Автор книги: Г. Паркер, Р. Кропп

Книга: Паркер Г. , Кропп Р. Краткосрочная, ограниченная во времени динамическая психотерапия

Г. Паркер, Р. Кропп - Паркер Г. , Кропп Р. Краткосрочная, ограниченная во времени динамическая психотерапия читать книгу онлайн

Ожидания относительно продолжительности психотерапии и ее актуальность
Определение формы лечения и отбор пациентов
Технические соображения
    Существуют весьма полезные и надежные формы краткосрочной психотерапии. Они варьируют в диапазоне от форм кризисной поддержки или неотложного лечения, рассчитанных на оказание помощи в конкретной ситуации, до кризисной интервенции, направленной на активизацию копинговых возможностей пациента, необходимых для решения будущих проблем. К этим формам интервенции весьма близка и краткосрочная психотерапия (Sifneos and Greenberg, 1988). В этой главе рассматривается краткосрочная, ограниченная во времени динамическая психотерапия, которую следует отличать от краткосрочной динамической психотерапии, которая не предполагает четких временных границ (Flegenheimer, 1982; Flegenheimer and Pollack, 1989; Malan, 1976; Rasmussen and Messer, 1986; Sif(c)neos, 1979). Для стажеров и менее опытных специалистов я должен подчеркнуть, что краткосрочная психотерапия намного более сложна, чем долгосрочная, и требует большого мастерства. Дайте себе возможность во время профессиональной подготовки или в первые годы самостоятельной деятельности интенсивно и продолжительно поработать с несколькими пациентами. Определенную часть этого времени можно отвести на работу даже с теми пациентами, которые оплачивают услуги психотерапевта со значительной скидкой. Это позволит вам хорошо узнать людей и суть психотерапевтической работы. Лишь после этого вы будете готовы к тому, чтобы начать краткосрочную психотерапию. Поскольку я сам ею не занимаюсь, то в этой главе не буду приводить клинических примеров.
    Я бы, наверное, упустил нечто очень важное, если бы не упомянул о психотерапевтической работе З. Фрейда с Г. Малером (австрийским композитором и дирижером), которая также была весьма непродолжительной. Фрейд провел с Малером одну сессию, гуляя с ним в течение четырех часов по улицам Лейдена. Результатом этой сессии было значительное ослабление симптомов наблюдавшейся у Малера импотенции (Jones, 1955). Тем не менее никто не берется утверждать, что Фрейд планировал ограничить свою работу с Малером четырьмя часами. И Ференци, и Рэнк пытались использовать более краткосрочные варианты интенсивной психоаналитической психотерапии. Ранее я уже упоминал о работе Александера, проводимой им в несколько иных условиях. Все эти психоаналитики не говорили о каких-либо временных ограничениях, предполагаемых уже в начале лечения, однако при определенных обстоятельствах допускали прерывание лечения, особенно в тех случаях, когда эффект психотерапии проявлялся очень слабо или вовсе отсутствовал (Alexander and French, 1946). Не так давно Струпп поднял вопрос о преимуществах временных ограничений, планируемых с самого начала психотерапии, и порекомендовал специалистам активнее использовать приемы краткосрочной психотерапии, стремясь к их гибкому применению, в зависимости от конкретных обстоятельств (Binder et al., 1987).
    Следует, наверное, допустить возможность проведения и краткосрочной экспрессивной психотерапии, которая вовсе не обязательно должна быть рассчитана на короткий срок в начале работы.

Ожидания относительно продолжительности психотерапии и ее актуальность

Ожидания

    У большинства психотерапевтов есть личные потребности и пристрастия. Некоторые предпочитают работать менее интенсивно с большим числом пациентов, другие же отдают предпочтение более активной работе с меньшим числом. Разные психотерапевты имеют различную подготовку и систему ценностей, верований и установок, касающихся разных моделей психотерапии. Определенное влияние на нас оказывают жизненные стандарты и установки тех социальных групп населения, которые являются потребителями наших услуг. Так, например, Толедо (Огайо) и Энн Арбор (Мичиган) разделяют всего 45 миль. Однако во втором городе гораздо чаще практикуется долгосрочная аналитическая психотерапия, чем в первом. Таким образом, различие в установках жителей этих двух городов весьма значительно. Количество людей в любом районе, которым по карману долгосрочная интенсивная психотерапия (более двух часов в неделю), довольно ограничено (если не считать, например, таких мест, как Беверли Хиллз). Поэтому финансовые возможности третьей стороны - тех или иных организаций, оплачивающих лечение, - также являются одним из факторов, влияющих на продолжительность и интенсивность психотерапии. Как уже было отмечено, пациенты различаются по характеру мотивации, а также эмоциональных и других ресурсов, имеющихся в их распоряжении. Пациенты с высокой мотивацией готовы платить за любое лечение, даже если оно будет стоить больших расходов. В оценке стоимости своих услуг специалисты должны проявлять гибкость, кроме того, они должны быть реалистичными в определении продолжительности лечения. Очевидно, что не следует планировать долгосрочную психотерапию с теми пациентами, которые обладают сильным эго и переживают острые неосложненные расстройства, такие как расстройство адаптации. С другой стороны, большинству больных, страдающих шизофренией, показана долгосрочная психотерапия. Все названные факторы определяют возможность проведения разных по продолжительности видов лечения.

Актуальность

    В большинстве учреждений общественного сектора число сессий весьма ограничено и составляет примерно 5-6 сессий (Garfield, 1978). Для частнопрактикующих же психиатров это число составляет в среднем 12,8 (Langsley, 1978). Недавно я проанализировал сведения о продолжительности лечения своих 72 пациентов. Среднее число визитов этих пациентов составило 14, медиана же составила 23 визита. Когда я исключил из списка двух пациентов, с которыми провел более 40 сессий, среднее число визитов для оставшихся составило 12. Я не берусь утверждать, каким образом среднестатистический психиатр частной практики определяет продолжительность лечения в беседе со своими пациентами. Я могу говорить лишь за себя. Я же, как правило, говорю пациенту следующее:
    Если говорить о предполагаемой продолжительности вашего лечения, я могу апеллировать лишь к статистическим данным, а именно к тому показателю среднего числа сессий, который характерен для моих пациентов. Существуют, конечно же, и крайние варианты. Эта средняя величина составляет 24 сессии, или 6 месяцев. Некоторые пациенты завершают лечение через 10 или даже меньшее число сессий, некоторые могут продолжать его по два года и даже больше. Я не могу точно сказать, сколько времени займет ваше лечение. Многое зависит от того, чего вы желаете достичь и какие изменения в вашем состоянии вас смогут удовлетворить. В этих вещах люди сильно друг от друга отличаются.
    Некоторым пациентам я должен давать менее благоприятный прогноз и говорить, что им, скорее всего, либо потребуется постоянная помощь и поддержка, либо они будут нуждаться в ней периодически практически всю свою жизнь (например, пациенты с шизофренией и некоторыми серьезными личностными расстройствами).
    Специально не ограничивая продолжительность лечения, я обычно провожу относительно краткосрочную психотерапию, которая соответствует временным параметрам краткосрочной, ограниченной во времени психотерапии. То, что относится к характеристикам этого варианта психотерапии и к показаниям для ее применения, в значительной степени может относиться и к описанной мной экспрессивной психотерапии. Поэтому проводимое лечение обычно непродолжительно, хотя я его специально не ограничиваю во времени. Рекомендую помнить об этом при чтении дальнейших разделов книги. Многие описанные в них вещи уже обсуждались в предыдущих главах, однако они повторяются с учетом того, что многие практикующие данную форму психотерапии специалисты их недооценивают.

Определение формы лечения и отбор пациентов

Определение формы лечения

    В начале психотерапии специалист должен определить продолжительность лечения, зафиксировать ее в контракте и придерживаться в процессе лечения. Продолжительность лечения может варьировать в среднем от 12 до 40 сессий, в зависимости от того, какой школы краткосрочной психотерапии придерживается специалист (Marmor, 1976b). Манн (Mann, 1973) предлагает ограничивать продолжительность лечения 12 сессиями. Другие сторонники краткосрочной динамической психотерапии подходят к определению сроков лечения индивидуально, с учетом тяжести имеющихся у пациента нарушений и силы его "я", но и они тоже ограничивают сроки лечения 40 сессиями. По моему мнению, однако, продолжительность лечения в 40 сессий соответствует среднесрочной психотерапии.

Основная проблема и реалистичные задачи психотерапии

    Работая вместе, пациент и психотерапевт должны определить главную проблему и сформулировать ее достаточно ясно и конкретно. Так, например, пациент может сказать: "Мое стремление угодить другим создает для меня большие неудобства и нередко заставляет избегать близкого общения с ними. Это ограничивает мои социальные возможности и часто обрекает меня на одиночество". И пациент, и психотерапевт должны выработать реалистичные и достижимые цели, соответствующие основной проблеме. Я хотел бы предупредить, что психотерапевтам, привыкшим ставить перед собой амбициозные цели, следует несколько снизить уровень своих притязаний и принять более скромные задачи. Это справедливо для разных форм психотерапии, однако наибольшую значимость имеет для краткосрочной.

Мотивация и уровень функционирования

    Желание пациента добиться изменений в своем состоянии должно быть достаточно сильным и обоснованным. Ему не следует полагать, что психотерапевт является всемогущим волшебником, способным мгновенно исцелить. Пациент должен стремиться к сотрудничеству с психотерапевтом и разделять с ним ответственность за результаты лечения. Все это характеризует его эмоциональную зрелость и силу "я".
    Если пациенту не удалось добиться сколько-либо достаточного уровня успеха ни в одной сфере деятельности, это свидетельствует о слабости его "я" и заставляет усомниться в эффективности краткосрочной психотерапии. Это тот случай, когда мы также должны оценивать, насколько сильной или слабой личностной организацией обладает пациент.

Межличностные отношения

    В ходе первого интервью психотерапевт имеет возможность оценить, как пациент с ним взаимодействует. Если пациент не способен к относительно быстрому установлению устойчивых, положительных отношений, есть основания сомневаться в том, что проведение с ним краткосрочной, ограниченной во времени психотерапии будет эффективно. Психотерапевту следует выяснить, имел ли пациент когда-либо в прошлом с кем-то из людей близкие положительные отношения и насколько это может ему помочь установить подобные отношения в настоящем. Не следует пассивно ожидать, пока пациент установит с вами такие отношения; необходимо активно способствовать этому, используя те приемы, которые приведены в разделе, посвященном описанию техник краткосрочной психотерапии.

Коммуникативные навыки и эмоциональная экспрессия

    Пациенты, подлежащие краткосрочной, ограниченной во времени динамической психотерапии, должны обладать достаточной способностью формулировать свои проблемы. В то же время их защиты должны быть достаточно гибкими и позволяющими им выражать свои чувства. Очевидно, что пациенты должны быть способны выделять, соответствующим образом описывать и выражать свои чувства. Они не должны быть алекситимичными.

Особенности мышления

    Пациенты должны обладать достаточно высоким интеллектом, для того чтобы понимать наши объяснения. Это не значит, что они должны быть настолько образованны, чтобы понимать каким образом мы думаем, вникая в динамику процесса. Насколько хорошо пациенты нас понимают - в значительной мере зависит от нас. Если мы используем расплывчатые определения или сложные профессиональные термины, нас смогут понять лишь некоторые коллеги. Показателем того, насколько хорошо я понимаю смысл определенных профессиональных понятий, является моя способность объяснить их мистеру Среднему Гражданину. Это можно проверить в ходе первого же интервью, когда мы пытаемся донести до пациента то, что мы поняли из его объяснений:
    У меня сложилось впечатление, что вам что-то мешает выразить свои чувства. Вы говорили о том, что вызывает у большинства людей страх и гнев, так, словно вы рассказывали о погоде. Возможно, это потому, что вы меня еще плохо знаете, не можете предугадать моей реакции и это вас подавляет. Что вы на это скажете?
    Если пациент способен достаточно осмысленно ответить на подобный вопрос, это говорит о том, что он сможет понять динамические определения.

Показания от обратного

    Под показаниями от обратного я имею в виду те случаи, когда с пациентом лучше проводить краткосрочную психотерапию, потому что долгосрочная психотерапия была бы для него вредна, если у него имеются слишком ограниченные ресурсы (личностные, а также связанные с социальным окружением). Я уже упоминал о понятии ресурсов. Проведение долгосрочной психотерапии с некоторыми пациентами связано с риском. К ним относятся пациенты с серьезной личностной патологией, находящиеся в состоянии декомпенсации. Проведение с такими пациентами ограниченной во времени динамической психотерапии, ориентированной на решение какой-либо одной проблемы, позволяет им избежать регресса и формирования эмоциональной зависимости от психотерапевта с характерными для нее яркими проявлениями переноса, а также других осложнений.
    Было бы весьма соблазнительно обосновывать использование в этом случае долгосрочной психотерапии, говоря себе: "Я могу взяться за длительное лечение этой пациентки и наблюдать ее так долго, как она этого пожелает, потому что если этого не сделаю я, то за ее лечение возьмется другой специалист". Это все равно как если бы хирург решил удалить аппендицит, чтобы вылечить пациента от истерии. Однако, по сравнению с хирургом, мы находимся в менее определенной ситуации. Конечно же, существуют зависимые от нас пациенты, которые не могут преодолеть эту зависимость без длительной коррекции. Прежде всего, они должны сформировать с психотерапевтом зависимые отношения, и мы должны помнить об этом, оценивая все "за" и "против", связанные с проведением краткосрочной психотерапии. Как правило, зависимые мужчины в процессе долгосрочной психотерапии совершают более деструктивные действия, пытаясь отрицать свою зависимость, чем зависимые женщины. Мы не можем винить пациентов за то, что они стремятся сохранить с нами длительные отношения. Мы должны использовать все имеющиеся в нашем распоряжении приемы, для того чтобы помочь пациентам преодолеть зависимость от нас. Обозначение временных границ психотерапии в самом ее начале является одним из наиболее эффективных приемов такого рода.

Технические соображения

Быстрое установление с пациентом тесных взаимоотношений

    Специалисты, проводящие краткосрочную психотерапию, находятся с пациентом в тесном контакте. Их взаимоотношения быстро приобретают неформальный характер. Каждый специалист работает по-своему, и ему следует найти тот стиль работы, который в наибольшей степени отвечает его индивидуальным особенностям. Очень просто попасть в затруднительное положение, пытаясь определить некий оптимальный для всех способ проведения краткосрочной, ограниченной во времени психотерапии. Тем не менее существуют и нечто общее, объединяющее всех специалистов, при проведении ими краткосрочной психотерапии. Так, например, как отмечает Манн (Mann, 1973), ограничение продолжительности психотерапии 12 сессиями, после проведения первоначальных двух или трех диагностических интервью, сразу же начинает оказывать влияние на динамику взаимоотношений пациента и психотерапевта. Психотерапевт внимательно слушает пациента и стремится разделять его переживания. Кроме того, в своих вопросах и комментариях он стремится тесно воспроизводить слова и выражения пациента. Он всячески демонстрирует ему свою поддержку и сочувствие.
    Читая описания хода психотерапевтических сессий, проводимых Сифнео и Дэвенлу (Sifneos and Davenloo, 1988), и просматривая видеозаписи сессий с их участием, нельзя не обратить внимания на то, как глубоко они проникают в состояние пациента, производят его динамическую оценку и используют мгновенные конфронтационные интервенции, помогающие пациенту работать наиболее продуктивно. Кажется, что у пациента лишь две возможности: прекратить психотерапию или работать с наибольшей отдачей. Существует большая разница между способом проведения краткосрочной психотерапии данными авторами и тем, который характерен для Манна. Их объединяет то, что пациент и психотерапевт действуют целенаправленно и весьма активно (Rasmussen and Messer, 1986). Другие специалисты, использующие краткосрочную, ограниченную во времени психотерапию - Вольберг, Мармор, Густафсон - описывают в своих работах методы активного вовлечения пациента в эмоциональное взаимодействие с психотерапевтом (Gustafson, 1984; Marmor, 1979; Wolberg, 1965). Вольберг подчеркивает важность эмпатического выслушивания пациента, объяснения ему психотерапевтом своей оценки его чувств и мыслей, уверенности в успехе лечения и противодействий попыткам пациента проявить свои чувства неуверенности и безнадежности.

Преодоление симптомов болезни

    Большинство специалистов, проводящих подобную психотерапию, отсеивают в процессе отбора пациентов, которые проявляют достаточно серьезные симптомы, предполагающие фармакотерапию. П. Сифнео нередко называет свою манеру работы "провоцирующей тревогу", поскольку применяемый им конфронтационный стиль и стремление преодолеть психологические защиты пациента вызывает у того значительное напряжение. Большинство пациентов, отбираемых для такой психотерапии, обладают достаточной психической устойчивостью, чтобы выдерживать нагрузки классического психоанализа. Исключением из этого правила являются пациенты, которых направляют на долгосрочную психотерапию по показаниям от обратного. В этом случае долгосрочная психотерапия нередко сочетается с фармакотерапией либо пациентов предварительно направляют для фармакотерапии к другому специалисту.

Своевременные динамические формулировки

    Одной из причин для использования ограниченной во времени динамической психотерапии является необходимость в быстром установлении динамического диагноза. Начинающие специалисты не могут как следует освоить технику постановки динамического диагноза, не посвящая определенное количество часов ограниченной во времени психотерапии, так же как начинающие пилоты не могут получить лицензию, не проведя в воздухе определенное количество времени. Для того чтобы более ярко представить себе технику сбора информации и формулировки предварительного динамического диагноза, вернитесь еще раз к главам 2 и 3.

Фокусировка на проблеме

    Тесно связанной с постановкой быстрого и точного динамического диагноза является необходимость в определении тех проблем, на решение которых должны быть направлены основные усилия пациента и специалиста в ходе краткосрочной психотерапии. При наличии достаточного времени они, конечно, могли бы заняться обсуждением и других проблем, однако в краткосрочной, ограниченной во времени психотерапии необходимо фокусировать внимание на центральных проблемах пациента. Обычно они тесно связаны с переживаемым пациентом дистрессом или теми событиями, которые к нему привели.
    Чаще всего пациенты не осознают связи между своими переживаниями и характерными для них личностными недостатками и конфликтами. Ее установление является делом психотерапевта. Кроме того, он должен достаточно убедительно показать эту связь пациенту. Специалисты, практикующие ограниченную во времени динамическую психотерапию, подчеркивают необходимость обозначения для пациента наиболее важных тем работы и подробного обсуждения с ним вышеупомянутой связи.
    Психотерапевт также отвечает за удерживание фокуса внимания пациента на определенной, наиболее важной теме до тех пор, пока не будут созданы условия для его переключения на другие темы. В ходе ограниченной во времени психотерапии большинство пациентов оказываются способны переносить довольно высокий уровень психического напряжения, перемежающегося короткими периодами отдыха. Поэтому психотерапевты не должны позволять им далеко отклоняться от основного предмета обсуждения.
    Хотя никто из названных авторов не пишет, насколько напряженной является такая форма психотерапии, я предполагаю, что они время от времени испытывают потребность в снижении темпов работы. Так же как и при усилении контрпереноса, психотерапевты должны давать себе возможность восстановить силы для того, чтобы затем продолжить напряженную работу.

Чувствительность к сопротивлению и его преодоление

    Психотерапевты должны уметь быстро выявлять затруднения, которые могут испытывать пациенты в следовании плану лечения. Явное сопротивление увидеть несложно, более трудно заметить попытки пациента незаметно уйти в сторону от основной темы путем постепенных небольших отклонений. Поэтому психотерапевт должен быть очень бдителен и чувствителен к любым попыткам пациента отклониться от плана лечения и контролировать темы психотерапевтического процесса. Некоторые психотерапевты стремятся увязывать лечение с тем, что происходит в повседневной жизни пациента. Они помогают ему улучшить взаимоотношения с близкими путем использования тех навыков, которые пациент получил в процессе лечения. Временные ограничения заставляют делать это как можно быстрее. При этом мне вспоминается карикатура, кажется из "Плейбоя", изображающая мужчину, лежащего в постели с соблазнительной женщиной и говорящего: "Наберись терпения, дорогая, мне осталось сделать всего один визит к психоаналитику!"

Определение переносов и их преодоление

    Я уже говорил о многообразии проявлений переноса, особенно отрицательных, которые препятствуют процессу лечения. Специалисты, практикующие ограниченную во времени динамическую психотерапию, также полагают, что отрицательный перенос должен быть своевременно обнаружен и преодолен. Они рассматривают развитие у пациента невроза переноса в качестве осложнения психотерапии. Активная психотерапевтическая работа усиливает регрессивные тенденции и проявления невроза переноса. Своевременное и умелое их преодоление очень важно. Никто из известных мне авторов, кроме Мармора, не пишет об использовании корректирующего эмоционального опыта с целью преодоления отрицательного переноса. Многие подчеркивают значимость поддержания положительного переноса на достаточно высоком уровне и предлагают использовать для этого определенные приемы, о части из которых я уже упоминал.

Преодоление негативных системных влияний

    Только Вольберг обсуждает отрицательное воздействие на психотерапевтический процесс факторов среды. Он обращает внимание, главным образом, на недостаточную роль пациентов в преодолении негативных системных влияний. Кроме того, он указывает на необходимость прямой поддержки пациента с целью успешного решения им этой задачи. Так, например, он пишет, что психотерапевту следует информировать пациента об имеющихся в его распоряжении социальных ресурсах и направлять к представителям соответствующих служб. Вольберг также указывает на необходимость бесед с членами семьи пациента с целью получения от них различной помощи и проведения с ними индивидуальной или семейной психотерапии. Однако Вольберг не поясняет, как соотнести ее проведение с ограниченной во времени психотерапией.

Психотерапевт в роли наставника

    Хотя термин ограниченная во времени психотерапия предполагает, прежде всего, использование раскрывающих и экспрессивных техник, методы поддержки пациента также могут использоваться. Большинство клиницистов, практикующих такую психотерапию, подчеркивают ее психообразовательный элемент. Они, в частности, обращают внимание на то, что пациенту следует брать из психотерапии определенные техники и способы поведения (примером чему могут служить некоторые приведенные в этой книге описания) и использовать их затем в реальной жизни. Отчасти этому может служить и взаимная договоренность, которая достигается между пациентом и психотерапевтом относительно ограничения сроков лечения.

Контрперенос

    Психотерапевты должны внимательно следить за тем, какой уровень психической нагрузки они испытывают в связи с необходимостью проведения за короткий промежуток времени работы с большим количеством пациентов. При проведении краткосрочной психотерапии также возрастает нагрузка, связанная с необходимостью установления специалистом рабочего альянса с новыми пациентами. Подобно тому, как крайне нежелательно проводить психотерапию с большим количеством терминальных больных или пациентов с суицидной настроенностью, не следует проводить краткосрочную психотерапию со слишком большим числом пациентов. Если психотерапевт не допускает переутомления, он может гораздо лучше определить проявления контрпереноса и справиться с ними. Если он, например, не сможет своевременно заметить агрессивных проявлений пациента, спровоцированных его собственными чувствами неуверенности и вины, связанными с обозначением жестких временных ограничений процесса лечения, терапия окажется под угрозой срыва. Мы должны чувствовать себя достаточно комфортно при проведении краткосрочной психотерапии и быть способными фокусировать усилия на решении основных проблем пациента. Если же мы позволили пациенту препятствовать осуществлению плана лечения, вполне вероятно, что причиной этому послужили проявления контрпереноса. Нелишне в связи с этим сказать о том, что мы должны верить в эффективность используемых методов. Поскольку лично я испытываю определенные затруднения в определении и поддержании жестких временных границ лечения, я не применяю ограниченную во времени психотерапию.

Завершение лечения

    Используя ограниченную во времени психотерапию, специалисты должны завершить ее в намеченное время, независимо от того, были ли достигнуты все цели лечения, или нет. Я полагаю, что лечение не завершается последним визитом пациента к психотерапевту. Если оно достаточно эффективно, его положительные результаты могут проявляться после формального окончания психотерапии. Специалисты, использующие эту форму лечения, различаются между собой в том, что касается планирования дальнейших эпизодических встреч с пациентом после завершения психотерапии. Мармор, например, проводит такие встречи с пациентом спустя три и шесть месяцев, хотя говорит, что пациенты в этом нуждаются редко. Вольберг проводит встречу с пациентом через год после завершения лечения.
    Нравится нам это или нет, современная психотерапевтическая практика в силу определенных причин (некоторые из них были названы) движется в направлении сокращения сроков лечения. Хотя отдаленные эффекты краткосрочной психотерапии нуждаются в проверке, большинство специалистов должны осваивать ее методы.