Автор книги: Пордер

Книга: Пордер Концепция пограничного пациента

Пордер - Пордер Концепция пограничного пациента читать книгу онлайн

Концепция пограничного пациента*) 

М. Пордер 
доктор медицины, обучающий аналитик и супервизор Нью-Йоркского психоаналитического института, профессор Медицинской школы Горного Синая. США. 

Предыстория

Исторический обзор психоаналитического понимания пациентов с глубокими нарушениями должен начинаться с идей Фрейда о психозе, которые создали теоретический контекст для развития более поздних гипотез. В течение всей своей жизни Фрейд придерживался четкого разграничения психических заболеваний на неврозы и психозы. Еще в 1894 году в работе "Нейропсихозы защиты" он пробует объяснить разницу между двумя психоневрозами: истерией и неврозом навязчивых состояний с одной стороны, и психозом, называемым "галлюцинаторное смешение" (Freud, 1894) с другой. Как он отмечает, определяющим различием является то, что при психозе происходит разрыв с реальностью, которого нет в случае двух неврозов. Наличие разрыва с реальностью стал первым критерием, который Фрейд использовал для различения невроза и психоза.

Вторая группа критериев Фрейда относилась к специфическим защитным механизмам, которые использовали невротические и психотические пациенты. В 1896 году Фрейд предложил идею, что при истерии и неврозе навязчивых состояний используются преимущественно конверсия и смещение, а при паранойе - проекция (Freud, 1896). Затем в 1911 году Фрейд, писавший о психотическом материале юриста Даниэля Поля Шребера, предположил, что при неврозах либидо вытесняется, но все еще бессознательно привязано к объекту, тогда как при психозах либидо полностью изымается от объектного мира1).

Затем Фрейд (Freud, 1911, 1914) разработал третий критерий для дифференциации невротических и психотических пациентов, а именно, что представляющие эти две группы индивиды по разному связаны с объектным миром. Это различие базируется не только на присутствии различных защитных механизмов, но на степени либидинальной привязанности к интрапсихическим объектам (т.е. ментальным представлениям объектов). Фрейд предложил континуум стадии развития либидо: начиная с аутоэротизма, затем прогрессируя к нарциссизму и наконец к объектной любви. При паранойе, инверсии (ранний термин Фрейда для гомосексуальности) и ипохондрии, как предполагал Фрейд, присутствует регрессия от объектной любви к нарциссизму. Фрейд предполагал, что при demencia praecox (т.е. шизофрении) регрессия на стадию аутоэротизма происходит еще быстрее. Он постулировал, что аутоэротизм существовал до того, как появился интерес в объектах иных, нежели собственное тело младенца. Таким образом, он использует термин аутоэротический для обозначения этой стадии и относит шизофренические расстройства к этой фазе развития. Напротив, невротические пациенты прогрессировали до стадии объектной любви.

В 1920-х годах Фрейд вернулся к этим идеям в двух своих статьях по неврозу и психозу (Freud, 1924, 1924 [1923]). Он еще раз подчеркивает, что проекция и отток либидо используются при психозах, а не при неврозах, и что использование этих защит приводит к разрыву с реальностью. Он разработал простую схему: невроз является результатом конфликта между эго и ид; депрессия (или, как она называлась в то время, меланхолия или нарциссический невроз) является результатом конфликта между эго и супер-эго; психоз является результатом конфликта между эго и реальностью. Однако постепенно возникли сомнения в данной чрезмерно схематизированной клинической картине. В своих поздних статьях "Фетишизм" (Freud, 1927) и "Расщепление эго в процессе защиты" (Freud, 1940 [1938]) он представил клинические данные, не укладывающиеся в эту схему. Первые клинические примеры связаны с мужчинамифетишистами и которые ведут себя так, как если бы они думали, что женщины имеют пенис, хотя на интеллектуальном уровне они знают, что это не так. Второй пример основан на его наблюдениях за двумя молодыми мужчинами, каждый из которых вел себя так, как если бы его покойный отец был жив, хотя на интеллектуальном уровне присутствовало понимание, что отец мертв. Ни один из этих молодых людей, как и мужчины-фетишисты, не были психотиками, хотя все они демонстрировали разрыв с реальностью.

Фрейд пытался решить эту дилемму введением нового механизма защиты ("отрицания"), которая находится посередине между вытеснением и разрывом с реальностью. Для него было неудовлетворительным даже это объяснение, поскольку он наблюдал, что определенные аспекты невротической симптомологии всегда включают в себя разрыв с реальностью, хотя бы минимальный, и что для психотических пациентов не является обычным иметь полный разрыв с реальностью.

Таким образом, Фрейд в конце своей жизни оставил нам несколько ясных, хотя и непоследовательных идей о различиях между неврозом и психозом, основанных на: 1) степени разрыва с реальностью; 2) доминирующем типе защитных механизмов и 3) доминирующем способе соотнесенности с объектами. Он, однако, также рассматривал другой подход к этим проблемам, не определяя его как таковой. Еще во время обсуждения случая Шребера Фрейд (Freud, 1911) писал о том, что "вторичное или индуцированное нарушение либидинальных процессов может являться результатом патологических изменений в эго". Другими словами, хотя он постулировал, что основной конфликт Шребера был связан с гомосексуальными импульсами и нарциссической регрессией, не исключалась возможность того, что эти либидинальные конфликты являются вторичными по сравнению с изменениями эго. Это утверждение, включенное в попытку понимания психопатологии в рамках либидинального развития, пребывало невостребованным до публикации "Эго и Ид" (Freud, 1923) и "Торможение, симптомы и тревога" (Freud, 1926). Введение структуральной гипотезы, организующей ментальный аппарат в ид, эго и супер-эго, проложило новый путь для исследования степеней психопатологии. За этими двумя статьями последовала работа Анны Фрейд Эго и механизмы защиты (А.Freud, 1936/1946) и Хайнца Хартманна "Эго-психология и проблема адаптации" (Hartmann, 1939/1958). Эти работы вместе с классическими трудами Хартманна (Hartmann, 1952, 1956) и теми, которые он писал в сотрудничестве с Крисом и Лeвенштайном (Hartmann, Loewenstein, 1962; Hartmann et.al., 1946), начинают исследование способности эго оперировать с влечениями адаптивным или неадаптивным образом. Эти исследования эго и супер-эго принимают во внимание функционирование эго как посредника между ид и внешним миром. С этого момента уже не достаточно описать инстинктивное побуждение, защиту и симптом. Следовало рассмотреть также сопротивление к регрессии и способность эго найти другие решения конфликтов, вызываемых влечениями и супер-эго. Увеличение знания о том, что существуют различные степени патологической адаптации, неизбежно привело к заключению, что может быть третья большая область психопатологии, занимающая промежуточное положение между неврозами и психозами. 

Первые концепции пограничной группы

Еще до того, как Хартманн, Крис и Лёвенштайн писали теоретические статьи, уже появились три плодотворные работы с описанием пациентов с серьезными заболеваниями, многие из которых сейчас были бы отнесены к пограничным личностям. Тауск в своей статье "О природе влияющей машины при шизофрении", представленной в Венском психоаналитическом институте в 1918 году, описал, как раннее эго во младенчестве может выстраивать границы между самостью и объектом (Tausk, 1919, 1933). Он вывел свои заключения из наблюдений за шизофреническими галлюцинациями, при которых пациент имеет внутренние ощущения в различных частях тела, которые переживаются как чужеродные или "отчужденные", или считает их совершенно внешними по отношению к телу. Крайним случаем таких чувств является иллюзия "влияющей машины"2). Тауск использовал термин "транзитивизм" для описания веры своих пациентов, что другие могут знать их мысли и использовал фразу "потеря границ эго" для описания смешения внутреннего и внешнего, которое переживали психотические пациенты. Эта концепция стала особо значимой не только для нашего понимания психозов, но также для нашего понимания всех проблем развития эго, наблюдаемых на краю психопатологического спектра.

Дейч в своей статье "Некоторые формы эмоционального нарушения и их отношение к шизофрении", опубликованной в Германии в 1934 году, описывает серию случаев, "при которых эмоциональное отношение индивида к окружающему миру и собственному эго оказывается обедненным или отсутствующим" (Deitsch, 1934, 1942). Она называет таких пациентов "как будто личностями", поскольку "отношению таких индивидов к жизни недостает искренности, и, тем не менее, внешне они протекают "как если бы" все было в порядке". Конечно, Дейч описывала пациентов с глубокими нарушениями развития эго, развития супер-эго, чувства идентичности и способности формировать зрелые объектные отношения. Она заключает: "Мне неясно, являются ли эмоциональные нарушения, описанные в этой статье, "шизофренической предрасположенностью" или же они образуют рудиментарные симптомы шизофрении. Эти пациенты представляют собой варианты аномальных искаженных личностей. Они не относятся к принятым формам неврозов, и они слишком адаптированы к реальности, чтобы называть их психотиками". Здесь появляется первое ясное указание на то, что существует диагностическая категория, не являющаяся ни неврозом, ни психозом, хотя сама Дойч не доходит до этого заключения, а перечисляет сбои этих пациентов в проверке реальности.

Стерн в статье 1938 года "Психоаналитическое исследование и терапия пограничной группы неврозов" пишет: "Хорошо известно, что большое количество пациентов не соответствует ни психотической, ни психоневротической группе, и что эту группу пациентов необыкновенно сложно эффективно лечить любым психоаналитическим методом". Стерн признает идею третьей группы в психопатологии и подчеркивает неудачи ранних отношений с матерью в качестве возможной этиологии патологического нарциссизма, что он считает "почвой", на которой произрастают эти "пограничные" нарушения. Он также считает, что испытываемая такими пациентами тревожность является "органической" или "соматической", проистекающей из более ранних периодов развития, чем кастрационная тревожность при неврозе. Он подчеркивает нарушение в переносе, приводящие к идеализации аналитика, к "гигантскому размеру" образа аналитика, и противоположное этому детскому представлению пациента о самом образе3).

После работ этих трех авторов именно Кляйн внесла важный вклад в понимание этих пациентов с глубокими нарушениями, вводя концепцию параноидно/шизоидной и депрессивной позиций. Она и ее последователи наблюдали и проводили аналитическое лечение психотических и околопсихотических пациентов. Хотя она не упоминала прямо диагноз "пограничный", она говорила о присутствующих в самом раннем младенчестве конфликтах и постулировала, что раннее эго младенца переполнено инстинктом смерти и чрезмерным агрессивным влечением. Она выдвигала гипотезу, что в этот ранний период доминируют "примитивные" защитные механизмы, такие как расщепление и проективная идентификация, что может привести к "распаданию" раннего эго в ситуации экстремального стресса. Младенец использует примитивную идеализацию как защиту, чтобы уберечь себя от того, что Кляйн называет параноидным миром, в котором живет младенец. Этот мир наполнен проекциями агрессии и инстинкта смерти, чтобы ядро эго младенца оставалось полностью хорошим, но в результате окружающий мир становится полностью плохим и опасным. Согласно Кляйн, примитивные защиты предшествуют защитам, применяемым невротическими пациентами, и доминируют на ранних стадиях развития младенца. 

Начиная с 1940-х и на протяжении 1960-х годов с Соединенных Штатах произошло расширение исследования развития эго. Гринэкр (1941а, 1941b, 1952, 1955) говорит о важности тревоги рождения и ранних травмах первых двух лет жизни, которые могут вносить свой вклад в развитие раннего нарциссизма, ложный образ тела и, в конечном итоге, фетишизм или другие серьезные неудачи в развитии здоровых объектных отношений. Бэк (1954, 1971) исследовал роль агрессии в шизофрении и перверсиях и заключил, что объектные отношения при перверсиях более примитивны, чем при неврозах, но не настолько патологичны, как при шизофрении. Якобсон (1954, 1964) разрабатывает схему развития здоровых и нарушенных идентификаций эго. В своей статье "Вклад в метапсихологию психотических идентификаций" и монографии Самость и объектный мир она высказывает мнение, что ранние идентификации очень маленького ребенка больше похожи на имитации. Таким образом, она предполагает, что эти идентификации являются "магическими" и "тотальными" (т.е. целостный объект любви полностью магически инкорпорируется), и, следовательно, эти идентификации подобны описанным Дейч у пациентов "как если бы". Напротив, более здоровые идентификации имеют свойства реалистического подобия объекту любви и являются примерами частичных идентификаций (т.е. эго ассимилирует лишь избранные аспекты объекта любви). Она соотносит концепции тотальных магических идентификаций с процессами интроекции, описанными Кляйн, хотя имеются некоторые существенные различия с теоретическими постулатами Кляйн о параноидношизоидной и депрессивной позициях раннего младенчества.

Л. Стоун в работе "Расширение диапазона показаний к психоанализу" (1954) обращается к вопросу, могут ли эти пациенты с глубокими нарушениями эффективно лечиться психоаналитическим методом. Он отмечает, что эти пациенты, хотя и не являются явно психотическими, вызывают в аналитике убеждение в том, что они серьезно больны. Они часто проявляют в интервью и во время лечения психотические фрагменты, явные нарциссические феномены и множество симптомов. Кроме того, появляется немедленный примитивный перенос; пациенты ощущают ужас в аналитической ситуации и часто предъявляют к аналитику нереалистические требования немедленного удовлетворения. Попытки контролировать аналитика или полностью подчиняться ему сочетаются с фантазиями грандиозности, отыгрыванием или нарциссическим отходом. Стоун использует термин "пограничное" для описания состояния этих пациентов и рекомендует осторожный аналитический (с некоторыми модификациями) подход к их лечению, что во многих случаях может привести к благоприятному терапевтическому результату, если аналитик сможет быть чрезвычайно терпеливым. 

Пограничный синдром

Клинические описания и теоретические гипотезы, выработанные упоминавшимися выше и другими авторами заложили основу представления о пограничном диагнозе, как отличном от невротического и психотического. Фрош (Frosch, 1964, 1970), возможно, первым организовал большую часть этих данных с аналитической точки зрения. Он назвал эту третью диагностическую категорию "психотическим характером", и хотя этот термин не был принят аналитическим обществом, то, что он описал, было весьма значимо. Психотический характер, согласно Фрошу, является фиксированной, стабильной целостностью с более глубокой формой патологии, чем при неврозе или невротическом характере, но не настолько глубокой, как в случае различных психозов (Frosch, 1964). Фрош фокусировался на трех областях патологии, отличающих пациентов с психотическим характером от пациентов с неврозами и с психозами. Эти различия подобны тем, на которые указывали многие из упоминавшихся авторов, включая Фрейда. 

1. Природа конфликта или опасности. Подобно Фрейду, Стерну и Кляйн, Фрош считал, что эти пациенты защищаются не только против инстинктивных импульсов, но сталкиваются с примитивными вопросами выживания, растворения и дезинтеграции самости.

2. Преобладающие защиты, которые использует пациент. Фрош, как и Кляйн, считал, что при психотическом характере используются такие защиты как расщепление, проективная идентификация, отрицание, дедифференциация, фрагментация и соматизация. 

3. Проблемы с ощущением реальности. Фрош описывал нарушения в ощущении реальности этих пациентов, включающих в себя такие измененные состояния эго, как деперсонализация и дереализация. Хотя, как он считал, эти пациенты сохраняют способность распознавать реальность, их "соотнесенность с реальностью" (т.е. способность функционировать в соответствии с социальной реальностью) существенно нарушена.

Однако, наиболее полным образом организовал и систематизировал данные по этой группе пациентов Кернберг. В ряде статей и книг (Kernberg, 1966, 1967, 1975, 1976, 1984) он разработал теорию пограничной организации личности". Он использует многие из идей Кляйн о примитивных защитах, а также идеи Эриксона, Якобсон и Дейч о проблемах в формировании стабильной идентичности, что он описывает, как "диффузия идентичности". У Кернберга есть специфические отличия от формулировок Кляйн и неприятие ее идей о инстинкте смерти и о существовании сформированных фантазий в психике младенца. Однако, он сохраняет определенные базисные концепции из ее описания параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. 

Основным в понимании Кернберга является доминирование примитивных защит, в частности, расщепления и проективной идентификации. Он постулирует, что расщепление возникает в жизни младенца как результат незрелости психического аппарата. Согласно Кернбергу, ранние ментальные аппараты группируют ментальные представления по аффективному заряду, что приводит к появлению "полностью хороших" или "полностью плохих" образов самости и/или объектных представлений. После первого года жизни преобладание расщепления является показателем патологии. Расщепление присутствует у тех пациентов, которые продолжают испытывать потребность в защите "ядра эго" и позитивных интроектах. В своих ранних статьях Кернберг утверждает, что пациенты с пограничной личностной организацией конституционально наделены чрезмерным агрессивным влечением, но позже он изменяет свою позицию, допуская возможность, что эта чрезмерная агрессия может являться результатом чрезмерной фрустрации. Он также говорит о том, что, в частности, в области агрессивного конфликта, эти пациенты демонстрируют слабость границ эго и сильную нужду в проекциях, так что большая часть их агрессии проецируется "внутрь" объекта. 4) Измененное им определение проективной идентификации включает в себя потребность контролировать угрожающий на данный момент объект, продолжая сохранять эмпатию с объектом. Под эмпатией Кернберг имеет в виду, что пациент понимает чувства объекта, "в" которого его импульсы были спроецированы. Кернберг противопоставляет это чувство переживаниям психотических пациентов, которые проецируют свои импульсы, но имеют лишь негативную связь с объектом, вбирающем проецируемые импульсы. Позже Кернберг (1987) добавил, что основным аспектом этой защиты является индукция проецируемого аффекта в объекте - что особо важно, в аналитике.

Наличие этих примитивных защитных механизмов, наблюдаемое Кернбергом в перносе и в отношениях этих пациентов к другим, приводит к формированию расщепленных состояний эго и доминированию полностью хороших или полностью плохих образов самости и объекта. Термин "интернализированные объектные отношения" Кернберг использует для описания этих расщеплений и проецируемых полностью хороших или полностью плохих образов самости и объекта, что, как он предполагает, присутствует на самых ранних стадиях жизни младенца. С его точки зрения эти интернализованные объектные отношения сохраняются у пациентов с серьезными нарушениями и являются причинами их глубокой патологии. 5) Кернберг считал, что все эти факторы патологического развития предшествуют использованию вытеснений и других защит высокого уровня, которые используют невротические пациенты. С этой точки зрения ни эдиповы конфликты, ни вызывающие вину конфликты супер-эго не являются у этих пациентов настолько важными, как доэдипальные и примитивные конфликты супер-эго, являющиеся результатом патологии интернализованных объектных отношений. Другим результатом стойкости сохранения интернализованных объектных отношений является неудача пациентов в формировании зрелых и здоровых идентификаций. Существование этих более примитивных образов самости и объекта приводит к тому, что Кернберг назвал "диффузией идентичности".

Заключительным элементом в описании Кернбергом пограничной организации личности стало представление о том, что такие пациенты либо имеют неповрежденную проверку реальности или лишь временную его утрату, что отличает их от психотических пациентов.

Позже Кернберг начал проводить параллели между пограничной патологией и наблюдениями Малер и ее коллег (Mahler, 1968, 1971) относительно развития. Он модифицировал временные рамки развития пограничной патологии и больше не придерживался кляйнианской схемы, связывавшей примитивные защиты с первым годом жизни. Он изменил последовательность развития и отнес начало возникновения пограничной патологии на подфазу "воссоединения" процесса сепарации/индивидуации, включающую в себя конец второго и начало третьего года жизни. С помощью этого концептуального сдвига Кернберг смог сформулировать последовательность пограничной патологии как совпадающую с возрастающей способностью ребенка использовать язык и воображение и развивать организованную фантазийную жизнь. Кернберг придерживался последовательности развития психопатологии, помещающей генезис психоза на первый год жизни, пограничные и личностные организации - между 9 месяцами и 3 годами жизни, и неврозы и невротические патологии характера после этого времени - на начало эдипальной фазы, когда будут активизироваться защиты более высокого уровня и патология зрелого супер-эго с ощущением интернализованной вины. 6)

Развитийный подход

Сторонники этого подхода образуют гетерогенную группу авторов, считающих, что пограничная патология главным образом является результатом дефекта в развитии очень ранних объектных отношений. Для большинства из этих авторов эта концепция относится к отношениям мать-ребенок во время первых двух лет жизни. Конечно, все уже упоминавшиеся авторы, и, несомненно, Кляйн, могут соответствовать этому контексту. Однако, большинство из этих авторов - за исключением Стерна - фокусируются в большей степени на динамических конфликтах и в меньшей - на неудачах ранних отношений с матерью. Многие сторонники развитийного подхода основывают свои идеи теории сепарации-индивидуации Малер, тогда как другие используют идеи Винникотта и Кохута. 7)

Винникотт (1951, 1958, 1960, 1965) предложил две концепции, обладающие значимостью для многих психоаналитиков, писавших о лечении пограничных пациентов: 1) переходные объекты и переходные явления и 2) удерживающая среда. Концепции переходных объектов и переходных феноменов описывают способность ребенка творчески воображать "себя/не себя", одной из форм чего является переходный объект. Скачок в когнитивном развитии может быть использован как связующий феномен в развитии объектных отношений. Многие аналитики считают, что их роль сходна с ролью переходного объекта, поскольку они становятся утешающим и успокаивающим продолжением пациента. Позже Адлер (1989) предположил, что способность пациента использовать перенос на аналитика как фантазию повторяет эту раннюю стадию развития, что может усиливаться эмпатическим аналитиком или тормозиться нечувствительным. Удерживающая среда - это термин, описывающий безопасное пространство, где младенец/пациент может быть один или один в присутствии другого, пространство защищенности как то, которое может обеспечить хорошая мать. Каждая из этих концепций - переходных объектов и переходных феноменов и удерживающей среды - описывает сеттинг, при котором материнская установка аналитика позволяет пациенту исправить неудачи в отношениях с реальной матерью.

Бион (1959, 1967) также использовал теорию объектных отношений для обоснования разработанного им подхода к лечению пограничных пациентов. С точки зрения Биона аналитик должен функционировать как "контейнер", вбирающий проецируемые импульсы и болезненные аффекты пациента. Во время лечения аналитик должен принимать эти проецируемые импульсы и аффекты на определенный период времени, пока они не смогут быть повторно интроецированы пациентом в модифицированной форме. Бион считал, что этот опыт в переносе аннулирует провал матери предложить себя в качестве "контейнера" тревоги и импульсов ее младенца.

Кохут (1971) был еще одним сторонником развитийного подхода, подчеркивающим в созданной им теории, что аналитик должен функционировать как "Я-объект" так, чтобы пациент мог исправить свои психологические дефекты. Согласно Кохуту, Я-объект - это такой объект, который дополняет самость с целью исправления дефектов в психологическом развитии, обеспечивая возможность здоровой интеграции самости. Наблюдая пациентов, которых он описывал как "нарциссические характеры", Кохут утверждал, что в развитии способности этих пациентов формировать "связную самость" произошел провал. У этих пациентов наблюдались регрессивные нарциссические структуры, которые Кохут назвал "грандиозная самость" и "идеализированный образ родителя". Хотя Кохут настаивал, что его пациенты не были пограничными, что возможно так и было, грандиозность этих пациентов и идеализированный образ аналитика в переносе соответствовали многим ранним клиническим описаниям пограничных пациентов. Согласно Кохуту аналитик должен предложить себя пациенту в качестве Я-объекта, чтобы устранить дефекты в развитии, препятствующие формированию пациентом связной самости. Как и другие авторы, Кохут считал, что наблюдающиеся у этих пациентов провалы в развитии были следствием недостаточного эмпатического отклика родителей, но, в отличие от большинства других авторов, Кохут полагал, что во многих случаях эти неудачи могли иметь место в латентный период после того, как большинство психических структур уже были относительно хорошо интегрированы.

Адлер и Бьюи, основываясь на идеях Винникотта и Кохута, выдвинули гипотезу, что основные проблемы пограничных пациентов связаны с "одиночеством", "покинутостью" и неспособностью удерживать "пробуждающий вызов" (evocative recall) объектов (Adler, 1985, 1989; Buie & Adler, 1982, 1983). Они считали, что эти конфликты, являющиеся общими для всех пограничных пациентов, проистекают из неудачи в ранних отношениях с матерью, поэтому такие пациенты должны использовать аналитика как переходный объект или селф-объект для развития "самоуспокаивающих интроектов", необходимых для оздоровления эмоционального развития.

Ринсли и Мастерсон сосредоточились на другом (Masterson, 1972; Masterson & Rinsley, 1975; Rinsley, 1977). Они считали, что их пограничные пациенты очень ясно демонстрируют, что их матери поощряли регрессивное поведение детей и не одобряли попытки детей к сепарации и индивидуации. Мастерсон и Ринсли рекомендовали терапию, обращающую вспять эту специфическую динамику - разновидность корректирующего эмоционального переживания, при котором аналитик действует так, чтобы преодолеть патологические эффекты материнского поведения. 

Другие вклады 

Кроме тех аналитиков, которые наблюдали пациентов с глубокими расстройствами в своих консультационных комнатах, были и многие другие, кто работал в стационарной обстановке в госпиталях и лечебных центрах. Эти аналитики наблюдали большое количество пациентов, не являвшихся явно психотическими, но имевших определенно более глубокими нарушениями, чем пациенты с неврозами и другими менее серьезными расстройствами характера, которые встречаются в офисах большинства практикующих аналитиков. Хох и Полатин (1949) считали этих пациентов шизофреническими, но рекомендовали диагноз "псевдоневротическая шизофрения". Найт (1953) одним из первых обозначил этих пациентов, как пограничных. Однако он считал, что неструктурированные интервью и психологическое тестирование обнаружит глубинный скрытый психоз. Гринэкр и др. (1968) предложили специфическое клиническое описание этих пациентов, подчеркивая их неспособность развивать стабильное чувство самости и идентичности, формирование анаклитических отношений, присутствие депрессивных чувств, основанных на одиночестве и преобладание выражаемой агрессии. Мастерсон (1972), Мастерсон и Ринсли, 1975) и Ринсли (1977) работали с пограничными подростками и фокусировались на патологической регрессивной связи пациентов с их матерями и неудачах в сепарации-индивидуации. Гюндерсон (1977, 1984) сделал попытку не только дать ясное описание такого целостного понятие, как "пограничное личностное расстройство", но также организовать понимание проблем пациентов с таким расстройством вокруг их отношений со значимыми объектами в их жизни. Он описал у этих пациентов следующие черты: 1) интенсивные нестабильные межличностные отношения; 2) манипулятивные суицидальные попытки; 3) нестабильное ощущение самости; 4) доминирование негативных аффектов; 5) эго-дистонные психотические переживания; 6) импульсивность; и 7) низкий уровень достижений. Степень психопатологии, наблюдаемой в любой конкретный момент времени, соотносится с тем, существует ли присутствующий и поддерживающий значимый объект; фрустрирующий или потенциально отсутствующий значимый объект; или объект отсутствует. Многие из идей этих авторов были интегрированы в DSM-3 (Американская психиатрическая ассоциация, 1980).

Предварительные выводы

Все сказанное подтверждает, что существует почти полное соглашение среди приведенных выше авторов насчет того, что пограничная патология развивается на очень ранних стадиях и соотносится с провалами отношений с матерью или чрезмерными конфликтами на протяжении первых двух лет жизни. Их тревога экстремальна и приводит в действие примитивные защиты, оберегающие интегрированность раннего эго. Объектные отношения незрелые и/или нарциссические. Наблюдается неспособность сохранять стабильное ощущение самости или идентичности. Далее, границы между внутренним и внешним расплываются до такой степени, что может быть частично нарушено ощущение реальности, хотя ни нарушение этой функции эго, ни другие дезадаптивные черты не являются настолько серьезными, как у психотических пациентов. Большинство конфликтов коренится в доэдипальной фазе развития, при отсутствии эдипального триангулярного конфликта, использования защит более высоких уровней и более зрелых конфликтов супер-эго, сосредотачивающихся вокруг интернализованной вины.

Все упоминавшиеся авторы сделали достаточно ясное заключение. Они считают, что есть определенная разница между пациентами с неврозами и этими пограничными пациентами, и что эти две группы явно отличаются от психотических пациентов. Можно сказать, что у пограничных пациентов имеется дефект в развитии, который искажает последующее созревание их эго. Базируясь на таких предположениях, эти аналитики описывают специфическую этиологию пограничной патологии, которая четко отличается от этиологии неврозов и психозов. Кроме того, все эти авторы рекомендуют различные терапевтические подходы, основанные на их гипотезах, и эти подходы будут позже описаны в этой главе. 

Исследовательская группа Криса

С 1973 по 1977 год исследовательская группа Криса, действующая при Нью-Йоркском психоаналитическом институте подвергла формальной оценке предварительные выводы, которые были описанны в предыдущем разделе. Исследовательские группы Криса были созданы для использования клинических данных психоаналитических пациентов с целью исследования психоаналитических концепций и теории. Именно эта исследовательская группа Криса изначально обсуждала клинический материал по многим психотерапевтическим и психоаналитическим случаям, но в конечном итоге сфокусировала свое внимание на четырех полностью проанализированных случаях. Абенд, Виллик и Пордер (1983, 1988) переосмыслили и реорганизовали выводы, к которым пришла группа. Эти выводы существенно отличались от заключений большинства из обсуждавшихся выше авторов. Для начала они пришли к заключению, что термин "пограничный" должен использоваться лишь для обозначения группы расстройств, относящихся к более глубокой психопатологии, чем невротические расстройства, но не соответствующей специфическим диагнозам шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, определяемым по DSM-3. В некотором смысле эти выводы близки заключениям Кернберга, что термин "пограничный" выбран для охвата более широкого диапазона психопатологии, чем диагноз по DSM-3 "пограничного личностного расстройства". С другой стороны, "пограничная личностная организация" не является целостной диагностической категорией со специфической глубинной психопатологией. В этом отношении наши выводы ближе к точке зрения Гюндерсона, согласно которой каждое расстройства характера нужно определять отдельно. В результате стало ясно, что нет никаких преимуществ в диагностическом использовании термина "пограничный", хотя похоже, что этот термин останется в общем употреблении для описания гетерогенной группы пациентов со сравнительно глубокими степенями патологии эго.

Переоценка пограничной концепции

Члены исследовательской группы Криса заключили, что термин "пограничный" описывает широкую и разнообразную группу пациентов и что нет убедительных свидетельств того, что эти различные виды пациентов имеют общие специфические идентифицируемые черты. Следовательно, эта категория едва ли может использоваться для предсказания аналитических результатов или определения специфического подхода в лечении. Более того, в свете имеющихся знаний является преждевременным относить этиологию пограничного состояния к неудачам в развитии, происходящих на специфической фазе жизни. Хотя предположения о раннем развитии - заслуженная психоаналитическая традиция, одним из главных их недостатков является идея, что психопатология у взрослых отражает прямое, неизмененное продолжение очень ранних довербальных стадий развития. Такое теоретизирование приводит к фундаментальным ошибкам в связывании этиологии психозов с нарушениями в первые шесть месяцев жизни пограничных состояний с последующими 24 месяцами и неврозов с возрастом после 3 лет, когда достигнуто так называемое постоянство объекта.

Такая простая схема вызывает серьезные сомнения. С одной стороны такие заключения недооценивают роль биологических факторов, которые, как можно убедительно показать, вносят свой весомый вклад. Биологические факторы являются определяющими при шизофрении и маниакально-депрессивном расстройстве; они также могут присутствовать у определенного количества пограничных пациентов. Кроме того, часто недооценивается влияние серьезных травм на более поздних стадиях развития на фундаментальные способности эго.

Все другие авторы, чьи работы цитировались в начале этой статьи, утверждают, что доэдипальные фазы и конфликты имеют решающий вклад в развитие психопатологии у пограничных пациентов. В настоящее время, однако, недостаточно показателей для помещения этиологических детерминант пограничного синдрома на любую конкретную фазу развития. Более вероятно, что все формы психопатологии отражают основные элементы доэдипальных и эдипальных конфликтов и что патологии супер-эго происходят как из ранних, так и из более поздних стадий развития. 

Естественная тема специфичности и этиологии фазы - это концепция дефекта эго. Многие аналитики считают, что пограничные пациенты имеют дефекты эго, которые были вызваны неудачами развития при формировании структуры, в значительной степени независимо от интрапсихического конфликта. Другие, как М.Стоун (1986), считают, что биологические факторы играют важную роль в пограничных расстройствах. Хотя не существует явных свидетельств этого, нельзя упускать такую возможность. Исследовательская группа Криса пришла к заключению, что какими бы не были органические и биохимические факторы, они могут приводить к картине, существенно отличающейся от той, что рисуется теоретиками, постулирующими психогенные структурные дефекты. Похоже, что на нашем современном уровне знания все психогенные повреждения эго неотделимы от интрапсихического конфликта. Если это так, то концепция "дефекта" с вытекающим из нее следствием невозможности исправления с помощью лишь интерпретации является как минимум спорной.

Более того, гипотеза о нарушении регулирующих функций в период младенчества вследствие провала в уходе за ребенком, не соответствует наблюдениям многих аналитиков, которые подчеркивают вклад психического конфликта. Они наблюдали похожие нарушения, но предпочитали концептуализировать их как результат достаточно сложных взаимодействий между бессознательными желаниями, защитами и установками супер-эго (Calef & Weinshel, 1979). Пайн (1988) также представляет эту точку зрения, когда он описывает, как ранние травмы сплетаются с конфликтами из более поздних стадий развития детства.

Проверка реальности8)

В исследовании пограничного синдрома, как указывали все авторы, следует уделять внимание концепции ощущения реальности. Как я уже упоминал, сохранность проверки реальности является одним из критериев, который, как считает большинство теоретиков, отличает пограничное состояние от психозов. Постоянно утверждалось, что пограничные пациенты имеют неповрежденную способность к проверке реальности или лишь временные неудачи этой функции эго. Члены исследовательской группы Криса считают, что такая простая формулировка некорректна по тем же простым причинам, что и простая схема Фрейда по отличию невроза от психоза (Freud, 1924, 1923), поскольку не может быть подкреплена клиническими данными. Хотя продолжительные психотические эпизоды не являются характерной чертой этих пациентов, однако возможны довольно длительные периоды провалов в проверке реальности, особенно касательно личности аналитика.

Проверка реальности сама по себе является необычайно сложной функцией, относительно которой можно сделать такие заключения, как "неповрежденное" или "дефективное" (Abend, 1982). Может оказаться, что нарушение проверки реальности, наличествующее у этих пограничных пациентов, является в значительной мере результатом влияния конфликта на различные функции эго. Например, одна пациентка, обсуждая в первый раз специфические сексуальные фантазии, неожиданно встала с кушетки и заявила, что она слышала, как колокола ближайшей церкви бьют полдень, а это время завершения ее сессии. Аналитик отметил, что прошло лишь полчаса и высказал ей интерпретацию, что ее тревога была связана с обсуждавшимся сексуальным материалом. Пациентка оставила сессию в убеждении, что церковные колокола звонили, и она вернулась на сессию в понедельник, проведя часть выходных в поисках церкви, колокола которой звонили в неправильное время.

Способности к проверке реальности может угрожать патологические идентификации, которые являются результатом того, что пациент вырос в чрезвычайно патологической среде, искажавшей "социальную реальность" (Hartmann, 1956) пациента. Пациенты, выросшие с психотическими родителями, с бредом и приверженностью к крайностям магического мышления и суеверия, будут являть собой примеры пациентов с этим типом нарушенной проверки реальности.

Объектные отношения

Исследовательская группа Криса также изучала объектные отношения наших пациентов. У всех пациентов были нарушенные взаимоотношения с одним или обоими родителями, что отражало конфликты как доэдипального, так и эдипального периода, и все они переживали потерю значимого объекта. У всех были сильные идентификации с родителями, имевшими серьезные нарушения. Эти идентификации часто служили защитным целям идентификации с агрессором, в частности, поскольку они включали в себя принятие садистических аффектов поведения родителей. Сексуальная жизнь этих пациентов и их взаимоотношения в целом были пропитаны агрессией, направленной вовне или на себя или то и другое одновременно. Проекции агрессии вынуждали пациентов бояться объектов и приводили к стремлению контролировать их. Эти садомазохистские черты включали в себя темы оральной, анальной, фаллической фаз. Мы наблюдали глубокую амбивалентность, но не сталкивались регулярно с драматическим и настойчивым разделением на "полностью хорошие" и "полностью плохие" образы самости и объекта, наличие которых подчеркивалось в литературе.

Широкое использование этими пациентами проекции приводит к смешению между самостью и другим, которое нарушает их ощущение реальности в областях конфликта. Мы, однако, не наблюдали глубокие общепсихотические искажения дифференциации самость-объект, которые можно видеть в шизофренической агрессии. Присутствовали проекции агрессии, зависти, жадности, гомосексуальных импульсов, гетеросексуальных потребностей, импульсов контроля, порабощения и эксплуатации других, а также осуждение и наказание со стороны супер-эго. 

Реакция на сепарацию и утрату

Наиболее важной для понимания этих пациентов была глубина их реакции на сепарацию и утрату, что подчеркивалось всеми аналитиками, писавшими об этих пациентах. В наших случаях обнаружена существенная степень реальной утраты объекта в детстве. Однако, для нас ясно, что каждодневное взаимодействие между ребенком и заботящимся лицом может быть гораздо более важным, чем произошедший в реальности опыт сепарации. Страх утраты объекта и утраты любви объекта был обнаружен на каждой фазе психосексуального развития. В случае этих пациентов всегда важно анализировать специфические, уникальные фантазии, которые провоцируют сепарационные страхи, чтобы понять значение этих страхов и проследить корни их развития. Реакции наших пациентов на сепарацию были более экстремальными, чем у большинства, хотя и не у всех наших невротических пациентов.

Конфликты супер-эго

В отличие от большей части представленной литературы по пограничным пациентам, мы наблюдали интенсивные конфликты супер-эго. Нелегко различить более зрелые чувства "интернализованной" вины и страхи телесных повреждений, преследования и наказания. Как отмечали другие аналитики, это верно, что у пограничных пациентов страх наказания или повреждения играет большую роль, чем у многих невротических пациентов. Также верно, что проекция желаний жадности, контроля и эксплуатации позволяет избегать чувства вины до тех пор, пока проекция не измениться. Тем не менее было ясно, что у этих пациентов также развилось сильное осуждение со стороны супер-эго. Например, пациентка, которая услышала церковные колокола до окончания терапевтического часа (см. подраздел "Проверка реальности"), была переполнена виной и страхом наказания за свои сексуальные желания, как позже она чувствовала чрезмерную вину за свои враждебные и деструктивные желания к своей сестре. Другая пациентка, чье отыгрывание, алкоголизм и мазохизм доминировали на протяжении многих лет лечения, обнаружила в поздней фазе лечения необыкновенную вину по поводу явного сексуального эпизода в детстве со своим отцом и продолжения соблазняющих отношений с ним в подростковый период. 

Нарциссическая патология

Пациенты, случаи которых рассматривались нашей группой, демонстрируют глубокий уровень нарциссизма, как было отмечено другими аналитиками. Эти пациенты были более обычного сосредоточены на удовлетворении собственных потребностей или ставили свои потребности над желаниями других, чтобы быть центром внимания других вместо того, чтобы относиться к другим людям в более зрелой манере, брать и отдавать. В их анализе интерпретаций было явно недостаточно; они требовали реального удовлетворения. Они также использовали людей для регуляции самооценки (Reich, 1960) и реагировали чрезвычайным разочарованием, отстраненностью или взрывами ярости, когда люди не обеспечивали им либидинальное и нарциссическое удовлетворение.

Получая похвалу, они переходят в состояние эйфории. Мы не сочли полезным ни рассматривать нарциссические проблемы как необходимо вызываемые неудачами родительской эмпатии, ни рассматривать нарциссизм как линию развития, отдельную от соотнесенного с объектом созревания либидинальных и агрессивных влечений. Мы часто обнаруживали, что нарциссические черты были разрешением конфликтов или способами справляться с конфликтом и не были несвязанными с конфликтом, как предполагали Когут и другие. Например:

35 летний мужчина пришел на консультацию, когда его подруга выдвинула ему обвинение в нечувствительности и неспособности давать. Он рассказал историю своей жизни, полную чрезмерным эгоизмом и отсутствием интереса к чувствам других, небольшого плутовства, легких психопатических тенденций, которые являлись результатом его чувства, что он был исключением из обычных социальных соглашений и долгой истории сексуальных эскапад с женщинами, которых он эксплуатировал и оставлял. Его самооценка подвергалась колебаниям в широком диапазоне: от ощущения себя необыкновенно одаренным и компетентным до чувств беспомощности, тревожности и небезопасности. Каждый, кто фрустрировал его, становился врагом и вызывал у него ярость. Было ясно, что у него была серьезная нарциссическая патология.Работая с этим пациентом исходя из теории эго-психологии и структурной теории, я мог понять многие из детерминант его нарциссизма. У него были глубокие идентификации с двумя весьма эгоистичными и злобными родителями. В частности, он демонстрировал "идентификацию с агрессором", своим отцом, который терроризировал его вспышками гнева и был особо нечувствителен к потребностям жены и детей. Оба родителя также демонстрировали легкую психопатию и неуважение ко многим социальным предписаниям. У пациента была чрезвычайная тревога кастрации как из-за его страха перед отцом, так и из-за того, что он прошел две хирургические процедуры на гениталиях. Тайная сексуальная игра с маленькими девочками в его маленьком городке привела к страху быть разоблаченным и наказанным. Компульсивная мастурбация в классе и в автобусах вызывала у него страх, вину и ощущение, что он грязный и "низшего класса". Кроме того, он был нарциссически ранен тем, что его мать родила близнецов, когда ему было 4 года, уничтожив его веру в то, что он особенный, единственный и желанный ребенок. В качестве компенсации он наблюдал и затем идентифицировался с благополучными представителями высшего класса в обществе своего городка, пытаясь устранить униженный образ себя и своих родителей, а также снизить сексуальную тревогу и вину.

Из этого краткого и неполного описания ясно, что я не рассматриваю нарциссическую патологию как результат особого типа конфликта, появляющегося в особый период развития. Скорее, я считаю, что она является результатом сложных и разнообразных интрапсихических конфликтов.

Защитные механизмы

Исследовательская группа Криса также пересмотрела концепции примитивных механизмов защит. Зигмунд Фрейд и Анна Фрейд считали, что иерархический взгляд на развитие защитных механизмов может быть полезным теоретическим конструктом. Выделенный Кернбергом список примитивных защит, а именно расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущество и обесценивание создал дихотомию между примитивными защитами, используемыми психотическими пограничными пациентами, и так называемыми защитами более высокого уровня, такими как вытеснение, изоляция, смещение, реактивное образование и др., которые используются невротическими пациентами. Эта дихотомия не была очевидной у наших пациентов. Наши пациенты проявляли многие из классических защитных механизмов в аналитическом материале, и они использовали также более сложные виды поведения и психологические реакции для защитных целей. 

Эти находки согласуются с изменяющимся взглядом на защиты, при котором защиты рассматриваются в меньшей степени как стереотипные и фиксированные реакции и в большей степени как вездесущие феномены в реальной жизни, которые играют свою роль в адаптации, нормальном развитии, а также в психопатологии (Brenner, 1982; Willick, 1983). Согласно этой гипотезе, любая психическая деятельность и поведение может использоваться для устранения неприятных аффектов. Например, человек может использовать интенсивную активность или симптоматическое поведение, такое как анорексия/булимия, для устранения тревоги или депрессивного аффекта. Можно использовать сексуальную вовлеченность для отрицания агрессивных и садистических чувств или наоборот, агрессивные и садистические чувства для отрицания сексуальных чувств. Если придерживаться этой более поздней гипотезы, тогда нет необходимости постулировать ни иерархию защит, ни более высокие и низкие уровни специфического защитного механизма (например, невротическое отрицание против примитивного отрицания). Исходя из этой точки зрения следует оценивать целостное функционирование эго пациента, а не только защитные механизмы, определяя степень психопатологии. Однако, даже при использовании старой концептуализации мы наблюдали, что нашими пациентами широко использовались проекции, отрицания, отыгрывания, идентификация с агрессором, использование одного производного влечения для защиты против другого и садомазохистская либидинальная регрессия.

По теме защит я уже (Porder, 1987) предлагал альтернативную гипотезу того, что называлось "проективной идентификацией". Я считаю, что клинические наблюдения лучше всего можно понять как компромиссное образование, включающее в себя в качестве главной компоненты "идентификацию с агрессором" или "обращение пассивного в активное". В аналитическом сеттинге можно наблюдать взаимосвязанную структуру переноса/контрпереноса. На поверхности знакомая картина переноса/контрпереноса, в которой аналитик выступает в роли могущественного родителя и пациента как беспомощного ребенка. Однако, на другом уровне пациент воплощает роль доминирующего родителя, а аналитик испытывает те же чувства, что пациент, когда он был ребенком. Я считаю, что именно такое разыгрывание этих конфликтов в аналитическом сеттинге продуцирует обе группы чувств в аналитике, и что эти чувства аналитика не индуцируются присутствием примитивных защит, которые использует пациент как результат ранних инфантильных конфликтов.

Заключение

Концепция пограничного пациента является спорной. Обсуждается не только описательный диагноз (например, "пограничная организация личности" против "пограничного личностного расстройства" или точка зрения исследовательской группы Криса, что пограничность есть лишь описание средней области психопатологии наподобие неврозов и психозов), но также весь вопрос патогномической значимости фазы сепарации/индивидуации и доэдипального периода. Кернберг остается сильнейшим защитником точки зрения, что пограничная личностная организация является отдельной клинической категорией со своей собственной отдельной психопатологией интернализованных отношений, датируемых специфическим периодом инфантильного развития. М.Стоун (1986) поднимал вопрос биологического груза и возможной значимости сексуальной травмы у этих пациентов. Пайн (1988) высказал гипотезу относительно того, как провал в развитии основных адаптивных функций эго создает у уязвимого ребенка предрасположенность к осложнениям в решении последующих задач развития. Абенд и его коллеги (1983, 1988) считают, что состояние этих пациентов лучше всего описывается как находящееся в континууме между неврозами и психозами, и что эти пациенты демонстрируют смесь конфликтов из всех периодов развития и страдают от хронической травмы в отношениях с их родителем или родителями, имеющими в свою очередь нарушения. Для этих дилемм не существует решения на данный момент, но я надеюсь, что результатом этих споров будет последующее прояснение и лучшее понимание проблемы.

Примечания

*) Перевод осуществлен по: M.S. Porder The Boderline Concept in Textbook of Psychoanalysis (Ed. by E. Nersessian, R.G. Kopff) // American Psychiatric Press, Inc., 1996

1) Фрейд считал, что при неврозах вытесненное продолжает в бессознательном оказывать давление. Таким образом компоненты оральных, анальных и эдипальных желаний можно наблюдать по их производным. Однако, при психозах желания влечений искореняются и никаких наблюдаемых производных у них нет. Таким образом, Фрейд утверждал, что отток либидо и вытеснение являются двумя различными защитными механизмами. Такой тотальный отток либидо, как наблюдающийся при психозах, приводит к ипохондрии, мегаломании или иллюзии "конца света". Он не приводит к более типичной невротической симптоматике.

2) Тауск приводит пример пациентки, вообразившей копию своего тела в форме гроба, контролируемую другими и ответственную за различные телесные ощущения, включая сексуальные.

3) Существует параллель между идеями Стерна о гигантском размере образа родителя/аналитика и идеями Кляйн о примитивной идеализации и Кохута об "идеализированном образе родителя", что я буду обсуждать далее. Хотя каждый из этих авторов объясняет динамику клинической картины совершенно по-разному, чем два других автора, в этом пункте они все сходятся.

4) Кернберг использует слово "внутрь" (into), поскольку термин проективная идентификация сперва использовала Кляйн для описания примитивной защиты, применяющейся на параноидно-шизоидной позиции, когда младенец находится на стадии довербальности и дообъектности в более традиционном фрейдовском смысле.

5) Важно отметить, что "интернализованные объектные отношения" очень отличаются от "объектных отношений", описанных Фрейдом и ранними эго-психологами, упоминавшимися в этой главе. Последний термин относится к матери, отцу, к другим важным заботящимся фигурам и сиблингам. Конечно, эти психологические образы также искажаются сознательными и бессознательными фантазиями, но они не обладают той фиксированной предопределенностью инфантильной жизни, которая подразумевается в термине "интернализованные объектные отношения".

6) "Интернализованная вина" - проблематичный термин, относящийся к внутренним стандартам морали. Это контрастирует с тем, что имеет место у пациентов с более глубокими нарушениями, чье супер-эго является более примитивным и кто ожидает внешнего наказания и смерти от рук внешнего мира, воспринимаемого как опасный. Однако, между этими двумя крайностями существует континуум и большинство людей боятся внешнего наказания, даже если у них есть сильный внутренний моральный кодекс. 

7) Винникотт и Кохут развивали идеи, явственно применимые к пограничным пациентам, так что они обычно включаются в группу сторонников развитийного подхода. Малер (1971), с другой стороны, лишь упоминала возможность применения ее работы к пограничным пациентам в одной статье, так что она будет главным образом упоминаться как автор, на работе которого другие выстраивали собственные гипотезы.

8) Материал этого раздела по проверке реальности и последующих разделов по объектным отношениям, реакции на сепарацию и утрату, конфликтам супер-эго, нарциссической патологии и защитным механизмам обсуждался исследовательской группой Криса.

Литература

Abend SM: Some observations on reality testing as a clinical concept. Psychoanal Q 51:218-238,1982 

Abend SM, Porder MS, Willick MS: Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives. New York, International Universities Press, 1983 

Abend SM, Porder MS, Willick MS: A response. Psychoanalytic Inquiry 8:438-455,1988 

Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985

Adler G: Transitional phenomena, projective identification, and the essential ambiguity of the psychoanalytic situation. Psychoanal Q 58:81-104, 1989

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1980

Bak RC: The schizophrenic defence against aggression. Int J Psychoanal 35:129-134,1954

Bak RC: Object-relationships in schizophrenia and perversion. Int J Psychoanal 52:235-242,1971

Bion WR: Attacks on linking. Int J Psychoanal 40:308-315,1959

Bion WR: Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis. London, Heinemann, 1967

Brenner C: The Mind in Conflict. New York, International Universities Press, 1982

Buie DH: Book review of Abend SM, Porder MS, Willick MS: Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives. Int J Psychoanal 66:375-379,1985

Buie DH, Adler G: Definitive treatment of the borderline personality. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 9:51-87,1982-1983

Calef V, Weinshel EM: The new psychoanalysis and psychoanalytic revisionism: book review essay on Kernberg O: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. Psychoanal Q 48:470-491,1979

Deutsch H: Some forms of emotional disturbance and their relation to schizophrenia (1934). Psychoanal Q 11:301-321,1942

Freud A: The Ego and the Mechanisms of Defence (1936). New York, International Universities Press, 1946

Freud S: The neuro-psychoses of defence (1894), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 41-68

Freud S: Further remarks on the neuro-psychoses of defence (1896), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 3. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1962, pp 157-185

Freud S: Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides) (1911), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 12. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1958, pp 1-82

Freud S: On narcissism: an introduction (1914), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 14. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1957, pp 67-102 

Freud S: The ego and the id (1923), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 1-66 

Freud S: The loss of reality in neurosis and psychosis (1924), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 181-187 

Freud S: Neurosis and psychosis (1924(1923]), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 19. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 147-153 

Freud S: Inhibitions, symptoms and anxiety (1926), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 20. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1959, pp 75-175 

Freud S: Fetishism (1927), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 21. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1961, pp 147-157 

Freud S: Splitting of the ego in the process of defence (1940[1938]), in Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol 23. Translated and edited by Strachey J. London, Hogarth Press, 1964, pp 271-278 

Frosch J: The psychotic character: clinical psychiatric considerations. Psychiatr Q 38:81-96,1964 

Frosch J: Psychoanalytic considerations of the psychotic character. J Am Psychoanal Assoc 18:24-50,1970 

Greenacre P: The predisposition to anxiety, Part 1 (1941a), in Trauma, Growth, and Personality. New York, International Universities Press, 1952, pp 27-53 

Greenacre P: The predisposition to anxiety, Part 2 (1941b), in Trauma, Growth, and Personality. New York, International Universities Press, 1952, pp 53-82 

Greenacre P: Further considerations regarding fetishism. Psychoanal Study Child 10:187-194,1955 

Grinker RR Sr, Werble B, Drye RC: The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of Ego-Functions. New York, Basic Books, 1968 

Gunderson JG: Characteristics of borderlines, in Borderline Personality Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 173-192

Gunderson JG: Borderline Personality Disorder. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1984

Hartmann H: Ego Psychology and the Problem of Adaptation (1939). Trans-lated by Rapaport D. New York, International Universities Press, 1958

Hartmann H: The mutual influences in the development of ego and id. Psychoanal Study Child 7:9-30,1952

Hartmann H: Notes on the reality principle. Psychoanal Study Child 11:31-53,1956

Hartmann H, Loewenstein RM: Notes on the superego. Psychoanal Study Child 17:42-81,1962

Hartmann H, Kris E, Loewenstein RM: Comments on the formation of psychic structure. Psychoanal Study Child 2:11-38,1946

Hoch P, Polatin P: Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatr Q 23:248-276,1949

Jacobson E: Contributions to the metapsychology of psychotic identifica-tions. J Am Psychoanal Assoc 2:239-262,1954

Jacobson E: The Self and the Object World. New York, International Uni-versities Press, 1964

Kernberg O[F]: Structural derivatives of object relationships. Int J Psycho-anal 47:236-253,1966

Kernberg O[F]: Borderline personality organization. J Am Psychoa'nal Assoc 15:641-685,1967

Kernberg OF: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York, Jason Aronson, 1975 

Kernberg OF: Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York, Jason Aronson, 1976 

Kernberg OF: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT, Yale University Press, 1984 

Kernberg OF: Projection and projective identification: developmental and clinical aspects. J Am Psychoanal Assoc 35:795-819,1987 Knight RP: Borderline states. Bull Menninger Clin 17:1-12,1953 

Kohut H: The Analysis of the Self: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders. New York, International Universities Press, 1971 

Mahler MS [in collaboration with Purer M]: On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation, Vol 1: Infantile Psychosis. New York, International Universities Press, 1968

Mahler MS: A study of the separation-individuation process and its possible application to borderline phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanal Study Child 26:403-424,1971

Masterson JF: Treatment of the Borderline Adolescent: A Developmental Approach. New York, Wiley, 1972

Masterson JF, Rinsley DB: The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. Int J Psychoanal 56:163-177,1975

Pine F: The four psychologies of psychoanalysis and their place in clinical work. J Am Psychoanal Assoc 36:571-596,1988

Porder MS: Projective identification: an alternative hypothesis. Psycho-anal Q 56:431-451,1987

Reich A: Pathological forms of self-esteem regulation. Psychoanal Study Child 15:215-232,1960

Rinsley DB: An object relations view of borderline personality, in Borderline Personality Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International Universities Press, 1977, pp 47-70

Stern A: Psychoanalytic investigation of and therapy in the border line group of neuroses. Psychoanal Q 7:467-489,1938

Stone L: The widening scope of indications for psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 2:567-594,1954

Stone MH: The borderline syndrome: evolution of the term, genetic aspects, and prognosis, in One Hundred Years at the Border: Essential Papers on Borderline Disorders. Edited by Stone MH. New York, New York University Press, 1986, pp 475-497

Tausk V: On the origin of the "influencing machine" in schizophrenia (1919). Psychoanal Q 2:519-556,1933

Willick MS: On the concept of primitive defenses. J Am Psychoanal Assoc 31(suppl):175-200,1983

Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomena (1951), in Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York, Basic Books, 1958, pp 229-242

Winnicott DW: The theory of the parent-infant relationship (1960), in The Maturational Processes and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. Ne