Автор книги: Литвинцев С.В., Шамрей В. К., Лыткин В.М.

Книга: Литвинцев С.В. и др. Посттравматические стрессовые расстройства

Литвинцев С.В., Шамрей В. К., Лыткин В.М. - Литвинцев С.В. и др. Посттравматические стрессовые расстройства читать книгу онлайн

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Учебное пособие Санкт-Петербург 1999

ВВЕДЕНИЕ
Проблема медико-психологических последствий катастроф, стихийных бедс­твий, чрезвычайных ситуаций и локальных войн в настоящее время вызыва­ет серьезную озабоченность не только ученых, но и правительств различ­ных стран мира вследствие увеличения их частоты, выраженности и нега­тивного влияния на психическое состояние большого контингента лиц. В рамках Всемирной Организации Здравоохранения активно развивается но­вое, самостоятельное направление - “медицина катастроф”. Оказанием психолого-психиатрической помощи пострадавшим в остром и отдаленном периодах занимается медицинская служба, получившая название “психиат­рия катастроф”. Последняя, с одной стороны, тесно связана с экологи­ческой психиатрией, которая охватывает более обширный круг медико-био­логических исследований, связанных с изучением психологических и пси­хопатологических состояний, вызванных патогенным и саногенным воздейс­твием факторов окружающей среды, с другой стороны, проблемы “психиатрии катастроф” тесно переплетены с военной психиатрией, что наиболее отчет­ливо проявляется в вооруженных конфликтах или в условиях локальных войн.
Психолого-психиатрические последствия чрезвычайных ситуаций определя­ются, в первую очередь, индивидуальной значимостью катастрофы для конкретного человека (т.н. “психологическая катастрофа”). Они могут быть отставлены во времени и не иметь типичных для конкретной чрезвы­чайной ситуации клинических проявлений, т.е. объективная и субъектив­ная характеристики катастрофы, подчас, не обнаруживают прямой зависи­мости друг от друга, и тогда “созерцательный”, поначалу, характер отно­шения к бедствию оборачивается лишь в дальнейшем (спустя месяцы и даже годы) тяжелыми психическими переживаниями и психосоматическими расс­тройствами.
Основные этиопатогенетические факторы, влияющие на клини­ческое оформление психических расстройств при катастрофах условно объ­единяются в несколько групп: биологические, индивидуально-личностные, социальные и специфические. При этом оценка психического состояния пострадавшего должна проводиться с учетом всего комплекса экстремаль­ных факторов (психогенных, соматогенных, культуральных, информацион­ных, климато-географических, личностно-биологических и т.д.), которые могут взаимодействовать между собой по аддиктивному, синергическому и антагонистическому типу, когда суммарный эффект, соответственно, будет равен, больше или меньше суммы эффектов, отдельных из них. В структуре психолого-психиатрических последствий чрезвычайных ситуаций важное место занимают посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР).

1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПТСР
Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы явилось результатом длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. Необходимость изучения психических нарушений в различных чрезвычайных ситуациях (вооруженных конфликты, войны, ка­тастрофы и т.п.) исходит из общепризнанного положения об их выраженном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное раз­витие как психической, так и психосоматической патологии.
История че­ловечества свидетельствует о сходстве поведения людей при катастрофах (землетрясения, ураганы, аварии) и во время войн. Гражданские лица действуют также, как и военнослужащие. Коллективное поведение, при этом, аналогично индивидуальному.
Первые описа­ния психических расстройств, вызванных тяжелыми психическими травмами и сходными с современными ПТСР, относятся ко второй половине 19 века. В 1867 г. J.E.Erichsen (кстати - хирург) в работе “Железнодорожная и другие травмы нервной системы” излагает симптоматику психических нару­шений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (дли­тельные ощущения “душевного дискомфорта”, сны с тягостными переживани­ями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т.д.). В 1871 г. Da Costa описывает “синдром солдатского сердца” с ведущими вегетативными проявлениями у солдат во время гражданской войны в Америке. В 1889 г. H.Oppenheim вводит понятие “травматический невроз”, акцентуируя особое внимание на эмоциональном и психологическом компонентах психической травмы. В последующем E.Stierlin (1911) показал общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине и жертв железнодорожных катастроф. По его мнению, главными этиологическими факторами у такого рода больных являются испуг и эмо­циональный шок, вызывающие снижение резистентности нервной системы, что является, в свою очередь, основой для возможного развития невро­зов.
“Травматический невроз” в понимании E.Kraepelin (1923) рассматри­вался в качестве отдельной нозологической единицы в общей систематике психопатологии, причем существенную роль в клинической картине уделялось истерическому реагированию и рентным установкам больных. Относя “травма­тический невроз” к группе психогенных заболеваний, E.Kraeptlin включал в нее и “невроз испуга”, как проявление выраженных патологических реак­ций на переживание тяжелых катастроф с признаками нарушения сознания, спутанностью мыслей, возбуждением или заторможенностью и т.д.
В понимании E.Bleuler (1920) “травматические неврозы”, за исключением “невроза испуга”, возникали, главным образом, на почве борьбы за пенсию или в связи со страхом (большей частью бессознательным) идти на фронт. Согласно его взглядам, в мирное время на первом плане в “травматическом неврозе” стоит опасение болезни и неработоспособности. Существенным мо­ментом, при этом, считался “склад организма, заставляющий больного избегать нап­ряжение воли и вести жизнь паразита”.
Определенный вклад в исследова­нии “травматических неврозов” связан с именем S.Freud (1916), который при психоаналитическом осознании их природы в качестве основной причи­ны, вызывающей заболевание, выделял “момент неожиданности и страха”. Психоаналитическая концепция “травматических неврозов” связывала выра­женность клинических проявлений с регрессивными реакциями пациен­тов. Регрессия, при этом, рассматривалась как описательная концепция, относящаяся к фактам и явлениям, связанным с возвращением к более ран­ним, примитивным формам умственной деятельности и поведения. Фиксация на наблюдавшихся ранее психотравмах (во много связанная с врожденной предрасположенностью) обуславливает использование в деятельности больных преж­них алгоритмов решения проблем, что приводит к формированию новых пси­хотравмирующих ситуаций. Несмотря на негативные последствия такого ро­да фиксации, человек не способен отказаться от сильных бессознательных порывов. Оживление регрессивных реакций и их устойчивость в сложных психологических ситуациях у участников войн, согласно этой концепции, приводит к неадекватным и, подчас, деструктивным поведенческим прояв­лениям. 
Одно из первых систематизированных исследований “травматических неврозов”, связанных с войной, принадлежит A.Kardiner (1941), который ввел термин “хронический военный невроз”, проявляющийся возбудимостью, раздражительностью, “безудержным типом реагирования”, уходом от реаль­ности, фиксацией на психотравмирующих событиях и т.д. Это болезненное состояние имеет двоякую (физиологическую и психологическую) природу.
Аналогичные взгляды излагал и В.А.Гиляровский (1944, 1946) в работах по сомато-реактивным параноидам военного времени. В эти же годы E.Lin­demann (1944) вводит понятие “патологическое горе” (pathological grief), куда относил аномальные реакции субъекта на несчастье с пос­ледующим развитием различных психических и психосоматических расс­тройств (в том числе, т.н. “чистых” неврозов). Этот синдром, разви­ваясь в различные временные промежутки и имея различную степень выра­женности, при адекватном лечении может, по его мнению, трансформироваться в “нормаль­ную реакцию на горе” (normal grief) с последующей полной редукцией. Группируя различные расстройства у пострадавших в катастрофах (психо­генно обусловленная симптоматология, врожденные реакции, раздражение, чувство тоски и др.), автор выделяет особую группу “искаженных реак­ций” (distorted reactins), проявляющуюся истеро-ипохондрическими или шизофреноподобными расстройствами, обострением хронических соматичес­ких заболеваний, изменением привычных стереотипов поведения, тревож­но-депрессивными состояниями и др.
В последующие десятилетия намети­лась тенденция к синдромальному выделению психических расстройств у пострадавших в различных катастрофах. Так, R.C.Leopold и H.Dillon (1957) описывают “посттравматический невроз выживших” при кораблекру­шениях в виде навязчивых и угнетающих воспоминаний, эмоционального снижения и приступов тревоги. Они же предложили термин “посттравмати­ческая психологическая болезнь” с психическими расстройствами острого периода (short term effects) и в течении длительного времени (long term effects). W.D.Niederland (1964) и R.J.Lifton (1967) выделяют “синдром выживших” (survivor syndrome) у жертв Хиросимы, причина кото­рого усматривается в ассимиляции травматического опыта, а клинические проявления варьируют в широком диапазоне от “зомбиподобной психической заторможенности” (с выраженным снижением личности) до здоровой психи­ческой адаптации и достаточно сохранной социальной активностью.
Y.Po­inso, M.C.Mouren (1976) описывает “постэмоциональный синдром”, прояв­ления которого связаны с эмоциональным шоком и физическим травматиз­мом, а клиническая картина отличается полиморфизмом и возможной транс­формацией синдрома в стойкую депрессию или биполярный периодический психоз. М.Н.Wetzels (1977), в свою очередь, выделяет “синдром эмоциональной неустойчи­вости, вызванный стрессом” (stress-relayted emotional lability syndro­me) с повышенным чувством страха, нервозности и переутомления, атипич­ными жалобами соматического характера и признаками психастении, указы­вая, при этом, на большие диагностические.
Изучая “синдром выживших”, B.I.Goderes (1987) сравнивает его с “синдромом множественных личностных нарушений” с характерными дисфориями, внезап­ной агрессией, алкоголизацией и привычкой оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности. A.W. Burdess, L.L. Holmstrom (1974) вводят понятие “синдром изнасилованных” (rape-trauma syndrome), опре­деляя его как специфический психосоматический синдром с острой фазой дезорганизации (с характерными импульсивными, эмоциональными и сомати­ческими реакциями) и последующим долговременным процессом реорганиза­ции с утратой обычной эмоциональности, травматофобией, повышенной раздражительностью, ночными кошмарами и сексуальными нарушениями. В это же время исследовалась психическая заболеваемость бывших военноп­ленных (F. Dethienne, J.M. Donnay, 1976) и психиатрические последствия пребывания в концентрационных лагерях (A. Russel, 1974).
Важную роль в формировании концепции ПТСР сыграло изучение психологических и психи­атрических аспектов у участников локальных войн. На основе наблюдений, сделанных во время ведения боевых действий США в Корее, в рамках ДSM-I (1952-1968) была выделена группа “больших стрессовых реакций” (gross stress reactions), а в рамках DSM-II (1968-1980) - “преходящих ситуацион­ных нарушений” (transient situational disturbance), которые не выделя­лись в отдельную группу, а диагностировались в структуре невротических расстройств.
К середине 70-х годов в США назрела проблема дезадаптивного поведения вьетнамских ветеранов. Наиболее частыми расстройствами отдаленного пе­риода у комбатантов были повторяющиеся навязчивые воспоминания, кото­рые часто приобретали форму ярких чувственно-образных представлений (т.н. “flashbacks”), сопровождавшихся страхом, угнетением и сомато-ве­гетативными расстройствами, а также нарастающими состояниями отчужде­ния и безразличия с утратой ранее свойственных интересов, чувством ви­ны, устрашающими сновидениями боевого содержания и характерологически­ми изменениями (в плане повышенной раздражительности и взрывчатости).
Первое обобщающее исследование проблемы психологической адаптации вь­етнамских ветеранов принадлежит P.S. Bourne (1970). Обращая внимание на выраженную специфику психических нарушений у комбатантов, а также на то, что их болезненные переживания, подчас, не исчезают со временем и, будучи все более отчетливыми, проявляются внезапно (на фоне внешнего благополучия), C.F. Fidley (1978) описывает “поствьетнамский синдром” (post-Vietnam syndrome).
Таким образом, к концу 70-х годов назрела объективная необходимость выработки унифицированного клинико-диагнос­тического подхода к тем психическим расстройствам, которые, во-первых, обнаруживали общие черты у людей пострадавших в различного рода ка­тастрофах, во-вторых - не соответствовали общепринятым (на то время) в нозологической систематике диагностическим критериям и, в-третьих, в ряде стран (преимущественно - в США) стали приобретать характер не только медико-психологической, но и социальной проблемы.
Важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-пси­хологических аспектов реагирования на катастрофы, стало выделение в DSM-III особой диагностической группы - “посттравматические стрессовые расстройства”, основные критерии которой были разработаны M.J. Horo­witz с соавт. (1980). С этого момента ПТСР рассматриваются в качестве самостоятельной клинической формы, хотя дальнейшие исследования и обна­ружили целый ряд противоречивых и дискуссионных моментов. В частности, высказывались сомнения отно­сительно нозологической самостоятельности ПТСР (J.I. Escobar, 1987), до сих пор продолжается критический анализ и проверка описательной, прогностичес­кой и конструктивной достоверности категориальных групп (I.R.T. David­son, E.B. Foa, 1991; S. Sutherland, J. Davidson, 1995), крайне проти­воречивой остается оценка экстремальных факторов в качестве основного этиологи­ческого фактора ПТСР (S. Madakasira, K.F. O'Brien, 1987), неоднознач­ными представляются соотношения между дистрессом и психической патоло­гией (G.W. Brown, 1985), изучается коморбидная с ПТСР патология (S.M. Southwick с соавт., 1993) и т.д.
По мнению P.A. Boudewyns (1996), ПТСР могут быть гораздо сложнее дру­гих типов “тревожных расстройств”, особенно в отношении разнообразия вовлеченных в их структуру симптомов. S.M. Southwick с соавт. (1994) высказывает обобщенные взгляды, что ПТСР, приобретая хроническое течение, затраги­вают почти каждый аспект жизни пациентов, включая работу, межличност­ные отношения, физическое здоровье, самооценку и др.
Распространенность. Основанные  на социологическом анализе  результаты выявили  высокую распространенность ПТСР (от 1% до 14%) с вариабельностью, обусловленной методами исследований и особенностями изучаемой популяции. Обследование групп риска (например, боевых ветеранов, жертв катастроф или криминального насилия) выявило частоту ПТСР от 3% до 58%. С учетом характера войн (катастроф), культуральных, возрастных, половых различий и дифференциально-диагностических подходов рспространенность ПТСР варьирует в довольно ши­роких пределах. Так, согласно зарубежным данным, у ветеранов Второй мировой войны такого рода расстройства отмечались в 19-56% случаев, у вете­ранов войны в Корее - в 30%, у вьетнамских ветеранов – в 21-40%. При стихийных бедствиях число пациентов с ПТСР колеблется в пределах от 10% до 80%. Срежи мужчин ПТСР отемчаеься в 0,5% случаев, среди женщин -  в 1,2%.

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПТСР
Этиология ПТСР, в соответствии с современной тенденцией научного исследования, направленной на прео­доление механистического монокаузализма (“линейного” понимания этиологии), носит полифакторный характер. Основными этиологическими моментами являются мощные жизнеопасные стрессоры, интенсивность стрес­са, социальная ситуация, в которой он действует, социальное окруже­ние жертвы, а также ее личностно-характерологические особенности и би­ологическая предрасположенность. Значимую роль в развитии, степени вы­раженности и продолжительности ПТСР играют социальная помощь и соци­альная поддержка.
Условно можно выделить несколько групп этиологических факто­ров (биологической, психологической и социальной природы) при ведущей роли психической травмы. Психическая травма, способная вызвать тяжелый стресс, обозначается как “событие” (life stress event) и носит экстраординарный, чрезмерный по силе воз­действия на личность, характер, сопровождаясь при этом страхом, ужа­сом, ощущением беспомощности. Определенную роль играет смысловое со­держание - семантика психотравмы, которая может быть личной (смерть близких, изнасилование и т.п.) или общей (массовые бедствия, несчастные случаи, промышленные аварии, терроризм, социальные волнения, войны и т.п.). Чаще психотравма носит смешанный, комплексный характер.
К фак­торам, усиливающим воздействие психической травмы, относятся непос­редственная угроза жизни и вероятность смерти, идентификация себя с жертвами, ощущение беспомощности и безысходности, неопределенность в плане отдаленных последствий, утрата или ограничение социальных связей и т.п. В подобные переживания вовлекаются не только непосредственные участни­ки экстремальных событий, но и члены их семей, свидетели, спасатели и даже медперсонал, оказывающий соответствующую помощь. Хотя психотрав­матизация рассматривается в качестве ведущей этиологической причины ПТСР, ее патогенное значение определяется сложными взаимодействиями с рядом других этиопатогенетических факторов, генетически обусловленных и приобретенных в течении жизни человека.
К этиологическим факторам психологической природы относятся преморбидные особенности личности, условия воспитания, в т.ч. преморбидная отягощенность психотравмами. Эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, признаки инфантилизма или наличие акцентуаций характера рассматриваются в качестве факторов, предрасполагающих развитие ПТСР. Ранимость к расстройству повышают детская психотравматизация и конф­ликтные условия воспитания. При этом, формирование выносливости к стрессу в значительной степени определяется воспитательной ролью матери (концепция “достаточно теплой матери”).
Биологическими предпосылками развития ПТСР являются преморбидное предрасположение к выраженным вегетатив­ным реакциям на стресс, физическое истощение, тяжелые травмы и увечья, полученные в результате катастрофы, возрастной фактор (ранимость к стрессу особенно велика у детей и стариков). Гипотетически ПТСР имеет органическую обусловленность и гене­тическую предрасположенность.
К этиологическим факторам социальной природы относятся объем, формы и своевременность оказания социальной помощи и поддержки пострадавших в условиях катастроф, а в более широком смысле - от­ношение государства к проблеме чрезвычайных ситуаций и пострадавшим при них. Чаще ПТСР разви­вается у одиноких, вдовствующих, разведенных, материально бедствующих или социально изолированных лиц.
Наибольшую сложность представляет определение патогенетических меха­низмов ПТСР в силу того, что в настоящее время существуют различные взгляды как на их развитие, так и на принципы методологических подхо­дов к их изучению. Выделяются психодинамические, когнитивные и  психосоциальные  (психоэ­моциональные) модели, которые были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нор­мальной жизни. Отмечается тесная связь между способами выхода из кри­зисных ситуаций и способами преодоления состояния посттравматического стресса.
При разработке психодинамических моделей, рассматривающих процесс раз­вития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытесне­нием из сознания, использовалась стратегия целенаправленного возвраще­ния к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и пол­ного осознания всех обстоятельств травмы. При этом учитывалось, что “стратегия избегания” упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания (“инкапсуляция травмы”) наиболее адекватна острому периоду в то время как при развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира больного, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.
Когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травмирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания причины травмы. В этом случае сохраняется и повышается вера в сущест­вующую рациональность мира, в возможность сохранения ситуационного са­моконтроля. Центральной психотерапевтической задачей становится восс­тановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели.
Значение социальных условий и, в частности, действие фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодо­ления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных. При этом отмечается, что травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые эту поддержку обеспечивают.
E.A. Brett (1988) предлагает различать психологические, биологические и комплексные модели патогенеза. Среди психологических моделей наи­больший интерес представляют взгляды M.J. Hozowitz (1974, 1987), кото­рый, опираясь на идеи S. Freud и определяя фактор внешнего воздействия как “травматическое стрессовое событие”, несущее абсолютно новую ин­формацию, которую индивид должен интегрировать в предыдущий жизненный опыт, предложил следующую концептуальную модель с соответствующими клиническими проявлениями: “травматический стресс - отрицание - повтор­ное переживание - усвоение”. В русле этого направления патогенетические механизмы ПТСР рассматривались как результат взаимодействия психологи­ческих механизмов “вытеснения” и “повторного переживания”.
В основе биологических моделей патогенеза ПТСР лежит нарушение функций эндок­ринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием (J. Da­vidson, 1987). Исследование нейроэндокринных изменений у лиц с ПТСР обнаружили выраженные нарушения обмена эндогенных опиоидов (в частнос­ти, низкий уровень эндофрина в плазме крови), что позволило рассматри­вать хроническое истощение эндогенной опиоидной системы в качестве од­ного из биохимических факторов в развитии ПТСР. Гипотетически травма способствует высвобождению эндогенных опиатов, что вызывает ее облег­чение. ПТСР, возможно, является результатом эндогенного синдрома опи­оидной абстиненции. Имеются также данные о повышении уровня дофамина и кате­холаминов в плазме больных ПТСР.
Наиболее перспективным представляется комплексный, учитывающий психо­логический и биологический патогенетические аспекты, подход. В част­ности, “нейропсихологическая гипотеза” L.C. Kolb (1987), обобщающая психофизиологические и биохимические исследования, указывает на то, что следствием чрезвычайного стимулирующего воздействия является изме­нения в нейронах с блокадой синаптической передачи вплоть до их воз­можной гибели. Наиболее тропными к экстремальному воздействию оказыва­ются зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклами сна. Ряд других существующих концепций ПТСР (“двухфакторная тео­рия”, “теория поведенческой, оперантной обусловленности”, “теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей”) служит подтвержде­нием того обстоятельства, что к настоящему времени единой патогенети­ческой концепции, полностью объясняющей природу ПТСР, не разработано.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПТСР
Современные описания (диагностические критерии) ПТСР изложены в DSM-IY (1994), которые (адаптированный вариант подготовлен А.И. Колчевым) включают в себя несколько признаков (критериальных групп):

- наличие характерных симптомов, связанных с действием как правило значительного по силе стрессорного  фактора, сочетающегося с субъективными переживаниями  обстоятельств происшествия (фиксация на обстоятельствах травмы);
- наличие реальной или субъективно осознаваемой угрозы жизни;
- наличие серьезной психической травмы;
- наблюдение за событием, связанным со смертельным исходом, травмой, получением увечья другими людьми;
- получение информации о внезапной или насильственной смерти члена семьи или другого близкого человека;
- наличие факта пережитого горя, травмированности членом семьи или близким человеком;
- получение информации о собственной причастности к смерти другого человека
При этом, отношение личности к событию должно носить  черты сильных переживаний, сопровождаться чувством страха, неспособностью принять верное решение (у детей причастность к событию должна сопровождаться появлением беспорядочного, хаотичного поведения или наличием навязчивых явлений) (критерий А2).

Травматические события включают в себя участие в боевых действиях,  насилие над личностью (включая  сексуальное), физические насильственные действия, грабеж, издевательства, пребывание в заложниках, нападение террористов, нахождение в концентрационном лагере в качестве заключенного или содержание как военнопленного, получение известия о наличии заболевания, которое могло носить как врожденный характер (если о нем не было известно ранее), так и являться приобретенным, участие в дорожно-транспортных происшествиях, получение  сведений  о наличии смертельного, неизлечимого заболевания. Для детей психотравмирующие события включают в себя неприемлемый по психосексуальному развитию личности сексуальный опыт, а также наблюдение события, связанного с сексуальными действиями. К психотравматическим событиям, кроме того, относятся наблюдение серьезной травмы другого человека или его насильственной смерти, обнаружение трупа или частей человеческого тела и ряд других.
Травматические события могут переживаться по-разному. Наиболее часто возникают устойчивые дистрессирующие воспоминания события или явления (критерий В1), а также повторяющиеся болезненные видения, в ходе которых  реконструируются факты происшествия  (критерий В2). В относительно редких случаях имеют место состояния с явлениями нарушения ориентировки, продолжающиеся от нескольких секунд до нескольких часов и даже суток,  в ходе которых человек вновь становится участников травматического события, переживает его вновь (критерий В3). В ряде случаев, может иметь место развитие состояния психоэмоционального напряжения (критерий В4) или острого стресса (критерий В5) в момент возникновения обстоятельств, оживляющих травматический эпизод. Например, годовщина травматического события, холод и снегопад, в случае, если травма была зимой, люди в униформе, в случае, если человек пережил ужасы концентрационного лагеря. Для женщин - введение предметов во влагалище при гинекологическом осмотре, если она была изнасилована.
Стимулы, ассоциирующиеся с травмой, активно избегаются. Человек обычно делает усилие с целью подавления травматического эпизода (критерий С1). В ряде случаев наблюдается  амнезия  на события и явления, связанные с травматическим воздействием. При этом  имеет место явление сниженного реагирования на  сенсорные раздражители, что можно трактовать как “ психическую анестезию”. Параллельно с этим может наблюдаться снижение интереса к ранее любимым занятиям (критерий С4), стремление к психологической изоляции (критерий С5), снижение способности испытывать эмоции, в особенности связанные с сексуальными аспектами (критерий С6). В ряде случаев человек может испытывать чувство “неприглядного будущего” (критерий С7).
Перенесенная травма может приводить к усилению симптомов тревоги или повышенной возбудимости, ранее не наблюдавшихся. При этом могут отмечаться нарушения процесса засыпания, устрашающие  сновидения, содержанием которых являются обстоятельства травматического события (критерий D1), бессонница (критерий D4), раннее просыпание (критерий D5), аффективные вспышки (критерий D2), трудность в концентрации внимания при выполнении задания (критерий D3).    
В зависимости от особенностей начала и продолжительности симптомов выделяют следующие формы постстрессорных  расстройств:

      Ассоциированные (сопутствующие) расстройства. Лица с посттравматическими стрессорными расстройства могут испытывать чувство вины из-за того, что они выжили в то время, когда не выжили другие, а также болезненные воспоминания о том, что они прилагали усилия, чтобы выжить. Невротическое избегание ситуаций или действий, которое символизируют первоначальную травму, сопровождается явлениями социальной дезадаптации и может приводить к супружеским конфликтам, разводу или потере работы. Кроме того, могут иметь место отклоняющееся поведение, диссоциативные расстройства, соматические жалобы, потеря ранее значимых когнитивных установок, враждебность, социальное отчуждение, ухудшение социального функционирования, повышенный риск панического растройства, агарофобия, социофобия, депрессивный синдром.
О выраженности психоэмоционального состояния при ПТСР можно судить по сопуствующим объективным (лабораторным) признакам (электромиографические и вегетативные показатели,  частота сердечных сокращений и т.д.). Вместе с тем, изменения данных  функциональных показателей могут быть обусловлены сопутствующей патологией, связаны, в частности, с  имевшей место черепно-мозговой травмой, соматическими расстройствами.
На характер клинических проявлений ПТСР оказывают влияние специфические культуральные и возрастные особенности. Лица, недавно эмигрировавшие из районов выраженного социального неблагополучия и гражданских конфликтов могут иметь высокую частоту ПТСР. Такие лица могут особенно неохотно рассказывать о пережитых страданиях и травмах из-за своего уязвимого статуса политических эмигрантов. По отношению к ним необходимо учитывать соотношение как непосредственного травматического опыта, так  и сопутствующего ему симптомокомплекса, связанного с психологическими моментами.
У детей дистрессирующие переживания , мысли о происшедшем могут внезапно переходить в генерализованные ночные кошмары (сновидения о “чудовищах”,  о спасении других людей, угрозе себе или другим). При этом дети часто не имеют чувства “оживления прошлого” (наглядного представления травматической ситуации). Однако, фиксация на травме может проявляться в виде  повторяющихся игр (например,  ребенок, попавший в серьезную атокатастрофу, повторно переигрывает аварию с игрушечной машиной). Из-за того, что детям бывает сложно предъявить жалобы  на снижение интереса в важной для них деятельности и сужение аффекта, эти симптомы должны быть подвергнуты тщательной оценке по сообщениям родителей, учителей и других свидетелей. У детей чувство “укороченного будущего” может проявляться убежденностью, что жизнь будет слишком коротка, чтобы успеть стать взрослым. При этом может иметь место система предзнаменований, которая проявляется верой, что они могут предвидеть несчастные случаи. Дети также могут демонстрировать  различные физикальные симптомы, такие как зубная боль, головная боль.
Течение. ПТСР могут проявляться в любом возрасте, включая детский.  Симптомокомплекс обычно выявляется в течение первых трех месяцев после травмы, хотя возможна задержка на несколько месяцев или даже лет с момента развития клинической симптоматики. При этом первоначальные нарушения, зачастую, напоминают  “острое стрессорное расстройство”.
Симптоматика ПТСР и соотношение различных его проявлений (симптомов повторного переживания ситуации, “избегание”, гипервозбудимость) могут  в течение времени изменяться. Продолжительность симптомов  ПТСР различна (примерно в половине случаев происходит полное выздоровление в течение трех месяцев, в других случаях симптомы могут сохраняться в течение 12 и более месяцев после травмы).
Тяжесть, длительность и время прошедшее с момента травматического события - наиболее важные факторы, определяющие вероятность развития расстройства. Имеется связь социального положения, семейных отношений, детских переживаний, предшествующих душевных расстройств и тяжести ПТСР.  Данное расстройство, однако, может развиваться у лиц без предрасполагающих факторов, особенно, если  стресс является экстремальным (выходящим за рамки привычного жищненного опыта).

4. ОСОБЕННОСТИ ПТСР У КОМБАТАНТОВ И РАНЕНЫХ
Проявления ПТСР у комбатантов и раненых  являются  важным  аспектом  проблемы  социально-психологической адаптации ветеранов локальных войн к мирным условиям.  Одной из характерных тенденций  в развитии  исследований психолого-психиатрических последствий войн является столкновение двух точек зрения на природу реакций на боевой стресс. К первой относится концепция “предрасполо­женности”, ко второй - “причинности” (поиск причин последующих реакций в пережитой конкретной боевой ситуации). По мере развития психиатрии боевого стресса (от гражданской войны США до войны во Вьетнаме) происхо­дит постепенное сближение этих двух точек зрения, что нашло отражение в многолетних исследованиях J.F. Borus (1970-80 гг.). Ему представи­лось возможным выделить, по характеру реагирования, три группы комба­тантов:

Кроме того, описаны такие варианты (типы) характерологичес­ких и поведенческих изменений у “выживших” комбатантов: “животного” (animal), “слизняка, тряпки, зануды” (wimp) и типа “двойной повязки” (double-bound) с растерянностью и невозможностью определить свое место в обществе.
Лич­ностные изменения у отечественных комбатантов (в частности - у “афган­цев”) описаны П.О. Лабунским (1996), которым выделяются группы лиц аг­рессивно активных, агрессивно-пассивных, пассивно “нулевых” и “активных приспособленцев”. К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй - невротики, подавляющие аг­рессию в себе, к третьей - комбатанты, решившие для себя забыть аф­ганские события и к четвертой - лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий.
В.Е. Снедков (1997), выделяя дефензив­но-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматривает их в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих (нажитых в боевой обстановке) характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повы­шенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований.
Рассматривая личность как “сумму паттернов поведения” (в понимании Б.Ф. Скиннера), когда различные ситуации вызывают характерные паттерны реакций, а каждая индивидуальная реакция основана исключи­тельно на предыдущем опыте и генетической истории и принимая во внима­ние то обстоятельство, что изменение функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки может идти как по регрессивному, так и по прогрессивному (позитивному) направлениям, представляется це­лесообразным введение в практику понятия “комбатантная акцентуация”. Естественно, что в зависимости от индивидуальных констелляций биологи­ческих, личностных и средовых факторов выраженность приобретенных, на­житых изменений личности может варьировать от скрытой акцентуации до грубой психопатизации.
Под динамически-ситуативной “комбатантной акцентуацией” нами понимает­ся совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление - различными вариантами взаимодейс­твия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих их различную социальную адаптацию. Сам факт их верификации может рассматриваться в качестве своеобразного “фона” (“почвы”) для возможности возникновения полинозологических нерв­но-психических расстройств. Зоной наибольшей уязвимости (“местом наи­меньшего сопротивления”) в структуре комбатантной акцентуации оказыва­ется глубоко индивидуальный и личностно перерабатываемый комплекс бое­вых переживаний, играющий ведущую роль в ее становлении и динамике, отражающий особенности поэтапного вхождения комбатанта в мирную жизнь.
По мнению S.M. Southwick с соавт. (1993) большое количество комбатан­тов с ПТСР обнаруживают диффузные, стойкие и болезненные изменения в характере. Ими выделяются пограничные, обсессивно-компульсивные, “из­бегающие” и параноидные расстройства личности. В целом, проблема лич­ностных изменений у ветеранов войн рассматривается в контексте сложно­го взаимодействия трансформированной личности с крайне противоречивым социально-общественным отношением (в частности, - в плане психологичес­кого понимания и принятия) к актуальным жизненным ситуациям выживших в войнах.
В настоящее время общество, в широком смысле, неспособно отде­лить войну от участвовавшего в ней солдата. Многие факторы, игравшие важную роль в прошлых мировых войнах (коллективизм, воинский дух, вера в борьбу за правое дело, соответствующее идеологическое и организаци­онное обеспечение войн и т.д.) в современных локальных войнах меняют свою значимость. По мнению W.E. Kelly (1985), самой распространенной и, вместе с тем, самой страшной по своим последствиям травмой при стрессе у вьетнамских ветеранов является неверие в то, что остальные (преимущественно - невоевавшие) люди способны испытывать к ним чувство симпатии.
Комбатант, которому присуще постоянное чувство “изгоя об­щества”, живет как бы в двух реальностях  - “там” и “здесь”. В его пе­реживаниях существует тончайшая мембрана, отделяющая настоящее от прошлого и, в то же время, он находится “ни там”, “ни здесь”. Пережив боевую ситуацию, где главным законом было “убить или выжить”, и, в ка­кой-то степени, привыкнув к ней, ветеран, по возвращении домой, оказывается, подчас, не в состоянии реагировать естественным образом на обыденные ситуации в мирной жизни. Адаптация комбатантов происходит фрагментарно, по принципу мозаики, основанием которой должно являться формирование убеждения в необходимости продолжать жить в новой послевоенной реальности с постепенным закреплением таких личностных ка­честв, как доверие, отзывчивость, милосердие и т.п.
Правомерность выделения собственно “военного ПТСР” (combat-related PTSD) носит дискутабельный, неоднозначный характер. Так, T.A. Mellman с соавт. (1992) считает, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама - наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникнове­ния. J.I. Escobar (1987) расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов во­енных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР яв­ляются не просто “характерологическим компонентом”, а играют роль важ­ного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии.
D.A. Bille (1993) считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является “умственной болезнью”, его следует рассматривать как чисто психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и ре­акцию на “хранение воспоминаний”, которые заполняют подсознание будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов, в частности, как ответ на боевые условия, вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве (т.н. реакция “сердце темного опыта” – по S.L. Bradshaw с со­авт., 1993), связанная не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями.
Выделению собственно боевых ПТСР предшествовали описания в американской литера­туре 70-х годов “послевоенных стрессовых синдромов”, которые часто не укладывались в известные диагностические схемы. Типология таких синд­ромов, по L. Neff (1975), включала в себя депрессию, эксплозивные аг­рессивные реакции, нарушения сна с травматическими кошмарами, реакции испуга на ассоциативные раздражители, сужение интересов, снижение адаптивных функций и диссоциативные реакции.
Комбатанты с “послевоенным синдромом” испытывали чувство вины, считали себя обманутыми и “предан­ными обществом при полной безнаказанности истинных виновников войны”, им были свойственны “боевое огрубение” (combat brutalization) и со­путствующая ему “эмоциональная холодность” (psychic numbing). Чувстви­тельность и сострадание подавлялись, нарастали отчуждение и агрессив­ность. Горе оставалось инкапсулированным в памяти, “сжатым”. Внутрен­ний покой обеспечивался созданием “мертвого пространства” в душе, где воспоминания оказывались изолированными от эмоционального контекста. У вьетнамских ветеранов были описаны реакции “застывшей вины”, порожден­ные жестоким опытом и проявляющиеся в эмоциональной холодности, вспыльчивости, подозрительности, враждебности и нарастающей аутизации, а также т.н. “поствьетнамский синдром” (сочетание апатии, депрессии, тревоги с навязчивыми воспоминаниями, ночными кошмарами, неконтролируемой враж­дебностью и чувством “предательства страной”, нарастанием само- и об­щественного отчуждения и неспособностью адаптироваться к ба­нальным условиям  мирной жизни).
Концептуально-модельный подход в исследовании боевого ПТСР основан на следующих положениях (A. Fontana, R. Rosenheck, 1994):

Наиболее важная роль в развитии боевых ПТСР отводится двум факторам: недостаток семейной и дружеской поддерж­ки после окончания войны и продолжительность пребывания в боевой ситу­ации. Сопутствующими факторами являются этнические особенности, об­щественное отвержение, жестокое обращение в детстве, участие в грубых насилиях и нестабильность семьи. Отмечается, что военный опыт ветера­нов может “оживляться” во время последующих войн, а боевые ПТСР у ве­теранов II-й мировой войны обнаруживаются даже спустя 45 лет (M.A. Kidson, F.R. Kobrick, 1993).
К клиническим особенностям боевого ПТСР можно отнести отчетливую ко­морбидность с депрессивными, тревожными, поведенческими расстройствами и наркологической патологией, наличие различных видов дисфункциональ­ной вины, более высокие уровни диссоциативной симптоматики, а также большой риск возникновения соматических проблем.
Комбатанты с боевым ПТСР часто являются пациентами общесоматических больниц. Так, K.E. Callen с со­авт. (1985) указывают что 50% ветеранов с хирургической и терапевти­ческой патологией обнаруживают признаки ПТСР, им же свойственно явное нежелание общаться на тему боевого прошлого, что приводит к гиподиаг­ностике ПТСР. T.A. Bullman с соавт. (1997) отмечают увеличение риска агрессивного, насильственного и суицидального поведения у раненых ком­батантов.
Наши исследования особенностей ПТСР у военнослужащих с бое­вой нейротравмой в подостром периоде свидетельствуют, что им, в целом, свойственна фрагментарность проявления ПТСР (по типу “острых ПТСР”) в первые несколько недель после выхода из зоны боевых действий. Стрес­сорными факторами для раненых комбатантов являются не только условия пережитой боевой обстановки, но также тяжесть и характер полученного ранения, особенности течения раневого процесса и его прогноз. Особое значение приобретает возможность адекватной социальной реадаптации после выписки из госпиталя. Существенное влияние на клиническое сво­еобразие ПТСР оказывают личностные особенности раненых, способных как “компенсировать” (даже при тяжелых ранениях), так и “заострять” (в том числе - при легких ранениях) степень полученного физического ущерба.
Фрагментарная представленность основных категориальных групп ПТСР вы­ражается в преобладании признаков категории “репереживания”, которые проявляются в частых повторяющихся тематических сновидениях с тягост­ной эмоциональной окраской. Типичные проявления ПТСР у раненых обычно сочетаются с соматогенно обусловленными астеническими и неврозоподоб­ными расстройствами. Последние, с одной стороны, определяют клиничес­кое своеобразие и патопластические видоизменения ПТСР, с другой - обуславливают характерологическую стигматизацию в рамках комбатантной акцентуации или формирующейся комбатантной психопатизации. Выявляется тенденция к обратной зависимости представленности и выраженности кли­нических проявлений ПТСР от степени тяжести раневого процесса. Чем легче и прогностически благоприятнее ранение, тем более отчетливыми и типичными являются проявления ПТСР, и - наоборот. У раненых с боевой ней­ротравмой ПТСР отмечались малой феноменологической выраженностью, но­сили мерцающий, нестойкий характер и протекали на выраженном астени­ческом фоне, перекрываясь, зачастую, общемозговой симптоматикой.

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПТСР
Диф­ференциальная диагностика ПТСР проводится на основе критериев приведенных в DSM-IY и МКБ-10. В случае ПТСР стрессор должен быть экстремальным (угрожающим жизни). При адаптационном процессе стрессор может быть любой силы. Диагноз расстройства адаптации ставится в том случае, если реакция на экстремальное воздействие не удовлетворяет критериям ПТСР или специфической нозологической форме душевного расстройства.
Аналогично обстоит дело при ситуации, в ходе которой  совокупность симптомов  ПТСР проявляется в ответ на стрессор, не являющийся экстремальным, например, разрыв супружеских отношений. Не всякая психопатология, возникающая у лица, подвергшегося воздействию экстремального стрессора, обязательно является атрибутом ПТСР. Симптомы избегания, ступора, повышенного возбуждения, присутствовавшие перед воздействием стрессора, не соответствуют  критериям диагноза  ПТСР и требуют  привлечения  других диагнозов, например расстройства аффективной сферы или  тревожного расстройства. Кроме того, если симптом определенной модели ответа удовлетворяет критериям еще одного душевного расстройства, например, психотического расстройства, конверсионного расстройства, тяжелой депрессии, то диагноз основного заболевания выносится вместо ПТСР или  в дополнение к диагнозу ПТСР.
При обсессивно-компульсивном расстройстве также существуют повторяющиеся навязчивые мысли, но они осознаются как не присущие данному человеку и не соответствуют пережитому  травматическому событию. Реконструкцию  (flash back) при ПТСР следует отличать от иллюзий, галлюцинаций  и других нарушений восприятия, которые могут иметь место при шизофрении и других психозах.
При вынесении диагноза необходимо исключать случаи симуляции, которые могут иметь место из-за желания получить материальные и моральные выгоды. В таких ситуациях речь может идти о т.н. “искусственных ПТСР” (E.J. Lynn, M. Belza, 1984), наблюдаемых у “ветеранов”, никогда не участво­вавших в боях или вообще не находившихся на войне. Проводится аналогия с “синдромом Мюнхгаузена” или иными пограничными синдромами.
Ю.А. Александровский (1993) выделяет “атипичные ПТСР”, рассматривая их в рамках психогенных расстройств при стихийных бедствиях и массовых катастрофах, которые возникают у пострадавших на заключительном, третьем периоде развития жизнеопасной ситуации. “Атипичные ПТСР” выра­жаются в появлении обостренных реакций на внешние раздражители, свя­занных с основным травмирующим фактором, в снижении инициативы, в воз­можном формировании стойких идей обвинения “виновников трагедии”. В от­личие от типичных ПТСР к признакам атипии относятся отсутствие чувства вины и повторных переживаний острой психогенной травмы.
Основное отли­чие “социально-стрессовых расстройств” (как особой группы реакций на тяжелый стресс и нарушения адаптации  по Ю.А. Александровскому, 1995) от ПТСР заключается в том, что они развиваются не только у людей, пере­живших конкретные жизнеопасные ситуации, но и макросоциальные (общег­рупповые) психогении, в то время как ПТСР являются следствием конкрет­ной жизнеопасной ситуации.
Диагностические критерии ПТСР, используемые в практической деятельности, сводятся к следующему:
А. Пострадавший был подвергнут действию  травмирующей ситуации, при которой имели место два  нижеследующих условия:
1. Пострадавший пережил, был свидетелем или оказался лицом к лицу с событием (событиями), включающими смерть, серьезное повреждение или угрозу повреждения, а также опасность возникновения собственной травмы или травмы других людей.
2. Реакция пострадавшего включала в себя сильный страх, беспомощность, ужас.
В. Травмирующая ситуация постоянно заново переживается одним (или более) из следующих способов:
1. Повторяющиеся и навязчивые дистрессирующие воспоминания события, включающие в себя образы, мысли или ощущения.
Примечание: у детей в повторяющихся играх  могут проявляться темы или аспекты травмировавшего события.
2. повторяющиеся дистрессирующие размышления о ситуации.
Примечание: у детей возможно наличие пугающих фантазий недифференцированного содержания.
3. Действия или чувства, соответствующие психотравмировавшему  событию.
Примечание: у детей могут иметь место травмаспецифическое переигрывание события.
4. Сильный  психологический дистресс от  воздействия внутренних или внешних намеков, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматической ситуации.
5. Психологическая реактивность на воздействие внутренних или внешних намеков, символизирующих травму или имеющих сходство с травматической ситуацией.
С. Постоянное избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности (не имевшей места до травмы), что проявляется нижеследующими пунктами (тремя и более):
1. Попытки избегать мысли, чувства, разговоры, связанные с травмой.
2. Попытки избегать деятельности, мест или людей, напоминающих обстоятельства травмы.
3. Невозможность вспомнить важные аспекты травмы.
4. Заметное снижение интереса или участия в значимых для личности видах деятельности.
5. Ощущение отчужденности или отстраненности от других.
6.Сужение диапазона аффектов (например, неспособность испытать чувство любви).
7. Чувство “укороченного будущего” (например, отсутствие ожиданий успехов в карьере, возможности жениться, иметь детей, прожить нормальный отрезок жизни).
D. Постоянные симптомы повышенного возбуждения (не имевшие места до травмы), представленные двумя или более признаками из перечисленных ниже:
1. Затруднение  засыпания и часты пробуждения
2. Раздражительность или вспышки гнева
3. Затруднение концентрации
4. Повышенная сосредоточенность
5. Повышенная сосредоточенность на новых впечатлениях
6. Преувеличенная реакция испуга 
E. Продолжительность нарушения (наличие симптомов) более месяца.
F. Нарушение обусловило клинически выраженный дистресс или профессиональную и социальную дезадаптацию
Острые стрессорные расстройства (ОСР) отличаются от ПТСР тем, что симптомокомплекс при них должен проявляться в течение 4-х недель  после травматического воздействия  и разрешаться в четырехнедельный срок. Если симптоматика сохраняется более месяца и соответствует критериям ПТСР, диагноз изменяется с ОСР на ПТСР. Неотъемлемой   частью ОСР является наличие тревожной, диссоциативной и другой симптоматики, которая развивается в течение одного месяца после воздействия  экстремального фактора (критерий А). Во время переживания травмирующего события или после него  пострадавший отмечает по крайней мере три из следующих диссоциативных симптомов: субъективное чувство скованности или снижение эмоциональной реактивности, снижение ориентировки в окружающем, дереализация, деперсонализация или диссоциативная амнезия (критерий В). После травмы травмирующая ситуация переживается вновь (критерий С) и пострадавший проявляет выраженное желание избегать раздражители, способные  напомнить о травме (критерий D), а также имеет отчетливые симптомы  тревоги и повышенного возбуждения (критерий Е). Симптомы должны обусловливать клинически выраженный дистресс, значительно препятствовать  нормальной жизнедеятельности или нарушать способность пострадавшего решать необходимые задачи (критерий F). Расстройства длятся по крайней мере  2 дня и не сохраняются более четырех недель  после психотравмировавшего события (критерий G). Симптомы не являются прямым следствием физиологического действия психоактивных веществ и наличия соматической патологии, а также  не представляют собой обострение предшествующего душевного расстройства (критерий Н).
В качестве ответа на психотравмирующее воздействие у пострадавшего формируется  диссоциативная симптоматика. При ОСР отмечается  пониженная эмоциональная реактивность, затруднение или полная неспособность почувствовать удовольствие от прежде приятной деятельности, часто появляется чувство вины при осуществлении повседневных алгоритмов. Пострадавшие могут испытывать затруднение концентрации, чувство отчуждения от собственного тела. Восприятие окружающего мира может быть нереальным, грезоподобным. При этом отмечается затруднение воспоминания деталей пережитого (диссоциативная амнезия).
Кроме того, при ОСР должен отмечаться один из следующих признаков: а) травмировавшее событие постоянно переживается вновь; б) пострадавший избегает воспоминаний о травме; в) развивается повышенная возбудимость в ответ на раздражители, напоминающие о травме.
В качестве сопутствующих расстройств при ОСР могут иметь место симптомы отчаяния, безнадежности, которые бывают весьма тяжелыми и стойкими, достигая степени депрессии. В случае, если травма привела к смерти или серьезному повреждению другого человека, оставшиеся в живых могут испытывать  чувство вины из-за того, что они не пострадали. Тяжесть переживания психотравмирующего события определяется традициями, принятыми в обществе и специфическими культуральными особенностями. При этом может иметь место копирование определенного поведения, характерного для социальной группы. Например, диссоциативная симптоматика, может быть проявлением острого ответа на стресс в культурах, где такие модели поведения являются  приемлемыми.

Диагностические критерии ОСР включают следующие группы признаков:

А. Лицо было подвержено воздействию травматического события, при котором имели место два следующих положения:

В. После травмы, переживания дистрессирующего воспоминания у больного обнаруживаются три или более из следующих симптомов: субъективное ощущение  скованности, отчужденности или отсутствие  эмоциональной реактивности; снижение осознания окружающего мира; дереализация; деперсонализация; диссоциативная амнезия.
С. Травмировавшее событие постоянно вновь переживаются по крайней мере  одним из следующих способов: повторяющиеся образы, мечты, иллюзии, эпизоды ретроспекции.
D. Выраженное избегание раздражителей, связанных с травмой
 E. Выраженные симптомы тревоги, затрудненная концентрация
 F. Клинически выраженный дистресс
G. Нарушение длится минимум два дня, максимум 4 недели
 Н. Симптомы не являются прямым следствием физиологического действия психоактивных веществ и наличия соматической патологии, а также  не представляют собой обострение предшествующего душевного расстройства.
Представляя собой широко варьирующий спектр нарушений ПТСР (с учетом отсутствия единого подхода в понимании его природы и клинических гра­ниц), диагностически нередко отражаются в виде многочисленных “смежных” диагнозов - “адаптация по паранойяльному типу”, “биполярные расстройс­тва”, “расщепление личности” и т.д. (D. Spiegel, 1984; B.L. Green с соавт., 1989). Очевидно, что в практическом отношении в настоящее время дифференциальная диагностика ПТСР должна идти по основным направлениям отечественной нозологической классификации (преимущественно, в рамках психогенных, ин­токсикационных и личностных расстройств).

6. ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ И ЭКСПЕРТНЫЕ АСПЕКТЫ ПТСР
Реабилитация психически больных, в особенности военнослужащих с явлениями ПТСР, включает в себя систему государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, правовых и пр. мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов (приводящих к временнной или стойкой утрате работоспособности), раннее и эффективное возвращение больных в общество и к общественно-полезному труду.
Основным условием успешности реабилитационных мероприятий является активное отношение общества к личности больного. Реабилитация психически больных должна быть ориентирована, прежде всего, на их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Построение реабилитационных программ, поэтому, должно быть максимально индивидуализированным.
Можно выделить несколько основныхреабилитационных принципов (по М.М. Кабанову, 1978): “партнерства” (предполагающий активное участие больного в реабилитационных мерпоиятиях), “разноплановости усилий” (направленность реабилитационных мероприятий на различные сферы “психосоциального функционирования” больного – психологическую, профессиональную, семейную, общественную и т.д.), “единства” психосоциальных и биологических методов воздействия, “ступенчатости” проводимых реабилитационных воздействий и мероприятий. Только единство проводимых последовательно (“ступенчато”) биологических и психосоциальных воздействий и мероприятий, направленных на разные стороны жизнедеятельности и опосредованных через личность больного позволяет достичь необходимого успеха.
Лечение лиц с ПТСР целесообразно производить в специализированных отделениях и центрах, система которых в нашей стране пока не налажена. Наряду с фармакотерапией (преимущественно трициклические антидепрессанты и адреноблокаторы) акцент делается на различных формах психотерапии (психическая саморегуляция, индивидуальная, семейная и групповая психотерапия). Непосредственно для комбатантов, в частности, существует программа инидвидуальной психологической реабилитации ветеранов локальных войн “12 шагов” и ряд других.
Комплексное лечение ПТСР предполагает, однако, их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий. Важно подчеркнуть, что реабилитационные мероприятия в отношении лиц с боевыми ПТСР, необходимо начинать уже в условиях театра военных действий, задолго до развития очерченных клинических проявлений. Они должны быть направлены на коррекцию начальных проявлений ПТСР, редукцию патогенетических механизмов обуславливающих развитие боевой психической патологии. Проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия (по Е.В. Снедкову, 1997) должны, при этом, учитывать следующие основные принципы:

      Проблема реабилитации военнослужащих с ПТСР, таким образом, выходит за рамки узких специалистов, а потому адекватное ее решение возможно лишь при условии наличия единой государственной системы помощи участникам войн.
Военно-врачебная экспертиза. Годность к военной службе лиц, страдающих ПТСР, предполагает индивидуальный подход, зависит от степени выраженности, курабельности и ведущей психопатологической симптоматики и определяется в рамках отечественных (нозологических) классификационых пордходов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении следует еще раз подчеркнуть, что проблема ПТСР с каждым десятилетием становится все более актуальной как в социальном, так и в медицинском аспектах. Это связано, прежде всего, с отчетливой тенденцией к росту частоты и выраженности последствий современных катастроф, вооруженных конфликтов и локальных войн. Особую значимость данная патология приобретает в практической деятельности военных врачей.
В практике военного врача ПТСР могут отмечаться у нескольких групп военнослужащих, перенесших экстремальную психотравму - среди психически здоровых лиц с чертами нажитой “комбатантной акцентуации” характера,  лиц с выраженными характерологическими дисгармониями (“комбатантная психопатизация”), а также лиц с невротическими расстройствами в структуре которых преобладают проявления ПТСР. Кроме того, “фрагментарные” проявления ПТСР могут отмечаться и при расстройствах психотического уровня (шизофрения, аффективные психозы и т.д.). В таких случаях диагностика ПТСР (отдельных его проявлений) должна проводиться в соответствии с ведущими клиническими расстройствами основного заболевания. Анаологичный диагностический подход проводится при наличии одновременных проявлений ПТСР с алкоголизмом и наркоманиями.
Необходимые знания признаков ПТСР (причем не только со стороны психиатров, но и врачей других специальностей, а также социальных работников и организаторов здравоохранения), позволит проводить своевременные психопрофилактические мероприятия и сохранить психическое здоровья значительной части военнослужащих, прошедших через испытания экстремальных ситуаций мирного и военного времени.

Приложение 2

Миссисипский опросник для выявления боевых ПТСР

Обведите кружком ту цифру напротив высказывания, которая наиболее соответствуют Вашему ощущению по его поводу.

Оценка по каждому пункту от одного до пяти баллов.
Пункты 2, 6, 11, 17, 19, 22, 24, 27, 30, 34 оцениваются в обратном порядке.
Сложите все баллы, что позволит Вам получить сумму, по которой (с достоверностью до 90%) можно разделить испытуемых на следующие группы:

Приложение 3
Список рекомендуемой литературы

1. Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебное пособие / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: ВМедА, 1995.- 165 с.
2. Актуальные проблемы психиатрии войн и катастроф // Под ред. В.В. Нечипоренко. - СПб.: ВМедА, 1997.- 190 с.
3. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991. - 97 с.
4. Классификация психических и поведенческих расстройств : Клинические описания и указания по диагностике : Пер. с англ. - СПб.: АДИС, 1994. - 300 с. - (Междунар. классиф. болезней : 10-й пересмотр : МКБ-10).
5. Литвинцев С.В., Снедков Е.В. Психиатрическая помощь военнослужащим в Афганистане (1979-1989 гг.): Учебное пособие.- СПб.: ЦК ВМФ, 1997.- 55 с.
6. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В. Расстройства личности у военнослужащих (особенности клиники, диагностики, военно-врачебная экспертиза): Учебное пособие.- СПб.: ВМедА, 1997.- 39 с.
7. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В. и др. Психолого-психиатри-ческие аспекты реабилитации участников войн. Медицинская реабилитация раненых и больных / Под. ред. Ю.Н.Шанина.- СПб: Специальная литература, 1997.-  С. 219-285.
8. Психозы и психоневрозы войны // Под ред. В.П. Осипова.- Л.; М.: Ленбиомедгиз, 1934.- 150 с.
9. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Семиотика и диагностика психических расстройств: Учебное пособие.- СПб: ВМедА, 1995. - 79 с.
10. Словарь психиатрических и относящихся к психическому здоровью терминов / Пер. с англ.- Т.1.- М.: Медицина,1991.- 79 с.
11. Снедков Е.В. Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы): Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - СПб., 1997. - 48 с.
12. Темков Ив., Попов Хр. Стресс и кризи на личноста. - София : Медицина и физкултура, 1987. - 186 с.
13. Указания по военной неврологии и психиатрии // Под ред. Г.А.Акимова и В.К.Смирнова.- М:, Военное изд-во.- 1992.
14. Шамрей В.К., Рустанович А.В. Терминологический минимум по психиатрии: Учебное пособие.- СПб.: ВМедА, 1997.- 64 с.
15. Шамрей В.К. Оказание психиатрической помощи при чрезвычайных ситуациях (клинико-организационные и военно-медицинские аспекты): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1997. - 35 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение....................................................................................................................................................................................... 3
1. История вопроса, распространенность ПТСР........................................................................................................ 4
2. Этиология и патогенез ПТСР....................................................................................................................................... 8
3. Клинические проявления и классификация ПТСР.............................................................................................. 11
4. Особенности ПТСР у комбатантов и раненых...................................................................................................... 15
5. Дифференциальная диагностика ПТСР................................................................................................................. 20
6. Лечебно-реабилитационные и экспертные аспекты ПТСР.............................................................................. 24
Заключение................................................................................................................................................................................ 26
Приложения............................................................................................................................................................................... 27
Схема формирования ПТСР у комбатантов.............................................................................................................. 28
Миссисипский опросник для выявления боевых ПТСР ......................................................................................... 29
Список рекомендуемой  литературы........................................................................................................................... 30