Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ

ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Издательство Института Психотерапии

Издательство НГМА

Москва

2001

Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С.

Психосоматические расстройства и патологические привычные

действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Пси_

хотерапии, Издательство НГМА, 2001. – 320 с., Издание второе, ис_

правленное.

В монографии рассмотрены часто встречающиеся в детском и

подростковом возрасте, но мало освещенные в отечественной лите_

ратуре психосоматические расстройства и патологические привыч_

ные действия, которые при различии клинических проявлений в чис_

ле основных факторов патогенеза обязательно имеют те или иные ди_

зонтогенетические проявления. Проанализированы клиника, особен_

ности патогенеза, роль дизонтогенеза и патологии эмоций в возник_

новении и развитии этих состояний. Предложены систематизация и

патогенетические подходы к дифференцированной терапии как пси_

хосоматических расстройств, так и патологических привычных дей_

ствий, включающие психофармако_ и психотерапию. Освещены воп_

росы профилактики этих видов патологии детского и подросткового

возраста.

Книга рассчитана на широкий круг читателей, но в первую оче_

редь на детских психиатров, психотерапевтов, психологов, невропа_

тологов и педиатров.

Antropow J., Shevchenko J.

Psychosomatics and habit disorders in children and adolescents.

This monography is based on two doctoral dissertations and conciders

the results of examination of about 1500 children and adolescents with

somathoforms, habit disorders – trichotillomania, onichophagia, self_

rocking, finger sucking, masturbatio (F_45, F_63.3, F_98.4, F_98.8 by ICD_

10) and similar simptoms. The nature of these phenomena is interpeted from

the position of psychic disonthogenesis. Authors postulate the original

sistematic of psychosomatics and habit disorders, pathogenetics methods of

drug treatment and psychotherapy of children and adolescents with this

sindroms.

ISBN 5_89939_020_4

© Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С., 2001

© Изд_во Института Психотерапии, 2001

© Изд_во НГМА, 2001

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 5

ЧАСТЬ I

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1.1 Историческое развитие идей

о психосоматических взаимоотношениях

в детско.подростковом возрасте 8

1.2 Этиология и патогенез психосоматических

расстройств 20

1.3 Патогенетическая терапия и профилактика

психосоматических расстройств у детей

и подростков 33

ГЛАВА 2. ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1. Нарушения пищеварительной системы 43

2.2. Психосоматические кожные нарушения 53

2.3. Нарушения двигательной системы 63

2.4. Психосоматическиерасстройства

эндокринной системы 77

2.5. Психосоматические респираторные

нарушения 88

2.6. Нарушения сердечно.сосудистой системы. 97

2.7. Алгические психосоматические проявления 106

ЧАСТЬ II

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

ГЛАВА 3. ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ 116

ГЛАВА 4. КЛИНИКО.ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ

ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ

4.1. Сосание пальца 131

4.2. Яктация 155

4.3. Мастурбация 172

4.4. Онихофагия 184

4.5. Трихотилломания 196

ГЛАВА 5. КЛИНИКО.ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ 236

ГЛАВА 6. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ

ОБОСНОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ

ПРИВЫЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ 251

РЕЗЮМЕ 280

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 286

ЛИТЕРАТУРА 293

5

ВЛАДИМИРУ ВИКТОРОВИЧУ КОВАЛЕВУ

посвящаем

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость детей и подростков значительно выше, чем взрос_

лых. Существенную долю в структуре заболеваемости детско_подрост_

кового населения составляют психические заболевания, в частности, та_

кие, основными проявлениями которых являются соматические рас_

стройства и поведенческие нарушения. Эти заболевания, имеющие в ос_

нове своей аффективные, в частности, депрессивные, нарушения и па_

тологию инстинктивной сферы, квалифицируются обычно как психо_

соматические расстройства, реже как соматизированная (маскирован_

ная) депрессия и патологические привычные действия.

Психосоматические расстройства, чаще представленные функциональ_

ными нарушениями различных органов и систем, наиболее распространен_

ная соматическая патология, которая составляет, по данным различных ис_

следователей, 40 – 68% от числа обратившихся за помощью к врачам обще_

го профиля (Исаев Д.Н., 1989; Брязгунов И.П., 1995 и др.), тогда как навяз_

чивые привычки (патологические привычные действия), по данным ряда

авторов, отмечаются у 6 – 83% детей (Гарбузов В.И., 1971; Рапопорт Д.Л.,

1989; Bitting A.L., 1942; Kanner L., 1955; Stutte H., 1967 и мн. др.).

Длительное время проблема психосоматических и привычных по_

веденческих расстройств разрабатывалась в основном последователями

З. Фрейда (Freud A., 1927; Klein M., 1932; Berd B., 1936; Kanner L., 1955;

Bowlby J., 1961; Kreisler L., 1994 и мн. др.), предлагавшими психогенети_

ческую трактовку этих состояний, основываясь на психоаналитической

концепции. Последнее время эти задачи чаще решаются с позиций пси_

хосоматического (ГубачевЮ.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н.,

1996 и др.) и онтогенетического подходов (Ковалев В.В., 1979, 1985; Шев_

ченко Ю.С., 1994).

Психосоматические нарушения и патологические привычные дей_

ствия, выступающие как самостоятельная единица, имеющие в основе

эмоциональные (аффективные) расстройства и инстинктивное поведе_

ние, так и в структуре других психопатологических состояний, в значи_

тельной степени влияют на формирование личности, рост и развитие

детей и подростков, так как эмоции – первичная форма психического

отражения (Платонов К.К., 1982) и чем младше ребенок, тем в большей

степени это отражение реализуется онтогенетически ранним, а именно,

сомато_вегетативно_инстинктивным (по Ковалеву В.В.) уровнем психи_

ческого реагирования. Вместе с тем саморазвитие организма как нормаль_

ное (онтогенез), так и искаженное по ряду причин (дизонтогенез), имеет

существенное, если не основное, значение для возникновения и разви_

6

тия различной, в том числе аффективной и регрессивно_инстинктивной

психической патологии и, соответственно, психосоматических рас_

стройств и патологических привычных действий (Ковалев В.В., 1973,

1985, 1988 ; Шевченко Ю.С., 1994 и др.).

Возникновение и дальнейшее развитие аффективно обусловленных

– психосоматических – нарушений, так же как и продуктивно_дизонто_

генетических феноменов регрессивного характера – патологических при_

вычных действий, ведут к становлению большинства патологических

состояний особенно в ранние возрастные периоды, что требует макси_

мально ранней диагностики и лечения этих расстройств, тем более что

они нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются. Более того,

часто психогенные соматические расстройства и патологические привыч_

ные действия утяжеляют проявления основного соматического или пси_

хического заболевания, препятствуют адекватному лечению и в значи_

тельной мере ухудшают прогноз.

В предлагаемой книге нашли отражение результаты исследований, ка_

сающиеся генеза психосоматических (вегетативно_висцеральных, психове_

гетативных) расстройств и патологических привычных действий (поведен_

ческих и приспособительных нарушений), в их клиническом оформлении как

в собственном (отдельном) существовании, так и при других психопатологи_

ческих состояниях с депрессивными и регрессивно_инстинктивными про_

явлениями у детей и подростков, а также критерии и способы диагностики,

патогенетически обоснованные методы терапии и профилактики.

Рассмотрены общие вопросы аффективно_соматической и инстинк_

тивной патологии детско_подросткового возраста, предложена типология

депрессий, лежащих в основе психосоматических расстройств, разработа_

ны новые, патогенетически обоснованные, терапевтические подходы и

профилактика этих расстройств. Большое внимание уделено вопросам рас_

познавания как собственно психосоматических и поведенческих наруше_

ний, так и тех их проявлений, которые сопровождают различные психи_

ческие и соматические заболевания у многих детей и подростков. Изложе_

ны показания к применению различных методов лечения детей и подрос_

тков с данной психической патологией в зависимости от особенностей кли_

нической картины и лежащих в их основе психических расстройств.

В основу настоящего издания положен опыт авторов, касающийся

клинико_психопатологических наблюдений более чем за 1000 детей и

подростков, находившихся на лечении в Республиканской детской кли_

нической больнице, Детской психиатрической больнице № 6 г. Москвы,

консультированными в поликлинике РДКБ и городском консультатив_

ном психоневрологическом диспансере при ДПБ № 6. Приведены также

данные, полученные в этой области другими исследователями.

Авторы выражают искреннюю признательность всем сотрудникам

этих учреждений и выражают надежду, что их труд будет полезен врачам

различных специальностей.

ЧАСТЬ I

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ

И ПОДРОСТКОВ

8

ГЛАВА 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

1.1 Историческое развитие идей о психосоматических

взаимоотношениях в детско_подростковом возрасте

Решение проблемы психосоматических соотношений осуществля%

лось детскими специалистами в нескольких направлениях, первым из них

было психологическое, посвященное исследованию психики (души) ребенка

и особенно его эмоциональной жизни.

Изучение психическогоразвития детей открывает книга D. Tie%

demann, изданная в 1787 г. (цит. по Журавель В.А., 1978), содержащая в

себе наблюдения за развитием психических способностей ребенка. В пос%

ледующем этим вопросом занимались и другие авторы, но наиболее зна%

чимыми долгое время считались исследования W. Preyer (1891), работа

которого «Душа ребенка» неоднократно переиздавалась в России в кон%

це XIX века. Длительное время исследователи детской психики – пси%

хологи и педагоги – ограничивались описаниями эмоциональных прояв%

лений, нередко у собственных детей, основанными на дневниковых на%

блюдениях (Darwin Ch., 1877; Филиппов А.Н., 1898; Сикорский И.А., 1903;

Claparede E., 1911; Cramer A., 1913; Ломброзо П., 1915; Россолимо Г.И.,

1922 и др.). Большинство авторов отмечали в первые годы жизни, как

правило, проявления антипатии, а начиная с 2%3 лет – возникновение

симпатии и постепенное формирование эмоций – от примитивных до

высших (Корнилов К.Н., 1921). С 20%х годов нашего века стала отме%

чаться более конкретная направленность исследований: проводилось

изучение влияния эмоций на формирование межличностных отношений,

ассоциативной деятельности и представлений; на процессы познания,

сравнения и узнавания предметов, памяти, развития, становления иг%

ровой деятельности и обучения : изучались особенности эмоций у детей

с нарушениями поведения. При этом иногда подчеркивалось двойное (пси%

хологическое и телесное) выражение эмоций (Бельский П.Г., Никольс%

кий В.Н., 1924; Выготский Л.С., 1997; Зеньковский В.В., 1996; Кащен%

ко В.П., Мурашев Г.В., 1929; Сорохтин Г.Н., 1928; Шнеерсон Ф., 1923;

9

Эфрусси П.О., 1928; Бюлер Ш. и др., 1931; Гаупп Р., 1926; Грос К., 1916;

Пиаже Ж., 1932 и мн. др.). В результате проведенных исследований были

установлены не только положительная (приспособительная) роль эмо%

ций, но и отрицательное значение аффекта, проявляющееся тогда, ког%

да биологически адекватная реакция на ситуацию невозможна

(Claparede E., 1928).

Характеризуя эмоциональные движения новорожденного, Ш. Бю%

лер с соавт. (1931) отмечали в период от 0 до 1 месяца жадность,

активное неудовольствие и испуг; в период от 1 до 2 месяцев к этим

проявлениям эмоций присоединяется недовольное изумление; с 2 до 3

месяцев дополнительно появляются состояние благодушия, удивление

с последующим проявлением интереса, функциональное удовольствие;

с 3 до 4 месяцев прежние эмоциональные реакции,а с 4 до 5 месяцев

наблюдается эмоциональная выразительность движений. В дальней%

шем с 5%го по 6%й месяцы ребенок может проявлять радость, с 7 до 8

месяцев – спокойное состояние неудовольствия, а после 8 месяцев еще

депрессивное неудовольствие и страх. Я. Дембовский (1959) выделяет

у новорожденного, по крайней мере, три эмоции: гнева, страха и «люб%

ви» (удовольствия), т.е. констатирует преобладание в определенной

мере отрицательных эмоций, тогда как C. Izard (1971) и некоторые

другие исследователи высказывают мнение, что ребенок рождается с од%

ной отрицательной эмоцией неудовольствия. Неудовольствие, страда%

ние ребенка выражаются плачем и, по G. Bronson (1972), имеют в своей

основе длительные и неуспешные попытки ассимиляции при появлении «чу%

жого». Изменение соотношения отрицательных и положительных эмо%

ций происходит с возрастом (Gray J.A., 1971; Izard C.E., 1980; Jersild A.T.

et al., 1933): урежаются проявления страха, причиной которого может

быть присутствие чего%то угрожающего либо отсутствие того, что (или

кто) обеспечивает безопасность, например, матери (Bowlby J., 1969). По

данным М.Ю. Кистяковской (1965), дети начинают проявлять положи%

тельную эмоциональную реакцию, включая улыбку, к концу 1 – началу 2

месяца. А. Vallon (1967), раскрывая последовательность становления эмо%

ций, отмечает появление улыбки в ответ на стимуляцию кожи с первого

дня жизни, а на обращение окружающих – с 20 дня. В дальнейшем на ос%

нове простых эмоций формируются более сложные, такие, как зависть,

ревность, досада и др. (Дембовский Я., 1959), а затем и высшие эмоции.

Большое значение изучению эмоций у детей в связи с возникновени%

ем соматической патологии придавали исследователи психоаналити%

ческой школы, которые отрицали биологическую полезность эмоций и

рассматривали негативные эмоции как основу соматического неблаго%

получия. F. Dunbar (1944) указывает, что на 1 году жизни, и особенно в

период новорожденности, младенцы очень точно реагируют на эмоцио%

10

нальное состояние матери; они, например, отказываются принимать

пищу, если мать находится в состоянии возбуждения. В число экзоген%

ных факторов, влияющих на развитие ребенка, автор включает также

травмы от воздействия сильных эмоций взрослых, истощение вследствие

«сверхстимуляции» и задержку роста в связи со «сверхзаботой'BB и »из%

лишним» воспитанием. По утверждению M. Fries (1944), глубокая тре%

вога, как и тревога, связанная со специфическими физиологическими

функциями, ведущая позднее к дисфункции, имеет основу в раннем вза%

имодействии между матерью и ребенком. M. Ribble (1945), работав%

шая с грудными детьми, отмечает, что у младенцев быстро развива%

ется болезненное состояние напряжения, если они не обеспечены пра%

вильным и постоянным психологическим материнским уходом. Этому

положению очень много внимания уделяли исследователи, занимавшие%

ся проблемами формирования личности и возникновения психической

патологии. L. Kanner (1945) ставит развитие раннего детского аутиз%

ма в зависимость от взаимоотношений с матерью и определяет аутизм

как вид детской шизофрении, восходящий к материнскому отношению.

Отсутствие положительного эмоционального воздействия матери на

1 году жизни ребенка, как показали R. Spitz и K. Wolf (1946), вызывает

развитие тяжелой анаклитической депрессии, часто приводящей к смер%

ти. Другой представитель психоаналитического направления, J. Bowlby

(1961), указывая на то, что ребенок, отторгнутый от матери, прохо%

дит три стадии – протеста, отчаяния и, наконец, отрешенности, –

также трактует разлуку с матерью как основу психопатологических

проявлений, сравнимых с психопатологией, описанной З. Фрейдом в ра%

боте «Печаль и меланхолия» (1924). Дефицит материнского внимания,

душевного тепла, заброшенность и беспризорность детей являются при%

чинами возникновения психической патологии в раннем и последующем

детстве, так считают многие исследователи (Adler A., 1974; Frankl L.,

1961; Freud A., 1970; Корчак А., 1979; Kreisler L., 1994; Miller E., 1961;

Пиклер Э., 1989; Vaughan G.F., 1961). В связи с этим взаимоотношение

«родители – ребенок» pассматpивается некоторыми авторами в каче%

стве объекта психоаналитической терапии (Klein M., 1932; Freud A.,

1991; Colucci M.%R., 1994; Lebovici S., 1994). Вместе с тем возникнове%

нию неврозов у детей, согласно данным D. Levy (1966), способствует

также «материнская сверхзабота», проявляющаяся в потакании или

властности; если в первом случае формируются инфантильность и эго%

центризм с затруднением в преодолении жизненных ситуаций, то во

втором у детей появляются признаки невроза – застенчивость, страх,

тревога, излишняя покорность, склонность к одиночеству.

В формировании детских эмоций огромную роль играет подража%

ние. Ребенок быстро начинает копировать эмоциональные реакции

11

взрослых и других, обычно старших детей (Izard C.E., 1980), тонко вос%

принимает эмоции окружающих лиц, особенно матери, и отграничива%

ет фальшь от истинного чувства. Поэтому у детей психогенные рас%

стройства наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выражен%

ный соматический характер (Konecny R., Bouchal M., 1983). Кроме того,

дети, проявляющие холодность и сдержанность в отношении других, по

мнению T. Alexander (1951), отличаются заниженной самооценкой, чув%

ством зависимости, тревожностью и конфликтностью.

Определенная специфичность эмоциональных (поведенческих) реак%

ций у детей отмечалась многими исследователями. К таким специфи%

ческим свойствам детских эмоций, по наблюдениям Н.М. Аксариной и

др., (1965), А.И. Модиной (1971), Ю.А. Макаренко (1976, 1977), отно%

сятся следующие.

Эмоции ребенка кратковременны; они редко продолжаются более

нескольких минут и почти внезапно исчезают, уступая место другим.

Раньше всех ребенок испытывает отрицательные чувства, которые

проявляются в виде плача, крика. В то же время эмоциональные реак%

ции, если они повторяются, становятся более длительными и устойчи%

выми, т.е. могут характеризоваться как настроение (Люблинская А.А.,

1971). Более устойчивыми являются отрицательные эмоции. В силу кон%

кретности мышления дети не понимают опосредованного выражения

мысли, обижаются и расстраиваются, казалось бы, «по пустякам»,

которые на самом деле таковыми для них не являются.

Эмоции ребенка интенсивны. Эмоциональные реакции у детей час%

то имеют выраженный характер и отличаются такой интенсивнос%

тью, какая редко наблюдается у взрослых. У детей до 2%3 лет эмоцио%

нальные реакции не всегда пропорциональны интенсивности раздраже%

ния, вследствие чего относительно слабый раздражитель может выз%

вать такую же бурную реакцию, как и сильный. Это, прежде всего,

относится к реакциям страха, гнева и радости. У возбудимых, неурав%

новешенных детей, в отличие от уравновешенных, часто проявляются

и негативные эмоции.

Эмоции ребенка разнообразны. Реакции новорожденных мало диф%

ференцированы и протекают в стандартизированной форме. Постепен%

но под влиянием обучения эмоциональные реакции приобретают все бо%

лее разнообразный характер. Так, при виде незнакомого лица один ребе%

нок пытается убежать, другой – прятаться за мать, третий оста%

ется на месте и кричит. Эмоциональные реакции у детей одного возра%

ста могут различаться довольно значительно как в обычных (Бюлер Ш.

и др., 1931), так и в экстремальных ситуациях. В частности, во время

зубоврачебных процедур M. Shirley, L. Poyntz (1945) наблюдали и выра%

женные отрицательные реакции (крик), и положительные (улыбки и

12

даже смех), а в некоторых случаях не наблюдалось никаких видимых

эмоций.

В целом у мальчиков отмечается более выраженная симптомати%

ка эмоциональных нарушений, чем у девочек. А.И. Модина (1971), осно%

вываясь на данных Н.М. Аксариной и др. (1965), приходит к заключе%

нию, что наиболее характерными причинами отрицательных эмоций у

детей являются: 1) срыв привычного стереотипа поведения (смена об%

становки или круга общения); 2) неправильное построение режима дня

ребенка; 3) неправильные воспитательные приемы; 4) отсутствие не%

обходимых условий для игры и самостоятельной деятельности; 5) со%

здание односторонней аффективной привязанности и 6) отсутствие

единого подхода к ребенку. J. Heisel et al. (1973) называют множество

причин стресса у детей, приводящего к эмоциональным потрясениям,

снижению настроения и заболеваниям, не только психическим, но и со%

матическим. Наиболее значимыми в дошкольном и среднем школьном

возрастах являются смерть, развод, разлука родителей, а в старшем

школьном – беременность; наименее значимо изменение финансового

положения родителей. Между этими крайними по значению стрессо%

генными факторами располагаются еще более трех десятков других.

Ш. Левис, Ш.К. Левис (1997) предостерегают: «Быть ребенком – это

стресс» (стр. 87).

Собственно отрицательные эмоциональные реакции у некоторых

детей могут проявляться в виде напряженности, тревоги, непоседли%

вости, страшных снов, некоторых дурных привычек, например, кусания

ногтей, сосания пальцев, а также в стереотипиях, трудностях в раз%

говорной речи, отсутствии аппетита, инфантильном поведении, ис%

терических припадках (Макаренко Ю.А., 1977). Среди различных форм

поведения (отрицательного эмоционального реагирования), отражаю%

щих недостаточное приспособление к среде, E. Hurlock (1956) отмеча%

етследующие: внезапные проявления агрессии, которые могут возни%

кать по малейшему поводу; проявления признаков сильной тревоги, стра%

ха; проявления депрессии с безучастностью, нежеланием шутить, улы%

баться; неспособность к коррекции поведения при постоянных уговорах;

высокий уровень нерешительности; враждебное отношение к окружаю%

щему ; непослушание, приставание к другим детям и стремление тира%

нить их; попытки привлечь к себе внимание, в том числе жалобами на

других детей. Отрицательное реагирование, как правило, наблюдается

при адаптации к иным, менее благоприятным условиям (например, в

детских стационарах), особенно на ранних возрастных этапах (Бур%

мистрова Н.Н., 1972).

Другое направление разрешения психосоматической проблемы – изу%

чение физиологии и патологии вегетативной нервной системы у детей

13

и подростков – ведется с конца XIX – начала XX века. На первом этапе

исследовались отдельные проявления вегетативных сдвигов – потли%

вость, кожная чувствительность, колебания температуры, пульса,

дыхания и т.п. (Перемыслова А.А., 1951; Шалков Н.А., 1957; Cook Ch.

D. et al., 1955; Kleitman N. et al., 1937; Kuno J., 1938; Peiper A., 1929 и мн.

др.). Н.А. Эпштейном (1925) было установлено непостоянство вегета%

тивных нервных реакций у различных детей и у одного и того же ребен%

ка. О том, что тонус вегетативной нервной системы у детей все время

перестраивается, писал М.С. Маслов (1948). А.Х. Хамидуллина (1966)

отмечала, что важной особенностью вегетативных нервных эффектов

у детей грудного возраста является наличие реакций, наблюдаемых у

взрослых при патологии нервной системы. А.М. Вейном (1986) была уточ%

нена специфика вегетативного оформления эмоций и психосоматичес%

кого вегетовисцерального реагирования, обсуждены вопросы моно% и по%

лисистемности, перманентности и пароксизмальности вегетативных

нарушений в детском и подростковом возрасте, сегментарного и над%

сегментарного уровней поражения, эрго% и трофотропного характера

влияний. Возрастной особенностью вегетативно%висцеральных реакций

является большая вагальная окраска в младших возрастных периодах и

частота симпатоадреналовых кризов в пубертатном возрасте (Швар%

ков С.Б., 1991), а также преимущественно перманентный характер ве%

гетативных расстройств в первой и пароксизмальный характер – во

второй возрастной категории. Касаясь проблем и перспектив детской

вегетологии, А.М. Вейн (1986) пишет, что глубокое изучение психичес%

ких факторов в генезе вегетативных нарушений – одно из огромных до%

стижений современной вегетологии. Автор выражает уверенность в

том, что большинство наблюдаемых расстройств носит психовегета%

тивный характер, так как в основе этого лежит сформировавшаяся в

филогенезе связь эмоциональных факторов с вегетативными сдвигами,

без которых невозможно приспособительное поведение. В патологии

указанная связь эмоциональной и вегетативных систем выглядит еще

более четко, поэтому введение понятия «психовегетативный синдром»

отражает суть имеющихся отклонений. Распространенность эмоцио%

нальных нарушений – существенный фактор увеличения частоты веге%

тативных расстройств. В детском возрасте в силу недостаточной зре%

лости церебральных структур имеются особенности, изучение кото%

рых позволит углубить знания о становлении эмоционально%вегетатив%

ных взаимоотношений в условиях нормальной и измененной адаптации,

что важно для диагностики многих форм патологии детского возрас%

та, профилактики психосоматических заболеваний. Анализ психологи%

ческих особенностей личности ребенка, значение которых, в частно%

сти при вегетососудистой дистонии, подчеркивают многие исследова%

14

тели (Белоконь Н.А. и др., 1987; Вейн А.М., 1986; Исаев Д.Н. и др., 1988),

позволяет при одновременном изучении микросоциальной обстановки

проследить влияние конкретных средовых факторов на симптомообра%

зование, а с учетом роли наследственной отягощенности дает возмож%

ность сопоставить полученные данные с известными психовегетатив%

ными синдромами у больных зрелого возраста. По наблюдениям Н.А. Бе%

локонь, С.Б. Шваркова и др. (1986), исходный вегетативный тонус и

реактивность у детей носят нередко разноплановый характер. Предло%

женная Н.Б. Курбергером и др. (1985) методика определения состояния

вегетативной нервной системы с использованием кардиоинтервалогра%

фии для оценки реактивности и тяжести состояния больных детей в

значительной степени повысила возможности как диагностики, так и

терапии психосоматических расстройств различной локализации. На

основе клинических данных разработаны этапы реабилитации детей и

подростков с вегетативными расстройствами (Янакевич Е.Б., Янаке%

вич Б.А., 1989).

Одним из направлений разработки проблемы психосоматических со%

отношений на протяжении всего периода развития детской психиат%

рии является изучение психогенных заболеваний в виде так называемых

системных неврозов (Майзель И.Е., Симсон Т.П., 1928; Симсон Т.П.,

1958; Сухарева Г.Е., 1959; Буянов М.И., 1995), разработка вопросов

клиники, этиологии и терапии этих расстройств. Установлено нали%

чие депрессивных проявлений в структуре невротических реакций и со%

стояний («нет невроза без депрессии» – заметил А. Кемпински (1975)),

что связано, как подчеркивает В.В. Ковалев (1979), с эмоциональным

генезом неврозов. H. Stutte (1967) в рамках психогенных расстройств

детского возраста выделяет как психические (психоневрологические),

так и соматические (органоневрологические) изменения. В число пос%

ледних им включаются вазомоторные расстройства, нарушения сна,

аппетита и пищеварения, двигательные расстройства. Среди прояв%

лений неврозов и невротических форм реактивных состояний элемен%

тарные соматовегетативные и двигательные расстройства встреча%

ются у детей и даже подростков значительно чаще, чем собственно

психические нарушения, что обусловлено возрастной этапностью пре%

имущественного нервно%психического реагирования детей, положение

о которой разработано Ушаковым Г.К. (1973) и Ковалевым В.В.

(1979,1985). Так, В.В. Ковалев (1985) выделяет четыре возрастных

уровня преимущественного нервно%психического реагирования: 1) со%

матовегетативный (0 – 3 года); 2) психомоторный (4%7 лет); 3) аф%

фективный (5%10 лет) и 4) эмоционально%идеаторный (11%17 лет).

Проблеме выраженных эмоциональных нарушений (аффектов), и в

частности депрессий, у детей и подростков, являющейся ключевой в раз%

15

работке вопросов психосоматики с точки зрения патогенеза, посвяще%

но значительное количество работ как психиатров, так и детских спе%

циалистов других профилей.

Характеризуя печальное настроение у детей, H. Emminghaus

(1890) отмечает значительную частоту при этом соматических про%

явлений – плохой аппетит, скудная дефекация, малый, пустой,уча%

щенный пульс, дрожание. Несколько позже W. Strochmaer (1913) оп%

ределил депрессию у детей как невыраженную, с обязательным сома%

тическим сопровождением в виде отсутствия аппетита, тяжести

в голове, давления в груди; при этом заметил, что некоторые физи%

ческие симптомы – сухость во рту, малый, напряженный, ускорен%

ный пульс – указывают на меланхолию.

М.И. Лапидес (1940), описывая циркулярную депрессию у детей, об%

ращает внимание на иной, чем у взрослых больных, тип суточных колеба%

ний (ухудшение настроения к вечеру) и наличие в клинической картине

головных болей, общей слабости, склонности к запорам и потери в весе.

Касаясь вопросов аффективной патологии, Г.Е. Сухарева (1955) от%

мечает в структуре редко встречающихся в детском возрасте маниа%

кально%депрессивного психоза и циклотимии такие соматические про%

явления, как усталость, боли в различных частях тела, тошноту, го%

ловные боли, бессонницу. Автор подчеркивает, что в клинической кар%

тине психогенных невротических состояний большой удельный вес при%

надлежит вегетативно%соматическим расстройствам. Больные час%

то жалуются на неприятные соматические ощущения, боли в области

сердца, а дети младшего возраста – на боли в животе, что заставляет

думать, в первую очередь, о соматическом, а не психическом заболева%

нии (Сухарева Г.Е., 1959).

Сравнивая депрессивные расстройства у детей и взрослых, E. Majluf

(1960) (цит. Иовчук Н.М., 1976) утверждает, что в детстве симпто%

матика депрессии иная – преимущественными являются соматичес%

кие эквиваленты, расстройства успеваемости, школьные фобии, пре%

ступное поведение.

W. Spiel (1961) считает, что в раннем детстве депрессивные со%

стояния проявляются в психосоматических расстройствах: нарушени%

ях пищеварения, сна, прекращении развития.

Примерно такую же картину психосоматических проявлений в

структуре депрессии у детей описывает J. Toolan (1961): моторное бес%

покойство, колики в животе, боли в теле, головные боли, плач, которые

нередко выступают в сочетании с апатией, изоляцией, непослушанием,

побегами из дома, школьной неуспеваемостью.

E. Frommer (1967) писала, что симптомы депрессии у детей могут

быть обманчивы и вводить в заблуждение, так как чаще относятся к

16

физической, чем психической, природе. Депрессия должна быть запо%

дозрена у детей, которые жалуются на неспецифические повторяющи%

еся абдоминальные боли, головные боли, нарушения сна, неопределенные

страхи или нарушения настроения в виде раздражительности, а так%

же отличаются необъяснимым бесстрашием и взрывчатостью темпе%

рамента.

M. de Negri, G. Moretti (1971) утверждают, что в раннем детстве

при депрессии преобладают соматические расстройства (питания, сна),

а в дошкольном – регрессивные состояния (энурез). В целом тенденция к

соматизации депрессии имеется у 26,5% больных детей.

М.И. Фель (1982) констатирует, что невротическая депрессия у

детей до 7 лет проявляется аффективными нарушениями: капризнос%

тью, снижением аппетита, нарушением сна, страхами, тогда как со%

матический компонент депрессии представлен диареей, тошнотой, ги%

пертермией, нарушениями моторики – от заторможенности до двига%

тельного беспокойства. В младшем школьном возрасте (7%12 лет) аф%

фективный компонент выступает в виде дистимических расстройств:

заторможенность, плаксивость сменяется беспокойством, злобностью;

соматовегетативный компонент также достаточно выражен. В 13%

17 лет невротическая депрессия принимает более типичные черты. По%

давленное настроение выражено отчетливее, чаще по типу субдепрес%

сии с переживанием отраженной психотравмирующей ситуации.

О.Д. Сосюкало с соавт. (1987), характеризуя возрастной патомор%

фоз депрессивных расстройств на различных возрастных этапах, от%

мечает у детей раннего и дошкольного возраста рудиментарность соб%

ственно аффективного компонента депрессии и значительный удель%

ный вес соматовегетативных (нарушение ритма сна и бодрствования,

снижение аппетита, энурез и энкопрез) и двигательных нарушений (че%

редование состояний вялости, заторможенности и двигательного бес%

покойства, плаксивости).

Многие авторы (Keeler W.R., 1954; Glaser K., 1968; Bakwin H., 1972;

Cetryn L., McKnew D.H., 1974; Renshaw D.S., 1974) считают, что сома%

тические жалобы и энурез в детском и подростковом возрасте свиде%

тельствуют о депрессии. W. Ling et al. (1970) и W.Weinberg et al. (1973)

выделяют расстройства сна, соматические жалобы (немигренозные

головные боли, абдоминальные и мышечные боли и другие соматические

«заботы»), изменение аппетита и потерю в весе в качестве критериев

депрессии на ранних возрастных этапах.

Начиная с 70%х годов отмечается повышение интереса исследова%

телей к проблеме детских депрессий, отчасти вызванное изучением скры%

тых, маскированных депрессий у взрослых, которые по своим клиничес%

ким проявлениям более близки к картине депрессии у детей.

17

На стертость, невыраженность, нетипичность и даже редкость

депрессий у детей указывали многие исследователи, начиная c середины

прошлого века до наших дней (Griesinger W., 1845; Lesse S., 1967; 1968;

1981; Makita K., 1973; Nissen G., 1973; 1982; Иовчук Н.М., 1985; Север%

ный А.А., 1987 и др.). В обзоре иностранной литературы по депрессив%

ным и маниакальным состояниям в детском возрасте Н.М. Иовчук

(1976) приводит данные ряда авторов (Граде, Хваст, фон Байер, М. Блей%

лер и др.), свидетельствующие о частом сочетании психопатологичес%

кой и соматической симптоматики в структуре депрессий. В связи с

этой особенностью депрессия у детей, особенно в ранние возрастные

периоды, принимает за счет преобладания соматических нарушений

маскированный характер, что является подтверждением «закона двой%

ного выражения эмоций», о котором писал В.В. Зеньковский (1916).

S. Lesse (1981) в структуре маскированной депрессии выделяет пси%

хосоматические проблемы в виде головных болей, тиков, хореиформных

движений, абдоминальных болей, тошноты, рвоты не только у детей,

но и у подростков.

G. Nissen (1971) на основе анализа данных многих исследователей и

результатов собственных наблюдений делает вывод, что депрессия в

дошкольном возрасте обнаруживается в соматических симптомах, и

подчеркивает, что для детской депрессии все нетипичное – типично.

При характеристике депрессивных расстройств он выделяет наряду с 5

психическими 5 обязательных психосоматических признаков (агрессив%

ность, энурез, нарушение сна, мутизм, обгрызание ногтей). У детей дош%

кольного возраста в основном обнаруживаются психосоматические сим%

птомы, младшего школьного – более выраженный аффективный ком%

понент (возбудимый, робкий, раздражительный, «тихий» ребенок), тог%

да как у подростков – психические и психосоматические симптомы

взрослых, указывающие на преимущественный интрапсихический кон%

фликт (ложь, суицидальные тенденции, комплекс неполноценности, по%

давленность, головные боли). К числу неблагоприятных симптомов ав%

тором на основе катамнеза отнесены: мудрствование, дисфория, суи%

цидальная попытка, тоска, мутизм, особенно если они появляются нео%

днократно.

Уточняя генез аффективных нарушений, G. Nissen (1973) отмеча%

ет, что психогенные депрессии в детстве выражаются в психосомати%

ческих симптомах. Автор утверждает, что депрессивный ребенок не

похож на депрессивного взрослого, что психосоматические симптомы,

главным образом, характеризуют формы, в которых детская депрессия

проявляет себя, и относит к ним в порядке убывания: агрессивность,

энурез, нарушения сна, мутизм, плаксивость, побеги из дома. По его дан%

ным, частота психосоматических симптомов у детей, включая энурез,

18

достигает 70%. Позже он (1975) высказал мнение, что ларвированная

депрессия в раннем детстве является специфическим выражением эн%

догенного заболевания, а ларвированную депрессию у взрослых оценил как

регрессию, возврат к типичной депрессивной форме детства. Что же

касается маскированной депрессии у подростков, то она проявляется

следующей симптоматикой: головными болями, тиками, хореоформными

движениями, болями в животе, тошнотой, рвотой, анорексией и т.д.

J. Ringdahl (1980), описывая депрессивные реакции, подчеркивает, что

соматические жалобы часто маскируют депрессии у детей и подрост%

ков. Кроме того, депрессия ассоциируется с такими заболеваниями, как

инфекции, метаболические расстройства, рак, дегенеративные процессы

и другие заболевания, приводящие к физической немощи. Ch. Eggers (1988)

наряду с собственно депрессивной симптоматикой у госпитализирован%

ных детей 5%12 лет отмечал энурез, энкопрез, вспышки ярости, разру%

шительные тенденции, гиперактивность, склонность к воровству.

В качестве масок и даже эквивалентов депрессий у детей чаще всего

выступают соматические вегетативно%висцеральные нарушения, что

в ряде случаев позволяет говорить о психовегетативных состояниях

(Вейн А.М., 1991) и соматовегетативных депрессиях (Козидубова В.М.,

1988), при которых нередко выявляются расстройства со стороны же%

лудочно%кишечного тракта: снижение аппетита, боли в животе, по%

носы, запоры, а также регрессивные симптомы (энурез, энкопрез). В

среднем детском возрасте распространены вегетососудистые наруше%

ния, а в подростковом – функциональные изменения со стороны сердеч%

но%сосудистой системы и нарушения менструального цикла у девушек.

При этом соматические расстройства у детей и подростков чаще от%

мечаются в структуре тревожной депрессии. Реже депрессии маскиру%

ются поведенческими нарушениями и суицидальным поведением (Lesse

S., 1968). Различные поведенческие расстройства в структуре депрес%

сивных состояний отмечали и другие исследователи (Озерецковский

С.Д., 1984; Татарова И.Н., 1985; Angold A., 1988). Депрессию у детей с

тяжелыми головными болями описали W. Ling et al. (1970). В.Н. Мам%

цевой (1988) описан один из вариантов маскированный депрессии при

шизофрении в виде гипертермии.

Характеризуя эндогенные депрессии в педиатрической практике,

А.А. Северный и др. (1992) отмечают, что психопатологические ком%

поненты психовегетативного синдрома в 2/3 случаев представляют со%

бой депрессивный симптомокомплекс, т.е. стертый, сниженный аф%

фект, почти всегда маскируемый вегетососудистыми нарушениями.

Освещение собственно психосоматических нарушений при различ%

ной психической патологии у детей занимает значительное место в пси%

хосоматической и психиатрической литературе. До последнего време%

19

ни это были в основном работы психоаналитиков, в той или иной мере

основанные на идеях фрейдизма (Bruch H., 1945; Kempton J., 1961; Mac

Gregor M., 1961; Davidson M., 1963; Prugh D., 1963; Sibinda M.S., 1963;

Aplej J., 1963; Aplej J., Hale B., 1973; Berlin I.N., 1968; Kujath G., 1973;

Starfield B. et al., 1980; Rauste%von%Wright, Wright von J.A., 1981; Behrman

R.E., Vaughan V.C., 1983; Garralda E., 1983; Stark T., Blum R., 1986; Linna

S.%L. et al., 1991; Tamminen T.M., 1991; Oudshoorn D.N., 1993 и др.). Как

правило, эти исследования, даже монографические (Sperling M., 1979),

базируются на ограниченном клиническом материале, а в качестве те%

рапевтических мер рекомендуются психодинамические подходы. Лишь

немногие авторы, в частности H. Zimprich (1984), предлагают сочетать

медикаментозное и психотерапевтическое воздействие при лечении пси%

хосоматических расстройств у детей. Несколько иной подход к пробле%

ме, хотя и не лишенный излишней психологизации, прослеживается в

отечественных исследованиях, которые стали проводиться в последнее

десятилетие. При анализе этиологических и патогенетических факто%

ров учитываются не только психологические, психогенные в узком смысле

(Исаев Д.Н., 1985; 1990; 1991; Гарбузов В.И., 1985; Вельтищев Ю.Е. и

др., 1988), но и конституционально%биологические особенности «почвы»,

состояние нервной системы в преморбиде (Исаев Д.Н., 1996), а также

возрастной период (БуторинаН.Е., Полецкий В.М., 1988; Полецкий

В.М., Шевельков В.М., 1990), в котором развиваются психосоматичес%

кие нарушения. Уделяется внимание диагностике донозологического эта%

па развития психосоматических заболеваний (Ефимов Ю.А., 1986; 1988)

и разработке терапевтических (психотерапевтических) подходов (На%

химовский А.И., 1981).

В теоретическом аспекте наиболее значима, на наш взгляд, моно%

графия Д.Н.Исаева «Психосоматическая медицина детского возраста»

(1996), в которой автор подробно изложил большинство из существую%

щих в составе психологического направления подходов к решению данной

проблемы. Как полагает Д.Н. Исаев, в настоящее время «на место про%

блемы узкого круга психосоматических расстройств пришел психосома%

тический подход. Последний включает в себя анализ психосоциальных

вредностей, участвующих в развитии любых заболеваний. В широком

смысле этот подход охватывает проблемы конверсионных (истеричес%

ких), соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), сомати%

зированных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на

собственном здоровье ) расстройств, реакций личности на болезнь, симу%

ляцию, а также искусственно продуцируемые болезни» (стр.28) .

Характеризуя нейродинамические сдвиги, автор не останавлива%

ется конкретно на роли нарушения эмоций в генезе психосоматических

расстройств, а в терапевтическом плане предлагает только психоте%

20

рапевтические подходы, так же как и в отдельной главе (с В.Е. Каган),

посвященной лечению психогенно обусловленных соматических рас%

стройств.

Завершая изложение взглядов на психосоматические взаимоотно%

шения в историческом аспекте, следует отметить продуктивность раз%

личных подходов и значимость их для разрешения проблемы. С точки

зрения разработки патогенетической терапии психосоматических рас%

стройств, различающихся не только локализацией, степенью клиничес%

кой выраженности, но и за счет особенностей нейрофизиологических

(нейродинамических) сдвигов характером психических (аффективных)

проявлений, этот вопрос не получил еще достаточного освещения, и по%

тому в настоящее время остается открытым.

1.2 Этиология и патогенез психосоматических расстройств

Многими исследователями утверждается, что эмоции, вернее, их

изменения, особенно в отрицательном плане, ведут к целому ряду теле%

сных (соматических) нарушений.

Этот тезис об эмоциях как основной причине многих соматичес%

ких заболеваний разрабатывается на протяжении веков философами,

психологами и врачами, выступавшими, как правило, с идеалистичес%

ких позиций и приписывавшими душе (психике) все – от причины забо%

левания до излечения его.

С 30%х годов XX века такое положение активно разрабатывалось и

разрабатывается представителями психосоматической медицины на ос%

нове психоаналитического подхода З. Фрейда, вначале с ортодоксальных

позиций (Alexander F., 1937, 1948; Benedek T., 1948; Ribble M., 1955; Spitz

R., 1957; мн. др.), а затем с неофрейдистских (Mirski I. A, 1958; Kleisler

L., 1994, 1981, 1987; Sperling M., 1979; Оudshoorn D.N., 1992, 1993; и др.).

Рассматривая эмоции и их нарушения как этиологический фактор, пси%

хоаналитики в части случаев отражали этот факт в определении пси%

хосоматического заболевания, подчеркивая то, что психосоматическим

можно считать такое заболевание, природа которого может быть по%

нята только из установления несомненного влияния эмоционального фак%

тора на физическое состояние (Halliday S.L., 1943). При этом, как пра%

вило, не делалось различия между характером (положительные, отрица%

тельные), степенью выраженности (эмоции, аффекты) и типом (физио%

логические, патологические), послужившего причиной или способствовав%

шего развитию заболевания эмоционального фактора.

Современная трактовка психосоматической патологии с позиций

психоанализа не отличается, в сравнении с первыми, конкретизацией

этиологии, а скорее наоборот. Так, по L. Kreisler (1994), психосомати%

21

ческая патология означает органические расстройства, в генезе и эво%

люции которых усматривается преобладающее участие психологичес%

ких факторов. J. Reykowski (1979) считает, что связь между эмоциями

и деятельностью внутренних органов иногда приводит к изменениям па%

тологического характера.

По П.К. Анохину, висцеро%вегетативная симптоматика появляется

только одновременно с депрессивным аффектом и по одной лишь веге%

тативной реакции можно судить о несомненном его наличии. Обяза%

тельность наличия депрессии при психосоматических расстройствах

подчеркивают В.Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986) и мн. др.

Говоря об аффективных нарушениях как причине соматических (психо%

соматических) расстройств, большинство авторов не уточняют при%

роды депрессивных проявлений, тогда как Ю.М. Губачев, Е.М. Стам%

бовский (1981) на основании изучения соучастия различных патогенных

факторов выделяют ряд вариантов развития психосоматических забо%

леваний: 1) ситуационный (первично%психогенный), 2) личностный (из%

мененный вид психологического реагирования со становлением хронизи%

рованного эмоционального напряжения), 3) психопатологический (при

генотипических особенностях центрального аппарата эмоций), 4) це%

ребральный (при органическом, резидуально%органическом заболевании

мозга) и 5) соматический (при дефектности регуляторных и исполни%

тельных механизмов висцеральных систем различного происхождения),

таким образом, указывая среди причин психогенные, соматогенные и

эндогенные аффективные расстройства.

Основоположники изучения психосоматических расстройств, со%

здавшие для этого специальное направление – психосоматическая ме%

дицина, занимались в основном изучением психологии эмоциональной

жизни на базе учения о психоанализе З. Фрейда. В соответствии с ос%

новными положениями психоанализа эти исследователи рассматрива%

ли патогенез психосоматических расстройств, исходя из личностных

особенностей больных и обусловленных ими эмоциональных нарушений.

Изучение влияния осознаваемых и неосознаваемых эмоциональных

стрессов, которые могут влиять на органические заболевания, прово%

дилось вначале с помощью фрейдовского метода свободной ассоциации,

который, по признанию автора, являлся и симптоматической терапи%

ей. Разработка F. Alexander и сотрудниками (1937, 1948) психосома%

тических проблем позволила определить и описать конфликтные моде%

ли, характерные для некоторых болезней, проявляющихся у различных

типов личностей. Были описаны психодинамические сочетания, типич%

ные для таких хронических заболеваний, как язва двенадцатиперстной

кишки, язвенный колит, астма, гипертония, ревматоидный артрит,

нейродермит, повышение функции щитовидной железы. В связи с тем,

22

что не у всех, кто имел одинаковые характерологическиечерты,

развивались соответствующие органические симптомы, высказы%

валось предположение о возможном присутствии конституциональ%

ного или приобретенного фактора, названного «икс фактором». По

мнению F. Alexander (1953), у каждого человека есть уязвимое место,

обусловленное наследственными факторами; так же считал S. Wolf

(1956), связывавший специфичность эмоционального конфликта с на%

следственными особенностями клеток, тканей, органов и систем орга%

нов. Так называемая двойная причинность, то есть совпадение сома%

тических (предрасположенность) и психических факторов, способство%

вала и более вероятному развитию болезни, в частности, язвы двенад%

цатиперстной кишки (Mirsky I.A., 1958). Сходную теорию «специфи%

ческих типов личности» выдвинула F. Dunbar (1954), которая обследо%

вала большое число пациентов с соматическими заболеваниями и оди%

наковыми психическими расстройствами, что позволило ей выделить

язвенный тип личности, сердечный, артритный и мн. др. Основной вы%

вод из этого заключался в том, что выявление определенного сочетания

черт личности (характера) может способствовать диагностике и ле%

чению психосоматического заболевания. Дальнейшее развитие этой кон%

цепции показало ее несостоятельность, хотя и были найдены опреде%

ленные корреляции нарушения взаимоотношений с родственниками при

некоторых заболеваниях, что создало предпосылки и было использовано

для разработки методов семейной психотерапии (Эйдемиллер Э.Г.,

Юстицкий В.В., 1990). В дальнейшем выдвигались различные теории

возникновения психосоматических расстройств. Одна из таких тео%

рий, основанная также на психологическом подходе – «акцентуаций

личности», по замыслу авторов (Leongard K., 1981; Личко А.Е., 1988,

1983), способствовала поиску взаимосвязей между типами акцентуа%

ций характера и типами отношения к болезни и формирования ее. Сле%

дующим психоаналитически ориентированным обоснованием развития

психосоматической медицины является теория «утраты значимых для

индивида объектов» (Freyberger H., 1976), где объектами являются как

окружающие индивида люди, так и неодушевленные предметы, к кото%

рым он имеет сильную привязанность, такие факторы обеспечивают

комфортность самочувствия субъекта. Реальная утратаили воспри%

нимаемая как реальная и субъективно перерабатываемая влечет за со%

бой, по мнению автора, развитие состояний, которые в настоящее вре%

мя расцениваются как ларвированные (соматизированные) депрессии.

Кроме того, эти состояния понижают толерантность личности к

стрессам и могут привести к развитию психосоматических заболева%

ний. К одной из последних попыток объяснить развитие психосомати%

ческих заболеваний относится также учение об алекситимии. Этот

23

термин, обозначающий недостаточную вербализацию эмоций, был вве%

ден P. Sifneos (1973) для обозначения ведущего психологического расстрой%

ства, которое, по его мнению, лежит в основе психосоматического за%

болевания. На наш взгляд, недостаточная вербализация эмоций связана

с их нарушением и является таким же проявлением эмоциональной па%

тологии, как и вегетативно%висцеральные расстройства.

Несколько в стороне от психоаналитических, хотя отчасти и при%

мыкает к ним, находится концепция «десоматизации и ресоматиза%

ции», выдвинутая в 20%х годах нашего столетия, которую для объяс%

нения возникновения психосоматических болезней развивал M. Schur

(цит. по Luban%Plozza B. et al., 1985) на примере кожных заболева%

ний. В основе этой концепции лежит представление о неразрывнос%

ти соматических и психологических (эмоциональных) процессов у че%

ловека в период раннего детства – «закон двойного выражения

чувств» (Зеньковский В.В., 1916), период соматовегетативного ре%

агирования на первых годах жизни (Ковалев В.В., 1979), которое ос%

лабевает по мере взросления индивида. Нормальное развитие ребен%

ка сопровождается уменьшением доли соматического в проявлении

чувств и соответствует понятию «десоматизация». В процессе де%

соматизации растущий индивидуум становится все более независи%

мым от вегетативных процессов для поддержания своего гомеоста%

за. Патологическое развитие (дизонтогенез), в частности, с явле%

ниями задержки и диспропорциональности может быть определено

как «ресоматизация», то есть возвращение к более частому сома%

тическому реагированию (Ковалев В.В., 1985). В соответствии с этой

теорией предрасположенность к психосоматическим расстройствам

и формированию психосоматических заболеваний удетей обусловле%

на недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических

проявлений, а у лиц старшего возраста связана с явлениями инфан%

тилизма и с реагированием по детскому невропатическому типу (Ма%

рилов В.В., 1993), когда отрицательное эмоциональное реагирование

трансформируется у них в нарушения соматических функций. Фак%

тически эта онтогенетическая концепция ближе к нейропсихиат%

рическому, чем психологическому направлению, так как в основе ее

лежит положение о незрелости центральной нервной системы ребен%

ка с неадекватным разлитым эмоциональным, а по данным ряда ис%

следователей, отрицательным эмоциональным, сочетающимся с ве%

гетативным, реагированием (Дембовский Я., 1959; Vallon H., 1967;

Izard C.E., 1971; Макаренко Ю.А., 1977) на первых годах жизни. В

последующем возможность такого реагирования (эмоциональная ла%

бильность) часто (в 75% случаев) реализуется при наличии легкой

мозговой дисфункции (Тржесоглава З., 1986).

24

Психогенное происхождение целого ряда соматических заболеваний

на основе других, физиологических, позиций утверждается в работах пос%

ледователей И.П. Павлова. В частности, К.М. Быков и И.Т. Курцин (1952)

подчеркивают, что в основе этиологии и патогенеза язвенной и гиперто%

нической болезни, а также различных форм так называемых вегетатив%

ных неврозов внутренних органов лежит, по существу, единый кортико%

висцеральный механизм: вследствие эмоционального стресса первичное пе%

ренапряжение и истощение корковых клеток, создание в подкорковых

центрах застойного очага возбуждения, дисгармония вегетативной не%

рвной системы, развитие висцеральных расстройств. Исследования по

разработке кортико%висцеральной модели язвенной болезни желудка и две%

надцатиперстной кишки, выполненные на собаках (Андреева В.А., Кур%

цин И.Т., 1965; Курцин И.Т., 1966), подтвердили роль прижизненного по%

вреждающего воздействия на орган в возникновении и развитии психосо%

матической патологии. Ряд исследователей придают большое значение

роли в формировании условий избирательности психовегетативных вли%

яний, включая развитие психосоматических заболеваний, позднему пре%

натальному и раннему постнатальному периодам развития, так как в

эти периоды существования высока способность организма к одноразо%

вому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг или запе%

чатлевание), обеспечивающей биологически целесообразную стойкую связь

детеныша с родителями или другими факторами внешней среды (Пону%

гаева А.Г., 1973). Даже относительно мягкие стрессорные воздействия,

наносимые в этот период, сказываются на формировании поведения взрос%

лых животных (Ader R., 1970; Кассиль В.Г., 1987). Как пишет В.Б. За%

харжевский (1990), «сам факт особой роли периода раннего онтогенеза в

формировании условий избирательности поражений висцеральных сис%

тем сомнений не вызывает. Механизмы же реализации этих влияний во

многом остаются гипотетическими» (стр.99). В последующем К.В. Су%

даков (1981), рассматривая естественный генез эмоционального стрес%

са, отмечает, что при острой или длительной и неизбежной ситуации

эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцераль%

ным нарушениям. При этом возможны различные варианты реализации

эмоционального стресса: 1) развитие устойчивости, 2) развитие невро%

за, 3) развитие соматовегетативных расстройств и 4) развитие невро%

за с соматовегетативными расстройствами.

Ю.А. Александровский (1993) в числе патогенетических звеньев,

через которые могут «включаться» механизмы невротических рас%

стройств, выделяет эндогенные (личностно%типологические особенно%

сти, генетические особенности, функциональное состояние ЦНС, со%

матическое состояние, другие) и экзогенные (психогении, интоксика%

ции, травмы и другие) факторы.

25

В.Б. Захаржевский (1990) в своей монографии «Физиологические ас%

пекты невротической и психосоматической патологии», освещая ме%

ханизмы формирования психосоматической патологии, в числе факто%

ров патогенеза наряду с приведенными другими исследователями – лич%

ностные и поведенческие особенности, наследственно%конституцио%

нальные особенности, наличие места наименьшего сопротивления, про%

лонгирование эмоционального стресса – отмечает значительную роль

импринтинга (запечатлевания), условно%рефлекторной фиксации и по%

вторного прерывания натуральной активации соответствующей вис%

церальной системы. Им подчеркивается: «...модели и невротической, и

психосоматической патологии включают одинаковые элементы (пси%

хогенный и биологический), но существенно отличаются по соотноше%

нию последних. Если при неврозе психогенный фактор играет определя%

ющую роль, а факторы риска только способствующую, то при психосо%

матических заболеваниях именно биологические факторы определяют

специфику клинических проявлений, тогда как на долю психогенных фак%

торов в значительном большинстве случаев приходится только иници%

ирующая, триггерная, разрешающая, но, как правило, неспецифическая

к конкретному заболеванию роль» (стр.144).

Большой вклад в развитие учения о психосоматических расстрой%

ствах у детей и понимание их патогенеза внес Д.Н. Исаев с сотрудни%

ками. Результатом их исследований явилась монография «Психосома%

тическая медицина детского возраста» (1996), в которой автор очень

подробно изложил большинство из существующих в структуре психо%

логического направления подходов к решению настоящей проблемы. Он

отмечает, что в настоящее время «на место проблемы узкого круга пси%

хосоматических расстройств пришел психосоматический подход, в ши%

роком смысле охватывающий вопросы конверсионных (истерических),

соматогенных (вызванных болезнями внутренних органов), соматизи%

рованных психических и ипохондрических (сосредоточение внимания на

собственном здоровье) расстройств, реакций личности на болезнь, си%

муляции, а также искусственно продуцированные болезни» (стр.28).

Д.Н. Исаев (1996) подчеркивает большую сложность патогенеза

психосоматических расстройств: «...он складывается из: 1) неспеци%

фической наследственности и врожденной отягощенности соматичес%

кими нарушениями и дефектами; 2) наследственного предрасположе%

ния к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамических сдви%

гов (нарушений деятельности ЦНС); 4) личностных особенностей; 5)

психического и физического состояния во время действия психотрав%

мирующих событий; 6) фона неблагоприятных семейных и других соци%

альных факторов; 7) особенностей психотравмирующих событий» (стр.

28). Как бы заключая, автор пишет: «…перечисленные факторы не толь%

26

ко участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и

в разной комбинации или в отдельности делают индивида уязвимым к

психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биоло%

гическую защиту, облегчают возникновение и утяжеление течения со%

матических расстройств» (стр. 28).

Нами обследованы 839 детей и подростков с психосоматически_

ми нарушениями различных органов и систем (от 1 до 5 случаев у

одного больного), у которых в клинической картине заболевания на_

ряду с преимущественными соматическими отмечались депрессив_

ные расстройства, что подтверждает роль депрессии как основного

фактора патогенеза психосоматических расстройств.

В общей сложности выявлено 1999 случаев психосоматических

проявлений, включающих наряду с пищеварительными, кожными,

двигательными, эндокринологическими, респираторными, сердечно_

сосудистыми и алгическими, другие виды психосоматических рас_

__________    _____________________

_

__

__

__

__

__

__

__            ___          __

_____                     ___

____        _

__            ___          __

_____                     ___

________

_____ _                  ____

!__"

__#______#

____________#

!__"

!___________

!______  __            _

_____$_%&          

_____ _                  ____

!_____#

&_______               _#

'______ _____________       _

Рис. 1.

27

стройств – выделительные, температурные, зрительные, речевые.

Анализировались только обусловленные психическими нарушения_

ми функциональные расстройства пищеварительной, кожной, дви_

гательной, эндокринологической, дыхательной и сердечно_сосудис_

той систем и алгические проявления, причем если для оценки кли_

ники использовались все 1586 случаев (определяющих, ведущих и со_

путствующих психосоматических расстройств), то основные показа_

тели, касающиеся лежащих в основе психосоматических, депрессив_

ных нарушений, учитывались применительно к определяющим и ве_

дущим 839 случаям психосоматических нарушений.

Среди обследованных соотношение больных мужского и женс_

кого пола – 1:1,3. Отягощенность наследственности психическими

заболеваниями составила 15,0%, из них в 10,7% – психическими рас_

стройствами непсихотического характера и в 4,3% психотического.

Психосоматические заболевания у ближайших родственников отме_

чены в 40,6% случаев, из них 18,8% имели психосоматическую пато_

логию тех же органов и систем. Патологические особенности лично_

сти выявлялись у 84,4% родителей (рис. 1)1 .

Роль генетических факторов риска возникновения психосома_

тических расстройств иллюстрируется данными, приведенными в

таблице 1.

Таблица 1.

Частотагенетических факторов риска

психосоматических расстройств у детей и подростков

Число Процент от общего

случаев числа больных

(839 человек)

1. Наследственная отягощенность

психическими заболеваниями 126 15,0

– психотического характера 36 4,3

– непсихотического 90 10,7

2. Наследственная отягощенность

психосоматическими расстройствами 341 40,6

– той же системы 158 18,8

3. Личностные особенности родителей 708 84,4

4. Психопатологические проявления

на первом году жизни 313 37,3

5. Личностные особенности больных 727 86,9

Общее число факторов риска 2215

Средний показатель отягощенности

факторами риска 2,6

1 Нумерация таблиц и рисунков автономна для каждой части монографии.

28

Патология беременности выявлена у 52,9% матерей обследо_

ванных детей и подростков, родов – у 57,6 %. Нарушения вскарм_

ливания отмечаются у 48,9%, явления невропатии на первом году

жизни – у 37,3% обследованных. Отклонения в психофизическом

развитии установлены в 20,5% случаев. На период обследования

резидуально_органическая недостаточность отмечается у 85,5% об_

следованных. В анамнезе, частые соматические инфекционные за_

болевания – практически у всех больных, травмы черепа, опера_

ции под наркозом, интоксикации – у 26,6% (рис. 2).

________(________      _"____  ___________________

_

__

__

__

__

__

__

___)_____ _

__                            ___

____         _______

!___%_     __*+,

!_____________

!_______

____#_                     ___

                __$-_        _

_____#___ _

____#_.

_!___(.

                ______(

                __$-_        _

!__#____   ___

__&___

'______ _____________              _

Рис. 2.

Акцентуированные черты характера (эмоционально_лабильный

тип, сенситивный, астено_невротический, психастенический, ла_

бильно_истерический и лабильно_сенситивный тип, а также другие,

по А.Е. Личко) – у 86,9% больных, в большинстве случаев обуслов_

ленные неправильным воспитанием (гиперпротекция, реже гипер_

социализация).

Церебрально_органические факторы риска возникновения пси_

хосоматических расстройств приведены в таблице 2.

29

Таблица 2.

Частота церебрально_органических факторов риска

возникновения психосоматических расстройств у детей и подростков

Число Процент от общего

случаев числа больных

(839 человек)

1. Патология беременности 444 52,9

2. Патология родов 483 57,6

3. Нарушения вскармливания 410 48,9

– искусственное 61 7,3

– до 6 месяцев 349 41,6

4. Нарушения психомоторного развития 172 20,5

– задержка 145 17,3

– ускорение 27 3,2

5. Травмы, операции, интоксикации 222 26,5

6. Остаточные явления раннего

органического поражения ЦНС 717 85,5

7. Вредные привычки 7 0, 8

Общее число факторов риска2455

Средний показатель отягощенности 2,9

Таблица 3.

Частота микросоциальных факторов риска возникновения

психосоматических расстройств у детей и подростков

Число Процент от общего

случаев числа больных

(839 человек)

1. Плохие материально%бытовые условия 30 3,6

2. Нарушение системы мать%дитя 491 58,5

3. Посещение детских учреждений 212 25,2

4. Патология воспитания 497 59,2

5. Дополнительные специальные занятия 42 5,0

6. Конфликты в семье 57 6,8

7. Наличие сестер и братьев 318 37,9

8. Неполная семья 139 16,6

9. Пьянство родителей 44 5,2

10. Болезнь родителей, родственников 26 3,1

11. Смерть родителей, родственников 72 8,6

12. Изменение стереотипа общения 29 3,5

13. Психоэмоциональные перегрузки 171 20,4

Общее число факторов риска 1989

Средний показатель отягощенности 2,4

30

Микросоциальные факторы риска возникновения психосомати_

ческих расстройств у детей и подростков представлены в таблице 3.

Наиболее значимыми являются: патология воспитания – у 59,2%

больных, нарушения системы мать_дитя – 58,5%, наличие братьев и

сестер – 37,9%, посещение детских учреждений – 25,2% и неполная

семья – у 16,6% больных (рис. 3).

Сравнительный анализ трех групп факторов риска возникно_

вения психосоматических расстройств у детей и подростков (табл.

4) позволяет отметить большее значение церебрально_органических

факторов риска, менее значимы наследственные факторы и наиме_

нее – психосоциальные факторы риска. В целом статистически зна_

чимо преобладание частоты биологических (церебрально_органи_

ческих и генетических) факторов риска над психосоциальными.

________#_____(___            _______________

_

__

__

__

__

__

__

!_______

___!__    _

                __$-_      _

____#__#___"

___

                ___________

________

!___ _     _

_____

$___%__                _

!__"

/#_(_       ___          __

!_____$&_

                _!__        _____#__

'______ _____________       _

Рис. 3.

Было проведено параклиническое обследование: кардиоинтер_

валография (КИГ) – 491 больному, электроэнцефалография (ЭЭГ) –

477 , эхо – электроэнцефалография (ЭХО_ЭЭГ) – 204, реоэнцефа_

31

лография (РЭГ) – 366, ультразвуковое исследование (УЗИ) – 451,

электрокардиография (ЭКГ) – 110, эхокардиография (ЭХО_ЭКГ) –

27, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС) – 278, электромиография

(ЭМГ) – 38, компьютерная томография (КТ) – 26, рентгенография

черепа – 10, реовазография конечностей – 5 больным.

В результате было выявлено: у большинства больных – незначи_

тельные диффузные изменения биоэлектрической активности голов_

ного мозга с проявлением эпилептиформной активности при гипер_

вентиляции; у части (незначительного числа больных) – неспеци_

фические изменения электрической активности, редко по эпилепти_

ческому типу с наличием очагов судорожной готовности (ЭЭГ); по_

чти у всех обследованных – асимметрия кровотока с изменением (по_

вышением или понижением, а часто сочетанным) тонуса сосудов сред_

него и мелкого калибра бассейна сонных и позвоночных артерий, а

также затруднением венозного оттока (РЭГ); у подавляющего боль_

шинства обследованных – нарушения надсегментарных влияний и

только у 4 имелись указания на дегенеративные изменения в некото_

рых отделах периферической нервной системы (ЭМГ); у 6 больных

выявлены кистозные и у 6 дегенеративно_атрофические изменения

головного мозга (КТ).

Таблица 4.

Средний уровень отягощенности факторами риска у больных с

психосоматическими расстройствами

Факторы риска Отягощенность

(частота встречаемости факторов

риска в расчете на 1 больного)

1.Генетические 2,6

2.Церебрально_органические 2,9

3.Психосоциальные 2,4

Общий показатель отягощенности

факторами риска 7,9

С помощью КИГ установлены нарушения гомеостаза в подавля_

ющем большинстве случаев по смешанному типу с преобладанием то_

нуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у 335

(68,2%) больных при симпатической – 142, гиперсимпатической – 155,

асимпатической – 25 и нормальной – 44 вегетативной реактивности,

а симпатического отдела – у 112 (22,8%) больных при симпатичес_

кой – 42, гиперсимпатической – 40, асимпатической – 22 и нормаль_

ной – 8 вегетативной реактивности, тогда как нормальный гомеостаз

при симпатической – 13, гиперсимпатической – 22, асимпатичес_

кой – 8 и нормальной – 1 вегетативной реактивности отмечен только

32

у 44 (9%) больных. Нарушение гомеостаза с преобладанием тонуса

парасимпатической вегетативной нервной системы у большинства

обследованных свидетельствует об изменении эмоциональности боль_

ных в сторону депрессии с соответствующим изменением реактив_

ности и возможностью становления вегетативно_висцеральной па_

тологии.

Часть детей в возрасте от 10 до 17 лет была подвергнута экспери_

ментально_психологическому исследованию с использованием шка_

лы самооценки (Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина), тестаМ. Люшера,

измерительной шкалы для оценки депрессии М. Гамильтона с целью

уточнения личностных особенностей больных, уровня и характера

депрессии.

Оценивая дополнительные факторы патогенеза психосомати_

ческих расстройств у детей и подростков, следует отметить их не_

сколько большую частоту, чем у взрослых. Необходимо учитывать

также обязательные для психосоматических расстройств детско_под_

росткового возраста из числа эндогенных – фактор онтогенеза (пе_

риод развития или преимущественного нервно_психического реа_

гирования), несформированность адаптационных механизмов, со_

матическое состояние, нарушение саморегуляции определенной

висцеральной системы, особенности переживания стресса, фруст_

рации и другие факторы, а из числа экзогенных – позднее антена_

тальное и раннее постнатальное воздействие с импринтингом (за_

печатлеванием), травмы, интоксикации, перенапряжение висце_

ральных систем и другие факторы, способствующие наряду с неко_

торыми конституцинальными факторами дизонтогенезу и развитию

психосоматических расстройств.

Подчеркивая историческую обусловленность различных подхо_

дов и значимость их для разрешения проблемы психосоматических

расстройств, вместе с тем следует отметить несколько противоре_

чивые взаимодействия специалистов различного профиля в разре_

шении этой проблемы в терапевтическом аспекте, так как каждый

из них в пределах узкой специализации старается видеть только

«свою» патологию, нередко забывая о том, что больной – это преж_

де всего личность, а нервная система – регулятор жизнедеятельнос_

ти всего организма, во всех его проявлениях, и потому необходимо

учитывать роль высшей нервной деятельности при любом, а осо_

бенно психогенной природы, заболевании. «Психическое и сома_

тическое здоровье не могут быть отделены одно от другого. Больной

ребенок всегда страдает и психически, а у психически больного

ущемлены и биологические функции» (Сердюковская Г.Н.,

Kleinpeter U., 1990, стр.21).

33

1.3 Патогенетическая терапия и профилактика

психосоматических расстройств у детей и подростков

Являясь основным фактором патогенеза и облигатным симпто_

мокомплексом при психосоматических нарушениях (реакциях, со_

стояниях, заболеваниях), депрессия не всегда выступает как един_

ственный вид психической патологии. Более того, депрессивные и

психосоматические проявления характерны для детей и подростков

с другими, преимущественно пограничными, психическими заболе_

ваниями, имеющими чаще психогенное, резидуально_органическое,

и редко эндогенное происхождение, а также резидуально_органичес_

ки_психогенный (смешанный) генез, причем последний отмечается

часто. Поэтому патогенетическая терапия психосоматических рас_

стройств должна учитывать не только депрессию – основной фактор

патогенеза, но и другие как эндогенные, так и экзогенные факторы.

По мнению Butler de J. (1986), лечение психосоматических рас_

стройств должно проводиться в три этапа: 1 этап – неотложный; 2

этап – кратковременный и опосредующий (психотропные средства)

и 3 этап – длительный (коррекция личности, поведения окружаю_

щих, лечение органов и систем с поврежденной тканью). Предлага_

емый этим автором подход к лечению психосоматических рас_

стройств предусматривает на 1 этапе симптоматическую терапию по

жизненным показаниям, на 2 этапе, после устранения кризисной

ситуации, – применение психофармакотерапии и психотерапии, а

на 3 этапе – только психотерапевтическое воздействие. По существу,

в отечественной медицине помощь детям и подросткам с психосома_

тическими расстройствами начинается и кончается на первом этапе

в условиях соматического стационара, правда, при этом осуществля_

ется лечение органов и систем «с поврежденной тканью» и иногда

используются транквилизаторы и ноотропы, обладающие вегетоста_

билизирующим действием. Слабая эффективность при таком подхо_

де практически запрограммирована, так как при этом проводится

только симптоматическая и седативная терапии.

В целом эти положения в основе своей более значимы при лече_

нии больных с психогенно (реактивно) обусловленными психосома_

тическими расстройствами, тогда как психосоматические расстрой_

ства, обусловленные депрессией эндогенного и соматогенного про_

исхождения, требуют несколько иного терапевтического подхода. А

именно: применение психофармакотерапии, включающей антидеп_

рессанты, уже на 1 этапе, при необходимости парэнтерально, более

длительное, не менее 2_3 мес., лечение антидепрессантами с другими

психотропными препаратами и частичным психотерапевтическим

34

воздействием на 2 этапе, с последующим постепенным снижением

до отмены на 3 этапе или проведением лечения в малых дозах (под_

держивающая терапия) в течение 1_2 мес. в дополнение к психотера_

пии. Что касается психогенно обусловленных психосоматических

расстройств, то уже на 1 этапе необходимо применение психотроп_

ных (антидепрессантов растительного происхождения) препаратов,

на 2 – длительный курс психофармакотерапии не менее 1 мес. с адек_

ватным психотерапевтическим воздействием с последующим – на

3 этапе – переходом к психотерапии.

В связи с тем, что депрессия находится в основе вегетососудис_

тых расстройств, то есть является основным фактором патогенеза

(если не этиологическим – при эндогенных) психосоматических на_

рушений, в частности, имеющих различные алгические проявления,

ведущее положение в лечении этих больных должны занимать анти_

депрессанты и/или другие лекарственные средства, обладающие ан_

тидепрессивной направленностью действия.

При астенической и тоскливой депрессиях (субдепрессиях и скры_

тых) на ранних возрастных этапах (0_9 лет) для получения выражен_

ного терапевтического эффекта нередко достаточно назначения обла_

дающих антидепрессивным действием препаратов растительного про_

исхождения – экстракта элеутерококка, настойки заманихи, лимон_

ника, которые не только умеренно стимулируют центральную нервную

систему, но и усиливают активное торможение в случаях его недоста_

точности (Турова А.Д., 1974). Причем необходимо учитывать то, что

элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха

в малых дозах несколько повышает, а в больших дозах понижает арте_

риальное давление (Бендер К.И. и др., 1978). Кроме того, эффектив_

ность этих средств выше при сочетании с седативными препаратами,

оказывающими успокаивающее действие на ЦНС – настойкой вале_

рианы, пустырника, пассифлоры. Необходимо назначать один из ан_

тидепрессивных фитопрепаратов в сочетаниис седативным в каплях

по числу лет жизни. Адаптоген – 2 раза в день, утром и в обед за 30

мин. до еды (в возрастных), а седатик – 2 – утро, вечер – или 3 раза в

день до еды (в половинных дозах). Курс лечения – от 2 нед. до 2 мес.

Если фитотерапия недостаточно эффективна, после 2_недельного

лечения следует назначить (можно после недельного перерыва в ле_

чении) один из антидепрессантов со слабым седативным или стиму_

лирующим, без холинолитического, действием – азафен до 12,5_50

мг, в малых дозах, до 12,5 мг, обладающий активирующим действием

(Райский В.А., 1988), и пиразидол до 12,5_25 мг, в малых дозах выяв_

ляющий тимолептическое и активирующее действие, в больших до_

зах – тимолептическое и седативное (Машковский М.Д., Андреева

35

Н.И., 1983), в сочетании с транквилизаторами в основном дневного

действия – мебикар до 150_300 мг, мезапам до 5_10 мг в сутки, иногда

седуксен (реланиум) на ночь до 2,5 мг. В старшем возрасте (10_11 лет)

дозы антидепрессантов могут быть увеличены: азафен до 100 мг, пи_

разидол до 50 мг, а в случаях средне выраженной депрессии следует

использовать амитриптилин до 25 мг, мелипрамин до 25 мг в сутки в

комбинации с транквилизаторами, обладающими активирующим

действием. В младшем, среднем и старшем подростковом периодах

(12_17 лет) дозы применяемых антидепрессантов следующие: азафен

75_150 мг, пиразидол до 50_100 мг, анафранил 12,5_50 мг, амитрипти_

лин до 50_75 мг и мелипрамин до 37,5_50 мг в сутки. Соответственно

в больших дозах следует назначать и транквилизаторы (мебикар 300_

900 мг, мезапам 10_30 мг, грандаксин 50_100 мг и др.). Наряду с анти_

депрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды

обычно назначаются ноотропы с выраженным активизирующим дей_

ствием: ноотропил (пирацетам) до 800_1600 мг, пиридитол до 100_400

и сермион до 10_40 мг в сутки. При тоскливой депрессии на старших

возрастных этапах можно дополнительно назначать френолон, эта_

перазин в малых дозах, а при выраженных истерических проявлени_

ях – неулептил, сонапакс.

Терапию тревожной депрессии (чаще субдепрессии) в возрасте

до 9 лет можно осуществлять также с помощью препаратов расти_

тельного происхождения с антидепрессивной и седативной (проти_

вотревожной) направленностью действия, только при этом седатики

(пассифлора, пустырник, валериана, ново_пассит), особенно на пер_

вом этапе лечения,когда тревога преобладает, должны использовать_

ся в возрастных дозировках, стимуляторы (элеутерококк, заманиха)

и адаптогены – в половинных. Наиболее адекватным из седатиков в

этих случаях является ново_пассит, включающий наряду с пассиф_

лорой, валерианой, хмелем, черной бузиной и боярышником мелис_

су и зверобой, обладающие, наряду с седативным, антидепрессивным

действием (Дмитриева И.В., Дмитриева Т.Н., 1994). Наряду с данны_

ми фитопрепаратами в качестве противотревожных средств можно

применять настой валерианы (1 ст. л. растертых корней валерианы

на 200.0 холодной кипяченой воды, настоять 24 часа) по 1 ч. – 1 ст. л.

2 – 3 раза в день после еды или ежечасно, травы пустырника (1 ст. л.

на 200.0 кипящей воды, настоять 8 часов) или мелиссы (1 ст. л. на

200.0 кипятка) в сочетании со зверобоем в том же соотношении – по

1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день. Наиболее сильным седатиком из лекар_

ственных трав является синюха в виде настоя (6.0:200.0 – 8.0:200.0)

или отвара (3.0:200.0 – 6.0:200.0) по 1 ч. – 1 ст. л. 3 раза в день. Неред_

ко уже в начале лечения необходимо использовать при лечении детей

36

7 – 9 лет антидепрессанты с седативным характером действия – амит_

риптилин до 12,5_25 мг, азафен до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сутки

– в сочетании с транквилизаторами (нозепам до 10 мг, тазепам 10,

элениум 10_15 и реланиум до 5 мг) в малых дозах. В старших возрас_

тах (10_17 лет) обычно используются большие дозы антидепрессан_

тов (амитриптилин до 50_100 мг, пиразидол до 75_100, азафен до 150_

200 мг в сутки) с соответствующим повышением доз транквилизато_

ров до возрастных. При большой выраженности тревоги и страхов

возможно дополнительное применение нейролептиков – терален до

10_15 мг, хлорпротиксен до 15_30 мг – в малых дозировках. Для луч_

шей переносимости терапии и усиления седативного эффекта исполь_

зуются обычно пантогам по 50_100 мг, глицин по 100_300 мг в сутки.

При смешанном, астенотревожном варианте (чаще средне выра_

женной) депрессии из антидепрессантов используются в основном

пиразидол и азафен с добавлением адаптогенов, транквилизаторов и

ноотропов, а при тревожно_тоскливом – анафранил, амитриптилин

и мелипрамин с транквилизаторами и ноотропами седативного дей_

ствия в возрастных дозировках. Лечение тревожно_тоскливой средне

выраженной депрессии с ипохондрическими переживаниями необ_

ходимоосуществлять, применяя нейролептики с активирующим дей_

ствием (френолон, этаперазин) в малых дозах, а при наличии исте_

рических проявлений – неулептил в каплях, сонапакс в возрастных

дозах.

Особое место в лечении психосоматических нарушений у детей

и подростков должна занимать психотерапия. С учетом того, что мно_

гие из психологических факторов, оказывающих патологизирующее

влияние, формируются под воздействием семейного окружения, осо_

бенно в раннем детстве, в младшем, дошкольном и младшем школь_

ном возрасте (0_9 лет), необходимо проведение семейной психотера_

пии (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1990), целью которой явля_

ется ориентировка родителей и прародителей в вопросах воспитания,

играющего значительную роль в формировании завышенного уров_

ня притязаний и как следствие этого возникновение эмоциональных

нарушений, а также корректировка воспитательных подходов с уст_

ранением возникших личностных изменений и профилактикой не_

адекватных аффективных реакций. Под влиянием психотерапии ро_

дительская семья может способствовать понижению чувствительно_

сти пациента к стрессовым ситуациям и наклонности к соматизиро_

ванным депрессиям. На всех возрастных этапах эффективно прове_

дение музыкотерапии, оказывающей успокаивающее или активизи_

рующее влияние на эмоциональный статус ребенка, то есть непос_

редственное лечебное воздействие, или выступающей в качестве вспо_

37

могательного приема, сопровождающей другие психотерапевтичес_

кие процедуры. Музыкальная психотерапия может быть использова_

на при лечении двигательных и речевых расстройств, а также в целях

коррекции личностных особенностей, дезадаптирующих ребенка в

коллективе (Шевченко Ю.С., 1995). Игровая терапия, включающая

невербальные игры, и основанная на вербальных контактах с «десен_

ситизирующим» характером, также дает положительные результаты.

Этот вид психотерапии способствует адаптации больных к реальным

условиям жизни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для

них. Лечебные игры имеют не только узкосимптоматическую направ_

ленность, но могут быть использованы и с целью преодоления ак_

центуаций характера и патологических формирований личности.

Имаготерапия (имаго_образ), относящаяся к широкой группе мето_

дов игровой психотерапии (Вольперт И.Е., 1972; Буянов М.И., 1990),

позволяет детям в различных образах реализовать свои измененные

представления, что имеет как терапевтическое, так и диагностичес_

кое значение. В дошкольном возрасте с целью устранения страхов и

психотравмирующих ситуаций через реализацию их в рисунках можно

использовать дополнительно арттерапию. Если до 10_летнего возра_

ста возможно лишь частичное использование рациональной психо_

терапии с элементами суггестии, то с препубертатного – на 2 и осо_

бенно 3 этапе лечения – следует в полном объеме проводить индиви_

дуальную рациональную психотерапию, позволяющую вскрыть ме_

ханизм формирования психосоматических расстройств и отрегули_

ровать степень реагирования на внешние раздражители, ориентируя

пациентов на альтруистическое отношение к окружающим через ус_

тановки альтруистического эгоизма и тем самым снижая эгоцентри_

ческие установки и вместе с этим патогенность внешних воздействий.

При проведении рациональной психотерапии необходимо учитывать

многогранность личности больного – инстинктивную направлен_

ность, темперамент, особенности характера, а также роль окружения

и характер воспитания (Гарбузов В.И., 1994). При работе в группах

следует использовать и прививать альтруистические инстинктивные

стремления, снижать уровень притязаний, стараться нормализовать

обстановку в семье с ориентировкой на адекватность реагирования

на психотравмы как пациентов, так и их родителей, обучение паци_

ентов приемам саморегуляции. В подростковом возрасте достаточно

продуктивно изложение особенностей состояния пациента в виде

письма с рекомендациями по исправлению недостатков с помощью

самовоспитания.

В случаях выявления у больных патологически измененной «по_

чвы» резидуально_органического генеза необходимо проведение де_

38

гидратирующей терапии. В качестве дегидратирующих средств в дош_

кольном возрасте наиболее адекватны, особенно при субкомпенси_

рованном гипертензионно_гидроцефальном синдроме, фитодиурети_

ки. Можно применять отвар боярышника (1 ст. ложка сухих измель_

ченных плодов заварить 300 г кипятка, прокипятить 2_3 минуты, про_

цедить): по 1 ч. (до 2 лет), 1 д. л. (3_5 лет), 1 ст. ложке (с 6 лет) – 3 раза

в день или настойку боярышника по 1 капле на год жизни 3 раза в

день, настой соцветий клевера (1 ст. ложка сухого сырья на 300 г ки_

пятка, настаивать 1 час): по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день. Кроме

того хороший дегидратирующий эффект дает глицерин по 1 ч. – 1

ст.ложке 3 раза в день и микстура с цитралью (S.Citrali 1% 10,0,

Magn.sulf. 4,0_10,0, Natrii brom. 4.0, Coff.n.b. 0,2, Dimedroli 0,1, Sacchari

20,0, Aq.dest. 200,0) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день. В более старшем

возрасте можно назначать фуросемид, диакарб – 1/2 – 1 т утром по

схеме – с панангином – 1/2 т 3 раза в день, триампур, верошпирон –

1 т в день. При выраженных органических изменениях головного мозга

должна проводиться рассасывающая терапия – экстракт алое, лида_

за, стекловидное тело. Также обязательно назначение препаратов,

улучшающих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин,

трентал, сермион, пикамилон). При наличии конституциональной

измененной «почвы» – акцентуаций характера, наряду с терапией деп_

рессии следует проводить психотерапевтическую и психофармаколо_

гическую коррекцию патологических личностных особенностей.

На наш взгляд, именно 2 и 3 этапы представляют наибольшее

значение для достижения долговременного положительного эффек_

та при лечении данного вида патологии, хотя и без 1 этапа в некото_

рых случаях практически не обойтись. Второй этап, в основном пси_

хофармакотерапевтический, ни в коем случае не может быть крат_

ковременным, так как проведение лечения психотропными препара_

тами (антидепрессантами, транквилизаторами, ноотропами и нейро_

лептиками), имеющими патогенетическую направленность, как и

применение психотерапии в дополнение к психофармакотерапии,

должно продолжаться не менее 2_3 месяцев с последующим посте_

пенным снижением доз препаратов. Третий этап в основном психо_

терапевтический (игровая, семейная, рациональная индивидуальная

и групповая) с дополнительным применением психотропных препа_

ратов (поддерживающая терапия), а при наличии выраженных орга_

нических измененией со стороны органов и систем – симптомати_

ческий должен составлять не менее 1_2 месяцев.

Следует отметить, что в первые две неделитерапии депрессив_

ных расстройств, особенно относительно выраженных (дистимии и/

или дисфории), у некоторых детей и подростков с психосоматичес_

39

кими расстройствами возможно ухудшение состояния за счет усиле_

ния вегетососудистых нарушений. На наш взгляд, это является по_

казателем эффективности антидепрессивной терапии, и поэтому це_

лесообразно при этом дальнейшее увеличение (в пределах возраст_

ных) доз антидепрессантов для достижения более значительного эф_

фекта. Ни в коем случае не следует уменьшать дозы препаратов, хотя

это и может привести к уменьшению степени выраженности сомати_

ческих нарушений.

Проведение патогенетически направленного лечения способству_

ет достижению значительного терапевтического эффекта в течение

1_2 недель, что подчеркивает ведущую роль депрессии в патогенезе

различных психосоматических расстройств у детей и подростков.

Высокий терапевтический эффект (выздоровление и значитель_

ное улучшение) достигается, как правило, у 70_80% больных, полу_

чавших лечение антидепрессантами, у 17,5_27,5% отмечается улуч_

шение и только у 2,5% больных улучшение незначительное. Тогда как

при симптоматическом – иногда в сочетании с седативным – лече_

нии эффективность его гораздо ниже: значительное улучшение – у

2,8% больных, улучшение – у 52,1%, незначительное улучшение – у

23,9% и состояние без перемен – у 21,2% больных.

Таким образом, наличие аффективных нарушений в структуре

различных психосоматических расстройств и результаты лечения ан_

тидепрессантами в сочетании с транквилизаторами, ноотропами, а

иногда и нейролептиками детей и подростков с психосоматической

патологией пищеварительной, двигательной, кожной, эндокринной,

респираторной, сердечно_сосудистой систем и в виде алгических про_

явлений свидетельствуют о значительной роли депрессивных, осо_

бенно астено_ и тревожно_депрессивных, расстройств в патогенезе

психосоматических нарушений различной локализации и необходи_

мости дифференцированного использования антидепрессантов в те_

рапии обусловленных аффективными нарушениями соматических

расстройств в детском и подростковом возрастах.

Профилактика психосоматических (аффективносоматических)

расстройств у детей и подростков должна проводиться с учетом всех

основных факторов патогенеза. Наиболее значимым, вернее, этио_

логическим фактором являются аффективные – депрессивные нару_

шения, тогда как биологические (резидуально_органическая недоста_

точность ЦНС), социальные (приобретенные патологические особен_

ности личности) и генетические (наследственные) факторы патоге_

неза выступают как условия, способствующие возникновению аф_

фективных отклонений и их соматизации за счет поврежденных ор_

ганов и систем.

40

Депрессия как основной этиопатогенетический фактор должна

корректироваться уже на первых этапах развития ребенка, так как этот

вид патологии способствует не только непосредственному возникно_

вению функциональных соматических расстройств, но может при

длительном существовании привести к снижению иммунитета и воз_

никновению различных, в том числе злокачественных, заболеваний

(Крыжановский Г.Н. и др., 1997). Выравнивание настроения, созда_

ние комфортного состояния у ребенка достигается при достаточном

общении с матерью и, в частности, кормлении грудью. Поэтому не_

обходимо грудное вскармливание в течение одного года, в против_

ном случае ребенок или не дополучает материнской ласки или полу_

чает ее излишне, что в первом случае приводит к депрессии с мало_

подвижностью, безрадостностью, крикливостью, недостаточным на_

бором веса, задержкой развития моторных функций и роста, а также

нарушением функций пищеварительной и/или кожной систем, ред_

ко дыхательной, а во втором – к формированию патологических черт

характера в виде неуверенности, зависимости или эгоцентризма и тре_

бовательности, что в свою очередь способствует возникновению аф_

фективных расстройств. Достаточное по времени грудное вскармли_

вание является профилактическим не только в психологическом, но

и в физиологическом плане, так как грудное молоко наиболее адек_

ватная пища для младенца и потому функция пищеварительной и

кожной систем страдает гораздо реже. Важным моментом профилак_

тики является психическое состояние матери, тревожность, понижен_

ное настроение «заразны» и ведут в силуповышенной внушаемости

ребенка к возникновению у него явлений невропатии, как правило,

и в соматическом оформлении (снижение аппетита, рвота, повышен_

ное газообразование и т.п.). В дальнейшем эмоциональный статус

может поддерживаться адекватным воспитанием с умеренной дисцип_

линой, достаточным эмоциональным контактом между ребенком и

родителями, особенно матерью, и обязательным контактом со свер_

стниками. Профилактические мероприятия с первых дней жизни

должны проводиться матерью под контролем педиатра и невропато_

лога до четырехлетнего возраста.

К числу важнейших факторов патогенеза относится биологичес_

ки обусловленный дизонтогенез, в основе которого могут быть раз_

личные вредности, воздействующие на организм ребенка на отдель_

ных этапах развития – антенатальном, натальном и постнатальном

периодах. Большое значение имеют не только пороки развития моз_

га, связанные с поражением генетического материала, внутриутроб_

ными нарушениями (токсикоз беременности, инфекции, различные

интоксикации гормонального и лекарственного происхождения), но

41

и патологией родов, инфекциями, интоксикациями и травмами ран_

него постнатального периода, следствием которых является резиду_

ально_органическая недостаточность головного мозга – минималь_

ная мозговая дисфункция (Лебединский В.В., 1985). Резидуально_

органически обусловленная недостаточность ЦНС нередко связана с

патологией отделов мозга, осуществляющих эмоциональное обеспе_

чение жизнедеятельности и соответственно вегетативную регуляцию.

Нередко следствием органически обусловленного дизонтогенеза яв_

ляется астения с обязательным включением депрессивных проявле_

ний или соматогенная астеническая депрессия (субдепрессия) в со_

матовегетативном оформлении. По данным З. Тржесоглава (1986),

легкая дисфункция мозга в детском возрасте в 75% случаев сопро_

вождается эмоциональной лабильностью. Кроме того, органический

дизонтогенез может быть причиной нарушения функционирования

отдельных органов и систем, создания слабого звена в организме, ко_

торые при возникновении депрессий различного генеза могут уси_

литься и маскироватьаффективные нарушения, создавая трудности

диагностики и соответственно терапии.

Профилактика органически обусловленного дизонтогенеза, су_

щественно повышающего возможность возникновения и развития

аффективно_соматических расстройств у детей и подростков, долж_

на осуществляться невропатологами в плане устранения и смягче_

ния явлений резидуально_органической недостаточности ЦНС. С

этой целью на первом году жизни должны назначаться в основном

фитопрепараты, осуществляющие дегидратирующее, успокаивающее,

вегетостабилизирующее и общеукрепляющее действие. Экстракт бо_

ярышника, глицерин, микстура с цитралью применяются для дегид_

ратации у детей дошкольного возраста, а диакарб, фурасемид, три_

ампур – чаще в последующие возрастные периоды. Из успокаиваю_

щих средств следует использовать (по Г.Н. Ужегову, 1995): мед (1 ст.

л. на 200 г кипяченой воды) по 1 ч. – 1 ст. ложке вечером и на ночь;

настой валерианы (1 ст. л. измельченного корня залить 500 г кипяче_

ной холодной воды, настоять 8 часов, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке

3 раза в день, настойка валерианы по 1 к. на 1 год жизни 3 раза в день;

настой пустырника (1 ч. л. травы залить 300 г кипятка, настоять 1

час, процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3 раза в день, настойка пустыр_

ника по 1 к. на год жизни 3 раза в день; настой травы тысячелистника

(1 ч. л. на 300 г кипятка, настоять 1 час); отвар пиона декоративного

(1 ч. л. истертых в порошок корней варить в 500 г воды 5 минут, про_

цедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 2_3 раза в день; настой мордовника (1 ч. л.

измельченных плодов залить стаканом кипятка и настаивать 1 час,

процедить) по 1 ч. – 1 ст. ложке 3_4 раза в день; отвар хмеля (1 ст. л.

шишек хмеля залить 300 г кипятка, кипятить 2_3 минуты на малом

огне, охладить, процедить) по 1 ч. – 1 ст. л. 2_3 раза в день. Пион,

тысячелистник, мордовник могут быть использованы при астеничес_

ких и неврастенических проявлениях; мед, валериана, хмель (трава

под подушку) – при бессоннице.

Из вегетостабилизирующих и общеукрепляющих средств, осо_

бенно до 5 лет желательно использовать настойку элеутерококка –

1 к. на год жизни – утро, обед до еды; настойку боярышника – 1 к. на

год жизни 3 раза в день; настой листьев мелиссы (4,0: 200,0) по 1 ч. –

1 ст. ложке; аминокислоты: глицин (аминоуксусная) 1 т. до еды, под

язык или растереть в порошке, 1_2 раза в день; лимонтар(лимонная

и янтарная кислоты) – 1 т. 1_2 раза в день, растворив в воде. После 5

лет из вегетостабилизаторов можно назначать ноотропил, но не при

выраженной тревожности, сермион, пикамилон, пантогам и стуге_

рон, кавинтон как ангиопротекторы в возрастных дозах. Профилак_

тика психосоматических расстройств за счет коррекции биологичес_

ки неполноценной «почвы», особенно в дошкольном возрасте, долж_

на проводиться невропатологом.

Профилактика психосоматических расстройств в большинстве

случаев должна включать коррекцию социально обусловленного ди_

зонтогенеза, чаще в виде акцентуированных черт характера – исте_

рических, эмоционально лабильных, лабильно_истерических, невра_

стенических, сопровождающихся наличием стойких эмоциональных

изменений, вегетативных дисфункций – и осуществляться с помо_

щью психотерапевтического воздействия, включающего на ранних

этапах семейную, игровую и музыкотерапию, а начиная с 10 лет –

рациональную (индивидуальную и групповую). Основной задачей се_

мейной терапии является устранение «перекосов» в воспитании в виде

гиперопеки, гиперсоциализации, установлении адекватных подходов

к детям с учетом их особенностей характера и инстинктивных стрем_

лений с нивилировкой и исправлением этих особенностей, в основ_

ном воздействуя на родителей. Рациональная (индивидуальная и

групповая) психотерапия способствует устранению патологических

особенностей характера с установлением адекватного реагирования

на стрессовые ситуации. При выраженных патологических проявле_

ниях характера необходима дополнительная медикаментозная кор_

рекция личностных особенностей, которая должна проводиться пси_

хиатром.

43

ГЛАВА 2

ЧАСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

2.1 Нарушения пищеварительной системы

Болезни органов пищеварения входят в число наиболее распростра%

ненных соматических заболеваний детско%подросткового населения.

Большая часть этих заболеваний представлена вегетативно%висцераль%

ными, функциональными нарушениями желудочно%кишечного тракта

или алгическими проявлениями. А.В. Мазурин с соавт. (1989) указыва%

ет на то, что характерной чертой гастроэнтерологической патологии

является ее психосоматическая, социально%биологическая обусловлен%

ность при значительном росте ее удельного веса (до 11% среди обследо%

ванных) в структуре общей соматической заболеваемости детей и под%

ростков.

Особенно часто встречаются психосоматические (вегетативно%

висцеральные) расстройства со стороны пищеварительной системы в

детском возрасте – абдоминальные боли отмечаются у 3,6 – 16,7% де%

тей (Apley J., Hale B., 1973; Garralda E., 1983; Изачик Ю.А., 1985), но

лишь 1,3% больных поступают в детские больницы по поводу язвенной

болезни (Strunk R., 1980). В то же время, по данным И.В. Молдовану

(1991), до 90%95% абдоминалгий не имеют в основе органических изме%

нений.

На определенную связь психических и желудочно%кишечных рас%

стройств давно указывают как терапевты и педиатры (Сперанский

Г.Н., 1909; Плетнев Д.Д., 1927; Михов Х., 1977; Мазурин А.В. и др., 1989;

Кубергер М.Б., 1986 и мн. др.), так и психиатры. Много внимания с уче%

том психогенного характера желудочно%кишечных расстройств этой

патологии уделяли и уделяют психиатры%психоаналитики, выделяя осо%

бенность взаимоотношений матери и младенца (Ribble M., 1945;

Escalona S., Leitch M., 1947; Kreisler L., 1994). Г.Е. Сухарева (1959) от%

мечала при невротических расстройствах частоту нарушений пищева%

рительной системы, особенно в раннем детском возрасте. Нами также

неоднократно подчеркивался психогенный (аффектогенный) характер

44

нарушений пищеварительной системы у детей и подростков и значи%

тельная роль депрессии в патогенезе гастроэнтерологической психосо%

матической патологии (Антропов Ю.Ф., 1994, 1996, 1997) и были раз%

работаны патогенетически обоснованные терапевтические подходы.

Мы наблюдали 242 больных в возрасте от 1 года до 16 лет (маль_

чики – 118, девочки – 124) с желудочно_кишечными психосомати_

ческими проявлениями. В возрастном аспекте обследуемые подраз_

делялись следующим образом: 1 группа – раннего детского (0 – 4 года)

возраста – 34 больных; 2 – дошкольного (5_6 лет) – 36; 3 – младшего

школьного (7_9 лет) – 61; 4 – предподросткового (10_11 лет) – 49; 5 –

младшего подросткового (12_13 лет) – 31; 6 группа – среднего подро_

сткового (14_15 лет) – 29 и 7 группа – старшего подросткового (16_18

лет) возраста – 2 больных. Средний возраст обследованных – 9,1±0,45

года.

Возникновение заболевания до года отмечалось у 61 (25,2%)

больного, в возрасте от 1 до 5 лет – у 91 (37,6 %), от 5 до 10 лет – у 59

( 24,4 % )и от 10 до 15 лет– у 31 (12,8% случаев). Средний возраст, в

котором возникало заболевание, – 4,1±0,5 года. Длительность за_

болевания (жалоб) до 1 года имели 17 (7%), от 1 года до 5 лет – 95

(39,3%), от 5 до 10 – 94 (38,8%) и более 10 лет – 36 (14,9%) детей и

подростков. Средняя длительность заболевания – 5,0±0,4 года.

Средняя длительность обострения (декомпенсации) – 1,9±0,2 года.

Психиатрическое обследование этих детей позволило устано_

вить явления невропатии на первом году жизни у 95 (39,3%) боль_

ных, отклонения в психическом развитии – у 42 (задержка – у 32,

ускорение – у 10), в моторном – у 30 (задержка – у 27, ускорение – у

3), тяжелые заболевания, травмы, операции под наркозом, интокси_

кации – у 65 (25,6%) больных. Отклонения в воспитании – в 139

(57,4%) случаях, в основном по типу гиперпротекции и кумира се_