Библиотека » Кризисные состояния и постстрессовые расстройства » Фокин А.А., О возможности прогнозирования развития посттравматических стрессовых расстройств у ветер
Автор книги: Фокин А.А., Лыткин В.М., Снедков Е.В.
Книга: Фокин А.А., О возможности прогнозирования развития посттравматических стрессовых расстройств у ветер
Фокин А.А., Лыткин В.М., Снедков Е.В. - Фокин А.А., О возможности прогнозирования развития посттравматических стрессовых расстройств у ветер читать книгу онлайн
Кафедра психиатрии Военно-Медицинской академии
Санкт-Петербург, ул. Боткинская 19/21
Актуальность изучения боевой психической травмы исходит из общепризнанного представления о чрезвычайном травмирующем воздействии боевых действий, обусловливающем как психические, так и психосоматические нарушения. Одним из клинических видов боевой психической патологии является боевое посттравматическое стрессовое расстройство, которое может возникнуть у участников боевых действий спустя неопределенный промежуток времени после окончания войны (от нескольких месяцев до нескольких десятилетий).
В обширной литературе приводится относительно незначительное число публикаций по попыткам прогнозирования этих расстройств (Маклаков А. Г. Чермянин С. В. Шустов Е. Б. 1998; Koopman C. Classen C. Spiegel D., 1994; Schnurr P.P. Friedman M.J. Rosenberg S.D., 1994; Weiss D.S. et all, 1995), несмотря на достаточно большую распространенность ПТСР в пределах 20-40% от общего числа переживших катастрофу (Horowitz M.J., 1976, F. D. Jones, 1995).
В задачи настоящего исследования входило выявление групп клинико-анамнестических факторов, которые могут иметь прогностическое значение для развития ПТСР как до участия в боевых действий (что необходимо учитывать в плане военно-профессиональной ориентации), так и после выхода из боевой ситуации, когда происходит адаптация комбатантов к мирным условиям жизни.
В качестве методов исследования были использованы клинико-психопатологический, структурированное интервьюирование (содержание интервью разработано на кафедре психиатрии ВМедА) и многомерный дискриминантный анализ (Наследов А.Д., 1998), реализованный в пакете статистических программ STATISTICA.5.0. Работа проводилась на базе кафедры психиатрии ВМедА. Группа обследованных состояла из 161 военнослужащего, принимавших участие в боевых действиях в Афганистане и на Северном Кавказе со средним сроком пребывания в зоне боевых действий 14 месяцев и средним возрастом 31.6 года. Факторы риска возможного развития ПТСР были условно объединены в 3 группы: сведения добоевого периода жизни (20 параметров), сведения боевого и послевоенного периода жизни (29 параметров), наличие ПТСР в соответствии с диагностическими критериями МКБ –10 (8 параметров). Многомерный дискриминантный анализ позволяет одновременно включить в анализ несколько переменных, используемых для прогноза, и определить их прогностическую значимость.
В качестве прогнозируемой (т. н. классифицирующей) переменной было взято наличие или отсутствие ПТСР, и, соответственно, все обследованные были разделены на 2 группы (с ПТСР и без него). В качестве дискриминантных переменных были взяты клинико-анамнестические сведения добоевого, боевого и послевоенного периодов. Клиническая характеристика обследованных позволила выделить несколько групп: невротические состояния - 56 чел. (35.7%), эндогенные расстройства - 30 чел.(19.5%), экзогенно-органические расстройства – 41 чел.(25.3%), алкоголизм – 23 чел. (12.3%), наркомания – 12 чел (7.1%). В соответствии с критериями МКБ –10 ПТСР было обнаружено у 81 человек (50.3%), без ПТСР 73 человек (45.4%), и у 7 человек (4.3%) ПТСР было сомнительным.
В процессе поэтапной обработки материалов исследования на первом этапе, в качестве дискриминантных переменных, анализировались сведения добоевого периода, которые соотносились с наличием ПТСР. Прогностическая значимость определялась по F-удалению, р-уровню, толерантности и лямбде Вилкса. На втором этапе исследования в анализ в качестве дискриминантных переменных включались данные боевого и послебоевого периодов жизни комбатантов и определялись наиболее значимые, валидные параметры, играющие прогностически значимую роль. На третьем этапе исследования изучался характер взаимосвязей между наиболее ценными в прогностическом отношении параметрами и наличием ПТСР у комбатантов.
На первом этапе после включения в анализ всех данных добоевого периода жизни удалось выяснить точность прогноза на основе этих данных. Точность прогнозирования развития ПТСР после включения всех переменных, которые можно получить до боевых действий, составила - 69%, а устойчивости к возникновению ПТСР- 70% (см. таблицу 1), однако уровень значимости был невысок (р=0.1157).
Таблица 1. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальные распределения | |
Нет ПТСР, чел | Есть ПТСР, чел |
| |
Не будет ПТСР | 70.13 | 54 | 23 |
Будет ПТСР | 68.83 | 24 | 53 |
Всего | 69.48 | 78 | 76 |
После включения этих данных в анализ выяснилось, что самыми значимыми для прогноза ПТСР являются семейное положение, наличие акцентуации в детстве, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, профессия и отношение к службе до боевых действий (военный или гражданский) и отягощенность психической патологией. После выявления самых значимых данных было проведено прогнозирование на основе этих данных. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальные распределения | |
Нет ПТСР, чел | Есть ПТСР, чел |
| |
Не будет ПТСР | 70.13 | 54 | 23 |
Будет ПТСР | 68.83 | 24 | 53 |
Всего | 69.48 | 78 | 76 |
Точность прогнозирования после включения только самых значимых переменных несколько снизилась. Для наличия ПТСР она составила 65%, для отсутствия ПТСР - 63.6%, но на большем уровне значимости (р=0.02). Более низкая точность прогнозирования в отношении лиц, у которых не разовьется ПТСР, обусловлена большей разнородностью этой группы обследуемых. На втором этапе исследования при включении в анализ всех данных боевого и послебоевого периода жизни, выяснилось, что точность прогноза возникновения ПТСР в таком случае составляет 96.30% и 95.00% для устойчивости к возникновению ПТСР(не будет ПТСР) на уровне значимости р=0.001 (см. табл.3).
Таблица 2. Точность предсказания при включении всех данных добоевого периода жизни (р=0.1157) Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальные распределения | |
Нет ПТСР, чел | Есть ПТСР, чел |
| |
Не будет ПТСР | 70.13 | 54 | 23 |
Будет ПТСР | 68.83 | 24 | 53 |
Всего | 69.48 | 78 | 76 |
При анализе данных боевого и послебоевого периода жизни выяснилось, что самыми значимыми для прогнозирования ПТСР были данные о наиболее сложном периоде привыкания к мирной жизни, об изменениях характера в послевоенный период, помогает ли ему в настоящей жизни приобретенный за время войны боевой и жизненный опыт, изменение отношения к средствам массовой информации, к невоевавшим друзьям и невоевавшим людям вообще, о предпочтении проводить свой досуг в одиночестве, о своих представлениях о будущей жизни, длительность участия в боевых действиях, о самооценке своей зрелости и ответственности, о проблемах со здоровьем и в общении с окружающими, наличие острых переживаний в ситуациях несправедливости и пренебрежения по отношению к ветерану, а также при несовпадении взглядов ветерана, сформировавшихся на войне с распространенными принципами существования современного общества (стремление к обогащению, коррупция, утрата национального достоинства, падение нравственности и т.п.). После включения самых ценных данных в анализ выявлено, что точность прогнозирования возникновения ПТСР составляет 95.06% на высоком уровне значимости. Точность прогнозирования для "неразвития" ПТСР (устойчивости к возникновению ПТСР) составляет 93.75% на достаточно высоком уровне значимости р=0.0001(см. табл. 4).
Таблица 4. Точность прогнозирования после включения самых значимых переменных боевого и послебоевого периода жизни (р=0.0001) Прогноз наличия ПТСР | Точность прогноза, % | Реальные распределения | |
Нет ПТСР, чел | Есть ПТСР, чел |
| |
Не будет ПТСР | 93.75 | 75 | 5 |
Будет ПТСР | 95.06 | 4 | 77 |
Всего | 94.41 | 79 | 82 |
Как видно клинико-анамнестических данных боевого и послебоевого периода жизни, полученных с помощью структурированного интервью вполне достаточно для прогнозирования ПТСР с высокой вероятностью правильного прогноза. Результаты третьего этапа исследования отражают анализ характера взаимосвязей между ПТСР и наиболее значимыми прогностическими параметрами.
С позиций теории психологии отношений В. Н. Мясищева (1949, 1953, 1960), согласно которой отношения рассматриваются как характерный структурный компонент личности, которые формируются в процессе жизнедеятельности человека и различаются по своей эмоциональной значимости и социальной ценности, были проанализированы особенности изменения системы отношений в послевоенном периоде у комбатантов с ПТСР и без него. Рассматривались параметры, отражающие моральные характеристики личности (отношение к матери, к невоевавшим сверстникам, к средствам массовой информации, к ситуации несправедливого общественного отношения к социально-психологическим проблемам адаптации комбатантов).
В послевоенном периоде у комбатантов с ПТСР в 53% случаев отмечалось субъективное изменение отношения к матери на "более теплое, лучшее" сравнительно с аналогичным изменением у комбатантов без ПТСР лишь в 18% наблюдений. Выявлена связь между этими переменными на высоком уровне значимости (р=0.003). отношение к невоевавшим сверстникам и друзьям в первой подгруппе комбатантов (с ПТСР) "тсало другим, более требовательным, исходящим из моего боевого опыта" в 59% наблюдений, во второй подгруппе (без ПТСР) - лишь в 28% случаев (р=0.002).
Деятельность средств массовой информации, освещающих боевые действия, скептически (по сути со скрытым негативизмом) оценивалась в 56% случаев первой подгруппы комбатантов и в 16% - во второй подгруппе (р=0.005). острые психологические переживания возникающие в ситуациях несправедливого отношения к проблемам комбатантов, наблюдались в 42% случаев у комбатантов с ПТСР и лишь в 6% - у комбатантов без ПТСР (р=0.003). Полученные данные свидетельствуют, по нашему мнению, о существенном изменении системы отношений у комбатантов с признаками ПТСР, для которых боевые переживания и боевой опыт носят глубокий, личностно-значимый характер и отражают связь между уровнем морального развития комбатантов и проявлениями ПТСР. Опыт войны для этих лиц на уровне его внутриличностной переработки окончательно не ассимилирован, не завершен, он не включается естественным образом в предшествующий жизненный опыт.
С позиций гештальттерапии такое явление называется "незавершенным гештальтом", когда значимая ситуация в прошлом не завершена психологически и находит свое проявление в настоящем на клиническом уровне с формированием симптомов ПТСР по механизмам "срыва цикла контакта" (Жинжер С. , 1995, Перлз Ф. 1996). Для подгруппы комбатантов с ПТСР также характерны выраженные трудности в социально-психологической адаптации и патогенная роль приобретенного за время войны боевого и жизненного опыта. (найденные взаимосвязи достоверны на уровне значимости р=0.01). Именно у комбатантов с ПТСР этот опыт сразу же после окончания боевых действий оказывает негативное влияние на адаптацию к мирной жизни.
Таким образом, нам представляется оправданным использование в целях прогнозирования возможного развития ПТСР у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях, метода многомерного дискриминантного анализа.
К группе факторов риска добоевого периода жизни комбатантов относятся семейное положение, наличие и вид акцентуации характера, склонность к наркотизации и асоциальному поведению, субъективная установка на военную службу и отягощенность наследственности психической патологией.
К группе факторов риска боевого и послебоевого периодов относятся длительность участия в боевых действиях, изменение системы отношений, личностная значимость боевого опыта и способность к его ассимиляции, а также наличие социальной поддержки и трудности адаптации к мирной жизни.