Библиотека » Психиатрия и неврология » Эпилепсия. История болезни

Автор книги:

Книга: Эпилепсия. История болезни

Дополнительная информация:
Издательство:
ISBN:
Купить Книгу

- Эпилепсия. История болезни читать книгу онлайн

 Эпилептическая болезнь с выраженными изменениями личности, полиморфными эпилептическими припадками.

        Кубанская   государственная   медицинская   академия

                                      Кафедра   психиатрии.

      
Заведующая   кафедрой   доктор   медицинских  
наук, профессор  Гладкова  К.И.  

Преподаватель   Зайцева  О.Г.

 

История болезни

 

                  Б, 34 года.

  Диагноз: Эпилептическая   болезнь   с   выраженными                       
                   изменениями   личности, полиморфными  
                   эпилептическими   припадками.

 

                                                                         Куратор - студент V курса  17 гр.
лечебного  факультета 
Сапожников  В.М.

Начало   курации – 13.03.99г.
Конец   курации – 22.03.99г.

                                            

г. Краснодар – 1999г.

                                               Паспортная   часть.
1. Ф.И.О. - Б.
2. Пол   женский
3. Год   рождения - 1964г. Возраст - 34 года.
4. Домашний  адрес:
5. Место   работы, профессия   или   должность - инвалид  II группы.
6. Кем   направлен   больной - ККПД.
7. Диагноз   направившего   учреждения: эпилепсия   с   полиморфными   эпипри-
    падками, органическое   изменение   личности.
8. Диагноз   клинический: эпилептическая   болезнь   с   выраженными   измене-
    ниями   личности, полиморфными   эпиприпадками.

 

                                                       Жалобы.
На   головные   боли, частые  (до  3 - 4  раз   в   месяц)   эпиприпадки.

                                                  Анамнез   жизни.
Наследственность   не   отягощена. Родилась   от   первой   беременности, протекавшей   с   выраженным   токсикозом; роды   были   тяжелые, длительные, родилась   в   "синей"   асфиксии, с   весом   3500 грамм. Вскармливание - естественное.
Из   детских   инфекций   перенесла   корь - в 2 года, ветряную   оспу - в 2,5 года.
Развивалась   с   задержкой - отставала   от   сверстников   в   физическом   и   умственном   развитии  (ходить   начала   в   1,5 года, длительно   занималась   с   логопедом). В   школу   пошла   с  7 лет; с   трудом   справлялась   с   точными   предметами. Школу   и  мед. училище   закончила   с   помощью   матери (врач).  Нигде   не   работала. Инвалид  II  группы.
Туберкулез, вен. заболевания, болезнь   Боткина   отрицает.
В  1983 году   перенесла   черепно - мозговую   травму, после   чего   эпиприпадки   стали   частыми.
Гемотрансфузий   не   было.
Аллергологический   анамнез   не   отягощен.
Менструации   с   12  лет, установились   сразу, по  5  дней, через  28   дней, регулярные, болезненные. Половой   жизнью   не   жила.
За   последние   3   недели   в   контакте  с  инфекционными   больными   не   была.
После   смерти   матери   с  1992г.  проживает   с   семьей   тети  (по   материнской  линии).

                                              Анамнез   заболевания.
Считает   себя   больной   с   7-ми   месячного   возраста, когда   впервые   возник  судорожный   припадок  (какой   больная   не   знает). С  4-х   лет   начались   эпиприпадки, по   поводу   чего   получала   противосудорожное   лечение.
В   1983 году   после   перенесенной   черепно - мозговой   травмы   появились   тонико - клонические   припадки   до   3 - 4  раз  в  месяц   длительностью   4 - 5 минут. Припадки   начинаются   внезапно   без   предвестников, после   припадков   сразу   засыпает; непроизвольного   мочеиспускания   и   дефекации   не   было. Пробуждение   после   припадков   с   головной   болью, чувством   разбитости  и   усталости. Как   проходит   припадок, больная   не   помнит, но   по   самочувствию   предполагает, что  он   был. С  1984 года   стала   агрессивной   по   отношению   к   родственникам  (ненавидела   отца), злопамятной, конфликтной.
В   1985 году  впервые  была   госпитализирована   в   психиатрическую   больницу   г.Одессы    с  диагнозом: эпилепсия, органические   изменения   личности. Выписана   через  1,5 месяца   в   относительно   удовлетворительном   состоянии. Принимала   фенобарбитал. При   ухудшении   состояния   ежегодно   госпитализировалась   в   психиатрическую   больницу   г.Одессы.
После   смерти   бабушки  в 1990 году   и   матери  в  1992 году  припадки   участились   до  3 - 4 раз  в   месяц, характер  их   не   изменился. Стала   плаксивой, раздражительной, беспокоят  головная  боль, бессонница. Неоднократно   лечилась   в   ККПБ, последняя   госпитализация   в   августе   1998 г.
С  января  1999 года   отмечает   ухудшение   своего   состояния: беспокоят   непонятный   страх, тоска, беспричинная   плаксивость, головные   боли. 
Госпитализирована   18 января  1999 года   в   4  отделение   ККПБ.

                                         Объективный   анамнез.
                                        (со   слов   родственников)
Со   слов   тети   по   материнской   линии, родственники   не   страдали   психическими   заболеваниями   и   эпилепсией.
Больная   родилась   от   первой   беременности, протекавшей   с   выраженным   токсикозом  (рвота, головные   боли   на   протяжении   всей   беременности). Роды   были   в   срок, тяжелые, родилась   в   "синей"   асфиксии, весом   3500 г. Первый   судорожный   припадок   возник   в   7 месяцев. Развивалась   с   задержкой: ходить   начала   в   1,5 года, разговаривать   начала   поздно. Речь   была   дизартричная, длительно   занималась   с   логопедом. С  7 месяцев   находилась   на   диспансерном   учете   у   невропатолога  с   диагнозом   эпилепсия. Получала   противосудорожные   препараты (какие - тетя   не    знает). В   школу   пошла   с  7 лет; точные   предметы   давались   с   трудом. Неоднократно   личилась   в   психиатрической   больнице   города   Одессы.
Месячные - с 12 лет, болезненные   с   выраженным   возбуждением. Во   время   месячных   возникали   приступы   разного   характера: от   больших   судорожных   припадков   до   припадков   иного   типа  (неожиданно   умолкала, "выключалась", не   реагировала   на   обращение; при   этом - речь   слышала, но   не   понимала   значения   слов.
Закончила   10 классов   и   мед. училище. Студенткой   работала   санитаркой   в   поликлинике; по   специальности   не   работала. С  1985 года - инвалид   второй   группы   без   переосвидетельствования. После   смерти   матери   переехала   к   тете.

                    Состояние   больной   при   поступлении   в   стационар.
18.01.99г. - больная   поступила   в   стационар.
Ориентирована   в   месте, времени, собственной   личности   правильно. Речевому   контакту   доступна, речь   дизартрична, замедленная   по   темпу, заикается. Жалуется   на   учащение   припадков, раздражительность, плаксивость, просит   о   помощи. Бреда, галлюцинаций   не   выявлено. Память   снижена, внимание   фиксировано, переключается   с   трудом. Мышление   торпидное, тугоподвижное, обстоятельное. Эмоционально   лабильна.
Неврологически: микроочаговая   симптоматика.

                                            Психическое   состояние.
В   кабинет   врача   вошла   самостоятельно, походка   быстрая. Немного   волнуется, периодически   нерешительна   и   не   уверена   в   себе, теребит   воротник   халата. Неопрятна. Поза   естественная. В   контакт   вступает   легко, общительная. Среди   мед. персонала   чувствует   себя   свободно, называет   себя   коллегой. Речь   дизартричная, по   темпу - замедленная, заикается. Запас   слов - беден. При   воспоминании   об   отце - озлобляется, выражается   нецензурно.
Ориентирована   в   месте, времени, собственной   личности   правильно. Эмоционально   лабильна. Во   время   беседы   периодически   плачет, закрывая   лицо   руками. По   просьбе   "взять   себя   в   руки" - прекращает   плакать   и   продолжает   вести   беседу.
Бреда, галлюцинации   не   выявлено. Мышление   вязкое, тугоподвижное, характеризуется   патологической   обстоятельностью. Интеллект   снижен.
Настроение   неустойчивое, с   преобладанием   депрессивных   черт. Плачет, вспоминая   умерших   мать   и   бабушку; одинаково   ровно   говорит   о   них, без   эмоциональной   окраски.
Эмоции   малоподвижны, ригидны, злопамятна  (со   злобой   вспоминает   об   отце, который   бросил   мать   до   ее   рождения).
Уступчива, легко   внушаема. Внимание   фиксировано, при   беседе   смотрит   прямо   в   глаза, переключается   с   трудом. Память   на   ближайшие   и   отдаленные   события   снижена.
Полностью   сосредоточена   на   своей   болезни, надеется   на   выздоровление. Выполняет   все   распоряжения  врача, соблюдает   режим, добросовестно   относится   к   лечению.

                  Данные   дополнительных   методов   исследования.
Консультация   психолога (18.01.99г.).
В   ходе   психологического   исследования   выявлено   мышление  вязкое, конкретное. Выражена   истощаемость   психических   функций, выраженное   снижение   ассоциативного   запоминания. Эмоционально - волевая   неустойчивость. Изменения   личности   выраженной   степени.
Консультация   невропатолога  (4.02.99г.).
ЧМН - речь   с   элементами   дизартрии. Сходящееся   косоглазие. Сухожильные   и   периостальные   рефлексы   D=S, оживлены. Шаткость   в   позе   Ромберга. Координаторные   пробы   вполне   удовлетворительные.
Диагноз: эписиндром.

Электроэнцефалография  (10.02.99г.).
Заключение: пароксизмальной   активности   не   выявлено. ЭЭГ  без   отклонений   от   нормы.

                                         Обоснование   диагноза.
Учитывая   жалобы   больной: 
на   эпиприпадки   с   частотой   3 - 4 раза   в   месяц, головные   боли;
данные   анамнеза:
рождение    в   "синей"   асфиксии, появление   судорожных   припадков   с   7-ми   месячного   возраста, отставание   в   развитии, наблюдение   у   невропатолога   с   четырехлетнего   возраста   с   диагнозом   эпилепсия, с   1983 года   после   ЧМТ   возникновение   больших   тонико - клонических   судорожных   припадков   продолжительностью   4 - 5 минут   с   частотой   3 - 4 раза   в   месяц   в   сочетании   с   припадками   иного   характера  ("выключение   сознания"  во   время   беседы, отсутствие   реакции   на   обращение, отсутствие   понимания    значения   обращенных   слов), что   говорит   о   тенденции   к   полиморфным   пароксизмам, возникающим   без   видимой    внешней   причины, без   предвестников, с   наличием   стойкого   астенического  состояния - головная   боль, разбитость, усталость;
данные   настоящего   психического   статуса:
выявлены   следующие   изменения   личности - быстрая   утомляемость, легкая   ранимость, повышенная  чувствительность, нерешительность, неуверенность   в   себе, постоянное   беспокойство, раздражительность, злопамятство, мышление   со   склонностью   к  конкретизации, обстоятельности, снижение   репродуктивной   памяти, ограничение   интеллектуальных   способностей;
данные   дополнительных   исследований:
консультация   психолога - мышление  вязкое, конкретное, выражена   истощаемость   психических   функций, выраженное   снижение   ассоциативного   запоминания, эмоционально - волевая   неустойчивость, изменения   личности   выраженной   степени;
консультация   невропатолога - речь   с   элементами   дизартрии, сходящееся   косоглазие, сухожильные   и   периостальные   рефлексы   D=S, оживлены, шаткость   в   позе   Ромберга, координаторные   пробы   вполне   удовлетворительные;
электроэнцефалография - без   отклонений   от   нормы;
можно   поставить   диагноз: эпилептическая   болезнь   с   выраженными   изменениями   личности, полиморфными   эпиприпадками.

                                                         Лечение.
Основными   принципами   лечения   больных   эпилепсией   являются   следующие:

  1. Комплексность.
  2. Индивидуальность.
  3. Непрерывность.
  4. Длительность.
  5. Преемственность.

При   этом   должны   соблюдаться   ряд   моментов:
1. Соблюдение   общего   и   пищевого   режима.
2. Психотерапия.
3. Медикаментозное   лечение.
4. Лечебная   физкультура.
5. Правильно   организованная   трудовая   деятельность, трудотерапия.

   Режим: не   переутомляться, преобладание   сна   над   бодрствованием.

   Диета: с   ограничением   поваренной   соли, специй, острых, соленых   блюд, приема   жидкости.

                                 Медикаментозная   терапия.
1. Противосудорожное   лечение.
2. Терапия   при   психических   состояниях.
3. Терапия, направленная   на   функциональные   состояния   мозга   при   нару-
шении   функции   сон - бодрствование   и  с   учетом   временного   возникно-
вения   припадков.
4. Этиологическая   и   патогенетическая   терапия  (причиной   стали   воспали-
тельные   заболевания   головного   мозга   спаечные   процессы, травмы   и 
т.д.).
При   выборе   противосудорожной   терапии   нужно   отдавать   предпочтение   монотерапии   с   учетом   характера   судорожных   припадков. Учитывая, что   у   больной   судорожные   припадки   полиморфные, следует   назначить:

 Препараты   I  ряда   (основные   ПЭП)

Препараты   II  ряда   (резервные   ПЭП)

Вальпроат
Карбамазепин
Фенитоин
Фенобарбитал

Вигабатрин
Клобазан

Препаратом   выбора   является  

  1. Вальпроат.                                                                                                                                                  Механизм   действия: противосудорожное, обусловленное   повышением   содержания   тормозного   нейромедиатора   гамма - аминобутеровой   кислоты   (ГАБК)    в   ЦНС   вследствие   ингибирования   фермента   ГАБК - трансферазы. Форма   выпуска: таблетки   0,2; 0,3; 0,5 г.                                                                                   Назначать: в   начальной   дозе   по   0,3   2 раза   в   день, постепенно   увеличивая   дозу   на   0,2   в   сутки   с   трехдневным   интервалом   до   достижения   клинического   эффекта.
  2. Бензонал  (бензобарбитал).                                                                                         Механизм   действия: оказывает   успокаивающее, снотворное   и   противосудорожное   действие. Сильно   (по   сравнению   с   другими   барбитуратами)   понижает   возбудимость   двигательных   центров   коры   головного   мозга   за   счет   связывания   с   рецепторами   ГАМК - бензодиазепинбарбитурового   комплекса. Эффективен   при   полиморфных   судорожных   припадках.                      Применять   по   1 таблетке   3 раза   в   день.
  3. Сибазон.                                                                                                                                                                                                                                                                  Этот   препарат   относится   к   группе   транквилизаторов, производных   бензодиазепина.                                                                                                             Механизм   действия: оказывает   успокаивающее   действие   на   ЦНС, вызывает   мышечную   релаксацию, обладает   противосудорожной   активностью, потнциирует   действие   снотворных, анальгетиков, других   противосудорожных   средств, оказывае   умеренный   снотворный   эффект  (только   в   первые   3 - 5 суток   применения). Подавляет   чувство   страха, тревоги, напряжения. В   больших   дозах   уменьшает   психомоторное   возбуждение. Антипсихотического   действия   не   оказывает.                                                                                    Применять   по   4,0   3 раза   в   день.
  4. Во   время   эпилептических   приступов   повышается   внутричерепное   давление, что   в   свою  очередь   может   стать   причиной   отека   головного   мозга, следовательно   следует   проводить   профилактическую   противоотечную   терапию:                                                                                                                         а) Фуросемид.

Механизм   действия: является   сильным   салуретическим   средством. Эффект   связан   с   угнетением   реабсорбции  ионов   К+, Na+, Cl-, причем   это   действие   происходит   не    только   в   проксимальных, но   и   в   дистальных   участках   извитых   канальцев   и   в   области   восходящего   отдела   петли   Генле.                                                                                                                Принимать   по   1 таблетке   утром   до   еды.
Учитывая, что   салуретики   выводят   ионы   калия   из   организма, вызывая   состояние   гипокалиемии, следует   включать   в   рацион   продукты, богатые   содержанием   калия   (картофель, курага, изюм)   или   назначать   препараты   калия - оротат   калия   по   1 таблетке   3 раза   в   день.

                               Психокоррекционная   работа.
Преследует   цель:
1. Убедить   больного   в   возможности   выздоровления.
2. Пользе   проводимого   лечения.
3. Отвести   внимание   от   собственной   болезни.
4. Осуществить   лечебно - активирующий   режим, обеспечивающий   макси-
мальную   связь   с   домом.
5. Рассмотреть   взаимоотношения   врача   и   больного, как   обоюдное   партнер-
ство.
По   возможности, необходимо   расширить   круг   интересов   больного, проводить   трудотерапию, занятия   ЛФК, оказывающие   общеукрепляющее   действие, что   в   свою   очередь   повышает   социальную   адаптацию   больного - эпилептика.

                                                           Прогноз.
Медицинский   прогноз:
Учитывая   ранний   возраст   возникновения   приступов, полиморфизм   припадков  (что   свидетельствует   о   тяжелом   повреждении   головного   мозга), наличие   изменений   при   неврологическом   обследовании, низкий   уровень   интеллектуальности, выраженные   изменения   личности, прогноз   заболевания   неблагоприятный.
Социальный   прогноз:
Учитывая   тяжелое   течение   болезни, личностные   изменения, значительное   снижение   качества   жизни:
1) частые   генерализованные   тонико - клонические   припадки;
2) пожизненное   принятие   ПЭП, которые   значительно   ухудшают   общую  
функциональную   способность   больной;
3) индивидуальные   особенности - сосредоточенность   на   своей   болезни   и  
отсутствие   своей   семьи, проживание   в   семье   тети;
4) больная - инвалид   второй   группы   без   переосвидетельствования, нетрудо-
способна;
5) частые   поступления   в   психиатрическую   больницу   и   длительное   нахож-
дение   в   ней;
можно   сделать   заключение   о   неблагоприятном   прогнозе   заболевания.    

                                                Экспертиза.
Трудовая:
инвалид   II   группы   без   переосвидетельствования.
Судебно - психиатрическая:
При   совершении   преступления   во   время   помрачения   сознания, учитывая   выраженные   изменения   личности, признается   невменяемой, привлекается   к   принудительному   лечению.
Наблюдение   за   больной   прекращено   в   связи   с   окончанием   курации. 

                                     Использованная   литература.
1. В.А. Карлов  "Эпилепсия"   М. "Медицина"  1990г.
2. Г.Б. Абрамович, Р.А. Харитонов  "Эпилептические   психозы   у   детей   и  
подростков" Л. "Медицина"  1979г.
3. Е.И. Гусев, Г.С. Бурд  "Эпилепсия"  Изд. Всероссийского   общества  
неврологов, Российская   противоэпилептическая   лига. М. 1994г. при   

   
участии   фирмы   "ВЭПП ком. Фаундэйшн  Лтд" (Великобритания).