НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ, ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Е. В. Тарасевич (г. Минск)

Дети - наиболее ранимые члены нашего общества, их права и свободы часто нарушаются. В повседневной жизни, характеризующейся социально- политической и экономической нестабильностью, многие дети переживают ужас насилия, становятся свидетелями и жертвами физических, сексуальных и психологических злоупотреблений со стороны взрослых своей семьи или социального окружения (child abuse). Насилие, совершённое по отношению к ребёнку, в ряде случаев может привести к развитию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), так как события, нейтральные для взрослого, у ребёнка могут вызвать тяжёлые реакции (C. H. Kempe et al.,1962) .

В соответствии с критериями МКБ - 10, ПТСР возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое, травмирующее событие. Исходя из этого, изучение клинических закономерностей развития ПТСР у детей, подвергшихся насилию и разработка дифференцированной программы психотерапевтического лечения, ориентированного на проблему ребёнка, для коррекции последствий насилия - является в современной психиатрии значимой и актуальной.

     Число детей, пострадавших в результате насилия , которое предусматривает : физическое насилие, пренебрежение и психологическое насилие , у которых развилось ПТСР, составило 105 человек из общего числа обследуемых (1230 человек). В контрольную группу вошли дети, подвергшиеся насилию - 80 человек , у которых не было зарегистрировано развитие ПТСР. Данная группа была сопоставима с основной в возрастно -половом отношении , а также по характеру жестокого обращения .

Для выполнения исследования применены клинико-психопатологический, клинико-динамический методы, которые были дополнены блоком экспериментально-психологических исследований (шкала последствий событий (Horowitz); опросник личностной и реактивной тревоги (Spielberger); оценочная шкала контроля и напряжения в семье (Kempe) и тест Люшера). Полученные результаты были обработаны с использованием статистических методов расчёта.

Исследование преморбидного периода в сопоставляемых группах показало, что у детей , в последствие заболевших ПТСР в анамнезе достоверно чаще выявлялись разнообразные неблагоприятные психосоциальные факторы : "трудное " детство (36,5%) ; характерологические особенности родителей (20,5%); характерологические особенности ребёнка (18,8%); депривация родителей в их детстве(15,2%); низкий социоэкономический статус семьи (9%).

Ретроспективное изучение личностного преморбида пострадавших детей с ПТСР , позволило установить, что среди них удельный вес лиц с разнообразными акцентуациями характера достоверно чаще превышает аналогичный показатель в группе сравнения (соответственно 55,8% и 41,2%). При этом наиболее распространёнными акцентуациями были тормозимые (31,4%) и истероидные (26,3%) .

Дальнейшее изучение ПТСР с позиций принятого в отечественной психиатрии клинико-динамического подхода позволило установить, что в своём развитии заболевание претерпевает два этапа: стадию невротических расстройств со следующими клиническими вариантами: астенодепрессивный (46,4%); тревожно-панический (36,8%) ; истерический (9,1%) ; обсессивно-фобический (7,7%). Эта стадия является первым этапом развития ПТСР, спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события насилия и продолжается при отсутствии специализированной помощи до 2 лет. На втором этапе выделяется стадия патохарактерологических изменений личности, также с 4 клиническими вариантами: аффективно-неустойчивый (40,9%); дистимический (31,1%); соматоформный (18,5%); тревожно-фобический (9,5%) , которая развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события, при условии неблагоприятного течения ПТСР, в частности при не проводившимся, поздно начатом или неадекватном лечении предшествовавшей стадии невротических расстройств.

Выделенные нами клинические стадии и варианты ПТСР явились предпосылкой для разработки комплексной терапии заболевания на различных этапах его развития с учётом возрастных и личностных особенностей.

Основными задачами терапии на стадии невротических расстройств ПТСР стали:

1. достижение отреагирования детьми значимых для них психологических переживаний, связанных с пережитой ситуацией насилия, т.е. воздействие на "фокус" болезни;

2. уменьшение частоты и выраженности невротической симптоматики;

3. увеличение уровня адаптации.

Для выполнения этих задач нами применялся комплекс, включающий в себя психотерапию , фармакотерапию и физиотерапию.

Как оказалось, наиболее эффективной и краткосрочной, является проблемно-ориентированная психотерапия (A. Blaser, E. Heim, C. Ringer, M. Thommen, 1998), использующая интегративно - эклектический подход в подборе индивидуальных психотерапевтических методик, с учётом возрастных и личностных особенностей детей. Такой выбор был сделан на основании определяющих признаков проблемно-ориентированной терапии: ориентированность на проблему, на пациента, плюрализм методов, структурированность, а также способность потенцировать действие фармакопрепаратов и других мер воздействия.

Одна из главных целей - ориентирование ребёнка на терапевтическую среду, понимание задач и процесса терапии, формирование содружественного альянса с терапевтом в течении 10-15 терапевтических сессий. Применялись различные психотерапевтические методики в зависимости от возраста, ситуации насилия, личностных особенностей ребёнка, а также фабулы переживаний. Так, в 7-10 лет использовались сказкотерапия с активизирующими метафорами; игровая психотерапия, предусматривающая отреагирование и своеобразное дистанцирование от негативных эмоций, связанных с пережитой ситуацией насилия и гипнотерапия ( общеседативные прямые и косвенные внушения ). В 10-15 лет к вышеперечисленным методам добавлялись групповая и семейная психотерапия.

Психофармакологический блок терапевтического комплекса включал в себя симптоматически обоснованное применение следующих групп препаратов : анксиолитики , антидепрессанты , ноотропы ,адаптогены, нормотимики и "мягкие" нейролептики .

В физиотерапии использовались: электросон совместно с электрофорезом лекарственных веществ ( бромистый натрий ,седуксен, реланиум и др.); водные процедуры ( велериановые , йодо-бромные ,хвойно-жемчужные ванны ; подводный душ-массаж ) .Лечение назначалось с учётом выделенных нами клинических вариантов стадии невротических расстройств .

Задачами комплексной терапии на стадии патохарактерологических изменений личности являлись : 1. отреагирование зафиксировавшихся психотравмирующих переживаний , связанных с пережитым насилием ; 2. купирование и уменьшение выраженности психопатологических нарушений с учётом клинических вариантов этой стадии ПТСР ; 3. смягчение и нивелирование развившихся патологических изменений характера ; 4. формирование мотивационных установок на осознанный отказ от патологических форм реагирования на внешние обстоятельства как у детей ,так и у их родителей и последующие альтернативные подходы в этих обстоятельствах ; 5. реадаптация к прежним условиям жизни .

Для выполнения этих задач также использовался принцип проблемно-ориентированной психотерапии с применением различных методик ( игровой , групповой , семейной психотерапии , различные техники гипнотерапии и бихевиоральная психотерапия ) в сочетании с психофармакотерапией и физиотерапией , наиболее предпочтительной для каждого клинического варианта данной стадии ПТСР .

Эффективность разработанных дифференцированных лечебных программ для детей , перенесших насилие, оценивалась на основании 3-х летнего катамнеза по динамике клинических и социальных показателей . На стадии невротических расстройств : выздоровление - стойкая редукция имевшихся расстройств ( 20,8%) ; клиническое улучшение - значительное количественное и качественное уменьшение выраженности клинических проявлений (68,3%) ;без перемен - отсутствие количественной и качественной динамики в состоянии (10,5%) .

Клиническая эффективность терапии детей с ПТСР на стадии патохарактерологических изменений личности : клиническое улучшение ( 67,5%) ; без перемен ( 32,5% ) .

Приведенные данные подтверждают эффективность разработанной системы комплексной терапии ПТСР у детей , перенесших насилие .Наибольший эффект терапии достигается на стадии невротических расстройств и меньший - на стадии патохарактерологических изменений личности , что указывает на необходимость выявления и лечения детей , перенесших насилие на ранних стадиях развития заболевания .

Проведенное исследование позволило определить предпосылки развития ПТСР у детей , перенесших насилие , проследить клиническую динамику ПТСР , выделив стадии его развития и клинические варианты . На основании полученных данных разработана комплексная терапия ПТСР у данного контингента больных детей , которая показала положительную клиническую динамику и эффективность .