Военно-медицинская академия

ВОЕННАЯ ПСИХИАТРИЯ

Учебник

Под редакцией профессора С.В. Литвинцева, профессора В.К. Шамрея

Санкт-Петербург 2001

Военная психиатрия. Под ред. С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. -СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб., 2001. - 236 с.

В учебнике освещены основные вопросы общей и частной психиатрии, отмечены особенности возникновения, формирования и течения психических нарушений у военнослужащих в условиях мирного и военного времени. Изложены различные ас­пекты психического здоровья военнослужащих, а также вопросы организации пси­хиатрической помощи в Вооруженных Силах.

В подготовке учебника принимали участие сотрудники кафедры психиатрии Воен­но-медицинской академии: д.м.н. С.В. Литвинцев, И.Л. Гарасим, д.м.н. А.Т. Давыдов, к.м.н. К.Н Койстрик, д.м.н. А.И. Колчев, к.м.н. С.П. Кропотов, к.м.н. Ю.М. Кузнецов, д.м.н. В.И. Курпатов, к.м.н. В.М. Лыткин, к.м.н. Ю.К. Малахов, к.м.н. Н.П. Медведев, д.м.н. В.В. Нечипоренко, д.м.н. Б.В. Овчинников, к.м.н. И.С. Рудой, д.м.н. А.В. Русланович, д.м.н. Е.В. Снедков, д.м.н. А.Г. Софронов, д.м.н. В.К. Шамрей.

В написании отдельных разделов глав учебника также участвовали: к.м.н. Е.В. Веде­неев (раздел 3.8), д.м.н. Н.И. Косенков (раздел 12.3), к.м.н. С.В. Перстнев (раздел 5.2).

Рецензенты:

- начальник кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии, Глав­ный невропатолог МО РФ, профессор М.М.Одинак;

- заместитель директора по научной работе психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, профессор Ю.В. Попов.

ISBN 5-94277-001-8

Утвержден начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обо­роны Российской Федерации в качестве учебника для курсантов и слушателей Военно-медицинской академии и Военно-медицинских институтов.

© ВМедА, 2001

20П1

ПРЕДИСЛОВИЕ

Прошло более четверти века после издания в 1974 году учебника "Военная пси­хиатрия" под редакцией профессора Ф.И. Иванова. Произошедшие за это время коренные изменения социально-экономического уклада жизни нашего общества существенным образом повлияли на организацию и содержание медицинской по­мощи населению нашей страны и военнослужащим.

Несмотря на впечатляющие достижения фундаментальных медицинских наук (нейрофизиологии, нейрохимии, психофармакологии и др.), бурное развитие и широкое использование в психиатрии средств электронно-вычислительной техни­ки, этиопатогенез многих психических заболеваний остается не до конца выяснен­ным. Поэтому базирующийся на представлении о единстве этиологических и пато­генетических механизмов возникновения и развития психических заболеваний и доминировавший на протяжении XX столетия в клинической психиатрии нозоцент-рический подход сменяется в настоящее время феноменологическим (основан­ным преимущественно на детальной характеристике клинических проявлений) и многоосевым (учитывающим наряду с феноменологией и другие характеристика состояния) подходами к оценке психической деятельности. При этом традицион­ное для отечественной психиатрии физиологическое направление изучения меха­низмов формирования психической патологии, обоснованное в трудах И.М. Сече­нова, И.П. Павлова и их последователей, дополняется все новыми данными о зна­чимости нейрохимических, аутоиммунных, генетических и других факторов.

За прошедшие после издания предыдущего учебника годы существенно измени­лась структура психической заболеваемости в стране и армии. Одной из наиболее распространенных (и социально значимых) форм патологии стали, например, нар­комании и токсикомании, которые раньше встречались исключительно редко. Быст­рыми темпами возрастает распространенность невротических состояний и психосо­матических заболеваний. Отмечается увеличение количества больных с аффектив­ными расстройствами (в значительной степени в связи с более редкой диагностикой некоторых форм шизофрении). Следствием широкого использования новых высо­коэффективных психофармакологических средств является повышение удельного

патологического процесса. Возрастание риска возникновения на территории нашей страны локальных войн и вооруженных конфликтов, крупномасштабных аварий и катастроф определяет необходимость акцентирования внимания на особенностях психической патологии, характерных для экстремальных ситуаций.

Перечисленные тенденции развития психиатрии нашли отражение в последней версии Международной классификации болезней (МКБ-10), основные положения и принципы построения которой учитывались при написании данного учебника. При этом, однако, общая последовательность изложения материалов в учебнике сохраняет преемственную связь с традиционной для отечественной психиатрии этиопатогенетической (нозологической) классификацией психических болезней, органически связывающей психиатрию с общей медициной.

РАЗДЕЛ I ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

Глава 1 ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ ПСИХИАТРИИ

В буквальном переводе с греческого языка слово "психиатрия" обозначает на­уку о лечении души (psyche - душа, iatrea - лечу). В то время, когда впервые появил­ся этот термин, душа представлялась самостоятельной, не зависящей от тела, хотя и существовало предположение, что ее вместилищем является один из жизненно важных органов (диафрагма, сердце). В современном понимании психиатрия -это наука о распознавании и лечении психических болезней. Такая формулировка довольно точно отражает стоящие перед психиатрией задачи, если иметь в виду, что распознавание, наряду с оценкой клинической картины, основывается на изу­чении этиологии, патогенеза, течения и исхода заболевания, а лечение включает также вопросы профилактики и реабилитации больных.

Предметом изучения психиатрии являются:

- клинико-психопатологические, социальные и биологические аспекты психи­ческих болезней, анализ их причин и сущности, проявлений и динамики у конкрет­ных больных;

- способы лечения и профилактики психических расстройств;

- система организации психиатрической помощи, вопросы экспертизы (военно-врачебной, судебно-психиатрической, врачебно-трудовой, медико-педагогической), социального и правового положения больных.

Объектом изучения в психиатрии являются не только душевнобольные люди (страдающие психозами - заболеваниями, при которых грубо, качественно наруша­ется отражение окружающего), но и лица с так называемыми пограничными рас­стройствами, при которых изменения психического состояния имеют преимуществен­но "количественный" характер (усиление, заострение и т.п. личностных черт) и дале­ко не всегда являются очевидными для окружающих (в том числе и для врачей). Для практики военной психиатрии важное значение имеет также изучение доболезнен-ных изменений психической деятельности, формирование которых значительно по­вышает вероятность развития заболеваний. Иными словами, объектом психиатри­ческого исследования является широкий диапазон психических расстройств психо­тического, пограничного (невротического) и доболезненного регистров.

Психиатрия, являясь разделом клинической медицины, связана с другими ме­дицинскими науками, особенно с неврологией, социальной гигиеной, физиологией высшей нервной деятельности, нейробиологией; в ней используются психологи­ческие понятия, методы коррекционной и реадаптационной оаботы печрбнпй пр-

психопатологический. Кроме того, применяют лабораторно-эксперименталыные (патопсихологические, нейропсихологические, нейрофизиологические, психофизи­ологические, нейрорадиологические, психохирургические, биохимические, сероло­гические, иммунобиологические, биофизические, фармакокинетические, гистоло­гические), генетические, социологические, эпидемиологические, статистические

ких методов в психиатрии имеют междисциплинарный характер. Таким образом, в целом современная психиатрия изучает различные аспекты психических болез­ней: клинико-психопатологические (клиническая психиатрия), социальные (соци­альная психиатрия), биологические (биологическая психиатрия).

Большими самостоятельными разделами являются детская психиатрия, подро­стковая психиатрия, гериатрическая психиатрия, судебная психиатрия, психиат­рия катастроф и, в частности, отдельно выделяется военная психиатрия. Военная психиатрия - это раздел психиатрии и военной медицины, изучающий особенности клиники и динамики психических нарушений у военнослужащих в мирное и воен­ное время, причины и условия их возникновения, методы терапии и профилактики, разрабатывающий критерии военно-врачебной экспертизы при медицинском ос­видетельствовании военнослужащих с психическими расстройствами. Важными направлениями исследований в рамках военной психиатрии являются организа­ция психогигиенической и психопрофилактической работы в войсках, совершен­ствование организационных форм психиатрической помощи и табельного оснаще­ния военных лечебных учреждений соответствующего профиля, изучение величи­ны и структуры санитарных потерь психиатрического профиля в военное время и оказания медицинской помощи этой категории военнослужащих.

В мирное время в Вооруженных Силах разных государств заболеваемость пси­хическими расстройствами ниже, чем среди гражданского населения. Это связано стем, что в армию приходят (или, по крайней мере, должны приходить) соматичес­ки и психически здоровые люди. Кроме того, возрастная структура личного состава исключает появление психозов позднего возраста, отчасти сосудистых и некото­рых других психических заболеваний. Вместе с тем сложные условия военной служ­бы способствуют выявлению лиц с болезненными состояниями, относящимися к группе психопатий, олигофрений, отдаленных последствий ранее перенесенных I черепно-мозговых травм и нейроинфекций, нередко достаточно хорошо компенси­рованными в условиях гражданской жизни.

Необходимость адаптации к особым условиям жизнедеятельности, требование [соответствия психических процессов разнообразию параметров и режимов рабо-I ты аппаратов и приборов выдвинули проблему надежности психики, очень важную _;идля военной психиатрии. Проблема профилактики дизадаптационных расстройств |1(втом числе, и психических заболеваний) в современной армии настолько близко соприкасается с психофизиологическими проблемами профориентации и профот-бора, что успешное ее решение возможно лишь при проведении комплексных (со­вместно с другими специалистами) научных исследований. Программа охраны психического здоровья военнослужащих может быть эффективной лишь при усло­вии, что она находится в центре внимания не только врачей, но и командиров, их i заместителей по воспитательной работе, военных психологов, юристов. Создав­шаяся ситуация, когда во многих частях и соединениях развитие войсковой инф­раструктуры и повышение требований к боевой готовности войск отстают от по­требностей в обеспечении надлежащих условий жизни и быта личного состава, является, по существу, стрессогенной и способствует возникновению, обострению и декомпенсации различных психических расстройств. Такая обстановка требует от военных врачей значительных усилий для проведения психогигиенических и психопрофилактических мероприятий, необходимость совершенствования которых предопределяется возрастанием приоритета психического здоровья военнослужа­щих, как важнейшего фактора боеспособности армии и флота.

i

В трудах Сократа встречается термин "мания", предположительно образованный от глагола mainesthai - неистовость. Гиппократом обосновывалась анатомическая локализация психических бо­лезней и описана меланхолия. Цельс предложил общее название для всех видов психических рас­стройств - insania (безумие) и разделил их на три вида: френит, меланхолия, а также "обманы воспри­ятия и мыслей".

III. Средние века. В европейских странах возобладало религиозно-мистичес­кое отношение к больным с психическими расстройствами, что привело к массо­вым их казням на кострах католической инквизиции. Вместе с тем были заложены основы организации общественного призрения душевнобольных (преимущественно насильственного характера). По мере становления и всеобщего распространения христианства прочно укрепился взгляд, что душевнобольные являются людьми, одержимыми дьяволом, вследствие чего и забота об их исцелении принадлежит представителям религии. Изменение материальных условий жизни и культурное развитие привели к развитию различных форм призрения душевнобольных. Одна­ко условия их содержания в европейских странах еще долгое время оставались тяжелыми.

С XV века в Лондоне функционировала больница Бедлам, устроенная в аббатстве Вифлеемской божьей матери. За каменной оградой этой больницы несколько столетий подряд, вплоть до конца XVIII века, больные избивались и были прикованы к стенам цепями, голые люди валялись на соломе в одиночных камерах, куда едва проникал свет. Публика за плату допускалась в больницу, как в звери­нец. Аналогичные лечебницы были созданы и в других городах центральной Европы. В отличие от этого подобные меры стеснения в России не применялись. Человечное отношение к душевноболь­ным в России было, прежде всего, связано с православным вероисповеданием народа. Юродивые считались "божьими" людьми и многие из них содержались в монастырях.

IV. Период XVIII столетия называют во Франции эпохой Ф. Пинеля (1745-1826), снявшего с душевнобольных железные цепи. Этот факт наряду с общим социальным и научным прогрессом обусловил возможность оказания медицинс­кой помощи больным и научного изучения душевных расстройств. В завещании Пинеля в частности сказано, что психиатрия как эмпирическая наука впредь долж­на идти путем естествознания и медицины, где методами исследования должны быть тщательное наблюдение, изучение причин заболевания, регулярные записи и ведение дневников. Развитию идей Пинеля посвятил свою деятельность его уче­ник Эскироль (J. Esquirol), основавший первые колонии для душевнобольных, а также написавший выдающиеся научные работы по классификации психических расстройств, о мономаниях и патологии восприятия.

В России первые лечебницы для душевнобольных (доллгаузы) стали создаваться с 1762 г. после Указа Петра III. В царствование Екатерины II количество доллгаузов неуклонно увеличивалось. В 1775 г. с учреждением в России Приказов общественного призрения стали открываться психиатричес­кие отделения при больницах и строиться специальные дома для умалишенных - "желтые дома" (по цвету недорогой краски, использовавшейся для этих зданий). Первая такая больница была построена в Новгороде в 1776 г.

V. Конец XVIII и начало XIX века характеризовались бурным развитием орга­низационных форм призрения душевнобольных. Этот период зачастую связывают с именем английского врача Ж. Конопли (J. Conolly), сумевшего обеспечить каче­ственное усовершенствование многих психиатрических учреждений, что в свою очередь позволило ученым в значительной степени систематизировать накоплен­ный опыт и знания, предложить научные классификации психических расстройств и организовать преподавание душевных болезней.

VI. В период XIX столетия интенсивно совершенствовались формы и мето­ды оказания психиатрической помощи, расширилась сеть психиатрических лечеб-

9

ниц и клиник, стали создаваться психиатрические кафедры при учебных заведени­ях для врачей, издаваться научные труды, монографии и учебники. В результате этого процесса теоретической основой клинической психиатрии явилось нозоло­гическое направление, во многом определившееся благодаря работам немецкого психиатра Э. Крепелина (Е. Kraepelin).

VII. В течение XX столетия на фоне бурного прогресса в области фундамен­тальных наук и медицины достижения в науке о психических болезнях могут пока­заться более скромными. Самым значительным событием для психиатрии многие исследователи считают создание в 1950-х годах принципиально нового класса пси-хотропных лекарственных средств - нейролептиков, применение которых не только изменило облик психиатрического стационара, но и позволило значительно боль­шему количеству больных находиться в экстрамуральных условиях, в том числе сохранив трудоспособность. С нарастанием интенсивности и усложнением соци­альной жизнедеятельности современного человека в век научно-технического про­гресса все большее развитие получает "пограничная", или "малая", психиатрия, совершенствуются формы и методы реабилитации и социальной адаптации боль­ных с психическими расстройствами.

Активное развитие отечественной психиатрии берет свое начала с VIII века и тесно связано с деятельностью кафедры душевных болезней Военно-медицинс­кой (Медико-хирургической) академии.

2.2. Основание кафедры психиатрии Военно-медицинской (Медико-хирургической) академии

История военной психиатрии в России неразрывно связана с деятельностью первой отечественной кафедры психиатрии Военно-медицинской (Медико-хи­рургической) академии.

Среди исторических факторов, способствовавших организации преподавания психиатрии в ака­демии, далеко не последнюю роль сыграло развитие в России юстиции и особенно системы т.н. Сове­стных судов (1775-1850), рассматривавших среди прочих дела о "преступлениях, учиненных безумны­ми" и дела "колдунов", в которых медицинская экспертиза была необходима, что требовало от врачей - выпускников академии - знания душевных болезней. Не случайно в академическом курсе судебной медицины особо освещались некоторые психиатрические аспекты. Позднее, в 1832 г., профессором кафедры судебной медицины С.А. Громовым был издан учебник с подробным психиатрическим раз­делом "Душевные болезни в судебно-медицинском отношении", где нашли отражение научные кон­цепции европейских ученых-психиатров. Чтение основ психиатрии с 1832 г. в курсе судебной медици­ны стало одной из предпосылок системного преподавания этой дисциплины в академии.

Клинические основы психиатрической науки в академии стали формироваться в рамках терапевтической клиники. Именно с этим важнейшим обстоятельством связано господствующее в русской психиатрической науке материалистическое представление о биологическом единстве психических и соматических процессов у человека. Организационное становление системы преподавания в академии ду­шевных болезней относится к 1835 г. и связано с утверждением нового Устава Медико-хирургической академии. Первым официальным преподавателем психи­атрии становится адъюнкт-профессор кафедры внутренних болезней и патологи­ческой семиотики П.Д. Ши пул и некий, окончивший к тому времени философский факультет духовной семинарии и Медико-хирургическую академию в 1831 г. Читал он психиатрию в курсе внутренних болезней на 4-м году обучения по 6 часов в неделю. С приобщением к преподаванию психиатрии П.Д. Шипулинского впервые

10

в качестве клинической базы стало использоваться существовавшее с 1817 г. гос­питальное отделение для душевнобольных.

В1842 г. после назначения в академию для чтения душевных болезней профес­сора Виленской Медико-хирургической академии О.И. Мяновского психиатрия была выделена в качестве отдельной самостоятельной дисциплины вне какой-либо ка­федры. Однако профессор О.И. Мяновский, став первым преподавателем душев­ных болезней как самостоятельной дисциплины, работал всего около трех меся­цев. Факт выделения психиатрии для отдельного чтения явился этапом становле­ния этой дисциплины. Профессор О.И. Мяновский, оставив преподавание психи­атрии, привлек к чтению курса душевных болезней адъюнкт-профессора ПК. Кула-ковского, впоследствии ставшего профессором фармакологии, рецептуры и на­кожных болезней. ПК. Кулаковским душевные болезни преподавались студентам 4-го курса во втором полугодии по 2 часа в неделю на латинском языке. Значитель­ным усовершенствованием клинической базы преподавания стало открытие в 1846 г. отделения для лечения психически больных военнослужащих при 2-м Военно-сухопутном госпитале.

К одной из заслуг О.И. Мяновского перед отечественной психиатрией следует отнести проявленную им инициативу в назначении в академию лекаря И.М. Балин-ского. Дальнейшее становление русской психиатрии, в том числе формирование отечественной научной школы, связано с именем этого замечательного ученого, -"отца русской психиатрии", как о нем отзывались уже современники с 1887 г. когда состоялся 1-й съезд отечественных психиатров в Москве. 29 января 1857 г. вышел Императорский указ, предписывающий Конференции академии разработать но­вый Устав и представить предложения о создании новых кафедр, в том числе и кафедры душевных и нервных болезней.

Адъюнкт-профессор И.М. Балинский, являясь младшим ординатором 2-го Во­енно-сухопутного госпиталя, вскоре стал единственным преподавателем психиат­рии в академии. Через год, 13 июня 1859 г., открылась созданная по проекту И.М. Балинского, первая в Европе специальная кафедральная клиника душевных бо­лезней. 31 октября 1859 г. при клинике открыли амбулаторию для душевноболь­ных, осуществлявшую консультативную специализированную психиатрическую помощь и обеспечивающую специальный подбор больных для учебной и научной работы клиники. Характерно, что клинической базой психиатрических кафедр всех европейских университетов являлись ближайшие психиатрические больницы. Са­мостоятельно существующие кафедральные клиники душевных болезней стали появляться в Европе лишь в конце прошлого века.

Самое, пожалуй, значительное для отечественной психиатрической науки ре­шение Конференции Медико-хирургической академии состоялось 27 февраля 1860 г.: "Конференция академии, убеждаясь в том, что преподавание во всей обширно­сти учения о нервных болезнях и болезнях, сопряженных с расстройством умствен­ных способностей, необходимо не только с целью подготовки врачей практически, но и ученых по этой отрасли науки..., находит необходимым учреждение при ака­демии особой кафедры". Следовательно, открытая в академии "в сентябре меся­це предстоящего академического курса (1860) кафедра для преподавания в пол­ном объеме учения о нервных болезнях и болезнях, сопряженных с расстройством умственных способностей", явилась первой психиатрической кафедрой в России.

11

Научная школа И.М. Балинского оставила око­ло 80 печатных трудов. Большинство работ отно­силось к клиническим и патологоанатомическим изысканиям, т.е. к вопросам выявления этиологии и патогенеза душевных заболеваний. Значитель­ное место традиционно занимали проблемы кри­минальной психопатологии. Известно, что И.М. Балинский, создав все необходимые условия для развития отечественной психиатрической науки, сам фундаментальных научных трудов не оставил. Однако выполненные им в Медицинском Совете, в клинике душевных болезней и психиатрических больницах экспертные психиатрические заключе­ния и организационные проекты лечения душев­нобольных явились бесценными учебными и на­учными пособиями для его многочисленных уче­ников, возглавивших различные психиатрические учреждения России, организованные по замыслу и планам И.М. Балинского.

Важным признаком научной деятельности ка­федры периода И.М. Балинского является наме­тившееся разделение основных направлений ис­следования в области душевных болезней. К ним относятся исследования в обла­сти клинической психиатрии, психиатрии детства, диагностики психических рас­стройств, в том числе лабораторной, судебной психиатрии, организации психиат­рической помощи, клинической неврологии, в том числе топической диагностики, а также нормальной и патологической анатомии и гистологии центральной нервной системы. На кафедре были переведены на русский язык основные зарубежные руководства и учебники по психиатрии, переведены на иностранные языки и опуб­ликованы в европейских периодических изданиях наиболее значительные науч­ные работы сотрудников кафедры.

Таким образом, во второй половине прошлого столетия и особенно в первые годы деятельности кафедры под руководством И.М. Балинского произошло ста­новление основ отечественной научной психиатрии. Уже к концу 60-х гг. 19-го сто­летия сложилась единая отечественная психиатрическая школа И.М. Балинского, учениками которой стали И.П. Мержеевский, сменивший на кафедре И.М. Балинс­кого, а впоследствии - В.М. Бехтерев. Получила развитие клиническая база кафед­ры. Так, 2 мая 1866 г. было Высочайше утверждено мнение Государственного Со­вета, основанное на предложении Военного Совета о содержании умалишенных в академии следующим образом: "Существующее при 2-м военно-сухопутном госпи­тале отделение душевных болезней на 150 человек преобразовать с 1867 г. в два учреждения, а именно: а) клинику душевных болезней при Медико-хирургической академии на 100 человек военного ведомства больных умопомешательством, из­лечимых, и б) временный приют при 2-м военно-сухопутном госпитале, (в нынеш­нем помещении клинического отдела Военно-меди-цинской академии) и на 100 человек умопомешанных неизлечимых, не лиц военного ведомства". Составлены

были также и штаты для клиники и приюта. Постоянным врачам клиники "положе­но было производить содержание из усиленного оклада". По своему оборудова­нию, штату и содержанию больных клиника была в то время в России первым пси­хиатрическим учреждением, где лечение и уход за душевнобольными мог осуще­ствляться на передовых научно обоснованных принципах.

В связи с открытием психиатрических отделений в крупнейших военных госпи­талях страны возникла необходимость в переподготовке и усовершенствовании военных врачей. Для этой цели Главное военно-медицинское управление стало прикомандировывать ежегодно одного врача на два года.

И.П. Мержеевский возглавил кафедру в 1877 г. Большинство исследований, производимых в то время, относилось к области патологической анатомии и не столько клинической, сколько экспериментальной, т.е. имело своей задачей изу­чить изменение центральной нервной системы при различных условиях опыта: при отравлениях, искусственно вызванных гиперемии и анемии, при сдавлении мозга, лакировании кожи, после удаления щитовидной железы. Выполнялись ра­боты по физиологии, нормальной и патологической, а также клинические, такие, как исследование температуры, пульса и дыхания у душевнобольных, изучение расстройств движений, нарушений в сфере внешних чувств при неврозах, элект­ротерапии, электродиагностике yi т.д.

В интересах дальнейшего развития клинической базы психиатрической кафед­ры И.П. Мержеевским в 1886 г. было возбуждено ходатайство о постройке нового здания клиники душевных болезней. В рапорте были указаны недостатки устрой­ства здания, занимаемого клиникой и прежде всего отсутствие вентиляции и цент­рального отопления. Предложенный специально созданной комиссией проект по­лучил утверждение. Новое здание клиники душевных болезней, лишь только часть которого принадлежит клинике в настоящее время, было заложено 24 мая 1887 г., а 24 июня 1892 г. состоялось его торжественное открытие.

Столь сжатые сроки строительства объясняются, не в последнюю очередь, глубоким пониманием необходимости переустройства клиники и поддержкой со стороны Военного министра генерал-адъю­танта П.С. Ванновского (1822-1904), человека высокообразованного, имевшего богатый боевой опыт, командовавшего армейским корпусом во время русско-турецкой войны, впоследствии занявшего пост министра народного просвещения. Как указывал И.П. Мержеевский, при выработке плана новой кли­ники было обращено особое внимание на то, что, независимо от гигиенических условий, которые следовало довести до высокой степени совершенства, требовалось дать возможность легко и сво­бодно разделить больных по категориям, а также не затруднять надзора за счет излишней разбросан­ности помещений для больных. Поэтому в основу плана был положен павильонный принцип, как луч­ший в гигиеническом отношении. Основная часть помещений была размещена в центральной части, обращенной к юго-западу, другие были расположены в восьми павильонах. Для кухни был построен отдельный флигель. Все сооружения были затем объединены теплыми галереями, ограничивающими прогулочные дворики. На внешней территории клиники были построены: домик для сторожа - на Са­марской (ныне Боткинской) улице, каменная оранжерея - на Нижегородской (ныне улице Лебедева), в северной зоне - летний деревянный павильон для помещения больных на период ремонта зданий, рядом деревянный кегельбан.

Здание было электрифицировано, телефонизировано. Имелись оборудованные йлектротерапевтическое отделение, гидротерапевтическое отделение, под полом которого размещались калориферы, его согревающие. Воздух мог быть произвольно нагрет до температуры 40 градусов по Цельсию. Имелись различные души, 2 бас­сейна. На третьем этаже главного здания расположились, кроме церкви, библио­теки, архива, кабинеты для химических и микроскопических исследований.

13

Симметричное расположение отделений облегчало ориентировку в здании. Внутреннее оборудо­вание спокойных отделений для спокойных больных отличалось отсутствием казенного госпитального вида и напоминало удобные, уютные жилые помещения. Так, например, дневное офицерское отделе­ние состояло из столовой, читальной, рабочей комнаты, биллиардной и комнаты для занятий музыкой с роялем, а также имелись ванная, клозет, буфетная комната и кладовая. Те же помещения, кроме музыкальной комнаты и биллиардной, имелись в отделениях для дневного пребывания спокойных больных нижних чинов. Спальни располагались на 2-м этаже.

Надзорные требования к содержанию душевнобольных соблюдены были до мелочей. Так, напри­мер, дверные щеколды психиатрических замков могли фиксироваться в выдвинутом положении, что препятствовало нежелательному захлопыванию двери больным и были сверху закруглены, чтобы нельзя было закрепить веревочную петлю. Оконные решетки отсутствовали, вместо них в окнах было использовано 1,5 сантиметровое корабельное стекло. Шторы на отделениях располагались между внутренними и наружными рамами, шнурки выведены в комнату, но скрыты в металлических короб­ках, закрывающихся на ключ. Все детали фурнитуры не имели выступов и незакругленных углов. Са­мовары в буфетах были закреплены, обогревались паром и соединялись с водопроводной трубой. Больные могли согревать дополнительную пищу на паровых обогревателях. Все системы труб распо­лагались внутри стен.

В1893 г. профессором кафедры душевных болезней академии был избран В.М. Бехтерев, сменивший на этом посту своего учителя И.П. Мержеевского. В органи­зационно-клиническом отношении В.М. Бехтерев последовательно осуществлял дело, начатое его предшественниками и учителями - И.М. Балинским и И.П. Мер-жеевским. С приходом В.М. Бехтерева существенные дополнения были внесены в круг лечебных мероприятий.

В новом здании клиники были прекрасно оборудованы гидро- и электротера­певтическое отделения, получили свое развитие лечебная физкультура, массаж, "дрожательная" терапия, вытягивание позвоночника. Чаще стали применяться рен­тгеновские исследования, разнообразнее фармацевтические средства. Особую известность при лечении эпилепсии приобрела смесь горицвета с бромистым ка­лием, натрием и кодеином, получившая название Бехтеревской микстуры. Широко стала использоваться гипнотерапия. Одну из сво­их лекций В.М. Бехтерев традиционно каждый год посвящал учению о гипнозе. В клинике была уст­роена специальная операционная, куда были при­влечены такие опытные академические хирурги, как М.С. Субботин и Н.А. Вельяминов. Тем самым впервые хирургические способы лечения были применены в психиатрической клинике.

Одновременно В.М. Бехтерев поставил вопрос о строительстве специального здания для клини­ки нервных болезней. План, разработанный при его активном участии, был утвержден, в 1896 г. произведена закладка здания и уже 19.11.1897 г. произошло официальное открытие клиники не­рвных болезней на 20 больных. Новое здание со­единялось общим коридором с клиникой душев­ных болезней. Вновь построенная клиника имела три отделения. По "Положению" 1898 г. клиника душевных и клиника нервных болезней были объединены в одно целое, отделены от клиничес­кого военного госпиталя и состояли в виде особо-

14

го клинического учреждения под именем клиники душевных и нервных болезней при Военно-меди­цинской академии.

Кроме штатного состава в обеих клиниках и в лабораториях работали прикомандированные для усовершенствования по душевным и нервным бо­лезням военные врачи, число которых доходило до 30 и более человек. Все они вели и научную работу, активно участвовали в заседаниях создан­ного и руководимого В.М. Бехтеревым общества нормальной и патологической психиатрии при ака­демии, использовали богатейшие медико-архи­вные материалы кафедры. Большая часть науч­ных исследований, проводимых в то время, отно­силась к анатомии и физиологии центральной нервной системы, психологии, клинике душевных и нервных болезней в корреляции с физиологи­ческими показателями.

Деятельность В.М. Бехтерева на посту начальника кафедры душевных и не­рвных болезней академии была чрезвычайно многогранной. Одновременно ему удавалось совмещать руководство кафедрой с организацией целого ряда само­стоятельных научно-исследовательских учреждений.

2.3. Становление я развитие военной психиатрии

До середины прошлого столетия вопросы призрения душевнобольных военнос­лужащих не входили в сферу непосредственного рассмотрения военного ведом­ства. Заболевшие военнослужащие после продолжительного пребывания без ле­чебного вспоможения в неприспособленных к тому отделениях госпиталей, как правило, оказывались в лечебницах для душевнобольных. Опыт русско-турецкой войны 1853-1856 гг. выявил многие недостатки системы войсковой организации и медицинского обеспечения. Получаемые Военным ведомством в период проводи­мого реформирования статистические данные о заболеваемости в армии требо­вали интенсивного развития психиатрической помощи в военных округах.

Организация первых психиатрических отделений при военных госпиталях свя­зана с деятельностью учрежденного в 1859 г. Главного военно-санитарного коми­тета. Комитет был образован для обсуждения собранного материала о "неудовлет­ворительном состоянии военных врачебных заведений", о злоупотреблениях в них, а также для разработки проекта нового госпитального устава. Устройству психиат­рических отделений при военных госпиталях придавал первостепенное значение И.М. Балинский (наряду с руководством кафедрой и клиникой душевных болез­ней). Уже в марте 1860 г. И.М. Балинский прибыл в Москву и, посетив военный госпиталь, доложил в Главное военно-медицинское управление, что находящиеся в госпитале больные, "одержимые душевными болезнями, помещаются весьма неудобно и не пользуются никаким особым лечением, между тем, число их прости­рается почти постоянно до 20 человек". Предложения И.М. Балинского были изу-

чены и доложены военному министру, который в ноябре 1860 г. предписал Меди­цинскому департаменту сделать все необходимые распоряжения "к немедленно­му приведению в исполнение" предложений относительно призрения душевноболь­ных. В результате принятых в 1860-х гг. безотлагательных мер оборачиваемость коечного фонда существенно возросла не только в психиатрических отделениях военных госпиталей, но и в клинике душевных болезней Медико-хирургической академии.

С 1867 г. решением вопросов устройства и благосостояния военно-врачебных заведений занимался созданный при Военном Совете Главный Военно-госпиталь­ный комитет. Созданные по проектам И.М. Балинского психиатрические отделения при военных госпиталях возглавили первые его ученики. Тем самым было обеспе­чено общее гуманистическое направление деятельности военных психиатров школы И.М. Балинского. Необходимо отметить, что именно благодаря единству подходов к диагностике и лечению душевных болезней руководителей психиатрических от­делений, а также слаженности и четкости в работе по медицинскому обеспечению войск после военной реформы 1875-1876 гг. все передовые нововведения внедря­лись в психиатрических отделениях Военного ведомства в кратчайшие сроки и с высокой эффективностью. В течение многих лет система психиатрической помо­щи в учреждениях Военного ведомства развивалась, ассимилируя новейшие дос­тижения в области лечения душевнобольных.

Развитие научной деятельности кафедры душевных болезней Военно-медицин­ской академии в направлении клинико-статистического изучения нервно-психичес­кого здоровья населения России, психических эпидемий, пограничных психичес­ких расстройств и решения целого ряда клинико-организационных вопросов не­посредственно на театре военных действий позволило впервые в мировой практи­ке создать научно обоснованную систему оказания психиатрической помощи в бо­евых условиях.

Эффективное функционирование сложившейся таким образом системы психи­атрического обеспечения войск относится к периоду ведения локальных боевых действий в русско-японскую войну 1905-1906 гг. Тогда первые эвакуированные с боевых позиций военнослужащие с психическими расстройствами размещались в общих палатах соматических отделений. Российский Красный Крест взял на себя более половины материальных расходов по организации психиатрической помо­щи, предоставил врачей-специалистов и создал специальную комиссию под пред­седательством В.М. Бехтерева для разработки основ организации психиатричес­кой помощи в русской армии. В состав комиссии вошли: М. Нижегородцев, Н. Ре­форматский и П. Добротворский.

По предложению В.М. Бехтерева Военно-медицинский ученый комитет принял 22.06.1905 г. решение об устройстве психиатрических отделений в военных госпи­талях Приамурского и Сибирского военных округов, в первую очередь в Хабаровс­ке, Чите, Иркутске. Психически больные, выявлявшиеся как в передовых частях, так и в тыловых медицинских учреждениях, поступали сначала в общесоматичес­кие лазареты и полевые госпитали, а затем оттуда - в специализированные психи­атрические стационары. Дополнительно вблизи передовых позиций работали по­левые психиатрические приемные покои Красного Креста. В результате впервые представилась возможность наблюдать, анализировать и обобщать фактические

16 .

данные о характере, течении и исходах психических расстройств боевой обста­новки на различных этапах медицинской эвакуации. Функциональное объедине­ние организационно-штатных психиатрических структур различной ведомственной принадлежности обеспечило создание единой системы оказания психиатрической помощи с определением принципов ее оптимального функционирования в услови­ях локальной войны.

Обобщение опыта военной психиатрии периода русско-японской войны отече­ственными и зарубежными специалистами позволило разработать наиболее об­щие принципы психиатрического обеспечения боевых действий (приближенность психиатрической помощи к передовым районам; осуществление прогностической

) сортировки на всех этапах медицинской эвакуации; унификация подхода к диагно­стике, лечению и прогнозированию; организация преемственности и последова-

\ тельности в оказании психотерапевтической помощи и др.).

Стало ясным, что решение лечебно-диагностических, экспертных, профилак-

| тических и организационных проблем психиатрии войны определяется уровнем

[ дифференциальной диагностики в зависимости от величины и структуры санитар­ных потерь психиатрического профиля, степенью разработки комплекса всех ме­роприятий на этапах медицинской эвакуации в отношении лиц с боевой психичес­кой травмой.

Термин "военная психиатрия" был обоснован в 1909 г. на III съезде отечествен­ных психиатров. Уже тогда указывалось, что военная психиатрия "ставит конечной целью помочь военному осуществить свое назначение, исполнить свой долг, по­мочь военному перенести боевую обстановку и в ней остаться полезно деятель­ным". Подчеркивалось, что это широкая, особая дисциплинарная задача. В период первой мировой войны приближение психиатрической помощи к передовым райо­нам в русской армии посчиталось ненужным. Это привело к тому, что большая

i часть психически больных эвакуировалась с фронта и в боевые порядки затем не возвращалась. Однако мнение отечественных психиатров о необходимости лече-

, ния военных психоневрозов, в особенности истерических, во фронтовых специа-

I лизированных лечебных учреждениях с установкой на быстрый возврат таких боль­ных в строй, не изменялось.Они настаивали на создании специальных тыловых госпиталей для лечения "военных неврозов". Напротив, армии западных стран в полной мере использовали достигнутые русскими, в том числе и разработанные в период русско-японской войны, принципы приближенности к боевым порядкам; в передовых районах у них развертывались военно-лечебные учреждения для боль­ных психоневрозами.

Начальный период после Октябрьской революции был не самым благоприят­ным для развития военной психиатрии. Представления политических и некоторых военных руководителей о психической заболеваемости военнослужащих своди­лись к отрицанию психических расстройств вследствие отсутствия "социальных причин" для их развития в Рабоче-крестьянской Красной Армии.

С1918 г. Постановлением Наркомздрава Н.А. Семашко от 18 сентября все психиатрические отде­ления военных госпиталей были переданы в распоряжение невропсихиатрической подсекции Нар­комздрава, а в 1922-1923 гг. в соответствии с приказом заместителя Наркомздрава З.П. Соловьева военно-психиатрические отделения были ликвидированы вовсе. Наибольшее место в планах научно-исследовательской работы кафедры заняли вопросы психофизиологии, так называемой "психотехни­ки". Изучались вопросы оптимизации военного труда летного состава, связистов, лыжников, и других

17

категорий военнослужащих Красной Армии, то есть пробле­мы, не имеющие прямого отношения к военной психиатрии.

Ввиду отсутствия в войсках штатно-организа-ционных психиатрических структур научно-мето­дические рекомендации кафедры адресовались врачам неврологических отделений госпиталей и войсковым врачам и касались преимущественно профессионального отбора и распределения во­инских кадров, "контроля за психическим и физи­ческим развитием, трудом и бытом с целью оздо­ровления трудовых процессов и быта".

В первые месяцы Великой Отечественной вой­ны практическая психиатрическая помощь в дей­ствующих частях ограничивалась эвакуацией больных из армейского и фронтового районов в тыловые госпитали страны. Всего было эвакуи­ровано до 70% раненых и больных психиатричес­кого профиля. Значительную долю среди них за­нимали так называемые "контуженные". Данная категория больных оказывалась в различных об­щехирургических и терапевтических госпиталях без адекватной медицинской помощи, что приве­ло к перегрузке этапов медицинской эвакуации и

инвалидизации больных. До 50 % из них были признаны не годными к военной службе и сняты с воинского учета. Вместе с тем многие военные психиатры, как из числа кадрового состава, так и призванные из запаса, не использовались по спе­циальности.

Развитие структурированной системы оказания психиатрической помощи свя­зано с решением медицинской службой задачи возвращения в строй возможно большего числа раненых и больных и относится к началу 1942 г., когда особенно обострилась проблема недостатка призывного контингента для фронта. С этого времени учреждения психоневрологического профиля последовательно стали орга­низовываться, начиная с глубокого тыла, во фронтовых и, наконец, в армейских районах. Так, например, организация психоневрологической помощи на Прибал­тийском фронте началась с марта 1942 г. и продолжалась до конца второго года войны.

С ликвидацией излишней этапности и приближением психиатрической помощи к линии фронта была практически решена проблема скорейшего возвращения в строй возможно большего числа раненых и больных. Созданные позднее психо­неврологические отделения в армейских госпиталях для легкораненых (АГЛ Р), ока­завшись наиболее приближенными к линии фронта, приняли на себя основной поток контуженных, став "фильтром для больных с нервными и психическими за­болеваниями в армейском районе". В результате организации такой структуры пси­хоневрологической помощи и совершенствования методов лечения в конце войны около 90-95% лиц с психическими расстройствами стали возвращаться в строй.

Советская военная психиатрия периода второй мировой войны оказалась весь­ма эффективной. Так, в армии США отношение психиатрических потерь к убитым

и раненым было в 2-2,5 раза выше, чем в Советской Армии, несмотря на то, что Советская Армия вела значительно более интенсивные боевые действия, а сле­довательно, среди советских военнослужащих вероятность развития реакций бое­вого стресса была более высокой.

Лечебно-организационное определение контингента пораженных психиатричес­кого профиля с транзиторным характером расстройств (контуженные) позволило обосновать и обеспечить приближение психиатрической помощи к передовой, что в свою очередь ускорило возвращение пострадавших данной категории в строй за счет резкого сокращения сроков госпитального лечения. Для военной психиатрии главным итогом Великой Отечественной войны стало практическое создание эф-_; фективной структурированной системы психиатрического обеспечения Советской > армии.

Научные исследования в первые послевоенные десятилетия выполнялись уче­ными, имевшими собственный богатый опыт психиатрического обеспечения войск в условиях боевых действий. Научно-методическим центром военной психиатрии : являлась кафедра психиатрии Военно-медицинской академии. Так, в 1934 г. ка-| федрой был подготовлен специальный сборник по вопросам военной психиатрии ; 'Психозы и психоневрозы войны". В сборнике затрагивались проблемы психопато­логии и неврозов военного времени (С.П. Рончевский, Д.Г. Боген), острых психозов войны (В.Е. Макаров), организации психоневрологической помощи в военное вре­мя (Н.И. Бондарев). Несмотря на схематичное изложение многих проблем воен­ной психиатрии, сборник имел большое значение прежде всего потому, что при-| влек внимание к вопросам военной психиатрии, которые до тех пор никогда не ставились столь широко. Второй сборник по вопросам военной психиатрии был издан в 1941 г. под названием "Вопросы психиатрической практики военного вре-|мени". Книга эта, составленная В.П. Осиповым, С.П. Рончевским, В.А. Горовым-[Шалтаном, В.А. Макаровым и М.Ш. Глекелем, сыграла основную роль в подготовке

военных психиатров в годы Великой Отечествен­ной войны.

Н.И. Бондарев имел опыт военного психиатра еще со времени первой мировой войны, когда в 1915 г. он был мобилизован в армию и прикоман­дирован ("лекарем без чина") к клинике психиат­рии академии, где впервые описал "контузионные автоматизмы". Его докторская диссертация, Защи­щенная в 1920 г., называлась: "Опытэксперимен­тально-психологического исследования боевых впечатлений на солдат". Кроме того, он проводил исследования реактивных психозов, а также пси­хозов, связанных с интоксикацией тетраэти л свин­цом, раневой инфекцией. Особое внимание в сво­их работах Н.И. Бондарев уделял вопросам орга­низации оказания психиатрической помощи. Еще в 1934 г. в сборнике "Психозы и психоневрозы войны" им была опубликована статья "Организа­ция психиатрической и психоневрологической по-

мощи в Красной Армии во время войны", в которой представлена прогностическая оценка санитарных потерь психиатрического профиля в возможной войне (1,5%), что в последующем нашло свое подтверждение. Во время войны им была разра­ботана схема оказания помощи в районе фрон­тового тыла с системой централизации управле­ния. В статье "Психиатрическая помощь в действу­ющей армии" (1943) профессор Н.И. Бондарев конкретизировал свои положения. В период с 1947 по 1954 гг. он возглавлял кафедру. Большинство научных работ, выполненных в то время под его руководством, было посвящено изучению психи­ческих расстройств при травмах головного мозга, маниакально-депрессивному психозу и интокси­кационным психозам.

Н.Н. Тимофеев с началом войны стал психи­атром Ленинградского фронта, а с 1942 г. - глав­ным психиатром Советской Армии. В своих иссле­дованиях основное внимание он уделял клинико-организационным вопросам военной психиатрии, военно-врачебной и судебно-психиатрической эк­спертизе. Обладая огромным опытом в вопросах организации военной психиатрии, Н.Н. Тимофе­ев подчеркивал необходимость приближения пси­хиатрической помощи к зоне боевых действий. С 1954 по 1956 гг. он возглавлял кафедру. Обладая огромным опытом организации военной психиат­рии, большими клиническими познаниями, буду­чи блестящим судебно-психиатрическим и воен­но-врачебным экспертом, Н.Н. Тимофеев в 1960 году защитил докторскую диссертацию, посвя­щенную вопросам организации и проведения военноврачебной экспертизы психических забо­леваний, сохранившую актуальность до наших дней. В своих работах Н.Н. Тимофеев описал син­дром гипопатии, а также осветил роль гормональ­ных факторов в патогенезе маниакально-депрес­сивного психоза.

Впоследствии все большее место в научной деятельности кафедры стали занимать вопросы, связанные с выяснением этиопатогенеза психо­зов. Основные работы в этом направлении были выполнены в период с 1956 по 1960 г. под руко­водством профессора А.С. Чистовича, который показал, что у существенной части раненых че­рез несколько месяцев возникали психозы, при­нимавшие обычно затяжное, а иногда и хроническое течение. Предполагаемой причиной раневых психозов чаще всего являлся затяжной остеомиелит, реже вя-20

лотекущая флегмона. Изучение их патогенеза, по мнению А.С. Чистовича, могло позволить выяснить некоторые патогенетические механизмы психозов мирного времени. Так, в качестве причины возникновения психозов рассматривались очаги гнойной инфекции, такие как тонзиллиты, отиты, синуситы и т.п. Созданная А.С. Чистовичем этиопатогенетическая модель психозов, помимо очевидного вклада в развитие всей отечественной психиатрии, имела огромное значение для психиат­рии военной, поскольку позволяла прогнозировать ве­роятные психические расстройства вследствие воздей­ствия на человека различных поражающих факторов. С 1961 по 1962 г. кафедру возглавлял профессор И.Ф. Случевский, автор известного в свое время учеб­ника психиатрии (1957). Большое внимание он уделил обоснованию нозологической сущности шизофрении, описал синдром "атактического антагонизма". Многие его работы были посвящены вопросам патогенеза эпи­лепсии, патофизиологии психопатологических синдро­мов и симптомов. Работая в сложный период полити­ческого давления на судебную психиатрию, И.Ф. Слу­чевский рассматривал спорные вопросы судебно-пси-хиатрической экспертизы принципиально и грамотно.

В 1963 г. начальником кафедры психиатрии был из­бран профессор А.А. Портнов. Во время Великой Оте­чественной войны он служил в должностях армейского [ психиатра и начальника психиатрического отделения фронтового госпиталя, по-\ этому в вопросах военной психиатрии ориентировался достаточно глубоко. В пе-I риод его руководства на кафедре продолжились исследования по вопросам психи-|ческих расстройств при закрытых черепно-мозговых травмах, алкоголизме, про­блеме пограничных психических расстройству военнос­лужащих.

В период с 1970 по 1972 г. кафедру психиатрии воз­главлял профессор Ф.И. Иванов, который, будучи вра­чом войскового звена, участвовал в Финской кампании (1939-1940 гг.) и в Великой Отечественной войне. Ос­новные его работы были посвящены проблемам экзо­генных психозов, неврозам и психоневрозам военного времени, им написана и издана великолепная моногра­фия "Реактивные психозы в военное время" (1970), со­держащая уникальный обобщенный материал, посвя­щенный аспектам боевой психической патологии, на­блюдавшейся, в первую очередь, на театре войн рус­ско-японской и Великой Отечественной. Кроме того, Ф.И. Иванов является редактором и соавтором учебника во­енной психиатрии (1974), по которому долгие годы учи­лись курсанты и слушатели академии.

В 1973 г. Ф.И. Иванова на посту начальника кафед­ры сменил профессор Л .И. Спивак. Его докторская дис­сертация: "Психопатии и психопатоподобные состояния;

21

(клиника эксплозивной формы, динамика, диагностика, компенсация и декомпен­сация в условиях военной службы" (1962), предопределила одно из основных в последующем направлений научно-исследовательской деятельности кафедры - раз­витие учения о психопатиях и нервно-психической неустойчивости. На кафедре того времени также интенсивно изучалось действие психотомиметиков, были обо­снованы психофармакологические рецептуры для расширения адаптационных воз­можностей и повышения боеспособности воен­нослужащих.

В 1985 г. начальником кафедры был избран профессор В.К. Смирнов. Основными направ­лениями научных исследований кафедры яв­лялись: психопатология сознания, психогигие­на и психиатрическая профпатология, психиат­рия катастроф и экологическая психиатрия. Бо­лее значительное место в научной работе ка­федры стали занимать вопросы психиатрии бо­евой обстановки, наркологии и суицидологии, психофармакологии, а также психических рас­стройств при травмах головного мозга. Реше­нию вышеперечисленных задач значительным образом способствовала война в Афганистане (1979-1989), которая позволила отечественным военным психиатрам расширить имевшиеся у них представления о боевых поражениях раз­личного профиля и заставила частично пере­смотреть прежние подходы к организации по­мощи пострадавшим. Как показали исследова­ния, наиболее существенным образом специ-

1 фика афганского театра военных действий отразилась на клиническом оформлении

боевой психической травмы и, соответственно, на многих доктринальных положе-

| ниях военно-полевой психиатрии. Оказалось, что так называемые «классические»

формы острых реактивных состояний и психозов,

I которые описывались в учебных руководствах,

[ встречались в Афганистане довольно редко. Спе-

i циалистам пришлось иметь дело с иной, «нетради­ционной» для предыдущих войн, психопатологией.

! Ее типичными чертами были регрессивный харак­тер симптоматики с отсроченным началом, пережи-

[ванием вины, агрессивностью, диссоциальным по-

| ведением, злоупотреблением психоактивными ве-

[ществами.

В период с 1994 по 1997 г. кафедрой руководил

| профессор В.В. Нечипоренко. В этот период продол­жены предыдущие исследования, внесен суще-

| ственный вклад в развитие учения о суицидальном

[поведении и психопатиях у военнослужащих, целым

Ерядом сотрудников кафедры осуществлялось даль­нейшее изучение проблемы психиатрии локальных

{войн и катастроф мирного времени.

С1997 по 2001 г. кафедрой руководил профессор С.В. Литвинцев. Коллективом

кафедры продолжалось изучение и обобщение опы­та оказания психиатрической помощи в условиях со­временного театра военных действий. Ведущими на­правлениями исследований в этой области являют­ся изучение принципов построения системы организа­ции психиатрической помощи и штатно-организаци-онных структур в армиях воюющих стран, исследо­вание условий формирования и клинико-динамичес-ких особенностей экзогенных и психогенных психи­ческих расстройств, психических расстройств экстре­мальной обстановки, их лечения и профилактики, мно­гоаспектные вопросы боевой психической травмы и посттравматических психических расстройств, реаби­литации ветеранов войн, историко-психиатрический анализ решения проблем военной психиатрии.

В 2001 году Сергей Викторович Литвинцев назначен на должность главного психиатра Министерства обо-|роны Российской Федерации. На должность начальника кафедры избран доктор ме-шцинских наук профессор В.К. Шамрей.

Важнейшим научным направлением, развивающимся на кафедре в последние |годы, является построение системы организации психиатрической помощи в мир-рое время в условиях проводимой в Вооруженных Силах реформы, а также разра-

тка вопросов психического здоровья военнослужащих, адаптации их к условиям |военной службы.

23

Таким образом, можно выделить пять основных этапов развития военной психиатрии в России.

I. Докафедральный этап. Начало преподавания вопросов психиатрической экспертизы на кафедре судебной медицины Медико-хирургической академии и издание учебника судебной медицины с курсом «Душевные болезни в судебно-медицинском отношении» (Громов С.А., 1823). Организация первых психиатричес­ких отделений при военных госпиталях (2-й военно-сухопутный госпиталь -1817 г.). С 1835 г. систематическое преподавание душевных болезней в Медико-хирургичес­кой академии в курсе внутренних болезней (П.Д. Шипулинский). Организация са­мостоятельного курса душевных болезней (Мяновский О. И., 1842). Выполнение ряда диссертационных исследований, посвященных обзору зарубежных работ в области душевных болезней.

II. С 1860 до 1900 г. Открытие кафедры душевных болезней Медико-хирурги­ческой академии. Создание научно-теоретической базы отечественной психиатрии (И.М. Балинский, И.П. Мержеевский). Создание системы оказания медицинской по­мощи раненым и больным психоневрологического профиля на театре военных дей­ствий (русско-японская война, 1905; первая мировая война, 1914). Выделение воен­ной психиатрии в качестве самостоятельной науки (1909-1910 гг.). Внутридисципли-нарная дифференциация учения о высшей нервной деятельности, становление не­рвных болезней, нейрохирургии, психотерапии, психологии (В.М. Бехтерев).

III. Период до Великой Отечественной войны. Упразднение психиатричес­ких отделений военных госпиталей (1922-1923 гг.). Разработка теоретических ос­нов оказания психиатрической помощи в современной войне на кафедре психиат­рии Военно-медицинской академии (В.П. Осипов).

IV. Великая Отечественная война (1941-1945) и послевоенные десятиле­тия. Создание и развитие гибкой системы оказания психиатрической помощи во­еннослужащим на поле боя и в психиатрических отделениях военных госпиталей в условиях боевых действий. Обобщение и изучение проблем оказания психиатри­ческой помощи в крупномасштабной войне (в том числе с применением оружия массового поражения). Становление кафедры психиатрии Военно-медицинской академии в качестве единого научно-методического центра военной психиатрии.

V. Современный этап. Развитие системы оказания психиатрической помощи в локальных войнах, вооруженных конфликтах, в зонах катастроф и стихийных бедствий. Разработка организационных основ психиатрической помощи и охраны психического здоровья военнослужащих в условиях реформирования Вооружен­ных Сил. Совершенствование организационно-штатной структуры психиатричес­кого обеспечения войск. Внедрение современных диагностических критериев во­енно-врачебной экспертизы психических расстройств.

Глава 3 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

В психиатрической практике наряду с основным клиническим (клинико-психо-| патологическим) используются различные дополнительные методы исследования [(психологические, психофизиологические, электрофизиологические, рентгеноло­гические, лабораторные, фармакологические, генетические, эпидемиологические [и др.).

Целесообразность применения каждого метода определяется многими обстоя-|тельствами: целью и характером проводимого исследования, категорией обследу-! емых, ведущей патологией и т.д. Например, в условиях экстремальных ситуаций I использование традиционного клинического метода существенно ограничено, а |яорой и просто невозможно, поэтому приоритетное значение приобретают эксп-lpecc-диагностические (в частности психофизиологические) методы оценки психи-Iвеского состояния. Вместе с тем до настоящего времени наиболее информатив-^ным остается клинический метод диагностики, и если условия позволяют, предпоч-I тение должно отдаваться именно этому методу.

-* Основными принципами обследования психически больных являются: комплек-[еность(взаимодополняющее использование разных методов исследования), кон-I фвтность (зависимость используемых методов и схем обследования от его цели I и характера), индивидуальность (зависимость используемых методов и схем об-10иедования от конкретного больного и патологии) и законность (проведение об-I следования больных в соответствии с существующим законодательством, в част-|нбсти - Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях 'нрав граждан при ее оказании").

•'3.1. Клинический (клинике-психопатологический) метод

« Клиническое исследование осуществляется путем опроса больного и наблюде-

\ доя за ним. Оно включает анализ субъективных (со слов больного) и объективных

(от родственников, сослуживцев, из служебной и медицинской документации) анам-

иешических сведений, а также оценку неврологического и соматического ста-

| туса. Результаты опроса и наблюдения отражаются в медицинской документации

: (медицинской книжке, медицинской характеристике, истории болезни и др.) в виде

Психического статуса.

Опрос является основным приемом клинико-психопатологического исследова-: иия в связи с тем, что подавляющее число болезненных проявлений выражается в субъективных переживаниях больных. При этом характер опроса психически боль­ных имеет ряд отличительных (от обычной беседы с больными) особенностей как : по форме его проведения, так и по содержанию.

Чуткое, уважительное и доверительное отношение к больным имеет в психиат­рии особое значение, так как позволяет установить с ними необходимый контакт и (выявить болезненные переживания, которые чаще всего скрываются от посторон-[. них. Не следует скрывать от больных свою специальность, цель проводимого об­следования (опроса). Врач должен помнить, что больной имеет право на получе­ние информации о характере имеющихся у него расстройств (в доступной для него

форме и с учетом его психического состояния), в том числе на отказ от проведения консультации, обследования и лечения (исключая случаи, специально оговорен­ные в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". С больными, их родственниками, сослуживцами необходимо разгова­ривать отдельно. Крайне важным является сохранение врачебной тайны. Абсо­лютно недопустим прямой обман больных (в любой форме), вне зависимости от характера отмечаемой у них психической патологии (врач лишь может, когда это необходимо в интересах больного, о чем-то умолчать, тактично уйти от прямого нежелательного ответа).

Во время опроса врач-психиатр должен располагать к себе (к откровенности), уметь слушать, понятен (задавать конкретные ясные вопросы), спокоен и терпе­лив (при раздражении больных, во время их "монологов"), тактичен (в своих вопро­сах, реакциях на ответы), естествен (любая неискренность может стать непреодо­лимым "барьером" в. контакте врач-больной), вежлив (не допускать грубого, фами­льярного обращения), краток (излишне продолжительная беседа утомляет боль­ных, снижает продуктивность беседы), профессионален (учитывать в характере задаваемых вопросов особенности личности больного, его психического состоя­ния), а также обладать целым рядом других не менее важных качеств, среди кото­рых следует особо выделить способность к эмоциональному сопереживанию. Пси­хически больные намного острее, чем здоровые люди, реагируют на любые про­явления со стороны врача неискренности, формализма и невнимательности, а потому профессия врача-психиатра, в отличие от других специальностей, предпо­лагает наличие у него высоко развитого чувства эмпатии (эмоционального сопере­живания).

Условно можно выделить три основных способа проведения опроса: "случай­ный" (вопросы задаются в случайном порядке, без определенной схемы) характе­рен для начинающих, не имеющих достаточного опыта, врачей, "целенаправлен­ный" (отличается строгой направленностью беседы с учетом имеющихся анамнес­тических сведений и психического состояния больного) является основным в пси­хиатрической практике, "свободный" (предполагает "свободное" изложение боль­ными своих переживаний, вне каких-либо схем, при относительно пассивной роли врача) в основном используется в "малой психиатрии", психоаналитической прак­тике.

Проведение "целенаправленного" опроса в большинстве случаев начинается с "нейтральных" (располагающих к беседе) вопросов с постепенным переходом к более избирательным и диагностически ориентированным (при этом желательно, чтобы больной сам затронул интересующую Вас тему). В каждом конкретном слу­чае особенности беседы (ее объем, характер задаваемых вопросов и т.д.) опреде­ляются многими обстоятельствами - имеющимися анамнестическими сведения­ми, психическим состоянием больного, его отношением к беседе, результатами дополнительных методов исследования и рядом других. При этом опрос не явля­ется пассивной констатацией отмечаемых клинических фактов, это всегда актив­ный, целенаправленный, эмоционально и интеллектуально напряженный процесс - своего рода "клинико-психопатологическая пальпация", когда каждый задавае­мый вопрос предельно конкретен - нозо-, нормо- и пациентоориентирован, т.е. направлен на оценку психопатологических проявлений (их наличия, выраженнос­ти, своеобразия, патопластики, динамики и пр.) и изучение здорового потенциала 26

психики, а также исследование индивидуального своеобразия клинической карти­ны (ее личностного преломления, влияния преморбидного фона, сопутствующей патологии, проводимого лечения и пр.).

Одним из вариантов "целенаправленного" психопатологического исследования является струк­турно-психопатологический метод клинического анализа (Смирнов В.К., 1973), в основе которого лежит представление о многомерной структуре синдромов (симптомов) психических расстройств. В отдельных случаях недостаточно только выявления тех или иных нарушений (изменений) или конста­тации их отсутствия, так как перечень психопатологических проявлений зачастую бывает одинаковым даже у больных с различной клинической картиной. Такой анализ позволяет выделять клинические варианты симптомокомплекса (синдрома), обобщенные по одному из признаков группы состояний, и проводить сравнительное изучение клиники психических нарушений у больных в динамике. Так, на­пример, основное значение в клиническом оформлении астенических расстройств экзогенно-органи-ческого генеза приобретает эмоциональный фон, в связи с чем разделение астенических нарушений у больных данной категории целесообразно проводить по степени выраженности (от гипо- до гипер­функции) эмоциональных (как наиболее доминирующих) проявлений в структуре синдрома с выделе­нием астено-апатического, астено-дисфорического, астено-депрессивного, тревожно-астенического, сенситивно-астенического и астено-эйфорического вариантов.

Продуктивность опроса определяется опытом врача (лежащим в основе вра­чебной интуиции), умением владеть различными методами психопатологического анализа, их адекватным применением в каждом конкретном случае. Поэтому не случайно с приобретением профессионального опыта проводимый опрос стано­вится все более индивидуализированным, приобретает характер врачебного ис­кусства. В психиатрии не может быть жестко закрепленной его схемы. Тем не ме­нее, практически во всех случаях следует выяснить паспортные данные, уточнить характер предъявляемых жалоб, особенности анамнеза жизни и болезни, а также оценить психический статус больного. Важно отметить, что все полученные во время опроса сведения должны анализироваться не изолированно друг от друга, а в со­вокупности и взаимной связи.

Анализ паспортных сведений (фамилия, имя, отчество, возраст, домашний адрес, профессия, место, стаж и характер работы или службы) в определенной степени позволяет определить специфику заболевания, в частности его возмож­ного начала (возраст), зависимости от профессиональных вредностей (характер работы, службы).

При оценке предъявляемых жалоб следует учитывать выраженность (уровень) и специфику психических нарушений (наличие, в частности, психотических рас­стройств, ипохондрических переживаний), сохранность критики к своему состоя­нию. Эти же обстоятельства необходимо учитывать при анализе субъективного (со слов больного) анамнеза жизни и болезни. Поэтому обязательным является уточ­нение полученных от больного анамнестических сведений у близких и родственни­ков, а также по характеризующим (медицинским, служебным) документам (объек­тивный анамнез).

Изучение анамнеза жизни (наследственная отягощенность, раннее и последу­ющее развитие, перенесенные заболевания, профессиональная деятельность, половое развитие, семейные и служебные отношения, увлечения и т.д.) и, особен­но, болезни (характер начала и динамики заболевания, предрасполагающих и про­воцирующих факторов, проводимого лечения и т.д.) должно осуществляться очень тщательно и быть ориентировано на выяснение (уточнение) этиологии и специфи­ки патогенеза заболевания у конкретного больного.

Наблюдение начинается с момента первой встречи с больным (опытные пси­хиатры, как правило, уже по первому впечатлению в состоянии высказать пред-

27

положение о возможном характере психической патологии) и продолжается в ходе проводимого опроса (наблюдение за поведением, мимикой больных, реакцией на задаваемые вопросы). Опрос и наблюдение неразрывны между собой и дополняют | друг друга. Иногда внешний вид больного является единственным источником ин-1 формации о его психическом состоянии (варианты ступора, выраженного негативна-1 ма, нарушенною сознания и др.). Диагностическая ценность наблюдения возраста­ет при его проведении в динамике с использованием самонаблюдения, а также све- j дений со стороны близких и родственников больных, медицинского персонала.

Психический статус должен отражать особенности психического состояния I больных на момент осмотра. В каждом конкретном случае план написания психи-1 ческого статуса выбирается врачом индивидуально, хотя на начальных этапах прак­тической деятельности целесообразно придерживаться определенной последова-) тельности в его изложении (приложение 1).

Вначале, как правило, дается характеристика ясности сознания (в частности, оценивается степень сохранности ориентировки в месте, времени и собственной личности), затем анализируется состояние сенсорной сферы (наличие сенсопа- j тий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств). При этом особое вни­мание уделяется "объективным" признакам расстройств восприятия (мимика, по­ведение, рисунки, письменная продукция, высказывания больных), так как в боль­шинстве случаев больные не склонны, сообщать о их наличии. Выявлению иллю­зорно-галлюцинаторных расстройств могут способствовать некоторые диагности- j ческие приемы (симптомы Ашаффенбурга, Рейхардта, Липмана и др.).

В последующем, дается описание состояния идеаторной сферы. Оценивают-! ся темп (ускорение, замедление, обстоятельность и т.д.) и стройность (резонер­ство, разноплановость, бессвязность, разорванность и т.д.) мышления, наличие j навязчивых, сверхценных и бредовых идей. В их оценке существенное значение приобретают анализ анамнестических сведений, а также характера речи (выска-1 зываний) и поведения больных. При этом, сверхценные и бредовые переживания нередко находят отражение в письмах и творчестве (рисунках, стихах и пр.) боль-1 ных.

После характеристики расстройств восприятия и мышления, как правило, оце-1 ниваются память, внимание, интеллект и эмоциональная сфера. Объективности проводимой оценки способствует использование простых психологических тестов I (см. разд. 3.7). При этом необходимо учитывать общее состояние больных, их про- j фессиональный и образовательный уровень.

Мнестические расстройства анализируются по способности больных к запо-j минанию, удерживанию и воспроизведению тех или иных событий (как настояще-1 го, так и прошлого). Дается характеристика мнестических нарушений (гипомнезии, [ гипермнезии, амнезии, парамнезии), степень их выраженности. Расстройства} внимания (апрозексия, гипопрозексия, истощаемость, гиперметаморфоз, застре-1 ваемость) выявляются в процессе беседы, по характеру ответов больных, их пове-1 дению. Интеллект оценивается по способности больных к творческой деятельно- j сти, оперированию собственными знаниями, приобретению новых и сохранению! имеющихся профессиональных навыков. Адекватно их проанализировать при пер-] вичном осмотре не всегда удается, поэтому при оценке выраженности интеллекту­альных нарушений следует соблюдать осторожность, в максимальной степени учи-|

28

шаль анамнестические сведения, общее психическое состояние больных, их про-ессиональный и образовательный уровень, а также результаты психологическо-i обследования.

Существенное значение в описании психического статуса приобретает харак-фистика эмоциональной сферы. В процессе беседы оценивается общий эмоцио-зльный фон (сниженное, повышенное, неустойчивое настроение), адекватность лоционального реагирования, наличие симптомов качественного искажения эмо-лй (эмоционального оскудения, психической анестезии, эмоциональной тупости пр.), склонность больных к аффективным реакциям. Эмоциональное состояние эльных проявляется в их внешнем виде, позе, мимике, поведении, речи. При деп-зссивных состояниях обязательным является уточнение наличия (в анамнезе и з момент осмотра) суицидальных мыслей и тенденций. В заключении описания :ихического статуса дается характеристика расстройств двигательно-волевой реры и влечений, которые оцениваются в основном по внешнему виду и поведе-йю больных, степени их активности (в анамнезе, в процессе беседы) и характеру отивации (отсутствию "борьбы мотивов").

Представленная последовательность описания психического статуса является ишь общей схемой. Вместе с тем в каждом конкретном случае основное внима-ие обычно уделяется наиболее выраженным психическим расстройствам, тогда эк подробность характеристики других психопатологических нарушений опреде-яется степенью их представленное™ и диагностической значимостью в общей пинической картине.

Первичный статус обычно описывается наиболее подробно. В последующем в ем преимущественно отражается динамика психического состояния больных. При том не следует перегружать статус констатацией "отсутствующих" психических асстройств, чрезмерной психиатрической терминологией, пытаться дать квали-рикационную оценку тем или иным нарушениям (бред, галлюцинации, навязчи-ibie идеи и т.п.). Целесообразно использовать максимально простые формул и ров-и, прямую речь больных (а не собственную трактовку их высказываний), что по-еоляет сделать психический статус более объективным (в т.ч. для последующего шализа другими специалистами). В связи с этим следует помнить, что история юлезни (медицинская книжка, медицинская характеристика) является не только медицинским, но также юридическим и научным документом.

Сомато-нвврологическое исследование больных с психическими расстрой­ствами является обязательным и проводить его (особенно при первичном осмот-эе) должен врач-психиатр. При первичном осмотре более внимательно оценива­лся состояние кожных покровов и слизистых (наличие рубцов, странгуляционных эорозд, прикусов, следов от инъекций, повреждений, татуировок и т.д.), соответ­ствие предъявляемых больными сомато-неврологических жалоб наличию их объек-гивных признаков.

Правильная оценка сомато-неврологического состояния психически больных является крайне важной при проведении дифференциальной диагностики (сома-гические и неврологические заболевания могут лежать в основе различных психи­ческих расстройств, провоцировать их возникновение, сопутствовать им), а также определении терапевтических показаний (при назначении электросудорожной те­рапии, "шоковых" и эфферентных методов и т.д.).

29

В последние годы в связи с переходом на многоосевой принцип классифика­ции психических расстройств клинико-психопатологическое обследование, бази­рующееся на феноменологическом (т.е. описательном, ориентированным на вы­явление и распознавание симптомов и синдромов заболевания) подходе, допол­няется другими методами клинической оценки состояния больных. Для оценки выраженности расстройств (уровневая диагностическая ось) используется адап­тированный вариант шкалы "GAF" ("Шкала обобщенной оценки функционирова­ния"), которая позволяет оценить тяжесть нарушений в виде единого цифрового показателя: от минимальной (90 баллов) до максимальной (0 баллов). Нередко, особенно при обследовании лиц с психическими расстройствами пограничного уровня, применяются также различные шкалы самооценки больным тяжести свое­го состояния.

Для характеристики особенностей приспособительного поведения лиц с психи­ческими расстройствами (функциональная диагностическая ось) выделяются сле­дующие основные его варианты: конструктивный, регрессивный, дизадаптивный морбидный, дизадаптивный антисоциальный и неопределенный (Воловик В., 1985).

Показатели социальной адаптации (психосоциальная ось диагностики) изуча­ются в основных сферах жизнедеятельности: образование, работа, семья, досуг, межличностные отношения, общее отношение к жизни.

3.2. Психофизиологические методы исследования

Развитие реабилитационного направления и системы амбулаторной помощи в военной психиатрии диктует необходимость определения степени восстановления работоспособности больных, перенесших психические расстройства. Большое значение методы оценки психической и физической работоспособности имеют и при освидетельствовании лиц со стойкими астеническими нарушениями экзоген­ной, экзогенно-органической, а нередко и психогенной природы. Наконец, в ряде случаев (оценка состояния пострадавших при катастрофах, военнослужащих в передовом районе боевых действий и т.п.) обследование ориентировано, прежде всего, на изучение способности к целенаправленной деятельности и выполнению своих служебных обязанностей (функциональная диагностическая ось в рамках многоосевых психиатрических классификаций), а не на выявление психопатологи­ческих проявлений (как правило, незначительно выраженных и синдромально нео­формленных).

Для оценки физической работоспособности широко применяется проба Руфье. У обследуемого подсчитывают пульс за 15 сек в покое (Р,), а также за первые 15 сек (Р₂) и последние 15 сек (Р₃) первой минуты после выполнения физической нагрузки (30 приседаний за 1 минуту). Показатель сердечной деятельности (ПСД) рассчитывается по формуле: ПСД = 4 х (Р,+Р₂+Р₃) / 4. Оценивается проба следу­ющим образом: 0,1<ПСД<5 - отлично; 5,1<ПСД<10 - хорошо; 10,1^<ПСД<15 - удовлетворительно; 15,1<ПСД<20 - плохо.

Показатели психической работоспособности изучаются с использованием как бланковых, так и аппаратных методик. Для исследования внимания (объем, кон­центрация, переключаемость), а также оценки скорости переработки информации в зрительном анализаторе применяется корректурная проба. Для изучения устой­чивости и концентрации внимания может использоваться также тест "перепутан­ные линии". Простой, но достаточно информативной методикой оценки объема произвольной кратковременной зрительной памяти является тест "память на гео-

30

метрические фигуры" в различных модификациях. Вместо этого теста можно ис­пользовать пробу на запоминание 10 цифр или слов. Методики "информационный поиск", "сложение чисел с переключением" целесообразно применять для оценки выраженности психической истощаемости, а также способности к работе в усло­виях дефицита времени.

В последние годы влияние психических расстройств на показатели работоспо­собности все чаще изучается с помощью психофизиологических методик, реали­зованных на персональном компьютере: длительность простой зрительно-мотор­ной и акустико-моторной реакций, реакции на движущийся объект, простой двига­тельной реакции и т.д.. Они оказываются весьма информативными для определе­ния выраженности астенизации и могут использоваться для оценки качества тера­пии и эффективности восстановительных мероприятий.

3.3. Электрофизиологические методы исследования

При обследовании лиц с разными формами психических заболеваний широко используются методы клинической электрофизиологии, результаты которых могут приобретать существенное значение для окончательной диагностической оценки, так как позволяют выявить признаки органического поражения головного мозга.

Наиболее широкое применение получило электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование, представляющее собой запись биотоков головного мозга, регистрируемых через неповрежденную кожу и ткани черепа. Выделяют следую­щие основные частотные диапазоны электроэнцефолограммы: медленные волны (дельта-ритм -1-3 Гц, тета-ритм - 4-7 Гц), альфа-ритм (8-12 Гц) и быстрые волны (бета-ритм -13-25 Гц, гамма-ритм - более 25 Гц). Показатели ЭЭГ здоровых людей различаются в широких пределах, однако чаще отмечается некоторое преоблада­ние альфа-ритма в затылочных отделах мозга и быстрых волн - в передних.

Дифференциально-диагностическая ценность результатов ЭЭГ исследования при большинстве психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрес­сивный психоз, психопатии, неврозы) невелика. В то же время при органических поражениях головного мозга данные электроэнцефалографии нередко позволяют оценить тяжесть патологического процесса и способствуют определению разме­ров и локализации патологического очага. Использование специальных методи­ческих приемов (разнообразные функциональные нагрузки, изучение ЭЭГ сна) и современных средств компьютерного анализа (автоматический спектральный ана­лиз, изучение функций кросскорреляции) существенно расширяет диапазон при­менения ЭЭГ исследования и повышает его диагностическую ценность.

Эхоэнцефалография, в основе которой лежит регистрация отраженных ульт­развуковых сигналов, позволяет выявить объемные поражения головного мозга, а также оценить выраженность внутримозговой гипертензии. Достаточно высокая чувствительность метода, относительная простота проведения исследования и интерпретации его результатов, а также практическое отсутствие противопоказа­ний определяют важное значение эхоэнцефалографии в комплексе диагностичес­ких мероприятий, обязательных для военных госпиталей.

Рвоэнцефалография - исследование мозгового кровообращения, основанное на записи и измерении электрического сопротивления тканей головного мозга при пропускании через него тока, имеет особую диагностическую ценность при сосуди-

31