Автор книги:

Книга: Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях

- Оказание психиатрической помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях читать книгу онлайн

Научные разработки и практический опыт ВЦМК "Защита" и НИИ психиатрии МЗ РФ 

ОКАЗАНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

ВВЕДЕНИЕ

Проблемы, связанные с организацией и оказанием психиатрической, а в более широком

плане - психолого-психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях (ЧС), являются предметом профессиональных интересов специалистов службы медицины катастроф, психиатров-клиницистов, психологов, социологов, организаторов здравоохранения. Психические нарушения относятся к числу наиболее многочисленных поражений, возникающих в ЧС, оказывают существенное влияние на состояние психического и соматического здоровья населения, на работоспособность и профессиональное долголетие.

Изучение психических нарушений, развивающихся в ЧС, имеет достаточно продолжительную историю. Если вначале внимание врачей и исследователей было обращено главным образом на грубые, психотические формы "катастрофических реакций", то в последующем все больший интерес стали вызывать различные по структуре и степени выраженности своих проявлений ситуационные психические расстройства непсихотического уровня. В оценке возникающих в ЧС психических нарушений существует широкий спектр мнений - от полного отрицания их психиатрической сущности до признания этих расстройств как начальных форм эндогенной патологии, проявлению которой способствуют факторы ЧС, играющие роль пусковых механизмов.

В клинической психиатрии при альтернативном делении на больных и здоровых, сохраняющемся нозоцентризме и при излишне прямолинейном понимании причинно-следственных отношений получили распространение представления о психогенной природе таких нарушений, т.е. как о болезненных состояниях, возникновение, симптоматика и течение которых определяются главным образом психической травмой. В то же время в современной Международной классификации болезней (МКБ-10), получившей распространение в последние годы, наметился отход от нозологического принципа, и психические нарушения, возникающие в ЧС, отнесены к разделу "Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации".

Научные разработки и практический опыт, накопленный в ВЦМК "Защита" и НИИ психиатрии МЗ РФ, со всей очевидностью показали не только ограниченность традиционных нозологических схем, но и необходимость учета структурно-динамических особенностей психических и психосоматических нарушений в ЧС, что требует новых подходов к оценке этиологии и патогенеза возникающих расстройств, к их диагностике, лечению, реабилитации и организации психиатрической помощи в целом.

Проведенные исследования дают основание считать, что ни один из воздействующих факторов ЧС по отдельности не может служить объяснением всего многообразия, сложности структуры и особенностей динамики развивающихся нарушений. Речь может идти о системных взаимодействиях разных факторов, и на отдельных этапах развития ЧС определяющим может

оказаться совокупный эффект различных внешних воздействий и "внутренних условий". В связи с этим перед службой медицины катастроф особенно остро стоит задача разработки адекватных способов профилактики и купирования возникающих в условиях ЧС психических расстройств, учитывающих всю сложность их психобиологической сущности и механизмов развития, а также принципов и форм психиатрической помощи пострадавшим, которые отличны от существующих ныне в клинической психиатрии.

Предлагаемое пособие позволит во-первых, сблизить различные точки зрения на клинику, диагностику и лечение данного класса психических расстройств; во-вторых, дать специалистам различного профиля практические рекомендации по терапевтической и психотерапевтической коррекции таких нарушений с учетом опыта, накопленного клинической психиатрией, и, в-третьих, обеспечить непрерывность и преемственность осуществляемых мероприятий на этапах эвакуации и при оказании исчерпывающей специализированной помощи в медицинских учреждениях, в том числе пострадавшим хирургического и терапевтического профиля.

Решение этих задач предусматривает разработку стандартов по оказанию

психиатрической помощи в очаге поражения и на этапах эвакуации, ориентированных на специалистов медицины катастроф (травматологов, хирургов, инфекционистов, токсикологов и

др.) и врачей-психиатров, работающих в составе бригад быстрого реагирования. Внедрение предлагаемых стандартов в повседневную практику службы медицины катастроф будет способствовать повышению качества и эффективности оказания психиатрической помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ,

ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИЕЙ

Психические нарушения различного уровня, имея сложную и многообразную структуру проявлений, затрагивают как в начальном периоде, так и на отдаленных этапах развития ЧС практически все пострадавшее население, включая специалистов аварийно-спасательных формирований. При изучении медико-санитарных последствий землетрясений, оказывающих наиболее выраженное психотравмирующее действие по сравнению с другими видами ЧС, было установлено, что в очаге поражения в среднем у 70-80 % пострадавших выявляются острые ситуационные (психологически понятные) аффективные реакции. Среди них собственно реактивные психозы наблюдаются относительно редко (1-5 %). Непосредственно после воздействия поражающих факторов ЧС у 30-35 % пострадавших развиваются различные по глубине и выраженности состояния, проявляющиеся, в основном, астенической, соматовегетативной, аффективной симптоматикой и нарушениями в двигательной сфере; из них в 20-30 % случаев данные расстройства в последующем приобретают затяжное течение.

Все эти нарушения объединяет то, что их патогенез определяется комплексным воздействием различных по своей природе этиологических факторов, предъявляющих значительные требования к защитно-приспособительным и резервным возможностям человека и прежде всего к его психике. Первичным и основным условием их возникновения является стрессовое событие. В настоящее время общепризнанно, что нервно-психические механизмы представляют собой важнейшие элементы общей адаптации человека, контролирующие не только начальные этапы данного процесса, но и играющие ведущую роль в приспособлении к новым социальным условиям в отдаленные сроки.

Особое значение при адаптации человека к ЧС имеют эмоции как наиболее чувствительный аппарат приспособления, принимающий участие в опосредовании влияний окружающей среды, их личностной оценке и в организации целенаправленного поведения, а также взаимосвязанные с эмоциями процессы вегетативной регуляции. Воздействующие в ЧС факторы отражаются в эмоциях одновременно как субъективный процесс переживаний, связанных с угрозой жизни,, отношением человека к самому себе и к происходящим изменениям в окружающей среде, и как результат объективных сдвигов со стороны физиологических механизмов, обеспечивающих защитно-приспособительную деятельность и регуляцию функционального состояния организма. Поэтому не случайно, что в структуре возникающих в ЧС психических состояний наиболее общими и устойчивыми являются эмоциональные и соматовегетативные расстройства.

Клинический опыт свидетельствует, что патогенность факторов ЧС определяется не только параметрами самой ЧС (сила и длительность воздействия), но и индивидуально-типологическими особенностями личности, устойчивостью ее центральной нервной системы (ЦНС) к стрессовым влияниям, пластичностью гомеостатических и регуляторных систем организма. На это указывает тот факт, что при действии одного и того же комплекса факторов ЧС у разных лиц возникают различные по своим проявлениям, степени тяжести и длительности психические нарушения. Изложенное выше позволяет выделить в этиологии психических расстройств две группы патогенных факторов: факторы ЧС (ситуационно-средовые) и факторы "внутренних условий".

С учетом объективных количественных критериев (сила, скорость, продолжительность

воздействия) и значимости их содержания для личности различают следующие основные типы

патогенных факторов ЧС (при этом личность понимается как единство ее физиологических,

психологических и социальных аспектов деятельности):

- шоковые факторы ЧС, связанные с угрозой жизни и здоровью и характеризующиеся

значительной силой и внезапностью воздействия. К ним относится обстановка, возникающая

при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах. Воздействуя на витальные инстинкты

(инстинкт самосохранения) и низшую аффективную сферу, шоковые факторы сопровождаются

эмоцией страха, сужением сознания, вегетативными сдвигами, активацией или торможением

двигательной активности. В силу быстроты и внезапности действия эти факторы не сопровождаются интрапсихической

переработкой их содержания.

Страх как защитная реакция, являющийся наиболее древней, наравне с болью, формой

переживаний, выступает сигналом к действию, а вегетативные сдвиги осуществляют его

энергетическое обеспечение. Защитные проявления в этих условиях наследственно

зафиксированы  в  виде  автоматически  закрепленных  ответов  -  универсальных

неспецифических, "примитивных"аффективных (эмоционально-вегетативных и поведенческих)

реакций;- ситуационные факторы ЧС кратковременного действия в отличие от шоковых

факторов, воздействующие на более высокие, сознательные уровни личности. Являясь

относительно кратковременными, они в то же время оказываются субъективно значимыми для

личности, вызывая напряжение механизмов психологической и физиологической защиты. К

таким факторам относятся: тяжелая травма или гибель родных и близких; потеря жилья или

имущества; вынужденное недосыпание; переутомление; психоэмоциональное напряжение;

нарушения питания, режима труда и отдыха: конфликтные ситуации и др.;

- ситуационные факторы ЧС длительного действия, включающие обширную группу социально-

психологических и социально-экономических влияний, которые осознаются в полной мере и на

протяжении длительного времени подвергаются интрапсихической переработке, вызывая

"перенапряжение" механизмов физиологической и психологической защиты, истощение

резервных возможностей организма и личности. Не представляя непосредственной угрозы для

жизни, данные факторы существенно изменяют образ жизни - именно в этом заключается их

неблагоприятное влияние на психическое и соматическое здоровье.

К таким факторам относятся: ухудшение в результате ЧС материального положения,

необходимость переезда на новое место жительства, потеря работы, изменение социального

статуса, отсутствие социально-психологической поддержки, длительно сохраняющаяся

конфликтная ситуация и др.

К факторам "внутренних условий" следует отнести:

- особые черты личности, способствующие "выбору" способов реагирования (тревожно-

мнительные черты характера, склонность к переживаниям тревожного спектра, повышенная

сенситивность, демостративно-истероидные черты, проявления психического инфантилизма).

Вместе с тем черты возбудимости, эмоциональной неустойчивости с импульсивностью также

являются фактором риска развития поведенческих девиаций и собственно психических

расстройств в ЧС, особенно в "остром" ее периоде;

- резидуальная церебрально-органическая недостаточность, обусловливающая психическую

инертность, склонность к "застреванию" на отрицательных аффективных переживаниях,

повышенную готовность к реакциям "короткого замыкания", повышенную аффективную

возбудимость, лабильность аффекта, которые способствуют появлению болезненных реакций

на действие факторов ЧС и фиксации их в последующем. Кроме того, локальная органическая

недостаточность   может   явиться   причиной   приобретенной   слабости   отдельных

функциональных систем, что обусловливает "выбор" избирательного способа реагирования в

виде так называемых системных расстройств;

- соматическая ослабленность, повышающая "ранимость" нервно-психической сферы и

способствующая возникновению разнообразных реактивных состояний и реакций,

преимущественно с аффективным и астеническим компонентами.

Таким образом, этиология психических нарушений в ЧС носит сложный, многомерный

характер. Представляя интегральную совокупность многих составляющих, психические

расстройства   являются результатом взаимодействия, с одной стороны, организма,

обладающего генетически детерминированной или приобретенной предрасположенностью к

определенным реакциям, а с другой - средовых (социальных и природных) факторов.

Любая ответная реакция, в том числе и патологическая, обусловлена активным включением

центральных  и  периферических  механизмов  саморегуляции,  благодаря  которым

осуществляется процесс приспособления организма к Бездействующим факторам как в ходе

болезни, так и в рамках нормальной адаптации, т.е. приспособительная реакция может

выступать одновременно в виде защитной и патологической.

В связи с этим условно можно выделить две формы защитных психических реакций: .

- непатологические формы, характеризующиеся большей адекватностью ситуации;

психологической понятностью; значительной сохранностью критики своего состояния испособностью его контролировать;  кратковременным,  эпизодическим характером

расстройств; отсутствием патологической динамики;

- парциальностыо и принципиальной обратимостью;

- патологические формы, проявления которых встречаются в рамках известных клинических

форм реакций, состояний и развитий, отличающихся непроизвольностью, неадекватностью,

выраженностью расстройств (сознания, мышления, эмоциональной и двигательной сферы) и

тенденцией к саморазвитию.

С позиций системно-динамического подхода широкий спектр психических расстройств,

возникающих в ЧС (от предболезненных до субпсихотических эпизодов и проявлений

психоорганического круга), расценивается не как очерченные варианты психической

патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма, отражающие тесную взаимосвязь

между стрессовыми событиями, адаптивными ресурсами организма, личности и

общепатологическими механизмами развития   заболеваний. Формирующиеся в рамках

реакций, состояний и развитий психические нарушения являются вненозологическими

дезадаптационными образованиями, которые имеют многофакторную природу и носят

неспецифический,  полиморфный  характер,  свидетельствуя  о действии  защитно-

приспособительных механизмов. Вместе с тем изучение психических нарушений,

развивающихся в связи с ЧС, позволяет выделить определенные закономерности их

динамики:

- изменчивые соотношения защитно-приспособительных (в том числе гиперкомпенсаторных) и

дезадаптивных форм ситуационного реагирования;

- практически неизменное сочетание и взаимопотенцирование вегетативно-соматических и

психических компонентов ситуационного реагирования;

- постепенное усложнение расстройств от астенических и психовегетативных к аффективным,

в части случаев - патохарактерологическим, а при дополнительных вредных факторах -

интеллектуально-мнестическим;

- при продолжительных ЧС или при достаточно длительном сохранении их последствий

отчетливая тенденция к стабилизации болезненных состояний - от эпизодических

проявлений к устойчивым образованиям, сопоставимым с клинически очерченными

синдромами   (астеническим,   психовегетативным,   неврозоподобным,   депрессивным,

психоорганическим).

Общим для развития различных форм психической и психосоматической патологии,

обусловленных ЧС, является:

- взаимодействие различных по своей природе, силе и длительности взаимопотенцирующих

патогенных факторов ЧС, каждый из которых на определенном этапе развития ситуации

может приобретать ведущее значение, оказывая влияние на динамику и клинические

особенности возникающих состояний;

- психические нарушения в ЧС являются ответной реакцией на многофакторное воздействие, в

которой имеет место тесное "переплетение" экзогенных, эндогенных (не обязательно в

нозологическом смысле) и психогенных типов реакций;

- сочетание индивидуальных и популяционных форм психического и соматического

реагирования;

- астенические и соматовегетативные сдвиги предклинического уровня, способствуя снижению

устойчивости организма и личности к физическим и психологическим неблагоприятным

факторам, выступают как "внутреннее условие" возникновения и углубления аффективных

нарушений депрессивного круга   и аффективно окрашенных острых (психотических)

психогенных и экзогенных типов реакций;

- важное значение факторов соматически и органически "измененной почвы" в формировании

и развитии (протрагировании, усложнении) нервно-психических расстройств при действии

факторов ЧС;

- зависимость адаптивных возможностей человека в ЧС от механизмов психологической

защиты, уровня мотивации, предшествующего опыта, морально-волевых качеств, социально-

психологических установок и др.

При обосновании принципов предупреждения и лечения данного класса психических

расстройств (как результата комплексного воздействия различных по своей природе факторов)

современная психиатрия исходит из научного понимания всей сложности их патогенеза. ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ

ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИЕЙ

В чрезвычайных ситуациях практически исключено обследование пострадавших и затруднено

установление четкого диагноза. Для принятия срочных решений, организации и проведения

неотложных мер по оказанию психиатрической помощи пострадавшим и локализации

негативных психосоциальных последствий, вызванных ЧС, необходимым является разделение

всех пострадавших на две группы: с психотическими расстройствами и с психическими

расстройствами непсихотического уровня (в МКБ-10 не проводится принципиальных различий

между психотическими и непсихотическими расстройствами).

Лица, пережившие ЧС, у которых при комплексном воздействии различных по своей природе

факторов ЧС либо вне непосредственного их неблагоприятного влияния возникают

психологически понятные ситуационные реакции, в том числе проявляющиеся психическими и

психосоматическими нарушениями непсихотического характера, отличающиеся структурной

(синдромальной)   неоформленностью,   кратковременностью   и   способностью   к

самокупированию (без нарушений клинического уровня) отнесены к пострадавшим. В

ближайшем или отдаленном периодах после ЧС у пострадавших возможно развитие тех или

иных клинических форм психических расстройств, обусловленных действием дополнительных

социально- психологических факторов. Лица, перенесшие ЧС, у которых в результате

непосредственного или опосредованного воздействия комплекса поражающих факторов

возникают признаки болезненного состояния, проявляющиеся психическими нарушениями

клинического уровня, отнесены к пораженным.

ПСИХОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ

Отнесение возникшего в ЧС болезненного психического состояния к психотическому

основывается на комплексной оценке   особенностей различных сфер психической

деятельности:

- сознания (сознание изменено, "помрачено", "сужено") и связанного с ним уровня

бодрствования (обнубиляция сознания, сомнолетность либо "сверхбодрствование"):

- мышления (бессвязность; нарушение понимания, осмысления; наличие бредовой трактовки

происходящего);

- двигательно-волевой сферы (возбуждение, импульсивность, агрессивность, пассивность,

оцепенение);

- эмоционального реагирования (отчетливые признаки страха, тоскливой угнетенности,

дисфории, эйфории либо, напротив, полная внешняя безучастность к происходящему).

Принадлежность психических расстройств к реактивным состояниям ("реакциям на стресс" по

МКБ-10) определяется, в соответствии с критериями К. Ясперса, следующими основными

функциональными характеристиками: - возникновение непосредственно после воздействия

факторов ЧС или через небольшой промежуток времени (часы, реже - дни);

- соответствие содержания болезненных переживаний характеру происшедшего события:

- обратимость психотического состояния при прекращении действия факторов ЧС.

Общими признаками, объединяющими реактивные психотические расстройства, являются

выраженные аффективные  нарушения. Это объясняется тем, что реактивные психозы

возникают в ЧС в тех случаях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою

жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то,

что данная группа расстройств отличается кратковременным течением, выделяют острые

психотические состояния длительностью от нескольких часов до 4-6 дней (аффективно-

шоковые реакции) и затяжные, длящиеся от 1-5 дней до 1 мес. и более (реактивные

депрессии, реактивные параноиды, затяжные истерические психозы).

Острые шоковые реакции или, как их иногда обозначают, острые аффективные реакции,

отличаются разнообразием клинических проявлений, но в целом могут быть сведены к двум

основным формам - фугиформным реакциям и реактивному ступору. В том и в другом случаях

психопатологическая структура психоза определяется выраженными аффективными

нарушениями в виде страха, тревоги, ужаса, нередко с растерянностью, когнитивными

затруднениями либо с психомоторным возбуждением (хаотическим, нецеленаправленным -

пострадавшие мечутся; бегут, не выбирая направления; выпрыгивают из окон; сокрушают всестоящее на пути), либо - ступором с оцепенением, застыванием на месте, несмотря на

опасность для жизни. Эти нарушения сопровождаются изменениями сознания по типу

сумеречных состояний с сужением поля восприятия и ограничением содержания сознания

патологическими переживаниями, отражающими (нередко в фантастической, театрально-

утрированной форме) трагические, психотравмирующие события.

Наряду с этим выявляются многочисленные соматовегетативные расстройства, являющиеся

обязательным компонентом острых психотических реакций - резкая бледность или

покраснение кожных покровов, перепады АД, тахикардия, ощущение удушья, потливость,

озноб, дизурические и диспептические нарушения, гипертермия и др. В ЧС сравнительно

частой формой реактивных психотических состояний является реактивная депрессия, которая

возникает при действии кратковременных, но объективно тяжелых психотравмирующих

факторов. Болезненное состояние обычно развивается не сразу, а по мере осознания

трагических утрат (чаще всего это гибель близких). Основными психопатологическими

проявлениями являются аффект глубокой тоски, переживание неразрешимости сложившейся

ситуации, утрата перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и поступки, идеи

самообвинения и самоуничижения. Для таких пораженных характерны: замкнутость,

двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выражением застывшей тоски, тихая,

недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности; возможно

возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, по содержанию

связанных с ЧС.

Возможно также возникновение реактивного параноида с фиксированной, недоступной

коррекции патологической интерпретацией отдельных явлений или всей ситуации. Параноиды

возникают на фоне эмоционального напряжения обычно тревожного типа. Существенна в этих

случаях "измененная почва": реактивные параноиды нередко развиваются у лиц с

остаточными явлениями органического поражения мозга, соматической ослабленностью,

длительным переутомлением, недосыпанием.

У части пострадавших могут развиваться индуцированные психозы по механизмам

подражания, "психического заражения", переходящие в охватывающие массы людей

психические эпидемии, например, в виде массовой реакции паники с взаимной патологической

индукцией. Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с интеллектуальными

нарушениями,   повышенной   впечатлительностью   и   психопатическими   чертами

(преимущественно истерического типа). Удаление их от источника индуцирующих воздействий

позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние.

К группе реактивных психотических состояний относятся и истерические психотические

реакции, представляющие кратковременные эпизоды сумеречного помрачения сознания или

состояния аффективно-суженного сознания, связанные с воздействием факторов ЧС. Помимо

нарушений сознания они могут проявляться пуэрилизмом и псевдодеменцией с утрированно-

инфантильными реакциями, "непониманием" элементарных вопросов и инструкций. Такие

состояния в настоящее время не столь часты, как и грубые истерические расстройства с

припадками, параличами, расстройствами тактильной чувствительности, слепотой, глухотой,

мутизмом. Чаще всего они возникают у лиц с истерической акцентуацией, которые

неосознанно или частично осознанно стремятся ограничить себя от воздействующих

факторов.

При истерических реакциях имеет место прямое влияние эмоций на поведение пострадавших

("короткое замыкание").

Эмоции могут оказывать воздействие на те функции организма, которые в норме не подлежат

прямому контролю психики, в результате чего возможно возникновение параличей и болевых

ощущений в различных частях тела, изменение чувствительности, расстройство зрения и др.

Нередки и припадки, которые связаны с эмоциональными переживаниями и сопровождаются

выразительными движениями (больные катаются по полу, выгибаются дугой, размахивают

руками). В отличие от эпилепсии эти припадки удается прервать обливанием водой, резким

окриком, болевым раздражением. Сознание во время припадков не теряется полностью,

прикусов языка и непроизвольного мочеиспускания не бывает.

При организации психиатрической помощи в ЧС следует иметь в виду и то важное

обстоятельство, что среди пострадавших (как в любой популяции) могут быть лица с

хроническими психическими и неврологическими (судорожными, паркинсоническими и др.) состояниями, которые требуют систематического лечения. Лечение таких больных в ЧС, как

правило, прерывается, что чревато обострениями болезненных состояний, развитием, в

частности, серии судорожных припадков или кататонических расстройств, не имеющих

собственно реактивной природы.

Такого рода расстройства могут существенно осложнить ситуацию, в том числе индуцировать

у остальных пострадавших подражательные или панические реакции. В чрезвычайной

ситуации (особенно продолжительной) не являются также редкостью интоксикационные

делириозные состояния, прежде всего алкогольной природы. Напротив, при хронических

бредовых психозах страдающие ими лица в чрезвычайных условиях чаще всего не

выделяются среди прочих пострадавших особенностями своего поведения. Более того, они

часто оказываются менее подверженными патологическим ситуационным реакциям.

В последнее десятилетие при масштабных катастрофах среди групповых патологических

форм ситуационных (психогенных) реакций психотического или субпсихогического уровня

наряду с кратковременными паническими эпизодами все чаще наблюдаются однотипные

субступорозные состояния - либо депрессивно окрашенные, либо сопровождающиеся

безучастностью по типу "эмоционального паралича". Нередки также состояния растерянности,

преимущественно с пассивной подчиняемостью, реже - с элементами негативизма.

Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим болезненным состояниям, которые

практически всегда заканчиваются выздоровлением (в смысле исчезновения грубых

расстройств психотического уровня). Не случайно в отечественной психиатрии давно

сложилось мнение о вероятной барьерной роли реактивных психозов, выполняющих защитную

функцию,

направленной на сохранение организма в целом в условиях непосредственной угрозы жизни.

Более того, в связи с ростом числа ЧС в последние десятилетия (локальные вооруженные

конфликты, масштабные техногенные и природные катастрофы и др.) накапливается все

больше данных в пользу прогностически положительного значения "аномальных", но, по

существу,  психологически  понятных ситуационных реакций.  Напротив,  отсутствие

непосредственного  реагирования   (депрессивного,   тревожного,   соматовегетативного,

психопатоподобного по истерическому или возбудимому типу) повышает риск развития

отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний.

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАССТРОЙСТВ

По сравнению с относительно редкими психотическими и субпсихотическими реактивными

состояниями, разнообразные непсихотическне формы болезненного реагирования (не

обязательно клинически очерченные) являются широко распространенными в ЧС. Особенно

часто встречаются ситуационно-аффективные реакции, как правило с астеническими

включениями. Характерной особенностью аффективных реакций, что находит подтверждение

в проводимых в последние годы исследованиях, является их соматизация, т.е. наличие или

доминирование в клинической картине развивающихся состояний соматовегетативных

нарушений, алгических и других неприятных телесных ощущений, так называемых

соматоформных расстройств.

Ситуационно-аффективные реакции характеризуются эмоциональной напряженностью с

переживаниями преимущественно тревожного спектра; включениями страха; недостаточно

адекватной, односторонней, аффективно окрашенной оценкой ситуации; неуверенностью в

себе; затруднениями осмысления событий и принятия решений; ухудшением концентрации

внимания; замедленным или неравномерным темпом ассоциативных процессов; общим

снижением продуктивности деятельности.

В части случаев обнаруживаются элементы или эпизоды растерянности, своего рода сужение поля восприятия и, соответственно, содержания сознания, которые не обязательно являются признаками психотического уровня расстройств, поскольку сохраняется возможность

установления контакта и хотя бы частичная критика своего состояния. Указанные состояния

постоянно сопровождаются соматовегетативными и вазовегетативными расстройствами,

которые иногда являются единственным их внешним выражением.

Астенические нарушения как результат истощающего действия факторов ЧС -либо как

остаточные явления перенесенного психотического состояния проявляются сенсорной и

эмоциональной гиперестезией, раздражительной слабостью. Астения  характеризуется,   с  одной   стороны,   повышенной   раздражительностью,

несдержанностью, гневливостью, а с другой - крайней психической и физической

истощаемостью, непереносимостью любого напряжения, эмоциональной неустойчивостью

вплоть до недержания аффекта. Указанным нарушениям обычно сопутствует гипотимический

или дистимический фон

настроения. В структуре астенических расстройств отмечаются более или менее выраженные

соматовегетативные нарушения - лабильность вазомоторных реакций; склонность к

обморокам; головные боли; гипергидроз; поверхностный, тревожный сон.

Непсихотические депрессивные реакции и состояния отличаются по глубине и выраженности

проявлений и характеризуются тенденцией к увеличению их числа с течением времени после

ЧС, по мере осознания утраты близких, собственного морального и материального ущерба. В

клинической картине депрессий на передний план все больше выступает подавленное,

тоскливое настроение, хотя тоскливый аффект неразрывно связан с переживаниями

тревожного ряда, со сверхценными опасениями, чувством неуверенности. Наряду с

парциальным идеаторным и двигательным беспокойством отмечаются замедление темпа

движения, тихая речь, снижение общей активности.

Высказываются мысли о собственной малоценности, идеи само обвинения. При выраженных состояниях депрессии выявляются типичные психомоторные и соматовегетативные расстрой-

ства; заторможенность; нарушения аппетита, сна и др.

У лиц с повышенной впечатлительностью, внушаемостью

и тревожно-мнительными чертами характера могут возникать

тревожно-фобические расстройства. Они характеризуются

чувством внутренней напряженности, беспокойством, тревогой,

которые сохраняются после прекращения воздействия факторов

ЧС и отражают повторное переживание (воспроизведение)

угрожающих жизни событий. На этом фоне возможны прис-

тупы страха, продолжающиеся от нескольких минут до одного

часа. Они возникают в закрытых помещениях, на открытых

пространствах, в транспорте. Попадая в указанные места, пост-

радавшие испытывают страх, сопровождающийся двигательным

беспокойством, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением,

потливостью, тремором конечностей и другими соматовегета-

тивными проявлениями. На высоте переживаний страха может

утрачиваться критическая оценка своего состояния и поведения.

В современных диагностических категориях такого рода состоя-

ния обычно относят к "паническим приступам" - речь в данном

случае идет не о панике как массовой патологической реакции,

а о тревожно-вегетативных кризах со склонностью к рецидивам.

Описанная группа непсихотических форм психических рас-

стройств наряду с психотическими формами в значительной

мере является объектом квалифицированной с. элементами

специализированной медицинской помощи пострадавшим.

Основной ее целью является не только борьба с острыми

психотическими проявлениями, но и купирование тревожного

напряжения, страха, остро развившихся астенических, депрес-

сивных, истерических расстройств; принятие мер по восстанов-

лению критической оценки к происходящим изменениям у пост-

радавшего и, по возможности, установлению контакта с ним

(при понимании необходимых инструкций).

Следует подчеркнуть, что точная диагностика психических

расстройств в очаге поражения играет чрезвычайно важную

роль и является определяющей для установления очередности

оказания психиатрической помощи пострадавшим и поражен-

ным. В первую очередь данный вид помощи оказывается лицам,

представляющим опасность для себя и окружающих. В эту

группу входят лица с нарушениями сознания, грубой дезорга-

низацией мышления с невозможностью установления вербального контакта, с выраженным

психомоторным возбуждением, либо ступором, т.е. все, кто находится в остром психотическом

состоянии. Во вторую очередь помощь оказывается тем пострадавшим, кому она может быть

отсрочена во времени и кто по своему психическому состоянию доступен для эвакуации. В эту

группу входят, в основном, лица с непсихотическими формами психических расстройств. В

последнюю очередь психиатрическая помощь оказывается тем, кто нуждается в психолого-

психотерапевтической поддержке, т.е. лицам с психологически понятными реакциями и

легкими формами психических нарушений.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ

В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ

При разработке организационных форм и принципов

лечения психических расстройств пострадавших в ЧС необходим комплексный и

динамический  подход.  Успех лечебно-профилактических мероприятий,  проводимых

непосредственно в очаге поражения и на этапах эвакуации, зависит в значительной мере, как

и в клинической психиатрии, от точности оценки состояния, правильности диагноза,

обоснованности выбора целей и "мишеней" (для адекватного применения различных методов

и средств лечения), прогнозирования ближайших и отдаленных последствий, преемственности

всего лечебного процесса, и главным образом от организации неотложной психиатрической

помощи в кратчайшие сроки.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, накопленный в медицине

катастроф, позволяет считать, что ключевыми элементами в организации эффективной

психиатрической помощи пострадавшим и пораженным являются ее приближенность к очагу

поражения, неотложность, адекватность, этапность и преемственность осуществляемых

мероприятий.

Под приближенностью понимается развертывание сил и средств для оказания

психиатрической помощи непосредственно в очаге или вблизи очага поражения;

под неотложностью - оказание специализированной медицинской помощи в наиболее

ранние сроки для купирования острых психических расстройств;

под адекватностью - обоснованный выбор методов и средств для эффективного

воздействия на "симптом-" и "синдром-мишени с целью коррекции и лечения развивающихся

состояний;

под преемственностью - непрерывность и единство методических подходов от лечебно-

профилактических мероприятий, осуществляемых в очаге поражения, до купирования

отдаленных последствий ЧС;

под этапностью - оказание неотложной психиатрической помощи пострадавшим на всех

этапах медицинской эвакуации.

Наряду с вышеуказанным психолого-психиатрическая помощь в ЧС, в соответствии с этико-

деонтологическими и правовыми нормами, должна отвечать требованиям безопасности(выбор и применение наиболее адекватных и щадящих методов и средств - психологических,

биологических, физических), а при ее оказании необходимо соблюдение гражданских прав

пострадавших (максимальная добровольность в той мере, которая возможна и оправданна в

конкретных условиях).

Основной целью психиатрической помощи в ЧС является сохранение психического и

соматического здоровья пострадавших, а также устранение дополнительной угрозы для жизни

самого пострадавшего и его окружения в силу особых изменений психического состояния и

неадекватного ситуации поведения.

Для достижения указанной цели необходимо решение следующих задач:

- купирование острой психотической симптоматики:

- устранение психопатологических проявлений и стабилизация состояния;

- снижение риска и предотвращение возможности возникновения и развития ближайших и

отдаленных психических и психосоматических расстройств, обусловленных ЧС;

- восстановление исходного уровня физиологической, психологической, социальной и

трудовой адаптации.

Поставленные выше задачи решаются в ЧС поэтапно либо одновременно на четырех уровнях.

1. Оказание первой медицинской помощи. Предусматривает выявление пострадавших,

находящихся в остром психотическом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения;

эвакуаций их из очага поражения. Необходимой ее частью является предупреждение

патологических психических реакций и агрессивных форм поведения. Это предполагает

прежде всего

информационное обеспечение всех спасательных мероприятий;

надежность получения, психологическую взвешенность и структурированность информации,

распространяемой среди пострадавших, с четко сформулированными рекомендациями. При

этом решается скорее психологическая, нежели собственно психиатрическая задача

"управления человеческим хаосом",

предупреждения массовых панических или разрушительных форм поведения, равно как и

опасной в некоторых случаях пассивности пострадавших.

2. Оказание первой врачебной помощи. Включает купирование острой психотической

симптоматики, медицинскую сортировку и подготовку пораженных с психопатологическими

проявлениями к эвакуации их по назначению.

3. Оказание квалифицированной медицинской помощи с элементами специализированной в

очаге поражения или в непосредственной близости от него при массовом поступлении

пострадавших. Данный вид помощи включает: объективную оценку состояния; установление

точного диагноза; прогнозирование возможных психических расстройств, вызванных ЧС;

проведение квалифицированной сортировки с распределением всех пострадавших по группам

и оказание им адекватной психиатрической помощи.

4. Оказание исчерпывающей специализированной медицинской помощи. Предусматривает

лечение и реабилитацию пострадавших в медицинских учреждениях системы психиатрической

помощи населению.

Стандарты  по  оказанию  первой  медицинской,  первой  врачебной  помощи  и

квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи при психических

расстройствах, обусловленных ЧС, в соответствии с состоянием пострадавших представлены

в Приложениях 1-*.

Следует отметить, что особенностью первой медицинской и первой врачебной

психиатрической помощи является то, что они оказываются непосредственно в очаге

поражения, главным

образом не психиатрами, а личным составом спасательных формирований и врачебно-

сестринских бригад подразделений скорой помощи в сложных условиях и в ограниченные

сроки.

Вместе с тем эти виды помощи являются решающими для сохранения жизни и здоровья

пострадавших. Основными задачами являются:

выявление пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии и в

состоянии выраженного психомоторного возбуждения, обеспечение их безопасности и

безопасности окружающих, устранено растерянности и паники. При этом в первую очередьнеобходимо провести комплекс мероприятий, направленных на прекращение действия

шоковых

факторов. С этой целью спасатели и медицинские работники организуют максимально

быстрое выведение пострадавших из зоны, представляющей опасность для их жизни. В

случае массового поступления пораженных и пострадавших необходимо обеспечить

рассредоточение людей во избежание возникновения паники. В этих условиях первостепенное

значение приобретают ранняя диагностика начинающихся острых психозов у отдельных лиц и

срочное их удаление ввиду возможности быстрого охвата окружающих индуцированными

психотическими состояниями. В случае возникновения паники задачей медицинских

работников совместно с лицами, принимающими участие в наведении порядка, является

проведение мероприятий для того, чтобы успокоить население с использованием радио и

других средств массового воздействия, а также изоляция пострадавших с признаками психоза.

Как показывает опыт борьбы с паникой при землетрясениях, взрывах, пожарах и других ЧС,

большое значение имеет выявление "отрицательного лидера" или группы "лидеров", которые

своим примером увлекают за собой толпу, способствуя развитию и* усилению паники,

увеличивая тем самым число вовлекаемых в индуцированное неадекватное поведение

пострадавших. Поэтому срочная изоляция "отрицательных лидеров", принятие волевых

решений *** управлению "хаосом" способствуют предотвращению дальнейшего расширения

панических реакций и снижению общего возбуждения. Весьма эффективным является

словесное воздействие на лиц, у которых психические расстройства протекают с меньшей

остротой. Быстрота

и адекватность медицинской помощи часто оказываются жизненно необходимыми как для

пострадавших, так и для окружающих.

При оказании первой медицинской, первой врачебной помощи и квалифицированной с

элементами специализированной психиатрической помощи основным методом лечения

с учетом развивающихся состояний должна быть психофармакотерапия, которая проводится

по принципу клинической обоснованности применения психотропных средств. Кроме

того, при оказании данного вида помощи в ходе ликвидации последствий ЧС терапевтическое

воздействие должно быть единым и непрерывным, т.е. соответствовать принципам

преемственности на всех этапах лечебного процесса. Стратегию психиатрической помощи

определяет динамика проявлений, возникающих в ЧС состояний и их клинические

особенности с учетом того, что каждый из Бездействующих факторов ЧС может приобретать

на определенном этапе ведущее значение, что требует комплексных методов их

профилактики и лечения.

Следует отметить необходимость применения на каждом этапе психиатрической помощи

комплексных мер, включающих наряду с психофармакотерапией психотерапию и

рефлексотерапию, направленных на повышение защитно-приспособительных и резервных

возможностей организма; методы социально-психологической поддержки и социально-

трудовой реабилитации пострадавших, влияющие на различные звенья патогенеза

психических нарушений, возникающих в ЧС, включая его биологические, психологические и

(опосредованно) социальные механизмы.

Необходимо учитывать роль положительной прямой и косвенной суггестии как в коррекции

умеренно выраженных расстройств, так и в предупреждении их развития и углубления.

В связи с этим при оказании психиатрической помощи важное значение имеют различные

методы психотерапии. Наиболее эффективными в ЧС и в ближайшие периоды после нее в

настоящее время признаются методики нейролингвистического программирования для

краткосрочного психотерапевтического воздействия, а также некоторые приемы когнитивной

психотерапии (последняя требует более длительной работы с пострадавшими). Оба метода

ориентированы на аффективный и соматовегетативный уровень нарушений, способствуют

реализации потребности пострадавших в рассказе об обстоятельствах ЧС; в описании,

вербализации наиболее устрашающих и личностно значимых для них сцен и событий.

Внимательное выслушивание, психологическая переработка и образная трансформация

наиболее неприятных переживаний позволяют существенно снизить аффективную

напряженность переживаний, переключить их на другое актуальное содержание,

мобилизовать резервы и механизмы психологической защиты.