Автор книги: Фриджлинг Шредер

Книга: Фриджлинг Шредер Пограничные состояния у детей

Фриджлинг Шредер - Фриджлинг Шредер Пограничные состояния у детей читать книгу онлайн

Пограничные состояния у детей*) 

Е. Фриджлинг-Шредер 
доктор медицины, член Международной психоаналитической ассоциации (Амстердам) 

Диагноз пограничного случая часто используется неточно и может указывать скорее на замешательство врача, чем на спутанность у пациента. Он может означать: "Я не знаю, что с этим пациентом" или: "Я не смог помочь ему; поэтому болезнь его, должно быть, тяжелее, чем я думал поначалу". Это может являться своего рода оправданием провала лечения.

Родители умственно отсталых детей могут цепляться за диагноз аутистического синдрома, как если бы он способствовал лучшему прогнозу. Детей из детских учреждений, демонстрирующих тяжелое агрессивное поведение, иногда отправляют в детские психиатрические больницы с психотическим диагнозом в надежде, что там они получат больше заботы, чем может предложить обычное учреждение. Однако, меня не интересует данный род диагностики.

В этой работе я попытаюсь разработать критерии, которые помогут нам определить диагноз пограничного состояния и отличать его как от невроза, так и от психоза. Следует помнить, однако, что эти критерии не являются абсолютными. Случаи разнятся друг от друга, и может быть трудным различить невроз и пограничное состояние, и даже еще более трудным - пограничное состояние и психоз. Кроме того, дифференциальная диагностика осложняется тем фактом, что многие дети-психотики не разговаривают или не используют речь как средство контакта или коммуникации. Отсутствие речи требует большой осторожности в оценке поведения.

Невербальные психологические тесты и наблюдения над поведением также могут помочь нам отличать различные психотические и подобные психотическим состояния от расстройств, имеющих органическую основу, таких как врожденная глухота или умственная отсталость. Но даже в этих случаях мы можем столкнуться с большими проблемами. Врожденная глухота, например, часто встречается вкупе с другими врожденными аномалиями. Я наблюдал одного глухого мальчика с пангипогипофизарным расстройством (panhypopituitery desease), который был настолько недостимулирован, что потребовался год стационарного лечения в детской психиатрической больнице, прежде чем диагноз глухоты можно было поставить с достаточной определенностью.

Возвращаясь к детским психозам, я начну обсуждение с аутистического синдрома. Ранний детский аутизм является самым ранним детским психозом. В ярко очерченных случаях дети никогда не идут ни на какой контакт с самого начала жизни; например, они никогда не предъявляют реакцию улыбки. С аутичным ребенком невозможно построить нормальный "диалог" или объектные отношения, даже самые примитивные.

Аутистический синдром развивается как осложнение многих детских нарушений. Мы можем увидеть его в сочетании с отсталостью, как результат ранней жестокой заброшенности или ранней и длительной госпитализации. Всегда существует сильный конституциональный фактор, хотя в семье с одним аутичным ребенком другие дети могут быть нормальными. Часто это бывает в рамках той или иной формы шизофрении. Такие дети совершенно не контактируют с окружающими людьми: они не разговаривают, они демонстрируют стереотипное поведение и много аутоэротизма. Контакт с неодушевленными объектами осуществляется ртом, или же они могут исследовать границы объекта пальцами, не делая с ним ничего определенного. Стереотипные движения указывают на хорошо развитую подвижность, и в целом нормальное моторное развитие. Музыкальная стимуляция может в некоторых случаях потрясти аутичного ребенка и вызвать стереотипные аутоэротические движения, т.е. раскачивание. Эти аутичные дети могут пристраститься к музыке или выработать высокоиндивидуальные предпочтения. Одна из моих аутичных пациенток среди пластинок своих родителей всегда выбирала музыку Баха.

Такие специфические интересы, отсутствие какого либо видимого расстройства и высокие моторные навыки рождают надежду на то, что это состояние вызывает меньшую недееспособность, чем умственная отсталость, тогда как на самом деле аутизм инвалидизирует намного сильнее. Прогноз связан с основным заболеванием: я видел аутистические реакции у детей, подвергающихся побоям или пренебрегаемых каким-либо другим образом, исчезавшие при адекватной заботе и материнском уходе. Как только эти дети устанавливают контакт, они проявляют интенсивные негативные чувства, и эти чувства должны рассматриваться как признак улучшения функционирования. Приведу в качестве примера первые фразы, сказанные мне с доброй дружелюбной улыбкой одним госпитализированным аутичным мальчиком: "Выковырнуть тебе глаза? Тебе будет больно?" Это было первым знаком контакта со стороны мальчика, который до того момента был просто нем.

Важное значение для понимания пограничных состояний у детей имеют детские психозы, коренящиеся в нарушениях фазы сепарации-индивидуации. Малер подчеркивает важность этой фазы, во время которой ребенок становится отдельным от матери существом, это период примерно с четырех до тридцати месяцев. Следующий случай иллюстрирует симбиотический психоз.

Случай 1

История развития

В первый раз мы увидели Альфи во время краткого обследования в моей клинике, когда ему было шесть лет. До восемнадцати месяцев его развитие было нормальным. В возрасте восемнадцати месяцев он перенес судороги, вызванные лихорадкой. Его госпитализировали на шесть недель, но никаких признаков энцефалита или менингита не было обнаружено. Домой он вернулся совершенно другим. Такой неожиданный поворот в развитии является типичным для детских симбиотических психозов. Мать сказала, что он превратился в дикое животное; он стал злобным. Однако, мы должны иметь в виду, что кроме конвульсий у него никогда не было никаких признаков повреждения мозга. Семья была чрезвычайно дисгармоничной, и в этот период ссоры между родителями часто были столь неистовыми, что приходилось вмешиваться полиции. Отец, повар-китаец, который совсем немного говорил по-голландски, оставил семью вскоре после того, как Альфи вернулся домой из больницы. Мать была хаотичной, примитивной, беспорядочной и истеричной женщиной. У нее было двое детей; старший сын был невротиком, но хорошо адаптированным социально и в школе. 

История Альфи шла по обычному сценарию. Когда ему было шесть лет, детское психиатрическое отделение не смогло никуда его определить, потому что он был слишком трудным ребенком для специализированной школы или детского учреждения для заброшенных детей. Его вспышки агрессии и непредсказуемое импульсивное поведение представляли угрозу для него самого и окружения. В семилетнем возрасте он прошел очень обширное обследование в детском неврологическом отделении, где был дезориентирован, неконтактен и кататоничен. Неврологическое обследование не подтвердило и не исключило органических причин его расстройства, и тогда его приняли в детскую психиатрическую больницу. Поначалу его приводили на несколько часов в день, позже он начал оставался на весь день, а через год его поместили на полное стационарное лечение. Я встречался с ним регулярно пять раз в неделю с тех пор, как ему было восемь лет. Альфи был для нее тираном.

В первые месяцы Альфи произносил лишь несколько стереотипных слов: "Ушко, носик", посапывая над ухом своей няни или прикасаясь к ее носу. Когда постепенно начала появляться речь, в ней было много конкретизмов и неологизмов. Однако, становилось все более очевидным, что отсутствие речи у Альфи было обусловлено тем, что его постоянно одолевали агрессивные фантазии. Конкретизмы также, насколько их можно было понять, были вызваны тем, что каждое слово имело агрессивный подтекст. Первое время его "лечение" заключалось в том, что он приходил в мой кабинет с няней, каждый раз теребя пальцами одну и ту же игрушечную машинку, затем почему-то чувствовал, что на него нападают, и нападал на меня или убегал. Поскольку речь отсутствовала, интерпретировать его поведение было очень трудно. Иногда вспышки агрессии были связаны с какими-то событиями в его жизни.

Мать Альфи рассказала мне, что каждый поход к парикмахеру вызывал сильнейшие вспышки гнева. То, как она справлялась с этой ситуацией, иллюстрирует тип неправильного обращения, от которого страдала проверка реальности ребенка. Соседского мальчика увезли на "скорой" в больницу. Альфи видел машину "скорой помощи" и больного мальчика. Мать сказала ему, что мальчик стал косоглазым, потому что не хотел стричься, и теперь ему будут делать операцию на глазах. Альфи также не давал стричь себе ногти. Матери удавалось сделать это, когда он спал, и потом она говорила ему, что часть ногтей отпала ночью. Это постоянное взаимодействие между матерью и сыном, в котором каждый вызывал у другого тревогу, приводило к постоянному перевозбуждению и каждый раз вело в направлении уничтожения проверки реальности у ребенка. Тревога матери по поводу его вспышек раздражения была так велика, что она искала всяческие причудливые решения, чтобы предотвратить их.

Одно из самых сильных желаний Альфи заключалось в том, чтобы быть чистокровным голландцем. Это желание означало, что все неприятное, особенно его беспокойство по поводу его собственной агрессивности, проецировалось на его китайскую половину. Образ отца-китайца преобразовался в образ монстра. Альфи выражал свое желание стать голландцем, выкрикивая: "Я хочу, чтобы у меня были светлые волосы, у меня должны быть светлые волосы". Мать сказала ему, что его дядя-моряк привезет ему светлые волосы, но в стране, откуда он только что приехал, светлых волос не найти.

В добавление к такого рода подрыванию его способности к проверке реальности, он постоянно подвергался чрезмерной стимуляции. Она началась на втором году его жизни с беспрестанными драками между матерью и отцом и далее продолжалась во время постоянных ссор между матерью и ее следующими один за другим любовниками. Он спал в кровати матери, когда она была одна, а когда приходил друг матери, Альфи отсылали в его комнату. В то время как мать, несомненно, чрезмерно стимулировала его, Альфи сам постоянно провоцировал ненормальную стимуляцию. Он шел за матерью в туалет и бывал взбешен, когда она пыталась не пускать его. Когда он шел в туалет, мать должна была идти с ним и держать его ягодицы, пока он испражнялся. Мать была убеждена, что для Альфи будет невозможным ходить в туалет в больнице, если этот ритуал не будет выполняться. Ко всеобщему потрясению он смог испражняться через два дня, хотя он никогда не ходил в туалет в клинике все то время, пока приходил только на один день.

Такого рода чрезмерная стимуляция постоянно обнаруживается в анамнезе психотических детей. Конечно, правда и то, что мы находим ненормальные виды стимуляциии и в случаях невроза; однако, у психотических пациентов, как у детей, так и у взрослых, стимуляция обычно более интенсивная и дезорганизующая.

Альфи не контактировал используя речь. Его стереотипные высказывания "ушко, носик" и его обнюхивание людей не создавали впечатления, что он стремится к контакту с человеческим объектом; скорее казалось, что он использует человеческие существа как расширение своего собственного тела.

После нескольких месяцев лечения он начал рассказывать мне о своем страхе, что его убьют, приготовят и съедят. Часто это является главным страхом при детском психозе. Психоз фазы сепарации-индивидуации покоится на слабой дифференциации Я и объекта, и огромная тревога утраты этой дифференциации, выражается в страхе быть съеденным объектом. Чем больше Альфи мог рассказать мне о себе, тем очевидней была спутанность между Я и объектом. Его главным защитным механизмом была проекция, также приводящая к сплошной диффузии. Большую часть времени со мной он проводил, называя меня разными именами; однако, так же часто он говорил: "Вы обезьяна", и потом убегал к своей няне с криком: "Профессор говорит, что я обезьяна". В больнице это не создавало трудностей, но дома его бедная мать была реципиентом всей его критики по отношению к ней или его проецируемой самокритики, которая, как он утверждал, исходила от меня: "Профессор говорит, что ты сумасшедшая", и т.д. Очень трудно пришлось социальному работнику, помогавшему матери поддерживать некое подобие позитивного отношения.

Альфи не шел ни на какой контакт с другими детьми до тех пор, пока однажды не сказал своей няне: "Мне пришла в голову чудная мысль, что мы с Ричи могли бы быть друзьями". Еще через год лечения он сказал: "Питер - мой друг, и я ему во всем подражаю". Я полагаю, это иллюстрирует его растущее чувство идентичности. На высоте агрессивного взрыва, однако, он мог вновь полностью утратить свое чувство идентичности. Когда я однажды спросил его: "Почему ты так сердишься, Альфи?", он ответил: "Я не Альфи, я все что угодно".

Состояние постоянного возбуждения у этих детей вызвано отчасти их недостаточной способностью к катексису объекта. Ни либидо, ни агрессия не могут быть отвращены от Я. Эти дети постоянно затопляемы внешними и внутренними стимулами, с которыми они не могут справиться, и которые таким образом препятствуют развитию их эго. И все же трудно сказать, где причина, а где следствие: постоянная ли избыточная стимуляция слишком велика для эго, или неспособность эго связывать стимулы ведет к излишней стимуляции. Малер указывает на противоречия в развитии эго как на одну из предпосылок детской шизофрении. У психотических детей вообще есть области очень ущербного функционирования эго и другие области высоко развитых способностей.

Альфи, например, замечательно рисовал и лепил. Первое время рисование и лепка полностью находились под влиянием его стереотипных попыток отвратить тревожные фантазии. В конце нашей работы шкафы в кабинете были полные крокодилов, которые давали ему магическую способность поглощать вместо того, чтобы быть поглощенным.

Из того, что я уже описал, ясны оральные и анальные фиксации Альфи. Вдобавок, он демонстрировал сильное соперничество с друзьями матери. Когда мать завела нового любовника, третьего за несколько лет, Альфи полностью регрессировал, потеряв контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Он очень открыто боролся за свое место возле матери и пытался помешать этим новым отношениям. Взаимное пересечение ранних фаз развития типично для детского психоза. Нет явного доминирования одной фазы; вместо этого мы видим фрагменты оральных, анальных и эдипальных черт.

В добавление к вышеописанным симптомам, у Альфи было иллюзорное ощущение величия, которое не было скорректированно проверкой реальности. Он кричал: "Я стану, я стану" и верил, что таким способом он действительно сможет превратиться в чистокровного голландского мальчика. Он пытался выпрыгнуть из окна, убежденный в том, что это не повредит ему. Однако, в то же время он был охвачен ипохондрическими страхами. Обе установки могут рассматриваться как результат гиперкатексиса различных аспектов Я.

Обсуждение

Фаза сепарации-индивидуации охватывает сравнительно долгий период, начинающийся с возраста нескольких месяцев и заканчивающийся в три года. Во время этой фазы ребенок научается все больше разграничивать себя и окружающую среду, постепенно двигаясь к индивидуации. Среди первых признаков осознания начинающейся сепарации - улыбка и, позже, тревога восьмимесячного возраста. Вскоре за этим следует первое "нет", словесное или в жесте, указывающее на ядро внутренней дифференциации между матерью и ребенком, которое более ясно обозначается первым употреблением слова "я". Моторное развитие дает ребенку возможность оторваться от матери и возвращаться к ней, по выражению Фюрера, для эмоциональной "подзарядки". При нормальном развитии трехлетний ребенок способен с удовольствием продолжать играть, когда мать выходит из комнаты. Он чувствует уверенность в том, что сможет найти ее, когда захочет, так как ее репрезентация катектирована достаточным объектным либидо, чтобы оставаться стабильной даже в ее отсутствие.

В случаях раннего детского психоза эти шаги в развитии не происходят, или имеет место регрессия на очень примитивный уровень. Дифференциация Я и объекта остается недостаточной. Используемые первичные защиты - проекция и интроекция. Стремление защититься от тревоги приводит к мании преследования и величия. В приступах паники прорывается страх уничтожения, защитой от него являются агрессивное и импульсивное поведение.

Я полагаю, что в литературе о детских психозах не всегда достаточно отмечалась огромная важность речи в развитии вторичных процессов. Мы знаем, что вначале речь состоит из слов, выражающих потребность, и из магического словоупотребления. "Мама" может означать: "Я тебя люблю" или "Я хочу есть" или "У меня болит животик". Такое мы часто наблюдаем при детских психозах, если ребенок способен говорить и не аутичен. Во второй половине второго года жизни и на протяжении третьего года речь в норме используется как средство реальной коммуникации вторичного процесса мышления, хотя может сохраняться магическое употребление речи. Все мы знаем по своей повседневной работе, как магическое мышление и словоупотребление продолжают бессознательно существовать во взрослом возрасте, и как уязвима власть проверки реальности под натиском сильных аффектов. По моему мнению, использование речи для выражения функционирования вторичного процесса и способность переносить тревогу составляют главную разницу между психозом и пограничными состояниями.

Психотического ребенка постоянно затапливают стимулы, и эта чрезмерная стимуляция ведет к постоянной травмирующей тревоге. За паникой следует паника; поскольку у ребенка отсутствует способность выразить словами свои чувства. Его основные попытки регуляции, действующие через проекцию и интроекцию, ведут к возникновению бреда. В этой измененной реальности вербализация становится возможной в пределах первичного процесса. Таким образом чувство тревоги может больше не испытываться сознательно, даже несмотря на то, что ребенок находится в психозе.

Перечислю вкратце характеристики, типичные для детского психоза. Это крайняя сверхстимуляция, отсутствие социальной адаптации и недостаток контакта. Тот контакт, что есть, имеет совершенно ненормальную форму. Нет реального господства какой-либо фазы развития, вместо этого мы видим остатки всех фаз. Объекты либо катектируются нарциссическим либидо, либо превращаются в преследователей; при симбиотических психозах мы постоянно находим признаки бреда преследования. Существует сверхкатексис Я и хроническое возбуждение. Огромная необузданная импульсивность делает маленького пациента опасным для самого себя и для его окружения. В области эго важными чертами являются неуравновешенность и специфические расстройства интеграции и проверки реальности. Чрезмерная опора на проективную идентификацию - одна из причин отсутствия дифференциации репрезентаций Я и объекта. Попытки справиться с вытекающими отсюда слиянием и спутанностью затрудняются очень слабой способностью к вербальному мышлению. Для речи характерны конкретизмы и неологизмы. Существует огромная нехватка вторичного процесса мышления.

При симбиотических психозах потребность в человеческом контакте может сохраняться, и мы видим множество восстановительных процессов. Некоторые из них ведут к высокому развитию определенных навыков, например, в случае Альфи - лепки и рисования. Ритуалы и стереотипное поведение используются в качестве защиты против дезинтеграции, но, с другой стороны, противостоят любого рода изменениям. Каждый шаг в развитии ведет к регрессии, так, что прогресс действительно осуществляется очень медленно, даже если ребенок проходит лечение. Нет структурированного супер-эго и архаичная тревога проецируется на внешний мир. Способность выдерживать фрустрацию очень низка. Утрата проверки реальности вместе с тенденцией к восстановлению способствуют переструктурированию реальности.

В пограничных случаях уход от реальности может быть чрезвычайным, но проверка реальности не утрачивается так полно, как при психозе. Использование вторичного процесса ведет к осознанию чувства тревоги, к способности эго испытывать сигнальную тревогу. Угроза подавления и поглощения объектом остается, но вербальное мышление используется как попытка совладания. Настойчивая, но осознанная тревога занимает центральное положение в клинической картине, как показывает следующий отчет.

Случай 2

История развития

Было похоже, что Бен страдает кратковременным аутистически-симбиотическим синдромом после длительной госпитализации, перенесенной на первом году жизни. С шестинедельного до шестимесячного возраста он находился в больнице вследствие ущемления грыжи и перитонита. По возвращении домой он хорошо продвигался в моторном развитии; однако, он почти не контактировал с окружением, демонстрировал стереотипное поведение, и заходился криком по ночам. Когда ему было два с половиной года, мать впервые увидела, как он улыбается. Поскольку он не разговаривал, психиатр посоветовал брать уроки речи. Он научился говорить и активно пользоваться речью, но не как средством установления контакта с другими. Его речь состояла главным образом из стереотипных вопросов.

Когда Бену было шесть лет, его родители в отчаянии пришли ко мне. Он ел только йогурт. Весь день напролет он обсессивно разговаривал. Ему нужно было держать в руке клочок шерсти, которым он гладил себя по лицу. Он мог бесконечно сидеть и сортировать гвозди, никогда не делая с ними ничего конструктивного. В его поведении было много аутоэротизма и никаких признаков объектных отношений. Его родители были очень озабочены и упорно старались ему помочь.

Мать одолевало чувство вины, и она очень тревожилась по поводу своего обращения с ребенком. С моей поддержкой и ободрением она начала относиться к Бену как к ребенку гораздо более младшего возраста, и таким образом ей удалось восстановить с ним контакт. Его гастрономические причуды исчезли, и он стал демонстрировать меньше стереотипного поведения.

Трудно описать разницу между ранним детским аутизмом и болезнью, которой страдал Бен на этой стадии. Однако быстрая реинтеграция и его удовольствие от контакта, который он мог установить, отличаются от психотического сопротивления изменению и от сильных негативных эмоций, которые проявляют дети, когда начинают преодолевать аутистический психоз. Такая быстрая ответная реакция на более правильный подход типична для пограничных случаев, в противоположность психотическим и аутичным детям. Я вернусь к этой разнице позже.

Как только Бен смог выражать себя, стало ясно, что он боится всего. Он боялся выходить из дома, боялся собак, боялся слишком яркого света, боялся темноты, боялся других детей. Весь день он липнул к родителям, с каждым из которых у него были неумелые, зависимые, но позитивные отношения. Восстановление контакта само по себе представляло огромное достижение для родителей. Потому что впервые после катастрофы, которой явилась его ранняя болезнь, они вновь чувствовали, что это их сын, и что есть реальная эмоциональная связь с ним.

Качество родительской заботы имеет даже более решающее значение для функционирования в случае пограничного расстройства, чем для нормальных детей. В своем ужасающем состоянии Бен всегда мог обратиться к обоим родителям, и их доступность давала ему возможность достичь некоторого ощущения индивидуации. Более того, у Бена был хороший интеллект. Был ли он способен продвигаться дальше на пути к сепарации-индивидуации благодаря своим хорошим интеллектуальным способностям, или же развитие объектных отношений явилось предпосылкой для его интеллектуального функционирования? Трудно различить причину и следствие. Верно, конечно, то, что оба фактора оказывали взаимное влияние друг на друга. Взаимодействие между эго и развитием влечений так интенсивно и непрерывно, что невозможно узнать, что идет первым в причинно-следственной цепи.

Есть еще одно отличие между пограничными состояниями, невротическими и психотическими расстройствами у детей. В то время как пограничный пациент постоянно терзаем тревогой, это не кастрационная тревога (как при неврозах), а тревога дезинтеграции и сепарации. При психотических состояниях это тревога того же типа, но она столь ошеломляюща, что полностью нарушает проверку реальности и часто даже размывает структуру. Это означает, что при психозе тревога более не является функцией эго; это не сигнальная тревога, но тревога травмирующая, с которой можно обращаться только с помощью самых примитивных защитных механизмов - проекции и интроекции. В пограничных случаях, наоборот, страх дезинтеграции является функцией эго. Это означает, что пограничный пациент в большей степени осознает свою тревогу, но также и то, что, справляясь с тревогой, его эго может прибегать к целому спектру защитных механизмов. Бен использовал замещение, отрицание и подавление, что явствовало из множественных фобических и обсессивных симптомов. В пограничных случаях организация защит не так хорошо структурирована, как при неврозе, но она и не утрачена полностью, как при психозе. Аффективная установка может служить для отвода других аффектов, и т.д. Вербальное мышление и внутренняя речь могут использоваться в попытках совладания.

Я не знаю, корректно ли говорить об обсессивных симптомах в пограничном случае. Возможно, более правильно было бы употребить выражение "стереотипное поведение". Тем не менее, из нижеследующего будет ясно, что, по крайней мере, некоторые симптомы Бена были структурированы как обсессивные симптомы при неврозе.

Когда родительский климат стабилизировался и у Бена установился настоящий контакт с родителями и двумя его сестрами, я продолжал лечить его еще несколько лет. Его обсессивные симптомы, например, сортирование гвоздей и стереотипные вопросы, ослабевали по мере того, как мы работали над ними как над защитами против чувства собственного величия и различных анальных импульсов. Тем не менее, хотя мы могли таким способом анализировать бессознательные содержания и таким образом идентифицировать их как обсессивные симптомы, совершенно ясно, что у них была и другая функция, и поэтому их лучше будет характеризовать как стереотипное поведение. Как и при детском психозе, они служат внутренней структурой там, где она не развилась. При психозе стереотипное поведение также может функционировать как внутренняя структура в попытке отвести тревогу дезинтеграции или, в состоянии дезинтеграции, оно может являться восстановительной реакцией.

С другой стороны, в моей клинике есть психотичный мальчик, который иногда демонстрирует стереотипное поведение; он отражает анально-садистические импульсы с помощью навязчивого думания. На мой взгляд, разница заключается в том, что отвращение анально-садистических импульсов с помощью обсессивных симптомов является выражением специфического внутреннего конфликта, в то время как тревога дезинтеграции касается личности в целом. Это не конфликт внутри структуры; скорее, тревога вследствие распада структуры. Только психоанализ может прояснить в данном случае, является ли определенное поведение стереотипным или обсессивным. Как правило, стереотипного поведения больше при психозах, чем в пограничных случаях, но это нельзя считать патогномической чертой, потому что оба феномена наблюдаются как при психозах, так и при пограничных состояниях. Действительная разница состоит в том, что в пограничном случае наличествует внутреннее осознавание тревоги дезинтеграции, тогда как психотический пациент отводит тревогу с помощью бреда.

Когда нам удалось определить Бена в школу, что явилось достаточно большим достижением ввиду его тревожности, у него развилась обсессивная поглощенность школой, занявшая место его прежнего обсессивного задавания вопросов. На протяжении всего двенадцатилетнего периода его пребывания в школе его озабоченность оценками помогала заполнить внутреннюю пустоту и предоставляла ему рамки, за которые он мог цепляться. С другой стороны, его тревога вторично мешала моторному развитию. Он боялся выходить из дома, кататься на велосипеде, заниматься гимнастикой. С огромным терпением родители обучали его обычным моторным навыкам: долгие месяцы его отец каждый день ездил с ним кататься на велосипеде; его мать посвятила бесконечно много времени и энергии тому, чтобы научить его плавать. Во всем этом желание Бена быть принятым другими детьми являлось существенной силой, мотивировавшей его на приобретение умений, которые сами по себе никогда не были целью; овладение навыками всегда стояло на службе конформности. У многих пограничных пациентов мы видим сильное желание быть таким же, как другие, в сочетании со столь же сильным ощущением неспособности дотянуться до других людей.

В своей борьбе за объектные отношения психотик может достичь лишь стадии объекта, удовлетворяющего потребности. Пограничный пациент может развить некоторое постоянство объекта, хотя его отношения с объектом остаются очень зависимыми. Я не видел настоящего доминирования эдиповой фазы в пограничном случае. Постоянство объекта остается очень уязвимым. Тревога очень связана с качеством объектных отношений. И здесь опять именно внутреннее осознавание, возможное благодаря развитию внутренней речи и некоторому развитию вторичного процесса, отличает пограничные состояния от психоза. Психотичный ребенок утрачивает свои внутренние объекты и видит их в качестве преследователей, принадлежащих внешнему миру. Я не думаю, что мы можем утверждать, что ребенок, у которого развивается внутренняя речь - не психотик; но если ребенок способен использовать мысли не только магическим образом, но и для самоосознания, то свидетельствует о том, что он выходит из своего психоза.

Как правило, в пограничных случаях время от времени случаются вспышки агрессии. Возможно, благодаря очень умелой помощи родителей у Бена никогда не было таковых. Что у него было, однако, так это постоянные колебания в уровне функционирования, описанные Экштейн и Валлерштейн (1954). Такие колебания между функционированием на аутистическом или симбиотическом уровне и на гораздо более высоком уровне развития вызывает большую диагностическую путаницу. Конференции, посвященные пограничным случаям, всегда имеют тенденцию вырождаться в дискуссии по таким вопросам как: не имеем ли мы дело с истерической деформацией характера, или не есть ли это тяжелый обсессивный случай; или является ли этот пациент психотиком в полном расцвете заболевания? Более важной, чем психиатрическая путаница, является внутренняя спутанность пациента, который переживает эту анормальную тенденцию к неожиданной и тяжелой регрессии как базовую небезопасность.

Как и у большинства пограничных пациентов, у Бена имели место микропсихотические состояния. В тот период, когда терапия была более регулярной, он месяцами избегал моего рукопожатия. Это очень необычно для Голландии, где рукопожатие при встрече и расставании - обычная форма приветствия. Однако, Бен приветствовал меня столь очаровательным образом, с маханием рукой и улыбками, что я очень не скоро усмотрел в этом нечто ненормальное. В то время, когда мы обсуждали его обсессивное беспокойство по поводу инфекционных болезней, я, в конце концов, спросил его, почему он избегает прикасаться к моей руке. Он ответил: "Но у Вас же там большие ядовитые железы". Эта бредовая идея исчезла через несколько недель, но у нас не всегда есть возможность понять подоплеку таких мыслей. Я так никогда и не узнал, чем была вызвана идея о ядовитых железах.

В подростковом возрасте тревога Бена по поводу изменений, связанных с пубертатом, породила чувство величия, которое он воспринимал как угрожающее. С огромным трудом он признался, что иногда он на несколько дней становится Наполеоном или Гитлером. Он не мог полностью сохранять свое чувство реальности перед лицом этих интенсивных фантазий. Хотя эти фантазийные образования были более реальны, чем обычная фантазия, они никогда полностью не превращались в бред. Но с ними Бен осознавал, до какой степени уязвимо было его чувство реальности, и как близок он был к бреду, и это были факторы, которые могли лишь усиливать его беспокойство.

Обсуждение

Какова сущность микропсихозов в пограничных случаях? Говоря языком метапсихологии можно сказать, что имеет место колебание в тяжести регрессии, но сердцевина эго остается нетронутой, тогда как при психозе эго, особенно функция проверки реальности, совершенно поражено.

Если у психотического ребенка и происходит прогресс, то очень постепенно и при огромном сопротивлении изменениям. Каждая попытка функционировать на более высоком уровне ведет к возникновению новых психотических защит. В пограничном случае угроза глубокой регрессии существует, но продвижение вперед может быть быстрым и незамедлительным, если ребенок чувствует, что его понимают. Мы даже можем увидеть у него реинтеграцию в течение одного часа. Школа часто была для Бена средством помощи в реинтеграции. Хотя школьные занятия очень помогали Бену поддерживать непрерывность, он так и не приобрел способность к независимому мышлению.

У пограничных пациентов часто развиваются особые интересы в какой-то одной области: например, они знают все о палеонтологической зоологии, но ничего - о мире, в котором живут. В моей клинике доктор де Левита называет их "лунные и звездные мальчики". Они могут знать все о космических кораблях, но не знают, как добраться от дома до больницы.

При детском психозе толерантность к фрустрации низка и импульсы отыгрываются немедленно. В противоположность этому, я наблюдал несколько пограничных пациентов, которые, живя в хорошем окружении, имели очень высокую толерантность к фрустрации и постепенно смогли развить достаточно зрелые способы разрешения своих затруднений. Хотя они охвачены всепроникающей тревогой, порой им удается поддерживать уровень функционирования, позволяющий им социально адаптироваться, пусть и в весьма ограниченных пределах.

Обзор литературы по детской психиатрии показывает, что есть пограничные дети, которые становятся нормальными взрослыми (Tilton et al., 1966; Brown, 1969). Я знаю только один такой случай, в котором пограничное состояние возникло в пубертате, но я никогда не видел полного восстановления в случаях детского пограничного состояния. Мой опыт, конечно, ограничен. Большинство пограничных состояний, которые я наблюдал, навсегда остались пограничными состояниями. Под воздействием стресса они легко могут перейти в психоз. Некоторым пограничным пациентам во взрослом возрасте удается найти партнера на основе взаимной зависимости, если партнер готов, по крайней мере, какое-то время играть роль всегда доступного родителя. Очень часто, однако, психотические периоды бывают спровоцированы пробными попытками установить сексуальный контакт. Одна из задач психиатра - помочь родителю пограничного пациента понять, что не нужно заставлять юношу ходить на свидания, которые являются реальной и жестокой угрозой для его хрупкой организации. Самих пациентов следует твердо поддерживать в воздержании от попыток выбрать партнера только лишь из конформизма, пока они не почувствуют потребности в этом.

В каждом пограничном и в каждом психотическом случае существует мощный конфликт, касающийся бисексуальности. Однако, попытки заняться этими конфликтами в психотерапии могут вызывать психотические срывы. Терапевт должен быть чрезвычайно осторожен в своем обращении с переносом. Как в психотических, так и в пограничных случаях крайняя тревога бисексуальности представляет одновременно и угрозу утраты идентичности.

Невротик, который защащается от кастрационной тревоги, порождаемой его негативными эдипальными желаниями, не теряет своего чувства идентичности. И при психозе, и в пограничном состоянии существует сильная тревога стать действительно другим, у мальчика - стать женщиной. Психотик пытается отвести свою кастрационную тревогу с помощью бреда величия и вспышек агрессии. В пограничном случае тревога осознанна, но содержание тревоги отбрасывается. Или, другими словами, при психозе конфликт между мужественностью и женственностью остается внутрисистемным. В пограничных состояниях эго, каким бы немощным оно ни было, пытается управлять конфликтом, и конфликт является межсистемным.

В пограничных состояниях именно задержка развития личности в целом мешает нормальному созреванию влечений. Пока объектные отношения остаются на уровне фазы сепарации-индивидуации, невозможно достигнуть зрелого уровня развития влечений. По этой причине сексуальность в пограничных случаях являет множество перверсных черт. Например, во время мастурбации Бену нужно было заталкивать маленькие кусочки бумаги в сумочку, это были действия, связанные с примитивной идентификацией с его гораздо более успешной сестрой. Ему нужно было красть у нее маленькие кусочки бумаги. Эти фетиши часто некоторым образом репрезентируют переходный объект.

Чувство одиночества у пограничных пациентов часто очень выражено. Они чувствуют себя как дети, начинающие ходить, матерей которых постоянно нет в комнате. Они всегда тянутся к контакту и не достигают его. Это может породить крайнее стремление к конформности. Многие и многие часы Бен убеждал меня в том, насколько большее принятие он теперь чувствует со стороны своих одноклассников, своей церковной группы, и тому подобное. Эти чувства одиночества и немощности могут отводиться ощущением собственного величия, которое я уже описывал.

Типичной для пограничного состояния является тревога с постоянно меняющейся картиной, в которой чередуются невротические и психотические черты. При этом вторичные процессы имеют более явный характер, чем у психотичных детей, но первичный процесс легко прорывается. Вербальное мышление используется в качестве защиты. Я полагаю, что это очень важно для сдерживания примитивных агрессивных вспышек. Объектные отношения остаются на симбиотическом уровне. Это означает, что пациентам постоянно угрожает опасность утраты внутреннего объекта и дезинтеграция.

В своей тревожной конформности они могут оставаться недиагностированными и не получать лечения до наступления пубертата. Некоторые пограничные случаи, которые мы видим в пубертате, на самом деле были пограничными детьми, чье патологическое развитие осталось незамеченным. С другой стороны, подростки могут регрессировать в пограничное состояние во время подростковой фазы дезинтеграции. Это может указывать на фиксацию на симбиотической стадии, которая остается слабым ядром в их личности. Пограничное состояние может быть преходящим и эфемерным, каковы и другие явления в подростковом возрасте, но оно может также свидетельствовать о начале шизофрении.

Резюме и заключение

Я хотел бы закончить предложением ограничить диагноз пограничного состояния случаями того типа, который я описал. Утверждение Фрейда о том, что эдипов комплекс является ядром невроза, также может быть использовано в дифференциации невроза и пограничного состояния. Истерические отыгрывающие вовне личности или выводящие из строя обсессивные образования в характере независимо от их тяжести следует относить к случаям истерии или обсессивным неврозам.

Как психозы, так и пограничные состояния можно рассматривать как задержку развития на симбиотической фазе. Однако это утверждение ведет к заблуждению, если оно не принимает во внимание огромную сложность психического развития, и если диагноз не основан на оценке развития личности в целом. Нам следует быть очень осторожными, дабы избежать чрезмерного упрощения, и я хотел бы еще раз подчеркнуть, что дифференциация пограничного состояния и психоза может быть чрезвычайно трудной. Я попытался призвать основывать дифференциальный диагноз на данных, собранных со всех уровней личности.

На мой взгляд, как психоз, так и пограничные состояния являются задержкой на симбиотической стадии развития. Однако в пределах этой фазы существуют большие различия в развитии, и эти различия ответственны за тот факт, что исходом в одном случае будет аутистический психоз, в другом - симбиотический психоз с большим или меньшим количеством аутистических черт, а в третьем случае - пограничное состояние, демонстрирующее некоторый вторичный процесс мышления и некое совладание с импульсами посредством внутренней речи. При сравнении проверки реальности у нормальных детей (четырехмесячного, годовалого и двух с половиной летнего возраста), каждый из которых может находиться в фазе сепарации-индивидуации, становится ясно, что возраст, в котором происходит задержка, будет определять различия в будущей картине патологии. Этот фактор так же ответствен за другое различие в клинической картине, а именно: у пограничного случая есть ресурс для целого спектра защитных механизмов. Он может использовать их хаотично и неорганизованно, но он не ограничивается, как психотик, исключительно опорой на проекцию и примитивные формы идентификации.

Некоторые условные критерии дифференциальной диагностики

	Детский психоз	Детское пограничное состояние	Невроз
Причина обращения	"Трудный" ребенок	Поведение, недоступное пониманию	Самые разные проблемы.
Описание ребенка	Странный	Странный	Самые разные описания.
Средовые влияния	Чрезмерная стимуляция. Отсутствие контакта или анормальный контакт.	Чрезмерная стимуляция. Отсутствие контакта или анормальный контакт.	Невротические семейные отношения (менее интенсивные, чем в случаях психоза или пограничного состояния).
Развитие влечений у ребенка	Нет реального доминирования ни одной фазы развития. Множество черт более ранних фаз, все черты перекрывают друг друга и сливаются. Большие трудности при переходе от одной фазы к следующей. Анормальное распределение либидо, с отсутствием объектного катексиса, или же объекты катектируются нарциссическим либидо. Предпочтение отдается неживым объектам. Слишком интенсивный катексис себя. Хроническое возбуждение.	Нет реального фазового доминирования. Фазы развития перекрывают друг друга и сливаются. Затруднен переход от одной фазы к следующей. Меньшие нарушения в распределении либидо, чем при психозе. Очень сильная зависимость от нескольких объектов. Симбиотические отношения. Слишком большой катексис себя, но меньше хронического возбуждения. Меньшая витальность. Часто фетишистские черты. Фетиш может репрезентировать переходный объект или примитивную идентификацию с человеком посредством чего-либо, ассоциативно связываемого с данным человеком.	Фазовое доминирование. Конфликты, происходящие из эдиповой фазы, с регрессией. Катексис объекта. Самооценка может быть нарушена невротическими конфликтами.
Агрессия	Высокая импульсивность. Опасны для себя и окружения.	Отсутствие открытой агрессии. Импульсивные вспышки.	Трудности в регуляции агрессии, но, как правило, не опасны для других. Представляют опасность только для самих себя суицидальными импульсами и склонностью к несчастным случаям.
Конфликты	Острые внутрисистемные конфликты: мужественность-женственность активность-пассивность либидо-агрессия Отсутствие межсистемного конфликта	Межсистемные и внутрисистемные конфликты.	Межсистемные и внутрисистемные конфликты.
Развитие эго	Специфические нарушения интеграции и проверки реальности. Отсутствие дифференциации репрезентаций Я объекта. Речь не используется как средство контакта с объектом. Конкретизмы и неологизмы. Потребность в человеческом контакте может сохраняться, и это может вести к восстановительным процессам. Вторичый процесс большей частью отсутствует.	Специфические нарушения интеграции. Меньшие нарушения проверки реальности, чем при психозе. Дифференциация между репрезентациями Я о объекта имеет место, но с тенденцией к регрессии к неидентифицированности. Нарушения в использовании речи как средства контакта, часто при наличии потребности в контакте. Нереалистичные идеи величия, но без Устойчивого бреда. Защитное использование вторичного процесса мышления. "Звездные и лунные мальчики".	Нарушения интеграции и проверки реальности только при формировании симптомов. Речь используется в качестве средства контакта. Широкое использование вторичного процесса.
Защиты	Главным образом примитивные проекция и интроекция. К тому же, ритуализированное и стереотипное поведение используется в качестве защиты от дезинтеграции. Открытой тревоги может не быть, но случаются приступы паники и импульсивное поведение.	Используются все виды защитных механизмов. Фобическое замещение и обсессивные симптомы. Защита очень неэффективна.	Все виды защитных механизмов сочетаются в организации защиты. Это может привести к тупиковой ситуации внутри структуры.
Супер-эго	Нет структурированного супер-эго, но архаическая тревога проецируется на внешний мир.	Примитивная структура супер-эго, очень зависимая от внешних объектов. Некоторая интернализация с тенденцией к регрессии и к ре-экстернализации.	ў Выраженная интернализация конфликтов и структурированное супер-эго.
Толерантность к фрустрации	Очень низкая.	Может быть высокой, за исключением специфических травмирующих ситуаций.	Может быть высокой, либо низкой.
Прогрессивные тенденции	Сильное сопротивление изменениям. Каждый шаг в развитии может привести к тяжелой регрессии.	Большая тревога при каждом шаге в развитии. Опасность психотического срыва при подталкивании к таким шагам. Особенно попытки установления взрослых объектных отношенй и сексуального контакта могут привести к психотической декомпенсации.	Если достигаются взрослые объектные отношения или сексуальный контакт, это может способствовать выздоровлению.

В пограничном состоянии существует некоторая дифференциация между эго и ид. По этой причине мы находим здесь межсистемные конфликты. Конфликты между маскулинностью и феминностью, активностью и пассивностью, либидинальными и агрессивными тенденциями вызывают у психотического ребенка либо бред, либо полную спутанность. В случае пограничного состояния, однако, они могут восприниматься как межсистемные конфликты и приводить к возникновению сбивающего с толку смешения фобических, обсессивных и конверсионных симптомов. Более структурированное эго лучше осознает угрозу своей целостности, и это приводит к тревоге пограничного состояния. Примитивная структура супер-эго очень зависима от внешних объектов. Объектные отношения окрашены сильной потребностью в зависимости, которая сама по себе препятствует установлению подлинного контакта. Нарушенный контакт вместе с сильной потребностью в зависимости ведет к ригидной конформности. В хорошей среде эта конформность может помочь развитию навыков эго. Интеграция очень нестабильна, и имеют место внезапные и тяжелые регрессии, но также существует тенденция к реинтеграции. Каждый шаг в развитии ведет к возникновению тревоги и может инициировать регрессию, но после такой регрессии действительно может произойти реинтеграция на более высоком уровне.

И последнее, что я хотел бы подчеркнуть, это то, что данное описание является сверхупрощением реальной картины. Я мог сделать акцент на эдиповых чертах при неврозе, на наступлении эдипального развития в пограничном случае. Я мог даже выделить зрелые черты, которые мы находим в характере у взрослых пограничных пациентов, знакомых нам со времен их детства. В конечном счете, все психиатрические классификации могут сильно варьировать в разных странах и разных клиниках. Я надеюсь, что я показал, как важно использовать все наше аналитическое знание даже в диагностике сильно нарушенных детей. Только оценивая всю личность в целом и отклонения в развитии во всех областях личности, мы сможем создать адекватные программы лечения.

Примечания

*) Перевод осуществлен по: E.C.M. Frijling-Schreuder. (1969) Borderline states in children. p.307-327. The Psychoanalytic Study of the Child. Vol. XXIV.

Статья была представлена на Симпозиуме, посвященном пограничным состояниям, проводившимся Психоаналитическим институтом Сан-Франциско 13 октября 1968 г.

Литература

Benda, C. E. (1968), A Distinctive Metabolic Disorder. Int. J. Psyckiat., 5:220-221. 

Bender, L. (1968a), Childhood Schizophrenia: A Review. Int. J. Psychiat., 5:211-219. 

---- (1968b), A Reply to the Critics. Int. J. Psychiat., 5:234-236. 

Blecourt, A. de (1967) Borderline States (unpublished paper).

Brown, J. L. (1969), Adolescent Development of Children with Infantile Psychosis. Seminars in Psychiatry, 1:79-89.

Chess, S. (1968), An Interactive Concept of Childhood Schizophrenia. Int. J. Psychiat., 5:222-223. 

Ekstein, R. 8c Friedman, S. (1968), Cause of the Illness or Cause of the Cure? Int. J. Psychiat., 5:224-229.

---- & Wallerstein, J. (1954), Observations on the Psychology of Borderline and Psy-chotic Children. This Annual, 9:344-369.

---- & ---- (1956), Observations on the Psychotherapy of Borderline and Psychotic Chil-dren. This Annual, 11:303-312.

Freud, A. (1958), Adolescence. This 'Annual, 13:255-278.

Geleerd, E. R. (1947), A Contribution to the Problem of Psychoses in Childhood. This Annual, 2:271-293.

---- (1958), Borderline States in Childhood and Adolescence. This Annual, 13:279-295. 

Goldfarb, W. (1961), Childhood Schizophrenia. Cambridge: Harvard University Press. 

Greenacre, P. (1941), The Predisposition to Anxiety: Parts I and II. Psa. Quart., 10:66-94, 610-638.

---- (1954), In: Problems of Infantile Neurosis. This Annual, 9:18-24. Kut Rosenfeld, S. 8c 

Sprince, M. P. (1963), An Attempt to Formulate the Meaning of the Concept "Borderline." This Annual, 18:603-635.

---- (1965), Some Thoughts on the Technical Handling of Borderline Children. This Annual, 20:495-517.

Lampl-de Groot, J. (1962), Ego Ideal and Superego. This Annual, 17:94-106.

McDermott, J. F., Jr., Fraiberg, S., & Harrison, S. I. (1968), Residential Treatment of Children: The Utilization of Transference Behavior. /. Amer. Acad. Child Psy-chiat., 7:169-192.

Mahler, M. S. (1952), On Child Psychosis and Schizophrenia: Autistic and Symbiotic Infantile Psychoses. This Annual, 7:286-305.

---- (1961), On Sadness and Grief in Infancy and Childhood: Loss and Restoration of the Symbiotic Love Object. This Annual, 16:332-351.

---- (1963), Thoughts about Development and Individuation. This Annual, 18:307-324.

---- (1968a), The Self-Limitations of Lauretta Bender's Biological Theory. Int. J. Psychiat., 5:230-233. 

---- (1968b), On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation. New York: International Universities Press.

---- & Furer, M. (1963), Certain Aspects of the Separation-Individuation Phase. Psa. Quart., 32:1-14.

Rose, K. E. & Shriver, M. (1954), The Dynamic Significance of the Mother-Child Rela-tionship in the Case of a Young Delinquent with Psychotic Mechanisms. Amer. J. Orthopsychiat., 24:797-828.

Rubinfine, D. L. (1958), Panel Report: Problems of Identity. /. Amer. Psa. Assn., 6:131-142.

Singer, M. B. (1960), Fantasies of a Borderline Patient. This Annual, 15:310-356.

Smolen, E. M. (1965), Some Thoughts on Schizophrenia in Childhood. /. Amer. Acad. Child Psychiat., 4:443-472.

Thomas, R., et al. (1966), Comments on Some Aspects of Self and Object Representa-tion in a Group of Psychotic Children. This Annual, 21:527-580.

Tilton, J. R., et al. (1966), Annotated Bibliography on Childhood Schizophrenia, 1955-1964. New York: Grune fe Stratton.

Weiland, I. H. & Rudnik, R. (1961), Considerations of the Development and Treatment of Autistic Childhood Psychosis. This Annual, 16:549-563