ПОЛ

ИМЯ:

МЕСТО:

Муж.

ОБРАЗОВАНИЕ:

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ:
бр., отд., разв., вд., од.

Жен.

ДАТА рождения, возраст

ВИЗИТ:

Насколько сильно вас тревожили:

совсем нет

немного

умеренно

сильно

очень сильно

1.

Головные боли

0

1

2

3

4

2.

Нервозность или внутренняя дрожь

0

1

2

3

4

3.

Повторяющиеся неприятные неотвязные мысли­

0

1

2

3

4

4.

Слабость или головокружение

0

1

2

3

4

5.

Потеря сексуального влечения или удовольст­вия

0

1

2

3

4

6.

Чувство недовольства другими

0

1

2

3

4

7.

Ощущение, что кто-то другой может управлять
вашими мыслями

0

1

2

3

4

8.

Ощущение, что почти во всех ваших неприятностях виноваты другие­

0

1

2

3

4

9.

Проблемы с памятью

0

1

2

3

4

10.

Ваша небрежность или неряшливость

0

1

2

3

4

11.

Легко возникающая досада или раздражение

0

1

2

3

4

12.

Боли в сердце или грудной клетке

0

1

2

3

4

13.

Чувство страха в открытых местах или на ули­це

0

1

2

3

4

14.

Упадок сил или заторможенность

0

1

2

3

4

15.

Мысли о том, чтобы покончить с собой

0

1

2

3

4

16.

То, что вы слышите голоса, которых не слышат Другие

0

1

2

3

4

17.

Дрожь

0

1

2

3

4

18.

Чувство, что большинству людей нельзя дове­рять

0

1

2

3

4

19.

Плохой аппетит

0

1

2

3

4

20.

Слезливость

0

1

2

3

4

21.

Застенчивость или скованность в общении с лицами другого пола

0

1

2

3

4

22.

Ощущение, что вы в западне или пойманы

0

1

2

3

4

23.

Неожиданный и беспричинный страх

0

1

2

3

4

24.

Вспышки гнева, которые вы не смогли сдержать

0

1

2

3

4

25.

Боязнь выйти из дома одному

0

1

2

3

4

26.

Чувство, что вы сами во многом виноваты

0

1

2

3

4

27.

Боли в пояснице

0

1

2

3

4

28.

Ощущение, что что-то вам мешает сделать что-либо

0

1

2

3

4

29.

Чувство одиночества

0

1

2

3

4

30.

Подавленное настроение, «хандра»

0

1

2

3

4

31.

Чрезмерное беспокойство по разным поводам

0

1

2

3

4

32.

Отсутствие интереса к чему бы то ни было

0

1

2

3

4

33.

Чувство страха

0

1

2

3

4

34.

То, что ваши чувства легко задеть

0

1

2

3

4

35.

Ощущение, что другие проникают в ваши мыс­ли

0

1

2

3

4

36.

Ощущение, что другие не понимают вас или не сочувствуют вам

0

1

2

3

4

37.

Ощущение, что люди недружелюбны или вы им не нравитесь

0

1

2

3

4

38.

Необходимость делать все очень медленно, что­бы не допустить ошибки

0

1

2

3

4

39.

Сильное или учащенное сердцебиение

0

1

2

3

4

40.

Тошнота или расстройство желудка

0

1

2

3

4

41.

Ощущение, что вы хуже других

0

1

2

3

4

42.

Боли в мышцах

0

1

2

3

4

43.

Ощущение, что другие наблюдают за вами или говорят о вас

0

1

2

3

4

44.

То, что вам трудно заснуть

0

1

2

3

4

45.

Потребность проверять и перепроверять то, что вы делаете

0

1

2

3

4

46.

Трудности в принятии решения

0

1

2

3

4

47.

Боязнь езды в автобусах, метро или поездах

0

1

2

3

4

48.

Затрудненное дыхание

0

1

2

3

4

49.

Приступы жара или озноба

0

1

2

3

4

50.

Необходимость избегать некоторых мест или действий, так как они вас пугают

0

1

2

3

4

51.

То, что вы легко теряете мысль

0

1

2

3

4

52.

Онемение или покалывание в различных час­тях тела

0

1

2

3

4

53.

Комок в горле

0

1

2

3

4

54.

Ощущение, что будущее безнадежно

0

1

2

3

4

55.

То, что вам трудно сосредоточиться

0

1

2

3

4

56.

Ощущение слабости в различных частях тела

0

1

2

3

4

57.

Ощущение напряженности или взвинченности

0

1

2

3

4

58.

Тяжесть в конечностях

0

1

2

3

4

59.

Мысли о смерти

0

1

2

3

4

60.

Переедание

0

1

2

3

4

61.

Ощущение неловкости, когда люди наблюдают за вами или говорят о вас

0

1

2

3

4

62.

То, что у вас в голове чужие мысли

0

1

2

3

4

63.

Импульсы причинять телесные повреждения или вред кому-либо

0

1

2

3

4

64.

Бессонница по утрам

0

1

2

3

4

65.

Потребность повторять действия: прикасаться, мыться, пересчитывать и т. п.

0

1

2

3

4

66.

Беспокойный и тревожный сон

0

1

2

3

4

67.

Импульсы ломать или крушить что-нибудь

0

1

2

3

4

68.

Наличие у вас идей или верований, которые не разделяют другие

0

1

2

3

4

69.

Чрезмерная застенчивость при общении с дру­гими

0

1

2

3

4

70.

Чувство неловкости в людных местах (магазинах, кинотеатрах)

0

1

2

3

4

71.

Чувство, что все, что бы вы ни делали, требует больших усилий

0

1

2

3

4

72.

Приступы ужаса или паники

0

1

2

3

4

73.

Чувство неловкости, когда вы едите или пьете на людях

0

1

2

3

4

74.

То, что вы часто вступаете в спор

0

1

2

3

4

75.

Нервозность, когда вы оставались одни

0

1

2

3

4

76.

То, что другие недооценивают ваши достиже­ния

0

1

2

3

4

77.

Чувство одиночества, даже когда вы с другими людьми

0

1

2

3

4

78.

Такое сильное беспокойство, что Вы не могли усидеть на месте

0

1

2

3

4

79.

Ощущение собственной никчемности

0

1

2

3

4

80.

Ощущение, что с вами произойдет что-то пло­хое

0

1

2

3

4

81.

То, что вы кричите и швыряетесь вещами

0

1

2

3

4

82.

Боязнь, что вы упадете в обморок на людях

0

1

2

3

4

83.

Ощущение, что люди злоупотребят вашим до­верием, если вы им позволите

0

1

2

3

4

84.

Нервировавшие вас сексуальные мысли

0

1

2

3

4

85.

Мысль, что вы должны быть наказаны за ваши грехи

0

1

2

3

4

86.

Кошмарные мысли или видения

0

1

2

3

4

87.

Мысли о том, что с вашим телом что-то не в по­рядке

0

1

2

3

4

88.

То, что вы не чувствуете близости ни к кому

0

1

2

3

4

89.

Чувство вины

0

1

2

3

4

90.

Мысли о том, что с вашим рассудком творится что-то неладное

0

1

2

3

4