Автор книги: Под редакцией профессора Ю. Н. Шанина

Книга: Шанин Ю. Н. Патофизиологические основы реабилитации участников войн

Под редакцией профессора Ю. Н. Шанина - Шанин Ю. Н. Патофизиологические основы реабилитации участников войн читать книгу онлайн

КОМИТЕТ ПО ДЕЛАМ ВОИНОВ-ИНТЕРНАЦИОНАЛИСТОВ
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕАБИЛИТАЦИИ УЧАСТНИКОВ ВОЙН
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ

Под редакцией профессора Ю. Н. Шанина

Рекомендовано экспертной комиссией Комитета по делам воинов-интернационалистов при Совете глав правительств государств-участников Содружества в качестве руководства для высшего, последипломного " дополнительного образования в высших медицинских учебных заведениях СНГ
Санкт- Петербург «Специальная Литература» 1997
Глава   2
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ УЧАСТНИКОВ ВОЙН
ABSTRACT. The state health's peculiarities of Afghanistan veterans is not well known. To study this issue of the day, an investigation of veterans enduring posttraumatic stress disorders (PTSD) was performed. The subjects were 150 male Afghanistan combat veterans (age, 32 + 1,3). Former warriors were exposed to combat stress during 1,5 to 24 months (in average 18 + 1) 6—12 years ago (8 + 0,2). 56 healthy volunteers (age, 31 + 1,5) formed a control group.
The investigation of psychological status, functional state of CNS, respiratory and circulation systems was performed.
General clinical investigation shows signs of astheno-neurotic syndrome (weakness, fatiguability, lowering of physical and mental capacity, irritability, fits of anger, insomnia), anxiety and depressive syndrome, syndrome of angiodystonic disorders (giddiness, lability of blood pressure), respiratory syndrome (breathlessness). There were typical different kinds of pain syndromes: cardialgia, cefalgia, abdominal algia, pain in traumatized extremity, myalgia.
Revealed primary and secondary symptoms of PTSD were correlated with severity of somatic disorders. Peculiarity of Afghanistan veteran's PTSD — absence of the guilt.
It was shown that the lower a subject's intelligence, the more severe were his PTSD symptoms. Socioeconomic status of veterans has a big impact to PTSD symptoms. Level of veteran's distress increased recently on the background of the complicated socioecono-mic situation in the country and war in Chechnya. Hence veterans have heightened susceptibility to combat related stimuli because of their previous combat experience and these stimuli can reactivate PTSD symptoms and distress.
Revealed three typical versions of brain's bioelectrical activity of veterans. In the light of modern conceptions the patterns of electroencefalography reflected the dysfunction of diencephalic structures of the brain.
It is suggested that these dysfunction caused hyperventilation syndrome, disturbances of respiratory biomechanic, made for clinical symptoms of polysystemic vegeto-vascular disorders.
There were observed displacement of vegetative heart rhythm regulation to sympathico-tonia with the rising of centralization of its management. It was manifested connection of redundant ergotropic changes of vegetative indices with the level psychoemotional tension and degree of dysfunction of nonspecific structures of the brain.
In the remote period of combat stress damage were found disturbances of bioelectrical heart activity: changes of heart rhythm (sinus tachycardia,' sinus arrhythmia, extrasystolia) and conductivity (disturbances of intraventricular conductivity).
Application of echocardiography provided revealing not merely functional, but organic changes of myocardium, outstripping appearance electrocardiographic signs of overload and hypertrophy of left ventricular. It was shown prevailing of hypercinetic regimen functioning of circulation system, moderate decrease of systolic function and disturbances of dyastolic function of left ventricular.
Key words: posttraumatic stress disorders, vegetative disorders, rehabilitation.
2.1. Психосоматические расстройства у участников боевых действий
Лечение больных и раненых должно быть направлено на восстановление здоровья и достижение максимально возможной их полноценности с физической, психической и профессиональной точек зрения. Совокупность медицинских, социально-экономических, профессиональных, физических, психологических мероприятий, направленных на достижение перечисленных целей, составляет основу системы реабилитации больных и раненых ветеранов войны. Реабилитация является составной частью лечебного процесса, начинается с острой фазы заболевания и отличается ранней и особой направленностью лечебных пособий [6, 16, 32, 35, 36, 40, 47].
В мировой практике общепринято выделять три этапа реабилитации: госпитальный, амбу-латорно-поликлинический, санаторно-курортный. Более полно изучен госпитальный этап. Между тем известно, что травматическая болезнь у раненых заканчивается нередко развитием неблагоприятных последствий (медицинских, психологических, социальных), приводящих к длительной или необратимой инвалидизации и значительному экономическому ущербу [2, 13, 22, 34, 48, 53].
Период реабилитации у значительной части ветеранов характеризуется пролонгированным психоэмоциональным стрессом, обусловленным выраженной психической травмой, негативными последствиями неадекватной реабилитации, личностными качествами [9, 13, 22, 23, 51].
В течение более чем 100 лет интенсивно изучается реакция человека на экстремальную травматизацию. Бесценен в этом плане опыт людей, переживших первую и вторую мировые войны, концентрационные лагеря Германии, взрыв ядерной бомбы в Хиросиме, аварию на Чернобыльской АЭС, локальные войны [54, 55, 63, 80, 86].
Во всех подобного рода экстремальных ситуациях острые психогенные расстройства развиваются нечасто, однако интенсивные переживания людей, даже если они при этом не получили телесных повреждений, не проходят бесследно, поскольку живой организм биологически не запрограммирован переносить массивные психические травмы [2, 21, 34, 107,123].
Для обозначения расстройств, возникающих у лиц, перенесших психическую травму, использовались различные понятия. В работах Да Косты в середине XIX в. описаны кардиалгии, возникающие у участников войн, названные впоследствии синдромом Да Косты, или «солдатским сердцем» [40].
В эти же годы во время гражданской войны в Северной Америке выявленные у солдат расстройства обозначали термином «nostalgia» («ностальгия»), который выносили в диагноз заболевания [65, 79].
Во время первой мировой войны применялся термин «shellshock» («контузия» или «снарядный шок») [65]. Термин «traumatic neurosis» («травматический невроз») подчеркивал большое значение в генезе выявленных расстройств физической травмы [91]. В противовес этому предлагали термин «war neurosis» («военный невроз»), подчеркивающий патогенное значение самого по себе факта пребывания на войне [40, 47].
В отечественной литературе по материалам русско-японской, первой и второй мировых войн, причиной неврозов и психоневрозов солдат рассматривалось само пребывание на войне [40, 47]. Отмечалось, что «эмоциональный невроз» («невроз страха») возникал у солдат не только после травмы, но и просто под влиянием устрашающей обстановки [47]. Переживания за свою жизнь, боязнь мучительной боли, вид умирающих и раненых сослуживцев приводили к выраженной эмоции страха с вегетативными компонентами (изменением окраски кожи, появлением холодного пота, сухости во рту, расширением глазных щелей) и истерическими реакциями (изменением голоса и речи, дрожью, чувством слабости в ногах, судорогами, глухотой, слепотой). После окончания боевых действий наблюдались явления, названные травматической астенией (головная боль, тревожный сон, сердцебиение, одышка, плохой аппетит, снижение работоспособности, ослабление памяти, гипергидроз, выраженный дермографизм). Военные действия в Корее и Вьетнаме повысили интерес к проблеме «gross stress reaction» («большой стрессовой реакции») [57, 64, 67, 81, 110, 116].
В 1980 г. понятие «посттравматические стрессорные расстройства» (ПТСР) было принято как отчетливая и обоснованная диагностическая категория (65, 69]. Посттравматические стрессовые расстройства можно определить как состояние, которое развивается у человека, испытавшего эмоциональный или физический стресс достаточной выраженности, способный быть травматичным практически для любого человека [65, 69, 70].
Огромное число научных публикаций по ПТСР в последние. 15—20 лет способствовали более четкому пониманию клинической картины заболевания, его этиологии и патогенезу [66, 84, 88, 98, 111, 120, 126, 129, 132].
Необходимо правильно понимать диагностические критерии ПТСР. Выделяют первичные и вторичные симптомы ПТСР. Первичные составляют базис диагностических критериев ПТСР. К вторичным симптомам ПТСР относят симптомы и их группы, которые сосуществуют с ПТСР, но не входят в число диагностических критериев расстройств. Они являются частью более обширной и более сложной клинической картины у пациентов с ПТСР [65, 69].
Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора, выходящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс практически у любого. К такого рода стрессорам, в частности, относятся: серьезная угроза для жизни или физической целостности, вынужденное, как это бывает на войне, убийство человека, серьезное физическое повреждение (ранение), смерть или калечащее ранение сослуживца [61, 83].
Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности.
Интрузия. Травматическое событие постоянно переживается одним из следующих образов:
1) периодические навязчивые дистрессирующие воспоминания травмирующих событий;
2) периодически повторяющиеся кошмарные сновидения;
3) неожиданные ощущения того, что травматические события как бы вновь переживаются (ощущение обострения в памяти и переживаниях травматических событий, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды), возникающие как в состоянии бодрствования, так и опьянения;
4) интенсивный психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматических событий (например, годовщина травмы).
Избегание. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой; возникновение эмоционального оскудения; чувство безразличия к другим людям, что проявляется, по крайней мере, тремя из следующих расстройств:
1) умышленные усилия избегать мыслей или чувств, связанных с травмой;
2) попытки избегать каких-либо действий или ситуаций, способных стимулировать воспоминания о травме;
3) неспособность вспомнить важный аспект травмы (психическая амнезия);
4) снижение интереса к значимым ранее для данного человека видам активности;
5) чувство отчуждения к окружающим;
6) снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми;
7) ощущение «укороченного будущего» (неуверенность в будущей карьере, женитьбе или продолжительности жизни).
Гиперактивность, проявляющаяся, по крайней мере, двумя из следующих моментов:
1) трудность засыпания или поверхностный сон;
2) повышенная раздражительность или вспышки гнева;
3) трудности с концентрацией внимания;
4) повышенная бдительность;
5) избыточная реакция на внезапные раздражители;
6) повышенный уровень физиологической реактивности на события, символизирующие или напоминающие аспекты травматического события.
Длительность первичных симптомов — по крайней мере, один месяц. Большинство научных исследований по ПТСР посвящено анализу первичных симптомов [62, 68, 83, 93].
Однако в значительном числе случаев клиническая картина у пациентов с ПТСР не ограничивается вышеупомянутыми первичными симптомами. В связи с этим возникает необходимость правильного понимания так называемых вторичных признаков расстройств [56, 59, 95, 96, 99].
1. Это способствует более глубокому пониманию проблем и трудностей пациентов и помогает оптимально спланировать лечение.
2. Поскольку у пациентов могут быть выявлены вторичные признаки расстройств, их правильное осознание улучшает процедуру диагностики ПТСР, без чего они могли бы быть пропущены. Нередко у пациентов с разнообразными депрессивными моментами обнаруживалось, что травматическое событие играет центральную роль в их трудностях.
3. Многие из первичных симптомов ПТСР взаимодействуют и находятся под влиянием вторичных симптомов. К примеру, общая тревожность в значительной степени влияет на все первичные симптомы, несмотря на то, что она не включена в перечень первичных критериев.
4. Не исключено, что со временем симптомы ПТСР, относящиеся к группе вторичных, впоследствии могут быть названы первичными. Подобное произошло, например, с «повышенной раздражительностью и вспышками гнева».
К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят: депрессию, тревогу, импульсивное поведение, алкоголизм (токсикоманию), соматические проблемы, нарушение чувства времени, нарушение ЭГО-функционирования [56, 59, 96].
Более подробно вторичные симптомы будут рассмотрены позднее, здесь же остановимся на соматических проблемах пациентов с ПТСР.
У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артрито-подобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита [72, 83, 118].
В работе Horowitz с соавт. [84] по изучению пациентов с ПТСР было выявлено, что у 75 % пациентов наблюдаются головные боли и чувство слабости в различных частях тела, у 56 % отмечались тошнота, боли в области сердца, в спине, головокружение, чувство тяжести в конечностях, онемение в различных частях тела, «ком в горле» и, наконец, 40 % обследованных беспокоило затруднение дыхания.
ПТСР не рассматриваются как однородная диагностическая категория, а как проявляющаяся различными подвидами [118]. Выделяют острые, хронические и отсроченные ПТСР. Последние два подвида иногда объединяют под названием «ПТСР, хронические или отсроченные» [118].
Острые ПТСР диагносцируют, когда симптомы возникают в пределах 6 мес. после травмы и сохраняются не более 6 мес. Прогноз хороший.
О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 мес. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченных и хронических ПТСР симптоматология появляется через 6 мес. после травмы и длится более 6 мес.
Kolb L. С., Multipass! L. R. предложили отдельный подвид ПТСР, который назвали «the conditioned emotional response» (условная эмоциональная реакция) [94].
В течении ПТСР выделяют пять фаз [83, 84]:
1) «outcry» — фаза первичной эмоциональной реакции (паника, оглушенность, изумление, диссоциативная реакция, реактивный психоз);
2) «denial» — фаза отрицания, проявляющаяся в подавлении и избегании мыслей о случившемся, включая дезадаптивное избегание (алкоголь, уход в себя);
3) «oscillation» — фаза колебаний между отрицанием и навязчивыми мыслями, чувствами, образами;
4) «working through» — эмоциональная и интеллектуальная переработка травматического опыта, навязчивые воспоминания становятся менее интенсивными, манифестируются тревожно-депрессивные реакции и физиологические изменения;
5) относительное завершение ответной реакции.
Данная классификация периодов характерна для ПТСР различной этиологии. Для ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз:
1) initial impact — начальное воздействие;
2) resistance/denial — сопротивление/отрицание;
3) acceptance/repression — допущение/подавление;
4) decompensation — декомпенсация;
5) trauma mastery and recovery — совладение с травмой и выздоровление. Отличительная черта данной схемы — наличие периода декомпенсации перед совладением. Несмотря на популярность концепции Horowitz, в литературе приводятся аргументы, оспаривающие правомерность подобного рода выделения фаз [79]. В частности, сообщается, что большинство эмпирических данных об оценке аффективного состояния с течением времени не соответствует положениям Horowitz, существует значительно большее разнообразие ответных реакций на травматическое событие, положение о существовании окончательной фазы разрешения не подтверждается практикой, выздоровление происходит гораздо медленнее, чем ожидается. Поэтому более точно следует говорить о нескольких возможных путях развития заболевания.
Один из них заканчивается адаптивным разрешением. Второй путь — дезадаптивное разрешение ПТСР в виде одной из следующих форм: 1) основанное на генерализованной реакции страха; 2) основанное на генерализованной реакции гнева; 3) базирующееся на диссоциации;
4) основанное на реакции ухода в себя; 5) базирующееся на использовании травмы.
Концепция дезадаптивного разрешения полезна для понимания того факта, что индивидуумы с хроническими ПТСР не «просто застряли» между 2 и 3-й фазами. В попытке «прийти к соглашению с травмой» у них изменяется представление о себе и окружающем мире. Личностные изменения, наблюдаемые у лиц с ПТСР, являются отражением достигнутого типа разрешения [74].
В отечественной литературе в последние годы появились работы, посвященные прежде всего психологическим проблемам у бывших воинов [29, 32]. Выявлены типы психической дез-адаптации у ветеранов, показателем которых является целостная поведенческая стратегия поведения [29].
Первый тип — активно-оборонительный (преимущественно адаптированный). Отмечается либо адекватная оценка тяжести заболевания, либо тенденция к его игнорированию. Наблюдаются невротические расстройства. У части ветеранов прослеживается стремление обследоваться и лечиться амбулаторно.
Второй тип — пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью). В его основе — отступление, примирение с болезнью. Характерны тревожно-депрессивные и ипохондрические тенденции. Снижена потребность бороться с болезнью, нередка ориентация на «выигрыш» от нее. Психический дискомфорт — в жалобах соматического характера.
Третий тип — деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью). Характерно нарушение социального функционирования. Наблюдаются внутренняя напряженность, дисфория. Часто отмечаются конфликты, взрывное поведение. Для разрядки отрицательных аффектов пациенты прибегают к алкоголю, наркотикам, агрессивным действиям и суицидным попыткам. Описаны разнообразные психопатологические симптомокомплексы, наблюдаемые у ветеранов [32].
Для астенического симптомокомплекса характерны выраженные возбудимость и раздражительность на фоне повышенной утомляемости и истощаемости, эмоциональная слабость, пониженное настроение, обидчивость. Обсессивно-фобический симптомокомплекс проявляется чувствами немотивированной тревоги и страха, навязчивыми воспоминаниями психотравмирую-щего события. При истерическом симптомокомплексе наблюдаются повышенная внушаемость и самовнушаемость, стремление привлечь к себе внимание, демонстративный характер поведения. Для депрессивного симптомокомплекса характерны пониженное настроение, чувство пессимизма. Для эксплозивного симптомокомплекса характерны повышенная раздражительность, взрывчатость, злобность и агрессивность. Психоорганический симптомокомплекс, как правило, развивается у пострадавших, перенесших черепно-мозговую травму (астения, дисфория, нарушения памяти, эмоциональные расстройства, нарушения сна). Возможны кратковременные дереализационные и делириозно-онейройдные расстройства.
Этиологическим фактором психосоматической патологии у участников войны является боевой стресс. Участие в боевых действиях рассматривается как стрессор, травматичный практически для любого человека [34, 47, 48]. В отличие от других стрессоров, участие в войне является пролонгированной психотравматизацией.
Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимый стресс, возникающий у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна) [22]; 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, особенности водного режима и питания); 5) характерный для участников войны в Афганистане жаркий климат в горно-пустынной местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция) [48]. '
В свете современных представлений стресс представляет собой совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов [2, 43, 52].
Возникающие реакции организма являются по своей начальной сути адаптационными. Они могут рассматриваться под разными углами зрения на системном, органном, клеточном уровнях; с позиций психолога, патофизиолога, биохимика. Общепринято, что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями [51]. Как правило, экстремальный фактор действует все-таки ограниченное время. В этом плане стресс нахождения на театре боевых действий является как исключение длительным, пролонгированным.
Выделяют два вида механизмов адаптации: аварийные и долговременные. Суть аварийной (срочной) адаптации — активация имеющихся в организме функциональных систем. При длительном действии стрессора в организме образуются новые функциональные системы, обеспечивающие адаптационные реакции в изменившихся условиях существования (долговременная адаптация).
С течением времени связи между элементами новых функциональных систем упрочиваются вследствие их постоянной активности и закрепляются пластическими процессами. Образующиеся новые функциональные для экстремальных условий и патологические для обычных условий существования системы могут сохраняться неопределенно долгое время. Кроме того, избыточные адаптационные реакции вызывают полисистемные повреждения в организме.
В настоящее время установлено, что накапливающиеся стрессовые воздействия вызывают множественные изменения в виде повреждений клеток головного мозга, особенно нейронов лимбической системы. В экспериментальных работах показано, что шестичасовой ежедневный стресс ограничением в течение 21 сут. вызывает укорочение длины и уменьшение числа ответвлений апикальных дендритов клеток лимбического комплекса [52]. Применительно к рассматриваемой проблеме это позволяет предположить важное значение патогенетических сдвигов у участников войны, находящихся в экстремальных условиях не 21 день, а 12—24 мес.
Длительная и выраженная стресс-реакция сопровождается устойчивой и значительной деполяризацией нейронов лимбико-ретикулярного комплекса. Данный механизм приводит к образованию в лимбико-ретикулярной системе генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Обязательным условием образования и деятельности ГПУВ является недостаточность тормозных механизмов в популяции его нейронов, связанная с длительным чрезмерным напряжением и развивающимся вследствие этого относительным дефицитом пептидергических систем [51].
Формирование ГПУВ имеет значение универсального патогенетического механизма развития патологического процесса в нервной системе, реализующегося через образование патологических систем. Клинические признаки патологической системы определяются степенью вовлеченности в ее архитектонику структур ЦНС и проявляются разнообразными психовегетативными симптомами.
Этиология и патогенез ПТСР у ветеранов войны рассматриваются с разных позиций на основе поведенческих, когнитивных, психосоциальных, психофизиологических и психобиологических подходов. В последнее время разработаны разнообразные концептуальные модели для объяснения патогенеза ПТСР.
Большой популярностью пользуется an information-processing model (модель информационной переработки), предложенная Horowitz [83]. Он утверждает, что при экстремальном событии возникает массивная информация с экстеро- и интерорецепторов. В результате возникает информационная перегрузка. Человек переживает аффекты, образы и идеи, которые не могут быть интегрированы с самим собой. Поскольку испытавший влияние экстремальной травмати-зации не может совладать со всей избыточной информацией, она «уходит из сознания» и остается в необработанной форме. Избегание и эмоциональное оскуднение выступают в роли защитных маневров для того, чтобы держать травмирующую информацию в подсознании. Навязчивый психический материал влияет на сознание до тех пор, пока травматическая информация переработана не полностью.
Green В. L., Wilson J. P., Lind J. D. предложили психосоциальную модель ПТСР [79]. Она базируется на информационной модели и пытается объяснить, почему при воздействии стрессора у ряда лиц развивается ПТСР, а у ряда не развивается, рассматривая взаимодействия стрессора, нормальной реакции на него, индивидуальной характеристики, социального окружения, в котором переживается травма.
По Wilson et al. [130], личность испытывает психическую нагрузку до тех пор, пока травма не будет успешно интегрирована. Психическая нагрузка определяется как состояние, при котором природа, интенсивность и значение травматического опыта не могут быть поняты в терминах существующей концептуальной схемы реальности. Причина — недостаточность ЭГО-защитных, адаптационных механизмов перед лицом стрессора, что ведет к неспособности обработать, пережить появившийся опыт. Если человек находится в благоприятных условиях, вероятность справиться с травмой возрастает, и наоборот.
Особенностями индивидуальности, влияющими на посттравматическую когнитивную переработку, являются: сила ЭГО, эффективность адаптационных механизмов, наличие предшествовавшей травме психопатологии, особенности поведения, психосодиальный статус, предшествовавший травме опыт, демографические факторы (возраст, образование) [130]. К факторам социального окружения относятся: социальные поддержки, поддержка со стороны семьи, отношение общества к войне, особенности культуры, дополнительные стрессоры.
Возможны два вида исхода: растущая рестабилизация и патологический исход в виде ПТСР или другой патологии (психозы, патология характера). При этом Wilson отмечает, что даже при стабилизации отмечаются симптомы, которые связаны с травмой (гипербдительность, ночные кошмары, изменения в характере).
Правомочность данной модели подтверждают многие исследования. Выявлены корреляции между степенью травмы и тяжестью ПТСР, отсутствием социальной поддержки и степенью ПТСР, вместе с тем показано отсутствие выраженной связи между преморбидными личными факторами и развитием ПТСР [64, 67, 88]. Поэтому основными предрасполагающими факторами ПТСР являются тяжесть стресса и степень психосоциальной изоляции при реадаптации [64, б7].
Т. М. Кеапе и соавт. [92] предложили наиболее современную бихевиористскую редакцию понятия ПТСР (a behavioral formulation). По мнению авторов, для возникновения и поддержания ПТСР необходимы два фактора: 1) выработка классического условного рефлекса, когда реакция на страх усваивается через ассоциации; 2) выработка инструментального условного рефлекса в виде закрепления такого поведения, при котором избегаются ситуации, провоцирующие тревожность.
Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие, как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.
Авторы cognitive appraisal model (модели когнитивной оценки) особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие — то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений [89].
Основными представлениями, по R. Janoff-Bulman, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете [89].
У Epstein можно встретить похожие моменты: 1) мир — благожелательный, является источником радости; 2) мир — управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке [74].
Таким образом, модель когнитивной оценки подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления. И если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, ПТСР — дезадаптивный ответ при нарушении базовых представлений.
A. de la Репа предложил psychophysiological model (психофизиологическую модель). Согласно ей в основе ПТСР — модулированный мозгом, компенсаторный, увеличивающий уровень информации ответ у личностей, характеризующихся низкими уровнями информационного потока в ЦНС [118]. Автор утверждает, что парасимпатотоники имеют более высокий риск развития ПТСР. Данные индивидуумы обычно испытывают низкий уровень информационного потока в ЦНС по сравнению с симпатотониками. Очевидно, парасимпатотоники привыкают быстрее к сенсорной информации. Результат— попытка мозга увеличить свой собственный информационный поток для усиления перцептивного и поведенческого функционирования. В боевой ситуации парасимпатотоники более способны противостоять неопределенности и увеличению информационного потока. Вместо ощущений скуки, т. е. информационной недогрузки, они испытывают оптимальный уровень психофизиологического функционирования. Когда же боевая обстановка отсутствует, информационный поток в ЦНС снижается до низкого уровня. Следовательно, в обычных условиях парасимпатотоники чувствуют сенсорную деприва-цию, серьезную скуку и депрессию. Если компенсаторное увеличение информационного потока в ЦНС закрепляется, то это и приводит ко многим из симптомов ПТСР: кошмарам, бессоннице, гипербдительности, импульсивному поведению.
В последние годы ряд исследователей сфокусировали свое внимание на нейробиологии ПТСР (65, 100]. Боевой стресс приводит к активации симпато-адреналовой (САС) и гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой (ГГНС) систем. Задача синергического действия данных систем состоит в обеспечении энергией мозга и мышц, активации внимания и памяти. При этом отмечаются: увеличение уровня катехоламинов плазмы, снижение уровня мозгового норадре-налина, увеличение продукции З-метокси-4-гидроксфенилгликола, уменьшение уровней серо-тонина и допамина в мозге, повышение уровня ацетилхолина, анальгезия, вызванная эндогенными опиоидными пептидами и другими медиаторами антиноцицептивных систем.
Гиперактивность норадреналинергических нейронов при длительном стрессе закрепляется в виде сформированной патологической системы, гиперчувствительной к стрессорным факторам, в особенности связанным в той или иной степени с войной. Гиперактивность норадре-нергической системы может быть обусловлена повторным переживанием травматических событий. Когда наступает состояние гипервозбудимости, то возникает реактивация механизмов памяти, связанных с войной.
Van der Kolk В. А. с соавт. [52] отмечают важную роль опиоидной системы в патогенезе ПТСР, наблюдая в своих исследованиях схожесть между картинами отмены опиоидов и ПТСР. Опиоидные пептиды с их психоактивными свойствами (транквилизирующее действие, снижение агрессии, уменьшение чувства неадекватности, антидепрессивное действие) модулируют выраженность стресса. Повторное переживание травмы приводит к увеличению продукции опи-оидных пептидов и приносит ощущение контроля. Когда переживание заканчивается, человек проходит через картину отмены экзогенных опиоидов.

2.2. Клинико-патофизиологическая характеристика обследованных лиц в периоде реабилитации после стрессорных повреждений
2.2.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТАХ
В лаборатории клинической патофизиологии ВМедА проведено обследование 150 ветеранов войны в Афганистане мужского пола в возрасте от 26 до 38 лет (средний возраст 30 ± 1,2). Бывшие воины находились в условиях боевой обстановки от 1,5 мес. до 2 лет (в среднем 1,5 ± 0,1 г.) 6-12 лет тому назад (в среднем 9 ± 0,4 г.). Контрольную группу составили 56 здоровых лиц той же возрастной категории.
Обследованные лица составили следующие группы: 1) участники боевых действий без ранений и травм (65 человек); 2) ветераны войны с травмами и ранениями внечерепной локализации (40 человек); 3) бывшие воины, перенесшие в Афганистане контузию головного мозга (65 человек); 4) ветераны войны с последствиями минно-взрывного ранения в виде ампутации сегментов нижних конечностей (15 человек); 5) контрольная группа практически здоровых лиц той же возрастной категории (56 человек).
Данные по распределению ветеранов в зависимости от возраста, уровня образования, воинского статуса во время войны, социального статуса, жилищных условий представлены в табл. 1-5.
Таблица 1
Распределение обследованных ветеранов по возрасту

Возраст, лет	Абсолютные числа, %
От 26 до 30 От 31 до 34 От 34 до 40 Всего	66(44) 57 (38) 27 (18) 150 (100)

Распределение обследованных лиц по уровню образования

Образование	Абсолютные числа, %
10 классов	15 (10)
ПТУ	30 (20)
Среднеспециальное	95 (60)
Высшее	15 (10)
Всего	150 (100)

Распределение обследованных ветеранов по воинскому званию во время войны

Воинские звания	Абсолютные числа, %
Рядовые, сержанты Офицеры и прапорщики Всего	66(44) 57 (38) 150 (100)

Распределение ветеранов по социальному положению
Абсолютные числа, %

82 (55)

Социальное положение
Рабочие
Служащие

9(5) 22 (15) 37 (25) 150 (100)

Не имеющие постоянного места работы
Инвалиды
Всего
Распределение ветеранов по жилищным условиям
Жилищные условия                                                          Абсолютные числа, %

15(10) 33 (22) 102 (68) 150 (100)

Общежитие
Комната в коммунальной квартире
Отдельная квартира
Всего

2.2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклиническое обследование ветеранов. Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью специально разработанного болевого опросника. Личностные особенности изучали по методике психологического тестирования с помощью опросников Спил-бергера-Ханина, Кейрси, теста «отношение к болезни», симптоматического опросника здоровья (SCL-90) [44, 119]. Наличие и выраженность психического компонента ПТСР определяли с помощью Структурированного клинического опросника для ПТСР и шкалы Миссисиппи по ПТСР.
Состояние системы внешнего д ы х а н и я. Вентиляционную функцию легких исследовали на аппарате «Спироанализатор» (Япония) с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объемных показателей дыхания, параметров форсированного выдоха: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного вдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПОС,ыд), мгновенной объемной скорости в крупных, средних и мелких бронхах (соответственно МОС75, МОС50, МОС25).
Параметры газообмена определяли на аппарате «Ergooxyscreen» (Германия). Анализировали:
минутную вентиляцию (MB), потребление кислорода (ПК), кислородный пульс (КП), дыхательный коэффициент (ДК), дыхательный эквивалент (ДЭ), метаболическое число (MET).
Функциональное состояние системы кровообращения. ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях в состоянии покоя. Вегетативную регуляцию сердечного ритма исследовали вариационной пульсометрией. Рассчитывали моду (Мо), амплитуду моды (АМо), амплитуду разброса (X), индекс напряжения Р. М. Баевского (ИН). Проводили суточное мониторирование деятельности сердца на аппарате ИКАР.
Эхокардиографию проводили на эхокамере ALOKA-SSD 630 с допплеровской приставкой UGR-38. Использовали датчик с частотой сигнала 3,5 Л/Гц в режиме 2D/M сканирования. Измеряли: диаметр аорты, размеры камер сердца, толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в конце диастолы, конечно-диастоличе-ский (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). Трансмитральный кровоток фиксировали из четырехкамерной позиции при обычном дыхании в положении лежа на левом боку. Для этого использовали секторальный датчик с частотой 3,5 Л/Гц. При допплерэхокардиографии измеряли максимальную скорость раннего наполнения Е, максимальную скорость систолы левого предсердия А, их соотношение Е/А. Кроме параметров трансмитрального кровотока определяли время изоволю-мического расслабления левого желудочка (ВИРЛЖ). ЭЭГ исследование проводили на компьютерном электроэнцефалографе Телепат-103.
В работе использована методика регистрации кожно-гальванической реакции (КГР) по И. Р. Тарханову [41]. Она позволяет выявить изменение электрической проводимости кожи при воздействии эмоциогенных раздражителей. В качестве провоцирующих состояние нервно-эмоционального напряжения тестовых стимулов последовательно с интервалом в 1 мин предъявляли следующие раздражители: свет (16 Гц, 25 лк) в течение 10 с; звук (1 кГц, 50 <5Б) в течение 10 с; серию вербальных стимулов в виде стандартных фраз, содержащих потенциальную угрозу для самочувствия испытуемых («Вы ранены», «Вы попали в плен» и т. п.).
Звуковой и световой стимулы подавали соответствующими приборами, а вербальный — через громкоговоритель. Электродермальную активность (ЭДА) регистрировали 10-канальным полиграфом «Bioscript» BST-1 (Германия) и авторским устройством «КГР-1». Световые и звуковые тестовые стимулы подавали аппаратом «Orion» (Венгрия).
Врач и испытуемый находились в разных помещениях. Были исключены все внешние воздействия, кроме запланированных, созданы условия, приближенные к температурному и эмоциональному комфорту. Испытуемый полулежал в мягком кресле в темной звуконепроницаемой комнате. Неполяризующиеся электроды накладывали на ладонную и тыльную поверхности левой кисти в области тенара.
Для оценки кожно-гальванической реакции использовали два параметра: длительность скрытого периода (ДСП, с) — время от начала подачи раздражителя до начала первой волны кожно-гальванической реакции; длительность вызванного потенциала (ДВП, с) — время регистрации кожно-гальванической реакции (КГР), вызванной одним стимулом.
2.2.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ 2.2.3.1. Болевой синдром
Боли различной локализации — самая частая причина обращения ветеранов войны в центр реабилитации ВМедА.
У обследованных нами кардиалгии были у 90 %, цефалгии — у 80 %, абдоминальные боли — у 45 %, боли в поврежденных конечностях — у 30 %, артритоподобные боли — у 8 % и миал-гии — у 5 % ветеранов. Таким образом, с учетом частоты встречаемости первые четыре вида можно считать типичными болевыми синдромами в отдаленном периоде боевых стрессорных повреждений.
Наиболее частый кардиалгический синдром проявлялся болью в области сердца. Большинство ветеранов 1-3-й групп боли беспокоили от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю (табл. 6). Реже боли в сердце возникали у ветеранов 4-й группы. И если около 50 % обследованных отмечали более частое появление боли в сердце в определенное время суток, то остальные этого не заметили (табл. 7). Боли в сердце возникали без связи с какой-либо физической нагрузкой, нередко — во время или после эмоционального напряжения, но часто — на фоне полного благополучия. Боль в сердце носила локальный характер, без иррадиации в другие части тела. Иногда болевые ощущения были кратковременными, но чаще длились несколько часов.
Таблица 6
Периодичность появления болей в сердце у обследованных лиц, %

Периодичность появления боли	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Несколько раз в год	—	-	-	50
Один-два раза в месяц	8	б	5	40
Несколько раз в месяц	48	55	46	10
Несколько раз в неделю	39	39	45	—
Каждый день, непостоянно	5	-	4	—
Постоянная боль	—	-	-	—

Таблица 7
Время развития максимальной боли в сердце у обследованных ветеранов

Время развития максимальной боли	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Утром	-	-	-	—
Днем	25	23	20	10
Вечером	35	32	30	20
Ночью	—	—	-	—
Нет зависимости	40	45	50	70

Средняя интенсивность болей в области сердца была умеренной (от 2 ± 0,05 до 3,8 ±0,1 баллов) (табл. 8).
Таблица 8
Результаты изучения интенсивности боли с помощью шкалы визуальных аналогов

Болевой синдром	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Кардиалгия Цефалгия Боль в конечности	3,8 ± 0,1 5,0 ± 0,1	3,6 ± 0,1 4,2 ± 0,1 5,8 ± 0,1	4,2 ± 0,1 7,0 ± 0,1	2,0 ± 0,05 3,5 ±0,1 7,0 ± 0,1

Количество слов, используемых для описания боли, колебалось от 2 до 12 (в среднем 6,7 ± 0,1). Пациенты 1 и 2-й групп чаще использовали такие вербальные характеристики боли: ноющая (82,2%), схватывающая (70,1 %), давящая (54,6%), тупая (50,1 %), раздражающая (40,1 %), пугающая (39,8 %), мешающая (32,4 %), саднящая (12,2 %) Ветераны 3-й группы для сенсорной оценки болей в сердце использовали большее количество дескрипторов: ноющая (85,5 %), схватывающая (75,5 %), сжимающая (68,6 %), жалящая (60,2 %), изматывающая (45,5 %), тошнотворная (40,1%), тревожащая (40,0%), пилящая (33,4%), буравящая (30,1 %), пронизывающая (24,2 %).
Наиболее типичное поведение ветеранов при появлении боли (табл. 9) характеризовалось попыткой отвлечься, часть пациентов использовала лекарства, пациенты 4-й группы предпочитали немедикаментозные средства Для пациентов 3-й группы характерно снижение физической активности при появлении болей в сердце.
Таблица 9
Поведение пациентов при появлении боли в сердце, %

	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Пытаются отвлечься	50	75	60	90
Принимают лекарства	25	23	20	10
Обращаются за помощью	5	—	—	—
Прекращают физическую активность	5	—	30	—

Каждый второй пациент при боли в сердце периодически испытывал страх, тревогу (кардио-фобический синдром). Вторым по распространенности был цефалгический синдром.
У большинства пациентов 1 и 2-й групп головная боль возникала 1—2 раза в месяц, у 35— 40 % — от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю. У ветеранов 3-й группы головная боль возникала почти у каждого второго (45 %) несколько раз в неделю, у 37 % — несколько раз в месяц, у 13 % — каждый день. Ветеранов 4-й группы головная боль беспокоила гораздо реже по сравнению с ветеранами других групп (табл. 10). Если 40 % обследованных не смогли однозначно отметить зависимость боли от времени суток и степени напряжения, то 60 % обращали внимание на то, что интенсивность и частота головной боли связаны с переменой погоды и психоэмоциональным напряжением.
Таблица 10
Периодичность появления головных болей у обследованных лиц, %

Периодичность появления боли	Группа ветеранов
	1-« -^ - - ^	2-я	3-я	4-я
Несколько раз в год	—	-	-	45
Один-два раза в месяц	60	65	Э	45
Несколько раз в месяц	25	22	37	10
Несколько раз в неделю	15	13	45	—
Каждый день, непостоянно	—	-	10	—
Постоянная боль	—	^ t ч *	3-	—

Головная боль наибольшей интенсивности (7,0 ±0,1 балла) была у пациентов с последствиями контузии головного мозга (табл. 8). У ветеранов 1, 2 и 4-й групп интенсивность головных болей колебалась от 3 до 5 баллов.
Количество слов, подходящих для описания головных болей, колебалось от 4 до 9 (в среднем 6,1 ± 0,1). Вербальная структура головных болей у пациентов 1, 2 и 4-й групп включала следующие дескрипторы: давящая (80 %), пульсирующая (72,4 %), распирающая (60,3 %), ноющая (52,5 %), мешающая (42,5 %), тревожащая (31,3 %). Ветераны 3-й группы головную боль характеризовали так: давящая (85 %), распирающая (73,3 %), пульсирующая (65,5 %), пронизывающая (51,1 %), ноющая (44,1 %), схватывающая (32,4 %), тошнотворная (30,1 %), приводящая в отчаяние (28,8 %), вызывающая страдание (25,5 %), тревожащая (24,2 %), мешающая (22,2 %), грызущая (10 %), буравящая (5 %), ломящая (5 %).
Структура распределения особенностей поведения ветеранов при появлении головных болей практически идентична с таковой при боли в сердце (табл. 9).
Абдоминальные алгии представлены в основном периодически возникающим умеренным болевым синдромом в области правого подреберья, не зависящим от приема пищи, но связанным с особенностями диеты, а также болевыми ощущениями в эпигастральной области.
2.2.3.2. Первичные симптомы посттравматических стрессорных расстройств
Анализ структурированного клинического опросника по «ПТСР» выявил, что у всех ветеранов длительное время после войны проявлялись выраженные первичные симптомы ПТСР. За б мес. до обследования первичные симптомы ПТСР отмечались у 90 % обследованных.
Повторное переживание травмы. Повторное переживание травматических событий является заметным аспектом ПТСР [118], имеющим несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы.
Самый частый (80 % обследованных) вариант повторного переживания травмы — повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2—4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов.
Wilmer отмечает четыре категории ночных кошмаров при ПТСР у ветеранов войны во Вьетнаме [129]: 1) повторяющийся ночной кошмар, который отражает реальный опыт; 2) ночные кошмары, которые не связаны с опытом, но могли иметь место на войне; 3) ночное переживание событий, которых не было, но они не являются принципиально невозможными; 4) кошмары, полностью оторванные от реальности.
De Fasio V. отмечает, что для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне [68 ].
Из табл. 11 следует, что в наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга.

Таблица II
Частота ночных кошмаров у обследованных лиц

Периодичность появления	Группа ветеранов
ночных кошмаров	1-я	2-я	3-я	4-я
Несколько раз в месяц	50	54	23	27
Несколько раз в неделю	50	46	54	66
Каждую ночь	0	0	23	7

Мы выявили несколько категорий сновидений:
отражающие реальные события, происходившие на войне (20 %);
кошмары, не связанные с войной, но обязательно с насилием, угрозой для жизни ветерана (30 %);
кошмары, не связанные с войной, в которых присутствует смерть или насилие по отношению к близкому (знакомому) человеку или к какому-то абстрактному субъекту (10 %);
ночные переживания, которые утром практически невозможно вспомнить в деталях (40 %).
Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности (так называемые night terrors).
Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в ""и или иной степени наблюдались у 69 % обследованных. ~~~" Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата).
Большинство ветеранов тщательно следили за военными событиями в Чечне, вспоминали события в Афганистане, сравнивали эти военные действия. Наблюдения за новой войной сопровождались дистрессом той или иной степени выраженности. Это свидетельствует о том, что ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и что эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс [72, 97].
Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечены у 56%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий.
Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Травма по своей природе является угрожающей. Общий градиент тревоги в ответ на намеки о травме обеспечивает раннюю активацию систем, предупреждающих организм о потенциальной опасности. Интрузия дисфорического материала о травме действует как мотиватор изменений, в то время как оптимистическое и самоуспокоенное состояние может инги-бировать эффективную психофизиологическую адаптацию. Другое дело, когда по различным причинам уровень интрузии становится слишком большим, тогда человек старается избежать дисфорический материал. Именно попытки избежать вред повторного переживания травмы ведут к патологическому разрешению [118].
Адаптивное разрешение не определяется отсечением навязчивых воспоминаний, а, наоборот, достигается использованием этого материала. Чем в большей степени пациент выражает свои ощущения по поводу того, что с ним произошло, чем больше значения будет найдено в том, что произошло, тем более вероятен адаптивный эффект [118].
Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой. Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия» [113, 118].
Результаты опроса и применения методики психологического тестирования позволили выявить следующее (табл. 12). Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.
Таблица 12
Частота признаков эмоциональной гипостезии у обследованных ветеранов, %

Признак эмоциональной гипостезии	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Снижение или потеря интереса к какой-либо активности, которая раньше занимала	80	85	90	100
Ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей	82	85	90	90
Снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным	80	82	90	90
Уход от социальной жизни	75	70	85	30

Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в, брак до армии и'сразу после войны, отмечается большое число разводов (табл. 13).
Таблица 13
Семейное положение обследованных лиц, %

	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Холост	5	5	12	50
Женат	60	55	20	50
Разведен	20	22	45	—
Женат повторно	10	12	5	—
Гражданский брак	5	6	18	-

Есть предположение, что «потепление замороженных эмоций» параллельно будет приводить к усилению эмоциональной оценки военных событий, чего так избегают ветераны. Поэтому внутренний мир поддерживается сохранением мертвого пространства внутри («mental foxholes») [105].
Эмоциональная гипостезия относится к механизмам избегания. Чтобы избежать болезненный материал, личность отказывается от восприятия значительного эмоционального материала.
Процесс подавления эмоций можно представить следующим образом [105]: 1) во время боя на солдата действует огромное количество внутренних и внешних сигналов; 2) угрожающая ситуация во время боя приводит к появлению сильного страха ко всем сигналам; 3) позднее, когда солдат начинает думать о том, что произошло, его мысли и образы являются сигналами, которые возрождают чувство страха; 4) когда бывший воин перестает думать о пережитом опыте, интенсивность сигналов снижается и уменьшается уровень дискомфорта и страха; 5) снижение страха и дискомфорта закрепляет реакции на избегание эмоциональных воспоминаний. Таким образом, эмоциональная гипостезия является конечным продуктом генерализованной, избыточной реакции на нарастающий спектр внутренних сигналов.
Проявлением вышесказанного является и отмечаемое у пациентов чувство непродолжительности будущей жизни («temporal perspective disorder») [122] в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.
В результате применения теста на оценку продолжительности жизни установлено следующее (табл. 14). Ветераны определили оптимальную длительность жизни от 65 до 75 лет. Во всех обследованных группах наблюдалось то, что желаемая продолжительность жизни была меньше, чем оптимальная, а предполагаемая реальная продолжительность жизни была короче, чем оптимальная и желаемая. Выявленные закономерности иллюстрируют отмечаемое при опросах чувство непродолжительности будущего. Наиболее пессимистические взгляды на будущее отмечались у пациентов 3-й группы. Разница между желаемой и предполагаемой продолжительно-стями жизни составила у них 15 лет (в других группах — 5-7 лет).
Таблица 14
Результаты применения теста по оценке продолжительности жизни

	Группа ветеранов
Продолжительность жизни, лет
	1-я	2-я	3-я	4-я
Оптимальная	75 ±2	73 ±-2	65 ±2	70 ±3
Желаемая	70 ±3	69 ±2	60 ±2	67 ±2
Предполагаемая реальная	65 ±2	63 ±3	45 ±3	60 ±2
Разница между желаемой и предполагаемой	5	6	15	7

Симптомы повышенной возбудимости. Опрос ветеранов и применение методики психологического тестирования выявили у обследованных симптомы повышенной возбудимости. Она проявлялась прежде всего расстройствами сна, связанными или не связанными с ночными кошмарами. Расстройства сна рассматриваются в литературе как отличительный признак реакции на травматический опыт [68]. В нашем исследовании выделены следующие варианты нарушений сна у обследованных ветеранов: 1) инсомнии (нарушение засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна); 2) парасомнии (двигательные, психические (ночные кошмары)).
Так как трудно получить статистически достоверную информацию, то невозможно говорить о точной цифре парасомнии у обследованных лиц. Что касается инсомнии, то опрос и тестирование позволили получить информацию, представленную в табл. 15. Из нее видно, что пре-сомнические расстройства проявляются у подавляющего числа ветеранов всех обследованных групп в виде затруднения засыпания. Типично, что данные расстройства возникают на фоне появляющегося к вечеру желания спать. Однако в постели сон пропадает и сразу заснуть не удается. Трудно говорить о средней длительности засыпания, но субъективно пациентами она оценивается как «часы страданий», связанные с попыткой найти более удобную позу, положение для сна. Большинство ветеранов отмечают тревогу по поводу имеющихся трудностей, что приводит к попыткам лечь спать попозже.
Таблица 15
Частота инсомнии у обследованных лиц, %

	Группа ветеранов
ЛИД ИНСОМНИИ	1-я	2-я	3-я	4-я
Нарушение засыпания	85	85	95	90
Поверхностный сон	80	79	95	30
Раннее пробуждение	13	15	25	10
Отсутствие чувства отдыха после сна	80	79	95	30

Интрасомнические расстройства проявляются поверхностным сном, характерным для большинства. Поверхностный сон с частыми пробуждениями связан, по мнению пациентов, с внешними факторами (посторонними звуковыми факторами) и с внутренними причинами (ночными сновидениями). Субъективно поверхностный сон пациенты оценивают как симптом отсутствия чувства отдыха после сна. Постсомнические нарушения сна в виде раннего пробуждения беспокоили меньше по сравнению с другими видами инсомнии (табл. 15).
Таким образом, установлено, что проблемы со сном персистируют у подавляющего числа ветеранов в течение всех лет после войны. Несмотря на некоторую положительную динамику в виде снижения частоты ночных кошмаров, можно говорить о том, что даже через 7—10 лет после окончания войны расстройства сна составляют важную проблему. Независимо от того, как ветеран справляется с другими симптомами, травма вызывает длительные расстройства архитектоники сна даже на фоне уменьшения частоты парасомнии.
Повышенная раздражительность, ярость, гнев, тяга к насилию являются типичными проявлениями еще одной констелляции симптомов повышенной возбудимости. Все обследованные указывали на наличие данных симптомов той или иной степени выраженности. Более подробные статистические данные будут приведены далее, при описании личностных особенностей обследованных лиц.
О нарушениях концентрации внимания сообщает подавляющее число обследованных. Для количественной оценки степени нарушения концентрации внимания использовалась корректурная проба (кольца Ландольта). В результате исследований получены результаты, приведенные в табл.16.
Таблица 16
Распределение обследованных лиц по скорости переработки информации, %

Скорость переработки информации, бит/с	^ Группа ветеранов ч i ^				Контрольная
	1-я	2-я	3-я	4-я	группа
Менее 1,04	70	65	95	60	—
От 1,05 до 1,34	3(Г	35	5	40	20
Более 1,35	—	—	—	—	80

В обследованных группах преобладали лица с умеренным и выраженным нарушением устойчивости внимания. Наиболее выраженное снижение скорости переработки информации отмечалось в группе пациентов с последствиями контузии головного мозга. В данной группе у 95 % наблюдалось выраженное снижение показателя устойчивости внимания. О повышенной осторожности, бдительности сообщают 80 % обследованных ветеранов. Данный симптом является также отражением повышенной возбудимости [81].
2.2.3.3. Вторичные симптомы посттравматических стрессорных расстройств
Методика психологического тестирования наряду с опросом выявила у обследованных лиц вторичные признаки ПТСР. В результате применения симптоматического опросника здоровья SCL-90 получены усредненные профили личности обследованных различных групп. Усредненный профиль личности пациентов всех групп отличался от контрольных данных по всем показателям 9 шкал. Наиболее высокорасположенный профиль личности наблюдался у ветеранов 3-й группы с последствиями контузии головного мозга. У 1 и 2-й групп профили личности были почти идентичными. Наименее высокорасположенный профиль отмечался у ветеранов 4-й группы. Однако по шкале «интерперсональная сенситивность» у них фиксировались наиболее высокие показатели.
У ветеранов войны 3-й группы наиболее высокие показатели отмечались по шкалам «сомати-зация», «тревожность», «фобия»: у 1 и 2-й групп — «тревожность», «фобия»; у 4-й группы — «тревожность», «фобия», «депрессия», «интерперсональная сенситивность».
Тревога — частая жалоба ветеранов в процессе беседы. Актуальность данного вторичного симптома ПТСР подтвердилась в результате изучения профиля личности. Повышенная тревожность проявляется чувствами напряжения, нервозности, ненадежности, страха. Обследованные сообщают о том, что тревожному состоянию часто сопутствуют сердцебиение, повышенное потоотделение, чувство затруднения дыхания.
Для более глубокого изучения феномена тревожности пациентам предлагался тест Спилбер-га-Ханина (табл. 17—19). Из табл. 17 следует, что у пациентов всех обследованных групп средний уровень личной тревожности (ЛТ) был достоверно выше контрольных данных. В наибольшей степени уровень ЛТ был увеличен у пациентов 3-й группы по сравнению с аналогичными показателями обследованных ветеранов других групп.
Таблица 17

•-Й.

Уровни тревожности у обследованных лиц

Тревожность	Группа ветеранов				Контрольная группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
Личная тревожность Реактивная тревожность	44,5 ± 1,5* 30,2 ± 1,7 *	43,9 ± 1,3 * 29,3 ± 1,4*	52,4 ±1,4* 38,1 ± 1,5 *	44,7 ± 1,1* 20,0 ± 0,5	37,6 ± 0,1 19,8 ± 0,1

* Достоверность по сравнению с контрольными данными (Р < 0,01)
Анализ распределения пациентов с различными значениями показателя личной тревожности (табл. 18) показал, что у всех ветеранов 3-й группы ЛТ была высокой. Структура распределения пациентов по уровню ЛТ в 1, 2, 4-й группах похожа (высокая ЛТ отмечалась у 90, 88 и 85 % соответственно).
Таблица 18 Распределение пациентов с различными значениями показателя личностной тревожности, %

Личностная тревожность	Группа ветеранов				Контрольная группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
Низкая (до 39) Высокая (более 40)	10 90	12 88	0 100	15 85	100 0

Данные табл. 17 свидетельствуют о том, что в среднем по группе уровень реактивной тревожности (РТ) был достоверно выше у пациентов 1-3-й групп. Показатель РТ ветеранов 4-й группы не отличался от контрольных данных.
При детальном анализе (табл. 19) установлено, что РТ была повышена у 90, 88 и 92 % ветеранов соответственно 1, 2 и 3-й групп. В 4-й группе у 30 % РТ была высокой.
Таблица 19
Распределение пациентов с различными значениями показателя реактивной тревожности, %

Реактивная тревожность	Группа ветеранов				Контрольная группа
	1-я	2-я	3-я	4-я
Низкая (до 39) Высокая (более 40)	10 90	12 88	8 92	70 30	100 0

Частым признаком расстройств у ветеранов войны является депрессия. Депрессивный симп-томокомплекс выявлен у 90 % ветеранов 3 и 4-й групп и у 80 % пациентов 1 и 2-й групп. Наиболее часто отмечались следующие депрессивные черты: 1) чувство подавленности (унылости); 2) чувство безнадежности (пессимизма); 3) ощущение снижения энергетики; 4) печаль (уныние); 5) ощущение бесполезности (никчемности); б) способность легко заплакать; 7) периодически возникающие мысли о самоубийстве; 8) отсутствие интереса к чему-либо. Многие из кардинальных признаков ПТСР связаны с депрессией: ощущение отчуждения, расстройства сна, чувство бесперспективности будущего.
Следующим в разряде вторичных признаков ПТСР является импульсивное поведение. В той или иной форме оно отмечено у 90 % и на бытовом уровне тесно связано с явлениями гипервозбудимости как первичными признаками ПТСР (повышенная раздражительность, взрывчатость, ярость).
Следствием импульсивного поведения являются неустроенность в личной жизни, перемены места жительства (60 % ветеранов после войны через какое-то время уехали из своих родных мест), частая смена мест работы (табл. 20).
Таблица 20
Частота перемен мест работы у обследованных ветеранов
(% от числа работающих)

	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Не менялась „ -	20	15	10	—
Один-два раза	30	40	30	—
Три и более раза	50	45	60	—

Аспекты соматизации как вторичного признака ПТСР рассмотрены в соответствующих частях данной главы.
2.2.3.4. Личностные особенности обследованных
Оценка основных свойств личности ветеранов проводилась с помощью опросника Кейрси. Использование шкалы «Экстроверсия-Интроверсия» («Extravertion-Introvertion, E-I») выявило, что 73 % являются «экстравертами», 27 % —- «интравертами» (в контрольной группе цифры составили 75 и 25 % соответственно).
Анализ результатов исследования по шкале «Интуиция-Здравый смысл» («Intuition-Sensation, N-S») показал, что 90 % ветеранов относятся к категории •S'-людей, для которых опыт окружающих, здравый смысл служат критериями для принятия решения,, в противоположность N-лю-дям, опирающимся в принятии решения на внутренний голос, собственную интуицию вне зависимости от того, как обычно поступают в аналогичных ситуациях окружающие. Остальные 10 % по данной шкале не смогли сделать выбор и относятся к «смешанному типу» людей (в контрольной группе 70 % относятся к 5'-типу, 30 % — к Л^-типу).
Применение шкалы «думающих головой» в противоположность «думающим сердцем» («T-F от Thinking-Feeling») показало, что 54 % ветеранов опираются на ^-характеристику в обработке информации (^-людям свойственны субъективизм, гуманность, они руководствуются этическими категориями в большей степени, чем логическими; Г-люди при принятии решений считают оправданным логичный, объективный подход, основанный на четких правилах и законах), 46 % не смогли сделать выбор между Т- и F-типом. В контрольной группе 58 % — Г-люди, 42 % — F-люди.
Анализ шкалы «Перспективного планирования»-«Многовариантности» («Judging-Perceiving, J-P») позволил считать, что 90 % обследованных являются людьми с /-предпочтением, т. е. стремятся по возможности раньше принять определенное решение и действовать в рамках намеченного плана, обдумывая промежуточные этапы на пути достижения цели (Р-людям свойственна многовариантность действий). Остальные 10 % ветеранов относятся к «смешанному типу». В контрольной группе 48 % обследованных были /-людьми, а 52 % относились к P-rvmy.
Оценка «яркости» выраженности типа темперамента показала, что только 27 % ветеранов обладают ярким типом темперамента, т. е. для них характерна значительная степень соответствия личностных характеристик полученному типологическому портрету; 73 % являются неяркими личностями, их типологические портреты могут варьировать.
Анализируя типологические портреты ветеранов, следует отметить, что 81 % являются представителями одного из четырех базисных типов темперамента .57-типа (Эпиметей). Для людей 57-типа характерны высокое чувство ответственности, чувство долга, стремление занять достойное место в определенной социальной структуре.
С помощью специального опросника определяли отношение пациента к болезни (табл. 21). Среди пациентов I—3-й групп преобладали смешанные и диффузные типы отношения к болезни, у ветеранов 4-й группы — чистые типы отношения к болезни.

Таблица 21
Распределение пациентов с различными типами отношения к болезни

Тип отношения к болезни	Группа ветеранов
	1-я	2-я	3-я	4-я
Гармоничный	—	5	—	7
Эргопатический	10	9	10	38
Анозогнозический	—	—	—	—
Тревожный	—	7	—	—
Ипохондрический	—	—	5	—
Неврастенический	—	—	-	, ,—
Меланхолический		.!
			tet *
Апатический	—	———		—
Сенситивный	—	———	—	55
Эгоцентрический	—	———	—	—
Паранояльный	—	———	—	—
Дисфорический	* ^Г-t	———	^-	—
Смешанный	72	59	70	—
Диффузный	18	20	15	—

В 1-й группе у 10 % отмечался эргопатический тип отношения к болезни (уход от болезни в работу). Для пациентов характерно стремление, несмотря на болезнь, продолжать во чтобы то ни стало работу. Отношение к работе стеническое. Поэтому отношение к обследованию и лечению — избирательное, обусловленное стремлением сохранить свой профессиональный статус.
У 90 % пациентов 1-й группы отмечался смешанный и диффузный типы отношения к болезни, структура которых составлена сочетанием преимущественно тревожных, неврастенических и ипохондрических типов, т. е. типов реагирования с интрапсихической направленностью.
Для тревожного типа реагирования характерны непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни и возможных осложнений. Отмечались тревожное настроение и угнетенность.
Ипохондрический тип реагирования проявлялся сосредоточением на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, желание лечиться сочеталось с неверием в успех.
Для неврастенического типа реагирования характерны поведение по типу раздражительной слабости, вспышки раздражения, особенно на фоне болевого синдрома, неудач при лечении. Раздражение нередко направлено на окружающих людей, особенно часто — на членов семьи. После этого возникает раскаяние за несдержанность.
Во 2-й группе пациентов у 5 % отмечался гармоничный тип реагирования (трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без особого основания видеть все в мрачном свете, но и без недооценки изменений в состоянии здоровья; стремление содействовать успеху лечения), у 9 % — эргопатический, у 7 % — тревожный типы реагирования. У большинства пациентов (79 %) отмечались смешанный (53 %) и диффузный (20 %) типы реагирования, схожие с таковыми у пациентов 1-й группы.
У 10 % ветеранов с последствиями контузии головного мозга отмечался эргопатический тип реагирования, у 5 % — ипохондрический, у 85 % — смешанный (70 %) и диффузный (15 %) типы отношения к болезни.
Иная структура распределения ветеранов по типам реагирования отмечается в группе пациентов с последствиями ампутации конечностей. Несмотря на инвалидность, у 7 % отмечался гармоничный тип реагирования с переключением интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. У 38 % наблюдался эргопатический тип реагирования (уход от болезни в работу). Несмотря на инвалидность, они продолжают сверхответственно, одержимо работать. Таким образом, у 45 % ветеранов данной группы наблюдались типы реагирования с меньшей выраженностью социальной дезадаптации в связи с заболеванием. У 55 % лиц данной группы наблюдался сенситивный тип реагирования в виде чрезмерной озабоченности о возможном неблагоприятном впечатлении, которое может произвести на окружающих их внешний вид (последствия травмы). Характерны опасения, что окружающие могут считать их неполноценными, пренебрежительно относиться к их дефекту; отмечается боязнь стать обузой для близких из-за болезни.

2.3. Нарушение нервной регуляции у участников локальных военных конфликтов
2.3.1. БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Анализ ЭЭГ выявил три наиболее типичных варианта биоэлектрической активности головного мозга.
1.ЭЭГс синхронизированной альфа-активностью, распространенной по всей поверхности мозга. Вместе с тем по всей поверхности мозга регистрировалось большое количество медленных волн. Отмечались вспышки пароксизмальной активности диапазона альфа-тета билатерально-синхронного характера. Вспышки усиливались при гипервентиляции.
Данный феномен является следствием блокады восходящих активирующих влияний ретикулярной формации и увеличения вследствие этого влияния синхронизирующих таламических структур. Данный вариант ЭЭГ наблюдался у большинства больных 1, 2 и 4-й групп (65, 55 и 50 % соответственно).
2. Обедненный паттерн ЭЭГ с -низкой амплитудой всех волн (так называемый «плоский вариант ЭЭГ»), наблюдался у пациентов 1, 2 и" 3-й групп (25, 35 и 30 % соответственно).
3. Дезорганизованный тип ЭЭГ. На ЭЭГ— дезорганизованная активность. Регистрируется нерегулярный, замедленный по частоте альфа-ритм. На фоне основного паттерна определяются высокоамплитудные пароксизмальные разряды тета-волн. Механизм формирования данного синдрома связан с состоянием раздражения как специфических, так и ассоциативных ядер таламуса.
Данный паттерн ЭЭГ доминировал у пациентов 3-й группы больных с наиболее выраженной клинической симптоматикой, яркой и многообразной по своим проявлениям. По современным представлениям, все три указанных паттерна отражают дисфункцию диэнцефальной области мозга различной степени выраженности.
Вспышки пароксизмальной активности билатерально-синхронного характера отражают существование в структурах лимбико-ретикулярного комплекса ГПУВ-агрегата нейронов, продуцирующих избыточный неконтролируемый поток импульсов.
2.3.2. ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ
Известно, что в конце прошлого столетия независимо друг от друга И. Р. Тарханов (1884) [41] и С. Fere (1888) [76] установили, что в состоянии нервно-эмоционального напряжения организма изменяется электрическое сопротивление кожи. В основе этого свойства лежит зависимость электродермальной активности (ЭДА) от уровня потоотделения. Существуют две независимые системы потоотделения: терморегуляторная и нетерморегуляторная, каждая из которых включает свой подкорковый центр, связанный с потовыми железами различной локализации. Железы, реагирующие на эмоциогенные факторы, преимущественно расположены на коже ладоней и подошв. В США, например, это свойство широко используется разведывательными службами в так называемых «детекторах лжи». Способом изучения электрических свойств кожи, или электродермальной активности, является кожно-гальваническая реакция • (КГР), которая широко используется в физиологии и психологии для изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС), определения особенностей личности и профессиональной пригодности лиц операторского труда. В клинической практике ЭДА исследуют психиатры, невропатологи, а также стоматологи, эндокринологи, педиатры и онкологи. Результаты обследования пациентов отражены в табл. 22.
Таблица 22
Показатели КГР после воздействия тестовых стимулов

Группа	Параметры КГР, с	Тестовый стимул
		свет	звук	вербальный
Первая	ДСП «Q, -^ двп	1,61 ± 0,20 19,4 ±2,12	1,43 ± 0,22 ?• 19,2 ± 2,91	0,88 ± 0,08 50,3 ± 4,61
Вторая	Дсп ДВП	' 1"' 1,80 ± 0,61 26,8 ± 2,95	1,44 ±0,92 40,1 ± 3,98	0,67 ± 0,02 91,1 ±6,34
Третья	ДСП двп	1,25 ±0,11 18,5 ±2,11	1,80 ±0,30 17,6 ± 1,96	0,82 ± 0,06 35,6 ± 3,75

Первую группу составили 20 практически здоровых обследуемых (средний возраст 20 ± 1,5 года), 2-ю — 20 человек (средний возраст 35 ± 3,2 года), проходивших службу в Афганистане,
3-ю — 10 добровольцев (средний возраст 35 ± 3,0 года), не принимавших участия в военных действиях.
У испытуемых 2 и 3-й групп (средний возраст 35,0 ± 3,0 года) импульсные потенциалы кож-но-гальванической реакции (КГР) в состоянии покоя нерегулярные, фоновая межимпульсная линия волнистая. У большинства молодых мужчин (средний возраст 20,0 ± 1,5 года), не принимавших участия в боевых действиях (1-я группа), фоновая линия, представляющая собой КГР в межимпульсном периоде, ровная; отмечается периодичность низкоамплитудных волн, что соответствует нормальному дискретному процессу потоотделения.
В ответ на предъявление светового и звукового раздражителей наблюдалось увеличение параметров в виде появления непрерывно следующих одна за другой волн КГР. Между испытуемыми всех трех групп значения длительности скрытого потенциала (ДСП) существенно не отличались при воздействии света и звука. Длительность вызванного периода (ДВП) у лиц, длительно пребывавших в условиях эколого-профессионального перенапряжения, особенно после воздействия звука, выше, чем у обследуемых 1 и 3-й групп.
ДСП кожно-гальванической реакции на предъявление вербального раздражителя с потенциальной угрозой для самочувствия испытуемого в каждой из групп обследуемых лиц оказалась достоверно меньше, чем при воздействии света и звука. После эколого-профессионального перенапряжения отмечается уменьшение длительности скрытого периода до 0,67 ± 0,02 с, что определяет постоянно повышенную напряженность механизмов вегетативной регуляции. Значения ДВП при подаче вербального раздражителя у испытуемых всех групп со статистической достоверностью превышали таковые, полученные при тестировании менее значимыми раздражителями (светом, звуком). Через несколько лет после участия в военных конфликтах у человека сохраняется способность воспроизведения боевых ситуаций, выраженных в работе в виде определенных фраз (вербальных стимулов), что отражается в увеличении длительности вызванного потенциала (ДВП) до 91,1 ± 6,34 с. У обследуемых 1 и 3-й групп ДВП в ответ на выбранные вербальные стимулы в 2-3 раза меньше, чем после эколого-профессионального перенапряжения. Это свидетельствует о сохранении структурного следа в центральной нервной системе с вегетативными проявлениями в течение многих лет после пребывания в условиях военных действий.
Таким образом, волнистый характер фоновой межимпульсной линии у лиц 2 и 3-й групп подтверждает мнение о том, что человек без стресса не существует и с возрастом утрачивается способность ритмического контроля симпатическим отделом вегетативной нервной системы функции потовых желез ввиду постоянного влияния на организм эмоциогенных факторов внешней среды. С возрастом постепенно истощаются регуляторные механизмы вегетативной нервной системы.
После эколого-профессионального перенапряжения в центральной нервной системе формируется структурно-функциональный след с вегетативными проявлениями. Это приводит к нарушению терморегуляции вследствие патологии эффективного процесса теплоотдачи — потоотделения; изменению обмена жиров (увеличивается риск развития ожирения); снижению иммунитета, что предрасполагает к развитию различных инфекционно-воспалительных заболеваний, а также к рассогласованию деятельности функциональных систем организма и определению сложного целенаправленного поведения человека в среде (пищевого, питьевого, полового и др.).

Перерыв

Глава   5  '
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ И ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ И БОЛЬНЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
Abstract. Maintaining health and long life professional activity is the most important problem of any state. It is defined by not only humanitarian approaches to domestic policy, but in greater degree economical expedience. In particular, the development of scientific-technical progress demands training of greater number of high professional specialists and greater financial disbursements which pay only in process of their long life professional activity.
Existing methodological approaches in solving problems of maintaining and improving human health allows to underline some common directions; estimation of health state, prognostication of professional efficiency and future diseases, prophylactic treatment (primary and secondary) and rehabilitation.
Today, Military Forces has effective system of medicine provision, nevertheless, the state incur significant losses discharging high professional specialists from the Army. The main reasons of this problem are somatic and neuro-psychic diseases obtaining during military service. That is why the most important meaning has the problem of developping prophylactic measures for restoring functions of the body having subclinical level of disorders. It means using complex psychological and medical methods.
This chapter describes the methods ofpsychophysiological rehabilitation of combatants, exposing to different factors of psychotraumatic situations or having different diseases and traumas. It is intended for military psychophysiologists, psychologists and specialists in medical and social rehabilitation.
Key words: combatant, psychophysiological rehabilitation, prophylactic measures, labour and social therapy, therapy with the aid of psychotropic remedies.

5.1. Общие положения
Сохранение здоровья и профессионального долголетия людей является важнейшей задачей любого государства, что определяется не только гуманистическими подходами во внутренней политике, но в большей степени экономической целесообразностью. В частности, развитие научно-технического прогресса требует подготовки все большего числа высококлассных специалистов и привлечения значительных финансовых затрат, которые окупаются только в процессе их долголетней профессиональной деятельности.
В настоящее время есть несколько направлений в решении данной задачи. Они обусловлены всем ходом исторического процесса и закономерностями развития медицинской науки, начиная от формирования медицинских школ Косса и Книда и вплоть до наших дней [89]. В современной медицинской науке существуют понятия гигиена и психогигиена, являющиеся отраслями медицины и занимающиеся соответственно вопросами сохранения соматического и i психического здоровья [63]. Подобное разделение (соматическая и психическая сферы деятель- i ности врачей) в свое время позволила добиться определенных результатов в практической дея- i тельности. Однако на современном этапе, когда постоянно отмечается смещение центра тяже- } сти трудовых нагрузок на психическую деятельность, медицина уже не может ограничиваться '
только эмпирическими данными, относящимися к индивидуализации лечения и опыту организации отдельных мероприятий в области психогигиены.
i   Человек — это биосоциальная система, поэтому решение задач по сохранению здоровья и : профессиональной работоспособности человека требует одновременного учета биологических и психосоциальных компонентов данной феноменологической системы. Это возможно только в рамках целостного подхода [7, 59, 68].
Существующие общеметодические подходы к решению задач по сохранению и укреплению здоровья людей позволяют выделить несколько общих направлений: оценка состояния здоровья, прогнозирование профессиональной работоспособности и вероятности развития болезни, профилактика заболеваний (первичная и вторичная) и реабилитация [22, 46, 47, 51, 52, 67].
Вооруженные Силы являются элементом государственной структуры. Поэтому уровень развития общества и его проблемы в полной мере отражаются на Вооруженных Силах. Продление профессионального долголетия вЬенных специалистов экономически выгодно для государства, однако невозможно без осуществления комплекса социальных, психологических и медицинских мероприятий.
В Вооруженных Силах РФ существует достаточно эффективная система медицинского обеспечения, но тем не менее государство несет значительные убытки из-за увольнения высококлассных специалистов из рядов Вооруженных Сил по причине развития у них соматических и нервно-психических заболеваний, приобретенных в ходе выполнения служебных обязанностей [10, 121]. Поэтому все большее значение приобретает проблема разработки профилактических мероприятий активного восстановления функциональных возможностей организма на этапе донозологических нарушений, при комплексном использовании психологических и медицинских методов [12, 135]. Также следует иметь в виду, что военно-профессиональная деятельность относится к разряду экстремальных и для нее характерно наличие высокого риска развития различных заболеваний, травм и боевых ранений, которые сопровождаются значительной астенизацией военнослужащих и требуют проведения не только медицинской реабилитации, но и оказания психологической помощи, направленной на восстановление профессиональной трудоспособности.
В настоящей главе рассматриваются вопросы психофизиологической реабилитации военнослужащих, участвовавших в ведении боевых действий, подвергавшихся воздействию различных факторов психотравмирующих ситуаций или перенесших различные заболевания и травмы. Однако, прежде чем приступить к рассмотрению методики организации и осуществления психофизиологической реабилитации военнослужащих, пострадавших в ходе выполнения профессиональных обязанностей, необходимо получить целостное представление о роли психологических особенностей личности в сохранении здоровья на различных этапах военно-профессиональной деятельности. Для этого рассмотрены три наиболее значимых периода военной службы: первичной адаптации; деятельности в условиях реальной витальной угрозы (ведение боевых действий); постстрессовой реабилитации.
5.2. Психологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих в процессе военно-профессиональной деятельности
5.2.1. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ
Переход от здоровья к болезни не бывает внезапным. Еще Авиценна писал о существовании шести степеней здоровья и болезни [I]. В научной литературе длительное время велась полемика о том, являются ли здоровье и болезнь результатом борьбы противоположных элементов нормы и патологии или же это две стороны одного явления [53, 145, 150]. Сегодня многие авторы считают, что патологические изм&нения и болезни — это особенность приспособитель-ных процессов [33, 48], а переход от здоровья к болезни— не просто макроскачок, а качественное состояние [130], которое можно охарактеризовать как предболезнь, как следствие изменений реактивности организма, нарушение его саморегуляции и процессов адаптации [97].
В настоящее время многие авторы рассматривают болезнь как нарушение взаимоотношений организма со средой [15, 43, 96, 97]. На всех этапах развития болезни происходит борьба процессов повреждения и защиты. И каждая болезнь начинается с какого-нибудь повреждения, «полома» организма.
Понятие предболезни трактуется по-разному. Функциональной основой предболезни большинство исследователей считает нарушение реактивности организма, сопровождающееся и нарушением в той или иной степени его саморегуляции [97, 102]. Рассматривая болезнь как следствие нарушения равновесия организма и среды, состояния здоровья и болезни могут быть охарактеризованы лишь с учетом процессов адаптации организма [49], так как адаптация, будучи одним из фундаментальных свойств живой материи, одновременно является результатом и средством разрешения внутренних и внешних противоречий жизни [36]. На всех этапах процесса адаптации существуют механизмы, вызывающие болезнь, и механизмы защиты. Защитные приспособительные реакции организма проявляются в виде трех стадий: нормальные физиологические реакции; нормальные адаптационные изменения; патофизиологические адаптационные процессы. Нормальная адаптация — это защитная реакция здорового организма, но может перейти в патофизиологическую. Если воздействующий фактор был не очень интенсивным или кратковременным, организм сохраняет удовлетворительную адаптацию. Однако при сильном воздействии или его большой продолжительности возникает напряжение регуляторных систем [б]. В случае перенапряжения систем регуляции происходит срыв адаптации с неадекватным изменением уровня функционирования основных систем организма. Следует отметить, что адаптация предотвращает в известных пределах разрушение и истощение регуляторных механизмов [131], а общий адаптационный синдром в определенных пределах является рациональным [193].
Адаптированность организма к новым условиям достигается ценой определенной «биосоциальной платы» — «ценой адаптации» [33]. Эта плата зависит от резервов организма и личности. Адаптированность человека носит не только биологический, но и социальный характер и, по мнению А. П. Авцына, достигается ценой перестройки структур организма и социально-психологической сферы.
Военная служба по своим характеристикам выходит за пределы обыденного и рассматрива- i ется как разновидность деятельности в особых условиях. Ее специфика обусловлена профессиональной деятельностью военнослужащих.
Молодой человек, призванный для прохождения действительной военной службы или изъявивший добровольное желание служить, прежде всего вынужден отказаться от привычных стереотипов поведения. Это связано с особенностями военной службы. Например, принцип единоначалия предполагает осознанное подчинение своей воли, желаний воле другого человека-командира, что в социально-психологическом плане сопровождается ограничением степени личной свободы и активности выбора. Необходимость ограничения степени личной свободы обусловлена и строгой регламентацией военной службы (например, обязательное выполнение распорядка дня и т. п.).
Другой особенностью деятельности военнослужащих является постоянная готовность выполнить свое профессиональное предназначение в любое время и в любых условиях, подчас рискуя жизнью, что само по себе вызывает определенное психологическое напряжение. Также следует отметить, что психологическое напряжение обусловлено и отрывом молодого человека от привычного социального окружения (семьи, друзей), адаптацией к новому коллективу, ограничением жизненных перспектив, некоторой «информационной блокадой» и пр.
Следует подчеркнуть, что с призывом на военную службу изменяются режим дня и система питания. Увеличиваются физические нагрузки, что в целом обусловливает перестройку энергетических и обменных процессов.
Таким образом, адаптация к условиям военной службы затрагивает все уровни личностной организации молодого человека (социальный, психологический и физиологический). Решая задачи сохранения профессионального здоровья, нельзя оставлять данный период без внимания, так как каждый военнослужащий проходит через период первичной адаптации к условиям службы. Именно этот период характеризуется повышенным уровнем заболеваемости. Исследования, проведенные А. Г. Маклаковым [73] и основанные на наблюдении за военнослужащими первого периода службы в 1985—1990 гг. (п > 5000 человек), свидетельствуют, что от 65 до 77 % военнослужащих первого периода службы обращаются за медицинской помощью. В то же время военнослужащие II—IV периодов службы обращаются за медицинской помощью значительно реже — от 23 до 37 %. Следовательно, высокий уровень заболеваемости среди военнослужащих первого периода службы в значительной мере связан с процессом адаптации, исход которого зависит как от условий деятельности военнослужащих, так и от их индивидуальных особенностей.
К сожалению, состояние здоровья призываемых на действительную военную службу молодых людей оставляет желать лучшего. Так, исследование, проведенное сотрудниками ВМедА в 1991—1993 гг., показало, что в Северо-Западном регионе страны до 73 % призывников страдают различными заболеваниями. Результаты медицинского освидетельствования молодых людей, призванных для прохождения военной службы в некоторые учебные части в 1985—1990 гг., свидетельствуют о том, что до 9 % не пригодны к службе в данных частях и около 40 % ограниченно годны. В то же время анализ динамики некоторых психологических особенностей свидетельствует о тенденции к снижению нервно-психической устойчивости (за 10 лет с 1983 по 1993 г. на 2,3 стена, или более чем на 30 %), общего уровня интеллектуального развития (на 3 стена, или почти на 39 % по сравнению с 1983 г.). Таким образом, большинство современной молодежи, призываемой для прохождения действительной службы, испытывает значительные затруднения в адаптации к новым условиям в начальные периоды.
Сопоставление уровня заболеваемости военнослужащих при первичной адаптации к военной службе с особенностями динамики психологического статуса призывников указывает на тесную взаимосвязь между ними (коэффициент ранговой корреляции от 0,35 до 0,71), что определяет целесообразность изучения психологических характеристик преморбидного периода юношей, заболевших в период первичной адаптации.
Однако решение задач по сохранению здоровья военнослужащих требует учитывать не только особенности личности, но и специфические факторы деятельности, которые оказывают наибольшее негативное воздействие на функциональное состояние людей. Для решения этой задачи А. Г. Маклаковым был проведен эксперимент [73], в ходе которого военнослужащим, заболевшим в ходе первичной адаптации, независимо от их нозологии было предложено назвать до 10 наиболее значимых, по их мнению, отличий военной службы от предыдущей деятельности и условий жизни. (Такое же задание было предложено выполнить и контрольной группе — практически здоровым военнослужащим. Общая выборка — около 400 человек.) Целесообразность (допустимость) данного задания заключается в том, что социальные факторы военной службы, вызывающие на бессознательном уровне дискомфорт, отражаются на уровне сознания как наиболее существенные отличия нового вида деятельности в сравнении с предыдущей. Всего было названо 93 отличия, из которых 16 встречаются наиболее часто (как у больных, так и у здоровых военнослужащих), что свидетельствует о их значимости (табл. 1).
Таблица 1
Некоторые специфические характеристики военной службы, определяемые как наиболее значимые военнослужащими первого периода службы (бмес.)

№ п/«	Специфические характеристики	Больные военнослужащие, %	Здоровые военнослужащие, %
1	Необходимость подчиняться	66	27
2	Необходимость соблюдать распорядок дня	62	27
3	Утренняя зарядка	48	26
4	Регламентированный тип одежды	62	23
5	Строевая подготовка	41	16
6	Ограничения в разнообразии и качестве пищи	51	26
7	Отсутствие свободного времени	43	18
8	Мало времени для сна	22	7
9	Физическая подготовка	33	14
10	Строгая регламентация норм поведения	23	9
11	Отсутствие свободы выбора	54	21
12	Отрыв от семьи	36	14
13	Ограничения в информации	28	11
14	Отсутствие развлечений	29	12
15	Общение с незнакомыми людьми	31	10
16	Ощущение своей незначительности	26	8

Как следует из табл. 1, рассматриваемые отличия в большей степени важны для лиц, заболевших в ходе адаптации. На первом месте по значимости находится «необходимость подчиняться» (данное отличие отмечено у 66 % лиц, заболевших в ходе первичной адаптации, и у 27 % здоровых). Это отличие связано со спецификой военной службы, заключающейся в иерархии социального и служебного положения, что обусловливает ограничение степени личной свободы. Со спецификой военной службы связаны также и другие отличия, в том числе «необходимость соблюдать распорядок дня» (соответственно 62 и 27 %), «необходимость носить установленную форму одежды» (62 и 23 %), «значительные физические нагрузки» (33 и 14 %) и др. Исходя из полученного материала осуществлена классификация специфических характеристик военной службы в зависимости от характера предъявляемых ими требований и уровня их воздействия на человека (табл. 2).
Таблица 2
Классификация специфических факторов военной службы в зависимости от характера предъявляемых ими требований и уровня воздействия на субъект деятельности

Уровень воздействия	Специфические группы факторов	Характер проявления
	Особенности удовлетворения физиологи	Ограничения времени сна; ограничения в разно
	ческих потребностей	образии, количестве и качестве пищи;
		неограниченное пребывание в неблагоприятных
		климатических условиях
Биологический
	Закономерность значительных	Физическая подготовка; утренняя физическая
	физических нагрузок	зарядка; регулярная физическая работа; физиче
		ская деятельность при выполнении служебных
		обязанностей
	Ограничение степени личной свободы	Служебная иерархия; регламентация служебной
	(активности)	деятельности; строгая регламентация норм
		поведения; ограничения реализации
Психологический		потребностей и интересов
	Особенности межличностного общения	Ограничения в получении информации;
	и коммуникации	ограничения в общении с родителями и
		друзьями; необходимость построения контактов
		с незнакомыми людьми
	Специфика деятельности	Выполнение специфических заданий и
Деятельностью		специфической деятельности; элемент риска для
		жизни в служебной деятельности

Целесообразно выделить три основных класса специфических особенностей военной службы, воздействующих на молодых людей. Это прежде всего факторы, предъявляющие специфические требования к военнослужащему на биологическом, психологическом и деятельностном уровнях. Факторы биологического уровня можно объединить в две группы: обусловливающие специфику удовлетворения физиологических потребностей во время военной службы (напри' мер, сон, питание); обусловливающие необходимость значительных физических нагрузок (постоянная физическая работа, физическая подготовка, утренняя зарядка и т. п.). Наличие этих двух групп определяет необходимость перестройки функциональных систем организма при призыве или поступлении молодого человека на военную службу.
Среди факторов психологического уровня также можно выделить несколько групп, в том числе факторы, обусловливающие необходимость ограничения степени личной свободы (активности); определяющие специфику межличностного общения в воинском коллективе. Факторы специфи-. ки профессиональной деятельности (строевая подготовка, несение службы в карауле и наряде,» наличие элементов витальной угрозы, ...) относятся к третьему уровню — деятельностному
Следует отметить, что в условиях военной службы рассматриваемые группы факторов, как биологические, так и социально-психологические, в большинстве случаев имеют субъективную (психологическую) обусловленность. Это связано с тем, что на одинаковые по силе и модальности внешние раздражители (в качестве таких раздражителей можно рассматривать и специфические условия деятельности) военнослужащие будут реагировать по-разному. В этом состоит принцип индивидуальности в приспособлении различных индивидуумов. При этом реакции могут быть адекватными и неадекватными. Неадекватные будут способствовать росту психического напряжения и срыву процесса адаптации в целом. Наличие различий в степени адекватности реакций военнослужащих в первую очередь определяется психологическими особенностями личности. Поэтому, решая задачи по сохранению профессионального здоровья военнослужащих в период первичной адаптации, необходимо учитывать личностные особенности молодых людей.
Исследование психологических особенностей периода, предшествовавшего заболеванию [73], свидетельствует о том, что уже на данном этапе «будущие» больные отличались по психологическим характеристикам от здоровых военнослужащих. Были обследованы 1283 практически здоровых (по результатам углубленного медицинского обследования) юношей. Психологическое обследование проводилось после призыва на действительную военную службу в первые 7— 10 дней после прибытия в часть. Для изучения психологических особенностей использовали наиболее известные методики: тесты СМИЛ, СМОЛ и др.
Через 5 мес. после этого с участием врачей воинских частей проведен анализ заболеваемости обследованных военнослужащих и выделено несколько нозологических и статистических групп. Установлено, что в ходе первичной адаптации нейроциркуляторной дистонией (по смешанному типу) заболели 42 человека (3,3 % всех обследованных); пневмонией — 51 (3,98 %); болезнями гастроэнтерологического профиля — 59 (4,6 %); кожными болезнями — 40 (3,12 %); болели за первые полгода службы острыми респираторными заболеваниями 4 раза и более 73 человека (5,69 %). У 41 (3,9 %) наблюдались разнообразные нервно-психические нарушения (суицидные попытки, невротические и психотические реакции).
Представители указанных нозологических групп уже в первые 7—10 дней службы отличались по своим психофизиологическим характеристикам от контрольной группы. В этот период у них зафиксированы превышение значений по профилю теста СМИЛ (табл. 3), снижение показателей нервно-психической устойчивости и возрастание тревожности. Для них также были характерны и определенные социально-психологические особенности. Например, у военнослужащих всех нозологических групп отсутствовала определенная установка на предстоящую деятельность. Для большинства в преморбидном периоде характерно наличие нейтральной (неопределенной) установки на военную службу (до 70—80 % от общего числа опрошенных), что не могло не отразиться на особенностях поведения и эффективности адаптации. Тенденция к лидерству, которую можно рассматривать как некоторую относительную характеристику социальной активности, наиболее отчетливо отмечалась у лиц, заболевших в ходе адаптации НЦД (80 %), и у военнослужащих с нервно-психическими нарушениями (75 %). Наиболее слабо эта тенденция выражена у болевших ОРЗ свыше 4 раз и у заболевших пневмонией (30 %).
Таблица 3
Наличие достоверных отличий больных военнослужащих с различной нозологией по сравнению с контрольной группой в преморбидном периоде (по шкалам СМИЛ)

Шкалы	Нозологические группы					Всего групп
	1	2	3	4	5	Абс.	%
Hs	+		+	+		3	60
D	+	+	+	+	+	5	100
Ну	+	+				2	40
Pd	+	+	+	+		4	80
Pa
Pt	+	+	+	+		4	80
Sc	+	+	+	+	+	5	100
Ma	+	+	+	+		4	80
L
F		+		+	+	3	60
К	+	+•	+	+	+	5	100

Примечание: 1— НЦД; 2 — пневмония; 3 • шения; 5 — острые респираторные заболевания.

• гастроэнтерологический профиль; 4 — нервно-психические нару-

Показательно, что военнослужащие всех нозологических групп при опросе отметили наличие конфликтов с членами коллектива. Ведущее место по выраженности конфликтов в общении занимали лица, заболевшие НЦД, болезнями гастроэнтерологического профиля и пневмонией. Можно предположить, что наличие конфликтов указывает на наличие проблем в общении, которые снижают эффективность адаптации и осложняют процесс социализации. Кроме того, полученные материалы свидетельствуют, что большинство наблюдаемых имели постоянные конфликты с членами семей (от 65 до 100 %).
Анализ отношения военнослужащих изучаемых групп к условиям, в которых они оказались в преморбидном периоде, свидетельствует, что отрицательная установка преобладала среди военнослужащих с нервно-психическими нарушениями и у лиц, заболевших в ходе адаптации болезнями гастроэнтерологического профиля. Более половины обследуемых в изучаемых группах (от 55 до 65 %) при ответах на предложенную анкету указали, что не готовы к военной службе. Это следует рассматривать как один из факторов, негативно воздействующий на адаптацию.
Таким образом, у военнослужащих, заболевших во время первичной адаптации к условиям военной службы, в период, предшествовавший заболеванию, отмечаются нарушения как эмоциональной сферы (высокий уровень тревоги, неуверенность в своих силах, ощущение психологической усталости и др.), так и мотивационной сферы (отсутствие определенной установки на службу, на будущие перспективы, затруднения в выборе адекватного поведения и др.). Основная причина наблюдаемого явления — в отсутствии необходимого уровня личностного адаптационного потенциала вследствие низкой нервно-психической устойчивости, низких коммуникативных способностей и несформированных морально-нравственных убеждений.
Следует отметить, что негативное психическое состояние отмечается не только в преморбидном периоде, но и в период болезни. Более того, после выздоровления у 67—73 % негативные психологические характеристики сохраняются, что указывает на необходимость оказания им специализированной психофизиологической помощи. При этом основная задача врачей-психотерапевтов, психофизиологов и психологов состоит в нормализации эмоциональной сферы, развитии коммуникативных способностей и коррекции восприятия специфических социальных норм военной службы.
Рассмотренный период деятельности военнослужащих характеризуется наличием значительных психоэмоциональных нагрузок, но он не является столь психотравмирующим, как период ведения боевых действий или выполнения функциональных обязанностей в условиях реальной витальной угрозы.

5.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В ПРОЦЕССЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕАЛЬНОЙ ВИТАЛЬНОЙ УГРОЗЫ
В последнее время во многих исследованиях изучали воздействие на человека различных экстремальных факторов среды, в том числе и социальной. Такое пристальное внимание к данной проблеме обусловлено ускорением технического прогресса и глобальным ухудшением экологии, обострением военно-политической ситуации, что значительно повышает вероятность крупномасштабных катастроф, в том числе и возникновение военных конфликтов [4].
Следует иметь в виду, что на человека оказывают воздействие не только такие поражающие факторы, как ударная волна, утопление, пожары и пр., но и сопутствующие психотравмирую-щие обстоятельства, приводящие к психическим нарушениям. Исследователи, изучавшие частоту психических нарушений при различных экстремальных ситуациях, приходят к выводу, что в момент непосредственного воздействия поражающих факторов острые реактивные психозы возникают у 10—25 % пострадавших, а на последующих этапах число лиц, у которых могут быть выявлены нарушения, достигает 35 % и более. Например, F. Ahearn [141] установил, что в течение года после землетрясения в Манагуа количество госпитализированных в психиатрической клинике увеличилось в два раза, а невротические и психосоматические нарушения у пострадавших отмечались на протяжении ряда лет. Подобные явления наблюдались и при других стихийных бедствиях и катастрофах. Так, при взрыве газопровода в Башкирии изменения в психической сфере были обнаружены практически у 100 % пострадавших. Среди психопатологических синдромов преобладали астенодепрессивные состояния (56 %), психогенный ступор (23 %) и психомоторное возбуждение (11 %) (109, НО].
Поведенческие и психические реакции человека, а также психогенные расстройства, развивающиеся в экстремальных условиях деятельности, многообразны по своему проявлению. Их характер и интенсивность зависят от разных факторов, в том числе от объективных обстоятельств— элементов экстремальной обстановки, остроты и силы их воздействия [5, 181]. Однако возникшие вследствие подобных травмирующих обстоятельств психогенные нарушения преимущественно связаны с эмоциональной сферой [146, 159]. Большинство людей (примерно 50—75 %) при возникновении экстремальных ситуаций в первые мгновения оказываются «ошеломленными» и малоактивными, теряют контроль над своими поступками. Но даже в самых тяжелых условиях около 25 % людей сохраняют самообладание, правильно оценивают ситуацию, четко и решительно действуют в соответствии с обстоятельствами [99].
В большинстве исследований; анализирующих психологические детерминанты поведения в момент экстремальной ситуации, отмечается, что для сохранения адекватности поведения немаловажное значение имеет стремление помочь людям, ответственность за сохранение жизни окружающих [147]. По мнению Ю.И.Дерюгина [35], на способность сохранить адекватное поведение в экстремальных условиях влияет также уровень психологической устойчивости, ориентация на соблюдение моральных норм поведения, чувство сострадания, наличие жизненного опыта. Этого же мнения придерживается В. А. Моляко [82], добавляя к этому состояние психологической готовности или неготовности. Е. С. Мазур с соавторами [70] считает, что немаловажное место в опосредовании поведения играют различные виды психологической защиты и смысловая саморегуляция.
К экстремальным ситуациям всецело следует относить различные боевые действия, когда на человека длительное время воздействует целый комплекс неблагоприятных социально-психологических, климато-географических и физических факторов, которые самым негативным образом влияют на функциональное состояние, профессиональную работоспособность и здоровье. Следует отметить, что интенсивность психотравмирующих обстоятельств военного конфликта более значительна, чем при стихийных бедствиях или технологических катастрофах. Некоторые авторы справедливо полагают, что частота возникновения невротических реакций у военнослужащих, ведущих боевые действия, тесно связана с интенсивностью боев, со степенью реальной опасности [151]. Однако независимо от степени участия в ведении боевых действий практически все участники подобных событий испытывают на себе последствия воздействия различных психотравмирующих факторов.
В научной литературе имеются сведения о том, что в лечебные учреждения армии США во время второй мировой войны поступило около 1 млн. человек с нервно-психическими расстройствами, в том числе 64 % с неврозами и 7 % с психозами. Почти половина демобилизованных из армии США военнослужащих страдала нервно-психическими заболеваниями, в том числе 70 % психоневрозами [4]. Подобные явления связаны с наличием ряда факторов (информационная неопределенность, реальная угроза жизни, ломка системы функционирования психофизиологической организации, изменение основных жизненных стереотипов и ценностей и др. [25]), вызывающих повышенное эмоциональное напряжение и предрасполагающих к развитию психогенных нарушений.
Следует подчеркнуть, что деятельность военнослужащих всегда сопровождается воздействием определенных психогенных факторов, в том числе и реальной витальной угрозы. Однако в психических реакциях на эти воздействия отмечаются существенные различия, что прежде всего связано с субъективностью восприятия происходящих событий. Так, в условиях психологического стресса у одних возникает двигательный ступор, у других, наоборот, повышается двигательная активность. Одни воспринимают происходящее как смертельную угрозу, а другие в этих же событиях отмечают всего лишь определенный элемент риска.
Последствия воздействия факторов психотравмирующих ситуаций для конкретного индивидуума во многом обусловлены особенностями его психического развития. Это в полной мере доказывают исследования по оценке роли психологических особенностей личности для сохранения профессионального здоровья в экстремальных условиях, проведенные С. В. Чермяни-ным и А. Г. Маклаковым [72]. Они изучили психологические особенности личности летчиков вертолетной части, которые побывали в психотравмирующих ситуациях, сопровождавшихся воздействием психогенных факторов чрезвычайно высокой интенсивности (аварии, катастрофы с гибелью членов экипажа и др.), при выполнении функциональных обязанностей в условиях постоянно присутствующей реальной витальной угрозы. Общая численность — 64 человека. Все обследованные разделены на три группы. Критерием разделения было состояние здоровья летчиков после перенесенных психотравмирующих ситуаций, которое оценивал врач части. В первую группу (35 % от общей выборки — 22 человека) вошли летчики со значительным снижением показателей здоровья. У 10 человек в ходе наблюдения отмечены нервно-психические срывы в виде реактивных состояний; 8 человек предъявляли жалобы на состояние сердечно-сосудистой системы; 14 человек по состоянию здоровья вследствие перенесенных психотравмирующих ситуаций были признаны не годными к летной работе. Вторая группа (25 человек) в процессе реабилитации имела определенные проблемы с состоянием профессионального здоровья, но впоследствии вернулась к выполнению своих функциональных обязанностей. В третью (28 %, или 17 человек) группу вошли практически здоровые летчики.
Результаты психологического обследования сразу после психотравмирующих обстоятельств показали, что летчики третьей группы изначально обладали более высокими характеристиками личностного адаптационного потенциала, что обусловило их более высокую толерантность к стрессу и позволило избежать нарушений в эмоциональной, морально-нравственной сферах и сохранить профессиональное здоровье.
Следует отметить, что участие в боевых действиях или выполнение служебных обязанностей в иных условиях с реальной витальной угрозой не проходит бесследно для психического состояния большинства военнослужащих. Так, результаты обследования с использованием теста СМИЛ военнослужащих миротворческих сил и их сверстников, проходящих действительную военную службу в северо-западном регионе России показали, что военнослужащие миротворческих сил обладали более выраженным негативным психическим состоянием. Подобное явление не случайно. Исследование А. А. Боченковым и С. В. Чермяниным [17, 132] динамики психического состояния военнослужащих в процессе адаптации к условиям реальной витальной угрозы, выявило, что у подавляющего большинства изменения психического состояния носят в основном негативный характер и наиболее отчетливо отмечаются в первые три месяца. Затем наступает временная стабилизация, а после 6 месяцев психологические и физиологические характеристики вновь значительно ухудшаются.
По мнению А. Г. Маклакова [74], у подавляющего большинства уровень удовлетворительной адаптированное™ к воздействию факторов реальной витальной угрозы не достигается, а эффективность деятельности в подобных условиях определяется лишь уровнем личностного адаптационного потенциала и физиологических резервов организма. Вместе с тем отмечается устойчивая тенденция к повышению уровня тревоги и психического напряжения, снижается потребность в межличностных контактах, появляется замкнутость, происходит переоценка моральных ценностей, что указывает на перенапряжение механизмов психической регуляции и осложнение социально-психологической адаптации. Следовательно, ценой эффективности военно-профессиональной деятельности в экстремальных условиях являются истощение функциональных резервов организма, значительная астенизация и психопатизация личности. Можно предположить, что в подобных условиях рано или поздно должен произойти срыв адаптации со снижением характеристик профессионального здоровья.
С полной уверенностью можно полагать, что большинство принимавших участие в ведении боевых действий или выполнявших служебные обязанности в условиях реальной витальной угрозы нуждаются в психологической помощи. Это в полной мере подтверждают исследования, проводимые по изучению динамики психического и физиологического состояний военнослужащих в постстрессовый период.

5.2.3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТСТРЕССОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
Необходимость изучения проблемы сохранения здоровья военнослужащих в постстрессовый период продиктована тем, что для военной службы характерны не только значительное психоэмоциональное напряжение, но и высокая вероятность возникновения ситуаций, представляющих реальную угрозу для жизни людей. Известно, что последствия подобных явлений длительное время (иногда и всю жизнь) отражаются на психическом и соматическом здоровье.
Постстрессовые нарушения занимают чрезвычайно важное место в сохранении профессионального здоровья военнослужащих и в первую очередь кадровых военных, так как психотравмирующие ситуации (независимо от того, при каких условиях они возникли) в ряде случаев обусловливают профессиональную дисквалификацию. Последствия воздействий психогенных факторов экстремальных ситуаций, включая и военные конфликты, объединяют в широкий круг нарушений, которые были описаны как посттравматические стрессовые расстройства [173]. Исследования в этой области получили значительное развитие в последнее десятилетие и отличаются разнообразием теоретических, экспериментальных и терапевтических подходов [85, 110, 153, 156]. Теоретические положения о посттравматическом стрессовом расстройстве основываются на работах Н. Selye об общем адаптационном синдроме [192], на модели М. Horowitz (фазы постстрессового ответа) [165], на представлениях W. Neidtrland о синдроме выживания [183], Н. Kristal о массовой травме [173] и др.
Проведение плановых исследований по изучению посттравматических стрессовых нарушений было начато в США в связи с необходимостью оказывать помощь ветеранам войны во Вьетнаме, чьи проблемы во многом схожи с проблемами ветеранов Афганистана [94], хотя стрессовые явления, обусловленные участием в боевых действиях и других экстремальных ситуациях, стали предметом широкого изучения уже в ходе второй мировой войны [30, 69]. Это явление получило различные названия (военная усталость, боевое истощение, военный невроз, посттравматический невроз). Все описания подобных расстройств обязательно включали различные нарушения сна, ночные кошмары, депрессии, гипертрофированные эмоциональные реакции, повышенную возбудимость.
Впервые наиболее полно эти явления описал в 1941 г. А. Кардинер [171]. Он назвал такое явление хроническим военным неврозом и ввел понятие центральный физионевроз, который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. А. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, так и психологическую природу. Он впервые представил комплексное описание симптомов данного явления: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования; 3) фиксация на обстоятельствах травмирующих событий; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.
В 1970 г. опубликовано первое обобщающее исследование по проблеме посттравматического стрессового синдрома (Post traumatic stress disorder, PTSD) у американских ветеранов Вьетнамской войны [148]. Однако первостепенное значение эта проблема приобрела в середине 70-х, когда американское общество столкнулось с дезадаптивным поведением ветеранов этой войны. Имеются данные, что у 25 % воевавших во Вьетнаме и не имеющих увечий проявились неблагоприятные психические последствия (174, 185]. Среди раненых и калек количество страдающих PTSD гораздо больше — до 42 %. Около 108 тыс. ветеранов Вьетнамской войны в разное время покончили с собой, а от 35 до 45 тыс. ведут замкнутый образ жизни, почти не общаясь с внешним миром [119, 164].
Крупномасштабные исследования показали, что развивающееся у участников боевых действий состояние не похоже ни на одно из известных. К 1980 г. накопленная информация позволила сделать вывод, что подобные нарушения характерны не только для ветеранов войны, но и для лиц, перенесших различные катастрофы, аварии и стихийные бедствия. Обобщение полученных данных позволило в 1980 г. официально признать существование посттравматического стрессового синдрома [143] и в последующем окончательно определить его диагностические критерии [196].
Однако до настоящего времени нет единого мнения о механизмах возникновения этого явления. Большинство исследователей считают, что формирование PTSD-синдрома обусловлено не столько физиологическими, сколько психологическими особенностями пострадавших.
В изучении психологических особенностей лиц, перенесших психотравмирующие события, можно выделить два основных направления: определение механизмов поведения в момент катастрофы; исследование взаимосвязи между психологическими особенностями и динамикой посттравматического периода. Без всестороннего изучения данной проблемы невозможны эффективные психокоррекция и реабилитация пострадавших.
В ряде работ подчеркивается значимость для формирования PTSD воображения [149, 195, 176, 180], особенностей самоконтроля [154, 158], повышенного стремления к поиску необычных, «острых», ощущений [194, 197].
Результаты многолетних исследований позволили разработать ряд эмпирико-теоретических моделей, отражающих различные точки зрения на природу и механизмы развития PTSD-синд-рома. С одной стороны, это психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели, а с другой, — теории, отражающие психофизиологические и .психобиологические аспекты возникновения постстрессовых нарушений [160, 186].
Одна из моделей разработана в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий, на основе выявленной связи между способами выхода из кризисной ситуации и преодоления постгравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, ...) и последующей эффективностью адаптации пациента (144, 157].
Другая модель создана на основе когнитивной оценки и переоценки травмирующего опыта и отражена в различных когнитивных психотерапевтических подходах и методиках [168, 169, 170]. Авторы этой модели считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации как экстремальной и воздействующей независимо от личностных особенностей человека является основным фактором преодоления ее последствий и успешной адаптации. В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. При этом центральная задача состоит в сохранении или восстановлении в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: доброты окружающих, ценности собственной личности (сохранение или восстановление нравственной ориентации), так как эти оценки искажаются у жертв психотравмирующих ситуаций.
Значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления последствий травмирующего события отражено в моделях, получивших название психосоциальные [162]. Были выделены социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы (инвалидность), прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества, особенно со стороны близких людей [180]. Последний фактор в наибольшей степени влияет на успешность преодоления последствий травмирующих событий. Если такая поддержка отсутствует, то возрастает вероятность дезадаптации жертв травмирующей ситуации. Однако следует подчеркнуть, что экстремальные события очень часто разрушают те социальные структуры и социальные связи, которые эту поддержку обеспечивают. В этом случае сложное психологическое состояние может привести к еще большей изоляции [190].
Следует отметить, что многолетние разнообразные исследования так и не привели к единой теоретической концепции психофизиологических детерминант развития PTSD-синдрома. До недавнего времени основной теоретической концепцией была двухфакторная теория [172, 186]. В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности. Однако данная концепция не смогла объяснить в полной мере наблюдаемый феномен, что привело к созданию ряда других теоретических предположений [122, 172, 177, 178, 186, 187].
Военная служба предполагает возникновение реальной витальной угрозы, когда риск пси-хотравматизации чрезвычайно высок. Поэтому, решая задачи сохранения профессионального здоровья военнослужащих, целесообразно учитывать вероятность психотравмирующих ситуаций, что определяет необходимость изучения закономерностей социально-психологической реабилитации реконвалесцентов и влияние личностных особенностей пострадавших на общую динамик)' функционального состояния организма в постстрессовый период.
Исследования динамики постстрессовой реабилитации оставшихся в живых членов экипажа АПЛ «Комсомолец» сотрудниками Военно-медицинской академии А. А. Боченковым, А. П. Мухиным, С. В. Чермяниным и др. [18, 54] позволили прояснить некоторые аспекты социальной психологической реабилитации.
Исследование проводилось поэтапно. Психологические и психофизиологические срезы выполнены на 3—10-е сут. после катастрофы (пребывание пострадавших в госпитале), на 40—50-е сут. (пребывание в санатории), на 210-240-й день (после отпуска). Четвертое и пятое обследования проведены соответственно через 1,5 и 2 года после катастрофы (период адаптации к новым условиям деятельности, определяемый спецификой пребывания в новом коллективе, новым местом службы и т. п.). Часть моряков наблюдались и дальше.
Первый этап — транспортировка спасенных моряков в госпиталь. В социально-психологическом плане этот период характеризуется увеличением интенсивности общения между оставшимися в живых моряками, в том числе в формах, несвойственных данной категории людей в обычном состоянии (например, игнорирование должностного положения, изменение содержания вербальных форм общения). Это связано с тем, что, попав под пристальное наблюдение врачей, моряки сразу оказались в условиях искусственной изоляции и практически ни с кем не могли общаться. Это достаточно строгое ограничение было вполне объяснимо, так как на борту спасательного судна от сердечной недостаточности погибло несколько человек. Следует отметить, что в это время началось расследование причин катастрофы и непроизвольная изоляция в этой ситуации, неадекватно воспринимаемая пострадавшими, косвенно навела их на мысль, что экипаж может быть обвинен в причинах гибели корабля. Данное обстоятельство усилило внутреннюю психологическую напряженность, которая частично компенсировалась вниманием, заботой и участием со стороны медицинского персонала.
Следующий этап (период пребывания в госпитале) характеризуется дальнейшим сплочением спасенных членов экипажа. В основе этого явления лежит специфическое восприятие происходящих событий, ожидание агрессивных актов со стороны окружающих в случае, если по результатам работы комиссии в гибели лодки будет обвинен экипаж. Поэтому среди спасенных формируется понимание обособленности своей группы и необходимости отработать защиту от возможных отрицательных воздействий окружающей социальной среды. В результате формируется общая концепция гибели лодки и вырабатывается тактика группового поведения. В этот период наиболее негативное воздействие на пострадавших оказывали: отсутствие информации о ходе расследования причин катастрофы, участие в похоронах и встреча с родственниками погибших, некомпетентность или предвзятость некоторых представителей средств массовой информации. Однако завершение работы комиссии и признание целесообразности действий экипажа, награждение правительственными наградами, а также более подробное и правдивое отражение в печати происшедших событий стали для реконвалесцентов своеобразным катарсисом — разрешением всех, по их мнению, проблем.
На завершающем этапе пребывания в госпитале практически все моряки обладали высоким социальным статусом в группе (от Agr = 0,44 до Agr = 0,90). К наиболее значимым ценностям члены экипажа относили: активную деятельную жизнь — 80 % от общего числа выборов, здоровье — 64 %, интересную работу — 40 %, наличие хороших и верных друзей — 32 %, обеспеченную материальную жизнь — 24 %. Среди менее приемлемых отмечались: удовольствия — 40 %, общественное признание — 36 % и независимость в поступках и действиях — 32 %.
Следующий этап — пребывание в части перед отправкой в санаторий и пребывание в нем. Этот период характеризуется сильным психотравмирующим воздействием со стороны социальной среды. Основными социально-психологическими агрессорами были встречи с семьями погибших моряков, что сопровождалось высоким эмоциональным накалом. Многие родственники погибших, несмотря на результаты работы комиссии, открыто обвиняли в гибели своих близких оставшихся в живых членов экипажа («Почему мой муж утонул, а ты нет?»). Под воздействием немого, а чаще всего открытого укора отчетливо начинает проявляться комплекс вины («Извините, что мы остались живы»). Негативное воздействие на пострадавших оказывали различного рода слухи, порождаемые несоответствием информации, исходящей из неофициальных и официальных источников, что рождало недоверие к словам спасенных со стороны окружающих, сопровождаемого крайне негативными эмоциональными реакциями. (Один из спасенных, военнослужащий Г., вспоминает: «Первые двое суток мы практически не спали. Нас сопровождали слезы, стоны и упреки. Было только одно желание, чтобы все поскорее закончилось».)
В то же время начинаются дезинтеграция межличностных взаимоотношений и обособление пострадавших, чему во многом способствовали их семьи, так как на первый план в этот период выходят не интересы группы, а интересы семьи. Поэтому происходит снижение удовлетворенности межличностными отношениями, возникают отрицательные межличностные эмоции. Причем, если раньше негативные эмоции были связаны в основном с общением с социальной средой, то теперь они опосредуются общением в группе. Возникают внутригрупповые конфликты. Так, согласно результатам использования методики оценки внутригрупповой конфликт-ности, в этот период коэффициент конфликтности в группе был 0,04, но существенных изменений в социальном статусе пострадавших, эмоциональной экспансивности и ценностных ориентации на данном этапе не произошло. Однако период пребывания в санатории характеризовался наивысшим эмоционально-позитивным подъемом настроения и высоким функциональным состоянием. Ни до, ни после этого такого явления не наблюдалось.
Следующий этап — период отпуска (отдых дома) и прохождение военно-врачебной комиссии перед назначением к новому месту службы. Для этого этапа характерны разрыв межличностных контактов, смена социального окружения, отвлечение от проблем, которые стояли перед всем экипажем, отсутствие необходимости следовать общегрупповой концепции поведения. Пострадавшие оказались наедине со своими проблемами. У них происходит переоценка всего происшедшего, формируется «взгляд со стороны».
Основными социально-психологическими агрессорами в этот период были: воспоминания о катастрофе; чувство вины за то, что не смог оказать помощь товарищам; необходимость в одиночку исправлять искаженные в средствах массовой информации сведения о причинах и обстоятельствах гибели членов экипажа.
Значительное психотравмирующее воздействие оказало и несоответствие между ожидаемым и реальным отношением со стороны окружающих, особенно медицинского персонала, во время прохождения ВВК на предмет годности к военной службе. К ним не относились как к героям, пострадавшим, людям, которые требуют защиты, чего ожидали большинство спасенных. К ним относились как к здоровым, не делая никаких различий и не предоставляя никаких льгот по выявлению реального состояния здоровья. Поэтому, по мнению членов экипажа, многие жалобы и просьбы остались без должного внимания.
В этот период среди спасенных моряков доминирует стремление решить личные проблемы, а не проблемы группы в целом, что приводит к дальнейшему разрыву межличностных взаимоотношений. Это подтверждается снижением удовлетворенности отношений в группе, снижением коэффициента сплоченности (шкала приемлемости V=0,63). Увеличивается и диапазон в статусе обследуемых (от Agr = 0,43 до Agr = 0,96). Усиливаются внутренние конфликты.
Анализ ценностных ориентации свидетельствует о том, что за 7 месяцев произошла существенная переоценка жизненной позиции. На первом месте среди терминальных ценностей находятся здоровье и материально обеспеченная жизнь. Среди инструментальных ценностей обращает на себя внимание отход от таких ценностных ориентации, как честность, воспитанность, дисциплинированность, исполнительность. И эта тенденция в дальнейшем начинает приобретать все более отчетливый характер. Все сильнее будет происходить переоценка ценностей в сторону устройства личного быта и ухода от активной жизненной позиции. Однако зто не принесет пострадавшим облегчения, а, наоборот, обострит чувство психологического дискомфорта. Обследование в ноябре 1990 г. показало, что субъективно члены экипажа оценивают свое состояние психологического комфорта как 70—80 % от того, что было до катастрофы.
Одновременно с социально-психологическим изучением были выполнены психологические и психофизиологические срезы. Анализ результатов указывает на взаимосвязь изменений психофизиологического состояния с этапами социальной реабилитации. Наиболее благоприятные в плане психофизиологических характеристик результаты первого обследования. Затем наблюдается тенденция к их ухудшению, которая достаточно отчетливо проявляется уже при третьем обследовании. Отмечается снижение самочувствия, активности и настроения, растет количество жалоб на состояние здоровья, увеличивается уровень тревоги и психического напряжения.
Анализ результатов исследования показал существование в динамике социально-психологической реабилитации нескольких основных фаз. Первая фаза — это период легкой эйфории, опосредуемый тем, что пострадавшие пережили смертельную угрозу и остались в живых. Они на какой-то период ушли от реальной жизни, не видят никаких жизненных проблем, полны надежд и уверенности в своих силах. В социальном плане ориентированы на активную жизненную позицию, на соблюдение общепринятых морально-нравственных норм поведения. Однако в этот период происходит значительное завышение самооценок и формируется образ «я-герой», «я-идеал». Данный период длился около 2 мес. На завершающем этапе его психологическое и психофизиологическое состояние спасенных моряков было самым оптимальным в постстрессовом периоде.
Вторая фаза — период разочарования. Он длился от 2 до 8-10 мес. после катастрофы. Пострадавшие вернулись к реальной жизни. Столкнувшись с большим количеством проблем (бытовых, служебных, этических и др.), они переосмысливают все происшедшее, в том числе свое место и роль в данной трагедии. Наступает период разрушения образа «я-герой» и наиболее отчетливо проявляется комплекс вины, происходит значительное снижение самооценок. Под воздействием объективных и субъективных факторов начинается переориентация существующих ценностей и норм. В моральной сфере начинают детерминировать личные, индивидуалистические интересы, социальная активность низка. Психологическое и психофизиологическое состояние характеризуется уменьшением эмоциональной устойчивости, возрастанием тревоги и ухудшением функционального состояния.
Результаты исследования позволили предположить, что через 10-18 мес. после катастрофы возможно наступление третьей фазы — восстановления. Этот период связан с возвращением потерпевших катастрофу моряков к служебным обязанностям и характеризуется наличием значительных проблем в социальной адаптации к новым условиям деятельности. Исходя из субъективных (мнения пострадавших) и объективных (состояние здоровья, характеристики психологического статуса и т. п.) оценок, данный период у многих из пострадавших не завершен и может длиться еще значительное время.
Выявленные в ходе исследования периоды социально-психологической реабилитации носят не случайный, а закономерный характер. Так, специалисты Национального института психического здоровья США и ряд других авторов считают целесообразным в постстрессовом периоде выделить три фазы: «медовый месяц» (длится от недели до 3—6 мес.); разочарование (от 2 мес. до 1-2 лет) и восстановление. Данные фазы во многом (и по характеру проявления, и длительности) совпадают с периодами динамики реабилитации спасенных моряков.
Говоря о постстрессовом периоде и эффективности реабилитации, следует отметить, что, несмотря на медицинские и организационные мероприятия, которые проводились, безусловно, на высоком уровне, проблема восстановления здоровья полностью не была решена. Как было сказано, через 2 года после катастрофы 45 % пострадавших предъявляли жалобы соматического характера. Отмечается устойчивая тенденция к снижению функционального состояния реконвалесцентов (ухудшаются самочувствие, настроение, снижаются показатели активности и работоспособности). Особенно ярко это проявлялось в случаях, связанных с негативными воспоминаниями. Так, некоторые моряки по роду их деятельности периодически выступали в роли экспертов, когда окружающие вновь возвращали их в ситуацию катастрофы: «Вот ты был там, скажи, как в этой ситуации поведет себя тот или иной механизм (агрегат)?» Даже спустя несколько лет после трагедии один из пострадавших заявлял: «Только представишь эту ситуацию — холодом обдает, во рту сухо, руки трястись начинают. Потом целый день плохое настроение. Домой приходишь — срываешься по любому пустяку, ругаешься, ночью кошмары снятся, устал от всего этого».
По нашему мнению, динамика реабилитации в основном определяется тремя компонентами: состоянием здоровья в период, предшествовавший катастрофе; личностными особенностями пострадавших и рядом социальных условий, выступающих в качестве детерминант. Проведенное исследование позволяет назвать среди наиболее важных социальных детерминант наличие поддержки со стороны социального окружения. Чем сильнее ощущали поддержку пострадавшие, тем эффективнее были реабилитационные мероприятия. Однако следует иметь в виду, что социально-психологическую реадаптацию спасенные моряки проходили в два этапа: медицинской реабилитации и возвращения к профессиональной деятельности. Если на первом этапе поддержка со стороны медицинского персонала и представителей органов власти была высокой, то на втором — они были лишены этой поддержки и даже более того — испытывали негативные воздействия со стороны окружающих.
Наличие значительной поддержки на первом этапе социально-психологической реадапта-ции привело к формированию у пострадавших высоких, вероятно, несколько завышенных самооценок, что, с одной стороны, благотворно воздействовало на процесс медицинской реабилитации, но, с другой — привело к нарушению адекватности социального восприятия. Поэтому, оказавшись перед реальными жизненными проблемами, спасенные моряки, по сути, испытали еще один стресс. В этот период в качестве компенсации могла быть только поддержка со стороны семьи и ближайших родственников.
По нашему мнению, на практике невозможно избежать смены отношения социальной среды к перенесшим катастрофу людям с положительного до отрицательного или равнодушного. Негативное воздействие может быть различных форм, но в большинстве случаев в силу объективных условий будет носить психотравмирующий характер для реконвалесцентов (чтобы большинству людей понять проблемы, их надо пережить самим). Поэтому представляется целесообразным уже на этапе медицинской реабилитации проводить психокоррекционные мероприятия, направленные на сохранение у пострадавших адекватного восприятия социальной действительности, формирование установки на необходимость самостоятельно решать свои проблемы. В то же время достоверная взаимосвязь между показателями физиологического и психического состояния свидетельствует о единых детерминантах механизмов регуляции, что еще раз подчеркивает необходимость психокоррекционных мероприятий для повышения эффективности реабилитации.

5.2.4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ ПО ПОВОДУ БОЕВЫХ РАНЕНИЙ

В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ уделяется повышенное внимание совершенствованию системы психофизиологической реабилитации военнослужащих, находящихся на стационарном лечении по поводу боевых ранений и заболеваний, полученных при исполнении служебных обязанностей.

Особенности психофизиологического состояния и поведенческих реакций у военнослужащих, получивших боевые ранения во время локальных войн и вооруженных конфликтов, изучены С. В. Чермяниным с соавторами у 152 комбатантов. Из них 43 с минно-взрывными ранениями и осколочными ранениями верхних и нижних конечностей обследованы во время стационарного лечения в хирургических отделениях Кабульского и Кандагарского гарнизонных госпиталей (1982—1986) и 109 военнослужащих с преимущественно минно-взрывными ранениями — в военном госпитале г. Владикавказа и военно-лечебных учреждениях ЛенВО (1985).

Использовали бланковые методики, направленные на изучение уровня адаптивных способностей (опросник МЛО), личностных особенностей (16-ФЛО), ситуационной и личностной тревожности (методика Спилбергера), субъективного самочувствия (методика САН) и некоторых психомоторных качеств реконвалесцентов. Одновременно с помощью стандартных физиологических проб (Штанге, Генча и Богомазова) изучались функциональное состояние и уровень резервных возможностей кардиореспираторной системы.

Проведенный анализ позволяет утверждать, что у военнослужащих, находящихся на лечении по поводу огнестрельных ранений, полученных в Афганистане, с увеличением срока лечения от момента ранения улучшаются показатели активности и настроения при одновременном значительном ухудшении показателей психомоторики, требующих сложных психомоторных качеств, координации движения и распределения внимания. Так, с увеличением срока нахождения в стационаре у раненых было отмечено значительное ухудшение показателей, особенно определяемых по методике кинестезиометрии, простой реакции выбора и линеографии (Р< 0,01).

Сравнительный анализ данных психофизиологического обследования реконвалесцентов, находящихся на начальном (2—10-е сут. с момента ранения) и завершающем (20—40-е сут.) этапах лечения также свидетельствовал о достоверных различиях в сравниваемых выборках по большинству показателей. В частности, на завершающем этапе лечения на фоне достоверно лучшего самочувствия и настроения у реконвалесцентов отмечалось значительное ухудшение показателей психомоторики (особенно тонкокоординированных действий) по сравнению с начальным этапом лечения. Можно предположить, что ухудшение показателей психомоторики связано в первую очередь с относительным превалированием процессов торможения в мозговых структурах и снижением активирующего влияния симпатической инервации, вызванных относительной гиподинамией и отсутствием профессионально направленной психомоторной деятельности.

В литературе имеются данные, подтверждающие данные наблюдения и свидетельствующие о том, что у реконвалесцентов в процессе лечения наиболее существенно и длительно нарушаются такие психофизиологические функции, как простая и сложная сенсомоторная реакция, тонкокоординированные рабочие операции, а также концентрация и объем внимания. Даже на момент выписки из лечебного учреждения многие психофизиологические функции отличались в худшую сторону по сравнению с начальным периодом госпитального лечения, что объясняется авторами как нарушение процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга [66].

Временное ухудшение психофизиологических характеристик и, в частности психомоторики, у военнослужащих после выписки из лечебного учреждения негативным образом сказывается на эффективности военно-профессиональной деятельности и предполагает дополнительные материальные издержки по восстановлению частично утраченных навыков. Особенно это касается военных специалистов, эксплуатирующих сложные динамические объекты и системы. Так, в условиях Афганистана по результатам анкетирования летного состава (п = 56 летчиков), проведенного С. В. Чермяниным, установлено, что летчикам, приступившим к летной работе после длительного перерыва, связанного с боевыми ранениями, для полного восстановления утраченных навыков по пилотированию летательного аппарата требовалось от 3 до 5 полетов. В то же время летчикам, возвратившимся после краткосрочных отпусков, требовалось всего от 1 до 3 полетов.

Обращает на себя внимание и наличие у раненых на начальном этапе лечения некоторых акцентуаций характера: повышенной ситуационной тревожности, настороженности и подозрительности, сниженной способности контролировать свои эмоции и необходимости в групповой поддержке (факторы L, Q2, Q3, 16-ФЛО). По мнению С. В. Чермянина, наблюдаемое явление можно охарактеризовать как ответную реакцию личности на экстремальную ситуацию ранения, что предполагает использование методов психологической коррекции с ранних этапов лечения. Подтверждением могут служить результаты исследования И. Харди (1974) [127], который утверждает, что у половины больных хирургического профиля в постоперационном периоде наблюдаются аномалии поведения, психопатические реакции, чрезмерное нервно-психическое напряжение и другие психопатологические манифестации, зачастую требующие участия психиатра или медицинского психолога.

Наибольшие изменения психологических показателей отмечаются у военнослужащих, находившихся на стационарном лечении по поводу боевых ранений. По мнению некоторых исследователей, у всех раненых, получивших боевые ранения во время локальных войн и вооруженных конфликтов, в 100 % случаев наблюдаются разной степени выраженности изменения психического состояния в виде реакций на эмоциональный и физический стрессы: от относительно кратковременного ощущения дискомфорта с разрозненными симптомами психо-эмоци-онального напряжения до психопатологических расстройств невротического и психотического регистра. В психогенезе стрессогенных расстройств у раненых исследователи выделяют ряд детерминант, в том числе: предшествующее ранению фоновое психотравмирующее воздействие факторов боевой обстановки (длительность нахождения в боевой обстановке, интенсивность боев), индивидуальная реакция на витальную угрозу, психический и общий шок в момент ранения и другие [39, 118].

Изучение сотрудниками ВМедА психофизиологического состояния и поведенческих реакций военнослужащих, находившихся на стационарном лечении по поводу минно-взрывных ранений (МВР), полученных в ходе ведения многодневных и интенсивных боев на территории Чеченской Республики (1995 г.) показало, что у военнослужащих с минимальным сроком лечения (5—10 сут.) психофизиологические показатели сравнимы с аналогичными показателями военнослужащих, ведущих активные боевые действия. Но у комбатантов со сроками лечения 30-50 сут. выраженность личностных изменений была значительно большей. В первую очередь это касается изменений в коммуникативной сфере и морально-нравственной нормативности (шкалы КП и МН, методика МЛО), т. е. за время длительного лечения у многих раненых формировались негативные психологические стрессовые реакции, большей частью имевшие демонстративный и оппозиционно-вызывающий характер.

Обращает на себя внимание разнонаправленность между показателями, свидетельствующими о динамике восстановления уровня резервных возможностей кардиореспираторной системы, субъективного самочувствия раненых лиц и выраженности психологических стрессовых реакций. В частности, у раненых в процессе стационарного лечения достаточно быстро улучшается субъективное самочувствие, значительно уменьшается количество жалоб на состояние здоровья, снижается уровень ситуационной тревожности и увеличивается время задержки дыхания на вдохе (проба Штанге). Однако в этот же период отмечено снижение показателей, свидетельствующих об уровне поведенческой регуляции реконвалесцентов, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности. Лечащие врачи неоднократно отмечали, что у таких лиц зачастую возникали эксплозивные (взрывчатые) реакции по незначительному поводу или же, напротив, реконвалесценты надолго «уходят в себя», всячески избегая любых межличностных контактов. По мнению лечащих врачей, более 70 % находящихся на стационарном лечении комбатантов, помимо обычного лечения нуждаются в целенаправленных психокоррекционных мероприятиях.

Таким образом, после боевых ранений на фоне соматического выздоровления отмечается ухудшение психофизиологических характеристик. В первую очередь это отражается на качествах внимания и психомоторики, особенно необходимых при сложных психомоторных актах — точности и координации движений.

Длительное лечение военнослужащих в стационарных условиях приводит к частичной утрате профессионально важных качеств, особенно у операторов сложных динамических объектов. Это негативным образом сказывается на боеспособности подразделений и требует значительных материальных и временных издержек для восстановления утраченных навыков.

У раненых по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно

формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности. Поэтому, по мнению лечащих врачей, более 70 % из них нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях.

5.3. Психофизиологическая реабилитация военнослужащих
5.3.1. ПОНЯТИЕ О ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. ЕЕ СТРУКТУРА И ЗАДАЧИ
Под термином реабилитация большинство исследователей подразумевают систему государственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение временной или стойкой утраты трудоспособности и на скорейшее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду [123].
Психофизиологическая реабилитация является частью системы реабилитации. Однако ее значение для современных Вооруженных Сил в связи с увеличением психических и физических нагрузок, испытываемых военнослужащими в процессе военно-профессиональной деятельности, приобретает все более важное значение [16, 108]. Результаты исследований свидетельствуют о значительном снижении психофизиологических функций военнослужащих не только во время лечения в стационаре, но и ко времени выписки в часть. При, казалось бы, соматическом выздоровлении восстановления должного психофизиологического состояния еще не наступает. В первую очередь страдают оперативная память, концентрация и устойчивость внимания, психомоторные качества, общая физическая работоспособность, усиливаются признаки акцентуаций характера, отмечается частичная утрата профессионально важных навыков, особенно у операторов сложных динамических объектов и систем [112,136, 66].
Под психофизиологической реабилитацией следует понимать систему медико-психологических реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния организма, нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сфер, достижение оптимального уровня личностной адаптации и профессионально важных качеств пострадавших (реконвалесцентов), обеспечивающих военно-профессиональную работоспособность. Объектом психофизиологической реабилитации являются военнослужащие, перенесшие заболевания с временной потерей трудоспособности, а также получившие травмы и ранения при выполнении профессиональных обязанностей.
Психофизиологическую реабилитацию проводят как в стационаре, так и в амбулаторных условиях врачи-психофизиологи, медицинские и социальные психологи, владеющие методами психодиагностики, психбкоррекции и психотерапии.
Психофизиологическая реабилитация раненых и больных должна отвечать принципам: профессиональности, обоснованности, индивидуальности и оптимальной длительности.
Профессиональность. Мероприятия психофизиологической реабилитации должны проводить врачи-психофизиологи, имеющие специальную подготовку по оценке функционального состояния человека и владеющие методами социально-психологического изучения и психофизиологического обследования.
Обоснованность мероприятий психофизиологической реабилитации. Этот принцип предусматривает подбор надежных, доступных и оптимальных методов психофизиологической реабилитации, проверенных многолетней'практикой, которые возможно реализовать в условиях нахождения реконвалесцента в медицинском учреждении. Методы психофизиологической реабилитации следует выбирать с учетом особенностей функционального состояния соматической и психической сфер после боевой травмы и назначенной лечащим врачом терапии.
Индивидуальность психофизиологической реабилитации предусматривает в процессе планирования и проведения психофизиологической реабилитации учет уровня снижения профессионально важных качеств, наличия патохарактерологических изменений личности, восприимчивости и переносимости реконвалесцентами различных медико-психологических методов.
Непрерывность и Оптимальная длительность реабилитационных мероприятий. Психофизиологическую реабилитацию следует начинать с момента поступления в лечебное учреждение и продолжать до нормализации функционального состояния и восстановления профессионально важных качеств. Преждевременное и недостаточно обоснованное сокращение курса психофизиологической реабилитации, а тем более полное его прекращение, приводят к срыву ремиссии, психологической декомпенсации, подрывают веру во врача и успех лечения.
Основные задачи психофизиологической реабилитации определяются характером психофизиологического состояния, выраженностью нервно-эмоциональных расстройств и индивидуально-личностными особенностями раненых и больных. Основными из них являются:
оценка психофизиологического состояния пострадавших, определение качества и степени психоэмоционального расстройства;
определение оптимальных путей и методов психологического воздействия, направленных на восстановление оптимальной работоспособности;
формирование оптимальной психологической реакции на течение и последствия ранения и заболевания;
изучение динамики психических нарушений в процессе лечения в стационаре и постстационарном периоде;
оценка физической, сенсорной и интеллектуальной работоспособности реконвалесцентов и сопоставление их с номинальными показателями профессиональной работоспособности;
коррекция психосоматического статуса методами психотерапевтических, психофизиологических и психофармакологических воздействий;
осуществление профессиональной реабилитации реконвалесцентов, а при необходимости — профессиональной переориентации.
Задачи психофизиологической реабилитации решают поэтапно, в соответствии со структурой реабилитационных мероприятий. Основные этапы психофизиологической реабилитации:
1.Диагностически и. Клиникопсихофизиологическим обследованием оценивают функциональное состояние раненых и больных, их психологические особенности, определяют уровень физиологических резервов систем организма и напряжение процесса психической адаптации. На данном этапе могут определяться степень и особенности психоэмоциональных нарушений, отклонения и особенности познавательных психических способностей — памяти, внимания и мышления.
2. Л е ч е б н о-в осстановительный, когда конкретизируется индивидуальный подход, основанный на наличии психоэмоциональных нарушений индивидуума, осуществляется подбор индивидуального психотерапевтического воздействия (рациональная психотерапия, лого-терапия, релаксирующие техники с элементами суггестии и др.). Периодически контролируется динамика психического статуса и коррегируются лечебные мероприятия.
3. Социальной адаптации (профессионально-восстановительный). На данном этапе используют специальные тренажеры, аппаратурные и компьютерные методики для восстановления утраченных навыков. Анализируется эффективность лечебно-восстановительных мероприятий и определяется степень восстановления профессиональной пригодности и работоспособности.
В случаях утраты профессиональной пригодности проводят профессиональную переориентацию и профессиональную консультацию.

5.3.2. ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА РЕАБИЛИТАЦИИ
Среди методологических направлений психофизиологической реабилитации центральной и наиболее сложной является проблема прогнозирования резервов функционального состояния. Прогнозирование явлений, в том числе и состояний человека, — это самостоятельная наука. В настоящее время разработано свыше ста теоретических подходов вероятностного прогнозирования, которые используют в самых различных областях науки. Существуют и различные классификации прогностических подходов. Так, Э. Янч выделяет четыре класса методов: интуитивные, изыскательские, нормативные и методы с обратной связью [167]. С. А. Саркисян и Л. В. Голованов на основе источника информации выделяют два основных класса прогностиеских методов: эвристические и факторографические [114]. В. А. Лисичкин выделяет три класса методов: общенаучные, интернаучные и частнонаучные. В настоящее время чаще всего используют комплексное прогнозирование, основанное на системном подходе к объекту прогноза.
Прогнозирование здоровья человека имеет свои специфические особенности и сложности. Это связано с тем, что цель любого прогнозирования заключается в уменьшении неопределенности будущего, включающего три компонента: детерминированного, вероятностного и случайного характера [37], однако применительно к состоянию здоровья человека строго детерминированные события, как правило, отсутствуют. Поэтому основная задача состоит в том, чтобы определить зону возможных состояний системы и выделить зону ее невозможных состояний.
В настоящее время прогнозирование заболеваний и их исходов в основном остается эмпирическим [104]. С развитием кибернетики и вычислительной техники, с появлением теории прогнозирования в медицинской практике стали применять научно обоснованные вероятностные методы прогнозирования [81] с применением математических моделей [8], теорий информации [29] и распознания образов [21]. Но, несмотря на успехи медицины в области лечения болезней и предупреждения неблагоприятных исходов, прогнозирование здоровья по-прежнему остается нерешенной задачей. Например, в кардиологии благодаря эпидемиологическим исследованиям изучены факторы риска ишемической болезни сердца, которые ассоциируются с частотой распространения и возникновения данного заболевания [80]. Поэтому принято считать, что чем большее количество факторов риска отмечено у индивида, тем выше риск заболевания. Но факторы риска не являются патофизиологическим понятием, хотя и составляют основу превентивной кардиологии [57], а меры профилактики, направленные на борьбу с факторами риска, нельзя считать достаточными, особенно при дифференцированном подходе к отдельным индивидуумам или группам людей. Тем более, что значительное количество факторов риска (например, по отношению к ишемической болезни сердца известно свыше ста факторов) осложняет практическое построение прогностической модели. Более того, наличие факторов риска не является свидетельством неизбежности заболевания. Следовательно, теория факторов риска не должна рассматриваться как единственная основа для прогноза вероятности заболевания, особенно когда речь идет о донозологическом прогнозировании.
По нашему мнению, для решения задач прогнозирования резервов функционального состояния человека в рамках мероприятий психофизиологической реабилитации методологической основой должны служить основные положения теории адаптации. Сегодня ни у кого не вызывает сомнения, что многие негативные состояния на грани нормы и болезни, различные расстройства связаны с изменением условий и образа жизни, т. е. с проблемой адаптации человека [189]. Поэтому способность адаптироваться к изменениям внешней среды, сохранять гомеостаз в изменившихся условиях имеет важное значение для предупреждения заболевания [91, 98], а нарушение процессов адаптации может рассматриваться как патофизиологическая основа многих болезней [36, 50]. Следовательно, учитывая адаптационные возможности организма, можно планировать и проводить профилактические и реабилитационные мероприятия, но существенным условием успеха такой методологии профилактических мероприятий является разработка принципиальных подходов прогнозирования состояния на грани нормы и патологии, что непосредственно связано с проблемой оценки функциональных резервов и функционального состояния.
Функциональное состояние организма как научная категория первоначально сформировалась в физиологии, где использовалась для характеристики деятельности организма. В отечественной психологической литературе это понятие появилось сравнительно недавно и связано с именами А. Б. Леоновой и В. И. Медведева. Они считают, что функциональное состояние — это «интегральный комплекс характеристики тех функций и качеств человека, которые прямо или косвенно обусловливают выполнение деятельности», т. е. характеризуют возможность деятельности» [65].
Функциональное состояние организма непосредственно связано с особенностями процесса адаптации. Так, В. И. Медведев рассматривает адаптацию как постоянный процесс взаимодействия в системе «человек — среда», протекающий на двух уровнях: физиологическом и социально-психологическом. При этом связь в системе «человек — среда» является системообразующей и определяет функциональное состояние организма [77].
Согласно современным представлениям, ключевым звеном в структуре общего функционального состояния организма является состояние центральной нервной системы [41, 129]. При этом состояние нервной системы рассматривается как результат взаимодействия неспецифической генерализированной активности, определяемой ретикулярной формацией, и нескольких локальных источников специфической активности [34, 175]. Среди последних выделяют «каналы», определяющие уровень внимания и восприятия, понятийного мышления, моторной активности, мотивации и эмоций [45, 113, 116, 117, 128].
Особое положение нервной системы как управляющей и обеспечивающей целостность всего организма определяется ее свойствами и особенностями и в первую очередь структурной целостностью мозга [17, 78], наличием одновременно жестко фиксированных и относительно независимых от среды программ, обслуживающих биоритмы. Следующее свойство центральной нервной системы— это ее доминантная природа [31, 124], определяющая такую функцию мозга, как регуляция состояний организма [92, 93] и поведения [125, 126].
Рассматривая проблему функционального состояния, можно выделить две качественно различные стороны: субъективную и объективную, обусловленные наличием двух тенденций данного динамичного образования: обеспечение мотивационного поведения и восстановление нарушенного гомеостаза [115]. Поэтому верны представления о функциональном состоянии как о явлении, обусловленном субъективными процессами [34, 41, 62, 128], так и те, в которых подчеркивается их внешняя обусловленность, реактивная природа (44, 58, 64, 65, 75, 120].
Следует отметить, что у человека субъективная сторона функционального состояния является ведущей, .так как в ходе адаптационных перестроек субъективные сдвиги, как правило, намного опережают объективные [182]. Данное положение отражает общефизиологическую закономерность — опережающий характер напряжения механизмов регуляции в сравнении с управляемыми системами организма [9].
Под субъективной стороной понимаются психические явления, которые, включая и комплекс переживаний, относятся к личностным образованиям. Именно особенности личности во многом определяют характер функционального состояния [88]. Личностный принцип регуляции состояний и деятельности в настоящее время является общепризнанным [28, 40, 87, 134, 138]. Из него следует, что формирование состояний во многом обусловлено отношением человека к самому себе, окружающей действительности и собственной деятельности.
Можно предположить, что по качественному признаку набор функциональных состояний у всех людей принципиально одинаков, поскольку задан генетически. Однако имеются существенные индивидуальные различия в выраженности и динамике одних и тех же состояний, а также в закономерности их взаимных переходов. Различия в личностных отношениях и оценках происходящего играют весьма существенную роль в том, что в одних и тех же, даже весьма жестких, условиях деятельности разные люди обладают различным функциональным состоянием [106, 133].
Личностные механизмы регуляции состояния весьма разнообразны. Их организация соответствует иерархии структуры личности [76]. Следовательно, функциональное состояние зависит от свойств нервной системы [88], типа темперамента [II], общей эмоциональной направленности или спектра «излюбленных переживаний» [38], способности к нейтрализации негативных эмоциональных следов и волевых качеств [107]. Имеются данные и о влиянии на функциональное состояние интеллектуальных характеристик [62], а также о значении для регуляции состояний уровня психофизиологического единства личности [140]. Таким образом, в функциональном состоянии отражаются особенности всех уровней иерархии личности, а личностные особенности имеют весьма большое значение для сохранения профессионального здоровья.
Из работ Г. Ф. Ланга, А. А. Мясникова известно, что существует связь артериальной гипертонии с особенностями личности, а также определенными формами невротического реагирования на явления социальной действительности [61, 86]. К аналогичным выводам приходят Ф. Александер [142] и Ф. Дунбар [116]. Подобная связь не случайна, ибо уровень артериального давления отражает общую степень мобилизации организма, необходимую для успешной адаптации, и коррелирует с эмоциональным напряжением [23, 32, 161, 163, 166, 179]. Такая взаимосвязь существует и между другими характеристиками личности [184, 188].
Таким образом, при решении задач психофизиологического прогнозирования здоровья следует учитывать как наличие функциональных резервов организма, так и психологические особенности личности. Следовательно, в психофизиологическом прогнозировании необходимо выделить два взаимосвязанных аспекта: психологическую диагностику и оценку функциональных резервов организма.
В настоящее время задачи психодиагностики и психологического прогнозирования эффективности профессиональной деятельности и профессионального здоровья военнослужащих решаются на основе концепции личностного адаптационного потенциала, предложенной А. Г. Маклаковым [74].
Исходя из данной концепции решение задач психологичеекого прогнозирования здоровья военнослужащих должно основываться на следующих положениях:
эффективное выполнение профессиональных обязанностей невозможно без наличия необходимого уровня функционального состояния организма, определяющего характеристики профессионального здоровья, а заболевания (снижение трудоспособности в результате перенесенных психотравмирующих ситуаций) целесообразно рассматривать как следствие нарушения процесса адаптации;
психологические особенности личности имеют большое значение для успешной профессиональной адаптации и поэтому в значительной мере определяют уровень функционального состояния организма;
целью психологического прогнозирования профессионального здоровья военнослужащих является оценка развития психологических особенностей личности, определяющих эффективность военно-профессиональной адаптации.
Исходя из вышеперечисленных положений следует, что концептуальной основой для решения задач психологического прогнозирования профессионального здоровья должна быть теория адаптации, так как вся психическая деятельность человека может быть рассмотрена как обеспечение процесса приспособления индивида к внешним условиям среды и деятельности, а также обеспечение нормального функционирования всех систем организма.
Однако следует подчеркнуть, что адаптация — чрезвычайно глобальная проблема, которая сложна даже для теоретического осмысления, не говоря о ее практическом решении. Много-аспектность проблемы, междисциплинарный подход к ее решению привели к появлению значительного количества рассматриваемых видов адаптации, но, несмотря на все многообразие подходов, можно выделить три основных и взаимосвязанных между собой уровня адаптации человека: физиологический, психический и социальный. В свою очередь, все эти три адаптационных уровня тесно связаны с таким понятием, как функциональное состояние.
Функциональное состояние организма — это характеристика уровня функционирования систем организма в определенный период времени, отражающая особенность процесса адаптации. Показатели функционального состояния организма в медицине служат основанием для прогнозирования здоровья индивида. Достижение того или иного уровня функционального состояния связано не только с наличием физиологических резервов организма, но и с характеристиками деятельности механизмов психической регуляции.
Человек как живая саморегулируемая система с позиции кибернетики может быть рассмотрен как система механизмов, среди которых выделяют: механизмы регуляции (управления) и регулируемые. Функции механизма управления принадлежат центральной нервной системе (ЦНС) в силу ее свойств (например, константность, наличие биологических программ управления и т. д.). ЦНС первая воспринимает изменение условий окружающей среды. Однако физиологические процессы ЦНС (возбуждения или торможения) все-таки вторичные, а первичным является субъективный фактор — наши ощущения и чувства.
Чаще всего на одни и те же явления окружающей действительности различные люди реагируют по-разному. В этом состоит индивидуальность человека. Именно из-за индивидуальных различий у разных людей в одних и тех же условиях отмечаются различия в поведенческих реакциях на требования условий жизни и деятельности, различные психические состояния и степени адекватности механизмов психической регуляции. Индивидуальные различия во многом определяют и уровень функционального состояния организма.
Следовательно, способность к социально-психологической адаптации является одним из интегральных свойств личности. В зависимости от того, насколько развито это свойство, можно прогнозировать успешность адаптации к различным условиям среды и деятельности. Определить степень развития этого свойства можно через оценку уровня развития некоторых характеристик психологической структуры личности, наиболее значимых для регуляции психической деятельности и процесса адаптации. Чем выше уровень развития данных характеристик, тем больше личностный потенциал адаптации, тем выше вероятность успешной адаптации, тем значительнее диапазон факторов внешней среды, к которым индивид может приспособиться.
Таким образом, под личностным потенциалом адаптации подразумевается уровень развития свойств личности, определяющих эффективность адаптации в процессе деятельности. Показатели адаптационного потенциала личности являются характеристикой ее возможностей в адаптации.
Следует отметить, что при рассмотрении проблемы социально-психологической адаптации, как правило, выделяют два аспекта: 1) уровень активности личности, во многом определяемый физиологическими особенностями организма; 2) способность индивида принимать и исполнять
некоторые социальные роли, что определяется как способность к социализации. Поэтому предлагаемый нами термин «личностный потенциал адаптации» в большей степени связан с проблемой социализации личности. Эффективность процесса социализации в значительной степени зависит от того, насколько адекватно индивид оценивает сложившуюся ситуацию, воспринимает себя и свои социальные связи, соизмеряет свои потребности с имеющимися возможностями и осознает мотивы своего поведения. Искаженное или недостаточно развитое представление о себе и других ведет к нарушению адаптации, что может сопровождаться повышенной конфликтностью, непониманием своей социальной роли, понижением работоспособности, ухудшением состояния здоровья. Случаи глубокого нарушения адаптации могут приводить к развитию болезней, срыву профессиональной деятельности, антисоциальным поступкам и др.
Можно выделить ряд психологических характеристик личности, которые отличаются относительной стабильностью и во многом определяют успешность адаптации в самых различных условиях деятельности. Анализ литературных данных и результаты собственных исследований, представленных в данной работе, позволили к таким характеристикам отнести: нервно-психическую устойчивость, уровень развития которой обусловливает толерантность к стрессу; самооценку личности, являющуюся ядром раморегуляции и определяющую степень адекватности восприятия условий деятельности и' своих возможностей; ощущение социальной поддержки, обусловливающее чувство личной значимости для окружающих (личностная референтность);
особенности построения контакта с окружающими, характеризующие уровень конфликтности личности; опыт социального общения, характеризующий потребность в общении и свидетельствующий о возможности построения контактов с окружающими на основе имеющегося опыта;
моральную нормативность личности, характеризующую степень ориентации на существующие в обществе нормы и правила поведения; ориентацию на соблюдение требований коллектива (уровень групповой идентификации).
Таким образом, постулатами концепции личностного адаптационного потенциала являются следующие.
1. Адаптация — это не только процесс, но и свойство любой живой саморегулируемой системы, состоящее в способности приспосабливаться к изменяющимся условиям внешней среды. Уровень развития данного свойства определяет интервал изменения условий и характера деятельности, в рамках которого возможна адаптация для конкретного индивида.
2. Адаптационные способности индивида во многом зависят от психологических особенностей личности, определяющих возможность адекватной регуляции функционального состояния организма в разнообразных условиях жизни и деятельности. Чем значительнее адаптационные способности, тем выше вероятность нормального функционирования организма и эффективной деятельности при увеличении интенсивности воздействия психогенных факторов внешней среды.
3. Оценить адаптационные возможности личности можно, оценив уровень развития социально-психологических характеристик, наиболее значимых для регуляции психической деятельности и процесса адаптации. К данным характеристикам следует отнести уровни: нервно-психической устойчивости, самооценки личности; социальной поддержки (ощущение значимости для окружающих); конфликтности, а также наличие опыта общения, степень ориентации на общепринятые нормы поведения и требования коллектива. Чем выше показатели этих характеристик, тем выше вероятность успешной адаптации, тем значительнее диапазон факторов внешней среды, к которым индивид может приспособиться.
4. Психологические особенности личности, определяющие возможность успешной социально-психологической адаптации, взаимосвязаны и составляют интегральную характеристику психического развития — личностный адаптационный потенциал. Показатели личностного адаптационного потенциала содержат информацию о соответствии или несоответствии психологических характеристик общепринятым нормам.
5. Личностный адаптационный потенциал определяет успешность адаптации, а также возможность сохранения здоровья и профессиональной работоспособности при возрастании интенсивности воздействия психогенных факторов.
6. Личностный адаптационный потенциал позволяет дифференцировать людей по степени устойчивости к воздействию психоэмоциональных стрессоров, что определяет целесообразность использования данной интегральной характеристики психического развития личности в процедурах прогнозирования здоровья и эффективности деятельности.
7. При деятельности в экстремальных условиях, увеличении интенсивности психоэмоциональных нагрузок и развитии дезадаптивных состояний целесообразно проведение мероприятий
психологической коррекции, направленных на поддержание уровня личностного адаптационного потенциала. В то же время развитие психологических характеристик, определяющих личностный адаптационный потенциал, должно быть одним из направлений мероприятий первичной профилактики заболеваний. '
Теоретические положения данной концепции были реализованы в многоуровневом личностном опроснике Адаптивность (прил. I). Данный тест является высоконадежным и валидным психодиагностическим инструментом. Он прошел апробацию и в настоящее время весьма широко используется при решении задач профессионального психологического отбора [26, 71, 73] и психофизиологического обеспечения профессиональной деятельности [105].
Широкое распространение данного теста, являющегося практической реализацией концептуальных положений, и его использование на различных этапах военно-профессиональной деятельности позволяют получить значимую информацию о психологических особенностях личности военнослужащих, ее динамике в процессе военной службы, а также эффективно решать задачи прогнозирования профессионального здоровья в период психофизиологической реабилитации.
Кроме общей оценки личностного адаптационного потенциала данный тест позволяет получить характеристики поведенческой регуляции и нервно-психической устойчивости, коммуникативных возможностей личности и сохранности морально-нравственной сферы. При необходимости (например, при проведении индивидуальной фармкоррекции психического состояния) можно получить более точную информацию о психическом состоянии и наличии акцентуации, поскольку данный тест обладает шкалами, аналогичными базовым шкалам методики СМИЛ (MMPI).
Однако помимо оценки уровня личностного адаптационного потенциала при решении задач психофизиологической реабилитации необходимо оценить наличие функциональных резервов организма у пострадавших. Для этого целесообразно использовать такие известные физиологические показатели, как проба Штанге, проба Генча, индекс Богомазова (прил. II). В качестве субъективных методов самооценки функционального состояния хорошо себя зарекомендовали такие методики, как шкала Тревоги Спилбергера (прил. III) и анкета САН или ее сокращенный вариант АСС (прил. IV).
Также следует иметь в виду, что на эффективность мероприятий психофизиологической реабилитации в значительной мере оказывают влияние мотивационные установки личности. Насколько пострадавший стремится вернуться к активной жизни, прежней работе, адекватно оценивает свое состояние и отношение к себе окружающих, настолько эффективнее будут реа-билитационные мероприятия.
Следовательно, психофизиологическое прогнозирование исхода реабилитации должно включать оценки социально-психологических аспектов (мотивов поведения и установок на жизненные перспективы), психологических особенностей личности (личностный адаптационный потенциал), а также функциональных резервов организма. Наличие позитивных показателей по всем данным блокам будет свидетельствовать об очень благоприятном течении реабилитацион-ного процесса. Низкие результаты по данным блокам обусловливают крайне тяжелое течение реабилитации.
Несомненно, что оценка психического и физиологического состояния является центральным звеном в психофизиологическом прогнозировании исхода реабилитации, поскольку нормализация психического состояния и восстановление оптимальной работоспособности являются важнейшими задачами психофизиологической реабилитации. Однако кроме оценки личностных характеристик и функциональных резервов организма психофизиологическое прогнозирование может включать изучение сохранности некоторых психофизиологических функций, определяющих профессионально важные качества пострадавших, так как потеря профессионально важных качеств приводит к профессиональной дисквалификации. Для прогнозирования исхода реабилитации с данной позиции необходимо использовать методики, оценивающие особенности памяти, внимания, мышления. Среди подобных методик наиболее известны такие, как «Вербальная память», «Корректурная проба с кольцами», «Перепутанные линии», «Черно-красные таблицы» и др. Выбор методик должен определяться особенностями специальности пострадавших.
Многочисленные исследования позволили определить ряд методик, являющихся базовыми (независимо от специфики военной специальности), для оценки уровня развития (сохранности) интеллектуальной сферы. К ним следует отнести «Аналогии», «Арифметический счет», «Вербальная память», «Установление закономерностей» (прил. V). Целесообразность использования данных методик определена еще и тем, что они применяются при решении задач профессионального психологического отбора. Следовательно, результаты, полученные по данным методикам в период призыва или поступления на военную службу и занесенные в карту профессионального отбора, могут быть учтены при оценке степени сохранности интеллектуальной сферы и прогнозировании вероятности возвращения пострадавших к привычной профессиональной деятельности.
Таким образом, при оценке функционального состояния раненых и больных необходимо оценивать следующие уровни: социально-психологический, включая мотивационные сферы и ценностные ориентации; психологический (состояние психоэмоциональной сферы, уровень личностного адаптационного потенциала); психофизиологический (состояние познавательных психических процессов и специальных способностей); физиологических резервов организма. При этом повышенные требования должны предъявляться к реабилитации тех лиц, деятельность которых связана с особыми условиями службы: летному составу и плавсоставу, операторам АСУ, личному составу частей ВДВ (ДШБ).

5.3.3. ПОНЯТИЕ О КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ. ЕЕ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
Главное место в системе психофизиологической реабилитации занимает лечебно-восстановительный этап — оказание благоприятного психологического воздействия на пострадавших с целью возможно полного восстановления профессиональной работоспособности. Система коррекции функционального состояния включает психологическую, фармакологическую коррекции и комплекс физкультурно-оздоровительных мероприятий.
Следует отметить, что понятие коррекция в научной и учебной литературе имеет два значения. В широком смысле данное понятие подразумевает комплекс мероприятий по восстановлению функционального состояния организма. Однако понятия коррекция и реабилитация в данном случае не являются тождественными. Так, под коррекцией функционального состояния организма понимается комплекс воздействий на практически здорового человека, направленный на нормализацию или стимуляцию функциональных реакций организма и проводимый, как правило, в профилактических целях, а реабилитация — это система мероприятий, позволяющих восстановить профессиональное здоровье и профессиональную пригодность специалистов, перенесших тяжелые заболевания, травмы, ранения и временно потерявших трудоспособность.
В узком смысле коррекция (психологическая коррекция) подразумевается как система психологической помощи, включающая, например, психотерапию, социально-психологические тренинга, психологические консультации, способствующая эффективному излечению и восстановлению профессиональной пригодности.
Комплекс должен включать следующие мероприятия:
социально-психологические (отработка моделей индивидуального поведения; подготовка коллектива-реципиента и консультация командования подразделений о личностных особенностях военнослужащих, перенесших ранение или заболевание; обучение основным приемам и способам, облегчающим восстановление утраченных или ослабленных качеств и др.);
психологические (гетеро- и ауторелаксационные техники, суггестотерапия, рациональная психотерапия, психоанализ, логотерапия и др.);
психофизиологические ( восстановление профессионально важных качеств с использованием тренажеров, моделирующих профессиональную деятельность, аппаратурных, компьютерных методик и игр на принципе биологической обратной связи и др.).
У военнослужащих, находящихся на стационарном лечении в связи с травмами, ранениями и тяжелыми заболеваниями, прежде всего нарушается эмоциональная сфера, снижаются коммуникативные качества, отсутствует адекватная оценка происходящих (происходивших) событий. Характерны также неадекватная самооценка, нарушение гармонии морально-нравственной сферы и др.
Нарушение эмоциональной сферы обычно выражается в повышении уровня психической напряженности и тревоги, снижении характеристик нервно-психической устойчивости, нарушении сна, депрессивных реакциях и астении. Для снижения эмоционального напряжения следует использовать методы активной и пассивной мышечной релаксации и суггестии (прил. VI), а также обучать комбатантов основным навыкам аутогенного тренинга (прил. VII).
Следует иметь в виду, что нарушения эмоциональной сферы' во многом обусловлены особенностями самооценки пострадавшего (больного). Поэтому в процессе психокоррекционных мероприятий, проводимых в рамках психофизиологической реабилитации, целесообразно применять метод рациональной психотерапии (прил. VIII). Использование данного метода способствует формированию у пострадавшего (больного) адекватной оценки себя и окружающих, что является основой для нормального функционирования механизмов поведенческой регуляции и восстановления гармонии морально-нравственной сферы.
Снижение коммуникативных характеристик проявляется повышенной агрессивностью или аутизмом. Нарушение коммуникативной сферы имеет те же причины, что и перечисленные нарушения. Однако для восстановления коммуникативных способностей одного снижения уровня эмоционального напряжения или формирования адекватных самооценок может оказаться недостаточно. В отдельных случаях требуется проведение тренинга, направленного на развитие коммуникативных качеств (прил. IX).
Своевременные и качественные психокоррекционные мероприятия в большинстве случаев способствуют восстановлению профессиональной работоспособности. Эффективность мероприятий по психологической коррекции доказана многими авторами, в том числе С. В. Чермя-ниным с сотрудниками. В ходе проводимого ими под руководством А. А. Боченкова исследования был разработан комплекс мероприятий психофизиологической реабилитации, направленных на оптимизацию функционального состояния комбатантов, находившихся на стационарном лечении по поводу боевых ранений и травм. Психологическая помощь была оказана 49 военнослужащим. Одновременно вели динамическое наблюдение за 37 военнослужащими срочной службы, приступившими к исполнению обязанностей после завершения лечения в стационаре по поводу имевшихся у них боевых ранений и травм и проходивших амбулаторное лечение.
Психофизиологическая реабилитация реконвалесцентов включала комплекс социально-психологических и психофизиологических методов: индивидуальное психологическое консультирование с элементами рациональной психотерапии, обучение элементам аутотренинга (первая ступень по Шульцу), а также обучение основам активной мышечной релаксации по Джекобсону.
Данный комплекс применяли с целью выработки у реконвалесцентов оптимального стиля поведения в межличностном общении, снятия излишнего нервно-эмоционального напряжения во время нахождения в стационаре и формирования необходимых навыков психосоматической релаксации, которые в будущем могли способствовать повышению толерантности к неблагоприятным факторам воинского труда.
Необходимость психофизиологической реабилитации раненых и больных в стационаре была обусловлена результатами проведенного ранее обследования реконвалесцентов; 85 % военнослужащих, находящихся на стационарном лечении, считали, что во время нахождения в лечебном учреждении необходимо проведение специальных занятий, направленных на обучение рациональному поведению и умению снимать излишнее нервно-психическое напряжение.
Общее время проведения комплекса психофизиологической реабилитации реконвалесцентов составляло 16,5 ч и включало: вводную лекцию, раскрывающую сущность и направление психофизиологической реабилитации (1ч), обучение методике психосоматической релаксации по Джекобсону (2 занятия по 1 ч), 12-часовое обучение основным элементам аутогенной тренировки (1-я ступень по Шульцу) и 1,5-часовое индивидуальное психологическое консультирование по результатам предварительного психодиагностического обследования (табл. 4).
Таблица 4
Комплекс психофизиологической реабилитации с реконвалесцентами, находящимися на стационарном лечении по поводу боевых ранений и травм

№п/п	Мероприяги	Необходимое для проведения время, ч
1	Вводная лекция, раскрывающая сущность и направленность	1
	психокоррекционных мероприятий
2	Обучение методике психосоматической релаксации по Джекобсону	2
3	Обучение основным приемам аутотренинга (вызывание ощущений	12
	тепла, тяжести и др.)
4	Индивидуальное психологическое консультирование	1,5
	Всего на одного реконвалесцента	16,5

Занятия проводили групповым способом в палате или специально отведенном помещении в послеобеденное время с таким расчетом, чтобы искусственно вызванный сон переходил в естественный.
Для контроля эффективности психокоррекционных мероприятий до и после занятий у рекон-валесцентов определяли частоту пульса, артериальное давление, время пробы Штанге. Субъективная оценка состояния осуществлялась по методикам САН и Спилбергера.
После занятий 95 % военнослужащих отметили улучшение самочувствия и настроения, снижение чувства тревоги и внутреннего напряжения. В частности, отмечено достоверное снижение уровня ситуационной тревожности с 44,35 ± 2,46 до 34,02 ± 1,67 (Р< 0,05) балла. Реконва-лесценты утверждали, что «...после психотерапии улучшается самочувствие», «сон стал более спокойным», ... «чувствую, что стал более спокойным, меньше "завожусь" по пустякам» и пр. И всего лишь в 5 % случаев не было позитивного эффекта.
Субъективные показатели реконвалесцентов во многом подтверждены и данными объективного контроля. Так, после курса психофизиологической реабилитации достоверно снизился индекс Робинсона, косвенно характеризующий уровень метаболизма. От занятия к занятию усиливалась тенденция к уменьшению частоты пульса и снижению АД на фоне достоверного увеличения времени пробы Штанге, что свидетельствует о повышении резервных возможностей кардиореспираторной системы.
Вместе с тем установлено, что после выписки из лечебного учреждения психофизиологическую реабилитацию необходимо продолжать в амбулаторных условиях, так как реадаптация реконвалесцентов, особенно после минно-взрывных ранений, зачастую протекает болезненно.
Например, они после выписки из госпиталя длительное время жалуются на головную боль, головокружение, ощущение тошноты, что негативно отражается как на эффективности профессиональной деятельности, так и на межличностном общении в коллективе. Поэтому таким комбатантам в условиях части необходимо медикаментозное лечение дополнять аутотренингом, закреплять у них навыки активной мышечной релаксации по Джекобсону, обучать элементам прессопунктуры и др.
В ходе наблюдения за 37 ранеными военнослужащими установлено, что в течение 1—1,5 мес. после возвращения из госпиталя в часть, они все до одного жаловались на головную боль, головокружение, слабость, плохой сон, наиболее беспокоившие их в летний период или при работе в жарких, душных помещениях, закрытых объектах военной техники.
Почти все военнослужащие отмечали, что после возвращения в часть они становились более раздражительными, несдержанными, вследствие чего возникали предпосылки к неуставным взаимоотношениям. Кроме того, военнослужащие срочной службы имели нарекания от командиров подразделений по поводу халатного обслуживания военной техники.
Для купирования соматических проявлений и оптимизации межличностного общения с данными военнослужащими проводился амбулаторный 10-дневный курс, который включал рациональную психотерапию, аутогенную тренировку с элементами суггестии и обучение элементам прессопунктуры (точечный массаж) по стандартным схемам, предложенным в методических документах. Результаты наблюдения свидетельствовали о значительном улучшении психофизиологического состояния комбатантов, что сказывалось на улучшении общего самочувствия, нормализации сна и аппетита. Необходимо также отметить, что военнослужащие после лечения значительно легче переносили ортостатическую пробу. Так, если до лечения учащение пульса при переходе из горизонтального положения в вертикальное составляло в среднем 20—25 ударов в 1 мин, то после лечения эта величина не превышала 17 ударов в 1 мин, что можно расценивать как повышение адаптационных возможностей системы кровообращения.
Кроме психологической коррекции на этапе лечебно-восстановительной помощи необходимо проведение комплекса мероприятий по восстановлению профессиональной пригодности военнослужащих.
В целях наибольшей адекватности и эффективности данного комплекса мероприятий целесообразно выделять несколько основных категорий военнослужащих в зависимости от их профессиональных обязанностей:
Первая категория (категория А) — командиры (командиры частей, помощники командира, руководящий и оперативный состав штабов), управляющие системами типа «человек-человек». Их деятельность характеризуется эвристическим профилем и связана с высокой ответственностью, напряженностью и интеллектуальной нагрузкой. При их реабилитации предпочтительнее методики с мнестической направленностью, деловые игры, компьютерные методики и социально-психологический тренинг.
Вторая категория (категория Б) — командиры-операторы "(командиры экипажей летательных аппаратов, командиры БЧ), управляющие системами типа «человек-человек» и «человек-машина». Деятельность лиц данной группы характеризуется эвристически-сенсомоторным профилем с преобладанием сенсорного компонента и связана с незначительной физической нагрузкой, значительным нервно-психическим напряжением и интеллектуальной нагрузкой. Методическую основу их реабилитации составляют психофизиологические аппаратурные комплексные тренажеры, компьютерные игры сенсомоторной направленности, аутопсихорегуля-торные приемы.
Третья категория (категория В) — операторы систем «человек-машина» с непрерывным функционированием (рулевые, водители, операторы служб слежения и наведения). Стиль их деятельности — исполнительский сенсомоторный со значительным сенсомоторным и незначительным физическим компонентами. Для реабилитации преимущественно используют аппаратные тренажеры, физическую подготовку, методики психосоматической регуляции.
Четвертая категория (категория Г) включает операторов систем «человек-машина», работающих в дискретном режиме (стрелки, мотористы и др.) со значительной физической нагрузкой и невыраженным сенсомоторным компонентом. Для тренировок данной группы применяют преимущественно физические и психофизиологические аппаратные методы.
При коррекции психофизиологических качеств приоритет отдают аппаратурным и компьютерным методикам. Однако, как показывает практика, весьма эффективными могут быть и проводимые психологом тренинга по развитию необходимых базовых психофизиологических качеств: памяти, внимания, мышления (прил. X).
Следует иметь в виду, что для нормализации функционального состояния организма весьма эффективно могут быть использованы фармакологические препараты.

5.3.4. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ И РАНЕНЫХ
В зависимости от выраженности отклонений от психофизиологического оптимума в процессе реабилитации может возникать необходимость в лекарственной терапии. Как правило, ^необходимость в этом возникает при стойких признаках пограничных расстройств, не поддаю-' щихся 'оперативной коррекции пситологаУескйМй ИЛИ ЖЙрОфЖЙРЛРГИческими (например, транскраниальные электроцеребральные воздействия) методами. Показания к фармакотера-пии должны основываться на результатах психодиагностики и оценке эффективности других мероприятий.
При психофизиологическом обследовании раненых во Владикавказском, Волгоградском госпиталях и в клиниках Академии (более 80 человек) установлено, что в зависимости от времени после ранения у 65-90 % из них развились выраженные постстрессорные психофизиологические расстройства, требующие фармакологической коррекции. Структура пограничных расстройств представлена в табл. 5.
Таблица 5
Структура пограничных нервно-психических расстройств у раненых в зависимости от сроков ранения

	Вид в частота (%) пограничного нервно-психического	Количество дней после ранения
№п/п	расстройства	2-5	10-30
1	Ипохондрическая фиксация	9,1	8,3
2	Депрессивная реакция	9,1	30,6
3	Истерическая реакция	18,2	2,7
4	Психопатические отклонения	36	13,8
5	Эмоциональная сенситивность	0	13,8
6	Паранойяльность	9,1	16,7
7	Психастения	72,8	5,6
8	Шизофренические акцентуации	63,6	16,7

Продолжение табл. 5

	Вид я частота (%) пограничного нервно-психического	Количество дней после ранения
№п/п	расстройства	2-5	10-30
9	Гипоманиакальность	72,8	27,7
10	Социальная интроверсия	18,2	8,3
It	Личностная тревожность	81,9	33,3
12	Астенизация	54,6	8,3

Данные табл. 5 свидетельствуют, что наряду с необходимостью создания благоприятного для течения реабилитации метаболического фона достаточно часто возникает необходимость коррекции психоэмоциональной сферы (постстрессорные и посттравматические невротические расстройства ипохондрического, депрессивного или истерического характера, высокий уровень личностной и реактивной тревожности), астенического состояния, психопатических и шизоидных проявлений.
С целью коррекции нарушений психоэмоциональной сферы и постстрессорных расстройств используют бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам, грандаксин, ксанакс) [20, 83], в менее выраженных случаях — препараты с «дневным» транквилизирующим и антистрессорным действием (фенибут, пирроксан, пирацетам, сиднокарб или этимизол), назначаемые с учетом индивидно-личностных особенностей [14, 42, 100, 191], отражаемых клиническими шкалами теста МЛО. В этих случаях индивидуально подобранные препараты назначают по 1—2 таблетке 1-3 раза в день (в зависимости от выраженности нарушений психоэмоциональной сферы или стрессорных расстройств).
Для нормализации сна применяют феназепам (1—2 таблетки за 1 ч до сна) или фенибут (2-3 таблетки за 30 мин до сна); при невротических реактивных состояниях— феназепам, фенибут, мепробамат, корвалол; при астено-депрессивных — пирацетам, сиднофен (сиднокарб в дозе 0,005); при тревожно-депрессивных— амитриптилин [2, 103].
Наиболее подвержены эмоционально-тревожному стрессовому воздействию лица, характеризующиеся более высокими значениями шкал ипохондрии, депрессии, истерии, психопатических и шизоидных акцентуаций, психастении (тест MMPI), интроверсии (тест Айзенка и MMPI), личностной тревожностью (тест Спилбергера — Ханина), нейротизмом (тест Айзенка), слабостью процессов возбуждения в ЦНС (тест Стреляу) [137]. Наличие в личностном психологическом профиле обследуемого повышенных значений по какой-либо из названных психологических шкал позволяет отнести его к категории лиц, чувствительных к психоэмоциональному стрессу, нуждающихся в приеме стресс-протекторных средств.
Лица с высокими показателями силы процессов возбуждения в ЦНС, экстраверты, не имеющие в личностном профиле прострессорных акцентуаций, обладают низкой чувствительностью к психоэмоциональному стрессу и не нуждаются в приеме стресс-протекторов.
Феназепам, как правило, оказывает стресс-протекторное действие в первую очередь у лиц, характеризующихся депрессией, психопатическими акцентуациями, психастенией, интравер-сией, личностной тревожностью, нейротизмом и чрезмерно высокой подвижностью нервных процессов, т. е. практически у большинства лиц с высокой чувствительностью к стрессу. В то же время он бывает не эффективен у лиц со склонностью к истероидным реакциям, со слабостью процессов возбуждения в ЦНС, а у лиц с ипохондрическими признаками, шизофреническими акцентуациями, выраженной экстраверсией, низкой подвижностью нервных процессов он может усиливать реактивную тревожность [191]. Этой категории лиц прием феназепама как стресс-протектора противопоказан.
Дневной транквилизатор из группы альфа-адренолитиков пирроксан эффективен для лиц с преобладанием процессов торможения, признаками депрессии, нейротизма, личностной тревожностью. Для остальных лиц, чувствительных к стрессу, этот препарат не является оптимальным, а у лиц со слабостью процессов торможения может даже усиливать выраженность психоэмоционального стресса [137, 191].
Дневной транквилизатор из группы ГАМК-эргических средств фенибут оказывает стресс-протекторный эффект у лиц с избыточно высокой подвижностью нервных процессов, с признаками нейротизма, ипохондрии или шизофренических акцентуаций. Стресс-протекторный эффект в отношении лиц с высокими значениями нейротизма у фенибута выражен даже в большей степени, чем у диазепама, что делает его для этих людей оптимальным. В то же время у лиц с низкой подвижностью нервных процессов фенибут, как и бензодиазепиновые транквилизаторы, может усиливать выраженность стресс-реакции [137, 19t].
Препарат ноотропного действия пирацетам, для которого ранее был установлен стресс-про-текторный эффект [13], проявляет его у лиц с ипохондрией, психастенией, истерическими или шизофреническими акцентуациями, т. е. практически у тех лиц, для которых диазепам был не эффективен [137, 191].
Психостимулятор сиднокарб проявляет стресс-протекторный эффект у лиц со склонностью к ипохондрии, депрессии, интраверсии, при преобладании процессов торможения в ЦНС, высокой личностной тревожностью. В то же время у лиц с психопатическими акцентуациями, истероидными реакциями при слабости процессов торможения в ЦНС сиднокарб может усиливать выраженность стресс-реакций и противопоказан лицам с этими психологическими особенностями [137, 191J.
Этимизол с его широким спектром влияний на ЦНС при преимущественном действии на центры нейроэндокринной регуляции и подкорковые структуры мозга [14] проявляет стресс-протекторный эффект у лиц с признаками истероидных и психопатических акцентуаций, гипо-маниакальностью [137, 191].
По мнению Е. Б. Шустова, для восстановления функционального состояния организма наиболее эффективны методы и приемы, основанные на подборе фармакологических препаратов с учетом индивидуальных особенностей личности пострадавших. Выбор индивидуально-оптимального стресс-протекторного средства должен осуществляться по результатам психофизиологического обследования с помощью данных, представленных в табл. 5. По результатам выполнения тестов МЛО и Спилбергера — Ханина определяют выраженные психологические акцентуации конкретного больного, которые затем сопоставляют с данными табл. 6.

Таблица б
Выбор индивидуального стресс-протекторного препарата по результатам психофизиологического обследования лиц с высоким уровнем реактивной тревожности

	Шкала
Препарат	Hs	D	Ну	га	Mf	Ра	Pt	Sc	Ма	Si	КхП
Феназепам		+		+			+			+	+
Фенибут	+							+
Пирроксан		+									.+
Пирацетам	В		+		в		+	+
Сиднокарб	+	+	—							+	-1-
Этимизол			+	в					В

Примечания: 1. «+» — препарат эффективен как при повышенных, так и существенно сниженных показателях соответствующей шкалы; «—» — препарат противопоказан при акцентуациях по данной шкале, так как у этих лиц усиливает выраженность стресс-реакций; «В» — препарат эффективен только при высоких значениях показателя по данной шкале.
2. Hs—Si — клинические шкалы МЛО (Hs — ипохондрия, D — депрессия. Ну — истерия, Pd — психотические отклонения, Mf— женский тип эмоционального реагирования, Ра— паранойяльность, Pt— психастения, Sc— шизофрения, Ма — маниакальность, Si — социальная интроверсия); Rx П — шкала личностной тревожности теста Спилбергера—Ханина.
Так, при выраженной ипохондрии могут применяться фенибут, пирацетам, сиднокарб; при депрессии — феназепам, пирроксан, сиднокарб; при истерии — пирацетам, этимизол; при психопатии — феназепам, этимизол; при женском типе эмоционального реагирования — пирацетам; при психастении — феназепам и пирацетам; при шизофренических акцентуациях — фенибут и пирацетам; при маниакальном возбуждении — этимизол; при социальной интровер-сии — феназепам и сиднокарб; при высокой личностной тревожности — феназепам, пирроксан, сиднокарб.
Более сложная задача возникает у индивидуума с акцентуацией по нескольким шкалам. Тогда подбирается комбинация лекарств, перекрывающая профиль личностных акцентуаций.
Нуждаемость в коррекции определяется как характером профиля акцентуаций, так и значениями показателей реактивной тревожности (тест Спилбергера) и личностным адаптационным потенциалом (тест МЛО). Применение после психофизиологического обследования индивидуально подобранных стресс-протекторов улучшает психоэмоциональное состояние (снижение тревожности, улучшение показателей теста САН) обычно на 3—5-й день лечения.
Выраженные психопатические отклонения могут потребовать применения феназепама в высоких дозах (3—4 таблетки на прием) или клозепина (по 1 таблетке на прием 1—2 раза в день) [2].
Существенное значение для реабилитационных процессов имеет коррекция астенических состояний. Для этой цели применяют:
1. Препараты, устраняющие гипоактивационное состояние за счет преимущественного влияния на медиаторный обмен мозга:
а) усиливающие синтез и высвобождение медиаторов:
препараты аминокислот1— триптофана (атримон, бикалм, оптимакс), 5-окситрипто-фана (окситриптан, атрестин, левотим), L-дофа (леводопа, допафлекс), L-тирозина, фенилаланина [155],
непрямые адреномиметики центрального действия — сиднокарб, сиднофен, сидног-лутон, бромантан [13],
блокаторы тормозных пресинаптических рецепторов — кофеин, йохимбин [84];
б) центральные адрено- и дофаминомиметики прямого действия: модафинил, адрафинил (олмифон), салбутиамин (аркалион), бромкриптин [84, 100];
в) антидепрессанты с тимоаналептическим действием — фенелзин (нардил), трансамин, ипразид, ниаламид, индопан, моклобемид, флуоксетин, циталопрам, нортриптилин, ими-прамин, инказан, вилоксазин [84].
2. Препараты с преимущественным влиянием на энергетический и пластический метаболизм мозга:
а) адаптогены и общетонизирующие средства — элеутерококк, женьшень, пантокрин, ран-тарин, лимонник, родиола, левзея, аралия, эхинопсин [19];
б) ноотропы и психоэнергизаторы — ацефен, тонибрал, мефексамид, деанол, геровитал, гептрал, нафтидрофурил, бенциклан, пирацетам, оксирацетам, прамирацетам, анирацетам, небрацетам, ороцетам, пиритинол, сулоктидил [13, 24, 56, 95];
в) нейроэндокринные регуляторы и нейропептиды — синактен, этимизол, диалипид, де-гидроэпиандростерон, эпиталамин [55, 139];
г) низкомолекулярные регуляторные пептиды — солкосерил, актовегин, церебролизин, кор-тексин [139];
д) актопротекторы — бемитил [3, 13, 137].
3. Препараты, преимущественно улучшающие микроциркуляцию в мозге: винпоцетин, ка-винтон, танакан, гидергин, ницерголин, ксантинола никотинат [56].
4. Препараты с преимущественным влиянием на пейсмекерную организацию мозга и улучшение процессов восстановления во время сна: фенибут, пантогам, аминалон, пикамилон, натрия оксибутират [60].
В последнее десятилетие широко используют препараты метаболического действия, ускоряющие реабилитацию после воздействия различных экстремальных факторов, в том числе боевого стресса, боевых травм, ранений и заболеваний [79]. К ним относят:
1. Средства неспецифического действия, повышающие преимущественно общую резистент-ность организма [137, 139]:
а) комплексы поливитаминов и микроэлементов (глутамевит, квадевит, декамевит, олигй-вит, мориамин, гериплекс, юникап, спектрум, тонгевит);
б) предшественники пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов (рибоксин, инозие F, калия оротат);
в) энергодающие соединения (АТФ, креатинфосфат, фруктозодифосфат, глицерофосфат кальция);
г) субстраты пластического и энергетического обмена (глутаминовая кислота, метионин, панангин, янтарная, яблочная, лимонная кислоты);
д) биогенные стимуляторы (актовегин, апилак, экстракт плаценты, гумизоль, сок алоэ, мумие, ленкин);
е) адаптогенные препараты (женьшень, элеутерококк, пантокрин, дибазол). 2. Средства специфического реабилитационного или корригирующего действия:
а) антигипоксанты (цитохром С, амтизол, олифен, убихинон);
б) антиоксинанты (токоферол, ионол, эмоксипин, мексидол);
в) ноотропы и психоэнергизаторы (пирацетам, ороцетам, ацёфен, пиридитол, пантогам, тонибрал);
г) актопротекторы (бемитил, томерзол, яктон);
д) пептидные биорегуляторы-цитомедины (тимоген, эпиталамин, простатилен);
е) гормоны и гормонрегулирующие соединения (дексаметазон, кортикотропин, синактен, этимизол, тестостерон, метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил, станазол и другие).
В настоящее время в качестве базового фармакологического средства с высокой противоас-тенической и реабилитационной активностью рассматривается представитель группы актопро-текторов (веществ, защищающих деятельность) — бемитил. Механизм его действия заключается в стимуляции синтеза белка в печени, почках, тонком кишечнике, скелетных мышцах, миокарде, клетках головного мозга. Процесс наиболее выражен в органах, где белковый обмен интенсифицирован и эта интенсивность детерминирована или генетически, или ситуационно (воздействие неблагоприятных факторов, повреждения). В результате действия бемитила происходит ускорение процессов репаративной и физиологической регенерации, адаптации к новым условиям существования; ресинтеза глюкозы из пировиноградной и молочной кислот, глицерина и аминокислот, что выражается в снижении степени ацидоза, лактацидемии, кислородного долга и в быстрой нормализации работоспособности [13].
Бемитил способствует оптимизации гормональной регуляции обменных процессов, активирует пластический обмен, экономизирует расходование кислорода и макроэргов, обладает анти-оксидантной активностью, повышает резистентность к гипоксии, гипертермии, укачиванию. Для препарата выявлена иммуномодулирующая активность, проявляющаяся в повышении неспецифической резистентности организма к различным инфекциям.
В клинической практике бемитил применяется для лечения затянувшихся астенических состояний (постпсихотических, посттравматических, постинфекционных, посттоксических) [З]. Как средство реабилитации бемитил целесообразно назначать по 0,25 г 1-2 раза в день после еды. Эффективность препарата повышается при совместном применении с пирацетамом, ами-нокислотно-витаминными комплексами.
Пирацетам (ноотропил) — представитель группы ноотропных препаратов. Он оказывает положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в различных отделах мозга. Препарат повышает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ. Улучшение энергетических процессов под влиянием пирацета-ма приводит к повышению устойчивости тканей мозга к гипоксии, травматическим и токсическим воздействиям. Как и бемитил, пирацетам способствует оптимизации нейроэндокринной регуляции обмена веществ и физиологических функций. Пирацетам способен существенно ускорять реабилитацию после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, нарушений мозгового кровообращения, интоксикаций, различных синдромокомплексах, сопровождающихся снижением интеллектуально-эмоционально-волевой сферы. Кроме того, это хороший стресс-протектор, особенно для лиц операторского типа деятельности. Пирацетам применяется внутрь по 0,4— 1,2 г 3—4 раза в день. Максимальная суточная доза 4 г. Препарат рассчитан на курс, в высоких дозах возможен прием короткими курсами.
Глицерофосфат кальция относится к группе биологически активных субстратов. Он обеспечивает перенос энергии в митохондриях клеток, усиливает утилизацию пировиноградной кислоты в цикле Кребса, создавая тем самым потенциальную возможность интенсификации синтеза АТФ. В клинической практике глицерофосфат кальция применяется для лечения астенических состояний, а также для борьбы с переутомлением, доза составляет 0,1—1 г на прием 2-3 раза в день.
Определенное ускорение реабилитационных процессов отмечено при использовании аминокислот: глютаминовой, аспарагиновой и метионина. Последний — незаменимая аминокислота, выступающая в роли одного из физиологических антиоксидантов — «ловушек свободных радикалов». Метионин участвует в синтезе адреналина, креатина, других биологически важных соединений, активирует действие стероидных гормонов, соматотропного гормона, витаминов (цианкобаламина, аскорбиновой и фолиевой кислот), ферментов. Участвует в обеспечении детоксикационной функции печени, защищает печень от повреждающих воздействий, оказывает противоатеросклеротическое действие. Назначают по 0,25 г 2 раза в день.
Глютаминовая кислота используется в цикле Кребса в качестве источника энергии, обладает антигипоксическими свойствами. Важным аспектом ее действия является способность легко связывать аммиак и превращать его в безвредный и утилизируемый организмом глютамин. Тем самым глютаминовая кислота способна защищать клетки мозга и печени от аутоинтоксикации аммиаком, возникающей при формировании гипоксии любого, в том числе циркуляторного, генеза. В клетках головного мозга глютаминовая кислота способна превращаться в ГАМК— тормозный медиатор, обеспечивающий защиту от стресса и способствующий процессам восстановления функций ЦНС. Глютаминовая кислота активно потребляется миокардом, оказывая лечебное или профилактическое воздействие в отношении дистрофических процессов в нем. Кроме того, глютаминовая кислота способствует синтезу ацетилхолина, АТФ, переносу ионов калия. Как часть белкового компонента миофибрилл играет важную роль в деятельности скелетной мускулатуры, что особенно важно в случае развития детренированности и гипотрофии скелетной мускулатуры. Глютаминовая кислота обладает специфическим венодинамическим действием, снимая спазм мышц венозной стенки, восстанавливая ее упруго-эластические свойства, тем самым повышая дренажную функцию венозной системы. Это свойство особенно важно при длительном постельном режиме пострадавшего, так как способствует улучшению венозного возврата к сердцу и ортостатической устойчивости. Все эти свойства и определяют полезность включения глютаминовой кислоты в комплекс медикаментозной реабилитации.
Панангин (аспаркам) — калиевая и магниевая соль аспарагиновой кислоты. Аспарагиновая кислота, как и глютаминовая, образует в организме субстрат цикла Кребса — оксалоацетат, являющийся лимитирующим звеном синтеза АТФ и, кроме того, выступающий в качестве субстрата глюконеогенеза, обеспечивающего утилизацию шлаков обмена и восстановление физической работоспособности. Наличие в препарате ионов калия и магния и способность аспарагиновой кислоты переносить их через клеточные мембраны делают этот препарат весьма ценным для коррекции электролитного обмена. Его назначают при гипокалиемии любой этиологии, при коронарной недостаточности, дистрофических процессах в миокарде. В комплексе реаби-литационных мероприятий рекомендуется назначение панангина по 1 драже 2 раза в день.
Рибоксин (инозин, инозие F) и оротат калия являются предшественниками синтеза пури-новых и пиримидиновых нуклеотидов, участвующих в обеспечении пластических процессов. Схемы приема этих препаратов следует индивидуализировать в зависимости от состояния организма и приема других лекарств. В составе поликомпонентных метаболических рецептур ри-боксин назначают в дозе 0,2—0,4 г, оротат калия — 0,25 г 2—3 раза в сутки.
Восстановление должного уровня метаболизма в периоде реабилитации не может быть полным без достаточного обеспечения витаминными сбалансированными комплексами, включающими как минимум витамины В,, By В,, By В^, токоферол, аскорбиновую и пантагамовую кислоты. К числу сбалансированных комплексов относятся аэровит и аминокислотно-вита-минные смеси, содержащие микроэлементы (гериплекс, олиговит, квадевит, амивис). В практике реабилитации используют также метаболические коктейли, содержащие рибоксин (0,25), панангин (1 драже), лимонную (0,2) и аскорбиновую (0,5) кислоты, сублимированный земля-нично-виноградный сок. Для повышения работоспособности в смесь включают сиднокарб (15 мг) или фенибут (0,5), оказывающий седативно-восстановительное действие.
Адаптогенные препараты (экстракт элеутерококка жидкий, настойка или сухой экстракт женьшеня, экстракт левзеи жидкий, настойка родиолы розовой, таблетки сапарал) оказывают мягкое стимулирующее действие, которое проявляется в повышении физической и умственной работоспособности, настроения, общей самооценки состояния, в уменьшении слабости, симптомов общей астенизации. В результате активации через геномный аппарат клеток адаптивного синтеза РНК и белков возрастает активность многих ферментов энергетического и пластического обменов, интенсифицируются репарационные и восстановительные процессы [19].
Прием адаптогенов ведет к перестройке обмена веществ и оптимизации биохимической адаптации организма к широкому кругу неблагоприятных воздействий. Отмечено ослабление негативных биохимических и функциональных сдвигов, в том числе катаболических сдвигов углеводного, жирового и белкового обменов; улучшение вхождения глюкозы в клетки, мобилизация и окисление липидов, предупреждение истощения гипофиз-адреналовой системы при чрезвычайных воздействиях. Повышение устойчивости организма к стрессу не связано с психоседа-тивным действием, которое не наблюдается при приеме этих средств. Приобретенная ре-зистентность носит активный характер, что в значительной мере определяется экономизацией обмена веществ. Применяют препараты длительно (от 10—15 дней до 3-4 мес.) по 30—40 капель 2—3 раза в день, сапарал — по 0,05 г 2—3 раза в день в течение 15—30 дней. Необходимо отметить, что в этих же дозах препараты умеренно повышают переносимость организмом гипертер-мии, гипотермии, интоксикаций, ионизирующих излучений, активизируют иммунитет. Использование этих препаратов с профилактической целью в периоды -эпидемий способствует сокращению количества заболевших и облегчает течение инфекций [19].
В ситуациях, сопровождающихся иммунодепрессией, показаны пептидные иммуномоду-ляторы тималин или тимоген. Они восстанавливают нарушенную иммунологическую реактивность (регулируют количество и соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют реакции клеточного иммунитета, усиливают фагоцитоз), стимулируют регенерацию и кроветворение, а также улучшают клеточный метаболизм, с чем связано нормализующее действие препаратов на гемокоагуляцию, углеводный, жировой и белковый обмены. Тималин вводят внутримышечно в \—2мл 0,25-0,5 %-ного раствора новокаина или изотонического раствора ежедневно по 10-30мг в течение 7—10 дней. Тимоген назначают по 1 мл 0,01 %-ного раствора внутримышечно. Эти же препараты в указанных дозах применяют также интраназально [139].
При нарушении функций печени в реабилитационные мероприятия включают эссенциале, липостабил, которые улучшают не только трансмембранный обмен гепатоцитов, но и микроциркуляцию, способствуют восстановлению функции легких и нервной системы.
Результаты экспериментального изучения процессов восстановления позволяют рекомендовать для экстренной неспецифической реабилитации смесь из бемитила (0,25), пирацетама (0,8), рибоксина (0,4), оротата калия (0,25), панангина (1 драже), комплекс аэровит + метионин + -г глютаминовая кислота. Смесь рекомендуем принимать 2 раза в день после еды, запивая не менее 150 мл жидкости. Допускается дробный прием рецептуры: аминокислотно-витаминный комплекс + рибоксин + оротат калия + панангин за 1 прием, а через 1—1,5 ч— пирацетам и бемитил [137].

5.3.5. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ БОЛЬНЫХ И РАНЕНЫХ
Учитывая, что из года в год увеличиваются затраты, необходимые для подготовки специалиста, сохранение профессионального здоровья и обеспечение профессионального долголетия экономически целесообразны. В то же время значительная часть лиц, находящихся на стационарном лечении в связи с травмами, ранениями или заболеваниями, нуждается не только в медицинской, но и психофизиологической помощи.
Психофизиологическая реабилитация пострадавших, подвергавшихся воздействию психогенных факторов в экстремальных условиях деятельности или перенесших серьезные заболевания, является элементом медико-психологического обеспечения профессиональной деятельности. Цель психофизиологической реабилитации — сохранение профессионального здоровья и восстановление профессиональной пригодности.
Мероприятия по психофизиологической реабилитации проводят, как правило, на базе окружных (флотских) госпиталей специалисты медицинской службы (в отдельных случаях амбу-латорно — врачи-психофизиологи и военные психологи). Мероприятия психофизиологической реабилитации осуществляют с военнослужащими, подвергавшимися воздействию психогенных факторов экстремальных условий деятельности, получивших ранения (травмы) в результате участия в боевых действиях или находящимися на излечении в госпитале по поводу заболеваний, связанных с потерей профессиональной пригодности и др.
Обычно курс психофизиологической реабилитации составляет 21 день. После его завершения военнослужащие направляются на военно-врачебную комиссию на предмет профессиональной пригодности.
Практический курс психофизиологической реабилитации включает:
изучение психологических особенностей личности и оценку функционального состояния организма;
подбор методов психологической коррекции функционального состояния;
проведение мероприятий психологической коррекции;
оценки эффективности проведенных психокоррекционных мероприятий;
прогнозирование вероятности проявления посттравматического стрессового синдрома;
формирование итогового заключения о профессиональной психологической пригодности и разработка рекомендаций по дальнейшему служебному предназначению.
Целью изучения психологических особенностей личности и оценки функционального состояния организма военнослужащих, проходящих курс психофизиологической реабилитации, является оценка сохранности психической сферы и соответствие психофизиологических характеристик требованиям военной службы после перенесенных психотравмирующих событий.
В ходе психологического изучения оценивают адаптационные возможности личности и наличие функциональных резервов организма, последствия перенесенных психотравмирующих обстоятельств. При необходимости проводят углубленные психологическое и психиатрическое обследования.
На основе психологического изучения и психофизиологического обследования определяют методы психологической и психофизиологической коррекции.
Основными формами психокоррекции являются: индивидуальная рациональная психотерапия, групповая психотерапия, социально-психологический тренинг. В проведении мероприятий коррекции функционального состояния используют методы психофармакоррекции и психофизиологические аппаратурные методики. Задачи психокоррекции:
s,  снижение психоэмоционального напряжения;
а,  восстановление функционального состояния организма;
|^  восстановление морально-нравственной сферы;
;   повышение характеристик личностного адаптационного потенциала;
формирование стереотипа поведения для последующей профессиональной деятельности и ^ личной жизни;
"   развитие коммуникативных способностей;
обучение основным методам психологической саморегуляции.
Общий курс психокоррекционных мероприятий групповой психотерапии состоит из 15— '' 17 занятий по 1,5—2 ч, как правило, в дневное время с 11.00 до 14.00. Кроме этого, в послеобе-\ денное время проводят индивидуальные консультации и индивидуальную психотерапию.
Эффективность психокоррекции оценивают после завершения всего курса. С этой целью проводят повторные психологическое и психофизиологическое обследования. Позитивная динамика в функциональном состоянии организма и психическом состоянии личности указывает на эффективность мероприятий. Отсутствие позитивных изменений или негативная динамика — свидетельство низкой эффективности таких мероприятий.
Следует иметь в виду, что у 13—15 % военнослужащих, проходящих курс психофизиологической реабилитации, отсутствие позитивной динамики может быть вызвано личностными особенностями. Поэтому эффективность психокоррекции следует оценивать по динамике состояния всей группы.
При отсутствии позитивной динамики функционального состояния следует продлить психофизиологическую реабилитацию на 10-15 дней, с дополнительным углубленным обследованием и повторением курса психокоррекции (7—8 занятий).
Данная категория военнослужащих должна быть отнесена к так называемой «группе риска», поскольку из-за отсутствия функциональных резервов и недостаточного развития адаптационных возможностей личности они в большей степени предрасположены к развитию посттравматического стрессового синдрома.
На основе психологического исследования и психофизиологического обследования после завершения курса психокоррекционных мероприятий формируется итоговое заключение о профессиональной психологической пригодности и рациональном служебном использовании военнослужащих.
Наличие высоких показателей адаптационных возможностей личности и значительных функциональных резервов следует расценивать как свидетельство благоприятного прогноза состояния здоровья и профессиональной работоспособности на ближайшее будущее. Низкие показатели данных характеристик говорят о неблагоприятном прогнозе.
Следует иметь в виду, что представленные методы и направления психофизиологической коррекции не являются исчерпывающими. Например, хорошо известно позитивное влияние физических упражнений на восстановление функционального состояния организма [90].
После завершения курса психофизиологической реабилитации в медицинскую книжку записывают основные итоги мероприятий и дают рекомендации войсковому врачу по дальнейшей работе с данным пациентом..

ПРИЛОЖЕНИЕ I
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УРОВНЯ РАЗВИТИЯ АДАПТАЦИОННЫХ СПОСОБНОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ
(Многоуровневый личностный опросник (МЛО) «Адаптивность»)
1. Общие сведения о тесте и его теоретических основах
Многоуровневый личностный опросник «Адаптивность» (МЛО) предназначен для изучения адаптационных возможностей индивида на основе оценки некоторых психофизиологических и социально-психологических характеристик личности, отражающих интегральные особенности психического и социального развития. Используется для решения задач профессионально-психологического отбора и психологического сопровождения профессиональной деятельности в экстремальных условиях.
Многоуровневый личностный опросник (МЛО) рассчитан на использование специалистами с различными уровнями специальной подготовки: руководящим составом, психологами, психофизиологами и психиатрами. В зависимости от подготовки пользователя результаты тестирования по МЛО могут быть интерпретированы от простейших суждений («годен — не годен») до подробной личностной характеристики.
Теоретической основой теста является представление об адаптации как о постоянном процессе активного приспособления индивида к условиям социальной среды, затрагивающего все уровни функционирования человека. Эффективность адаптации в значительной степени зависит как от генетически обусловленных свойств нервной системы, так и от условий воспитания, от того, насколько адекватно индивид воспринимает себя и свои социальные связи, насколько адекватно соизмеряет потребности с имеющимися возможностями и осознает мотивы своего поведения. Искаженное или недостаточно развитое представление о себе ведет к нарушению адаптации, что может сопровождаться повышенной конфликтностью, непониманием социальной роли, понижением работоспособности, да и ухудшением состояния здоровья. Случаи глубокого нарушения адаптации могут приводить к развитию болезней, срывам в профессиональной деятельности, антисоциальным поступкам.
Процесс адаптации чрезвычайно динамичен. Его успех во NftioroM зависит от ряда объективных и субъективных условий, функционального состояния, социального опыта, жизненной установки и др. Каждый человек по-разному относится к одним и тем же событиям, а один и тот же стимул у разных людей может вызвать различные ответные реакции. Это и определяет индивидуальность человека. Однако можно выделить некоторый интервал ответных реакций индивида, который будет соответствовать представлению о психической норме, а также можно определить некоторый интервал отношения человека к тому или иному явлению, прежде всего касающихся категорий общечеловеческих ценностей, не выходящих за рамки общепринятых моральных норм. Степень соответствия этому «интервалу» психической и социально-нравственной нормативности и обеспечивает эффективность процесса социально-психологической адаптации, определяет личностный адаптационный потенциал — важнейший интегральный показатель психического развития. Характеристику личностного потенциала адаптации можно получить, оценив уровень поведенческой регуляции, коммуникативные способности и уровень моральной нормативности.
Поведенческая регуляция — это понятие, характеризующее способность человека регулировать свое взаимодействие со средой деятельности. Она осуществляется в единстве энергетических, динамических и содержательно-смысловых аспектов. Основными элементами поведенческой регуляции являются: самооценка, уровень нервно-психической устойчивости, а также наличие социального одобрения (социальной поддержки) со стороны окружающих. Все выделенные структурные элементы не являются первоосновой регуляции поведения. Они лишь отражают соотношение потребностей, мотивов, эмоционального фона настроения, самоосознания, «я-концепции» и пр. Поэтому система регуляции — это сложное иерархическое образование, а интеграция всех ее уровней в единый комплекс и обеспечивает устойчивость процесса регуляции поведения.
Коммуникативные качества человека также являются одной из основных составляющих личностного адаптационного потенциала. Поскольку человек практически всегда находится в социальном окружении, его деятельность сопряжена с умением построить отношения с другими
людьми. Коммуникативные возможности (умение достигнуть контакта и взаимопонимания с окружающими) у каждого человека различны. Они определяются опытом и потребностью общения, а также уровнем конфликтности.
Не менее важной стороной процесса адаптации является соблюдение моральных норм поведения, обеспечивающих способность адекватно воспринимать индивидом предлагаемую для него определенную социальную роль. В данном тесте вопросы, характеризующие уровень моральной нормативности индивида, отражают два основных компонента процесса социализации:
восприятие морально-нравственных норм поведения и отношение к требованиям непосредственного социального окружения.
Таким образом, данный тест оценивает адаптационные возможности индивида, исходя из особенностей не только психологического, но и нравственного развития, что позволяет практически объединить в одном тесте теоретические положения различных психологических школ относительно проблемы адаптации.
2. Техническое описание теста и интерпретация результатов
Многоуровневый личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» состоит из 165 вопросов и имеет 4 структурных уровня, что позволяет получить информацию различных объема и характера. Шкалы 2, 3 и 4-го уровней конструктивно связаны между собой. Шкалы 1-го уровня самостоятельные и соответствуют базовым шкалам MMPI.
Для профессионального психологического отбора и решения задач психологического сопровождения достаточно использовать характеристики 3 и 4-го уровней. Обработку результатов целесообразно начинать с 3-го уровня. Для этого необходимо иметь четыре набора «ключей», соответствующих шкалам: достоверность, поведенческая регуляция (ПР), коммуникативный потенциал (КП), моральная нормативность (МН).
На каждый вопрос теста обследуемый может отвечать «да» или «нет». Поэтому при обработке результатов учитывается количество ответов, совпавших с «ключом». Каждое совпадение ответа с «ключом» оценивается в 1 балл.
Шкала достоверности оценивает степень объективности ответов. Если общее количество баллов превышает 10, то результаты целесообразно считать необъективными вследствие стремления испытуемого как можно больше соответствовать социально-желаемому личностному типу.
«Сырые» баллы шкал «поведенческая регуляция», «коммуникативный потенциал», «моральная нормативность» суммируются, что соответствует значению шкалы 4-го уровня «личностный потенциал социально-психологической адаптации» (ЛАП). Полученное значение переводится в стены и определяется группа профессиональной пригодности (при профессиональном психологическом отборе) или группа развития адаптационных способностей (при решении задач психологического сопровождения). (Система переводов в стены представлена в табл. 1. Интерпретация групп развития адаптационных возможностей дана в табл. 3). Следует отметить, что в зависимости от специфики деятельности показатели групп развития адаптационных возможностей личности, используемых в мероприятиях по психологической коррекции, и группы ППО частично не соответствуют друг другу.
Для получения более подробных сведений о психологическрд; особенностях обследуемого необходимо «сырые» значения шкал 3-го уровня перевести в стены (табл. 2). При этом следует иметь в виду, что значение в 4—6 стенов является средним. Превышение этих значений свидетельствует о высоком развитии данного качества, а более низкие значения свидетельствуют о недостаточном развитии рассматриваемой характеристики. Краткая интерпретация шкал 3-го уровня приведена в табл. 4.
При отсутствии достаточного времени (например, необходимо обследовать большое количество людей в кратчайшие сроки) процедура определения группы профессиональной психологической пригодности на основе оценки личностного потенциала социально-психологической адаптации может быть ускорена. Для этого необходимо иметь два комплекта ключей: для шкалы достоверности и для шкалы 4-го уровня, так как шкала 4-го уровня объединяет вопросы шкал 3-го уровня, что ускоряет обработку результатов, но не позволяет получить дополнительную информацию о психологических особенностях обследуемых.
Полученное значение по группе профессиональной пригодности заносится в отчетные документы группы профессионального психологического отбора.
Для углубленного психологического изучения или выбора методов индивидуальной комплексной психологической и фармакологической коррекции необходимо обработать шкалы 1-го уровня, которые аналогичны базовым шкалам СМИЛ. Подсчитывается количество совпадений с «ключом» по каждой шкале, а затем «сырое» значение переводится в Т-баллы в соответствии с правилами перевода шкал СМИЛ. При этом к «сырым» показателям отдельных шкал прибавляются с учетом коэффициента значения шкалы К (коррекция), а затем осуществляется перевод в Т-баллы (Hs + 0,5К; Pd + 0,4К; Pt + 1К; Sc + 1К; Ма + 0,2К). Следует отметить, что, в отличии от стеновых шкал, которые могут быть сформированы (подвергнуты коррекции) непосредственно специалистами группы ППО в зависимости от специфики деятельности и количества кандидатов, перевод в Т-баллы коррекции не подлежит.

3. Текст опросника
МНОГОУРОВНЕВЫЙ ЛИЧНОСТНЫЙ ОПРОСНИК «АДАПТИВНОСТЬ»
Инструкция: Сейчас Вам будет предложено ответить на ряд вопросов, на которые Вы должны ответить только «да» (+) или «нет» (—). Вопросы касаются непосредственно Вашего самочувствия, поведения или характера. «Правильных» или «неправильных» ответов здесь быть не может, поэтому не старайтесь долго их обдумывать или советоваться с товарищами — отвечайте исходя из того, что больше соответствует Вашему состоянию или представлению о самом себе. Если у кого-либо возникнут вопросы — поднимите руку.
1. Бывает, что я сержусь.
2. Обычно по утрам я просыпаюсь свежим и отдохнувшим.
3. Сейчас я примерно так же работоспособен, как и всегда.
4. Судьба определенно несправедлива ко мне.
5. Запоры у меня бывают очень редко.
6. Временами мне очень хотелось покинуть свой дом.
7. Временами у меня бывают приступы смеха или плача, с которыми я никак не могу справиться.
8. Мне кажется, что меня никто не понимает.
9. Считаю, что если кто-то причинил мне зло, я должен ему ответить тем же.
10. Иногда мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что лучше о них никому не рассказывать.
11. Мне бывает трудно сосредоточиться на какой-либо задаче или работе.
12. У меня бывают очень странные и необычные переживания.
13. У меня отсутствовали неприятности из-за моего поведения.
14. В детстве я одно время совершал мелкие кражи.
15. Бывает, что у меня появляется желание ломать или крушить все вокруг.
16. Бывало, что я целыми днями или даже неделями ничего не мог делать, потому что никак не мог заставить себя взяться за работу.
17. Сон у меня прерывистый и беспокойный.
18. Моя семья относится с неодобрением к той работе, которую я выбрал.
19. Бывали случаи, что я не выполнял свои обещания.
20. Голова у меня болит часто.
21. Раз в неделю или чаще я безо всякой видимой причины внезапно ощущаю жар во всем теле.
22. Было бы хорошо, если бы почти все законы отменили.
23. Состояние моего здоровья почти такое же, как у большинства моих знакомых (не хуже).
24. Встречая на улице своих знакомых или школьных друзей, с которыми я давно не виделся, я предпочитаю проходить мимо, если они со мной не заговаривают первыми.
25. Большинству людей, которые меня знают, я нравлюсь.
26. Я человек общительный.
27. Иногда я так настаиваю на своем, что люди теряют терпение.
28. Большую часть времени настроение у меня подавленное.
29. Теперь мне трудно надеяться на то, что я чего-нибудь добьюсь в жизни.
30. У меня мало уверенности в себе.
31. Иногда я говорю неправду.
32. Обычно я считаю, что жизнь — стоящая штука.
33. Я считаю, что большинство людей способны солгать, чтобы продвинуться по службе.
34. Я охотно принимаю участие в собраниях и других общественных мероприятиях.
35. Я ссорюсь с членами моей семьи очень редко.
36. Иногда я испытываю сильное желание нарушить правила приличия или кому-нибудь навредить.
37. Самая трудная борьба для меня — это борьба с самим собой.
38. Мышечные судороги или подергивания у меня бывают крайне редко или почти не бывают.
39. Я довольно безразличен к тому, что со мной будет.
40. Иногда, когда я себя неважно чувствую, я бываю раздражительным.
41. Большую часть времени у меня такое чувство, что я сделал что-то не то или даже что-то плохое.
42. Некоторые люди до того любят командовать, что меня так и тянет делать все наперекор, даже если я знаю, что они правы.
43. Я часто считаю себя обязанным отстаивать то, что нахожу справедливым.
44. Моя речь сейчас такая же, как всегда (не быстрее, не медленнее, нет ни хрипоты, ни невнятности).
45. Я считаю, что моя семейная жизнь такая же хорошая, как у большинства моих знакомых.
46. Меня ужасно задевает, когда меня критикуют или ругают.
47. Иногда у меня бывает такое чувство, что я просто должен нанести повреждение себе или кому-нибудь другому.
48. Мое поведение в значительной мере определяется обычаями тех, кто меня окружает.
49. В детстве у меня была такая компания, где все старались стоять друг за друга.
50. Иногда меня так и подмывает с кем-нибудь затеять драку.
51. Бывало, что я говорил о вещах, в которых не разбираюсь.
52. Обычно я засыпаю спокойно, и меня не тревожат никакие мысли.
53. Последние несколько лет я чувствую себя хорошо.
54. У меня никогда не было ни припадков, ни судорог.
55. Сейчас мой вес постоянен (я не худею и не полнею).
56. Я считаю, что меня часто наказывали незаслуженно.
57. Я легко плачу.
58. Я мало устаю.
59. Я был бы довольно спокоен, если бы у кого-нибудь из моей семьи были неприятности из-за нарушения закона.
60. С моим рассудком творится что-то неладное.
61. Чтобы скрыть свою застенчивость, мне приходится затрачивать большие усилия.
62. Приступы головокружения у меня бывают очень редко или почти не бывают.
63. Меня беспокоят сексуальные (половые) вопросы.
64. Мне трудно поддерживать разговор с людьми, с которыми я только что познакомился.
65. Когда я пытаюсь что-то сделать, то часто замечаю, что у меня дрожат руки.
66. Руки у меня такие же ловкие и проворные, как и прежде.
67. Большую часть времени я испытываю общую слабость.
68. Иногда, когда я смущен, я сильно потею и меня это раздражает.
69. Бывает, что я откладываю на завтра то, что должен сделать сегодня.
70. Думаю, что я человек обреченный.
71. Бывали случаи, что мне было трудно удержаться от того, чтобы что-нибудь не стащить у кого-либо или где-нибудь, например в магазине.
72. Я злоупотреблял спиртными напитками.
73. Я часто о чем-нибудь тревожусь.
74. Мне бы хотелось быть членом нескольких кружков или обществ.
75. Я редко задыхаюсь и у меня не бывает сильных сердцебиений.
76. Всю свою жизнь я строго следую принципам, основанным на чувстве долга.
77. Случалось, что я препятствовал или поступал наперекор людям просто из принципа, а не потому, что дело было действительно важным.
78. Если мне не грозит штраф и машин поблизости нет, я могу перейти улицу там, где мне хочется, а не там, где положено.
79. Я всегда был независимым и свободным от контроля со стороны семьи.
80. У меня бывали периоды такого сильного беспокойства, что я даже не мог усидеть на месте.
81. Зачастую мои поступки неправильно истолковывались.
82. Мои родители и (или) другие члены моей семьи придираются ко мне больше, чем надо.
83. Кто-то управляет моими мыслями.
84. Люди равнодушны и безразличны к тому, что с тобой случится.
85. Мне нравится быть в компании, где все подшучивают друг над другом.
86. В школе я усваивал материал медленнее, чем другие.
87. Я вполне уверен в себе.
88. Никому не доверять — самое безопасное.
89. Раз в неделю или чаще я бываю очень возбужденным и взволнованным.
90. Когда я нахожусь в компании, мне трудно найти подходящую тему для разговора.
91. Мне легко заставить других людей бояться меня, и иногда я это делаю ради забавы.
92. В игре я предпочитаю выигрывать.
93. Глупо осуждать человека, обманувшего того, кто сам позволяет себя обманывать.
94. Кто-то пытается воздействовать на мои мысли.
95. Я ежедневно выпиваю много воды.
96. Счастливее всего я бываю, когда один.
97. Я возмущаюсь каждый раз, когда узнаю, что преступник по какой-то причине остался безнаказанным.
98. В моей жизни был один или несколько случаев, когда я чувствовал, что кто-то посредством гипноза заставляет меня совершать те или иные поступки.
99. Я очень редко заговариваю с людьми первым.
100. У меня никогда не было столкновений с законом.
101. Мне приятно иметь среди своих знакомых значительных людей, это как бы придает мне вес в собственных глазах.
102. Иногда безо всякой причины у меня вдруг наступают периоды необычной веселости.
103. Жизнь для меня почти всегда связана с напряжением.
104. В школе мне было очень трудно говорить перед классом.
105. Люди проявляют по отношению ко мне столько сочувствия и симпатии, сколько я заслуживаю.
106. Я отказываюсь играть в некоторые игры, потому что это у меня плохо получается.
107. Мне кажется, что я завожу друзей с такой же легкостью, как и другие.
108. Мне неприятно, когда вокруг меня люди.
109. Как правило, мне не везет.
110. Меня легко привести в замешательство.
111. Некоторые из членов моей семьи совершали поступки, которые меня пугали.
112. Иногда у меня бывают приступы смеха или плача, с которыми я никак не могу справиться.
113. Мне бывает трудно приступить к выполнению нового задания или начать новое дело.
114. Если бы люди не были настроены против меня, я достиг бы в жизни гораздо большего.
115. Мне кажется, что меня никто не понимает.
116. Среди моих знакомых есть люДи, которые мне не нравятся.
117. Я легко теряю терпение при общении с людьми.
118. Часто в новой обстановке я испытываю чувство тревоги.
119. Часто мне хочется умереть.
120. Иногда я бываю так возбужден, что мне трудно заснуть.
121. Часто я перехожу на другую сторону улицы, чтобы избежать встречи с тем, кого я увидел.
122. Бывало, что я бросал начатое дело, так как боялся, что я не справлюсь с ним.
123. Почти каждый день случается что-нибудь, что пугает меня.
124. Даже среди людей я обычно чувствую себя одиноким.
125. Я убежден, что существует лишь одно-единственное правильное понимание смысла жизни.
126. В гостях я чаще сижу где-нибудь в стороне или разговариваю с кем-нибудь одним, чем принимаю участие в общих развлечениях.
127. Мне часто говорят, что я вспыльчив.
128. Бывает, что я с кем-нибудь посплетничаю.
129. Часто мне бывает неприятно, когда я пытаюсь предостеречь кого-либо от ошибок, а меня понимают неправильно.
130. Я часто обращаюсь к людям за советом.
131. Часто, даже тогда, когда для меня складывается все хорошо, я чувствую, что мне все безразлично.
132. Меня довольно трудно вывести из себя.
133. Когда я пытаюсь указать людям на их ошибки или помочь, они часто понимают меня неправильно.
134. Обычно я спокоен, и меня нелегко вывести из душевного равновесия.
135. Я заслуживаю сурового наказания за свои проступки.
136. Мне свойственно так сильно переживать свои разочарования, что я не могу заставить себя не думать о них.
137. Временами мне кажется, что я ни на что не пригоден.
138. Бывало, что при обсуждении некоторых вопросов, я, особо не задумываясь, соглашался с мнением других.
139. Меня весьма беспокоят всевозможные несчастья.
140. Мои убеждения и взгляды непоколебимы.
141. Я думаю, что можно, не нарушая закон, попытаться найти в нем лазейку.
142. Есть люди, которые мне настолько неприятны, что я в глубине души радуюсь, когда они получают нагоняй за что-нибудь.
143. У меня бывали периоды, когда из-за волнения я терял сон.
144. Я посещаю всевозможные общественные мероприятия, потому что это позволяет побывать среди людей.
145. Можно простить людям нарушение тех правил, которые они считают неразумными.
146. У меня есть дурные привычки, которые настолько сильны, что бороться с ними просто бесполезно.
147. Я охотно знакомлюсь с новыми людьми.
148. Бывает, что неприличная или даже непристойная шутка у меня вызывает смех.
149. Если дело идет у меня плохо, то сразу хочется все бросить.
150. Я предпочитаю действовать согласно собственным планам, а не следовать указаниям других.
151. Люблю, чтобы окружающие знали мою точку зрения.
152. Если я плохого мнения о человеке или даже презираю его, я почти не стараюсь скрыть это от него.
153. Я человек нервный и легковозбудимый.
154. Все у меня получается плохо, не так, как надо.
155. Будущее кажется мне безнадежным.
156. Люди довольно легко могут изменить мое мнение, даже если до этого оно казалось мне окончательным.
157. Несколько раз в неделю у меня бывает такое чувство, что должно случиться что-то страшное.
158. Большую часть времени я чувствую себя усталым.
159. Я люблю бывать на вечерах и просто в компаниях.
160. Я стараюсь уклониться от конфликтов и затруднительных положений.
161. Меня очень раздражает, что я забываю, куда кладу вещи.
162. Рассказы о приключениях мне нравятся больше, чем о любви.
163. Если я захочу сделать что-то, но окружающие считают, что этого делать не стоит, я могу легко отказаться от своих намерений.
164. Глупо осуждать людей, которые стремятся ухватить от жизни все, что могут.
165. Мне безразлично, что обо мне думают другие.
«КЛЮЧИ» МНОГОУРОВНЕГО ЛИЧНОСТНОГО ОПРОСНИКА «АДАПТИВНОСТЬ» (шкалы 3-го уровня)
Достоверность
«Нет»
1, 10, 19, 31, 51, 69, 78, 92, 101, 116, 128, 138, 148
Поведенческая регуляция {ПР)

«Да»	«Нет»
4, 6, 7,-8, 11, 12, 15, 16, 17, 18, 20, 21, 28, 29, 30, 37, 39, 40, 41, 47, 57, 60, 63, 65, 67, 68, 70, 71, 73, 75, 80, 82, 83, 84, 86, 89, 94, 95, 96, 98, 102, 103, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 115, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 129, 131, 135, 136, 137, 139, 143, 146, 149, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 161, 162 Коммуникативны	2, 3, 5, 23, 25, 32, 38, 44, 45, 49, 52, 53, 54, 55, 58, 62, 66, 87, 105, 127, 132, 134, 140 и потенциал (КП)
«Да»	«Нет»
9, 24, 27, 33, 43, 46, 61, 64, 81, 88, 90, 99, 104, 106, 114, 121, 126, 133, 142, 151, 152	26, 34, 35, 48, 74, 85, 107, 130, 144, 147, 159

М о р а л ь н о-н равственная нормативность (МН)
«Да»                                       «Нет»

13, 76, 97, 100, 160, 163

«КЛЮЧИ» К БАЗОВЫМ ШКАЛАМ СМИЛ В ТЕСТЕ «АДАПТИВНОСТЬ» (шкалы 1-го уровня)

№п/п	«Да»	«Нет»
L		1, 10, 31, 69, 78, 92, 101, 116, 128, 148
F	4, 8, 11, 18, 20, 22, 37, 41, 47, 60, 72, 82, 84,	2, 25, 43, 44, 53
	86, 91, 96, 98, 103, 115, 153
К	35	15, 46, 48, 64, 73, 90, 102, 151
Hs	17, 67	2, 3, 5, 23, 38, 53, 55, 58, 62, 75, 93
D	16, 17, 30, 39, 46	5, 14, 23, 26, 27, 32, 34, 50, 52, 53, 54, 55, 67,
		68, 77, 102
Ну	11, 17, 20, 21, 28, 65, 67	2, 3, 23, 33, 38, 42, 45, 48, 53, 58, 61, 62, 64,
		75, 88, 90, 95, 97, 99
Pd	6, 8, 11, 12, 14, 41, 42, 56, 72, 81, 82, 91, 114	13, 35, 45, 48, 55, 79, 90, 97, 100, 102
Mf	63, 66, 73	9, 43, 50, 74, 86, 87
Pa	4, 7, 8, 10, 18, 39, 43, 46, 48, 98, 104, 125, 150, 152	33, 42, 84, 137, 145, 155
Pt	7, 10, 11, 16, 28, 30, 37, 41	2, 52,'67, 73, 80, 88, 103, 104, 110, 117, 120,
		122, 123
Sc	4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14, 16, 21, 24, 36, 39,	13, 38, 44, 66, 107
	56, 60, 63, 70, 80, 89, 98, 103, 105, 106, 108,
	111, 119, 123, 124
Ma	6, 7, 27, 36, 42, 49, 56, 59, 76, 77, 80, 89, 90, 93, 95	40, 43, 64, 96
Si	64, 85, 126, 160, 163	12, 49, 90, 74, 144, 147, 159

Таблица 1
Перевод в стандартные баллы результатов, полученных по шкале 4-го уровня теста МЛО
(стеновая шкала для групп адаптационных способностей определена для молодых людей в возрасте 17-25 лет; группы ППО приведены в качестве примера по курсантам ВМедА)

		Группы
Стены	ЛАП	адаптационных	Группы ППО
		способностей
1	61->
2 •	51-61
		3	4
3	40-50
4	33-39
5	28-32
			3
6	22-27	2
7	16-21
			2
8	11-15
9	6-10	1
			1
10	1-5

Таблица 2
Перевод в стандартные баллы результатов, полученных по шкалам 3-го уровня теста МЛО

Стены	Шкалы
	ПР	КП	МН
1	46->	27-31	18->
2	38-45	22-26	15-17
3	30-37	17-21	12-14
4	22-29	13-16	10-11
5	16-21	10-12	7-9
6	13-15	7-9	5-6
7	9-12	5-6	3-4
8	6-8	3-4	2
9	4-5	1-2	1
10	0-3	0	0

Таблица 3 Интерпретация групп адаптационных способностей личности по тесту МЛО («Адаптивность»)
Интерпретация
Группа хороших адаптационных способностей. Лица этой группы легко адаптируются к новым условиям деятельности, быстро входят в новый коллектив, достаточно легко и адекватно ориентируются в ситуации, быстро вырабатывают стратегию поведения и социализации. Как правило, неконфликтны, обладают высокой эмоциональной устойчивостью. Функциональное состояние лиц этих групп в период адаптации остается в пределах нормы, работоспособность сохраняется
Группа удовлетворительной адаптации. Большинство лиц этой группы обладает признаками различных акцентуаций, которые в привычных условиях частично компенсированы и могут проявляться при смене деятельности. Поэтому успех адаптации во многом зависит от внешних условий среды. Эти лица, как правило, обладают невысокой эмоциональной устойчивостью. Процесс социализации осложнен, возможны асоциальные срывы, проявление агрессивности и конфликтности. Функциональное состояние в начальные этапы адаптации может быть нарушено. Лица этой группы требуют постоянного контроля
Группа заниженной адаптации. Обладает признаками явных акцентуаций характера и некоторыми признаками психопатий, а психическое состояние можно охарактеризовать как пограничное. Процесс адаптации протекает тяжело. Возможны нервно-психические срывы, длительные нарушения функционального состояния. Лица этой группы обладают низкой нервно-психической устойчивостью, конфликтны, могут допускать дилинквентные поступки
Таблица 4
Краткая интерпретация шкал 3-го уровня
Интерпретация низких значений, стены                                                            Интерпретация высоких значений, стены

Низкий уровень поведенческой регуляции, определенная склонность к нервно-психическим срывам, отсутствие адекватности самооценки и адекватного восприятия действительности

Высокий уровень нервно-психической устойчивости и поведенческой регуляции, высокая адекватная самооценка, адекватное восприятие действительности

Низкий уровень коммуникативных способностей, затруднение в построении контактов с окружающими, проявление агрессивности, повышенная конфликтность

Высокий уровень коммуникативных способностей, легко устанавливает контакты с окружающими, неконфликтен

Низкий уровеньсоциализации, не может адекватно оценить свои место и роль в коллективе, не стремится соблюдать обще принятые нормы поведения

Высокий уровень социализации, адекватно оценивает свою роль в коллективе, ориентируется на соблюдение общепринятых норм поведения

Таблица 5
Перевод «сырых» баллов базовых шкал MMPI теста МЛО «Адаптивность» в стандартные Т-баллы

Т-баллы	L	F	К	Hs	D	Ну	Pd	Mf	Pa	Ft	Sc	Ma	Si
25
26
27									0		0
28
29
30						0	0

Продолжение табл. 5

Т-баллы	L		F	К	Hs	D	Ну	Pd	Mf	Pa	Pt	Sc	Ma	S!
31										1		1
32			0
33							1						0
34
35		0	1			0		1	0		0	2		0
36							2			2			1
37					0						1
38			2					2
39		1				1	3					3	2	1
40					1				1	3	2
41			3 '
42						2	4	3				4	3
43		2								4	3			2
44			4	0
45					2	3	5	4	2			5
46										5	4
47		3	5		3		6						4	3
48						4		5				6
49					4		7			6	5
50			6	1					3				5
51					5	5						7		4
52		4					8	6		7	6
53			7									8	6

54				6		9
55			2				7	4	8	7	9	7	5
56	5	8			6	10
57				7						8	10	8
58					7				9
59		9						5		9	11		6
60	6		3	8		11	8
61										10	12
62		10				12	9					9
63					8			6	10	11	13
64	7												7
65		11	4	9	9	13	10			12	14
66
67	8						11		11	13	15
68						14						10	8
69		12					12				16
70			5	10	10	15				14
71	9							7	12		17	11
72							13
73		13				16				15	18		9
74					11			•	13			12
75			6	11		17	14				19

76	10	14								16
77					12						20	13	10
78						18	15	8	14
79		15								17	21
80			7	12	13							14
81	11						16		15		22
82		16				19				18			11
83					14						23	15
84							17		16
85		17	8	13		20				19	24
86					15							16	12
87	12						18		17		25

Продолжение табл. 5

Т-баллы	L	F	К	Hs	D	Ну	Pd	Mf	Pa	Pt	Sc	Ma	Si
88		18						9		20
89					16	21					26	17
90				14			19
91		19	9						18	21	27
92					17							18
93							20			22	28
94	13	20
95				15	18	22			19		29	19
96							21			23
97		21									30
98					19							20
99							22			24	31
100		22		16		23			20
101	14										32
102							23			25
103		23									33
104
105				17	20	24	24			26	34	21

106		24
107	15										35
108							25			27
109		25									36	22
110				18	21
111						25					37
112							26			28
113											38
114
115										29	39	23
116							27
117											40
118						26				30
119							28				41	24
120											42

Регистрационный бланк к тесту МЛО
Дата обследования:

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30
я	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45
46	47	48	49	50	51	52	53	54	55	56	57	58	59	60
61	62	63	64	65	66	67	68	69	70	71	72	73	74	75
76	77	78	79	80	81	82	83	84	•85	86	87	88	89	90
91	92	93	94	95	96	97	98	99	100	101	102	103	104	105

106		107		108		109		110		111	112	113	114	115		116	117	118	119	120
121		122		123		124		125		126	127	128	129	130		131	132	133	134	135
136		137		138		139		140		141	142	143	144	145		146	147	148	149	150
151		152		153		154		155		156	157	158	159	160		161	162	163	164	165
	ПР		КП		МН		ЛАП		Группа проф. пригодности
Балл
Стен							.

L		F		К		Hs		D		Ну
Pd		Mf		Pa		Pt		Sc		Ma
Si

ПРИЛОЖЕНИЕ II
ОЦЕНКА РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ
Резервные возможности кардиореспираторной системы оценивают для определения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что существенно дополняет данные психологического и социально-психологического обследования в плане прогнозирования уровня трудо-, боеспособности обследуемых лиц.
Изучать функциональное состояние обследуемых целесообразно групповым методом в составе групп (по 15—30 человек) до или после завершения боевых действий, а также во время нахождения частей и подразделений на отдыхе и переформировании.
В связи с ограниченной возможностью индивидуального обследования используют доступные и информативные методики, позволяющие обследуемым под руководством врача-психофизиолога самим определять показатели функционального состояния.
В качестве таких методик целесообразно использовать нагрузочные пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Саабразе).
Проба Штанге заключается в максимальной задержке дыхания после трех дыхательных циклов на 3^ глубины полного вдоха. Обследуемые стоят в две шеренги лицом друг к другу. Стоящие в первой шеренге выполняют пробу, а во второй шеренге следят за правильностью выполнения пробы и отмечают, сколько секунд обследуемый задерживал дыхание. Вначале врач дает краткую инструкцию: «Сейчас Вы сделаете три вдоха и выдоха. Вдох делается примерно на ^ глубины полного вдоха. Затем по моей команде делаем полный вдох, зажимаем пальцами правой руки нос и в таком положении максимально задерживаем дыхание. Я буду отсекать время по секундомеру. Товарищ, стоящий против Вас, запоминает то время, когда Вы прекратите выполнение пробы. Приготовились... Делаем три вдоха и выдоха: один, два, три. Делаем глубокий вдох, зажимаем пальцами нос. Отсчет времени! Одна секунда, две, три, четыре...»
Отсчет времени продолжается до тех пор, пока последний обследуемый не закончит выполнение пробы. Затем врач идет вдоль второй шеренги, счетчик называет время выполненной пробы, а врач заносит показатель времени выполнения пробы каждым обследуемым в заранее приготовленный протокол. После этого шеренги меняются местами.
Пробу Саабразе выполняют не менее чем через 3 мин после пробы Штанге. После трех вдохов и выдохов обследуемый по команде врача делает максимально глубокий вдох, затем полный выдох, зажимает нос пальцами правой руки и в таком положении находится до тех пор, пока в
состоянии задерживать дыхание. Руководитель обследования внятно дает «отсечки» времени, пока последний военнослужащий не закончит пробу.
Заключение о функциональном состоянии кардиореспираторной системы дается по формуле

х100,

Проба Штанге + проба Саабразе ^
где время проб в секундах.
Рассчитанные «сырые» значения показателей резервных возможностей кардиореспираторной системы переводятся по таблице в 10-балльную шкалу нормального распределения (стены).
Обследуемым с уровнем резервных возможностей в пределах 1-2 стенов должен предоставляться кратковременный отдых, а при необходимости — назначаться лекарства.

Таблица 1
Перевод «сырых» значений в стеновую шкалу
Стены

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
42 и менее	50-56	57-69	70-87	88-95	96-101	102-110	111-113	114-120	121 и более
Неудовлетворительное состояние резервных возможностей кардиореспираторной системы		Пограничное состояние резервных возможностей кардиореспираторной системы			Удовлетворительное состояние резервных возможностей кардиореспираторной системы

ПРИЛОЖЕНИЕ III
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ УРОВНЯ СИТУАЦИОННОЙ ТРЕВОЖНОСТИ
Состояние тревожности изучают с помощью шкалы самооценки Ч. Спилбергера. Ситуационная (реактивная) тревожность измеряется набором из 20 суждений: 10 из них характеризуют наличие эмоционального напряжения, беспокойства, тревоги и озабоченности, а 10 — отсутствие тревожности.
Состояние ситуационной тревожности (СТ) оценивают следующим образом: из суммы ответов на вопросы № 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18 (сумма зачеркнутых цифр на бланке) вычитается сумма вопросов № 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20. К полученной разнице прибавляют коэффициент 50, т. е.:
СТ=СУМ1-СУМ2+50.
«Сырые» значения СТ посредством табл. 1 переводят в 10-балльную шкалу нормального распределения (стены).
Обследуемые с уровнем СТ в пределах 3—5 стенов нуждаются в психологической помощи (рациональная психотерапия, обучение мышечной релаксации). С лицами, имеющими уровень СТ в 1-2 стена, проводят комплексную психологическую и фармакологическую коррекцию.

Таблица 1 Перевод «сырых» значений ситуационной тревожности в стеновую шкалу
Стены
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
69 и ; более	68-64	63-57	56-51	50-46	45-40	39-36	35-31	30-26	25 и менее
Чрезмерно высокий ч- уровень СТ		Повышенный уровень СТ			Оптимальный уровень (соответствие общепринятой норме) ситуационной тревожности

ПРИЛОЖЕНИЕ IV
АНКЕТА САМООЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ (АСС)
Методика АСС направлена на оценку субъективного самочувствия и наличия соматических жалоб.
Субъективное самочувствие оценивается следующим образом. Подсчитывается сумма зачеркнутых на бланке цифр, при этом
+ 3 соответствует 7 баллам;
+ 2 соответствует 6 баллам;
+ 1 соответствует 5 баллам;
О соответствует 4 баллам;
- 1 соответствует 3 баллам;
- 2 соответствует 2 баллам;
- 3 соответствует 1 баллу.
Сумму «сырых» значений субъективного самочувствия по табл. 1 переводят в 10-балльную шкалу нормального распределения (стены).
Показатель АСС в б стенов и более при отсутствии (наличии единичных) жалоб указывает на хорошее субъективное самочувствие.
Снижение показателя АСС до 3—5 стенов в сочетании с жалобами на состояние здоровья свидетельствует об удовлетворительном субъективном самочувствии. В данном случае целесообразно применять методы психологической и фармакологической коррекции.
Снижение показателя АСС до 1-2 стенов в сочетании с большим количеством жалоб на состояние здоровья отражает неудовлетворительное функциональное состояние организма. В таких случаях обследуемому показаны отдых и обследование психиатром.
Таблица 1

Перевод «сырых» значений субъективного самочувствия в стеновую шкалу
Стены

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Ни менее	12-14	15-22	23-28	29-33	34-38	39-42	43-45	46-47	48-49
Неудовлетворительное субъективное самочувствие		Удовлетворительное субъективное самочувствие			Хорошее субъективное самочувствие

Ф.,и„о.

Анкета самооценки состояния (АСС)
Подразделение __________ Дата и время.

Инструкция:С левой и правой сторон регистрационного бланка Вам предложено 7 полярных утверждений, характеризующих состояние человека. Выберите в каждой паре одно из двух утверждений, которое в максимальной степени соответствует Вашему самочувствию в данный момент. Оцените это состояние по трехбалльной системе:
1 балл — слабо выражено;
2 балла — средне выражено;
3 балла — сильно выражено.
Если Вы выбрали характеристику слева, то необходимо зачеркнуть оценку + 3, + 2 или + 1. Если Вы выбрали утверждение слева, то зачеркните оценку - 1, - 2 или — 3. Если Вы не можете определить свое самочувствие по какому-либо вопросу, то зачеркните 0.
Затем Вам необходимо внимательно прочитать перечень жалоб и, если какая-нибудь из них соответствует Вашему состоянию в данный момент, обвести ее порядковый номер кружком. Отвечайте на все вопросы подряд, ничего не пропуская

1. Бодрость. 2. Интерес к работе. 3. Внимательность, собранность. 4. Хорошее настроение. 5. Хорошее общее самочувствие. 6. Спокойствие, уравновешенность. 7. Уверенность в себе.

усталость; безразличие; невнимательность, рассеянность; плохое настроение; плохое самочувствие; волнение, напряжение; неуверенность.

Перечень жалоб

Головокружение. Головная боль. Чувство тяжести в голове. Сонливость. Бессонница. Ощущение жара. Жажда.

8.   Чувство голода. 9.   Необычный вкус во рту. 10. Сухость во рту. 11. Слюнотечение. 12. Чувство подташнивания. 13. Неприятные ощущения в животе. 14. Затруднение дыхания.

15. Сердцебиение. 16. Боли или неприятные ощущения в груди. 17. Потливость. 18. Мышечная слабость. 19. Прочие жалобы и неприятные ощущения.

ПРИЛОЖЕНИЕ V
ИНСТРУКЦИЯ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЩЕГО УРОВНЯ РАЗВИТИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ
Вводная инструкция
Сейчас будет проводиться психологическое исследование особенностей Вашего внимания, памяти и мышления. В зависимости от результатов обследования будет определяться Ваше соответствие военно-профессиональному предназначению.
Для успешного выполнения заданий необходимо:
1. Внимательно слушать инструкцию к каждой методике и объяснение руководителя. Если после объяснения сущности задания или порядка работы возникают вопросы, поднимите руку. Вам будут даны дополнительные разъяснения.
2. Строго выполнять все команды. Ручки и бланки можно брать только по команде руководителя. К выполнению заданий следует приступать по команде «Начать работу!» и заканчивать по команде «Закончить работу!» После этой команды ручки класть на стол. Нарушение этих команд будет считаться недостатком Вашего внимания и снизит общую оценку.
3. Работать нужно самостоятельно. Не разрешается обращаться за помощью к товарищам, разговаривать, отвлекать других от работы. При нарушении этого правила делается соответствующая отметка в именном списке и в последующем снижается оценка за выполнение отдельных методик и всего обследования.
Если вопрос возникает непосредственно в процессе выполнения задания, необходимо поднять руку. К Вам подойдут и помогут.
4. Ваши ответы и результаты обследования будут фиксироваться только на регистрационных листах, которые лежат на столе. На стимульных бланках никаких пометок делать нельзя. Сти-мульные бланки, т. е. бланки с содержанием заданий, Вы также по команде будете брать, класть перед собой, по команде начинать работу и по команде заканчивать работу, закрывая стимульный бланк и перекладывая заполненный регистрационный лист на край стола.
Вы ознакомились с общей инструкцией. Объяснение будет продолжено по каждой методике.
Если есть вопросы по общему порядку работы, поднимите руку.
Общий порядок работы и заполнения регистрационных бланков
Возьмите карту психологического обследования и ручку. Вверху напишите Ваш регистрационный номер. Четко и разборчиво напишите свою фамилию и инициалы, дату рождения и остальные паспортные данные.
Всего в данном блоке Вам будут предложены 4 интеллектуальные методики. В каждой методике содержится по 30 заданий, а к каждому заданию на стимульных бланках будет дано пять вариантов ответа под индексами «а», «б», «в», «г», «д».
Вводная инструкция закончена. Если у Вас есть вопросы — поднимите руку.
Приступаем к выполнению методик.
7. МЕТОДИКА № 1 - «АНАЛОГИИ*
Сущность задания состоит в установлении логических отношений или взаимосвязей между словами (понятиями) по заданному образцу. Рассмотрим пример выполнения заданий на демонстрационном плакате.
Демонстрационный плакат №1
Пример задания                                                                                      Регистрационный бланк. № 1

Летчик

Моряк

№	А	Б	В	Г	Д
1				+
2
3
4
5

небо            а. шторм б. парус в. корабль г. море д. —

В левой части каждого задания одно под другим расположены два слова, которые находятся в определенной логической взаимосвязи, например «летчик—небо». Это задающая аналогия, в которой подразумевается, что деятельность летчика связана с небом.
Справа в каждом задании также подчеркнуто слово, а под ним находятся четыре варианта ответов. Вам необходимо выбрать одно из четырех слов, которое находилось бы по отношению к подчеркнутому в такой же логической зависимости, как и левая пара слов. Так, в первом примере, если «летчик» относится к «небо», то «моряк» в таком же логическом отношении состоит со словом «море». Значит верным ответом является вариант под индексом «г». В регистрационном листе соответственно номеру задания Вы поставьте метку в графе под индексом «а». Если в приведенных вариантах нет верного ответа, необходимо ставить метку в графе под индексом «д».
Задания выполняются строго по порядку сверху-вниз, метки в виде знака «+» ставятся только в регистрационном листе. Если Вы ошиблись, не чиркайте в регистрационном листе. Поставьте правильный ответ в соответствующей графе и обведите кружочком знак «+».
На выполнение методики «Аналогии» отводится 5 мин.
Если есть вопросы, поднимите руку.

МЕТОДИКА № 1

Яежять 1ФИЧЯТТ. стоять а. молчать б. шептать 1 в. шуметь г. звать д. —	фильм оперя экран а. театр б. артист 11 в. пение г. сцена д. —	пть гтпл дуб а. мебель б. шкаф 21 в. гарнитур г. ваза д. —
napnRm конь вагоны а. конюх б. лошадь 2 в. ехать г. конюшня д. —	рпжт. яблпня поле а. сажать б. яблоки 12 в. урожай г. сад д. —	гпп жичнь весна а. радость б. учеба 22 в. юность г. любовь д. —
теятр Кибпиптакя зритель а. полки б. книги 3 в. читатель г. букинист д. —	гпря леркнп пещера а. корень б. дупло 13 в. крона г. ствол д. —	гпявя уияртиря роман а. кухня б. комната 23 в. дверь г. дом д. —
желечп пкракп кузнец а. доски б. пила 4 в. лесник г. столяр д. —	ППМ ПР.ГТНИПЯ этажи а. перила б. лифт 14 в. подъем г. ступени д. —	голпл труп тощий а. добрый б. пища 24 в. усталый г. работа д. —
пярпупп пристань а. депо б. вокзал 5 в. рельсы г. шпалы д. —	UMfnn СЛПКП цифры а. фраза б. буквы 15 в. читатель г. рассказ д. —	среля пятница а. четверг б. суббота 25 в. вторник г. работа понедельник д. —
МЯШИНЯ ЯУТЯ мотор а. мачта б. киль 6 в. корма г. парус д. —	йппечнь лечение а. мастер б. ремонт 16 в. деталь г. смазка д. —	ЛЙНК •ЩМЯ ночь а. мороз б. январь 26 в. снег г. лето д. —
ногя глячя костыль а. зрение б. очки 7 в. слезы г. веки д. —	прпупяпя гппуйпй мороз а. вечер б. небо 17 в. теплый г. синий Д. —	шяр куб круг а. тело б. фигура 27 в. конус г. квадрат д. —
игпя острие а. сталь б. металл 8 в. лезвие г. резать д. —	нряг рынок" недруг а. площадь б. торговец 18 в. базар г. магазин д. —	ппжяр поджог а. суд б. кража 28 в. камера г. юрист д. —
мучыуя оркестр а. хор б. солист 9 в. сцена г. певец д. —	мяпиня ягода а. ученик б. вакуум 19 в. колба г. закон д. —	кпчя упеб животное а. обед б. пища 29 в. батон г. тарелка д. —
кпрпвкт Rnrrk'H стадо а. лес б. охота 10 в. нора г. шерсть д. —	рястени^ семя а. мясо б. перо 20 в. лететь г. яйцо д. —	ЛИ11П ГПЛПС- зеркало а. микрофон б. диктор 30 в. запись г. эхо д.—

МЕТОДИКА №2- ^АРИФМЕТИЧЕСКИЙ СЧЕТ»
Сущность задания состоит в выполнении арифметических действий (сложение, вычитание, умножение и деление) с целыми числами в пределах ста. Последовательность выполнения арифметических действий должна быть в том порядке, в котором они записаны, слева-направо. В правой части примеров даны четыре варианта ответа,
Демонстрационный плакат №2

Примеры заданий для выполнения                Регистрационный бланк № 2№	Задания	а	6	в	г	д
1	7-2х5-9:8=	3	• 7	2	4	—
2	32-4:7-3=	5	3	6	2	—

№	А	Б	В	Г	Д
1			+	-
2					+
3					^
4
5

Решим задание №1.7 минус 2 получится 5; умножить на 5, получится 25; минус 9, получится 16; разделить на 8, получится 2. Верный ответ в графе под индексом «в».
В задании № 2. 32 минус 4, получится 28; разделить на 7, получится 4; минус 3, получится 1. Среди представленных в правой части вариантов такого ответа нет, значит надо поставить метку в графе под индексом «д».
При выполнении задания метки в виде «+» ставятся только в регистрационном листе. Если Вы ошиблись, поставьте правильный ответ в соответствующей графе и обведите кружочком знак «+».
На выполнение методики отводится 5 мин.
Если есть вопросы, поднимите руку.

МЕТОДИКА № 2 МЕТОДИКА №3- «ВЕРБАЛЬНАЯ ПАМЯТЬ»

№	Зияния	a	6	в	г	Д
1	53+47: 2— 41 х 3=	54	21	27	33	—
2	"74 - 66 х 4 + 48 : 8 =	12	10	14	28	—
3	94 - 87 х 3 - 15; 6 =	6	2	13	5	—
4	9х5— 39х4+ 76=	80	96	88	100	—
5	40 : 5+79- 69:3=	17	6	3	9	—
6	85-57:4х5+58=	91	88	73	93	—
7	6х5х3-72:2=	7	14	9	18	—
8	100 -73:3х5+47=	92	84	77	82	-^
9	93-58:5х3+79=	89	100	55	99	—
10	40х2-56:4х3=	57	63	72	18	—
11	17 + 15:4+67+25=	100	94	99	102	—
12	7х1+86-79 :7=	t 12	3	4	11	—
13	4х8+ 17: 7+ 83=	100	120	90	88	—
14	36 : 6 х 8 + 24: 9 =	5	9	3	8	—
15	17 + 46 : 7 + 40 - 37 =	16	31	12	13	—
16	7х8+25:9+91=	99	107	100	120	~—~ '
17	6х4+48:8х9=	81	91	63	54	—
18	9х7-27:6х8=	64	56	72	48	—
19	3х9+45:8+71=	90	80	64	65	—
20	100 - 37 : 9 х 7 + 25 =	76	88	54	72	—
21	43+29:9х6+46=	94	75	81	66	—
22	2х7+86:20х9=	63	57	45	54	—
23	56 : 8 х 10 - 16 : 6 =	11	7	9	13	—
24	89 — 68 : 7 х 9 + 78 =	107	105	98	102	—
25	4х7+28:8х9=	54	36	18	63	—
26	72 : 8 х 6 + 27 : 9 =	9	81	57	7	—
27	63: 9 + 25: 8 х 20 =	40	100	80	180	, —
28	8х9-16:7х6=	36	48	60	42
29	100 - 46 : 9 х 7 + 39 =	71	53	81	73	»,""
ЧЛ	-7 ^ Л 1П . 0 „ 1f\ —	ол	т	ПП	in	; ^