ББК 53.57

Г90 УДК 616.85+616.891] (035)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Рецензент Н. К. ЛИПГАРТ, проф., зав. отделением неврозов и пограничных состояний Харьковского НИИ неврологии и психиатрии им. В. П. Протопопова, руководитель Республиканского научно-методического центра по психотерапии, главный психотерапевт МЗ УССР.

Групповая психотерапия/Под ред. Б. Д. Кар-Г90   васарского, С. Ледера.— М:: Медицина,  1990.— 384 с.: ил. ISBN 5-225-00505-5

Данное издание представляет собой коллективную моно­графию, являющуюся результатом сотрудничества двух пси­хотерапевтических коллективов — клиники неврозов и психо­терапии Ленинградского научно-исследовательского психо­неврологического института им. В. М. Бехтерева и Института психиатрии и неврологии в Варшаве.

В монографии представлены основные формы групповой психотерапии, техника и методы ее проведения. Дан анализ современных направлений групповой психотерапии. Описаны вопросы подготовки групповых психотерапевтов.

Для психотерапевтов, психиатров, психологов.

Г 4108110000-110  149--90         039(01)-90

Монография Групповая психотерапия

Зав. редакцией В. С. Залевский.  Редактор Н. Э. Захарова. Художественным редактор В. J]. Фисенко. Переплет художника А. Е. Григорьева. Технический редактор С. В. Ры­балко. Корректор М. П. Молокова

И Б № 4982

Сдано в набор 15.03.80. Подписано к печати 31.10.89. Т-15169. Формат бумаги 84Х X 108/32, Бумага кн.-жури. Гарнитура Литературная. Печать высокая. Усл. печ. л. 20,16. Усл. кр.-отт. 20,16. Уч-изд. л. 22,38. Тираж 50000 экз. Заказ 1244. Цена

1  р. 80 к.

Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 101000 Москва, Петро-всрнгский  пер., 6/8

Набрано  в   ордена   Октябрьской   Революции   и  ордена   Трудового   Красного Знамени   МПО   «Первая   Образцовая   типография»   Государственного   коми­тета СССР  по печати.   113054, Москва. Валовая 28

Отпечатано   в   московской   типографии   №   11    Государственного   комитета СССР по печати.  113105,  Москва. Haгатинская,  1

© Издательство  «Медицина», Москва, 1990

Предисловие...............................................................................                6

Введение     .................................................................................                9

Глава 1. Исторический очерк развития групповой психоте­
рапии и основные теоретические направления.
С. Ледер, Т. Высокиньска-Гонсер (S. Leder, T. Wy-
sokinska-Gasior) (ПНР)................................................. 12

Глава 2. Определение и классификация групповой психоте­
рапии. С. Ледер (S. Leder) (ПНР)................              46

Глава 3. Теоретические концепций групповой психотера­пии. Б. Д. Карвасарский (СССР), С. Ледер

(S. Leder)  (ПНР)...............................................              51

Теоретическая концепция отделения неврозов
и психотерапии Ленинградского научно-исследо­
вательского психоневрологического института
им. В. М. Бехтерева. Б. Д. Карвасарский ...                  51

Теоретическая концепция клиники неврозов Ин­
ститута психиатрии и неврологии в Варшаве.
С. Ледер (S. Leder)......................................................... 57

Глава 4. Механизмы лечебного действия групповой психо­
терапии. С. Ледер, Т. Высокиньска-Гонсер (S. Le­
der, Т. Wysokinska-Gasior) (ПНР) ....             65

Глава 5. Механизмы психологической коррекции личности в
процессе групповой психотерапии в свете концеп­
ции отношений. Г. Л. Исури»а (СССР) ....                 89

Глава    6.    Области    применения    групповой    психотерапии.

Б. Д. Карвасарский (СССР)........................................ 121

Глава 7. Типы психотерапевтических групп. Б. Биго, Т. Вы­
сокиньска-Гонсер (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior)
(ПНР).................................................................................. 148

Глава    8.    Групповой     психотерапевт.     В.     А.     Ташлыков
(СССР),. Т.   Высокиньска-Гонсер,   А.    Косевска
(Т.    Wysokinska-Gasior,    A.    Kosewska)     (ПНР)       160
Поведение  группового  психотерапевта.   Т.   Высо-
киньска-Гопсер   (Т.  Wysokinska-Gasior)    .   .   .             160

Личность   психотерапевта.   А.   Косевска   (А.   Ко-

sewska)      ......................................................................... 172

Роли      психотерапевта.      Групповые      ситуации.

В. А. Ташлыков......................................................             182

Глава 9. Методы и техники групповой психотерапии.
Г. Л. Исурина (СССР), Б. Биго, Т. Высокиньска-
Гонсер, Ч. Чабала (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior,
Cz. Czabala) (ПНР)....................................................... 188

3

Методы и техники групповой психотерапии в кли­
нике неврозов Института психиатрии и неврологии
в Варшаве. Б. Биго, Т. Высокиньска-Гонсср, Ч. Ча­
бала (В. Bigo, T. Wysokinska-Gasior, Cz. Czabala) 188
Методы и техники групповой психотерапии в от­
делении неврозов и психотерапии Института
им. В. М. Бехтерева. Г. Л. Исурина......................... 213

Глава 10. Исследования в области групповой психотерапии.
С. Ледер, Ч. Чабала (S. Leder, Cz. Czabala)
(ПНР)......................................................................... 226

Глава 11. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее
значение для групповой психотерапии. В. А. Таш­
лыков (СССР)............................................................ 242

Глава 12. Результаты исследований. Г. Л. Исурина, Е. В. Кайдановская, Б. Д. Карвасарский, .

B.   А. Ташлыков  (СССР), Б. Биго, А. Косевска,

C.   Ледер,   Ч.   Чабала   (В.   Bigo,   A.   Kosewska,

S. Leder, Cz. Czabala) (ПНР).....................................        272

Результаты исследований отделения неврозов и
психотерапии Ленинградского научно-исследова­
тельского психоневрологического института
им. В. М. Бехтерева. Г.. Л. .Исурина, Е. В.. Кайда­
новская, Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков 272
Результаты исследований клиники неврозов Инсти­
тута психиатрии и неврологии в Варшаве. Б. Биго,
А. Косевска, С. Ледер, Ч. Чабала (В. Bigo,
A. Kosewska, S. Leder, Cz. Czabala)......................... 319

Глава 13. Проблемы подготовки групповых психотерапевтов.
Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков (СССР),
А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czaba­
la) (ПНР)................................................................. 346

Подготовка   в   области   групповой   психотерапии.

А. Косевска, Ч. Чабала (A. Kosewska, Cz. Czabala)     346

Развитие методов подготовки кадров и повышения

квалификации  в  области  психотерапии  в  СССР.

Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков.......................        357

Глава 14.    Групповая психотерапия и другие методы лечения.

Б. Биго (В. Bigo) (ПНР)............................................       366

Глава 15. Психотерапия в общем здравоохранении и в спе­
циализированных учреждениях (поликлиниках,
больницах, санаториях, профилакториях и ресо-
циализирующих учреждениях). В. А. Ташлыков
(СССР) ......................................................................  374

Список литературы........................................................................       380

СПИСОК АВТОРОВ

ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. В. М. БЕХТЕРЕВА

Г. Л. Исурина, кандидат психологических наук

Е.  В.  Кайдановская,  кандидат  психологических  наук

Б. Д. Карвасарский, доктор медицинских наук, профессор

B.  А. Ташлыков, доктор медицинских наук

ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ В ВАРШАВЕ

Б. Биго (В. Bigo), доктор наук

Т. Высокиньска-Гонсер (Т. Wysokinska-Gasior), доктор наук

А. Косевска  (A. Kosewska), доктор наук

C.  Ледер  (S. Leder), доктор медицины, профессор
Ч. Чабала  (Cz. Czabala), доктор наук

ПРЕДИСЛОВИЕ

В эпоху научно-технической революции с ее интен­сификацией темпа жизни, способствующей чрезмерным эмоциональным и интеллектуальным нагрузкам на че­ловека, заметно возрастает роль психологических фак­торов в профилактике, лечении и реабилитации людей с различными заболеваниями. Увеличивается роль этих факторов и в сфере деятельности, направляемой на сох­ранение и укрепление здоровья человека,— гигиене. От­меченные обстоятельства находят свое выражение в возрастании значения психогигиены и психопрофилак­тики, значительном росте удельного веса психотерапии в комплексах лечебных мероприятий, в наполнении понятия «реабилитация» психологическим (личност­ным) содержанием — реабилитация рассматривается как комплекс различных воздействий, опосредованных через личность больного.

Можно определенно сказать, что психотерапев­тические воздействия проникают все шире и глубже в психогигиеническую, психопрофилактическую, лечеб­ную и реабилитационную деятельность врачей, а так­же — медицинских психологов. Психотерапия на на­ших глазах проделывает эволюцию от нозоцентриче-ской к антропо- и социоцентрической направленности. Эта направленность в методологическом плане связана с развитием в медицине популяционного (эволюцион-но-экологического) стиля мышления, идущего сейчас на смену мышлению организмоцентрическому. В то же время следует подчеркнуть необходимость в рамках системного подхода недизъюнктивного (невзаимоиск­лючающего) понимания соотношения биологического и (психо) социального в процессе сохранения или восстановления здоровья человека. Психотерапию в связи с таким пониманием не следует противопостав­лять биологическим (в частности, медикаментозным) методам сохранения, восстановления здоровья. Она должна найти себе место в общем комплексе лечебно-профилактических и лечебно-восстановительных воз­действий и мероприятий. Однако надо отметить, что

стремительно растущее во всех развитых странах по­требление лекарственных препаратов не может по по­нятным причинам не настораживать, а посему психоте­рапия, направленная на использование ресурсов лич­ности в борьбе за здоровье и против болезни, служит как бы противовесом этой опасной тенденции, как, впрочем, и тенденции не менее опасной — чрезмерной технизации медицины.

Применение психотерапии выходит в настоящее время за традиционные рамки нервно-психической па­тологии (неврозы, алкоголизм, психические заболе­вания) и все больше проникает в общесоматическую практику и, более того, в область предболезни, суб­нормы, к практически здоровым людям с так назы­ваемыми факторами риска. В частности, по этой при­чине становится более значимой роль медицинского психолога в психокоррекционной (по сути психоте­рапевтической) работе. А проблема подготовки кадров психотерапевтов и организация их работы приобретает исключительно важное значение.

Групповая психотерапия, которой посвящена на­стоящая книга, в ее современном понимании является принципиально новым направлением терапевтической деятельности (а не только методом психотерапии!), ориентированным прежде всего на личность больного и окружающую его социальную среду. Это направление лечебной деятельности проделало заметную эволюцию на протяжении последних десятилетий, о чем будет сказано подробно в первом разделе книги. Развитие общей и, особенно, социальной психологии способст­вовало появлению ряда теоретических концепций груп­повой психотерапии, среди которых концепции, опи­рающиеся на положения марксистско-ленинской фило­софии, послужили основой для исследования авторов данной коллективной монографии.

За последние годы укрепились творческие связи психотерапевтов европейских социалистических стран. В 1973 г. в Праге состоялся I симпозиум социалисти­ческих стран по психотерапии. На нем была принята получившая широкую известность резолюция и создан кураториум (рабочая группа) по психотерапии, в за­дачи которого входят координация деятельности пси­хотерапевтов социалистических стран в области психо­терапии, обмен информацией, а также подготовка и проведение очередных симпозиумов по этой проблеме. Они состоялись соответственно в 1976, 1979, 1982,

1985, 1988 гг. в Варшаве, Ленинграде, Потсдаме, Бу­дапеште и Софии.

Ленинградский научно-исследовательский психо­неврологический институт им. В. М. Бехтерева *, Ин­ститут психиатрии и неврологии в Варшаве с 1976 г. имеют договор о межинститутском научном сотрудни­честве, которое предусматривает основной темой сов­местных исследований изучение различных аспектов групповой психотерапии в рамках реабилитации боль­ных неврозами и другими пограничными состояниями. В 1975, 1979, 1982 и 1988 гг. в Ленинграде были изданы 4 сборника трудов Института им. В. М. Бех­терева, посвященных групповой психотерапии, в ко­торых публиковались статьи не только советских, но и польских авторов, а также совместные публикации [«Групповая психотерапия при неврозах и психозах». Л., 1975; «Клинико-психологические исследования груп­повой психотерапии при нервно-психических заболе­ваниях». Л., 1979; «Исследования механизмов и эффек­тивности психотерапии при нервно-психических забо­леваниях». Л., 1982; «Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-психических заболеваниях». Л., 1988]. Планом сотрудничества было предусмотрено издание коллективной монографии по вопросам груп­повой психотерапии, которыми уже длительное время занимаются коллективы, представленные отделением неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехте­рева (руководитель профессор Б. Д. Карвасарский) и отделением неврозов Института психиатрии и невроло­гии в Варшаве (руководитель профессор С. Ледер). Эта монография была издана в 1983 г. в Варшаве [Psychoterapia grupowa. Pod redakcyja Stefana Ledera i Borisa D. Karwasarskiego. Panstwowy Zaklad Wy-dawnictw Lekarskich. Warszawa, 1983]. В ней был представлен впервые в таком большом объеме материал по различным вопросам теории и практики групповой психотерапии в клинике различных заболеваний и со­стояний с привлечением новейших литературных данных и результатов собственных исследований польских и советских авторов, проводившихся в рамках межин­ститутского научного сотрудничества на протяжении 1976—1980 гг.

Предлагаемая читателю книга является вторым, значительно дополненным изданием коллективной мо­нографии советских и польских авторов.

С. Домбровский, М. М. Кабанов

ВВЕДЕНИЕ

Настоящая книга является результатом сотрудни­чества двух психотерапевтических коллективов Ленин­града и Варшавы. Это сотрудничество началось в пе­риод, когда в социалистических странах увеличилось количество психотерапевтов, изменились рамки их дея­тельности, значительно возросли роль и степень инте­грации психотерапии в медицине. Значительное при­знание приобрела точка зрения, что психотерапия яв­ляется не только определенной формой и методом те­рапевтической активности, необходимой в лечении каждого больного, но и терапевтическим подходом к проблемам патологии, ее обусловленности, механизмам и последствиям, а также методам профилактики, ле­чения и реабилитации. В этих условиях возросшие контакты между психотерапевтами и центрами разных стран способствовали развитию теории и практики психотерапии, ее широкому распространению в здраво­охранении и медицине, поиску лучших организационных решений, разработке эффективных форм подготовки медицинских, психологических и других кадров в об­ласти психотерапии.

Контакты между психотерапевтами социалистиче­ских стран осуществлялись различным образом. Отде­ление неврозов и психотерапии Ленинградского науч­но-исследовательского психоневрологического институ­та им. В. М. Бехтерева и Клиника неврозов Инсти­тута психиатрии и неврологии в Варшаве установили первые контакты в 60-х годах, однако систематическое сотрудничество было начато в рамках межинститут­ского договора в 1976 г. Разработка совместных ис­следовательских программ, обмен информацией и со­трудниками, пребывание сотрудников и их знакомство с работой учреждений, обсуждение взаимного опыта, полученных результатов и планов деятельности, дис­куссии и конфронтации взглядов, участие в совмест­ных публикациях — все это способствовало лучшему пониманию, использованию общих достижений и соз­дало возможность подготовки совместной монографии.

Первое издание ее увидело свет в 1983 г. на польском языке.

Настоящая книга является вторым, значительно дополненным, изданием указанной совместной моно­графии советских и польских ученых. Одной из ее главных целей было изложение взглядов и теорети­ческих концепций, представленных сотрудничающими коллективами, способов их применения в лечении больных неврозами, в создании и деятельности опре­деленных организационных структур. Эта работа одно­временно и итог, и обзор научных исследований, реа­лизованных в данных учреждениях, рассмотренных так же, как и указанные теоретические концепции и кли­ническая практика, на фоне мировых достижений и литературы в этой области. Она, следовательно, должна дать возможность читателю как познакомить­ся со взглядами авторов относительно различных проблем и аспектов лечения неврозов, так и передать определенный запас знаний в отношении настоящего состояния групповой психотерапии, особенно в СССР и ПНР. Стремление к достижению этих, иногда разных целей повлияло на единство монографии, на возник­новение диспропорций в обсуждении отдельных проб­лем, различий в способе представления материала; в некоторых главах преобладают теоретические проб­лемы, в других доминируют практические аспекты, одни авторы делают акцент на изложение собствен­ного опыта, другие ссылаются главным образом на данные литературы.

Тот факт, что авторы работают в учреждениях, различающихся историческим происхождением, тради­циями, временем существования, социально-культур­ными условиями, не мог не сказаться на заметных раз­личиях в подходе к некоторым проблемам в способе их представления. Существуют также различия в реали­зации лечебной программы в связи с иными организа­ционными формами, различиями в составе пациентов, месте и значении групповой психотерапии в комплекс­ном лечении. Участие в работе над монографией кол­лектива авторов привело также к тому, что в неко­торых главах заметны различия в понимании некото­рых теоретических, а также практических проблем и отличное акцентирование отдельных аспектов обсуж­даемых вопросов, не говоря уже о стилистическом различии. Мы не считаем, однако, что это имеет от­рицательное значение, когда читателю дается возмож-

10

ность познания различных взглядов, подходов, реше­ний и оценок, что может побудить его к формулиро­ванию собственной точки зрения. По этой же причине редакторы монографии отказались от попытки унифи­цирования форм представленного в главах содержа­ния, устранения иногда противоречивых мнений или повторений, помещенных, однако, в различных кон­текстах рассуждений отдельных авторов. Не удалось также избежать того, что с некоторыми материалами, помещенными в монографии, советский и польский чи­татель имел уже возможность ознакомиться в публи­кациях авторов. Исключение этих материалов нару­шило бы цельность и в определенной мере связность изложения достижений и взглядов сотрудников этих коллективов. Отдавая себе отчет в имеющихся недос­татках работы, передаем ее, однако, в руки читателей в надежде на то, что она может стать для них полез­ным материалом в таком важном деле, каким является развитие и усовершенствование методов психотерапии, подготовка кадров в этой области и интенсификация научных исследований.

Б. Д. Карвасарский, С. Ледер

ГЛАВА I

ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

РАЗВИТИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

И ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ

С ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR)  (ПНР)

В последние 30—40 лет в теоретическом и меди­цинском мышлении наибольшим признанием пользо­валась концепция, трактовавшая человеческий орга­низм как неделимую целостность, подчеркивавшая значение взаимного воздействия окружения и инди­вида и многофакторный характер возникновения бо­лезней, а также их приобретенную и наследственную обусловленность. Эта концепция подчёркивает роль центральной нервной и эндокринной систем в функцио­нировании индивида, влияние психических процессов и личности на появление, течение и исход болезней, трактуемых как сложное нарушение адаптационной деятельности организма. Указывает она на химические и физические основы происходящих реакций и их фи­зиологические, психологические и социальные аспекты, а также на структурные и функциональные последст­вия. Концепция определяет также направление тера­певтического прогресса — учёт в процессе терапии как воздействий с помощью биологических средств и ме­тодов, так и психосоциальных, а значит и психотера­певтических. Таким образом, отвергается противопо­ставление соматических, психологических и социаль­ных аспектов болезни как в профилактике, так и в кли­нике или терапии и реабилитации.

Распространению этой концепции способствовало всё более отчетливое проявление характерных проти­воречий современного этапа развития медицины. На­ряду с несомненно большими достижениями и успе­хами, связанными с прогрессом естественных наук и развитием современной технологии, выступили много­численные отрицательные и прямо драматические про­цессы, вызывающие общественную критику, такие как

12

возрастание технизации медицинских услуг, прогресси­рующая специализация, подчас очень трудный доступ к врачу, ощутимая нехватка квалифицированных кадров, недостаточная эффективность многих тра­диционных методов фармакологического лечения, не­достаток времени у персонала для отдельного пациен­та. Это приводит, при одновременном разделении вра­чей на «соматиков» и «психиков», к тому, что всё больше больных неудовлетворены общением с меди­цинским персоналом, а также испытывают потреб­ность, чтобы их трактовали как отдельные личности, имеющие не только определённые болезненные нару­шения, но также переживания, проблемы и трудности. Этот огромный рост потребности в более квалифициро­ванной помощи со стороны врача и психолога, а также растущие ожидания и требования высказываются всё громче, особенно в последние годы; распространяется убеждение, что растёт число психических нарушений, в частности невротических, возрастает зависимость от лекарств и алкоголя, их распространенность и отрица­тельные социально-экономические и психологические последствия превращаются во все более жгучие проб­лемы, становятся вызовом обществу.

Растущие потребности и ожидания относительно медицины сопровождаются с большими опасениями, касающимися возможности отрицательного влияния медицины на судьбу человека и его потомство. Это касается и такой области как оказание помощи при лечении психических расстройств. Оживилась поле­мика относительно общественной роли врача, а также ее неоднозначности; врачи как носители определенных ценностей и норм представляют интересы общества и, таким образом, выполняют не только функции оказа­ния помощи, но и контроля, иногда репрессивного. Последствием этого является необходимость уточнения целей, задач и функций психотерапии, ее эффектив­ности и областей применения, ответственности и роли психотерапевтов. Заинтересованность в решении этих проблем со стороны средств массовой информации, общественного мнения и административных работ­ников оказала влияние на популяризацию психотера­пии, особенно в групповом ее варианте. Анализируя подробней источники и причины этого положения, его трудности и последствия, полезно обратиться к исто­рии появления и развития этого метода лечения, а также его главных направлений и школ.

13

С начала существования медицины в целях ока­зания помощи больным исцелители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Анализ процесса лечебного воз­действия показывает, что его основой всегда является определенная система взглядов, включающая выясне­ние сущности жизни и заболеваний, а также способов избавления от них. Такая система, независимо от того, отвечала ли она господствующему в данном обществе уровню знания, имела характер концепции — анимис­тической, магической, демонологической, натуралисти­ческой, механистической и т. д.,— становилась всегда компонентом господствующей культуры, и ее содер­жание сообщалось больному индивиду через его референтную группу, а также лиц, обладающих атри­бутами знания и власти,— шамана, волшебника, жреца.

Целитель в ходе воздействия и оказания влияния на пациента увеличивал состояние его эмоционального возбуждения, применяя кроме различных раститель­ных и минеральных средств разные процедуры, драма­тические обряды и ритуалы, в том числе публичное признание вины в присутствии большого числа людей. Участие в этих лечебных мероприятиях семейных, пле­менных и территориальных групп было обосновано как условиями близкой совместной жизни, так и условиями производства, а также специфическими чертами групп, являющихся естественной средой для людей и эффек­тивным средством воздействия на них.

Появляющиеся в группах в ходе этих мероприятий ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, веры и доверия к компетенции исцелителя и эффек­тивности применяемых процедур увеличивают состоя­ние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников и спо­собствующего их податливости к его воздействию и влиянию. Воздействия заключают в себе прежде всего внушения, которые обращены к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное критическое мыш­ление, оказывают полезное влияние на его само­чувствие и психофизиологическое состояние и — как следствие — на социальное функционирование.

Явления эти известны не только из транскульту-ральных наблюдений, но также из истории медицины. Они выступают на всех этапах ее развития в виде так называемого плацебо-эффекта, объясняя терапевти­ческие функции и результаты воздействия жрецов в

14

древнем мире, монархов и инквизиторов в средние века, знахарей, хиромантов, психотерапевтов в совре­менном мире. Индивид полон убеждения и веры в собственные лечебные способности удовлетворять ожидания больных и ищущих помощи людей, по край­ней мере многих из них. Если он сможет обосновать свое знание и возможности с помощью объяснений и теорий, обладающих внутренней связностью, и сфор­мулирует логическую систему, соотнесенную с опреде­ленными традиционными схемами мышления, то он удовлетворяет две основные потребности страдаю­щих — потребность в эмоциональном контакте и по­требность в получении информации. Осуществляется это, таким образом, заинтересованностью в делах больного, проявлением желания ему помочь и понять, объяснениями, убеждениями, успокоением, рекомен­дациями, внушением, в частности, в состоянии изменен­ного сознания, используя часто в этих целях коллек­тивный контекст.

Творцом теории и практики психотерапии, в том числе групповой, считается австрийский врач F. Mesmer. Он осуществлял лечебные воздействия в группе, в которой в процессе выполнения им различ­ных мероприятий у пациентов возникали, в частности, гипнотические явления. F. Mesmer использовал этот метод на практике, к которой задолго до него обраща­лись различные исцелители. Однако он ввел ее в офи­циальную медицину, сделав попытку придать техникам внушения большое значение, обосновывая их приме­нение и эффективность оригинальной этиопатогене-тической теорией. Приписывая решающую роль в воз­никновении болезней нарушениям циркуляции «ви­тального магнетизма», он считал, что излечение свя­зано с регуляцией движения этой живительной силы внутри организма больного, а также между ним и окружением.

Теоретические концепции и лечебная практика F. Mesmer и его последователей вызвала многочислен­ные дискуссии в научном мире и тем самым способ­ствовали анализу и исследованиям проблем, касаю­щихся роли психических факторов в появлении и протекании болезней. Правда, комиссии Французской Академии Наук осудили теорию и практическую дея­тельность F. Mesmer, однако, объясняя обнаруженные им и его учениками положительные лечебные резуль­таты с помощью понятия «imagination» (воображе-

15

ние), подтвердили значение этих факторов. Важно кроме того отметить, что содержание теории F. Mes-mer, примененные лечебные мероприятия, групповой контекст, в котором они реализовались, разделение на сторонников и противников концепции магнетизма, судьба этой теории — всё это было связано с общест­венными явлениями и условиями того времени (напри­мер, характером клиентов, происходивших главным образом из французской аристократии, приближением социальных взрывов), а также состоянием естествен­ных наук (например, открытием электромагнитных яв­лений). Влияние этих факторов на теорию и практику психотерапии не ограничивается личностью F. Mesmer, что можно подтвердить в историческом обзоре, анали­зируя историю и судьбы различных школ и на­правлений.

В XIX в. многие ученые стремились к выделению, описанию и объяснению сущности явлений, происхо­дящих в ходе сеансов «магнетизирования». Их не ос­тановила трагическая личная судьба такого выдаю­щегося врача, каким был F. Mesmer. Они проводили исследования и бурные дискуссии о механизмах и ле­чебной эффективности гипнотических явлений, которые описали и интерпретировали такие исследователи как аббат Faria, A. Puyseguere, J. Braid, A. Liebeault, J. Charcot, H. Bernheim. Эта полемика достигла вер­шины в известном споре между Сальпетриерской и Нансийской школами, в котором J. Charcot защищал тезис о патологическом характере гипнотического со­стояния, проявляющегося, якобы, исключительно у больных истерией; H. Bernheim же утверждал, что сущностью этого состояния является сужение сознания вследствие концентрации внимания под влиянием внушения. Внушение, по H. Bernheim, является общим психологическим феноменом, проявляющимся в меж­личностных отношениях, и личностным сознанием; в форме гетеро- и аутосуггестии внушение приводит к некритическому усвоению определённых убеждений, суждений, наблюдений и чувств. Взгляды H. Bernheim на внушение соответствовали концепциям современных ему французских социологов и психологов G. Le Bon Durkheim о роли этого явления в понимании «психо­логии толпы» и групповых феноменов. Победа этой точки зрения способствовала более широкому исполь­зованию методов гипнотического воздействия во вра­чебной практике. В последнем десятилетии XIX в.

16

шведский врач О. Wetterstrand начал применять гип­ноз в' группах пациентов, больных алкоголизмом. В начале XX в., когда гипноз в глазах академической медицины оставался методом весьма подозрительным, так как не опирался на научные основы, многие вы­дающиеся врачи обосновывали эффективность и целе­сообразность применения его в группах (Бехте­рев В. М., Moll A., Forel А.). Сеансы проводились в специальных помещениях (дормиториях) с помощью подробно разработанных процедур, учитывающих также убеждение, для больных с различными диагно­зами и рекомендациями (например, с неврозами, умст­венным недоразвитием, с сексуальными отклонениями и некоторыми соматическими заболеваниями).

Новым импульсом для применения гипноза стала первая мировая война. Это было связано с необходи­мостью быстрого излечения многочисленных пациен­тов — солдат — с симптомами «военного невроза» ис­терического характера, а также с признанием того, что существенным фактором в появлении и закреплении этих нарушений является «выгода» от болезни. По этой же причине в немецкой армии применение гипно­тических и суггестивных методов дополнялось техника­ми протрептики, вызывающих у пациентов неприятные ощущения. Эти мероприятия одновременно включали опосредованное или неопосредованное внушение и не­приятные переживания или даже страдания, которые должны были противодействовать «бегству в болезнь».

В последующие десятилетия на применение гипноза в медицинской и психотерапевтической практике влия­ли две противоположные тенденции: его популяри­зации способствовал факт несомненной эффективности этого метода, как помогающего при многих наруше­ниях; сомнение в нем или прямое его отрицание были связаны с нападками на концепцию реактивности ха­рактера человека, управляемого окружением или дру­гими внешними силами.

Такой образ человека не был также чужд концеп­циям творцов терапевтической идеологии, действо­вавших одновременно с F. Mesmer в англосаксонских странах. Поскольку они выросли на почве протестант­ской и пуританской культуры и мировоззрения, то подчеркивали значение передачи пациентам собствен­ных ценностей и образцов поведения. Один из ведущих представителей этого терапевтического направления, квакер D. В. Tuke, создал убежища для психически

17

больных, условия в которых были близки к семейным. Другой, В. Rush, оказал большое влияние на орга­низацию и характер психиатрических больниц в США. Он утверждал, что основной задачей врача является влияние, направленное на коррекцию системы ценнос­тей пациента, поскольку сущностью психических нару­шений становятся неправильные моральные нормы и вытекающее из них неправильное поведение. Излече­ния можно достичь через слово и соответствующее по­ведение коллектива врачей, которые живут в группах больных и воспитывают их. Это была модель «мораль­ного» лечения, которая, правда, отрицала применение суггестивных методов и трактовала человека как пас­сивный объект воздействий, но в немалой степени включала эти методы неосознанно.

Несколько другое понимание сущности человека предлагал F. Pinel, находившийся под влиянием идей французских материалистов конца XVIII в. и лозунгов Великой французской революции, провозгласив сле­дующий принцип: «...степень свободы, достаточная для сохранения порядка, продиктованная не слабым, но просвещенным гуманизмом ... способствует в большей мере уменьшению симптомов (психических), а у неко­торых — полной ликвидации болезни ... при этом часто моральные средства и активная работа способствуют этому больше, чем лекарства...». Взгляды F. Pinel на силу человеческого разума, определяющего своеоб­разие рода Homo sapiens, который может при благо­приятных условиях преобразовывать себя и мир, стали движущей силой его революционных и гуманистиче­ских действий в направлении изменения организации и форм больничной жизни, освобождения психически больных от замкнутости и изоляции, побуждения их к активной деятельности в группах. Эти идеи и деятель­ность F. Pinel, получившие развитие в XIX в. в трудах J. Esquirol, J. Conolly, W. Griesinger, а также созда­теля системы «открытых дверей» D. В. Tuke, в отли­чие от сторонников «моральной» концепции, подчер­кивали в образе человека творца и самодеятельную личность (сравните с познавательной концепцией J. Kozielecki). Данная система взглядов, приписы­вающая человеку большие возможности в области ин­теллекта и воли в процессе собственного совершенст­вования и возможности управления своим поведением и одновременно подчеркивающая значение системы ценностей для поведения и выздоровления людей, ока-

18

зала влияние различными способами на мышление вдохновителей и основателей первых целостных психо­терапевтических систем, возникших на границе XIX и XX вв. Речь идет о Е. Coue, P. Dubois, S. Freud, И. П. Павлове, J. Watson.

Е. Соиё, основываясь на взглядах A. Liebeault, Н. Bernheim и P. Levy на сущность суггестивных явлений, сформулировал концепцию, согласно которой нарушения связаны в значительной мере с аутосуггес­тией и неправильным воображением. По этой причине, независимо от характера заболевания, лечение имеет своей целью побуждения у больного корригирующей аутосуггестивной деятельности. Сам. Е. Соиё применил терапию в виде словесной суггестии — произносимого вслух группе пациентов утверждения типа «Я чувст­вую себя лучше» и рекомендуя самостоятельное и си­стематичное повторение этой и подобных формул дома в положении лежа. Публикации Е. Соиё, а также его взгляды оказали существенное влияние на многих лю­дей в начале текущего столетия, несмотря на то, что его представления были подвергнуты сокрушительной критике многими врачами. Однако некоторые, напри­мер, В. М. Бехтерев, J. H. Schultz, обратили внима­ние на рациональные элементы его взглядов, особенно подчеркивание активной роли пациента в процессе лечения. В определенной мере продолжателями этих идей Е. Соиё были J. H. Schultz и Е. Jacobson. Взяв за исходный пункт психологическое и физиологическое знание, а также опыт некоторых восточных созерца­тельных приемов, они разработали методы релаксации и аутогенного тренинга, при использовании которых пациенты, опираясь на аутосуггестивные механизмы и систематические упражнения, учились влиять на своё психическое состояние, мышечное напряжение, вегета­тивную деятельность.

После второй мировой войны сеансы групповой релаксации и аутогенного тренинга стали основной формой овладения этими техниками, причем в ГДР их применяли в духе концепции J. H. Schultz, в то время как во Франции поборниками их использования в терапевтической практике и дидактике стали психо­аналитики (М. Sapir). Дополнение и обогащение этих техник в 60-х годах применением технических устройств, облегчающих овладение ими, принципы биообратной связи способствовали их популяризации и распростра­нению не только среди больных людей.

19

В последние 20—25 лет распространились и другие формы использования состояния измененного созна­ния. Они могут быть результатом гипноза, аутоген­ного тренинга, релаксационно-концентративных уп­ражнений, в том числе медитации и йоги. Некоторые из пропагандистов этих техник подчёркивают, что в достижении полезных результатов большое значение имеют механизм самообучения через упражнение, а также мышление и воля. Другие же подчёркивают некоторые мистически понимаемые переживания и явления из области транссенсорной перцепции. Нередко это основатели культов и сект, «отцы» и «гуру». Они используют свою систему взглядов для оказания вли­яния на большие группы «обращенных», которые становятся их учениками и адептами. Они распрост­раняют и внушают идеологию, обещающую взамен за выполнение определенных упражнений и техник, дополняемых специальным жизненным укладом, осо­бой диетой, использованием одурманивающих средств и тренингом сознания, достижение ощущения смысла жизни, преодоление дефицита спонтанности и аутен­тичности, переживание трансцендентальных явлений и слияния с другими людьми и всем миром.

Некоторые техники, применяемые в этих сектах, способствуют эмоциональному отреагированию и со­зданию ситуаций, увеличивающих восприимчивость личности к воздействию. Поскольку в этих ситуациях личность ощущает угрозу своему «Я», она должна в неоднозначных и не вполне ясных для нее условиях выполнять продиктованное задание, испытывает давление жесткой системы ценностей и норм, а также требований активного участия и вовлечения в опре­деленную деятельность, награждается и карается руководителем и другими участниками группы.

Иную эволюцию прошла система психотерапии, созданная швейцарским врачом P. Dubois в начале нашего века. Он подчеркивал значение нелогичного мышления, неправильных взглядов и иррациональных реакций в появлении невротических нарушений, по­этому также приписывал решающую роль в психоте­рапии аргументации, опирающейся на рациональные предпосылки и использующей логический вывод. Будучи убежденным противником внушения и гип­ноза, он утверждал: «Психотерапия ... не требует подготовительного наркоза такого рода ..., она обра­щается непосредственно к разуму и рассудку ...,

20

признает исключительно убеждение с помощью де­монстрирования логической индукции и аргументов. Разум взволнует сердце ..., убеждение и внушение должны быть противоположными понятиями и ме­тодами...». Обращая особое внимание на обращение к разуму, к воле, на роль преодоления иррациональ­ных мыслей и опасений, он предлагал ясную позна­вательную концепцию, приписывая врачам воспита­тельную функцию. Последователь взглядов P. Dubois, французский психиатр J. Dejerine следующим обра­зом изложил суть психотерапии: «Получив от боль­ного описание его жизни, необходимо объяснить ему, почему и каким образом он заболел и почему и каким способом он достигнет выздоровления.» В то же время J. Dejerine подчёркивал: «Психотерапия зависит це­ликом и полностью от полезного влияния одной лич­ности на другую. Нельзя вылечить пациентов с исте­рией или неврастенией, либо изменить их психическое состояние аргументами или силлогизмами. Их выздо­ровление наступит только тогда, когда они поверят во врача». Однако ни P. Dubois, ни J. Dejerine, ко­торый, впрочем, подчеркивал и значение больничного окружения, и роль больных в течении невроти­ческих нарушений, не применяли убеждения в группе. Это сделал американский врач-терапевт J. Pratt, организовавший в 1905 г. первые психотерапевтиче­ские группы больных туберкулезом. В начале своей работы J. Pratt во время этих встреч читал лекции, информирующие пациентов о болезни, а также со­держащие указания относительно благоприятного для течения болезни поведения и способствующего выздоровлению отношения к здоровью и будущему. Позднее, вероятно, под влиянием взглядов J. Dejerine он начал посвящать эти встречи главным образом рассказам пациентов о своих опасениях и трудностях, побуждая участников к дискуссии и обсуждению этих проблем. Он подчеркивал значение возникающего в группах взаимного понимания и солидарности для преодоления пессимизма и ощущения изоляции. Про­должателем этого психологического подхода, ставя­щего своей задачей «эмоциональное перевоспитание», в Соединенных Штатах Америки был Е. Lazell, ко­торый в 1919 г. начал создавать психотерапевтиче­ские группы, состоящие из пациентов с шизофренией. В те же самые годы в Европе психотерапевтиче­скую работу в группах начал A. Adler. После разрыва

21

с S. Freud он обратил особое внимание на значение социального окружения в появлении и протекании нарушений у пациентов, чему, вероятно, способст­вовали состав его пациентов в поликлиниках страховой кассы, а также его левые политические убеждения. Он признавал, что группа является соответствующим контекстом для выявления, подчеркивания, а также коррекции социальных недостатков и эмоциональных нарушений, например, ощущения меньшей значимости. Полагая, что источником конфликтов и трудностей пациентов является неправильная система их ценно­стей и жизненных целей, он утверждал, что группа как социальная ячейка не только формирует взгляды и суждения, но и помогает модифицировать их. A. Adler начал лечить детей в группах, используя, в частности, формы общей дискуссии и обсуждения проблем с участием родителей этих детей. Со своими учениками (J. Metzel, R. Dreikurs) он одновременно начал в рамках групповых сеансов лечить больных алкоголизмом, с сексуальными нарушениями, а также неврозами, стремясь добиться понимания участни­ками генеза их нарушений, а также модификации их позиций, прежде всего через преодоление их ощу­щения меньшей значимости.

Между 1-й и 2-й мировыми войнами психагоги-
ческое направление развивалось, главным образом,
в СССР. В 20-х годах формируются принципы кол­
лективной психотерапии, обоснованные мировоззрен­
ческими аргументами. Б. Н. Бирман и М. А. Чалисов
разработали методику групповых собраний, их состав,
набор тем, обсуждаемых психотерапевтами в группах
пациентов с неврозами; А. М. Дружинин и М. Г. Ит-
кин начали создавать амбулаторные группы, при­
меняя в них параллельно групповую и индивидуальную
психотерапию. Опираясь на положения В. М. Бех­
терева, который проводил коллективную психотера­
пию больных алкоголизмом, они сконцентрировали
внимание на объяснении, успокоении, убеждении,
мобилизации к деятельности, постановке заданий и
контроле их выполнения.            

Подобные методы применял в Соединенных Шта­тах Америки в начале 30-х годов L. С. Marsh, врач и бывший священник. Он использовал техники «class­room» как для пациентов с неврозами и психозами, так и для их семей, а также для социальных работ­ников. Во время этих встреч L. С. Marsh читал цикл

22

лекций на темы семьи, профессиональной работы, отдыха, воспитания, формирования личности, после них следовали вопросы и дискуссия. Пациенты были обязаны составлять заметки, выполнять домашние задания: чтение, ведение дневника и ознакомление с ними бывших товарищей по больнице, например, после выписки из больницы. Он использовал также пластические техники — встреча начиналась общими танцевальными упражнениями, поддерживал встречи бывших участников групп после окончания психоте­рапии. L. С. Marsh подчеркивал ценность своего ме­тода в лечении гомогенных групп, состоящих, на­пример, из больных с соматическими болезнями или с заиканием, считая, что участники групп являются скорее учениками, чем пациентами, а деятельность группы имеет скорее характер воспитания, чем ле­чебной процедуры, и

В 40—50-х годах эти методы распространились в больницах Соединенных Штатов Америки в виде так называемой директивно-дидактической терапии (J. Klapman). Подчеркивая познавательные и воспи­тательные аспекты групповой работы, психотерапевты, однако, не ограничивались исключительно предо­ставлением теоретической информации, но также побуждали пациентов к участию в дискуссиях, ста­раясь связать содержание лекций с проблемами отдельных пациентов, используя их для иллюстрации определенных принципов и закономерностей, осве­щаемых иногда с позиций психоаналитических кон­цепций. J. Klapman подчеркивал значение «перене­сения» в увеличении эффективности этого метода групповой психотерапии, которую чаще всего до­полняют созданием социотерапевтических групп и групп по увлечениям, имеющих определенное значение и функцию в общественной жизни боль­ницы.

Психотерапевты использовали в работе с груп­пами и вспомогательные материалы — фильмы, ис­тории болезни, обращая внимание на обучение в про­цессе занятий лучшему пониманию себя, совместной деятельности, на приобретение новых социальных навыков. Целью таких групп, в дальнейшем весьма популярных, особенно по отношению к психически больным и лицам с психопатиями, являлось «облег­чение приспособления к социальным требованиям», «помощь во включении в активную жизнь, деятель-

23

ность,  в  выработке способности справляться  с  проб­лемами».

Одним   из   представителей   этого   направления   яв­ляется  A.   Ellis,   который   после  разрыва  с  психоана­лизом создал концепцию «рационально-эмоциональной терапии», считающейся в США примером применения познавательной теории. Автор исходит из положения, что  пациент,   постигающий  себя   и   мир,   имеет   опре­деленные предположения  и  гипотезы.  Поскольку они в большинстве случаев не оправдываются из-за своей неадекватности,   у   пациента   появляются   отрицатель­ные  эмоции,   приводящие   к   невротическим   или   пси­хическим   нарушениям.   Задачей   психотерапии,  таким образом,   является   коррекция   неправильных   позна­вательных    структур,    имеющих    решающее    влияние на эмоции, через аргументацию, анализ  и предостав­ление   обратной   информации.   Полезным   инструмен­том  для  этого  типа   воздействий   становится   группа. Другой представитель современного, очень модного в    США    направления — познавательной    терапии — М.   Beck   также   считает,   что   депрессия   появляется тогда, когда личность постигает себя и мир в дефор­мированном    виде,    неадекватно   его    интерпретирует и   не   видит   альтернативных   объяснений   и   решений. Цель психотерапии заключается в том, чтобы пациент сам   проанализировал   свой   способ   аргументации   и свои   познавательные   схемы,   понял,   что   его   способ мышления,  постижения  и  понимания  является  одним из   многих   возможных   и  существуют  способы,   более адекватные   и  отвечающие  требованиям   действитель­ности. Основным методом работы психотерапевта яв­ляется    формулирование    вопросов,    как    это    делал Сократ, Они облегчают пациенту проведение анализа. Еще одним примером подобного подхода является психотерапия,   опирающаяся   на   концепцию  G.   Kelly о    личностных    конструктах.    Она    утверждает,    что пациент   не   может   быть   исключительно   пассивным слушателем,    который    учится    мыслить    правильно, слушая выводы и аргументы психотерапевта, он сам должен   быть   участником   анализа   того,   как   он   по­стигает  себя,   мир,   других   и   какими   являются   жиз­ненные    последствия     его     познавательных     схем — «личностных    конструктов».    Это    означает,    что    он формулирует    вопросы    и    ищет    решения,    которые приводят  к созданию  новых,  более  адекватных  кон­структов   и   в   результате   этого — к   использованию

24

новых форм поведения. Одна из применяемых в груп­пах техник, которая должна способствовать дости­жению этих целей, определяется как «терапия за­программированных ролей».

Кроме P. Dubois, самым радикальным критиком психотерапевтических методов, опирающихся на гипноз ч внушение, в конце XIX в. стал S. Freud. На начальном этапе своей психотерапевтической деятельности он применял гипноз, однако по мере разработки своей теории, касающейся, в частности, проблем связей между неврозом и личностью и ме­ханизмов, формирующих развитие личности, его оценка гипноза становилась все более негативной.

Созданный S. Freud психоанализ стал в опреде­ленной мере высшей ступенью обобщения в сравнении с ранее существовавшими психотерапевтическими концепциями как относительно внутренне связанная и последовательная конструкция, заключающая в себе много творческих элементов и подчас выдвига­ющая весьма плодотворные гипотезы и предполо­жения. Вместе с тем, эта концепция дала своим сторонникам определенный способ понимания течения и устранения нарушений, стала основой планомерного и систематического воздействия на пациента с по­мощью определенного метода и техник для дости­жения намеченных целей. S. Freud был мыслителем, который принципиально подвергал сомнению образ человека как рационального индивида, сознательно управляющего своим поведением, опирающегося на самопознание и понимание отношений с окружаю­щими в рамках социального контекста, все же в его сис­теме можно увидеть влияние познавательной кон­цепции. Восставая против идеализированного взгля­да на человека, он пытался объяснить часто встре­чающиеся иррациональные и далекие от гумани­стических идеалов действия людей, оставляющие след в истории человечества и общественных явле­ниях. Причины их он видел в биологически детерми­нированных мотивациях, в генетически запрограм­мированных влечениях и потребностях, которые, вследствие социальных требований и интрапсихиче-ских процессов, приобретают бессознательный ха­рактер, одновременно определяя развитие и поведение людей.

Пациент, чтобы вылечиться и подняться на высшую ступень человечности, должен понять источники и

25

генез своих нарушений, осознать невроз «перенесения» и разрешить его. Если он не способен к этому, в частности, из-за интеллектуальных барьеров, то «... нужно сплавить золото анализа с медью непо­средственного внушения». Таким образом, незави­симо от психодинамической концепции, приписыва­ющей главную роль в формировании личности, ее функционировании и появлении нарушений мотива-ционно-инстинктивным факторам, фрейдизм призна­вал лечебную функцию анализа и учитывал необхо­димость изменения познавательных структур пациента. Однако S. Freud и его ортодоксальные сторонники долго скептически относились к возможности при­менения психоанализа в группе.

Это было обусловлено, с одной стороны, взглядами на   психологию  толпы,  в  определенной  степени  свя­занными с концепцией    G. Le Bon, согласно которой толпа     персонифицирует     отрицательные     свойства и  символизирует  отсутствие   рациональных  действий под влиянием высвобождения примитивных и сильных эмоций.   С  другой  стороны,  это  обосновывалось  ре­шающей ролью «перенесения», которое не проявляется в   группе,  либо   боязнью   перед   последствиями   мно­гочисленных  «перенесений»   и   «контрперенесений»,   а также сомнениями, связанными с возможностью подры­ва авторитета психотерапевта и деструктивной атаки группы  против  личности.   Приводились   и  аргументы о  невозможности  применения  основных  техник   (на­пример,  свободной  ассоциации,  анализа  снов   и др.) и о слишком поверхностном характере психотерапии. Как  уже  говорилось,   A.   Adler   после   разрыва   с ортодоксальным фрейдизмом первым начал проводить психотерапию в группе.  На  американской почве, где большее   влияние   имели   неоаналитические   направ­ления, по его стопам пошли P. Wender и P. Schilder. Они  проводили  в  амбулаторной  и  больничной  прак­тике 2—3 раза в неделю групповые занятия с паци­ентами,     страдающими     неврозами     и     психозами. P. Wender обосновал это следующим образом: «Груп­повая   психотерапия   опирается   на   положение,   что использование   некоторых   гипотез   и   методов   психо­анализа   в   соединении   с   процессом   интеллектуали­зации,   примененных   к   группе   в   лечебных   целях   в условиях  активного  психотерапевтического  контроля, приводит к выявлению определенных эмоциональных конфликтов    и   частичной    реорганизации    личности,

а в конечном результате к увеличению способности к социальной интеграции. В отличие от индивидуаль­ного психоанализа этот метод обращает наибольшее внимание на социологические факторы (групповое взаимодействие) и на интеллектуальное понимание поведения». В этом положении P. Wender подчеркивал в первую очередь важность предоставления объяс­нений, опирающихся на психоаналитические концеп­ции и используя в этих целях также рассказы па­циентов о драматических переживаниях, недомога­ниях и сновидениях. P. Schilder, в свою очередь, придавал большое значение анализу биографий па­циентов под углом зрения переживаний раннего детства и сексуального развития. Он стремился к тому, чтобы пациент нашел объяснения своей проб­лемы и отношений с людьми для появления более адекватных ожиданий относительно будущего и умения наметить новый план жизни.

Продолжателем этих первых попыток вслед за другим американским аналитиком Т. Burrow был A. Wolf. В отличие от Т. Burrow он считал, что применяет не групповой анализ, но анализ в группе. «Группа как таковая не может быть средством, с помощью которого ее члены решают интрапсихиче-ские трудности. Мы не лечим группу. Мы по-прежнему анализируем личность в ее взаимодействии с дру­гими». В этом подходе группа играет роль контекста, в котором протекает индивидуальная психотерапия личности. Не отвергая существования групповых явлений, A. Wolf подвергал сомнению их полезность для понимания и лечения пациента в группе. Вместе с тем, он подчеркивал полезные аспекты группового контекста, вытекающие, в частности, из того, что, будучи как бы отражением первичной ситуации первич­ной семьи, он способствовал расширению и интенсифи­кации психотерапевтического процесса.

A. Wolf впервые ввел альтернативное собрание группы, которое проводилось без психотерапевта. Наряду с P. Wender он повысил интерес к групповой психотерапии среди психоаналитиков, которые после войны доминировали в американской психотерапии, применяя ее в рамках частной медицинской практики.

В иных условиях происходило повышение интереса европейских психоаналитиков к групповой психоте­рапии, что оказало влияние на пути ее практической реализации и теоретическое понимание. Основным

27

фактором, оказавшим воздействие на отношение ана­литиков   к  этому   методу,   была   2-я   мировая   война. Многие из них (S, Foulkes, W. Bion, T. Main), в том числе   выходцы   из   гитлеровской   Германии,   ученики A.  Adler   (J.   Bierer,   К.   Kraupl-Taylor),   работавшие в   военных   психиатрических   госпиталях,   вновь   очу­тились  перед  задачей  быстрого  излечения  большого числа пациентов с психическими нарушениями  (в ча­стности, с «военным неврозом»). Эти пациенты были мало   податливы   к   классическому   психоаналитиче­скому лечению. Это способствовало, с одной стороны, возрождению  методов,  опиравшихся  на  эмоциональ­ное отреагирование (наркоанализ), с другой стороны, в этих обстоятельствах начали  использоваться такие формы   психотерапевтической   работы,   которые   обес­печивали охват лечением большого числа пациентов, побуждение их к активному соучастию в психотерапии и принятие своей доли ответственности относительно других пациентов и персонала.

Для реализации этих целей необходимы были ме­тоды групповой активности, демократизация органи­зационной структуры госпиталя и отношений пациен­ты — персонал. Формирование такой терапевтической концепции, ставшей идеологией «терапевтического со­общества», было тесно связано с новым пониманием группы, признанием её в качестве более значитель­ного явления, чем личность.

Такое понимание появилось постепенно в попытке соединить явления, происходящие в группе как целост­ности и в отдельной личности, на основе психоаналити­ческих понятий и было различным образом сформули­ровано разными авторами. Так, например,  S. Foulkes понимал группу как действующее единство формиру­ющейся нормы, от которой отталкиваются отдельные личности — «...группа  имеет тенденцию  к высказыва­нию и реагированию на общую тему, как бы становясь существующей личностью, проявляющей себя разными способами с помощью разных голосов. Вклад каждого является вариацией одной и той же темы, хотя группы не знают этой темы и не ведают, о чём в действитель­ности говорят». По этой причине в личности не могут происходить   изменения,   если   они   параллельно   не происходят  в  групповой  сети-матрице.  Они  наступа­ют   в   результате  спонтанной   активности   участников, а также аналитика, который интерпретирует явления на групповом и индивидуальном уровне, особенно ак-

28

центируя внимание на «перенесение». Н. Ezriel же пони­мал группу как общую структуру, которая проходит через определенные фазы развития. Движущей силой этой эволюции являются происходящие в группе столк­новения сознательных и бессознательных процессов, которые создают групповое напряжение. Главным со­держанием этих процессов являются общие проблемы всех членов группы, касающиеся их отношений с психо­терапевтом, вызывающие различные взаимные фанта­зии и манипуляции. Основная задача психотерапевта — с помощью интерпретаций «ликвидировать бессозна­тельные конфликты и потребности (и таким образом «перенесение»)».

Концепция, оказавшая большое влияние на теоре­тическое мышление и понимание групповых явлений, была создана W. Bion. На основе спонтанного разви­тия группы он выделил две доминирующие в ней фор­мы деятельности: 1) целевую активность на рацио­нальной основе и 2) активность, продиктованную эмо­циями, которая, однако, укладывается в определённый тип взаимодействия. Доминирующие эмоциональные состояния, определяемые как групповые культуры, свя­заны с определёнными бессознательными потреб­ностями— поиском поддержки и руководства у кого-то вне группы (зависимость от психотерапевта), у других членов группы (образование пар и подгрупп), либо избеганием чего-либо через борьбу или бегство. Совместное участие отдельных членов в деятельности групповых культур, а также в характерных для них взаимодействиях зависит от степени их привлекатель­ности. Существование и доминирование групповых культур без попытки их изменения является отрица­тельным явлением, поскольку в таком случае в актив­ности преобладает нерациональное, импульсивное, не отвечающее требованиям действительности поведение. Вначале малоактивный, невмешивающийся, сохра­няющий дистанцию психотерапевт в дальнейшем спо­собствует развитию группы с тем, чтобы в её работе преобладала заданная активность. Делается это с учё­том доминирующего эмоционального состояния груп­пы («групповой культуры») путём интерпретирования его источника (например, страха), а также выявления связи этого эмоционального состояния с индивиду­альными проблемами участников.

Введение в Англии в 1948 г. всеобщей службы здоровья означало существенное изменение лечебной

29

ситуации и способствовало появлению новых потреб­ностей.   За   помощью   начало   обращаться   все   боль­ше   пациентов,   и   длительное,   дорогое   психоанали­тическое   лечение   не   могло   удовлетворить   растуще­го спроса на психотерапевтическую помощь, тем более, что  гарантирование  ресоциализации  и  реабилитации как больным с психическими, так и соматическими рас­стройствами означало необходимость широкого приме­нения психотерапии в различных областях медицины. Эта ситуация способствовала ускорению развития социальной психиатрии и приходу врача общей практи­ки в места проживания пациентов и их работы. Начали появляться   промежуточные   формы   лечения,   семей­ные  и другие социальные группы,  группы самопомо­щи, участники которых  имели общие проблемы, нап­ример,  алкоголики, одинокие матери, бывшие заклю­ченные. Появились клубы бывших пациентов и группы «действия» в учреждениях реабилитации и лечебных мастерских, расширялась тенденция к их интеграции с   группами   другого   типа,   либо   функционирующими в других организационных структурах. Важной целью стало гарантирование непрерывности действий разных служб, медицинских и парамедицинских. Увеличилось число форм и областей групповой работы в лечебных учреждениях,   охватывавших  также  лечебный   персо­нал (например, группы Балинта). Во многих учрежде­ниях, как оказывающих бытовые услуги, так и в про­мышленных, возникли группы тренинга для админист­ративных работников. Цели и методы всех этих групп были близкими, поскольку они опирались на концеп­ции   влиятельных   американских   представителей   нео­психоанализа,  подчеркивающих значение   социокуль-туральных  и межличностных  факторов для  развития личности и появления невротических нарушений. Од­нако   наибольшее   влияние   на   эволюцию   теории   и практики  терапевтических  групп   и  групп  тренинга   в Англии   оказала   школа   К.   Lewin   и   развитие   идей лабораторного тренинга в США.

Один из выдающихся учеников К. Lewin, психиатр J. Frank, в 1953 г. суммировал опыт работы с психо­терапевтическими группами в совместной монографии с F. Powdermaker [Powdermaker F., Frank J., 1953]. Личностные расстройства, с их точки зрения, являют­ся результатом и проявлением нарушений отношений с другими людьми, с социальным окружением. По этой причине, а также опираясь на концепцию дина-

30

мики  малых  групп,  они  видели  в  группе  инструмент коррекции    нарушенных    взаимодействий,    поскольку такая  коррекция  происходит  в  процессе  социального обучения.   Этот  процесс  облегчается   и  ускоряется,   в частности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте  типичного для  отдельных  участников  неа­даптивного  межличностного  поведения.   Главным  со­держанием работы групп становится анализ типовых образцов   взаимодействия,   сопоставляется   поведение в актуальной ситуации «здесь и теперь» с его харак­тером и последствиями в прошлом. Благодаря тактич­ному, участию   психотерапевта,   который   поощрял   и направлял дискуссию,  способствуя  появлению  атмос­феры   доброжелательности   и   сотрудничества,   такая аналитическая   работа   облегчала   переживание   «кор­рективного эмоционального опыта»,  неизбежного для оптимального протекания  процесса  обучения.   В  этой работе помимо психодинамического плана уже заметно возрастающее    влияние    познавательных    концепций. Обращается  внимание  на  значение социального обу­чения для изменения типов  взаимодействия,  а также на роль групповой динамики в этом процессе. Разви­тие этой концепции учениками социального психолога Thelen,  которые  исследовали  структуру  руководства, сеть коммуникаций, действие центробежных и центро­стремительных сил  и т.  п.,  способствовало формули­рованию таких   понятий  как  «фокальный   конфликт», «проверка действительности», «исполнение роли», «об­ратная   связь   в   психотерапевтической   группе».   По­добные же идеи развивал и другой влиятельный прак­тик   в   области   групповой   психотерапии   S.   Slavson (по  профессии  инженер),  который  на  основе  психо­аналитических положений организовал  психотерапев­тические группы для детей и подростков. Свой метод лечения он назвал «групповой терапией через актив­ность», подчёркивая, что это — лечение через участие во взаимодействиях и действии, и что главное внима­ние   обращается   на   активность   участников.   Целью психотерапии, в его понимании, является ликвидация сопротивления   пациента   относительно   окружающего мира,   преодоление   его   отгороженности   от   других. Когда это достигнуто, само пребывание в социальном окружении становится терапевтическим фактором.

На описанную эволюцию психодинамических нап­равлений оказали влияние не только изменяющиеся социокультуральные условия и воздействия других

31

научных дисциплин   (прежде  всего социологии,  соци­альной психологии и антропологии), но также резуль­таты   и   критика  других  психотерапевтических   школ. Среди наиболее ранних и динамичных можно наз­вать школу J.  Moreno,  в   1913  г. он  впервые ввёл  в психотерапевтическую  практику  инсценировки.  После переезда в США он начал использовать в санатории для  психически  больных  психодраматические  сцены. J. Moreno был не согласен с утверждением  S. Freud об антисоциальной природе человека, он считал, что в   результате   усиливающегося   отчуждения   человеку грозит гибель, путь спасения для всего человечества и индивида он видел в творческом развитии и спон­танности.  Пациентов  необходимо  побуждать к  спон­танному   и   творческому   поведению,   способствующе­му   уменьшению   психического   напряжения,   интегра­ции личности и группы перед лицом неконтролируемых внешних сил. Психодрама облегчает протекание этих процессов, участники испытывают групповое пережи­вание  и  предпринимают  совместные действия.  Необ­ходимыми   атрибутами   психодрамы   являются   сцена, руководитель,    протагонист,    исполнитель    вспомога­тельной роли и группа. Независимо от недостаточной реальности концепции J. Moreno, который приписывал социометрии    и    психодраме    возможности    решения больших   социальных    проблем,    психодраматические техники,  использующие  ролевую  игру  для   воздейст­вия на установки индивида и их изменение, приобрели популярность и широко используются другими психо­терапевтическими школами (G. Kelly, F. Perls, E. Ber­ne),   педагогами,   социальными   психологами,   в   том числе в так называемой педагогической ролевой игре. Концепции этих и других авторов генетически были связаны    с    психоанализом.     Его    односторонность, упрощённость,   а   также   терапевтическую   ограничен­ность   они   пытались   преодолеть,   обращаясь   к   не­которым   положениям    философии   экзистенциализма (М.   Boss),  психологическим   персонологическим  тео­риям  (С. Rogers, F. Perls), гештальттеории и теории ролей  (F. Perls), теории игр и ролей  (E. Berne). Об­щей   чертой  этих  концепций   Является  подчёркивание гуманистической  сущности  человека,  проявляющейся в его потребностях и стремлениях к развитию, само­актуализации и самореализации, к близким и тёплым отношениям с людьми, активному и творческому отно­шению к жизни. В этих концепциях  исходным пунк-

32

том для конструктивного индивидуального развития является бытие в настоящем, а нарушения трактуют­ся как результат торможения или блокирования внеш­ними факторами потенциальных возможностей чело­века. Таким образом, лечение они понимают, как пре­одоление этих барьеров путём освобождения личнос­ти от давлений и пут, расширения диапазона сознания для совершения выборов, опирающихся на подлин­ные ценности и нормы, а также для обретения внут­ренней свободы. Эти концепции связывают некоторые идеи психодинамической концепции человека — приз­нание решающего значения врождённых, биологичес­ки детерминированных потребностей как мотивацион-ных факторов в индивидуальном развитии, подчёр­кивание роли бессознательных процессов в возник­новении нарушений — с элементами познавательной концепции, подчёркивающей активный и творческий характер человека.

Сущность этих теоретических положений по-раз­ному формулируется отдельными авторами. По С. Ro­gers, у каждого человека возможно появление кон­структивных изменений личности. Одним из факторов, которые могут этому способствовать, является психо­терапия, хотя «...она не представляет собой отноше­ния особого рода, отличающиеся от встречаемых пов­седневно...». Однако для того, чтобы способствовать изменениям у «клиента», психотерапевт должен обла­дать определённым подходом, включающим эмпатию, безусловное тёплое принятие пациента, аутентичность. Эти свойства данных отношений являются «достаточ­ными и необходимыми», чтобы пациент «открылся» и по мере раскрытия осознал себя и свои прежние не­одобряемые потребности и опыт. Результатом этого является принятие и понимание себя и других, а так­же изменение поведения. Упомянутые наиважнейшие черты отношений, не зависящие от профессиональной квалификации и образования психотерапевта, от типа пациента или диагноза, и определяют результаты лечения. По этой причине они также играют решаю­щую роль в групповой психотерапии — психотерапевт является моделью для участников, способствуя тем самым устранению тревоги и развитию самораскры­тия. В последующие годы С. Rogers придавал особое значение группам «встреч», в которых отношения меж­ду участниками могут создавать оптимальные условия для терапевтических изменений.

2 Заказ № 1244

33

F     Perls,    бывший    психоаналитик    и    сотрудник A.  Goldstein,  развивая  положения  гештальт-терапии, обращался   к   положениям   теории   образа,   согласно которой человек  является  целостностью,  а  его  пове­дение — функцией восприятия. Он считал, что трево­га,    неудовлетворенные    потребности,    неправильные «идентификации», а главное — бессознательные аспек­ты  собственной  личности  являются   источником   тор­можения, замораживания, либо деструкции  гешталь-тов   (схем  восприятия),  что  приводит  к  нарушениям гармонии отношений между личностью и окружением. Процесс осознания себя, своих потребностей и стрем­лений  способствует  формированию  надлежащего  об­раза. Этому помогает выражение и анализ своих эмо­ций,    переживание,    особенно    через    сенсомоторную сферу,  реального  опыта  «здесь  и  теперь»,   активный поиск  новых  решений,   принятие  себя  самого,   своей индивидуальности.  Гештальт-терапия,  в  процессе  ко­торой   пациент   обучается   идентификации   с   психоте­рапевтом,   оптимально   протекает   в   группе,   которая прежде всего выполняет роль наблюдателя.

По мнению Е.  Berne,  концепция личности, лежа­щая в основе его психотерапевтического метода, приб­лижается   к   эго-психологии,   согласно   которой   лич­ность функционирует в трёх состояниях «Я»  («ego»): ребёнка, матери или отца (копия поведения собствен­ных родителей) и взрослого. Нарушения в функциони­ровании имеют место, когда переход от одного состо­яния  к другому  происходит  недостаточно  пластично, либо когда это изменение наступает слишком быстро и   неадекватно  ситуации.   На   проявление   нарушений в трансакциях  (взаимодействиях)  с окружащими мо­жет   также   влиять   «заражение»   или   инфильтрация взглядов, связанных не с актуальной, а какой-то дру­гой  ролью   (состоянием).  Трансакция  зависит  от  ак­туально    функционирующих    состояний    «Я»    людей, участвующих   в   интеракциях.   Когда   интеракции   не приводят к конструктивным решениям  и не приносят эмоционального удовлетворения, тогда они  являются «играми».   «Игры»   нарушают   понимание   и   контакт. Данный   метод   психотерапии    предусматривает   осо­знание пациентом типа  своих трансакций  и «игр»,  а также  усвоение  нового   «жизненного  сценария»,  тре­нинг реакций  взрослого.  Таким  образом,  он  предпо­лагает достижение познания  и изменения через обу­чение   и  тренинг.   Е.   Berne   считал   группу   полезной

34

средой   как   для   проведения   трансактного   анализа, так и для тренинга.

Соединение упомянутыми авторами обеих моде­лей — психодинамической и познавательной,— кото­рые находят отражение в их взглядах и практических указаниях, вероятно, приводит к тому,что и сами они, и другие авторы часто по-разному формулируют свою принадлежность к определённой концепции или шко­ле. Используя разную терминологию, они, в сущнос­ти, часто говорят об одном и том же. Приоритет, от­даваемый F. Perls сознательному переживанию своего состояния, находит свой эквивалент в факте подчёрки­вания спонтанности J. Moreno. Часто «здесь и теперь» F. Perls у J. Moreno, С. Rogers, E. Berne означает снова пережить прошлое в настоящем; отрицание ин­теллектуальной дискуссии, подчёркивание значения открытия самого себя через направленность внимания на собственное тело у F. Perls соответствует роли пони­мания составных частей собственной личности у Е. Ber­ne и поиску конструкта собственного «Я» по С. Rogers. Общим является взгляд на целесообразность и эф­фективность выявления, определения и отреагирова-ния эмоций, осознания своих потребностей, способов исполнения ролей, общения и модификации типов вза­имодействия.

Этих авторов также связывает взгляд, что опре­делённых целей легче достигнуть в групповых ситуа­циях. Их идеи и предложенные ими техники оказали несомненное влияние на развитие групп типа «en­counter». По этой же причине подчёркивается необ­ходимость в группах полного и глубокого контакта с другими участниками, неприемлемость условно-тра­диционных масок и форм поведения, важность пере­живания собственной аутентичности и исключитель­ных состояний сознания, отреагирования агрессив­ных чувств и сенсорного познания, в частности, через невербальные сигналы (например, осязание). Одна­ко они значительно расходятся во взглядах на роль группы в лечении, что определяет различие и среди многих аналитиков: либо пациент лечится в группе, либо он лечится посредством группы и участием в ней. В гештальт-группах, трансакционных группах практи­чески преобладает первый подход, а в системе J. Mo­reno и группах, опирающихся на недирективные поло­жения С. Rogers,— второй. Впрочем, тот факт, что в группах первого типа роль психотерапавта чаще

2*                                                                                  35

является доминирующей, что он выступает как более активный, руководящий, структурирующий занятия и диктующий использование определённых техник и процедур, связан также с тем, что поведение F. Perls и Е. Berne в группах в значительной мере было обус­ловлено их личностью, тогда как многие их сторон­ники нередко ограничиваются применением разра­ботанных ими технических указаний и рекомен­даций.

Как мы уже упоминали,  существенным  стимулом развития разных форм групповой психотерапии, осо­бенно групп типа «встреч»   («encounter»), «тренинга чувствительности»  («sensitivity training»), «марафон» («marathon»)   и др., стала теория и практика лабо­раторного тренинга.  Согласно положениям его осно­воположников  (К. Lewin, R. Lippit, К. Benne и др.), тренинг   является   методом   формирования,   опираю­щимся    на    проблемное    обучение    через    действия и опыт,  использующим  данные об  актуальном  пове­дении участников и о возникающих в группах ситуа­циях, о попытках изменения, в частности, через вза­имодействие. Основными составляющими данного ме­тода являются расширение и углубление сознания и познания участников, изменение их установок посред­ством   сознательного  выбора,   сотрудничества   и  сов­местной   ответственности   в   рациональном    решении проблем  и  выполнении  задач, что достигается  глав­ным образом через самостоятельную активность участ­ников при минимальном структурировании их деятель­ности тренером.  Рост сознания связан со столкнове­нием мнений и установок с пережитым опытом, с кон­статацией ошибок и деформаций, открытием реальных фактов, направлением  мышления на планирование  и предвидение  будущего.  В  результате  этого  процесса в личности могут произойти изменения в области вос­приятия  себя,  социальных  ролей,  групп   и  структур. Очень существенным это движение считало эти пос­ледние изменения: лучшее понимание динамики групп, организационных  проблем,  способность  использовать малые группы для наиболее чёткого функционирова­ния  общественных  структур.   Отсюда — широкое   ис­пользование этого метода для формирования  управ­ленческих  кадров,  специалистов,  а  также  ожидания со стороны администраторов ощутимой пользы этого метода  для   функционирования   различных   учрежде­ний и организаций.

36

В странах Западной Европы распространение ла­бораторного тренинга и групповой психотерапии от­носится к 50-м годам. Принимая во внимание отсут­ствие общей службы здравоохранения и доминиро­вание в континентальных странах модели свободно­го рынка, в Швейцарии, Франции, ФРГ вначале преобладали группы психоаналитического направле­ния, функционирующие обычно в рамках частной практики (A. Heigl-Ewers, U. Derbolowsky, S. Lebovi-ci, Durand). В 60-х годах групповая психотерапия была признана также некоторыми академическими центрами (P. Schneider, H. Strotzka, R. Battegay, М. Bleuler, К. Kisker и др.), а аналитический и дина­мический подходы стали дополнять принципами тера­певтического сообщества и социотерапевтическими задачами. Одновременно обозначилось влияние J. Moreno (A. Ploeger, A. Schutzenberger), С. Rogers (R. Tausch, М. Pages), экзистенциалистов (М Ross) и несколько позднее — бихевиористов (К. Grawe). Некоторые аналитики начали организовывать группы из представителей разных общественных слоев (G. Ammon), в том числе обездоленных, например, иностранных рабочих в ФРГ (H. Richter), указывая на значение социального и семейного окружения для улучшения функционирования не только личности, но и больших групп. В конце 60-х годов развивающее­ся антипсихиатрическое движение начало создавать коммуны для психически больных, в которых решаю­щее значение придавалось труду [так называемый Гейдельбергский коллектив больных (D. Cooper, F. Basaglia)]. Группы стали также чаще использо­вать для обучения медицинского и парамедицинско-го персонала.

В предыдущих описаниях развития концепции че­ловека и их влияния на формирование отдельных сис­тем и психотерапевтических школ мы упоминали о ре­активной модели человека, доминирующей в обществ-венном сознании много веков. Однако в форме науч­ной теории она была сформулирована лишь на основе обобщения лабораторных экспериментов в начале этого века. Отрицание J. Watson таких понятий, как психические процессы, сознание, мышление и понима­ние поведения как определяемого исключительно внешними условиями, означало перечеркивание и от­рицание творческой и самостоятельной роли челове­ка и в результате приводило к заключению, что пове-

37

дением можно руководить и манипулировать. Роль условных рефлексов была определена в исследова­ниях И. П. Павлова и N. Skinner. Экспериментальные психологи (A. Lazarus, S. Rachman, С. Franks, Н. Eysenk, J. Woipe), которые разработали и приме­нили методы, основанные на трудах И. П. Павлова и N. Skinner, обосновали их действие эмпирически построенной моделью S — R (стимул — реакция). Они смогли разработать стратегию поведения на ос­нове его анализа, сформулировали гипотезы и их верификацию посредством повторения эксперимен­тальных исследований. Соответственно такие техники поведения, как угашение, обусловливание, модели­рование и др. начали относительно широко приме­нять также в группах пациентов с различными нару­шениями, трактуемыми бихевиористами как заучен­ное поведение.

В  60-х  годах   наступило   известное   разочарование в   эффективности   поведенческих   методов.   Это   было связано с тем, что не оправдались слишком  большие ожидания и с  идущей с разных сторон  критикой  как теоретических основ этих методов, так и их практичес­ких результатов. Опираясь на концепцию промежуточ­ных переменных (Е. Tolman), предыдущая модель была дополнена   более   глубоким   подходом.   Выявление   не­адекватности модели S — R в связи с недоучётом про­цесса трансформации поступающих в организм раздра­жителей и информации и их интеграции с закодирован­ными   в   памяти  структурами,   способствовало  значи­тельному обогащению бихевиористской модели элемен­тами   познавательной   концепции.   Результатом   этого было распространение эвристических правил обучения пациентов   новым   способам   разрешения   проблемных ситуаций.  Рассматривались, например, как проблемы, требующие разрешения в ходе терапии, зафиксирован­ные  неэффективные  образцы   взаимодействия,   харак­терные    для    конкретного    пациента.    Психотерапевт вместе с пациентом работает, используя данные биог­рафии и анализа актуальной ситуации, над установле­нием характера недостатков и нарушений взаимодейст­вия, представляющих собой проблему. При этом исполь­зуются специфические свойства отношений психотера­певт — пациент. Таким образом, обозначился отход от понимания психотерапевта только как источника нака­заний и поощрений, либо как модели социального инже­нера. На практике большинство поведенческих психоте-

38

раиевтов в настоящее время применяют в группах ассертивный тренинг, моделирование, системати­ческую десенсибилизацию, имплозию и др., а так­же техники социального научения интерперсональному поведению и выполнению задач.

Главным материалом в группе становятся взаи­модействия участников, они подвергаются общему познавательному анализу для определения стратегии и программ разрешения проблем отдельных пациентов с их поэтапной разработкой. Одновременно группа работает над решением проблем, касающихся её в целом, например, таких как несоблюдение норм, внут-ригрупповые конфликты, структура ролей, действие центростремительных и центробежных сил, атмосфе­ра, сплочённость, выполнение заданий и т. п. (A. La­zarus, D. Meichenbaum, J. Johnson, K. Grawe). Таким образом, в бихевиористской модели отмечается то же явление, что и в динамической модели — преобразо­вание и обогащение её под влиянием познавательной концепции человека. Это иногда находит отражение в прагматическом или эклектическом использовании её отдельных теоретических элементов, либо в прак­тическом применении.

Интересную и ценную попытку выявления общих черт различных методов психотерапевтического воз­действия и установления их различий на основе концепции познавательной психологии предпринял R. Quekelberghe (1979). Одновременно он выдвигает необходимость создания модели дифференцированной психотерапии, развития её теоретических положений и проведения исследований в этой области. Форму­лируя основы метапсихологии познавательной ориен­тации, R. Quekelberghe упоминает следующие её сос­тавные части. Анализ поведения личности опирается на понимание её как системы, перерабатывающей ин­формацию. Основами этого процесса являются поз­нание и понимание через интегрально действующего субъекта на основе символических представлений и оценки. Признаками действия являются: его предназ­наченность для достижения определённой цели; при­даваемое ему субъектом определённое значение и цен­ность; структурированное протекание и сложная в структурном и процессуальном отношении организа­ция; проявляющиеся в нём умения и механизмы.

Говоря об основных характеристиках дифферен­цированной психотерапии, в качестве её основных це-

39

лей следует отметить изменение или расширение поз­навательно-символического и сенсомоторного умения; при дифференцированном  диагнозе  проблем   пациен­тов основной моделью является решение проблемных ситуаций,   причем   пациент   должен   стать   активным, самостоятельным участником этого процесса, модифи­цируя   свою   познавательную   структуру   и   изменяя поведение.   Это   означает   одновременно   расширение сознания,  осознание  бессознательных эмоций,  проти­воречивых   внутренних   целей,   защитного   поведения, а   также   призналие   роли   символического   кодирова­ния,   необходимости   тренинга   определённых   форм   и последовательных этапов  поведения,  планируемого и целенаправленного   поведения,   учёт   влияния   ситуа­ционных факторов, сотрудничество между пациентом и психотерапевтом.

Психотерапевт использует техники, контролирую­щие телесные явления, вербализацию, воображение и социальное поведение.

В   социалистических   странах,   кроме   упомянутых ранее пионерских попыток в Советском Союзе в 20— 30-х годах, развитие и широкое распространение груп­повой  психотерапии  несколько запоздали,  и  лишь  в 60-х годах  наступили существенные изменения.  Пос­кольку   в   этой   области   познавательная   концепция была   обогащена   новыми   достижениями   философии, социальной  и  экспериментальной  психологии,  социо­логии,  педагогики,  кибернетики, это создавало опре­делённые   преимущества.   Поэтому   было   легче   осу­ществить  попытки   интеграции   и  синтеза   в   области теории   и  практики  психотерапии.   Дискуссии  вокруг проблем  марксистской  антропологии,  сущность чело­века, социально-экономической и культуральной обус­ловленности   развития  личности,   её   психологической структуры   и   механизмов,   системного   понимания,   а также исследования процессов мышления и принятия решения,   правильности   функционирования   больших и малых групп, эффективных форм обучения  (в част­ности, проблемного), достижения теории информации и   коммуникации — всё   это   способствовало   продук­тивной  переработке  разнородных  концепций  и  моде­лей.   Кроме   учёта   влияния   внешнего   окружения   и внешней информации, также как и информации внут­ренней на познавательные структуры человека  и его действия, подчёркивается роль ранних условий соци­ализации    для    формирования    личности,    значение

40

эмоционально-мотивационных механизмов в восприя­тии, мышлении и развитии, анализируется функция различных факторов. Возникшие в связи с этим ме­тоды стали весьма модными, вызывающими всеобщий интерес. В немалой степени это явилось результатом активности специалистов и дилетантов в средствах массовой информации, влияния артистического твор­чества, отражающего и популяризирующего различ­ные психологические теории, особенно психоанали­тические. Не последнюю роль играла также реклам­ная деятельность многочисленных предприимчивых создателей рецептов счастья и хорошей полноценной жизни.

Вокруг психотерапии и групповой психотерапии разгорелись также споры, касающиеся весьма важных социальных и идеологических проблем, что связано с неоднозначностью понятия психотерапии, с постоян­ным расширением целей и показаний для её приме­нения. Известно, что цели психологического воздейст­вия зависят прежде всего от представления о мире и человеке, доминирующего в данном обществе, а так­же от содержания, вкладываемого им в такие поня­тия, как оптимальное состояние и социальное функ­ционирование личности и группы. Это содержание изменяется по мере исторического развития данного общества. Во многих развитых странах в определён­ных кругах значительно возросли ожидания относи­тельно роли и возможностей психотерапии. Здесь имеют значение сомнения, душевный разлад и вопро­сы, которые волнуют многих людей в связи с угро­зами, создаваемыми развитием современной цивили­зации и обострением социально-экономических и по­литических противоречий. Люди, не получающие, по их мнению, удовлетворительных ответов на свои воп­росы от науки, религии и идеологии, ищут их иногда в сфере иррационализма или психологии. Учитывая эти ожидания и потребности, многие психотерапевты, либо считающие себя таковыми, выдвигают цели, которые не совпадают с целями оказания помощи больным. Это связано также с тем фактом, что поня­тие патологии усложняется и её отграничение от нор­мы — психического здоровья — стало, по мнению мно­гих, очень трудным, а границы между ними — неясны­ми. Формулируются цели, которые касаются совер­шенствования личности человека, межчеловеческих отношений, семейных структур, структур окружения

4-1

и даже макросоциальных. Некоторые психотерапевты стараются оказать влияние как на больных, так и на предполагаемых   виновников   их   болезни,   обиженных и имеющих нарушения, деморализованных и имеющих отклонения, на отдельную личность и на целые груп­пы,  организации  и  институты.  Некоторые  психотера­певты претендуют таким  образом  на оказание помо­щи  не только  ищущим  её,  но  и  тем,   кто  относится к этой форме скептически, либо однозначно негативно. Наблюдаемый рост числа лиц, обладающих чудес­ным   талисманом   для   достижения   счастья   и   совер­шенства социального функционирования, сопровожда­ется  большим   разнообразием   применяемых   ими   ме­тодов   и   техник,   распространением   деятельности   на новые области, например, предприятия, школы, семей­ное окружение, места проживания и т. п. Эти явления вызывают   дифференцированные   реакции:   одни   вы­ражают одобрение и связывают с этим большие на­дежды, другие реагируют с беспокойством  и оговор­ками,   третьи — прямым   возражением    и   протестом. Эти  позиции  находят  отражение  в  спорах   и  иногда очень бурных полемиках. Они касаются трёх главных, связанных  между собой  проблем:  во-первых,  претен­зий отдельных школ психотерапии на обладание истин­ной теорией и  применение единственно эффективного метода   воздействия;   во-вторых,   доказательства   эф­фективности   психотерапии    и    уточнения    показаний к её применению;  в-третьих,  проблем  сущности роли психотерапии,   не   выполняет  ли   она,   главным   обра­зом,    функцию   социального    контроля,    с    помощью которого конформистов пытаются приспособить к су­ществующей действительности.

Выше и в других разделах книги мы касались двух первых проблем. Здесь же хотели бы уделить внима­ние последней проблеме. Связанное с ней беспокойст­во становится особенно реальным, если признать, что по мере овладения более эффективными способами влияния на мышление и поведение людей, психотера­пия может быть использована для индоктринации и манипулирования, особенно в контексте группы. Таким образом, нет ничего удивительного в том, что вокруг проблем психиатрии и психотерапии при ак­тивном участии так называемого антипсихиатричес­кого движения разгорелась полемика об их полити­ческой и идеологической окраске. В ряде случаев в очень резкой форме они знакомили широкое общест-

42

венное мнение с идеологическими и социальными следствиями деятельности психиатров и психотера­певтов. То, что психотерапевты сообщают и внушают пациентам и участникам различных групп опреде­лённое содержание и системы ценностей, иногда мас­кируя, либо прямо отрицая этот факт, вызывает оп­позицию тех, которые считают, что терапевтическая идеология может служить интересам определённых общественных или профессиональных сил, становясь таким образом ещё одним грозным инструментом управления людьми — даже вопреки их воле. Этому может способствовать и тот факт, что нередко сами психотерапевты не знают этих аспектов своей деятель­ности, живя иллюзией, что являются защитниками прав и свободы личности в её конфликтах с общест­вом. Эти заблуждения затрудняют понимание дейст­вительного положения вещей: дилемму личность — об­щество нельзя разрешить с помощью психотерапии. Это приводит к разочарованию среди участников мно­гочисленных групп, появляющихся в большом числе, с широко определяемыми целями. Такие разочарования чаще наступают у тех участников групп, деятельность которых приводит к эмоциональной активности, аутен­тичному поведению, переживанию трансценденталь­ных явлений или исключительных состояний. Трудно не заметить, что участие в группах этого типа удовлет­воряет определённые потребности, как личностные, так и общественные.

Современные условия существования под угрозой ядерной гибели и драматические конфликты и проти­воречия, возникающие в мире, способствуют увеличе­нию ощущения отчуждённости, утраты, беспомощнос­ти. Многие люди стремятся уменьшить эти чувства путём переживания истинной близости с другими, с по­мощью аутентичных переживаний и связей, делаю­щих, по их мнению, жизнь полнее и лучше. Участие в группе и коммуне создаёт у .некоторых ищущих и бунтующих личностей впечатление, что это — другой способ существования, чем прежний, вызывавший в них отвращение и протест. Однако псевдоаутентич­ность жизни в искусственно образованных общест­венных ячейках создаёт условия, в которых у их участ­ников возрастают восприимчивость и некритическое отношение к утопическим либо просто фальшивым рецептам, сообщаемым им харизматическими проро­ками, гуру или психотерапевтами. Результатом неред-

43

ко являются, как указывают наблюдения последних лет, новые фрустрации, депрессия и другие отрица­тельные последствия.

Сомнительной также является деятельность групп тренинга на предприятиях, если их главной задачей является разрешение социальных конфликтов и охра­на интересов работодателей.

Отрицательные последствия неправильного ис­пользования различных форм групповой терапии бо­лее значительны в условиях, когда шумная реклам­ная деятельность «творцов» новых школ и методов, действующих чаще всего в обстановке свободного рынка с коммерческими амбициозно-престижными це­лями, не ограничена общественным, а также профес­сиональным контролем и не опирается на знания, подготовленность и добросовестность организаторов групп.

Это не означает, однако, что критическое внимание и оговорки являются исчерпывающими в данном вопросе и перечёркивают позитивные аспекты и зна­чительные возможности деятельности, связанной с распространением методов психологического воздейст­вия. Несомненно, невозможность разрешения индиви­дуально значимых проблем, перегрузок, фрустрации и конфликтов в условиях любого социально-экономи­ческого строя приводит к отрицательным последстви­ям, способствует сужению и обеднению индивидуаль­ности личности, её отношений с другими людьми, уменьшению творческого участия в общественной и групповой жизни, уменьшению её ощущения удов­летворённости и счастья. Поэтому личность и общест­во заинтересованы в изменении подобного положения. Расширение и углубление сознания, способность к принятию самостоятельных решений и управлению собой, более успешное разрешение жизненных задач личности и группы и выявление собственных возмож­ностей — всё это может иметь значение для развития личности и прогресса общества. Можно, таким обра­зом, признать, что, как и каждый другой лечебный метод, психотерапия действительно может быть ис­пользована для достижения ложных целей мето­дами, не отвечающими общественным нормам и требованиям, однако она может играть также и важ­ную положительную роль. С помощью психотерапии можно не только уменьшать страдания, но и прибли­зить людей к проблемам смысла жизни, модели чело-

44                                                                                                                 •

века, совершенствования социального окружения. Можно облегчить сознательную встречу с этими проб­лемами и их более эффективное решение. Но, чтобы достичь этих целей, необходима постоянная забота об уровне и подготовке психотерапевтических кадров, проведение систематических научных исследований методов воздействия, последовательная публичная дискуссия и контроль применения этих методов и по­лученных результатов. Существенным является также изменение роли пациента, который должен быть партнёром психотерапевта, а его активное и созна­тельное сотрудничество со специалистами является как условием, так и целью успеха лечения.

ГЛАВА 2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

С.  ЛЕДЕР  (S   LEDER)   (ПНР)

На материале исторического обзора развития пси­хотерапии, краткого и, разумеется, упрощенного опи­сания возникновения и формирования современных основных направлений можно сказать, что психотера­пия является целесообразной и эффективной формой лечебного воздействия. Подобное заключение пред­ставляется верным с учетом общих принципов, мно­гочисленных клинических данных и результатов исследований, тем не менее необходимо его научное обоснование. Многие вопросы, касающиеся сути, целей, механизмов воздействия, сферы показаний, наиболее эффективных методов и техник для отдель­ных пациентов, роли и способов функционирования психотерапевта, места в комплексной терапии, целе­сообразности сочетания с другими лечебными мето­дами, фаз и закономерностей протекания группового процесса, остаются открытыми. В настоящее время отсутствует общая теоретическая концепция, которая бы признавалась несомненным большинством психоте­рапевтов.

Существующие подходы к основным и частным проблемам чаще всего прямо противоположны, пред­лагаются различные определения и классификация групповой психотерапии. Мы считаем, что следует рассмотреть некоторые из них. Например, S. Schcid-linger (1957) считает, что групповая психотерапия является психологическим процессом, в ходе которого профессионально подготовленный практик использует эмоциональные интеракции, возникающие в специаль­но созданных малых группах для «исправления» деформаций у тщательно подобранных индивидов... Цель групповой психотерапии состоит в лечении или снижении выявленной патологии путем сознательного применения специфических техник в специально со­зданных и организованных группах». Согласно точке

46

зрения R. Battegay (1967), она может быть методом, с помощью которого психотерапевт осуществляет лечение нескольких пациентов, или методом, с исполь­зованием которого группа больных вместе с психо­терапевтом или несколькими психотерапевтами уча­ствует в психотерапевтической работе. P. Petersen (1980) полагает, что групповая психотерапия—это вербальный метод и работа по разрешению конфлик­тов и изменению поведения в группе, однако он пред­лагает использовать более широкое понятие «группо­вая психотерапевтическая деятельность», поскольку она включает в себя любое систематическое програм­мирование регулярной активности, имеющей целью оказание помощи пациенту в группе.

Приведенные определения иллюстрируют различия в существующих взглядах, отражают разные подхо­ды к обсуждаемым проблемам. Приведем некоторые из них.

J. Moreno (1948), исходя из характеристики трех критериев—субъект, фактор и средство (медиум) психотерапии использует двухполюсные категории. Для субъекта (группа), рассматриваемого по составу, месту и цели лечения, характерны следующие черты: состав — аморфный или структурированный (напри­мер, по диагнозам), место лечения—естественная среда или специально созданная организационная структура (например, больница), цель психотера­пии — ликвидация симптомов и вызывающих их причин. Фактор психотерапии характеризуется источ­ником и формой воздействия. Источником воздействия может быть психотерапевт (вместе с котерапевтом) и любой член группы. Форма воздействия может быть спонтанной и свободной, запланированной и выучен­ной. Средство психотерапии рассматривается по спо­собу (модальности) воздействия, его характеру и происхождению. Можно воздействовать, используя вербальную активность (лекцию, дискуссию), психо­драматическую активность или иную действенную форму (например, музыку, танец). Медиум может иметь запрограммированный характер, быть в кон­тексте «лицом к лицу» или находиться на расстоянии (радио, телевидение).

R. Corsini (1953), опираясь на три критерия — позицию психотерапевта, способ общения, форму активности участников группы и на цель психотерапии, предлагает классифицировать используемые в группе

47

методы по следующим категориям: 1) директивно-вербально-поверхностные (имеющие целью достиже­ние симптоматического улучшения); 2) директивно-вербально-глубинные (направленные на изменение лич­ности); 3) директивно-действенно-поверхностные; 4) директивно-действенно-глубинные; 5) недирективно-вербально-поверхностные; 6) недирективно-вербально-глубинные; 7) недирективно-действенно-поверхност­ные; 8) недирективно-действенно-глубинные. Подобная классификация не учитывает важный критерий — ха­рактер терапевтического фактора.

С. С. Либих (1974) считает, что классификация психотерапевтических методов может быть проведена с учетом их содержания и целей, а используемые технические процедуры должны служить дополнитель­ным критерием. Он предлагает деление на два основ­ных метода групповой психотерапии: патогенетиче­скую, или причинную, и симптоматическую. В первой С. С. Либих выделяет следующие разновидности: 1) работа над психогенезом; 2) мотивированное суг­гестивное воздействие; 3) лечебное перевоспитание; 4) лечебный тренинг и реадаптация. Групповую симпто­матическую психотерапию он подразделяет на: 1) ус­покаивающую; 2) разъясняющую; 3) отвлекающую внимание; 4) активизирующую; 5) опосредованное суггестивное воздействие. С. С. Либих предлагает учитывать третью разновидность групповой психо­терапии — аутопсихотерапию, а в ее рамках группы, использующие аутосуггестию, самовоспитание и ауто­генный тренинг.

Американский автор М. Lakin (1976) с учетом типа активности предлагает общий термин «пережи­вающие группы», которые он подразделяет, исходя из целей активности, на терапевтические, тренинговые, encounter, развивающие, самопознавательные, сен­ситивный тренинг.

К. Hock (1976) разработал классификацию, осно­ванную на выделении главного действующего фактора: 1) суггестивные группы (гипноз, аутотренинг, релак­сация)^) информирующие (дидактические, дискусси­онные, тематические, концентрация на участнике, лабо­раторный тренинг); 3) активирующие (учебные, спор­тивные, музыкальные, танцевальные, гимнастические, двигательные); 4) действующие (пантомимические, драматические, с использованием ролевой игры, марио­нетки и т. п.); 5) динамические (групповой анализ, пси-

48

хоаналитические, групповая психотерапия, динамиче­ская групповая психотерапия, группы Балинта, сен­ситивный тренинг, тренинговые). К. Hock считает, что только динамические группы можно отнести к групповой психотерапии, остальные следует считать терапевти­ческими.

Иные критерии использует в своей классификации P. Petersen (1980), считающий, что нужно исходить из следующих трех категорий: лечебное средство, социальная форма группы, степень свободы терапев­тического процесса. По первому критерию P. Petersen выделяет: 1) терапию телом и тела (двигательные группы, пантомимические, ритмические, танцевальные, игровые, биоэнергетические и т. п.); 2) терапию искус­ством (живопись, рисунок, скульптура, музыка и т. п.); 3) социальную терапию (семейные группы, супружеские, терапевтическое сообщество и т. п.); 4) вербальную терапию (психотерапию): а) глубин­ную (клиент-центрированная психотерапия, психо­драма, психоанализ); б) коммуникативную (сенситив­ный тренинг, групповая динамика); в) поведенческую; г) креативную (импровизация и инсценировка сказок, пьес и т. п.).

Применительно ко второму критерию — социальная форма (группы) — P. Petersen анализирует отношения между группой и индивидом, кроме того, он учитывает, где приведены в действие лечебные силы, т. е. в группе или индивиде и на основе этого предлагает выделить: 1) терапию группой; 2) терапию в группе; 3) терапию группы.

Третий критерий — степень свободы группы — предполагает, что группа занимает определенное место на континууме, на одном конце которого — крайняя структурализация, на другом — полная импровизация активности участниками группы.

Приведенные классификации и используемые критерии подтверждают актуальность высказывания W. Hulse (1948): «групповая психотерапия является не очень четко определенным лечебным методом, включающим в себя многочисленные и разнообразные процедуры, имеющие между собой мало общего». Хотя приведенные классификации не удовлетворяют всем необходимым требованиям, тем не менее каждая из них в сфере своего действия является полезной вспомогательной «ориентировочной картой» в таком обширном и сложном лабиринте проблем. Мы пола-

49

гаем, что групповой психотерапией можно назвать такой лечебный метод, который сознательно, плано­мерно и систематически применяется в небольшой организованной группе, где психотерапевт и участники используют вербальные и невербальные методы воз­действия на пациента и группу и принимают активное участие в терапевтической деятельности. Групповая психотерапия имеет целью улучшение состояния здо­ровья, изменение установок и по возможности лично­сти пациентов.

Из приведенного определения следует, что мы не ставим сам факт признания группы как психотерапев­тической в зависимость от таких критериев, как используемые методы и техники, теоретические прин­ципы психотерапевтов и стиль их поведения, способы интеракций участников или одной исключительной цели — групповой активности. Участниками психотера­певтической группы являются больные или индивиды с расстройствами, воспринимаемыми как болезнь, как окружающими, так и самой личностью, поэтому главная задача заключается в уменьшении или лик­видации субъективных недомоганий и объективных трудностей в социальном функционировании пациен­тов. По отношению к индивидам, имеющим невроти­ческие расстройства и нарушения личности, у которых применение психотерапии наиболее обосновано и по­казано, желательным является изменение личности. Однако, если стремиться исключительно к достижению этой цели, не обращая внимания на чрезвычайно разнообразные сложные детерминации и обусловлен­ность симптомов и расстройств, если не учитывать их влияния на жизнь пациента, можно легко попасть в тупик, ставя перед собой и больным нереальные и неразрешимые проблемы. Во многих случаях измене­ния личности не являются обязательным условием улучшения состояния здоровья, в других они могут быть как бы «побочным продуктом» такого улучшения и последующей ресоциализации пациента.

ГЛАВА 3

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Б. Д.  КАРВАСАРСКИЙ  (СССР), С. ЛЕДЕР (S. LEDER)   (ПНР)

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ  КОНЦЕПЦИЯ

ОТДЕЛЕНИЯ  НЕВРОЗОВ И  ПСИХОТЕРАПИИ

ЛЕНИНГРАДСКОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА

ИМ.  В. М.  БЕХТЕРЕВА

Б. Д.  КАРВАСАРСКИЙ

Для понимания специфики возникновения и раз­вития психотерапии в СССР существенным является учет ее исторических предпосылок. Уже в дореволю­ционные годы она строилась на гуманистических тра­дициях выдающихся русских врачей-клиницистов — С. П. Боткина, И. Е. Дядьковского, Г. И. Захарьина, В. Я. Мудрова, А. Я. Яроцкого. Важный вклад в раз­витие русской психотерапии был внесен трудами В. М. Бехтерева, одного из пионеров «коллективной психотерапии».

На становление психотерапии в Советском Союзе существенное влияние оказала «патогенетическая кон­цепция психотерапии». Основные положения ее как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы на основе психологии отноше­ний еще в 30—40-х годах. Одним из фундаментальных положений последней явилось понимание личности как системы отношений индивида с окружающей со­циальной средой. Начало исследований личности как системы отношений связано с именем одного из основа­телей русской медицинской психологии, сотрудника В. М. Бехтерева А. Ф. Лазурского (1923). В дальней­шем его исследования были продолжены и развиты учеником В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского В. Н. Мясищевым, которому и принадлежит более детальная разработка этой концепции личности как

51

в общепсихологическом плане, так и применительно к теории и практике медицины и в особенности к уче­нию о неврозах и психотерапии.

Отношение к проблеме личности неразрывно связа­но с вопросом о соотношении биологического и со­циального в человеке. Задавая себе вопрос, является ли личность биосоциальным или социальным образо­ванием, В. Н. Мясищев дает на него следующий ответ: «Считая, что личность представляет собой высшее психическое образование, обусловленное обществен­ным опытом человека, подчеркивая необходимость разграничения понятий «условия личности» и «саму личность», я полагал, что в материалистическом по­нимании личности биологически-органическое нераз­рывно связано с социальным, но не является ни лич­ностью, ни ее частью, а только условием личности».

Главной характеристикой личности В. Н. Мясищев считает систему ее отношений, прежде всего отноше­ний с людьми, формирующихся в онтогенезе в опре­деленных социально-исторических, экономических и бытовых условиях. Отношения представляют созна­тельную, основанную на опыте избирательную психо­логическую связь человека с различными сторонами жизни. Эта связь выражается в его действиях, реак­циях и переживаниях. Отношения характеризуют степень интереса, силу эмоций, желания или потреб­ности, поэтому они и являются движущей силой лич­ности. Выступающим в качестве важнейшего струк­турообразующего компонента по отношению к другим психологическим явлениям — психическим процессам, свойствам и состояниям — отношениям личности при­сущи следующие особенности: уровень активности отношений, соотношение рационального и иррацио­нального, адекватного и неадекватного, сознательного и бессознательного в отношениях, устойчивость или неустойчивость отношений, их широта или узость, рациональная и эмоциональная обусловленность от­ношений и др. Личность проявляется в различных областях отношений: это прежде всего социальные отношения и взаимоотношения; отношения в семье, на производстве, к труду и др. В структуре отношений особенно важным является отношение человека к самому себе. Значимость последнего определяется тем, что отношение к себе является одним из компо­нентов самосознания (самосознание: самопонимание, самооценка, саморегуляция). Именно отношение к

52

себе, будучи наиболее поздним и зависимым от всех остальных, завершает становление системы отношений личности и обеспечивает ее целостность [Ананьев Б.-Г., 1969]. В условиях, когда отношения личности при­обретают особую устойчивость, выраженность, боль­шую значимость, они становятся характерными для личности и в этом смысле превращаются в черты характера, оставаясь отношениями [Лазурский А. Ф., 1923; Ананьев Б. Г., 1969].

Особое значение категории отношения («психоло­гического отношения») для разработки проблемы лич­ности в советской психологии, в том числе в меди­цинской психологии, отмечают М. М. Кабанов (1978), А. Е. Личко (1979), Б. Ф. Ломов (1981) и др.

Психология отношений, являющаяся специфиче­ской концепцией личности в советской психологии [Шорохова Е. В., 1980], имеет существенное значение при исследовании проблем нормального и патологи­ческого формирования личности, происхождения бо­лезней и механизмов их развития, особенностей их клинических проявлений, лечения и предупреждения. Особенно важно здесь понятие значимых отношений личности, столкновение которых с несовместимой с ними жизненной ситуацией может служить источником нервно-психического патогенного напряжения.

Невроз с позиций психологии отношений — психо­генное (как правило, конфликтогенное) нервно-пси-ческое расстройство. Психологический конфликт при этом рассматривается с позиций диалектического един­ства объективных и субъективных факторов его воз­никновения и развития, его социальной, нейрофизио­логической и психической природы. Наряду с выде­лением в качестве основы конфликта несовместимости, столкновения противоречивых отношений акценти­руется внимание на том, что при конфликте речь идет о нарушении не любых, а обобщенных, особенно зна­чимых для данной личности отношений, и что прису­щие конфликту переживания становятся источником психогенной декомпенсации лишь в том случае, если они занимают центральное место в системе отношений личности к действительности.

Указанные положения явились основанием для формулирования основных целей и задач патогенети­ческой или личностно-ориентированной (реконструк­тивной) психотерапии при неврозах [Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1985]. Этими целями и за-

53:,

дачами являются: 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования его системы отноше­ний; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптомати­ки; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболеванием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объек­тивного положения и отношения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного, коррекция неадек­ватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улуч­шению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

На протяжении длительного времени в практике советской психотерапии достижение указанных целей осуществлялось главным образом методом индиви­дуальной психотерапии. Ничего не меняло периодиче­ское обращение к приемам так называемой «коллек­тивной психотерапии», так как и в этом случае система межличностных групповых взаимоотношений и ее пси­хотерапевтический потенциал использовались весьма ограниченно.

В условиях возрастающего признания психотера­пии, все большей интеграции ее в медицине в послед­ние два десятилетия постоянно возрастал интерес к различным формам групповой психотерапии, основан­ной на сознательном и целенаправленном использо­вании всей совокупности взаимоотношений и взаимо­действий, возникающих внутри группы между ее уча­стниками (т. е. групповой динамики) в лечебных целях [в отличие от психотерапии в группе больных (гип­ноз, аутогенная тренировка, поведенческие методы), которые применялись у нас ш ранее и где ведущим групповым феноменом, используемым психотерапев­тами, является групповая индукция].

Разработка системы групповой личностно-ориен-тированной (реконструктивной) психотерапии, которая позволила бы более эффективно восстанавливать на­рушенные отношения личности и перестройку се путем воздействия на все основные компоненты отношения —

54

познавательный, эмоциональный и поведенческий, нача­ла осуществляться главным образом в последнее деся­тилетие *. В значительной мере этому способствовали совместные научные исследования советских психоте­рапевтов с учеными ПНР, ГДР и других социалис­тических стран.

В соответствии с изложенными выше общими це­лями и задачами групповой личностно-ориентирован-ной (реконструктивной) психотерапии последняя по­зволяет достичь терапевтического эффекта посредст­вом, с одной стороны, осознания и понимания роли собственных личностных особенностей в возникновении межличностных конфликтов (а опосредованно — и невротических симптомов), с другой — реальной кор­рекции неадекватных реакций и форм поведения, что и является главной предпосылкой восстановления здо­ровья и полноценного функционирования личности при психогенных расстройствах. Эта форма групповой психотерапии оказывается также эффективной при мно­гих соматических заболеваниях, их лечении и профи­лактике, реализуя возможности восстановления таких определяющих качеств личности, как сознательность, самостоятельность и социальность.

На развитие советской групповой психотерапии в рамках патогенетической концепции в последний пе­риод влияние оказывают исследования, в которых рассматривается воздействие на формирование лич­ности, ее содержательных и формальных характери­стик — психических процессов, свойств и состояний — общения, выступающего в качестве специфической формы деятельности человека и одного из главных регуляторов его социального поведения [Бода-лев А. А., 1979].

Роль общения в формировании личности и ос­новных ее структурных компонентов подчеркивает­ся и другими известными советскими психолога­ми — Б. Г. Ананьевым, Б. Ф. Ломовым. Так, Б. Ф. Ломов (1971) отмечает, что именно процессу общения принадлежит особенно важная роль в обмене

* См. коллективные публикации: «Групповая психотерапия при неврозах и психозах» (Л., 1975), «Клинико-психологические иссле­дования групповой психотерапии при нервно-психических заболе­ваниях» (Л., 1979), «Исследования механизмов и эффективности психотерапии при нервно-психических заболеваниях» (Л., 1982), «Возрастные аспекты групповой психотерапии при нервно-пси­хических заболеваниях» (Л., 1988).

55

идеями, интересами, передаче черт характера, форми­ровании установок и позиций личности.

В качестве некоторых перспективных задач и путей развития групповой личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии могут быть указаны следующие. На данном этапе развития групповой психотерапии возрастает актуальность дальнейшей разработки ее клинических аспектов, более дифферен­цированного ее применения с учетом клинического и патогенетического своеобразия болезни, чему в случае неврозов могло бы способствовать понимание разных их форм как ртзличных вариантов болезнен­ного восприятия и процесса переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. Этот принцип индивидуализации сохраняет свое значение и в случае групповой психотерапии. Необходимо уделять большее внимание к отношениям личности, как к отражению общественных отношений, опосредованию межличност­ных отношений общественно ценным и личностно зна­чимым содержанием совместной деятельности. Это позволило бы наряду с групповой психотерапией раз­рабатывать методы и формы собственно коллективной психотерапии, изучать социально-психологическую при­роду психотерапевтического коллектива, его структуру, социально-психологические процессы, сопровождаю­щие развитие психотерапевтической группы в коллектив [Петровский А. В., Туревский М. А., 1979]. Даль­нейшей разработке теоретико-методических вопросов групповой и коллективной психотерапии в настоящее время содействует расширяющийся опыт теоретических исследований и работы групп «социально-психологиче­ского тренинга», осуществляющих в СССР с позиций социальной психологии, прежде всего таких ее раз­делов, как социальная психология личности, групп и коллективов, психология общения, познания людьми друг друга.

При планировании и осуществлении исследований, относящихся к вопросам о механизмах и эффективности групповой психотерапии, мы полагаем, что изучение их не может сводиться к выделению и исследованию отдельных показателей, какими бы важными они не представлялись, но должно прежде всего учитывать взаимодействие многочисленных и многомерных пере­менных, касающихся метода, психотерапевта, группы, пациента, а также дополняться исследованиями кли­нических, нейрофизиологических, нейрохимических и

;5б

других биологических характеристик больных, исходя из того бесспорного факта, что изменения, происходя­щие в пациенте и являющиеся конечной целью любого психотерапевтического воздействия, относятся к раз­личным уровням интеграции и функционирования организма и определяются взаимодействием многих факторов различной природы.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

КЛИНИКИ НЕВРОЗОВ ИНСТИТУТА

ПСИХИАТРИИ И НЕВРОЛОГИИ В ВАРШАВЕ*

С. ЛЕДЕР (S. LEDER)

Бурное развитие медицинских наук за последние два столетия способствовало изменению теоретических систем, объясняющих причины и сущность болезней и появление новых лечебных методов, а также пони­мание различных расстройств, особенно невроти­ческих, содержание и сфера проявления патологиче­ских явлений.

Вместе-с тем изменились роль и значение психоло­гического воздействия и общения с пациентом в про­цессе выздоровления. В конце XIX века появились первые внутренне стройные психотерапевтические системы, в которых были предприняты попытки разгра­ничения с помощью психологических средств специ­фических и неспецифических влияний. Они послужили теоретическим обоснованием для двух основных мето­дов воздействия, направленных на эмоциональную сферу больных (суггестивные методы) либо на интел­лектуальную (методы убеждения). ^последующие годы изменялись значение, придаваемое каждому методу, относительная роль и оценка их эффективности, все

* Теоретическую концепцию невротических расстройств и психо­терапии, представленную в данной работе, трудно назвать вполне оригинальной. Она формировалась под значительным влиянием тео­ретических концепций многих авторов и школ, на основе собственно­го клинического, организационного и дидактического опыта Клиники неврозов, а также исследовательских работ членов ее коллектива. Результаты были опубликованы во многих работах, представлены в отчетах и рефератах на международных и национальных съездах, в 1 докторской и 14 кандидатских диссертациях. Эта концепция является, таким образом, результатом раздумий и дискуссий членов коллектива Клиники неврозов Института психиатрии и неврологии, она была и является ориентиром в лечебной и научно-исследова­тельской деятельности и способствует дальнейшим творческим поискам.

,   57

в большей степени уточнялись их цели: способство­вать формированию суждений, чувств и поведения, другими словами, изменить установки пациентов. Ис­следования процессов воздействия, формирования и модификации установок в значительной степени способствовали более глубокому познанию и понима­нию явлений и закономерностей, связанных с воздей­ствием на больных с помощью психологических мето­дов. В принципе они подтверждают точку зрения на сущность психотерапевтического процесса, заключаю­щегося в передаче пациентам определенных суждений, убеждений и системы ценностей, во влиянии на их эмоциональное состояние и побуждение к новым типам поведения и способам реагирования.

Поведение психотерапевта, используемые им ме­тоды, его суждения и обоснования своих действий могут быть очень разными, однако это не отрицает того, что суть его деятельности сводится к указанным явлениям. Это относится и к тем формам терапевти- -ческого воздействия, в которых психотерапевт явля­ется в меньшей степени руководителем и где он по­буждает пациента к самостоятельной активности. Конечно, стиль поведения любого психотерапевта в значительной мере зависит от тех теоретических предпосылок, которыми он руководствуется в своей практике, однако он в значительной степени зависит и от личности самого психотерапевта, ситуации, в которой происходит воздействие, а также от поведения и особенностей пациента.

Эти взаимосвязанные между собой факторы ока­зывают существенное влияние на оценку психотерапев­том состояния пациента, прогноз и выбор психотера­певтических методов, эмоциональное отношение к больному, содержание и характер коммуникации и интеракций и, таким образом, на возникновение спе­цифической связи — терапевтической.

Однако результат психотерапии в значительной мере зависит от характеристик самого пациента, таких как мотивация к лечению психотерапией, интеллект, заинтересованность в самоэксплорации, система цен­ностей, интроверсия, активность, возраст, длительность расстройств, симптомокомплекс, диагноз, интенсив­ность, характер заболевания и т. д. Наличие несколь­ких неблагоприятных факторов определяет непривле­кательность пациента для психотерапевта и увели­чивает вероятность неудачного исхода лечения. Разу-

58

I

меется, даже положительный результат лечения по нескольким критериям не гарантирует от последую­щего возврата расстройств.

Для оптимального выбора способов воздействия, обеспечивающих достижение поставленных целей ле­чения в относительно короткое время, необходимы благоприятное сочетание психотерапевта и пациента, точное определение типа изменений, происходящих в различных сферах функционирования больных, про­ходящих курс лечения с помощью различных терапев­тических методов и техник. Необходимо установить целесообразность сочетания различных методов, их эффективность при разных типах расстройств и в раз­личных областях функционирования личности после проведения дифференцированного анализа этиопатоге-нетических факторов, важных для отдельных пациен­тов. В процессе психотерапевтических интеракций обо­значаются роли их участников и вырисовываются надежды больных, для которых психотерапевты — воплощение силы и доброй воли, обладающие зна­нием, опытом и формальными правами.

Психотерапевт может стать для участников группы основным источником информации и опорой, он играет главную роль в неравноправных отношениях, посколь­ку пациенты дезориентированы, они не в состоянии справиться со своими недугами и нарушениями своего функционирования, больные ищут облегчения, испы­тывают страх и страдания. Они ждут от психотерапев­та удовлетворения самых важных актуальных потреб­ностей, им необходимы информация, контакт и эмо­циональная поддержка. Психотерапевт, осуществляя руководство, проявляя понимание, симпатию и дове­рие, может придать больным уверенность в том, что он хочет и сумеет им помочь. Психотерапевт оказывает влияние на пациента, особенно в процессе катарсиса, посредством успокоения, предоставления информации, советов и указаний путем внушения, убеждения, а также облегчения проявления эмоционально-значи­мого содержания.

В этот период существенное значение имеет инфор­мация относительно характера и причин расстройств и заболевания, методов лечения и устранения симпто­мов, будущего пациента. Удовлетворение потребно­стей, учет его особенностей и состояния облегчаются, если у психотерапевта имеется определенная теоре­тическая концепция, и он действует в ее рамках, если

59

он является подлинным и привлекательным источни­ком помощи, а больной полон надежды и веры. По­этому столь важны престиж и авторитет медицины, убежденность психотерапевта в своей компетенции. Также очень важно учитывать и состояние беспомощ­ности пациента, его пассивную позицию в этом пе­риоде.

Указанные факторы в значительной степени опре­деляют эффективность психологического воздействия, являясь неспецифическими элементами любого тера­певтического поведения, они .оказывают огромное влияние на психику и через кортико-висцеральные и нейрогуморальные механизмы на функционирование организма больного в целом. У больного, получившего и трансформирующего важные для себя познаватель­ные и эмоциональные сигналы, в результате отреаги-рования отрицательных эмоций уменьшается чувство беспокойства и угрозы, снижается уровень активации в ЦНС.

В результате процесса пассивного научения, облег­чающего формирование новых суждений и поведения, появляются сложные психофизиологические измене­ния, так называемый плацебо-эффект. Плацебо-эффект является неотъемлемой составляющей каждой интер­акции между «врачевателем» и пациентом, его бла­готворное воздействие известно со времени возник­новения медицины. Проявление плацебо-эффекта яв­ляется существенным условием лечения различных пациентов, особенно тех, кому для достижения поло­жительных изменений необходимо продолжение психо­терапевтического воздействия в форме систематиче­ской, плановой и сознательной терапии.

Общепринятым является мнение, что психотерапия является основным методом лечения пациентов с не­вротическими расстройствами и нарушениями лично­сти, в возникновении которых существенное значение имеют неправильное протекание процесса социали­зации индивида и стрессовые для него психосоциаль­ные факторы. У некоторых индивидов наличие непра­вильно сформированных личностных особенностей вызывает появление неадекватных установок, это в свою очередь приводит к тому, что они чаще попадают в состояния чрезмерного психофизического стресса, к которому они менее устойчивы в силу его специфи­ческого для них значения.

Поэтому в трудных для себя ситуациях, особенно

60

I

при переживании внутренних и внешних конфликтов, они реагируют не быстро проходящими, функциональ­ными реакциями, а длительными нарушениями в психо­логической, физиологической или социальной сферах^ Эти расстройства, периодически усиливаясь, могут приводить к декомпенсации — невозможности конст­руктивно противостоять жизненным проблемам и сим­птомам болезни. Поэтому к помощи психотерапии прибегают и те пациенты, которые, кроме симптомати­ческого улучшения, нуждаются в изменении установок или самой личности. Считается, что только достижение этих целей может обеспечить длительное улучшение и лучшее социальное функционирование. Поэтому мы стремимся к тому, чтобы пациенты поняли суть переживаемых конфликтов и проблем, видели нера­циональность и неэффективность своих способов их ре­шения, более реалистично воспринимали действитель­ность, свои потребности, стремления, возможности, мо­тивы поведения, осознавали переживаемые эмоции, по­нимали, как они влияют на их поведение, сознательно научились управлять собой и своей активностью, лучше выполнять социальные роли, творчески пре­образуя себя и окружение.

Научение новым установкам имеет целью приоб­ретение навыков эффективного и адекватного решения проблем, особенно проблем межличностного общения, содержащих большой эмоциональный заряд. Пред­ставляется, что нарушения возникают в результате неправильного восприятия и неправильной оценки существующих проблем, неадекватного подхода к поиску оптимальной стратегии решения, догматичности ранее сложившихся подходов и взглядов, трудностей в верификации выдвигаемых гипотез, обусловленных усиливающимся сопротивлением.

Сопротивление может проявляться в неадекватном использовании защитных механизмов, затрудняющем восприятие информации, не совпадающей с имею­щимися взглядами, и изменениях оценок и поведе­ния.

Выбор способа решения проблемы затрудняется препятствиями, которые надо преодолеть, боязнью не­удачи, новизной способа и т. д. Кроме того, у пациен­тов с расстройствами подобного типа содержание и протекание перцептивно-познавательных процессов подвергаются серьезным нарушениям в результате действия сильных и неадекватных эмоций и мотива-

61

ции, дезорганизующих управление организмом и ве­дущих к расстройствам его функционирования.

В этих условиях совершенствование навыков само­стоятельного решения проблем означает возрастание творческих возможностей личности, развитие гибкости мышления, способности видеть проблему и выбирать оптимальный метод ее решения. Это также означает уменьшение отрицательного влияния эмоций на ин­теллектуальные процессы. Изменения подобного типа могут произойти у некоторых пациентов в результате передачи им «готового знания» (пассивное научение). Однако для большинства пациентов более эффектив­ным представляется развитие умения самостоятельно приобретать знания, как «готовые», так и «открывае­мые». Эффективным методом достижения этой цели является проблемное научение или создание проблем­ных ситуаций, постановка их перед пациентами, по­буждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегии) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоцио­нальной интеграции в отношениях с другими людьми.

Процесс как пассивного, так и активного научения может способствовать устранению расстройств и не­достатков в двух сферах социального функциониро­вания личности, а именно: в сфере развития чувства тождественности и автономности и стремления к со­циальной интеграции.

Многое говорит за то, что наиболее адекватным контекстом и инструментом, способствующим дости­жению этой цели, является группа. В группах, в ре­зультате их специфических характеристик и особен­ностей, происходит социальная интеграция, конфрон­тация индивида с социальными требованиями и ожида­ниями, появляется необходимость активного и твор­ческого решения возникающих проблем и выполнения соответствующих заданий. В процессе групповой психотерапии используются различные особенности групп и механизмы их действия, причем меньшую роль играют те из них, которые связаны с давлением на индивида либо способствуют явлению «эмоциональ­ного заражения». Группа объединяет множество ис­точников и потребителей информации. В результате участия в дискуссиях высказывания и утверждения становятся более взвешенными и объективными, про­ще выявляются ошибки в мышлении и в умозаключе­ниях, нереальные стремления отдельных членов стано-

62

I

вятся более адекватными, группа принимает решения с более высокой степенью риска, чем отдельные участ­ники, возрастает число и расширяется диапазон полу­чаемой обратной информации, появляется возмож­ность для сравнений.

Подобные явления заметнее в более сплоченных группах, где наблюдается больше согласия и ак­цептации целей внутриличностной и межличностной деятельности, работе по заданиям, методах их выпол­нения. В таких группах после удовлетворения потреб­ностей в аффилиации и безопасности появляется чув­ство принадлежности и солидарности, участники боль­ше любят друг друга и ценят групповую принадлеж­ность. В психотерапевтических группах в свободной и доброжелательной атмосфере большая сплоченность способствует более эффективному протеканию процес­са познания себя, стереотипов своих отношений с окружающими, сравнению своих проблем с проблема­ми остальных участников, знакомству с тем, как члены группы воспринимают, наблюдают и реагируют на поведение, высказывания, проявления эмоций.

Такая группа более эффективно контролирует индивида, показывает ему действительность, отвергает неправильные и односторонние суждения, критикует нереальные стремления, раскрывает подлинные мотивы и причинные связи, высвобождает эмоции, конфронти-рует исполняемые роли и динамику разделения власти. У пациента имеется возможность для познания зако­нов образования и функционирования группы, он принимает участие в установлении общих норм и целей, их претворения в жизнь, решении проблем руководства, соперничества между индивидами и подгруппами, изменении поведения девиантов, разре­шении конфликтов в результате прохождения фаз ориентации, оценки, контроля — одним словом, паци­ент участвует в создании и улучшении функциониро­вания определенной микросреды.'

Все эти явления и механизмы психотерапевт может использовать при реализации поставленных целей воздействия и научения. Цели, к которым стре­мится психотерапевт, зависят от различных факторов. Они влияют на состав группы с точки зрения одно­родности и числа участников, на репертуар, диапазон и степень используемых форм активности и коммуни­кации. Зная законы динамики и фазы развития груп­пы, психотерапевт может использовать ее лечебные

63

особенности, модифицируя личное поведение и исполь­зуя различные техники в зависимости от состава, характера и фазы развития группы. Меньшая степень руководства и активности, ограниченная авторитар­ность способствуют большей самостоятельности в работе группы, становящейся источником воздействия. Активное соучастие пациента в работе группы, учас­тие в общих действиях всех членов способствуют росту его самостоятельности и независимости, появле­нию чувства уверенности и удовлетворенности, повышению способности устанавливать эмоциональные связи с окружающими.

Участие в различных формах групповой активности в рамках малых и больших трупп облегчается орга­низацией жизни в лечебном учреждении на принци­пах терапевтического сообщества. Речь идет о системе социально-психологического воздействия, основанной на принципах равной, общей ответственности и актив­ности пациентов. Эта система побуждает пациентов принимать участие в достижении общих целей в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля.

Эти процессы ускоряют разнообразная активность, широкий диапазон ролевого участия пациента, в том числе и в таких формах, как психодрама и пантомима, исполнение разнообразных функций в терапевтическом сообществе и лечебных ситуациях.

Навыки, приобретенные пациентом в ходе процесса активного научения, главными механизмами которого являются познавательное научение, социальное обу­словливание и моделирование, в значительной степени подвергаются переносу на внетерапевтические ситуа­ции, т. е. используются для решения проблем, возни­кающих в условиях нормальной жизни.

ГЛАВА 4

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

С. ЛЕДЕР, Т. ВЫСОКИНЬСКА-ГОНСЕР (S. LEDER, Т. WYSOKINSKA-GASIOR)

ВВЕДЕНИЕ

Не подлежит сомнению, что популярность группо­вой психотерапии, ее широкое применение в лечебной практике значительно опередили развитие знаний о происходящих в группе явлениях, механизмах, оказы­вающих терапевтическое воздействие на ее участни­ков. В истории отставание теории от практики не является редким явлением. Для удовлетворения су­ществующих практических и социальных потребностей довольно часто использовались различные лечебные методы, опирающиеся на довольно туманные теорети­ческие положения, которые оказывались с течением времени в свете новых научных данных иллюзорными либо всего лишь промежуточными.

Многочисленные клинические наблюдения, выска­зывания самих пациентов позволяют сделать, казалось бы, оптимистический вывод о лечебном действии пси­хотерапевтических групп. Сформулированные в виде утверждений или предположений, они находят отраже­ние во многих публикациях, перекочевывают из одного учебного пособия в другое, часто не получая одно­значного подтверждения в экспериментальных и кор­реляционных исследованиях. Отсутствие однозначного подтверждения в систематических научных исследова­ниях связано с трудностями как теоретического, так и методологического характера. Группа, ее временная динамика, изменяющаяся личность, подверженная групповым воздействиям, представляют сложный предмет для исследования.

I. Yalom (1980) считает, что механизмы действия
психотерапевтических групп и их лечебные возмож­
ности можно исследовать 3 способами: провести опрос
пациентов, прошедших курс групповой психотерапии;
3 Заказ № 1244                                                             65

исследовать опыт и теоретические знания групповых психотерапевтов и, наконец, верифицировать в сис­тематических экспериментальных и корреляцион­ных исследованиях определенные теоретические гипо­тезы.

Ценность первого источника данных, т. е. высказы­ваний самих пациентов, ограничена несколькими существенными факторами. Они могут зависеть от слишком эмоционального отношения к психотерапевту или лечебному учреждению, от боязни выглядеть в неблагоприятном виде или от того, что, формулируя ответы, пациент использует понятия, отличающиеся от понятий, соответствующих исследовательским целям. Подобные ограничения отражаются и на заключениях психотерапевтов, пытающихся определить, какие фак­торы оказывают наибольшее влияние на изменения и улучшения состояния у пациентов. Более существен­ным, однако, является то, что в своей лечебной практи­ке психотерапевты руководствуются определенными теоретическими положениями для обоснования приме­няемых ими методов и выявления их эффективности. Определение переменных в терапевтической концеп­ции, признание a priori их важности затрудняет one-рационализацию и эмпирическую проверку данных переменных в рамках теоретической модели. Развитие процесса определения лечебных особенностей группы выявляет недостаточность взятых на вооружение теоретиками и исследователями концепций, созданных для выяснения сущности, целесообразности и резуль­татов воздействия в рамках диады пациент — психо­терапевт и не учитывающих группового контекста. Представляется необходимым выделение лечебных особенностей психотерапевтической группы, являю­щихся для нее уникальными и не зависящих от систе­мы понятий, определяющих точку зрения психотера­певта. Существование подобных особенностей подтвер­ждает тот факт, что психотерапевты, имеющие раз­личные теоретические установки и использующие при лечении различные процедуры и техники, тем не менее добиваются одинаковых результатов. Уточнение того, каким образом и благодаря каким факторам группа помогает пациенту и вызывает у него определенные изменения, могло бы облегчить групповому психотера­певту, независимо от «идеологических убеждений», планирование и использование оптимальных методов воздействия для достижения намеченных целей, поз-

66

волило бы ему  избежать  игнорирования  важных для лечения явлений и групповых механизмов.

Существуют различные взгляды при ответе на воп­рос, кто главным образом лечит: группа как единое целое, психотерапевт или каждый участник группы. В работах, рассматривающих вопросы, что и как воз­действует в психотерапевтической группе, авторы в различной степени учитывают три упомянутых источ­ника данных.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Одними из первых попытку ответить на поставлен­ный выше вопрос предприняли R. Corsini и В. Rosen­berg (1955). Авторы проанализировали взгляды и сопоставили точки зрения различных исследователей. Из 300 статей на тему групповой психотерапии, поя­вившихся до 1950 г., они выделили 175 соответству­ющих понятий, а затем с помощью семантического и клинического анализа сгруппировали их, образовав 9 категорий. Выделенные таким образом лечебные механизмы психотерапевтической группы они попыта­лись рассмотреть применительно к трем основным формам функционирования человека: познавательной, эмоциональной и поведенческой. В группу познава­тельных механизмов авторы включили: участие в роли зрителя (spectator therapy), универсализацию, интел­лектуализацию (получение знания); к эмоциональным механизмам отнесли акцептацию, альтруизм, перенесе­ние; к поведенческим — проверку действительности, вентилирование, интеракции. Как важные, но не вклю-енные в упомянутые группы упоминались следующие факторы: суггестия, авторитет психотерапевта и дру­гих участников, доверие к психотерапевту, соперни­чество, напряжение, проблемы, успокоение и заинте­ресованность.

В исследованиях В. Berzon и соавт. (1963) источ­ником информации были пациенты. Они должны были указать, какие события или групповые явления в ходе психотерапии оказали наиболее существенное и благо­творное воздействие. Пациенты перечислили эти фак­торы в такой последовательности: 1) осознание новых фактов; 2) понимание своего сходства с другими; 3) переживание положительных эмоций по отношению к другим; 4) восприятие себя «глазами» других; 5) самовыражение в группе; 6) проявление искрен-

ч*                                                                                                               67

ности, смелости, открытости; 7) проявление чувств окружающими; 8) понимание со стороны других; 9) переживание в группе чувства близости, теплых отно­шений; 10) проявление эмоций.

В исследованиях Н. Dickoff и М. Lakin (1963) были выявлены следующие факторы: 1) поддержка; 2) подавление; 3) инсайт.

I. Yalom (1970) в своей работе сделал попытку свести воедино и использовать три типа исследова­тельских подходов и на их основе выделил 12 лечеб­ных факторов, играющих главную роль в психотера­певтической группе. Чтобы проверить, разделяют ли члены группы оценку действия факторов психотерапев­тами, I. Yalom использовал выделенные факторы при оценке 20 амбулаторных пациентов с невротическими расстройствами или нарушениями личности, которые прошли курс групповой психотерапии в течение 18— 22 мес. Оценка производилась по 7-балльной шкале с использованием метода Q-сортировки; были учтены 60 ответов, по 5 для каждого из 10 факторов. Оценка была дополнена данными из индивидуальных ин­тервью. Оцениваемые факторы были сходны с описан­ными R. Corsini и В. Rosenberg: 1) вселение надежды; 2) универсальность; 3) предоставление информации; 4) альтруизм; 5) коррективная рекапитуляция основ­ной семейной группы; 6) развитие техник социализа­ции; 7) подражание; 8) межличностное научение; 9) групповая сплоченность; 10) катарсис; 11) экзис­тенциальные факторы.

После получения данных от пациентов очередность факторов выглядела следующим образом: 1) получе­ние обратной связи от участников группы; 2) отреаги-рование (получение навыков соответствующего адре­сования и проявления эмоций, особенно отрицатель­ных); 3) групповая сплоченность; 4) инсайт (главным образом с точки зрения выявления собственных поло­жительных черт); 5) предоставление обратной связи участникам группы; 6) осознание экзистенциальных аспектов бытия; 7) универсальность; 8) вселение надежды; 9) альтруизм; 10) коррективная рекапиту­ляция основной семейной группы; 11) ведение группы; 12) идентификация.

Из установленной пациентами очередности факто­ров следовало, что относительно большее значение они придавали межличностному научению, выражению эмоций и чувству сплоченности. Тот факт, что оценка

68

первых двух факторов была высокой, особенно у паци­ентов, успешно закончивших лечение, позволил I. Yalom предположить, что эмоциональные пережи­вания оказывают особенно благотворное воздействие на больного, если они дополнены интеллектуальным анализом.

Т. Butler и A. Fuhriman (1983) подвели итоги проведенных за последние 10 лет 12 исследований значения лечебных факторов в групповой психотера­пии. Пациенты, принимавшие участие в группах раз­личного типа, оценивали значения 12 факторов I. Yalom с помощью специально разработанной анкеты. Выяви­лось полное совпадение по отношению к факторам, получившим в исследованиях высшую оценку. Участ­ники психотерапевтических амбулаторных и «возраст­ных» групп более высоко оценивали следующие фак­торы: инсайт, катарсис, межличностное научение, т. е. получение и предоставление обратной связи. На после­дующие места пациенты поставили универсальность и групповую сплоченность. Самую высокую оценку у стационарных и амбулаторных пациентов получил фактор групповой сплоченности. Из вышеизложенного следует, что на оценку значения лечебных факторов оказывают влияние такие переменные, как тип пациен­тов, цели и структура группы.

В другой работе I. Yalom (1973) на материале наблюдений над 209 участниками студенческих групп «встреч» выделил следующие факторы, вызывающие положительные изменения: 1) проявление «интенсив­ных» чувств; 2) аутоэкспрессия; 3) переживание сильных эмоций; 4) познавательное научение; 5) спло­ченность; 6) альтруизм; 7) наблюдения за пережива­ниями других; 8) нахождение сходства; 9) получение советов; 10) подражание другим; 11) экспериментиро­вание с новыми формами поведения; 12) вселение надежды.

В своих теоретических выводах о лечебных особен­ностях группы I. Yalom (1970) выделяет фасад («front») и сущность («core») психотерапевтических групп. Фасад создают используемые техники и формы активности, терминология и вся «аура» психотерапев­тической школы. Сущностью терапевтического воздей­ствия являются механизмы, которые обусловливают изменения, наблюдаемые у участников группы. I. Ya­lom назвал их лечебными факторами («curative fac­tors»). Группы, кажущиеся по формальным разли-

69

чиям неодинаковыми, могут оказывать влияние на участников в результате использования идентичных механизмов. Действие этих механизмов может быть модифицировано такими переменными, как тип тера­пии, фаза развития группы, ее состав, внетерапевти-ческие факторы. Имеют значение и «фасадные» осо­бенности, олицетворением которых является психоте­рапевт. В зависимости от уровня своей профессио­нальной подготовки и личного стиля он может повышать лечебный потенциал группы. Необходимо видеть различия этих двух групп факторов и поль­зоваться ими в соответствующих пропорциях.

М. Lapinski и соавт. (1973) пишут об «особых групповых процессах», которые благоприятствовали «интересам» пациентов, а именно: 1) участие в груп­пе, являющееся основным для приобретения коррек­тивного социального опыта; 2) заинтересованность, симпатия и толерантность; 3) свободная экспрессия; 4) коррективный эмоциональный опыт; 5) инсайт; 6) проверка действительности.

S. Kratochvil (1978) сопоставил и сравнил суще­ствующие в литературе классификации лечебных фак­торов психотерапевтической группы. Он признал важ­ными следующие факторы: 1) участие в работе груп­пы; 2) эмоциональная поддержка; 3) помощь другим; 4) самоэксплорация; 5) отреагироваиие; 6) обратная связь; 7) инсайт; 8) коррективный эмоциональный опыт; 9) проверка и тренинг новых способов поведе­ния; 10) получение новой информации и социальных навыков.

Иную методику применили М. Lieberman и соавт. (1969), Т. Kaul и R. Bednar (1978). Используя опре­деленные критерии, они провели анализ потенциаль­ных лечебных возможностей небольшой психотерапев­тической группы. Из многих характеристик малых групп, признанных важными социальными психолога­ми, М. Lieberman выделил шесть, являющихся уни­кальными для такой группы и вызывающих измене­ние у участников: 1) способность вызвать чувство принадлежности и вовлеченности; 2) способность группы контролировать, наказывать и поощрять участ­ников; 3) способность группы определять действитель­ность (реальность) для каждого члена; 4) способ­ность группы вызывать, проявлять и высвобождать сильные эмоции; 5) происходящее в группе распреде­ление власти и влияния; 6) способность группы созда-

70

вать основы для социальных сравнений и обмена ин­формацией.

Т. Kaul и R. Bednar считают, что характерной осо­бенностью групповой психотерапии, в отличие от инди­видуальной, является механизм научения, проявляю­щийся в ходе группового процесса. Авторы указывают на следующие механизмы научения в группе: 1) путем участия в развивающейся социальной микроячейке; 2) в результате конфронтации и согласования точно­сти оценок и взглядов; 3) путем интеракций с окру­жающими в ситуации как оказывающего, так и полу­чающего помощь.

Выступающие различия проявляются в оценках количественных и качественных особенностей лечеб­ных факторов психотерапевтических групп. Они обус­ловлены самим фактом использования различных критериев, различных теоретических подходов и иссле­довательских методов. С однородными критериями мы встречаемся в классификациях М. Lieberman и Т. Ka­ul. Используя метод индукции и определенные теорети­ческие предпосылки (М. Lieberman — теорию малых социальных групп, Т. Kaul и R. Bednar — теорию на­учения), авторы создали однородную последователь­ную классификацию. Однако в силу обстоятельств они были вынуждены ограничиться только определенным классом явлений.

Другие авторы, используя разнообразные данные и материалы клинических наблюдений, стремятся в своих классификациях учитывать как можно большее число факторов, ответственных за лечебное воздей­ствие группы. В основе их классификации лежат раз­личные критерии, поэтому выделенные таким образом факторы имеют неоднородный характер. Обращает на себя внимание неоднозначность поставленных в один ряд категорий. Одни из них выступают на первый план, исполняют роль более существенных, основных по отношению к остальным, другие имеют более аб­страктный или спекулятивный характер. Эти различия выступают, например, при сравнении «интерперсо­нального научения», «предоставления и получения ин­формации» или «групповой сплоченности» и «альтру­изма».

Довольно трудно выделить и обозначить все характеристики и групповые явления, которые могут выступать в роли лечебных факторов. Чтобы решить эту задачу, необходимо обозначить исходную теоре-

71

тическую позицию, определить принципы и критерии выделения их отдельных категорий.

Такая попытка была предпринята с использова­нием метода системного анализа, где группа рассмат­ривалась как целостная система и одновременно учитывались особенности составляющих ее индиви­дов. Потом дается характеристика функционирования системы и составляющих ее частей с учетом их дина­мической взаимозависимости. В качестве примера могут быть названы модели групповой активности, предложенные R. Vinter (1965, 1974), A. Lang (1972), R. Tompkins и F. Gallo (1978). По мнению этих авто­ров, понятийные модели должны дать ответ на вопросы о целях активности группы, выполняемых ею функ­циях, методах работы и фазах развития. Эти исследо­ватели являются социальными психологами, указан­ные модели действуют в группах, которые занимаются социальной терапией, где все усилия направлены на предотвращение или ликвидацию неблагоприятного функционирования обездоленных или отвергнутых об­ществом индивидов. Терапевтическая группа понима­ется как малая социальная система, и действующие в ней силы сознательно и планомерно используются в целях достижения перемен у каждого из членов группы. Чтобы стать эффективным орудием изменения индивидов, группа сама должна претерпевать изме­нения. Они совершаются в результате интеракций между членами группы и между участниками и руко­водителями группы. Руководителю отводится роль инициатора и стимулятора активности группы и вместе с тем посредника.

С этой целью он должен выявить характер проблем у отдельных членов группы, оказать на них как непо­средственное, так и опосредованное воздействие путем влияния на такие происходящие в группе процессы и явления, как структура и культура группы с ее нор­мами, системой ценностей, целями; ролевая игра; по­становка и выполнение заданий; решение проблем; отношения с окружающими. В группах подобного типа выделяют 4 рода целей: цели руководителя по отно­шению к отдельным участникам; инструментальные цели психотерапевта в отношении группы, касающиеся ее структуры и происходящих в ней явлений, направ­ленные на усиление ее воздействия и оптимизацию условий для появления изменений; цели участников по отношению к себе; общие цели всей группы. Цели

72

могут не совпадать друг с другом, задача руководи­теля группы заключается в их согласовании и гармо­низации.

В моделях A. Lang и особенно R. Tompkins четко проявляется тенденция к подчеркиванию взаимосвязи" между индивидом, малой группой и сообществом, каж­дый член этой триады рассматривается как система с выделением в ней определенных подсистем. Функцио­нирование каждой подсистемы возможно в результате интеракций с двумя другими элементами триады.

Следующую попытку создания модели малых групп на основе метода системного анализа предпринял G. O'Connor (1980). Исходя из иерархического строе­ния группы, он выделил индивидуальные переменные (характеристики отдельных индивидов в группе и их поведения) и переменные системы (характерные черты группы как единого целого и групповые явления — так называемые эпизоды). Индивидуальные перемен­ные, как переменные низшего порядка, входят в струк­туру переменных высшего порядка, т. е. групповых переменных. Принимая во внимание структуральные черты в сравнении с процессуальными, автор выде­ляет относительно устойчивые личностные характери­стики индивидов и относительно устойчивые характе­ристики группы, такие как ее цели, нормы, роли, за­данные функции, атмосфера работы. Среди динамич­ных характеристик автор выделяет переменные поведе­ния индивидов и «групповых эпизодов» — явлений и событий, происходящих во всей группе. G. O'Connor считает, что лечебные особенности группы следует искать именно в групповых «эпизодах». К этой кате­гории переменных он относит также «групповую куль­туру» или «общие эмоциональные состояния» W. Bion, «лечебные факторы» I. Yalom, «фокальные конфлик­ты» D. Whitaker и М. Lieberman и т. п.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы полагаем, что суть психотерапевтического про­цесса, вызывающего в ходе воздействий и интеракций определенные положительные изменения у пациента, состоит в научении. В психотерапевтическом процессе можно выделить две фазы, цели, функции, характер научения, механизмы воздействия которых противопо­ложны. В первой фазе цель психотерапии заключается в удовлетворении потребностей и ожиданий пациента,

73

улучшение его самочувствия — главная функция про­исходящих явлений. Пациент получает информацию, ему оказывают поддержку, в результате чего происхо­дят изменения его психофизиологического состояния, т. е. проявляется плацебо-эффект. Механизмом, обус­ловливающим достижение этого результата, является процесс пассивного научения. Во второй фазе участ­ники стремятся достигнуть цели, поставленные перед ними психотерапевтами. Изменение личности является конечной целью пациентов, страдающих невротически­ми расстройствами; изменение установок — цель паци­ентов, имеющих другие расстройства. Функция этой фазы — достижение у индивида более обширных из­менений, они происходят в результате проблемного научения, которое благоприятно отражается на про­цессе активного переучивания пациента [Leder S. et al., 1966; Leder S., 1971].

Переучивание является социальным процессом, оно может проходить в терапевтической ситуации с уча­стием двух человек или группы. Данные.по психологии малых групп свидетельствуют, что группа является более эффективным инструментом, контекстом для научения и действия, чем ситуация и отношения в рамках диады. Присутствие других участников повы­шает уровень мотивации индивида при выполнении заданий и вовлечении в определенную активность; суждения и оценки группы точнее, чем у индивида, группа предоставляет большее число правильных ре­шений, ее научение проходит быстрее, в ней больше возникает оригинальных замыслов, она с большей сте­пенью риска принимает решения [Shaw M., 1974].

Результаты не вытекают автоматически из групповой активности, они связаны и зависят от определенных характеристик членов группы (в том числе руково­дителя группы) и происходящих в ней процессов и явлений. Различные теоретические модели, например R. Vinter и G. O'Connor, помогают понять закономер­ности, свойственные малым группам, и могут быть полезны для выяснения характера лечебных факторов, действующих в данных группах. Это связано с тем, что концептуальной основой этих моделей являются, с одной стороны, теоретические принципы функциони­рования индивида и происходящих в нем изменений (в том числе улучшения процесса научения), с дру­гой,— концепции социальной психологии с ее богатым теоретическим и эмпирическим запасом знаний о ма-

74

лых социальных группах и их отношениях с обще­ством, Независимо от принятой психотерапевтической модели очень важно по теоретическим и практическим соображениям попытаться определить, какие выводы вытекают из закономерностей функционирования ма­лых групп для процесса научения, организованных для терапевтической деятельности и достижения лечебных результатов. Мы исходим из убеждений, что общие особенности малых групп, проявляющиеся в них зако­номерности имеют настолько универсальный харак­тер, что применимы и в психотерапевтических груп­пах, могут служить основой для выдвижения исследо­вательских гипотез и руководством в деятельности психотерапевтов.

Психотерапевты и лечебные учреждения органи­зуют психотерапевтические группы, чтобы вызвать у пациентов благотворные и лечебные изменения, с этой целью они применяют психотерапевтические методы, используя в качестве инструмента групповой контекст и происходящие в группе явления и процессы. Тера­певтическая идеология определяет, какие изменения признаются важными, передается пациентам в форме определенной системы ценностей, вытекающих из нее целей активности группы, принципов и форм их дости­жения. Используя терминологию социальной психоло­гии, можно сказать, что речь идет об общих целях, нормах, структуре и решении задач. Мы покажем зна­чение этих и других характеристик и групповых явлений для протекания психотерапевтического про­цесса в группе, выделим структуральные и процес­суальные аспекты.

Групповые цели

Организаторы психотерапевтических групп чаще всего не ставят участников в известность о целях группы. Акцептация их членами группы создает основу для терапевтической активности. Определенная на­правленность действий позволяет участникам понять смысл и осознать значение групповых действий, удов­летворяет индивидуальные потребности, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей.

Достижение  отдаленных  целей  облегчается  в  ре­зультате сознательного выбора промежуточных, этап­ных     (преимущественно     инструментальных)     целей,      i относящихся к групповым явлениям и структуре груп-

75

пы, описания желаемой активности при работе над заданиями и их содержанием. Иногда общие цели психотерапевтических групп рассматриваются в ка­честве дополнения или развития процесса социализа­ции индивида при одновременном достижении им полной интеграции и тождественности. Чаще всего говорится об изменениях и коррекции поведения па­циентов для более творческого, счастливого, умелого и здорового функционирования.

Психотерапевты в своей деятельности стремятся вызвать изменения в личностном и межличностном функционировании, причем это может касаться изме­нения функционирования в познавательной, эффек­тивной или поведенческой сфере.

В сфере внутриличностной могут быть достигнуты изменения познавательного характера — в определен­ной (ценностной) установке, аффективного характе­ра — принятие самого себя и поведенческого харак­тера — усвоение действий, приносящих удовлетво­рение.

В межличностной сфере целью может стать на по­знавательном уровне — изменение социальной перцеп­ции, на аффективном — достижение чувства удовлет­ворения в отношениях с людьми, на поведенческом уровне — приобретение социальных навыков. Реализа­ция этих целей происходит в рамках общей групповой активности. В процессе восприятия, размышлений и переживаний участники проявляют внутриличностную активность. Устанавливая интеракции с членами груп­пы, пациенты проявляют межличностную активность. Участвуя в решении задач и проблем, они проявляют заданную активность. Когда пациенты стремятся удов­летворить свои индивидуальные потребности, лежа­щие в социально-эмоциональной сфере, большинство из них руководствуется желанием уменьшить свои страдания, улучшить самочувствие, избавиться от трудностей в отношениях с окружающими и в соци­альном функционировании.

Осознание и согласование этих и многих других, специфических для отдельных участников целей может способствовать появлению чувства принадлежности к коллективу, где у всех участников идентичные недо­могания, трудности и проблемы. Подобная ситуация чаще всего благотворно воздействует на процесс лече­ния в результате появления взаимопонимания, поло­жительных эмоций, поддержки, солидарности и взаи-

76

модействия. Они возникают в группе как результат научения и становятся условием, облегчающим даль­нейшее протекание терапевтического процесса в форме активного переучивания.

Групповые нормы

Для достижения этапных целей, к. которым отно­сятся взаимодействие и понимание, члены группы должны создать или акцептировать привнесенные из­вне нормы. Совокупность таких принципов (норм), регулирующих способы функционирования группы и поведения отдельных участников, является средством, обеспечивающим правила действий, специфические для данной группы. Нормы в ходе развития группы могут претерпевать изменения, особенно при возник­новении новых проблемных ситуаций, но без их согла­сований не может быть организованной активности. Введение норм и их признание может протекать по­степенно, быть процессом более или менее «артикули­рованным», мерой же интернализации членами группы становится усилие, прилагаемое группой для их со­хранения или защиты, в оказании давления на индиви­дов, не подчиняющихся этим нормам.

Целесообразность установления норм легче обо­сновать, если в группе происходит свободный обмен мнениями и аргументами, если группа должна защи­щать свои нормы от давления извне. Полная интер-нализация норм членами группы происходит, если группа осуществляет руководящие и контролирующие функции по отношению к отдельным членам, если их поведение приводится в соответствии с принятыми установками. В процессе усвоения норм используются наказания и поощрения в виде неодобрения или акцептации, а также подражания и познавательного научения.

Структура группы

На возникновение подобных явлений и ход процес­са научения благотворное влияние оказывает группа с небольшим численным составом — при численности свыше десяти человек уменьшается возможность непо­средственного контакта «лицом к лицу», снижается активность участников; сокращается время, посвящае­мое группой отдельным членам; уменьшается число

77

выражаемых мнений и дискуссий. Возрастает чувство скованности и неуверенности, увеличивается вероят­ность возникновения подгрупп. При небольшом числе членов группы все могут расположиться по кругу, что облегчает создание оптимальной коммуникативной сети, когда каждый участник может обратиться к лю­бому другому члену группы («common-all-channel»). Подобная сеть обеспечивает оптимальные условия для общения, приносит участникам удовлетворение, спо­собствует согласованию и реализации заданной ак­тивности, налаживанию эмоциональных связей, появ­лению чувства групповой принадлежности.

Достижение намеченных целей и усвоение системы ценностей и групповых норм происходит одновременно с процессом формирования и трансформации отноше­ний между участниками. Первоначально существует определенная формальная структура, в рамках кото­рой каждый индивид — психотерапевт и пациент — играет определенную роль, удовлетворяя ожидания участников и реализуя свои стремления и потребно­сти. При такой структуре каждый участник, кроме психотерапевта, является пациентом, вступившим в группу по той же причине, что и остальные, и питаю­щим одни и те же надежды на облегчение страдания и получение помощи в решении трудных проблем. Формальная роль члена группы делает похожими цели всех участников, предоставляет им равные воз­можности и права, накладывает на них одинаковые обязанности как на предоставление, так и на получе­ние помощи. Каждый член становится равноправным участником; он чувствует, воспринимает, оценивает, выполняет задания и решает проблемы, удовлетворяет свои и чужие потребности, осуществляя тем самым две функции группы — инструментальную и социаль­но-эмоциональную.

Выполнение подобных задач-функций связано с су­ществованием в группе другой структуры — нефор­мальной. Она складывается гораздо медленнее фор­мальной, поскольку определяется интерперсональным выбором, в такой структуре индивид занимает отве­денную ему позицию в иерархии популярности и авто­ритета, власти и престижа, для него характерна определенная степень умения осуществлять контроль и воздействовать на участников, он может исполнять разнообразные функции и роли (например, лидера,' спутника, эксперта, стимулятора, медиатора, обыкно-

78

венного человека, «козла отпущения», девианта, мо­нополиста, «звезды», ребенка и т. п.).

В процессе формирования формальной и нефор­мальной структуры и их интерференции могут возни-, кать конфликты. Конфликт, превращающийся в проб­лему, группа пытается разрешить в ходе дискуссии и кларификации причин возникшей ситуации. Часто это означает борьбу между частью группы и ее нефор­мальным лидером и психотерапевтом, результат подоб­ной конфронтации имеет существенное значение для дальнейшей судьбы функционирования группы. В та­ких случаях дискуссия часто ведется для выяснения и понимания такого явления, как соперничество. Она способствует выяснению вопроса, насколько суще­ствующая структура облегчает реализацию целей, стоящих перед группой. В такой ситуации обсуждают­ся также члены группы, занимающие самое высокое и самое низкое положение в неформальной струк­туре, что при использовании таких техник, как, напри­мер, behind-the-back, психодрама, может представить участникам много дополнительной, информации о та­ких явлениях, как существование подгрупп, соперни­чество, использование, манипулирование и т. п.

В ходе изменения структуры участники осознают свою роль и то, что они ее исполняют. У них есть воз­можность для разрешения конфликтов, возникающих между лицами, исполняющими в группе полярные роли (например, лицом, побуждающим к активности, и тормозящим ее, когда индивид играет роль психо­терапевта и равноправного участника). Участники имеют возможность выбора роли и манеры ее испол­нения.

Развитию этого процесса способствует показ участникам способов их восприятия другими членами, предоставление обратной связи, конфронтация раз­личных способов восприятия и оценки, выдвижение способов решений, поиски путей соглашения. Исполь­зуемые техники и психотерапевтические процедуры, такие как психодрама, ролевая игра, поведенческий тренинг, интенсифицируют названные групповые про­цессы, помогают пациентам изменить свое поведение, переживания, тип мышления, внести свой вклад в ре­шение общей задачи, ролевую коррекцию и расшире­ние репертуара ролей.

79

Атмосфера в группе

Царящий в группе климат и эмоциональная атмо­сфера формируются и меняются в зависимости от нор­мативного давления группы, внутригрупповых кон­фликтов, неудовлетворения определенных потребно­стей и сдерживания устремлений отдельных участни­ков. Возникающее в результате этих явлений напряже­ние может сыграть как положительную, так и отрица­тельную роль. Когда ведется борьба (за лидерство, между подгруппами или против психотерапевта) или царит неприязнь, разочарование, наблюдается отказ от используемой формы психотерапии, проявляются другие отрицательные эмоции (например, в связи с неизбежной акцептацией норм, предполагающих рас­сказ об интимных отношениях, биографии, «обнаже­ние»), холодная, враждебная атмосфера может дезор­ганизовать работу группы и привести к ее распаду. И, наоборот, оптимальный уровень напряжения может способствовать более эффективной работе над пробле­мами, успешному протеканию научения, переходу к следующей фазе развития. Когда в группе происходит сопоставление существующих точек зрения и их кон­фронтация, появляется возможность для выражения и проявления эмоций, проведения самоанализа, свое­временного разрешения конфликтов, когда групповые нормы благоприятствуют открытому общению и ком­муникабельности, по мере усиления сплоченности груп­пы растет вероятность -положительных изменений у ее участников.

Процессы, вызывающие в группе действие центро­бежных и центростремительных сил, доминирующая в ней атмосфера, происходящие изменения харак­тера интеракций и отношений между участниками, успехи в выполнении заданий и решений социальных и эмоциональных проблем определяют способность группы вызывать у ее членов эмоции и аффективные пе­реживания. Появляется возможность почувствовать и проанализировать влияние эмоций на поведение и отно­шения с окружающими, на самочувствие и симптомы, испытать различные способы регуляции недостаточно­го или чрезмерного переживания эмоций, тормозящих или дезорганизующих процессы мышления и деятель­ности. Среди этих вариантов к наиболее эффек­тивным относятся отреагирование и так называемый «коррективный эмоциональный опыт», анализ причин

80

и следствий проявленных чувств и связанных с ними типов поведения. Эти процессы в числе многих других могут способствовать научению более сознательному управлению своими эмоциями, что способствует опти­мальному взаимодействию эмоций с интеллектуальны­ми процессами.

Состав группы

Группа состоит из индивидов, отличающихся по де­мографическим признакам (возраст, образование, про­фессия и т. д.), диагнозу, индивидуальным характе­ристикам. Две последние категории имеют важное значение для функционирования группы. Каждый па­циент приходит в группу со своим опытом, ценностя­ми, надеждами, устремлениями, потребностями, сужде­ниями, способностями, характером расстройств, стилем интеракций, с присущими ему видами психологи­ческих адаптационных механизмов, противополож­ными социальными и интеллектуальными навыками. Исходя из имеющегося у него опыта, часто на основе фрагментарного или поверхностного восприятия сход­ства со значимыми лицами индивид приписывает от­дельным участникам определенные особенности, со­ответствующим образом относится к ним и соответ­ственно на них реагирует.

Отличаясь уровнем активности в интеракциях и акцептации иерархической структуры, степенью про­явления интереса к окружающим, популярностью и авторитетом, устойчивостью к действию стресса и фрустации, стремлением к лидерству или зависимости, индивиды создают сложную сеть взаимоотношений, подвергающихся постоянным изменениям. Это озна­чает, что состав группы влияет на поведение отдель­ных членов и психотерапевта и ее функционирование, а также на процесс научения, играющий важную роль, но по-разному протекающий у участников. У одних отмечается главным образом пассивное усвоение зна­ний путем подражания, у других наблюдается накоп­ление предоставляемой информации, у третьих на­учение происходит в результате исследовательской деятельности в процессе самостоятельной работы (глав­ным образом в рамках познавательного научения).

Существующие сходства и различия между участ­никами в свою очередь могут вызвать противополож­ные последствия, в зависимости от цели группы и

81

стоящих перед нею задач. Так, например, небольшую гетерогенную группу можно упрощенно рассматривать как социальную микроячейку, в которой отражаются отношения и проблемы, существующие во внетерапев-тических социальных группах. В такой группе легче добиться изменения установок у ее членов путем инди­видуального научения, в ней чаще используется ана­лиз поведения в конфликтных ситуациях, психотера­пия в известной степени носит более глубокий харак­тер, способствует изменению типов поведения, усвое­нию новых знаний и социальных навыков, решению проблем, особенно в сфере межличностных отноше­ний. В гомогенных группах научение облегчается ими­тацией и активным моделированием, соответствующим дозированием наказаний и поощрений.

В зависимости от состава и характера групп на­учение происходит путем участия в работе, нацелен­ной на решение проблем отдельных пациентов (напри­мер, в закрытых и семейных группах), или в резуль­тате проблемной активности, касающейся функциони­рования группы (например, в социотерапевтических группах или в большой группе). В таких группах про­ще выделить и показать участникам существование фаз проблемной активности: ориентация, оценка и контроль.

Система руководства

Функции и роль руководителя группы связаны с ее целями и потребностями, социальным и культурным контекстом, в котором действуют участники, поэтому роль и характеристики формального лидера не во всех группах одинаковы. Подготовка и выполнение зада­ний в малых психотерапевтических группах связаны, однако, с личностью психотерапевта и осуществляемой им системой руководства.

При автократическом типе руководства деятель­ность психотерапевта сконцентрирована на индивиде, он использует по существу индивидуальную психо­терапию в группе. В таких случаях психотерапевт чаще всего не замечает и не понимает механизмов функционирования группы, в целом он не использует их сознательно в лечебных целях, иногда даже проти­водействует их влиянию. Коммуникативная сеть в та­ких группах имеет ограниченный характер, самым важным элементом являются интеракции между пси-

82

хотерапевтом и пациентом. Поэтому очень часто про­исходит снижение инициативности, активности и во­влеченности участников, что отражается на результа­тах научения. Однако подобный тип руководства может успешно применяться для достижения ограни­ченных целей в определенных группах, например психотических пациентов.

При использовании демократического метода веде­ния группы психотерапевт сосредоточивает усилия на группе. Он относится к пациентам как индивидам, способным к развитию и принятию самостоятельных решений. Руководитель высоко ценит активность участников, их многочисленные взаимодействия. Та­кой тип руководства более эффективен при ведении групп, состоящих из пациентов с меньшим количе­ством симптомов и ограниченным характером рас­стройств.

Промежуточная ориентация исходит из положения, что в психотерапевтической ситуации функционирует два тесно связанных между собой элемента (подси­стемы) — личность и группа, взаимозависимые и взаи­модействующие друг на друга. Это означает, что, учитывая такие переменные, как состав, численность, цели, индивидуальные потребности, атмосфера и т. п., психотерапевт структурирует ход занятий и делает упор на инструментальные или индивидуальные зада­ния, предоставляет информацию и способствует ее обращению с использованием взаимных интеракций • всех участников. В зависимости от этапа развития группы психотерапевт старается изменять и модифи­цировать характер существующей системы руковод­ства.

Если на начальном этапе создания группы не уточ­нены цели и формы работы,, не акцептированы нормы ее деятельности, то полнейшая пассивность психотера­певта, отсутствие лидера и структурирования ситуа­ции вызывают фрустацию ожиданий и потребностей пациентов, что может привести к чрезвычайному росту напряжения в группе. В начальной фазе психотерапевт является авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, поэтому он обязан хотя бы частично удов­летворять надежды и чаяния участников, проявлять понимание, симпатию, доверие, акцептацию, вселять в них уверенность в том, что вместе с остальными членами группы он желает и сумеет им помочь.

Наряду с разъяснениями психотерапевт оказывает

83

поддержку, защищает от чрезмерной критики, помо­гает в трудных ситуациях, координирует дискуссию и подводит ее итоги. Таким образом, он создает в группе атмосферу безопасности, играет роль опекуна и поверенного.

На последующем этапе психотерапевт побуждает участников к анализу происходящего в группе, клари-фикации внутригрупповых отношений, способствует достижению единства, побуждает к выполнению об­щих заданий, одобряет взаимодействие и проявление солидарности в решении проблем. Он выполняет, та­ким образом, роль технического эксперта и дидактика.

На третьем этапе психотерапевт участвует в актив­ных действиях группы, стимулирует и облегчает ее деятельность, все менее проявляет активность и руко­водящую роль, побуждает участников к самостоятель­ной исследовательской работе и достижению правиль­ных решений, Он играет роль вдохновителя.

И на последнем этапе психотерапевт может стать равноправным участником группы, исполняющим опре­деленные функции и вносящим, таким образом, вклад в достижение намеченных целей.

Чтобы оптимально решить поставленные задачи и соответствовать своей роли в группе, психотерапев­ту необходимо проявлять гибкость в поведении, для него должны быть характерны: варьирование степени директивное™, разнообразие типов психотерапевтиче­ского воздействия и форм научения, умение создавать условия и обстановку, благоприятствующие проявле­нию лечебных факторов.

Процедуры

Для формирования и активизации групповых про­цессов, которые в соответствии с нормами признаются психотерапевтическими, используются определенные процедуры. Это могут быть общие упражнения (на­пример, релаксация, пантомимические сцены, участие в «конструктивном споре», разыгрывание ролевых си­туаций, изложение биографий, обсуждение анонимной истории болезни, описание содержания сновидений, фантазий и ассоциаций; использование гештальт-тех-ник и т. п.). Участие в процедурах подобного типа позволяет членам группы одновременно выступать в роли активного участника и в роли наблюдателя, пре­доставляет возможность для эмоционального пере-

84

живания, проведения интеллектуального анализа, тре­нировки определенных типов поведения.

Фазы развития группы

Ход научения в группе тесно связан с динамикой его активности и временным развитием. Интеракции и действия участников представляют собой цепь эпи­зодов, событий, составляющих групповой процесс. В этом процессе можно выделить определенные фазы, имеющие различный характер и выполняющие раз­личные функции.

В первой фазе (ориентация и зависимость) пациен­ты стремятся высказаться о симптомах своих заболе­ваний и своем самочувствии, они требуют предостав­ления информации, ждут от психотерапевта указаний, руководства и активных действий, проявляют недо­верие и растерянность, занимаются поисками смысла занятий и форм активности, ведут дискуссии по второ­степенным проблемам. В сфере проблемной активности эта фаза характеризуется поисками ответа на вопрос: «что это такое?», «в чем суть?».

Во второй фазе происходит борьба за положение лидера, за место в структуре группы, обостряются внутригрупповые конфликты, четко выявляется рас­пределение ролей, идет процесс внедрения норм и акцептации общей цели активности, растет сопротив­ление использованию некоторых техник и процедур. Несмотря на напряжение, борьбу, большое количество отрицательных эмоций, в группе зарождается спло­ченность, появляется взаимная акцептация, происхо­дит знакомство участников, они вовлекаются в про­исходящие события. Главная тема — обсуждение акту­альной ситуации в группе, проявление эмоций, кон­фронтация взглядов и позиций отдельного участника с оценками других членов группы.

В третьей фазе наблюдается усиление групповой сплоченности, снижается напряженность, уменьшается количество и интенсивность конфликтов, происходит консолидация норм и общих ценностей. Отходит на задний план и теряет значение проблема авторитета и руководства, усиливается ответственность и актив­ность участников, главной темой становится обсужде­ние себя и других, углубленное представление инди­видуальных личных проблем, раздумья о сути и ха­рактере процессов и изменений, происходящих у

85

отдельных участников и группы в целом. В сфере проб­лемной активности в этой фазе преимущественно про­исходит процесс оценки.

В четвертой фазе группа становится рабочим кол­лективом, участники исполняют функциональные роли, оптимальные для выполнения отдельных заданий. Это облегчает поиск решений, способствует достижению понимания и изменению поведения, модификации уста­новок с их познавательными, аффективными и пове­денческими составляющими, при этом группа выносит каждому участнику поощрение за успехи или пори­цание за нерадивость.

В последних двух фазах группа предоставляет па­циентам наибольший объем эмпирического материа­ла, связанного с функционированием социальной мик­роячейки, познанием закономерностей, определяющих ее деятельность, исполнением различных ролей, осо­бенно ролей «оказывающий помощь», «получающий помощь», а также «ответственный партнер». Для этой фазы характерно принятие решений, использо­вание приобретенных знаний и навыков во внетера-иевтических ситуациях.

Эффективность воздействия

Рассмотренные закономерности динамики малых групп и значение этих закономерностей в групповой психотерапии — все это указывает на возможность усиления эффективности воздействия группы и ее участников на индивида. Можно, например, предоста­вить пациентам информацию, ознакомить вступающих в группу с ее целями, рассказывать о методах рабо­ты, принципах ролевого участия в процессе психотера-пи, сроках лечения. С этой целью можно использо­вать участие пациента в занятиях функционирующей группы, магнитофонные записи, показ соответствую­щего фильма. Новый участник группы может полу­чить информацию при непосредственном контакте с членами группы, имеющими уже определенный опыт работы в группе.

На занятиях по групповой психотерапии использу­ются такие техники, как ролевая игра, в ходе кото­рой пациенты демонстрируют свои прошлые или оши­бочные позиции. На изменение установок влияет воз­можность выбора, импровизация, вовлеченность и получение подкреплений. Сопротивление пациентов

86

уменьшается с возрастанием привлекательности пси­хотерапевта, благодаря получаемой словесной инфор­мации, не имеющей «угрожающего» характера, воз­можности выдвигать контраргументы. Важное значе­ние в усилении сплоченности группы имеют такие факторы, как поощрение участия в дискуссии, выска­зывания, касающиеся группы, включение лиц с девиант-ным поведением в работу группы, ликвидация под­групп, соревнование с другими группами, воздействие на ожидания участников.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Попытаемся охарактеризовать изменения, прояв­ляющиеся у участников, с учетом активности (как пациентов, так и психотерапевтов), происходящих в группе явлений и определим характеристики, влияю­щие на ход этих процессов. Их можно выразить сле­дующим образом: получение большего объема знаний о себе и своих отношениях с окружающими, приоб­ретение новых социальных навыков и навыков меж­личностного взаимодействия, коррекция неадаптивных форм поведения, разрешение трудностей и проблем, нарушающих функционирование и обедняющих лич­ность, ощущение счастья и удовлетворения от творче­ской жизни; способность принимать самостоятельные решения и совершать выбор с целью эффективного самоконтроля и управления своим поведением.

Механизмы, обусловливающие . появление этих и многих других возможных изменений у пациентов, связаны с действием факторов, определяющих специ­фический характер лечебного воздействия, таких как удовлетворение потребностей больного путем оказания ему поддержки и помощи, эмоциональное отреагиро-вание, а также явления, составляющие процесс науче­ния. В процесс познавательного научения входят обмен информацией, сравнение, обратная связь, анализ причинно-следственных связей, согласова­ние и коррекция взглядов и суждений, участие в поэтапном решении проблем (идентификация и спецификация, анализ, выбор альтернативных це­лей, способов их достижения, проведение соответ­ствующих операций, оценка результатов). Этот про­цесс может протекать в форме активного выполнения последовательных действий типа исследовательской работы в ходе конфронтации с действительностью.

87

Процесс обусловливания протекает в форме поощ­рения и наказания, оценки определенного типа поведе­ния, суждений и эмоций, выполнения заданий, участия в ролевых играх, функционального участия в деятель­ности группы. Происходит моделирование форм ак­тивности и их содержания, способов выполнения ро­лей, выполнения заданий, предпочтительной системы ценностей, норм и др.

Указанные формы научения более эффективно про­текают именно в групповых ситуациях, где благотвор­ное воздействие оказывают такие факторы, как струк­тура и состав группы, разветвленная коммуникатив­ная сеть, генерализация и усиление эмоциональных явлений, а также воздействие на индивидов норматив­ных факторов, создаваемых группой в ходе ее раз­вития.

ГЛАВА 5

МЕХАНИЗМЫ

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ    КОРРЕКЦИИ   ЛИЧНОСТИ

В ПРОЦЕССЕ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В СВЕТЕ КОНЦЕПЦИИ ОТНОШЕНИЙ

Г. Л. ИСУРИНА (СССР)

Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности. Как направленное психологическое воздействие пси­хологическая коррекция применяется в самых раз­нообразных формах человеческой практики (в педа­гогике, медицине и др.); элементы психологической коррекции присутствуют даже при обычном житей­ском общении, хотя не всегда этот процесс осущест­вляется в достаточной степени осознанно и целена­правленно. В медицине психологическая коррекция используется в двух основных планах: в целях психо­гигиены и психопрофилактики и собственно лече­ния — психотерапии. Следует принять точку зрения Ю. Ф. Полякова (1985), согласно которой психоло­гическая коррекция преимущественно призвана ре­шать задачи психопрофилактики на всех, ее этапах, особенно при осуществлении вторичной и третичной профилактики. Однако жесткое ограничение области применения психологической коррекции лишь сферой профилактики представляется в известной мере искус­ственным. Во-первых, в области неврозов, как отме­чает Б. Д. Карвасарский (1982), полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотера­пия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз представляет собой заболевание в дина­мике, где не всегда возможно отделить состояние «предболезни» от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени может рассматри­ваться и как вторичная профилактика. Во-вторых,

в   настоящее   время   в   системе   восстановительного

(

89

лечения самых различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий на­личие биологического, психологического и социаль­ного компонентов в их этиопатогенезе. И каждый из них предполагает лечебные, или корригирующие, воз­действия такими методами, которые соответствовали бы их природе. Если психологический фактор в том или ином заболевании выступает как один из этио­логических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии — одного из компонентов лечебного процесса. По-видимому, опре­делить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозоло­гии практически невозможно. Чем большее значение имеет психологический фактор в происхождении того или иного заболевания, тем в большей степени ме­тоды психологической коррекции решают и собствен­ные лечебные — психотерапевтические — задачи, ины­ми словами выступают как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно видоизменяться: от психопро­филактических задач при соматической патологии (вторичная и третичная профилактика в отношении основного заболевания и первичная профилактика возможных в качестве его последствий психопатологи­ческих расстройств) до собственно лечебных психо­терапевтических задач при неврозах (в рамках па­тогенетической концепции неврозов и психотерапии В. Н. Мясищева). Следует также подчеркнуть, что в целом как психотерапия, использующая наряду с личностно-ориентированными и другие методы, на­пример суггестивные, так и психопрофилактика, вклю­чающая воздействия на объективные патогенные сре-довые факторы, не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции [Карвасар-ский Б. Д., 1985]. Это еще раз указывает на сложный, динамичный характер соотношения методов психо­логической коррекции, психотерапии и психопрофи­лактики, сферы применения которых являются взаи­мопересекающимися.

Психологическая коррекция, как уже указывалось, с нашей точки зрения, представляет собой направ­ленное воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного функ­ционирования человеческой личности. При опреде­лении целей психологической коррекции часто исходят

90

из ее направленности на коррекцию неадекватных реакций и стереотипов поведения, т. е. межличност­ного взаимодействия. Однако неадекватные реакции и формы поведения представляют собой следствие более глубоких личностных нарушений, а это озна­чает, что психологическая коррекция, так же как и личностно-ориентированная психотерапия, должна быть направлена на личность в целом, точнее на те ее характеристики, которые являются системообразующи­ми и отвечают за формирование неадекватного по­ведения и реагирования. В таком контексте без опре­деленной личностной концепции невозможны пони­мание природы и специфики личностных нарушений, разработка теории и практики психологической кор­рекции и психотерапии.

В Институте им. В. М. Бехтерева теория и прак­тика психологической коррекции и психотерапии раз­виваются на основе психологии отношений, разрабо­танной В. Н. Мясищевым (1960а, 19606). Хотя наи­более полное и последовательное выражение проблема личности как системы отношений нашла в трудах В. Н. Мясищева и его учеников [Мясищев В. Н., 19606; Зачепицкий Р. А., 1966; Тупицын Ю. Я., 1971; Мишина Т. М., 1973; Серебрякова Р. О., 1974; Мур-зенко В. А., 1975; Мягер В. К., 1976; Карвасар-ский Б. Д., 1980, 1982, 1985; Исурина Г. Л., 1982; Ташлыков В. А., 1984, и др.], тем не менее такой подход характерен для советской психологии в це­лом. Так, В. С. Мерлин (1967) отмечает, что отличи­тельной чертой исследования личности является вы­деление из всего разнообразия психических свойств области отношений человека, имеющей центральное значение для характеристики личности. Значение категории отношения для изучения личности неод­нократно подчеркивалось ведущими советскими психо­логами и психиатрами [Мясищев В. Н., 19606; Ко­валев А. Г., 1963; Ананьев Б. Г., 1968, 1977; Божо-вич Л. И., 1968; Леонтьев А. Н., 1975; Личко А. Е., 1977; Ломов Б. Ф. 1981; Кабанов М. М., 1985, и др.]. Психологическая категория отношения понимается при этом как внутренние субъективные отношения, являющиеся отражением объективных общественных отношений и формирующиеся под их влиянием и влиянием самых разнообразных микросоциальных воздействий на основе психических свойств человека как индивида [Лазурский А. Ф., 1923; Рубин-

9.1

штейн С. Л., 1957; Мясищев В. Н., 1960а, 19606; Мерлин В. С., 1967; Смирнов А. А., 1975; Анань­ев Б. Г., 1977, и др.].

В. Н. Мясищев определяет личность как систему отношений индивида с окружающей средой, как целостную, организованную систему активных, изби­рательных, сознательных и социальных связей с реальной действительностью. Психологическое отно­шение представляет собой обобщенное внутреннее условие действий человека, содержащее тенденцию определенным образом реагировать на определенные явления, факты, события, объекты. Характеристики отношения, описанные В. Н. Мясищевым, указывают на наличие трехкомпонентной структуры отношения, включающей познавательный, эмоциональный и пове­денческий аспекты. Отношения, определенным обра­зом связанные между собой, образуют систему отно­шений с индивидуальной значимостью и иерархи-зацией. Система отношений задает определенные способы поведения и играет в плане целостного пове­дения направляющую и динамизирующую роль, опре­деляя таким образом социальное функционирование и адаптацию личности в самом широком диапазоне, что и является ее важнейшей функцией.

В. Н. Мясищев выделяет основные классы или подсистемы системы отношений: 1) отношение к миру явлений и предметов; 2) отношение в другим людям; 3) отношение к себе. Следует подчеркнуть особое значение такой характеристики как отношение к себе, на которое указывают многие авторы [Чамата П. Р., 1960; Ананьев Б. Г., 1968; Савонько Е. И., 1969; Ядов В. А., 1975; Коломинский Я. И., 1976; Чесно-кова И. И., 1977; Кон И. С., 1978, 1981; Столин В. В., 1983, и др.]. Формируясь в процессе деятельности, познания и общения, становясь все более точным и реалистичным, отношение к себе выступает как спе­цифическая образующая самосознания, как важный внутренний фактор формирования и полноценности функционирования личности, обеспечивающий ее це­лостность и единство.

Концепция личности как системы отношений яви­лась методологической основой для разработки тео­рии патогенетической психотерапии неврозов [Мяси­щев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1980, 1982, 1985]. Представляется целесообразным рассмотрение основных процессов и механизмов психологической

92

коррекции на модели патогенетической психотерапии неврозов, задачи которой в соответствии с ее лично-стно-ориентированным содержанием практически пол­ностью совпадают с содержанием и задачами психо­логической коррекции при неврозах. Невротическое заболевание представляет собой адекватную модель, где все психотерапевтические, или психокоррекционные, воздействия представлены в наиболее полном и по­следовательном виде.

В рамках патогенетической концепции невроз рас­сматривается как личностное расстройство. Понима­ние личности как системы отношений определяет и понимание специфики личностных нарушений, играю­щих важнейшую роль в этиопатогенезе неврозов, как нарушений или неадекватности системы отноше­ний. Представляется, что в качестве различных аспек­тов нарушений системы отношений могут рассмат­риваться нарушение целостности системы отношений и нарушение отдельных отношений (что также может приводить к нарушению целостности всей системы отношений). Нарушение целостности системы отно­шений может определяться нарушением связей между отдельными отношениями или блоками отношений; нарушением иерархической согласованности отдель­ных отношений; наличием противоречивых отношений, одинаково значимых для личности. Нарушение от­дельных отношений связано прежде всего с неадек­ватностью отдельных компонентов отношения (позна­вательного, эмоционального и поведенческого) и их дисбалансом. Так, неадекватность отношения приме­нительно к его объекту, обнаруживающаяся в по­ведении и возникающая либо в процессе формирова­ния данного конкретного отношения, либо вследствие его ригидности, неспособности пластично изменяться вслед за изменением объекта отношения или реаль­ной ситуации, может, в частности, выражаться в преобладании характеристик субъекта над характе­ристиками объекта и рассматриваться как результат дисбаланса между познавательным и эмоциональным компонентами отношения или их неадекватности.

Нарушения системы отношений формируются в процессе индивидуального развития под воздействием факторов самой разнообразной природы. Однако, ве­роятно, как для понимания специфики данного кон­кретного отношения, так и понимания причин его неадекватности наибольшее значение имеют микро-

93

социальные влияния, в частности эмоционально-психологические воздействия в детстве и на протя­жении всей дальнейшей жизни человека. Система отношений, сформировавшаяся под влиянием небла­гоприятных воздействий в основном психологиче­ского порядка, характеризуется наличием неадекват­ных отношений или нарушением своей структурной целостности, в результате чего система отношений становится неадекватной для решения задач обеспе­чения полноценного функционирования личности, адекватной регуляции поведения, адаптации и даль­нейшего развития личности. Чем более значимые элементы системы отношений оказываются нарушен­ными, тем более тяжелые последствия это имеет для личности, тем в более широком диапазоне и более интенсивно нарушается адекватное функционирование, что находит выражение в неспособности человека конструктивным образом разрешать свои внутренние и внешние конфликты. Но наличие конфликта еще не свидетельствует о личностном нарушении. Сами по себе конфликты, особенно внутренние, могут выступать как существенные факторы развития личности. Прео­доление и разрешение таких конфликтов предпола­гает активную деятельность личности, мобилизацию и развитие самых разнообразных ее способностей, тренировку различных психических функций, форми­рование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. В результате повышаются функцио­нальные возможности, развивается и совершенст­вуется система отношений, т. е. осуществляется процесс самовоспитания и самосовершенствования, направленный на развитие личности и ее более полно­ценное функционирование. Однако нарушенная систе­ма отношений (особенно в том случае, если неадек­ватными являются наиболее значимые для личности отношения) не позволяет человеку конструктивным образом разрешить конфликт, что приводит к возник­новению нервно-психического напряжения и конфлик­там в сфере межличностного взаимодействия, которые уже вторично усиливают внутренний психологиче­ский конфликт, обостряя и порождая новые труд­ности и противоречия, что в свою очередь ведет к росту нервно-психического напряжения. Нарастаю­щее нервно-психическое напряжение влечет за собой функциональную дезорганизацию личности — психо­логическую и физиологическую, которая проявляется

как на личностном уровне, так и на уровне физиоло­гических сдвигов, т. е. в психологических и клиниче­ских феноменах. Включение защитных механизмов невротического характера лишь на непродолжитель­ный срок может привести к некоторому снижению нервно-психического напряжения. В целом же их дей­ствие в ситуации хронического внутреннего конфлик­та, вызванного нарушениями системы отношений, регулирующей поведение человека, не является эффективным, так как не приводит к конструктивному разрешению конфликтов, а, напротив, ведет к их хронизации.

Необходимо подчеркнуть, что в основе невроза, как он понимается в рамках патогенетической кон­цепции, лежит не нарушение системы отношений под воздействием внешней психотравмирующей ситуации, на что обычно указывается, а неадекватность системы отношений, обусловленная всей историей развития личности больного неврозом. Ситуация же играет роль пускового механизма, актуализирующего уже имевшуюся ранее неадекватность системы отношений.

Исходя из понимания невроза как результата на­рушения системы отношений личности, главным прин­ципом психотерапевтической работы в рамках пато­генетической системы психотерапии является стремле­ние к изменению, реконструкции системы отношений больного неврозом, формирование адекватных отно­шений, что должно способствовать восстановлению эффективного социального функционирования лич­ности. В связи с этим представляется целесообразным употребление термина «личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия» [Карвасар-ский Б. Д., 1985], более точно отражающего содержа­ние и психокоррекционную направленность психотера­певтических воздействий.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при неврозах может осуществляться в двух основных формах — индивидуальной и группо­вой, каждая из которых обладает собственным специ­фическим психотерапевтическим потенциалом. Ис­пользование групповой психотерапии как метода кор­рекции системы отношений, неадекватных эмоцио­нальных и поведенческих стереотипов представляется обоснованным в связи с той особой ролью, которую играют человеческое общество, различные группы, межличностное взаимодействие в процессе формиро-

95

вания индивидуальной системы отношений, ценностей, установок, стереотипов поведения. Многими авторами отмечается, что ценность групповой психотерапии за­ключается в том,  что она  является  моделью естест­венных групп, пациент переносит в группу свойствен­ные ему стереотипы  поведения.  Однако  структура  и содержание   обратной   связи   в   процессе   групповой психотерапии   позволяют   произвести   коррекцию   как навыков общения, так и  определенных  внутрилично-стных   структур;   при   этом   наблюдается   расширение поля    информации,    большая    непосредственность    и глубина     эмоциональных     переживаний;     возникает более   благоприятная   обстановка   для   понимания   и изменения стереотипов поведения в сравнении с клас­сической    психотерапевтической    ситуацией    парных отношений    [Карвасарский   Б.   Д.,   Мурзенко   В.   А., 1974;  Hock  К.,   1967;  Kohler  Ch.,   1968;  Battegay  R., 1970;  Yalom   I.,   1974;   Kratochvil   S.,   1978;   Leder  S. et al., 1980, и др.]. Специфика групповой психотера­пии как самостоятельного метода заключается в целе­направленном использовании всей совокупности взаи­моотношений и взаимодействий, возникающих между участниками  группы — групповой динамики  в лечеб­ных,   психотерапевтических   целях.   Групповая   дина­мика   рассматривается   при   этом   как   совокупность групповых действий, интеракций, представляющих со­бой развитие или движение группы во времени   [Kra­tochvil  S.,  1978], как характер формирования, функ­ционирования   и   структурирования   группы,   который приобретает   важное   значение  для   терапевтического процесса  [Hock К., 1973]. Представления о групповой динамике  могут  быть  дополнены  с  позиций  страто-метрической концепции групповой активности, разра­ботанной А. В. Петровским и его сотрудниками (1973, 1975,   1979),  в  рамках  которой  она  понимается  как содержательный   процесс   формирования,   развития   и функционирования   психотерапевтической   группы,   в ходе которого осуществляется переход от диффузной группы,   где   межличностное   взаимодействие   опреде­ляется   непосредственными   эмоциональными   контак­тами,   к  группе  более  высокого  уровня   развития,   в которой межличностные отношения опосредуются лич-ностно значимым и общественно ценным содержанием совместной деятельности [Карвасарский Б. Д., Петров­ский А. В., 1974].

В   понимании  самого  термина   «групповая   психо-

96

терапия» существует три неточных позиции. Первая из них связана с оценкой групповой психотерапии как самостоятельного теоретического направления, что, по-видимому, обусловлено существенным влиянием «опытного» направления в психотерапии на развитие групповых методов и конкретных техник. Использо­вание групповой психотерапии в рамках различных теоретических направлений, полностью определяющих при этом (несмотря на сходство некоторых методи­ческих приемов) своеобразие целей и задач, содержа­ния самого процесса, тактики психотерапевта, выбора конкретных техник, подтверждает наши представления о групповой психотерапии лишь как о специфическом методе, в котором основным инструментом воздей­ствия выступает психотерапевтическая группа, в отли­чие от индивидуальной психотерапии, где таким ин­струментом является психотерапевт.

Термин «групповая психотерапия» нередко употреб­ляется в случае применения любого психотерапев­тического метода в группе больных (гипноза, ауто­генной тренировки), где ведущим групповым фено­меном, используемым групповым психотерапевтом, является групповая индукция. Специфичность же групповой психотерапии как самостоятельного ме­тода заключается в учете и использовании всего многообразия групповых феноменов, всего многообра­зия взаимоотношений и взаимодействия, возникаю­щих в группе.

Третья точка зрения, в отличие от предыдущей, основана именно на представлениях о специфике групповой психотерапии как метода, в котором груп­повая динамика играет решающую роль в реализа­ции психотерапевтических задач. Согласно этой точке зрения, групповая психотерапия в большей степени пригодна для раскрытия и коррекции позиций паци­ентов, конфликтов в сфере межличностного взаимодей­ствия, в то время как индивидуальная психотерапия направлена на переработку содержательного внутри-личностного конфликта. Представляется, что выбор «психотерапевтических мишеней», психологических структур, на которые направлены психотерапевти­ческие воздействия, полностью определяется теорети­ческой ориентацией. Поскольку групповая психотера­пия не является самостоятельным теоретическим на­правлением, а представляет собой лишь психотера­певтический метод, то ее направленность находится

4 Заказ № 1244                                                                                         97

в прямой зависимости от общей теоретической кон­цепции в отношении природы невротических нару­шений и задач психотерапевтических воздействий. В соответствии с задачами личностно-ориентирован­ной (реконструктивной) психотерапии, базирующейся на патогенетической концепции неврозов, которые понимаются как личностное расстройство, возникаю­щее вследствие нарушений системы отношений, и яв­ляющейся каузальной по своему существу, психо­терапевтические воздействия должны быть направлены прежде всего на причину. Поэтому, основная задача личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии, как индивидуальной, так и групповой, заключается в коррекции нарушенной системы отно­шений больного неврозом, которая достигается на основе осознания причинно-следственных связей ме­жду особенностями системы отношений, внутрилич-ностной проблематикой и возникновением невроти­ческих расстройств. Вскрытие и переработка конфлик­тов в сфере межличностного взаимодействия не явля­ются конечной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) групповой психотерапии, так как нарушения межличностного функционирования пред­ставляют собой следствие внутриличностной проб­лематики, нарушений системы отношений и неадекват­ности ее регуляторной функции, неспособности в таком качестве обеспечить эффективное поведение. Основ­ной «психотерапевтической мишенью» групповой психотерапии, так же как и индивидуальной, явля­ется внутриличностная проблематика и система отно­шений пациента, дефекты которой находят выражение в межличностном взаимодействии, уже вторично обусловливающем усиление нарушений внутриличност-ных структур и рост нервно-психического напряжения. Групповая психотерапия позволяет начать работу с конечного звена этой цепи, т. е. с неконструктивного, неэффективного, противоречивого поведения пациента, которое в процессе активного взаимодействия в груп­пе проявляется во всем своем многообразии. Иными словами, специфика групповой психотерапии в рам­ках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии заключается в том, что раскрытие ука­занных внутренних психологических феноменов осу­ществляется посредством моделирования и анализа межличностного взаимодействия в группе, т. е. на­чинается с непосредственной представленности проб-

98

лематики пациента в его реальном поведении в процессе группового взаимодействия, что создает благоприятные условия для решения общих психоте­рапевтических задач. С одной стороны, анализ межличностного взаимодействия в группе позволяет раскрыть стоящие за ним особенности и специфику системы отношений пациента, его внутриличностную проблематику, стержневой психологический конфликт. С другой стороны, в ходе реального взаимодействия за счет использования групповых феноменов для па­циента облегчается процесс осознания собственной проблематики и ее переработка, коррекция системы отношений, формирование иных, более адекватных отношений, форм поведения и эмоционального реаги­рования. Последние могут быть проверены и закреп­лены в ситуациях реального межличностного взаимо­действия в группе.

Решение задач личностно-ориентированной (ре­конструктивной) психотерапии в ходе группового про­цесса, достигается путем направленного воздействия на основные компоненты отношений личности: позна­вательный, эмоциональный и поведенческий. Задачи для конкретного пациента в каждой из этих сфер могут быть описаны следующим образом.

1. Познавательная сфера (интеллектуальное осо­знание). Психотерапевтический процесс в группе должен способствовать тому, чтобы пациент понял и осознал: 1) какие ситуации в группе вызывают у него напряжение, тревогу, провоцируют усиление симптоматики; 2) как он выглядит со стороны, как воспринимают его окружающие; 3) как оценивают окружающие те или иные его особенности, как реаги­руют на его поведение, какие последствия это пове­дение имеет; 4) существует ли рассогласование между тем, как он сам себя воспринимает, и тем, как вос­принимают его другие; 5) каковы характерные за­щитные механизмы; 6) каковы собственные мотивы, потребности, стремления, установки, отношения, осо­бенности поведения и эмоционального реагирования, а также степень их адекватности и реалистичности;

7)  имеются ли внутренние психологические конфликты;

8)    определена   ли   связь   между   различными   психо­
генными   факторами   и   возникновением,   развитием   и
сохранением   невротических   расстройств;   9)   опреде­
лена ли  своя  роль  в  возникновении,  развитии  и  со­
хранении  конфликтных  и  психотравмирующих  ситуа-

4*                                                                                                               99

ций, а также найдены ли способы, с помощью кото­рых можно было бы избежать их повторения; 10) из­вестны ли более глубокие причины переживаний, а также особенностей формирования системы отно­шений.

Практически во всех психотерапевтических сис­
темах большое значение придается процессу осозна­
ния. Специфика понимания этого процесса в рамках
личностно-ориентированной         (реконструктивной)

психотерапии заключается и в том, что он является не только осознанием внешних объектов и связей с ними, но представляет прежде всего осознание себя самого и своей психической деятельности. Понимание человеком самого себя, особенностей своих отноше­ний, установок, поведения, собственных потребностей и мотивации, осознание и вербализация своих пережи­ваний, иными словами изучение и познание самого себя,— есть непременное условие формирования аде­кватного самосознания. Только на основе адекватного осознания себя и окружающего может быть обес­печена высшая форма саморегуляции, присущая че­ловеческой личности и способствующая полноценному социальному функционированию. Поэтому, рассмат­ривая задачи личностно-ориентированной (реконструк­тивной) групповой психотерапии в познавательной сфере, нам представляется более точным говорить не столько об осознании, сколько о формировании более адекватного самосознания и расширении его сферы.

2.         Эмоциональная   сфера.    Групповая    психотера­
пия должна помочь пациенту:   1)   почувствовать эмо­
циональную поддержку со стороны группы; 2)  почув­
ствовать собственную ценность; 3) приобрести искрен­
ность  в   отношении   чувств   к  самому  себе   и  другим
членам группы; 4)  стать более свободным в выраже­
нии   собственных   позитивных   и   негативных   эмоций;
5)   научиться   более  точно  вербализовать   свои   эмо­
циональные состояния; 6)  раскрыть свои проблемы и
соответствующие им чувства; 7) почувствовать неадек­
ватность   некоторых   своих   эмоциональных   реакций;
8)   произвести эмоциональную коррекцию своих отно­
шений; 9)  модифицировать способ переживаний, эмо­
ционального   реагирования,   восприятия   своих   отно­
шений с окружающими.

3.         Поведенческая     сфера.     Психотерапевтическая
группа должна  помочь пациенту:   1)   приобрести  на-

100

выки более искреннего, глубокого и свободного обще­ния с окружающими; 2) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в группе, в част­ности, связанные с избеганием субъективно сложных ситуаций; 3) развить формы поведения, связанные с поддержкой, взаимопомощью, взаимопониманием, сотрудничеством, ответственностью и самостоятель­ностью; 4) закрепить новые формы поведения, в част­ности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию вне группы; 5) выра­ботать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основании достижений в познава­тельной и эмоциональной сферах.

Необходимо подчеркнуть, что психотерапевтический процесс в группе, несмотря на доминирующую ин-теракционную ориентацию, не ограничивается только актуальной ситуацией «здесь и теперь». Адекватная коррекция нарушенных отношений личности может быть осуществлена пациентом лишь в том случае, если весь комплекс психологических особенностей, проявляющихся в процессе группового взаимодейст­вия, соотносится с его реальной ситуацией вне группы, позволяет реконструировать особенности взаимодей­ствия в ситуациях «там и тогда». Именно законо­мерная повторяемость, стереотипность конфликтных ситуаций, особенностей поведения и эмоционального реагирования в группе и вне ее, в реальной жизни делает для пациента более наглядным и убедитель­ным содержание обратной связи, способствует устой­чивой мотивации к коррекции собственных отно­шений. Важное значение для формирования такой мотивации и собственно процесса коррекции отноше­ний имеет «изучение» не только самого себя, но и других, осознание неслучайного характера поведенче­ских и эмоциональных реакций других членов группы. Пациент учится лучше понимать других людей, осо­бенности и мотивы их поведения, зачастую присущую человеческому поведению противоречивость и за C4et этого понимания и переживания корригирует свои способы эмоционального реагирования в отношении окружающих. Это является чрезвычайно важным мо­ментом для больных неврозами, так как под влиянием более адекватного и реалистичного понимания дру­гих начинает разрушаться их невротический эгоцен­тризм, своего рода максимализм в отношениях с окружающими, межличностное общение становится

101

более эмпатическим, гибким, адекватным и эффектив­ным.

Чрезвычайно важным является вопрос, какие фе­номены, возникающие в группе, способствуют решению психотерапевтических задач, и могут рассматриваться как факторы и механизмы лечебного действия. В лите­ратуре нет достаточно четкой дифференциации поня­тий «факторы лечебного действия» и «механизмы лечебного действия» групповой психотерапии, однако существуют представления о способах их изучения. В качестве основного механизма лечебного действия групповой психотерапии многими авторами рассмат­ривается обратная связь или конфронтация участни­ков группы со своими проблемами и своим поведе­нием [Мурзенко В. А., 1975; Battegay R., 1970; Hock К., 1973; Lapinski M. et al., 1973; Kratochvil S., 1978, и др.]. Изучение представлений пациентов о фак­торах, влияющих на успешность лечения, проведенное нами, свидетельствует, что чаще всего ими отмеча-еся следующее: познание самого себя и принятие нового «Я»; информация о себе в восприятии других; познание других людей, ощущение близости с ними, понимание и принятие других; возможность говорить о себе, открыто выражать свои чувства и научиться их понимать; взросление, рост чувства ответственно­сти; осознание потребности в контактах, повышение уверенности в общении и степени удовлетворенности им. Очевидно, что в отчетах пациентов речь идет о становлении более адекватного самопонимания, по­вышении ценности собственного «Я» и влиянии этого процесса на взаимоотношения с окружающими.

Сопоставление представлений психотерапевтов и пациентов о факторах и механизмах лечебного дей­ствия свидетельствует, что первые указывают на соб­ственно групповые феномены, вторые — на внутри-личностную динамику, имеющую важное значение для редукции невротических расстройств. По-види­мому, механизмы групповой психотерапии, механизмы психологической коррекции могут рассматриваться на двух уровнях, в двух плоскостях. Первый уровень отражает межличностные механизмы, те специфиче­ские особенности, которые создает группа для реали­зации психотерапевтических задач; второй уровень связан с внутриличностной динамикой, с процессом личностной перестройки в ходе групповой психоте­рапии. Безусловно, этот индивидуально-психологиче-

102

ский, внутриличностный механизм существует и в групповой, и в индивидуальной психотерапии, однако наличие межличностных механизмов интенсифици­рует внутриличностную динамику, главным образом за счет более полного и разнопланового содержания обратной связи, что определяет своеобразие этой динамики в процессе групповой психотерапии.

В качестве основных межличностных механизмов психологической коррекции в процессе групповой психотерапии могут рассматриваться две категории, в которые, как уже указывалось нами ранее [Ису-рина Г. Л., Мурзенко В. А., 1976], целесообразно объединить все формы межличностных взаимодейст­вий и взаимоотношений в группе, обладающих наи­более выраженным психотерапевтическим потенциа­лом: 1) предоставление эмоциональной поддержки; 2) собственно направленное психологическое воздейст­вие, или конфронтация, осуществляемая посредством обратной связи.

Такое распределение в определенной степени сов­падает с распространенным в литературе разделением психотерапевтических факторов на специфические и неспецифические. Однако предлагаемое уточнение бо­лее соответствует принципам личностно-ориентиро-ванной (реконструктивной) психотерапии и более чет­ко отражает реальную психологическую сущность вза­имодействий, происходящих в психотерапевтической группе. Хотя эмоциональная поддержка сама по себе не ведет к достижению понимания зависимости между невротическим состоянием и особенностями системы отношений пациента, тем не менее возникающая благодаря ей атмосфера взаимной заинтересованно­сти, доверия и понимания создает необходимые пред­посылки для ослабления характерных невротиче­ских защитных механизмов. В свою очередь это ведет к тому, что сопоставление невротических позиций, отношений, установок с реальной действительностью снижает возможность дополнительной травматизации, так как пациент уверен в искреннем и теплом отно­шении к нему со стороны членов группы, что сопро­вождается желательным психотерапевтическим эф­фектом. По-видимому, эмоциональную поддержку во­обще не следует относить к неспецифическим факто­рам психотерапии. Эмоциональная поддержка озна­чает для пациента принятие его группой, признание его ценности и значимости. Конструктивная перера-

103

ботка содержания обратной связи, становление адек­ватного самопонимания предполагают прежде всего принятие пациентом новой информации о себе, кото­рая часто не соответствует собственным представ­лениям. Низкая самооценка, эмоционально неблаго­приятное отношение к себе препятствуют восприятию пациентом новой информации, обостряя действие за­щитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более от­крытым для новой информации и нового опыта. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная под­держка оказывает стабилизирующее положительное воздействие на самооценку, повышает степень само­уважения и, таким образом, оказывает корригирую­щее эмоциональное воздействие на такой важнейший элемент системы отношений, каким является отно­шение к себе, практически всегда неадекватное в структуре невротической личности. Изменение отноше­ния к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой — в связи с измене­нием эмоционального компонента этого отношения, которое и обеспечивается в основном за счет эмоцио­нальной поддержки. Следовательно, эмоциональная поддержка не только создает условия для успешного протекания психотерапевтического процесса в группе, но и сама по себе является психотерапевтическим фактором, участвующим в коррекции по меньшей мере одного звена системы отношений — отношения к себе.

Другим межличностным механизмом психологи­ческой коррекции являются направленное психотера­певтическое воздействие, конфронтация участников группы с собственными отношениями, проблемами, эмоциями и поведением, которая осуществляется по­средством обратной связи между каждым из членов группы и группой как целым. Благодаря ее наличию каждый из участников группы получает информацию о том, какие эмоциональные реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается дру­гими, в каких случаях его интерпретация эмоциональ­ного содержания межличностной ситуации оказыва­ется неадекватной и влечет за собой столь же неадек-

104

ватную реакцию, каковы цели и мотивы его поведе­ния, насколько его поведение способствует достиже­нию этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы характерны для него. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить значение собственной роли в типичных для него меж­личностных конфликтах и через это глубже понять собственные невротические проблемы и особенности своих отношений. Важная особенность обратной связи в процессе групповой психотерапии состоит в том, что она осуществляется в ситуации реального меж­личностного, эмоционального взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекват­ных эмоционально-поведенческих стереотипов и выра­ботку навыков полноценного общения. Эти измене­ния подкрепляются в группе, пациент начинает ощу­щать свою способность самостоятельно справляться с трудными ситуациями, способность к изменениям, которые приносят удовлетворение самому и позитив­но воспринимаются окружающими. Обратная связь предоставляет пациенту-новую информацию о самом себе, создавая основу для коррекции соответствую­щего отношения. Предоставление пациентом обрат­ной связи другим членам группы способствует более глубокому пониманию окружающих, расширению сфе­ры принятия чужих позиций, точек зрения, отноше­ний, установок и ценностей, что также является необ­ходимым условием для коррекции собственных отно­шений.

Сам факт помощи другому также имеет важ­ное терапевтическое значение, приводящее к росту самоуважения, веры в собственные силы и формиро­ванию более позитивного отношения к себе.

Исходя из основных положений личностно-ориен-тированной (реконструктивной) психотерапии, важ­нейшей ее задачей является перестройка в позитив­ном направлении отношения к себе и самооценки, которая выступает и в качестве ведущего внутри-личностного механизма психологической коррекции в процессе групповой психотерапии.

Исследование, проведенное нами в отделении нев­розов и психотерапии Института им. В. М. Бехте­рева, представляет собой попытку целенаправленного изучения перестройки системы отношений больных неврозами в ходе групповой психотерапии и позво­ляет составить определенные представления о специ-

105

фике этого процесса и внутриличностных механизмах психологической коррекции.

В    работе    использовались    методика    семантиче­ского    дифференциала,    направленная    на    изучение системы отношений больных неврозами и ее динамики, методика   Q-сортировки  для   изучения   самооценки,   а также  включенное  наблюдение  по  специальной  про_: грамме. Исследование проводилось 3 раза: в начале, в середине и в конце лечения. С помощью методики семантического    дифференциала    исследовалось    два блока отношений: реальные отношения, т. е. отноше­ния к конкретному объекту и  явлению,  и  идеальные или желательные отношения, т. е. отношения, харак­теризующие систему ценностей и косвенным  образом уровень   притязания   личности.   Взаимосвязь   между уровнем  притязания,  системой  ценностей  и  «идеаль­ным    Я»   подчеркивается    многими    исследователями [Мейли Р., 1975; Рубинштейн С. Л., 1976; Кон И. С., 1978;   Непомнящая   В.   И.,   Каневская   М.   Е.,    1980, и др.]. Она существует постольку, поскольку уровень притязаний характеризует ценности и цели, к которым человек   стремится   и  достижение   которых   повышает степень   самоуважения    и   удовлетворенности    собой. Степень рассогласования реального отношения   (кон­кретного   отношения   к  данному  объекту)   и   идеаль­ного   отношения   (обобщенного   отношения   ко   всему классу данных  объектов  или  явлений,  отражающего его   ценность   и   значимость   в   индивидуальной   сис­теме отношений)   может служить одним из оснований для определения данного отношения как  нарушенно­го. Именно такое рассогласование дает необходимую информацию   об   отношении,   об   оценке   индивидом объекта  этого   отношения  и  степени  удовлетворения им, так как любой процесс оценки в конечном счете предполагает сличение реального объекта с неким эта­лонным, идеальным представлением о нем.