Неполная семья
Развод родителей
Дисгармоничная семья

возраст

лет

возраст

лет

Автомобильная катастрофа

возраст

лет

Другая катастрофа (несчастный случай)

возраст

лет

Пожар

возраст

лет

Стихийное бедствие

возраст

лет

Серьезное физическое заболевание

возраст

лет

Длительная или повторные госпитализации

возраст,

лет

Физическое насилие

возраст

лет

Сексуальное домогательство или насилие

возраст

лет

Смерть близкого человека

возраст

лет

Пребывание в зоне военных действий

возраст

лет

Пребывание в качестве заложника

возраст

лет

Другое травмирующее событие (уточните)

возраст

лет

Критерий А

1

2

3

4

5

Критерий В

6

7

8

9

10

11

12

13

14

18

Критерии С

23

25

28

29

30

31

32

33

41

42

43

Критерий D

15

16

17

20

21

22

38

39

40

Критерий F

19

24

26

27

34

35

36

37

А

В

С

D

F

№

Критерий

Вопрос

Допустимые объяснения

Кодировка ответов

1

Л

Чувствовал ли ты ужас, ко­гда это происходило?

Очень сильный страх.

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

2

А

Чувствовал ли ты, что ты не можешь ничего изменить?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

3

А

Чувствовал ли ты, что ни­кто не может тебе помочь в

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

4

А

Чувствовал ли ты отвраще­ние, когда это происходило?

Казалось ли тебе происходящее в тот момент неприятным, противным?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

5

А

тельным, подвижным сразу после того, как это про­изошло?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

6

В

Вспоминаешь ли ты о ка­ких-то неприятных ситуа­циях, которые с тобой про­изошли? Если да, то как часто?

С большинством лю­дей в жизни случа­ются неприятные си­туации, а с тобой случались?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

7

В

Ты рассказываешь кому-то об этих воспоминаниях? Если да, то как часто? Если нет, то не рассказываешь, потому, что не вспомина­ешь?

Ты не рассказываешь об этих ситуациях, потому что не вспо­минаешь или тебе не хочется кому-то о них рассказывать?

Нет – 0
1 раз – 1
Вспоминает, но не расска­зывает – 1
Более 1 раза – 2

8

В

Ухудшается ли твое само­чувствие, когда что-то на­поминает тебе о неприят­ном событии?

Например, у тебя на­чинает сильнее бить­ся сердце, учащается дыхание, потеют ру­ки, болит голова.

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

9

В

Ты думал когда нибудь о какой-то неприятной ситуации, когда тебе совсем не хотелось о ней думать? Если да, то как  часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

10

В

Ты представлял какую-то неприятную ситуацию, случившуюся с тобой? Если, да то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

11

В

Ты рисовал какую-то неприятную ситуацию, случившуюся с тобой? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

12

В

Бывает ли так, что, непри­ятные чувства,которые ты когда-либо переживал, воз­никали у тебя снова, как ес­ли бы та ситуация повтори­лась, как будто ты опять вернулся в то время? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

13

в

Случалось ли, что ты начи­нал вести себя так, как если бы неприятная ситуация, которая с тобой когда-то происходила,повторилась вновь? Если да, то как час­то?

Бывает ли, что ты ведешь себя так, как будто какая-то не­приятная ситуация, которая с тобой ко­гда-то происходила, повторяется?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

14

D

Бывает ли тебе трудно за­снуть? Если да, то как час­то?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

15

D

Бывает ли, что ты просыпа­ешься ночью? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

16

D

Бывает ли, что ты просыпа­ешься слишком рано ут­ром? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

17

D

Стали ли тебе сниться не­приятные сны, кошмары? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

18

В

Снились ли тебе сны о не­приятном событии, которое с тобой когда-то произо­шло? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

19

F

Приходишь ли ты иногда ночью спать к родителям? Если да, то как часто?

Нет – 0
1 раз – 1
Более 1 раза – 2

20

D

Вскакиваешь ли ты, когда слышишь неожиданный или громкий звук?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

21

D

Стал ли ты более раздражи­тельным?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

22

D

Стал ли ты чаще ссориться с другими людьми?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

23

С

Стараешься ли ты держать­ся на расстоянии от друзей и одноклассников?

Бывает ли так, что ты стараешься держать­ся отдельно от своих друзей?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

24

F

Трудно ли тебе оставаться наедине с друзьями и одно­классниками?

Когда, например, в классе или в каком-то другом месте ос­таются только один человек и ты.

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

25

С

Стараешься ли ты держать­ся на расстоянии от взрос­лых?

Бывает ли так, что ты стараешься держать­ся отдельно от роди­телей и учителей?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

26

F

Трудно ли тебе оставаться наедине с учителями?

в классе или в каком-то другом месте ос­таются только учи­тель и ты.

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

27

F

Трудно ли тебе оставаться наедине с родителями?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

28

С

Стараешься ли ты избежать чего-либо, что напоминает тебе о каком-то неприятном происшествии?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

29

С

Стараешься ли ты избегать действий, которые напоми­нают тебе о чем-то непри­ятном в твоем прошлом (прилагаешь ли какие-то усилия для этого)?

Делаешь ли ты для этого что-нибудь специально?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

30

С

Стараешься ли ты избежать мест, которые напоминают те­бе о чем-то неприятном в тво­ем прошлом (прилагаешь ли какие-то усилия для этого)?

Делаешь ли ты для этого что-нибудь специально?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

31

С

Стараешься ли ты избегать общения с людьми, которые напоминают тебе о чем-то неприятном в твоем прош­лом (прилагаешь ли какие-то усилия для этого)?

Делаешь ли ты для того что-нибудь специально?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

32

с

Стараешься ли ты не думать о чем-то неприятном в тво­ем прошлом (прилагаешь ли какие-то усилия для это­го)?

Делаешь ли ты для этого что-нибудь специально?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

33

с

Стараешься ли ты избегать разговоров, которые напо­минают тебе о чем-то не­приятном в твоем прошлом (прилагаешь ли какие-то усилия для этого)?

Делаешь ли ты для этого что-нибудь специально?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

34

F

Стало ли тебе сложнее вы­полнять свои обязанности (работу по дому)?

Было ли тебе раньше легче, например, убирать за собой свои вещи, помогать родителям?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

35

F

Требуется ли тебе больше времени, чем раньше, чтобы выполнить свои обязанно­сти (работу по дому)?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

36

F

Стало ли тебе сложнее по­нимать, узнавать новые ве­щи (учиться)?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

37

D

Изменилась ли в последнее время твоя память? Может быть, она стала лучше или хуже?

Стало ли тебе слож­нее запоминать раз­ные вещи?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

38

D

Стало ли тебе сложнее со­средоточиться?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

39

D

Стало ли тебе сложнее дол­го сидеть спокойно на од­ном месте?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

40

С

Кажется, ли тебе, что окру­жающий мир стал выгля­деть или звучать по-друго­му?

Вещи, к которым ты привык, кажутся те­бе не такими, как раньше

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

41

С

Можешь ли ты себя пред­ставить взрослым, старым?

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2

42

С

Изменились ли в последнее время твои представления о будущем?

Не так, как раньше.

Нет – 0
Не знаю – 1
Да – 2