Интенсивность:
Как велики были усилия, которые вы прилагали для того, чтобы избе­гать каких–то действий или ситуаций, связанных с событием(ями)? (Дайте оценку всех попыток поведенческого избегания; например, ве­тераны войны, избегающие участия в ветеранских мероприятиях, про­смотрах военных фильмов и проч.)
0 – никакого усилия
1 – слабая интенсивность симптома:  минимальное усилие
2 – умеренная интенсивность: некоторое усилие, избегание опре­деленно есть
3 – высокая интенсивность: значительное усилие, избегание бе­зусловно есть
4 – очень высокая интенсивность: отчетливо выраженные попыт­ки избегания

7. Неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия)
Частота
Случалось ли так, что вы не могли вспомнить важные обстоятельства происшедшего с вами события(ий) (например, имена, лица, последо­вательность событий)? Многое ли из того, что имело отношение к происшедшему, вам было трудно вспомнить в прошедшем месяце?
0 – ничего, ясная память о событии в целом
1 – некоторые обстоятельства события(ий) было невозможно вспомнить (менее, чем 10%)
2 – ряд обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить (20–30%)
3 – большую часть обстоятельств события(й) было невозможно вспомнить(50–60 %)
4 – почти совсем невозможно было вспомнить событие(я) (более, чем 80%)
Интенсивность
Как велики были усилия, которые вам понадобилось приложить, что­бы вспомнить о важных обстоятельствах того, что произошло с вами?
0 – какие–либо затруднения при воспоминании о событиях отсут­ствовали
1 – слабая интенсивность симптома: незначительные затрудне­ния при воспроизведении обстоятельств события
2 – умеренная интенсивность: определенные затруднения, одна­ко при сосредоточении сохраняется способность к воспроиз­ведению события в памяти
3 – высокая интенсивность: несомненные затруднения при вос­произведении обстоятельств события
4 – очень высокая интенсивность полная неспособность вспом­нить о событии(ях)

8. Заметная утрата интереса к любимым занятиям

Частота

Чувствуете ли вы, что потеряли интерес к занятиям, которые были для вас важными или приятными, – например, спорт, увлечения, общение? Если сравнить с тем, что было до происшедшего, сколько видов заня­тий перестали вас интересовать за прошедший месяц?
0 – потери интереса вообще не было
1 – потеря интереса к отдельным занятиям (менее, чем 10 %)
2 – потеря интереса к нескольким занятиям (20–30 %)
3 – потеря интереса к большому числу занятий (50–60 %)
4 – потеря интереса почти ко всему (более, чем 80 %)
Интенсивность
В самом худшем случае насколько глубока или сильна была утрата интереса к этим занятиям?
0 – вообще не было потери интереса
1 – слабая интенсивность симптома: только незначительная по­теря интереса, не исключающая получения удовольствия в процессе занятий, если они все–таки начались
2 – умеренная интенсивность: безусловная потеря интереса, но все–таки сохраняется некоторое чувство удовольствия от за–нятия(й)
3 – высокая интенсивность: очень значительная потеря интере­са к занятиям
4 – очень высокая интенсивность: полная потеря интереса, не вовлекается ни в какую деятельность
9. чувство отстраненности или отчужденности от окружающих
Частота
Не было ли у вас чувства отдаленности или потери связи с окружаю­щими? Отличалось ли это состояние от того, что вы чувствовали пе­ред тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца?
0 – такого вообще не было
1 – редко (менее 10% времени)
2 – иногда (20–30%)
3 – часто (50–60%)
4 – почти всегда или постоянно (более, чем 80 %)
Интенсивность
В самом худшем случае насколько сильно было ваше чувство отстра­ненности или отсутствия связи с окружающими? Кто все–таки оста­вался Вам близок?
0 – отсутствуют подобные чувства
1 – слабая интенсивность симптома: эпизодически чувствует себя «идущим не в ногу» с окружающими
2 – умеренная интенсивность: определенное наличие чувства от­даленности, но сохраняются какие–то межличностные связи и чувство принадлежности к окружающему миру
3 – высокая интенсивность: значительное чувство отстраненно­сти или отчужденности от большинства людей, сохраняется способность взаимодействия только с одним человеком
4 – очень высокая интенсивность: чувствует себя полностью ото­рванным от других людей, близкие отношения не поддержи­вает ни с кем

10. сниженный уровень аффекта, например, неспособность испы­тывать чувство любви
Частота
Были ли у вас такие периоды, когда вы были «бесчувственны» (вам было трудно испытывать такие чувства, как любовь или счастье)? От­личалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем,как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего месяца?
0 – такого вообще не было
1 –  редко (менее 10% времени)
2 – иногда (20–30%)
3 –  часто (50–60%)
4 – почти всегда или постоянно (более чем 80 %) Интенсивность
В самом худшем случае насколько сильным у вас было ощущение «бес­чувственности»? (В оценку этого пункта включите наблюдения за уровнем аффективности во время интервью.)
0 – ощущения бесчувственности нет
1 – слабая интенсивность симптома: такое ощущение имеется, но незначительное
2 – умеренная интенсивность: явное ощущение бесчувственно­сти, но способность испытывать эмоции все–таки сохранена
3 – высокая интенсивность: значительное ощущение бесчув­ственности по отношению по крайней мере к двум основным эмоциям – любви и счастья
4 – очень высокая интенсивность: ощущает полное отсутствие эмоций

11. Ощущение отсутствия перспектив на будущее, например неожидает продвижения по службе, женитьбы, рождения детей, дол­гой жизни
Частота
Было ли когда–нибудь, что вы чувствовали отсутствие необходимости строить планы на будущее, что почему–либо у вас «нет завтрашнего дня»? (если да, уточните наличие реального риска, например, опасных для жизни медицинских диагнозов). Отличалось ли это состояние от того, как вы себя чувствовали перед тем, как произошло это событие(я)? Как часто вы чувствовали себя так в течение последнего ме­сяца?
0 – такого вообще не было
1 – редко (менее 10% времени)
2 – иногда (20–30%)
3 – часто (50–60 %)
4 – почти всегда или постоянно (более чем 80 %)
Интенсивность
В самом худшем случае насколько сильным было чувство, что у вас не будет будущего? Как вы думаете, как долго вы будете жить? Какие основания у вас предполагать, что вы умрете преждевременно?
0 – ощущения сокращенного будущего нет
1 – слабая интенсивность симптома: незначительные ощущения по поводу сокращенности жизненной перспективы
2 – умеренная интенсивность симптома: определенно присут­ствует ощущение сокращенной жизненной перспективы
3 – высокая интенсивность симптома: значительно выражены ощущения сокращенной жизненной перспективы, могут иметь место определенные предчувствия о продолжительно­сти жизни
4 – очень высокая интенсивность симптома: всепоглощающее чувство сокращенной жизненной перспективы, полная убеж­денность в преждевременной смерти

Критерий D.
УСТОЙЧИВЫЕ СИМПТОМЫ ПОВЫШЕННОЙ ВОЗБУДИ­МОСТИ, если эти симптомы не наблюдались до травмы.

12. Трудности с засыпанием или с сохранением нормального сна

Частота

Были ли у вас какие–либо проблемы с засыпанием или с тем, чтобы спать нормально? Отличается ли это от того, как вы спали перед со–бытием(ями)? Как часто у вас были трудности со сном в прошлом ме­сяце?
О – никогда
1 – один или два раза
2 – один или два раза в неделю
3 – несколько раз в неделю
4 – каждую ночь (или почти каждую)

Интенсивность
Задайте уточняющие вопросы и оцените все перечисленные наруше­ния сна.
Как много времени надо вам, чтобы заснуть? Как часто вы просыпаетесь среди ночи? Сколько часов подряд, не просыпаясь, вы спите каждую ночь?
0 – нет проблем со сном
1 – слабая интенсивность симптома: несколько затруднено засы­пание, некоторые трудности с сохранением сна (потеря сна до 30 минут)
2 – умеренная интенсивность: определенное нарушение сна – ясно выраженная увеличенная продолжительность периода
засыпания или трудности с сохранением сна (потеря сна – 30–90 минут)
3 – высокая интенсивность: значительное удлинение времени за­сыпания или большие трудности с сохранением сна (потеря сна – 90 минут – 3 часа)
4 – очень высокая интенсивность: очень длительный латентный период сна, непреодолимые трудности с сохранением сна (по­теря сна > 3 часов)

13. Раздражительность или приступы гнева
Частота
Были ли такие периоды, когда вы чувствовали, что необычно раздра­жительны или проявляли чувство гнева и вели себя агрессивно. От­личается ли это состояние от того, как вы себя чувствовали или как действовали до событий(я)? Как часто вы испытывали подобные чув­ства или вели себя подобным образом в прошлом месяце?
0 – никогда
1 – один или два раза
2 – один или два раза в неделю
3 – несколько раз в неделю
4 – ежедневно или почти каждый день
Интенсивность
Насколько сильный гнев вы испытывали и каким образом вы его вы­ражали?
0 – не было ни раздражительности, ни гнева
1 – слабая интенсивность симптома: минимальная раздражитель­ность, в гневе – повышение голоса
2 – умеренная интенсивность: явное наличие раздражительно­сти, в гневе с легкостью начинает спорить, но быстро «осты­вает»
3 – высокая интенсивность: значительная раздражительности, в гневе – речевая или поведенческая агрессивность
4 – очень высокая интенсивность: непреодолимый гнев, сопро­вождаемый эпизодами физического насилия

14. Трудности с концентрацией внимания
Частота
Не казалось ли вам трудным сосредоточиться на каком–то занятии или на чем–то, что окружало вас? Изменилась ли ваша способность к со­средоточению с тех пор как случилось это событие(я)? Как часто у вас наблюдались затруднения с сосредоточением внимания в течение про­шлого месяца?
0 – вообще не было
1 – очень редко (менее 10 % времени)
2 – иногда (20–30% времени)
3 – большую часть времени ( 50–60 %)
4 – почти всегда или постоянно (более чем 80 %)
Интенсивность:
Насколько трудно для вас было сосредоточиться на чем–либо? (При оценке этого пункта учтите свои наблюдения в процессе интервью.)
0 – никакой проблемы не было
1 – слабая интенсивность: для сосредоточения требовались не­значительные усилия
2 – умеренная интенсивность: определенная потеря способности к сосредоточению, но при усилии   может сосредоточиться
3 – высокая интенсивность; значительное ухудшение функции, даже при особых усилиях
4 – очень высокая интенсивность: полная неспособность к сосре­доточению и концентрации внимания

15. Повышенная настороженность (бдительность).
Частота
Приходилось ли вам быть как–то особенно настороженным или бди­тельным даже тогда, когда для этого не было очевидной необходимо­сти? Отличалось ли это от того, как вы себя чувствовали перед событием(ями)? Как часто в прошлом месяце вы были насторожены или бдительны?
0 – вообще не было
1 – очень редко (менее 10% времени)
2 – иногда ( 20–30 % времени)
3 – большую часть времени ( 50–60 %)
4 – почти всегда или постоянно (более чем 80 %)

Интенсивность

Как велики усилия, которые вы прилагаете, чтобы знать обо всем, что происходит вокруг вас? (При оценке этого пункта используйте свои наблюдения, полученные в ходе интервью.)
0 – симптом отсутствует
1 – слабля интенсивность симптома: минимальные проявления гипербдительности, незначительно повышенное любопыт­ство
2 – умеренная интенсивность: определенно имеется гипербди­тельность, настороженность в общественных местах (напри­мер, выбор безопасного места в ресторане или кинотеатре)
3 – высокая интенсивность: значительные проявления гипербди­тельности, субъект очень насторожен, постоянное наблюде­ние за окружающими в поисках опасности, преувеличенное беспокойство о собственной безопасности (а также своей се­мьи и дома)
4 – очень высокая интенсивность: гипертрофированная бдитель­ность, усилия по обеспечению безопасности требуют значи­тельных затрат времени и энергии и могут включать актив­ные действия по проверке ее наличия; в процессе беседы – значительная настороженность

16. Преувеличенная реакция испуга («стартовая» реакция на вне­запный стимул).
Частота
Испытывали ли вы сильную реакцию испуга на громкие неожиданные звуки (например, на автомобильные выхлопы, пиротехнические эф­фекты, стук захлопнувшейся двери и т. п.) или на что–то, что вы вдруг увидели (например, движение, замеченное на периферии вашего поля зрения – «углом глаза»)? Отличается ли это от того, как вы себя чув­ствовали до события(ий)?
0 – никогда
1 – один или два раза
2 – один или два раза в неделю
3 – несколько раз в неделю
4 – ежедневно или почти каждый день
Интенсивность.
В самом худшем случае насколько сильной была эта реакция испуга?
0 – симптом отсутствовал: реакции испуга не было
1 – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция испуга
2 – умеренная интенсивность: определенная реакция испуга на внезапный раздражитель, «подпрыгивание»
3 – высокая интенсивность: значительная реакция испуга, сохра­нение возбуждения после первичной реакции
4 – очень высокая интенсивность: крайне выраженная реакция испуга, явное защитное поведение (например, ветеран войны, который «падает лицом в грязь»)

17. Физиологическая реактивность при воздействии обстоятельств, напоминающих или символизирующих различные аспекты травма­тического события.

Частота
Приходилось ли вам отмечать у себя наличие определенных физио­логических реакций, когда вы сталкивались с ситуациями, напомина­ющими вам о событии(ях)? (Выслушайте сообщение о таких симпто­мах, как учащенное сердцебиение, мышечное напряжение, дрожь в руках, потливость, но не задавайте испытуемому наводящих вопросов о симптомах.) Как часто они наблюдались в прошлом месяце?
0 – никогда
1 – один или два раза
2 – один или два раза в неделю
3 – несколько раз в неделю
4 – ежедневно или почти каждый день
Интенсивность
В самом худшем случае как сильны были эти физиологические реак­ции?
0 – симптом отсутствует
1 – слабая интенсивность симптома: минимальная реакция
2 – умеренная интенсивность: явное наличие физиологической реакции, некоторый дискомфорт
3 – высокая интенсивность: интенсивная физиологическая реак­ция, сильный дискомфорт
4 – очень высокая интенсивность: драматическая физиологиче­ская реакция, сохранение последующего возбуждения

Был ли какой–либо период после травмы, когда симптомы, о которых я только что вас расспрашивал,
беспокоили вас значи­тельно больше, чем в течение последнего месяца?      ДА        НЕТ                                                                                                                                                                                     

Этот период (или эти периоды) продол­жался не менее одного месяца?          ДА        НЕТ

Примерно когда этот период (эти перио­ды) начался и закончился?                 ОТ         ДО

Данный опросник полностью (с бланками, ключами) и др. опросники, представлены в книге Тарабриной Н. В. "Практикум по психологии посттравматического стресса". – С-Пб, " Питер", 2001 или новая редакция данного издания – 2007 г.