Автор книги: Gwen Adshead

Книга: Gwen Adshead Персонал психиатрических учреждений как объект привязанности

Gwen Adshead - Gwen Adshead Персонал психиатрических учреждений как объект привязанности читать книгу онлайн

British Journal of Psychiatry, (1988), 172, 64-69

Персонал психиатрических учреждений как объект привязанности

Понимание проблем организации лечения больных в психиатрических учреждениях в свете теории привязанности

Gwen Adshead 

(Королевский Колледж психиатров и Британский журнал психотерапии присудил автору премию в области психотерапии за более ранний вариант этой статьи.)

Gwen Adshead, MRCPsych, Locum Consultant Forensic Psychiatrist and Forensic Psychotherapist, Broadmoor Hospital.

Psychiatric staff as attachment figures

Understanding management problems in psychiatric services in the light of attachment theory

Предпосылки. Авторы теории привязанности утверждают, что на наше психологическое развитие и функционирование влияют привязанности к лицам, опекавшим нас в раннем возрасте. Недостаточная или патологическая привязанность в детстве обусловливает копирование форм дезадаптивной привязанности во взрослой жизни. 

Метод. Анализ терапевтических отношений в свете теории привязанности.

Результаты. Отношения как между больными и лицами, оказывающими психиатрическую помощь, так и между больными и учреждением могут иметь сходство с отношениями привязанности.

Выводы. Перспектива, которую нам дает теория привязанности, может быть полезной для понимания распространенных нарушений поведения в условиях обычной психиатрической практики, а также обосновывает использование клинических подходов, которые сосредоточиваются на снижении возбуждения и оказании помощи при тревожных состояниях. 

Теория привязанности оказала мощное влияние на детскую психиатрию, психотерапию и научные исследования в области психотерапии. 

Вначале Bowlby (1988) принимал без доказательств, что привязанность к другим имеет этологический механизм, вырабатывающий способы поведения, которые запускаются потребностью не в пище или сексуальном контакте, а в установлении отношений. В данной статье внимание сосредоточивается на положениях теории привязанности применительно к обычной практической работе. Здесь будет обсуждаться вопрос о том, можно ли характеризовать отношения между психически больными и персоналом в учреждениях общей психиатрии как отношения “привязанности”. Понимание терапевтических отношений в психиатрических учреждениях, основанное на теории привязанности, может открыть новую перспективу в отношении лечения и поведенческих нарушений, которые возникают в клинической практике.

Привязанность и теория

Авторы теории привязанности считают, что люди — это по существу социальные животные, которым для выживания необходимы отношения с другими и у которых первые отношения с родителями имеют уникальные особенности (Bowlby, 1988). Привязанность — это любая форма поведения, результатом которой является приобретение или сохранение близости с “объектом привязанности”, обычно с человеком, оказывающим помощь. Такое поведение наиболее очевидно, когда люди запуганы, устали или больны, и им становится легче, когда их успокаивают и проявляют о них заботу (Bowlby, 1979). Это можно проследить на протяжении всей жизни, особенно при чрезвычайных обстоятельствах, а биологическая функция привязанности, по-видимому, состоит в защите развивающегося и уязвимого организма. 

Weiss (1991) утверждает, что отношения можно назвать собственно привязанностью только в том случае, если они обладают специфическими свойствами привязанности, к которым относится стремление к близости, возникающее при наличии угрозы, и использование привязанности как основы безопасности. Сказать, что человек привязан или имеет привязанность к другому, это значит сказать, что он очень стремится установить близость и контакт с другим индивидом и осуществляет это при определенных обстоятельствах. 

С психологической точки зрения отношения, основанные на защищающей привязанности, позволяют развивающемуся индивиду конструировать “внутренние рабочие модели”, себя и других, которые закладываются как внутренние когнитивные структуры, основанные на взаимодействии между собой и объектом привязанности (Main et al, 1985). Эти структуры создают условия для когнитивной переработки восприятий, событий и отношений, а также для развития системы доверия и когнитивных схем. Kraemer (1992) предполагает нейрофизиологический механизм таких когнитивных моделей.

В соответствии с теорией Bowlby предполагается, что привязанность функционирует как разновидность гомеостатического механизма для модулирования тревоги. Нарастание тревоги и возбуждения усиливает привязанность; поэтому целью привязанности можно считать оказание помощи индивиду в модулировании своей тревоги и возбуждения. Выбранный человеком объект привязанности является наилучшим, но при отсутствии такового, подойдет любой. По-видимому, холодный, несчастный человек лучше, чем вовсе ничего.

Психологические эффекты незащищающей привязанности

В большинстве ранних исследований привязанности у приматов (не у человека) изучали последствия недостаточной привязанности, обычно связанной с ранней разлукой. Недостаточная привязанность приводила к нарушениям социального поведения, например сексуального или груминга. 

У людей характер и качество привязанности изучали, наблюдая за поведением младенцев в незнакомой ситуации (Ainsworth et al, 1978). У детей описаны три главных вида незащищающей привязанности — избегающая, амбивалентная и дезорганизованная. У взрослых стиль защищающей привязанности оценивают с помощью лингвистического анализа воспоминаний о родителях, воспроизводимых в полуструктурированном интервью (Adult Attachment Interview (AAI); Main & Goldwyn, 1989). Описано три стиля незащищающей привязанности: отвергающий, застревающий и неразрешенный, возникающий после психотравмы или утраты. 

Могла бы незащищающая привязанность в раннем возрасте служить в дальнейшем фактором риска, предрасполагающим или являющимся причиной развития психического расстройства? 

Большинство исследователей развития отдают предпочтение модели взаимодействий. Rutter (1995) утверждает, что недостаточная привязанность в раннем возрасте может быть фактором риска развития психического расстройства у взрослого в дальнейшем путем взаимодействия с другими факторами, уменьшающими или увеличивающими сопротивляемость человека, повышающими или снижающими риск развития психического расстройства в зрелом возрасте. Если понимать психическое расстройство как неспособность организма регулировать нейрофизиологический и психологический гомеостаз, можно было бы утверждать, что большинство лиц с психическим расстройством будет иметь в анамнезе недостаточную или патологическую привязанность, даже если заболевание разовьется лишь у незначительной части лиц с недостаточной или патологической привязанностью. 

Незащищающая привязанность и психические расстройства

Большинство исследований проводилось ретроспективно, а не проспективно, при этом изучали анамнестические сведения о привязанности у уязвимых субъектов. Например, установлена связь депрессии в зрелом возрасте с утратой объекта привязанности в раннем периоде жизни (Brown & Harris, 1978) и враждебностью со стороны родителей (Parker, 1983). Нарушения привязанности обнаружены у больных с большими психозами, такими как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз (Dozier, 1990), и другими расстройствами, например патологическими реакциями на тяжелую утрату (Parkes, 1991). Результаты последнего опубликованного мета-анализа свидетельствуют отом, что незащищающие привязанности сверхпредставленны в клинической популяции (van Ijzendoorn & Bakermans Kranenburg, 1996).

Жестокое обращение, привязанность и личностное расстройство

Одна особая область детского опыта, которая могла бы иметь отношение к анамнестическим сведениям о привязанности, — это жестокое обращение и запущенность. Если незащищающая привязанность, связанная с жестоким обращением, является фактором риска развития психического расстройства, можно рассчитывать, в психиатрических популяциях будет сверхпредставленность взрослых, испытавших на себе жестокое обращение. Данные некоторых исследований подтверждают это (см. Mullen et al, 1993). Mullen et al установили, что наличие анамнестических сведений о жестоком обращении в детстве статистически значимо повышало риск развития психического заболевания в дальнейшем в зрелом возрасте. 

Вероятно, анамнестические сведения о привязанности имеют отношение к изучению и лечению личностных расстройств, при которых патологические межличностные отношения являются главным диагностическим признаком. Высокая частота как сексуального, так и физического жестокого обращения со стороны родителей была обнаружена в популяциях женщин, страдающих пограничным личностным расстройством (ПЛР) (Ogata et al, 1990), а также женщин, преднамеренно наносивших самоповреждения (Van der Kolk et al, 1991). Patrick et al (1994) сравнивали степень защитных свойств привязанности у пациентов с ПЛР с таковыми в контрольной группе больных, страдающих депрессией, используя AAI. Они обнаружили повышенные показатели незащищающей привязанности в группе лиц с ПЛР. Наиболее вероятно, что копирование детских форм привязанности в зрелом возрасте происходит в контексте зависимых отношений, например со своим ребенком (Main et al, 1985), которые могут иметь отношение к этиологии поведения с жестоким обращением с ребенком, например синдрому Мюнхаузена “по поручению”.

Интересно, что возможна связь между незащищающей привязанностью, как следствием перенесенной в детстве психотравмы, и посттравматическим стрессовым расстройством. У взрослых к психодинамическим эффектам внешних психотравмирующих факторов на их внутренний мир относят нарушение внутреннего гомеостаза, а также огромное напряжение невротических механизмов защиты против страха быть покинутым (Garland, 1991). Вероятно, реакции на чрезмерную угрозу защищенности с сопутствующей внутренней тревогой модифицируются когнитивными схемами (сравните — Внутренние рабочие модели). Восприятие угрозы взрослыми и риск развития посттравматического стрессового расстройства могут зависеть от форм привязанности и реакций на психотравму в раннем периоде жизни (Bremmer et al, 1993). Возможно, что исследования, в основе которых лежит изучение привязанности, могли бы создать эмпирическую базу для положения Фрейда о копировании-компульсии как способе преодоления психотравмы.

Поэтому, вероятно, есть основания предполагать, что больные с недостаточной или незащищающей привязанностью в анамнезе часто встречаются в психиатрических отделениях. Вероятно, это те индивиды, чьи внутренние когнитивные модели нарушают их способность справляться со стрессорами, и у которых, возможно, выработались стратегии дезадаптивных форм поведения в ответ либо на внутренние, либо на внешние стрессоры.

Психическое заболевание и привязанность

Обнаруживаются ли в отношениях между психически больными и психиатрическим персоналом признаки привязанности? Заболевание обычно стимулирует поведение, направленное на построение отношений привязанности и близости с медицинским персоналом, потому что болезнь провоцирует тревогу, кроме того, больные становятся уязвимыми вследствие своего страдания (Bowlby, 1979). Вероятно, психическое заболевание является особенно мощным стимулятором поведения, направленного на создание отношений привязанности, из-за угрозы потери как внутренней, так и внешней безопасности.

Главные функции любого объекта привязанности — обеспечивать защищающую базу и модулировать тревогу. В медицинских учреждениях обе функции обеспечиваются процессом взаимодействия, в котором участвует как индивид, так и медицинский работник. Специалистов, оказывающих помощь больному, можно рассматривать в качестве временных объектов привязанности. Объекты привязанности стимулируют защищающую привязанность подопечных, находясь в “активном реципрокном взаимодействии” (Rutter, 1988); здесь можно было бы привести описание различных терапевтических мероприятий, проводимых в отделении. Развитию защищающей привязанности способствуют аккуратность, внимательность и адекватные реакции на дистресс — не слишком выраженные, но и не слишком незначительные. Высокопрофессиональное выслушивание больного может обеспечить развитие такой привязанности. В детстве защищающая база используется в качестве основы для того, что Bowlby называл “серией экскурсий”, которые продолжаются на протяжении всей взрослой жизни. По мере того, как зависимость уменьшается, экскурсии становятся более длительными, так что в конце концов индивид может существовать без тревоги вдали от объекта привязанности. Такие экскурсии обеспечивают безопасность для творческого поиска и проверки гипотез. Таким же образом, поскольку психическое заболевание стимулирует поведение, направленное на создание отношений привязанности, больные нуждаются в безопасной базе, с которой они могли бы провести серию экскурсий, чтобы возвратиться к соответствующему уровню оптимального функционирования. Убежище как функция психиатрического учреждения служит хорошим примером защищающей базы, которая может обеспечить основу для когнитивных и аффективных исследований, включая возможность безопасно совершать ошибки и учиться на них.

Характерные особенности психиатрической помощи,

основанной на привязанности

Любой объект привязанности может модулировать тревогу многочисленными способами: сдерживая аффективные реакции, обеспечивая информацией и действуя последовательно и согласованно. Сдерживание аффективных реакций можно рассматривать как функцию материнского сдерживания, описанного Bion (1962). Основной человек, который заботится о ребенке, помогает ему развивать способности мыслить и переносить тревогу, используя интеллектуальные процессы воспитателя, чтобы сохранять собственный контроль и систематизировать внутренние проекции. Таким способом у ребенка происходит осознание первых фрагментов когнитивных способностей и сдерживание аффективных реакций, снижая таким образом уровень тревоги. Этот процесс помогает ребенку и в развитии способностей к абстрактному мышлению. 

Нарушение мышления является распространенным признаком психического заболевания независимо от того, будет ли это психоз, аффективное или тревожное расстройства. Возможно, что на бессознательном уровне персонал психиатрических учреждений выполняет сдерживающую функцию по отношению к своим больным. Лица, оказывающие помощь, могут быть интериоризированы в когнитивном и аффективном отношении, чтобы создать “икону” помощника (Kraemer, 1992), которая затем может быть использована больным для облегчения тревоги.

На сознательном уровне снижение возбуждения может быть обеспечено с помощью эмпатического выслушивания, которое переживается как успокоение. Сообщая информацию в неугрожающей форме, можно также способствовать снижению уровня тревоги. Общая информация может касаться работы отделения, больницы или течения какого-либо психического заболевания. Специальную информацию можно было бы сообщать в отношении того, какое влияние оказывает психическое заболевание на конкретного больного или как больного воспринимают другие люди. Тревога снижается постепенно, по мере развития доверительных отношений, которые подкрепляются постоянством и согласованностью взаимодействий. Постоянные и согласованные действия персонала дают больному определенную степень предсказуемости в новой ситуации, провоцирующей тревогу. Выслушивание, предоставление информации и последовательность поведения персонала способствует осознанному когнитивному сдерживанию тревоги.

Формы незащищающей привязанности

и ответные реакции больных

Привязанность к медицинским работникам и учреждениям может долго сохраняться после увольнения конкретного работника или закрытия учреждения. Даже в том случае, когда потребность в психиатрической помощи уменьшается, больные могут продолжать ходить на прием, обращаться за помощью. Такая привязанность может отражать их потребность; однако она может также быть проявлением копирования незащищающих форм привязанности (Main &Goldwyn, 1989). Психические проявления привязанности могут оказывать влияние на способ, которым индивиды используют предлагаемую им помощь. Индивиды, отвергающие привязанность, трудно включаются в лечебный процесс, лица, сосредоточенные на привязанности, могут зацикливаться, с трудом идти дальше, или же поступать амбивалентно по отношению к предлагаемой помощи. Индивидам с неразрешенным стилем привязанности трудно мыслить или справляться с тягостными чувствами, пробуждаемыми лечением. Напротив, больные с защищающей привязанностью в детстве с большей вероятностью будут соблюдать режим и схему лечения и более откровенно сообщат о симптомах своего заболевания (Dozier, 1990).

По-видимому, можно сделать вывод о том, что многие стороны отношений между психически больными и персоналом имеют сходство с отношениями привязанности. Больной, специалисты психиатрического учреждения и учреждение — все вносят свой вклад в эти отношения в процессе взаимодействия. Этот интерактивный процесс наблюдается в клинической жизни отделения. Как проблемы, которые больные ставят перед персоналом, так и способ, которым реагирует персонал, могут быть осознанными или неосознанными.

Организационные проблемы, обусловленные проявлениями привязанности

Преднамеренные самоповреждения

Если узы привязанности развиваются между психически больными и персоналом, тогда можно было бы рассчитывать на появление проблем в то время, когда привязанность стимулируется, например при разлуке или новой угрозе защищенности. В обычных психиатрических отделениях есть два наиболее часто встречающихся события — выписка больного и уход конкретного сотрудника — оба связаны с разлукой. Психически больные могут испытывать страх выхода из отделения, к которому они привязались во время болезни; обычно ухудшение состояния наблюдается перед выпиской, что можно рассматривать как форму протеста. Крайние формы протеста можно наблюдать у тех больных, которые преднамеренно наносят себе повреждения. 

Больная А., 33-летняя женщина, длительно находится под наблюдением психиатрических учреждений. В детстве воспитывалась матерью, страдавшей биполярным аффективным расстройством, и отцом, у которого был диагностирован алкоголизм и который проявлял чрезвычайную физическую жестокость по отношению ко всем детям. В раннем возрасте она провела много времени в различных лечебных учреждениях. Один психиатр охарактеризовал ее как “злейшую особу, которую он когда-либо видел”. Больная систематически приходила в амбулаторную клинику в неназначенное время, а отклонение требования принять ее приводило к передозировкам препаратов или нанесению самоповреждений.

Случаи нанесения самоповреждений часто наблюдаются после взаимодействия с другими людьми, обычно с теми из них, к кому данный человек привязан, и когда возникает угроза, что он уйдет. Такие поступки можно рассматривать как форму патологической привязанности, которая одновременно представляет собой попытку удержать человека, оказывающего помощь, и средство уменьшения возбуждения. 

Нарушенное поведение может быть реакцией на утрату конкретного объекта привязанности, например медицинской сестры, даже если чувство привязанности не осознается. Ухудшение психического состояния наблюдали у стационарных больных, которые временно теряли своего консультанта (Persaud & Meux, 1994). 

Гнев и насилие

Дистресс и тревога могут манифестировать в форме гнева, который, наряду с тревогой, является распространенным проявлением недостаточной или незащищающей привязанности (Bowlby, 1984). Гнев может использоваться с целью удержать человека, оказывающего помощь, в качестве защиты отношений, которые являются значимыми для разгневанного человека. Особый интерес представляют данные о том, что гнев может быть ограниченно направленным на лиц, оказывающих помощь (Main & George, 1985), подтверждая, что были допущены какие-то ошибки в оказании помощи, которые могут вызывать гнев. 

Больная А. в процессе лечения привязалась к члену клинической бригады. Они работали вместе, регулярно встречаясь на протяжении двух лет. Член бригады решила выйти из ее состава и предупредила больную о планируемом уходе. Пациентка схватила ножницы, и сотрудница была вынуждена закрыться в кабинете и забаррикадировать дверь. Больная в течение некоторого времени стояла за дверью, долбя ножницами дерево и сквернословя. В конце концов ее увела охрана. 

Понимание проявлений насилия по отношению

к медицинскому персоналу как проявлений привязанности

Там, где специалистов психиатрического учреждения рассматривают как объекты привязанности, угроза их отношениям с больными может вызывать у последних гнев и насилие. Нападения на персонал или самоповреждения имеют связь с определенными типами личностных расстройств. Личностное расстройство может проявляться в виде неспособности привязываться к объектам, включая психиатрические учреждения. Атаки могут совершаться на предлагаемую помощь либо опосредованно — путем саботирования лечебных планов, либо путем нападений непосредственно на персонал. Это может приводить к отказу персонала от ведения больного и прекращению оказания помощи. Известно, что такие больные не пользуются любовью персонала психиатрических учреждений так же, как они, вероятно, не пользовались любовью своих родных и родителей. Некоторые из их дизадаптивных форм поведения можно рассматривать как повторное проигрывание психотравмирующих сцен отвержения и жестокого обращения в более раннем периоде жизни (Van der Kolk, 1989).

Такие формы поведения могут также представлять собой бессознательную борьбу, направленную на совладание с ошеломляющими аффектами таким же способом, как привязанность бессознательно снижает тревогу в младенчестве. Повторные проигрывания психотравмирующих сцен выполняют проецирующую функцию, так что жертвы остаются жертвами и вся их агрессия проецируется против агрессора. Идентификация с агрессором дает еще одно средство успокоения и управления агрессивными импульсами. Наиболее вероятно, что проецирующую идентификацию, как когнитивную и аффективную стратегию, используют те индивиды, у которых нет объекта привязанности, который мог бы сдерживать возбуждение и успокаивать их. Не удивительно, что мы сталкиваемся с этой примитивной защитой против тревоги в психиатрических отделениях. По такому механизму лиц, оказывающих помощь, могут воспринимать как преследующих и агрессивных. С точки зрения опасности не следует недооценивать реальность этого восприятия для больных, они могут понимать насилие по отношению к персоналу как попытку защитить себя против объектов, вызывающих тревогу.

Ответные реакции специалистов: клиническая практика и контрперенос

Часто встречающиеся в психиатрических учреждениях проблемы можно понять с точки зрения привязанности; существует много аспектов хорошей профессиональной практики в психиатрии, которые побуждают к развитию отношений привязанности. Кроме того, в анамнезе самих специалистов могут быть привязанности, оказывающие влияние на отношения, которые они устанавливают с больными. Психопатология привязанности у персонала может быть точно такой же проблемной и даже более трудной для выявления. 

Известно, что многие медицинские специалисты имеют опыт, связанный с заболеванием в собственных семьях. Это может иметь положительное значение. Однако доказано, что негативный опыт заболевания в семье медицинских работников связан с дальнейшим профессиональным стрессом (Vaillant et al, 1972; Firth Cozens, 1992). 

Взрослые, лишенные заботы в детстве, стремятся заботиться о других в своей профессиональной жизни (Vaillant et al, 1972). Одним из проявлений незащищающей привязанности в детстве, описанным Bowlby, является стиль установления связи, называемый компульсивным оказанием помощи, когда ребенок внимателен к нуждам других, а собственные игнорирует. Bowlby утверждал, что у детей, которым насаждают эту роль, складывается ложная взрослая жизнь — понятие, сходное с понятием ложного Я, предложенного Winnicott (1965).

Возможно, что компульсивное оказание помощи является стилем, который можно обнаружить у определенной части медицинских работников. Этот стиль per se может не быть патологическим, однако известно, что медицинские работники часто неохотно сознаются в каких-либо трудностях или обращаются за помощью. Подавление потребности в зависимости ведет к тому, что медицинскому персоналу трудно признать, что характер их работы предъявляет к ним высокие требования. Это может вести к отрицанию чувств вообще, и в частности к отрицанию психологических потребностей как больных, так и персонала. Переживания дистресса у персонала остаются скрытыми и подавленными, приводя к использованию патологических способов защиты, например злоупотреблению психоактивными веществами с целью снижения тревоги, либо выгоранию.

Дезадаптивные способы оказания помощи

Под воздействием стресса лица, оказывающие помощь, могут создавать дезадаптивные стратегии межличностных отношений с больными — обычно в форме сверхвовлеченности в дистресс своего пациента или тенденции к его отклонению. Сверхвовлеченным помощникам необходимо, чтобы их больные оставались в роли опекаемых, им трудно допустить, чтобы состояние их пациентов улучшилось и они обрели самостоятельность. Сверхвовлеченность может вести к нарушениям границ в различной степени; такие проблемы часто имеют отношение к больным, которые в прошлом подвергались жестокому обращению. Отклонение дистресса может вести к отвержению больных, а также нетерпимому отношению к дистрессу и зависимости. Использование термина “ищущие внимания” в уничижительном значении также наводит на мысль о желании отвергать потребности, имеющиеся у некоторых медицинских работников.

Неспособность проанализировать потребность в зависимости может вызывать гнев (Bowlby, 1984), усиливающий желание отвергать больных, на которых смотрят как на “причиняющих беспокойство”. Вероятно, проекции гнева и страха больных резонируют с собственной бессознательной агрессией помощников. Лица, оказывающие помощь, могут быть охвачены чувствами страха и агрессивности, которые одновременно переживаются и как чуждые, и как реальные. Эти интенсивные переживания контрпереноса в дальнейшем могут проявляться бессознательными отреагированиями в действиях либо откровенно непрофессиональных, либо чаще завуалированно путем использования профессиональных структур, например врачебных обходов отделения либо ригидного выполнения контрактов (Main, 1977).

Специалисты психиатрических учреждений, которые сами пережили откровенно жестокое обращение в детстве, в роли оказывающих помощь могут проявлять в поведении патологические формы бессознательного отреагирования. Такие взрослые могут сами становиться жестокими, идентифицируя себя с агрессором таким же образом, как это было описано выше по отношению к больным. Это может проявляться в жестоком обращении с больными — либо физическом, либо сексуальном. Различные публичные расследования показали, что это может происходить как на индивидуальном уровне, так и на уровне учреждения. Более легким проявлением таких переживаний могут быть неадекватные отношения с больными, переходящие границы профессиональных отношений. Вероятно, что такое возможно даже чаще в отношении больных, переживших в детстве жестокое обращение. Нарушения границ и сексуальная эксплуатация таких больных специалистами психиатрических учреждений в настоящее время признается серьезной терапевтической проблемой (Gabbard, 1989).

Учреждение как объект привязанности

Психиатрические учреждения могут быть для больных объектом позитивной привязанности, особенно для тех, кто не пережил защищающую привязанность в детстве. Однако психиатрические учреждения могут и не обеспечивать защищающую базу. Они могут вызывать страх с точки зрения архитектуры, психологического климата или состава больных. Обстановка, имеющаяся в учреждении, может стимулировать отклоняющуюся от нормы привязанность, а не уменьшать ее. Ищущее внимания поведение может быть связано с потребностью снизить тревогу и уменьшить возбуждение, которые можно понять, исходя как из этиологических факторов, так и личного опыта больного.

Условия учреждения, которые развивают инфантилизм и лишают больных полномочий, будут способствовать их переходу к более ранней стадии развития и поощрять у них ожидание “специального” ухода. Если это ожидание фрустрируют и подвергают критике, тогда у заранее уязвимого больного усиливается чувство растерянности и повышается уровень тревоги. Режим отделения часто стимулирует зависимость и самостоятельность одновременно; так что, с одной стороны, индивид “болен” и нуждается в помощи, с другой, если он ведет себя каким-то образом неправильно, то “должен нести ответственность за себя”.

Учреждения могут проявлять амбивалентность по отношению к услугам, которые они предоставляют, поощряя персонал к усовершенствованию различных видов лечения или поддержки и в дальнейшем не предоставляя своим службам возможностей для их реализации. По-видимому, эта амбивалентность отражает амбивалентность персонала и общественности, особенно по отношению к трудным или агрессивным больным. Отсутствие как организационной, так и финансовой поддержки персонала может снижать способность учреждения чутко и адекватно реагировать на потребности больных. Несоответствие штата как с персональной точки зрения, так и по количеству сотрудников также усиливает тревогу, снижая способность ее сдерживать. 

Остальные особенности учреждения действуют более широко, стимулируя патологическую привязанность у больных. Терапевтические методы, которые используют очень конкретный тип “научного” подхода, можно рассматривать как виды психологической защиты против эмоционального переживания, связанного с существованием психического заболевания (Main, 1977). Акцент на фармакологических методах лечения в сочетании с трудно различимым (или не настолько трудно) пренебрежением навыками эмпатического выслушивания означает, что персонал плохо вооружен, чтобы модулировать тревогу больных или сдерживать переход больного на более низкую стадию своего развития. Больные могут переживать недобровольное пребывание в психиатрическом учреждении — не имеет значения, насколько оно оправдано этическими и клиническими основаниями — как контроль и жестокое обращение. Это особенно относится к тем больным, которых в детстве отдавали на попечение после жестокого обращения родителей.

Значение положений теории привязанности для лечения

Лица, оказывающие психиатрическую помощь, иногда не в состоянии радикально изменить характер психопатологии больного. Однако существуют способы, которыми окружение -как физическая обстановка, так и межличностные отношения — в психиатрических учреждениях могло бы в большей степени снижать уровень тревоги и возбуждение больного, а также обеспечивать защищающую базу для больных, чтобы они продвигались к выздоровлению и дальнейшей самостоятельной жизни. 

Первый шаг — обеспечить защищающую базу. Ею могут быть отделение, амбулаторная клиника или сами здания. Защищающая база может способствовать сдерживанию аффективных нарушений и модуляции тревоги с помощью мультимодальной стратегии ведения больных, которая включает долговременную психологическую поддержку, надлежащее использование Закона о психическом здоровье, а также адекватную лекарственную терапию. Цель клинической стратегии, сосредоточенной на привязанности, — дать больному возможность развивать новые навыки модулирования собственной тревоги, а также изучать дизадаптивные формы привязанности в собственной жизни и в отделении. Такой подход позволяет и персоналу считать отклонения в поведении проявлением выраженной тревоги и возбуждения у больных. Этот подход может также позволить персоналу задуматься над определенными сторонами собственных привязанностей, которые способствовали выбору карьеры в сфере оказания профессиональной помощи.

Теория привязанности и научные исследования подтверждают, что характер привязанности может изменяться в ответ на характер переживания межличностных отношений (Fonagy et al, 1996). Данные исследования приматов подтверждают, что поведение находящихся в социальной изоляции обезьян может улучшаться после контакта с обезьянами-“психотерапевтами”. Общение с одной постоянной родительской фигурой может защищать уязвимых детей, а доверительные отношения защищают против депрессии (Brown & Harris, 1978). Личностные расстройства могут поддаваться лечебным методам, которые учитывают привязанность как потребность, способы поведения и узы (Linehan, 1992).

Понимание нарушений поведения в отделении в свете теории привязанности может содействовать управлению таким поведением. Профилактические мероприятия по снижению уровня тревоги и возбуждения в сочетании с тщательным планированием разлук и утрат в отделениях могли бы способствовать снижению напряженности и проявлений насилия — по крайней мере не меньше, чем проведение курсов для персонала по мерам контроля и пресечения.

Защищающая привязанность, благоприятствующая изменениям

Больной А. предложили фиксированные посещения психиатра бригады, а также свободные, но ограниченные во времени, встречи с медицинской сестрой, которая хорошо ее знала. Строгое соблюдение границ в сочетании со способностью гибко реагировать на периодические дистрессы, а также адекватное применение лекарственных препаратов помогало сдерживать дистресс у нашей больной, а также вело к уменьшению проявлений насилия по отношению к другим и себе. Три года спустя, когда психиатр бригады увольнялся, больную предупредили об этом заранее. Во время их последней встречи она смогла поблагодарить его за оказываемую помощь, которую получила, и выразить свое огорчение в связи с его уходом.

Положительные эффекты профессионального помощника “быть с”, а не “делать за” больных, хорошо известны. По-видимому, это особенно верно в отношении тех лиц, которые в прошлом не испытывали достаточной привязанности. Возможность кому-нибудь довериться, рассказать о себе и быть выслушанным — все это мощные модуляторы тревоги. Данные литературы о травматическом стрессе показали ценность рассказа о событиях в уменьшении страхов при всех формах психотерапии — когнитивной и динамической. Культуральные идентичности создаются и сохраняются в сказках, рассказах и мифах. Терапевтическим действием может обладать просто слушание рассказов о лишениях и страданиях. Существует опасность, что действующая в настоящее время психиатрическая практика почти или вовсе не дает простора для подробного изложения мучительных переживаний. Теория привязанности подтверждает, что длительное выслушивание может иметь важное значение для тех больных, которые могут рассказать весьма печальные истории.

Заключение

Теория привязанности продолжает развиваться как в эмпирическом, так и в клиническом отношении. Она наглядно продемонстровала свою ценность, во-первых, как теория, которая сочетает этологию, нейробиологию и индивидуальную психологию; во-вторых, как средство эмпирического изучения гипотез, основанных на психодинамической клинической работе. Психодинамические подходы к общей психиатрической практике, основанные на теории привязанности, учитывают как признание субъективного у больных и специалистов, так и понимание его важности для терапевтических отношений. Проявления насилия и другие негативные взаимодействия между больными и персоналом необходимо понимать в свете прежних привязанностей больного и их копирования в отношениях с персоналом. Теория привязанности предоставляет возможности для исследований в области понимания отношений между персоналом и больным в обычных психиатрических больницах. Она также предлагает путь к размышлению о возможных изменениях.

Клиническое значение

Опыт привязанностей в раннем периоде жизни может быть фактором риска развития психического заболевания у взрослого.

Больные могут копировать формы привязанности раннего периода жизни в отношениях с лицами, оказывающими профессиональную помощь, включая проявления насилия. 

Тщательное планирование утрат и разлук в клинических условиях может способствовать уменьшению тревоги и возбуждения 

Ограничения

Теория привязанности менее применима для лиц с органическими расстройствами.

Могут потребоваться значительные ресурсы, имеется в виду персонал, а также приобретение навыков выслушивания. 

Акцент на снижении уровня повреждения, а не на лечении. 

литература

Ainsworth, M., Blehar, M. C., Waters, E., et al (1978) Patterns of Attachment: A Psychobiological study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Elbaum.

Bion, W. (1962) Learning from Experience. London: Heinemann.

Bowlby, J. (1979) On knowing what you are not supposed to know and feeling what you are not supposed to feel. Canadian Journal of Psychiatry, 24. 403-408.

- (1984) Violence in the family as a disorder of the attachment and care-giving systems. American Journal of Psychoanalysis, 44. 9-27.

- (1988) A Secure Base: Clinical Applications of Attachment Theory. London: Routledge.

Bremner, J., D., Southwick, S., Johnson, D., et al (1993) Child physical abuse and combat related PTSD in Vietnam veterans. American Journal of Psychiatry, 150. 235-239.

Brown, G. & Harris, T. (1978) The Social Origins of Depression. London: Tavistock.

Dozier, M. (1990) Attachment organisation and treatment use for adults with serious psychopathological disorders. Development and Psychopathology, 2. 47-60. 

Firth Cozens, J. (1992) The role of early family experiences in the perception of organisational stress: fusing clinical and organisational perspectives. Journal of Occupational and Organisational Psychology, 65. 61-75. 

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., et al (1996) The relationship of attachment status, psychiatric classification and response to psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64. 22-31. 

Gabbard, G. (1989) Sexual Exploitation in Professional Relationships, Washington, DC: American Psychiatric Press. 

Galand, C. (1991) External disasters and the internal world: an approach to psychotherapeutic understanding of survivors. In Textbook of Psychotherapy in Psychiatric Practice (ed. J. Holmes), pp. 507-532. London: Churchill Livingstone.

Kraemer, G. (1992) A psychobiological theory of attachment. Behavioural and Brain Sciences, 15. 493-511.

Linehan, M., Armstrong, H. E., Suarez, A., et al (1992) Cognitive-behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48. 1060-1064.

Main, M., & George, C. (1985) Responses of abused and disadvantaged toddlers to distress in age-mates: a study in a day care setting. Developmental Psychology, 21. 407-412. 

- , Kaplan, N. & Cassidy, J. (1985) Security in infancy, childhood and adulthood: a move to the level of representation. Monographs of the Society for Research into Child Development, 50. 66-104.

- & Goldwyn, R. (1989) Adult attachment rating and classification system. Department of Psychology, University of California, Berkeley, CA.

Main, T. (1977) Traditional psychiatric defences against close encounters with patients. Canadian Psychiatric Association Journal, 22. 457-466.

Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., et al (1993) Child sexual abuse and mental health in adult life. British Journal of Psychiatry, 163. 721-730.

Ogata, S., Silk, K., Goodrich, S., et al (1990) Childhood sexual abuse and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 147. 1008-1013.

Parker, G. (1983) Parental “affectionless control” as an antecedent to adult depression. Archives of General Psychiatry, 40. 956-960.

Parkes, C. M. (1991) Attachment, bonding and psychiatric problems after bereavement in adult life. In “Attachment Across the Life Cycle (eds. C. M. Parkes, J. Stevenson-Hinde & P. Marris). pp. 268-292. London: Routledge.”

Patrick, M., Hobson, P., Castle, D., et al (1994) Personality disorder and the mental representation of early social experience. Development and Psychopathology, 6. 375-388.

Persaud, R. D. & Meux, C. J. (1994) The psychopathology of authority and its loss: the effect on a ward of losing a consultant psychiatrist. British Journal of Medical Psychology, 67. 1-11. 

Rutter, M. (1988) Attachment and the development of social relationships. In “Scientific Foundations of Developmental Psychiatry (ed. M. Rutter), pp. 267-279. Washington, DC: American Psychiatric Press.

- (1995) Clinical implications of attachment theory: retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36. 549-571.

Vaillant, G., Sobowale, N. & McArthur, B. (1972) Some psychological vulnerabilities in phisicians. New England Journal of Medicine, 287. 372-375.

Van der Kolk, B. (1989) The compulsion to repeat the trauma: re-enactment, revictimisation and masochism. Psychiatric Clinic of North America, 12. 389-411.

- , Perry, C. & Herman, J. (1991) Childhood origins of self-destructive behaviour. American Journal of Psychiatry, 148. 1665-1671.

van Ijzendoorn, M. H. & Bakermans Kranenburg, M. (1996) Attachment representations in mothers, fathers, adolescents and clinical groups: a meta-analytic search for normative data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64. 8-21.

Weiss, R. (1991) The attachment bond in childhood and adulthood. In “Attachment Across the Life Cycle (eds. C. Parkes, J. Stevenson- Hinde & P. Marris). pp. 66-76. London: Routledge.

Winnicott, D. (1965) Ego distortion in terms of true and false self. In “The Maturational Process and the Facilitating Environment (ed. D. Winnicott). pp. 140-152. London: Hogarth.