Автор книги: Хохлов

Книга: Хохлов ПТСР и проблема коморбидности

Хохлов - Хохлов ПТСР и проблема коморбидности читать книгу онлайн

Журнал:  СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ. № 2. 1998г. Стр.116-122.

УДК 616.892-02;61б.831-001

ПОСПРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО И ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ

Л. К. Хохлов

Кафедра психиатрии Ярославской государственной медицинской академии

Последнее время и в литературе, и в клинике все чаще ведется речь о новой для нас диагностической категории «постгравматическом стрессовом расстройстве» (ПТСР) - категории, заимствованной из американской классификации, содержащейся и в МКБ-10. ПТСР - это необычная для отечественной психиатрии терминология: у нас до настоящего времени посттравматическими принято называть главным образом нарушения психики, возникающие в результате черепно-мозговых травм. Хотя очень близкие -ив смысловом, и в текстуальном выражении - наименования употреблялись и в нашей литературе: например, посттравматическое, реактивное состояние (4), травматический, контузионный, коммоционный, военный невроз (многие авторы). Теперь под ПТСР понимается психогенное заболевание, обусловленное военным стрессом или другими экстремальными ситуациями, событиями, способными вызвать дистресс почти у любого человека. При рассмотрении происхождения ПТСР указывается обычно и на значение предиспонирующих факторов (экстраморбидные особенности личности, ее направленность, пол, возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в прошлом), на частоту сопутствующего алкоголизма, наркотизма, психосоматических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции, ожоги, физические, включая черепно-мозговые травмы, ранения и т. д.). При анализе ПТСР, возникающих, например, у участников афганской войны, подчеркивается роль других неблагоприятных влияний - переутомления, вынужденной бессонницы, недостатка воды, голодания, то есть констатируется констелляция патогенных факторов (и психогенных, и экзогенных, экзогенно-органических, и личностно-эндогенных), В связи с этим возникает вопрос о констелляторной, сочетанной патологии, о коморбидности, вопрос о конкретном вкладе в патологию разного характера воздействий. Проблема важная и теоретически, и особенно практически. В публикациях последнего времени при анализе ПТСР, хотя и указывается на комплекс патогенных факторов, приводящих к этой болезни, акцент делается обычно на психогениях, другие факторы и механизмы не получают отражение в диагнозе, и соответственно назначается лечение. Традиционно врачи рассматривают психогенное расстройство как исключительно функциональное. И когда возникает вопрос о трудовой экспертизе, больные с ПТСР сталкиваются нередко с игнорированием их жалоб на стойкое снижение работоспособности. Вспоминается точка зрения о «рентном неврозе», то есть неврозе, связанном с хлопотами о ренте с тревогами о ее размерах. Ведь в каких-то случаях в переживаниях пациентов может звучать то, что обозначают как «вторичный выигрыш» (компенсация), получаемый от своей болезни. При сопутствующей алкоголизации выставляется лишь диагноз хронического алкоголизма, а наличие ПТСР, последствий черепно-мозговых травм (особенно закрытых, воздушных контузий), соматогений отодвигается на второй план либо игнорируется. Таким образом, вновь повторяются те подходы, которые были характерны для прошлого, когда в связи с железнодорожными катастрофами, войнами, другими бедствиями стали формироваться научные представления по психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций, когда стали выделять (80-ые годы прошлого века) травматический невроз, этот прообраз ПТСР. Под названием травматического невроза (особенно в конце прошлого - начале текущего столетия) описывались различные, возникающие в экстремальных условиях функциональные заболевания нервной системы, обусловленные и физиогенно, и пси-хогенно - «обобщенное название», «родовое определение» (2, с. 13), «сборная группа» (1, с. 181). Поначалу главная роль отводилась телесным повреждениям. После русско-японской, первой мировой войн большинство исследователей пришло к выводу: 1. «Травматического невроза как отдельной формы нет; его клиническая картина вполне объемлет обыкновенную истерию, неврастению и проч. 2. Травматический невроз есть условное обобщенное название для всех нервных расстройств, развивающихся после и вследствие травм. 3. Травматический невроз есть комбинированное заболевание нервной системы, клиническая картина которого слагается из различного сочетания отдельных симптомов различных общих неврозов»,'(2, с. 18). Случаи Оппенгейма (1889), с именем которого связывают введение диагноза травматического невроза, «включают как картины явного органического генеза, так и картины преимущественно психогенной природы» (3, с. 388). Во вторую мировую войну диагноз травматического невроза опять приобрел уряда врачей популярность и тоже часто в широком смысле, в «родовом определении». По мнению К. Фауста (3), дискуссия на тему о травматическом неврозе возобновилась в связи с описанием особых острых психических состояний при детонационном повреждении, бомбежках, взрывах; диагностическая оценка при этом (психогения, физическая травма) трудна, так как психогенные и органические проявления очень похожи. Ту же точку зрения можно найти и в нашей литературе (1, 4). А. В. Гиляровский подчеркивает, что механическая травма и без участия психогении может давать близкие тимогениям картины, что больной после контузии (особенно сопровождающейся потерей сознания) должен быть предметом тщательного исследования в продолжение 1-2 лет, даже если непосредственно после травмы он чувствует себя здоровым 1, с. 184).

Изложенное не означает, что мы против выделения ПТСР как диагностической категории. ПТСР, по сравнению с тем, что в прошлом описывалась как травматический невроз, очерчивается более конкретно, предметно. Диагноз ПТСР имеет социальное звучание. В ряде зарубежных стран (например, в США) этот диагноз может быть основанием для компенсации, льгот, судебных исков, социальной помощи. В России пока здесь четкие позиции не определились. Необходимо, тем не менее, еще раз подчеркнуть: симптомы, свойственные ПТСР, не являются специфическими, они могут быть в рамках других психогенных заболеваний, экзогенных, экзогенно-орга-нических, посттравматических состояний. Так, при черепно-мозговых травмах (прежде всего с затылочной, височной локализацией поражения), нередко встречаются яркие воспоминания ран ее пережитого - то есть по картине флешбек-эффект, то проявление, которое считается ключевым для ПТСР. Но диагностируя ПТСР (особенно улиц, подвергавшихся физическим лишениям, воздействиям, с соматическим неблагополучием, с вынужденной бессонницей, голоданием) необходимо, на наш взгляд, достаточно детальное исследование для установления (исключения) органической церебральной патологии. В ходе второй мировой войны стала широко применяться электроэнцефалография. Даже подчеркивалось (К. Фауст), что без нее «трудно подразделить истерическое сумеречное состояние на его органическую и психогенную «составные» (3, с. 389). На это же указывал и В. А. Гиляровский с надеждой, что «теперь сведутся до минимума часто имевшие место в прошлом случаи, когда травматический генез тяжелой картины не только не был установлен, но даже и не подозревался» (1, с. 180). В настоящее время, благодаря КТ, ЯМР, компьютерной ЭЭТГ и другим методикам, диагностические возможности здесь расширены. Но и названные современные формы исследования имеют ограниченную разрешающую способность, так что по-прежнему определяющее значение имеет обычное клиническое, патопсихологическое исследование, изучение динамики болезни,

И по многочисленным данным литературы, и по нашим наблюдениям (7), ПТСР часто выступает вместе с другими страданиями - и психическими, и соматическими. Возможно сочетание (одновременное, последовательное) с другими экзогенными (соматогенными, инфекционными, интоксикационными) и другими психогенными расстройствами. Могут быть у больных с ПТСР тяжелые суицидальные попытки (как в ниже приводимом наблюдении) с последующими выраженными и психическими, и неврологическими, и соматическими последствиями, с картиной постреанимационной болезни. И в этих условиях первоначально функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга, формированием различных психоорганических изменений. Органическое видоизменение психопатологической и иной, экстрацеребральной симптоматики при ПТСР в случаях с хроническим течением происходит нередко в результате неблагоприятного развития сосудистой патологии: сосудисто-вегетативная дистония (обычный спутник ПТСР) - гипертоническая болезнь - церебральный атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия. Комплексное, тщательное обследование больных с ПТСР может позволить правильно решить нередко возникающие экспертные вопросы. Это - и трудовая экспертиза, да и судебно-психиатрическая. При ПТСР (как ни при одной другой болезни, по некоторым оценкам) нарушаются отношения с окружающими, болвные могут вступать в конфликт с законом. А теперь эксперты должны делать заключение не только о вменяемости (статья 21 УК РФ), но и об ограниченной, уменьшенной вменяемости (статья 22). По поводу того, что у больных с ПТСР возможны рентные установки, давно врачами дана реалистическая, гуманная оценка: «Но, конечно, даже если признать, что такой психогенный момент существует, менее всего повинным оказывается в нем невротик. Если современные социальные условия создают борьбу вокруг денежного фетиша, то осложнение этим обстоятельством не может не повлиять на частоту травматических неврозов» - С. Н. Давиденков, А. Н. Гейманович, 1918 (5, с. 37). Недавно К. Н. Логановский и А. И. Нягу справедливо подчеркнули в отношении пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы: «Их зачастую «рентное» или даже театральное поведение, активное стремление к психиатрическому освидетельствованию и экспертизе является не симуляцией или агравацией, а единственно возможной для них формой психологической защиты» (б, с. 22).      '

ПТСР, по нашим наблюдениям, в случаях его сочетания с другими болезнями может маскировать последние. Значительная .часть пациентов с ПТСР - это лица, пострадавшие в ходе непопулярных «малых» войн, региональных конфликтов и т. п. Это психологически иная ситуация с другим, неоднозначным отношением к участникам событий, с другими социально-психологическими последствиями, в условиях иного менталитета, чем скажем, ситуация ВОВ, когда огромное число людей стало объектом всевозможных, часто экстремальных воздействий. И в годы ВОВ, и после нее были, конечно, больные с ПТСР. Но это нарушение проявлялось не столь заметно, как теперь.

Приведем два наблюдения: в одном ПТСР выступает в картине патологии на первом плане, маскируя психоорганические изменения; в другом, наоборот, органический процесс зашторивает проявления ПТСР. '

Больной С., 1965 года рождения. Наследственность, раннее развитие без особенностей. Ничем тяжелым в прошлом не болел. По характеру был уравновешенным. С 6-ти лет воспитывался без отца (развод), в удовлетворительных условиях. Со средними показателями окончил 8 классов школы, техническое училище. Со школьной скамьи увлекался спортом (бокс, футбол). Работал слесарем. 1984-1986 гг. - армейская служба, далее учеба в школе милиции. После этого - в должности командира взвода милиции; имел звание лейтенанта. Во время службы в Армии участвовал в боевых операциях в АФГАНИСТАНЕ (пробыл там около года), в других регионах (январь 1995 г. - март 1996 г.). Служил также в других горячих точках (Армения, после случившегося там землетрясения).

В период службы в Афганистане был контужен, 1,5 месяца лечился в госпитале, после чего возвратили в часть. Повторная контузия (от взрыва снаряда) с переломом ключицы - в конце 1995 г., терял сознание. Далее была расстроена речь: поначалу почти совсем не мог говорить, затем долго заикался (первое время и по возвращении домой). Опять 1,5 месяца лечился в госпитале. После возвращения домой (март 1996 г.) стал нервньм, раздражительным, вспыльчивым, неуживчивым, конфликтовал с женою (в браке 11 лет, имеет сына 10-ти лет). Жаловался на тоску, тревогу, безысходность. Особенно плохо себя чувствовал, когда оставался один. Беспокоили частые головные боли, боли в груди; при волнении, утомлении сильная потливость; плохо переносил духоту. Быстро уставал, особенно при умственных занятиях (чтении), не мог сосредоточиться. Часто вспоминались военные события, погибшие друзья («пора забыть, а не могу»), особенно назойливый характер воспоминания принимали перед засыпанием: долго не приходил сон, кошмарные сновидения, отражавшие боевые действия; после сна вставал разбитым, не отдохнувшим, «с печалью, которая в груди». Обижало отношение окружающих («мы тебя туда не посылали»), подолгу переживал обиду. Не находил общего языка с окружающими. Спокойнее, комфортнее чувствовал себя лишь в кругу товарищей, с кем вместе служил в горячих точках. Пытался снимать эмоциональное напряжение, тоску приемом алкоголя, но не помогало (алкоголь употреблял редко). Трудно стало работать. Решил перейти на службу в налоговую милицию (сентябрь 1996 г.). Были в связи с этим дополнительные волнения. Обострилось «нездоровое настроение», «упадок», чувство «потери себя», ненужности - «устал от всего». И 9 октября 1996 г. совершил суицидальную попытку - прыгнул с балкона 4-го этажа. Трое суток был без сознания, потерял в результате травмы левый глаз. Лечился в реанимационном, нейрохирургическом отделении (9 октября - 20 ноября 1996 г.). Диагноз: политравма (закрытая черепно-мозговая травма - ушиб головного мозга;

тупая травма левого глаза, зрительного нерва; оскольчатый перелом левой скуловой кости). В этот период определялся негрубый менингиальный синдром, повышение содержания белка в ликворе. осле этого все описанные проявления болезни усилились. Демобилизовали из органов милиции, не мог найти себе новую работу. Актуализировались переживания «потери себя». Стал неразговорчивым. Находился на обследовании и лечении вначале в госпитале ветеранов войн, еще проводится психотерапия, общеукрепляющее лечение, а затем с 9 апреля по 13 мая 1997 г. в психиатрическом стационаре (суицидальные мысли).

Первое время в психбольнице молчалив, угрюм, мрачен. Предъявляет описанные выше жалобы, «устал от всего», не видит выхода из сложившейся ситуации, нет желания жить. Подавлен военными воспоминаниями: «нет сил оторваться, - смерти, беды, потери - грузом на сердце»; «настоящему как бы места в душе нет». Вял, астенизирован. Держится с учетом ситуации. Тяготится пребыванием в больнице. При патопсихологаческом исследовании 17 апреля жалуется на утомляемость. Контакт и отношение к обследованию сдержанные. Выражение лица грустное, печальное. В ответ на шутку психолога иногда короткая вежливая улыбка. В обращении с больным требуется осторожность. Если в беседе даже косвенно затрагиваются военная тема или даже счастливые периоды жизни, больной не может продолжать работу с психологом, пассивно молча сидит. При расспросе («что случилось?») отвечает, что «все нормально», «нужно немного отдохнуть». На нейтральную тему, на выполнение заданий психолога после этого переключается с задержкой. Инструкции, задания понимает правильно, темп и проверка своих действий вначале без отклонений от нормы. Со временем нарастает умственное напряжение, умеренно снижаются активность, темп, проверка действий; появляются обстоятельность в способах действий, легкая забывчивость к текущим впечатлениям действия, усугубляющаяся при нагрузках. Старается учитывать замечания, поправки, помощь, но иногда при этом обнаруживает излишнюю покорность, можно заставить выполнять противоречащие друг другу действия. Анализ результатов проб и способов их выполнения показывает: сохранность восприятия, легкое ослабление активности внимания, легкое снижение результативности по мнестическим пробам, углубляющееся при нагрузках. С заданиями на обобщение, переключение справляется нормально. Легкая обстоятельность в логико-динамическом ходе суждения, более отчетливая при умственном направлении, с появлением элементов конкретности. В пиктограммах и в проективных рисунках, а также в косвенных неосознаваемых интерпретациях к ним - преобладание образов печали, несчастливости, горя. Неравномерность энергии графического давления, иногда многословная тревожная штриховка и доводка контуров рисунка. В части образов - признаки тревоги. В образе человека-нарушения целостности и в то же время нарастающая односторонность той части, что осталось еще. Человек печальный, лишенный счастья, сломленный. Необратимая огромная рана; оторваны неровно, как от взрыва, руки; оторвано на уровне сердца все тело, и теперь он «не весь». То, что осталось, тоже рана. Все это так сильно болит, что он отодвигает его от себя, не думает о реальности того, что испытал, чтобы как-то жить. Хотя внутри твердо знает, что не заслуживает жизни. Он становится деревянным и не шевелится, чтобы страшная физическая и душевная боль уничтожила то, что от него осталось. С той же целью он иногда становится облегченным, легковесным и хвастливым в поведении, а внутри -все наоборот. Обсуждать с ним все это нельзя, пока он сам не проявит инициативы. Таким образом, по заключению психолога, наблюдаются (при относительной сохранности интеллекта): нерезкое ослабление памяти, умеренная истощаем ость психических процессов, некоторая обстоятельность мышления; глубокий, стойкий психологический кризис, нарушение целостности личности, ощущение сломленности, утраты лучшей части жизни и души. Терапевтом патология не выявлена, АД 130/90. Клинические анализы мочи, крови - без отклонений. Неврологически: легкая асимметрия лица, гипергидроз, в остальном без особенностей. Отсутствует левый глаз, глазное дно справа в норме. При электроэнцефалографии стойкие умеренно выраженные диффузные изменения органического характера на фоне явлений довольно выраженного диффузного раздражения; заинтересованность стволовых структур. При компьютерной томографии 23 апреля данных за патологический процесс в костях и полости черепа не определяется. В больнице проведено лечение антидепрессантом (амитриптилин), ноотро-пилом, назначались также небольшие дозы тазепама; постоянно - разъяснительная психотерапия. Выписана состоянии улучшения. МСЭК признан инвалидом второй группы. Диагноз: отдаленные последствия повторных закрытых черепно-мозговых травм, психоорганический синдром; ПТСР.

М., 1952 года рождения. Наследственность: отец, брат, сестра страдали тяжелой формой гипертонической болезни (инсульты с последующим снижением интеллекта; отец и брат рано умерли). М. развивался нормально. Образование - 8 классов, ПТУ. Устойчиво работал трактористом, экскаваторщиком. С 23-х лет в браке, имеет взрослую дочь; семейная жизнь складывается благоприятно. Преморбидно общительный, жизнерадостный, трудолюбивый, хозяйственный; заботливый семьянин, хороший работник; несколько раздражительный. В детстве перенес скарлатину, простудные болезни. В 1970-1972 гг.- служба в Армии в ракетных войсках. Многие из сослуживцев болели гастритами, у многих выпадали волосы. И М. в этот период лечился в госпитале по поводу гастрита (боли в эпигастральной области, ано-рексия, рвота). По демобилизации (на общих основаниях) становится более раздражительным, временами - головные боли, боли в области сердца, рвота, периодически - повышение АД. Диагностируют гастрит, холецистогепатит, в 1972 г. - гипертоническую болезнь (АД - 190/100), стенокардию. С 1973 г. соматическое состояние компенсируется. К врачам практически не обращается, не лечится. Остается адаптированным, трудоспособным. В 1986 г. в течение 2,5 мес. участвует в ликвидации аварии на ЧАЭС, трижды работает на крыше взорвавшегося реактора. В этот период (и позднее) много пришлось слышать о неотвратимых тяжелых последствиях пребывания на ЧАЭС. Врач на ЧАЭС якобы предсказывал: «Пейте, жить осталось 5 лет». После возвращения домой почти все из знакомых, кто был на ЧАЭС вместе с М., тяжело заболели, рано ушли из жизни (в том числе в результате суицида). Дома первые 6 месяцев «был сам не свой»: выглядел «как дурачок» - растерянным, несобранным; все забывал, переспрашивал по несколько раз; стал крайне вспыльчивым, возбудимьм, временами агрессивным. Жаловался на общую слабость, повышенную утомляемость, боли, шум в голове, приступы болей во всем теле, безотчетного страха смерти, с боязнью остаться одному дома без помощи. АД в этот период 200/105 - 180/100. Шелушилась обильно кожана ступнях. По просьбе больного приходилось часто вызывать скорую медицинскую помощь. Далее состояние улучшается. Больной работает. Затем у него обнаруживается импотенция, что тяжело переживает. Часто пониженное мрачное настроение, чувство бесперспективности, обреченности, душевной опустошенности, тревожное ожидание надвигающейся беды. Долго не может заснуть. При засыпании, когда остается один - назойливые воспоминания о пребывании в Чернобыле, о тех, кто по возвращении оттуда погиб; при закрытых глазах возникают соответствующие образы; те же картины - в сновидениях. Систематически обследуется и лечится у врачей-интернистов. В 1986 г. - аппендэктомия, в 1987 г. - операция по поводу абсцесса в области шеи. В 1987 г. диагностируют шейный лимфаденит, гепато-холецистит, панкреатит (с периодическими обострениями), нейроциркуляторную дистонию по смешанному типу, а затем и гипертоническую болезнь (с 1991 г. гипертоническую болезнь 2-ой стадии с кризовым течением, АД до 200/110). С 1995 г. определяется диффузное увеличение щитовидной железы 2-ой степени без нарушения функции. В 1996г. - лечение по поводу железодефи-цитной анемии. С 1986 г. начинает часто прибегать к алкоголю (ранее выпивал умеренно). Доза алкоголя достигает временами 1,5 литра водки в день. С 1995 г. - похмельные явления, запои по 10-14 дней; толерантность падает до 0,5 литра водки в день. В состоянии опьянения (по словам жены) «ничего не понимает, ведет себя как дикое животное», угрожает жене убить ее, разрубить на куски, сжечь в печке, взорвать газ и т. п. Опьянение обычно амнезируется. В 1987 г. в состоянии опьянения - суицидальная попытка (повешение), но веревка обрывается (получает легкий ушиб головы). В январе 1997 г. переносит алкогольный делирий: после трехдневного запоя в течение двух дней не спит, возбужден, испытывает резкий страх, заявляет, что за ним приехала машина с людьми, с которыми работал на ЧАЭС. Видит горящий дом. Не охватывает ситуацию. Дома разбивает стекла в окне, через окно проникает в дом, хотя были ключи. При поступлении в на-ркоотделение утверждает, что «здесь будут бить, в этом и заключается лечение». Психоз купируется в первые же сутки после введения физиологического раствора, нейролептиков, реланиума, димедрола.

С начала 1994 г. нарастает постоянная физическая слабость, утомляемость, беспокоят шум, боли в голове. Долго не может заснуть, частые пробуждения; актуализируются воспоминания о пережитом в Чернобыле и после возвращения оттуда. Становится рассеянным, забывчивым; не может найти знакомую улицу; испытывает затруднения, если нужно поехать в соседний хорошо знакомый город, забывает адреса. Ничем не интересуется. Выглядит угнетенным, временами слезы; жалуется на плохое настроение. То и дело повторяет, что у него нет сил. Ожесточенно относится к окружающим, пессимистически оценивает свою судьбу. Временами кричит жене: «Все болит, я удавлюсь, тебя убью». Периодически (в течение нескольких часов-дней) злобен, мрачен: «весь мир ненавижу, померли бы все». В таком состоянии не находит себе места, может ударить жену. Почти ежедневно - обычно по утрам на несколько минут-часов - различные приступы: боли в сердце, головокружение, потливость, нарастающее бессилие или зуд, боли с ощущением жжения во всем теле, в мышцах, суставах, при этом боится один остаться дома. Кроме того, до 4-х раз в год случаются приступы, когда внезапно на несколько минут выключается сознание, падает. Описывает и другие редкие пароксизмы: когда едет на мотоцикле, вдруг на несколько секунд «замыкает в голове».

С 11 марта по 11 апреля 1997 г. обследуется и лечится в психбольнице. Здесь терапевтом отмечаются установленные ранее в соматическом стационаре диагнозы. При ЭЭГ-исследовании - негрубые диффузные изменения органического характера на фоне явлений стойкого диффузного возбуждения, заинтересованность стволовых структур мозга. При компьютерной томографии головного мозга -данные за умеренно выраженную смешанную гидроцефалию. Глазное дно: ангиопатия сетчатки. Заключение невропатолога: энцефалопатия сложного генеза. В больнице больной предъявляет изложенные выше жалобы. В беседе пассивен, отвечает в плане вопросов, иногда обстоятельно, недовольно, раздраженным тоном. Временами долго не может подобрать нужное слово. Свое самочувствие оценивает как «тягостное душевное состояние». Периодически (на день-два) злобен, враждебно относится к больным. К концу пребывания в стационаре добродушен - после лечения финлепсином, реланиумом (парентерально), ноотропилом, циннаризином, общеукрепляющими, дегидратационными, соматотропными средствами. При психологическом исследовании 25 марта 1997 г. определяются: аффективная нестабильность, преобладание аффективной логики, высокая зависимость психических процессов от эмоционального состояния, подмена гневом и раздражительностью; умеренные фиксационно-амнестические нарушения, нерезкое ослабление интеллекта; выраженная истощаемость психических процессов; явления амнестической и семантической афазии (на высоте эмоционального, умственного напряжения). С диагнозом: «Прогрессирующее органическое заболевание головного мозга сложного генеза с выраженным психоорганическим синдромом. ПТСР» МСЭК признан инвалидом 2-ой группы.

Вместо заключения приведем высказывания К.Ясперса: «Психиатрические диагнозы слишком часто перерождаются в бесплодный бег по кругу, в результате которого лишь немногое попадает в сферу осознанных, научно обоснованных представлений» (8, с. 47). На современном этапе развития психиатрии введение диагноза ПТСР вьглядит достаточно аргументированным. Но не исключается, что «бег по кругу» с этой диагностической категорией продолжится.ЛИТЕРАТУРА

1. Гиляровский В. А. Старые и новые проблемы психиатрии. - М., 1946.

2. Грейденберг Б. С. Краткий историко-литературный очерк учения о травматическом неврозеУ/Травматический невроз. - Харьков, 1918. - С. 7-18.

3. Груле Г., Юнг Р., Майер-Гросс В., Мюллер М. (ред.). Клиническая психиатрии. - М., 1967.

4. Гуревич М. О. Психиатрия. - М., 1949.

5. Давиденков С. Н., Геймакович А. И. Клиника травматического неврозам/Травматический невроз. - Харьков, 1918. - С. 19-57.

6. Логановский К. Н., Нягу А. И. Характеристика психических расстройств у пострадавших вследствие Чернобыльской катастрофы в сфере Международной классификации болезней 10-го пересмотра. // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - Т. 5, № 2. - С. 15-23.

7. Хохлов Л. К., Горохов В. И., Хохлов А. Л. Посттравматическое стрессовое расстройство (болезнь пострадавших от военного стресса и других бедствий). - Ярославль, 1997.

8. Ясперс К. Общая психопатология. - М., 1997.