Автор книги:

Книга: Статьи о последствиях насилия у детей

- Статьи о последствиях насилия у детей читать книгу онлайн

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ДЕТЕЙ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В ДЕТСКОМ ДОМЕ

Сирота Н. А., Ялтинский В. М. (Москва)

С целью определения адекватных подходов к психотерапии было обследовано 60 детей, воспитывающихся вне семьи - в детском доме, в возрасте 12-14 лет. Жизнь без родителей, отсутствие семейного воспитания являлись для них хроническим стрессом социальной депривации. В обследованной выборке девочки составили 63%, мальчики - 37%. Использовалась батарея тестов, направленных на определение ведущих копинг-стратегий и личностно-средовых ресурсов (стратегий и ресурсов стресс-преодолевающего поведения).

Было выявлено, что динамический процесс развития копинг-стратегий у детей, воспитывающихся в детском доме, был резко заторможен (по сравнению с контрольной группой). Их поведение обеспечивалось малофункциональными для данного возраста ретардированными копинг-стратегиями преимущественно пассивного типа. При этом отмечалось отсутствие осознания социальной безуспешности их использования. Так дети детского дома, испытывая стрессовые ситуации, часто стремились уединиться, отгородиться от окружающих, вместо поиска помощи и поддержки. При этом резко обострялись и становились конфликтными их взаимоотношения практически со всеми коммуникантами. В поведении доминировала стратегия избегания, реакции протеста и отказа, поведение часто становилось гетеро- и аутоагрессивным.

Другой тип ретардированного копинг-поведения по типу избегания заключался в фантазировании. Дети подолгу бродили одни, представляли себя героями фильмов, мечтали уехать за границу в счастливую страну, молились Богу. Жизненные цели, которые они рисовали себе в фантазиях, часто подменяли цели реальные и являлись недостижимыми.

Третьей формой ретардированного стресс-преодолевающего поведения была особая сверхсильная привязанность к животным. Обычно такие дети ели и спали вместе с животными, «разговаривали» с ними, постоянно ласкали их. Смерть или тяжёлая болезнь животного вызывала выраженные депрессивные реакции с ауто- и гетероагрессивными компонентами.

Выполняя самооценочные тесты, дети детского дома описывали себя как непроявляющих собственной инициативы, зависимых от взрослых, не имеющих сформированных навыков общения, избегающих решения сложных жизненных проблем. Их активность было ограничена в пространстве. По сравнению с детьми, воспитывающимися в семье, они имели низкую моторную активность, бедную мимику и монотонную речь, недостаточную эмоциональную откликаемость, не получали удовлетворения от жизни, были крайне недовольны своими физическими и внешними данными и вообще с трудом представляли себе как они выглядят в глазах окружающих, неуверенно чувствовали себя в субкультуре сверстников и при контактах со взрослыми. Многие из них были неспособны к продолжительным волевым усилиям, необходимым для решения возникающих проблем. О нарушениях в волевой сфере свидетельствовали бедность и слабость потребностей, недостаточная способность в регуляции различных психических процессов (мышления, внимания и т. д.) возникновение импульсивных реакций на непрогнозируемые изменения ситуации. Все дети имели низкую самооценку, несформированность идеального и прогностического образа Я.

Пассивный стиль преодоления стресса, негативная Я-концепция, слабые копинг-ресурсы не позволяли воспитанникам детского дома успешно контролировать среду. Низкий интернальный контроль подавлял когнитивную и социальную активность, снижал самооценку, настроение, не позволял в достаточной мере осознавать свои цели и стремления, связывать их с отдалённой временной перспективой. Он также затруднял установление адекватных межличностных отношений, проявление эмпатических и аффилиативных тенденций, способствовал формированию одиночества, закрытости, самоизоляции. Не имея достаточного опыта эмпатийного участия в разрешении проблемных ситуаций других лиц, дети детского дома значительно реже стремились к аффилиативному взаимодействию в стрессе, не умели принимать и правильно осознавать викарные эмоции окружающих. При попытках наладить с ними эмпатийное взаимодействие они становились подозрительными и пытались избежать непонятных контактов. Отсутствие эмпатийного опыта не позволяло адекватно оценивать проблемные ситуации, соотносить их с подобными ситуациями, переживаемыми другими. Собственные стрессовые ситуации оценивались как сверхсильные, уникальные, не имеющие аналогов решения, что способствовало оценке их как угрожающих и вызывало эмоции отчаянья и страха, беспомощности, усугубляло чувство одиночества. Низкий уровень социальной поддержки блокировал и без того слаборазвитые аффилиативные и эмпатийные тенденции, способствовал усилению стратегии избегания в коммуникативном поведении. Социально-поддерживающий процесс в структуре взаимодействия детей друг с другом носил прерывистый характер и не только не обеспечивал развитие сферы общения и поддерживающих систем, а, напротив способствовал обратному развитию коммуникативной функции как эффективного стресс-преодолевающего конструкта.

На основании продемонстрированных выше результатов медико-психологического обследования детей детского дома было разработана и апробирована система копинг-психотерапии, основными целевыми мишенями которой были развитие стратегий стресс-преодолевающего поведения (разрешения проблем, поиска, восприятия и оказания социальной поддержки), а также личностных и средовых копинг-ресурсов (Я-концепции, эмпатии и аффилиации, интернального локуса контроля, когнитивной функции и т. д.) Использовалась групповая личностно-ориентированная недирективная психотерапия с элементами гештальт-терапии, психодрамы. Набор психотерапевтических техник был самым разнообразным: от техник нейролингвистического программирования, психосинтеза, до ролевых игр, дискуссий и психогимнастики. Терапия проводилась в течение шести месяцев дважды в неделю по два академических часа. Спустя два месяца от начала, терапии в группу стали подключаться лидеры-сверстники - дети из полных и относительно благополучных семей, ранее прошедшие тренинг личностного роста и желающие оказывать психологическую и социальную поддержку детям детского дома. Включение лидеров сверстников происходило постепенно, так как было сопряжено с необходимостью преодоления выраженных защитных реакций детей детского дома на внедрение лиц из внешней социальной среды. Однако, как показали результаты обследования детей, проведенного по истечении периода психотерапевтического вмешательства, приём включения в среду детей детского дома лидеров-сверстников и работа совместной группы обеспечили наиболее эффективные результаты. У детей детского дома повысилась самооценка, интенсивность формирования более адекватной Я-концепции, эмпатии, аффилиации, интернального контроля, уменьшилось чувство страха и беспомощности.

Очевидно, что копинг-психотерапия, проводимая детям детского дома не сможет решить всех их социально-психологических проблем, которые будут возникать в будущем, но явится важным этапом, на фоне результатов которого будет происходить дальнейшая социализация.

НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ, ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Е. В. Тарасевич (г. Минск)

Дети - наиболее ранимые члены нашего общества, их права и свободы часто нарушаются. В повседневной жизни, характеризующейся социально- политической и экономической нестабильностью, многие дети переживают ужас насилия, становятся свидетелями и жертвами физических, сексуальных и психологических злоупотреблений со стороны взрослых своей семьи или социального окружения (child abuse). Насилие, совершённое по отношению к ребёнку, в ряде случаев может привести к развитию посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР), так как события, нейтральные для взрослого, у ребёнка могут вызвать тяжёлые реакции (C. H. Kempe et al.,1962) . 

В соответствии с критериями МКБ - 10, ПТСР возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое, травмирующее событие. Исходя из этого, изучение клинических закономерностей развития ПТСР у детей, подвергшихся насилию и разработка дифференцированной программы психотерапевтического лечения, ориентированного на проблему ребёнка, для коррекции последствий насилия - является в современной психиатрии значимой и актуальной. 

         Число детей, пострадавших в результате насилия , которое предусматривает : физическое насилие, пренебрежение и психологическое насилие , у которых развилось ПТСР, составило 105 человек из общего числа обследуемых (1230 человек). В контрольную группу вошли дети, подвергшиеся насилию - 80 человек , у которых не было зарегистрировано развитие ПТСР. Данная группа была сопоставима с основной в возрастно -половом отношении , а также по характеру жестокого обращения .

Для выполнения исследования применены клинико-психопатологический, клинико-динамический методы, которые были дополнены блоком экспериментально-психологических исследований (шкала последствий событий (Horowitz); опросник личностной и реактивной тревоги (Spielberger); оценочная шкала контроля и напряжения в семье (Kempe) и тест Люшера). Полученные результаты были обработаны с использованием статистических методов расчёта.

Исследование преморбидного периода в сопоставляемых группах показало, что у детей , в последствие заболевших ПТСР в анамнезе достоверно чаще выявлялись разнообразные неблагоприятные психосоциальные факторы : "трудное " детство (36,5%) ; характерологические особенности родителей (20,5%); характерологические особенности ребёнка (18,8%); депривация родителей в их детстве(15,2%); низкий социоэкономический статус семьи (9%). 

Ретроспективное изучение личностного преморбида пострадавших детей с ПТСР , позволило установить, что среди них удельный вес лиц с разнообразными акцентуациями характера достоверно чаще превышает аналогичный показатель в группе сравнения (соответственно 55,8% и 41,2%). При этом наиболее распространёнными акцентуациями были тормозимые (31,4%) и истероидные (26,3%) . 

Дальнейшее изучение ПТСР с позиций принятого в отечественной психиатрии клинико-динамического подхода позволило установить, что в своём развитии заболевание претерпевает два этапа: стадию невротических расстройств со следующими клиническими вариантами: астенодепрессивный (46,4%); тревожно-панический (36,8%) ; истерический (9,1%) ; обсессивно-фобический (7,7%). Эта стадия является первым этапом развития ПТСР, спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события насилия и продолжается при отсутствии специализированной помощи до 2 лет. На втором этапе выделяется стадия патохарактерологических изменений личности, также с 4 клиническими вариантами: аффективно-неустойчивый (40,9%); дистимический (31,1%); соматоформный (18,5%); тревожно-фобический (9,5%) , которая развивается в среднем спустя 2 года после перенесенного травматического события, при условии неблагоприятного течения ПТСР, в частности при не проводившимся, поздно начатом или неадекватном лечении предшествовавшей стадии невротических расстройств. 

Выделенные нами клинические стадии и варианты ПТСР явились предпосылкой для разработки комплексной терапии заболевания на различных этапах его развития с учётом возрастных и личностных особенностей.

Основными задачами терапии на стадии невротических расстройств ПТСР стали: 

1. достижение отреагирования детьми значимых для них психологических переживаний, связанных с пережитой ситуацией насилия, т.е. воздействие на "фокус" болезни; 

2. уменьшение частоты и выраженности невротической симптоматики; 

3. увеличение уровня адаптации.

Для выполнения этих задач нами применялся комплекс, включающий в себя психотерапию , фармакотерапию и физиотерапию.

Как оказалось, наиболее эффективной и краткосрочной, является проблемно-ориентированная психотерапия (A. Blaser, E. Heim, C. Ringer, M. Thommen, 1998), использующая интегративно - эклектический подход в подборе индивидуальных психотерапевтических методик, с учётом возрастных и личностных особенностей детей. Такой выбор был сделан на основании определяющих признаков проблемно-ориентированной терапии: ориентированность на проблему, на пациента, плюрализм методов, структурированность, а также способность потенцировать действие фармакопрепаратов и других мер воздействия.

Одна из главных целей - ориентирование ребёнка на терапевтическую среду, понимание задач и процесса терапии, формирование содружественного альянса с терапевтом в течении 10-15 терапевтических сессий. Применялись различные психотерапевтические методики в зависимости от возраста, ситуации насилия, личностных особенностей ребёнка, а также фабулы переживаний. Так, в 7-10 лет использовались сказкотерапия с активизирующими метафорами; игровая психотерапия, предусматривающая отреагирование и своеобразное дистанцирование от негативных эмоций, связанных с пережитой ситуацией насилия и гипнотерапия ( общеседативные прямые и косвенные внушения ). В 10-15 лет к вышеперечисленным методам добавлялись групповая и семейная психотерапия. 

Психофармакологический блок терапевтического комплекса включал в себя симптоматически обоснованное применение следующих групп препаратов : анксиолитики , антидепрессанты , ноотропы ,адаптогены, нормотимики и "мягкие" нейролептики .

В физиотерапии использовались: электросон совместно с электрофорезом лекарственных веществ ( бромистый натрий ,седуксен, реланиум и др.); водные процедуры ( велериановые , йодо-бромные ,хвойно-жемчужные ванны ; подводный душ-массаж ) .Лечение назначалось с учётом выделенных нами клинических вариантов стадии невротических расстройств .

Задачами комплексной терапии на стадии патохарактерологических изменений личности являлись : 1. отреагирование зафиксировавшихся психотравмирующих переживаний , связанных с пережитым насилием ; 2. купирование и уменьшение выраженности психопатологических нарушений с учётом клинических вариантов этой стадии ПТСР ; 3. смягчение и нивелирование развившихся патологических изменений характера ; 4. формирование мотивационных установок на осознанный отказ от патологических форм реагирования на внешние обстоятельства как у детей ,так и у их родителей и последующие альтернативные подходы в этих обстоятельствах ; 5. реадаптация к прежним условиям жизни . 

Для выполнения этих задач также использовался принцип проблемно-ориентированной психотерапии с применением различных методик ( игровой , групповой , семейной психотерапии , различные техники гипнотерапии и бихевиоральная психотерапия ) в сочетании с психофармакотерапией и физиотерапией , наиболее предпочтительной для каждого клинического варианта данной стадии ПТСР .

Эффективность разработанных дифференцированных лечебных программ для детей , перенесших насилие, оценивалась на основании 3-х летнего катамнеза по динамике клинических и социальных показателей . На стадии невротических расстройств : выздоровление - стойкая редукция имевшихся расстройств ( 20,8%) ; клиническое улучшение - значительное количественное и качественное уменьшение выраженности клинических проявлений (68,3%) ;без перемен - отсутствие количественной и качественной динамики в состоянии (10,5%) . 

Клиническая эффективность терапии детей с ПТСР на стадии патохарактерологических изменений личности : клиническое улучшение ( 67,5%) ; без перемен ( 32,5% ) .

Приведенные данные подтверждают эффективность разработанной системы комплексной терапии ПТСР у детей , перенесших насилие .Наибольший эффект терапии достигается на стадии невротических расстройств и меньший - на стадии патохарактерологических изменений личности , что указывает на необходимость выявления и лечения детей , перенесших насилие на ранних стадиях развития заболевания . 

Проведенное исследование позволило определить предпосылки развития ПТСР у детей , перенесших насилие , проследить клиническую динамику ПТСР , выделив стадии его развития и клинические варианты . На основании полученных данных разработана комплексная терапия ПТСР у данного контингента больных детей , которая показала положительную клиническую динамику и эффективность .