С. А. ИГУМНОВ

ОСНОВЫ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ПРЕДИСЛОВИЕ

В предлагаемой вниманию российского читателя книге "Основы психотерапии детей и подростков", написанной доктором медицинских наук, заведующим курсом детской психиатрии и психотерапии Белорусской медицинской академии последипломного образования С. А. Игумновым, нашли отражение многие основные понятия и современные методики клинической психотерапии детского и подросткового возраста.

Рассматривая особенности диагностического интервью в детском и подростковом возрасте, автор описывает разнообразные методы установления контакта с детьми различного возраста и подростками. Установление продуктивного контакта является первым шагом психотерапевтического воздействия. Оно способствует определению ключевых установок для психотерапевтического вмешательства и установлению терапевтических отношений - "договора" с пациентом.

Психотерапевтическая работа строится по деятельностному принципу, базирующемуся на основных закономерностях функционального и онтогенетического развития и на концепции ведущей деятельности. В дошкольном возрасте центром психотерапевтической работы является процесс формирования сюжетно-ролевой игры как ведущего вида деятельности.

Направляемая опытным психотерапевтом игровая деятельность детей на данном возрастном этапе является универсальной формой коррекции, обеспечивая широкие возможности формирования различных форм психической деятельности.

Разработанная автором программа групповой психотерапии патогенетической направленности учитывает особенности процессов групповой динамики в детско-подростковом возрасте и направлена на познавательную, эмоциональную, поведенческую, психосоматическую, социальную и духовную сферы ребенка и подростка. Она базируется на основных принципах, сформулированных отечественной школой детско-подростковой психотерапии, и предполагает: привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи; равноправие и партнерство всех участников группы независимо от возраста; постоянную обратную связь психотерапевта и  членов группы в форме дискуссий, диалогов и письменных отчетов; сочетание  группового  характера  лечебного  процесса  с индивидуализацией его задач в соответствии с клинической и социально-психологической проблематикой каждого ребенка.

Представляет интерес раздел книги, посвященный психодиагностическим и психотерапевтическим аспектам детского рисунка. По нашим данным, арт-терапия особенно полезна в процессе преодоления психосоциальной дизадаптации у детей, пострадавших в результате стихийных и антропогенных катастроф, включая военные действия. Рисование, по сравнению с речью, имеет бесспорное преимущество:  оно «интернационально» и доступно всем. Именно поэтому оно является методом коррекции психических нарушений у детей, пострадавших при межнациональных конфликтах, поскольку многие дети не в полной мере владеют русским языком и у них возникают трудности при описании своих чувств и переживании. Групповые занятия дают ребенку возможность ощутить поддержку других людей и оказаться в ситуации принятия, что способствует формированию чувства доверия к миру и людям.

В пособии детально описаны также недирективные методы гипносуггестии, применяемые в детском и подростковом возрасте, и дана их оригинальная клиническая классификация. Гипносуггестивные формулы характеризуются мягкостью, естественностью, понятностью для детей различного возраста. Они способствуют осторожному побуждению адаптивных механизмов психологической защиты.

Большое внимание уделено в пособии современным методам психотерапии раннего (подросткового) алкоголизма.

С современной точки зрения любое аддиктивное поведение рассматривают как своеобразную задержку взросления личности. Если к подростковому периоду подходит подросток с уже накопившимися внутри и межличностными проблемами (например, выросший в семье с алкогольными проблемами, где искажена система отношений между людьми), такая незрелая личность не способна конструктивно преодолеть «кризис идентичности» подросткового периода и вынуждена прибегать к суррогатам межличностного взаимодействия (алкоголю, наркотику и другим видам аддиктивного поведения), что еще больше задерживает взросление личности и вызывает социальную дизадаптацию.

Алкоголизм клинико-психологически проявляет себя как способ «химического избегания» проживания острых проблем взросления, и обрекает заболевшего им человека на стереотипно-неудачное воспроизведение нерешенных проблем его же подросткового возраста .

В плане психопрофилактики алкоголизма, давно назрела необходимость активизации системной подготовки врачей, психологов, социальных работников, поскольку профилактика зависимостей является не только медицинской, но и социально-психологический проблемой.

Необходимые условия успешности психотерапии раннего алкоголизма включают:

психотерапевтический тренинг, направленный на облегчение коммуникативных процессов как в референтной группе сверстников, так и в социуме в целом,

большой ритуально-символический компонент, требующий от подростка «прохождения через свой подвиг» и содержащий обязательный сильный компонент символической инициации.

Один из разделов "Основ психотерапии…" посвящен особенностям суицидального поведения и кризисной психотерапии у подростков. Самоубийства и суицидальные попытки наносят существенный материальный и моральный ущерб обществу. Самоубийства занимают лидирующие позиции в списке основных причин смерти лиц молодого трудоспособного возраста. Приводимые в книге результаты анализа особенностей парасуицидов лиц молодого возраста, проведенного автором и другими белорусскими исследователями, значимы для разработки мероприятий, направленных на снижение уровня суицидального поведения.

В пособии подробно описаны когнитивно-бихевиоральные, трансперсональные и другие методы коррекции кризисных состояний, чреватых возникновением суицидальных тенденций.

Оригинальность данного пособия определяется также включением в его состав большой главы, посвященной клиническим особенностям и возможностям психотерапии эмоциональных и поведенческих расстройств, возникающих при бедствиях и катастрофах. Компетентность суждений автора по данному вопросу обусловлена тем, что  в ходе проведенного проспективного исследования им проанализированы особенности психических расстройств, и показатели эмоционально-когнитивного развития 250 детей, подвергшихся облучению на различных сроках внутриутробного развития вследствие аварии на Чернобыльской АЭС в возрасте от 6-7 до 10-12 лет, в сопоставлении с адекватной контрольной группой (250 детей). Получен клинико-статистический материал, позволяющий оценить относительный риск формирования широкого спектра психических и поведенческих расстройств у данных детей. Доказано отсутствие закономерной взаимосвязи между относительным риском заболевания психическими и поведенческими расстройствами, показателями интеллектуального развития детей, основными типами биоэлектрической активности головного мозга и величинами индивидуальных доз облучения радиоизотопами, а также сроками внутриутробного развития в момент максимальной дополнительной лучевой нагрузки.

Основную роль в учащении эмоциональных расстройств и нарушений социального функционирования в облученной группе детей играли неблагоприятные психологические и социально-демографические факторы, такие как низкий образовательный уровень родителей, дефицит информации  об окружающем мире, разрыв микросоциальных контактов и трудности адаптации, возникшие в процессе переселения из пострадавших районов.

Автором разработана стройная концепция организации психотерапевтической и психосоциальной помощи данным детям, фрагменты которой приведены в настоящем пособии.

Книга “Основы психотерапии детей и подростков ” удобно сочетает в себе доступность изложения сложных понятий современной психологии и психотерапии со строгой научностью и детальностью в описании конкретных психотерапевтических методик, что делает ее необходимой  как для опытных, так и для начинающих специалистов в области детско-подростковой психиатрии, психотерапии, возрастной, клинической и социальной психологии.

Считаю целесообразным также ее использование в качестве учебного пособия для студентов медицинских и педагогических ВУЗов, изучающих данные учебные дисциплины.

Заведующий кафедрой детско-подростковой психиатрии,

психотерапии и медицинской психологии

Российской медицинской академии последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор                                                                          

Ю.С. Шевченко 

ОТ АВТОРА

По преданию, любимый ученик древнегреческого мудреца Зенона однажды с удивлением спросил: "Учитель, когда я несколько лет тому назад приступил к обучению, мне казалось, что я знаю почти все и мне осталось лишь немного пополнить свои знания, чтобы стать всеведущим. А теперь я убедился, что я ничего не знаю. Что же случилось?"

Тогда Зенон начертил на песке два круга: один - маленький, а второй - огромный, и сказал: "Запомни: чем шире круг нашего познания, тем больше точек соприкосновения с Неизвестным…".

Среди людей, расширивших научный кругозор и зародивших стремление к познанию Неизвестного в душе не только автора этих строк, но и у всего молодого поколения белорусских психотерапевтов, невозможно не упомянуть создателя первой в Беларуси кафедры психотерапии профессора В. Т. Кондрашенко и основателей Белорусской ассоциации психотерапевтов доцента А. А. Головача и кандидата медицинских наук Д. И. Донского.

Психотерапия, лишенная клинического психиатрического базиса, подобна дереву без корней.… В связи с этим не могу не вспомнить добрым словом моих наставников в области общей и детской психиатрии и неврологии - профессоров П. П. Волкова, Ф. М. Гайдука, А. К. Гуськову, Р. А. Евсегнеева, И. А. Коробейникова, Е. И. Скугаревскую, Т. Т. Сорокину, Г. Г. Шанько,
ÞЮ. С. Шевченко, Э. Г. Эйдемиллера, доцентов Н. К. Григорьеву и О. В. Лисковского, талантливых практических врачей В. А. Дубовскую и безвременно ушедшего из жизни В. Ф. Круглянского.Èñêðåííå áëàãîäàðåí çàñëóæåííîìó äåÿòåëþ íàóêè Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü, äîêòîðó ïñèõîëîãè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó ß. Ë. Êîëîìèíñêîìó è äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó Â. Á. Øàëüêåâè÷ó çà íåëåãêèé, ñêðóïóëåçíûé òðóä ïî ðåöåíçèðîâàíèþ äàííîãî ñïðàâî÷íîãî ïîñîáèÿ; äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó Â. Ñ. Êàìûøíèêîâó çà âûñêàçàííûå òâîð÷åñêèå èäåè è ïðàêòè÷åñêèå êîììåíòàðèè.

До глубины души признателен заслуженному деятелю культуры Республики Беларусь, лауреату Государственной премии, кандидату филологических наук Л. И. Петровой за активное содействие в издании этой книги; члену Союза журналистов Республики Беларусь Е. А. Пресману и инженеру-программисту И. А. Станкевичу за помощь в подготовке материалов рукописи; спонсорам издания справочного пособия - отечественным меценатам АКБ "Белпромстройбанк" (генеральный директор
ÍН. Я. Раков), Представительству компании САНОФИ в Беларуси (генеральный директор А. А. Пилипенко); À.А. А. Подобеду и О. Л. ШумейкоÃëàâà 3 íàïèñàíà ñîâìåñòíî ñ îïûòíûì áåëîðóññêèì äåòñêèì ïñèõîòåðàïåâòîì È. Ì. Æåëäàêîì.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ В ДЕТСКОЙ
ÈИ ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИÏñèõîòåðàïèÿ — êîìïëåêñíîå ëå÷åáíîå âîçäåéñòâèå ñ ïîìîùüþ ïñèõè÷åñêèõ ñðåäñòâ íà ïñèõèêó áîëüíîãî, à ÷åðåç íåå — íà âåñü åãî îðãàíèçì ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ áîëåçíåííûõ ñèìïòîìîâ è èçìåíåíèÿ îòíîøåíèÿ ê ñåáå, ñâîåìó ñîñòîÿíèþ è îêðóæàþùåé ñðåäå (Ðîæíîâ, 1971, 1975).

 Клиническая психотерапия в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, разделяется на общую и частную (Кондрашенко, Донской, 1997).Ïîä îáùåé ïñèõîòåðàïèåé ïîäðàçóìåâàþòñÿ ìåðîïðèÿòèÿ, íîðìàëèçóþùèå ñîöèàëüíóþ ìèêðîñðåäó ðåáåíêà è ïîäðîñòêà, ôîðìèðóþùèå ïñèõîôèçè÷åñêóþ è ýìîöèîíàëüíóþ íàãðóçêè â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòíûìè è èíäèâèäóàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè, îïòèìèçèðóþùèå ïðîöåññû ñîçðåâàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ñâîéñòâ ëè÷íîñòè, ÷òî óæå ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ëèêâèäàöèè ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ãàðìîíèçàöèè ëè÷íîñòè â õîäå åå äàëüíåéøåãî ðàçâèòèÿ.

 Частная психотерапия - набор медицинских и психологических мероприятий, представляющих собой адаптированные для детского и подросткового возраста психотерапевтические приемы и методики - суггестивные (связанные с внушением), рациональные и т. п., - используемые в работе со взрослыми, а также специально разработанные системы психотерапии, основанные на ведущих для определенного возраста онтогенетических формах деятельности, уровнях общения, способах мышления и саморегуляции (игровая, семейная и другие формы психотерапии).Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîòåðàïèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ðàçíûõ ôîðìàõ, â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíûõ óñëîâèé åå ïðîâåäåíèÿ, çàäà÷, âîçðàñòà ïàöèåíòà (ðåáåíîê, ïîäðîñòîê, âçðîñëûé).

 Великий режиссер К. С. Станиславский сказал: "Театр начинается с вешалки". Точно так же - с вестибюля, гардероба, приемной психотерапевта начинают формироваться представления пациента об учреждении, в котором ему предстоит поведать свои душевные тайны "посторонним" людям (а это нелегко!).Ïðåäñòàâëåíèå ïñèõîòåðàïåâòà î ïàöèåíòå òîæå íà÷èíàåò ñêëàäûâàòüñÿ èç ìåëî÷åé. Ðàííèé (çà ïîë÷àñà è áîëåå) ïðèõîä íà ïðèåì ñâèäåòåëüñòâóåò î åãî îçàáî÷åííîñòè ïðîáëåìîé è âìåñòå ñ òåì äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå ìîòèâàöèè ê ðàáîòå. Ñèñòåìàòè÷åñêîå îïîçäàíèå ñ÷èòàåòñÿ â êëàññè÷åñêîì ïñèõîàíàëèçå îäíèì èç ïðîÿâëåíèé ñîïðîòèâëåíèÿ ïðîâîäèìîìó ëå÷åíèþ. Îäíàêî íåëüçÿ çàáûâàòü, ÷òî ÷óâñòâî âðåìåíè çàâèñèò îò ëè÷íîñòíûõ è êóëüòóðàëüíûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà.

 Поздоровавшись с пациентом, следует спросить его имя, отчество (у взрослого) и представиться ему. Важно запоминать (и не путать!) имена пациентов. "Помните, что имя человека - это самый сладостный и самый важный для него звук в любом языке" (Карнеги, 1990). Отметьте для себя, как пациент входит, на каком расстоянии от вас садится (это его личная дистанция по отношению к вам, которая может укорачиваться и удлиняться в ходе беседы). В процессе психотерапии важное значение имеет "подстройка" к тону, громкости и, конечно, темпу речи (отражающему скорость протекания ассоциативных процессов) пациента.Öåëåñîîáðàçíî âûäåëèòü ñïåöèôè÷åñêèå îñîáåííîñòè ðå÷è (æàðãîíèçìû, ïðîôåññèîíàëüíûå îáîðîòû, íåîëîãèçìû) è óÿñíèòü äëÿ ñåáÿ èõ çíà÷åíèå. Íàïðèìåð, åñëè ïîäðîñòîê çàÿâèò: «Â÷åðà çàâàëèëè ìû íà ôëýò (â êâàðòèðó) è êîëåñ íàãëîòàëèñü», ÿñíî, ÷òî ðå÷ü èäåò îòíþäü íå î âåëîñèïåäíûõ êîëåñàõ, à ñêîðåå âñåãî î òàáëåòêàõ ïñèõîòðîïíîãî ïðåïàðàòà.  ïðîöåññå áåñåäû ìîæíî «âîçâðàùàòü» ïàöèåíòó îòäåëüíûå îñîáåííûå ñëîâà è ôðàçû (Êàïëàí, Ñýäîê, 1991) — ýòèì ïîäêðåïëÿåòñÿ âîñïðèÿòèå ïñèõîòåðàïåâòà êàê âíèìàòåëüíîãî è ïîíèìàþùåãî ñëóøàòåëÿ. Íî ïåðåãðóæàòü ñâîþ ðå÷ü æàðãîíèçìàìè, îñîáåííî â áåñåäå ñ àñîöèàëüíûìè ïîäðîñòêàìè, íå ñòîèò: ïðèíàäëåæà ê èíîé ñóáêóëüòóðå, ïñèõîòåðàïåâò âðÿä ëè ïîñòèãíåò âñå òîíêîñòè ïîñòîÿííî ìåíÿþùåãîñÿ áëàòíîãî æàðãîíà, à ðàçãîâîð íà ëîìàíîì ëèáî óñòàðåâøåì æàðãîíå íàñòîðàæèâàåò ïîäîáíûõ ëèö.

 Однозначно не следует копировать патологические особенности речи подростков (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивые движения: многие из этих людей имеют психотравмирующий опыт передразнивания их окружающими и именно в этом ключе воспринимают подобную "подстройку".Áåñåäà îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ñ òàê íàçûâàåìîãî îòêðûòîãî âîïðîñà, íàïðèìåð: ÷òî ïðèâåëî Âàñ (òåáÿ) ñþäà? è ò. ï. Òàêèì îáðàçîì ìû èçáåãàåì ïðåæäåâðåìåííîãî óñòàíîâëåíèÿ ðàìîê áåñåäû.

 Но у детей ответом на подобный вопрос может быть удивленный взгляд, пожимание плечами, только ребенок побойчее может сказать: "Моя мама привела меня сюда, чтобы Вы со мной поговорили!" В детском возрасте невербальный компонент общения преобладает над вербальным, лучшими способами "подстройки" к ребенку будут совместная игра, рисование (особенно полезны проективные рисуночные тесты). ñëó÷àÿõ íåäîáðîâîëüíîãî îáðàùåíèÿ (ïîä äàâëåíèåì ðîäèòåëåé è äðóãèõ ÷ëåíîâ ñåìüè, àäìèíèñòðàöèè, â ñèòóàöèè ñóäåáíîé ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ýêñïåðòèçû è ò. ï.) ìû ìîæåì ñòîëêíóòüñÿ ñ íåãàòèâíûì îòíîøåíèåì ê áåñåäå, îñîáåííî ó ïîäðîñòêîâ (Ëè÷êî, 1983).

 Беспроигрышных способов установления контакта в этих случаях не существует. Часто помогает такой прием: в ответ на реплику подростка "У Вас и так все обо мне написано!" - можно ответить: "Да, кое-что мне сообщили, но хотелось бы услышать об этом непосредственно от тебя" (или "от Вас", так как некоторые старшие подростки предпочитают такой стиль обращения, подчеркивающий их "взрослость"). В отличие от следователя для психотерапевта важны не столько протокольные подробности, сколько характерная для пациента манера рассказывать. Даже заведомая ложь пациента может быть полезна для выявления его личностных особенностей.Íåöåëåñîîáðàçíî óëè÷àòü ïîäðîñòêà âî ëæè, ïðîòèâîðå÷èÿõ, íåïîñëåäîâàòåëüíîñòè, ïûòàòüñÿ èçìåíèòü åãî óáåæäåíèÿ, êàêèìè áû ñòðàííûìè îíè íàì íå êàçàëèñü.  îòíîøåíèè æå áðåäîâûõ èäåé ñëåäóåò ïîìíèòü ïîñëîâèöó: «È ñòî ìóäðåöîâ íå ïåðåóáåäÿò áåçóìíîãî».

 Продолжительность первой (диагностической) беседы составляет в среднем 40-50 минут (Каплан, Сэдок, 1991).Äëÿ ïñèõîòåðàïåâòà âàæíî ÷åòêî ñòðóêòóðèðîâàòü ñâîå ðàáî÷åå âðåìÿ. Âåäü çàòÿíóâøàÿñÿ äî 3—4 ÷àñîâ êëèíè÷åñêàÿ áåñåäà ñ îäíèì ñëîâîîõîòëèâûì ïàöèåíòîì ïðèâåäåò ê ñðûâó âñåãî ãðàôèêà ðàáîòû è áåñöåëüíîìó îæèäàíèþ îñòàëüíûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ìîãóò óéòè ñ ÷óâñòâîì îáèäû è ðàçî÷àðîâàíèÿ.

 Поэтому за 5-10 минут до окончания консультации можно сказать пациенту: "К сожалению, время нашей сегодняшней беседы подходит к концу. Но, может быть, у Вас остались ко мне вопросы?" или "Проблема, затронутая в ходе нашей беседы, очень сложна. Для того чтобы полностью в ней разобраться, нам потребуется еще одна или несколько встреч". После этого можно договориться о времени и месте следующей консультации или сеанса.Îäíàêî â õîäå áåñåäû íåäîïóñòèì è ïåäàíòèçì, ïðè êîòîðîì ñîáëþäåíèå ðàñïèñàíèÿ ñòàíîâèòñÿ ñàìîöåëüþ. Ïðè íåñòàíäàðòíûõ ñèòóàöèÿõ (îñîáåííî ïðè êðèçèñíûõ ñîñòîÿíèÿõ ñ íàëè÷èåì ñóèöèäàëüíûõ íàìåðåíèé è ò. ï.) îñîáåííî âàæíî äàòü ïàöèåíòó çàêîí÷èòü ñâîé ðàññêàç, ïðîÿâèòü çàèíòåðåñîâàííîñòü ê åãî ïðîáëåìå è íàìåòèòü õîòÿ áû íà÷àëüíûå ïóòè âûõîäà èç êðèçèñà.

 Глубина "проникновения в прошлое" зависит от того, сколько времени имеется в распоряжении психотерапевта, сколько планируется встреч (Каплан, Сэдок, 1991). Если запрос пациента предполагает долговременную работу, то, как правило, необходим детальный анализ прошлого; при разовых консультациях и кратковременной психотерапии большее внимание обычно уделяется ситуации "здесь и теперь". Последнее, впрочем, зависит от теоретической ориентации психотерапевта.Ïåðâàÿ áåñåäà ñ ïàöèåíòîì îáû÷íî ïîçâîëÿåò ñîñòàâèòü ëèøü ïðåäâàðèòåëüíîå çàêëþ÷åíèå î åãî ïðîáëåìàõ — «òåðàïåâòè÷åñêóþ ãèïîòåçó».  õîäå âòîðîé è ïîñëåäóþùèõ áåñåä ïðîèñõîäèò ïîëó÷åíèå äîïîëíèòåëüíîé èíôîðìàöèè î ïàöèåíòå è òåì ñàìûì óòî÷íåíèå «ãèïîòåçû». «Ãèïîòåçà» íå äîëæíà «çàøîðèâàòü» ìûøëåíèå ïñèõîòåðàïåâòà. Íà ëþáîì ýòàïå ïñèõîòåðàïèè íóæíî èìåòü ìóæåñòâî îòêàçàòüñÿ îò íåå, åñëè îíà ïðîòèâîðå÷èò ðåàëüíîñòè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ìû ðàáîòàåì íå ñ ïàöèåíòîì, à ñ «ïðîåêöèåé» íà íåãî íàøèõ ñîáñòâåííûõ ïðîáëåì.

 В начале второй беседы полезно узнать, что он (она) думает о первой встрече, о его (ее) реакции на эту встречу. Можно также спросить: "Часто после того, как человек уходит от врача (психолога), он припоминает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у Вас подобные проблемы?" (Каплан, Сэдок, 1991, 1998).Ðàçãîâàðèâàÿ ñ ðîäñòâåííèêàìè ïàöèåíòà, íàäî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ òðåìÿ âàæíûìè ïðàâèëàìè (Êàïëàí, Ñýäîê, 1991, 1998):

психотерапевт должен лично увидеться с клиентом ("заочная" психотерапия недопустима);

психотерапевт в ходе работы с пациентом должен общаться с членами его семьи, лишь получив на то согласие пациента;

психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность беседы, не обманывать пациента ни прямо, ни косвенно.

Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда в опасности находится жизнь пациента или кого-либо еще.

Если психотерапевт не может добиться от пациента разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства, если больной при этом отказывается от госпитализации, необходимо поставить об этом в известность его семью и настаивать на госпитализации.

Правила поведения психотерапевта в особых ситуациях приведены в табл. 1.

 Т а б л и ц а 1. Особые ситуации и виды собеседования (адаптирована по Kaplan, Sadock, 1996, 1998)

Общие правила психотерапии психических и поведенческих расстройств у детей и подростков (по Andreаsen, 1991).

              1.    1. При обследовании детей и подростков используйте индивидуальный поход к каждому ребенку: играйте в игры, способствующие разрешению проблем и улучшению моторных навыков; используйте игры и игрушки, отражающие возрастной уровень развития детÏîìíèòå, ÷òî óðîâåíü íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ â äåòñêî-ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå î÷åíü âàðèàáåëåí.

              2.    2. Имейте в виду, что уровень развития познавательной сферы детей и подростков часто недостаточен для использования инсайт-ориентированных и интроспективных подходов, применяемых у взрослÓñòàíîâèòü êîíòàêò ñ ïîäðîñòêîì íåëåãêî, íî ýòî æèçíåííî íåîáõîäèìî äëÿ ñîçäàíèÿ «òåðàïåâòè÷å-
ñêîãî àëüÿíñà»: îïðåäåëèòå, ÷åì èíòåðåñóåòñÿ ïîäðîñòîê, îáðàùàéòåñü ñ íèì ÷åðåç ïðèçìó åãî èíòåðåñîâ.

              3.    3. Не морализируйте, не осуждайÏîìíèòå, ÷òî îñíîâíàÿ çàäà÷à ïîäðîñòêîâîãî ïåðèîäà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ïîñòåïåííî ñòàòü íåçàâèñèìûì, îòäåëèòüñÿ îò ðîäèòåëüñêîé ñåìüè è îïðåäåëèòü ñâîé ñîáñòâåííûé æèçíåííûé ïóòü. Îáùåíèå ñî ñâåðñòíèêàìè — âàæíåéøèé èñòî÷íèê ýìîöèîíàëüíîé ïîääåðæêè ïîäðîñòêà â ýòîì ïåðåõîäíîì ïåðèîäå.

              4.    4. Сохраняйте нейтральность, старайтесь не подвергать критике ни родителей, ни сверстников подростÁîëüøàÿ ÷àñòü ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðàáîòû ñ ïîäðîñòêîì íåèçáåæíî ñîäåðæèò â ñåáå êîìïîíåíò ïåðåíîñà*; ïåðâàÿ ðåàêöèÿ ïîäðîñòêà îïðåäåëÿåòñÿ òåì, ÷òî îí ðàññìàòðèâàåò ïñèõîòåðàïåâòà êàê ðîäèòåëÿ.

              5.    5. Лучше всего - стараться, чтобы подросток воспринимал вас то как хорошего родителя, то как "своего парня", но это не должно достигаться за счет критики реальных родителей и реальных сверстников подрост ñâîåì òåðàïåâòè÷åñêîì ïîäõîäå ê ïîäðîñòêàì, èõ ðîäèòåëÿì è ñâåðñòíèêàì âû äîëæíû ó÷èòûâàòü ðàçíîîáðàçèå èõ õàðàêòåðîâ, áûòü ãèáêèì, ïðîíèöàòåëüíûì è òâîð÷åñêèì.

              6.    6. Избегайте шаблонности в лечении психических расстройств у детей и подростк ëå÷åíèè ìíîãèõ äåòåé è ïîäðîñòêîâ áóäüòå ãîòîâû ê êîìáèíèðîâàííîìó ïðèìåíåíèþ ðàçëè÷íûõ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäèê è âçàèìîäåéñòâèþ ñî ñïåöèàëèñòàìè ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé.

 Г л а в а 2ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ÈИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Â В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТÈãðîâàÿ ïñèõîòåðàïèÿ — ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïðèíöèïàõ äèíàìèêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è íàïðàâëåííûé íà îáëåã÷åíèå ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà ó ìàëåíüêèõ äåòåé ñ ïîìîùüþ ðàçíîîáðàçíûõ âûðàçèòåëüíûõ è äàþùèõ ïèùó âîîáðàæåíèþ èãðîâûõ ìàòåðèàëîâ (Webb, 1991).

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Давно признано, что игра занимает значительную часть в жизни ребенка. Еще в XVIII веке Жан-Жак Руссо очень верно подметил, что для того, чтобы узнать и понять ребенка, необходимо понаблюдать за его игрой. В отличие от взрослых, для которых естественной средой общения является язык, для ребенка естественная среда общения - это игровая деятельность.

Игровая терапия, безусловно, представляет собой трудную психотерапевтическую работу, облеченную в форму игры. Поскольку дети ведут себя и думают иначе, чем взрослые, метод работы с ними должен отражать эту разницу.

Немногие дети с готовностью соглашаются, что у них есть проблемы (даже если родители сходят с ума от мучающих детей ночных кошмаров, страхов или от агрессивного поведения своих любимых чад). Обращение к детскому психотерапевту, как правило, - инициатива взрослых (родителей, педагогов и др.). Но в кабинете психотерапевта даже те дети, которые с самого начала могут признаться в своих страхах и несчастьях, в большинстве случаев не могут вести дискуссию о своих проблемах с кем-то из незнакомых взрослых.

Благожелательный, но неопытный психотерапевт, который задаст ребенку типичный открытый вопрос, предназначенный для взрослых: "Скажи мне, что привело тебя сюда?" - должен приготовиться к удивленному взгляду, пожатию плечами или в лучшем случае к ответу: "Моя мама сказала, что вы хотите поговорить со мной!" Со стороны ребенка это будет вполне искренний ответ.

Если даже взрослым бывает трудно найти помощь и обсуждать свои серьезные эмоциональные проблемы с психотерапевтом, представьте, насколько тяжело это для детей! К счастью, выручают методы игровой психотерапии, которые отвлекают ребенка, дают начальную "приманку" для вовлечения его в лечебную игру и поддерживают привлекательность этой игры в течение всего лечебного процесса.

Наблюдение за игрой ребенка и участие в ней позволяют понять, как он познает мир. Для детей игра - серьезное, полное смысла занятие, которое способствует их физическому, психическому и социальному развитию. В относительно безопасной ситуации игры, в состоянии раскованности ребенок позволяет себе опробовать различные способы поведения.

Помимо этого, игра дает символы, которые заменяют слова. Жизненный опыт ребенка гораздо больше, чем все то, что можно выразить словами, поэтому он использует игру, чтобы выразить и ассимилировать то, что переживает. Игра - это также одна из форм самотерапии, благодаря которой могут быть отреагированы различные конфликты и неурядицы (Webb, 1991; Оклендер, 1997).

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ
ÈИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИÈãðà ïðèìåíÿåòñÿ â äåòñêîé ïñèõîòåðàïèè ïðèáëèçèòåëüíî ñ íà÷àëà 1920-õ ãîäîâ òåðàïåâòàìè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ (Àííà Ôðåéä, Ìåëàíè Êëåéí, Ãåðìèíà Õàã-Ãåëüìóò).

Психоаналитики обнаружили, что дети не могут описывать свое беспокойство словами, как это с успехом делают взрослые. В отличие от взрослых детей, как правило, не интересует исследование собственного прошлого, обсуждение ранних стадий развития; не работает у них один из основных методов ортодоксального психоанализа - так называемый метод свободных словесных ассоциаций. Вместо него детские психоаналитики стали использовать наблюдение за игрой ребенка и исследование детских рисунков (Фрейд, 1997). Из психоанализа пришли такие важные методики исследования психической сферы ребенка, как тесты "Дом - дерево - человек", "Кинетический рисунок семьи" и т. д.

Второе крупное направление в развитии игровой психотерапии возникло в 1930-х годах с появлением работы Дэвида Леви, в которой развивались идеи психотерапии отреагирования (abreaction therapy) - структурированной игровой терапии для работы с детьми, пережившими какое-либо психотравмирующее событие. Леви основывал свой подход на убеждении в том, что игра предоставляет детям возможности отреагирования психических травм (Levi, 1939).

Курс игровой психотерапии строится, по Леви, в три этапа.

Первый этап - установление контакта - свободная игра ребенка, его знакомство с игровой комнатой и психотерапевтом.

Второй этап - введение в игру ребенка какой-либо ситуации, напоминающей психотравмирующее событие (с помощью специально подобранных игрушек). В процессе разыгрывания психотравмирующей ситуации ребенок управляет игрой и тем самым перемещается из пассивной роли пострадавшего в активную, деятельную роль.

Третий этап - продолжение свободной игры ребенка. Леви рекомендует директивный принцип, в соответствии с которым инициатива в игровых ситуациях принадлежит врачу-психотерапевту. Важна тщательная техническая и методическая подготовка сеансов игровой психотерапии. Заранее составляется план ролевой игры с учетом возраста и особенностей психоэмоционального состояния ее участников, а также конечной цели психотерапии, перед игрой распределяются роли среди детей и т. д.

Третье значительное направление в игровой психотерапии возникло с появлением исследований Джесси Тафт и Фредерика Аллена в 1930-х годах (Allen, 1942). Это - игровая терапия отношений, основное внимание в которой уделяется лечебной силе эмоциональных отношений между терапевтом и пациентом. Аллен и Тафт подчеркивали необходимость отношения к ребенку как к личности.

Развивая эти принципы, Вирджиния Экслайн (1947) разработала систему недирективной игровой психотерапии у детей. Экслайн рассматривала игру как средство максимального самовыражения ребенка, позволяющее малышу полностью раскрыть свои эмоции при невмешательстве взрослых в процесс его игровой активности. Изучая эмоциональные и поведенческие реакции ребенка в различных игровых ситуациях, психотерапевт старается понять его личностные особенности.

Вместе с тем психотерапевт вводит определенные ограничения, если игровая активность ребенка выходит за рамки допустимого.

В процессе недирективной игровой психотерапии психотерапевт:

1) наблюдает за процессом игры ребенка (как тот играет, как подходит к игровому материалу, что выбирает, чего избегает; каков основной стиль его поведения; трудно ли ему переключиться; хорошо или плохо организовано его поведение; каков основной сюжет игры);

2) рассматривает содержание игры (проигрываются ли темы одиночества, агрессии, воспоминания, много ли "несчастных случаев" происходит в ходе игры);

3) оценивает навыки общения ребенка (чувствуется ли контакт с ребенком, пока он занят игрой; оказывается ли ребенок вовлеченным в игру или он не в состоянии чем-нибудь увлечься).

Иногда бывает полезным обратить внимание ребенка на сам процесс игры и установить контакт с ним по ходу игры. Если в игре повторяются одни и те же ситуации, можно задавать вопросы, касающиеся реальной жизни ребенка: "А дома ты любишь расставлять все по местам?" Можно привлечь внимание ребенка к эмоциям, которые владеют им по ходу игры: "Мне кажется, что эта кукла-папа очень недовольна своим сыном".

Виолет Оклендер (1997) советует возвращать ситуации к ребенку и событиям его жизни: "А ты когда-нибудь дрался, как эти два солдатика?"

 Психотерапевту не следует прерывать игры, ему лучше дождаться естественной паузы, чтобы задать свои вопросы или вмешаться с комментариями.

В настоящее время многие зарубежные психотерапевты используют комбинированный подход, сочетая в процессе игровой психотерапии принципы психодинамической, недирективной (клиент-центрированной психотерапии, в понимании Карла Роджерса и Верджинии Экслайн) и "терапии отреагирования", нередко в сочетании с медикаментозным лечением.

По словам Нэнси Уэбб, "комбинацию нескольких видов лечения следует, в большинстве случаев, рассматривать как лучшую программу, соответствующую сегодняшнему дню" (1991).

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Игровая психотерапия:

1) помогает в установлении диагноза;

2) способствует налаживанию контакта между психотерапевтом и ребенком-пациентом;

3) дает средства для работы с механизмами психологической защиты ребенка, играющими важную роль в развитии эмоциональных и поведенческих расстройств;

4) помогает словесному выражению чувств;

5) дает ребенку возможность выразить неосознаваемые конфликты и тем самым уменьшить эмоциональное напряжение;

6) расширяет круг интересов ребенка.

В настоящее время игровая психотерапия нашла широкое применение не только в стационарной и амбулаторной психотерапевтической практике, но и в педагогической, а также в больницах общего профиля.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Игровая психотерапия оказалась эффективной при решении самых разнообразных детских проблем:

при невротических и соматоформных расстройствах у детей;

для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей;

для снижения тревоги у госпитализированных детей;

для облегчения состояния при психосоматических заболеваниях (бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, нейродермите и т. д.);

для ослабления агрессивности в поведении;

для повышения интереса к учебе;

для коррекции эмоционального состояния детей, подвергшихся насилию или живущих в условиях психической напряженности (заброшенные дети) и т. д.

ИГРОВОЙ МАТЕРИАЛ

Игрушки и материалы, необходимые для игровой психотерапии, можно сгруппировать в три больших класса (Landreth, 1994):

I. Игрушки из реальной жизни: кукольное семейство, кукольный домик, детская посуда, машины, медицинский набор и т. п.

II. Игрушки, помогающие отреагировать агрессию и страх: игрушечные солдатики, оружие, маски волка, бандита, чудовища и т. д.

III. Средства для творческого самовыражения: пластилин или глина, краски, карандаши и фломастеры, конструкторы, детская мозаика и т. д.

Психотерапия в детском и подростковом возрасте может проводиться в форме индивидуальных, групповых и бифокальных (предполагающих совместную работу детских и родительских групп) игровых занятий, органично включающих различные варианты психотерапевтического тренинга (тренинг разрешения проблем, тренинг коммуникативных навыков), сочетаться с детскими вариантами нервно-мышечной релаксации (расслабления) и аутогенной тренировки, элементами гипносуггестии.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
ÈИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Ó У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОÖÅËÜ ÃÐÓÏÏÎÂÎÉ ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈÈ

Цель групповой психотерапии состоит в восстановлении психического единства личности и нормализации межличностных отношений.

Собственно терапевтическая задача групповой психотерапии связана с эмоциональным отреагированием конфликтных ситуаций в группе и ослаблением угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения в игре.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ÊК ПРИМЕНЕНИЮ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ Â В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТÏîêàçàíèÿìè äëÿ ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå À. È. Çàõàðîâ (1979, 1982, 1995) ñ÷èòàåò õàðàêòåðîëîãè÷åñêèå è àôôåêòèâíûå íàðóøåíèÿ, âîçíèêøèå èëè îáîñòðèâøèåñÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè íåâðîçà, îáóñëîâëèâàþùèå ïðîáëåìû â ìåæëè÷íîñòíûõ îòíîøåíèÿõ è ïðåïÿòñòâóþùèå âûçäîðîâëåíèþ â ïðîöåññå èíäèâèäóàëüíîé ïñèõîòåðàïèè: íåàäåêâàòíûé (íåñîîòâåòñòâóþùèé ñèòóàöèè) óðîâåíü ïðèòÿçàíèé; ýãîöåíòðèçì; íåóñòîé÷èâîñòü ñàìîîöåíêè; èçëèøíÿÿ çàñòåí÷èâîñòü, ñêîâàííîñòü è íåóâåðåííîñòü â îáùåíèè; òðåâîæíî-ìíèòåëüíûå ÷åðòû õàðàêòåðà; ôîáè÷åñêèå ðåàêöèè è ò. ä.

Противопоказаниями для групповой психотерапии считаются: отрицательное отношение ребенка (подростка) или его родителей к лечению; выраженные расторможенность и агрессивность; сниженный интеллект.

 ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА ДЕТЕЙ
ÄДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИÊëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ôîðìèðîâàíèÿ äåòñêî-ïîäðîñòêîâîé ãðóïïû (Çàõàðîâ, 1982, 1998) ñëåäóþùèå:

1) разноплановость структуры группы при клинической и психологической совместимости ее участников (в группе воспроизводятся условия, напоминающие общение больных в жизни; включаются в состав дети с разной тяжестью заболевания, разными возрастом, полом, темпераментом и т. д., поскольку группа - модель жизненных отношений);

2) необходимое условие - закрытый характер группы и отсутствие повторных больных.

При необходимости повторного лечения детей, прошедших первый цикл групповых занятий, целесообразно включать в состав "продвинутых" групп.

В клиническом отношении совместимы дети и подростки с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Несовместимы между собой больные с истерическим неврозом, так как группа из них практически неуправляема ввиду эмоциональной расторможенности и амбициозности ее членов.

Больные с тиками вне зависимости от механизма происхождения и выраженности тиков оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе.

В группе не должны преобладать больные с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и повышенной активностью.

Желательно включить в группу нескольких хорошо курабельных больных, создающих благоприятный психотерапевтический климат в группе.

Основные нормативы, которыми целесообразно руководствоваться при проведении групповой психотерапии у детей и подростков, приведены в табл. 2.

Т а б л и ц а 2. Основные нормативы при групповой психотерапии детей и подростков (по Захарову 1982, 1998; Walsh, 1997)

ФАЗЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ

Процесс групповой динамики в психотерапии состоит из ряда последовательных фаз.

В первой фазе (ориентация группы) происходит эмоциональное объединение детей и появление у них однородных устремлений. В этой фазе возможно возникновение критического периода в жизни группы - ее эмоционального расторможения.

Во второй фазе (дифференциация группы) оформляются статусные различия, симпатии и антипатии детей. В данной фазе возможно появление другого критического периода, обусловленного отражением в группе конфликтных позиций детей в жизни.

В третьей фазе (интеграция группы) отмечается стабилизация ее структуры, сплочение детей и развитие коллективных отношений (Захаров, 1982).

ПРИМЕРНЫЙ СЦЕНАРИЙ ВЕДЕНИЯ
ÄДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫÏðèìåðíûé ñöåíàðèé ñîñòîèò èç 10 ãðóïïîâûõ çàíÿòèé. Óïðàæíåíèÿ ðàññ÷èòàíû íà äåòåé è ïîäðîñòêîâ ðàçëè÷íîãî âîçðàñòà (ïðèáëèçèòåëüíî îò 8 äî 14—15 ëåò). Ïðåäëîæåííàÿ ñòðóêòóðà ãðóïïîâûõ çàíÿòèé íå äîëæíà áûòü ñîâåðøåííî íåèçìåííîé. Ìîæíî ïðèçâàòü íà÷èíàþùèõ ïñèõîòåðàïåâòîâ íå ïðèäåðæèâàòüñÿ ñöåíàðèÿ, «ÿêî ñëåïîé ñòåíû».

Психотерапевт должен чутко улавливать эмоциональное состояние группы, не допускать натянутых пауз между упражнениями, проводить занятия на высоком эмоциональном подъеме, что позволяет добиться положительной клинической динамики и способствует личностному росту участников группы.

Началу групповой психотерапии предшествует индивидуальная консультация каждого ребенка и членов его семьи (желательно обоих родителей) у детского психотерапевта, а также тщательный осмотр педиатра и детского невропатолога.

Детская групповая психотерапия должна проводиться в достаточно просторном помещении, где дети с различной степенью активности могли бы безопасно передвигаться. Пол не должен быть скользким, целесообразно иметь специальное покрытие, чтобы ребенок при необходимости мог расположиться на полу. В помещении не должно быть никаких потенциально опасных предметов. Комната должна быть светлой и уютной, с регулируемой яркостью освещения. Стены и необходимую мебель следует окрашивать в теплые успокаивающие тона - светло-коричневый, зеленый и др.

ЗАНЯТИЕ 1

Цель занятия. Знакомство с методом работы группы, объединение детей, обеспечение сотрудничества детей и родителей, создание высокого эмоционального подъема.

Беседа с родителями. Объясняются цели и задачи терапии, выясняются индивидуальные проблемы, говорится о необходимости тесного сотрудничества с детьми. Предлагается при необходимости приходить к психотерапевту без приглашения.

Согласно рекомендациям Ю. С. Шевченко и В. П. Добриденя (1998), "мишень" выступления психотерапевта, стоящего перед собравшимися вокруг него детьми и родителями, - анозогнозия и пассивность ребенка в отношении лечения, осознание значения терапевтического альянса:

"Никто не хочет быть больным, никто не хочет болеть, иногда даже признаться в том, что болен. Одни чувствуют свое состояние, свою болезнь как помеху в жизни, другие же не замечают, что больны, но это заметно для окружающих, для родителей, которые знают, что в будущем страхи, заикание, вредные привычки, плохое поведение сделают их ребенка несчастным. И родителям становится иногда больно и обидно за то, что у них такой ребенок. Родители начинают чувствовать себя виноватыми в том, что не доглядели, не додумали, упрекать себя в том, что они - плохие родители, и жалеть своего ребенка. Дети же не совсем понимают эти чувства, однако невольно начинают пользоваться привилегиями больного. И в семье начинает расти тиран или неприспособленный неженка. Но это в семье, а вне семьи? В школе, на улице, в компании чужие недостатки не вызывают у окружающих чувства вины, и отношение их к таким людям такое же, как ко всем остальным. Ну, а эти дети привыкли к другому обращению, иным формам общения. У них свои модели поведения - домашние, и в определенный момент возникает конфликтная ситуация. Внешняя - это драки и ссоры, внутренняя - обида, зависимость, плохое настроение, плохой сон, энурез, раздражительность, повышенная слезливость, заикание, страх темноты и т. д. Крайне трудно понять, отследить, в чем причина этих детских проблем. Нередко бывает так, что в семье привыкают к такому поведению и считают, что у ребенка "такой уж характер". А ребенок стоит на пороге сложного заболевания, именуемого неврозом. Оно страшно тем, что ничего не болит, нет конкретных физических жалоб. А невроз, как тот червь в наливном яблоке, спит, дремлет, не проявляет себя, а потом просыпается и начинает грызть изнутри. Внешне яблоко наливное, красное, румяное, а внутри? Червь этот имеет название - "лень", "капризность", "трусость". Наша цель и задача - не допустить, чтобы болезнь питалась нами, пусть это не больно, пусть этого кто-то не замечает. Надо поверить своим папам и мамам, в то, что следует лечиться, чтобы своим лечением и выздоровлением сделать себя и своих родителей счастливыми. Но для этого мы должны знать своих внутренних врагов в лицо!"

На доступном уровне детям объясняется роль эмоциональных нарушений в происхождении невротических проявлений. Предлагается при активном участии детей решить большинство проблем.

Взаимное знакомство.

1. Врач просит назвать имя и фамилию. Затем построиться по алфавиту имен, фамилий; по росту; по цвету волос. Это упражнение можно применять в течение всего группового процесса, особенно когда группа выходит из-под контроля вследствие психоэмоционального возбуждения.

2. В кругу бросают мяч (или другой предмет). Ведущий называет существительное и бросает мяч, а поймавший должен дать определение существительному или описать его действие (например: птица - летит, фонарик - светит).

 Разминочные игры.

1. "Игра в жмурки". С завязанными глазами необходимо поймать участника группы и назвать его имя. При этом разрушаются межличностные барьеры и на высоком эмоциональном подъеме детей происходит сплочение группы.

2. "Хип-хоп": если ведущий говорит "хип" - назвать имя соседа слева, если "хоп" - справа. Тот, кто ошибся, становится ведущим.

3. "Лишний стул" (модификация игры без проигравших): участники игры ходят по внешнему кругу. Одного стула не хватает. По хлопку ведущего надо успеть сесть на стул. Затем с каждым витком игры убирается один стул, но выбывающих игроков нет, так как можно садиться на колени и т. п. В конце концов остается "куча мала" на одном стуле (следить за техникой безопасности!).

4. "Нож и масло": группа сбивается "в кучу", ведущий пытается "разрезать" ее на части.

5. "Плот": группа плывет на корабле. Вдруг - кораблекрушение. Всем надо разместиться на маленьком плоту (коврик или квадратик, нарисованный мелом на полу).

Эти упражнения направлены на повышение сплоченности группы.

Ролевые игры-шутки ("Сборы в школу", "Обед", "Домашние уроки"). Ведущий выбирает предметы для совершения какого-либо действия, назначая на их роль всех членов группы, и разыгрывает выбранную миниатюру.

Построение скульптурных групп ("психоскульптур"). Ребенок придает членам группы определенную позу и называет полученную композицию. Упражнение облегчает процесс невербальной коммуникации детей.

Упражнения на вербальную (от лат. verbalis - устный, словесный) и невербальную коммуникацию.

1. Ситуация: машина забрызгала прохожего, шофер вышел из машины извиниться. Тренировка адекватных коммуникаций.

2. Передача воображаемого предмета. Необходимо принять, угадать и передать по кругу (или предложить свой).

Перед медитацией вырабатывается кодекс группы. Может быть предложена следующая модель:

каждый член группы подчиняется ее законам;

все неприятное и злое оставить за дверью, но если принес с собой, то обсудить со всеми;

если кому-то больно, не делать еще больнее;

помогать друг другу в тяжелых ситуациях, стараться понять того, кто рядом;

не терять чувства юмора;

не выносить за пределы группы происходящее в ней;

не опаздывать;

не бояться ошибок, не ругаться, не кусаться.

Вариант прогрессивной мышечной релаксации с элементами гетеросуггестии: "Я могу, я готов, я способен" (Everly, Rosenfeld, 1981), модифицированный для применения в детско-подростковом возрасте (см. главу 3, с. 39).

Домашнее задание.

1. Рисунок семьи (см. главу 4).

2. Самоотчет о состоянии (что было трудного во время занятий, как себя чувствовал дома).

ЗАНЯТИЕ 2

Цель занятия. Стимуляция личной активности ребенка в разных жизненных ситуациях. Знакомство с вербальными и невербальными техниками общения.

Разминка.

1. Дети, держась за руки, по команде создают круг, квадрат, треугольник, восьмерку.

2. "Путаница": дети, стоя в кругу, держат руки перед собой. Затем по команде беспорядочно сплетаются пальцами, получается "путаница". Группа должна сама себя распутать.

Этюд "Ларингит". Ребенок заболел ларингитом, не может говорить, необходимо выполнить ряд действий (сходить в аптеку, магазин и т. д.), используя невербальные техники общения. Ведущий распределяет роли.

Упражнение "Лабиринт". Проводят парами. Необходимо, используя доверие и эмпатию, молча провести "слепого" (с завязанными глазами) через лабиринт мебели.

Функциональная тренировка поведения.

1. Уговорить товарища сделать нелепое действие (постричься налысо, приходить на занятия в валенках, ходить с серьгой в носу и т. д.). Он должен аргументировать свой отказ.

Тренировка умения сказать "нет" очень важна для застенчивых детей и подростков, так как пассивная подчиняемость нередко делает их объектами манипуляции со стороны более активных напористых сверстников и даже жертвами насилия со стороны асоциальных элементов. В группе подростков можно проиграть ситуацию отказа девушки парню-приставале, отказа от употребления спиртных напитков в компании и т. п.

2. По очереди все участники объясняют причину опоздания, не оправдываясь.

Упражнение на снятие напряжения от предыдущего занятия.

1. По кругу, хлопая в ладоши, "сыграть" мелодию ("В траве сидел кузнечик", "Подмосковные вечера" и др.). Каждый делает только один хлопок.

2. "Погонять" хлопки по кругу. Каждый участник последовательно по кругу делает хлопки в ладоши. Ведущий задает темп и ритм.

По кругу каждый предлагает одно предложение, чтобы получилась страшная история (веселая, фантастическая). Затем получившуюся историю разыгрывают в ролях.

Гипносуггестия с индивидуальными и общими внушениями, с переходом к медитации, ориентированной на самораскрытие, психосинтез и веру в силу и свободу своей личности.

Домашнее задание: нарисовать "несуществующее" животное; написать короткий рассказ на 2-3 минуты к занятию 4; составить самоотчет.

 ЗАНЯТИЕ 3

Цель занятия. Дальнейшее обучение навыкам общения. Развитие потребности в самонаблюдении. Стимуляция воображения.

Разминка со стульями.

1. Участники ходят по внешнему кругу. Одного стула не хватает. По хлопку надо успеть сесть на стул. Затем убирается один стул. И так продолжается до тех пор, пока не останется один игрок. Победителя хвалят.

2. Половина группы сидит на стульях, а сзади стоят партнеры. Один стул пустой. Ведущий стоит за пустым стулом и глазами, мимикой предлагает сидящим в кругу пересесть на свободный стул. Стоящий сзади должен удержать сидящего, не давая перебежать ему на свободный стул. Данное упражнение хорошо тренирует сосредоточение и концентрацию внимания.

"Путаница". Ведущий выходит за дверь, а дети сами запутываются. Ведущий должен их распутать.

Упражнение на невербальное общение:

поздороваться, глядя в глаза друг другу;

попрощаться таким же образом.

Эти упражнения целесообразно проводить в начале и конце каждого последующего занятия.

Разбор и анализ "несуществующих" животных. При этом группе объясняется символическое значение этого теста, что помогает более полно отрефлексировать свое самосознание.

Упражнение на воображение.

1. Дается любой предмет. Каждый по кругу должен представить себе, что это может быть (например: палка, ружье, копье и т. д.).

2. Группа делится на две части. Друг другу дарят воображаемый подарок. Необходимо принять и, не прибегая к услугам речи, поблагодарить.

3. Следует мысленно задумать предмет и пантомимически показать его. Группа должна отгадать, что задумано.

Вживание в образ. Разбиться по парам и представить себя в образах: причал-корабль, мячик-стенка, червяк-рыбка, белье-веревка и т. д. Провести по парам диалоги между ними.

Каждый по кругу называет подлежащее, связанное с предыдущим по смыслу. Последний составляет рассказ. Затем по кругу пантомимически изображают эти слова, причем последующий отражает действия всех предыдущих.

Упражнение на самоанализ. Закончить предложение по кругу в группе из трех человек: "Раньше я был...", "На самом деле я ...", "Скоро я ..."

Медитация (релаксация по Джекобсону - Эверли, медитация на приятных визуальных образах, в конце гетеросуггестия "Я свободный", "Я сильный").

Домашнее задание. Сделать рисунки на темы: а) каким я себя вижу; б) каким меня видят окружающие;
âв) каким я хочу себя видеть. Написать самоотчет.ÇÀÍßÒÈÅ 4

Цель занятия. Приобретение знаний о своих эмоциональных реакциях и способах их отреагирования.

Разминка.

1. "Хождение над пропастью". Необходимо представить, что надо пройти по уступам скалы, под которой бесконечная пропасть. Группа наблюдает и оценивает, кто смог реально вжиться в образ.

2. "Восковая свеча". Ребенок с закрытыми глазами падает в кругу на ладони участников группы, которые передают падающего друг другу. При этом производится проверка доверия, эмпатии и эмоциональной близости.

Беседа об эмоциональных реакциях, о роли их в нашей жизни, способах отреагирования отрицательных эмоций.

"Игра кис-мяу". Ведущий тот, кто лучше прошел вдоль пропасти. Он становится спиной к группе, психотерапевт поочередно указывает на участников, спрашивая: "Кис?" Ведущий отвечает: "Брысь" или "Мяу". Тем, на кого выпало "мяу", раздаются цвета. Каждому цвету дается задание. Например: красный - полаять, стоя на коленях; оранжевый - передать информацию через стекло; желтый - изобразить эмоцию; зеленый - сделать комплимент, абстрагируясь от внешности; голубой - установить невербальный контакт с участниками группы; фиолетовый - проявить агрессию к члену группы и т. д. Игра позволяет максимально задействовать несколько психотерапевтических техник.

Разбор рисунков (домашнего задания) некоторых членов группы.

Зачитать подготовленные рассказы (домашнее задание). Самые интересные проиграть в ролях.

Упражнение на невербальное общение. Подойдя к членам группы (по очереди или по парам), глядя в глаза друг другу, попросить дать какую-либо вещь, используя оборот: "Ну, пожалуйста..."

Самоанализ в группах по 2-3 человека. Закончить фразу по кругу: "Я никогда не...", "Я хочу, но, наверное, не смогу...", "Если я действительно захочу..."

Медитация. Перед началом предлагается расслабиться самостоятельно. В конце занятия психотерапевт делает внушения, ориентированные на самораскрытие личности.

Домашнее задание. Написать письмо к инопланетянину (будет конкурс). Письмо должно содержать как можно больше информации о Вашей личности, чтобы из миллионов жителей Земли инопланетянин нашел именно Вас. Организовать к занятию 5 чаепитие.

ЗАНЯТИЕ 5

Цель занятия. Углубление знания о своих и чужих эмоциональных реакциях.

Разминка.

1. Погонять хлопки по кругу.

2. "Японская машинка". Сидя в кругу, рассчитаться от нуля до числа участников. Нуль - ведущий хлопает ладонями по коленям, затем, щелкая пальцами правой руки, называет свой номер, щелкая пальцами левой руки, - включает любого участника группы (например: 0-3). Третий продолжает вместе с ведущим, включает следующего участника группы. И так до полного вовлечения всех участников группы. Данное упражнение направлено на развитие активного внимания.

 Используя ту или иную эмоцию, рассказать четверостишие (например: "В лесу родилась елочка...").

В парах провести диалог "Чижик-пыжик, где ты был?" Примеры эмоциональных пар: радость - печаль, удивление - страх, осуждение - злорадство, восторг - ненависть, любопытство - безразличие и т. д.

Разыгрывание ранее написанных рассказов.

Этюд "Сиамские близнецы". Два человека срослись боками (можно привязать их друг к другу бинтами), только головы свободны и можно только глазами корректировать действия другого. Например, рука одного держит ложку, другого - хлеб. Разыгрывается этюд "Город сиамских близнецов". Пригласить друзей в гости, угостить их. Действия должны быть реальными, а не воображаемыми.

Конкурс писем к инопланетянину с их анализом и поздравлением победителя.

"Снежный ком". Ведущий говорит: "Если бы я поехал в Африку..." Следующий повторяет фразу, завершив ее. По кругу составляется рассказ и разыгрывается в образах.

"Стеклянная стена". Группа делится на две команды. Необходимо передать сложную информацию через стекло. Победителя награждают.

Медитация, ориентированная на появление свободных ассоциаций.

Домашнее задание. Написать заявление для приема на работу. Задание ориентировано на рефлексию и формирование образа достижения.

ЗАНЯТИЕ 6

Цель занятия. Создание фрустрационной напряженности для более глубокого сплочения членов группы и смещение агрессивности на психотерапевта. Тренировка навыков общения.

Разминка.

1. Побросать мяч по кругу, используя определения и действия существительного.

 2. "Зеркало". Группа разбивается на пары. Один отражает, второй совершает действие (умывается, ест, причесывается). Делать медленно.

Беседа, направленная на создание эмоционального напряжения: "Если вы хотите чего-то достичь, надо работать активнее. Это не самоотчеты, а отписки для бабушки. У вас нет никакой взаимопомощи, каждый сам за себя. Вы невнимательно слушаете друг друга. Когда говорят о других, вы думаете о себе. Сегодня вам дается шанс. Для того, чтобы случилось чудо, надо работать в первую очередь над собой. Иначе ничего не будет и вы будете прозябать в серости. Итак, сегодня ваш шанс".

Иногда используется прием "Живая статуя". Психотерапевт "замирает", превращаясь в "статую". Только самостоятельная игра, включающая всех членов группы, способна "оживить" эту статую.

Игра: "Вам прислали 100 рублей, что хотите, то берите, черный-белый не берите, "да" и "нет" не говорите". Затем ведущий задает вопросы, пытаясь поймать участников группы. За неправильный ответ забираются фанты, которые потом разыгрываются с использованием различных психотерапевтических техник.

"Садовник" - то же самое. Игра помогает расширить набор применяемых психотерапевтических техник и снять ответственность участников за выбор.

Дети распределяют между собой названия цветов (например, Роза, Фиалка, Ландыш, Незабудка, Колокольчик и даже... Кактус).

В е д у щ и й: Я садовником родился, не на шутку рассердился. Все цветы мне надоели, кроме... Фиалки!..

Ф и а л к а: Ой!

В е д у щ и й: Что с тобой?

Ф и а л к а: Влюблена...

В е д у щ и й: В кого?

Ф и а л к а: В Ландыша.

Л а н д ы ш: Ой!..

И так далее по кругу всем известная игра (пауза между вопросом и ответом на него задается самими участниками, но не превышает десяти секунд).

 Игра направлена на развитие активного внимания; при ошибочном ответе (называние отсутствующего в игре, выбывшего или своего собственного цветка), а также при затягивании паузы участник выбывает из игры.

"Фотограф". Ведущий запоминает расположение группы и выходит за дверь. Группа проводит три изменения в своей композиции. Ведущий должен восстановить композицию.

"Скульптура". Ребенок "лепит" из одного или более человек скульптуру. После этого скульптура "оживает".

Упражнение на внимание.

1. Применяют таблицу Шульте - методику, используемую для исследования объема внимания, состоящую из таблицы, на которой в беспорядке расположены цифры от 1 до 25. Дети отыскивают числа по порядку, указывая карандашом и называя их вслух (см. рисунок). Занятие надо провести 2 раза в прямом и обратном направлении на победителя.

Таблица Шульте (подробное описание см. Булахова и соавт., 1980)

2. Группа становится в полукруг, ведущий - спиной к группе. Члены группы, меняясь местами, изменяя тональность голоса, задают вопросы. Ведущий должен ответить, обращаясь по имени.

Упражнение на общение.

1. В кассе нет билетов, попытаться купить билет у администратора.

2. Отговориться от контролера в автобусе и т. д.

Разбор "заявлений" участников группы.

Разыгрывание некоторых рассказов из домашнего задания.

Медитация. Мышечная релаксация по Джекобсону - Эверли. Затем необходимо представить себя в образе океана, неба, гор. В конце общая суггестия: "Вы изменились, вы стали свободнее..."

Домашнее задание. Описать 15 своих личностных качеств, отвечая на вопрос: "Кто я?", и составить самоотчет.

ЗАНЯТИЕ 7

Цель занятия. Анализ личностных проблем каждого члена группы.

Разминка проводится в одной из техник по желанию участников группы.

Пантомима: "Я люблю", "Я не люблю". Члены группы показывают, остальные угадывают.

Тайным голосованием выбираются один или два лидера группы. Лидер становится зеркалом. К нему по очереди подходят участники группы и говорят: "Свет мой, зеркальце, скажи, да всю правду доложи". Зеркало отвечает: "Ты прекрасен, спору нет, но тебе не хватает... (я желаю тебе... мне хотелось бы, чтобы ты...)". В конце упражнения всем членам группы дается положительная обратная связь.

Анализ 15 качеств личности. Проводится самостоятельно. Предлагается выбрать пять самых характерных, входящих в ядро, качеств личности.

Составляется рассказ в группе, который потом проигрывается.

 Участник группы как можно серьезнее рассказывает стихотворение. Группа удивляется после каждой строфы: "Вот это да!" - "Ничего себе!" - "Не может быть!" Это прекрасная функциональная тренировка для преодоления школьных фобий.

Домашнее задание: составить самоотчет; дома самостоятельно один раз в день проводить мышечную релаксацию по Джекобсону - Эверли с целевым внушением в конце; принести фломастеры и бумагу.

ЗАНЯТИЕ 8

Цель занятия. Анализ личностных проблем каждого участника группы.

Введение: "У каждого из вас есть проблемы, сложности, трудности. Многие из них вы решили в группе, некоторые еще не решены. Сегодня хотелось бы услышать трудные случаи из вашей жизни или из жизни ваших друзей. И мы вместе подумаем, как найти выход из этих ситуаций".

Разминка. Двигательная техника по выбору группы.

Невербальная коммуникация ("Испорченный телефон", "Разговор через стекло", "Передача предмета", "Психоскульптура").

Вербальная дискуссия по любой проблеме, выбранной группой.

Ролевая игра ("Позднее возвращение", "Неприятный разговор с родителями", "Сборы на дискотеку").

Совместное рисование без слов. Сначала рисуют одним фломастером парами, затем всей группой по 1-2 штриха на общем рисунке. Производится анализ и интерпретация рисунка.

Медитация со свечой на фоне глубокой релаксации. Надо подумать о своей проблеме, при этом попытаться взглянуть на нее по-иному.

Домашнее задание:

самоотчет (как Вы изменились за это время, каким я вижу себя теперь);

сочинить письмо о себе через пять лет своему другу (анонимно), в конце написать, можно ли зачитать его в группе;

к занятию 9 пригласить родителей.

 ЗАНЯТИЕ 9

Цель занятия. Показать родителям структуру патологических взаимоотношений с детьми; достижение более высоких степеней эмоционального контакта и самосознания. Первая часть занятия проводится вместе с детьми.

1. Зачитываются анонимно отдельные самоотчеты детей, письма. Родителям предлагается обменяться мнениями. Проводится небольшая обучающая дискуссия, в которую включается психотерапевт.

2. Вместе с родителями проводится психотехника "Передача предмета - узнавание". Комментируется вовлеченность взрослых в занятие.

3. Построение "психоскульптур". Узнавание. Анализ спонтанного поведения взрослых и комментарии.

4. Ролевая игра ("Приготовление уроков", "Опять двойка" и т. д.). Дискуссия о взаимных коммуникациях взрослых и детей.

5. Разбор результатов анализа семейных взаимоотношений (АСВ) (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990) и рисунков семьи. Проводится беседа о типах воспитания и даются рекомендации по оптимизации взаимоотношений с детьми. Ответы на вопросы родителей.

Домашнее задание: принести чашки, печенье, свечи.

ЗАНЯТИЕ 10

Цель занятия. Подведение итогов групповой работы. Ориентация группы на ситуацию "там и тогда".

1. Последнее занятие проводится в затемненной комнате при свечах, что стимулирует откровенность и укрепляет чувство безопасности каждого члена группы. Накрывается "сладкий" стол, зачитываются самоотчеты и письма к друзьям (можно анонимно). Затем проводится свободная беседа о прошедших занятиях, рассказываются интересные истории, фантазии на тему: "Летние каникулы". Психотерапевт получает от детей обратную связь о состоянии их здоровья. В атмосфере доверия и взаимопонимания предлагается устроиться для медитации.

 2. Медитация. После достижения релаксации проводится позитивная суггестия: "Вы ждали от наших занятий чего-то необычного, чуда, и оно случилось... Психотерапевт смог раскрыть то, что вы не замечали в себе. Подобно Волшебнику Изумрудного города, он помог открыть то хорошее, что было в вас самих. И сейчас, взглянув на мир другими глазами, вы изменились и будете дальше познавать себя... Вы смелее среднего человека вашего возраста. Вспомните, как свободно вы вели себя в группе, со взрослыми... Вы умнее - это видно по вашим самоотчетам... Вы благороднее, потому что, придя в группу, вы страдали, а страдания облагораживают... Вы добрее, так как работали в группе не только на себя, но и на товарища... У вас сильная воля, это видно по вашей активности. Вы стремились достичь цели... А сейчас мысленно проследите с первого дня все наши встречи, затем представьте себя в ближайшем будущем. Какими вы себя представляете, что изменилось? А затем снова медленно возвращайтесь сюда и открывайте глаза".

3. Прощание.

ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВЫЙ ВАРИАНТ
ÍНЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИÍèæå ïðèâîäèòñÿ äåòñêî-ïîäðîñòêîâûé âàðèàíò íåðâíî-ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè ïî Jacobson — Everly (Jacobson, 1976; Everly, Rosenfeld, 1981) â ìîäèôèêàöèè È. Ì. Æåëäàêà è Ñ. À. Èãóìíîâà (1997).

Методы нервно-мышечной релаксации применяются как у детей, так и у взрослых. Они часто используются в качестве метода индукции гипнотического состояния у подростков и порой у детей более младшего возраста.

Основная разница в процессе мышечной релаксации у детей и взрослых заключается в том, что дети порой быстро достигают расслабления всех мышц тела. Психотерапевт должен следить за реакциями ребенка и быть готовым к тому, чтобы закончить вводную часть простым внушением полного расслабления. Некоторым детям необходимо подробно разъяснять работу отдельных мышечных групп; другие будут испытывать скуку, что может помешать восприятию дальнейших внушений.

 Обучение мышечной релаксации необходимо проводить в позе, благоприятствующей расслаблению. Одно из наиболее удобных положений - сидя в мягком кресле с подголовником и подлокотниками, на которые дети кладут расслабленные руки (усадив детей в такие "авиационные" кресла, можно создать в группе атмосферу подготовки к "воздушному путешествию" и т. п.).

Наиболее доступной для занятий в любой ситуации является так называемая поза кучера. Чтобы принять ее, нужно сесть на стул, распрямить спину, а затем расслабить все мышцы. Голова опущена на грудь, глаза закрыты, ноги слегка расставлены и согнуты под тупым углом, руки лежат на коленях, не касаясь друг друга, локти немного округлены - поза, характерная для извозчика, дремлющего в ожидании седока.

Для детей не лишним будет рассказ об основных группах мышц (мышцах бедер, живота, плеч, шеи, лица), наглядно показать работу мышц-антагонистов (сгибателей-разгибателей). Это облегчит усвоение методики.

Ниже приводится текст, используемый в процессе работы с детьми. К ним обращаются в 1-м лице, что усиливает суггестивный эффект.

В в о д н а я и н с т р у к ц и я.

...Сейчас ты готов к тому, чтобы расслабиться для достижения состояния полного отдыха. Откинься, пожалуйста, назад в кресле (или - приляг на кушетку) и устройся очень, очень удобно. Закрой, пожалуйста, глаза (для маленьких детей можно применять формулу: "Во время нашей работы твои глаза закроются на маленькие, невидимые замочки и будут закрыты до тех пор, пока я не скажу тебе открыть их"; при этом можно слегка прикоснуться к векам ребенка).

Сначала обрати, пожалуйста, свое внимание на дыхание. Почувствуй, как струя свежего воздуха входит через ноздри и поступает дальше в легкие, как твои грудь и живот расширяются при вдохе и опадают при выдохе. Сосредоточься на дыхании (здесь дайте паузу около 30 секунд).

Я всегда буду подробно описывать упражнение на расслабление до того, как ты приступишь к его выполнению. Поэтому не начинай упражнение, пока я не скажу: "Готов? Начали".

(1)...Начнем с груди. По моему сигналу, но не раньше, сделай глубокий вдох. Постарайся как бы вдохнуть весь воздух, находящийся вокруг тебя. Делаем это сейчас. Готов? Начали. Сделай глубокий вдох... глубже, глубже, задержка... и расслабься. Просто выдохни весь воздух из легких и возобнови обычное дыхание. Заметил ли ты напряжение в области груди при вдохе и расслабление при выдохе? (Повторяем упражнение.) Смог ли ты в этот раз почувствовать напряжение? А расслабление? Постарайся сосредоточиться на этом различии, когда мы будем выполнять следующие упражнения. (После каждого упражнения выдерживается пауза 5-10 секунд.)

(2)...Теперь поставь, пожалуйста, обе стопы всей поверхностью на пол. Чтобы выполнить упражнение, оставь носки на полу и в то же время приподними обе пятки как можно выше. Готов? Начали. Подними обе пятки очень, очень высоко. Подержи так... Расслабь. Просто дай им мягко опуститься на пол. При расслаблении ты, может быть, почувствуешь тепло и приятное покалывание. (Повторяем упражнение.) Икроножные мышцы становятся теплыми, мягкими, расслабленными.

...Теперь подними, пожалуйста, оба носка очень, очень высоко, оставляя пятки на полу. Готов? Начали. Подними носки очень высоко... еще выше. Подержи так и расслабь ноги.

Следующая группа мышц, на которой мы будем сосредоточиваться, - это мышцы бедра. Упражнение простое. По моему сигналу вытяни, пожалуйста, ноги прямо перед собой. Не забывай держать икры свободными, не напрягай их. Давай сделаем сейчас это упражнение. Готов? Начали. Выпрями обе ноги перед собой. Очень прямо. Еще прямее. Подержи так и расслабь. Просто дай ногам мягко опуститься на пол. Ощущал ли ты напряжение в верхней части бедер?.. Повторим это упражнение. Чтобы проработать противоположную группу мышц, представь себе, что ты находишься на пляже и зарываешься пятками в теплый сухой песок. Готов? Начали. Зарой свои пятки в песочек. С большим усилием. Сильнее. Еще сильнее и расслабься. Прочувствуй расслабление в верхних частях ног. Сосредоточься на этом ощущении. (Пауза - около 20 секунд.)

(3)... Сейчас переходим к рукам. Сожми, пожалуйста, обе руки одновременно в кулаки. Сожми кисти рук в кулаки как можно крепче. Готов? Начали. Представь, что ты сжимаешь в кулаке все свои болезни, трудности, невзгоды. Еще крепче сожми кулаки - и раздави свои болезни! Теперь расслабь руки. Чувствуешь приятное тепло, покалывание, пульсацию в кистях рук?.. Это - отличное упражнение для тех, кто много пишет в школе. Теперь давай повторим. (Повторяем 1 раз.) Расслабься. Чтобы проработать противоположные мышцы, просто растопырь пальцы как можно шире... еще шире. Подержи и расслабь. Теперь давай повторим это упражнение. Готов? Начали. (Повторяем упражнение 2 раза.) Сосредоточься на чувстве приятного тепла и покалывания в кистях рук. Такое ощущение возникает, когда приходишь домой с мороза, после игры в снежки, и кладешь руки на теплую батарею или печку. (Выдерживаем паузу около 20 секунд.)

(4)... Теперь давай поработаем с плечами. Мы храним массу напряжения и стресса в плечах. Недаром говорят, что наши беды и тревоги "давят на плечи". Представь, что ты пытаешься коснуться верхушками плеч мочек ушей. Давай сделаем это упражнение. Готов? Начали. Потяни плечи вверх. Очень высоко. Еще выше, выше. Подержи так и расслабь. Сосредоточься на чувстве тепла и приятной тяжести в плечах. Одновременно расслабились мышцы шеи, затылка... (Повторяем упражнение 2 раза, затем - пауза около 20 секунд.)

(5)... Давай перейдем теперь к лицу. Мы начнем со рта. Сначала улыбнись так широко, как только можно. Улыбка "до ушей". Готов? Начали. Очень широкая улыбка. Еще шире. Подержи так - и расслабься. (Повторяем 2 раза.) Теперь сожми губы, как бы пытаясь поцеловать кого-то. Готов? Начали. Собери губы вместе. Сожми их очень крепко... Еще крепче. Подержи так - и расслабь. (Повторяем 1 раз.) А сейчас перейдем к глазам. Как мы договорились, ты во время нашего сеанса держишь глаза закрытыми, но теперь зажмурь их еще крепче. Представь, что ты моешь голову и пытаешься не дать брызгам шампуня попасть в глаза. Готов? Начали. Зажмурь глаза очень крепко... Еще крепче... И - расслабь. (Повторяем 2 раза.) Это упражнение очень полезно при утомлении глаз, вызванном школьными уроками, чтением, помогает улучшить зрение при близорукости.

Последнее упражнение заключается просто в поднимании бровей. Помни о том, что глаза остаются закрытыми, а ты поднимаешь брови как можно выше, будто сильно-пресильно чему-то удивился. Готов? Начали. Подними брови высоко... Еще выше. Подержи так - и расслабь. (Повторяем 1 раз.) Теперь прочувствуй полное расслабление твоего лица. (Пауза 15 секунд.)

(6)... Теперь снова направь свое внимание на дыхание, почувствуй, как с каждым вдохом (психотерапевт говорит синхронно с вдохами пациента) приятная свежесть, прохлада... вливаются через твои ноздри, дыхательные пути в легкие... принося с собой бодрость, энергию, здоровье... Грудная клетка расширяется, расправляется... А с каждым выдохом (эта фраза говорится частями, синхронно с выдохами пациента)... живот опускается... теплая воздушная струя выходит... через дыхательные пути, ноздри... ты можешь представить ее как облачко пара... которое отделяется от тебя... унося все болезни, тревоги... и тает, растворяется... Остается только чувство уверенности, приятного покоя...

(7)... А сейчас перейдем к работе с внутренними органами. Сделай спокойный глоток слюны и проследи, как теплая волна проходит в глубине твоей шеи... груди... живота (с 5-секундными паузами)... В верхней части живота появилось приятное тепло, и это тепло, подобно кругам от камня, брошенного в воду, расходится по всему животу, по всему телу... Живот прогрет приятным глубинным теплом.

...Теперь ты расслабил основные мышцы своего тела. Для того, чтобы убедиться в том, что они расслаблены, я вернусь назад и перечислю мышцы, которые мы перед этим напрягали и расслабляли. Когда я буду называть их, дай им расслабиться еще сильнее. (Вновь кратко называем основные группы мышц, предлагая ребенку представить, как будто волна сильного тепла охватывает их, на этом фоне произносим формулу внушения.)

 Г л а в а 4ДЕТСКИЙ РИСУНОК: ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ÈИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫÈÇÎÁÐÀÇÈÒÅËÜÍÀß ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÐÅÁÅÍÊÀ
ÊÀÊ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÜ ÓÐÎÂÍß
ÅÃÎ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß

Почему дети рисуют? На этот сакраментальный вопрос специалисты различного профиля дают различные ответы.

Психофизиологи полагают, что детские рисунки - четкое отражение этапов развития зрительно-пространственно-двигательного опыта ребенка. Так, дети до 6 лет не признают пространственного изображения, рисуя только вид спереди или сбоку.

По мнению нейрофизиологов, детское рисование способствует согласованности межполушарного взаимодействия.

Для клинических психологов важна связь рисования с мышлением и речью. Осознание окружающего происходит у ребенка быстрее, чем накопление слов и ассоциаций, и рисование представляет ему возможность в образной форме выразить то, что он знает и переживает, несмотря на нехватку слов. Дети, как правило, рисуют не предмет, а свое обобщенное знание о нем, обозначая индивидуальные черты лишь символическими признаками. Недаром выдающийся отечественный психолог Л. С. Выготский назвал детское рисование "графической речью" (1984).

К подростковому возрасту рисование, по-видимому, исчерпывает свои биологические функции, его адаптивная роль снижается. Подросток переходит к более высокому уровню абстракции, на первые позиции выдвигается слово, позволяющее с гораздо большей легкостью, чем рисование, передавать сложность событий и отношений.

 СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО РИСУНКА

Самая ранняя стадия - стадия лишенных смысла штрихов (стадия "марания", "каракулей"). Стадию "каракулей" считают сходной с гулением ребенка, которое возникает в процессе овладения ребенком "звуковой материей", из которой формируется речь.

Центральный мотив детских рисунков - человеческая фигура (приблизительно с 3,5 лет). В 3-4 года на детских рисунках появляется "головоногий человек". После 5 лет происходит переход к двумерному рисунку: туловище в виде круга, овала, треугольника или четырехугольника; голова непосредственно соединена с туловищем; ноги - далеко друг от друга. В 6 лет прибавляются такие детали, как уши, волосы. К 7 годам можно наблюдать уточнение пропорций детского рисунка. Ноги помещаются ближе друг к другу, руки присоединяются в правильном месте на высоте плеч, появляется намек на шею (как промежуточное звено, ее контурная линия не исходит из линии головы или туловища). В 8 лет можно наблюдать переход от рисунка анфас к частичному или полному профилю. Совершенствуется изображение ног (сходятся в шаге). С 9 лет возникает попытка изобразить на рисунке движение. Рисунки все еще остаются плоскостными. В 10-11 лет ребенок делает попытку перспективного изображения окружающего мира, что отражает его возросший зрительно-пространственно-двигательный опыт (Шванцара и соавт., 1978).

Условно можно различить два типа детей-рисовальщиков:

конструкторы (экспрессионисты) - рисующие аналитически, формирующие фигуру из частей, рисующие скорее то, что знают, а не то, что видят;

наблюдатели (импрессионисты) - воспринимающие очертания и точные пропорции фигур.

ОТРАЖЕНИЕ В ДЕТСКОМ РИСУНКЕ НАЛИЧИЯ
ÓУ РЕБЕНКА ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЦНСÏî É. Øâàíöàðå è ñîàâò. (1978), íàäåæíî êîððåëèðóþò ñ êëèíè÷åñêè ïîäòâåðæäåííûìè îðãàíè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè: íàêëîí ôèãóðû > 95° èëè < 85°; äâîéíûå ëèíèè; ïðåðûâèñòûå ëèíèè; òðÿñóùèåñÿ ëèíèè (ïðîÿâëåíèå äðîæàíèÿ); íåïðèñîåäèíåííûå ëèíèè.

Безусловно, отдельные признаки "органичности" могут быть и в рисунках здоровых детей, однако наличие двух и более признаков - патогномоничное явление.

ОСОБЕННОСТИ РИСУНКОВ ДЕТЕЙ
ÑС ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮÏðè ãëóáîêîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòè (èäèîòèè) àáñîëþòíî èñêëþ÷åíî ðèñîâàíèå äàæå â ñòàäèè «êàðàêóëåé», ò. å. òà äåÿòåëüíîñòü, êîòîðàÿ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ îðèåíòèðîâî÷íîé àêòèâíîñòè ó íîðìàëüíûõ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà.

При умеренной умственной отсталости (имбецильности), при которой характерно грубое нарушение познавательной активности, моторное и речевое недоразвитие, отмечается чрезвычайная пассивность при рисовании. Без надлежащего обучения графические возможности не переходят стадию "каракулей" (и даже каракули такие дети не соотносят с реальными предметами).

Даже при специальном обучении дети с умеренной умственной отсталостью не в состоянии сразу повторить простые движения, нарисовать линию. Сложное изображение, требующее нескольких различных движений, им вообще не удается (Шванцара и соавт., 1978).

При легкой умственной отсталости (дебильности) наблюдаются упрощенность рисунков в сравнении с нормальными детьми того же возраста, неизменное следование усвоенным графическим шаблонам. В целом изобразительная деятельность умственно отсталых детей не возникает и не развивается без специального обучения, тогда как у нормальных детей она и возникает, и развивается спонтанно.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ РИСУНКОВ ДЕТЕЙ
ÑС ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИÏðè ðàííåé äåòñêîé øèçîôðåíèè õàðàêòåðíû:

незавершенность в изображении предметов и действий;

 резкая деформация рисунка;

увеличение анатомических частей;

вычурность, разорванность в изображении;

патологическое влечение к изображению определенных предметов;

парадоксальность в изображении героев сюжета и т. д. (Болдырева, 1974).

При эпилепсии детского и подросткового возраста типична избыточная детализация рисунка (Гиляровский, 1954).

РИСУНОК - ОТРАЖЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ РЕБЕНКА И ПОДРОСТКА

Американским психологом Карен Маховер (Machover, 1949; цит. по Kramer, 1977) была проведена огромная работа по анализу детских рисунков в сопоставлении с клиническими данными. Ею был выделен ряд признаков интерпретации рисунка человека, касавшихся личностных особенностей. Согласно психоаналитической концепции, оперируя неопределенным материалом, человек проецирует на него особенности своего внутреннего мира. Изображая человека, испытуемый неосознанно идентифицируется с ним и наделяет его чертами, которые могут быть расценены как индикаторы его собственных личностных свойств.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РИСУНКА ЧЕЛОВЕКА
ÏПО КАРЕН МАХОВЕРÃîëîâà (â ïîíèìàíèè äåòåé íà÷èíàÿ ñ 3-õ ëåò) — ñðåäîòî÷èå óìà, à òàêæå âîëåâîãî óïðàâëåíèÿ. Íàäåëåíèå ôèãóðû ìàëåíüêîé ãîëîâîé ñâèäåòåëüñòâóåò î ïåðåæèâàíèè ðåáåíêîì ñâîåé èíòåëëåêòóàëüíîé íåàäåêâàòíîñòè (÷òî íå îáÿçàòåëüíî ñâÿçàíî ñ íèçêèì óðîâíåì èíòåëëåêòà, à ñêîðåå ñ íèçêîé ñàìîîöåíêîé).

Нечеткое изображение головы - показатель застенчивости, робости. Если голова изображается в последнюю очередь, возникает предположение о наличии межличностных конфликтов.

 Шея - связующее звено между сферой контроля (головой) и сферой влечений (телом). Шея появляется в детских рисунках не сразу. Сначала ребенок рисует голову, непосредственно "приклеенную" к туловищу, и лишь постепенно (после 7 лет и то не у всех) возникает шея - символ способности к рациональному самоконтролю.

Чрезмерно крупная шея сигнализирует об осознании телесных, бессознательных влечений и стремлении их контролировать. Длинная тонкая шея - свидетельство астенических черт личности. Толстая короткая шея - уступки своим желаниям, выражение неподавленных импульсов.

Крупные плечи отражают ощущение большой силы, а мелкие - наоборот, малоценности, ничтожности, причем не только в физическом плане. Угловатые плечи - свидетельство чрезмерной осторожности, повышенной тревожности. Покатые плечи - отражают сниженный жизненный тонус, уныние, иногда - чувство вины.

Туловище - средоточие жизненных сил. Угловатое или квадратное туловище свидетельствует об уверенности, слишком крупное - о наличии неудовлетворенных потребностей, необычно маленькое - симптом низкой самооценки.

Детально прорисованное лицо - свидетельство сильной озабоченности отношениями с другими, своим внешним видом.

Отдельные детали лица также имеют символическое значение. Подчеркнутый подбородок - потребность в доминировании. Слишком крупный подбородок - стремление компенсировать внутреннюю неуверенность.

Крупные или слишком подчеркнутые уши часто отмечаются в рисунках детей, особо чувствительных к критике. Маленькие уши или отсутствие ушей - стремление отвергнуть, "заглушить" критику.

Большие расширенные глаза - тревожность, беспокойство, потребность в защите (недаром поговорка гласит: "У страха глаза велики"). Глаза-точечки, щелочки - потребность в зависимости.

Оскаленный рот отражает склонность к вербальной агрессии (особенно если четко обозначены зубы). Рот наподобие клоунского - вынужденная приветливость, неадекватные чувства. Персонаж безо рта или со ртом-точечкой, щелочкой - нарушение вербальной коммуникации.

Слишком длинные руки - отражение амбициозных стремлений (сравним выражение: "У них руки - длинные!"), очень короткие руки - ограниченность стремлений, ощущение неадекватности. Руки, изображенные близко к телу, могут выражать внутреннее напряжение. Руки за спиной или в карманах - чувство вины; неясно очерченные руки - неуверенность в          себе, скованность в социальных контактах; широкий размах рук - интенсивное стремление к действию (если пальцы сжаты в кулаки - открытый протест).

Четко прорисованные ноги - отражение чувства уверенности (недаром об уверенном в себе человеке говорят: "Он твердо стоит на ногах"). Непропорционально длинные ноги - сильное стремление к независимости. Чем больше площадь опоры у ног, тем тверже ощущение надежности. Если рисунок начат с ног - это свидетельство боязливости.

Видимые отношения пропорций по отношению к правой и левой сторонам свидетельствуют об отсутствии внутреннего равновесия, причем искажения, идущие по правой стороне изображаемого человека, отражают проблемы взаимоотношений с миром социальных норм и тех людей, которые их воплощают для ребенка.

Р. Ф. Беляускайте (1987) выделяет следующие симптомокомплексы, отражающие эмоциональное состояние ребенка:

1) незащищенность, проявлением которой служит расположение рисунка в самом верхнем или нижнем углу листа;

2) чувство неполноценности (очень маленький размер рисунка, отсутствие или непропорционально короткие руки, отсутствие ног, руки и т. п.);

3) трудности общения (отсутствие основных деталей лица, схематичный рисунок человека, руки в оборонительной позиции, "отвернувшийся" человек и т. п.).

РИСУНОК СЕМЬИ КАК СРЕДСТВО ДИАГНОСТИКИ ВНУТРИСЕМЕЙНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ

Одной из главнейших и наиболее часто используемых в клинической практике рисуночных психодиагностических методик является рисунок семьи.

Данная методика представляет собой процедуру, отражающую восприятие ребенком своего места в семье, его отношение к семье в целом и к отдельным членам семьи (Беляускайте, 1987).

Для исследования необходимы лист белой бумаги, набор цветных карандашей, резинка.

Инструкция, даваемая ребенку: "Нарисуй, пожалуйста, свою семью". Ни в коем случае нельзя объяснять, что обозначает слово "семья", так как этим искажается сама суть исследования. Время выполнения задания не ограничивается.

В процессе выполнения задания, если оно проводится в кабинете психотерапевта, следует отмечать: последовательность рисования; паузы более 15 секунд; стирание деталей; спонтанные комментарии ребенка; эмоциональные реакции и их связь с изображаемым содержанием.

После выполнения задания в процессе беседы надо задать ребенку следующие вопросы.

1. Скажи, кто тут нарисован?

2. Где они находятся?

3. Что они делают? Кто это занятие придумал?

4. Им весело или скучно? Почему?

5. Кто из нарисованных людей самый счастливый? Почему?

6. Кто из них самый несчастный? Почему?

Интерпретация рисунка условно подразделяется на три части: анализ структуры рисунка; интерпретация особенностей графической презентации членов семьи; анализ процесса рисования (Романова, Потемкина, 1992).

Как правило, ребенок, испытывающий эмоциональный комфорт в семье, рисует полную семью. Искажение реального состава семьи заслуживает пристального внимания, так как за этим почти всегда стоит эмоциональный конфликт, недовольство семейной ситуацией.

Крайние варианты представляют собой рисунки, на которых вообще не изображены люди или изображены только не связанные с семьей люди.

За такими реакциями чаще всего кроются: травматические переживания, связанные с семьей; чувство отверженности, покинутости; аутизм; высокий уровень тревожности; плохой контакт с исследуемым ребенком.

Чаще приходится сталкиваться с менее выраженными отступлениями от реального состава семьи.

1. Уменьшение состава семьи. Дети забывают нарисовать тех членов семьи, которые для них менее эмоционально привлекательны, с которыми сложились конфликтные отношения. Не рисуя их, ребенок как бы разряжает неприемлемую эмоциональную атмосферу семьи, избегает связанных с ними негативных реакций.

Наиболее часто в рисунке отсутствуют братья и сестры, что связано с ситуацией "сиблингового соперничества". Ребенок таким образом в символической ситуации "монополизирует" недостающие любовь и внимание родителей.

2. Иногда вместо реальных членов семьи ребенок рисует маленьких зверушек. Всегда следует выяснить, с кем ребенок их отождествляет (чаще всего так рисуются братья и сестры, чье влияние в семье ребенок стремится уменьшить).

3. Случаи, когда ребенок не рисует себя или, наоборот, вместо семьи изображает только себя, свидетельствуют об отсутствии чувства общности в семье.

4. Увеличение состава семьи связано с неудовлетворенными в семье психологическими потребностями ребенка (часто встречается в рисунках единственных в семье детей).

5. Рисование дополнительно к родителям (или вместо них) не связанных с семьей взрослых указывает на поиск ребенком человека, способного удовлетворить его потребность в близких эмоциональных контактах.

Расположение членов семьи на рисунке указывает на психологические особенности взаимоотношений в семье.

Индикаторы психологического благополучия в семье - сплоченность членов семьи, рисование их с соединенными руками, объединенность в общей деятельности.

Показатели низкого уровня эмоциональных связей - разобщенность членов семьи, их удаленность друг от друга. Группировка членов семьи в рисунке иногда помогает выделить психологические микроструктуры семьи, коалиции. Индивидуальные особенности каждой нарисованной фигуры свидетельствуют об отношении ребенка к конкретным членам семьи. Хорошие эмоциональные отношения с человеком сопровождаются позитивной концентрацией внимания на его рисовании, что в результате отражается в большем количестве деталей тела, декорировании, использовании разных цветов. С другой стороны, негативное отношение к человеку ведет к явной схематичности его изображения.

О восприятии ребенком значимости членов семьи можно судить на основе сравнения величины фигур, поскольку для ребенка (как и в архаическом искусстве Древнего Египта и Вавилона) величина фигуры выступает средством выражения значимости.

 Г л а в а 5НЕДИРЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ГИПНОСУГГЕСТИИ,
ÏПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДЕТСКОМ È И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТÎÁÙÈÅ ÏÎËÎÆÅÍÈß

Гипноз и гипносуггестивная психотерапия - два различных понятия.

Гипноз - "особое состояние сознания, предполагающее определенное изменение психофизиологической реактивности организма" (Chertok, 1982), которое может дать определенный лечебный эффект, такой как снятие внутреннего напряжения, но не ограничивается только этой задачей.

Гипносуггестивная психотерапия - лечебный метод, с помощью которого ставятся специфические лечебные цели и используются специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза.

Гипнотерапевтическая практика в детском возрасте должна осуществляться врачами, имеющими специальную подготовку для работы с детьми, - детскими психиатрами и психотерапевтами, а также, при необходимости, стоматологами, хирургами и др.

Цель гипнотерапии - дать пациенту "установку надежды" на разрешение его проблемы, привлечь его к активному участию в процессе лечения, отыскать и использовать его "внутренние ресурсы".

МЕТОДЫ ГИПНОТЕРАПИИ
ÄДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВÑóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ãèïíîòåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû:

1) поддерживающие (усиливающие функционирование "я"), главная цель которых - помочь пациенту почувствовать себя более здоровым, уверенным в разрешении проблем и в собственном благополучии в будущем, усилить чувство самоконтроля;

2) ориентированные на устранение, изменение, облегчение специфических симптомов болезни (психогенного или органического генеза);

3) психодинамические, ориентированные на достижение инсайта ("озарения"), направленные на помощь пациенту в осознании им истоков своих проблем, в проработке его внутренних конфликтов, в достижении более высокой ступени личностной зрелости (в когнитивной, аффективной и социальной сферах)(Olness, 1981).

Для многих пациентов детского и подросткового возраста гипнотерапия включает в себя комбинацию всех трех методов.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
ÄДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ГИПНОТЕРАПИИÐåáåíîê ÿâëÿåòñÿ ïîäõîäÿùèì «êàíäèäàòîì» äëÿ ãèïíîòåðàïèè, åñëè:

1) адекватно реагирует на методы индукции гипнотического состояния;

2) его проблема может быть разрешена путем применения гипносуггестии;

3) между ним и психотерапевтом устанавливаются позитивные взаимоотношения;

4) имеет хотя бы минимальную мотивацию к разрешению своей проблемы;

5) родители или другие лица, несущие ответственность за ребенка, согласны на применение данного метода лечения.

К ситуациям, в которых гипнотерапия считается абсолютно противопоказанной, относятся:

1) угроза аггравации (в данном случае - преувеличения) эмоциональных проблем (если, например, девушка-подросток, пережившая разрыв отношений с любимым, настаивает на том, чтобы психотерапевт "стер из ее памяти" психотравмирующие переживания: в таких случаях происходит лишь частичное "вытеснение" проблемы в область бессознательного, чреватое угрозой развития дезадаптивных реакций, таких как генерализованное тревожное расстройство или депрессия, что, безусловно, приводит лишь к углублению проблемы);

2) стремление ребенка или подростка просто "позабавиться";

3) случаи, когда успешнее другие методы лечения ("тренинг навыков общения" при коммуникативных затруднениях и т. п.);

4) недостаточно полное обследование ребенка и вследствие этого неверная постановка диагноза, когда "функциональные" расстройства оказываются в действительности проявлением органической патологии, требующей иных методов лечения.

Относительным противопоказанием к проведению гипнотерапии являются ситуации, в которых пациент получает "вторичную выгоду" (сочувствие и внимание окружающих, "поблажки" в учебе и т. п.) в результате проявления своих болезненных симптомов (Olness, 1981; Williams, Singh, 1976).

OБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГИПНОТИЗАЦИИ ДЕТЕЙ

Для детей применяется большое количество методов индукции гипнотического состояния, и каждый - с бесчисленным количеством вариаций.

Выбор подходящего метода зависит от нужд и предпочтений ребенка, а также от опыта и творческих возможностей психотерапевта. Успех, безусловно, будет недостаточен, если психотерапевт компетентен в использовании только одного или двух вводных методов для детей или пытается использовать методы, применяемые для взрослых, без дополнительных модификаций, которые могут быть необходимы для пациентов детского возраста.

Любой специалист, который использует методы гипнотерапии для детей, должен иметь необходимые знания в области возрастной психологии и опыт практической работы с детьми.

Необходимо также собрать сведения о социальном и культурном окружении ребенка, о том, что нравится и не нравится ребенку, и о темах, интересующих ребенка (любимых книгах, телевизионных программах, фильмах).

Часто неожиданное сопротивление применению одного метода сменяется быстрой податливостью и восприимчивостью по отношению к другому.

В сравнении со взрослыми дети более склонны вертеться на месте и двигаться, открывать глаза или отказываться их закрывать, делать спонтанные замечания в процессе введения в гипнотическое состояние. Такое поведение не обязательно означает сопротивление методу лечения. Чаще дети просто адаптируют вводный метод к своему стилю поведения, и опытный гипнотерапевт также учитывает особенности ребенка в процессе выбора вводного метода. Многие дети негативно относятся к необходимости "погрузиться в сон", так как отождествляют понятия "уснуть" и "умереть" (примечательно, что в греческой мифологии бог сна Гипнос и бог смерти Танатос - родные братья).

Поэтому мы обычно избегаем употребления таких слов, как "сонный", "дремотный" и "усталый" во вводных инструкциях.

Точно так же, поскольку некоторые дети - особенно 4-5-летние - сопротивляются закрыванию своих глаз и могут быть даже напуганы этим, мы не настаиваем на обязательном закрывании глаз, хотя в процессе вводной беседы говорим детям, что они смогут сосредоточиться лучше, если закроют свои глаза. В любом случае право выбора остается за ребенком.

Речь гипнотерапевта должна соответствовать уровню развития ребенка.

Описываемые далее вводные методы недирективны по своей природе, они способствуют активному участию детей в процессе обучения погружению в гипноз и использованию гипнотического состояния.

При введении ребенка в гипнотическое состояние желательно избегать авторитарных методов, широко распространенных в прошлом, включающих такие фразы, как "Ты должен..." или "Я хочу, чтобы ты сделал это сейчас". Подобные методы, при которых гипнотерапевт использует авторитарный, командный стиль поведения, могут быть успешными для индукции гипнотического состояния у некоторых детей, хотя и в меньшей мере, чем в прежние времена или в культурах, в которых дети ожидают от взрослых строгого и авторитарного стиля поведения.

Более того, если введение в гипнотическое состояние используется в контексте психотерапии, мы полагаем, что авторитарные методы противопоказаны, особенно использование "ситуаций без выбора" (например: "Ты не сможешь открыть свои глаза, как бы ты ни пытался").

Цель психотерапии всегда состоит в том, чтобы усилить самоконтроль ребенка над своими чувствами и поведением, и любое внушение, снижающее ощущение самоконтроля, может только задержать терапевтический процесс.

Мы всегда подчеркиваем, что быть авторитетным и быть авторитарным - разные вещи.

Далее опишем несколько специфических методов введения в гипнотическое состояние. Приводимый перечень, безусловно, не является полным.

БЕСЕДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ
ÍНАЧАЛУ ВВЕДЕНИЯ Â В ГИПНОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИ çàâèñèìîñòè îò ïîòðåáíîñòåé ðåáåíêà áåñåäà, ïðåäøåñòâóþùàÿ ââîäó â ãèïíîòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, ìîæåò áûòü êîðîòêîé èëè, íàîáîðîò, î÷åíü îáñòîÿòåëüíîé.

Беседа обычно включает обсуждение причин использования гипноза для решения имеющихся проблем, а также - разговор с ребенком в плане его представлений о гипнозе, устранение ошибочных представлений и обстоятельные ответы на вопросы. Если у психотерапевта еще не сложились детальные представления о симпатиях и антипатиях ребенка, его существенных переживаниях, страхах, надеждах и местах, где ребенок чувствует себя комфортно, все эти проблемы должны быть обсуждены в ходе предварительной беседы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ÌМЕТОДОВ ГИПНОТИЗАЦИИ, ÈÑИСПОЛЬЗУЕМЫХ У ДЕТЕЙÌÅÒÎÄÛ, ÈÑÏÎËÜÇÓÞÙÈÅ «ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÎÅ ÂÎÎÁÐÀÆÅÍÈÅ»

Эти методы в зависимости от преобладающей модальности (зрительной, слуховой и т. д.) можно с известной степенью условности разделить на три группы (Игумнов, 1997).

1. Методы, основанные на использовании
çзрительных представлений.«Ëþáèìîå ìåñòî». «Ïîäóìàé î ëþáèìîì ìåñòå, ãäå òû áûâàë èëè õîòåë áû áûòü. Âîçìîæíî, ïðåäñòàâèòü åãî áóäåò ëåã÷å, åñëè òû çàêðîåøü ãëàçà, íî òû ìîæåøü äåðæàòü èõ îòêðûòûìè, åñëè òåáå õî÷åòñÿ, èëè äåðæàòü èõ îòêðûòûìè, ïîêà òû èõ íå çàêðîåøü».

Детей, которые не могут представить реальное любимое место, нужно попросить представить воображаемое место. Психотерапевт может подкрепить воображение ребенка путем добавления отдельных деталей. Часто при этом мы получаем важную информацию о ребенке, подобно информации, получаемой с помощью проективных психологических тестов, которые раскрепощают фантазию. Если ребенок предлагает более чем одно любимое место и предпочтений выявить не удается, психотерапевт усиливает акцент внушением представлений о месте, более знакомом для ребенка.

Психотерапевт может также внушать более активное вовлечение пациента в ситуацию, особенно если цель лечения включает усиление компетентности и активное преодоление проблемы.

Представляемый образ не должен полностью относиться к проблеме: "Увидь себя, почувствуй себя в любимом месте, которое ты выбрал. Взгляни вокруг и посмотри на формы и цвета, прислушайся к звукам. Позволь себе действительно оказаться там. Для каждого хорошо побывать временами в любимом месте, в месте, где тебе нравится быть, в месте, где ты хорошо себя чувствовал. Ты можешь испытать эти приятные чувства вновь. Задержись немного, чтобы почувствовать их. Когда ты почувствуешь, что ты действительно там, дай мне знать об этом поднятием одного пальца - это означает "да".

Если ребенок выглядит расстроенным, психотерапевту следует разобраться в причине расстройства. Можно сказать, что не все любят ходить в это место, и предложить иной метод. Иногда ребенок, который успешно представлял любимое место, может дать неожиданную негативную реакцию, например из-за того, что бабушка или дедушка, которым также нравилось это место, умерли.

 В зависимости от целей лечения психотерапевт может перейти к другому методу введения в гипнотическое состояние или помочь ребенку выразить эмоциональную реакцию. Непосредственно перед началом гипнотизации ребенку следует сказать, что он может разговаривать в состоянии гипноза, в особенности если "гипнотическое интервью" является частью лечебного плана.

"Счет воображаемых животных". "Ты любишь животных? Хорошо. Которое из них нравится тебе больше всего?.. Замечательно. Сейчас представь себе, что ты можешь видеть себя сидящим в очень приятном месте со щенком (или другим животным, которое выбрал ребенок). Хорошо будет, если ты закроешь глаза. Почувствуй мягкий мех щенка, посмотри, какого он цвета. А сейчас, просто для забавы, представь, что щенок стал другого цвета или полосатым, пятнистым. В любом случае тебе это приятно и твоему щенку тоже. Ты можешь изменить цвет в любое время, по своему выбору... И ты можешь представить второго щенка, очень похожего на первого, того же цвета, с таким же мягким мехом. Два щенка, и ты можешь видеть себя играющим с ними. А сейчас ты можешь увидеть трех щенков и изменить их цвет на прежний, первый цвет, или на другой. Ты можешь рассказывать мне об этих щенках, если хочешь".

"Цветник". "Ты говоришь, что любишь цветы. Представь себя в красивом, большом цветнике, в котором растут все твои любимые цветы. Ты можешь взять с собой любимую игрушку или домашнее животное. Посмотри на яркие цвета. Вдохни ароматы цветов. Если ты хочешь, можешь потрогать лепестки и почувствовать, какие они мягкие. Вообрази, что ты можешь взять с собой из этого большого цветника столько цветов, сколько хочешь. Ты можешь взять их для себя. Или набрать их для кого-нибудь. Почувствуй, что твои руки расходятся все шире и шире вокруг все большего и большего букета, пока ты не возьмешь все, что захочешь. Если ты собрал этот букет для кого-то, ты видишь, каким счастливым будет выглядеть этот человек, когда ты даришь ему цветы. Ты тоже чувствуешь себя счастливым".

"Любимое занятие". "Расскажи мне, что ты любишь делать. (Ребенок отвечает.) Хорошо... Сейчас представь, что ты можешь видеть себя делающим это. Позволь себе действительно наслаждаться этим..."

Этот метод подчеркивает необходимость активного участия, что было отмечено в методе "Любимое место". Некоторые дети вовлекаются в физическую активность, соответствующую содержанию фантазии, такую как бренчание пальцами, как при игре на пианино.

"Пристальный взгляд на облака". "Какие цвета тебе нравятся? (Ребенок отвечает.) Хорошо... Постарайся представить несколько красивых облаков в небе и смотри, как они окрашиваются в один из твоих любимых цветов. Хорошо... Теперь измени их цвет на другой. Или, возможно, на несколько красивых цветов. Облака также могут изменять форму по мере того, как ты продолжаешь наблюдать за ними. Будет интересно смотреть на то, во что они превращаются. Ты можешь быть частью этих облаков, если хочешь, чувствуй себя очень удобно, очень хорошо".

Этот метод не подходит для детей, которым было сказано, что смерть означает "вознесение на небо, чтобы жить там с Богом". Соблюдайте особую осторожность, если ребенок недавно пережил смерть члена семьи, друга, любимого домашнего животного или если ребенок страдает болезнью, которая может привести к смертельному исходу.

"Наблюдение за буквами". "Ты сказал мне, что любишь писать. Представь, что ты смотришь на доску или лист бумаги с буквой "А" на нем. Сейчас проследи, как "А" превращается в "Б". Теперь пусть "Б" превратится в "В". Ты увидишь столько букв, сколько тебе захочется. Когда ты почувствуешь себя очень удобно, очень хорошо, дай мне знать об этом, подняв один палец..."

Этот метод можно применять с использованием цифр. Если ребенок выглядит расстроенным, следует рассмотреть возможность того, что буквы и цифры могут иметь символическое значение (обозначение оценок, число прожитых лет). При использовании цифрового метода может происходить спонтанная возрастная регрессия или прогрессия, и это может быть желанным или нет, в зависимости от терапевтической задачи.

 "Телевизионная фантазия". "Ты сказал мне, что любишь смотреть телевизор и что твоя любимая программа - ...." Детей, которые называют любимыми программы со сценами насилия, можно расспросить о других интересующих темах или использовать другой метод. В таких случаях лучше осторожно расспросить ребенка о других интересующих его вещах, чем предлагать "ненасильственные" темы телепередач, поскольку последнее ребенок может интерпретировать как скрытое осуждение... "Теперь представь себе, что ты готовишься смотреть свою любимую телепрограмму. Где находится телевизор, который ты собираешься смотреть? (Ребенок указывает.) Хорошо. Сейчас устройся поудобнее и, когда ты будешь готов, включи телевизор. Прислушайся к щелчку, который раздастся, как только ты включишь выбранный тобой канал. Теперь ты можешь смотреть свою любимую телепередачу. Если ты отчетливо слышишь звук и видишь изображение, дай мне об этом знать путем поднятия одного пальца. Хорошо. Теперь продолжай смотреть и слушать, чувствуя себя очень удобно, очень хорошо". Если ребенок подвергается медицинской процедуре, психотерапевт использует повторное внушение для продолжения "просмотра".

Гипнотическое или постгипнотическое внушение может быть вставлено в контекст программы. Например, если ребенок отказывается глотать таблетки, психотерапевт внушает, что герой или героиня телевизионной передачи с удовольствием принимают лекарство, которое излечивает болезни. Ребенка можно спросить также о любимой еде, затем внушить, что любимый персонаж телепередачи ест эту пищу и предлагает поделиться. Лекарство затем представляется в гипноидном состоянии как любимая еда.

Большинство детей без всякого труда "вливаются" в любимую телепередачу. Нами наблюдались тяжелобольные дети, принимавшие лечение только в контексте этих внушений.

В процессе психотерапии этот метод можно использовать для доступа к "истокам психологических конфликтов" и помощи детям в разрешении последних. В этом и практически во всех других методиках введения в гипнотическое состояние нет резкого различия между этапами погружения в гипноз и лечебного внушения.

2. Методы с использованием слуховых образов.

"Любимая песня". "Ты говорил, что любишь петь. Где ты любишь делать это больше всего? (Ребенок отвечает.) Хорошо... Представь себя сейчас в этом месте, поющим свою любимую песню. Пропой эту песню про себя. Ты радуешься, исполняя ее очень хорошо, выпевая каждый звук очень чисто. Когда песня закончится, дай мне знать об этом, подняв один палец. Или ты можешь пропеть ее снова, если тебе хочется..." Ребенок может также отбивать такт одним или несколькими пальцами. Когда отбивание ритма кончается, психотерапевт знает, что пациент закончил песню.

"Игра на музыкальном инструменте". Если пациент любит играть на музыкальном инструменте, психотерапевт может видоизменить метод "Любимая песня" соответствующим образом.

"Слушание музыки". "Ты говорил мне, что любишь музыку. Какую музыку ты любишь слушать? Какое музыкальное произведение ты хотел бы услышать сейчас? (Ребенок отвечает.) Хорошо... Теперь представь, что ты очень внимательно слушаешь эту музыку, выбирая по своему желанию громкость звучания. Ты можешь также представить, что видишь музыкантов. Ты можешь дать мне знать, когда музыка закончится".

Для некоторых детей предпочтительнее реальное прослушивание магнитофонной аудиозаписи. Можно попросить пациента приносить во время сеансов записи любимой музыки.

3. Комбинированные методы.

"Ковер-самолет". Этот метод следует использовать с осторожностью для детей со страхом полета или высоты.

"Представь себе, что ты собрался на пикник и пришел с теми людьми, которых очень любишь, в свое самое любимое место. Ты принес с собой свои любимые кушанья и напитки. Ты можешь понюхать, как вкусно они пахнут, и попробовать их. Представь, что ты играешь со своими лучшими друзьями (подругами). Теперь, когда ты закончил еду, питье и игру со своими друзьями, ты видишь ковер, расстеленный на земле. Он окрашен в твой любимый цвет, он мягкий и удобный. Ты можешь сесть или лечь на него. Представь, что это - волшебный ковер-самолет, а ты - его пилот. Ты управляешь его движением. Ты можешь летать очень низко, чуть выше травы, или высоко - выше деревьев, если тебе так хочется. Ты - пилот и можешь лететь туда, куда захочешь, с той скоростью, с какой ты хочешь. Ты можешь приземляться и навещать друзей или приземлиться в зоопарке или любом другом месте, где тебе хочется побывать. Ты можешь лететь над деревьями и видеть птиц, сидящих в гнездах. Ты можешь ускорять и замедлять полет. Это так приятно - двигаться туда, куда ты хочешь. Все время полета ты чувствуешь себя очень удобно. Ты можешь найти удобное место для посадки и приземлиться туда на своем ковре-самолете. Когда ты приземлишься, дай мне знать об этом, подняв один палец".

"Езда". "Ты любишь кататься на велосипеде или на лошади? Хорошо. Что тебе нравится больше? Хорошо... Представь себя в своем любимом месте. Сегодня - прекрасный солнечный день. Представь, что ты едешь туда, куда хочешь, с той скоростью, с какой ты хочешь. Ты постоянно можешь изменить скорость и направление движения, и это помогает тебе чувствовать себя удобнее. Когда ты почувствуешь себя очень удобно, ты можешь постепенно замедлить скорость. Найди удобное место для остановки и отдохни... Очень удобно..."

Для детей, которых пугает пассивность, лучше будет не использовать внушения, касающиеся замедления движения и остановки. Лечебные внушения могут даваться на фоне воображаемого движения.

"Занятия спортом". "Ты сказал мне, что любишь играть в футбол. Представь себя в том возрасте, в котором ты находишься сейчас, или старше, играющим в составе своей любимой футбольной команды, одетым в красивую спортивную униформу, играющим в той позиции, которая тебе нравится (защитник, нападающий, вратарь). Твоя команда выигрывает, и ты чувствуешь себя очень приятно. Ты помогаешь своей команде выиграть. Ты полностью контролируешь движения своих мышц в то время, когда бежишь или ударяешь мяч. Ты играешь в составе побеждающей команды, и это продолжается до тех пор, пока в игре не будет достигнут окончательный выигрыш. Дай мне знать поднятием одного пальца, когда игра закончится".

Этот метод особенно подходит детям, для которых терапевтической задачей является усиление самоконтроля движений, при условии, что у них нет резко выраженного негативного отношения к данному виду спортивной деятельности.

"Прыгающий мяч". "Иногда бывает хорошо представить себе, что ты можешь двигаться куда бы ни захотел. Представь, что ты - прыгающий мяч, большой мяч и можешь быть того цвета, какого хочешь, даже полосатым или пятнистым. Это легче представить, если ты прикроешь глаза. Стань этим прыгающим мячом и скачи туда, куда пожелаешь. Прыг, прыг, прыг... Ты можешь скакать куда тебе угодно. Ты можешь вспрыгнуть на дерево и покататься на ветках. Ты можешь перепрыгнуть через свой дом или больницу. Ты можешь прыгать по дорожкам в лесу.

Если ты любишь плавать, ты можешь прыгать по волнам и плыть, прыгать и плыть. Продолжай прыгать, пока не найдешь удобное место, где ты смог бы остановиться, и, когда ты остановишься, дай мне об этом знать".

МЕТОДЫ СУГГЕСТИВНОЙ СКАЗКОТЕРАПИИ

У маленьких детей, у которых слишком трудно использовать иные методы погружения в гипнотическое состояние из-за выраженной боязливости, психотерапевт может использовать сказки.

Этот метод особенно полезен в работе с маленькими детьми, которые подвергаются болезненным или вызывающим чувство страха медицинским процедурам. Сказка может быть полностью построена на фантазии или быть вариацией телепрограммы или другой темы, близкой по содержанию ребенку.

Психотерапевт может сочинить сказку от начала до конца или расспросить ребенка об основных "сюжетных линиях", которые, будучи расширены психотерапевтом, лягут в основу сказки. Метод основан на возможности для психотерапевта вовлечь ребенка в мир веселой, шутливой фантазии - прекрасного антипода состояний страха и тревоги. Например, психотерапевт может начать рассказывать ребенку знакомую сказку и затем заменить ее персонажей врачами, медсестрами и членами семьи ребенка.

Большинству маленьких детей нравятся такие приемы, но они могут настаивать на том, чтобы сказку рассказывали "правильно". Некоторые специалисты рассматривают сказкотерапию как метод отвлечения, отличный от методов гипнотизации; при использовании этой методики можно наблюдать сужение фокуса внимания и измененную чувствительность, которые типичны для гипнотического состояния. Психотерапевт может также "вплести" в сказку внушение комфортного состояния, анальгезии и покоя.

Психотерапевты различных теоретических ориентаций все чаще используют сказку в своей работе. Значение сказки для практической терапии детей обусловлено ее важной ролью в психическом развитии ребенка. Психоаналитики соотносят многие аспекты психического развития ребенка с драмой мифа об Эдипе. Карл Юнг рассматривал мифы и волшебные сказки как истории, представляющие коллективное бессознательное, а психическое развитие - как возникновение и дифференциацию сознания из первоначального бессознательного, в которое полностью погружен маленький ребенок (Юнг, 1994).

Сказка, услышанная в детстве, по мнению Эрика Берна (1992), может стать основой жизненного плана человека и определить его судьбу. Поэтому психотерапевты, придерживающиеся концепции трансакционного анализа, считают необходимым узнать любимую сказку пациента. Рассматривая ее как драму, реально развертывающуюся в действительности, они стремятся показать пациенту, как он и окружающие его люди играют свои роли, имея четкие представления о сценарии взаимодействия с теми людьми, чьи жизненные планы пересекаются или стыкуются с их собственными. В качестве примеров Берн описывает сценарии, сюжетная линия которых соответствует известным сказкам (о Красной Шапочке, Золушке и т. п.), и указывает на значимость в процессе возникновения сценария самого процесса рассказывания сказки, когда между взрослым и ребенком возникает особая общность. В результате жизненный план "обретает плоть", а рассказанная сказка дает ему "скелет", включающий героя или злодея, на которых ребенок хочет быть похожим, взаимодействующих с ними других персонажей и сюжет развития их отношений. При условии адекватности внешних обстоятельств жизненный путь человека может соответствовать плану, сложившемуся на основе определенной сказки (Берн, 1992).

Е. Петрова (1995), описывая опыт экcпepимeнтальнoгo исследования волшебных русских сказок в рамках гештальт-подхода, высказывает интересную мысль о том, что с людьми, когда они рассказывают и слушают сказки, происходит нечто важное в эмоциональном и телесном плане, причем это выходит за пределы личного опыта, так как слушатели сказок - дети. Сначала проявляются проекции личности (то, что актуально сейчас; то, что происходит со мной в моих контактах с миром; то, что я могу осознать как свою роль), затем культурные мотивы, сценарии, например, что такое летать и не летать, и следующий уровень, невыразимый словом, где ребенок как будто интуитивно постигает смысл происходящего без всяких объяснений (Петрова, 1995).

Некоторые сюжеты сказок, по наблюдению Е. Петровой, воспроизводят типы возрастных кризисов (конфликтов) по Э. Эриксону (и "намекают" на возможности их разрешения). В этой связи уместно вспомнить идею Б. Беттельгейма (Bettelheim, 1975) о том, что каждый этап возрастного развития ребенка "обслуживается" определенной сказкой, и именно эта сказка создает предпосылки следующего периода психического развития. Подводя итоги, Е. Петрова делает вывод о том, что психотерапия сказкой существует как минимум несколько тысячелетий. Единственное условие пользования этой эффективной системой - отказ от интеллектуальных интерпретаций и полноценное принятие всей гаммы переживаний, через которые ведет система образов волшебной сказки главного героя, а лучший способ ее употребления - просто слушать и переживать (Петрова, 1995).

Д. Миллс и Р. Кроули (1986), излагая разработанные ими способы лечения детей с помощью развернутых метафорических образов, отмечают эффективность использования сказки в качестве основы построения терапевтической метафоры. В практической работе ими успешно применяется методика "Обоюдного рассказа" Ричарда Гарднера (Gardner, 1971). Психотерапевтический сеанс начинается с предложения ребенку сочинить рассказ и ознакомления его с условиями выполнения задания (рассказ должен быть увлекательным, у него должны быть начало, середина и конец и т. д.). Когда рассказ готов, психотерапевт знакомится с ним с точки зрения "психологического смысла". Учитывая полученную из рассказа информацию, психотерапевт сочиняет свой рассказ с теми же действующими лицами и той же фабулой, но вплетая в ткань повествования моменты "более здоровой адаптации", которые отсутствуют в рассказе ребенка. Д. Миллс и Р. Кроули (1986), модифицировав этот прием, считают наиболее конструктивным построение метафоры-сказки со схожей ситуацией, что дает ребенку возможность отвлечься от своей "проблемы", активизирует его ответные реакции, исключая воздействие уже сложившихся на сознательном уровне установок. Необходимо добавить, что практический материал, который приводят авторы в подтверждение своих положений, посвящен прежде всего вопросам разрешения возрастных проблем и психологической помощи в период взросления.

ИДЕОМОТОРНЫЕ МЕТОДЫ

Эти методы отличаются от методов, основанных на представлении о движении, поскольку последние не обязательно включают реальные движения, хотя и могут наблюдаться.

Идеомоторные методы требуют от ребенка мысленного сосредоточения на представлении о движении какой-либо части тела; это движение затем совершается непроизвольно.

Применение этих методов особенно полезно в тех случаях, когда психотерапевт стремится внедрить в сознание ребенка мысль о том, что ребенок способен преодолеть боль и другие состояния, казавшиеся ему прежде непреодолимыми.

Применяются эти методы, начиная с младшего школьного возраста, хотя в отдельных случаях их использование может оказаться полезным и у детей более младшего возраста.

"Схождение рук". "Вытяни свои руки прямо вперед, ладони обращены друг к другу, расстояние между ними около 30 сантиметров. Хорошо... Теперь представь, что в каждой твоей ладони заключен сильный магнит. Ты знаешь, как магниты притягивают друг друга. Просто представь себе эти два сильных магнита, и ты сможешь заметить, что твои руки начали приближаться друг к другу сами по себе, без каких-либо усилий с твоей стороны. Хорошо... Заметь, что чем больше приближаются магниты, тем сильнее они притягивают друг друга. И чем сильнее они притягивают друг друга, тем ближе, теснее сходятся твои руки. Скоро они соприкоснутся. Когда это произойдет, просто освободись от этих воображаемых магнитов, придай своим рукам удобное положение, сделай глубокий вдох и полностью расслабься на выдохе".

"Левитация руки". "Положи свои руки на подлокотник кресла, придай им удобное положение. Теперь представь веревочку, обернутую вокруг твоего запястья, и большой, яркий воздушный шар, привязанный к другому концу веревки. Шар настолько легок, легче воздуха, что может взлетать сам по себе.

Когда ты сосредоточишься на легкости этого шара, ты сможешь заметить, что эта рука тоже начинает становиться легкой". Смена выражения "твоя рука" на "эта рука" облегчает диссоциацию. "Скоро один из пальцев может начать становиться очень легким. Один из пальцев может начать подниматься".

Внимательно наблюдайте за движениями каждого пальца и комментируйте их соответствующим образом. "Хорошо, я вижу, что этот палец приподнялся. Интересно, какой палец поднимется следующим? Еще один палец приподнялся (целесообразно его назвать). Теперь - вся ладонь. Сосредоточься на воздушном шаре и чувстве легкости в руке. Чем выше рука поднимается, тем легче становится. Чем легче становится, тем выше поднимается. Просто плавает сама по себе.

Теперь представь легкий ветерок. Эта рука плывет вверх или вниз или просто останавливается там, где она находится сейчас. Очень приятное чувство расслабления, отдыха во всем теле. Ты можешь дать этой руке еще поплавать в воздухе или представить, что веревочка отвязалась и воздушный шар взлетает вверх, а рука медленно опускается и спокойно отдыхает в удобной позе. Очень легко. Никакого усилия". Если ребенок чувствует тяжесть в руке, психотерапевт может вызвать сначала каталепсию руки и затем внушить дальнейшие движения.

"Опускание руки". "Вытяни руку прямо перед собой -
ñс ладонью, обращенной вверх". Следует помочь ребенку, если это необходимо. "Хорошо... Теперь представь, что я кладу тяжелую книгу на эту руку". Маленьким детям легче бывает представить камень. "Ты можешь заметить, что рука начинает становиться тяжелой. Теперь представь, что я кладу еще одну книгу сверху. Эта рука становится еще тяжелее. Скоро ей захочется опуститься. Когда ты почувствуешь тяжесть, просто дай ей опуститься. Тяжелее и тяжелее, ниже и ниже... Я вижу, как она опускается. Хорошо. Пусть она опустится". При необходимости можно увеличить число воображаемых книг, камешков и т. п.Ó òåõ íåìíîãèõ äåòåé, êîòîðûå ñîïðîòèâëÿþòñÿ ïðîâåäåíèþ ýòîãî ìåòîäà, ìîæíî ïëàâíî ïåðåéòè ê ìåòîäèêàì «Ðèãèäíîñòü ðóêè» è «Êàòàëåïñèÿ ðóêè».

"Опускание пальца". Этот метод подходит для детей младшего возраста и может быть использован у более старших детей, для которых метод "Опускание руки" труден вследствие резкой физической слабости. Психотерапевт помогает ребенку удобно разместить мизинец на кровати или подлокотнике кресла, в то время как остальные пальцы простираются в воздухе.

"Представь, что мизинец приятно отдыхает на подлокотнике кресла. Остальные пальцы тоже хотят отдохнуть. Наблюдай за ними. Сейчас они начнут опускаться все ниже и ниже, чтобы отдохнуть. Интересно, какой палец опустится первым? Смотри, этот палец опускается. Когда они все опустятся и начнут отдыхать, ты весь почувствуешь себя очень удобно. Ты можешь закрыть глаза, если хочешь. Становится все спокойнее и удобнее..."

"Ригидность руки". "Вытяни одну руку прямо в сторону от туловища и напряги ее. Представь, что рука - очень сильная, она подобна прямой, крепкой ветви дерева. Сильнее и сильнее. Такая сильная, что я не могу опустить ее вниз. Я не могу согнуть ее. Рука очень сильная. Она может стать такой сильной, мощной, как ей захочется". Далее следует провести внушения, направленные на повышение ребенком собственной самооценки, уверенности в себе.

"Могучий дуб". Этот метод очень эффективен в группе старших детей, но может также применяться для детей младшего возраста, которые не могут сидеть спокойно.

"Встань прямо, высокий и стройный, как сильный дуб. Хорошо... Пусть твои руки станут ветвями и потянутся к небу. Твои ноги становятся корнями и прорастают сквозь пол. Почувствуй, каким сильным ты стал. Очень сильным!.. Тебя невозможно сдвинуть с места. Почувствуй, как солнечные лучики и капельки дождя проникают в твои ветки и корни и делают тебя еще сильнее..." По мере углубления гипнотического транса ребенок сохраняет то положение в пространстве, которое ему придал психотерапевт (состояние каталепсии).

"Каталепсия руки". "Ты не возражаешь, если я подниму эту руку? Хорошо. Просто позволь ей расслабиться".

Если ребенок активно поднимает свою руку, следует указать ему, что сознательная память не нужна, и повторить движение уже без активного участия ребенка.

 "Хорошо. Просто дай руке отдохнуть. Я сам подниму ее. Прекрасно. Сейчас взгляни на эту руку, как будто на часть скульптуры или манекена, которая покачивается сама по себе". По мере достижения состояния каталепсии (ощущаемого как "застывание" поднятой руки) психотерапевт постепенно отпускает руку ребенка. "Хорошо. Эта рука как бы плавает сама по себе. Теперь сознательно подними другую руку и почувствуй разницу. Ты уже можешь понять, что в тебе существует огромная бессознательная сила, которая помогает тебе стать таким, каким ты хочешь".

ВЫБОР МЕТОДА ГИПНОТИЗАЦИИ
ÂВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТАÏðèíÿòî ðàçëè÷àòü ñëåäóþùèå óðîâíè ðàçâèòèÿ è ñîîòâåòñòâåííî ìåòîäû ãèïíîòèçàöèè ïðèìåíèòåëüíî ê íèì.

1. Доречевой (0 - 2 года):

тактильная стимуляция (поглаживание);

кинестетическая стимуляция (укачивание);

аудиальная (слуховая) стимуляция (колыбельная песенка);

визуальная стимуляция (подвесные игрушки и другие объекты, которые изменяют свои форму, цвет или расположение).

2. Ранний речевой уровень (2 - 4 года):

рассказывание сказок;

"Любимое занятие";

разговор с ребенком от имени куклы или домашнего животного.

3. Дошкольный и младший школьный возраст (4 - 8 лет):

"Любимое место";

"Счет воображаемых животных";

"Цветник";

рассказывание сказок;

счет букв;

"Телевизионные фантазии";

"Прыгающий мяч";

"Занятия спортом".

 4. Средний школьный возраст (9 - 12 лет):

"Любимое место";

"Любимое занятие";

"Пристальный взгляд на облака";

"Ковер-самолет";

"Езда на велосипеде";

"Опускание руки";

"Любимая музыка";

"Схождение рук";

"Ригидность руки" (каталепсия руки).

5. Подростковый возраст (13 - 18 лет):

"Любимое место";

"Занятия спортом";

"Каталепсия руки";

"Вождение автомобиля";

"Левитация руки";

практически любой метод гипнотизации, применяемый у взрослых.

 Г л а в а 6ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ
ÓУ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВÎÁÙÈÅ ÏÎËÎÆÅÍÈß

Болевые синдромы различной этиологии и болезненные медицинские манипуляции являются частыми причинами психической травматизации детей.

В работе с детьми, страдающими от боли, целесообразно использовать следующие принципы, сформированные в ходе многолетней практики отечественных и зарубежных гипнотерапевтов (Долецкий, Шульман, 1979; Рожнов, Драпкин, 1979; Рожнов, Мацанов, 1979; Williams, Singh, 1976).

1. При обучении детей гипноанальгезии следует сосредоточить внимание на позитивных моментах, выражая уверенность в силах детей, давая детям выбор того, когда и как они хотят заниматься, какие внушаемые образы им особенно близки.

2. Психотерапевт должен проанализировать свое собственное отношение к боли. Поскольку многие из нас с детства имеют достаточный негативный опыт болевых ощущений, мы можем "проецировать" его на наших пациентов. Психотерапевт, который не верит в способность детей преодолеть боль, вряд ли поможет в этом детям.

3. Следует учитывать ожидания и установки родителей.

4. Надо получить согласие на применение гипноанальгезии других участников лечебного процесса (в первую очередь лечащих врачей хирургического профиля).

Вводная беседа, предшествующая применению гипноанальгезии, должна проводиться с учетом сферы интересов и уровня развития ребенка, характера и степени тяжести его заболевания, пожеланий родителей.

Некоторые подростки нуждаются в детальных разъяснениях, включающих описания строения нервной системы и ее проводящих путей. Для детей младшего возраста более предпочтительны краткие объяснения.

Детям школьного возраста может быть понятно представление о том, что сходные звуковые сигналы могут по-разному восприниматься нашим мозгом. Например, одинаково звучат слова "коса" (сплетенные вместе пряди волос) и "коса" (сельскохозяйственное орудие), "лук" (со стрелами) и "лук" (растение). Аналогично укол кожи кончиком иглы тоже может восприниматься по-разному, и человек в состоянии научиться испытывать вместо боли другие ощущения.

Полезно узнать, как ребенок представляет себе свою боль. Если он говорит "жжет" или "дергает", психотерапевт может предложить альтернативные представления: "горит огонь", "клюет птица". Такой образ может быть "вставлен" в формулу внушения, например: "Если ты хочешь, мы можем затушить огонь" или "прогнать эту птицу". Конкретные образы предпочтительнее абстрактных слов. Бывает полезным дать задание ребенку "проранжировать" свою боль в цифрах. Например: 0 - боли нет, а 10 - очень сильная боль. Подобно взрослым, дети хорошо оценивают интенсивность боли в разные моменты времени и бывают довольны, если "цифровые показатели боли" уменьшились.

В процессе обучения ребенка гипноанальгезии целесообразно по мере достижения состояния релаксации включать формулы внушения, направленные на снятие чувства боли. Исследования показывают, что релаксация сама по себе способна снижать болевые ощущения, в особенности если существенным компонентом боли является тревога, но более надежное устранение боли достигается путем внушения анальгезии (Hilgard Е., Hilgard J., 1975).

Гипнотерапия, направленная на контролирование чувства боли, имеет ряд позитивных "побочных эффектов", особенно в случае хронических, угрожающих жизни ребенка заболеваний: уменьшение тревоги, усиление чувства уверенности и надежды, укрепление внутрисемейных взаимоотношений и сотрудничества с лечащими врачами.

Некоторые дети с трудом верят тому, что боль можно облегчить с помощью гипноза. В таких случаях бывает полезно продемонстрировать ребенку другие гипнотические феномены, такие как "Каталепсия" или "Левитация руки", которые поражают воображение ребенка и повышают доверие к возможностям психотерапии.

В процессе психотерапии лучше не использовать точные указания того, когда и как пройдет боль, например: "Боль пройдет через десять минут" или "Болезненное жжение прекратится, едва я сосчитаю до пяти". Если "предсказание" не осуществится, психотерапевт может утратить доверие ребенка-пациента и все последующие внушения окажутся бесполезными.

Во время вводного сеанса допустимо (а часто - и необходимо) присутствие родителей и других членов семьи больного ребенка.

МЕТОДИКИ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ,
ÏПРИМЕНЯЕМЫЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВÎáû÷íî îíè èñïîëüçóþòñÿ â êîìáèíàöèè. Êàæäàÿ ìåòîäèêà âêëþ÷àåò äèññîöèàòèâíîå âíóøåíèå — ïðÿìî èëè êîñâåííî. Çàìåòüòå, êàê ôðàçà «ýòà ðóêà» îòëè÷àåòñÿ îò ôðàçû «òâîÿ ðóêà».

ПРЯМЫЕ ВНУШЕНИЯ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ

Вызывание чувства онемения. "Ты знаешь, что бывает чувство онемения. Как ты представляешь его себе? (Ребенок отвечает.) Хорошо, теперь пусть эта часть твоего тела, которая болит, онемеет. Она онемела, как кусок льда (или иней; образ, который ребенок способен представить)".

Локальная анестезия. "Представь инъекцию обезболивающего вещества в эту часть тела. Почувствуй, как лекарство распространяется по твоему телу, заметь, как эта часть тела становится онемевшей".

Анестезия по типу "перчаток". "Во-первых, сосредоточь внимание на своей руке. Заметь, что ты можешь почувствовать легкое покалывание в этой руке. Затем пусть она онемеет. Когда она совсем онемеет, прикоснись этой рукой к своему подбородку (или другой части тела), и пусть чувство онемения перейдет с руки на челюсть (перед проведением стоматологических процедур)".

ВНУШЕНИЯ "ДИСТАНЦИРОВАНИЯ ОТ БОЛИ"

Удаление боли прочь из своего тела. "Представь на минутку, что эта рука (или другая часть тела) не принадлежит тебе. Думай о ней как о части скульптуры или игрушки или представь себе, что она просто плавает сама по себе".

Перенос боли на другую часть тела. "Представь, что неприятные ощущения от спинальной пункции (или пункции щитовидной железы) перешли на мизинец твоей правой руки. Скажи мне, насколько больно мизинчику. Хорошо... Теперь пусть боль уплывает..."

Удаление прочь от боли. "Ты говорил, что любишь бывать в лесу. Представь себя там сейчас. Позволь себе действительно быть там. Просто оставь все неприятности и будь в лесу. Смотри на деревья и цветы. Взгляни, как играют белочки. Ты можешь покормить их, если захочешь. Вдохни свежий воздух, напоенный сосновым ароматом. Почувствуй дуновение нежного ветерка. Прислушайся к журчанию ручья".

ВНУШЕНИЕ ЧУВСТВ, ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ БОЛИ

Комфорт. "Вспомни время, когда ты чувствовал себя очень удобно, очень хорошо. Теперь перенеси эти приятные чувства в настоящее. Ты можешь дать приятным чувствам наполнить все твое тело и сознание полностью, чтобы не осталось места для неприятных чувств. Ты можешь чувствовать себя совершенно удобно и сохранить эти приятные чувства надолго - настолько, насколько захочешь".

Смех. "Смех помогает прогнать боль. Подумай о самом смешном кино, которое ты когда-либо видел, или о самой забавной проделке, которую устроили ты или твой друг. Каждый момент, когда ты представляешь, чувствуешь смех и веселье, твоя боль становится все меньше и меньше. Ты можешь действительно засмеяться и почувствовать себя очень хорошо".

Расслабление. "Сосредоточься на выдохе, это помогает расслабиться. Если ты полностью расслабишься на выдохе, то сможешь уменьшить боль. Прислушайся к ритму своего дыхания. Расслабляйся все глубже с каждым выдохом. Ты можешь убедиться, что уменьшил свою боль наполовину. А затем еще наполовину... Используй свою энергию, чтобы она помогла тебе почувствовать себя лучше".

МЕТОДИКИ ОТВЛЕЧЕНИЯ

Сосредоточение на нейтральных представлениях. Дети младшего возраста часто испытывают облегчение боли, если психотерапевт рассказывает им сказку в ее привычной форме или с забавными изменениями, такими как замена персонажей ("Жили-были три маленьких волчонка и большая гадкая свинья") или их ролей.

Детей старшего возраста можно отвлечь, заняв их разговором об увлечениях, таких как спорт или музыка.

Сосредоточение на самой процедуре. Этот метод особенно полезен для детей, основной защитный механизм которых - осознание угрозы. Психотерапевт в случае болезненной процедуры описывает различные инструменты и просит ребенка помочь: подержать инструменты, перевязочные материалы, сосчитать число швов.

Сосредоточение на "меньшем из двух зол". Если ребенок испытывает одновременно боль и чувство холода, психотерапевт может сосредоточить его внимание на холоде. Если ребенку предстоят одновременно спинальная пункция и внутривенная инъекция, психотерапевт сосредоточивает его внимание на инъекции.

КОСВЕННЫЕ ВНУШЕНИЯ АНАЛЬГЕЗИИ
ÑС ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОБРАЩЕНИЯ ВНИМАНИЯÍÀНА САМО ЧУВСТВО БОЛÏî ðàçëè÷íûì ïðè÷èíàì íåêîòîðûå äåòè îòêàçûâàþòñÿ èëè íåñïîñîáíû ñîñðåäîòî÷èòü âíèìàíèå íà ÷åì-ëèáî, êðîìå ÷óâñòâà áîëè. Ïñèõîòåðàïåâò ìîæåò èñïîëüçîâàòü ïîäîáíûå ðåàêöèè ñ ïîëüçîé äëÿ ðåáåíêà. Ïðèñîåäèíÿÿñü ê ðåáåíêó è ïðîñÿ åãî â äåòàëÿõ îïèñàòü áîëü, ïñèõîòåðàïåâò äàåò êîñâåííûå âíóøåíèÿ, íàïðàâëåííûå íà îáëåã÷åíèå ÷óâñòâà áîëè. Ïîìîãàåò òàêæå òåõíèêà «ïóòàíèöû».

"Светящийся шар". "Представь, что ты находишься внутри светящегося шара и можешь видеть себя ходящим по карте своей боли. Сосредоточь внимание на этой боли. Представь ее в цвете - в своем самом нелюбимом цвете. Я скажу тебе проверить это позже. Заметь, какого она размера. Она может быть размером с виноградину или с лимон. Даже булавочная головка имеет свой размер. Мы проверим размер позже. И обрати внимание на форму. Какой формы она теперь? И что она говорит тебе сейчас? Как громко?..

Взгляни снова. Какого она цвета? Это интересно. Похоже, она меняет свой цвет. Удивительно, как тебе удалось этого добиться. А размер ты тоже можешь изменить? Намного меньше она стала?..

Ты можешь сделать все, чего захочешь. Можешь чувствовать все, что захочешь. Какой формы сейчас эта боль? Ты еще слышишь ее?.."

Дети старшего возраста часто добиваются облегчения боли, сосредоточившись на дыхании, затем перенеся внимание на болезненную область, делая акцент на том, что боль изменяется. В дальнейшем психотерапевт может попросить ребенка сосредоточить внимание на любимой мелодии или на запахе (например, держа открытую бутылочку духов перед носом ребенка) и одновременно - на чувстве боли. Ребенок постепенно учится пониманию того, что восприятие одного из двух стимулов блекнет, когда внимание концентрируется на другом.

МЕТОДЫ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ
ÂВ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИÄåòè, ñòðàäàþùèå îíêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèåé, ÿâëÿþòñÿ ãðóïïîé ïîâûøåííîãî ðèñêà â ïëàíå ôîðìèðîâàíèÿ øèðîêîãî ñïåêòðà ðàññòðîéñòâ ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ïñèõîòðàâìèðóþùåå âîçäåéñòâèå, ñâÿçàííîå ñ îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì (÷àñòî — ïîâòîðíûì), ëó÷åâîé è õèìèîòåðàïèåé, à òàêæå îñîáåííîñòÿìè âîñïðèÿòèÿ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé äåòüìè è èõ ñåìüÿìè êàê «ïðèãîâîðà ñóäüáû».

 Данные зарубежных исследователей (Olness, 1981, 1985) и наши собственные клинические наблюдения позволили сформулировать общие рекомендации для психотерапевтов, работающих с детьми, страдающими
îо н к о п а т о л о г и е й.1. Ñïåöèàëèñòû, ðàáîòàþùèå â äåòñêîé îíêîëîãèè, äîëæíû èçó÷èòü è óìåòü ïðèìåíÿòü ìåòîäû àóòîòðåíèíãà è ñàìîãèïíîçà äëÿ ñàìèõ ñåáÿ, ïîñêîëüêó ýòî ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ óñòîé÷èâîñòè ê ñòðåññó, íåèçáåæíî âîçíèêàþùåìó â ïðîöåññå ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòè.

В некоторых случаях медики могут участвовать в групповых занятиях с пациентами и их семьями.

2. Психотерапевты должны проводить как можно больше времени со своими пациентами-детьми, стремясь постигнуть их индивидуальные особенности и в соответствии с этими особенностями строить план лечения. Использование шаблонных подходов обычно приводит к провалу, поскольку не существует "стандартных" пациентов.

3. Если психотерапия - подходящий лечебный метод в комплексе медицинской реабилитации детей с онкопатологией, она должна применяться сразу же после установления диагноза. У детей, имеющих вторичные эмоциональные проблемы или приобретших и закрепивших негативные условные рефлексы за месяцы и годы приобретенных страхов перед медицинскими процедурами и лекарствами, эффект достигается медленнее и с гораздо большим трудом.

4. Сеансы психотерапии, в том числе гипнотерапии, в течение первых недель после установления диагноза должны проводиться часто, и детей следует поощрять заниматься самогипнозом и аутотренингом самостоятельно. Детей с хроническими заболеваниями следует приглашать для участия в групповых психотерапевтических занятиях, чтобы предотвратить утрату ими навыков самогипноза и релаксации в течение длительных периодов ремиссии.

5. Каждый сеанс гипнотерапии должен строиться с использованием внушений, повышающих уверенность ребенка в своих силах; формулы внушения должны соответствовать возрасту ребенка. Не следует чрезмерно форсировать усилия ребенка.

 6. Следует внимательно учитывать психологические установки родителей в отношении болезни ребенка и проводимого лечения, а также состояние их психического здоровья.

Родители, братья и сестры могут быть приглашены к изучению самогипноза, методов релаксации и к участию в групповых занятиях.

 Г л а в а 7СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
ÈИ СЕМЕЙНОЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕÎÁÙÈÅ ÏÎËÎÆÅÍÈß

Семейная психотерапия - комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990). Исходя из данного определения, можно говорить о трех аспектах понимания семейной психотерапии: оптимизации семейного окружения; психологическом воздействии на пациента, страдающего психическими и поведенческими расстройствами, с использованием группового семейного эффекта; нормализации семейных взаимоотношений психически здоровых лиц. Третий аспект выходит за рамки традиционной медицинской проблематики и обозначается как семейное консультирование.

Здоровье человека, понимаемое экспертами ВОЗ как "полное физическое, душевное и социальное благополучие", безусловно, немыслимо при отсутствии психологического комфорта в семейном окружении.

"КРИЗИСЫ" СЕМЬИ

Л. Н. Толстой утверждал, что "каждая несчастливая семья несчастлива по-своему". Однако можно выделить ряд типичных ситуаций, в которых возможность развития "кризиса" семьи наиболее вероятна. К "нормативным" психосоциальным стрессам, воздействию которых подвергается на различных этапах своего существования большинство семей, относятся следующие события.

Во-первых, само вступление в брак. Известное изречение Л. Н. Толстого о том, что окончить роман свадьбой героев равносильно тому, чтобы прерывать его в том месте, где главное действующее лицо попадает в руки разбойников, можно расценить как грустную шутку, отражающую негативный жизненный опыт великого писателя. Проза повседневной семейной жизни заставляет молодоженов снять "розовые очки", через которые они видели друг друга в "фазе привлечения" (Cameron-Bandler, 1985). Как правило, вступление в брак приводит к изменению образа жизни, к смене социального статуса. Для женщин немалое значение имеет также перемена фамилии, нередко приводящая к "кризису идентичности" (Эриксон, 1996). С рождением ребенка во многих молодых семьях возникает ситуация "напряженного треугольника": мужья нередко воспринимают ситуацию так, как будто ребенок отнял у них внимание и заботу жены.

С появлением двух и более детей к этому добавляется так называемое сиблинговое соперничество, когда каждый из детей бессознательно или осознанно тянет "одеяло" родительской заботы и внимания на себя. Сиблинговое соперничество проявляется в разном возрасте. На кафедру психотерапии Белорусского института усовершенствования врачей обратилась женщина 42 лет, 17-летний сын которой (курсант авиационного училища) после рождения своего "позднего" братишки заявил: "Ты меня больше не любишь, тебе нужен только этот орущий кусок мяса, а я - не нужен! Когда у нас начнутся тренировочные полеты, я прыгну с парашютом и не раскроюсь!.."

Когда ребенок идет в детский сад или школу, возникает проблема распределения обязанностей родителей по отношению к ребенку. Если стирка пеленок и уход за младенцем традиционно считаются "женским делом", то по мере роста ребенка возрастает воспитательная роль отца, к чему, однако, не все отцы оказываются морально готовыми.

При вступлении детей в "бунтарский" подростковый возраст группа сверстников как бы оспаривает родительские авторитет и власть, при этом изменение ценностных ориентаций детей приходится на возраст "переоценки ценностей" самих родителей ("кризис сорокалетних").

Подобное сочетание резко повышает степень угрозы развития у родителей психосоматических заболеваний.

 В ходе семейного консультирования мы в подобных ситуациях нередко приводим выдержку из полушутливых воспоминаний Марка Твена: "Когда мне было
115 лет, мне казалось, что нет никого на свете глупее моего отца. По возвращении же в отчий дом спустя несколько лет я поразился: насколько же мой отец поумнел за это время!"Îäíàêî ïîäîáíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ îòíîøåíèé ðîäèòåëåé ñ âîçìóæàâøèìè ïîäðîñòêàìè ïðîèñõîäèò ëèøü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ðîäèòåëè ñïîñîáíû èçìåíèòü «ïàòðîíàæíûé» ñòèëü âîñïèòàíèÿ íà îòíîøåíèÿ ðàâíîïðàâíîãî ïàðòíåðñòâà ñî ñâîèìè âçðîñëåþùèìè äåòüìè.

Следующим "критическим этапом" в жизни семьи является профессиональная ориентация подростков. Связано это как с увеличением сложности получения образования в условиях экономического спада и возрастания конкуренции в обществе, так и с тем фактом, что родители зачастую представляют будущее своих детей исходя из собственных чаяний, опасений и несбывшихся надежд. Эти родительские проекции могут оказаться и путеводной нитью (недаром Зигмунд Фрейд (1991) говорил о безграничной материнской любви, дающей человеку на всю его оставшуюся жизнь чувство победителя), и прокрустовым ложем, в которое молодой человек должен вписаться исходя из семейной традиции или из соображений "престижности", без учета его личностных особенностей.

Выход супругов на пенсию - один из заключительных этапов развития семейных отношений. Особенно тяжел он для людей стеничных, с лидерскими наклонностями, привыкших отождествлять себя со своей профессиональной ролью. Если они не находят для себя подходящего замещающего занятия (уход за внуками, дача и т. д.), этот этап чреват возникновением чувства неудовлетворенности жизнью, ощущения собственной бесполезности, что в сочетании с пониманием того, что ничего уже не изменить, приводит к формированию состояния, образно и точно названного видным отечественным психологом Я. Л. Коломинским (1996) "психологическими фантомными болями".

 Возможно, здесь кроется одна из причин широкого распространения депрессивных состояний и большой частоты суицидальных попыток в пожилом возрасте.

Помимо "нормативных" стрессов, общих для большинства современных семей, многие семьи на различных стадиях своего существования подвергаются воздействию таких психосоциальных стрессоров, как вынужденное переселение, безработица, болезни и т. д.

С проблемой вынужденного массового переселения Беларусь столкнулась после Чернобыльской катастрофы, оторвавшей от родных мест десятки тысяч семей. Переселение, приведшее к перемене местожительства, разрыву привычных микросоциальных контактов, поставившее людей перед необходимостью заново обретать социальный статус и "место под солнцем", привело к значительному росту расстройств адаптации, психических расстройств, суицидальных попыток и самоубийств.

Дома, в которых живут переселенцы в "каменных джунглях" Минска, издалека ничем не отличаются от других: те же серые панельные "муравейники". Но, подойдя к ним поближе, невольно обращаешь внимание на маленькие резные заборчики, заботливо ухоженные грядки овощей, приютившиеся прямо у стен панельных громадин... Это ли не яркое проявление ностальгии, не убывающей с годами и десятилетиями?..

ПРИНЦИПЫ СИСТЕМНОЙ
ÑСЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИÎäíèì èç îñíîâíûõ ñîâðåìåííûõ íàïðàâëåíèé ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ñèñòåìíàÿ (ñòðóêòóðíàÿ) ñåìåéíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ, îñíîâíûå ïðèíöèïû êîòîðîé ñôîðìèðîâàíû àìåðèêàíñêèì ïñèõîòåðàïåâòîì Ñàëüâàäîðîì Ìèíóõèíûì (Minuchin, 1974):

семья представляет собой дифференцированное целое, подсистемы которой составляют отдельные члены или несколько членов семьи;

каждая семейная подсистема (детская, супружеская, мужская, прародительская и т. п.) имеет специфические функции и предъявляет определенные требования к своим членам;

 психотерапия изменяет структуру семьи и приводит к изменениям поведения ее членов;

психотерапевт, работая с семьей, временно "присоединяется" к семье, вследствие чего возникает "терапевтическая система".

Каждая из семейных подсистем имеет определенную степень свободы и автономии от других подсистем, в свою же очередь семья в целом имеет общую "внешнюю границу", отделяющую ее от внесемейного окружения (Эйдемиллер и соавт., 1996).

В дисгармоничных семьях, как правило, отмечаются крайности: избыточная ригидность или размытость (диффузность) границ семейных подсистем, а также нарушения внешних границ семьи в виде "закрытости" семьи (девизом таких семей могло бы служить выражение "мой дом - моя крепость") либо, напротив, в ее хаотичности (наподобие "богемных" семей, в которых никто не знает, кто где находится и с кем).

Для дисгармоничных семей характерны также нарушения процессов общения на вербальном и невербальном уровне. Минухин (1974) подчеркивает, что для получения правильной картины семейных взаимоотношений психотерапевт в своем анализе должен полагаться на невербальную информацию.

ЭТАПЫ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Семейная психотерапия представляет собой непрерывный процесс, в котором, по А. С. Кочаряну (1994), можно выделить следующие этапы:

1) психодиагностика (установление "семейного диагноза");

2) осознание психологических механизмов семейной дисгармонии;

3) реконструкция межличностных отношений;

4) реализация вновь сформированных межличностных отношений в процессе функционирования семьи.

В процессе установления "семейного диагноза" происходит "объединение" психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей (Minuchin, 1974, 1998; Эйдемиллер, 1996).

Уже при входе членов семьи в консультативный кабинет, во время их свободной рассадки опытный взгляд психотерапевта позволяет нередко выявить внутрисемейные "коалиции", "противоборствующие группировки", "козла отпущения" и т. п.

Например, в случае конфликта родителей с подростком можно наблюдать картину, когда подросток "забивается в угол", либо, напротив, демонстративно усаживается подальше от родителей. Конфликтующие супруги часто занимают места в разных концах кабинета и т. п.

Степень удаленности тех или иных членов семьи от психотерапевта нередко отражает их готовность или неготовность к вступлению в контакт, уровень доверия к психотерапевту.

Таким образом, свободное расположение членов семьи по отношению друг к другу и к психотерапевту способствует установлению "конструктивной дистанции" в начале психотерапевтического взаимодействия.

Важным тактическим приемом является присоединение психотерапевта к тому члену семьи, который заявляет проблему - к "заявителю" проблемы с использованием приемов "мимезиса" (Minuchin, 1974,1998), т. е. прямого и непрямого "отзеркаливания" позы, мимики и жестов, а также синхронизации дыхания (психотерапевт следит за дыхательными движениями заявителя проблемы и вставляет реплики в момент его выдоха, что зачастую воспринимается собеседником как "озвучивание" и продолжение собственных мыслей).

Следует, однако, предостеречь от "отзеркаливания" патологических изменений речи собеседника (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивых движений - всего того, что составляет помеху на осознанном уровне: копирование подобных недостатков, как правило, негативно воспринимается партнером по разговору.

В качестве иллюстрации позвольте привести американский анекдот. В бар входит заикающийся ковбой: "Мне,
ïп-пожалуйста, ... п-пива!" Услужливый бармен мгновенно отвечает: "П-пож-жалуйста, с-сэр!" Подобревший ковбой дружески хлопает по плечу "собрата по несчастью" и усаживается пить пиво. В это время приходит другой, нормально говорящий, ковбой, и бармен отвечает ему без всяких признаков заикания. Взбешенный ковбой-заика подлетает к стойке: "Т-так т-ты м-меня п-п-передразниваешь?!" Бармен невозмутимо отвечает, указывая на второго собеседника: "Н-нет, эт-то я его п-передразниваю!"Ïî ìåðå ñáîðà èíôîðìàöèè î ñåìüå ïñèõîòåðàïåâò àíàëèçèðóåò òèï ñåìåéíûõ âçàèìîîòíîøåíèé. Ìèíóõèíûì (1974, 1998) ðàçðàáîòàíà îñòðîóìíàÿ è íå ëèøåííàÿ þìîðà òèïîëîãèÿ ñåìåé.

1. Семья "па-де-де", состоящая из матери и ребенка, в такой семье часто формируются симбиотические взаимоотношения. Угроза разлуки, связанная, например, с госпитализацией ребенка, может явиться основой для формирования тревожно-фобических расстройств как у ребенка, так и у матери ("фобия утраты" - Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

2. Семья из трех поколений, в которой родители являются как бы "старшими детьми" и продолжают находиться "под опекой". Кризисы в таких семьях возникают тогда, когда "старшие родители" в силу возраста и болезней уже не способны оставаться семейными лидерами и решать все накопившиеся проблемы: "старшие дети" (уже имеющие собственных детей) при этом испытывают чувство покинутости и беспомощности.

3. "Семья с делегированием обязанностей": в такой семье (как правило, многодетной) старшие по возрасту дети выполняют часть родительских обязанностей по уходу за малышами, оставаясь при этом в рамках "детской подсистемы". Это порождает конфликты типа: "Когда надо пеленки стирать - я уже большая, а на дискотеку сходить - "Сиди дома, мала еще!"

4. "Семья с призраком", в которой чрезвычайно значимый член семьи умер или покинул семью, но образ его "незримо присутствует" в виде высшего морального авторитета: "Твой покойный отец осудил бы это!.." Являясь сильным моральным регулятором в традиционных обществах, "культ предков" одновременно может быть источником формирования чувства вины и комплекса неполноценности ("Да, были люди в наше время - не то, что нынешнее племя ...").

 5. "Флюктуирующие семьи" - обычно это семьи военных, которых судьба перебрасывает из одного гарнизона в другой и вынуждает быстро устанавливать социальные контакты "по горизонтали". Следует помнить, что для детей внезапная перемена местожительства, отрыв от привычной группы сверстников могут быть источниками психической травматизации. Подростки-переселенцы нередко испытывают неприятие со стороны "местных" подростковых группировок.

6. "Семья-аккордеон" - к этому типу относятся семьи моряков, артистов-гастролеров и т. д. В таких семьях один из ее членов (чрезвычайно значимый как источник материального благополучия) подолгу отсутствует, и оставшиеся члены семьи приучаются жить без него. Возвращение "Одиссея", перекраивающее привычный жизненный уклад, приводит к росту внутрисемейного напряжения.

Важным этапом семейной психотерапии является "формулирование терапевтического запроса" (Эйдемиллер, 1996).

Инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: "Мой ребенок имеет симптом, мой ребенок плохо учится, мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим". Такое формулирование позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

Приемы мета-моделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

Исследование членами семьи себя как неэффективных родителей позволяет им перейти к осознанию своих супружеских проблем.

Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния членов семьи: "Был ли в вашей жизни момент, когда вы были вместе успешны? Как вы это делали?"

 На этапе формулирования терапевтического запроса важно исследовать цели, которые поставлены каждым членом семьи и которых члены семьи хотят достигнуть в ходе психотерапии. В этот момент важно перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость "здесь-и-теперь". Экскурсии в прошлое совершаются лишь для поиска ресурсных состояний у членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию семьи как единого психологического организма (Эйдемиллер, 1996).

О выходе на этап реконструкции семейных отношений в семейной психотерапии свидетельствуют открытость членов семьи, изменение их расположения во время сеанса, предоставление друг другу неискаженной обратной связи и желание ее принимать.

Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и соответственно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Если ранее супруги большую часть времени занимались неосознанным смешением родительского и супружеского контекстов, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством и, с другой стороны, к появлению проблем или симптомов у ребенка, то в процессе психотерапии разделение родительского и супружеского контекстов способствует повышению их эффективности и как супругов, и как родителей.

На всем протяжении семейной психотерапии используются следующие приемы:

достижение сбалансированности в исследовании негативного и позитивного опыта;

использование двухуровневой обратной связи;

психоскульптурирование, семейная психодрама.

О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей. Важным является соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходит, как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа, участники психотерапии оговаривают границы временного контекста, необходимого для достижения психотерапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 8 часов - 4 сессии, а максимальное время семейной психотерапии составляет 16 часов - 8 сессий (Эйдемиллер, 1996).

ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОГО
ÏПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯÑåìåéíîå êîíñóëüòèðîâàíèå ÿâëÿåòñÿ ðàçíîâèäíîñòüþ ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè, èìåþùåé ñâîè îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè, ãðàíèöû è «îáúåì ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà». Îíî ðàçâèâàëîñü ïàðàëëåëüíî ñ ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèåé è ýòè äâà âèäà ïñèõîòåðàïèè âçàèìíî îáîãàùàëè äðóã äðóãà.

Семейное консультирование ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста.

Принципиальное отличие психологического консультирования от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, акценте на анализе ситуации, на аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации - "веера решений" (Мишина, 1983; Карабанова, 1991).

Многообразие приемов и методов семейного консультирования обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются: когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмотивная терапия (RET) Альберта Эллиса (Ellis, 1962) и системное направление (Minuchin, Fishman, 1974, 1998).

Интегрируя практические приемы проведения семейного консультирования представителями вышеперечисленных школ, можно сформулировать следующие основные принципы и правила семейного консультирования.

1. Установление раппорта и присоединение консультанта к пациентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, а также с помощью приемов "мимезиса", синхронизации дыхания консультанта и "заявителя" проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто делает сообщение о семейной проблеме.

2. Далее следует сбор информации о проблеме пациента с использованием приемов мета-моделирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: "Чего Вы хотите?", "Какого результата Вы хотите достигнуть?", "Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы "не", в выражениях положительного результата".

3. На этом этапе консультирования идет обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть проведения консультирования признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности - консультант обычно отвечает за условия безопасности консультации, технологии доступа к разрешению проблемы пациента, а пациент отвечает за собственные активность, искренность, желание осуществлять изменения своего ролевого поведения и др. Затем участники консультирования обсуждают продолжительность работы (в среднем общее время консультирования - 3-6 часов) и длительность одного сеанса консультирования. Также следует обсудить периодичность встреч. В практике семейного консультирования используется постепенное урежение сессий - вначале одна сессия в неделю, а потом 1 раз в 2-3 недели.

4. Следующий шаг в процедуре семейного консультирования - уточнение проблемы пациента с целью максимальной ее субъективизации и тестирование ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: "Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогло?", "В каких ситуациях Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?"

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру пациентов в успешность и безопасность процедуры консультирования с помощью утверждений такого содержания: "Ваше желание осуществить изменения, Ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с Вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы".

С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения. Здесь возможны такие вопросы: "Что в сложившихся обстоятельствах является для Вас самым плохим?", "Что самого хорошего есть в обсуждаемой ситуации?"

Затем проводится совместный поиск новых шаблонов поведения - "веера решений". Консультант предлагает следующие вопросы: "Чего Вы еще не делали, чтобы решить проблему?", "Как вели себя значимые для Вас люди, оказавшись в похожей ситуации?", "А Вы так смогли бы поступить?", "Что Вам поможет совершить такой же поступок?"

Возможно использование приемов визуализации - пациенты, находясь в трансе, а этому способствует "точное следование по маршруту проблемы заявителя", создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом ощущения.

6. Консультирование завершается "экологической проверкой". Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние.

Приближаясь к завершению консультирования, консультант предпринимает усилия по "страхованию результата". Это связано с тем, что иногда пациенты нуждаются в некоторых действиях, способствующих обретению ими уверенности, осваивая новые шаблоны поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание, приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

В ряде случаев необходимо произвести процедуру "отсоединения". Она может произойти автоматически при сравнении пациентами заявленной цели и обретенного результата, но в ряде случаев консультант вынужден стимулировать отсоединение. Джей Хейли (Haley, 1976) с этой целью часто использует "парадоксальные задания", точное выполнение которых приводит к результату, прямо противоположному заданию. К примеру, двум молодым супругам, которые консультировались по поводу конфликта, как выражать свои чувства - открыто или сдерживая их, он в конце консультации предложил такое задание: "На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования". Хейли исходил из знания человеческой природы, что никто сознательно не будет делать себе и другому что-то плохое. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они согласованно приняли решение отказаться от услуг "странного" консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является одним из наиболее востребованных населением Республики Беларусь видов психотерапевтической помощи. Помимо системы здравоохранения, семейные консультанты появляются в системе образования - в психологических центрах, непосредственно в школах, а также в консультациях, действующих в системе Министерства социального обеспечения.

 Г л а в а 8КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО (ПОДРОСТКОВОГО) АЛКОГОЛИЗМА
ÈИ ЕГО ПСИХОТЕРАПИЯÎÑÍÎÂÍÛÅ ÏÎÍßÒÈß

Алкоголизм - одна из форм аддиктивного поведения (от англ. addiction - пагубное пристрастие). Аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций.

Ц. П. Короленко и Т. А. Донских (1990) различают такие виды аддиктивного поведения:

фармакологические и субстанционные формы аддикции;

сексуальное аддиктивное поведение (донжуанизм, фетишизм, вуайеризм, трансвестизм) и т. п.;

азартные игры (гэмблинг) и т. п.

Подростки, находящиеся в периоде становления личности, являются "группой повышенного риска" в плане угрозы формирования аддиктивного поведения.

В терминологическом плане нужно различать "алкоголизм" как болезнь и "пьянство" (алкоголизация) как неумеренное употребление спиртных напитков, еще не дошедшее до развития клинических признаков алкоголизма.

Алкоголизм - болезнь с прогредиентным течением, которая возникает на основе неумеренного употребления алкоголя, проявляется патологической зависимостью от алкоголя и другими характерными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, а также сопровождается нарушениями различных социальных функций больного. Ранний (подростковый) алкоголизм включает формирование признаков хотя бы 1-й стадии в возрасте до 18 лет (Братусь, Сидоров, 1984).

Ранняя алкоголизация - не болезнь, и этим в принципе отличается от алкоголизма; это - антиобщественная форма поведения, проявляющаяся в злоупотреблении алкоголем (Кондрашенко, 1988) без признаков зависимости от него, включающая знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет и регулярное его употребление в более старшем возрасте (Личко, 1983).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ÀАЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ Ó У ПОДРОСТКОÄëÿ ïîäðîñòêîâîãî âîçðàñòà õàðàêòåðíûìè ñ÷èòàþòñÿ àòèïè÷íûå ôîðìû îïüÿíåíèÿ, êîòîðûå âîçíèêàþò âäâîå ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ (Áóòîðèíà, 1982). Îò÷àñòè òàêîå âïå÷àòëåíèå ìîæåò ñêëàäûâàòüñÿ íà îñíîâàíèè îáñëåäîâàíèÿ íå îáùåé ïîïóëÿöèè ïîäðîñòêîâ, à òåõ, êòî ïîïàë ïîä íàáëþäåíèå íàðêîëîãà. Òåì íå ìåíåå ïåðâûå â æèçíè îïüÿíåíèÿ íåðåäêî ñîïðÿæåíû ñ íåïðèÿòíûìè îùóùåíèÿìè è âûðàæåííûìè âåãåòàòèâíûìè ðåàêöèÿìè (÷óâñòâî äèñêîìôîðòà, òîøíîòà, ðâîòà, ãîëîâíàÿ áîëü). Âûðàæåííàÿ ýéôîðèÿ, ñâîéñòâåííàÿ îáû÷íîìó («ïðîñòîìó») îïüÿíåíèþ ó âçðîñëûõ, âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, ïðè ïîâòîðíûõ âûïèâêàõ.

Простое (эйфорическое) алкогольное опьянение проявляется в подъеме настроения, стремлении к контакту со сверстниками, способности легко отвлечься от неприятных переживаний. Подростков отличают от взрослых большая активность, эмоциональная лабильность и выраженные вегетативные реакции. Повышение активности не ограничивается внутригрупповым общением, нередко подростки стремятся на улицу, на глаза знакомых и незнакомых людей, в общественные места и даже именно туда, где появление в нетрезвом виде грозит наказанием. Часто ищут встреч с подростками из других группировок (с другого двора, улицы, района), при этом проявляя либо демонстративные миролюбие и дружественность, либо, что чаще, задиристость и драчливость.

 Эмоциональная лабильность выражается в легкости перехода от безудержного веселья к раздражительности, конфликтности, обидчивости, придирчивости и гневливости. Вегетативные реакции сводятся в основном к тахикардии, колебаниям артериального давления. Гиперемия лица может сменяться бледностью. Легко возникают тошнота и рвота, за которыми обычно следуют головная боль, общая слабость и сон.

Выраженное опьянение отличается от более легкой его степени гораздо менее целенаправленными действиями, большей их импульсивностью, отсутствием какой-либо программы поведения. Эмоциональные проявления более тусклы. Общение ограничивается пределами своей группы. При этом выявляется отчетливая неврологическая симптоматика - дизартрия, ослабление реакции зрачков на свет, пошатывание при ходьбе, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. Рвота, освобождая от части алкоголя, предотвращает более тяжелые степени опьянения. При передозировке, несмотря на защитный рвотный рефлекс, могут развиться глубокое оглушение, сопор и кома.

Атипичное дисфорическое опьянение характерно тем, что вместо эйфории настроение становится злобно-тоскливым со стремлением "разрядиться" на окружающих. Опьяневшие ломают попавшиеся под руку вещи, бьют стекла и посуду. В этом состоянии бранятся, затевают драки, не переносят замечаний в свой адрес, задевают других. Нанося побои, приходят в ярость, не способны остановиться, не рассчитывают силы ударов, бьют чем попало и куда попало. В первую очередь объектом агрессии становятся те, кто ранее вызывал затаенную ненависть, неприязнь или зависть. Но при отсутствии таковых в поле зрения агрессия легко может обратиться на первых встречных и даже на приятелей, как на тех, кем вообще привыкли помыкать, так и на тех, кто от опьяневшего подростка независим. Возможна также аутоагрессия - наносят себе порезы на предплечье, на груди. Реже бывают аффективные суицидные действия. Сексуальная агрессия при этом типе опьянения встречается реже, но тогда бывает окрашена садизмом, иногда изощренным унижением объекта нападения (Личко, Битенский, 1991).

Атипичное депрессивное опьянение выражается плачем, жалобными причитаниями, самоупреками и самобичеванием, высказываниями о мрачной безысходности своего положения, собственной неполноценности или несправедливости со стороны окружающих. Часто подростки не могут объяснить причину своего отчаяния или же упоминают действительно имевшие место в прошлом проступки или тягостные ситуации, которые возводятся теперь в степень непереносимого горя. Реже, при более легкой степени опьянения, депрессивные переживания таятся в себе, и лишь убитый, мрачный вид, немногословие и малоподвижность свидетельствуют о данном типе опьянения. Подобные состояния опасны суицидальными попытками, которые могут быть серьезными и неожиданными для окружающих.

Атипичное истерическое опьянение проявляется прежде всего бурной экспрессией (громкая речь, патетические интонации, утрированная мимика, выразительные позы и телодвижения). Опьяневший подросток разыгрывает перед окружающими спектакль, содержание которого задано целью привлечь к себе внимание - то как к несчастному, страдающему, всеми гонимому, несправедливо обиженному, то как к наделенному выдающимися талантами и способностями и принадлежащему к избранному престижному кругу, то как к непонятому и неоцененному "человеческой мелюзгой", то как к пораженному таинственной болезнью, одной ногой стоящему в могиле и т. п. Выраженное опьянение может завершаться типичным истерическим припадком. Подобные припадки в трезвом состоянии в нашу эпоху патоморфоза истерии редко встречаются у подростков. При небольших дозах алкоголя дело может ограничиваться бравадой, вызывающим поведением в общественных местах с целью обратить на себя всеобщее внимание, пусть раздраженное и негодующее у старших, но зато с надеждой на восхищение удалью у сверстников.

Атипичное опьянение с импульсивными поступками встречается довольно редко. На фоне относительно легкого опьянения, но без выраженной эйфории или заметного для окружающих изменения поведения внезапно совершается какой-либо импульсивный поступок - агрессия или аутоагрессия, сексуальные действия или что-либо другое, на что в трезвом состоянии данный подросток был бы неспособен. Например, выпивший в компании приятелей небольшую дозу водки подросток внезапно схватил лежавший неподалеку кухонный нож и глубоко разрезал себе предплечье. Поступка впоследствии объяснить не мог - никаких ссор или обид не было. После совершенных импульсивных актов характерна "заторможенность без астении" (Пятов, Шумский, 1983).

Атипичное сомнолентное опьянение сводится к тому, что фаза расторможенности и эйфории, считающаяся 1-й стадией алкогольной интоксикации, мимолетна или вовсе не выражена. Вегетативные реакции также минимальны, рвота отсутствует. Вскоре после приема алкоголя появляется сонливость, а затем сон, который при большой дозе переходит в сопор и кому. Видимо, у подростков, особенно у астеничных и ослабленных, этот тип опьянения встречается чаще, чем у взрослых.

Атипичное гебефреноподобное опьянение проявляется двигательным возбуждением с кривлянием, паясничанием, гримасами, нелепым хохотом, сумбурными выкриками, размашистыми жестами. При этом координация движений нарушена незначительно. Иногда растормаживается сексуальное влечение - демонстративно обнажаются, хватают за гениталии окружающих без разбора пола и возраста. Данный тип опьянения встречается довольно редко.

При разных типах акцентуаций характера и расстройств личности (психопатий) у подростков имеются определенные особенности алкогольного опьянения. Так, подростки с гипертимными, циклоидными и неустойчивыми чертами личности предпочитают пить в компаниях. Лица с диссоциальным расстройством личности нередко напиваются "до отключения". Для подростков с шизоидной акцентуацией характера и, тем более, шизоидным (аутистическим) расстройством личности употребление алкоголя подчас является "коммуникативным допингом". При истерическом расстройстве личности доминирует стремление "всех перепить".

Признаками повышенного риска развития раннего алкоголизма считаются:

алкоголизм отца, развившийся до рождения подростка;

алкоголизм матери, особенно для дочерей;

конституциональные психопатии с преобладанием черт возбудимости;

атипичные реакции на первые опьяняющие дозы алкоголя (слабое опьянение от большого количества спиртного и отсутствие расстройств движений);

дисфорические и амнестические картины опьянения;

сочетание низкой изначальной толерантности к алкоголю с быстрым ее нарастанием по мере злоупотребления;

предпочтение крепких напитков слабым, добавление к алкоголю различных средств, усиливающих опьянение;

резидуальное органическое поражение головного мозга с картиной выраженной энцефалопатии;

черепно-мозговые травмы с потерей сознания в прошлом;

злоупотребление ингалянтами, предшествующее или перемежающееся с алкоголизацией;

раннее начало алкоголизации - до 10-12 лет.

Б. С. Братусь и П. И. Сидоров (1984) описали четыре типа развития алкоголизма у подростков:

психоорганический (на фоне резидуального органического поражения головного мозга);

психопатический (с быстрой социальной дезадаптацией);

метаболический (у перенесших гепатит);

наследственный (особенно злокачественный вследствие дефекта этанолоокисляющей системы).

Согласованность по алкоголизму у монозиготных близнецов - 54%, у дизиготных - 28% (Goodwin, 1985). Дети алкоголиков, воспитывающиеся в приемных семьях, в 4 раза чаще заболевают хроническим алкоголизмом, чем приемные дети от здоровых родителей.

Приведем признаки надвигающегося алкоголизма.

1. Групповая психическая зависимость (потребность в выпивке возникает только в своей компании; отрыв от группы прекращает алкоголизацию).

2. Психопатоподобное огрубение личности (развязность, грубость, пренебрежительно-вызывающее отношение к старшим, притупление чувства долга, сочувствия даже к близким, утрата тонкой эмоциональности, нередко - сексуальная расторможенность. Одновременно социальная дезадаптация: прогулы, уклонения от учебы и работы, склонность к правонарушениям).

3. Суточный десинхроз (Кондрашенко, Скугаревский, 1983; Кондрашенко, 1988), который выражается вялостью, сонливостью, иногда - чувством слабости и разбитости, дискомфорта по утрам. Эти явления сглаживаются в течение дня, сменяются оживлением и повышенной активностью по вечерам, что позволяет допоздна проводить время в компаниях.

ПРИЗНАКИ 1-Й СТАДИИ РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

Признаками 1-й стадии раннего алкоголизма, по
ÀА. Е. Личко и В. С. Битенскому (1991), являются:èíäèâèäóàëüíàÿ ïñèõè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü;

повышение толерантности к алкоголю;

исчезновение защитного рвотного рефлекса;

утрата количественного и ситуационного контроля;

появление палимпсестов (blackout);

утренняя анорексия (отсутствие аппетита).

Индивидуальная психическая зависимость выражается в том, что алкоголь становится центральным интересом в жизни - все помыслы сосредоточиваются на поисках возможности выпить, придумываются поводы, изыскиваются любые компании, ради выпивок забрасываются все другие дела.

Различаются следующие формы алкоголизма с психической зависимостью от алкоголя (Jellinek, 1960).

1. Альфа-алкоголизм - алкоголь употребляется с целью смягчить эмоциональное напряжение, избавиться от неприятных переживаний, отвлечься от конфликтных ситуаций, трудных проблем. Происходит усиление воображения, уход в мир фантазий и грез.

Пью вино потому, что хочу позабыться,
ÌМир забыть и несчастную долю свою.                     (Îìàð Õàéÿì. Ðóáàè)

2. Эта-алкоголизм - характерно употребление алкоголя в компании, в ситуации социального общения.

Участники, словно сговариваясь, одобряют желание каждого из них выпить, следят друг за другом, чтобы все пили в равной степени: "пьяные все одинаковы".

Раздолье и блаженство нам,
ÊКак в луже свиньям пятистам.                  (Ãåòå. Ôàóñò, ÷àñòü I)

3. Иота-алкоголизм - характеризуется частым приемом алкогольных напитков для снятия нарушений, достигших невротического уровня: навязчивых страхов, "тревожного ожидания неудачи" при психогенной импотенции и т. п. Содержание зависимости от алкоголя постепенно расширяется...

Второй значимый признак 1-й стадии раннего алкоголизма -повышение толерантности к алкоголю. Суждение о толерантности к алкоголю у подростков основывается на минимальной его дозе, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (Личко, 1985).

Изначальная толерантность у подростков обычно невелика: опьянение ощущается от 40-60 г абсолютного спирта (100-150 г водки), рвота возникает от 80-160 г (200-400 г водки). Чем младше возраст, меньше масса тела и слабее физическое развитие, тем меньше необходимая для опьянения доза.

В процессе развития раннего алкоголизма происходит изменение "ассортимента" предпочитаемых спиртных напитков:

переход от слабых вин к водке;

приготовление смесей, добавление к спиртному транквилизаторов, димедрола и т. д.

 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
22-Й СТАДИИ АЛКОГОЛИЗМА У ПОДРОСТКОВ2-ÿ ñòàäèÿ àëêîãîëèçìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ îò àëêîãîëÿ, ïðè êîòîðîé, â ñëó÷àå ðåçêîãî ïðåêðàùåíèÿ åãî óïîòðåáëåíèÿ, ðàçâèâàåòñÿ âûðàæåííûé àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ìûøå÷íûì òðåìîðîì, ñíèæåíèåì íàñòðîåíèÿ, ñèëüíûì âëå÷åíèåì ê àëêîãîëþ, áåññîííèöåé, àñòåíèåé, ñíèæåíèåì àïïåòèòà, æàæäîé è ïîòëèâîñòüþ, ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, òðåâîãîé.

А. Е. Личко и В. С. Битенский (1991) описывают следующие варианты абстинентного синдрома :

1) с преобладанием вегетативно-астенических расстройств (длительность 1-2 сут);

2) с преобладанием соматоневрологических расстройств (длительность 2-5 сут);

3) с преобладанием психических расстройств (длительность 2-5 сут);

4) развернутый абстинентный синдром с наличием всех вышеописанных расстройств (длительность более 5 сут).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994) выделены также состояние отмены с судорогами (F10.31); состояние отмены с делирием (F10.4).

Здесь имеется в виду алкогольный делирий (лат. delirium tremens) - вызванное алкоголем кратковременное, но опасное для жизни состояние, характеризующееся триадой симптомов:

1) помрачение и спутанность сознания;

2) яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств;

3) выраженное дрожание (тремор).

Алкогольному делирию часто сопутствуют нарушения жизненно важных функций организма.

Для 2-й стадии раннего алкоголизма характерны также неодолимое (компульсивное) влечение к алкоголю и выраженная психопатизация личности (Личко, Битенский, 1991).

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ
ÐРАННЕГО АЛКОГОЛИЗМАÓ âçðîñëûõ ïñèõîòåðàïèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñòàëà ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê îñíîâíîé ìåòîä ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà, áåç êîòîðîãî ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îêàçûâàåò âåñüìà íåñòîéêèé ýôôåêò.  äåéñòâèè ñàìèõ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ (àïîìîðôèíà, òåòóðàìà è äð.) ñïðàâåäëèâî óñìàòðèâàåòñÿ âåäóùèé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé (óñëîâíîðåôëåêòîðíûé, áèõåâèîðàëüíûé) êîìïîíåíò. Õîòÿ íåîáõîäèìîñòü ïñèõîòåðàïèè ïðè ðàííåì àëêîãîëèçìå íèêåì íå îñïàðèâàåòñÿ, òåì íå ìåíåå èìåþòñÿ îïðåäåëåííûå óêàçàíèÿ íà íåäîñòàòî÷íóþ ýôôåêòèâíîñòü ó ïîäðîñòêîâ êàê èíäèâèäóàëüíîé ðàöèîíàëüíîé, òàê è ãðóïïîâîé ïñèõîòåðàïèè. Â. À. Ðåçíèê (1989) îòìåòèë, ÷òî êîãäà ïîäðîñòêà íàñèëüñòâåííî çàñòàâëÿþò ëå÷èòüñÿ, òî ñàìî ëå÷åíèå, âêëþ÷àÿ îáùåíèå ñ ïñèõîòåðàïåâòîì, ðàññìàòðèâàåòñÿ èì êàê ôîðìà íàêàçàíèÿ è âûçûâàåò ëèøü ïðîòåñò.  ýòèõ óñëîâèÿõ íà óñïåõ ïñèõîòåðàïèè, êàê è âñåãî àíòèàëêîãîëüíîãî ëå÷åíèÿ, ðàññ÷èòûâàòü âåñüìà òðóäíî.

Индивидуальная рациональная психотерапия обычно малоэффективна при хроническом алкоголизме, если он развился на фоне эмоционально неустойчивого расстройства личности пограничного типа (неустойчивой психопатии). Основной путь влияния врача - разъяснение вреда алкоголя для здоровья и социального статуса в настоящем и будущем - оставляет таких подростков (для которых характерны несформированность образа собственного "я" и внутренних предпочтений) равнодушными.

"Ключи психотерапевтического доступа" к подросткам с диссоциальным расстройством личности нередко заключаются в их заботе о собственном здоровье (больной человек слаб, а слабого - не пощадят). Опасность пострадать или подвергнуться преследованиям в беспомощном состоянии "отключения" может оказаться для них волнующей проблемой. Но в этом случае нужны не только подход к подростку, его доверие к врачу, но и уверенность самого подростка в высокой компетентности и особом внимании к нему врача. Информация о вреде алкоголя "вообще", представленная в форме, лично его не задевающей, для такого пациента малозначима. Диссоциальному подростку бывает полезно показать результаты его обследований, например электроэнцефалограмму, электрокардиограмму, анализы крови, желудочного сока и т. п., и сопоставить их с нормами, приводимыми в руководствах, с аналогичными исследованиями у его сверстников, чтобы очевидными стали выраженные отклонения именно его показателей (электроэнцефалограмма особенно удобна в этих целях). Производят иногда также впечатление рассказы о тяжких последствиях поступков, совершенных в состоянии "отключения".

У подростков с формирующимся импульсивным или истерическим расстройством личности задача психотерапии иная - постараться найти поле деятельности, более привлекательное, чем выпивки, и способное удовлетворить жажду общения с товарищами, открыть возможность престижного положения в их среде.

При тревожных и зависимых расстройствах личности психотерапия должна носить не столько "антиалкогольный" характер, сколько быть направленной на преодоление тех трудностей и жизненных проблем, которые подтолкнули подростка к алкоголизации.

Подростка с шизоидными (аутистическими) чертами личности, для которого алкоголь нередко служит "коммуникативным допингом", надо постараться уговорить принять участие в групповой психотерапии, задачей которой является обучение вербальным и невербальным приемам контактов со сверстниками.

Групповая психотерапия может оказаться не только бесполезной, но и вредной, если группа собрана из подростков, злоупотребляющих алкоголем и не имеющих искреннего намерения прекратить выпивки. Такая группа лишь сплачивает собранных подростков в алкогольную компанию, а к групповым обсуждениям вреда алкоголя они отнесутся безразлично или иронически.

Для многих подростков групповая психотерапия может иметь смысл, если их включают в неалкоголизирующуюся группу (но не кичащуюся своей трезвенностью), где сам процесс группового общения оказывается для них привлекательным в силу общих интересов, возможности проявить себя, найти эмоциональные привязанности и т. п. В целом групповая психотерапия обычно оказывается успешной, если она ставит не прямые противоалкогольные цели, а служит способом оптимизации личностного роста.

Все другие психотерапевтические методы (суггестивная терапия, эмоционально-стрессовая терапия и др.) у подростков могут оказаться эффективными только при одном предварительном условии - желании лечиться.

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА

Это один из наиболее распространенных в настоящее время методов психотерапии алкоголизма как у взрослых, так и у подростков.

Показаниями к применению стрессопсихотерапии А. Р. Довженко (1984) считает:

1) добровольное желание лечиться;

2) не менее чем двухнедельное предварительное воздержание от спиртных напитков.

Абсолютными противопоказаниями к применению данного метода являются:

делириозное, аментивное и другие формы нарушения сознания;

состояние опьянения или выраженной абстиненции;

гипертонический криз;

выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение оказывается малоэффективным:

при выраженной деградации личности алкогольного происхождения, особенно по апатико-абулическому типу;

при психопатии неустойчивого типа (в современной классификации - эмоционально-неустойчивое расстройство личности пограничного типа);

при несоблюдении пациентами требуемых условий.

Стрессопсихотерапия алкоголизма имеет большое количество модификаций. Ниже приводится "классиче-
ñский" вариант стрессопсихотерапии по А. Р. Довженко, изложенный его автором в методических рекомендациях (Довженко, 1984).1-é ýòàï (ïîäãîòîâèòåëüíûé) — ïðèìåíåíèå êîñâåííîé (îïîñðåäîâàííîé) ñóããåñòèè. Êóëüìèíàöèåé ââîäíîãî ýòàïà ÿâëÿåòñÿ âñòðå÷à ïàöèåíòà ñ âðà÷îì-ïñèõîòåðàïåâòîì, â õîäå êîòîðîé ïðîèñõîäÿò:

1) тщательный сбор анамнеза (разговор об истории проблемы, болезни), соматоневрологическое исследование - позволяют уже при первой встрече выяснить не только клинические особенности алкоголизма, но и наличие сопутствующих заболеваний, степень сохранности личности, выраженность установок на лечение;

2) выдвижение условий, необходимых для успешности лечения, в том числе необходимости двухнедельного и более воздержания от приема алкоголя, так как "применение метода возможно только при условии полного отсутствия алкоголя и продуктов его превращения в организме". До сведения больного доводится, что перед главным этапом лечения - "кодированием" - будут проведены специальные пробы на алкоголь, по которым врач четко определит, пил ли больной в течение установленного срока. Соблюдение назначенного испытательного срока свидетельствует о прочной суггестивной связи между врачом и пациентом, доверии врачу и наличии у пациента прочных установок на трезвую жизнь.

2-й этап (лечебный) - включает групповое занятие в течение 2-2,5 часа в строго установленный день.

На передний план выступает рациональная психотерапия, основные положения которой, кульминационные моменты завершаются эмоционально окрашенными императивными внушениями с элементами драматизации. Количество членов группы не должно превышать 20-25 человек, так как увеличение численности затрудняет контакт врача с больными, "обратную связь".

Пациентам предлагается расслабиться, принять удобные позы и внимательно, не отрываясь, смотреть на переносицу врача. При этом возникает легкое гипноидное состояние, на фоне которого производятся императивные внушения. Решающим условием успеха является четко продуманная динамика занятия, определенная последовательность и повторяемость суггестий (внушений), нарастание элементов драматизации. Все двухчасовое занятие - это монолог врача, убеждающего, разъясняющего и предостерегающего больного, укрепляющего веру в выздоровление и открывающего конкретные пути для этого.

Приводим приблизительный образец текста суггестивного воздействия, применяемого при подготовке группы к индивидуальному "кодированию" по методике А. Р. Довженко (в изложении Н. В. Дьячука (1997)).

"Начинаем сеанс врачебного, противоалкогольного, противонаркотического гипноза.

Внимание! Носки и пятки поставить вместе! Руки положить на колени! Руки должны лежать абсолютно свободно. Никакого напряжения в руках и во всем теле не должно быть. Плечи опустить! Зубы разжать! Расслабить мышцы шеи, расслабить, распустить корень языка! Отрегулируйте дыхание. Дыхание должно быть спокойным, ровным, плавным, незаметным. Постоянно контролируйте свое дыхание во время сеанса! Внимание! Сейчас Вы должны выбрать точку на моей переносице, сосредоточиться и на протяжении всего сеанса смотреть только на нее! Смотреть на мою переносицу! Сосредоточенно, беспрекословно выполняйте те условия, которые я ставлю перед Вами. Не отвлекаться. Не задавать никаких вопросов! Когда закончится сеанс лечения, я отвечу на все, что Вас интересует!

Итак, я начал сеанс лечебного гипноза по снятию алкоголизма и укреплению Вашей расстроенной нервной системы. За время своей работы я излечил очень многих больных алкоголизмом. Это значит, что все эти люди вернулись к жизни.

Дорогие друзья! Я могу привести множество примеров из чужих судеб, но каждый из Вас на собственном примере, на собственной судьбе понял, какое опасное это заболевание и как тяжело лечить это заболевание, которое называется "хронический алкоголизм".

Вы - молодые люди. Но свою молодость сознательно отравляете, жизнь превращаете в кошмар. Спрашивается, кому нужна такая жизнь? Кому?

В лечении алкоголизма очень многое зависит от Вас самих, ибо человек - сам творец своего счастья, кузнец своего здоровья. Кто, как не Вы сами, может лучше других распорядиться собой, своей волей? Только Вы! Я же сегодня сделаю для каждого из Вас все, что зависит от меня. Если каждый из Вас отнесется ко мне, как я к Вам, если каждый из Вас отдаст мне свое сердце и душу так, как отдам их Вам я, если Вы будете беспрекословно выполнять установки и условия, которые стоят перед Вами, успех будет обеспечен, победа будет за Вами.

Я лично считаю, что алкоголизм, табакокурение, наркомания - болезни силы воли. Нет у человека силы воли - курит, пьет, принимает наркотики. Каждый человек имеет свой характер, свою силу воли...

Призываю Вас, дорогие друзья, как можно скорее отказаться от страшных человеческих пороков, какими являются алкоголизм, табакокурение, наркомания, токсикомания. Идеалом человека должны стать трезвость, нормальный образ жизни.

Табакокурение тоже очень опасный порок. В 1973 году Всемирная Организация Здравоохранения назвала табакокурение чумой XX века! Америка, Англия, Германия сократили потребление табака, и поток этой дряни устремился к нам. Завозится самое плохое, страна стала мировой мусорной ямой. Для здоровья человека "Мальборо" не лучше "Беломора". От табакокурения - один вред!

Дорогие друзья! Для того чтобы излечить алкоголика, курильщика, наркомана, необходимо большое, искреннее желание больного лечиться. Это первое условие. Если у него есть такое желание, то успех обеспечен. А если он не желает лечиться? Что тогда? Никто и ничто ему не поможет! Никакие академики! Никакие "бабки" и "дедки"! Никто в мире такому человеку помочь не сможет.

Мать перед сыном падает на колени: "Вася, родной, умоляю, иди лечиться. Ты - алкоголик. Ты измучил меня. Ты измучил всю семью. Ты измучил отца. Ты превратил нас в нищих. Мы - нищие. Из-за тебя нам не на что жить. Что ты себе думаешь? Умоляю тебя, иди лечись".

"Никуда я не пойду,-куражится Вася.-Хочешь, лечись сама. Я не алкоголик. Я пью как все. Пью с друзьями. Я сам могу бросить пить. Не пить месяц, два, три..." - вот что заявляет этот Вася. И он лжет, лжет себе и окружающим. Таких среди алкоголиков большинство. И вот те больные, которые не признают себя алкоголиками, не лечатся и продолжают злоупотреблять спиртными напитками, в подавляющем большинстве случаев свою жизнь кончают трагически.

Второе условие, необходимое для успешного лечения алкоголизма - это полное воздержание от употребления алкоголя в течение 15-20 и более дней до сеанса. Чем больше воздержание, тем лучше! Дело в том, что нервная система, нервные клетки мозга удерживают алкоголь до 20 дней. Для того чтобы лечение было успешным и не оказало никакого вреда, нужно, чтобы в организме совершенно отсутствовал алкоголь.

Третьим моим условием было до начала лечения не принимать 15-20 дней и более никаких лекарств. Никаких таблеток, никаких порошков, никаких уколов. Нервные клетки до начала сеанса должны быть чистыми, не заторможенными никакими спиртными напитками и лекарствами. Если все эти условия выполняются, успех лечения обеспечен. Каким же образом я лечу алкоголиков, курильщиков табака, наркоманов? Гипнозом! В момент гипнотического сеанса каждому из Вас я закладываю противоалкогольный, противонаркотический психический код.

...Метод лечения алкоголизма гипнозом самый гуманный. Вы сами выбираете срок полного воздержания от употребления алкоголя.

Во время гипнотического сеанса происходит восстановление утраченной силы воли. Я возвращаю ее Вам. После сеанса лечения тяги к спиртному не будет!

В чем сущность лечения? В процессе сеанса волей гипнотизера суггестивными приемами, определенными физиогенными манипуляциями в мозгу больных алкоголизмом создается устойчивый очаг возбуждения, который с момента кодирования подавляет болезненные очаги, обусловливающие тягу к спиртным напиткам. Таким образом снимается самый главный симптом алкоголизма - болезненная тяга к спиртному. Человек освобождается от многолетней зависимости от спиртного. Восстанавливается мотивационно-побудительная сфера личности, человек возвращается к нормальной жизни.

Дорогие друзья! Метод лечения алкоголизма гипнозом демократичен.

 Но я лечу один раз. Только один раз. Тот, кто захочет раскодироваться - будет раскодирован, он опять сможет пить, он снова станет алкоголиком. Второй раз лечить его я не буду. Лучше, дорогие друзья, не пить всю оставшуюся жизнь.

Итак, дорогие друзья, мы уже говорили, что для излечения алкоголизма, табакокурения, наркомании нужна сила воли, так как эти вредные привычки - болезнь силы воли. Задача состоит в том, чтобы вернуть индивидууму силу воли. Но прежде, чем достигнуть цели, осуществить те или иные действия, человеку приходится преодолевать разнообразные препятствия. Для преодоления их напрягаются умственные и физические силы, необходимые для волевого усилия.

Что же это такое - воля? Воля - сознательная регулировка личностью своих действий, поступков, проявляющаяся в умении преодолевать трудности при достижении цели. Для того чтобы выпить, у алкоголика находятся тысячи поводов и причин. Ну, скажем, родилась дочь - как тут не выпить? Крестины у соседа - опять приложиться необходимо. Со школьными товарищами не виделся 5-10 лет, как не опрокинуть? Отец провожает сына в армию - разве не повод? Ушла от тебя любимая женщина - без бутылки не обойтись...

Хватит! Хватит, дорогие друзья! Поживите для себя, поживите для любимых жен, мужей, детей! Поживите для своих матерей, отцов, братьев, сестер. Помните, что жизнь человеку дана только одна. Итак она короткая, а мы ее еще сокращаем. Наше долголетие во многом зависит от того, какой образ жизни мы ведем - разумный или неразумный. Специалисты считают, что 200 лет жизни человека - это не предел.

Вот почему, дорогие мои друзья, я призываю Вас пересмотреть свой образ жизни уже с сегодняшнего дня. Я призываю Вас быстрее ликвидировать такие пороки, как алкоголизм, наркомания, токсикомания, табакокурение. Этот путь приведет Вас к здоровью, счастью, молодости и долголетию. Курильщики укорачивают себе жизнь на 10- 20 лет, а алкоголики и наркоманы и того больше.

 Дорогие друзья! Я советую отказаться от этих пагубных привычек совсем и закодироваться на всю жизнь. В крайнем случае советую кодироваться на длительные сроки - 5, 10, 20 лет. Но если кто-то из Вас закодировался только на один год, то по истечении этого срока не начинайте пить, не прикасайтесь к наркотикам. Приезжайте, я продлю Вам действие кода без очереди.

После 15-минутного перерыва мы с Вами приступаем к заключительному этапу лечения - процедуре кодирования. В гипнотарий Вас по очереди пригласит ассистент".

Как видно из приведенного текста, в структуре монолога психотерапевта можно выделить четыре узловых момента.

1. Внушение, направленное на актуализацию инстинкта самосохранения, снятие "анозогнозической инертности", развитие "стресса ожидания".

Известно, что почти абсолютная анозогнозия больных алкоголизмом распространяется на сам хронический алкоголизм, а не на сопутствующие соматические и другие нарушения. Вследствие этого врач вербализирует и максимализирует имеющуюся хотя бы в минимальной степени патологическую симптоматику.

2. Подведение пациента к приемлемому для него выходу из ситуации, обусловленной болезнью, убеждение в возможности излечения ("Первый звонок с того света уже прозвонил, но еще не все потеряно!").

В течение сеанса приводятся яркие примеры излечения от алкоголизма и достижения больными полной жизненной гармонии.

3. Конкретное объяснение, каким образом пациент будет избавлен от пагубного пристрастия. Разъяснение содержания методики "кодирования".

До сведения пациентов доводится, что приемами внушения, "гипнотическим воздействием" и другими методами у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения (типа "бодрствующего очага" или "сторожевого пункта", по И. П. Павлову), который с момента кодирования будет контролировать их поведение в течение выбранного срока (год, три года, всю жизнь). При этом допустимо сравнение "гипнотического очага" с часовым механизмом, детонатором мины. У больного формируется сознание неотвратимости смерти при несоблюдении сроков "кодирования".

Мощная танатофобическая суггестия (внушение боязни смерти) возможна только в клинике алкоголизма и наркоманий, и только особенности измененной личности пациента делают ее допустимой.

Приняв решение о необходимости лечения, определив самостоятельно минимальный срок полного воздержания от алкоголя, пациент совершенно доверяется врачу и следует его указаниям. Таким образом устраняется фиксация личности на борьбе с желанием выпить, что приводит к дезактуализации этого желания, к исчезновению влечения к алкоголю. Уверенность пациента в том, что он в любое время может прервать ремиссию, явившись к врачу с просьбой о "раскодировании", поддерживает ощущение "свободы воли", уменьшает выраженность субъективно-тягостных переживаний в начальном периоде лечения.

Наряду с примерами полного излечения, по типу противопоставления, больным сообщается о смертельных исходах при употреблении спиртного в период действия "кода".

Если пациенту известны случаи нарушения запрета (естественно, не повлекшие за собой гибели больного), то необходимо подчеркнуть неотвратимость "срабатывания кода" в более позднем периоде (инсульт, инфаркт миокарда) и необходимость срочного "раскодирования" этих лиц.

4. Заключительное внушение звучит примерно так:

"Вы теперь полностью осведомлены об опасности нарушения сроков, в течение которых действует код. У вас есть два выхода: отказаться от лечения и вернуться к своему пагубному пьянству или пролечиться и начать новую жизнь. Третьего не дано. Вы сами должны принять обдуманное решение о сроке кодирования: на год, два, три, пять... навсегда. Оно будет осуществлено согласно Вашей свободной воле; нарушение же его - грозит катастрофой!"

 3-й этап (заключительный) - этап внушения. Состоит в проведении физических манипуляций и психотерапевтического ритуала непосредственного "кодирования" больных алкоголизмом.

Он осуществляется в отдельном кабинете, индивидуально с каждым больным. Больной допускается к этой процедуре только после дачи расписки следующего содержания:

"Я, (ФИО), предупрежден лечащим врачом о тех опасных для жизни последствиях, которые могут возникнуть в случае употребления мною алкогольных напитков раньше, чем закончится срок кодирования (указывается дата). Я обязуюсь не употреблять никаких спиртных напитков, даже в минимальных дозах, до окончания срока кодирования или момента раскодирования врачом по моей просьбе.

Буду строго выполнять все предписания и рекомендации лечащего врача".

Завершающее императивное внушение осуществляется:

1) на фоне зрительной депривации (путем одномоментного принудительного закрытия глаз ладонью врача) и воздействия на вестибулярный аппарат (путем резкого забрасывания головы назад);

2) затем проводится кратковременное энергичное пальцевое давление на точки Валле (точки выхода тройничного нерва: у верхнего внутреннего края глазницы, над глазницей, на переднем крае нижней челюсти);

3) несколько секунд спустя, в положении с широко открытым ртом, больному мощной струей хлорэтила проводится орошение зева и задней стенки глотки, что сопровождается различными вегетативными нарушениями (поперхивание, кашель, тахикардия, слюнотечение и т. п.). Орошение производится в течении 1-2 секунд. Сразу же больной полощет полость рта водой.

Процедура "кодирования" длится 2-4 минуты. В ходе проведения манипуляций речь психотерапевта должна быть лаконичной, отрывистой и громкой: "Сейчас я закладываю в Ваш мозг специальный код. Он будет контролировать Ваше поведение, Ваше отношение к спиртным напиткам. С этого момента Вы не имеете права употреблять любые алкогольные напитки. Любые дозы спиртного на время действия кода опасны. Нарушение запрета приведет Вас к смерти".

Происходящий за закрытыми дверями процесс "кодирования" продолжает своими таинственностью и значительностью суггестировать ожидающих. Выходящие из кабинета пациенты тотчас покидают помещение.

Минимальный срок "кодирования" - не менее года, так как за это время больной получает возможность:

1) выработать способы психологической защиты прежде всего от пьющего микросоциального окружения;

2) нормализовать семейные отношения, а также нарушенные межличностные контакты;

3) восстановить достойное положение на работе.

Через год больные приглашаются на повторное "кодирование", которое проводится на 4-5 лет, а иногда - на всю жизнь (Довженко, 1984).

Результативность стрессопсихотерапии алкоголизма значительно повышается при сочетании ее с индивидуальной и групповой психотерапией, направленной на выработку адаптивных навыков проблемно-решающего поведения (Игумнов, 1997).

НЕДИРЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ГИПНОТЕРАПИИ
ÐРАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ âñå áîëüøóþ ïîïóëÿðíîñòü âî âñåì ìèðå ïðèîáðåòàþò íåäèðåêòèâíûå ãèïíîñóããåñòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà è äðóãèõ ôîðì àääèêòèâíîãî ïîâåäåíèÿ, ÿäðîì êîòîðûõ, ïî ìíåíèþ ×àðëüçà Öèòðåíáàóìà, Ìàðêà Êèíãà, Óèëüÿìà Êîýíà (1985), ÿâëÿåòñÿ òåõíèêà, íàçûâàåìàÿ ðåôðåéìèíãîì (reframing, â áóêâàëüíîì ïåðåâîäå ñ àíãëèéñêîãî ÿçûêà, — âñòàâêà êàðòèíû â íîâóþ ðàìêó). Ïåðâûé ýòàï ðåôðåéìèíãà — îïðåäåëåíèå íàâÿç÷èâîãî ñòðåìëåíèÿ, îò êîòîðîãî ïàöèåíò õî÷åò èçáàâèòüñÿ.

Далее психотерапевт вступает в "общение" с той "частью" психики пациента, которая ответственна за возникновение навязчивого стремления.

В состоянии гипноза пациенту дается следующее внушение:

"…Войдите внутрь Вашей собственной психики, куда бы Вам ни пришлось войти, и осознайте ту часть своей психики, которая в прошлом была ответственна за проблему... Это может быть знакомое переживание, а может быть и совершенно необычное. Возможно, Вы увидите что-то в своем воображении.… Например, цвет или предмет, или чье-то лицо…. Ваше переживание этой внутренней части может быть слуховым. Например, Вы услышите голос, даже свой собственный или чей-то еще, или просто какой-нибудь звук. Ваше переживание может быть и каким-то ощущением…".

Для психотерапевта важно создать обратную связь с пациентом во время сеанса. Для этой цели часто используют идеомоторную реакцию пациента (Citrenbaum et al., 1985). Например, можно установить бессознательные сигналы "да" и "нет", предложив, чтобы один из пальцев пациента самопроизвольно и медленно понимался в знак согласия, а другой палец поднимался (или опускался) в знак отрицания (сравним приемы "Левитация руки" и "Опускание пальца", описанные в главе 5).

Опытный психотерапевт учитывает "побочные выгоды", доставляемые аддиктивным поведением. Например, употребление алкоголя может способствовать иллюзорному снятию нервно-психического напряжения, способствовать в качестве "коммуникативного допинга" вхождению в группу, отвлечению от скуки и т. п. Немалый "вклад" в формирование алкогольной зависимости у молодежи, по механизму "отождествления с кумирами", вносят видеофильмы и другие компоненты "массовой культуры"….

Важно также определить, не носит ли аддиктивное поведение пассивно-оборонительный характер - в виде реакции протеста в ответ на давление родителей и других представителей старшего поколения. Для некоторых подростков "выгода" вредной привычки состоит в пассивном выражении агрессии против "гонителей", по отношению к которым они в иных случаях чувствуют себя бессильными.

Поэтому важно не столько "подавить любой ценой" аддиктивное поведение, сколько помочь пациенту выработать новые формы поведения, которые могут оказывать ему ту же помощь, какую в прошлом он получал, например, от алкоголя.

Формула внушения может быть следующей: "Обратитесь теперь к творческим ресурсам Вашей психики и разрешите им создать для Вас другие формы поведения, которые могут заместить употребление алкоголя.… Они будут приносить Вам те же приятные чувства (снятие напряжения, свободу общения и т. п.), которые Вы испытывали, принимая алкоголь, но будут безопасными для здоровья…".

Многие пациенты, особенно подростки, с трудом представляют и реализуют новые формы поведения. В таких случаях Citrenbaum et al. (1985) рекомендуют использовать следующие психотерапевтические стратегии.

Предложить на рассмотрение пациента множественный выбор возможных альтернатив. Важно наблюдать невербальные сигналы или реакции пациента (изменение выражения лица, частоты дыхания и пульса, идеомоторные акты) для выбора подходящих альтернатив.

Дать пациенту указание на сознательном и бессознательном уровнях работать над созданием альтернативных форм поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Предложить пациенту представить себя в образе другого человека, кого он любит или кем восхищается. Тогда пациент сможет создавать альтернативные формы поведения, которые использует или использовал бы для получения требуемого результата (снятия напряжения, вступления в общение и т. п.) человек, с которым он себя отождествляет.

Посоветовать пациенту наблюдать, какие формы поведения в проблемных ситуациях используют известные ему люди, не страдающие алкогольной зависимостью.

Следующий этап рефрейминга - проведение "экологической проверки" с целью определить, приемлемы ли для всех частей психики пациента новые формы поведения. Суггестивная формула, предлагаемая Цитренбаумом с соавт. (1983, 1985), звучит примерно так: "…Войдите опять в Вашу психику и убедитесь, что часть, ответственная за проблему, и другие части Вашей психики видят, слышат и ощущают, что новые формы поведения подходящие. Если от какой-то части психики Вы получаете отрицательную реакцию или переживаете чувство несогласованности…, тогда Вам может понадобиться вернуться назад и позволить Вашим творческим силам создать еще одну или несколько новых форм поведения. Или же Вам придется вернуться назад еще дальше, чтобы определить и учесть некоторые выгоды, которые Вы не учли прежде".

Завершающий этап рефрейминга - "подстройка к будущему" - состоит в том, что пациента просят представить себе применение вновь созданных форм поведения в соответствующих ситуациях в будущем. "Подстройка к будущему" преследует две цели:

1) дальнейшую и более полную проверку вновь созданных форм поведения;

2) мысленную репетицию применения новых альтернатив, которая упростит их использование на практике.

 Г л а в а 9СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
ÂВ ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ È И КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÉ Î×ÅÐÊ

Самоубийство (суицид) - осознанное лишение человеком себя жизни.

Исторически первыми формами самоубийств были так называемые ритуальные самоубийства. Это установили археологи, изучавшие гробницы древних царей Шумера и Аккада (третье тысячелетие до н. э., территория современного Ирака).  В последний путь властителя сопровождали воины его личной охраны, принимавшие смертельный яд и навеки застывавшие у врат вечности...…

В древней Индии жестокий обычай предписывал женщинам высших каст бросаться в погребальный костер своего мужа…...

У древних кельтов, населявших во втором - первом тысячелетии до н. э. значительную часть современной Западной и Центральной Европы, доживание до немощной старости считалось позором для воина. Одряхлевшие кельтские воины бросались в пропасть со скал...…

История античного мира рассказывает нам о ряде самоубийств знаменитых людей того времени.

Катон Утический (46 г. до н. э.) в знак протеста против единовластия Юлия Цезаря и гибели Римской республики; Марк Юний Брут, организатор убийства Цезаря, после поражения в битве при Филиппах (42 г. до н. э.); Марк Антоний, сокрушенный в гражданской войне Октавианом Августом (30 г. до н. э.), бросились на собственные мечи - "и что ж осталось от сильных, гордых сих мужей, столь полных волею страстей?" (А. С. Пушкин. Полтава).

Помимо причин политического характера, история повествует о самоубийствах как реакции на катастрофический стресс (престарелый римский император Гордиан покончил с собой, узнав о гибели единственного сына-наследника (238 г. н. э.)), а также вследствие явных проявлений психопатологии (греческий философ Эмпедокл, по словам Диогена Лаэртского, бросился в огнедышащее жерло вулкана Этны - "этим он хотел укрепить молву, будто он сделался богом").

Немалую роль в широкой распространенности самоубийств в Римской империи сыграл обычай, согласно которому провинившиеся должностные лица своей добровольной смертью как бы "искупали вину", и судебное преследование уже не грозило их семьям (Булацель, 1900).

С распространением христианства отношение к самоубийствам резко изменилось. Самоубийство всеми христианскими конфессиями рассматривается как тяжкий грех, вызов Божественному правосудию. Самоубийц запрещалось хоронить в освященной кладбищенской земле, их родственники подвергались всеобщему моральному осуждению. Эти взгляды проникли как в народный фольклор (самоубийцы, не находя вечного покоя, превращаются в оборотней, вампиров, русалок и т. п.), так и в классику Раннего Возрождения. Данте Алигьери повествует об участи самоубийц в "Божественной Комедии" (песнь тринадцатая):

Когда душа, ожесточась, порвет
ÑСамоуправно оболочку тела, ÌèМинос ее в седьмую бездну шлет«Ñåäüìàÿ áåçäíà» — ñåäüìîé êðóã àäà, ãäå òîìÿòñÿ «íàñèëüíèêè íàä ñîáîþ». Ñàìîóáèéöû â àäó íå íàéäóò ïîêîÿ è ïîñëå âîñêðåñåíèÿ ìåðòâûõ:

Пойдем и мы за нашими телами,
ÍНо их мы не наденем в Судный день:ÍåНе наше то, что сбросили мы сами.û Мы их притащим в сумрачную сень,ïëИ плоть повиснет на кусте колючем, ñГде спит ее безжалостная тÐÿä äðóãèõ ðåëèãèîçíûõ êîíôåññèé (èñëàì, èóäàèçì) òàêæå ãíåâíî îñóæäàþò ñàìîóáèéñòâî. Îñîáåííî ïðåóñïåë â «ïðîôèëàêòèêå ñàìîóáèéñòâ» èñëàì: â ìóñóëüìàíñêèõ ñòðàíàõ (Åãèïòå, Èðàíå, Ïàêèñòàíå è äð.) óðîâåíü ñàìîóáèéñòâ — îäèí èç íàèáîëåå íèçêèõ â ìèðå.

В средневековой Японии ритуальное самоубийство - "сэппуку" - являлось одним из способов смыть нанесенное оскорбление в случаях, когда невозможно было ответить противнику мечом. Оскорбленный самурай, нередко на глазах недосягаемого противника, вспарывал мечом свой живот. Его оруженосец, для облегчения мук несчастного, отрубал ему голову. "Последний самурай" - японский писатель Юкио Мисима - покончил с собой таким "традиционным" способом в 1970 году, после неудавшейся попытки военного переворота с целью свержения "продажного проамериканского правительства". Японский генерал, захваченный Мисимой в заложники, тщетно пытался отговорить своего "похитителя" от столь "бесчеловечного поступка".

Необходимость углубленного изучения причин самоубийств, покушений на самоубийство и разработки действенных мер их профилактики в настоящее время не подлежит сомнению как с точки зрения социальной значимости проблемы, так и в свете статистических данных.

По данным ВОЗ, в 1983 году в мире покончили жизнь самоубийством более 500 тыс. человек, а 15 лет спустя, в 1998 году, - уже 820 тыс. человек, из них около 20% приходится на подростковый и юношеский возраст. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется миллионами.

В последние 15-20 лет число самоубийств в возрастной группе от 15 до 24 лет увеличилось в 2 раза и в ряду причин смертности во многих экономически развитых странах стоит на 2-3-м месте. Во многих регионах мира отмечается связь роста самоубийств с повышением уровня урбанизации (Бородин, Михлин,1983).

ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ, ОБЪЯСНЯЮЩИЕ
ÑСУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕÑòðåìëåíèå îñìûñëèòü ïðèðîäó ñóèöèäîâ, äàòü ýòîìó ÿâëåíèþ êàêîå-òî òåîðåòè÷åñêîå îáîñíîâàíèå óõîäèò ñâîèìè êîðíÿìè â ãëóáîêîå ïðîøëîå (Áóëàöåëü, 1900). Íî è â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåò åäèíîé òåîðèè, îáúÿñíÿþùåé ïðèðîäó ñóèöèäîâ. Ìîæíî ãîâîðèòü òîëüêî îá îòäåëüíûõ òåîðåòè÷åñêèõ êîíöåïöèÿõ ýòîé ïðîáëåìû.

Условно выделяют три основные концепции: психопатологическую, психологическую и социальную (Кондрашенко, 1988).

Психопатологическая концепция исходит из предположения о том, что все самоубийцы - это душевнобольные люди, а все суицидальные действия - проявление острых и хронических психических расстройств. Сторонниками этой концепции были такие видные отечественные психиатры, как Н. П. Бруханский, В. К. Хорошко, А. А. Прозоров и др.

Делалась даже попытка выделить самоубийство в отдельную нозологическую единицу, а сама проблема изучалась привычными для медицины методами, т. е. с точки зрения этиологии, патогенеза, клиники заболевания. Предлагались различные методы медикаментозного и терапевтического лечения суицидомании (слабительные, кровопускания, холодные влажные обертывания и т. п.).

В настоящее время психопатологическая концепция представляет больше исторический интерес, хотя некоторые исследователи и в наши дни считают, что суицидальные действия являются одной из форм проявления психических заболеваний.

Согласно психологической концепции, ведущим и основным в формировании суицидальных тенденций является психологический фактор. Эта концепция включает психодинамическую, экзистенциалистскую и поведенческую теории.

Зигмунд Фрейд рассматривал самоубийство как проявление "инстинкта смерти", который может проявляться в агрессии и как частный случай - в аутоагрессии. Психоаналитики считают, что самоубийство - это преобразованное (направленное на себя) убийство, а в подтверждение своей точки зрения ссылаются на обратное численное соотношение убийств и самоубийств, действительно существующее в ряде стран, а также на снижение числа самоубийств во время войн.

 Распространены также толкования суицида как трансформированного любовного влечения, когда лица, совершающие самоубийства, надеются, что после смерти воссоединятся с любимой или с умершими родственниками, либо уповают на то, что, умерев, они обретут ту любовь и сочувствие, на которые тщетно надеялись при жизни, либо стремления снять напряжение, вызванное кризисным состоянием.

Экзистенциалисты считают, что основная причина самоубийств - "экзистенциальный вакуум", утрата смысла жизни (Ялом, 1998).

Поведенческая теория исходит из понятия "рефлекса цели" (Павлов, 1952). И. П. Павлов писал: "... Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он есть основная форма жизненной энергии каждого из нас. ...жизнь перестает призывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно, цели человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и только гораздо реже продолжительное задерживание, торможение ... рефлекса цели".

Каждая из этих теорий представляет значительный интерес, но все они страдают односторонностью.

Роль психологических факторов в формировании суицидального поведения велика, однако их необходимо рассматривать в совокупности с социальными и биологическими факторами (Амбрумова, 1981, 1996).

Основоположник социологической концепции Эмиль Дюрхгейм (1898, 1912) считал, что в основе суицидального поведения лежит "снижение и неустойчивость социальной интеграции". По мнению Дюрхгейма, самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивидуума с социальной средой, причем социальные факторы играют ведущую роль.

Современные суицидологи не отрицают того факта, что социальные факторы занимают видное место среди причины суицидального поведения, но объяснение всей проблемы самоубийств лишь с точки зрения влияния на человека социальной среды является односторонним и непродуктивным. Главный недостаток этой концепции - недооценка роли личности во взаимоотношениях с социальной средой.

Дальнейшим развитием социологической и психологической концепции являются работы отечественного психиатра профессора А. Г. Амбрумовой (1978, 1981), которая предлагает свою концепцию суицидального поведения. Согласно этой концепции, суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта. Основные положения этой концепции следующие.

Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больные психическими заболеваниями, пограничные нервно-психические расстройства, практически здоровые. Количественное соотношение 1,5:5:1.

У всех суицидентов независимо от их диагностической принадлежности обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справляться со своими социальными функциями или патологической трансформацией поведения. Субъективно дезадаптация проявляется широким диапазоном от негативно окрашенных психологических переживаний (тревога, горе, обида, душевная боль и др.) до выраженных психопатологических синдромов (астения, депрессия, дисфория).

В динамике социально-психологической дезадаптации выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную (с момента зарождения суицидальных тенденций до покушения на жизнь). Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент, потребность человека, другая - препятствие к ее удовлетворению. Исходя из этого, различают:

 внутренний конфликт (интраперсональный), обе стороны находятся внутри личности (долг и совесть, желание и возможность);

внешний (интерперсональный), когда одна из составляющих конфликта находится вне личности (запрет и приказ);

смешанный.

В плане диагностики, а следовательно, и в выборе адекватной коррекции надо сказать, что конфликт может подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

Генерализация конфликта - расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта, в пределах тех же сфер.

Трансформация заключается в том, что на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере.

Перенос конфликта - изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы.

Первая (предиспозиционная) является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

реальными (у здоровых);

психотическими - при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако, несмотря на различия причин, в любом случае конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая (суицидальная) фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую идет через "критический пункт", который характеризуется:

значительным ограничением (или сведением к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

 субъективной оценкой различных альтернативных вариантов разрешения конфликта как неэффективных или неприемлемых.

Для принятия суицидального решения необходима личностная переработка конфликтной ситуации.

Таким образом, генез суицидального поведения определяется соотношением средовых, личностных и (при наличии психического расстройства) психопатологических факторов.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ
ÑСУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯÎòïðàâíîé ïóíêò ýòîé êëàññèôèêàöèè, ðàçðàáîòàííîé â Ñóèöèäîëîãè÷åñêîì öåíòðå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèè, îïðåäåëÿåò ñàìîóáèéñòâî êàê íàìåðåííîå ëèøåíèå ñåáÿ æèçíè (Äþðõãåéì, 1898, 1912).

Суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни (Амбрумова, Тихоненко, 1978, 1980).

К внутренним формам суицидального поведения относят: мысли; представления; переживания; суицидальные тенденции - замыслы, намерения.

Возникновению осознанных суицидальных тенденций предшествуют так называемые антивитальные переживания, в которых еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни: "Не живешь, а существуешь", "Жить не стоит".

Различают три ступени перехода во внешние формы.

1-я ступень - пассивные суицидальные мысли. Фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни ("Хорошо, если бы я умер").

2-я ступень - суицидальные замыслы (активная форма). Продумываются формы суицида, время и место действия.

3-я ступень - суицидальные намерения. Присоединение к замыслу решения и волевого компонента. Суицидальные намерения предшествуют непосредственному переходу к внешним формам суицидального поведения.

Переход от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Выделяются два типа пресуицидального периода:

аффективно-напряженный - время перехода от замыслов к действию короткое, высока интенсивность эмоциональных переживаний;

аффективно-редуцированный, к которому относятся эмоционально "холодные", астенические, гипотимные разновидности, когда пресуицидальный период носит прогнозированный характер - "пассивное согласие на смерть".

Внешние формы суицидального поведения: суицидальная попытка; завершенный суицид.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко (1978) выделяют два основных типа суицидальных попыток: истинные (обусловленные желанием умереть) и демонстративно- шантажные (цель которых - стремление к изменению конфликтной ситуации в свою пользу путем демонстрации суицидальных намерений).

О демонстративно-шантажном характере суицидальной попытки могут свидетельствовать следующие ее особенности: выбор малоопасного для жизни способа ее осуществления (прием нетоксичных лекарственных препаратов, порезы поверхностных вен); осуществление попытки прямо на глазах у "обидчика" или с расчетом на оказание помощи окружающими; наличие "рентных установок" в пресуицидальном периоде: "Если вы мне не купите кроссовки "Адидас", видеомагнитофон (перечень претензий может быть бесконечным), то я..."

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ФОРМИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Выяснение истинных мотивов (побудительных сил) суицидального поведения является сложной задачей. В силу ряда обстоятельств родственники суицидентов и окружающие их лица часто бывают незаинтересованы в разглашении причин суицидов, сами же суициденты не всегда адекватно оценивают причины своих поступков и зачастую выдвигают в качестве объяснений лишь непосредственно повод, ближайшие события или субъективно искаженные версии (мотивировки). Тем не менее их систематизация и анализ дают серьезный материал для суицидологической диагностики и профилактики.

Целесообразно классифицировать мотивы и поводы суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) на следующие группы (Амбрумова, 1981).

I. Лично-семейные конфликты:

1) несправедливое отношение со стороны родственников и окружающих;

2) ревность, супружеская измена, развод;

3) потеря "значимого другого";

4) препятствие к удовлетворению актуальной потребности;

5) неудовлетворенность поведением и личными качествами "значимых других";

6) одиночество;

7) неудачная любовь;

8) недостаток внимания, заботы со стороны окружающих;

9) половая несостоятельность.

II. Состояние психического здоровья:

1) реальные конфликты у здоровых лиц;

2) патологические мотивировки (обусловленные расстройствами психической деятельности).

III. Состояние физического здоровья:

1) соматические заболевания, физические страдания;

2) уродства.

IV. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента:

1) опасение судебной ответственности;

2) боязнь иного наказания или позора;

3) самоосуждение за неблаговидный поступок.

V. Конфликт в профессиональной или учебной сфере:

1) несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, падение престижа;

 2) несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей.

VI. Материально-бытовые трудности.

VII. Другие мотивы и поводы.

При определении факторов суицидального риска необходимо учитывать личностные особенности подростков.

Согласно А. Г. Амбрумовой и Е. М. Вроно (1985), для подростков с суицидальным поведением характерны следующие черты: импульсивность, эксплозивность и эмоциональная неустойчивость, повышенная внушаемость, несамостоятельность мышления.

Однако, вышеперечисленные личностные особенности подростков-суицидентов в известной степени свойственны любому подростку, чем и объясняется высокий процент острых реакций на стресс и реактивных состояний, формирующих пресуицидальный период в подростковом возрасте (Амбрумова, 1983; Кондрашенко, 1988).

А. Е. Личко (1983) указывает на определенную связь суицидального поведения подростка с типом акцентуации характера. По данным автора, при демонстративном суицидальном поведении 50% подростков оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого и гипертимно-истероидного типов, 32% - эпилептоидного и эпилептоидно-истероидного типов и лишь 18% - представителями всех других типов. В то же время суицидальные покушения в большинстве случаев совершались представителями сенситивного (63%) и циклоидного (25%) типов. Многие авторы обращают внимание на чрезвычайно низкую суицидальную активность шизоидов в подростковом возрасте.

К числу наиболее частых причин суицидов среди подростков А. Е. Личко (1983, 1985) относит следующие:

потерю любимого человека;

состояние переутомления;

уязвленное чувство собственного достоинства;

разрушение защитных механизмов личности в результате алкоголизма, наркомании и токсикомании;

отождествление себя с человеком, совершившим самоубийство (этим частично объясняются "эпидемии самоубийств");

 различные аффективные реакции по другим поводам.

Анализ мотивов, условий и причин суицидального поведения способствует определению факторов повышенного суицидального риска (Амбрумова, 1981; Бородин, Михлин, 1978).

При формировании суицидальных тенденций у подростков особо важную роль отводят таким факторам, как психопатологическое наследственное отягощение (алкоголизм родителей, психопатия, органические заболевания головного мозга), распавшаяся семья, отсутствие родителей, многочисленные семейные конфликты, соматические заболевания, повторные психические травмы, тяжелые психические переживания.

Выделяют экстраперсональные и интраперсональные факторы повышенного суицидального риска (Амбрумова, Тихоненко, 1978). Наиболее важными экстраперсональными факторами повышенного суицидального риска являются:

1) психозы и пограничные психические расстройства;

2) суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, ранний постсуицидальный период (до трех месяцев);

3) подростковый возраст;

4) экстремальные, особенно так называемые маргинальные, условия (тюремное заключение, одиночество и т. п.);

5) утрата семейного и общественного престижа, особенно престижа в группе сверстников;

6) конфликтная и психотравмирующая ситуация;

7) пьянство и употребление сильнодействующих психотропных средств.

К интраперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:

1) акцентуации характера, преимущественно эпилептоидного и циклоидного типов;

2) сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;

3) неполноценность коммуникативных контактных систем;

4) неадекватность самооценки личностным возможностям;

5) отсутствие или утрату установок, определяющих ценности жизни.

Однако при определении реального суицидального риска необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и факторы, удерживающие человека от суицидального поведения.

Среди больных эндогенными психозами риск суицидального поведения более выражен:

у молодых больных (в том числе подростков и юношей) с хроническим рецидивирующим течением заболевания;

при высоком преморбидном (доболезненном) интеллектуальном и социальном уровне;

при наличии высокого уровня притязаний;

в случае панической реакции на болезнь;

при восприятии будущего как полного безнадежности (Drakе et al., 1984).

Учитывая, что суицидальные попытки (СП) - "целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью" (Амбрумова, Тихоненко, 1978) - встречаются чаще, чем завершенные суициды (на один завершенный суицид приходится в подростковом и юношеском возрасте, по данным исследователей, от 10 до 50-100 СП (Otto, 1966; Kaplan, Sadock, 1991)), мы считаем, что эти случаи представляют практический интерес в плане психотерапии, последующей социально-психологической адаптации и разработки действенных мер по предупреждению суицидальных и других аутоагрессивных действий. По нашему мнению, весь комплекс реабилитационных мероприятий у суицидентов может дать наибольший эффект в период формирования личности (Игумнов,Королев, 1994).

Исходя из этого, нами исследована популяция лиц, совершивших СП в подростковом возрасте. В ходе исследования выявлялись различия между группами лиц, совершившими первичные и повторные СП в подростковом возрасте. Методом исследования явилось изучение историй болезни и проведение клинических интервью с подростками-суицидентами, стационированными в больницу скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, а также переведенных из БСМП в Республиканскую клиническую психиатрическую больницу Министерства здравоохранения Беларуси (анализировались лишь случаи нервно-психических расстройств непсихотического уровня ввиду их абсолютного преобладания).

Объектом исследования были лица в возрасте 14-18 лет, поступившие в отделение токсикологии БСМП за период с 1980 по 1985 год по поводу суицидальных попыток (СП) в количестве 424 человек (из них 374 женщины - 89,2% и 50 мужчин - 10,8%), в том числе по поводу первичных суицидальных попыток - 384 человека (из них 342 женщины - 89,9% и 42 мужчины - 10,1%), по поводу повторных суицидальных попыток 40 человек (из них 32 женщины - 80,0% и 8 мужчин - 20,0%). В психиатрический стационар были переведены 27 человек с первичными суицидальными попытками (7%) и 6 человек с повторными суицидальными попытками (15%).

Лица, совершившие первичные суицидальные попытки, выделены нами в группу А1, лица с повторными суицидальными попытками составили группу А2. Нами исследованы следующие факторы, определяющие характер суицидального поведения: клинический тип СП, наличие суицидальных тенденций в ближайший постсуицидальный период (1-7 дней с момента совершения СП), характер и частота пограничных нервно-психических расстройств, выявленных у суицидентов.

В установлении клинической типологии СП мы пользовались классификацией А. Г. Амбрумовой и
ÂВ. А. Тихоненко (1978). Они выделяют истинные и демонстративно-шантажные СП, акцентируя внимание на "острых аффективных реакциях". ãðóïïå À1 èñòèííûå ÑÏ ÷àùå îòìå÷àëèñü ó þíîøåé, ÷åì ó äåâóøåê (21,4 è 7,6% ñîîòâåòñòâåííî; Р< 0,05). Ýòà æå òåíäåíöèÿ õàðàêòåðíà ïî âñåé âûáîðêå â öåëîì (22,0 è 8,6%; Р< 0,05).

СП по типу острых аффективных реакций были более характерны для девушек из группы A1, чем для юношей (82,5 и 61,9%; Р < 0,01). Эта же тенденция характерна по выборке в целом (80,2 и 58,0%; Р < 0,01).

В целом острые аффективные реакции более характерны для суицидентов из группы А1 по сравнению с группой A2 (80,2 ± 2,0% и 52,5 ± 7,9%; Р < 0,01).

Для суицидентов из группы А2 более типичны были демонстративно-шантажные попытки (27,5 ± 7,1%) по сравнению с группой A1 (10,7 ± 1,7%) и выборкой в целом (12,3%; Р < 0,05) (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Клиническая типология суицидальных попыток

Суицидальные тенденции (табл. 4) сохранялись чаще в группе А2 по сравнению с группой A1 (17,5 и 5,2%; Р<0,05), причем в группе А2 достоверно чаще среди мужчин, чем среди женщин (50,0 и 9,4%; Р<0,05).

 Большая устойчивость суицидальных тенденций среди лиц мужского пола по сравнению с женским отмечалась и в целом по выборке (18,0 и 4,8%; Р < 0,05).

Отсутствие суицидальных тенденций чаще наблюдалось в группе А1, чем в группе А2 (94,8 и 82,5%; Р < 0,05), причем чаще их не было у женщин (по сравнению с мужчинами) как в группе А2 (90 и 50%; Р<0,05), так и по выборке в целом (95,2 и 82,0%; Р < 0,05).

По данным проведенного клинического обследования суицидентов в БСМП г. Минска, в группе А2 по сравнению с группой А1 отмечалось достоверное преобладание расстройств личности (психопатий) (27,5±7,1% и 1,3±1,0%; Р < 0,01), неврозов и невротических развитий личности (20,0±6,3% и 2,6±1,0%; Р < 0,05) и пограничных нервно-психических расстройств в целом (55,0±7,0% и 12,25±1,7%; Р < 0,01).

В группе А1 преобладали лица с ситуационными реакциями - состояниями, обусловленными психологическим кризисом и протекающими на непатологическом уровне (76,6±3,2% и 45,0±7,9%; Р < 0,01).

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что у лиц подросткового возраста, совершивших суицидальные попытки повторно, отмечается достоверное преобладание устойчивости суицидальных тенденций и распространенности клинически очерченных пограничных форм психической патологии.

Профилактика суицидального поведения у подростков и юношей, страдающих психотическими расстройствами и пограничными расстройствами непсихотического уровня, помимо обеспечения режимных мер профилактики суицидов в условиях стационара, заключается также в сочетании эмоциональной поддержки со стремлением к эмпатическому восприятию и последующей коррекции не всегда осознаваемых психологических установок и фантазий, способствующих реализации суицидального поведения. Например, подросток может представлять смерть как "временный сон", "долгожданный покой" либо воспринимать суицид как продолжение диалога с людьми, с которыми он находится в конфликтных отношениях, вследствие чего суицид предстает в его мыслях как способ "отомстить обидчику" и т. п.

При проведении психотерапии с "суицидоопасными" пациентами в амбулаторных условиях (при категорическом отказе от госпитализации) важно создание атмосферы, в которой психотерапевт чувствовал бы себя свободным как от суицидального шантажа со стороны больного, так и от соответствующего давления со стороны его родственников.

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственности за суицид. Это позволяет создать базу для новых отношений - "взаимной моральной ответственности" в отличие от установившихся в семье отношений "суицидального шантажа" (Вид, 1993).

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ САМОУБИЙСТВ

КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Кризисная психотерапия - набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения и в первую очередь попыток самоубийства (суицидальных попыток).

В подростково-юношеском возрасте кризисная психотерапия характеризуется:

неотложным характером психотерапевтической помощи;

нацеленностью на выявление и коррекцию неадаптивных психологических установок, приводящих к формированию суицидоопасного поведения;

поиском и тренингом неопробованных ранее подростком способов разрешения актуального межличностного конфликта, повышающих уровень социально-психологической адаптации, обеспечивающих личностный рост и устойчивость индивида к будущим кризисам.

 Т а б л и ц а 5. Этапы и формы кризисной психотерапии у подростков

Кризисная психотерапия, по Г. В. Старшенбауму (1987), состоит из трех основных этапов: кризисной поддержки, кризисного вмешательства, повышения уровня социально-психологической адаптации (табл. 5).

КРИЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА

Первый этап кризисной психотерапии - кризисная поддержка - состоит из ряда стадий.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у него уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самовосприятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации терапии.

В процессе беседы следует обращать пристальное внимание на "факторы суицидального риска" (Каплан, Сэдок, 1991, 1998): одиночество, наличие хронических (в особенности инвалидизирующих) заболеваний, потерю близкого человека в недавнем прошлом, наличие предшествующих суицидальных попыток и т. п.

Нередко в таких случаях бывает целесообразным прямо спросить подростка, есть ли у него желание умереть. Бытовавшие в прежние годы опасения, что прямой вопрос может "натолкнуть" пациента на мысль о самоубийстве, малообоснованны: у подростка имеется масса возможностей "натолкнуться" на эту мысль и без нашей помощи.

В других ситуациях этот вопрос можно поставить в другом плане: "Что Вас (тебя) удерживает в жизни?" Практика показывает, что лица со сформированными "антисуицидальными представлениями" отвечают четко и определенно (семья, близкие люди). Могут выявляться представления о "позорности", "греховности" самоубийства и т. п.

Замешательство пациента, уклонение его от ответа на поставленный вопрос могут свидетельствовать о непрочности "антисуицидального барьера" и повышенном риске самоубийства.

Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения производится путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для подростка областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса. Проявления личностной несостоятельности подростка в кризисной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать самооценку подростка и не актуализировать тем самым суицидоопасные переживания.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за подростком способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Предупредительные меры и реакции лиц ближайшего окружения "суицидоопасного" подростка.

1.  1. К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них вниманиÅñëè ïîäðîñòîê íàõîäèòñÿ â äåïðåññèè (ðàññòðîéñòâà íàñòðîåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ó 15% ïîäðîñòêîâ è þíîøåé) (Êàïëàí, Ñýäîê, 1991, 1998), íå èãíîðèðóéòå åãî ñîñòîÿíèå, íå ïðåóìåíüøàéòå è íå îòðèöàéòå, à ïîääåðæèòå åãî ýìîöèîíàëüíî è ïîõâàëèòå çà íåäàâíèå óñïåõè. Ñêàæèòå, ÷òî ÷óâñòâà ïîäàâëåííîñòè è òîñêè îáû÷íû äëÿ ëþäåé ñ ñåðüåçíûìè ýìîöèîíàëüíûìè ïðîáëåìàìè, íî ñî âðåìåíåì íàñòóïèò îáëåã÷åíèå (Âóëëèñ, 1998).

2. Если возникнет впечатление, что подросток готовится к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли у него конкретный план действий, и чем острее ситуация, тем важнееîáðàòèòüñÿ çà ïðîôåññèîíàëüíîé ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùüþ;

постараться добиться от подростка обещания, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с вами или по "телефону доверия";

 спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

Планирование последующей психотерапевтической работы осуществляется в соответствии с "уровнем терапевтической установки", без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной психотерапии - этапе кризисного вмешательства.

Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
ÊКОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Âòîðîé ýòàï êðèçèñíîé ïñèõîòåðàïèè — êðèçèñíîå âìåøàòåëüñòâî — èìååò ñâîåé öåëüþ ðåêîíñòðóêöèþ íàðóøåííîé ìèêðîñîöèàëüíîé ñôåðû ïàöèåíòà, ïðè ýòîì ðåøàþòñÿ ñëåäóþùèå çàäà÷è.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми подросток мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки подростка вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для подростка важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

 Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для подростка осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных психологических установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей с ценностью жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У подростков с акцентуацией характера, приводящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникативной сферы.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий подростков с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Одновременно с поощрением успехов подростка в выполнении терапевтического плана и других проявлений зрелости его внимание обращается на недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии - этапу повышения докризисного уровня адаптации.

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых взаимоотношений и поиск способов решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕХНИК ТРАНСПЕРСОНАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ХОДЕ КРИЗИСНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На этапе кризисного вмешательства сотрудниками Российского научно-методического суицидологического центра (г. Москва, руководитель - профессор А. Г. Амбрумова), кафедры психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования наряду с вышеописанными когнитивно-бихевиоральными приемами используются элементы трансперсональной психотерапии, использующей мощный терапевтический потенциал измененных состояний сознания. Трансперсональная психотерапия создает условия для "разрешения" патогенного бессознательного материала, для самоисцеления и личностного совершенствования (Колосов, 1995).

Трансперсональная психотерапия как направление сформировалось на Западе к началу 1970-х годов. Базисом ее послужили исследования предельных возможностей человека и эмпирическое изучение специфических феноменов, возникающих в измененных состояниях сознания. K этим феноменам относятся такие переживания трансперсонального характера, как "озарение", "экстаз", "мистический опыт", "высшее состояние", "космическое сознание" и др. Мифологичность трактовки и отсутствие серьезной теоретической основы в понимании указанных явлений не могут быть причиной игнорирования или попытки объявлять их только психопатологическими симптомами. При всей многогранности и сложности измененные состояния сознания обладают мощным терапевтическим потенциалом, а специфический "трансперсональный опыт" является несомненным фактом клиники (Гроф и соавт., 1996). Трансперсональную терапию определяют как "занимающуюся традиционными и нетрадиционными направлениями терапии... с возможностью внутреннего роста и осознания, выходящими за пределы сложившихся представлений о здоровье человека; признается значимость измененных состояний сознания, в которых трансперсональный опыт обладает достоверностью и идентичностью". С точки зрения трансперсонального психологического подхода, частично соответствующего психоаналитическим воззрениям, симптомы психические и соматические являются ответом на "запретные" желания, а также негативный перинатальный опыт, нереализованные внутренние тенденции. Трансперсональная психотерапия создает условия для "разрешения" всего материала бессознательного, освобождения глубинного человеческого потенциала для самоисцеления или личностного совершенствования. Стандартная психотерапевтическая техника в ее трансперсональном варианте включает три основных элемента (Гроф и соавт., 1996).

1. Психотерапевтическое убеждение, направленное на стремление обесценить в глазах больного остроту и значимость его переживаний. Делаются осторожные попытки переключения фокуса его внимания на некие "высшие", духовные категории, возможность другого способа понимания ситуации.

 2. Когда пациент достаточно подготовлен, приступают к обучению его медитации и умению визуализировать абстрактные понятия. Медитация может быть концентрационной - с фиксацией внимания на одном предмете, мантре; рецептивной - с открытостью для всей внешней и внутренней информации; комбинированной - попеременно использующей ту или иную формы психической активности; динамической - включающей последовательный комплекс физических упражнений.

3. Осознание своих проблем на основе трансперсонального опыта, полученного в процессе медитирования и психотерапевтического общения пациента с врачом или психологом. "Открытие" для пациента сути и смысла его проблем и болезненных нарушений и обсуждение вопросов на более высоком уровне, чем обычная житейская интерпретация. Такое осознание обычно происходит в процессе инсайта, на фоне аффективного подъема и позволяет выработать новые поведенческие паттерны.

 Широкое признание трансперсональная психотерапия получила с недавнего времени (с конца 1980-х годов), после разработки концепции "голотропной терапии" Станиславом Грофом, вобравшей в себя несколько направлений, таких как "ребёфинг", элементы групповой психотерапии, данные исследований действия психоделических препаратов и др. Концепция строится на основе психоаналитических представлений о сути и характере невротических и психосоматических нарушений. Голотропная (холотропная) терапевтическая методика позволяет стимулировать индивидуальные резервные возможности организма, активизировать потенциал бессознательного, помогает быстро осознать глубинные механизмы формирования болезненных симптомов. В. П. Колосов (1995) отмечает ее естественность, ненавязанность (в отличие, например, от директивного гипноза) пациенту представлений врача, а лишь осторожное побуждение спонтанных механизмов психической самозащиты.

Выделяются три основных уровня переживаний пациентов в период лечебных сессий:

1) переживания на биографическом уровне, начинающиеся с сенсорных ощущений с последующим переходом на эмоциональное отреагирование своих конфликтов, проблем;

2) перинатальный уровень с ярко, аффективно окрашенными переживаниями психического и физического порядка, в той или иной мере повторно воспроизводящий опыт субъекта, отражающий источник психосоматических, характерологических и других проблем личности;

3) трансперсональный уровень с необычным, расширенным переживанием реальности, принимающим нередко экстатические формы (идентификация с другими людьми, отождествление себя с животными, растениями, неживой природой, трансцендирование пространства и времени) (Гроф и соавт., 1996).

При голотропной терапии возникает возможность не только вспомнить и реконструировать биографический опыт, но и заново пережить его, причем не только эмоции, но и физические ощущения.

 По мнению С. Грофа, источники патологии нередко восходят к перинатальному периоду, болезням матери: ее эмоциональное состояние, отношение к будущему ребенку, попытки аборта находят свое выражение в таких страданиях, как алкоголизм, депрессии, шизофрения. "Повторение" перинатального опыта ведет к возрождению субъекта в новом качестве, содействуя избавлению от многих заболеваний. В процессе занятий уровни переживаний могут смешиваться, выступать в разной последовательности. Для достижения указанных состояний и переживаний используются усиленное дыхание, специально подобранная музыка и дополнительно "работа с телом" для устранения эмоциональных и мышечных зажимов. Пациентам предлагается довериться инстинктам тела, а усиленное дыхание позволяет "освободить" бессознательное, постигнуть значение порожденных им аффективных и психосоматических симптомов. Смысл терапии включает трансформацию симптомов в русло необычных впечатлений, реакций и поглощение их в процессе этого. Голотропная техника дополняет обычное психотерапевтическое лечение и ориентирована как на поиск и включение каналов отреагирования глубинного эмоционального напряжения, так и на психофизиологическую интеграцию личности с изменением жизненной позиции, пересмотра ее чаще всего в процессе инсайта. Задача психотерапевта состоит в поддержке этого созидательного процесса с полным доверием к его положительной природе, без попытки изменить его.

Цикл занятий обычно начинают с теоретической подготовки пациентов: беседы о резервных возможностях организма, способности к самоисцелению, которое возможно, если создать необходимые условия для этого. Дается краткое перечисление возможных реакций, возникающих у пациентов в процессе занятий, объясняется, как купировать неприятные ощущения: так, в случае появления боли в той или иной части тела рекомендуется ее "усилить" энергичным нажатием в этом месте косточкой большого пальца; если появились спастические напряжения мышц, произвести самомассаж или обратиться за помощью к ситтеру или ведущему. Пациентам объясняется цель усиленного дыхания, подчеркивается, что дозированное его применение безопасно и способствует релаксации и процессу психоэмоциональной разгрузки.

Перед началом сеанса как у подростков, так и у взрослых используются элементы игровой психотерапии (см. "разминочные" упражнения, описанные в главе 3).

Психотерапевтическая работа в голотропной терапии всегда проводится в парах, с ситтером (в буквальном переводе с английского - сиделка). В ситтере должны чувствоваться поддержка, внимание, участие. Перед каждым сеансом пациент и ситтер договариваются о способах контакта (мимика, определенные движения и т. п.). Вербальный контакт исключается.

В ходе сеанса пациент лежит в "позе звезды" (положение лежа на спине, конечности свободно раскинуты), а ситтер прикасается к различным частям тела, причем первые касания идут к конечностям, в медленном темпе, помогая пациенту расслабиться. Сам пациент расслабляется подобно релаксации в аутогенной тренировке.

Затем используется "рабочее дыхание", когда пациенту предлагается свободно и без напряжения глубоко дышать в течение 10-15 минут, а возможно и больше (20-40 минут); в случае появления неприятных ощущений можно менять ритм дыхания и его глубину на более частое и поверхностное вплоть до быстрого, "собачьего". Изменение ритма и глубины дыхания диктуется внутренними ощущениями, "потребностью" организма. В целом желательно, чтобы ритм дыхания синхронизировался с музыкальным. Главной рекомендацией для пациентов в подготовительный период должно быть положение о необходимости устранения постоянного самоконтроля и анализа тех ощущений и переживаний, которые возникают в период сессий. Следует попытаться настроить себя на безусловное, немного отстраненное и спокойное принятие всего происходящего исходя из положения, что "может быть это интересно", "не может быть ничего, что пойдет во вред". Следует довериться внутренним ощущениям, не пытаясь их понять, а пойти у них на поводу, реализуя по возможности все тенденции, не сдерживая себя, если возникает смех или плач, желание двигаться или спать. Единственное ограничение - не мешать другим членам группы, не разговаривать, не делиться впечатлениями во время сессии.

Другим рычагом, используемым для погружения в измененное состояние сознания, является музыка. Специально разработанные музыкальные программы подаются в определенной последовательности: от стимулирующей, ритмичной (10-15 минут) к этнической, "шаманской" (15-20 минут) и далее к драматической, "тяжелой" (20-30 минут), сеанс завершается сердечной, очищающей (10-15 минут) и медитативно-созерцательной (40-50 минут) музыкой. Необходимо, чтобы музыка была незнакомой или малознакомой пациентам и громкой. Гроф и его последователи предпочитают музыку Жаре, Римского-Корсакова, Шнитке и др. В процессе музыкального восприятия пациенты последовательно реализуют комплексы ощущений и переживаний от сенсорных до бурных аффективно-двигательных реакций (отражающих биографический или перинатальный уровни) и в заключение - последовательный калейдоскоп представлений, преимущественно визуально-образных с высокой эмоциональной насыщенностью.

Третьим элементом, содействующим погружению в измененное состояние сознания, является "работа с телом". Ее цель - устранение различного рода эмоциональных и мышечных "зажимов", возникающих в процессе занятий. "Зажимы" указывают на затруднения при тенденции отреагировать эмоциональное напряжение, связанное с существованием "комплексов", вытесненных в бессознательное, и подавленных влечений. Работа с телом включает прикосновения, "пассы", поглаживания, массаж при мышечных спазмах и др. Основные усилия при работе с телом ложатся на ситтера - партнера по группе, который помогает своему товарищу (больные разбиваются на пары) реализовать весь комплекс психофизиологического реагирования либо на уровне повторного переживания эпизодов биографического характера, либо болезненно протекающих, но драматических, субъективно-ярких и незабываемых переживаний, символически отражающих "мистерию смерти и возрождения" или же глубоко "проработанного", значимого трансперсонального опыта. На последующих занятиях партнеры меняются ролями: "дышащий" становится ситтером и наоборот. Главная задача ситтера - создать для своего партнера атмосферу безопасности, защищенности, руководствуясь при этом больше интуицией, постоянно стремясь "вчувствоваться" в душевное состояние своего временного подопечного. Общение во время сессии между "дышащим" и ситтером должно проходить на невербальном уровне. Ситтер волен всячески помогать своему партнеру, если только последний чувствует необходимость в такой помощи, и обязан тут же прекратить всякое вмешательство, если получил соответствующий сигнал от коллеги по терапевтической паре. Ведущий не должен заниматься рассмотрением проблемы больных с использованием специфических психотерапевтических приемов и по разработанному плану. Сама сессия, характер реагирования пациентов дают необходимый материал для понимания сути проблем последних, и этот материал часто является неожиданным для психотерапевта и далеко не соответствующим сложившемуся у него на основе предыдущего исследования мнению о сути страдания больных. Если у больных нет аффективно-мышечной разрядки, сохраняется напряжение душевное и телесное, спазмы, "задержки", ведущий вместе с ситтером осуществляет работу с телом, в остальном полагаясь на естественные механизмы самооздоровления.

Каждое занятие продолжается от 3 до 4,5 часа и включает в себя разминку с игровыми эпизодами для создания более непринужденной атмосферы, легкого самомассажа с целью релаксации и создания чувства "самопогруженности" (всего 20-25 минут), затем непосредственно сессии с соответствующим музыкальным воздействием (2-3 часа) и обсуждением результатов со свободным рисованием на основе впечатлений, имевших место в период занятия (30-50 минут). После сессии возможно ролевое проигрывание трансперсонального опыта одного из участников остальными членами группы, которые участвуют в маленьком представлении, сценарий которого взят из ощущений и переживаний этого пациента. Такое проигрывание может повторяться по нескольку раз, и оно содействует лучшему осознанию символики трансперсонального переживания и отреагирования возникшего напряжения.

Лечебный курс составляет обычно 10-12 сессий. С 1-й по 5-ю сессию доминирует реагирование на уровне сенсорных ощущений, биографического и перинатального уровня. В переживаниях перинатального характера могут быть глубоко проработаны такие расстройства, как депрессии, суицидальные тенденции, тревога, страхи, алкоголизм, астма, мигрень и ряд других нарушений. Информационная и эмоциональная насыщенности трансперсонального опыта столь велики, что могут приводить к кардинальным изменениям в мировоззрении, освобождению от невротических комплексов и характерологических проявлений невротически "расщепленной" личности, позволяют приобрести новый "смысл" бытия и освободиться от патологических привычек и стереотипов. Количество пациентов в терапевтической группе колеблется от 8 до 20-24 человек, хотя, разумеется, можно работать с больными и индивидуально, с 3-4 пациентами, а при наличии помощников с группой 30-40 человек. При проведении занятий недопустима спешка, суетливость, обрывы занятий, тогда возникшее эмоциональное напряжение не отреагируется в достаточной степени и в адекватной для субъекта форме. Пациентам категорически запрещается заниматься самостоятельно и без контроля со стороны опытного специалиста, исключая случаи, когда человек хорошо освоил приемы голотропной терапии и в состоянии осуществить самоконтроль. Все сказанное не исключает возможности параллельного проведения других видов психотерапии, причем голотропная техника часто значительно ускоряет и облегчает ее проведение, как, например, при лечении психоанализом. Что касается психотропных препаратов, а также некоторых других лекарственных средств, то их применение на период голотропной терапии должно быть исключено или резко ограничено.

Показания к применению голотропной (трансперсональной) терапии. Круг показаний чрезвычайно широк. Он включает в себя кризисные состояния, в том числе с наличием суицидальных тенденций, различные формы невротических и соматоформных расстройств, особенно тех, которые связаны с существованием хронических интрапсихических конфликтов при преобладании в клинике страхов, навязчивостей, истерических нарушений. Очень хорошие результаты достигаются при лечении алкоголизма, наркомании, табакокурения и купировании вредных привычек и пристрастий. Возможно купировать различные формы депрессий как в рамках невротических нарушений, так и эндогенные депрессии (особенно депрессивные фазы циклотимии), а также симптоматические депрессии.

Особую группу при использовании этого лечебного метода составляют лица с характерологическими дисгармониями, с чувством неполноценности, желающие усовершенствовать себя, выработать нужные личностные качества. Для них весьма значимым и эффективным приемом может быть воспроизведение перинатального опыта. Значительные результаты достигаются при психотерапии больных с психосоматической патологией: бронхиальной астмой, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Имеется успешный опыт применения трансперсональной терапии в клинике кожных болезней, эндокринологической клинике, при терапии психозов, органических заболеваний ЦНС и многих других страданий (Колосов, 1995).

Возраст не является препятствием для проведения трансперсональной терапии. У детей и подростков она проводится, начиная с 12-14 лет.

Объем противопоказаний невелик и формируется исходя из клинико-физиологических особенностей данного вида психотерапии. Прямо противопоказано проведение метода больных с острой соматической патологией (гипертонический криз, выраженные нарушения ритма сердца, кровотечения, глаукома, различные выраженные декомпенсации систем и функций организма). К противопоказаниям относится также беременность.

С учетом того что, по данным нейрофизиологических исследований, гипервентиляция, особенно у детей и подростков, может усиливать или провоцировать пароксизмальную активность головного мозга (Благосклонова, Новикова, 1994), следует соблюдать осторожность при применении "голотропного дыхания" у больных с судорожными припадками в анамнезе (при клинически выраженной эпилепсии данный метод противопоказан). Противопоказаниями являются также острые психотические состояния.

На сегодняшний день невозможно дать четкие научные дефиниции явлений, наблюдаемых в измененных состояниях сознания, но ясно, что их нельзя рассматривать как некое высшее "озарение", проявление "мистического опыта", нельзя расценивать их только как психопатологию. Вместе с тем со многими кардинальными положениями трансперсональной психологии клиницист не может согласиться. Полагаем, что гипервентиляцию, соответствующие изменения в организме, связанные с ней, нельзя рассматривать только как "катализатор" процессов, растормаживающий глубинные пространства бессознательных переживаний. Прежде всего ее следует воспринимать как острый биологический стресс с характерными нарушениями гомеостаза (алкалоз, гипокапния, снижение церебрального кровотока и др.). Этим изменениям соответствует общепринятая стрессовая реакция напряжения, субъективно выражающаяся в чувстве страха, беспокойства, острых вегетативных реакциях. Как истинный шок это может стимулировать целесообразную для данного индивида активизацию резервных защитных механизмов ("саногенный стресс", по Г. Селье), но может и ухудшить состояние. Не ясны также отдаленные последствия частой гипервентиляции. Поэтому гипервентиляцию следует проводить осторожно, строго дозированно по состоянию, под контролем изменения вегетативных параметров, короткое время. В. П. Колосов (1995) рекомендует проводить усиленное дыхание 3-7 минут в начале сеанса и затем в качестве коротких эпизодов для углубления измененного состояния сознания в процессе занятий. Как правило, этого оказывается вполне достаточно для больных, что в сочетании с другими видами воздействия (когнитивная терапия, приемы телесно-ориентированного воздействия, внушение) позволяет добиваться трансперсонального уровня реагирования.

Необходимо сказать, что данный раздел в справочном пособии не может служить руководством для проведения такой экстраординарной и во многом еще не изученной психотерапевтической техники, какой является трансперсональная терапия.

Для клинического использования обязательно требуется прохождение специальной теоретической подготовки и практического обучения в коллективах, где практикуют трансперсональную психотерапию, где умеют использовать ее позитивные стороны, но могут и критически оценить ее, видеть ту грань, за которой возникает опасность нарушения священного принципа "Не навреди". В Республике Беларусь практическое обучение трансперсональной психотерапии, как и ряду других методик, описанных в данном справочном пособии, осуществляется на кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой психиатрии и психотерапии Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АДАПТАЦИИ

Завершающий этап кризисной психотерапии - повышение уровня адаптации - осуществляется тогда, когда решение кризисной проблемы требует расширения адаптационных возможностей индивида.

Стадия тренинга навыков адаптации начинается после того, как пациент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данной стадии являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает подростку лучше понять мотивы поведения партнера и, исходя из этого, строить отношения с ним; тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной привлекательности.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе кризисной психотерапии, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

Окончание кризисной психотерапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долговременной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению. Окончанию кризисной психотерапии посвящается одна-две беседы, так как преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по поводу предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необходимо разделить это чувство, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лечения программы, выяснить причины тревоги, обсудить их обоснованность.

Особенности психотерапии при отдельных видах критических ситуаций. При наличии конфликта подростка с родителями и другими родственниками психотерапевт в фазе установления контакта выполняет функции посредника, избегая роли "третейского судьи" и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте (этим психотерапевт в корне отличается от благожелательных родных и знакомых, тщетно пытающихся направить "заблудшую овечку" на "путь истинный").

 В ходе индивидуальных бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на суть и причины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отношению друг к другу. Затем проводятся "семейные диспуты" с целью формирования общей позиции семьи в подходе к кризисной ситуации.

В ситуации смерти любимого человека психотерапевт с помощью семьи и друзей обеспечивает подростку сочувственное разделение эмоций горя и тревоги; при разрыве любовных отношений - также чувств обиды и унижения.

 Г л а в а 10ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ
ÈИ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ÏÐПРИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ БЕДСТВИЯÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ
Ó ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÏÐÈ ÊÀÒÀÑÒÐÎÔÀÕ

Технологическая катастрофа на Чернобыльской АЭС привела к выпадению радиоактивных осадков на территориях с населением около 17 млн человек, из которых 2,5 млн составляли дети в возрасте до 5 лет (Holowinsky, 1993).

Значительная часть радиоактивного выброса пришлась на Беларусь, что привело к загрязнению долгоживущими радионуклидами цезия, стронция, плутония около 1/4 территории с населением 2,2 млн человек, значительному разрушению инфраструктуры пострадавших районов, усилению миграционных процессов (Люцко и др., 1990).

Тяжелый экономический кризис способствует нарастанию психосоциального и психоэмоционального напряжения людей. Хронический дистресс поддерживается на протяжении всего послеаварийного периода не только неудовлетворительным решением социальных, бытовых, производственных проблем, недостаточным уровнем медицинского обеспечения, но и постоянной тревогой в связи с возможной опасностью облучения для здоровья ныне живущих людей и будущих поколений.

Таким образом, как по масштабу экономического ущерба, так и по интенсивности психотравмирующего воздействия на миллионы людей Чернобыльская катастрофа входит в ряд крупнейших экологических бедствий современности.

В медицинском смысле под катастрофой понимается внезапное быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья людей событие. К основным медицинским последствиям катастроф относятся:

появление значительного количества пострадавших;

возникновение нарушений психики у людей в зоне поражения;

дезорганизация системы управления местным здравоохранением, материальные и людские потери в различных его звеньях (Нечаев, Резник, 1990).

В последние годы резко возросла значимость антропогенных катастроф (технологические аварии, крушение транспортных средств).

Проанализировав характер и динамику психических нарушений, наблюдавшихся у 3431 пострадавшего во время 11 крупных стихийных бедствий и технологических катастроф в СССР за 1985-1990 годы, Ю. А. Александровский и Б. П. Щукин (1991) пришли к выводу, что возможность возникновения и характер психогенных расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия) и готовности отдельных людей к деятельности в экстремальных условиях, их психологической устойчивости и т. д.

Основными особенностями психопатологических расстройств в экстремальных ситуациях Ю. А. Александровский и соавт. (1991) считают:

1) одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов;

2) наличие того факта, что клиническая картина не носит строго индивидуального характера, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений;

3) необходимость для человека, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, продолжать борьбу с последствиями катастрофы.

Большое значение в формировании психогенных расстройств имеет недостаточная информированность всех слоев населения (Архангельская, Анищенко, 1991).

 ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АВАРИИ НА ЭМОЦИОНАЛЬНО-КОГНИТИВНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

Характерные особенности аварии на Чернобыльской АЭС как стрессогенного фактора, влияющего на детскую психику, обусловлены, во-первых, "несенсорным восприятием" радиационной опасности, что резко увеличивает значение эмоционально-когнитивного восприятия информации о катастрофе. Это усиливает влияние социально-психологических воздействий, обусловливает повышенную субъективность оценки детьми радиационной опасности и ее большую зависимость от "психологической позиции" родителей, воспитателей, учителей, от сообщений в средствах массовой информации и от слухов, циркулирующих в данном регионе на уровне макро- и микросреды (Коломинский, Игумнов, 1995).

Во-вторых, это воздействие имеет чрезвычайно длительный и постоянный характер, усугубляемый неблагоприятной социальной обстановкой в послеаварийный период.

В сложной социально-психологической ситуации оказываются и дети - переселенцы из зоны радиационного контроля, к адаптационным нарушениям у которых приводят не только личностные особенности и исходный уровень психофизического здоровья, но и "коллективная травма", связанная с необходимостью покинуть родной дом, расстаться с друзьями, изменить весь привычный образ жизни (Ениколопов, 1990).

Согласно данным, полученным С. В. Кулачковской и соавт. (1992), при психологическом обследовании 82 детей старшего дошкольного возраста из районов, пострадавших от последствий Чернобыльской аварии, для детей этого возраста характерно опосредованное восприятие радиационной опасности (зависящее от позиции родителей, воспитателей и др.).

Учитывая, что, по данным социологических опросов, около трети молодых родителей и значительное количество учителей и воспитателей детских садов охвачены тревожными настроениями, их состояние передается детям, снижая их уверенность в себе (Коломинский, Игумнов, 1995). Это, по мнению С. Е. Кулачковской и соавт. (1992), приводит к несвоевременному развитию контактоустанавливающих способов поведения, недостаточному использованию невербальных средств общения, адекватных ситуации.

Среди факторов, отрицательно влияющих на становление речи дошкольников и младших школьников, - ограничение субъектов взаимодействия ребенка, появление дополнительного круга запретов, связанных с экологическими условиями. Этот отрицательный опыт ребенок переносит на окружающий мир людей и предметов. Дети предполагают в действиях окружающих угрозу, опасность, давление, агрессию, что в значительной мере тормозит развитие потребности ребенка в общении с окружающими людьми.

В отдельных случаях у детей, потерявших родителей и живущих на попечении родственников пожилого возраста, решивших "доживать свой век" в деревнях, подлежащих "обязательному отселению", социальная изоляция приводит к формированию клинической картины "последствий психической депривации" (Лангмейер, Матейчек, 1984). У этих детей, практически лишенных общения со сверстниками, выявлялось общее недоразвитие речи, особенно нарушение социального использования речевых проявлений, задержка развития социальных и гигиенических навыков, недостаточность развития тонкой моторики. Дети отличались высокой возбудимостью и тревожностью, настороженным отношением к незнакомым людям, что крайне затрудняло речевой контакт (Гайдук и др., 1994).

Факторы социально-психологической депривации отражаются на уровне психологической готовности детей к школе. Психологическая готовность к школьному обучению - интегральная характеристика, отражающая уровень развития психических процессов и свойств личности, знаний и умений дошкольника, обеспечивающий успешное обучение в начальных классах и адаптацию к новым условиям жизни и деятельности (Коломинский и др., 1988). Она включает в себя несколько компонентов, прежде всего интеллектуальный, эмоциональный и социально-психологический (Шванцара, 1978).

 В интеллектуальной сфере о наличии школьной зрелости свидетельствуют дифференцированное восприятие (перцептивная зрелость), направленная концентрация внимания, аналитическое мышление (способность постижения основных признаков и связей между явлениями, способность воспроизводства образца), рациональный подход к действительности, логическое запоминание, интерес к занятиям, к новым знаниям, овладение на слух разговорной речью и способность понимания и применения символов вообще, развитие тонких движений руки и зрительно-моторной координации.

В эмоциональной сфере - достижение эмоциональной устойчивости (меньше импульсивных реакций) и развитие учебной мотивации.

Под социальной зрелостью понимается потребность ребенка общаться с другими детьми и умение подчиняться интересам и обычаям детских групп, способность исполнять социальную роль школьника в ситуации школьного обучения (Коломинский и др., 1988).

Обследование 110 детей старшего дошкольного возраста, проживающих в г. Новозыбкове Брянской области России, выявило низкий уровень готовности к школе у 11,8% детей. У этих детей, как правило, отмечались низкое интеллектуальное развитие, слабость эмоционально-волевой регуляции, эмоциональная неустойчивость, частая встречаемость недоразвития фонематического слуха и речи (Хвостов, 1993).

Сходные результаты, свидетельствующие о недостаточной школьной зрелости у многих детей 6-летнего возраста, проживающих в загрязненных районах, получены психологами Беларуси ( Крюкова и др., 1994).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема недостаточной готовности детей к школьному обучению актуальна для всех регионов СНГ, пострадавших от Чернобыльской аварии.

В ряде публикаций указывается на значительный рост пограничных психических и психосоматических расстройств, включая астенические, фобические, ипохондрические и депрессивные нарушения в сочетании с признаками вегетативной дистонии у детей, проживающих в районах радиационного контроля (Базыльчик, 1993; Гайдук и др., 1994).

В структуре выявляемых нарушений доминируют наименее специфические симптомокомплексы - астенический синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью и истощаемостью психических процессов, и синдром вегетативной дистонии, включающий в себя проявления всех форм нарушения вегетативной регуляции, выходящих за рамки вегетативной лабильности, характерной для детского возраста.

На первое место в происхождении этих состояний ставится воздействие психогенных и соматогенных факторов (Хавенаар, 1996). А. Н. Коваленко (1990) рассматривает синдром вегетативной дисфункции (дезинтеграционный синдром) в качестве неспецифического синдрома, создающего благоприятную почву для развития под влиянием психогений относительно стойких функциональных нарушений и перехода таких расстройств в органическую патологию.

Группу наибольшего риска представляют собой дети, матери которых находились в зоне экологической катастрофы на различных сроках беременности, поскольку эмбрион и плод чрезвычайно чувствительны как к патогенным влияниям внешней среды, так и к психофизиологическим факторам, обусловленным эмоциональным дистрессом матери (Прилипко и др., 1995; Streffer, 1995).

Cогласно клиническим данным, полученным при обследовании детей, пренатально облученных в результате атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, такими сроками считаются 8-15-я недели внутриутробного развития (период раннего цереброгенеза) и 16-25-я недели (критический период формирования коры головного мозга). Среди последствий пренатального облучения в результате атомных бомбардировок выделяют дозозависимое нарастание частоты микроцефалии, умственной отсталости и задержек психического развития (Miller, 1990).

Проблема изучения особенностей психического развития детей, подвергшихся воздействию радионуклидов на различных сроках гестации в результате Чернобыльской катастрофы, с последующим детальным клиническим, психологическим и нейрофизиологическим анализом случаев пограничной интеллектуальной недостаточности, умственной отсталости, эмоциональных и поведенческих расстройств является весьма актуальной. Чрезвычайно актуальна задача выработки адекватной концепции психотерапевтической и социально-психологической реабилитации этих детей.

С 1991 года на базе кафедры психотерапии Белорусского государственного института усовершенствования врачей и Республиканского диспансера радиационной медицины проводится проспективное исследование группы из 250 детей, матери которых в момент Чернобыльской катастрофы находились в "зоне отчуждения" на различных сроках беременности (основной группы детей).

Для всех детей реконструированы дозы пренатального облучения щитовидной железы (ЩЖ).

Контрольная группа сформирована методом случайной выборки и состоит из 250 детей, рожденных в период с мая 1986 по февраль 1987 года, матери которых в момент аварии на Чернобыльской АЭС и по настоящее время проживают в районах Беларуси, практически не подвергшихся загрязнению радионуклидами.

Распределение детей в зависимости от срока гестации в момент аварии на Чернобыльской АЭС представлено в табл.6. Нами не было выявлено достоверных различий в социальном статусе родителей детей основной и контрольной групп. Родители детей контрольной группы не имели в анамнезе профессионального контакта с источниками ионизирующих излучений.

Вычисление срока гестации в момент Чернобыльской катастрофы производилось с помощью модифицированной формулы, предложенной W. Schull et. al. (1989),

Т а б л и ц а 6. Распределение детей основной и контрольной групп
âв зависимости от срока гестации в момент аварии на ЧАЭС

 и осуществлялось путем вычитания из 280 суток (средняя продолжительность беременности, измеренная со дня наступления последнего менструального цикла) периода времени между моментом катастрофы и датой рождения ребенка. Из числа дней беременности в момент катастрофы затем вычиталось 14 дней для внесения поправки на время между наступлением последнего менструального цикла и овуляцией с последующим оплодотворением яйцеклетки.     

В случае недоношенности или переношенности плода в формулу вносилась соответствующая поправка.

Ведущим методом обследования детей являлся клинико-психопатологический метод (стандартизированное клиническое психиатрическое интервью, адаптированное к детскому возрасту, основанное на исследовательских диагностических критериях МКБ-10, 1994), дополненный клинико-психологическим методом диагностики уровня интеллектуального развития детей (шкала Векслера для измерения интеллекта детей) (Wechsler, 1992; Филимоненко, Тимофеев, 1994).

Дозы облучения ЩЖ для детей, подвергшихся радиационному воздействию in utero, были оценены на основании результатов реконструкции индивидуальных доз облучения для матерей и дозовых коэффициентов, используемых для перехода от дозы облучения ЩЖ, полученной матерью, к дозе облучения ЩЖ плода с учетом срока беременности в момент облучения. Основной вклад в формирование дозы облучения ЩЖ вносило потребление загрязненного молока; вклад в формирование дозы облучения потребления загрязненных листовых овощей и короткоживущих изотопов радиоиода и радиотеллура (таких, как Te-132, I-133, I-135) составлял не более 15%.

Дозы облучения ЩЖ от I-131 реконструированы на основе результатов прямых измерений его активности в ЩЖ (эти измерения были проведены для матерей 52 детей, включенных в исследование) и использования модели переноса I-131 в окружающую среду, адаптированную к условиям Беларуси. Для оценки индивидуальных доз облучения ЩЖ привлекалась следующая информация, полученная путем персональных опросов, относящаяся к описанию образа жизни матери в течение иодного периода: уровни потребления молока; источник потребления молока; дата прекращения употребления продуктов питания местного производства; место жительства матери в момент аварии; переезды в течение апреля - мая 1986 года; проведение иодной профилактики (Дроздович и др., 1997).

Задачи данного исследования:

ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ðàñïðîñòðàíåííîñòè è äèíàìèêè ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñðåäè äåòåé, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ïàòîãåííûõ ðàäèîýêîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, îáóñëîâëåííûõ ×åðíîáûëüñêîé êàòàñòðîôîé, â ïðåíàòàëüíîì ïåðèîäå;

ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â õîäå êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ñ äîçèìåòðè÷åñêèìè äàííûìè; íà ïåðâîì ýòàïå èññëåäîâàíèÿ â ðàñ÷åò ïðèíèìàþòñÿ äîçû ïðåíàòàëüíîãî îáëó÷åíèÿ ÙÆ ðàäèîèçîòîïàìè;

èññëåäîâàíèå õàðàêòåðíûõ ÷åðò ×åðíîáûëüñêîé àâàðèè êàê òÿæåëîãî, ïðîäîëæèòåëüíî âîçäåéñòâóþùåãî íà äåòåé ïñèõîñîöèàëüíîãî ñòðåññîðà è îñîáåííîñòåé âîñïðèÿòèÿ ðàäèàöèîííîãî ðèñêà äåòüìè è èõ ñåìüÿìè.

Ðåçóëüòàòû ïðîñïåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï, ïðîâîäèìîãî ñ 6-ëåòíåãî äî 12-ëåòíåãî âîçðàñòà, ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî îñíîâíûìè ôîðìàìè ïðîÿâëåíèé ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè: ýìîöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà, ñïåöèôè÷åñêèå äëÿ äåòñêîãî âîçðàñòà (ðóáðèêà ÌÊÁ-10 F93); ñïåöèôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ðàçâèòèÿ ðå÷è (F80), øêîëüíûõ íàâûêîâ (F81) è äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé (F82); ãèïåðêèíåòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (F90); ðàññòðîéñòâà ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (F94); òèêîçíûå ðàññòðîéñòâà (F95); íåîðãàíè÷åñêèé ýíóðåç (F98.0); çàèêàíèå (F98.5); óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü (F70).

Ïîêàçàòåëè ðàñïðîñòðàíåííîñòè îñíîâíûõ ãðóïï ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â âîçðàñòå 10—12 ëåò ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 7.

Ò à á ë è ö à 7. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïïàõ äåòåé
â âîçðàñòå 10—12 ëåò

Îñíîâíàÿ ãðóïïà äåòåé, â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé, õàðàêòåðèçîâàëàñü áîëüøåé ÷àñòîòîé ñëó÷àåâ ôîáè÷åñêîãî òðåâîæíîãî ðàññòðîéñòâà (F93.1) — íàèáîëåå ÷àñòîãî ïðîÿâëåíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ (27 ñëó÷àåâ — 10,8 % è 17 ñëó÷àåâ — 6,8 %; Ð > 0,05).

Ñðåäè äåòåé îáåèõ ãðóïï íàèáîëåå ÷àñòûì ïðåäìåòîì ñòðàõîâ áûëè òåìíîòà, æèâîòíûå (ñîáàêè, âîëêè, çìåè è ò. ä.) è ñâåðõúåñòåñòâåííûå ñóùåñòâà (ïðèçðàêè è ÷óäîâèùà).  îñíîâíîé ãðóïïå îòìå÷åíî ó÷àùåíèå ñòðàõîâ, ñâÿçàííûõ ñ êðèìèíàëüíîé îáñòàíîâêîé (áîÿçíü áàíäèòîâ, âîðîâ, õóëèãàíîâ — 8 èç 17 íàáëþäåíèé) è ôàíòàñòè÷åñêèìè ïåðñîíàæàìè èç «ôèëüìîâ óæàñîâ» (6 èç 17 íàáëþäåíèé). Ïîñëåäíèå íàáëþäàëèñü ãëàâíûì îáðàçîì ó äåòåé, ïåðåñåëåííûõ èç ðàéîíîâ æåñòêîãî êîíòðîëÿ â
ã. Ìèíñê.

Ñïåöèôè÷åñêîé ÷åðòîé ôîáè÷åñêèõ òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ ó äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû áûëà áîÿçíü ðàäèàöèè. Ìû íàáëþäàëè ñïåöèôè÷åñêèé ôåíîìåí «âèçóàëèçàöèè ðàäèàöèè», äîñòèãàâøèé óðîâíÿ àôôåêòîãåííûõ èëëþçèé, ó 9 äåòåé. Ðàäèàöèÿ ïðåäñòàâëÿëàñü èìè â âèäå «áëåñòÿùåé ïûëè» íà îáî÷èíàõ äîðîã èëè ïåðñîíèôèöèðîâàëàñü â âèäå ñâåðõúåñòåñòâåííîãî ñóùåñòâà, ñïîñîáíîãî ïîãóáèòü âñåõ.

Ò à á ë è ö à 8. Ðàñïðåäåëåíèå îáùèõ èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé (ÎÈÏ) äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï â âîçðàñòå 6—7 ëåò

Ò à á ë è ö à 9. Ðàñïðåäåëåíèå îáùèõ èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé (ÎÈÏ) äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï â âîçðàñòå 10—12 ëåò

Ïðè ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîé îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà äåòåé, âêëþ÷àþùåé ïñèõîëîãè÷åñêîå òåñòèðîâàíèå ïî øêàëå Âåêñëåðà äëÿ èçìåðåíèÿ èíòåëëåêòà äåòåé, â âîçðàñòå 6—7 ëåò íàìè âûÿâëåíî îòíîñèòåëüíîå ïðåîáëàäàíèå ÷àñòîòû ñëó÷àåâ «ïîãðàíè÷íîãî óðîâíÿ èíòåëëåêòóàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ» (ÎÈÏ=70—79) â îñíîâíîé ãðóïïå â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé (òàáë. 8). Ê 10—12-ëåòíåìó âîçðàñòó îòìå÷åíî îòíîñèòåëüíîå «âûðàâíèâàíèå» èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï (òàáë. 9).

 âîçðàñòå 6—7 ëåò áûëè âûÿâëåíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ñðåäíåãðóïïîâûõ èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï. Ê 10—12-ëåòíåìó âîçðàñòó ðàçëè÷èÿ èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé íèâåëèðîâàëèñü (òàáë. 10, 11).

Ò à á ë è ö à 10. Ñðåäíåãðóïïîâûå ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå
óðîâíè èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï â âîçðàñòå 6—7 ëåò

Ò à á ë è ö à 11. Ñðåäíåãðóïïîâûå ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå
óðîâíè èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï â âîçðàcòå 10—12 ëåò

Êëèíè÷åñêè äåòè ñ «ïîãðàíè÷íûì óðîâíåì èíòåëëåêòóàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ» (ÎÈÏ=70—79) õàðàêòåðèçîâàëèñü óìåðåííîé çàäåðæêîé ôîðìèðîâàíèÿ ïîçíàâàòåëüíûõ ïðîöåññîâ, íèçêèì óðîâíåì ìîòèâàöèè ê øêîëüíîìó îáó÷åíèþ è íåäîñòàòî÷íûì óðîâíåì ðàçâèòèÿ «ïðåäïîñûëîê èíòåëëåêòà» (àêòèâíîãî âíèìàíèÿ, êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòè, êîíñòðóêòèâíîãî ïðàêñèñà è ò. ä.).

«Ïîãðàíè÷íûé óðîâåíü èíòåëëåêòóàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ» òåñíî êîððåëèðîâàë ñî ñïåöèôè÷åñêèìè çàäåðæêàìè ðàçâèòèÿ ðå÷è (r = 0,71) è óìåðåííî êîððåëèðîâàë ñ íàëè÷èåì íåîðãàíè÷åñêîãî íî÷íîãî ýíóðåçà è ðàññåÿííîé íåâðîëîãè÷åñêîé ìèêðîñèìïòîìàòèêè.

 ìëàäøåì øêîëüíîì âîçðàñòå ðàññòðîéñòâà ðàçâèòèÿ ðå÷è ïîñòåïåííî òðàíñôîðìèðîâàëèñü â ñïåöèôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ðàçâèòèÿ øêîëüíûõ íàâûêîâ, òàêèå êàê äèñëåêñèÿ, äèñêàëüêóëèÿ.

Îòìå÷åíà óìåðåííàÿ êîððåëÿöèîííàÿ ñâÿçü ðàññòðîéñòâ ðàçâèòèÿ ðå÷è â 6—7 ëåò è ðàññòðîéñòâ ðàçâèòèÿ øêîëüíûõ íàâûêîâ (ó òåõ æå äåòåé â âîçðàñòå 10—12 ëåò) (r = 0,68 ± 0,03; P £ 0,01).

Êëèíè÷åñêè âûðàæåííàÿ óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü êàê â îñíîâíîé, òàê è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå îòìå÷àëàñü â ïÿòè ñëó÷àÿõ (2,0%).

 õîäå ïñèõîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà îñîáåííîñòåé ìèêðîñîöèàëüíîãî îêðóæåíèÿ äåòåé ìû îáñëåäîâàëè ìàòåðåé è îòöîâ âñåõ äåòåé îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï ñ èñïîëüçîâàíèåì øêàëû òðåâîãè Ñïèëáåðãåðà â ìîäèôèêàöèè Þ. Ë. Õàíèíà (Êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà..., 1988) (íå îõâà÷åíû èññëåäîâàíèåì ëèøü îòöû äåòåé èç íåïîëíûõ ñåìåé). Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì (òàáë. 12), ìàòåðè äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû õàðàêòåðèçîâàëèñü äîñòîâåðíûì ïðåîáëàäàíèåì ÷àñòîòû âûñîêîé ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé.

Ò à á ë è ö à 12. Óðîâíè ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè ìàòåðåé äåòåé
îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï

Ò à á ë è ö à 13. Óðîâíè ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè îòöîâ äåòåé
îñíîâíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïï

Âûñîêàÿ ëè÷íîñòíàÿ òðåâîæíîñòü õàðàêòåðèçîâàëàñü ÷ðåçìåðíîé ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòüþ, áîÿçíüþ îæèäàåìûõ òðóäíîñòåé, ñíèæåííîé ñàìîîöåíêîé.

Áîëåå âûñîêèé óðîâåíü ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè áûë õàðàêòåðåí òàêæå äëÿ îòöîâ äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé (òàáë. 13). Âûÿâëåíà óìåðåííàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó âûñîêîé ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòüþ ðîäèòåëåé è ýìîöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè ó äåòåé (äëÿ ìàòåðåé r = 0,34 ± 0,06; Р£ 0,05; äëÿ îòöîâ
r = 0,52 ± 0,04; Р£ 0,01).

Ñîãëàñíî íàøåé ãèïîòåçå, âûñîêàÿ ëè÷íîñòíàÿ òðåâîæíîñòü ðîäèòåëåé ïðèâîäèò ê êîììóíèêàòèâíûì çàòðóäíåíèÿì, ñíèæåíèþ ñàìîîöåíêè è ÷óâñòâó íåäîñòàòî÷íîñòè ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè ó äåòåé. Ïîñëåäíèå â ñâîþ î÷åðåäü ñíèæàþò óðîâåíü ïñèõîëîãè÷åñêîé àäàïòàöèè äåòåé è èõ óñòîé÷èâîñòü ê ïñèõîñîöèàëüíûì ñòðåññîðàì, ÷òî ëåæèò â îñíîâå ôîðìèðîâàíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ è íàðóøåíèé ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ.

Êîððåëÿöèîííàÿ âçàèìîñâÿçü èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû è îáðàçîâàòåëüíîãî óðîâíÿ èõ ðîäèòåëåé — ìàòåðåé (r = 0,50; Р£ 0,01 ) è îòöîâ (r = 0,52; Р£ 0,01) áûëà áîëåå òåñíîé, ÷åì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (äëÿ ìàòåðåé r = 0,41; Р£ 0,01; äëÿ îòöîâ r = 0,42; Р£ 0,01). Ýòîò ôàêò ìîæåò áûòü îáúÿñíåí âûðàæåííîé äåçèíòåãðàöèåé ñîöèàëüíîé èíôðàñòðóêòóðû ðàéîíîâ æåñòêîãî êîíòðîëÿ, îòòîêîì êâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ â îáëàñòè îáðàçîâàíèÿ èç ýòèõ ìåñò.  ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàíèå ïðåäñòàâëåíèé îá îêðóæàþùåì ìèðå è ìîòèâàöèè ê îáó÷åíèþ ó äåòåé îïðåäåëÿëèñü ïðåèìóùåñòâåííî âëèÿíèåì èõ ðîäèòåëåé.  ñëó÷àÿõ ïñèõîëîãè÷åñêîé äåïðèâàöèè äåòåé, îáóñëîâëåííîé íåáëàãîïðèÿòíûìè ñåìåéíûìè óñëîâèÿìè, âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà èíôîðìàöèè íå ïðîèñõîäèëî.

Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ðîäèòåëè ñ áîëåå âûñîêèì îáðàçîâàòåëüíûì óðîâíåì (èìåâøèå âûñøåå èëè ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå) â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè â áîëüøåé ìåðå çàèíòåðåñîâàíû ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ èíòåëëåêòóàëüíîãî óðîâíÿ ñâîèõ äåòåé.

 ñëó÷àÿõ íèçêèõ òåñòîâûõ ïîêàçàòåëåé îíè áîëåå òùàòåëüíî ñëåäîâàëè ðåêîìåíäàöèÿì âðà÷åé è ïñèõîëîãîâ, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî áîëåå óñïåøíîé êîððåêöèè ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé è ñîñòîÿíèé ïñèõè÷åñêîé äåçàäàïòàöèè ó äåòåé.

Ðàñïðåäåëåíèå îáùèõ èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ äîçû ïðåíàòàëüíîãî îáëó÷åíèÿ ÙÆ ïðèâåäåíî â òàáë. 14. Ñðåäíÿÿ äîçà îáëó÷åíèÿ ÙÆ äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû ñîñòàâèëà 0,39 Ãð (Ãðåé), ìåäèàíà ðàñïðåäåëåíèÿ — 0,4 Ãð. Äëÿ äåòåé êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñðåäíÿÿ äîçà îáëó÷åíèÿ ÙÆ ñîñòàâèëà 0,02 Ãð, ìåäèàíà ðàñïðåäåëåíèÿ — 0,01 Ãð. Äîñòîâåðíîé êîððåëÿöèè ìåæäó äîçîé ïðåíàòàëüíîãî îáëó÷åíèÿ ÙÆ ðàäèîèçîòîïàìè èîäà è îáùèì èíòåëëåêòóàëüíûì ïîêàçàòåëåì â âîçðàñòå 6—7 ëåò (r = 0,09; Р> 0,1) è 10—11 ëåò (r = 0,13; Р> 0,1) âûÿâëåíî íå áûëî.

Ñðåäíåãðóïïîâûå èíòåëëåêòóàëüíûå ïîêàçàòåëè äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû, íàõîäèâøèõñÿ â ìîìåíò àâàðèè íà ×ÀÝÑ íà ðàçëè÷íûõ ñðîêàõ ãåñòàöèè, ïðèâåäåíû â òàáë.14. Êàê âèäíî èç òàáëèöû, çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó èíòåëëåêòóàëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè äåòåé, ðàçëè÷àþùèõñÿ ïî ñðîêàì ãåñòàöèè íà ìîìåíò àâàðèè, âûÿâëåíî íå áûëî.

Ò à á ë è ö à 14. Ðàñïðåäåëåíèå èíòåëëåêòóàëüíûõ ïîêàçàòåëåé äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ñðîêà ãåñòàöèè â ìîìåíò àâàðèè íà ×åðíîáûëüñêîé ÀÝÑ

Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ïîçâîëèëè ñäåëàòü ñëåäóþùèå âûâîäû.

1.  Ó äåòåé, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ïàòîãåííûõ ðàäèîýêîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, îáóñëîâëåííûõ àâàðèåé íà ×ÀÝÑ, â ïðåíàòàëüíîì ïåðèîäå, â âîçðàñòå 6—7 è 10—12 ëåò âûÿâëåíî îòíîñèòåëüíîå ïðåîáëàäàíèå ÷àñòîòû ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ, à òàêæå çàäåðæåê ðàçâèòèÿ ðå÷è è øêîëüíûõ íàâûêîâ.

2.  Äîñòîâåðíîé êîððåëÿöèîííîé çàâèñèìîñòè ìåæäó èíäèâèäóàëüíûìè äîçàìè ïðåíàòàëüíîãî îáëó÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû è ïîêàçàòåëÿìè èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ äåòåé â âîçðàñòå 6—7 è 10—12 ëåò âûÿâëåíî íå áûëî.

3.  Ñðåäíåãðóïïîâûå èíòåëëåêòóàëüíûå ïîêàçàòåëè äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû, íàõîäèâøèõñÿ â ìîìåíò àâàðèè íà ×ÀÝÑ íà ðàçëè÷íûõ ñðîêàõ ãåñòàöèè, â âîçðàñòå 6—7 è 10—12 ëåò áûëè ñõîäíûìè.

4.  Ñóùåñòâåííóþ ðîëü â ïðîèñõîæäåíèè çàäåðæåê ðàçâèòèÿ ðå÷è, øêîëüíûõ íàâûêîâ è ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ â îñíîâíîé ãðóïïå äåòåé èãðàëè íåáëàãîïðèÿòíûå ïñèõîëîãè÷åñêèå è ñîöèàëüíî-äåìîãðàôè÷åñêèå ôàêòîðû, òàêèå êàê íèçêèé îáðàçîâàòåëüíûé óðîâåíü ðîäèòåëåé, äåôèöèò èíôîðìàöèè îá îêðóæàþùåì ìèðå, ðàçðûâ ìèêðîñîöèàëüíûõ êîíòàêòîâ è òðóäíîñòè àäàïòàöèè, âîçíèêøèå â ïðîöåññå ïåðåñåëåíèÿ èç ïîñòðàäàâøèõ ðàéîíîâ.

ÏÑÈÕÎÒÅÐÀÏÈß Â ÑÈÑÒÅÌÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÄÅÒÅÉ, ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ
ÎÒ ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÏÐÈÐÎÄÍÛÕ
È ÒÅÕÍÎÃÅÍÍÛÕ ÊÀÒÀÑÒÐÎÔ

Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ÷àñòîòå ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è î ñíèæåíèè ïîêàçàòåëåé ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé àäàïòàöèè äåòåé, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ïàòîãåííûõ ïñèõîñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, îáóñëîâëåííûõ àâàðèåé íà ×ÀÝÑ. Íà èõ îñíîâàíèè ðàçðàáîòàíà è âíåäðåíà â ïðàêòèêó ðåàáèëèòàöèîííîé ðàáîòû ñ äåòüìè ñèñòåìà ïñèõîïðîôèëàêòèêè è ïñèõîòåðàïèè ðàññòðîéñòâ ïîâåäåíèÿ è ýìîöèé.

Òåîðåòè÷åñêîé áàçîé ðàçðàáîòàííîé è îñóùåñòâëÿåìîé íàìè ïðîãðàììû ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ÿâëÿåòñÿ òðàíñàêöèîíàëüíàÿ êîãíèòèâíàÿ òåîðèÿ ñòðåññà è ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ (coping-behaviour). Ñîãëàñíî äàííîé òåîðèè, âçàèìîäåéñòâèå ñðåäû è ëè÷íîñòè ðåãóëèðóåòñÿ äâóìÿ îñíîâíûìè ïðîöåññàìè: êîãíèòèâíîé îöåíêîé è ïðîáëåìíî-ðåøàþùèì ïîâåäåíèåì (Lazarus,Folkman, 1984).

Ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ ëè÷íîñòè íà êàêîå-ëèáî ñîáûòèå îïðåäåëÿåòñÿ:

èíôîðìàöèîííîé êîãíèòèâíîé àêòèâíîñòüþ (íàøèìè ïðåäñòàâëåíèÿìè îá îêðóæàþùåì ìèðå è åãî ôóíêöèîíèðîâàíèè);

îöåíî÷íîé êîãíèòèâíîé àêòèâíîñòüþ (ïðîöåññîì èçâëå÷åíèÿ èç èíôîðìàöèè îá îêðóæàþùåì ìèðå ñâåäåíèé, âàæíûõ äëÿ áëàãîïîëó÷èÿ êîíêðåòíîé ëè÷íîñòè).

Îöåíî÷íàÿ êîãíèòèâíàÿ àêòèâíîñòü îñóùåñòâëÿåòñÿ â äâà ýòàïà. Ïåðâè÷íàÿ êîãíèòèâíàÿ îöåíêà ñâÿçàíà ñ èíôîðìàöèåé î òîì, ÷òî ïðîèçîøëî, ÷òî âëèÿåò íà áëàãîïîëó÷èå èíäèâèäà.  õîäå ïåðâè÷íîé êîãíèòèâíîé îöåíêè ïðîèñõîäèò ðàçäåëåíèå ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé íà òðè âèäà:

1) óùåðá (îòðàæàåòñÿ ñâÿçü ñ ïðåäøåñòâóþùèì íåãàòèâíûì îïûòîì);

2) óãðîçà (îòðàæàåòñÿ îæèäàåìûé óùåðá — ôèçè÷åñêèé, ìàòåðèàëüíûé, ìîðàëüíûé è ò. ï.);

3) âûçîâ, îáðàùåííûé ê ïîòåíöèàëüíûì ðåñóðñàì ëè÷íîñòè (íàïðèìåð, êàêîå-ëèáî îòâåòñòâåííîå çàäàíèå, òðåáóþùåå ìàêñèìàëüíîé ìîáèëèçàöèè ëè÷íîñòíûõ ðåçåðâîâ).

Ïåðâè÷íàÿ îöåíêà îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ âîñïðèíèìàåìîé óãðîçû, ñâîéñòâàìè ñòðåññà, îñîáåííîñòÿìè ïñèõîëîãè÷åñêîé êîíñòèòóöèè èíäèâèäóóìà. Îíà ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä, ÿâëÿåòñÿ ñòðåññîãåííàÿ ñèòóàöèÿ óãðîæàþùåé èëè íåò.

Âòîðè÷íàÿ êîãíèòèâíàÿ îöåíêà îïðåäåëÿåò, êàêèìè ìåòîäàìè èíäèâèäóóì ìîæåò âëèÿòü íà íåãàòèâíûå ñîáûòèÿ è èõ ïîñëåäñòâèÿ.  õîäå âòîðè÷íîé êîãíèòèâíîé îöåíêè îïðåäåëÿåòñÿ âûáîð ñïîñîáà ïðåîäîëåíèÿ ñòðåññîâîé ñèòóàöèè è íåîáõîäèìûõ äëÿ ýòîãî ðåñóðñîâ (Lazarus, Folkman, 1984).

Òàêèì îáðàçîì, êîãíèòèâíàÿ îöåíêà çàïóñêàåò ìåõàíèçì ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ — äåÿòåëüíîñòè ëè÷íîñòè ïî ïîääåðæàíèþ èëè ñîõðàíåíèþ áàëàíñà ìåæäó òðåáîâàíèÿìè ñðåäû è ðåñóðñàìè, óäîâëåòâîðÿþùèìè ýòèì òðåáîâàíèÿì (Coyne, Lazarus, 1980).

Oñíîâíûìè ôóíêöèÿìè ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ ÿâëÿþòñÿ:

ðåãóëÿöèÿ ýìîöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ, âêëþ÷àþùàÿ êîãíèòèâíûå, ýìîöèîíàëüíûå è ïîâåäåí÷åñêèå óñèëèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ëè÷íîñòü ïûòàåòñÿ óìåíüøèòü àôôåêòèâíîå íàïðÿæåíèå è àôôåêòèâíûé êîìïîíåíò äèñòðåññà;

óïðàâëåíèå ïðîáëåìàìè, âûçûâàþùèìè äèñòðåññ, âêëþ÷àþùåå óñèëèÿ, ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ ëè÷íîñòü ïûòàåòñÿ óñòðàíèòü ïðè÷èíû êðèçèñíîé ñèòóàöèè.

Îáå ôóíêöèè èñïîëüçóþòñÿ â áîëüøèíñòâå ñòðåññîâûõ ñèòóàöèé. Ïðîïîðöèîíàëüíîå ïðåäñòàâèòåëüñòâî êàæäîé ôóíêöèè èçìåíÿåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò êîãíèòèâíîé îöåíêè ñòðåññîâîé ñèòóàöèè (Lazarus, Folkman, 1984).

S. Folkman è R. Lazarus (1980) ðàçðàáîòàëè êëàññèôèêàöèîííóþ ñõåìó, îïðåäåëÿþùóþ âîñåìü ñèòóàöèîííî-ñïåöèôè÷åñêèõ ñïîñîáîâ ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ:

1) êîíôðîíòàöèÿ («ß áóäó ñòîÿòü íà ñâîåì è îòñòàèâàòü ñâîþ ïîçèöèþ»);

2) äèñòàíöèðîâàíèå («Óéäó, ÷òîáû íè÷åãî íå ñëó÷èëîñü»);

3) ñàìîêîíòðîëü («ß ñòàðàþñü ñïðàâèòüñÿ ñî ñâîèìè ïðîáëåìàìè ñàì»);

4) èñïîëüçîâàíèå ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè («ß îáñóæäàþ ïðîáëåìó ñ îêðóæàþùèìè»);

5) ïîâûøåíèå îòâåòñòâåííîñòè («Êðèòèêóþ ñâîè äåéñòâèÿ èëè îáó÷àþñü íîâûì ñïîñîáàì ïîâåäåíèÿ»);

6) èçáåãàíèå («Äåëàþ âñå, ÷òîáû îòâëå÷üñÿ îò ïðîáëåìû, ðàññëàáèòüñÿ, çàáûòüñÿ»);

7) ïëàíèðîâàíèå ðàçðåøåíèÿ ïðîáëåìû («ß äóìàþ, ÷òî ìíå ñäåëàòü»);

8) ïîçèòèâíàÿ ïåðåîöåíêà ñèòóàöèè («Èçìåíÿþ ñâîå ìíåíèå î ñèòóàöèè, íàõîæó â íåé ïîëîæèòåëüíûå ñòîðîíû»).

K. Nakano (1991) ïîäðàçäåëÿåò ìíîãî÷èñëåííûå ñïîñîáû ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ íà äâà òèïà áàçèñíûõ ñòðàòåãèé:

1) àêòèâíûå, îðèåíòèðîâàííûå íà ðàçðåøåíèå ïðîáëåì è ïðèâîäÿùèå ê ðåäóêöèè ñèìïòîìîâ ýìîöèîíàëüíîãî äèñòðåññà (ñàìîêîíòðîëü, ïëàíèðîâàíèå ðàçðåøåíèÿ ïðîáëåì, ïîçèòèâíàÿ ïåðåîöåíêà è ò. ä.);

2) ïàññèâíûå, íàïðàâëåííûå íà ðåäóêöèþ ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ïóòåì èçáåãàíèÿ, óõîäà îò ïðîáëåì, ÷òî, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ïðèâîäèò ê îáîñòðåíèþ ñèìïòîìîâ ýìîöèîíàëüíîãî äèñòðåññà.

Íàïðèìåð, ñðåäè ëèö, ïîñòðàäàâøèõ îò ïîñëåäñòâèé ×åðíîáûëüñêîé êàòàñòðîôû, ïñèõîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû èçáåãàíèÿ ïðîÿâëÿëèñü óïîðíûì, ñòîéêèì èãíîðèðîâàíèåì ìûñëåé, ÷óâñòâ, ñòèìóëîâ, àññîöèèðóþùèõñÿ ñ àâàðèåé. Ïî íàáëþäåíèÿì Â. Â. Ôèëèïåíêî (1995), 62,5% ëþäåé ñ ýòèìè ðåàêöèÿìè íå ïîçâîëÿëè ñåáå äóìàòü î ïðîèñøåäøåì, ñòàðàëèñü íå ãîâîðèòü ñ îêðóæàþùèìè î òðàâìèðóþùåì ñîáûòèè; 63,3 % ïîñòðàäàâøèõ íå ìîãëè ïðèïîìíèòü äàòó êàòàñòðîôû è ò. ï. Ìîæíî ãîâîðèòü îá èìåâøåì ìåñòî ôåíîìåíå «ýëåêòèâíîé ïñèõîãåííîé àìíåçèè».

Ïîäîáíûå ðåàêöèè îòìå÷àþòñÿ òàêæå ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ (Êîëîìèíñêèé, Èãóìíîâ, 1995), ýâàêóèðîâàííûõ èç çîíû îò÷óæäåíèÿ. Äàííûå íàøèõ èññëåäîâàíèé (Èãóìíîâ, 1998) ïîçâîëèëè ñäåëàòü âûâîä, ÷òî âûñîêàÿ ëè÷íîñòíàÿ òðåâîæíîñòü ðîäèòåëåé, îáóñëîâëåííàÿ ïðîæèâàíèåì â îáñòàíîâêå ïåðìàíåíòíîãî «ðàäèàöèîííîãî ñòðåññà» è ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî êðèçèñà, ïðèâîäèò ê ôîðìèðîâàíèþ êîììóíèêàòèâíûõ çàòðóäíåíèé, íåäîñòàòî÷íîñòè ñàìîîöåíêè è ÷óâñòâà çàùèùåííîñòè ó äåòåé. Îíè â ñâîþ î÷åðåäü ïðèâîäÿò ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé àäàïòàöèè è óñòîé÷èâîñòè ê âîçäåéñòâèþ ïñèõîñîöèàëüíûõ ñòðåññîâ ó ýòèõ äåòåé, ÷òî ñëóæèò ïî÷âîé äëÿ ðàçâèòèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ è íàðóøåíèé ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (â îñíîâå êîòîðûõ ëåæèò ïðåîáëàäàíèå íåàäàïòèâíûõ, ïàññèâíûõ ñòðàòåãèé ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ).  öåëîì â ðàçâèòèè ïñèõîëîãè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîáëåì â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå âàæíà ðîëü õðîíè÷åñêîãî ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è åæåäíåâíûõ ñòðåññîâ (Compas, 1987).

Óñïåøíîñòü ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ëåæàùèìè â åãî îñíîâå ðåñóðñàìè (coping-resources) — îòíîñèòåëüíî ñòàáèëüíûìè ëè÷íîñòíûìè è ñîöèàëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè èíäèâèäóóìà, îáåñïå÷èâàþùèìè ïñèõîëîãè÷åñêèé ôîí äëÿ ïðåîäîëåíèÿ ñòðåññîâîé ñèòóàöèè è ñïîñîáñòâóþùèìè ðàçâèòèþ ñòðàòåãèé ñîâëàäàíèÿ ñî ñòðåññîì (Moos, Bilings, 1982). Êîïèíã-ðåñóðñû ìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà ôèçè÷åñêèå (çäîðîâüå, âûíîñëèâîñòü), ñîöèàëüíûå (ñåòü ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè èíäèâèäóóìà — êðóã çíàêîìûõ, äðóçåé, ðîäíûõ), ïñèõîëîãè÷åñêèå (óáåæäåíèÿ, ñàìîîöåíêà è ò. ï.), ìàòåðèàëüíûå (Folkman,1984).

Ïðîãðàììà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè èìååò òðè óðîâíÿ.

Ïåðâè÷íûé óðîâåíü îõâàòûâàåò âñþ ïîïóëÿöèþ äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ïàòîãåííûõ ðàäèîýêîëîãè÷åñêèõ è ïñèõîñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, îáóñëîâëåííûõ àâàðèåé íà ×ÀÝÑ. Îñíîâíîé öåëüþ ïåðâè÷íîé ïñèõîïðîôèëàêòèêè ÿâëÿåòñÿ ôîðìèðîâàíèå àêòèâíîãî, àäàïòèâíîãî ïðîáëåìíî-ðåøàþùåãî ïîâåäåíèÿ ó äåòåé, ïîäðîñòêîâ è ÷ëåíîâ èõ ñåìåé.

Ìåðîïðèÿòèÿ ïî âòîðè÷íîé ïñèõîïðîôèëàêòèêå àäðåñîâàíû äåòÿì è ïîäðîñòêàì èç ãðóïï ïîâûøåííîãî ðèñêà ôîðìèðîâàíèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ. Ê ïîñëåäíèì îòíîñÿòñÿ äåòè ñ ïëîõîé óñïåâàåìîñòüþ â øêîëå, íàðóøåíèÿìè íàâûêîâ êîììóíèêàöèè è ò. ï. Öåëü âòîðè÷íîé ïñèõîïðîôèëàêòèêè çàêëþ÷àåòñÿ â óìåíüøåíèè ÷èñëà ðàñïðîñòðàíåííûõ ñðåäè äåòåé è ïîäðîñòêîâ ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïóòåì êîððåêöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ íà ðàííèõ, äîíîçîëîãè÷åñêèõ, ýòàïàõ ðàçâèòèÿ ýòèõ ðàññòðîéñòâ â ôîðìå ðàçëè÷íûõ âàðèàíòîâ ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîãî òðåíèíãà (òðåíèíã ðàçðåøåíèÿ ïðîáëåì, òðåíèíã êîììóíèêàòèâíûõ íàâûêîâ, ñì. ãëàâó 3). Ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèé òðåíèíã îñóùåñòâëÿåòñÿ â ôîðìå èíäèâèäóàëüíûõ, ãðóïïîâûõ è áèôîêàëüíûõ (ñîâìåñòíàÿ ðàáîòà äåòñêèõ è ðîäèòåëüñêèõ ãðóïï) çàíÿòèé.

Òðåòè÷íóþ ïñèõîïðîôèëàêòèêó ïðîâîäÿò ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûìè ïñèõè÷åñêèìè è ïîâåäåí÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Îíà íàïðàâëåíà íà ïðåäóïðåæäåíèå ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè áîëüíûõ äåòåé, ïîäðîñòêîâ è ÷ëåíîâ èõ ñåìåé. Îáúåì è íàïðàâëåííîñòü ìåðîïðèÿòèé, ïðîâîäèìûõ â ðàìêàõ òðåòè÷íîé ïñèõîïðîôèëàêòèêè, çàâèñÿò îò íîçîëîãè÷åñêîé ïðèíàäëåæíîñòè âûÿâëåííûõ íàðóøåíèé. Ïðè ïîãðàíè÷íîé èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ñïåöèôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ðàçâèòèÿ ðå÷è è øêîëüíûõ íàâûêîâ èñïîëüçóåòñÿ êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèîííàÿ ïðîãðàììà, íàïðàâëåííàÿ íà ïðåîäîëåíèå ïîñëåäñòâèé ñîöèàëüíîé äåïðèâàöèè, ðàçâèòèå ñåíñîðíîé ñôåðû, ïàìÿòè, âíèìàíèÿ, âîîáðàæåíèÿ è ðå÷è, âêëþ÷àÿ èñïîëüçîâàíèå ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðèåìîâ «íàïðàâëåííîãî âîîáðàæåíèÿ» (ñì. ãëàâó 5) è íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèå ìåòîäû êîððåêöèè íàðóøåíèé âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé. Ïðè ýìîöèîíàëüíûõ íàðóøåíèÿõ è ðàññòðîéñòâàõ ñîöèàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îñíîâíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé àäàïòàöèè ñ ïîìîùüþ ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè — êîìïëåêñà ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ ïðèåìîâ è ìåòîäîâ, íàïðàâëåííûõ íà îïòèìèçàöèþ ñåìåéíûõ âçàèìîîòíîøåíèé, ðàñøèðåíèå «ñåòè ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè» äåòåé è ïîäðîñòêîâ (ñì. ãëàâó 7).

Àëåêñàíäðîâñêèé Þ. À., Ðóìÿíöåâà Ã. Ì., Ùóêèí Á. Ï. Ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü âî âðåìÿ è ïîñëå ñòèõèéíûõ áåäñòâèé è êàòàñòðîô // Âîåííî-ìåäèöèíñêèé æóðíàë. 1990. ¹ 8. Ñ. 73—76.

Àëåêñàíäðîâñêèé Þ. À., Ðóìÿíöåâà Ã. Ì., Ùóêèí Á. Ï. Ìåäèêî-ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü âî âðåìÿ è ïîñëå ñòèõèéíûõ áåäñòâèé è êàòàñòðîô // Ìåäèöèíà êàòàñòðîô: Ìàòåð. ìåæäóíàð. êîíô. 22—23 ìàÿ 1990 ã. Ì., 1990. Ñ. 367.

Àëåêñàíäðîâñêèé Þ. À., Ùóêèí Á. Ï. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âî âðåìÿ è ïîñëå ñòèõèéíûõ áåäñòâèé è êàòàñòðîô // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ. Ñ. Êîðñàêîâà. 1991.
Ò. 91, âûï. 5. Ñ. 39—43.

Àìáðóìîâà À. Ã. Íåïàòîëîãè÷åñêèå ñèòóàöèîííûå ðåàêöèè â ñóèöèäîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå // Íàó÷íûå è îðãàíèçàöèîííûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè. Ì., 1983. Ñ. 40—51.

Àìáðóìîâà À. Ã. Ïñèõîëîãèÿ ñàìîóáèéñòâà // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. 1996. Ò. 6, âûï. 4. Ñ. 14—20.

Àìáðóìîâà À. Ã. Ðîëü ëè÷íîñòè â ïðîáëåìå ñóèöèäà // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè: Òð. Ìîñê. ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÑÔÑÐ. Ò. 92. Ì., 1981. Ñ. 35—49.

Àìáðóìîâà À. Ã., Âðîíî Å. Ì. Î ñèòóàöèîííûõ ðåàêöèÿõ ó ïîäðîñòêîâ â ñóèöèäîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå // Æóðíàë íåâðîïàòîëîãèè è ïñèõèàòðèè èì. Ñ. Ñ. Êîðñàêîâà. 1985. Ò. 85, âûï. 10. Ñ. 1557—1560.

Àìáðóìîâà À. Ã., Òèõîíåíêî Â. À. Äèàãíîñòèêà ñóèöèäàëüíîãî ïîâåäåíèÿ: Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè. Ì., 1980.

Àìáðóìîâà À. Ã., Òèõîíåíêî Â. À. Ñóèöèä êàê ôåíîìåí ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé äåçàäàïòàöèè ëè÷íîñòè // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè: Òð. Ìîñê. ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÑÔÑÐ. Ò. 82. Ì., 1978. Ñ. 6—28.

Àðõàíãåëüñêàÿ Ã. Â., Àíèùåíêî Å. Â. Ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå ïîñëåäñòâèÿ àâàðèè íà ×ÀÝÑ // Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèå àñïåêòû ñîõðàíåíèÿ çäîðîâüÿ ëþäåé, ïîäâåðãøèõñÿ ðàäèàöèîííîìó âîçäåéñòâèþ â ðåçóëüòàòå àâàðèè íà ×åðíîáûëüñêîé ÀÝÑ: Òåç. ðåñï. êîíô. 12—14 ìàðòà 1991 ã. Ìí., 1991.
Ñ. 34—35.

Áàáàÿí Ý. À., Ãîíîïîëüñêèé Ì. Õ. Íàðêîëîãèÿ. Ì., 1987.

Áàçûëü÷èê Ñ. Â., Êàçàê Å. Á. Ïîãðàíè÷íûå íåðâíî-ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïîäâåðãøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ìàëûõ äîç èîíèçèðóþùåé ðàäèàöèè è ïðîæèâàþùèõ â óñëîâèÿõ çîáíîé ýíäåìèè. Ì., 1987. Ñ. 159—160.

Áåëÿóñêàéòå Ð. Ô. Ðèñóíî÷íûå ïðîáû êàê ñðåäñòâî äèàãíîñòèêè ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè ðåáåíêà // Äèàãíîñòè÷åñêàÿ è êîððåêöèîííàÿ ðàáîòà øêîëüíîãî ïñèõîëîãà. Ì., 1987. Ñ. 67—80.

Áëàãîñêëîíîâà Í. Ê., Íîâèêîâà Ë. À. Äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì., 1994.

Áîëäûðåâà Ñ. À. Ðèñóíêè äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà, áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. Ì., 1974.

Áîðîäèí Ñ. Â., Ìèõëèí À. Ñ. Ìîòèâû è ïðè÷èíû ñàìîóáèéñòâ // Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè: Òð. Ìîñê. ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÑÔÑÐ. Ò. 82. Ì., 1982. Ñ. 28—43.

Áîðîäèí Ñ. Â., Ìèõëèí À. Ñ. Ñàìîóáèéñòâî çà ðóáåæîì // Íàó÷íûå è îðãàíèçàöèîííûå ïðîáëåìû ñóèöèäîëîãèè. Ì., 1983. Ñ. 20—32.

Áðàòóñü Á. Ñ., Ñèäîðîâ Ï. È. Ïñèõîëîãèÿ, êëèíèêà è ïðîôèëàêòèêà ðàííåãî àëêîãîëèçìà. Ì., 1984.

Áóëàõîâà Ë. À., Âèäðåíêî À. Å., Ãîðîäêîâà Ò. Ì. è äð. Àòëàñ äëÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ îòêëîíåíèé â ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÷åëîâåêà / Ïîä ðåä. È. À. Ïîëèùóêà,
À. Å. Âèäðåíêî. 2-å èçä. Êèåâ, 1980.

Áóëàöåëü Ï. Ñàìîóáèéñòâî ñ äðåâíåéøèõ âðåìåí è äî íàøèõ äíåé. Ì., 1900.

Áóòîðèíà Í. Å. Ê êëèíè÷åñêîé è ïðîãíîñòè÷åñêîé îöåíêå çëîóïîòðåáëåíèÿ ñïèðòíûìè íàïèòêàìè â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå // Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû àëêîãîëèçìà â ïîäðîñòêîâîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå. Ì., 1982. Ñ. 30—35.