эти диагностические критерии ПТСР соответствуют критериям по DSM-IV, которые более детализированы и позволяют дифференцировать тип расстройства.
В DSM-lV ПТСР рассматривается в рубрике «Тревожные расстройства» (ЗОО.хх), хотя диагностический код (30981) соответствует «Расстройствам адаптации» 309 хх 309 81 Посттравматическое стрессовое расстройство. • острое / хроническое • с отставленным началом

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА ПО DSM-IV

А. Больной находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления:
1. Больной пережил, был свидетелем или участником события или событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьезного вреда или опасность нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям
2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.
Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузин, избегания и гиперактивностн.
Б. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений (интрузш):
1. Повторные, навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения.
2. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии
3 Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативпые эпизоды, в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения).
4. Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
5. Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события.
В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и общее оцепенение (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих (избегание):
1. Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой,
2. Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме;
3. Частичная или полная амнезия важных травмы;
4. Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них;
5. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих;
6. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь);
7. Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей ил» строить нормальную жизнь),
Г. Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о которых свидетельствует не менее 2-х симптомов из следующих (гиперактивность).
1. Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна,
2. Раздражительность или вспышки гнева;
3. Трудность концентрации внимания;
4. Сверхнастороженность;
5. Усиленная реакция на испуг;
Д. Продолжительность расстройства (симптомов, описанных в рамках критериев Б, В, и Г) более 1 мес.
Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности.
Уточните тип расстройства:
Острое, - если симптомы сохраняются менее 3 мес. Хроническое, - если симптомы сохраняются 3 мес. и более.
Уточните тип расстройства
Отсроченное, - если симптомы возникают по меньшей мере через 6 мес.. после окончания воздействия стрессора.
В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение т. протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F62.0).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Врачу важно понимать, что больной с ПТСР не обязательно первично обращается с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувства стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний и недопонимание их важности.
При подозрении на ПТСР врачу следует тактично и сочувственно расспросить больного о возникавших в прошлом травматичных событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию которая скажет врачу по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, свидетельствующей о довольно глубоком внутреннем чувстве стыда. Слезливость нередко дополняется избеганием контакта глазами, возбуждением, появлении враждебности. Клиническая картина обычно включает в себя:
•Нарушения сна. Любого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует спросить о кошмарных сновидениях. Поскольку для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, то это заболевание следует заподозрить у любого человека,
описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары- Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.
•Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности, такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.
• Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.
•Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.
•Антисоциальное поведение или противоправные действия. При отсутствии такого поведения в подростковом возрасте, следует думать о диагнозе ПТСР.
•Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.
•Высокие уровни тревожной напряженности или психологической неустойчивости.
•Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль). У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. В работе Horowitz с соавт. (1994) по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.
ПТСР рассматриваются не как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами.
Острые ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес.
Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:
1) начальное воздействие;
2) сопротивление/отрицание;
3) допущение/подавление;
4) декомпенсация;
5) совладание с травмой и выздоровление.
Отличительная черта данной схемы - наличие периода декомпенсации перед совладанием. Однако существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.
Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь-дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм:
основанное на генерализованной реакции страха;
основанное на генерализованной реакции гнева;
базирующееся на диссоциации;
основанное на реакции ухода в себя;
базирующееся на использовании травмы.
Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения.
Первичные симптомы посттравматического стрессового расстройства.
У всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (В.Ю. Шанин, А.А. Стрельников, 1997).
Повторное переживание травмы.
Имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы.
Самый частый (у 80 %) вариант повторного переживания травмы -повторяющиеся ночные кошмары, - которые в первые 2 - 4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов. Для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.
Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в той или иной степени наблюдаются почти у 70% обследованных. Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата). Ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс.
Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечаются более чем у 50%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий.
Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Показано, что попытки избежать неприятные повторные переживания травмы ведут к патологическому разрешению.
Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой.
Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия». Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни. Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у -значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в брак до армии и сразу после войны, отмечается большое число разводов.
У ветеранов также отмечается чувство непродолжительности будущей жизни (расстройство временной перспективы) в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.
Симптомы повышенной возбудимости.
Они проявляются прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Выделяются следующие варианты нарушения сна у обследованных ветеранов: инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)).
Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. В 95 % случаев набяюдаетсяь выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов. Данные симптомы являются также отражением повышенной возбудимости.
Вторичные симптомы посттравматического стрессового расстройства. К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования.
Нами анализировались основные клинические симптомы, отмечающиеся у обследованных ветеранов (300 чел.). Имели признаки ПТСР - 187 чел., признаки ПТСР отсутствовали у 113 чел. Выраженность каждого симптома оценивалась в баллах по шкале:
нет = о баллов
слегка = 1 балл
несколько = 2 балла
значительно =• 3 балла
сильно = 4 балла.
Как видно из таблицы 1, у ветеранов с признаками ПТСР четко отмечаются достоверные различия по частоте и выраженности большинства клинических симптомов.

Представленность основных клинических симптомов у обследованных ветеранов Афганской войны (n=300),

имеющих признаки ПТСР и без них (по степени выраженности).

В структуре жалоб, которая анализировалась по Гиссенскому психосоматическому опроснику, у ветеранов с признаками ПТСР наибольший удельный вес имеют жалобы, связанные с состоянием сердечно-сосудистой системы (сердечный фактор «С»), они составляют 36% среди всех жалоб-несколько меньше жалоб связано с проявлением нервного истощения (фактов истощения «И»), они составляют 24.6%, жалобы, связанные с болями различном этиологии и локализации (болевой фактор «Б») составляют 20,2%; жалобы, связанные с состоянием желудочно-кишечного тракта (желудочный фактор «Ж») составляют 19,1%
На рис 1 представлена выраженность соматических жалоб у ветеранов с признаками ПТСР и без этих признаков в сопоставлении с уровнем обычных жалоб у практически здоровых лиц.
Как видно из рисунка, общая интенсивность жалоб (высота столбиков) -давление жалоб у ветеранов с признаками ПТСР почти в 2 раза больше, чем у ветеранов без ПТСР (высота столбика складывается из баллов по Гиссенскому опроснику, соответствующих «сердечному», «болевому», «желудочному» фактору, а также фактору «нервного истощения»). В то же время у ветеранов, не имеющих признаков ПТСР, общая интенсивность жалоб практически не отличается от данных здорового контингента, не участвовавшего в военных действиях. Особенностью группы ветеранов без ПТСР является (в отличие от здорового контингента) превалирование жалоб - 40,5%, связанных с состоянием сердечнососудистой системы (в норме этот фактор не более 20%).

ВЛИЯНИЕ ПТСР НА ХАРАКТЕР ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ВЕТЕРАНОВ
Психопатологические нарушения у ветеранов афганской войны были представлены следующими синдромами: истеро-ипохондрический (у 32 %); астено-ипохондричеекий (у 35 %); обсессивно-фобический (у 33 %); астено-депрессивный (у 26 %); астено-невротический (у 38 %).
Выявлена четкая зависимость характера и выраженности психопатологических нарушений от наличия признаков ПТСР у воинов-интернационалистов.
На рис.2 и 3 представлено соотношение клинических и субклинических форм вышеперечисленных синдромов у ветеранов, без признаков и с признаками ПТСР.
Как видно из рисунков, у ветеранов с признаками ПТСР, в 3,7 раза более выражен астено-невротический синдром (особенно его субклинические формы); в 4,7 более выражен астено-ипохондричеекий синдром; в 9,5 более выражен обсессивно-фобический; в 7,3 более выражен истеро-ипохондрический синдром: в 7,5 более выражен астено-депрессивный синдром по сравнению с ветеранами, не имеющими признаков ПТСР.
В отечественной литературе описываются выявленные этапы психической дезадаптации у ветеранов, показателем которых является целостная поведенческая стратегия поведения (Б. Д. Карвасарский и др., 1990).
Первый тип - активно-оборонительный (преимущественно адаптированный). Отмечается либо адекватная оценка тяжести заболевания, либо тенденция к его игнорированию. Наблюдаются невротические расстройства. У части ветеранов прослеживается стремление обследоваться и лечиться амбулаторно. Второй тип - пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью). В его основе - отступление, примирение с болезнью. Характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Снижена потребность бороться с болезнью, нередка ориентация на «выигрыш» от нее. Психический дискомфорт - в жалобах соматического характера. Третий тип -деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью). Характерно нарушение социального функционирования. Наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория. Часто отмечаются конфликты, взрывное поведение. Для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидным попыткам;
Описаны разнообразные психопатологические симптомокомплексы, наблюдаемые у ветеранов (Б. Д. Цыганков, 1992).
Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость. Обсессивно-фобическчй симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмнрующего события. При истерическом симптомокомплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения. Для депрессивного снмптомокомплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма. Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность. Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфорня, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна). Возможны кратковременные дереализационные и делириозно-онейроидные расстройства.

ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У ВЕТЕРАНОВ ВОЙНЫ В АФГАНИСТАНЕ.
Одним из важных показателей качества жизни человека является благополучие в сфере интимных отношений Наличие сексуальных проблем затрудняет создание семьи либо нарушает стабильность брака, отрицательно влияет на душевное равновесие и самочувствие людей.
Известно, что лица, находившиеся в экстремальных ситуациях военных действий, впоследствии могут обнаруживать различные психогенные реакции вплоть до развития посттравматического стрессового расстройства, что потенциально способствует сексуальным затруднениям. Анкетирование 300 мужчин - участников Афганской войны показало, что в сексологической помощи активно нуждается 11%, причем около 60% из них приходится на возраст до 50 лет. Дальнейшее исследование показало, что мужчины до 50 лет имели сексуальные расстройства преимущественно функционально-психогенного характера, а у лиц после 50 лет преобладали органические (большей частью сосудистые) нарушения, часто сочетающиеся с невротической симптоматикой.
Полученные результаты, в целом, соответствуют данным популяционных исследований о распространенности сексологических проблем у мужчин. Это позволяет сделать предварительный вывод об отсутствии жестко детерминированной связи между имеющимися у части ветеранов половыми расстройствами и эмоциональными стрессами, перенесенными ими в период участия в военном конфликте,
Вместе с тем, обращает внимание, что среди участников военных действий, обнаруживающих ПТСР, половые нарушения встречаются несколько чаще, чем среди обследованных воинов-афганцев без ПТСР: 12,5% против 9% (р<0,05).
Выявляемые у ветеранов с ПТСР сексуальные нарушения носили психогенный характер и феноменологически проявлялись преимущественно эрекционными дисфункциями, реже снижением полового влечения и сглаженностью оргастических ощущений, а также ускоренной эякуляцией.
Наиболее типичный вариант развития половых расстройств в этой группе -невротическая фиксачия пациентов на половой сфере после повторных неудачных попыток осуществить коитус на фоне усиления симптомов ПТСР. Речь идет о вегетативной лабильности, эмоциональных колебаниях с преобладанием депрессивного аффекта, пессимистическом взгляде на настоящее и будущее, наплывах воспоминаний о войне, нарушениях сна, что облегчает возможность сексуального срыва и способствует быстрому формированию тревожного ожидания неудачи при коитусе. Тревожные опасения возможного фиаско блокируют генитальные реакции в ситуации интимной близости, что приводит к очередной неудаче, замыкая таким образом порочный круг и подтверждая самые пессимистические прогнозы пациентов.
Дополнительным фактором, облегчающим возникновение половых расстройств на фоне ПТСР, являются характерологические особенности этих пациентов, их отчужденность и отгороженность, неспособность проявлять нежность и любовь по отношению к близким, конфликтность, склонность к вспышкам гнева, эгоцентризм. Естественно, эти качества крайне затрудняют коммуникации с другими людьми и препятствуют гармоничным семейным и сексуальным отношениям.
Таким образом, к особенностям половых нарушений у рассматриваемого контингента следует отнести существенную роль в их развитии сочетания ряда негативных психических факторов: неблагоприятных личностных особенностей. включая эмоциональную; неустойчивость, раздражительную и неадекватную самооценку; нарушений межличностных отношений с супругой, склонность к возникновению тревожного ожидания сексуальной неудачи. Установлено, что наличие половых расстройств у бывших участников военных конфликтов, может значительно нарушать их социально-психологическую адаптацию, приводит к росту аффективной напряженности и увеличивает вероятность алкоголизации, а также конфликтного поведения.