Библиотека » Дети и подростки » Игумнов С.А. Клиническая психотерапия и психологическая коррекция в детском и подростковом возрасте

Автор книги: Игумнов С.А.

Книга: Игумнов С.А. Клиническая психотерапия и психологическая коррекция в детском и подростковом возрасте

Дополнительная информация:
Издательство:
ISBN:
Купить Книгу

Игумнов С.А. - Игумнов С.А. Клиническая психотерапия и психологическая коррекция в детском и подростковом возрасте читать книгу онлайн

С.А.Игумнов

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ

КОРРЕКЦИЯ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

ГЛАВА1

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИНТЕРВЬЮ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия -- комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее -- на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (В.Е. Рожнов, 1971).

Клиническая психотерапия в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, разделяется на общую и частную.

Под общей психотерапией подразумеваются мероприятия, нормализующие социальную микросреду ребенка и подростка, формирующие психофизическую и эмоциональную нагрузки в соответствии с возрастными и индивидуальными возможностями, оптимизирующие процессы созревания психических свойств и личности, что уже само по себе может способствовать ликвидации психических нарушений и гармонизации личности в ходе ее дальнейшего развития.

Частная психотерапия - набор медицинских и психологических, представляющих собой адаптированные для детского и подросткового возраста психотерапевтические приемы и методики - суггестивные (связанные с внушением), рациональные и т.п., -- используемые в работе со взрослыми, а также специально разработанные системы психотерапии, основанные на ведущих для определенного возраста онтогенетических формах деятельности уровнях общения, способах мышления и саморегуляции (игровая, семейная и др. формы психотерапии).

Клиническая психотерапия осуществляется в разных формах, в зависимости от конкретных условий ее проведения, задач, возраста пациента (ребенок, подросток, взрослый).

...Великому режиссеру К.С.Станиславскому принадлежит выражение «Театр начинается с вешалки». Точно также - с вестибюля, гардероба, приемной психотерапевта, начинают формироваться представления клиента об учреждении, в котором ему предстоит «поведать свои душевные тайны» людям, которые совсем недавно были для него «посторонними» (а это нелегко!).

Представление психотерапевта о клиенте тоже начинает складываться из «мелочей». Ранний (за полчаса и более) приход клиента свидетельствует о его высокой тревожности и, вместе с тем, достаточно высокого уровня мотивации к работе.

Систематическое опоздание считается в классическом психоанализе одним из проявлений сопротивления клиента проводимому лечению.

Вместе с тем, нельзя забывать, что «чувство времени» зависит от личностных и культуральных особенностей клиента.

Поздоровавшись с клиентом, следует спросить его имя, отчество (у взрослого), имя (у ребенка), и представиться ему. Важно запоминать (и не путать!) имена клиентов. «Помните, что имя человека - это самый сладостный и самый важный для него звук в любом языке» (Д.Карнеги, 1990). Отметьте для себя, как клиент входит, на каком расстоянии от Вас садится (это- его «личная дистанция») по отношению к Вам, которая может укорачиваться и удлиняться в ходе терапии). В процессе психотерапии важное значение имеет «подстройка» к тону, громкости и, конечно, темпу речи (отражающему скорость протекания ассоциативных процессов клиента).

Целесообразно бывает вычленить специфические особенности речи (жаргонизмы, профессиональные обороты, неологизмы) и уяснить для себя их значение. Например, если подросток заявит: «Вчера завалили мы на флэг (в квартиру) и колес наглотались» ясно, что речь идет отнюдь не о велосипедных колесах, а, скорее всего, о таблетках психотропного препарата). В процессе беседы можно «возвращать» клиенту отдельные «особенные» слова и фразы - (Г.Каплан, Б.Сэдок, 1991) - этим подкрепляется восприятие психотерапевта как внимательного и «понимающего» слушателя. Но перегружать свою речь «жаргонизмами» особенно в беседе с асоциальными подростками, не стоит: принадлежа к иной субкультуре, психотерапевт вряд ли постигнет все «тонкости» постоянно меняющегося «блатного жаргона», а разговор на ломаном, либо устаревшем жаргоне, настораживает подобных лиц.

Однозначно не следует «копировать» патологические особенности речи клиентов (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивые движения: многие из этих людей имеют психотравмирующий опыт «передразнивания» их окружающими, и именно в этом ключе воспринимают подобную «подстройку».

Клиническая беседа обычно начинается с так называемого «открытого вопроса» (например, «Что привело Вас (тебя) сюда? и т.п.» -этим мы избегаем преждевременного установления рамок беседы.

Но у детей ответом на подобный вопрос может быть удивленный взгляд, пожимание плечами, только ребенок побойчее скажет что-нибудь типа «Моя мама привела меня сюда, чтобы Вы со мной поговорили!». В детском возрасте невербальный компонент общения преобладает над вербальным, лучшими способами «подстройки» к ребенку будут совместная игра, рисование (особенно полезны проективные рисуночные тесты).

В случаях «недобровольного» обращения (под давлением родителей и других членов семьи, администрации, в ситуации судебной психолого-психиатрической экспертизы и т.п.) мы можем столкнуться с негативным отношением к беседе, особенно у подростков (Л.Е. Личко, 1983).

«Беспроигрышных» способов установления контакта в этих случаях не существует. Часто помогает такой прием: в ответ на реплику подростка «у Вас и так все обо мне написано!» можно ответить: «Да, кое-что мне сообщили, но мне хотелось бы услышать об этом непосредственно от тебя (или от Вас, так как некоторые старшие подростки предпочитают такой стиль обращения, как бы подчеркивающий их «взрослость»). В отличие от следователя, для психотерапевта важны не столько «протокольные подробности», сколько характерная для клиента манера рассказывать. Даже заведомая ложь клиента может быть полезна для выявления его личностных особенностей.

Нецелесообразно уличать клиента во лжи, противоречиях, непоследовательности, пытаться «с ходу» изменить его убеждения, какими бы странными они нам не казались. В отношении же бредовых идей следует помнить пословицу, гласящую что «и 100 мудрецов не переубедят безумного».

Продолжительность первой (диагностической) беседы составляет в среднем 40-50 мин (Г.Каплан, Б.Сэдок,1991).

Для психотерапевта важно четко структурировать свое рабочее время: ведь затянувшаяся до 3-х-4-х часов клиническая беседа с одним словоохотливым клиентом приведет к срыву всего графика работы и бесцельному ожиданию остальных клиентов, которые могут уйти с чувством обиды и разочарования.

Поэтому за 5-10 мин до окончания консультации можно сказать клиенту: «К сожалению, время нашей сегодняшней беседы подходит к концу. Но, может быть, у Вас остались ко мне вопросы?» или «Проблема, затронутая в ходе нашей беседы, очень сложна. Для того, чтобы полностью в ней разобраться, нам потребуется еще одна или несколько встреч». После этого можно согласовать с клиентом время и место следующей консультации или сеанса.

Однако, в ходе беседы недопустим и педантизм, при котором «соблюдение расписания» становится самоцелью. При нестандартных ситуациях (особенно при «кризисных состояниях» с наличием суицидальных намерений и т.п.) особенно важно дать клиенту закончить свой рассказ, проявить заинтересованность в его проблеме и наметить хотя бы начальные пути выхода из кризиса.

Глубина «проникновения в прошлое» зависит от того, сколько времени имеется в распоряжении психотерапевта, сколько встреч будет проведено (Г.каплан, Б.Сэдок,1991). Если запрос клиента предполагает долговременную работу, то, как правило, необходим детальный анализ прошлого; при разовых консультациях и кратковременной психотерапии большее внимание обычно уделяется ситуации «здесь и теперь». Последнее, впрочем, зависит от теоретической ориентации психотерапевта.

Первая беседа с клиентом обычно позволяет составить лишь предварительное заключение о его проблемах - «терапевтическую гипотезу». В ходе второй и последующих бесед происходит получение дополнительной информации о клиенте и, тем самым, уточнение «гипотезы». «гипотеза» не должна «заторивать» мышление психотерапевта. На любом этапе психотерапии нужно иметь мужество отказаться от нее, если она противоречит реальности, в, противном случае, мы работаем не с клиентом, а с «проекцией» на него наших собственных проблем.

В начале второй беседы полезно узнать у клиента, что он (она) думает о первой встрече, о его (ее) реакции на эту встречу. Можно также спросить: «Часто после того, как человек уходит от врача (психолога), он припоминает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у Вас подобные проблемы?» (Г.Каплан, Б.Сэдок, 1991,1998).

Разговаривая с родственниками клиента, надо руководствоваться тремя важными правилами (Г.Каплан, Б.Сэдок, 1991):

психотерапевт должен лично увидеться с клиентом («заочная» психотерапия недопустима);
психотерапевт в ходе работы с клиентом должен общаться с членами его семьи лишь получив на то согласие клиента;
психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность беседы, не обманывать доверие клиента ни прямо, ни косвенно.

Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда в опасности находится жизнь клиента или кого-либо еще.

Если психотерапевт не может добиться от клиента разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства, если клиент при этом отказывается от госпитализации, необходимо поставить об этом в известность семью больного и настаивать на госпитализации.

Общие правила поведения психотерапевта в «особых ситуациях» изложены в табл.1.

Таблица 1

Особые ситуации и виды собеседования

(адаптирована из Kaplan H.I., Sadock B.J., 1996,1998).

Ситуации	Рекомендации к проведению беседы
Аутичный пациент	Будьте активны, направляйте беседу. Обращайте внимание на невербальные диагностические признаки, на телодвижения. Меняйте тему разговора, если у пациента возникают трудности с обсуждением того или иного предмета.
Пациент с симптомами депрессии	Выявите суицидальные мысли. Если они есть, то существует ли у пациента определенный план? Попытайтесь повысить самоуважение пациента, позитивно оценив его личность в конце беседы.
Агрессивный пациент	Не запирайте комнату. Сядьте рядом с дверью, чтобы можно было быстро выйти. Определите рамки, в которых будет проводиться беседа. Если пациент слишком возбужден, прекратите беседу немедленно.
Пациент с психосоматическими расстройствами	Не обсуждайте соматические симптомы по типу "Это лишь в Вашем воображении". Убедите пациента в том, что его жалобы обоснованны (но стойкое улучшение может быть достигнуто лишь в ходе систематической психотерапии).
Пациент с бредовыми расстройствами	Не критикуйте ошибочные суждения пациента напрямую, Вы можете сказать, что не согласны с его умозаключением, но понимаете его.
Пациент с маниакальным расстройством	Постарайтесь установить рамки, в которых будет проводиться беседа. Будьте твердым, но не воинственным.

Глава 1. Методы установления контакта с клиентом в процессе первой беседы

Раздел 1.1. Общее понятие о процессе психологического консультирования

Вопрос определения целей консультирования не является простым, поскольку зависит от потребностей клиентов, обращающихся за психологической помощью, и теоретической ориентацией самого консультанта. Однако основные положения будут сходны практически для всех направлений консультационной работы (1).

Консультирование помогает человеку выбирать и действовать по собственному усмотрению.
Консультирование помогает обучаться новому поведению.
Консультирование способствует развитию личности.
В консультировании акцентируется ответственность клиента, т.е. признается, что независимый, ответственный индивид способен в соответствующих обстоятельствах принимать самостоятельные решения, а консультант создает условия, которые поощряют волевое поведение клиента.
Сердцевиной консультирования является "консультативное взаимодействие" между клиентом и консультантом, основанное на философии "клиент-центрированной" терапии.

Основоположник клиент-центрированной терапии американский психотерапевт К.Роджерс выделил три основных принципа этого направления:

каждая личность обладает безусловной ценностью и заслуживает уважения как таковая;
каждая личность в состоянии быть ответственной за себя;
каждая личность имеет право выбирать ценности и цели, принимать самостоятельные решения. (2)

Самая общая модель структуры консультативного процесса, называемая эклетической, приводится в работе (1). Эта системная модель, охватывающая шесть тесно связанных между собой стадий, отражает универсальные черты психологического консультирования или психотерапии любой ориентации насколько это вообще возможно. Это стадии исследования проблем, двумерного определения проблем, идентификации альтернатив, планирования, деятельности, а также оценки и обратной связи. Первый этап соответствует моменту установления первого контакта с клиентом в процессе консультирования. На этой стадии консультант устанавливает контакт (раппорт)с клиентом и достигает обоюдного доверия: необходимо внимательно выслушать клиента, говорящего о своих трудностях, и проявить максимальную искренность, эмпатию, заботу, не прибегая к оценкам и манипулированию. Рекомендуется поощрять клиента к углубленному рассмотрению возникших у него проблем и фиксировать его чувства, содержание высказываний, невербальное поведение. Иногда во время первой же беседы может быть пройден и второй этап - двумерное определение проблем. Здесь задачей консультанта является наиболее точная характеристика проблем клиента, установление как эмоциональных, так и когнитивных их аспектов. Уточнение проблем ведется до тех пор, пока клиент и консультант не достигнут одинакового понимания; при этом проблемы определяются конкретными понятиями. Точное определение проблем позволяет понять их причины, а иногда указывает и способы разрешения. Если при определении проблем возникают трудности, неясности, то следует вернуться к стадии исследования.

Однако следует подчеркнуть, что реальный процесс консультирования весьма приблизительно можно разбить на стадии, вследствие его обширности и непредсказуемости. В практической работе стадии смыкаются между собой, их взаимозависимость может быть сложнее, чем в любой разработанной схеме. Кроме того, в процессе консультирования огромное значение имеют профессиональная и человеческая компетентность консультанта, в значительной степени детерминирующие эффективность процесса консультирования.

Г.С.Абрамова считает (3), что, несмотря на то, что организующими принципами консультирования является теория, которой пользуется психолог-консультант, однако "самое важное во всех разнообразных подходах к теории и практике консультирования - это индивидуальная и культурная эмпатия, наблюдательность психолога, его оценка личности и социальной среды, применение методов позитивного роста и развития". Поэтому автор видит целью консультирования - "культурно-продуктивную личность, обладающую чувством перспективы, действующая осознанно, способная разрабатывать различные стратегии поведения и способную анализировать ситуацию с различных точек зрения", для чего психолог-консультант должен уметь создавать для психически здорового клиента условия "для создания им осознанных нешаблонных способов действия, которые позволили бы ему действовать в соответствии с возможностями культуры".

Важно отметить, что практический психолог, работающий с клиентом, вносит в интервью с ним собственное мировоззрение. Г.С.Абрамова подчеркивает, что если психолог склонен навязывать свою точку зрения клиенту, то это может привести к неспособности слышать клиента, что разрушит ситуацию взаимодействия. Психолог, чтобы работать эффективно, не должен начинать работу с предвзятыми идеями о том, как должен быть устроен мир его клиента". Непосредственная работа консультанта - это работа с конкретной индивидуальностью клиента. Кроме того, важной составляющей работы психолога-консультанта является работа и с собственной индивидуальностью, постоянное изучение своих личностных и профессиональных возможностей, повышение своей квалификации и расширение поля деятельности, чтобы избежать ригидности или излишней свободы в развитии личных понятий.

Говоря о выборе методов работы с детьми и подростками, необходимо отметить специфичность, обусловленную контингентом таких клиентов. Выбор метода лечения для данного ребенка должен основываться на понимании психотерапевтом нарушений, имеющихся у ребенка и индивидуальном подходе к ребенку и его семье. При этом теоретическая ориентация психотерапевта не должна противоречить клиническим наблюдениям или оказывать отрицательное воздействие на терапевтическое вмешательство.

Таким образом, определения психологического консультирования охватывает стержневые установки консультанта в отношении человека вообще и клиента в частности. Консультант принимает клиента как уникального, автономного индивида, за которым признается и уважается право свободного выбора, самоопределения, право жить собственной жизнью. Тем более важно признать, что любое внушение или давление мешает клиенту принять ответственность на себя и правильно решать свои проблемы.

Раздел 1.2. Интервью как основной метод психологического консультирования

Интервью как метод психологического консультирования ввел в практику психотерапии З.Фрейд, использовавший этот метод и для исследования, и для лечения людей, страдающих психическими расстройствами. В современном психоанализе психоаналитические интервью зачастую выполняют только диагностические задачи. Психоаналитик соотносит услышанное от пациентов с существующей в психоанализе теорией личности и учением о болезнях и приходит к выводу о том, какая психодинамика может скрываться за тем или иным симптомом. П.Куттер в своей книге "Современный психоанализ" (5) указывает, что "психоаналитик, проводя консультацию, старается "позабыть" о существовании каких бы то ни было теорий и воспринимать сидящего перед ним человека со всей возможной непредвзятостью. Кажущаяся несовместимость этих условий психоаналитического интервью представляет собой своего рода парадокс, суть которого заключается в одновременном сосуществовании чисто теоретического и сугубо практического подходов. Если при консультации клиента главенствующая роль отводится теории, возникает угроза чересчур поспешной постановки диагноза. На человека сразу наклеивается ярлык того или иного "типичного" невроза. Ценность такой консультации невелика. С другой стороны психоаналитик, вообще не утруждающий себя теорией, рискует упустить из внимания симптомы вполне определенного заболевания. Единственным выходом из такой сложной ситуации оказывается для психоаналитика "лавирование" между научным и непосредственным восприятием говорящего."

В связи с этим автор рассматривает также вопрос о взаимоотношениях психоналитика и пациента. Адекватное восприятие допускает раздражение от высокомерия пациента или неприятие грубых манер. Однако консультант должен всегда контролировать свои чувства и использовать их для определения образца отношений, в которые втягивает его клиент. П.Куттер даже специально оговаривает, что личные ощущения консультанта оказываются великолепным инструментом диагностики расстройства отношений, применение которого в интервью позволяет получить от пациента сведения личного или интимного характера, не доступные никаким другим методом.

Также эффективность процесса консультирования зависит также от соблюдения ряда условий, которые перечислены в работе (5):

Интервьюер должен создавать во время консультации атмосферу доверительности, в которой пациент чувствовал бы себя достаточно уверенно для того, чтобы вести откровенный разговор, а сам психоаналитик мог бы непредвзято воспринимать собеседника. Если бы психоаналитик добился этого, то
Пациенту следует поддержать инициативу интервьюера, содействуя тем самым успеху разговора. Иными словами, предоставить аналитику возможность сконцентрироваться на прослушивании, в котором, в частности, Г.Аргеландер (1970) различает три уровня восприятия.

уровень получения объективной информации, пригодной для определения логических причинно-следственных связей. Например, психоаналитик может увязать возникновение депрессии со смертью одного из родственников.
Уровень получения субъективной информации, на котором руководствуется принципом психологической очевидности; примером ее может служить уверенность пациента в том, что его печаль связана со смертью.
Уровень получения ситуативной информации, действуя на котором, психоаналитик изучает поведение пациента во время беседы, что позволяет ему определить, в какого рода отношения бессознательно включит его пациент. Те или иные внешние ситуативные проявления этого - например, пациент может вести себя как ребенок, молить психоаналитика о помощи, смотреть на него свысока или пытаться склонить его к половому акту - станут лишь тогда очевидны и для пациента и для психоаналитика, когда об определят, что именно пытается один "делать" из другого, и что именно тот "другой" из себя сделать позволяет. Правильной ориентации в пространстве интервью служит стандартизированная схема.

Эмпирическое обоснование подобных вербальных протоколов, составленных на основе магнитофонных записей или восстановленные по памяти, в том, что они великолепно годятся для исследований. Высказывания пациента, интерпретация и ее диагностическое значение могут в любой момент, по желанию терапевта, подвергнуться эмпирической перепроверке. Существует возможность сравнивать протоколы интервью, проводимых с пациентом в различное время, а также сопоставлять его рассказ с запротоколированными интервью других пациентов. Целью такой перепроверки является анализ содержания интервью. Для этого применяются методы как количественного так и качественного типа. Оценка интервью экспертами дает возможность проверить правильность толкования, данного психоаналитиком во течение разговора. В последнее время наряду с традиционными количественными методами получили применение методы компьютерного исследования.

Описывая интервью как основной метод психологического консультирования, Г.С.Абрамова исходит из того, что психолог-консультант работает с заказом клиента используя диалогическую беседу. Автор утверждает, что при этом психолог-консультант не занимается постановкой диагноза, а анализирует ситуацию клиента как уникальную, применяя для этого анализа специальные знания. Таким образом, определение интервью звучит так: "Интервью является одним из специальных методов анализа уникальной ситуации заказа клиента с целью создания для него альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей, т.е. с целью создания большей мобильности его внутреннего мира. В отличие от других методов практического психолога интервью всегда индивидуализировано, оно предполагает построение предмета взаимодействия психологом и клиентом. Предметом взаимодействия будет внутренний мир клиента, модальности, в которых он будет описан, составят тему взаимодействия психолога и клиента. Например, темой могут стать переживания клиента, или отдельной темой могут стать действия клиента." (3, 211). Но существенно важным для проведения интервью, по мнению автора, является то, что предметом взаимодействия, определяющим отношения клиента и психолога, будет внутренний мир клиента. Процесс интервью, считает Г.С.Абрамова, направлен на то, чтобы в обсуждении различных тем изменить отношение клиента к своему внутреннему миру, сделать его внутренний мир более динамичным, менее ригидным, помочь обрести самостоятельность и решительность в поиске и принятии альтернативных решений.

Поскольку тема интервью задается клиентом в строго индивидуальном жизненном контексте (как, например, переживание своей родительской некомпетентности может быть задана в контексте неполной семьи; повторного брака; для человека с правами попечителя, а не родителя и др.), то восстановление контекста появления темы отличает интервью от других методов психологической помощи "тем, что не только объективные данные о контексте, но и отношение к ним клиента, его роль в этом контексте являются важной составной частью заявленной клиентом темы". (3, 212)

Психолог, работающий с темой заказа и с ее контекстом, должен постоянно контролировать в ходе интервью собственные личные проекции на содержание темы, которые обозначают как подтекст интервью. Этот подтекст может быть привнесен самим психологом, если он не вычленяет содержание своих личностных проекций в ходе интервью. Это ситуации, когда во взаимодействии с клиентом в ходе интервью психолог решает свои личные проблемы через проекцию, перенос, сублимацию и другие варианты защитных механизмов своей личности и не осознает их. Поэтому в ситуациях интервью психолог должен рефлексировать на тему заказа клиента, контекст ее появления и на подтекст своих действий, для построения предмета взаимодействия с клиентом. Интервью предполагает оказание воздействия на клиента с помощью вопросов и специальных заданий, раскрывающих актуальные и потенциальные возможности клиента. Вопросы - основно способ воздействия психолога на клиента в ходе интервью.

В литературе часто описывается пятишаговая модель процесса интервью. В работе (4) авторы высказали предположение, что большинство методов психологии и психотерапии может быть концептуализировано с помощью пятишаговой модели принятия решений (раппорт). Пункты этой модели способны помочь консультанту составлять продуктивные интервью, годные для использования в контексте различных теорий. Было обнаружено, что данная модель работает как в "терапии взаимопонимания", так и в психоанализе, как в методиках рефрейминга, так и поведенческом тренинге.

Одним из первых ученых, систематически изучавшем теорию принятия решений, был Б.Франклин. Он заботился в основном о четком разграничении, во-первых, той проблемы, которая должна быть разрешена, во-вторых, перечне возможных подходов к ней, в-третьих, балансе позитивных и негативных последствий любого решения. Систематизированная модель принятия решений имеет дело с теми же пунктами, которые разрабатывал Б.Франклин, но переработанная в соответствии с новейшими моделями творческого принятия решений. В таблице 1 приводится схема пятишаговой модели процесса интервью из работы (4).

Таблица 1

Определение стадии	Функции и цели стадии	Культурные и индивидуальные проблемы
1. Взаимопонимание / структурирование "Привет"	Построить прочный союз с клиентом, добиться, чтобы он чувствовал себя психологически комфортно. Структурирование может быть необходимо для объяснения целей интервью. Определенная структура помогает не отвлекаться от главной задачи, также дает клиенту информацию о возможностях консультирующего.	С некоторыми личностями или с некоторыми социально-культурными слоями процесс достижения взаимопонимания может стать довольно длительным. Методы раппорта варьируются в зависимости от индивидуальных или культурных особенностей.
2. Сбор информации. Выделение проблемы, идентификация потенциальных возможностей клиента. "В чем проблема?"	Определить, зачем клиент пришел на консультацию и как он видит свою проблему. Умелое определение проблемы поможет избежать бесцельного разговора, задает направление беседе. Необходимо четко уяснить себе позитивные возможности клиента.	Не все клиенты воспринимают тщательное вычленение проблемы, типичное для психологов, ориентированных на средний класс. Однако, после того, как цели клиента поняты, следует вернуться к определению проблемы.
3. Желаемый результат. К чему хочет прийти клиент? "Чего вы хотите добиться?"	Определите идеал клиента. Каким он бы хотел стать? Что произойдет, когда проблемы будут решены? (Это информирует психолога о том, что именно хочет клиент.) Желаемое направление действий клиента и психолога должно быть разумно согласовано. С некоторыми клиентами необходимо, опустив 2-ю стадию, выделить сначала цели.	Если проблема ясна и конкретна, рекомендации могут быть даны немедленно. Некоторые социально-культурные группы или отдельные индивиды предпочитают начинать прямо отсюда.
4. Выработка альтернативных решений. "Что еще мы может сделать по этому поводу?"	Поработать с разными вариантами решения данной проблемы. Это подразумевает творческий характер подхода к данной задаче, поиск альтернатив во избежание ригидности и выбор среди этих альтернатив. Данный этап может включать длительное исследование личностной динамики. Эта фаза интервью может быть самой продолжительной.	Очень важно учитывать индивидуальные и культурные различия при выработке вариантов решений. То, что является "правильным" решением с вашей точки зрения, может оказаться совершенно неприемлемым для другого. С некоторыми группами предпочтительнее директивный стиль рекомендаций.
5. Обобщение. Переход от обучения к действию. "Вы будете делать это?"	Способствовать изменению мыслей, действий и чувств в повседневной жизни клиента. Многие клиенты после интервью ничего не делают, чтобы изменить свое поведение, оставаясь на прежних позициях.	Степень обобщения сильно зависит от того, насколько полно вы учитывали индивидуальные и культурные различия на разных стадиях интервью.

Эта же модель может оказаться полезной при фиксации интервью на бумаге или при планировании долгосрочных акций.

В частности, до первого интервью с клиентом, консультант может только предполагать, что его тревожит, даже если у психотерапевта есть возможность ознакомиться с обширным документальным материалом. Авторы замечают, что "клиенты имеют обыкновение быть непредсказуемыми". Таким образом, полезно посмотреть, что является необходимым и достаточным условием для хорошо структурированного интервью. В то же время важно помнить, как указывают разные авторы, что данная основополагающая модель требует адаптации для разных клиентов, особенно для клиентов со специфическим культурным фоном.

Во время первого интервью важно установить позитивный контакт с клиентом. Для этого различные консультанты используют свои подходы. Это может касаться позиции во взаимодействии (положения равенства или неравенства), причем в ходе интервью может осуществляться изменение позиции, но это будет ситуация профессионального интервью, если психолог рефлексирует на тему взаимодействия с клиентом и дает ему возможность отслеживать логику интервью. Клиент должен понимать логику беседы, что повышает его активность. Клиенту должно быть интересно в ситуации интервью. Позиция психолога реализуется с помощью тестов, игровых приемов, проективных ситуаций и др. Тип ведения интервью должен совпадать и у клиента, и у психолога. Большое значение для установления контакта имеет ситуация пространственной организации взаимодействия психолога и клиента. Удобное расположение кресел, неяркое освещение, отдельный кабинет или искусственно ограниченное пространство, создающие у клиента комфортное ощущение для беседы.

Большое значение имеет выбор лексики, поскольку использование оценочной модальности и научных терминов может напугать клиента. Если клиент не идет на контакт, то рекомендуется не идти у него на поводу и не задавать ожидаемых вопросов, поскольку взятие психологом на себя ответственности за клиента и его активности в ситуации интервью противоречит целям консультирования.

Слушая рассказ клиента о себе и своей проблеме, консультант выдвигает предположения о строении внутреннего мира клиента, о том, какими модальностями этот внутреннего мира владеет клиент, что ему следует знать об особенностях своего внутреннего мира, чтобы быть более мобильным.

Задавая вопросы, психолог ориентируется на текст клиента, где есть ключевые слова, отражающие содержание его проблемы. Ключевые слова определяются по принципу невозможности заменить на слово-синоним, поскольку смысл фразы или всего текста нарушается. Ключевые фразы или слова фиксируют тему взаимодействия в предмете - внутреннем мире клиента, событиях его жизни. (3).

Речь психолога должна быть краткой, ясной, в ключе размышления о событиях, о всей ситуации жизни клиента.

Исходя из пятишаговой модели интервью можно аналогичным образом структурировать самое первое интервью с целью адаптации клиента с процессу консультирования, ознакомления его с дальнейшими действиями и правилами работы. Хороший пример такой модели первой беседы приводится в работе (4, 458). Обнаружено, что многие проблемы можно предупредить, если тщательно структурировать будущее лечение до его начала. Обычно первое интервью длится 90 минут, но даже при краткосрочном консультировании возможно использование некоторых аспектов приведенного плана, позволяющих прояснить отношения с клиентом и сохранить их максимальную доверительность.

Стадия 1. Раппорт и структурирование.

Первоначальное утверждение. Уделяется внимание вопросам раппорта и взаимоотношений; объясняется план встречи, рассказ психотерапевта о своей квалификации; объяснить объем консультирования; определяются причины, по которым клиент обратился к терапевту, обозначаются цели; решается вопрос о том, является ли сотрудничество с данным психотерапевтом наилучшим вариантом.
Прошлое клиента и консультанта. Психотерапевт излагает клиенту сведения о себе, своей подготовке и образовании, опыт работы; может описать разницу в терапевтических подходах, объясняет собственную ориентацию. Выясняет у клиента предыдущий опыт обращений к психотерапевтам, посещает ли в настоящий момент другого психотерапевта.
Объяснение объема терапии., описывает правила конфиденциальности, обсуждается законченность сеансов терапии, важность их непрерывности. Обсуждение радости и боли психотерапии как типичные для процесса роста, указывается, что ясность и честность чувств и мыслей клиента имеет важнейшее значение для успеха терапии. Определяется сумма оплаты.

Стадия 2. Определение проблемы и поиск целей.

Причина обращения клиента к психологу. История проблемы, как ее видит клиент и другие. Что клиент испытывает по отношению к терапии и не надо ли его перевести к другому терапевту? Общие цели и культурные факторы, которые могут повлиять на лечение. Определение одной или нескольких сильных целей клиента.

Стадия 3. Определение результатов.

Установить первоначальные цели, совместно конкретизировать общие долгосрочные цели терапии. Установить одну или несколько ближайших краткосрочных целей, которые можно достичь более легким путем. Обсудить расписание лечения.

Стадия 4. Выработка альтернативных решений или обнаружение неконгруэнтности.

Спросить клиента, как он чувствует себя во время сеанса. Кажется ли ему, что у него сложились с психотерапевтом хорошие отношения, которые позволят встречаться и далее. Психотерапевт может рассказать о своем опыте работы и показать свою уверенность в разрешении его проблемы. Обсуждение вопроса перевода клиента к другому терапевту.

Стадия 5. Генерализация и последующие действия.

Завершение сеанса. Краткий обзор сеанса и согласование цели. Определение общего плана действий. Подтверждение времени следующей встречи.

Кроме того, рекомендуется структурированная запись первого интервью для составления т.н. "этического документа" с целью облегчения дальнейшей работы, а также упрощения возможного контроля и проверки со стороны не только самого психотерапевта, но и коллег по цеху, а также в сложных спорных случаях и юридической правомочности работы психотерапевта. Этический документ может включать основные моменты раппорта, информацию об определении проблемы и конечной цели; согласие клиента с теоретической ориентацией и стилем помощи в случае кризисных ситуаций; договоренность в вопросе об оплате; утверждении о согласии клиента работать именно с данным психотерапевтом и т.д. Считается необходимым вывешивать на видном месте в кабинете консультанта перечень его этических правил, сертификатов, подтверждающих его профессиональную компетентность, других документов, позволяющих клиенту еще до начала интервью ознакомиться с деятельностью данного психотерапевта. Таким образом, решение вопроса об этичности действий психотерапевта должно быть осуществлено заблаговременно и не превращаться в проблему во время процесса консультирования.

Раздел 1.3. Особенности установления контакта и проведения интервью с лицами, направляемыми на лечение в психиатрическую клинику

Для лиц, нуждающихся в специальном психиатрическом лечении, работа с психотерапевтом имеет свои особенности. Обычно речь идет не о консультационной, а о лечебной помощи таким лицам, и ее оказывают чаще психиатры, чем психологи. Однако в последнее время наметилась тенденция увеличения роли психологической службы в психиатрических клиниках. Поэтому было бы правильнее рассматривать деятельность психотерапевта как помощь больным, оказываемую специалистом-психологом, осведомленным о специфике контингента и учитывающим эту специфику в своей работе.

Особенности деятельности таких специалистов хорошо описано в работе Каплана и Сэдока (6). Однако при адаптации клинических терминов для психологической работы уместнее было бы подразумевать под словом "врач" термин "психотерапевт".

"В соответствии с положениями современной психиатрии беседа с психическим больным основана на точном понимании врачом характера психопатологии и динамики течения болезни. Беседа не должна происходить без предварительной подготовки во время случайной встречи врача и больного. Беседа с врачом в психиатрической клинике основана на том, что врач является не просто сочувствующим слушателем, но и специалистом в области исследования деятельности мозга. Искусство врача при проведении беседы состоит в том, чтобы задавать больному одни вопросы и не касаться других и ряд других особенностей.

Беседа с больным может осложняться тем обстоятельством, что не все психические больные добровольно обращаются за помощью к врачу, и у них вообще может отсутствовать желание и/или способность вступать с врачом в контакт. Одних больных удается уговорить быть откровенными с врачом, чтобы облегчить свои страдания, другие склонны скрывать свои самые сокровенные чувства и причины своих душевных потрясений.

Иногда больные, понимая, что болезнь проявляет в них не самые лучшие личностные качества, не хотят говорить о себе, пока не убедятся, что, рассказав, не потеряют уважения врача. По этой причине сложившиеся между больным и врачом отношения оказывают значительное влияние на то, что больной говорит, и что он скрывает." (6, с.9)

Содержание и ход беседы во взаимодействии больного и психотерапевта зависят от множества факторов.

Значительное влияние на форму сообщений больным сведений о себе и на ход развития беседы оказывает характер симптомов болезни и личностные особенности больного. Такие характерные для клиники ситуации, как, например, следующие: больной находится под наблюдением медицинского персонала в больничной палате; больной с психосоматическими симптомами; больной, который не может справиться с душевными переживаниями; больной, который нуждается в неотложной помощи, - создают особые рамки, в которых формируется беседа. На ход беседы может оказать влияние и не только такие технические факторы, как телефонные звонки, использование диктофона, но и объем и комфортность комнаты, в которой она проходит, т.е. практически те же условия, которые влияют на ход обычного психологического консультирования. Также выбор времени для проведения беседы и особенности этого периода в процессе развития болезни может иметь значение для содержания и хода беседы.

Большинство факторов, направленных на установление комфортного ощущения во время беседы, совпадает с таким же при обычном психологическом консультировании. Небольшие отличия в процессе подготовки и проведении беседы связаны с состоянием психических больных, тяжестью диагноза, периодом ремиссии или обострения болезни.

Врач получает много информации при первой встрече с больным. До начала беседы врач может понаблюдать за больным и оценить его поведение во время ожидания беседы. Если кто-либо сопровождает больного, то врачу предоставляется возможность оценить и его поведение. Установление раппорта предусматривает представление врача и несколько простых вопросов, не относящихся к процессу беседы. Естественные и приятные манеры врача помогают больному почувствовать себя непринужденнее.

"Самое главное для интервьюирующего лица - внимательно слушать и понимать больного, что в дальнейшем используется для установления взаимопонимания и выбора схемы лечения, направленной одновременно на купирование симптомов болезни и на разрешение личных проблем больного" (6). Психотерапевт, проводящий беседу, использует свои собственные эмпатические реакции для того, чтобы облегчить процесс установления взаимопонимания. В целом, лица, проводящие беседу, не должны осуждать клиента, им следует проявлять заинтересованность, сопереживание и доброту. Во время беседы они часто задают вопросы, чтобы получить необходимую информацию или же уточнить, правильно ли они поняли клиента, или правильно ли клиент понимает то, о чем идет речь. В вопросе может быть искусно замаскирован совет или же интонация, которой задается вопрос, может показать, что клиенту разрешается сделать то, о чем он говорит. Например: "Говорили ли вы своему мужу когда-нибудь о том, что вы чувствуете по этому поводу?" Кроме того, авторы считают, что психотерапевт должен во время беседы прямо или косвенно давать своим пациентам советы, например, обсудить целесообразность их действий, рассказать о своих чувствах значимым лицам, даже дать практические рекомендации, касающиеся их жизни.

Авторы замечают, что "часто деятельность интервьюирующих служит удовлетворению эмоциональной потребности больного чувствовать себя защищенным или любимым. Однако случается, что их деятельность бывает тщетной - она не может удовлетворить эмоциональных потребностей больных, так как они не могут по волшебству разрешить реальные проблемы больных или найти им лучшую работу или лучшего супруга" (6). Не утверждая верность подобного утверждения для психолога-консультанта, согласимся с важностью такого поведения для врача-психотерапевта, работающего с пациентами психиатрической клиники. Кроме того, такой врач может помочь создать у больного адекватную самооценку, если он концентрирует внимание на его успехах и талантах, поскольку это может ослабить имеющиеся у больного чувства виновности и смягчить жестокое супер-эго. Проводящий беседу вслух выдвигает свое объяснение наблюдающимся у больного явлениям, которые вызывают у последнего тяжелые переживания, с целью разрушить болезненный процесс. Это способствует также тому, что больной начинает осознавать свои бессознательные мысли и чувства и в результате этого справляется с собственными конфликтами без возникновения новых болезненных симптомов (7).

Значение времени, отводимой на беседу, вопросов опоздания или нежелания пациента приходить на такую беседу, совершенно адекватно тем же факторам и при работе психологов-консультантов с клиентами в условиях психотерапевтического альянса. То же относится и к оформлению и расположению помещения, где проводится беседа. Влияние посторонних шумов, передвижения посторонних людей по кабинету, слишком резкое освещение и прочие раздражающие факторы не способствуют установлению плодотворного терапевтического альянса и даже вредят процессу лечения.

Относительно ведения записей во время беседы Каплан и Сэдок высказываются не строго догматично. Поскольку врач несет юридическую и моральную ответственность за квалифицированную регистрацию диагноза и лечения каждого больного, наличие письменных протоколов совершенно необходимо, особенно для нескольких первых бесед, во время которых собираются данные истории болезни. В дальнейшем фиксируются только новые данные, включая наиболее важные события, назначение лекарственных препаратов, их эффективность, тенденции к переносу или контрпереносу, сон, а также свое мнение о характере развития болезни. В случае, если больной отрицательно относится к записи их высказываний, то необходимо отказаться от ведения записей и использовать фиксирование разговора иным способом.

Установление контакта начинается с начала первой встречи. Психотерапевт должен производить впечатление человека знающего, понимающего и расположенного к клиенту-больному. К примеру, важно для установления контакта уверить больного в том, что врач его понимает. Авторы не советуют создавать впечатление, что врач читает мысли больного, но необходимо, чтобы пациент понял, что прежде он лечил людей с подобными заболеваниями и разбирается в них, причем не только в невротических психотических проявлениях, но и в обычных житейских вопросах. Рекомендуется стимулировать пациента к раскрытию чувств путем приведения примеров, иллюстрирующих то, что он говорит о своей жизни, а также побуждать их к проявлению эмоций. Раппорт, создаваемый использованием слов, сказанных самим больным, не только облегчает развитие контакта, но и помогает избежать сопротивления больного, который спорит по поводу терминов и различных оттенков их значения, о чем мы будем говорить во второй главе настоящей работы. Эта методика также эффективна, когда врач хочет вернуться к словам, сказанным больным раньше, и не навязывая, сменить тему на интересующую его, а не пациента. Уклонение больного от ответов иногда может потребовать предъявление ему вопросов, требующих категорического ответа (да или нет), но этот прием не рекомендуется использовать при установлении хорошего терапевтического альянса. В конце беседы рекомендуется оставить время для того, чтобы уделить внимание приведению больного в спокойное эмоциональное состояние, если больной плакал, или выявить те проблемы, которыми пациент хотел поделиться с врачом, или посвятить время ответу на вопросы, которые собрался задать пациент, и которые могут дать ряд сведений, существенно важных для беседы.

По мнению Каплана и Сэдока (6) первая беседа с больным "позволяет провести лишь приблизительные исследования. Если планируется провести вторую беседу, необходимо, чтобы между первой и второй беседой прошло несколько дней. Это создает благоприятные условия для получения дополнительной информации о том, как больной отнесется к повторной встрече. Следующая беседа позволит больному уточнить некоторые сведения, данные врачу во время первой встречи. Обычно по мере того, как больной лучше узнает врача и ощущает его помощь, он начинает доверять ему самые интимные сведения о себе.

Таким образом, рассмотрев особенности установления контакта и проведения интервью с лицами, направляемыми на лечение в психиатрическую клинику, можно с уверенностью сказать, что несмотря на специфичность психического состояния пациентов и самого клинического контакта между врачом и больным, основные принципы проведения первой беседы, установления контакта и методов лечения практически одинакова как в случае обычного контакта психотерапевта-консультанта и клиента, так и в случае врача и больного. Но это не выглядит надуманным и нереально притянутым, поскольку консультирование отделилось от психиатрического лечения в сравнительно недавнее время, и многие секреты проведения бесед были заимствованы психологами из практики психиатров.

Глава 2. Понятие о реакции переноса и контрпереноса

Раздел 2.1. Сущность терминов переноса и контрпереноса

Суть психоаналитического метода во многом определяется существованием в нем двух парных, биполярных концепций: концепции "желания и сопротивления" и концепции "переноса и контрпереноса". Современные психоаналитики считают, что открытие З.Фрейдом переноса - одно из фундаментальных достижений психоанализа. Это учение даже нередко определяют как "систематический анализ переноса" (1). Понятие переноса также может быть уяснено достаточно полно лишь в контексте его исторического развития. Различные школы психоанализа склонны выделять разные аспекты того, что воспринимается ими как перенос. Анализ явлений, связанных с переносом, психоаналитики считают одним из центральных в своем терапевтическом методе. З.Фрейд писал: "Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой части личности в настоящем, не адекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте. Восприимчивость пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок" (цит по 8). Сандлер Дж. и др. сообщают, что впервые понятие "перенос" употребил З.Фрейд, сообщив о своих попытках вызвать у пациентов вербальные ассоциации чтобы помочь пациенту раскрыть (прежде всего через его ассоциации и эмоциональную реакцию) связь между симптомами и ощущениями на момент лечения, с одной стороны, и его переживаниями в прошлом, с другой. З.Фрейд писал, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходит изменение, вызывающее сильную эмоциональную реакцию, изменение, которое может помешать процессу вербальной ассоциации и, в свою очередь, является значительным препятствием для лечения больного. Подобные чувства называют "переносом", и как пишут Сандлер Дж. и др. происходят как следствие того, "что Фрейд именует "фальшивой связью" между лицом-объектом переживавшихся ранее (обычно сексуальных) желаний и психотерапевтом. Чувства. Связанные с пережитыми когда-то желаниями (вытесненными из сознания) как бы всплывают на поверхность и, в силу "фальшивой связи", заново переживаются в настоящем. Именно в этом контексте Фрейд отмечает склонность пациентов испытывать невротическую привязанность к лечащему врачу" (9).

В более поздних статьях З.Фрейд упоминает о переносе как о терапевтическом факторе, который может сыграть решающую роль в том, чтобы вызвать веру в успех лечения не только у пациента, но и у лечащего врача. Однако исследователи творчества Фрейда отмечают, что "Фрейд последовательно проводил различие между анализом переноса как технической меры и так называемым "переносом-излечением", при котором пациент утрачивает все симптомы болезни вследствие любви к психоаналитику и желания сделать ему приятное. При этом "перенос-излечение" отличают от "бегства в здоровье", т.е. несколько иную форму сопротивления, при которой симптомы болезни исчезают (по крайней мере временно) под воздействием сопротивления, что позволяет больному заявить об отсутствии необходимости дальнейшего лечения, поскольку он полностью излечился от своей болезни" (9).

В работе Р.Кочюнаса предложены два основных определения переноса. Согласно классическому психоаналитическому направлению, перенос - это оживление комплекса Эдипа в терапевтической ситуации. Реакция на терапевта такова, словно он - участник ранних эдиповых отношений клиента, т.е. представляет собой отца или мать. Но если не придерживаться психоаналитической ориентации, то перенос можно считать универсальным феноменом консультативного контакта и определить как повторение в отношениях с консультантом чувств и установок, привычных в прошолм со значимыми людьми (1).

Таким образом, рано или поздно пациент включает терапевта в перенос, повторно оживляя или реактивируя в рамках психоаналитической сессии ранние детские отношения, характеризующиеся доминированием в них нерешенных невротических конфликтов. П.Куттер считает, что "чувства и ощущения, игравшие когда-то существенную роль в жизни анализируемого, получают "новую жизнь" и огромное значение на данный момент. Аффекты, первоначально связанные с близким человеком, имевшим решающее влияние на детство пациента, переносятся на психоаналитика, на отношения, возникшие сейчас - в настоящем" (5).

Понятие "перенос" было введено З.Фрейдом в тот период, когда Фрейд и его коллеги считали психическую деятельность проявлением, по большей части хаотичного действия инстинктивных стремлений и импульсов энергии, которые как считалось тогда, управляют ею. Фрейд рассматривал сексуальные желания в отношении человека, занимавшего в прошлом больного важное место, как вклад ("катексис") энергии сексуальных влечений ("либидо") в образ данного объекта ("объект либидо"). Перенос считался транспортировкой либидо из памяти о первоначальном объекте на личность психоаналитика, становящегося новым объектом сексуальных побуждений, причем сам пациент этого процесса перемещения из прошлого не осознавал (9).

Терапевтическое действие переноса описывается в понятиях механизма феномена трансфера, когда пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений, например, властной матери или отца, от которых постоянно ожидают наказания или раздраженного окрика. Толкование переноса позволяет терапевту вовремя распознать данный стереотип, сообщить о своей интерпретации пациенту и тем самым способствовать формированию новых, непатологических и доверительных отношений. При этом многие авторы (2,4,5,9) указывают, что признаком переноса является проявление в отношении аналитика и анализируемого принципиально несвойственных им черт, таких как преувеличенная нежность или враждебность и т.д. именно "неуместное", "преувеличенное", "необычайное" дает психоаналитику основания предполагать влияние переноса. Упоминается также, что согласно классическому психоанализу переносы бывают эротическими, агрессивными, позитивными и негативными. В то же время Анна Фрейд предложила разграничивать явлений переносов по степени их сложности. Она выделяет:

перенос импульсов либидо, при котором инстинктивные желания, связанные с младенческим периодом жизни, прорываются наружу и направляются на психоаналитика в качестве объекта;
перенос защиты, при котором имеет место повторение прежних мер защиты против влечений;
реагирование в переносе, при котором перенос усиливается и находит свой выход в повседневной жизни пациента. Этим путем чувства и побуждения по отношению к психотерапевту, возникшие во время анализа, могут направляться на других людей, находящихся в ближайшем окружении больного;
экстернализация супер-эго или других структурированных аспектов личности пациента на психоаналитика, сюда относится проекция на психоаналитика собственных чувств пациента по отношению к врачу. То, что рассматривает Анна Фрейд в качестве экстернализации, - это бессознательное сексуальное влечение пациента, в некотором смысле связанное с его Ид, и такая экстернализация необязательно должна рассматриваться как повторение младенческого импульса либидо или как повторение защитных действий в детском возрасте (цит по 9).

В консультативной практике и психотерапии переносу свойственны такие черты:

Перенос всегда ошибочен в том смысле, что клиент представляет консультанта в ложном свете, т.е. приписывает ему черты, свойственные другим людям в других обстоятельствах и времени. Поэтому консультант должен отличать реалистичные реакции от реакций переноса.
Перенос может быть положительным и отрицательным. Положительный перенос основывается на зависимости клиента от идеализированного образа отца, любящего и опекающего, вызывающего чувство защищенности и потребность в творческом самовыражении; и таким образом выражает отношения прошлого. Отрицательный перенос основывается на испытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменяются, терапия становится невозможной.
Возникновению переноса способствуют нейтральность и неопределенность консультанта, т.е. его беспристрастность и сокрытие от клиента своих чувств.
Перенос является бессознательным процессом. Клиентом не осознается тот факт, что чувства по отношению к психотерапевту привнесены из других, более ранних отношений. В консультировании психодинамической ориентации консультант побуждает клиента к осознанию такого процесса.
Перенос чаще возникает в сферах, где имеются неразрешенные детские конфликты со значимыми личностями. Люди склонны превратно воспринимать настоящее, когда они увязли в эпизодах прошлого (цит по 1).

Однако когда клиенты тем или иным способом выражают чувства, консультант должен относиться к этому с пониманием. Ведь не всегда подарок - это обязательно взятка или символ неразрешенного аналитиком переноса. Клиенты проявляют вполне подлинные чувства, хотя часто и нереалистичные. Когда терапевт принимает эти чувства, даже не отвечая на них, и не позволяет клиенту испытывать отверженность, консультирование становится глубже и интенсивнее. С другой стороны клиенты должны понимать, что консультант не может стать их сексуальным партнером. Такое табу помогает осознать жизненные ограничения на удовлетворение желаний.

перенос импульсов либидо, при котором инстинктивные желания, связанные с младенческим периодом жизни, прорываются наружу и направляются на психоаналитика в качестве объекта;
перенос защиты, при котором имеет место повторение прежних мер защиты против влечений;
реагирование в переносе, при котором перенос усиливается и находит свой выход в повседневной жизни пациента. Этим путем чувства и побуждения по отношению к психотерапевту, возникшие во время анализа, могут направляться на других людей, находящихся в ближайшем окружении больного;
экстернализация супер-эго или других структурированных аспектов личности пациента на психоаналитика, сюда относится проекция на психоаналитика собственных чувств пациента по отношению к врачу. То, что рассматривает Анна Фрейд в качестве экстернализации, - это бессознательное сексуальное влечение пациента, в некотором смысле связанное с его Ид, и такая экстернализация необязательно должна рассматриваться как повторение младенческого импульса либидо или как повторение защитных действий в детском возрасте (цит по 9).

В консультативной практике и психотерапии переносу свойственны такие черты:

Перенос всегда ошибочен в том смысле, что клиент представляет консультанта в ложном свете, т.е. приписывает ему черты, свойственные другим людям в других обстоятельствах и времени. Поэтому консультант должен отличать реалистичные реакции от реакций переноса.
Перенос может быть положительным и отрицательным. Положительный перенос основывается на зависимости клиента от идеализированного образа отца, любящего и опекающего, вызывающего чувство защищенности и потребность в творческом самовыражении; и таким образом выражает отношения прошлого. Отрицательный перенос основывается на испытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменяются, терапия становится невозможной.
Возникновению переноса способствуют нейтральность и неопределенность консультанта, т.е. его беспристрастность и сокрытие от клиента своих чувств.
Перенос является бессознательным процессом. Клиентом не осознается тот факт, что чувства по отношению к психотерапевту привнесены из других, более ранних отношений. В консультировании психодинамической ориентации консультант побуждает клиента к осознанию такого процесса.
Перенос чаще возникает в сферах, где имеются неразрешенные детские конфликты со значимыми личностями. Люди склонны превратно воспринимать настоящее, когда они увязли в эпизодах прошлого.

Отмечается, что при переносе господствует так называемое селективное или выборочное восприятие в психологическом смысле терапевта пациентом. Такое восприятие неизменно оказывается искаженным стереотипами и предубеждениями.

Для описания усложнения реакции переноса во время консультативного контакта Фрейд ввел и использовал термин "невроз переноса". С одной стороны он обозначал этим термином группу неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддерживать относительно последовательную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу переносов. С другой стороны - для описания самих реакций переноса, подвергшихся анализу. Невроз переноса, по мнению авторов обзора (8) вбирает в себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, которая хорошо поддается психоаналитическому вмешательству. "В неврозе переноса пациент повторяет свои прошлые невротические симптомы, а аналитик получает возможность активно влиять на них. Классическая психоаналитическая позиция по отношению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способствовать его максимальному развитию. Переживание репрессированного прошлого вместе с аналитиком является наиболее эффективной возможностью для преодоления невротических защит и сопротивлений" (8).

О значении реакции переноса для консультативного контакта будет сказано в следующем разделе, а пока мы рассмотрим реакцию контрпереноса при консультационном контакте.

Классический психоанализ представляет собой реакцию психоаналитика на перенос пациента. Определяя, в какие именно стереотипные отношения бессознательно втягивает его пациент, аналитик не позволяет себе принять навязываемую роль, а ограничивается лишь тем, что в своей реакции контрпереноса эту роль уточняет. Образно говоря, аналитик вскрывает "замок" переноса "ключом" контрпереноса. Возможности идентификации аналитика с переносимой на него ролью достаточно ограничены. В частности, в обзоре (5) есть ссылка на работу Г.Ракера, в которой обсуждается дополнительная идентификация, которая в отличие от конкордантной идентификации дополняется для психоаналитика необходимостью идентифицировать себя с третьей фигурой, не принимающей непосредственное участие в их с пациентом отношениях.

Впервые термин "контрперенос" был употреблен Фрейдом при обсуждении перспектив психоанализа. В работе Сандлера и др. (9) мы находим ссылки на работы Фрейда в которых он как в переносе, с самого начала усматривал препятствие к потоку свободных ассоциаций пациента, так и в контрпереносе постоянно видел преграду к свободе понимания пациента аналитиком. И тем самым в контрпереносе видел препятствие к эффективному функционированию сознания аналитика. Для Фрейда сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больными, еще не составляет явления контрпереноса. Он призывал аналитика стремиться действовать в аналитической ситуации подобно зеркалу, отражая через свои интерпретации значение информации, получаемой от пациента, включая искажения действительности, наблюдаемые в его переносах. Контрперенос Фрейд рассматривал как своего рода сопротивление аналитика по отношению к своему пациенту, сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Подвергнув анализу собственное состояние, последний может осознать существование в себе таких конфликтов и, при их наличии, сделать все возможное, чтобы распознать их природу и устранить неблагополучные последствия. По мнению Фрейда, эти конфликты сами по себе контрпереносом не являются, но могут способствовать его возникновению.

В обзоре (1) мы находим ссылку на работу исследователей психодинамического направления, обсуждающих определения контрпереноса. Они выделяют тотальное и классическое определения. Тотальное охватывает все эмоциональные реакции консультанта на клиента, даже не связанные с его внутренними конфликтами. Классическое определение дает понятие контрпереноса как ответной реакции на перенос клиента.. промежуточное определение обрисовывает контрперенос как проецирование консультантом своих проблем на предоставленный клиентом материал, как связанный с переносом, так и не связанный с ним.

Наиболее часто встречаются следующие причины контрпереноса:

Стремление консультанта понравиться клиентам, быть принятым и хорошо оцененным.
Боязнь консультанта, что клиенты могут о нем плохо подумать, не прийти на встречу и т.п.
Эротические и сексуальные чувства консультанта по отношению к клиентам, сексуальные фантазии, связанные с клиентами
Чрезмерная реакция на клиентов, провоцирующих у консультанта чувства, обусловленные его внутренними конфликтами.
Стремление занимать пророческую позицию и давать клиентам навязчивые советы, как им следует жить и действовать в различных ситуациях (1).

Взгляды последователей З.Фрейда различаются в соответствии с исповедуемой ими теорией и концепцией психоанализа или иного направления психотерапии. Анализ психоаналитической литературы, посвященной психоанализу, свидетельствует о том, что большинство психоаналитиков либо придерживаются одной из следующих точек зрения, либо компромиссно объединяют их обе, а именно: а) контрперенос является помехой в практической работе психотерапевтов; б) контрперенос - полезный практический инструмент в анализе. Проблемы, связанные с этим, широко освещены в соответствующей литературе по психоанализу. А значение реакций переноса и контрпереноса в практике психологического консультирования и психотерапии мы рассмотрим в следующем разделе.

Раздел 2.2. Значение реакций переноса и контрпереноса в практике консультирования

Описывая значение реакций переноса и контрпереноса, Р. Кочюнас дает следующее определение этих терминов: "В ситуации консультирования не может происходить адекватное эмоциональное взаимодействие без принятия во внимание переноса и контрпереноса. Как правило, они сосуществуют, иногда их сравнивают с двумя сторонами магнитофонной ленты. Имеется ввиду перенос чувств, влечений, установок из "там и тогда" в "здесь и теперь" и наоборот. Такую транспозицию осуществляет клиент в отношении консультанта (перенос) и консультант в отношении клиента (контрперенос)" (1).

Возможность переноса в консультировании и психотерапии в настоящее время в большей или меньшей мере признают почти все школы психоанализа. Перенос является составной частью консультативного (терапевтического) контакта. Данный психологический феномен присутствует в любых межличностных отношениях, однако в консультативном контакте он намного интенсивнее вследствие самой природы контакта. Консультант заведомо обладает авторитетом, мало говорит о себе и остается анонимным, поскольку к нему обращаются за помощью. Этим и облегчается возникновение переноса. П.Куттер указывает, что "нервное расстройство не только проявляется в переносе, но и становится через перенос доступным для тщательного анализирования. Активные внутренние конфликты уступают место столь же активным конфликтам внешним - между пациентом и аналитиком. Симптоматический невроз превращается в невроз переноса" (5). При этом "невроз переноса" рассматривается с одной стороны как успех аналитической терапии, а с другой стороны - может быть причиной ее неудачи. Невроз переноса служит как бы переходом от болезни к выздоровлению. "Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях. Здесь применяются такие технические приемы психоанализа, как анонимность аналитика, его ненавязчивость, "правило абстиненции" и "аналитик-зеркало". Невроз переноса может быть купирован только аналитическим путем; другие методы лечения могут лишь изменить его форму" (8).

В психотерапии и консультировании ценность переноса весьма велика. Он позволяет проникнуть в прошлое клиента и увидеть, каким образом ранний опыт, связанный со значимыми личностями (родители, близкие), модифицирует реакции настоящего. Это оказывается очень важным в случаях, когда расстройства поведения, личные проблемы постоянно "подпитываются" коварными реакциями переноса. Консультант, будучи объектом переноса, интерпретирует проекции и предоставляет клиенту возможность взглянуть на свое поведение в ракурсе причинности, чтобы избавиться от травм и фантазий прошлого. Такая работа придает консультированию характер "коррекции эмоционального опыта", как говорит об этом автор работы (1). Р.Кочюнас также замечает, что "трансформация переноса в процессе консультирования похожа на эмоциональное развитие ребенка. Ребенок постепенно переходит от мнения о родителях как всемогущих и всезнающих к более реалистичному подходу, оценивая их как относительно простых людей, но тем не менее занимающих особое, важное положение в его эмоциональном мире. Подобным образом и клиент в ходе консультирования начинает реалистичнее оценивать консультанта; опыт контакта становится составной частью психики самого клиента. Перенос в сущности создает условия для интериоризации консультанта и способствует формированию специфической, но надежной инстанции, в которую можно обратиться при затруднениях в жизни" (1).

Целью всех технических приемов техники анализа переноса является демонстрация пациенту наличия у него реакции переноса, а затем дальнейшее развитие этой реакции, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. При этом аналитик должен четко отслеживать два момента. Во-первых, уловить момент, когда перенос является для пациента максимальным импульсом, но не травмой. Во-вторых, не спешить с интерпретацией: важно, чтобы конфронтация оказала воздействие и реакция переноса была убедительна для пациента. Преждевременная интерпретация почти всегда ведет к увеличению сопротивления и чревата опасностью превратить аналитическую работу в интеллектуальную игру. Для активной работы по анализу переноса используется несколько этапов (из обзора 8).

На первом этапе осуществляется идентификация. Этот процесс можно представить в виде частичной идентификации с аналитиком с целью выработать у пациента автоматические навыки осознания случаев переноса и сопротивления, их причин и способов выхода из этого состояния. Когда пациент осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя, чему и по какой причине происходит это сопротивление, то это и есть показатель временной и частичной идентификации с аналитиком, которая способствует развитию рабочего альянса.

Следующим этапом анализа реакции переноса является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизмы в свободных ассоциациях пациента и др.

Решающим этапом психоаналитической техники является интерпретация, т.е. осознавание неосознанных психических феноменов. Технические приемы, применяемые при этом следующие: отслеживание сцепленных аффектов и импульсов; отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу; исследование фантазий переноса. Однако клинический опыт показывает, что никакая интерпретация, пусть даже абсолютно правильная, не дает должного и стойкого эффекта без многократной ее проработки. Этот процесс представляет собой повторение и разработку инсайтов, полученных в результате интерпретации (8).

Форма переноса во многом зависит от поведения аналитика. Если аналитик относится к пациентам с постоянной теплотой и чуткостью, то он будет обнаруживать, что его пациенты имеют тенденцию реагировать длительным позитивным переносом. В то же время эти пациенты будут испытывать затруднения при развитии негативного переноса. Такие пациенты могут быстро формировать рабочий альянс, но он будет узок и ограничен и помешает переносу расширяться за пределы ранней позитивной формы. С другой стороны, аналитики, которые имеют тенденцию быть отчужденными и жесткими, будут часто убеждаться в том, что их пациенты быстро и устойчиво формируют одни лишь негативные реакции переноса (8).

Еще одним значимым фактором развития переноса и влияния его на процесс консультирования являются социокультурные установки. Например, Сандлер и др. (9) перечисляют эти факторы. На порядок появления элементов переноса влияет пол психоаналитика. Вопрос о влиянии пола при проведении психоанализа в последние годы получил достаточно широкое рассмотрение, и не последнюю роль в этом процессе сыграло распространение феминистского движения. Подверглись рассмотрению и вопросы, связанные с взаимоотношением людей, представляющих разные расы. Существует мнение о том, что различная расовая принадлежность психоаналитика и пациента влечет за собой множество бессознательных проблем, реализующихся на самых разнообразных уровнях, и что существуют серьезные опасности, связанные как с переоценкой расового фактора, так и с недооценкой его. Подробности, касаемые различных разновидностей переноса и его влияния на психоаналитическую сессию, чрезвычайно подробно описаны в работе Сандлера и др., содержащей обзор концепций психоаналитических школ различных направлений, где и можно почерпнуть более специфические сведения и формулировки.

Поскольку консультативный контакт является обоюдозначимым процессом для его участников, то совершенно очевидно, что и консультант-аналитик привносит в отношения с клиентом свои жизненные затруднения. Контрперенос признается в психоанализе столь же универсальным явлением в психологическом консультировании и психоанализе, как и перенос. Чем большим профессионализмом обладает консультант, тем легче отследить ему перенос на клиента своих неразрешенных внутренних конфликтов, если пациент или клиент невольно затрагивает такие болезненные темы. Неконтролируемый и плохо осознаваемый контрперенос препятствует объективности консультанта, хотя в качестве внутренних переживаний он может оказаться весьма ценным, поскольку помогает понять терапевту, какое влияние поведение клиента оказывает на него и других людей. Р.Кочюнас рекомендует консультанту обсудить такой контрперенос с коллегой или в специальных группах профессионалов. И в то же время указывает, что "в любом случае влияние контрпереноса на ход консультирования зависит от желания и готовности консультанта взглянуть на истоки своих истинных чувств к клиентам" (1).

Изучение явления контрпереноса существенно продвинулось в психоанализе после понимания очевидности того факта, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Была выдвинута идея о том, что психоаналитик несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы могут осознаваться не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации. Например, Г.Ракер рассматривает контрперенос психоаналитика как "реакцию на проективные идентификации пациента". Далее он рассматривает конкордантные и комплементарные идентификации со стороны психоаналитика, возникающие как результат проекций пациента, т.е. "контрперенос, основанный на конкордантной идентификации, имеет место, когда психоаналитик идентифицирует с собственной фантазией пациента свое представление ситуации в рассматриваемый момент. Контрперенос, основанный на идентификации комплементарной, происходит, когда аналитик идентифицируется с объектной репрезентацией в трасферентной фантазии пациента" (цит по 9). Другие психоаналитики рассматривают контрперенос как неотъемлемую часть психоаналитического процесса, даже характеризуют эмпатию как "нормальный" контрперенос.

Многие психоаналитики согласны с утверждением того, что феномены переноса и контрпереноса являются неотъемлемой частью всех человеческих отношений. В психоаналитической ситуации они лишь находят свое наиболее яркое выражение, поскольку атмосфера сеанса и методы психоанализа поощряют проявление таких явлений. П.Куттер неоднократно подчеркивает, что" эффективность психоаналитического процесса вообще напрямую зависит от преодоления сопротивления пациента и повторного оживление в переносе и контрпереносе болезнетворных внутренних конфликтов. Невыполнение названных требований практически исключает вероятность анализирования психики пациента. Кроме того, для успешного анализа будет явно недостаточно одного признания пациентом, да еще под нажимом психотерапевта, влияния на их отношения реакции переноса. Этот факт должен сознательно восприниматься как аналитиком, так и анализируемым" (5).

Итак, кратко рассмотрев сущность и значение реакций переноса и контрпереноса в практике психоанализа в частности и психологического консультирования в общем, можно сказать о том, что понятие контрпереноса легко выводится за рамки психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях психотерапевт - клиент. Отсюда следует вывод, что психотерапевту чрезвычайно важно уметь управлять своими реакциями на клиентов. Кроме того, наблюдение реакций контрпереноса может оказаться полезным для установления диагноза и при проведении соответствующих техник при психотерапии.

Глава 3. Процесс осуществления "терапевтического альянса"

Раздел 3.1. Установление и функционирование консультативного контакта

Значительное внимание, уделяемое в литературе установлению психотерапевтического контакта, связано с разработкой проблемы переноса и контрпереноса. В клиническом анализе проводится различие между собственно понятием реакции переноса и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, который разные исследователи называют "терапевтическим альянсом", "лечебным альянсом", "рабочим альянсом", "терапевтическим контактом", описывая определенный союз между пациентом и психоаналитиком, необходимый для успешного проведения психоаналитического процесса. Например, в обзоре Сандлера и др. приводится одно из определений как "лишенное невротичности рациональное, разумное отношение, которое складывается у пациента со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса" (цит по 9).

Понятие лечебного альянса, характерного для клинического психотерапевтического лечения, представляет собой объединение усилий врача и больного "для облегчения состояния больного. Их взаимоотношения включает анализ врачом его здоровья, наблюдение и рациональный компонент Эго больного" (7). Безусловно, главным действующим лицом в психиатрической беседе является врач, который ее проводит. Его личностные и профессиональные качества придают каждой беседе особый, индивидуальный фон. Характер, жизненные ценности и способности врача реагировать на переживания других людей влияют на его отношение к окружающим людям. Различия в социальном положении, образовании, интеллекте могут препятствовать развитию взаимопонимания между врачом и больным, поэтому изучение и понимание особенностей культурного развития больного способствует успешной деятельности врача. Например, нельзя проводить сеанс психотерапии с японцем, не зная культурных особенностей этого народа. Лечебный или рабочий союз, как и в случае более широкого трактования "терапевтического альянса", основан на доверии, сочувствии и взаимном уважении сторон.

Понятие лечебного альянса в процессе своего развития вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к нему сведено. Разграничение "терапевтического альянса" и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком - таких, как перенос, контрперенос, желание и сопротивление, - способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в ситуации психологического консультирования и психоанализа в частности. Например, в психоанализе "способность возникновения лечебного альянса есть важный фактор, который обязательно следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лечения" (4). Представители других школ психоанализа указывают на то, что термин "лечебный альянс" привлекает слишком много внимания к рациональному в противоположность иррациональным аспектам анализа. Кроме того, некоторые последователи психоанализа выражают озабоченность по поводу того, что такой альянс может помешать разрешению переноса путем интерпретации и инсайта. Они также стремились доказать, что "такой подход может привести к тому, что аналитик начнет придавать слишком большое значение не подлежащим интерпретации факторам в аналитическом лечении, вследствие чего он может оказаться недостаточно внимательным к проявлениям переноса. Для авторов не вызывает сомнения, что излишнее стремление добиться лечебного альянса может привести к тому, что ради предотвращения появления враждебного переноса аналитик вступает с больным в нечто вроде сговора" (цит. по 9). Это, конечно, не совпадает с желанием посещать сеансы ради получения удовольствия или какой-то аналогичной цели. Дж.Сандлер считает, что "лечебный альянс предполагает принятие пациентом необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление (в частности, если речь идет о лечении ребенка, внешнее сопротивление может оказываться со стороны родителей)" (9).

Пациент обращается к врачу потому, что хочет избавиться от своих страданий. Так же и клиент, обращающийся к психотерапевту, желает обрести психологическое равновесие и уверенность в своих силах. Однако даже при добросовестной работе психотерапевта по использованию процедур конфронтации, прояснения, интерпретации и тщательной проработки и деятельности клиента по продуцированию свободных ассоциаций, реакций переноса, сопротивления важно учитывать наличие того рабочего или терапевтического альянса, о котором говорится выше. Авторы работы (8) так описывают его сущность: "Рабочий альянс предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. При наличии рабочего альянса у пациента появляется готовность работать даже с теми инсайтами, которые неприятны и причиняют боль. На его формирование в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда, т.е. то, что называют атмосферой процесса лечения. При этом аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективности ".

Для психотерапии других направлений, отличающихся от психоанализа, более приемлем термин "консультативный контакт", который определяют как "уникальный динамичный процесс, во время которого один человек помогает другому использовать свои внутренние ресурсы для развития в позитивном направлении и актуализировать потенциал осмысленной жизни" (цит по 1). Практически все приведенные определения указывают на несколько уникальных черт консультативного контакта или терапевтического альянса. В обзоре (1) приводятся его основные параметры:

эмоциональность (контакт скорее эмоционален, чем когнитивен, он подразумевает исследование переживаний клиента);
интенсивность (поскольку контакт представляет искреннее отношение и взаимный обмен переживаниями, он не может не быть интенсивным);
динамичность (при смене клиента меняется и специфика контакта);
конфиденциальность (обязательство консультанта не распространять сведения о клиенте способствует доверительности);
оказание поддержки (постоянная поддержка консультанта обеспечивает стабильность контакта, позволяющую клиенту рисковать и пытаться вести себя по-новому);
добросовестность в отношениях.

Из этого следует, что терапевтичным этот контакт делает то, что сам характер взаимоотношений между клиентом и психотерапевтом отражает особенности отношений клиента с другими людьми, переносимые в терапевтический альянс. Стиль и стереотипы общения клиента с другими людьми в этом случае видны словно в зеркале.

Существует мнение, что лечебный альянс не должен рассматриваться как нечто неизменное на протяжении всего курса лечения, но и в силу того, что он часто ослабевает вследствие сопротивлений, испытываемых пациентом, и укрепляется благодаря появлению положительных эмоций. Этот союз может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения. Он может также ослабнуть или исчезнуть вовсе, если возникнет "эротизированный перенос". Для определения этого состояния вводится понятие "негативного терапевтического альянса", суть которого определяется как "сознательное и бессознательное взаимодействие в рамках психотерапевтических взаимоотношений, направленные на подрыв целей, стоящих перед психоанализом или психотерапией, или на достижение некоторой модификации симптомов, но не на инсайт и не на конструктивные внутренние перемены" (цит по 9). Т.е. мотивацией в этом случае является бессознательное желание пациента пойти на психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика, например, как указывается в (9), для того, чтобы поддержать идеализированный образ любящей, любимой и всемогущей матери.

Особняком стоит тема, в рамках которой рассматривается лечебный альянс, который необходимо создать при принудительном лечении пациента с психопатиями и иными психическими заболеваниями, а также при коррекции психического состояния лиц, осужденных условно, и вынужденных регулярно встречаться с сотрудниками организации к которой они прикреплены. В одних случаях при этом, сам факт принудительности посещений может помочь в формировании лечебного альянса, а в других он, наоборот, может привести к псевдосоюзу.

Итак, в случаях, когда терапия считается показанной, клиническая оценка способности пациента сотрудничать с врачом в ходе длительного и часто болезненного лечения представляется чрезвычайно важной. Совершенно необходимым выглядит заключение врача относительно способности пациента образовывать прочный лечебный альянс, способствующий его излечению. Но даже в тех случаях, когда речь идет о добровольном консультативном контакте, важно установить степень готовности клиента к предстоящему консультированию и его заинтересованности в предпринимаемом курсе консультаций, поскольку от этого зависит дальнейшая эффективность психотерапевтической работы как психотерапевта, так и пациента или клиента.

Раздел 3.2. Структурированность и эффективность "терапевтического альянса"

В литературе неоднократно встречаются ссылки на определение эффективности интервью, определения устойчивости "терапевтического альянса". Наиболее структурированным и логично изложенным представляется перечисление семи основных направлений эффективности интервью (по 4). Изложение в виде вопросов позволяет психологу- консультанту самостоятельно определить, насколько эффективным оказался "терапевтический альянс" в данном конкретном случае.

Интенциональность, то есть сколько направлений для развития клиента вы можете, как психолог, предложить? Сколько возможностей появилось у вашего клиента после вашей совместной работы с ним?
Творческое принятие решений. Клиент сам задает цели интервью или это делаете вы? Включен ли в круг проблем поиск положительных сторон? Есть ли у вас хотя бы три альтернативы для действия? Как протекает процесс принятия решения у клиента - легко или с трудом?
Можете ли вы применять целенаправленное воздействие на клиента?
Индивидуальная и культурная эмпатия. Способны ли вы встать на точку зрения клиента, применяя индивидуальную эмпатию, непосредственность, конкретность и позитивный взгляд? Способны ли вы изменить эмпатические конструкции с учетом индивидуальности клиента, не забывая и о своей индивидуальности? Прибавилось ли у клиента уважения к другим личностям? Клиент должен пережить не только ситуацию понимания его, но и ситуацию необходимости и понимания других.
Навыки наблюдения клиента. Способны ли вы наблюдать и отражать вербальный и невербальный язык клиента? Способны ли вы выделить ключевое слово в высказывании клиента? Умеете ли вы быть конгруэнтным с клиентом? Умеете ли замечать противоречия и разрешать их через конфронтацию? Как клиент относится к ним? Идет ли синтез новых конструкций и нового мировоззрения?
Взаимодействие личность-окружение. Умеете ли вы создать подходящее окружение для роста и развития клиента?
Интеграция. Умеете ли вы объединить методы, качества, конструкции в интервью, способное вызвать у клиента позитивные сдвиги?

Вопросы, характеризующие основные направления оценки эффективности интервью, психолог может рассматривать как материал для самонаблюдения. В то же время - это основа для экспертной оценки его работы коллегами. Конечно, самым важным показателем успешности интервью будут переживания клиента, которые могут быть описаны в обобщенном виде как его осознание внутренних изменений.

Важным фактором создания эффективного терапевтического альянса является создание обоюдного доверия. Люди приходят на консультацию с своими проблемами и надеждой на понимание, хотя еще не знают, чего следует ждать от консультирования и консультанта. Если клиент не проникнется доверием, работа консультанта будет неэффективна и бессмысленна.

В литературе красной нитью проходит утверждение о том, что с самого начала первой встречи консультант должен заботиться о том, чтобы клиент принял на себя ответственность за свои проблемы, т.е. признал в их происхождении свое авторство. Р.Кочюнас (1) утверждает, что клиент несет ответственность и за осмысленное использование времени консультирования. Консультант разделяет с клиентом ответственность и указывает, что он заинтересован в обсуждении проблем клиента и возможных альтернатив их решения. Автор предостерегает от распространенной ошибки консультанта, полагающего, что сможет лучше справиться со своими обязанностями, если будет переживать из-за проблем клиента сильнее, чем сам клиент. Однако, психотерапевт принесет клиенту большую пользу, побуждая его глубже поразмыслить над своими проблемами. Вместе с тем, советует Р.Кочюнас, не следует стараться полностью избавить клиента от тревоги, связанной с принятием на себя ответственности. Клиенту следует обучаться толерантности к некоторым дозам беспокойства, поскольку жизнь полна ситуаций, в которых приходится быть ответственным.

Может быть поднят вопрос о неэффективности "лечебного альянса". Иногда случается так, что консультант чувствует себя некомпетентным решать поднятые проблемы, либо проблемы клиента требуют специализированной помощи, или еще какие-нибудь причины (например, личные) могут мешать дальнейшей работе. В таких случаях клиента направляют к другому психотерапевту. Как и сам процесс консультирования, направление к другому консультанту должно основываться на уважении и доверии к клиенту. Консультант обязан ознакомить клиента с вариантами консультирования, а выбирать должен сам клиент. Однако эффективность ознакомления с разными возможностями и целесообразность направления к другому специалисту обусловлены определенными правилами, изложенными в работе (1). При этом важно объяснить клиенту, что первое и важнейшее требование в консультировании - это готовность и стремление сотрудничать с консультантом и при нежелании говорить о своих проблемах или при отсутствии доверия к психотерапевту никто не вправе заставить его это делать.

Эффективность лечебного альянса или консультативного контакта может быть спрогнозирована на основании оценки способности пациента к такому типу взаимоотношений, что обычно обсуждается перед началом лечения или консультирования. Например, Сандлер и др. говорят о том, что большинство психоаналитиков не взялись бы проводить курс психоанализа пациенту с ярко выраженной формой психоза, поскольку знают, что такие пациенты обычно не обладают способностью к аналитической и конструктивной работе с психоаналитиком.

Однако создание лечебного альянса не является исключительно функцией пациента. Эффективность его функционирования напрямую зависит от личного искусства психоаналитика. Например, в обзоре Сандлер и др. имеется ссылка на статью этого же автора, где обсуждается важность использования психоаналитиком эмоциональной стороны общения для того, чтобы "показать больному свою терпимость по отношению к тем бессознательным стремлениям, против которых стремится выставить защиту психика пациента. Чем больше ему удается продемонстрировать свое уважение к защитным реакциям пациента, тем прочнее между ними образуется лечебный альянс. В результате этого пациент сможет воспринять от психоаналитика терпимое отношение последнего и развить в себе большую терпимость к тем сторонам своей личности, которые он ранее был не в состоянии принять" (9).

Качество, а равно эффективность терапевтического альянса, зависит от двух важных факторов: психологического климата при проведении сеанса анализа или консультирования и навыков консультанта или психотерапевта (вербальных и невербальных) в поддержании полноценного и плодотворного общения. В понятие психологического климата включаются такие эмоционально значимые компоненты, как оборудование места, где происходит общение психотерапевта и клиента, расположение консультанта и клиента в пространстве, к которому относится дистанция, манера сидеть, разговаривать и т.д., а также структурирование выделенного для сеанса времени. К собственно эмоциональным компонентам терапевтического климата относят создание атмосферы обоюдного доверия, искренность консультанта, его способность к эмпатии и безусловному уважению клиента.

Физические компоненты психологического терапевтического климата мы рассматривали выше, поэтому сейчас более пристальное внимание уделим структурированию консультативного контакта.

Одним из главных аспектов взаимодействия консультанта и клиента является то, что Р.Кочюнас определяет как "структурирование пространства". Уже происходящее при первой встрече, как мы указывали выше, оказывает влияние на психологическое самочувствие клиента. Расположение консультанта и клиента в комнате должно соответствовать быстрому установлению невербального контакта, однако не нарушать личного пространства обоих участников, но и не создавать атмосферу социальной дистанции, препятствовать получению невербальной информации обеими сторонами.

Плодотворность консультативного контакта во многом зависит от правильно структурированного времени консультирования. Каждая встреча с клиентом должна продолжаться строго оговоренное количество времени. Традиционно считается оптимальным длительность встречи с регламентом в 50 минут. В течение этого времени оказывается возможным продуктивно обсудить несколько вопросов, а затем 10 минут уделить записи основных аспектов прошедшей беседы. Кроме того, время, отведенное на сеанс, может быть изменено в зависимости от возраста клиента - при работе с детьми младше 12 лет время беседы сокращается. Частота встреч обычно устанавливается оптимальной в количестве одной-двух в неделю для максимально продуктивного контакта. Однако после 3-4 первых встреч возможно окончательно решить, является ли консультативный контакт продуктивным, а также с какой частотой и сколько времени может продолжаться консультирование. Такое структурирование процесса консультирования способствует установлению более плодотворного и эффективного консультативного контакта как для клиента, так и для психотерапевта.

З А К Л Ю Ч Е НИ Е

Консультирование - это в известном смысле упрощение поведения клиента по заданной логике, это структурирование его внутреннего мира. Оно не будет эффективно без эмоциональной включенности человека в рассказ о себе. Психологу важно собрать факты, подтверждающие гипотезу и упрощающие ее для клиента. Гипотезы о внутреннем мире клиента, которые психолог выдвигает и проверяет вопросами в ходе интервью и которые психолог будет обсуждать с клиентом, должны быть просто и адекватно выражены, понятны для клиента. Отвечая на вопросы психолога, клиент анализирует свое поведение и поведение других в этой ситуации и осознает их. Во время консультирования нет необходимости объяснять клиенту все, что узнал о нем психолог. Достаточно четко изложить одну проверенную фактами гипотезу, чтобы показать клиенту вариант логики в его поведении. Для сообщения содержания гипотезы психолог демонстрирует клиенту разные стороны проблемы через содержание своих вопросов, чтобы клиент мог эту информацию принять и проверить. Для этого используется известный принцип обратной связи, который для психолога проявляется в виде вопроса по высказыванию клиента, а для клиента - в виде ответа на этот вопрос. (3)

При определении целей клиента во время консультирования чрезвычайно важным является воздействие психолога, которое приводит к переживанию клиентом изменений, происходящих с ним как результат его собственных усилий. Опора психолога на потенциальные возможности клиента приводит к тому, что переживаемые клиентом изменения в ситуации интервью приведут к изменению его поведения. Иногда думают, что каждый раз клиент должен уходить от консультанта более счастливым, чем пришел. В действительности же он должен уйти от консультанта более самоуверенным, однако с болезненным пониманием, что следует что-то менять в себе и своей жизни. Консультант обязан не столько освобождать клиента от страданий, сколько придать его страданиям конструктивное направление страдание может быть использовано как важная сила, вызывающая изменение личности в процессе консультирования. (1)

Важно отметить, что интервью является основным методом психологического консультирования, так как оно является ситуацией принятия психологом профессиональных решений в отношении проблем клиента. Это именно та ситуация, где проявляются и формируются важнейшие профессиональные качества психолога - личностная и профессиональная рефлексия на ситуацию взаимодействия с клиентом.

Проведение клинико-психологического интервью предполагает создание особых отношений между консультантом-психотерапевтом и клиентом (или врачом-психотерапевтом и пациентом). Это взаимодействие может описываться различными терминами, но чаще говорят о "лечебном альянсе" или "терапевтическом альянсе". Предполагается, что способность к таком взаимодействию зависит от качеств, составляющих постоянный компонент той или иной личности. Таким образом, "терапевтический альянс" может рассматриваться как "основывающийся на сознательном стремлении пациента к сотрудничеству с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых им сложностей" (9). В то же время нельзя не указать на важность наличия у пациента желания подвергнуться анализу, а также определенных способностей и особенностей личности. Только тот клиент, у которого установки на психотерапию глубоко мотивированы, может вынести это лечение, требующее много времени, терпения, а главное - тесно связанное с раскрытием интимного мира переживаний анализируемого.

В то же время важно отметить, что характер такого альянса, рассматриваемого в русле психоанализа или психотерапии других направлений, зависит от теоретической ориентации консультанта или терапевта. Такой контакт может только создавать предпосылки для начала изменения (как терапия поведения или рационально-эмоциональная терапия); способствовать самопроизвольному изменению клиента (клиент-центрированная или экзистенциальная терапия); или составлять содержание обсуждения и работы вообще (как в психодинамическом направлении). Однако все представители этих психотерапевтических школ единодушны в важности и неотъемлемости терапевтического альянса для процесса консультирования или лечения.

Для консультанта часто возникает вопрос об оценке эффективности интервью. Особенно остро - как профессиональная проблема - этот вопрос возникает в случаях отрицательной оценки клиентом результатов интервью. Вопросы, характеризующие основные направления оценки эффективности интервью, психолог может рассматривать как материал для самонаблюдения. В то же время - это основа для экспертной оценки его работы коллегами. Конечно, самым важным показателем успешности интервью будут переживания клиента, которые могут быть описаны в обобщенном виде как его осознание внутренних изменений.

Работа психолога-консультанта требует постоянной личностной и профессиональной рефлексии, что предъявляет высокие требования к энергетическим возможностям профессионала, к его нервно-психической устойчивости.

ГЛАВА 2

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Игровая психотерапия -- психотерапевтический метод, основанный на принципах динамики психического развития и направленный на облегчение эмоционального стресса у маленьких детей с помощью разнообразных выразительных и дающих пищу воображению игровых материалов. /N.B.Webb, 1991/

СПЕЦИФИЧНОСТЬ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Давно признано, что игра занимает значительную часть в жизни ребенка. Еще в XVIII веке Жан-Жак Руссо очень верно подметил: для того, чтобы узнать и понять ребенка, необходимо понаблюдать за его игрой. В отличие от взрослых, для которых естественной средой общения является язык, для ребенка естественная среда общения -- это игровая деятельность.

Игровая терапия, безусловно, представляет собой трудную психотерапевтическую работу, облеченную в форму игры. Поскольку дети ведут себя и думают иначе, чем взрослые, метод работы с ними должен отражать эту разницу.

Немногие дети с готовностью соглашаются, что "имеют проблемы" (даже если их родители сходят с ума от мучающих детей ночных кошмаров, страхов или от агрессивного поведения своих любимых чад). Обращение к детскому психотерапевту, как правило, -- инициатива взрослых (родителей, педагогов и т.д.). Но в кабинете психотерапевта даже те немногие из детей, которые с самого начала могут признаться в своих страхах и несчастьях, в большинстве случаев, не могут вести дискуссию о своих проблемах с кем-то из незнакомых взрослых.

Благожелательный, но неопытный, психотерапевт, который задаст ребенку типичный "открытый вопрос", предназначенный для взрослых: "Скажи мне, что тебя привело сюда?" -- должен приготовиться к удивленному взгляду, пожатию плечами или, в лучшем случае, к ответу: "Моя мама сказала, что вы хотите поговорить со мной!" Со стороны ребенка это будет вполне искренний ответ.

Если даже взрослым бывает трудно искать помощи и обсуждать свои серьезные эмоциональные проблемы с психотерапевтом, представьте, насколько тяжело это для детей!.. К счастью, выручают методы игровой психотерапии, отвлекая ребенка, давая начальную "приманку" для вовлечения его в лечебную игру и поддерживая привлекательность этой игры в течение всего лечебного процесса.

Наблюдение за игрой ребенка и участие в ней позволяет понять, как он познает мир. Для ребенка игра -- серьезное, полное смысла занятие, которое способствует его физическому, психическому и социальному развитию. В относительно безопасной ситуации игры, в состоянии раскованности ребенок позволяет себе опробовать различные способы поведения.

Помимо этого, игра предоставляет в распоряжение ребенка символы, которые заменяют ему слова. Жизненный опыт ребенка гораздо больше, чем все то, что он может выразить словами, поэтому он использует игру, чтобы выразить и ассимилировать то, что он переживает. Игра для ребенка -- это также одна из форм "самотерапии", благодаря которой могут быть отреагированы различные конфликты и неурядицы. /N.Webb,1991; В.Оклендер, 1997/

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Игра применяется в детской психотерапии приблизительно с начала 1920-х гг. терапевтами психоаналитического направления (Анной Фрейд, Мелани Клейн и Герминой Хаг-Гельмут).

Психоаналитики обнаружили, что дети не могут описывать свое беспокойство словами, как это с успехом делают взрослые. В отличие от взрослых, детей, как правило, не интересует исследование собственного прошлого, обсуждение ранних стадий развития; "не работает" у детей один из основных методов ортодоксального психоанализа - так называемый метод свободных словесных ассоциаций. Вместо него детские психоаналитики стали использовать наблюдение за игрой ребенка и исследование детских рисунков. Из психоанализа пришли такие важные методики исследования психической сферы ребенка, как тесты "Дом -- Дерево -- Человек", "Кинетический рисунок семьи" и т.д.

Второе крупное направление в развитии игровой психотерапии возникло в 1930-х гг. с появлением работы Дэвида Леви, в которой развивались идеи "терапии отреагирования" (abreaction therapy) -- структурированной игровой терапии для работы с детьми, пережившими какое-либо психотравмирующее событие. Леви основывал свой подход на убеждении в том, что игра предоставляет детям возможности отреагирования психических травм.

Курс игровой психотерапии строится, по Д.Леви, в 3 этапа:

1-й этап -- установление контакта -- свободная игра ребенка, его знакомство с игровой комнатой и психотерапевтом;

2-й этап -- введение в игру ребенка какой-либо ситуации, напоминающей психотравмирующее событие (с помощью специально подобранных игрушек). В процессе разыгрывания психотравмирующей ситуации ребенок управляет игрой и тем самым перемещается из пассивной роли пострадавшего в активную, деятельную роль;

3-й этап -- продолжение свободной игры ребенка. Д.Леви рекомендует директивный принцип, в соответствии с которым инициатива в игровых ситуациях принадлежит врачу-психотерапевту. Важна тщательная техническая и методическая подготовка сеансов игровой психотерапии. Заранее составляется план ролевой игры с учетом возраста и особенностей психоэмоционального состояния ее участников, а также конечной цели психотерапии, перед игрой распределяются роли среди детей и т.д.

Третье значительное направление в игровой психотерапии возникло с появлением исследований Джесси Тафт и Фредерика Аллена в тридцатых годах.

Это -- игровая терапия отношений, основное внимание в которой уделяется лечебной силе эмоциональных отношений между терапевтом и клиентом. Аллен и Тафт подчеркивали необходимость отношения к ребенку как к личности.

Развивая эти принципы, Вирджиния Экслайн (1947) разработала систему недирективной игровой психотерапии у детей. В.Экслайн рассматривала игру как средство максимального самовыражения ребенка, позволяющее малышу полностью раскрыть свои эмоции при невмешательстве взрослых в процесс его игровой активности. Изучая эмоциональные и поведенческие реакции ребенка в различных игровых ситуациях, психотерапевт старается понять его личностные особенности.

Вместе с тем, психотерапевт вводит определенные ограничения, если игровая активность ребенка выходит за рамки допустимого.

В процессе недирективной игровой психотерапии психотерапевт:

1) наблюдает за процессом игры ребенка (как тот играет, как подходит к игровому материалу, что выбирает, чего избегает? Каков основной стиль его поведения? Трудно ли ему переключиться? Хорошо или плохо организовано его поведение? Каков основной сюжет игры?);

2) рассматривает содержание игры (проигрываются ли темы одиночества? агрессии? воспоминания? много ли "несчастных случаев" происходит в ходе игры?);

3) оценивает навыки общения ребенка (чувствуется ли контакт с ребенком, пока он занят игрой? Оказывается ли ребенок вовлеченным в игру или он не в состоянии во что-нибудь вовлечься?).

Иногда бывает полезным обратить внимание ребенка на сам процесс игры и установить контакт с ребенком по ходу игры. Если в игре повторяются одни и те же ситуации, можно задавать вопросы, касающиеся реальной жизни ребенка ("А дома ты любишь расставлять все по местам?"). Можно привлечь внимание ребенка к эмоциям, которые владеют им по ходу игры ("Мне кажется, что эта кукла-папа очень недовольна своим сыном").

В.Оклендер (1997) советует "возвращать ситуации к ребенку и событиям его жизни": "А ты когда-нибудь дрался, как эти два солдатика?"

Психотерапевту не следует прерывать течения игры; ему лучше дождаться естественной паузы, чтобы задать свои вопросы или вмешаться с комментариями.

В настоящее время многие зарубежные психотерапевты используют комбинированный подход, сочетая в процессе игровой психотерапии принципы психодинамической, недирективной (клиент-центрированной психотерапии, в понимании К.Роджерса и В.Экслайн) и "терапии отреагирования", нередко в сочетании с медикаментозным лечением.

По словам Н.Б.Уэбб, "комбинацию нескольких видов лечения следует, в большинстве случаев, рассматривать как лучшую программу, соответствующую сегодняшнему дню". /1991/

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Игровая психотерапия:

1) помогает в установлении диагноза;

2) помогает в установлении контакта между психотерапевтом и ребенком-пациентом;

3) дает средства для работы с механизмами психологической защиты ребенка (играющими важную роль в развитии эмоциональных и поведенческих расстройств);

4) помогает словесному выражению чувств;

5) помогает ребенку выразить неосознаваемые конфликты и тем самым уменьшить эмоциональное напряжение;

6) расширяет круг интересов ребенка.

В настоящее время игровая психотерапия нашла широкое применение не только в стационарной и амбулаторной психотерапевтической практике, но и в педагогической практике, а также в больницах общего профиля.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ИГРОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Игровая психотерапия оказалась эффективной при решении самых разнообразных детских проблем:

-- при невротических и протекающих по типу соматических расстройствах у детей;

-- для улучшения эмоционального состояния детей после развода родителей;

-- для снижения тревоги у госпитализированных детей;

-- для облегчения состояния при психосоматических заболеваниях (бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, неспецифическом язвенном колите, нейродермите и т.д.);

-- для ослабления агрессивности в поведении;

-- для улучшения успеваемости детей с затруднениями в обучении;

-- для коррекции эмоционального состояния детей, подвергшихся насилию или живущих в условиях психической напряженности ("заброшенные" дети) и т.д.

ИГРОВОЙ МАТЕРИАЛ

Игрушки и материалы, необходимые для игровой психотерапии, можно сгруппировать в 3 больших класса:

I. Игрушки из реальной жизни:

-- кукольное семейство;

-- кукольный домик;

-- детская посуда;

-- машины;

-- "медицинский набор" и т.п.

II. Игрушки, помогающие отреагировать агрессию и страх:

-- игрушечные солдатики;

-- оружие;

-- маски волка, бандита, чудовища и т.д.

III. Средства для творческого самовыражения:

-- пластилин или глина;

-- краски, карандаши и фломастеры;

-- конструкторы, детская мозаика и т.д.

Психотерапия в детском и подростковом возрасте может проводиться в форме индивидуальных, групповых и бифокальных (предполагающих совместную работу детских и родительских групп) игровых занятий, органично включающих различные варианты психотерапевтического тренинга (тренинг разрешения проблем, тренинг коммуникативных навыков), сочетаться с детскими вариантами нервно-мышечной релаксации (расслабления) и аутогенной тренировки, элементами гипносуггестии.

ГЛАВА 3

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ в детском и подростковом возрасте А.И.Захаров (1979, 1982, 1995) считает характерологические и аффективные нарушения, возникшие или обострившиеся при длительном течении невроза, обуславливающие проблемы в межличностных отношениях и препятствующие выздоровлению в процессе индивидуальной психотерапии:

-- неадекватный (несоответствующий ситуации) уровень притязаний;

-- эгоцентризм;

-- неустойчивость самооценки;

-- излишняя застенчивость, скованность и неуверенность в общении;

-- тревожно-мнительные черты характера;

-- фобические реакции и т.д.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ считаются:

-- отрицательное отношение к лечению ребенка (подростка) или его родителей;

-- выраженные расторможенность и агрессивность;

-- сниженный интеллект.

ЦЕЛЬ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ состоит в восстановлении психического единства личности посредством нормализации ее межличностных отношений.

Собственно терапевтическая задача групповой психотерапии связана с эмоциональным отреагированием конфликтных ситуаций в группе и ослаблением угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения в игре (т.е., групповая психотерапия по методике А.И.Захарова -- одна из методик "терапии отреагирования").

Клинико-психологические критерии формирования детско-подростковой группы:

1) разноплановость структуры группы при клинической и психологической совместимости ее участников (в группе воспроизводятся условия, напоминающие общение больных в жизни; включаются в состав дети с разной тяжестью заболевания, разными возрастом, полом, темпераментом и т.д., поскольку группа -- модель жизненных отношений);

2) необходимое условие -- закрытый характер группы и отсутствие повторных больных. При необходимости повторного лечения детей, прошедших первый цикл групповых занятий, целесообразно включать в состав "продвинутых" групп.

ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА ДЕТЕЙ ДЛЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

В клиническом отношении совместимы отдельно и вместе дети и подростки с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Несовместимы между собой больные с истерическим неврозом, т.к. группа из них практически неуправляема ввиду эмоциональной расторможенности и амбициозности ее членов.

Больные с тиками вне зависимости от механизма происхождения и выраженности тиков оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных больных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе.

В группе не должны преобладать больные с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и повышенной активностью.

Желательно включить в группу нескольких хорошо курабельных больных, создающих благоприятный психотерапевтический климат в группе.

ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВЫ, которыми целесообразно руководствоваться при проведении групповой психотерапии у детей и подростков.

Возрастные границы, отражающие примерно одинаковый уровень социализации детей	4-5 лет	5-7 лет	7-9 лет	9-11 лет	11-14 лет
Оптимальная численность детей в группе	4	4-6	6	6-8	8-10
Продолжительность групповых занятий (в минутах)	45	45-60	60	60-90	90

ФАЗЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДЕТСКОЙ ГРУППЫ

Процесс групповой динамики в психотерапии состоит из ряда последовательных фаз.

В первой фазе -- ориентации группы -- происходит эмоциональное объединение детей и появление у них однородных устремлений. В этой фазе возможно возникновение критического периода в жизни группы -- ее эмоционального расторможения.

Во второй фазе -- дифференциации группы -- оформляются статусные различия, симпатии и антипатии детей. В данной фазе возможно появление другого критического периода, обусловленного отражением в группе конфликтных позиций детей в жизни.

В третьей фазе -- интеграции группы -- отмечается стабилизация ее структуры, сплочение детей и развитие коллективных отношений (Захаров А.И.,1982).

В данной главе приводится примерный сценарий из 10 групповых занятий. Упражнения рассчитаны на детей и подростков различного возраста (приблизительно от 8 до 14-15 лет). Предложенная структура групповых занятий не должна быть совершенно неизменной. Перефразируя слова Устава Петра I можно призвать начинающих психотерапевтов не держаться сценария, "яко слепой стены".

Психотерапевт должен чутко улавливать эмоциональное состояние группы, не допускать "натянутых пауз" между упражнениями, проводить занятия на высоком эмоциональном подъеме, что позволяет добиться положительной клинической динамики и способствует личностному росту участников группы.

Началу групповой психотерапии предшествует индивидуальная консультация каждого ребенка и членов его семьи (желательно обоих родителей) у детского психотерапевта, а также тщательный осмотр педиатра и детского невропатолога.

Детская групповая психотерапия должна проводиться в достаточно просторном помещении, где дети с различной степенью активности могли бы безопасно передвигаться. Пол не должен быть скользким; целесообразно иметь специальное покрытие, чтобы ребенок, при необходимости мог расположиться на полу. В помещении не должно быть никаких потенциально опасных предметов. Комната должна быть светлой и уютной, с регулируемой яркостью освещения. Стены и необходимую мебель следует окрашивать в теплые успокаивающие тона - светло-коричневый, зеленый и др.

ЗАНЯТИЕ N 1

Цель занятия: знакомство с методом работы группы, объединение детей, обеспечение сотрудничества детей и родителей, создание высокого эмоционального подъема.

1. Беседа с родителями. Объясняются цели и задачи терапии, выясняются индивидуальные проблемы, ставится серьезный акцент на необходимость тесного сотрудничества с детьми. Раздается методика "Анализ семейных взаимоотношений" /АСВ/. Предлагается подходить к терапевту при появлении вопросов без приглашения.

Согласно рекомендациям Ю.С. Шевченко и В.П. Добриденя (1998), "мишень" выступления психотерапевта, стоящего перед собравшимися вокруг него детьми и родителями - анозогнозия и пассивность ребенка в отношении лечения, осознание значения терапевтического альянса.

"Никто не хочет быть больным, никто не хочет болеть, иногда даже признаться в том, что болен. Одни чувствуют свое состояние, свою болезнь как помеху в жизни, другие же не замечают, что больны, но это заметно для окружающих, для родителей, которые знают, что в будущем страхи, заикание, вредные привычки, плохое поведение сделают их ребенка несчастным. И родителям становится иногда больно и обидно за то, что у них такой ребенок. Родители начинают чувствовать себя виноватыми в том, что не доглядели, не додумали, упрекать себя в том, что они - "плохие родители", и жалеть своего ребенка. Дети же не совсем понимают эти чувства, однако невольно начинают пользоваться привилегиями больного. И в семье начинает расти "тиран" или неприспособленный "неженка". Но это в семье, а вне семьи? В школе, на улице, в компании чужие недостатки не вызывают у окружающих чувства вины, и отношение их к таким людям такое же, как ко всем остальным. Ну, а эти дети привыкли к другому обращению, иным формам общения. У них свои модели поведения - домашние, и в определенный момент возникает конфликтная ситуация. Внешняя -это драки и ссоры, внутренняя - обида, зависимость, плохое настроение, плохой сон, энурез, раздражительность, повышенная слезливость, заикание, страх темноты и т.д. Крайне трудно понять, отследить, в чем причина этих детских проблем Нередко бывает так, что в семье привыкают к такому поведению и считают, что у ребенка "такой уж характер". А ребенок стоит на пороге сложного заболевания, именуемого неврозом. Оно страшно тем, что ничего не болит, нет конкретных физических жалоб. А невроз, как тот червь в наливном яблоке, спит, дремлет, не проявляет себя, а потом просыпается и начинает грызть изнутри. Внешне яблоко наливное, красное, румяное, а внутри? Червь этот имеет название - " лень ", " капризность ", " трусость ". Наша цель и задача - не допустить, чтобы болезнь питалась нами, пусть это не больно, пусть этого кто-то не замечает. Надо поверить своим папам и мамам, .в то, что следует лечиться, чтобы своим лечением и выздоровлением сделать родителей счастливыми. Но для этого мы должны знать своих внутренних врагов в лицо!"

2.На доступном уровне детям объясняется роль эмоциональных нарушений в происхождении невротических проявлений. Предлагается при активном участии детей решить большинство проблем.

3. Взаимное знакомство.

Предлагается назвать свои имя и фамилию, затем:

а). Построиться по алфавиту: имен, фамилий; по росту, по цвету волос. Это упражнение можно применять в течение всего группового процесса, особенно когда группа выходит из-под контроля, вследствие психоэмоционального возбуждения.

б). В кругу бросают мяч /или любой предмет/. Ведущий называет существительное и бросает мяч, а поймавший должен дать определение существительному или описать его действие /например: птица - летит, фонарик -- светит/.

4. Разминочные игры.

а). Игра "жмурки".

С завязанными глазами необходимо поймать участника группы и назвать его имя. При этом разрушаются межличностные барьеры и на высоком эмоциональном подъеме детей происходит сплочение группы.

б). "хип-хоп": если ведущий говорит "хип" -- назвать имя соседа

слева, если "хоп" -- справа: тот, кто ошибся, становится ведущим.

в). "лишний стул" (модификация игры без проигравших): участники игры ходят по внешнему кругу. Одного стула не хватает. По хлопку ведущего надо успеть сесть на стул. Затем с каждым витком игры убирается 1 стул, но выбывающих игроков нет, т.к. можно садиться на колени и т.п. В конце концов остается "куча мала" на одном стуле (следить за техникой безопасности!)

г). "нож и масло": группа сбивается «в кучу», ведущий пытается "разрезать" ее на части.

д). "плот": группа плывет на корабле. Вдруг -- кораблекрушение. Всем надо разместиться на маленьком плоту (коврик или квадратик, нарисованный мелом на полу).

Эти упражнения направлены на повышение сплоченности группы.

5. Ролевые игры-шутки /"сборы в школу", "обед", "домашние уроки"/. Ведущий выбирает предметы для совершения какого-либо действия, назначая на их роль всех членов группы, и разыгрывает выбранную миниатюру.

6. Построение скульптурных групп. Построение психоскульптур.

7. Упражнения на вербальную (от лат. verbalis - устный, словесный) и невербальную коммуникацию.

а). Ситуация:"Шофер забрызгал костюм и вышел из машины извиниться". Тренировка адекватных коммуникаций.

б). Передача воображаемого предмета. Необходимо принять, угадать и передать по кругу /или предложить свой/.

Перед медитацией вырабатывается кодекс группы. Может быть предложена следующая модель:

-- каждый член группы подчиняется ее законам;

-- все неприятное и злое оставить за дверью, но, если принес с собой, то обсудить со всеми;

-- если кому-то больно, не делать еще больнее;

-- помогать друг другу в тяжелых ситуацих, стараться понять того, кто рядом;

-- не терять чувства юмора;

-- не выносить за пределы группы происходящее в ней;

-- не опаздывать;

-- не бояться ошибок, не ругаться, не кусаться.

8. Вариант прогрессивной мышечной релаксации с элементами гетеросуггестии: "Я могу, я готов, я способен". (G.S.Everly, R.Rosenfeld, 1981), модифицированный для применения в детско-подростковом возрасте (см. приложение 1).

Домашнее задание:

1. Рисунок семьи -- см.приложение 2.

2. Самоотчет о состоянии /что было трудного во время занятий, как себя чувствовал дома/.

ЗАНЯТИЕ N 2

Цель занятия: стимуляция личной активности ребенка в разных жизненных ситуациях. Знакомство с вербальными и невербальными техниками общения.

1. Разминка.

а). Дети, держась за руки, по команде создают круг, квадрат, треугольник, восьмерку.

б). Руки перед собой. В кругу по команде беспорядочно сплетаются пальцами, получается "путаница". Группа должна сама себя распутать.

2. Этюд "Ларингит".

Ребенок заболел ларингитом, не может говорить, необходимо выполнить ряд действий /сходить в аптеку, магазин и т.д./, используя невербальные техники общения. Ведущий распределяет роли.

3. Упражнение "Лабиринт".

Проводят парами. Необходимо, используя доверие и эмпатию, молча провести "слепого" /с завязанными глазами/ через лабиринт мебели.

4. Функциональная тренировка поведения.

а). Уговорить товарища сделать нелепое действие /постричься налысо, приходить на занятия в валенках, ходить с серьгой в носу и т.д./. Он должен аргументировать свой отказ.

Тренировка умения сказать "нет" очень важна для застенчивых детей и подростков, т.к. пассивная подчиняемость нередко делает их объектами манипуляции со стороны более активных напористых сверстников и далее -- жертвами насилия со стороны асоциальных элементов. В группе подростков можно проиграть ситуацию отказа со стороны девушки парню-"приставале", отказа от употребления спиртных напитков в компании и т.п.

б). По очереди все участники объясняют причину опоздания, не оправдываясь.

5. Упражнение на снятие напряжения от предыдущего занятия.

а). По кругу, -- хлопая в ладоши, "сыграть" мелодию /"В траве сидел кузнечик", "Подмосковные вечера" и др./. Каждый делает только один хлопок.

б). Погонять хлопки по кругу. Каждый участник последовательно по кругу делает хлопки в ладоши. Ведущий задает темп и ритм.

6. По кругу каждый предлагает одно предложение, чтобы получилась "страшная" история /"веселая", "фантастическая"/. Затем получившуюся историю разыгрывают в ролях.

7. Гипносуггестия с индивидуальными и общими внушениями, с переходом к медитации, ориентированной на самораскрытие, психосинтез и веру в силу и свободу своей личности.

Домашнее задание:

-- нарисовать "несуществующее" животное;

-- написать короткий рассказ на 2-3 минуты к 4-му занятию;

-- составить самоотчет.

ЗАНЯТИЕ N 3

Цель занятия: дальнейшее обучение навыкам общения. Развитие потребности в самонаблюдении. Стимуляция воображения.

1. Разминка со стульями.

а). Участники ходят по внешнему кругу. Одного стула не хватает. По хлопку надо успеть сесть на стул. Затем убирается один стул. И так продолжается до тех пор, пока не останется один игрок. Победителя хвалят.

б). Половина группы сидит на стульях, а сзади стоят партнеры. Один стул пустой. Ведущий стоит за пустым стулом и глазами, мимикой предлагает сидящим в кругу пересесть на свободный стул. Стоящий сзади должен удержать сидящего, не давая перебежать ему на свободный стул. Данное упражнение хорошо тренирует сосредоточение и концентрацию внимания.

2. "Путаница".

Ведущий выходит за дверь, а дети сами запутываются. Ведущий должен их распутать.

3. Упражнение на невербальное общение.

-- Поздороваться, глядя в глаза друг другу;

-- Попрощаться, глядя в глаза.

Эти упражнения проводить в начале и конце каждого последующего занятия.

4. Разбор и анализ "несуществующих" животных.

При этом группе объясняется символическое значение этого теста, что помогает более полно отрефлексировать свое самосознание.

5. Упражнение на воображение.

а). Дается любой предмет. Каждый по кругу должен представить себе, что это может быть /например: палка, ружье, копье и т.д./.

б). Группа делится на две части. Друг другу дарят воображаемый подарок. Необходимо принять и, не прибегая к услугам речи, поблагодарить.

в). Следует мысленно задумать предмет и пантомимически показать его. Группа должна отгадать, что задумано.

6. Вживание в образ.

Разбиться по парам и представить себя в образах: причал-корабль; мячик-стенка; червяк-рыбка; белье-веревка и т.д. Провести по парам диалоги между ними.

7. Каждый по кругу называет подлежащее, связанное с предыдущим по смыслу. Последний составляет рассказ. Затем по кругу пантомимически изображают эти слова, причем, последующий отражает действия всех предыдущих.

8. Упражнение на самоанализ.

Закончить предложение по кругу в группе из 3-х человек:

-- "Раньше я был..."

-- "На самом деле я ..."

-- "Скоро я ..."

9. Медитация /релаксация по Джекобсону-Эверли, медитация на приятных визуальных образах, в конце гетеросуггестия "я свободный", "я сильный"/.

Домашнее задание:

-- Сделать рисунки на темы: а) каким я себя вижу; б) каким меня видят окружающие; в) каким я хочу себя видеть.

-- Написать самоотчет.

ЗАНЯТИЕ N 4

Цель занятия: приобретение знаний о своих эмоциональных реакциях и способах их отреагирования.

1. Разминка.

а). Хождение над пропастью. Необходимо представить, что надо пройти по уступам скалы, под которой бесконечная пропасть. Группа наблюдает и оценивает, кто смог реально вжиться в образ.

б). "Восковая свеча". Ребенок с закрытыми глазами падает в кругу на ладони участников группы, которые передают падающего друг другу. При этом производится проверка доверия, эмпатии и эмоциональной близости.

2. Беседа об эмоциональных реакциях, о роли их в нашей жизни, способах отреагирования отрицательных эмоций.

3. Игра "кис-мяу". Ведущий тот, кто лучше прошел вдоль пропасти. Ведущий становится спиной к группе, терапевт поочередно указывает на участников, спрашивая: "Кис?". Ведущий отвечает: "Брысь" или "Мяу". Тем, на кого выпало "мяу", раздаются цвета. Каждому цвету дается задание. Например: красный -- полаять, стоя на коленях; оранжевый -- передать информацию через стекло; желтый -- изобразить эмоцию; зеленый -- сделать комплимент, абстрагируясь от внешности; голубой -- установить невербальный контакт с участниками группы; фиолетовый -- проявить агрессию к члену группы и т.д. Игра позволяет максимально задействовать несколько психотерапевтических техник.

4. Разбор рисунков /домашнего задания/ некоторых членов группы.

5. Зачитать подготовленные рассказы /домашнее задание/. Самые интересные проиграть в ролях.

6. Невербальное упражнение. Подойдя к членам группы /по очереди или по парам/, глядя в глаза друг другу, попросить дать какую-либо вещь, используя оборот: "Ну, пожалуйста..."

7. Самоанализ в группах по 2-3 человека. Закончить фразу по кругу:

-- "Я никогда не..."

-- "Я хочу, но, наверное, не смогу..."

-- "Если я действительно захочу...".

8. Медитация. Перед началом предлагается расслабиться самостоятельно. В конце занятия психотерапевт делает внушения, ориентированные на самораскрытие личности.

Домашнее задание:

Написать "письмо к инопланетянину" /будет конкурс/. Письмо должно содержать как можно больше информации о Вашей личности, чтобы из миллионов жителей Земли инопланетянин нашел именно Вас. Организовать к 5-му занятию чаепитие.

ЗАНЯТИЕ N 5

Цель занятия: углубление знания о своих и чужих эмоциональных реакциях.

1.Разминка.

а). Погонять хлопки по кругу.

б). "Японская машинка". Сидя в кругу, рассчитаться от 0 до числа участников. "0" -- ведущий хлопает ладонями по коленям, затем, щелкая пальцами правой руки, называет свой номер, щелкая пальцами левой руки, -- включает любого участника группы /например: 0-3/. Третий продолжает вместе с ведущим, включает следующего участника группы. И так до полного вовлечения всех участников группы. Упражнение на развитие активного внимания.

2. Используя ту или иную эмоцию, рассказать:

а). Четверостишие (например: "В лесу родилась елочка...")

б). В парах провести диалог: "Чижик-пыжик, где ты был?". Примеры эмоциональных пар: радость-печаль, удивление-страх, осуждение-злорадство, восторг-ненависть, любопытство-безразличие и т.д.

3. Разыгрывание ранее написанных рассказов.

Этюд "Сиамские близнецы". Два человека срослись боками /можно привязать их друг к другу бинтами/, только головы свободны и можно только глазами корректировать действия другого. Например: рука одного держит ложку, другого -- хлеб. Разыгрывается этюд "Город сиамских близнецов". Пригласить друзей в гости, угостить их. Действия должны быть реальными, а не воображаемыми.

5. Конкурс писем к инопланетянину с их анализом и поздравлением победителю.

6. "Снежный ком".

Ведущий говорит: "Если бы я поехал в Африку...". Следующий повторяет фразу, завершив ее. По кругу составляется рассказ и разыгрывается в образах.

7. Группа делится на две команды. Необходимо передать сложную информацию через стекло. Победителя награждают.

Медитация, ориентированная на появление свободных ассоциаций.

Домашнее задание:

Написать брачное объявление (или объявление для приема на работу). Задание ориентировано на рефлексию и формирование "образа достижения".

ЗАНЯТИЕ N 6

Цель занятия: создание фрустрационной напряженности для более глубокого сплочения членов группы и смещение агрессивности на терапевта. Тренировка навыков общения.

1. Разминка.

а). Побросать мяч по кругу, используя определения и действия существительного.

б). "Зеркало". Группа разбивается на пары. Один отражает, второй совершает действие /умывается, ест, причесывается/. Делать медленно.

2. Беседа, направленная на создание эмоционального напряжения. "Если вы хотите чего-то достичь, надо работать активнее. Это не самоотчеты, а отписки для бабушки. У вас нет никакой взаимопомощи, каждый сам за себя. Вы невнимательно слушаете друг друга. Когда говорят о других, вы думаете о себе. Сегодня вам дается шанс. Для того, чтобы случилось чудо, надо работать в первую очередь над собой. Иначе ничего не будет и вы будете прозябать в серости. Итак, сегодня ваш шанс".

3. а). Игра. "Вам прислали 100 рублей, что хотите, то берите, черный-белый не берите, да и нет не говорите". Затем ведущий задает вопросы, пытаясь поймать участников группы. За неправильный ответ забираются фанты, которые потом разыгрываются с использованием различных психотерапевтических техник.

б). "Садовник" -- то же самое. Игра помогает расширить набор применяемых психотерапевтических техник и снять ответственность участников за выбор.

Дети распределяют между собой названия цветов (например, Роза, Фиалка, Ландыш, Незабудка, Колокольчик и даже... Кактус).

Ведущий: Я садовником родился, не на шутку рассердился. Все цветы мне надоели, кроме... Фиалки!..

Фиалка: Ой!

Ведущий: Что с тобой?

Фиалка: Влюблена...

Ведущий: В кого?

Фиалка: В Ландыш.

Ландыш: Ой!..

И так далее по кругу всем известная игра (пауза между вопросом и ответом на него задается самими участниками, но не превышает десяти секунд).

Игра направлена на развитие активного внимания; при ошибочном ответе (называние отсутствующего в игре, выбывшего или своего собственного цветка), а также при затягивании паузы участник выбывает из игры.

4. а). "Фотограф". Ведущий запоминает расположение группы и выходит за дверь. Группа проводит 3 изменения в своей композиции. Ведущий должен восстановить композицию.

б). "Скульптура". Ребенок лепит из одного или более человек скульптуру. После этого скульптура «оживает».

5. Упражнение на внимание.

а). Применяют таблицу Шульте. Занятие надо провести 2 раза в прямом и обратном направлении на победителя.

б). Группа становится в полукруг, ведущий -- спиной к группе. Члены группы, меняясь местами, изменяя тональность голоса, задают вопросы. Ведущий должен ответить, обращаясь по имени.

6. Упражнение на общение.

а). В кассе нет билетов, попытаться купить билет у администратора.

б). Отговориться от контролера в автобусе и т.д.

7. Разбор "брачных объявлений" участников группы.

8. Разыгрывание некоторых рассказов из домашнего задания.

9. Медитация. Мышечная релаксация по Джекобсону-Эверли. Затем необходимо представить себя в образе океана, неба, гор. В конце общая суггестия: "Вы изменились, вы стали свободнее..."

Домашнее задание:

Описать 15 своих личностных качеств, отвечая на вопрос: "Кто я?", и составить самоотчет.

ЗАНЯТИЕ N 7

Цель занятия: анализ личностных проблем каждого члена группы.

1. Разминка проводится в одной из техник по желанию участников группы.

2. Пантомима: "Я люблю", "Я не люблю". Члены группы показывают, остальные угадывают.

3. Тайным голосованием выбираются один или два лидера группы. Лидер становится зеркалом. К нему по очереди подходят участники группы и говорят: "Свет мой, зеркальце, скажи, да всю правду доложи". Зеркало отвечает: "Ты прекрасен спору нет, но тебе не хватает...(или... я желаю тебе... или... мне хотелось бы, чтобы ты...)" В конце упражнения всем членам группы дается положительная обратная связь.

Анализ 15 качеств личности. Проводится самостоятельно. Предлагается выбрать 5 самых характерных, входящих в ядро, качеств личности.

5. Составляется рассказ в группе, который потом проигрывается.

6. Участник группы как можно серьезнее рассказывает стихотворение. Группа удивляется после каждой строфы: "Вот это да!", "Ничего себе!", "Не может быть!" -- прекрасная функциональная тренировка для преодоления "школьных фобий (страхов)".

Домашнее задание:

-- составить самоотчет;

-- дома самостоятельно один раз в день проводить мышечную релаксацию по Джекобсону-Эверли с целевым внушением в конце;

-- принести фломастеры и бумагу.

ЗАНЯТИЕ N 8

Цель занятия: анализ личностных проблем каждого участника группы. Введение:"У каждого из вас есть проблемы, сложности, трудности. Многие из них вы решили на группе, некоторые еще не решены. Сегодня хотелось бы услышать трудные случаи из вашей жизни или из жизни ваших друзей. И мы вместе подумаем, как найти выход из этих ситуаций".

1. Разминка. Двигательная техника по выбору группы.

2. Невербальная коммуникация "испорченный телефон", "разговор через стекло", "передача предмета", "психоскульптура".

3. Вербальная дискуссия по любой проблеме, выбранной группой.

4. Ролевая игра "Позднее возвращение", "Неприятный разговор с родителями", "Сборы на дискотеку".

5. Совместное рисование без слов. Сначала рисуют одним фломастером парами, затем всей группой по 1-2 штриха на общем рисунке. Производится анализ и интерпретация рисунка.

6. Медитация со свечой с предложением на фоне глубокой релаксации. Надо подумать о своей проблеме, при этом попытаться взглянуть на нее по-иному.

Домашнее задание:

-- самоотчет /как Вы изменились за это время, каким я вижу себя теперь/;

-- сочинить письмо о себе через 5 лет своему другу /анонимно/. В конце написать, можно ли зачитать его на группе.

-- К 9-му занятию пригласить родителей.

ЗАНЯТИЕ N 9

Цель занятия: показать родителям структуру патологических взаимоотношений с детьми; достижение более высоких степеней эмоционального контакта и самосознания. Первая часть занятий проводится вместе с детьми.

1. Зачитываются анонимно отдельные самоотчеты детей, письма. Родителям предлагается обменяться мнениями. Проводится небольшая обучающая дискуссия, в которую включается психотерапевт.

2. Вместе с родителями проводится психотехника "передача предмета -- узнавание". Комментируется вовлеченность взрослых в занятие.

3. Построение "психоскульптур". Узнавание. Анализ спонтанного поведения взрослых и комментарии.

4. Ролевая игра /"приготовление уроков", "опять двойка" и т.д./. Дискуссия о взаимных коммуникациях взрослых и детей.

5. Разбор результатов анализа семейных взаимоотношений /АСВ/ и рисунков семьи. Проводится беседа о типах воспитания и даются рекомендации по взаимоотношению с детьми. Ответы на вопросы родителей.

Домашнее задание:

-- принести чашки, печенье, свечи.

ЗАНЯТИЕ N 10

Цель занятия: подведение итогов групповой работы. Ориентация группы на ситуацию "там и тогда".

1. Последнее занятие проводится в затемненной комнате при свечах, что стимулирует откровенность и укрепляет чувство безопасности каждого члена группы. Накрывается "сладкий" стол, зачитываются самоотчеты /задание 8/ и письма к друзьям /можно анонимно/. Затем проводится свободная беседа о прошедших занятиях, рассказываются интересные истории, фантазии на тему "Летние каникулы". Получается обратная связь о состоянии здоровья. На высоте доверия и взаимопонимания предлагается устроиться для медитации.

2. Медитация. После достижения релаксации проводится позитивная суггестия: "Вы ждали от наших занятий чего-то необычного, чуда, и оно случилось... Психотерапевт смог раскрыть то, что вы не замечали в себе. Подобно Волшебнику Изумрудного города, он помог открыть то хорошее, что было в вас самих. И сейчас, взглянув на мир другими глазами, вы изменились и будете дальше познавать себя... Вы смелее среднего человека вашего возраста. Вспомните, как свободно вы вели себя на группе, со взрослыми... Вы умнее -- это видно по вашим самоотчетам... Вы благороднее, потому что, придя на группу, вы страдали, а страдания облагораживают... Вы добрее, так как работали на группе не только на себя, но и на товарища... У вас сильная воля, это видно по вашей активности. Вы стремились достичь цели... А сейчас мысленно проследите с первого дня все наши встречи, затем представьте себя в ближайшем будущем. Какими вы себя представляете, что изменилось? А затем снова медленно возвращайтесь сюда и открывайте глаза".

3. Прощание.

Приложение 1

Детско-подростковый вариант прогрессивной мышечной релаксации по Jacobson-Everly (Jacobson E.,1976; Everly J.,Rosenfeld R., 1981).

Обучение мышечной релаксации необходимо проводить в позе, благоприятствующей расслаблению. Одно из наиболее удобных положений -- сидя в мягком кресле с подголовником и подлокотниками, на которые дети кладут расслабленные руки (усадив детей в такие "авиационные" кресла, можно создать в группе атмосферу "подготовки к воздушному путешествию" и т.п.).

Наиболее доступной для занятий в любой ситуации является так называемая "поза кучера". Чтобы принять ее, нужно сесть на стул прямо, распрямить спину, а затем расслабить все мышцы. Голова опущена на грудь, глаза закрыты, ноги слегка расставлены и согнуты под тупым углом, руки лежат на коленях, не касаясь друг друга, локти немного округлены -- поза, характерная для извозчика, дремлющего в ожидании седока.

Для детей не лишним будет рассказ об основных группах мышц (мышцах, бедер, живота, плеч, шеи, лица), наглядно показать работу мышц-антагонистов (сгибателей-разгибателей). Это облегчит усвоение методики.

Ниже приводится текст, используемый в процессе работы с детьми. В процессе работы проводится обращение в 1-м лице, что усиливает суггестивный эффект.

Вводная инструкция.

...Сейчас ты готов к тому, чтобы расслабиться для достижения состояния полного отдыха. Откинься, пожалуйста, назад в кресле (или - приляг на кушетку) и устройся очень, очень удобно. Закрой, пожалуйста, глаза (для маленьких детей можно применять формулу: "Во время нашей работы твои глаза закроются на маленькие, невидимые замочки и будут закрыты до тех пор, пока я не скажу тебе открыть их"; при этом можно слегка прикоснуться к векам ребенка).

Сначала обрати, пожалуйста, свое внимание на дыхание. Почувствуй, как струя свежего воздуха входит через ноздри и поступает дальше в легкие, как твои грудь и живот расширяются на вдохе и опадают на выдохе. Сосредоточься на дыхании (здесь дайте паузу около 30 секунд).

Я всегда буду подробно описывать упражнение на расслабление до того, как ты приступишь к его выполнению. Поэтому не начинай упражнение, пока я не скажу: "Готов? Начали".

(1)...Начнем с груди. По моему сигналу, но не раньше, сделай глубокий вдох. Постарайся как бы вдохнуть весь воздух, находящийся вокруг тебя. Делаем это сейчас. Готов? Начали. Сделай глубокий вдох... глубже, глубже, задержка... и расслабься. Просто выдохни весь воздух из легких и возобнови обычное дыхание. Заметил ли ты напряжение в области груди на вдохе и расслабление на выдохе? (Повторяем упражнение). Смог ли ты в этот раз почувствовать напряжение? А расслабление? Постарайся сосредоточиться на этом различии, когда мы будем выполнять следующие упражнения. (После каждого упражнения выдерживается пауза 5-10 секунд).

(2)...Теперь поставь, пожалуйста, обе стопы всей поверхностью на пол. Чтобы выполнить упражнение, оставь носки на полу и в то же время приподними обе пятки как можно выше. Готов? Начали. Подними обе пятки очень, очень высоко. Подержи так... Расслабь. Просто дай им мягко опуститься на пол. При расслаблении ты, может быть, почувствуешь тепло и приятное покалывание. (Повторяем упражнение). Икроножные мышцы становятся теплыми, мягкими, расслабленными.

...Теперь подними, пожалуйста, оба носка очень, очень высоко, оставляя пятки на полу. Готов? Начали. Подними носки очень высоко... еще выше. Подержи так и расслабь ноги.

Следующая группа мышц, на которой мы будем сосредоточиваться, -- это мышцы бедра. Упражнение простое. По моему сигналу вытяни, пожалуйста, ноги прямо перед собой. Не забывай держать икры свободными, не напрягай их. Давай сделаем сейчас это упражнение. Готов? Начали. Выпрями обе ноги перед собой. Очень прямо. Еще прямее. Подержи так и расслабь. Просто дай ногам мягко опуститься на пол. Ощущал ли ты напряжение в верхней части бедер?.. Повторим это упражнение. Чтобы проработать противоположную группу мышц, представь себе, что ты находишься на пляже и зарываешься пятками в теплый сухой песок. Готов? Начали. Зарой свои пятки в песочек. С большим усилием. Сильнее. Еще сильнее и расслабься. Прочувствуй расслабление в верхних частях ног. Сосредоточься на этом ощущении. (Пауза -- около 20 сек.)

(3)... Сейчас переходим к рукам. Сожми, пожалуйста, обе руки одновременно в кулаки. Сожми кисти рук в кулаки как можно крепче. Готов? Начали. Представь, что ты сжимаешь в кулаке все свои болезни, трудности, невзгоды. Еще крепче сожми кулаки -- и раздави свои болезни! Теперь расслабь руки. Чувствуешь приятное тепло, покалывание, пульсацию в кистях рук?.. Это -- отличное упражнение для тех, кто много пишет в школе. Теперь давай повторим. (Повторяем 1 раз). Расслабься. Чтобы проработать противоположные мышцы, просто растопырь пальцы как можно шире... еще шире. Подержи и расслабь. Теперь давай повторим это упражнение. Готов? Начали. (Повторяем упражнение 2 раза). Сосредоточься на чувстве приятного тепла и покалывания в кистях рук. Такое ощущение возникает, когда приходишь домой с мороза, после игры в снежки, и кладешь руки на теплую батарею или печку. (Выдерживаем паузу около 20 секунд).

(4)... Теперь давай поработаем с плечами. Мы храним массу напряжения и стресса в плечах. Недаром говорят, что наши беды и тревоги "давят на плечи". Представь, что ты пытаешься коснуться верхушками плеч мочек ушей. Давай сделаем это упражнение. Готов? Начали. Потяни плечи вверх. Очень высоко. Еще выше, выше. Подержи так и расслабь. Сосредоточься на чувстве тепла и приятной тяжести в плечах. Одновременно расслабились мышцы шеи, затылка... (Повторяем упражнение 2 раза, затем -- пауза около 20 сек.)

(5)... Давай перейдем теперь к лицу. Мы начнем со рта. Сначала улыбнись так широко, как только можно. Улыбка "до ушей". Готов? Начали. Очень широкая улыбка. Еще шире. Подержи так -- и расслабься. (Повторяем 2 раза) Теперь сожми губы, как бы пытаясь поцеловать кого-то. Готов? Начали. Собери губы вместе. Сожми их очень крепко... Еще крепче. Подержи так -- и расслабь. (Повторяем 1 раз) А сейчас перейдем к глазам. Как мы договорились, ты все время нашего сеанса держишь глаза закрытыми, но теперь зажмурь их еще крепче. Представь, что ты моешь голову и пытаешься не дать брызгам шампуня попасть в глаза. Готов? Начали. Зажмурь глаза очень крепко... Еще крепче... И -- расслабь. (Повторяем 2 раза) Это упражнение очень полезно при утомлении глаз, вызванном школьными уроками, чтением, помогает улучшить зрение при близорукости.

Последнее упражнение заключается просто в поднимании бровей. Помни о том, что глаза остаются закрытыми, а ты поднимаешь брови как можно выше, будто сильно-пресильно чему-то удивился. Готов? Начали. Подними брови высоко... Еще выше. Подержи так -- и расслабь. (Повторяем 1 раз) Теперь прочувствуй полное расслабление твоего лица. (Пауза 15 сек.)

(6)... Теперь снова направь свое внимание на дыхание, почувствуй, как с каждым вдохом (психотерапевт говорит синхронно с вдохами пациента) приятная свежесть, прохлада... вливаются через твои ноздри, дыхательные пути в легкие... принося с собой бодрость, энергию, здоровье... Грудная клетка расширяется, расправляется... А с каждым выдохом (эта фаза говорится частями, синхронно с выдохами пациента)... живот опускается... теплая воздушная струя выходит... через дыхательные пути, ноздри... ты можешь представить ее как облачко пара... которое отделяется от тебя... унося все болезни, тревоги... и тает, растворяется... Остается только чувство уверенности, приятного покоя...

(7)... А сейчас перейдем к работе с внутренними органами. Сделай спокойный глоток слюны и проследи, как теплая волна проходит в глубине твоей шеи... груди... живота (с 5-секундными паузами)... В верхней части живота появилось приятное тепло, и это тепло, подобно кругам от камня, брошенного в воду, расходится по всему животу, по всему телу... Живот прогрет приятным глубинным теплом.

...Теперь ты расслабил основные мышцы своего тела. Для того, чтобы убедиться в том, что они расслаблены, я вернусь назад и перечислю мышцы, которые мы перед этим напрягали и расслабляли. Когда я буду называть их, дай им расслабиться еще сильнее. (Вновь кратко называем основные группы мышц, предлагая ребенку представить, как будто волна сильного тепла охватывает их, на этом фоне произносим формулу внушения).

ГЛАВА 4

ДЕТСКИЙ РИСУНОК:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ИЗОБРАЗИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ РЕБЕНКА КАК ПОКАЗАТЕЛЬ УРОВНЯ ЕГО ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

- Почему дети рисуют? - На этот сакраментальный вопрос специалисты различного профиля дают различные ответы.

Психофизиологи полагают, что детские рисунки - четкое отражение этапов развития зрительно-пространственно-двигательного опыта ребенка. (Так, дети до 6 лет не признают пространственного изображения, рисуя только вид спереди или сбоку).

По мнению нейрофизиологов, детское рисование способствует согласованности межполушарного взаимодействия.

Для клинических психологов важна связь рисования с мышлением и речью (осознание окружающего происходит у ребенка быстрее, чем накопление слов и ассоциаций, и рисование представляет ему возможность в образной форме выразить то, что он знает и переживает, несмотря на нехватку слов). Дети, как правило, рисуют не предмет, а свое обобщенное значение о нем, обозначая индивидуальные черты лишь символическими признаками. Недаром выдающийся отечественный психолог Л.С.Выготский назвал детское рисование "графической речью".(1984).

К подростковому возрасту рисование, по-видимому, в основном исчерпывает свои биологические функции, его адаптивная роль снижается. Подросток переходит к более высокому уровню абстракции, на первые позиции выдвигается слово, позволяющее с гораздо большей легкостью, чем рисование, передавать сложность событий и отношений.

СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОГО РИСУНКА.

Самая ранняя стадия - стадия лишенных смысла штрихов (стадия "марания", "каракулей"). Стадию "каракулей" считают сходной с гулением ребенка, которое возникает в процессе овладения ребенком "звуковой материей", из которой формируется речь.

Центральный мотив детских рисунков - человеческая фигура (приблизительно с 3,5 лет). В 3-4 года на детских рисунках появляется "головоногий человек". После 5 лет происходит переход к двумерному рисунку: туловище в виде круга, овала, треугольника или 4-угольника; голова непосредственно соединена с туловищем; ноги - далеко друг от друга. В 6 лет прибавляются такие детали, как уши, волосы. К 7 годам можно наблюдать уточнение пропорций детского рисунка. Ноги помещаются ближе друг к другу, руки присоединяются в правильном месте на высоте плеч, появляется намек на шею (как промежуточное звено, ее контурная линия не исходит из линии головы или туловища: ). В 8 лет: можно наблюдать переход от рисунка анфас у частичному или полному профилю. Совершенствуется изображение ног (сходятся в шаге). С 9 лет возникает попытка изобразить на рисунке движение. Рисунки все еще остаются плоскостными. В 10-11 лет ребенок делает попытку перспективного изображения окружающего мира, что отражает его возросший зрительно-пространственно-двигательный опыт.

Условно можно различить 2 типа детей-рисовальщиков:

- конструкторов (экспрессионистов) - рисующих аналитически, формирующих фигуру из частей, рисующих скорее то, что знают, а не то, что видят;

- наблюдателей (импрессионистов) - воспринимающих очертания и точные пропорции фигур (Степанов С.С.,1995).

ОТРАЖЕНИЕ В ДЕТСКОМ РИСУНКЕ НАЛИЧИЯ У РЕБЕНКА ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЦНС.

По Й.Шванцаре (1964, 1967,

надежно подтвержденными органическими синдромами:

- наклон фигуры >95'/или <85';

- двойные линии;

- прерывистые линии;

- трясущиеся линии (проявление дрожания);

- неприсоединенные линии.

Безусловно, отдельные признаки "органичности" могут быть и у здоровых детей, однако наличие

тогномоничным явлением.

ОСОБЕННОСТИ РИСУНКОВ ДЕТЕЙ С УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ.

При тяжелой умственной отсталости (идиотии) абсолютно исклю-

чено рисование даже в стадии "каракулей", т.е. та деятельность,

которая способствует развитию ориентировочной активности у нормальных детей раннего возраста.

При глубокой умственной отсталости (имбецильности), при которой характерно грубое нарушение познавательной активности, моторное и речевое недоразвитие, отмечается чрезвычайная пассивность при рисовании. Без надлежащего обучения графические возможности не переходят стадию "каракулей" (и даже каракули они не соотносят с реальными предметами).

Даже при специальном обучении они не в состоянии сразу повторить простые движения, нарисовать линию. Сложное изображение, требующее нескольких различных движений им вообще не удается (Головина Т.Н.,1974).

При легкой умственной отсталости (дебильности): упрощенность рисунков в сравнении с нормальными детьми того же возраста, неизменное следование усвоенным графическим шаблонам. В целом, изобразительная деятельность умственно отсталых детей не возникает и не развивается без специального обучения, тогда как у нормальных детей она и возникает, и развивается спонтанно.

ОСОБЕННОСТИ РИСУНКОВ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

При ранней детской шизофрении характерны:

- незавершенность в изображении предметов и действий;

- резкая деформация рисунка;

- увеличение анатомических частей;

- вычурность, разорванность в изображении;

- патологическое влечение к изображению определенных предметов;

- парадоксальность в изображении героев сюжета и т.д.

(Болдырева С.А.,1974).

При эпилепсии детского и подросткового возраста типична избыточная детализация рисунка (Гиляровский В.А.,1954).

ОТРАЖЕНИЕ В РИСУНКЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ЛИЧНОСТИ И

МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ РЕБЕНКА.

Американским психологом Карен Маховер (K.Machover,1949) была проведена огромная работа по анализу детских рисунков в сопоставлении с клиническими данными. Ею был выделен ряд признаков интерпретации рисунка человека, касавшихся личностных особенностей. Согласно психоаналитической концепции, оперируя неопределенным материалом, человек "проецирует" на него особенности своего внутреннего мира. Изображая человека, испытуемый неосознанно идентифицируется с ним и наделяет его чертами, которые могут быть расценены как индикаторы его собственных личностных свойств.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РИСУНКА ЧЕЛОВЕКА ПО К.МАХОВЕР.

также волевого управления. Наделение фигуры маленькой головой

свидетельствует о переживании ребенком своей интеллектуальной

неадекватности (что вовсе не обязательно связано с низким уровнем интеллекта, а скорее, с низкой самооценкой).

Нечеткое изображение головы - показатель застенчивости, робости.

Если голова изображается в последнюю очередь - подозрение на наличие межличностных конфликтов.

(головой) и сферой влечений (телом). Шея появляется в детских рисунках не сразу. Сначала ребенок рисует голову, непосредственно "приклеенную" к туловищу, и лишь постепенно (после 7 лет, и то не у всех) возникает шея - символ способности к рациональному самоконтролю.

Чрезмерно крупная шея сигнализирует об осознании телесных, бессознательных влечений и стремлении их контролировать.

Длинная тонкая шея - свидетельство тормозных черт личности.

Толстая короткая шея - уступки своим желаниям, выражение неподавленных импульсов.

Крупные плечи отражают ощущение большой силы, а мелкие - наоборот, малоценности, ничтожности, причем не только в физическом плане.

Угловатые плечи - свидетельство чрезмерной осторожности, повышенной тревожности.

Покатые плечи - отражают сниженный жизненный тонус, уныние, иногда - чувство вины.

Угловатое или квадратное - свидетельствует об уверенности.

Слишком крупное - наличие неудовлетворенных потребностей.

Необычно маленькие - симптом низкой самооценки.

сильной озабоченности отношениями с другими, своим внешним видом.

Подчеркнутый подбородок - потребность в доминировании. Слишком крупный подбородок - стремление компенсировать внутреннюю неуверенность.

гого человека о себе.

Крупные или слишком подчеркнутые - у детей, особо чувствительных к критике.

Маленькие уши или отсутствие ушей - стремление отвергнуть, "заглушить" критику.

бегать неприятных визуальных воздействий.

Большие расширенные глаза - тревожность, беспокойство, потребность в защите.

Глаза - "точечки", "щелочки" - потребность в зависимости.

зубы).

Рот наподобие клоунского - вынужденная приветливость, неадекватные чувства.

Персонаж безо рта или со ртом - "точечкой", "щелочкой" - нарушение вербальной коммуникации.

слишком длинные - отражение амбициозных стремлений; очень короткие руки - ограниченность стремлений, ощущение неадекватности.

Руки, изображенные близко к телу,- внутреннее напряжение. Руки за спиной или в карманах - чувство вины; неясно очер-

ченные руки - неуверенность в себе, скованность в социальных кон-

тактах; широкий размах рук - интенсивное стремление к действию

(если пальцы сжаты в кулаки - открытый протест).

ния.

Непропорционально длинные ноги - сильное стремление к независимости. Чем больше площадь опоры у ног - тем тверже ощущение надежности. Если рисунок начат с ног - свидетельство боязливости.

Видимые отношения пропорций по отношению к правой и левой сторонам свидетельствуют об отсутствии внутреннего равновесия, причем искажения, идущие по правой стороне изображаемого человека, отражают проблемы взаимоотношений с миром социальных норм и тех людей, которые их воплощают для ребенка.

Р.Ф.Беляускайте (1987) выделяет следующие симптомокомплексы, отражающие эмоциональное состояние ребенка:

1) незащищенность, проявлением которой служит расположение рисунка в самом верхнем или нижнем углу листа;

2) чувство неполноценности (очень маленький размер рисунка, отсутствие или непропорционально короткие руки, отсутствие ног, руки и т.п.);

3) трудности общения (отсутствие основных деталей лица, схематичный рисунок человека, руки в оборонительной позиции, "отвернувшийся" человек и т.п.).

Одной из главнейших и наиболее часто используемых в клинической практике рисуночных психодиагностических методик является

РИСУНОК СЕМЬИ

Данная методика представляет собой процедуру, отражающую восприятие ребенком своего места в семье, его отношения к семье в целом и к отдельным его членам (Беляускайте Р.Ф.,1987).

Для исследования необходимы: лист белой бумаги, набор цветных карандашей, резинка.

Инструкция, даваемая ребенку: "Нарисуй, пожалуйста, свою семью". Ни в коем случае нельзя объяснять, что обозначает слово "семья", так как этим искажается сама суть исследования. Время выполнения задания не ограничивается.

В процессе выполнения задания (если оно проводится в кабинете психотерапевта) следует отмечать: последовательность рисования; паузы более 15 секунд; стирание деталей; спонтанные комментарии ребенка; эмоциональные реакции и их связь с изображаемым содержанием.

После выполнения задания в процессе беседы следует задать ребенку следующие вопросы:

1). Скажи, кто тут нарисован?

2). Где они находятся?

3). Что они делают? Кто это занятие придумал?

4). Им весело или скучно? Почему?

5). Кто из нарисованных людей самый счастливый? Почему?

6). Кто из них самый несчастный? Почему?

Интерпретация рисунка условно подразделяется на 3 части:

-- анализ структуры рисунка;

-- интерпретация особенностей графической презентации членов семьи;

-- анализ процесса рисования.

Как правило, ребенок, испытывающий эмоциональный комфорт в семье, рисует полную семью. Искажение реального состава семьи заслуживает пристального внимания, так как за этим почти всегда стоит эмоциональный конфликт, недовольство семейной ситуацией.

Крайние варианты представляют собой рисунки, на которых:

1) вообще не изображены люди;

2) изображены только не связанные с семьей люди.

За такими реакциями чаще всего кроются:

1) травматические переживания, связанные с семьей;

2) чувства отверженности, покинутости;

3) мутизм;

4) высокий уровень тревожности;

5) плохой контакт с исследуемым ребенком.

Чаще приходится сталкиваться с менее выраженными отступлениями от реального состава семьи:

1) Уменьшение состава семьи. Дети "забывают" нарисовать тех членов семьи, которые для них менее эмоционально привлекательны, с которыми сложились конфликтные отношения. Не рисуя их, ребенок как бы "разряжает" неприемлемую эмоциональную атмосферу семьи, избегает связанных с ними негативных реакций.

Наиболее часто в рисунке отсутствуют братья и сестры, что связано с ситуацией "сиблингового соперничества". Ребенок таким образом в символической ситуации "монополизирует" недостающие любовь и внимание родителей.

2) Иногда вместо реальных членов семьи ребенок рисует маленьких зверушек. Всегда следует выяснить, с кем ребенок их отождествляет (чаще всего так рисуются братья и сестры, чье влияние в семье ребенок стремится уменьшить).

3) Случаи, когда ребенок не рисует себя или, наоборот, вместо семьи изображает только себя, свидетельствуют об отсутствии чувства общности в семье.

4) Увеличение состава семьи -- связано с неудовлетворенными в семье психологическими потребностями ребенка (часто встречается в рисунках единственных в семье детей).

5) Рисование дополнительно к родителям (или вместо них) не связанных с семьей взрослых указывает на поиск ребенком человека, способного удовлетворить его потребность в близких эмоциональных контактах.

Расположение членов семьи на рисунке указывает на психологические особенности взаимоотношений в семье:

1) Индикаторы психологического благополучия в семье -- сплоченность членов семьи, рисование их с соединенными руками, объединенность в общей деятельности;

2) Показатели низкого уровня эмоциональных связей -- разобщенность членов семьи, их удаленность друг от друга. Группировка членов семьи в рисунке иногда помогает выделить психологические микроструктуры семьи, коалиции. Индивидуальные особенности каждой нарисованной фигуры свидетельствуют об отношении ребенка к конкретным членам семьи. Хорошие эмоциональные отношения с человеком сопровождаются позитивной концентрацией внимания на его рисовании, что в результате отражается в большем количестве деталей тела, декорировании, использовании разных цветов. С другой стороны, негативное отношение к человеку ведет к явной схематичности его изображения.

О восприятии ребенком значимости членов семьи можно судить на основе сравнения величины фигур, поскольку для ребенка (как и в архаическом искусстве Египта и Вавилона) величина фигуры выступает средством выражения значимости.

ГЛАВА 5

НЕДИРЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ГИПНОСУГГЕСТИИ И "НАПРАВЛЕННОГО ВООБРАЖЕНИЯ", ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Гипноз и гипносуггестивная психотерапия -- два различных понятия.

Гипноз -- "особое состояние сознания, предполагающее определенное изменение психофизиологической реактивности организма" (L.Chertok, 1982), которое может дать определенный лечебный эффект, -- такой как снятие внутреннего напряжения, но не ограничивается только этой задачей.

Гипносуггестивная психотерапия -- лечебный метод, ставящий специфические лечебные цели и использующий специфические технические приемы во время нахождения пациента в состоянии гипноза (И.Салынцев,1995).

Гипнотерапевтическая практика в детском возрасте должна осуществляться специалистами, имеющими специальную подготовку для работы с детьми -- детскими психиатрами и психологами, а также, при необходимости -- стоматологами, хирургами и другими специалистами.

Цель гипнотерапии -- дать пациенту "установку надежды" на разрешение его проблемы, привлечь его к активному участию в процессе лечения, отыскать и использовать его "внутренние ресурсы".

МЕТОДЫ ГИПНОТЕРАПИИ

Существуют следующие гипнотерапевтические методы:

1) поддерживающие (усиливающие функционирование "Я") методы, главная цель которых -- помочь пациенту почувствовать себя более здоровым, уверенным в разрешении проблем и в собственном благополучии в будущем, усилить его чувство самоконтроля;

2) методы, ориентированные на устранение, изменение, облегчение специфических симптомов болезни (психогенного или органического генеза);

3) динамические методы, ориентированные на достижение инсайта ("озарения") -- направлены на помощь пациенту в осознании им истоков своих проблем, в проработке его внутренних конфликтов, в достижении более высокой ступени личностной зрелости (в когнитивной, аффективной и социальной сферах).

Для многих пациентов детского и подросткового возраста гипнотерапия включает в себя комбинацию всех трех вышеуказанных методов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГИПНОТЕРАПИИ

Ребенок является подходящим "кандидатом" для гипнотерапии, если:

1) ребенок адекватно реагирует на методы индукции гипнотического состояния ;

2) проблема ребенка может быть разрешена путем применения гипносуггестии;

3) между ребенком и психотерапевтом устанавливаются позитивные взаимоотношения;

4) ребенок имеет хотя бы минимальную мотивацию к разрешению своей проблемы;

5) родители или другие лица, несущие ответственность за ребенка, согласны на применение данного метода лечения.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ситуациям, в которых гипнотерапия абсолютно противопоказанна, относятся случаи недостаточно полного обследования ребенка и, вследствие этого, неверная постановка диагноза, когда "функциональные" расстройства оказываются в действительности проявлением органической патологии, требующей иных методов лечения.

Относительными противопоказаниями к проведению гипнотерапии являются ситуации, в которых имеются :

"неконгруэнтный психотерапевтический запрос (если, например, девушка-подросток, пережившая разрыв отношений с любимым, настаивает на том, чтобы психотерапевт "стер из ее памяти" психотравмирующие переживания).: В таких случаях происходит лишь частичное "вытеснение " проблемы в ту область, которую еще З.Фрейд называл " предсознанием", и возникает состояние, обратное тому, что описал поэт В.Маяковский : "... резкая тоска стала ясною, осознанною болью"... Здесь происходит нечто обратное, чреватое угрозой развития дезадаптивных реакций ... С позиций современных представлений о недирективной гипносуггестии лучшим вариантом будет "предложить" в состоянии транса сознанию и бессознательному пациентки " разделить " позитивный опыт,"который обогатил Вас, показал способность к глубоким чувствам", и негативные, представления, которые можно " развеять, подобно пеплу догоревшего костра " и т.п.к ст.56
Стремление ребенка или подростка просто " позабавиться"-при этом можно указать на принципиальное различие " эстрадного " и лечебного гипноза : "нюханье ромашек " на сцене не избавляет от невротических страданий, и лечиться ходят все-таки не в цирк...
Ситуации, в которых пациент получает " вторичную выгоду " (сочувствие и внимание окружающих, " поблажки в учебе" и т.д.) в результате демонстрации своих болезненных симптомов. В таких случаях на передний план выходят методы групповой и семейной психотерапии.
При нарушениях коммуникативных навыков изолированное применение гипносуггестивных методов может напоминать " обучение плаванию на суше " : успех закрепляется прочно лишь при поведенческой репетиции новых форм поведения, "смоделированных" в гипнотическом трансе.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГИПНОТИЗАЦИИ ДЕТЕЙ

У детей применяется большое количество методов индукции гипнотического состояния, и каждый -- с бесчисленным количеством вариаций.

Выбор подходящего метода зависит от нужд и предпочтений ребенка, а также от опыта и творческих возможностей терапевта. Успех, безусловно, будет недостаточен, если терапевт компетентен в использовании только одного или двух вводных методов для детей или пытается использовать методы, применяемые у взрослых, без дополнительных модификаций, которые могут быть необходимы для пациентов детского возраста.

Любой специалист, который использует методы гипнотерапии у детей, должен иметь необходимые знания в области возрастной психологии и опыт практической работы с детьми.

Необходимо также собрать сведения о социальном и культурном окружении ребенка, о том, что нравится и не нравится ребенку, и о темах, интересующих ребенка (любимых книгах, телевизионных программах, фильмах).

Часто неожиданное сопротивление применению одного метода сменяется быстрой податливостью и восприимчивостью по отношению к другому.

В сравнении со взрослыми дети более склонны вертеться на месте и двигаться, открывать глаза или отказываться их закрывать, делать спонтанные замечания в процессе введения в гипнотическое состояние. Такое поведение не обязательно означает сопротивление методу лечения. Чаще дети просто адаптируют вводный метод к своему стилю поведения, и опытный гипнотерапевт также учитывает особенности ребенка в процессе выбора вводного метода. Многие дети негативно относятся к необходимости "погрузиться в сон", т.к. отождествляют понятия "уснуть" и "умереть" (примечательно, что в греческой мифологии бог сна Гипнос и бог смерти Танатос - родные братья).

Поэтому, мы обычно избегаем употребления таких слов как "сонный", "дремотный" и "усталый" во вводных инструкциях.

Точно так же, поскольку некоторые дети -- особенно 4-5-летние -- сопротивляются закрыванию своих глаз и могут быть даже напуганы этим, -- мы не настаиваем на обязательном закрывании глаз, хотя в процессе вводной беседы говорим детям, что они смогут сосредоточиться лучше, если закроют свои глаза. В любом случае право выбора остается за ребенком.

Перед началом сеанса ребенку можно сделать предложение об установлении сигналов на ответы "ДА" и "НЕТ " - для того, чтобы не прибегать к вербальному общению. Необходимость таких сигналов объясняется тем, что во время сеанса ребенок занят своими образами, воспоминаниями, чувствами, и, если этот процесс не прерывается общением с психотерапевтом, то эффективность работы, глубина погружения в нее увеличивается. Наиболее удобным инструментом для осуществления обратной связи являются руки, потому что легко ответить "ДА" и "НЕТ", приподняв определенный палец определенной руки ( по выбору ребенка). Часто возникают вопросы о том, можно ли отвечать движениями головы, например, кивая. Но в момент гипнотического погружения и расслабления мышц шеи голова иногда совершает неожиданные движения, и это может запутать психотерапевта. С другой стороны, если ребенок будет настроен на контроль движений головы, ему будет трудно достигнуть состояния релаксации. Поэтому можно сконструировать предложение ребенку таким образом, чтобы он поверил, что предлагаемый способ наиболее целесообразен: «Движением какого пальца какой руки тебе было бы удобно дать мне ответ "ДА" во время сеанса? Движением какого пальца какой руки ты мог бы сделать мне знак "НЕТ"?» Одобряя ребенка в его решении и усиливая его выбор, делая одновременно косвенное внушение («Итак,...движением...пальца...правой руки ты сможешь ответить мне "ДА" и т.д.), психотерапевт получает возможность на протяжении всего сеанса осуществлять обратную связь. Ее еще называют биологической обратной связью (Б.О.С.), а способ, которым она осуществляется, называется сигналом.

В процессе сеанса, задавая вопросы ребенку ( например:"Этот темп подходит тебе? Тебе хотелось бы продвигаться помедленнее? и т.п.")-психотерапевт получает вполне определенные ответы, что позволяет ему вносить коррективы в свою работу.В то же время возникает еще одна возможность: когда пальцы двигаются, осуществляя сигнал, это обычные осознанные движения, но на определенном этапе работы, при определенной глубине транса, характер движения пальцев меняется.Во-первых, они появляются как реакция, не следующая за вопросом, и, во-вторых, палец слегка подрагивает, приобретает другую амплитуду и качество движения.В этом случае мы имеем дело не только с сознательными, сколько с бессознательными отаетами.В гипнотической практике это имеет название «сигналинг» или идемоторные действия.Если мы осуществляем технику левитации руки и она поднимается, то это идемоторная динамика, но если при этом мы чувствуем, что рука действительно стала очень легкой, то это идеосенсорная динамика. Оба эти явления составляют вместе идеодинамизм.

Очень важно, чтобы речь гипнотерапевта соответствовала уровню развития ребенка.

Описываемые далее вводные методы способствуют активному участию детей в процессе обучения погружению в гипноз и использованию гипнотического состояния. Достижению изменений в состоянии и поведении пациента во время гипноза способствуют различные виды внушения..

По характеру действия внушения может быть прямым (императивным) и косвенным.

Прямое внушение заключается в использовании специальных словесных конструкций,которые как бы " внедряются" психотерапевтом для того, чтобы стать активными элементами сознания и поведения пациента. Прямое внушение носит, как правило, директивный характер.

Различные же виды косвенного внушения составляют основу процесса недирективной трансформации психологических установок и поведения пациента.

Существуют следующие виды косвенного внушения :

"Открытое " внушение , при котором психотерапевт не вкладывает, а как бы вынимает решение из пациента. Мы сообщаем, что что-то произойдет, но не сообщаем , что именно. Например, при работе с психогенной булимией :

В состоянии гипноза : "И я не знаю, какой именно способ найдет ваше бессознательное для решения проблемы. Может быть это изменение питания, может что-нибудь другое, но, несомненно, ваше бессознательное способно найти наиболее целесообразный и подходящий именно для вас способ решения ".

Вне гипноза : " Я не знаю, какой наилучший способ вы найдете для решения проблемы , может быть...,а может быть..., но ясно одно,когда вы выбираете, вы способны выбрать наилучший из них ".

Контекстуальное внушение- выделение интонацией определенных слов, предложений в речи психотерапевта.
Сложное составное внушение- использование сложноподчиненных предложений, как правило, с причинно-следственной связью : "И чем дольше ты сидишь здесь и слушаешь мой голос, тем больше ты можешь почувствовать комфорт и расслабление в своем теле " и т.д.В этом случае часто используется союз "И", слова " и пока", " в то время как ","и по мере того как " и т.п.
Негативное парадоксальное внушение_ : " Не обязательно слушать мой голос, не обязательно сосредоточивать свое внимание на руке (любой другой отдельной части тела) " и т.д. Здесь эффект внушения основан на парадоксе. Всем хорошо известен эстрадный трюк, в котором вам предлагают в течение трех минут думать о чем угодно, но только не о зеленом хамелеоне (белой обезьяне и т.п.).
Постгипнотическое внушение- делается на выходе из гипноза или сразу после переориентации пациента : "И сейчас, когда наш сеанс заканчивается, ощущение глубокого телесного комфорта будет только расти и вы почувствуете...". В этом случае пролонгируется хорошее самочувствие после окончания сеанса.Это внушение можно сделать и в более косвенной форме : "Многие люди обнаруживают, что уже после первого сеанса их самочувствие значительно улучшилось»
Сообщение о признаках транса- также является косвенным внушением для индукции транса. В этом случае можно просто перечислять отдельные признаки транса, употребляя специальные словесные формулировки : « Ваше дыхание может стать более глубоким, мышцы лица и тела могут расслабиться...» и т.д.

При введении ребенка в гипнотическое состояние желательно избегать авторитарных методов, широко распространенных в прошлом, включающих такие фразы как "Ты должен..." или "Я хочу, чтобы ты сделал это сейчас". Подобные методы, при которых гипнотерапевт использует авторитарный, командный стиль поведения, могут быть успешными для индукции гипнотического состояния у некоторых детей, хотя и в меньшей мере, чем в прежние времена или в культурах, в которых дети ожидают от взрослых строгого и авторитарного стиля поведения.

Более того, если введение в гипнотическое состояние используется в контексте психотерапии, мы полагаем, что авторитарные методы противопоказаны, особенно использование "ситуаций без выбора" (например: "Ты не сможешь открыть свои глаза, как бы ты ни пытался").

Цель психотерапии всегда состоит в том, чтобы усилить самоконтроль ребенка над своими чувствами и поведением, и любое внушение, снижающее ощущение самоконтроля, может только задержать терапевтический процесс.

Мы всегда подчеркиваем, что быть авторитетным и быть авторитарным -- разные вещи.

Хотя далее мы опишем несколько специфических методов введения в гипнотическое состояние, приводимый перечень, безусловно, не является полным.

БЕСЕДА, ПРЕДШЕСТВУЮЩАЯ НАЧАЛУ ВВЕДЕНИЯ В ГИПНОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

В зависимости от потребностей ребенка беседа, предшествующая вводу в гипнотическое состояние, может быть короткой или, наоборот, очень обстоятельной.

Беседа обычно включает обсуждение причин использования гипноза для решения имеющихся проблем, а также -- разговор с ребенком в плане его представлений о гипнозе, устранение ошибочных представлений и обстоятельные ответы на вопросы. Если у психотерапевта еще не сложились детальные представления о симпатиях и антипатиях ребенка, его существенных переживаниях, страхах, надеждах и местах, где ребенок чувствует себя комфортно, все эти проблемы должны быть обсуждены в ходе предварительной беседы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ГИПНОТИЗАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ У ДЕТЕЙ

I. МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗУЮЩИЕ "НАПРАВЛЕННОЕ ВООБРАЖЕНИЕ"

А. МЕТОДЫ, ОСНОВАННЫЕ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

ЛЮБИМОЕ МЕСТО. "Подумай о любимом месте, где ты бывал или хотел бы быть. Возможно, представить его будет легче, если ты закроешь глаза, но ты можешь держать их открытыми, если тебе хочется, или держать их открытыми, пока ты их не закроешь".

Детей, которые не могут представить реальное любимое место, можно попросить представить воображаемое место. Терапевт может подкрепить воображение ребенка путем добавления отдельных деталей. Часто при этом мы получаем важную информацию о ребенке, подобно информации, получаемой с помощью проективных психологических тестов, которые раскрепощают фантазию. Если ребенок предлагает более чем одно любимое место и предпочтений выявить не удается, психотерапевт может усилить акцент внушением представлений о месте, более знакомом для ребенка.

Психотерапевт может также внушать более активное вовлечение пациента в ситуацию, особенно если цель лечения включает усиление компетентности и активное преодоление проблемы.

Представляемый образ не должен полностью относиться к проблеме. "Увидь себя, почувствуй себя в любимом месте, которое ты выбрал. Взгляни вокруг и посмотри на формы и цвета, прислушайся к звукам. Позволь себе действительно оказаться там. Для каждого хорошо побывать временами в любимом месте, в месте, где тебе нравится быть, в месте, где ты хорошо себя чувствовал. Ты можешь испытать эти приятные чувства вновь. Задержись немного, чтобы почувствовать их. Когда ты почувствуешь, что ты действительно там, дай мне знать об этом поднятием одного пальца -- это означает "да".

Если ребенок выглядит расстроенным, психотерапевту следует разобраться в причине расстройства. Можно сказать, что не все любят ходить в это место и предложить иной метод. Иногда ребенок, который успешно представлял любимое место, может дать неожиданную негативную реакцию -- например, из-за того, что бабушка или дедушка, которым также нравилось это место, умерли.

В зависимости от целей лечения психотерапевт может перейти к другому методу введения в гипнотическое состояние или помочь ребенку выразить эмоциональную реакцию. Непосредственно перед началом гипнотизации ребенку следует сказать, что он может разговаривать в состоянии гипноза, в особенности если "гипнотическое интервью" является частью лечебного плана.

МНОЖЕСТВЕННЫЕ ЖИВОТНЫЕ. "Ты любишь животных? Хорошо. Которое из них нравится тебе больше всего?.. Замечательно. Сейчас представь себе, что ты можешь видеть себя сидящим в очень приятном месте со щенком (или другим животным, которое выбрал ребенок). Хорошо будет, если ты закроешь глаза. Почувствуй мягкий мех щенка, посмотри, какого он цвета. А сейчас, просто для забавы, представь, что щенок стал другого цвета, или полосатым, или пятнистым. В любом случае, тебе это приятно, и твоему щенку тоже. Ты можешь изменить цвет в любое время, по своему выбору... И ты можешь представить второго щенка, очень похожего на первого, того же цвета, с таким же мягким мехом. Два щенка, и ты можешь видеть себя играющим с ними. А сейчас ты можешь увидеть трех щенков и изменить их цвет на прежний, первый цвет или на другой. Ты можешь рассказывать мне об этих щенках, если хочешь".

ЦВЕТНИК. "Ты говоришь, что любишь цветы. Представь себя в красивом, большом цветнике, в котором растут все твои любимые цветы. Ты можешь взять с собой любимую игрушку или домашнее животное. Посмотри на яркие цвета. Вдохни ароматы цветов. Если ты хочешь, можешь потрогать лепестки и почувствовать, какие они мягкие. Вообрази, что ты можешь взять с собой из этого большого цветника столько цветов, сколько хочешь. Ты можешь взять их для себя. Или набрать их для кого-нибудь. Почувствуй, что твои руки расходятся все шире и шире вокруг все большего и большего букета, пока ты не возьмешь все, что захочешь. Если ты собрал этот букет для кого-то, ты видишь, каким счастливым будет выглядеть этот человек, когда ты даришь ему цветы. Ты тоже чувствуешь себя счастливым".

ЛЮБИМОЕ ЗАНЯТИЕ. "Расскажи мне, что ты любишь делать. (Ребенок отвечает). Хорошо... Сейчас представь, что ты можешь видеть себя делающим это. Позволь себе действительно наслаждаться этим"...

Этот метод подчеркивает необходимость активного участия, что было отмечено в методе "Любимое место". Некоторые дети вовлекаются в физическую активность, соответствующую содержанию фантазии, такую как бренчание пальцами, как при игре на пианино.

ПРИСТАЛЬНЫЙ ВЗГЛЯД НА ОБЛАКА. "Какие цвета тебе нравятся? (Ребенок отвечает). Хорошо... Постарайся представить несколько красивых облаков в небе и смотри, как они окрашиваются в один из твоих любимых цветов. Хорошо... Теперь измени их цвет на другой. Или, возможно, на несколько красивых цветов. Облака также могут изменять форму по мере того, как ты продолжаешь наблюдать за ними. Будет интересно смотреть на то, во что они превращаются. Ты можешь быть частью этих облаков, если хочешь, чувствуй себя очень удобно, очень хорошо".

Этот метод не подходит для детей, которым было сказано, что смерть означает "вознесение на небо, чтобы жить там с Богом". Соблюдайте особую осторожность, если ребенок недавно пережил смерть члена семьи, друга, любимого домашнего животного, или если ребенок страдает болезнью, которая может привести к смертельному исходу.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БУКВАМИ. "Ты сказал мне, что любишь писать. Представь, что ты смотришь на доску или лист бумаги с буквой «А» на нем. Сейчас проследи, как «А» превращается в «Б». Теперь пусть «Б» превратится в «В». Ты увидишь столько букв, сколько тебе захочется. Когда ты почувствуешь себя очень удобно, очень хорошо, дай мне знать об этом, подняв один палец"...

Этот метод можно применять с использованием цифр. Если ребенок выглядит расстроенным, следует рассмотреть возможность того, что буквы и цифры могут иметь символическое значение (обозначение оценок, число прожитых лет). При использовании цифрового метода может происходить спонтанная возрастная регрессия или прогрессия, например, в методике " Дорога жизни".

"...Представь себе длинную-предлинную дорогу. Это- дорога твоей жизни. Начало ее- в прошлом, продолжение в- будующем. По сторонам дороги ты можешь увидеть картины, это браисающие людей и события, жизненные успехи и трудности, с которыми тебе приходилось сталкиваться.По этой дороге ты можешь вернуться обратно, в прошлое, чтобы убрать с нее припятствия (страхи, обиды,болезни и т.п.), или пройти вперед, в будущее, набраться там новых сил и уверенности..." Этот метод особенно пригоден для психотерапевтической переработки психотравмирующих событий прошлого, обусловивших развитие тревожно-фобических расстройств, реакций дезадаптации, а также применим в ходе " тренинга уверенности".

ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ФАНТАЗИЯ. "Ты сказал мне, что любишь смотреть телевизор и что твоя любимая программа -- ...." Детей, которые называют любимыми программы со сценами насилия, можно расспросить о других интересующих темах или использовать другой метод. В таких случаях лучше осторожно расспросить ребенка о других интересующих его вещах, чем предлагать "ненасильственные" темы телепередач, поскольку последнее ребенок может интерпретировать как скрытое осуждение... "Теперь представь себе, что ты готовишься смотреть свою любимую телепрограмму. Где находится телевизор, который ты собираешься смотреть? (Ребенок указывает). Хорошо. Сейчас устройся поудобнее и , когда ты будешь готов, включи телевизор. Прислушайся к щелчку, который раздастся, как только ты включишь выбранный тобой канал. Теперь ты можешь смотреть свою любимую телепередачу. Если ты отчетливо слышишь звук и видишь изображение, дай мне об этом знать путем поднятия одного пальца. Хорошо. Теперь продолжай смотреть и слушать, чувствуя себя очень удобно, очень хорошо". Если ребенок подвергается медицинской процедуре, психотерапевт может использовать повторное внушение для продолжения "просмотра".

Если психотерапевт намеревается дать гипнотическое или постгипнотическое внушение, оно может быть вставлено в контекст программы. Например, если ребенок отказывается глотать таблетки, психотерапевт может внушить, что герой и героиня телевизионной передачи с удовольствием принимают лекарство, которое излечивает болезни. Ребенка можно спросить также о любимой еде, затем внушить, что любимый ребенком персонаж телепередачи ест эту пищу и предлагает разделить ее с ребенком. Лекарство затем представляется в гипноидном состоянии как любимая еда.

Большинство детей без всякого труда "вливаются" в любимую телепередачу. Нами наблюдались тяжело больные дети, принимавшие лечение только в контексте этих внушений.

В процессе психотерапии этот метод можно использовать для доступа к "истокам психологических конфликтов" и помощи детям в разрешении последних. В этом и практически во всех других методиках введения в гипнотическое состояние нет резкого различия между этапами погружения в гипноз и лечебного внушения.

Б. АУДИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ЛЮБИМАЯ ПЕСНЯ. «Ты говорил, что любишь петь. Где ты любишь делать это больше всего? (Ребенок отвечает). Хорошо... Представь себя сейчас в этом месте, поющим свою любимую песню. Пропой эту песню про себя. Ты радуешься, исполняя ее очень хорошо, выпевая каждый звук очень чисто. Когда песня закончится, дай мне знать об этом, подняв один палец. Или ты можешь пропеть ее снова, если тебе хочется»... Ребенок может также отбивать такт одним или несколькими пальцами. Когда отбивание ритма кончается, психотерапевт знает, что пациент закончил песню.

ИГРА НА МУЗЫКАЛЬНОМ ИНСТРУМЕНТЕ. Если пациент любит играть на музыкальном инструменте, психотерапевт может видоизменить метод "Любимая песня" соответствующим образом.

СЛУШАНИЕ МУЗЫКИ. "Ты говорил мне, что любишь музыку. Какую музыку ты любишь слушать? Какое музыкальное произведение ты хотел бы услышать сейчас? (Ребенок отвечает). Хорошо... Теперь представь, что ты очень внимательно слушаешь эту музыку, выбирая по своему желанию громкость звучания. Ты можешь также представить, что видишь музыкантов. Ты можешь дать мне знать, когда музыка закончится".

Для некоторых детей предпочтительнее реальное прослушивание магнитофонной аудиозаписи. Можно попросить пациента приносить во время сеансов записи любимой музыки.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ

"КОВЕР-САМОЛЕТ". Этот метод следует использовать с осторожностью у детей со страхом полета или высоты.

"Представь себе, что ты собрался на пикник и пришел с теми людьми, которых очень любишь, в свое самое любимое место. Ты принес с собой свои любимые кушанья и напитки. Ты можешь понюхать, как вкусно они пахнут, и попробовать их. Представь, что ты играешь со своими лучшими друзьями (подругами). Теперь, когда ты закончил еду, питье и игру со своими друзьями, ты видишь ковер, расстеленный на земле. Он окрашен в твой любимый цвет, он мягкий и удобный. Ты можешь сесть или лечь на него. Представь, что это - волшебный ковер-самолет, а ты -- его пилот. Ты управляешь его движением. Ты можешь летать очень низко, чуть выше травы, или высоко, -- выше деревьев, если тебе так хочется. Ты -- пилот, и можешь лететь туда, куда захочешь, с той скоростью с какой ты хочешь. Ты можешь приземляться и навещать друзей, или приземлиться в зоопарке или любом другом месте, где тебе хочется побывать. Ты можешь лететь над деревьями и видеть птиц, сидящих в гнездах. Ты можешь ускорять и замедлять полет. Это так приятно -- двигаться туда, куда ты хочешь. Все время полета ты чувствуешь себя очень удобно. Ты можешь найти удобное место для посадки и приземлиться туда на своем ковре-самолете. Когда ты приземлишься, дай мне знать об этом, подняв один палец".

ЕЗДА. Ты любишь кататься на велосипеде или на лошади? Хорошо. Что тебе нравится больше? Хорошо... Представь себя в своем любимом месте. Сегодня -- прекрасный солнечный день. Представь, что ты едешь туда, куда хочешь, с той скоростью, с какой ты хочешь. Ты постоянно можешь изменить скорость и направление движения, и это помогает тебе чувствовать себя удобнее. Когда ты почувствуешь себя очень удобно, ты можешь постепенно замедлить скорость. Найди удобное место для остановки и отдохни... Очень удобно..."

Для детей, которых пугает пассивность, лучше будет не использовать внушения, касающиеся замедления движения и остановки. Лечебные внушения могут даваться на фоне воображаемого движения.

ЗАНЯТИЯ СПОРТОМ. Ты сказал мне, что любишь играть в футбол. Представь себя в том возрасте, в котором ты находишься сейчас, или старше, играющим в составе своей любимой футбольной команды, одетым в красивую спортивную униформу, играющим в той позиции, которая тебе нравится (защитник, нападающий, вратарь). Твоя команда выигрывает, и ты чувствуешь себя очень приятно. Ты помогаешь своей команде выиграть. Ты полностью контролируешь движения своих мышц в то время, когда бежишь или ударяешь мяч. Ты продолжаешь играть в составе побеждающей команды, и это продолжается до тех пор, пока в игре не будет достигнут окончательный выигрыш. Дай мне знать поднятием одного пальца, когда игра закончится".

Этот метод особенно подходит детям, для которых терапевтической задачей является усиление самоконтроля движений, при условии, что у них нет резко выраженного негативного отношения к данному виду спортивной деятельности.

ПРЫГАЮЩИЙ МЯЧ. "Иногда бывает хорошо представить себе, что ты можешь двигаться, куда бы ни захотел. Представь, что ты -- прыгающий мяч, большой мяч, и ты можешь быть того цвета, какого хочешь, даже полосатым или пятнистым. Это легче представить, если ты прикроешь глаза. Стань этим прыгающим мячом и скачи туда, куда пожелаешь. Прыг, прыг, прыг... Ты можешь скакать куда тебе угодно. Ты можешь вспрыгнуть на дерево и покататься по веткам. Ты можешь перепрыгнуть через свой дом или больницу. Ты можешь прыгать по дорожкам в лесу.

Если ты любишь плавать, ты можешь прыгать на волнах и плыть, прыгать и плыть. Продолжай прыгать, пока не найдешь удобное место, где ты смог бы остановиться, и , когда ты остановишься, дай мне об этом знать".

МЕТОДЫ СУГГЕСТИВНОЙ СКАЗКОТЕРАПИИ

В конце 18 века, когда еще небыло надежных средств для анестезии, маленькому мальчику проводили операцию на ноге.Чтобы попытаться уменьшить боль и страх ребенка, перед началом и во время операции ему рассказывали сказку, такую захватывающую, что он совершенно не чувствовал боли. ...Впоследствии из этого мальчика вырос знаменитый немецкий сказочник Якоб Гримм... " Психотерапевтические сказки" лучше использовать у детей младшего и среднего возраста, которые нередко трудно поддаются иным методам погружения в гипнотическое состояние из-за выраженной боязливости.

У маленьких детей, у которых слишком трудно использовать иные методы погружения в гипнотическое состояние из-за выраженной боязливости, психотерапевт может использовать сказки, отражающие потребности и интересы детей.Этот метод особенно полезен в работе с маленькими детьми, которые подвергаются болезненным или вызывающим чувство страха медицинским процедурам.

Ребенка, панически боящегося " уколов" и, в частности, не желающегося сдавать анализ крови, можно конечно "покрепче скрутить" ( и тем самым надежно и надолго закрепить у него негативное отношение к любым медицинским манипуляциям).А ведь лучше накануне рассказать ему примерно следующее : "Ты знаешь, в нашей крови обитают маленькие живые шарики-красные и белые.Белые шарики-наши защитники.Если проникает какой-нибудь вредный микроб, его останавливают белые шарики-часовые.А если у "часовых" не хватает сил справиться с врагом, они посылают гонцов за подмогой,Может начаться целое сражение между микробами и белыми кровяными шариками.Как узнать, кто победит? Для этого берется капелька крови. Рассматривая ее под микроскопом, мы видим, у кого сил больше : у наших защитников или у микробов. Если ты захочешь, то сможешь, сдав анализ, сам посмотреть в окуляр " микроскопа на свою капельку крови..." Обычно подобные сказки, пробуждая у ребенка познавательный интерес, способствует подавлению страха и тревоги. Сказка может быть полностью построена на фантазии или быть вариацией телепрограммы или другой темы, близкой по содержанию ребенку. Психотерапевт может сочинить сказку от начала до конца или расспросить ребенка об основных "сюжетных линиях", которые, будучи расширены психотерапевтом, лягут в основу сказки. Метод основан на возможности для психотерапевта вовлечь ребенка в мир веселой, шутливой фантазии -- прекрасного антипода состояний страха и тревоги. Например, психотерапевт может начать рассказывать ребенку знакомую сказку и затем заменить ее персонажи врачами, медсестрами и членами семьи ребенка.

Большинству маленьких детей нравятся такие приемы, хотя отдельные дети могут настаивать на том, чтобы сказку рассказывали "правильно". Хотя некоторые специалисты рассматривают сказку-терапию как метод отвлечения, отличный от методов гипнотизации; при использовании этой методики можно наблюдать сужение фокуса внимания и измененную чувствительность, которые типичны для гипнотического состояния. Психотерапевт может также "вплести" в сказку внушение комфортного состояния, анальгезии и покоя.

Психотерапевты различных теоретических ориентаций все чаще используют сказку в своей работе. Значение сказки для практической терапии детей обусловлено ее важной ролью в психическом развитии ребенка Психоаналитики соотносят многие аспекты психического развития ребенка с драмой мифа об Эдипе. К. Г. Юнг рассматривал мифы и волшебные сказки как истории, представляющие коллективное бессознательное, а психическое развитие - как возникновение и дифференциацию сознания из первоначального бессознательного, в которое полностью погружен маленький ребенок (К.Г.Юнг,1994,С. 283 ).

Сказка, услышанная в детстве, по мнению Э. Берна (1991), может стать основой жизненного плана человека и определить его судьбу. Поэтому психотерапевты, придерживающиеся концепции транзактного анализа, считают необходимым узнать любимую сказку пациента. Рассматривая ее как драму, реально развертывающуюся в действительности, они стремятся показать пациенту, как он и окружающие его люди играют свои роли. имея четкие представления о сценарии взаимодействия с теми людьми, чьи жизненные планы пересекаются или стыкуются с их собственными. В качестве примеров Э. Берн описывает сценарии, сюжетная линия которых соответствует известным сказкам (о Красной Шапочке. Золушке и т.п.),и указывает на значимость в процессе возникновения сценария самого процесса рассказывания сказки, когда между взрослым и ребенком возникает особая общность. В результаты жизненный план «обретает плоть», а рассказанная сказка дает ему «скелет», включающий героя или злодея, на которых ребенок хочет быть похожим, взаимодействующих с ними других персонажей и сюжет развития их отношений. При условии адекватности внешних обстоятельств, жизненный путь человека может соответствовать плану, сложившемуся на основе определенной сказки (Э.Берн,1991).

Во многих фольклорных и созданных на их основе литературных сказках можно вычленить следующее компоненты сюжета. Обыденность повседневного существования главного героя нарушает " метафорический кризис"( возникновение трудности, кажущейся неодолимой). Несмотря на это, сказочный герой начинает действовать. На его пути встречаются как волшебные помощники (символизирующие нераскрытие прежде внутренние ресурсы), так и злые силы ( проявления неуверенности, сомнений и страха). Наконец, герой преодолевает препятствие-и сам преображается ( Иванушка-дурачок становится прекрасным царевичем, Гадкий Утенок-белым лебедем и т.д.).Конечным звеном сказки является осознание ее героем себя в новом качестве.

Е. Петрова (1995), описывая опыт экcпepимeнтальнoгo исследования волшебных русских сказок в рамках гештальт-подхода, высказывает интересную мысль о том. что с людьми, когда они рассказывают и слушают сказки, происходит нечто важное в эмоциональном и телесном плане, причем это выходит за пределы личного опыта, т.к. слушатели сказок - дети. Сначала проявляются проекции личности ( то,что актуально сейчас; то, что происходит со мной в моих контактах с миром; то, что я могу осознать как свою роль): затем культурные мотивы, сценарии, например, что такое летать и не летать, и следующий уровень, невыразимый словом , где ребенок как будто интуитивно постигает смысл происходящего без всяких объяснений (Е.Петрова,1995, с. 54 ).

Некоторые сюжеты сказок, по наблюдению Е. Петровой, воспроизводят типы возрастных кризисов ( конфликтов) по Э. Эриксону (и «намекают» на возможности их разрешения ). В этой связи уместно вспомнить идею Б. Беттельгейма о том, что каждый этап возрастного развития ребенка «обслуживается» опрелеленной сказкой, и именно эта сказка создает предпосылки следующего периода психического развития. Подводя итоги, Е. Петрова делает вывод о том,что психотерапия сказкой существует как минимум несколько тысячелетий. Единственное условие пользования этой эффективной системой -отказ от интеллектуализированных интерпретаций и полноценное принятие всей гаммы переживаний, через которые ведет система образов волшебной сказки главного героя, а лучший способ ее употребления -просто слушать и переживать (Е.Петрова,1995, с. 59).

Д. Миллс и Р. Кроули (1996), излагая разработанные ими способы лечения детей помощью развернутых метафорических образов, отмечают эффективность использования сказки в качестве основы построения терапевтической метафоры. В практической работе ими успешно применяется методика «Обоюдного рассказа» Гарднера. Психотерапевтический сеанс начинается с предложения ребенку сочинить рассказ и ознакомления его с условиями выполнения задания ( рассказ должен быть увлекательным, у него должны быть начало, середина и конец, и т.д.). Когда рассказ готов, психотерапевт знакомится с ним с точки зрения «психологического смысла». Учитывая полученную из рассказа информацию,психотерапевт сочиняет свой рассказ с теми же действующими лицами и той же фабулой, но вплетая в ткань повествования моменты «более здоровой адаптации». которые отсутствуют в рассказе ребенка. Д. Миллс и Р. Кроули, модифицировав этот прием, считают наиболее конструктивным построение метафоры - сказки со схожей ситуацией, что дает ребенку возможность отвлечься от своей «проблемы», активизирует его ответные реакции, исключая воздействие уже сложившихся на сознательном уровне установок . Необходимо добавить, что практический материал, который приводят авторы в подтверждение своих положений, посвящен прежде всего вопросам разрешения возрастных проблем и психологической помощи в период взросления.

III. ИДЕОМОТОРНЫЕ ТЕХНИКИ

Эти методы отличаются от методов, основанных на представлении о движении, поскольку последние не обязательно включают реальные движения, хотя и могут наблюдаться.

Идеомоторные методы требуют от ребенка мысленного сосредоточения на представлении о движении какой-либо части тела; это движение затем совершается непроизвольно.

Применение этих методов особенно полезно в тех случаях, когда психотерапевт стремится внедрить в сознание ребенка мысль о том, что ребенок способен преодолеть боль и другие состояния, казавшиеся ему прежде непреодолимыми.

Применяются эти методы, начиная с младшего школьного возраста, хотя в отдельных случаях их использование может оказаться полезным и у детей более младшего вораста.

СХОЖДЕНИЕ РУК. "Вытяни свои руки прямо вперед, ладони обращены друг к другу, расстояние между ними около 30 см. Хорошо... Теперь представь, что в каждой твоей ладони заключен сильный магнит. Ты знаешь, как магниты притягивают друг друга. Просто представь себе эти два сильных магнита, и ты сможешь заметить, что твои руки начали приближаться друг к другу сами по себе, без каких-либо усилий с твоей стороны. Хорошо... Заметь, что чем больше приближаются магниты, тем сильнее они притягивают друг друга. И чем сильнее они притягивают друг друга, тем ближе, теснее сходятся твои руки. Скоро они соприкоснутся. Когда это произойдет, просто освободись от этих воображаемых магнитов, придай своим рукам удобное положение, сделай глубокий вдох и полностью расслабься на выдохе".

ЛЕВИТАЦИЯ РУКИ. "Положи свои руки на подлокотник кресла, придай им удобное положение. Теперь представь веревочку, обернутую вокруг твоего запястья, и большой, яркий воздушный шар, привязанный к другому концу веревки. Шар настолько легок, легче воздуха, что может взлетать сам по себе.

Когда ты сосредоточишься на легкости этого шара, ты сможешь заметить, что эта рука тоже начинает становиться легкой". Смена выражения "твоя рука" на "эта рука" облегчает диссоциацию. "Скоро один из пальцев может начать становиться очень легким. Один из пальцев может начать подниматься".

Внимательно наблюдайте за движениями каждого пальца и комментируйте их соответствующим образом. "Хорошо, я вижу, что этот палец приподнялся. Интересно, какой палец поднимется следующим? Еще один палец приподнялся (целесообразно назвать -- какой). Теперь -- вся ладонь. Сосредоточься на воздушном шаре и чувстве легкости в руке. Чем выше рука поднимается, тем легче становится. Чем легче становится, тем выше поднимается. Просто плавает сама по себе.

Теперь представь легкий ветерок. Эта рука плывет вверх или вниз, или просто останавливается там, где она находится сейчас. Очень приятное чувство расслабления, отдыха во всем теле. Ты можешь дать этой руке еще поплавать в воздухе или представить, что веревочка отвязалась и воздушный шар взлетает вверх, и рука медленно опускается и спокойно отдыхает в удобной позе. Очень легко. Никакого усилия". Если ребенок чувствует тяжесть в руке, психотерапевт может вызвать сначала каталепсию руки, и затем внушить дальнейшие движения.

ОПУСКАНИЕ РУКИ. "Вытяни руку прямо перед собой -- с ладонью, обращенной вверх". Следует помочь ребенку, если это необходимо. "Хорошо... Теперь представь, что я кладу тяжелую книгу на эту руку". Маленьким детям легче бывает представить камень. "Ты можешь заметить, что рука начинает становиться тяжелой. Теперь представь, что я кладу еще одну книгу сверху. Эта рука становится еще тяжелее. Скоро ей захочется опуститься. Когда ты почувствуешь тяжесть, просто дай ей опуститься. Тяжелее и тяжелее, ниже и ниже... Я вижу, как она опускается. Хорошо. Пусть она опустится". При необходимости можно увеличить число воображаемых книг, камешков и т.п.

У тех немногих детей, которые сопротивляются проведению этого метода, можно плавно перейти к методикам "ригидность руки" и "каталепсия руки".

ОПУСКАНИЕ ПАЛЬЦА. Этот метод подходит для детей младшего возраста и может быть использован у более старших детей, для которых метод "опускание руки" труден вследствие резкой физической слабости. Психотерапевт помогает ребенку удобно разместить мизинец на кровати или подлокотнике кресла, в то время как остальные пальцы простираются в воздухе.

"Представь, что мизинец приятно отдыхает на подлокотнике кресла. Остальные пальцы тоже хотят отдохнуть. Наблюдай за ними. Сейчас они начнут опускаться все ниже и ниже, чтобы отдохнуть. Интересно, какой палец опустится первым? Смотри, этот палец опускается. Когда они все опустятся и начнут отдыхать, ты весь почувствуешь себя очень удобно. Ты можешь закрыть глаза, если хочешь. Становится все спокойнее и удобнее...".

РИГИДНОСТЬ РУКИ. "Вытяни одну руку прямо в сторону от туловища и напряги ее. Представь, что рука -- очень сильная, она подобна прямой, крепкой ветви дерева. Сильнее и сильнее. Такая сильная, что я не могу опустить ее вниз. Я не могу согнуть ее. Рука очень сильная. Она может стать такой сильной, мощной, как ей захочется". Далее следует провести внушения, направленные на повышение ребенком собственной самооценки, уверенности в себе.

МОГУЧИЙ ДУБ. Этот метод очень эффективен в группе старших детей, но может также применяться у детей младшего возраста, которые не могут сидеть спокойно.

"Встань прямо, высокий и стройный, как сильный дуб. Хорошо... Пусть твои руки станут ветвями и потянутся к небу. Твои ноги становятся корнями и прорастают сквозь пол. Почувствуй, каким сильным ты стал. Очень сильным!.. Тебя невозможно сдвинуть с места. Почувствуй, как солнечные лучики и капельки дождя проникают в твои ветки и корни и делают тебя еще сильнее..." По мере углубления гипнотического транса ребенок сохраняет то положение в пространстве, которое ему придал психотерапевт (состояние каталепсии).

КАТАЛЕПСИЯ РУКИ. "Ты не возражаешь, если я подниму эту руку? Хорошо. Просто позволь ей расслабиться".

Если ребенок активно поднимает свою руку, следует указать ему, что сознательная память не нужна, и повторить движение уже без активного участия ребенка.

"Хорошо. Просто дай руке отдохнуть. Я сам подниму ее. Прекрасно. Сейчас взгляни на эту руку, как будто на часть скульптуры или манекена, которая покачивается сама по себе". По мере достижения состояния каталепсии (ощущаемого как "застывание" поднятой руки) психотерапевт постепенно отпускает руку ребенка. "Хорошо. Эта рука как бы плавает сама по себе. Теперь сознательно подними другую руку и почувствуй разницу. Ты уже можешь понять, что в тебе существует огромная бессознательная сила, которая помогает тебе стать таким, каким ты хочешь".

МЕТОДЫ ПРОГРЕССИВНОЙ РЕЛАКСАЦИИ

Эти методы используются как у детей, так и у взрослых. Они часто используются в качестве метода индукции гипнотического состояния у подростков и порой у детей более младшего возраста.

Основная разница в процессе мышечной релаксации у детей и взрослых заключается в том, что дети порой быстро достигают расслабления всех мышц тела. Психотерапевт должен следить за реакциями ребенка и быть готовым к тому, чтобы закончить вводную часть простым внушением полного расслабления. Некоторым детям бывает необходимо подробно разъяснить работу отдельных мышечных групп; другие будут испытывать скуку, что может помешать восприятию дальнейших внушений.

РАССЛАБЛЕНИЕ НА ВЫДОХЕ. "Сосредоточь свой взгляд на нижней части своего живота или на том, на чем ты хочешь, и внимательно следи за своими выдохами. Чувство, возникающее на выдохе, и есть расслабление. Когда ты выдыхаешь, ты расслабляешь мышцы груди. С каждым выдохом это расслабление идет все дальше и дальше. Расслабь мышцы животика. Со следующим выдохом почувствуй, как приятное расслабление переходит на мышцы ног... до колена и ниже... Расслабь ступни и почувствуй, как по всему телу, от груди до больших пальцев ног, прокатилась волна расслабления, освобождения, отдыха. Ты расслабляешься постепенно, с той скоростью, с какой хочешь.

Когда ты будешь готов, сосредоточься на мышцах нижней части спины... Убираем напряжение с мышц верхней части спины. ...Волна расслабления охватила твои плечи, постепенно опускается на руки... опускается до самых пальцев... Если ты готов, позволь расслабиться мышцам твоей шеи, чтобы они удерживали голову в очень удобном положении... Позволь волне расслабления охватить твои подбородок, щеки, веки, лоб, все мышцы головы. Когда наступит состояние удобства, приятного расслабления всего тела, дай мне знать об этом легким наклоном головы или поднятием пальца. Если какая-то часть твоего тела еще не готова к тому, чтобы расслабиться, скажи мне об этом после сеанса".

Родители, братья и сестры могут быть приглашены к изучению самогипноза, методов релаксации и к участию в групповых занятиях.

Структура гипнотического сеанса.

Как в каждом сеансе психотерапии, в гипнотическом сеансе есть определенная «рамка», знание и обеспечение которой помогает работе (Радченко,1996 г.)

Это основа каждого сеанса, внутреннее содержание которого будет построено в соответствии с разработанным психотерапевтом планом и симптоматикой пациента.

При всем многообразии применяемых методик, некоторые правила построения гипнотического сеанса нужно соблюдать всегда.

1) Обеспечение «техники безопасности» пациента. Пациент будет достигать глубоких гипнотических трансов только в том случае, если вы обеспечите ему полную безопасность. Если он высоко гипнабелен и вы, почувствовав это, начнете очень быстро вводить его в состояние транса, это не значит, что пациенту будет комфортно.Поэтому во всех ситуациях необходимо соблюдать технику безопасности.Вот с таких слов можно было бы начать сеанс для ее обеспечения :" Во время сеанса всегда остается часть тебя, которая будет полностью контролировать все происходящее, и в любой момент, когда ты этого захочешь, сможешь легко вернуться обратно". Вроде бы очень простые слова, но если вы забываете сказать об этом, вы можете натолкнуться на сопротивление ( особенно у подростка). В этой или иной форме вы должны донести эту мысль до пациента всегда.

2) «Подстройка» к пациенту - следование за ним.В чем заключается это следование ? Глядя на вашего пациента, вы можете легко убедиться в том, что он обладает абсолютно индивидуальным набором жестов, взглядов, поз, слов и многих других индивидуальных особенностей. Только тогда, когда мы начинаем подстраиваться к этим индивидуальным особенностям, он оказывается как бы перед зеркалом. Когда вы видите себя в зеркале, нравитесь вы себе сегодня или не нравитесь, но вы видите там того, кто безопасен для вас,-потому что это вы. Когда ребенок, подросток видит себя в вас, когда вы отражаете ритм его дыхания, его речь, его манеры, его поведение, для пациента создается абсолютно комфортная обстановка.Это очень важная часть работы, называемая «присоединением к клиенту».

ЗАВЕРШЕНИЕ ГИПНОТИЧЕСКОГО СЕАНСА

Завершение сеанса является очень ответственным этапом. По окончании сеанса гипноза можно просто сказать :"... и когда ты выйдешь из этого состояния, время будет течь как обычно. И твой мышечный тонус будет обычным. Но ты будешь чувствовать себя...".И дальше вы продолжите завершающее внушение - установку на хорошее самочувствие. Например : "...легко, комфортно, спокойно, радостно", в зависимости от того, чего вы хотели бы достичь в результате сеанса. Но начало приведенной фразы : "...время будет течь как обычно, мышечный тонус будет обычным" - обязательно. Почему это так важно ? Потому что пациент от вас уйдет на улицу, где другое течение времени и другой ритм, где ходит транспорт. Если он остается в замедленном течении времени, то он может просто попасть в непредсказуемую ситуацию, не вписаться в ритм жизни вокруг себя. Если психотерапевт не «приведет а порядок» мышечный тонус ребенка (подростка), он будет чувствовать себя расслабленным и вялым. Эта фаза, сказанная в виде суггестии, все ставит на свои места. Продолжение фразы : " Но ты будешь чувствовать себя...". И затем психотерапевт должен будет «смоделировать» словами то состояние, которого он хочет добиться в результате гипносуггестии. Потому что у одного пациента то важно достичь состояния покоя, а у другого - душевного подьема, радости, а это - совсем разные состояния.

ВЫБОР МЕТОДА ГИПНОТИЗАЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

Принято различать следующие уровни развития и соответственно - методы гипнотизации к ним:

I. Доречевой (0 -- 2 года):

-- тактильная стимуляция: поглаживание;

-- кинестетическая стимуляция: укачивание;

-- аудиальная (слуховая) стимуляция: колыбельная песенка;

-- визуальная стимуляция: подвесные игрушки и другие объекты, которые изменяют свои форму, цвет или расположение.

II. Ранний речевой уровень (2 -- 4 года):

-- рассказывание сказок;

-- любимое занятие;

-- разговор с ребенком от имени куклы или домашнего животного.

III. Дошкольный и младший школьный возраст (4 -- 8 лет):

-- любимое место;

-- множественные животные;

-- цветник;

-- рассказывание сказок;

-- счет букв;

-- "телевизионные фантазии";

-- прыгающий мяч;

-- занятия на игровой площадке.

IV. Средний школьный возраст (9 -- 12 лет):

-- любимое место;

-- любимое занятие;

-- пристальный взгляд на облака;

-- " ковер-самолет";

-- езда на велосипеде;

-- опускание руки;

-- любимая музыка;

-- совместное движение рук;

-- ригидность руки (каталепсия руки).

V. Подростковый возраст (13 -- 18 лет):

-- любимое место;

-- занятия спортом;

-- каталепсия руки;

-- вождение автомобиля;

-- левитация руки;

-- практический любой метод гипнотизации, применяемый у взрослых.

ГЛАВА 6

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

В работе с детьми, страдающими от боли, целесообразно использовать следующие принципы, сформированные в ходе многолетней практики отечественных и зарубежных гипнотерапевтов:

-- При обучении детей гипноанальгезии, следует сосредоточить внимание на позитивных моментах, выражая уверенность в силах детей, давая детям выбор того, когда и как они хотят заниматься, какие внушаемые образы им особенно близки.

-- Психотерапевт должен проанализировать свое собственное отношение к боли. Поскольку многие из нас с детства имеют достаточный негативный опыт болевых ощущений, мы можем "проецировать" его на наших пациентов. Психотерапевт, который не верит в способность детей преодолеть боль, вряд ли поможет в этом детям.

-- Следует учитывать ожидания и установки родителей.

-- Следует получить согласие на применение гипноанальгезии других участников лечебного процесса (в первую очередь, лечащих врачей хирургического профиля).

Вводная беседа, предшествующая применению гипноанальгезии, должна проводиться с учетом сферы интересов и уровня развития ребенка, характера и степени тяжести его заболевания, пожеланий родителей.

Некоторые подростки нуждаются в детальных разъяснениях, включающих описания строения нервной системы и ее проводящих путей.

Для детей младшего возраста более предпочтительны краткие объяснения.

Детям школьного возраста может быть понятно представление о том, что сходные звуковые сигналы могут по-разному восприниматься нашим мозгом. Например, одинаково звучат слова "мука" (в смысле - мучение) и «мука» (смолотое зерно), "лук" (со стрелами) и "лук" (растение). Аналогично, укол кожи кончиком иглы тоже может восприниматься по-разному, и человек в состоянии научиться испытывать вместо боли другие ощущения.

Полезно узнать, как ребенок представляет себе свою боль. Если ребенок говорит "жжет" или "дергает", психотерапевт может предложить альтернативные представления: "горит огонь", "клюет птица". Такой образ может быть "вставлен" в формулу внушения, например: "если ты хочешь, мы можем затушить огонь", или "прогнать эту птицу". Конкретные образы предпочтительнее абстрактных слов. Бывает полезным дать задание ребенку "проранжировать" свою боль в цифрах. Например: 0 -- боли нет, а 10 -- очень сильная боль. Подобно взрослым, дети хорошо оценивают интенсивность боли в разные моменты времени, и бывают довольны, если "цифровые показатели боли" уменьшились.

В процессе обучения ребенка гипноанальгезии целесообразно по мере достижения состояния релаксации включать формулы внушения, направленные на снятие чувства боли. Исследования показывают, что релаксация сама по себе способна снижать болевые ощущения, в особенности если существенным компонентом боли является тревога, но более надежное устранение боли достигается путем внушения анальгезии (Hilgard E.R., Hilgard J.R., 1975).

Гипнотерапия, направленная на контролирование чувства боли, имеет ряд позитивных "побочных эффектов", особенно в случае хронических, угрожающих жизни ребенка заболеваний: уменьшение тревоги, усиление чувства уверенности и надежды, укрепление внутрисемейных взаимоотношений и сотрудничества с лечащими врачами.

Некоторые дети с трудом верят тому, что боль можно облегчить с помощью гипноза. В таких случаях бывает полезно продемонстрировать ребенку другие гипнотические феномены -- такие как каталепсия или левитация руки, которые поражают воображение ребенка и повышают доверие к возможностям психотерапии.

В процессе психотерапии лучше не использовать точные указания того, когда и как пройдет боль, например: "Боль пройдет через десять минут" или "болезненное жжение прекратится, едва я сосчитаю до пяти", т.к., если "предсказание" не осуществится, психотерапевт может утратить доверие ребенка-пациента, и все последующие внушения окажутся бесполезными.

Во время вводного сеанса допустимо (а часто -- и необходимо) присутствие родителей и других членов семьи больного ребенка.

ТЕХНИКИ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ

Обычно они используются в комбинации. Каждая методика включает диссоциативное внушение - прямо или косвенно. Заметьте, как фраза "эта рука" отличается от фразы "твоя рука".

ПРЯМЫЕ ВНУШЕНИЯ ГИПНОАНАЛЬГЕЗИИ

ВЫЗЫВАНИЕ ЧУВСТВА ОНЕМЕНИЯ. "Ты знаешь, что бывает чувство онемения. Как ты представляешь его себе? (Ребенок отвечает). Хорошо, теперь пусть эта часть твоего тела, которая болит, онемеет. Она онемела, как кусок льда (или иней; образ, который ребенок способен представить).

ЛОКАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. "Представь инъекцию обезболивающего вещества в эту часть тела. Почувствуй, как лекарство распространяется по твоему телу, заметь, как эта часть тела становится онемевшей".

Анестезия по типу «перчаток». «Во-первых, сосредоточь внимание на своей руке. Заметь, что ты можешь почувствовать легкое покалывание в этой руке. Затем, пусть она онемеет. Когда она совсем онемеет, прикоснись этой рукой к своему подбородку (или другой части тела), и пусть чувство онемения перейдет с руки на челюсть (перед проведением стоматологических процедур)».

ВНУШЕНИЯ "ДИСТАНЦИРОВАНИЯ"

УДАЛЕНИЕ БОЛИ ПРОЧЬ ИЗ СВОЕГО ТЕЛА. "Представь на минутку, что эта рука (или другая часть тела) не принадлежит тебе. Думай о ней как о части скульптуры или игрушки или представь картину, что она просто плавает сама по себе".

ПЕРЕНОС БОЛИ НА ДРУГУЮ ЧАСТЬ ТЕЛА. "Представь, что неприятные ощущения от спинальной пункции (или пункции щитовидной железы) перешли на мизинец твоей правой руки. Скажи мне, насколько больно мизинчику. Хорошо... Теперь пусть боль уплывает..."

УДАЛЕНИЕ ПРОЧЬ ОТ БОЛИ. "Ты говорил, что любишь бывать в горах. Представь себя там сейчас. Позволь себе действительно быть там. Просто оставь все неприятности и будь в горах. Смотри на деревья и цветы. Взгляни, как играют белочки. Ты можешь покормить их, если захочешь. Вдохни свежий воздух, напоенный сосновым ароматом. Почувствуй дуновение нежного ветерка. Прислушайся к журчанию ручья".

ВНУШЕНИЕ ЧУВСТВ, ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ БОЛИ

КОМФОРТ. "Вспомни время, когда ты чувствовал себя очень удобно, очень хорошо. Теперь перенеси эти приятные чувства в настоящее. Ты можешь дать приятным чувствам наполнить все твое тело и сознание полностью, чтобы не осталось места для неприятных чувств. Ты можешь чувствовать себя совершенно удобно, и ты можешь сохранить эти приятные чувства надолго -- настолько, насколько захочешь".

СМЕХ. "Смех помогает прогнать боль. Подумай о самом смешном кино, которое ты когда-либо видел, или о самой забавной проделке, которую устроили ты или твой друг. Каждый момент, когда ты представляешь, чувствуешь смех и веселье, твоя боль становится все меньше и меньше. Ты можешь действительно засмеяться и почувствовать себя очень хорошо".

РАССЛАБЛЕНИЕ. "Сосредоточься на выдохе, это помогает расслабиться. Если ты полностью расслабишься на выдохе, то сможешь уменьшить боль. Прислушайся к ритму своего дыхания. Расслабляйся все глубже с каждым выдохом. Ты можешь убедиться, что уменьшил свою боль наполовину. А затем еще наполовину... Используй свою энергию, чтобы она помогла тебе почувствовать себя лучше".

ТЕХНИКИ ОТВЛЕЧЕНИЯ

СОСРЕДОТОЧЕНИЕ НА НЕЙТРАЛЬНЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯХ. Дети младшего возраста часто испытывают облегчение боли, если психотерапевт рассказывает им сказку, или в ее привычной форме, или с забавными изменениями, такими как замена персонажей ("Жили-были три маленьких волчонка и большая гадкая свинья") или их ролей.

Детей старшего возраста можно отвлечь, заняв их разговором об увлечениях, -- таких как спорт или музыка.

СОСРЕДОТОЧЕНИЕ НА САМОЙ ПРОЦЕДУРЕ. Этот метод особенно полезен для детей, основной защитный механизм которых -- осознание угрозы. Психотерапевт в случае болезненной процедуры описывает различные инструменты и просит ребенка помочь, подержать инструменты, перевязочные материалы, сосчитать число швов.

СОСРЕДОТОЧЕНИЕ НА "МЕНЬШЕМ ИХ ДВУХ ЗОЛ". Если ребенок испытывает одновременно боль и чувство холода, психотерапевт может сосредоточить его внимание на холоде. Если ребенку предстоят одновременно, например, спинальная пункция и внутривенная инъекция, психотерапевт сосредотачивает его внимание на инъекции...

ВНИМАНИЕ, ОБРАЩЕННОЕ НА САМО ЧУВСТВО БОЛИ

По различным причинам некоторые дети отказываются или неспособны сосредоточить внимание на чем-либо, кроме чувства боли. Психотерапевт может использовать подобные реакции с пользой для ребенка. Присоединяясь к ребенку и прося его в деталях описать боль, психотерапевт дает косвенные внушения, напрвленные на облегчение чувства боли. Помогает также техника "путаницы".

СВЕТЯЩИЙСЯ ШАР. «Представь, что ты находишься внутри светящегося шара и можешь видеть себя ходящим по карте своей боли. Сосредоточь внимание на этой боли. Представь ее в цвете -- в своем самом нелюбимом цвете. Я скажу тебе проверить это позже. Заметь, какого она размера. Она может быть размером с виноградину или с лимон. Даже булавочная головка имеет свой размер. Мы проверим размер позже. И обрати внимание на форму. Какой формы она теперь? И что она говорит тебе сейчас? Как громко?..

Взгляни снова. Какого она цвета? Это интересно. Похоже, она меняет свой цвет. Удивительно, как тебе удалось этого добиться. А размер ты тоже можешь изменить? Намного меньше она стала?..

Ты хороший картограф. Ты можешь сделать все, чего захочешь. Можешь чувствовать все, что захочешь. Какой формы сейчас эта боль? Ты еще слышишь ее?..»

Дети старшего возраста часто добиваются облегчения боли, сосредоточившись на дыхании, затем перенеся внимание на болезненную область, делая акцент на том, что боль изменяется. В дальнейшем психотерапевт может попросить ребенка сосредоточить внимание на любимой мелодии или на запахе (напр.: держа открытую бутылочку духов перед носом ребенка), и одновременно -- на чувстве боли. Ребенок постепенно учится пониманию того, что восприятие одного из двух стимулов блекнет, когда внимание смещается на другой.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ, РАБОТАЮЩИХ С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ ОНКОПАТОЛОГИЕЙ (K.Olness, 1981)

-- Специалисты, работающие в детской онкологии, должны изучить и уметь применять методы аутотренинга и самогипноза для самих себя, поскольку это способствует повышению устойчивости к стрессу, неизбежно возникающему в процессе профессиональной деятельности.

В некоторых случаях медики могут участвовать в групповых занятиях с пациентами и их семьями.

-- Гипнотерапевты должны проводить как можно больше времени со своими пациентами-детьми, стремясь постигнуть их индивидуальные особенности и в соответствии с этими особенностями строить план лечения. Использование шаблонных подходов обычно приводит к провалу, поскольку не существует "стандартных" пациентов.

-- Если гипнотерапия -- подходящий лечебный метод в комплексе медицинской реабилитации детей с онкопатологией, она должна применяться сразу же после установления диагноза. У детей, имеющих вторичные эмоциональные проблемы или приобретших и закрепивших негативные условные рефлексы за месяцы и годы приобретенных страхов перед медицинскими процедурами и лекарствами, эффект достигается медленнее и с гораздо большим трудом.

-- Сеансы гипнотерапии в течение первых недель после установления диагноза должны проводиться часто, и детей следует поощрять заниматься самогипнозом и аутотренингом самостоятельно. Детей с хроническими заболеваниями следует приглашать для участия в групповых психотерапевтических занятиях, чтобы предотвратить утрату ими навыков самогипноза и релаксации в течение длительных периодов ремиссии (улучшения).

-- Каждый сеанс гипнотерапии должен строиться с использованием внушений, повышающих уверенность ребенка в своих силах; формулы внушения должны соответствовать возрасту ребенка. Не следует чрезмерно форсировать усилия ребенка.

-- Следует внимательно учитывать психологические установки родителей в отношении болезни ребенка и проводимого лечения, а также состояние их психического здоровья.

ГЛАВА 7

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Семейная психотерапия -- комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В., 1990). Исходя из данного определения, можно говорить о трех аспектах понимания семейной психотерапии: оптимизация семейного окружения; психологическое воздействие на пациента, страдающего психическими и поведенческими расстройствами, с использованием группового семейного эффекта; нормализация семейных взаимоотношений психически здоровых лиц. Третий аспект выходит за рамки традиционной медицинской проблематики и обозначается как семейное консультирование.

Здоровье человека, понимаемое экспертами ВОЗ как "полное физическое, душевное и социальное благополучие", безусловно, немыслимо при отсутствии психологического комфорта в семейном окружении.

Хотя, как утверждает великий классик литературы Л.Н.Толстой, все несчастливые семьи несчастливы по-своему, можно выделить ряд типичных ситуаций, в которых возможность развития "кризиса семьи" наиболее вероятна. К "нормативным" психосоциальным стрессам, воздействию которых подвергаются на различных этапах своего существования большинство семей, относятся следующие события...

Во-первых, само вступление в брак. Известное изречение Л.Н.Толстого о том, что окончить роман свадьбой героев равносильно тому, чтобы прерывать его в том месте, где главное действующее лицо попадает в руки разбойников (Л.Н.Толстой Дневники...), можно расценить как грустную шутку, отражающую негативный жизненный опыт самого великого писателя. Проза повседневной семейной жизни заставляет молодоженов снять "розовые очки", через которые они видели друг друга в "фазе привлечения" (L. Cameron-Bandler). Как правило, вступление в брак приводит к изменению образа жизни, к смене социального статуса; для женщин немалое значение имеет также перемена фамилии, нередко приводящая к "кризису идентичности" (Э.Эриксон, 1996). С рождением ребенка во многих молодых семьях возникает ситуация "напряженного треугольника"; мужья нередко воспринимают ситуацию так, как будто ребенок "отнял у них внимание и заботу жены".

С появлением двух и более детей к этому добавляется так называемое "сиблинговое соперничество, когда каждый из детей безсознательно или осознанно тянет "одеяло" родительской заботы и внимания на себя. Сиблинговое соперничество проявляется в разном возрасте. На кафедру психотерапии Белорусского института усовершенствования врачей обратилась женщина 42 лет, 17-летний сын которой -- курсант авиационного училища -- после рождения своего "позднего" братишки заявил: "Ты меня больше не любишь, тебе нужен только этот орущий кусок мяса, а я -- не нужен! Когда у нас начнутся тренировочные полеты, я прыгну с парашютом и не раскроюсь!.."

С помещением ребенка в детский сад и школу возникает проблема распределения обязанностей родителей по отношению к ребенку. Если стирка пеленок и уход за младенцем традиционно считается "женским делом", то по мере роста ребенка возрастает воспитательная роль отца, к чему, однако, не все отцы оказываются морально готовыми.

При вступлении детей в "бунтарский" подростковый возраст группа сверстников как бы оспаривает родительские авторитет и власть, при этом изменение ценностных ориентаций детей приходится на возраст "переоценки ценностей" самих родителей («кризис 40-летних»).

Подобное сочетание резко повышает степень угрозы развития у родителей психосоматических заболеваний.

В ходе семейного консультирования мы в подобных ситуациях нередко приводим выдержку из полушутливых воспоминаний М.Твена. "Когда мне было 15 лет, -- писал М.Твен, -- мне казалось, что нет никого на свете глупее моего отца. По возвращении же в отчий дом спустя несколько лет я поразился: насколько же мой отец поумнел за это время!"

Однако подобная трансформация отношений родителей с возмужавшими подростками происходит лишь в тех случаях, когда родители способны изменить "патронажный" стиль воспитания на отношения равноправного партнерства со своими взрослеющими детьми.

Следующим "критическим этапом" в жизни семьи является профессиональная ориентация подростков. Связано это как с увеличением сложности получения образования в условиях экономического спада и возрастания конкуренции в обществе, так и с тем фактом, что родители зачастую представляют будущее своих детей исходя из собственных чаяний, опасений и несбывшихся надежд. Эти родительские проекции могут оказаться и путеводной нитью (недаром З.Фрейд говорил о безграничной материнской любви, дающей человеку на всю его оставшуюся жизнь чувство победителя), и прокрустовым ложем, в которое молодой человек должен вписаться, исходя из семейной традиции или из соображений "престижности", без учета его личностных особенностей.

Выход супругов на пенсию -- один из заключительных этапов развития семейных отношений. Особенно тяжел он для людей стеничных, с лидерскими наклонностями, привыкших отождествлять себя со своей профессиональной ролью. Если они не находят для себя подходящего замещающегоо занятия (уход за внуками, дача и т.д.), этот этап чреват возникновением чувства неудовлетворенности жизнью, ощущения собственной бесполезности, что, в сочетании с пониманием того, что ничего уже не изменить, приводит к формированию состояния, образно и точно названного выдающимся отечественным психологом Я.Л.Коломинским (1996) "психологическими фантомными болями".

Возможно, здесь кроется одна из причин широкого распространения депрессивных состояний и большой частоты суицидальных попыток в пожилом возрасте.

Помимо "нормативных" стрессов, общих для большинства современных семей, многие семьи на различных стадиях своего существования подвергаются воздействию таких психосоциальных стрессоров как вынужденное переселение, безработица, болезни и т.д.

С проблемой вынужденного массового переселения Беларусь столкнулась после Чернобыльской катастрофы, оторвавшей от родных мест десятки тысяч семей. Переселение, приведшее к перемене местожительства, разрыву привычных микросоциальных контактов, поставившее людей перед необходимостью заново обретать социальный статус и "место под солнцем", привело к значительному росту расстройств адаптации, психических расстройств, суицидальных попыток и самоубийств.

Дома, в которых живут переселенцы в "каменных джунглях" Минска, издалека ничем не отличаются от других: те же серые панельные "муравейники". Но, подойдя к ним поближе, невольно обращаешь внимание на маленькие резные заборчики, заботливо ухоженные грядки овощей, приютившиеся прямо у стен панельных громадин... Это ли не яркое проявление ностальгии, не убывающей с годами и десятилетиями?..

Одним из основных современных направлений семейной психотерапии является системная (структурная) семейная психотерапия, основные принципы которой сформированы американским психотерапевтом Сальвадором Минухиным (S. Minuchin, 1978):

-- семья представляет собой дифференцированное целое, подсистемы которой составляют отдельные члены или несколько членов семьи;

-- каждая семейная подсистема (детская, супружеская, мужская, прородительская и т.п.) имеет специфические функции и предъявляет определенные требования к своим членам;

-- психотерапия изменяет структуру семьи и приводит к изменениям поведения ее членов;

-- психотерапевт, работая с семьей, временно "присоединяется" к семье, вследствие чего возникает "терапевтическая система".

Каждая из семейных подсистем имеет определенную степень свободы и автономии от других подсистемм, в свою же очередь семья в целом имеет общую "внешнюю границу", отделяющую ее от внесемейного окружения (Э.Г.Эйдемиллер и соавт., 1996).

В дисгармоничных семьях, как правило, отмечаются крайности: избыточная ригидность или размытость (диффузность) границ семейных подсистем, а также нарушения внешних границ семьи в виде "закрытости" семьи (девизом таких семей могло бы служить выражение "мой дом -- моя крепость") либо, напротив, в ее хаотичности (наподобие "богемных" семей, в которых никто не знает, кто где находится и с кем).

Для дисгармоничных семей характерны также нарушения процессов общения на вербальном и невербальном уровне. S.Minuchin (1971) подчеркивает, что для получения правильной картины семейных взаимоотношений психотерапевт в своем анализе должен полагаться на невербальную информацию.

Семейная психотерапия представляет собой непрерывный процесс, в котором, по А.С. Кочаряну (1994) можно выделить следующие этапы:

1) психодиагностики (установление "семейного диагноза");

2) осознания психотерапевтических механизмов семейной дисгармонии;

3) реконструкции межличностных отношений;

4) реализации вновь сформированных межличностных отношений в функционировании семьи.

В процессе установления "семейного дигноза" происходит "объединение" психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей (S.Minuchin, 1978, Э.Эйдемиллер, 1996).

Уже при входе членов семьи в консультативный кабинет, во время их свободной рассадки опытный взгляд психотерапевта позволяет нередко выявить внутрисемейные "коалиции", "противоборствующие группировки", "козла отпущения" и т.п.

Например, в случае конфликта родителей с подростком можно наблюдать картину, когда подросток "забивается в угол", либо, напротив, демонстративно усаживается подальше от родителей. Конфликтующие супруги часто занимают места в разных концах кабинета и т.п.

Степень удаленности тех или иных членов семьи от психотерапевта нередко отражает их готовность или неготовность к вступлению в контакт, уровень доверия к психотерапевту.

Таким образом, свободное расположение членов семьи по отношению друг к другу и к психотерапевту способствует установлению "конструктивной дистанции" в начале психотерапевтического взаимодействия.

Важным тактическим приемом является присоединение психотерапевта к тому члену семьи, который заявляет проблему -- к "заявителю проблемы" с использованием приемов "мимезиса" (S.Minuchin, 1974,1978), т.е. прямого и непрямого "отзеркаливания" позы, мимики и жестов, а также синхронизации дыхания (психотерапевт следит за дыхательными движениями заявителя проблемы и вставляет реплики в момент его выдоха, что зачастую воспринимается собеседником как "озвучивание" и продолжение собственных мыслей).

Следует, однако, предостеречь от "отзеркаливания" патологических изменений речи собеседника (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивых движений -- всего того, что составляет помеху на осознанном уровне: копирование подобных недостатков, как правило, негативно воспринимается партнером по разговору.

В качестве иллюстрации позвольте привести американский анекдот. В бар на Диком Западе вваливается заикающийся ковбой: "Мне п-пожалуйста ... п-пива!" Услужливый бармен мгновено отвечает: "П-пож-жалуйста, с-сэр!" Подобревший ковбой дружески хлопает по плечу "собрата по несчастью" и усаживается пить пиво. В это время приходит другой, нормально говорящий, ковбой, и бармен отвечает ему без всяких признаков заикания. Взбешенный ковбой-заика подлетает к стойке :"Т-так т-ты м-меня п-п-передразниваешь?!" Бармен невозмутимо отвечает, указывая на второго собеседника: "Н-нет, эт-то я его п-передразниваю!"

По мере сбора информации о семье психотерапевт анализирует тип семейных взаимоотношений. С.Минухиным (1978) разработана остроумная и не лишенная юмора типология семей, состоящая из ряда типов:

1. Семья "па-де-де", состоящая из матери и ребенка, в такой семье часто формируются симбиотические взаимоотношения. Угроза разлуки, связанная, например, с госпитализацией ребенка, может явиться основой для формирования тревожно-фобических расстройств как у ребенка, так и у матери ("фобия утраты" -- Э.Г.Эйдемиллер, 1990).

2. Семья из 3-х поколений, в которой родители являются как бы "старшими детьми" и продолжают находиться "под опекой". Кризисы в таких семьях возникают тогда, когда "старшие родители" в силу возраста и болезней уже не способны оставаться семейными лидерами и решать все накопившиеся проблемы: "старшие дети" (уже имеющие собственных детей) при этом испытывают чувство покинутости и беспомощности.

3. «Семья с делегированием обязанностей»: в такой семье (как правило, многодетной) старшие по возрасту дети выполняют часть родительских обязанностей по уходу за малышами, оставаясь при этом в рамках "детской подсистемы". Это порождает конфликты типа "когда надо пеленки стирать -- я уже большая, а на дискотеку сходить -- "сиди дома, малая!"

4. "Семья с призраком", в которой чрезвычайно значимый член семьи умер или покинул семью, но образ его "незримо присутствует" в виде высшего морального авторитета: "твой покойный отец осудил бы это!.." Являясь сильным моральным регулятором в традиционных обществах, "культ предков" одновременно может быть источником формирования чувства вины и "комплекса неполноценности" ("да, были люди в наше время -- не то, что нынешнее племя ...").

5. "Флюктуирующие семьи" -- обычно это семьи военных, которых судьба перебрасывает из одного гарнизона в другой и вынуждает быстро устанавливать социальные конфликты "по горизонтали". Следует помнить, что для детей внезапная перемена местожительства, отрыв от привычной группы сверстников могут быть источниками психической травматизации. Подростки-переселенцы нередко испытывают неприятие и отвержение со стороны "местных" подростковых группировок.

6. "Семья -- аккордеон" -- к этому типу относятся семьи моряков, артистов-гастролеров и т.д. В таких семьях один из её членов (чрезвычайно значимый как источник материального благополучия) подолгу отсутствует, и оставшиеся члены семьи приучаются жить без него. Возвращение "Одиссея", перекраивающее привычный жизненный уклад, приводит к росту внутрисемейного напряжения.

Важным этапом семейной психотерапии является "Формулирование терапевтического запроса" (Э.Г.Эйдемиллер, 1996).

Инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: "Мой ребенок имеет симптом, мой ребенок плохо учится, мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим". Такое формулирование позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта.

Приемы мета-моделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли.

Исследование членами семьи себя как неэффективных родителей позволяет им перейти к осознанию своих супружеских проблем.

Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния у членов семьи. «Был ли в вашей жизни момент, когда вы были вместе успешны? Как вы это делали?»

На этапе формулирования терапевтического запроса важно исследовать цели, которые поставлены каждым членом семьи и которых члены семьи хотят достигнуть в ходе психотерапии. В этот момент важно перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость "здесь-и-теперь". Экскурсии в прошлое совершаются лишь для поиска ресурсных состояний у членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию семьи как единого психологического организма. (Э.Г.Эйдемиллер, 1996)

О выходе на этап реконструкции семейных отношений в семейной психотерапии свидетельствуют открытость членов семьи, изменение их расположения во время сеанса, предоставление друг другу неискаженной обратной связи и желание ее принимать.

Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и соответственно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Если ранее супруги большую часть времени занимались неосознанным смешением родительского и супружеского контекстов, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, и, с другой стороны, к появлению проблем или симптомов у ребенка, то в процессе психотерапии разделение родительского и супружеского контекстов способствует повышению их эффективности и как супругов, и как родителей.

На всем протяжении семейной психотерапии используются следующие приемы:

-- сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта;

-- использование двухуровневой обратной связи;

-- психоскульптурирование, семейная психодрама.

О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей. Важным является соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходит, как правило, 1 -- 2 сеанса продолжительностью по 2 часа, участники психотерапии оговаривают границы временного контекста, необходимого для достижения психотерапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 8 часов - 4 сессии, а максимальное время семейной психотерапии составляет 16 часов -- 8 сессий. (Э.Г.Эйдемиллер, 1996)

Семейное консультирование является разновидностью семейной психотерапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и "объем психотерапевтического вмешательства". Семейное консультирование развивалось параллельно с семейной психотерапией и эти два вида психотерапии взаимно обогащали друг друга.

Семейное консультирование ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста.

Принципиальное отличие психологического консультирования от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, акценте на анализе ситуации, на аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации -- "веера решений" /Мишина Т.М. 1983; Карабанова О.А.,1991/.

Многообразие приемов и методов семейного консультирования обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются -- конгнитивно-поведенческая психотерапия /Bancom D.H., Hoffman J.A., 1986/, в том числе рационально-эмотивная терапия (RET) Альберта Эллиса, системное направление (Skynner A.C.R. 1981., Minuchin S., Fishman H.C., 1981), эмпирическое /Napier A.Y., Whitaker C.A.; 1978; Satir V., 1988/.

Интегрируя практические приемы проведения семейного консультирования представителями вышеперечисленных школ, можно сформулировать следующие основные принципы и правила семейного консультирования:

1. Установление раппорта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, а также с помощью приемов "мимезиса", синхронизации дыхания консультанта и "заявителя" проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто делает сообщение о семейной проблеме.

2. Далее следует сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов мета-моделирования и терапевтических метафор /Гордон Д., 1994/. Субъективизации психотерапевтической цели способствовали такие вопросы -- "Чего Вы хотите?", "Какого результата Вы хотите достигнуть?", "Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы "не", а в выражениях положительного результата".

3. На этом этапе консультирования идет обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть проведения консультирования признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности -- консультант обычно отвечает за условия безопасности консультации, технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а клиент отвечает за собственные активность, искренность, желание осуществлять изменения своего ролевого поведения и др. Затем участники консультирования обсуждают продолжительность работы (в среднем общее время консультирования -- 3-6 часов) и длительность одного сеанса консультирования. Также следует обсудить периодичность встреч. В практике семейного консультирования используется постепенное урежение сессий -- вначале I сессия в неделю, а потом I раз в 2-3 недели.

Важной стороной в консультировании является обсуждение условий оплаты, либо предоставление клиенту информации о том, какова она может быть, если консультирование осуществляется в хозрасчетном муниципальном учреждении. Такое обсуждение способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Наконец, важно оговорить возможные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре семейного консультирования -- уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и тестирование ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: "Как раньше Вы справлялись с трудностями, что Вам помогло?", "В каких ситуациях Вы были сильными, как Вы использовали свою силу?".

5. Пятый шаг -- проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования с помощью утверждений такого содержания: "Ваше желание осуществить изменения, Ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с Вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы".

С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения. Здесь возможны вопросы: "Что в сложившихся обстоятельствах является для Вас самым плохим?", "Что самого хорошего есть в обсуждаемой ситуации?"

Затем проводится совместный поиск новых шаблонов поведения -- "веера решений". Консультант предлагает следующие вопросы: "Чего Вы еще не делали, чтобы решить проблему?", "Как вели себя значимые для Вас люди, оказавшись в похожей ситуации?", "А Вы так смогли бы поступить?", «Что Вам поможет совершить такой же поступок?»

Возможно использование приемов визуализации -- клиенты, находясь в трансе, а этому способствует "точное следование по маршруту проблемы заявителя", создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом ощущения.

6. Шестой шаг процедуры консультирования называется "экологической проверкой". Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние.

Приближаясь к завершению консультирования, консультант предпринимает усилия по "страхованию результата". Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в некоторых действиях, способствующих обретению ими уверенности, осваивая новые шаблоны поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание, приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

В ряде случаев необходимо произвести процедуру "отсоединения". Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но в ряде случаев консультант вынужден стимулировать отсоединение. Джей Хейли с этой целью часто использует "парадоксальные задания", точное выполнение которых приводит к результату, прямо противоположному заданию. К примеру, двум молодым супругам, которые консультировались по поводу конфликта как выражать свои чувства открыто или сдерживая их, он в конце консультации предложил такое задание: "На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования". Д.Хейли исходил из знания человеческой природы, что никто сознательно не будет делать себе и другому что-то плохое. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они согласованно приняли решение отказаться от услуг "странного" консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является одним из наиболее востребованных населением Республики Беларусь видов психотерапевтической помощи. Помимо системы здравоохранения, семейные консультанты появляются в системе образования -- в психологических центрах, непосредственно в школах, а также в консультациях, действующих в системе министерства социального обеспечения.

ГЛАВА 8

ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО (ПОДРОСТКОВОГО) АЛКОГОЛИЗМА И ЕГО ПСИХОТЕРАПИЯ

Алкоголизм -- одна из форм аддиктивного поведения (addiction (англ.) -- пагубное пристрастие). Аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождается развитием интенсивных эмоций.

Следует заметить, что Ц.П.Короленко и Т.А.Донских (1990) различают такие виды аддиктивного поведения, как:

-- фармакологические и субстанционные формы аддикции;

-- сексуальное аддиктивное поведение ("донжуанизм", фетишизм, вуайеризм, трансвестизм) и т.п.;

-- азартные игры (гэмблинг) и т.п.

Подростки, находящиеся в периоде становления личности, являются "группой повышенного риска" в плане угрозы формирования аддиктивного поведения.

В терминологическом плане нужно различать "алкоголизм" как болезнь и "пьянство" (алкоголизация) как неумеренное употребление спиртных напитков, еще не дошедшее до развития клинических признаков алкоголизма.

Алкоголизм -- болезнь с прогредиентным течением, которая возникает на основе неумеренного употребления алкоголя, проявляется патологической зависимостью от алкоголя и другими характерными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, а также сопровождается нарушениями различных социальных функций больного. Ранний (подростковый) алкоголизм включает формирование признаков хотя бы I стадии в возрасте до 18 лет (Б.С.Братусь, П.И.Сидоров, 1984).

Ранняя алкоголизация -- не болезнь, и этим в принципе отличается от алкоголизма; это -- антиобщественная форма поведения, проявляющаяся в злоупотреблении алкоголем (В.Т.Кондрашенко, 1988) без признаков зависимости от него, включающая знакомство с опьяняющими дозами алкоголя в возрасте до 16 лет и регулярное его употребление в более старшем возрасте (Личко А.Е., 1983).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

Для подросткового возраста характерными считаются атипичные формы опьянения, которые возникают вдвое чаще, чем у взрослых (Буторина Н.Е., 1986). Отчасти такое впечатление может складываться на основании обследования не общей популяции подростков, а тех, кто попал под наблюдение нарколога. Тем не менее первые в жизни опьянения нередко сопряжены с неприятными ощущениями и выраженными вегетативными реакциями (чувство дискомфорта, тошнота, рвота, головная боль). Выраженная эйфория, свойственная обычному ("простому") опьянению у взрослых, возникает, как правило, при повторных выпивках.

Простое (эйфорическое) алкогольное опьянение проявляется подъемом настроения, стремлением к контакту со сверстниками, способностью легко отвлечься от неприятных переживаний. Подростков отличают от взрослых большая активность, эмоциональная лабильность и выраженные вегетативные реакции. Повышение активности не ограничивается внутригрупповым общением, нередко подростки стремятся на улицу, на глаза знакомых и незнакомых людей, в общественные места и даже именно туда, где появление в нетрезвом виде грозит наказанием. Часто ищут встреч с подростками из других группировок (с другого двора, улицы, района), при этом проявляя либо демонстративные миролюбие и дружестванность, либо, что чаще, задиристость и драчливость.

Эмоциональная лабильность выражается легкостью перехода от безудержного веселья к раздражительности, конфликтности, обидчивости, придирчивости и гневливости. Вегетативные реакции сводятся в основном к тахикардии, колебаниям артериального давления. Гиперемия лица может сменяться бледностью. Легко возникают тошнота и рвота, за которыми обычно следуют головная боль, общая слабость и сон.

Выраженное опьянение отличается от более легкой его степени гораздо менее целенаправленными действиями, большей их импульсивностью, отсутствием какой-либо программы поведения. Эмоциональные проявления более тусклы. Общение ограничивается пределами своей группы. При этом выявляется отчетливая неврологическая симптоматика -- дизартрии, ослабление реакции зрачков на свет, пошатывание при ходьбе, промахивание при выполнении пальце-носовой пробы. Рвота, освобождая от части алкоголя, предотвращает более тяжелые степени опьянения. При передозировке, несмотря на защитный рвотный рефлекс, могут развиться глубокое оглушение, сопор и кома.

Атипичное дисфорическое опьянение характерно тем, что вместо эйфории настроение становится злобно-тоскливым со стремлением "разрядиться" на окружающих. Опьяневшие ломают попавшиеся под руку вещи, бьют стекла и посуду. В этом состоянии бранятся, затевают драки, не переносят замечаний в свой адрес, задевают других. Нанося побои, приходят в ярость, не способны остановиться, не рассчитывают силы ударов, бьют, чем попало и куда попало. В первую очередь объектом агрессии становятся те, кто ранее вызывал затаенную ненависть, неприязнь или зависть. Но при отсутствии таковых в поле зрения агрессия легко может обратиться на первых встречных и даже на приятелей, как на тех, кем вообще привыкли помыкать, так и на тех, кто от опьяневшего подростка независим. Возможна также аутоагрессия -- наносят себе порезы на предплечье, на груди. Реже бывают аффективные суицидные действия. Сексуальная агрессия при этом типе опьянения встречается реже, но тогда бывает окрашена садизмом, иногда изощренным унижением объекта нападения (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991).

Атипичное депрессивное опьянение выражается плачем, жалобными причитаниями, самоупреками и самобичеванием, высказываниями о мрачной безысходности своего положения, собственной неполноценности или несправедливости со стороны окружающих. Часто подростки не могут объяснить причину своего отчаяния или же упоминают действительно имевшие место в прошлом проступки или тягостные ситуации, которые возводятся теперь в степень непереносимого горя. Реже, при более легкой степени опьянения, депрессивные переживания таятся в себе, и лишь убитый, мрачный вид, немногословие и малоподвижность свидетельствуют о данном типе опьянения. Подобные состояния опасны суицидальными попытками, которые могут быть серьезными и неожиданными для окружающих.

Атипичное истерическое опьянение проявляется, прежде всего, бурной экспрессией (громкая речь, патетические интонации, утрированная мимика, выразительные позы и телодвижения). Опьяневший подросток разыгрывает перед окружающими спектакль, содержание которого задано целью привлечь к себе внимание -- то как к несчастному, страдающему, всеми гонимому, несправедливо обиженному, то как к наделенному выдающимися талантами и способностями и принадлежащему к избранному престижному кругу, то как к непонятому и неоцененному "человеческой мелюзгой", то как к пораженному таинственной болезнью, одной ногой стоящему в могиле, и т. п. Выраженное опьянение может завершаться типичным истерическим припадком. Подобные припадки в трезвом состоянии в нашу эпоху патоморфоза истерии редко встречаются у подростков. При небольших дозах алкоголя дело может ограничиваться бравадой, вызывающим поведением в общественных местах с целью обратить на себя всеобщее внимание, пусть раздраженное и негодующее у старших, но зато с надеждой на восхищение удалью у сверстников.

Атипичное опьянение с импульсивными поступками встречается довольно редко. На фоне относительно легкого опьянения, но без выраженной эйфории или заметного для окружающих изменения поведения внезапно совершается какой-либо импульсивный поступок - агрессия или аутоагрессия, сексуальные действия или что-либо другое, на что в трезвом состоянии данный подросток был бы неспособен. Например, выпивший в компании приятелей небольшую дозу водки подросток внезапно схватил лежавший неподалеку кухонный нож и глубоко разрезал себе предплечье. Поступка впоследствии объяснить не мог - никаких ссор или обид не было. После совершенных импульсивных актов характерна "заторможенность без астении" (Пятов М. Д., Шумский Н. Г., 1983).

Атипичное сомнолентное опьянение сводится к тому, что фаза расторможенности и эйфории, считающаяся 1 стадией алкогольной интоксикации, мимолетна или вовсе не выражена. Вегетативные реакции также минимальны, рвота отсутствует. Вскоре после приема алкоголя появляется сонливость, а затем сон, который при большой дозе переходит в сопор и кому. Видимо, у подростков, особенно у астеничных и ослабленных, этот тип опьянения встречается чаще, чем у взрослых.

Атипичное гебефреноподобное опьянение проявляется двигательным возбуждением с кривлянием, паясничанием, гримасами, нелепым хохотом, сумбурными выкриками, размашистыми жестами. При этом координация движений нарушена незначительно. Иногда растормаживается сексуальное влечение -- демонстративно обнажаются, хватают за гениталии окружающих без разбора пола и возраста. Данный тип опьянения встречается довольно редко.

При разных типах акцентуаций характера и расстройств личности (психопатий) у подростков имеются определенные особенности алкогольного опьянения. Так, подростки с гипертимными, циклоидными и неустойчивыми чертами личности предпочитают пить в компаниях. Лица с диссоциальным расстройством личности нередко напиваются "до отключения".Для подростков с шизоидной акцентуацией характера и, тем более, шизоидным (аутистическим) расстройством личности употребление алкоголя подчас является "коммуникативным допингом". При истероидном расстройстве личности доминирует стремление "всех перепить".

Признаками повышенного риска развития раннего алкоголизма считаются:

-- алкоголизм отца, развившийся до рождения подростка;

-- алкоголизм матери, особенно для дочерей;

-- конституциональные психопатии с преобладанием черт возбудимости;

-- атипичные реакции на первые опьяняющие дозы алкоголя (слабое опьянение от большого количества спиртного и отсутствие расстройств движений);

-- дисфорические и амнестические картины опьянения;

-- сочетание низкой изначальной терпимости к алкоголю с быстрым ее нарастанием по мере злоупотребления;

-- предпочтение крепких напитков слабым, добавление к алкоголю различных средств, усиливающих опьянение;

-- резидуальное органическое поражение головного мозга с картиной выраженной энцефалопатии;

-- черепно-мозговые травмы с потерей сознания в прошлом;

-- злоупотребление ингалянтами, предшествующее или перемежающееся с алкоголизацией;

-- раннее начало алкоголизации -- до 10-12 лет.

Б.С.Братусь и П.И.Сидоров (1984) описали 4 типа развития алкоголизма у подростков:

-- психоорганический (на фоне резидуального органического поражения головного мозга);

-- психопатический (с быстрой социальной дезадаптацией);

-- метаболический (у перенесших гепатит);

-- наследственный (особенно злокачественный вследствие дефекта этанолоокисляющей системы).

Согласованность по алкоголизму у монозиготных близнецов -- 54%, у дизиготных -- 28% (Goodwin D., 1985). Дети алкоголиков, воспитывающиеся в приемных семьях, в 4 раза чаще заболевают хроническим алкоголизмом, чем приемные дети от здоровых родителей.

Приведем признаки надвигающегося алкоголизма:

1) групповая психическая зависимость (потребность в выпивке возникает только в своей компании; отрыв от группы прекращает алкоголизацию);

2) психопатоподобное огрубение личности (развязность, грубость, пренебрежительно-вызывающее отношение к старшим, притупление чувства долга, сочувствия даже к близким, утрата тонкой эмоциональности, нередко -- сексуальная расторможенность. Одновременно социальная дезадаптация: прогулы, уклонения от учебы и работы, склонность к правонарушениям);

3) суточный десинхроз (В.Т.Кондрашенко, 1983,1988), который выражается вялостью, сонливостью, иногда -- чувством слабости и разбитости, дискомфорта по утрам. Эти явления сглаживаются в течение дня, сменяются оживлением и повышенной активностью по вечерам, что позволяет допоздна проводить время в компаниях.

ПРИЗНАКАМИ I СТАДИИ РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА,

по А.Е.Личко и В.С.Битенскому (1991).являются:

1) -- индивидуальная психическая зависимость;

2) -- повышение толерантности к алкоголю;

3) -- исчезновение защитного рвотного рефлекса;

4) -- утрата количественного и ситуационного контроля;

5) -- появление палимпсестов (blackout);

6) -- утренняя анорексия (отсутствие аппетита).

Индивидуальная психическая зависимость выражается в том, что алкоголь становится центральным интересом в жизни - все помыслы сосредотачиваются на поисках возможности выпить, придумываются поводы, изыскиваются любые компании, ради выпивок забрасываются все другие дела.

Различаются следующие формы алкоголизма с психической зависимостью от алкоголя (Jellinek, 1962):

1: альфа-алкоголизм -- алкоголь употребляется с целью смягчить эмоциональное напряжение, избавиться от неприятных переживаний, отвлечься от конфликтных ситуаций, трудных проблем. Происходит усиление воображения, уход в мир фантазий и грез.

"Пью вино потому, что хочу позабыться,

Мир забыть и несчастную долю свою".

(Омар Хайям, Рубаи)

2: эта-алкоголизм -- характерно употребление алкоголя в компании, в ситуации социального общения.

Участники, словно сговариваясь, одобряют желание каждого из них выпить, следят друг за другом, чтобы все пили в равной степени: "пьяные все одинаковы".

"Раздолье и блаженство нам,

Как в луже свиньям пятистам".

(Гете, Фауст, часть I)

3: иота-алкоголизм -- характеризуется частым приемом алкогольных напитков для снятия нарушений, достигших невротического уровня: навязчивых страхов, "тревожного ожидания неудачи" при психогенной импотенции и т.п. Содержание зависимости от алкоголя постепенно расширяется...

Второй значимый признак I стадии раннего алкоголизма --повышение толерантности к алкоголю. Суждение о толерантности к алкоголю у подростков основывается на минимальной его дозе, способной вызвать хотя бы легкое опьянение (А.Е.Личко, 1985).

Изначальная толерантность у подростков обычно невелика: опьянение обычно ощущается от 40-60 г. абсолютного спирта (т.е. 100-150 г. водки), рвота возникает при 80-160 г. (т.е. 200-400 г. водки). Чем младше возраст, меньше масса тела и слабее физическое развитие, тем меньше необходимая для опьянения доза.

В процессе развития раннего алкоголизма происходит изменение "ассортимента" предпочитаемых спиртных напитков:

-- переход от слабых вин к водке;

--приготовление смесей, добавление к спиртному транквилизаторов, димедрола и т.д.

ОСОБЕННОСТИ II СТАДИИ АЛКОГОЛИЗМА У ПОДРОСТКОВ

II стадия алкоголизма характеризуется физической зависимостью от алкоголя, при которой,в случае резкого прекращения его употребления, развивается выраженный абстинентный синдром, проявляющийся мышечным тремором, снижением настроения, сильным влечением к алкоголю, бессонницей, астенией, снижением аппетита, жаждой и потливостью, раздражительностью, тревогой).

А.Е.Личко и В.С.Битенский (1991) описывают следующие варианты абстинентного синдрома :

1 -- с преобладанием вегетативно-астенических расстройств (длительность 1-2 сут.);

2 -- с преобладанием соматоневрологических расстройств (длительность 2-5 сут.);

3 -- с преобладанием психических расстройств (длительность 2-5 сут.);

4 -- развернутый абстинентный синдром с наличием всех вышеописанных расстройств (длительность более 5 сут.).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994) выделены также:

-- "состояние отмены с судорогами" (F.10.31);

-- состояние отмены с делирием (F.10.4).

Здесь имеется в виду алкогольный делирий (лат.-delirium tremens)- вызванное алкоголем кратковременное, но опасное для жизни состояние,характеризующееся триадой симптомов:

помрачение и спутанность сознания;
яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств;
выраженное дрожание (тремор).

Алкогольному делирию часто сопутствуют нарушения жизненно важных функций организма.

Для II стадии раннего алкоголизма характерны также неодолимое (компульсивное) влечение к алкоголю и выраженная психопатизация личности (А.Е.Личко, В.С.Битенский, 1991)

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

У взрослых психотерапия в настоящее время стала рассматриваться как основной метод лечения алкоголизма, без которого лекарственная терапия в большинстве случаев оказывает весьма нестойкий эффект. В действии самих лекарственных веществ (апоморфина, тетурама и др.) справедливо усматривается ведущий психотерапевтический (условнорефлекторный, бихевиоральный) компонент. Хотя необходимость психотерапии при раннем алкоголизме никем не оспаривается, тем не менее имеются определенные указания на недостаточную эффективность у подростков как индивидуальной рациональной, так и групповой психотерапии. В. А. Резник (1989) отметил, что когда подростка насильственно заставляют лечиться, то само лечение, включая общение с психотерапевтом, рассматривается им как форма наказания и вызывает лишь протест. В этих условиях на успех психотерапии, как и всего антиалкогольного лечения, рассчитывать весьма трудно.

Индивидуальная рациональная психотерапия обычно малоэффективна при хроническом алкоголизме, если он развился на фоне эмоционально неустойчивого расстройства личности пограничного типа (неустойчивой психопатии). Основной путь влияния врача - разъяснение вреда алкоголя для здоровья и социального статуса в настоящем и будущем - оставляет таких подростков (для которых характерны несформированность образа собственного «Я» и внутренних предпочтений) равнодушными. Однако для подростка с диссоциальным расстройством личности забота о собственном здоровье (больной человек слаб, а слабого - не пощадят), опасность пострадать или подвергнуться преследованиям в беспомощном состоянии "отключения" могут оказаться волнующими проблемами. Но в этом случае нужны не только "подход" к подростку, его доверие к врачу, но и уверенность самого подростка в высокой компетентности и особом внимании к нему врача. Информация о вреде алкоголя "вообще", представленная в форме, лично его не задевающей, для такого пациента малозначима.Диссоциальному подростку бывает полезно показать результаты его обследований - например, электроэнцефалограмму, электрокардиограмму, анализы крови, желудочного сока и т. п. и сопоставить их с нормами, приводимыми в руководствах, с аналогичными исследованиями у его сверстников, чтобы очевидными стали выраженные отклонения именно его показателей (электроэнцефалограмма особенно удобна в этих целях). Производят иногда также впечатление рассказы о тяжких последствиях поступков, совершенных в состоянии "отключения".

У подростков с формирующимся импульсивным или истерическим расстройством личности задача психотерапии иная -- постараться найти поле деятельности, более привлекательное, чем выпивки, и способное удовлетворить жажду общения с товарищами, открыть возможность престижного положения в их среде.

При тревожных и зависимых расстройствах личности психотерапия должна носить не столько "антиалкогольный" характер, сколько быть направленной на преодоление тех трудностей и жизненных проблем, которые подтолкнули подростка к алкоголизации.

Подростка с шизоидными (аутистическими) чертами личности, для которого алкоголь нередко служит "коммуникативным допингом", надо постараться уговорить принять участие в групповой психотерапии, задачей которой является обучение вербальным и невербальным приемам контактов со сверстниками.

Групповая психотерапия может оказаться не только бесполезной, но и вредной, если группа собрана из подростков, злоупотребляющих алкоголем и не имеющих искреннего намерения прекратить выпивки. Такая группа лишь сплачивает собранных подростков в алкогольную компанию, а к групповым обсуждениям вреда алкоголя они отнесутся безразлично или иронически.

Для многих подростков групповая психотерапия может иметь смысл, если их включают в неалкоголизирующуюся группу (но не кичащуюся своей трезвенностью), где сам процесс группового общения оказывается для них привлекательным в силу общих интересов, возможности проявить себя, найти эмоциональные привязанности и т. п.. В целом групповая психотерапия обычно оказывается успешной, если она ставит не прямые противоалкогольные цели, а служит способом оптимизации личностного роста.

Все другие психотерапевтические методы (суггестивная терапия, эмоционально-стрессовая терапия и др.) у подростков могут оказаться эффективными только при одном предварительном условии - желании лечиться. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ С

АДДИКТИВНЬ1М ПОВЕДЕНИЕМ

Среди различных методов психотерапии аддиктивных форм поведения у подростков предпочтение отдается групповой психотерапии. Работать с подростками 12-15 лет наиболее сложно, однако такие группы имеют высокий терапевтический потенциал. Так как в этом возрасте группа сверстников играет исключительную роль в жизни подростка, а сами они испытывают значительные трудности, связанные с импульсивностью, половым созреванием, конфликтными взаимоотношениями со взрослыми.

(

Многие психотерапевты, понимая, что подростки, обнаруживающие нарушения поведения, - жертвы семейной ситуации (например, семья с алкогольными проблемами), считают, что если в семье не произойдет терапевтически значимых изменений, подростку нельзя оказать значимой помощи. Вместе с тем, "трудный" подросток может сам многое сделать для себя. Он испытывает глубокие чувства, которыми ему трудно поделиться со своей семьей. Ему нужна помощь, чтобы выразить чувства тревоги, одиночества, самоуничижения, страха и замешательства, связанного с сексуальными проблемами. Подростку нужно показать, каким образом он может брать на себя ответственность за свою собственную жизнь.

Предложенная модель групповой психотерапии у подростков с аддиктивным поведением, которая может служить для профилактики и коррекции девиантного образа жизни.

Целью групповой психотерапии у подростков с девиантньми формами аддиктивного поведения является включение психодинамнческих процессов в плане катарсического отреагирования инфантильных конфликтов. В ходе последнего происходит восполнение ущербного опыта и гармонизация индивидуального и социального функционирования личности. Это приводит к повышению возможности продуктивного разрешения внутренних и внешних конфликтов.

В процессе групповой психотерапии решаются следующие задачи:

1. Осознание базовой потребности в безопасности и принятии, формирование базового доверия к миру, обретение состояний психофизического комфорта и расслабления.

2. Осознание явлений созависимости, идентификация собственных чувств, мыслей, потребностей, избавление от страха сильных чувств и избегания близких отношений,

проработка чувств стыда и сомнения. Принятие на себя ответственности за свои

мысли, чувства и поведение.

3. Осознание собственных агрессивных тенденций, дифференцировка приемлемых и неприемлемых способов выражения агрессии. Принятие того, что допустимые способы выражения агрессии обычно приводят к положительным результатам. Научение новым приемам разрядки агрессивности, проработка чувства вины.

4. Избавление от хронического чувства собственной неполноценности. Повышение

самооценки, формирование чувства собственной компетенции.

5. Принятие собственной уникальности (создание чувства своего «Я» с

соответствующими границами). Получение подтверждения принятия средой

сверстников, т.е. обретение еще одного «МЫ», помимо семейного «МЫ» и «МЫ»

формально-школьного уровня.

Поставленные задачи вытекают из теории периодизации возрастного развития Э.Эриксона (1996), где каждая стадия имеет свои незавершенные эмоциональные реакции, оставляющие свой следа формировании зависимой, незрелой личности.

Организация групповой работы

Групповая работа состоит из последовательных взаимосвязанных шагов, которые можно разбить на три этапа.

1 этап. Предварительная подготовка

Процедура отбора участников группы

Прояснение индивидуальных целей участников группы

Подготовка проекта групповой работы

2 этап. Проведение групповых занятий

3 этап. Завершение работы

Проведение заключительной встречи группы

Проведение заключительного анкетирования с итоговой оценкой результатов

Процедура отбора участников

Процедура отбора может быть организована несколькими способами. Можно провести индивидуальное собеседование. Можно также рассказать о предстоящих занятиях на собрании потенциальных кандидатов, а затем поговорить с каждым из них в отдельности. Еще один способ, часто используемый в клиниках, заключается в обсуждении кандидатов с лечащим персоналом.

На наш взгляд, самый лучший метод - это проведение индивидуальных собеседований. Во время собеседования у подростка появляется возможность рассказать о своих проблемах, а у психотерапевта - понять, насколько он подходит для групповой работы. От каждого будущего члена группы психотерапевт обязан получить

согласие (осознанное высказанное желание) на участие в групповой работе

на основе его полной информированности о целях и задачах терапевтического процесса, о том, что может произойти и что ожидается от него. Для участия в группе подростка потребуется также разрешение от родителей.

Группа формируется по принципу однородности/ неоднородности. Под однородностью понимается, прежде всего, схожесть жизненных ситуаций у разных детей. В нашем случае, в группу включались подростки из семей с алкогольными проблемами (где имели место системное пьянство и/или алкогольная зависимость у родителей).

Помимо принципа однородности/неоднородности мы придерживались еще нескольких общих правил отбора кандидатов.

Включали в группу:

Подростков с девиантными формами аддиктивного поведения и подростков с невротическими расстройствами без нарушений поведения.

Подростков с разницей в возрасте не более двух лет.

Подростков, приблизительно одинаковых с точки зрения их интеллектуального и физического развития.

Подростков, способных к сотрудничеству и коллективной работе.

Подростков мужского и женского пола.

Не включали в группу:

Близких родственников, которые не смогли бы отойти от семейных ролей или не

смогли бы быть откровенными, опасаясь нарушения конфиденциальности.

Подростков, склонных к серийным суицидальным попыткам или очень агрессивных.

Подростков, постоянно лгущих и ворующих.

Прояснение индивидуальных целей участников группы

Иногда поведение подростка вступает в противоречие с групповыми нормами, и такую ситуацию можно использовать в качестве наглядного примера для всей группы. Например, если одна из целей группы - научиться выражать свою агрессию приемлемым образом, а во время занятий между подростками вспыхивает ссора, вы можете на примере показать им, что они могут не соглашаться друг с другом, сердиться и открыто высказывать свои чувства. Но в то же время совершенно недопустимо выражать свою ярость физическим насилием или выбегать из комнаты.

Кроме того, осознавание целей своей работы в группе дает подросткам определенное чувство комфорта и безопасности, позволяет не чувствовать себя неудачниками.

Наконец, цели помогают подросткам ставить те задачи, которые реально могут быть выполнены за определенное время, учат оценивать свои достижения и быть ответственными за планирование своей деятельности и после окончания групповой работы.

На предварительном собеседовании совместно с подростком можно определить, чему бы ему хотелось научиться в группе, например:

-Я хочу научиться быть спокойным.

- Я хочу перестать все время ссориться.

-Я хотел бы завести новых друзей, потому что меня никто не любит.

-Мне хотелось бы научиться быть более сдержанным и не лезть в драку.

-Я устал от того, что постоянно попадаю в неприятности и учителя все время жалуются на меня.

Когда подростки на первом занятии рассказывают о своих ожиданиях, они нередко формулируют цели иначе, чем на предварительном собеседовании, так как они пересматривают и уточняют свои цели.

Создание "проекта" групповой работы

Предлагаемая модель групповой психотерапии подростков с аддиктивным поведением основывается на интегративном подходе, который позволяет осуществлять

коррекцию поведения за счет изменения функционирования «зависимой» личности. Применение гештальт-терапии, когнитивно-бихевиорального подхода, Эриксоновского гипноза, арт-терапии, телесно-ориентированной терапии позволяет осуществлять изменения на трех уровнях функционирования личности: сознательном, бессознательном и телесном.

Такая трехмерность онтогенетически-ориентированной психотерапии позволяет укрепить личность, обеспечить ее необходимым опытом удовлетворения и субординации потребностей. Расширяются и гармонизируются отношения, личность подготавливается к успешному приспособлению к социально-психологическим изменениям жизни. Формируется запас прочности, повышается жизненная стойкость.

Примерный сценарий ГРУППОВых ЗАНЯТИЙ

Размер групп

Для работы с подростками обычно рекомендуется составлять группы в количестве от шести до восьми человек. Продолжительность каждого занятия составляет 2.5-3 часа.

Для выполнения основного условия групповой работы, конфиденциальности, важно выбрать полностью изолированное, просторное помещение, оснащенное звуковой аппаратурой, ковровым покрытием (для выполнения телесно-ориентированных упражнений) и стульями так, чтобы все могли сесть в круг и плоской поверхностью для рисования.

План занятий предусматривает три основные части:

Вводная часть (разогрев). Рабочее время. Обсуждение (шеринг).

Вводная часть и обсуждение должны составлять примерно по четверти всего времени занятия. Оставшаяся половина времени должна быть уделена активной психотерапевтической работе.

Вводная часть служит для включения участников группы в работу. Повышается комфортность в группе и устанавливается возможность взаимодействия участников друг с другом, а также связь между всеми занятиями.

Все последующие занятия необходимо начинать с краткого обзора предыдущей встречи. Очень важно спросить подростков, не хотят ли они что-нибудь «высказать» (любые чувства, мысли или вопросы) по поводу последнего занятия.

Другой очень важный момент - обсуждение того, что подростки попробовали сделать сами между занятиями (например, новые способы поведения).

Рабочее время направлено на выполнение намеченной цели (темы) занятия и зависит от динамики группы.

Обсуждение является важнейшей частью каждого занятия, поскольку позволяет членам группы сконцентрироваться на том, что они узнали во время занятия. Обсуждение затрагивает внутриличностные процессы, межличностные взаимодействия, новые чувства, мысли и поведение и возможности применения новых знаний.

Внутриличностные процессы включают в себя все, что происходило с подростком на занятии: его мысли, чувства, физические реакции и т.д. 'Этому уровню отвечают следующие вопросы:

Что ты чувствовал, когда рассказывал об этом?

Какие мысли возникали у тебя, когда кто-то рассказывал о своих проблемах? Межличностные взаимодействия включают в себя все, что происходило между членами группы. Этому уровню отвечают следующие вопросы:

Как ты считаешь, что происходило сегодня в группе?

Что нового ты узнал о других членах группы?

На какое поведение других участников группы ты обратил внимание? Новые мысли, чувства и поведение.

Примеры вопросов, относящихся к этому уровню:

Какие новые идеи возникли у тебя сегодня в группе?

Что нового ты почувствовал по сравнению с тем, что ты чувствовал перед началом занятия?

Что тебя удивило? Возможности применения новых знаний. Чтобы узнать, как подростки собираются применять новые знания, следует задать следующие вопросы:

-Над чем бы вы хотели поработать на этой неделе (например, стать более уверенным в себе) ?

-Что вы можете попробовать предпринять, чтобы изменить свое поведение (чувства, негативные мысли)?

Обсуждение следует проводить после выполнения каждого упражнения и в конце занятия. Если не уделять должного времени обсуждению, все предыдущие этапы психотерапевтической работы могут утратить смысл. Обсуждение помогает структурировать все достигнутое в процессе занятия. Это дает возможность точно и ясно понять, что произошло, помогает закрепить приобретенный опыт. Выйдя за дверь, подростки должны быть способны сказать "Я узнал это, это и это, и я собираюсь сделать это, это и это».

Шеринг предполагает также и составление плана домашнего задания.

Групповая работа должна помочь подросткам в их стремлении изменить свою жизнь. В этом смысле имеет значение не только содержание групповых занятий, но и все, что происходит вне них. Работа между занятиями дает возможность закрепить в реальной жизни тот опыт и те навыки, которые подростки получили в процессе работы на занятиях.

Предполагается, что подростки выполняют домашние задания в перерыве между занятиями, а на встречах группы рассказывают о результатах своей работы. Содержание домашнего задания ведущий группы (психотерапевт) и участники группы обговаривают вместе. Обычно такая работа заключается в выполнении ряда когнитивных, поведенческих и/или эмоциональных задач и упражнений.

Конкретные цели домашнего задания заключаются в том, чтобы:

-Научить подростка контролировать свое поведение и ответственно относиться к работе над собой.

-Ускорить достижение результатов групповой психотерапии.

-Выработать уверенность в собственных силах (т.е. дать почувствовать, что они могут работать над своими проблемами самостоятельно так же успешно, как и на занятиях).

Очень важно ясно и понятно объяснить подростку необходимость выполнения домашней работы. Домашняя работа должна обязательно перекликаться с содержанием занятия. Задания должны быть понятны и должны соответствовать возможностям участников группы.

Важно не забыть обсудить результаты домашней работы на занятии группы на занятии группы.

ПЕРВОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Знакомство с членами группы и организация взаимодействия участников друг с другом. Вводная часть:

1. Представиться и поприветствовать участников группы. Сказать, что на этом занятии необходимо познакомиться и начать обсуждать, чему каждый хочет научиться в группе.

2. «Поздороваться» друг с другом «необычным» способом: мизинцем правой руки, мизинцем левой руки, правым локтем, левым локтем, правым плечом, левым плечом, правой пяткой, левой пяткой, правой коленкой, левой коленкой, правьм боком, левым боком, спиной, животом, затылком, правым ухом, левым ухом, носами. При этом следует двигаться хаотично (в режиме «броуновского» движения) в пределах комнаты, в сопровождении ритмичной музыки.

3. Разбить участников группы на лары и попросить их познакомиться: сказать, как их зовут, что означает, как переводится имя, что они думают или чувствуют по повод}' предстоящей групповой работы. Попросить их сказать друг другу, как бы они завершили следующие предложения:

«У меня лучше всего получается…».

«Я горжусь тем, что я..."

«Самая трудная ситуация, с которой я успешно справился - это..."

(

Через несколько минут необходимо собрать группу и попросить каждого подростка рассказать, что он узнал о соседе. Во время выступления психотерапевту важно поощрять следующие формы поведения:

-Откровенность. Говорить что-нибудь типа: «Спасибо за рассказ о твоем партнере» каждому выступающему. Использовать все свое умение слушать: улыбаться, кивать головой и применять другие невербальные знаки внимания. Обращение друг к другу. Если подросток при выступлении смотрит на психотерапевта или в сторону, необходимо напомнить, что он должен обращаться прямо к тому, о ком говорит.

-Высказывание по очереди. Если кто-то хочет выступить второй раз, сказать: "Подожди немного, пока не выскажутся те, кто еще не говорил. Потом снова наступит твоя очередь".

-Попросить подростков построиться по алфавиту имен, по росту, по цвету волос.

-Объяснить правила группы и расскажите, в чем будет заключаться работа.

Типичными правилами группы могут быть:

Приходить на занятия группы нужно вовремя.

Каждый участник группы имеет право выступить.

В группе все обязаны относиться друг к другу с уважением: пытаться не давать оценок, быть искренними в своих чувствах.

Во время занятий не допускаются насмешки друг над другом. Каждый защищен от физического насилия.

У каждого есть право сказать «нет» или «пропускаю». Но прежде подумать: «Если я скажу «нет», может, я потеряю единственную возможность узнать что-то важное про себя».

Каждый имеет право покинуть группу, но "обратной дороги" нет. Если обстоятельства вынуждают преждевременно прекратить занятия, важно сказать об этом другим членам группы.

Описав основные правила, необходимо объяснить их значение и обсудить вопрос, чем эти правила полезны для группы. Можно написать их на листе ватмана и спросить участников группы, не хотят ли они добавить еще что-нибудь.

Внимание! На первом занятии вводная часть может занимать до половины всего времени занятияРабочее время

1. Попросить нарисовать свое состояние на момент начала работы группы. Этот рисунок станет первым в галерее рисунков, которые вывешиваются на стене друг под другом и будут отражать динамику личностных изменений. Провести обсуждение - что общего есть в рисунках, что удивило, какие чувства возникли?

2. Попросить нарисовать свой автопортрет в символической форме, поместить рисунок под рисунком «мое состояние», провести обсуждение. Попросить самостоятельно разбиться на пары и «пообщаться " без помощи рук с закрытыми глазами: поздороваться, познакомиться, обменяться впечатлениями, попрощаться (время выполнения упражнения: 5-7 минут). Попросить подростков нарисовать свои впечатления «о другом» в символической форме, рисунок поместить под «автопортретом».

Обсуждение

Домашнее задание: Нарисовать «несуществующее животное», придумать ему название,

описать что любит и что не любит.

ВТОРОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Формирование доверия и комфорта в группе, обучение навыкам постепенного расслабления мышц. Вводная часть

1. Игра «имена»: попросить два раза произнести вслух свое имя, затем имя любого другого участника группы. Тот участник, чье имя назвали, принимает эстафету, дважды называя вслух свое имя и затем имя следующего участника группы. Игра позволяет вспомнить имена и включить участников в процесс групповой работы.

" Обсуждение домашнего задания «несуществующее животном

Рабочее время

1. Предложить кому-нибудь из участников группы лечь в центре круга на ковер так, «чтобы было удобно». Обсудить трудности в пребывании в «открытой» (звезды), желание закрыться.

2. Упражнение «театр прикосновений»: работа в парах (тройках), где один участник выступает в роли «пассивно воспринимающего» (лежа на ковре в позе звезды с закрытыми глазами, отслеживая свои внутренние ощущения, чувства и мысли), а другие участники наносят разного рода «контакты»: игольчатые, более жесткие», «мостообразные», разнесенные по телу с целью расслабления тела «пассивно воспринимающего» и снятия «сверхконтроля». Обсуждение в рабочих парах (тройках).

3. Попросить нарисовать «фигуру человека», рассказать о том, как наше тело отражает наши проблемы (страхи) в виде мышечных зажимов.

4. Упражнение «падение в круге»: помещенный в центр круга, не сходя с места и не сгибаясь, падает на руки других участников, информируя о своих ощущениях от поддержки. Упражнение выполняется с целью выявления и проработки «базальной тревожности» и связанного с ней чувства недоверия к окружающему миру.

5. Овладение техникой постепенного мышечного расслабления (нервно-мышечной релаксацией) с целью снятия напряжения и тревожности до, во время и после стрессовой ситуации.

6. Упражнение «бревнышки»: участники группы укладываются на ковер в один ряд и начинают перекатываться друг через друга.

Обсуждение

Домашнее задание: Выполнять нервно-мышечную релаксацию один раз в день (можно использовать прослушивание музыкальной записи нервно-мышечной релаксации, подготовленной заранее психотерапевтом),

.ТРЕТЬЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Развитие доверия и чувства сплоченности в группе.

Вводная часть

1. Упражнение «слепой и поводырь»: участники группы по очереди пытаются провести «слепого» (участника с завязанными глазами) через искусственно созданные препятствия, затем проводится обсуждение; с каким по счету «поводырем» было комфортнее, почему, «слепой» пытается угадать,когда кто водил.

2. Упражнение «дождик»: участники группы выстраиваются в две шеренги, напротив друг друга. Каждый по очереди, медленно проходит сквозь строй с закрытыми глазами, в то время как другие участники наносят «игольчатые» контакты, имитирующие капли дождя.

3. Обсуждение домашнего задания (выполнение техники нервно-мышечной релаксации).

Рабочее время

1. Упражнение «мать-дитя»: группа делится на внутренний круг (детей) и внешний круг (родителей). «Дети» усаживаются на пол, обхватив колени руками и опустив голову на колени. «Родители» подходят со спины, обхватывают «детей» своими бедрами и руками, приподнимая носки «детей» над полом, и начинают плавно раскачивать со стороны в сторону, имитируя максимальный по площади контакт ребенка с матерью в утробе для удовлетворения базовой потребности в защите и любви. Упражнение выполняется со сменой родителей и сменой ролей, время выполнения: 15-20 минут. Обязательно обсуждение.

2. Построение «телесных скульптур»: работа осуществляется в парах со сменой

ролей. Один участник (скульптор) молча лепит из тела другого любую скульптуру. Когда все скульптуры готовы, проводится обсуждение с обменом впечатлениями.

3. Упражнение «марионетка» или «динамическая скульптура»: работа осуществляется в тройках. Один участник с закрытыми глазами выступает в роли марионетки: пассивно воспроизводит те движения, которые молча задают два других участника. Работа выполняется со сменой ролей и обязательным обсуждением после выполнения. Время выполнения: 7-10 минут на каждого участника.

4. Упражнение «падение стула»: каждый участник по очереди падает спиной, не сгибаясь со стула (или скамейки) на руки других участников группы.

Транс «продышать тело» с целью расслабления тела с помощью дыхания. Предлагается последовательно представить «маленькие ротики» в области стоп, коленей, копчика, средней части грудной клетки, ладоней, локтей, плеч, шеи, макушки, всего тела. Дается инструкция: «Делать вдох через маленькие ротики, а выдох произвольно».

Обсуждение

Домашнее задание:

выполнять технику «продышать тело» один раз в день (можно использовать прослушивание музыкальной записи транса, подготовленной заранее психотерапевтом).

Подготовить показ неодушевленного предмета.

ЧЕТВЕРТОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Осознание и выражение собственных чувств, работа со страхом сильных чувств. Вводная часть:

1. Упражнение «поздороваться глазами, потом спинами»

2. Обсуждение домашнего задания; выполнение техники расслабления через дыхание «продышать тело».

3. Показать по очереди неодушевленный предмет.

4. Упражнение «зеркало». Можно проводить в парах: один «отражает» второго. Можно устроить галерею зеркал, где движения одного повторяют все участники группы.

Рабочее время:

1. Объяснение разницы между мыслями, чувствами и поведением.

Поведение - это то, что мы делаем. Иногда надо изменить его, чтобы достигнуть каких-нибудь успехов в жизни. Мысли - это то, что происходит в нашем уме. Например, при решении математической задачи.

При оценивании (когда мы делаем выбор в своем уме): «стоит ли мне брать сигарету, если мне ее предложили?»

Когда мы рассуждаем (изучаем новое явление): «Я понял, как это делать».

Чувства еще называют «эмоциями». Это то, как мы переживаем разные события. Чувства можно «ощущать»: например, слабость в коленях при чувстве страха. Чувства можно «осознавать»: понимать, какое чувство испытываешь в данное время. Чувства помогают нам понять, что для нас хорошо, а что для нас плохо, и мы можем предпринять какие-то действия, например, убежать, если нам страшно и попросить о помощи, если нам грустно и одиноко. Чувства не бывают хорошими или плохими - это часть нас самих. А вот поступки, которые мы можем совершать под влиянием наших чувств, могут быть хорошими или плохими, например, когда вы обижаете другого только потому, что вас кто-то обидел. Чувства могут быть слабыми, умереными или сильными. Например, вы можете огорчиться, рассердиться или придти в ярость. Обсуждение:

Какие примеры чувств вы можете привести?

В каких ситуациях могут возникать эти чувства?

Какое поведение обычно вызывают эти чувства?

Какое другое поведение возможно?

2. Фрустрационный тест (на основе взрослого варианта тесга Розенцвейга). Участники группы разбиваются на пары. В паре одному дается инструкция, какую фразу он должен произнести, чтобы вызвать у партнера ощущение препятствия или обвинения. Тот, в свою очередь, должен выразить свою непосредственную реакцию невербальным способом. После этого члены группы пытаются озвучить, выразить словами смысл реакции.

3. Упражнение на успокоение «биологическое дыхание» с использованием активизации дыхания на вдохе: приподнимание бровей, опускание нижней челюсти, подъем шеи, вытягивание рук, дотрагивание до подключичных точек и стоп.

Обсуждение.

Домашнее задание:

1. Говорить что-нибудь хорошее друзьям или родственникам, делиться своими чувствами два раза в день. Например: «Мама, я тебя люблю», «Я благодарен тебе, спасибо за твою помощь».

2. Нарисовать рисунки: «самый грустный день моей жизни» и «самый счастливый день моей жизни».

«У меня есть тайна»: подумать о каком-либо важном и тщательно хранимом личном секрете.

ПЯТОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Формирование границ "Я» и «Не-я», работа с чувством стыда.

Вводная часть

1. Игра «погонять хлопки по кругу».

2. Обсуждение домашнего задания: рисунки «самый грустный день моей жизни» и «самый счастливый день моей жизни».

Рабочее время

1. Выполнение гештальт- упражнения: «Я», «Он», «Я и Он»: какое-то время последовательно осознавать, что «Я-это Я, с моими собственными мыслями, чувствами и дыханием», «Он-это Он, с его собственными мыслями, чувствами и дыханием», одновременно «Я и Он;, и то поле взаимодействия, которое становится бесконечным».

2. Упражнение «обозначить качество контакта». Работа осуществляется в парах, с закрытыми глазами, без слов. Каждый пытается определить для себя, показать другому только при помощи рук содержание называемых психотерапевтом качеств: контроль, любовь, надежда, глубина.. истина, безопасность, удовольствие, сила, спокойствие или мир. Постараться понять другого и придти к общему обозначению. После выполнения упражнения обязательно обсуждение.

3. Обучение использованию «Я»-высказываний вместо «Ты»- высказываний

Цель «Я»-высказываний - принять ответственность за собственные мысли и чувства в данный момент, сообщить о них другому, выразить желание, чтобы он определенным образом изменил свое поведение и пригласить его открыто обсудить возможные пути для этого.

Посредством «Я»-высказываний мы сообщаем человеку о своих чувствах, таким образом сообщаем, что так или иначе задеты. Поскольку «Я»-высказывание не нацелено на то, чтобы обвинить другого, то велика вероятность, что он вас выслушает и нормально ответит.

4. Игра «У меня есть тайна». Психотерапевт просит, чтобы участники не делились своими личными тайнами (тема домашнего задания), а представили себе, как могли бы реагировать окружающие, если бы эти тайны стали им известны. Следующим шагом

может быть представление каждому участнику случая похвастаться перед другим, «какую

страшную тайну он хранит в себе».

Обсуждение. Домашнее задание:

1. Составить два рассказа о ситуациях, в которых чувствовали бы злость, огорчение или раздражение по принципу «Я"-высказываний.

2. Написать «письмо другу (подруге)», в котором нужно постараться объяснить мотивы своего поведения, за которое стыдно, попытаться рассказать, почему поступил (поступила) таким образом.

ШЕСТОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Осознание собственных агрессивных тенденций и трансформация их в социально приемлемую инициативность.

Вводная часть

1. Упражнение "качели" ("покачаться" на спинах друг друга)

2. Обсуждение домашнего задания "письмо другу"

Рабочее время

1. Упражнение в парах «только поддерживая друг друга, можно достичь лучшего будущего»: из исходного положения, сидя на корточках, захватив друг друга за локти, упираясь спинами, попытаться встать.

2. Передвигаясь по комнате в режиме «броуновского» движения, сказать с максимальной экспрессией каждому встречному «да», потом «нет».

3.Придумать телесную метафору слова «нет».

4.Игра «Эволюция». Состоит из трех последовательных частей:

проживание в виде одноклеточной амебы, в виде четвероногого животного, в виде человека. Предлагается: «жить и звучать». Разговаривать запрещается. Время каждого этапа жизни на Земле задает ведущий, отстукивая определенный ритм: медленный, более быстрый, танцевальный.

5. Прояснение отношения каждого участника группы к проблеме агрессивного поведения:

В какой форме (конструктивной или деструктивной) чаще проявляется ваша агрессивная энергия?

Как вы поступаете с ней: даете ход или сдерживаете?

Как вы относитесь к ней: боитесь или получаете удовольетвие?

6. Можно рассказать "Притчу о змее". Жила-была невероятно свирепая, ядовитая, злобная Змея. Однажды она повстречала мудреца и, поразившись его доброте, утратила свою злобность. Но как только люди узнали, что Змея не опасна, они стали бросать в нее камни, таскать ее за хвост и издеваться. Мудрец, выслушав жалобы Змеи, сказал:

«Дорогая, я просил, чтобы ты перестала причинять людям боль и страдания, но я не говорил, чтобы ты никогда не шипела и не отпугивала их»

Обсуждение

Домашнее задание: написать ситуации, которые могут возникать в результате

агрессивного поведения.

СЕДЬМОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: дифференцировка приемлемых и неприемлемых способов выражения агрессии, научение новым приемам разрядки агрессивности.

Вводная часть

1. Упражнение «уступить - не значит проиграть». В парах, стоя напротив, пытаться столкнуть друг друга с места

2. Обсуждение домашнего задания: ситуаций, которые могут возникать в результате агрессивного поведения.

Рабочая часть

1. Игра «лепешка» с целью научить справляться с агрессией социально приемлемым способом. В игре отрабатывается опыт взаимных обвинений., вежливых извинений и просьб о помощи.

2. Предложить нарисовать «свой гнев».

3. По кругу предложить завершить предложение: «Сегодня я сердит, потому что...» с целью помочь увидеть, что причиной этого часто является страх и обида.

4. Предложить сформулировать вью называния, которые помогут справиться с гневом.

5. Работа с энергией верхнего плечевого пояса по А.Лоуэну. Как любая работа с энергией, состоит из трех этапов:

«Закипания» энергии: лежа на ковре, на спине, ноги согнуты в коленях. Просим отводить руки за голову и с силой ударять о пол так, чтобы «ладошки прилипали к полу».

«Проведения энергии»: ситтер (помощник) просит сопротивляться ему руками, продолжая оставаться в исходном положении на полу, до тех пор, пока будут силы сопротивляться.

«Отдыха». По времени отдых составляет '/? времени выполнения упражнения

6. Обучение навыкам аутотренинга, как способу управления за своими чувствами.

Обсуждение

Домашнее задание:

1. Выполнять упражнения аутотренинга один раз в день.

2. Применять другие приемлемые способы справляться с чувством гнева,

подготовить самоотчет. ВОСЬМОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Формирование чувства уверенности, повьппение самооценки. Вводная часть

Сказать с экспрессией: «Я лучше всех», «Ненавижу», «Хороший».
Обсуждение домашнего задания.

Рабочее время

1. Игра «принцесса». Самой застенчивой участнице предлагается стать на стул и быть принцессой, остальные участники играют услужливых слуг.

2. Упражнение: пройти через «строй» участников группы и сказать каждому, глядя в глаза: «Я лучше всех».

3. Выполнение аутотренинга с представлением себя во время совершения подвига. Ощущение победителя и вкус победы фиксируются в виде утверждений: «Я могу, Я смелый, я решительный».

4. Метафора «Ручейка, готового стать сильной рекой».

5. Транс «Работа с обидными словами», где предлагается найти слова, которые ранили когда-то и найти другие, «целительные слова»/образы, которые помогли бы справиться с обидными словами,

6. Выполнение техники «прекрасный-ужасный рисунок».

Предлагается нарисовать «прекрасный рисунок». Затем рисунок передается по кругу слева сидящему, и он переделывает рисунок в «ужасный». Затем рисунки снова передаются слева сидящим, и они переделывают «ужасные» рисунки в «прекрасные». Рисунки передаются по кругу до тех пор, пока «родной» рисунок не вернется к хозяину и у него появится возможность восстановить свой «прекрасный» рисунок.

Обсуждение

Домашнее задание:

1. Описать ситуации, когда «одержал победу», «был на высоте».

2. Выполнять аутотренинг с утверждениями: «Я могу, Я смелый, я решительный» один раз в день

3. Написать «Брачное объявление»

ДЕВЯТОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель- осознание собственной уникальности, получение подтверждения принятия группой сверстников.

Вводная часть

1.Упражнение "падение в круге"

2.Обсуждение домашнего задания "Брачное объявление".

Рабочее время

1. Упражнение «апельсины» (число апельсинов равно количеству участников). Предложить найти максимальное число различных характеристик (размер, цвет, запах, толщина кожуры, вкус и т.п.)

2. Упражнение «психотерапевтические антонимы». Предложить назвать любое свое качество (лень, нетерпимость и т. п.), от которого хотелось бы избавиться. Другие участники пытаются найти положительные стороны этого качества.

3. Социометрия. Предлагается ответить на следующие вопросы:

Кого бы вы хотели выбрать вашим старостой?

Кого бы вы позвали на свой день рождения?

С кем бы вы пошли в многодневный поход?

Предлагается быть искренним и свободным в своем выборе.

4. Упражнение «Здесь о вас была такая молва». Каждый участник по очереди усаживается на стул, спиной ко всем. Другие участники группы подходят к нему, кладут руку на плечо и выражают ему свое отношение к нему: «Мне нравится в тебе...», «Я хочу тебе пожелать...»

5. Групповой рисунок «Мир, в котором меня понимают».

Обсуждение

Домашнее задание: описать ситуации:

«Счастье человечества». Инструкция: «Ты ученый. Что бы ты хотел изобрести для людей?»

«Миллион». Инструкция: «У тебя миллион. На что бы ты потратил его?»

ДЕСЯТОЕ ЗАНЯТИЕ

Цель: Завершение групповой работы( обобщение опыта» обретение независимости,

постановка личностных целей и определение путей их достижения)

Вводная часть

1. Упражнение «помычать в круге». Предлагается всем стать в круг, плечом друг к

другу и посьшать звук «х-м» в центр круга. Постараться услышать "звук группы", услышать себя в этом звуке, слиться с ним.

2 Обсуждение домашнего задания: ситуации «Счастье человечества" и !"Миллион".

Рабочее время

1. Транс «Птица»: обретение свободы, силы и независимости.

2. Упражнение: стать перед зеркалом и сказать: «Чего я хочу достичь...»

3. Обсуждение итогов групповой работы в целом:

Что является самым важным из того, чему вы научились в группе?

Что вы узнали о себе?

Чем вы станете гордиться?

Как вы станете использовать то, чему научились в группе? и т.п.

Ритуал прощания:

Написать групповую поэму. Психотерапевт раздает подросткам по листку бумаги и фломастеру. Попросите их написать свои инициалы в правом верхнем углу. Каждый подросток пишет короткую строчку, с которой будет начинаться поэма. Дальше он передает свой листок соседу слева, и тот дописывает свою строчку, продолжающую поэму. После того, как каждый напишет по одной строчке на всех листах, законченная поэма возвращается автору первой строки.

Написать открытки с благодарностями. Каждый подросток складывает лист бумаги пополам, как поздравительную открытку, кладет на внешнюю сторону открытки свою ладонь, обводит ее карандашом и пишет внутри свое имя. Дальше подросток передает свою открытку соседу слева, который должен написать что-нибудь внутри. Открытки передаются до тех пор, пока каждый не напишет по предложению остальным.

После завершения работы в группе следует провести повторное консультирование через 2-3 недели, чтобы определить возможные изменения в установках, поведении и настроении участников группы. Можно встретится с каждым участником индивидуально или организовать общую встречу.

ПРИЛОЖЕНИЕ

1. Транс "Птица.»:

« Мы действительно будем делать работу в нашем воображении, где будет участвовать птица. И она будет из того семейства, которое можно назвать «орлиные» иди «соколиные», куда относятся коршуны и беркуты. И совершенно не важно, как вы это будете себе представлять.. Но это сильная и мощная птица с большим размахом крыльев.

Вы можете устроиться наиболее комфортным образом для себя, потому что я буду предлагать вам совершать в вашем воображении различные действия. И я хотел бы, чтобы вы следовали им в большей или в меньшей степени. И если вам будет казаться,

что какое-то действие будет неподходящим для вас, вы можете заменить его на другое.

Я хочу, чтобы вы представили себя таким как вы есть сейчас в другом месте, в какое-то время, стоящим на вершине огромной горы, с которой открывается удивительное пространство... И вглядываясь в него, вы можете различать детали... и может быть что-то покажется вам особенно красивым...в этом древнем...удивительном пространстве природы вокруг вас. И когда вы переведете свой взгляд на ваши ноги, которые очень твердо стоят на вершине этой горы...вы можете увидеть, как они будут превращаться в сильные и мощные лапы птицы. И вы почувствуете, как ваши руки превращаются в большие и мощные крылья.. .И вы просто становитесь сильной птицей, которая готова в любой момент оторваться и полететь... в этом огромном, безбрежном пространстве... И это происходит в тот момент, когда вы оказываетесь способными легко оторваться , просто взмахнув крыльями , как .это делают большие и сильные птицы... И немного времени, которое необходимо для того, чтобы почувствовать всю силу наслаждения движения в этом огромном...безбрежном пространстве... которое называется.. .небом.. .И небо это не время, и небо -это не место, небо - это достижение совершенства. И с каждым взмахом крыльев можно ощущать всю силу и свободу этого движения, этого полета и того, что есть не. время и место, а достижение совершенства...

И в какой-то момент вы можете увидеть, что в этом огромном мире вокруг вас есть маленький уголок природы...как островок... или оазис... маленькое пространство, которое можно заметить той высоты, в котором вы ощущаете все большую и большую свободу...И тогда вам будет приятно, нацелившись двигаться прямо к этому удивительному месту , где природа как будто бы собирает всю красоту мира- все ароматы, все краски, все звуки, которые бывают только в мире природы.. .И в какой-то момент так приятно очутиться там...как это делает большая и сильная птица, ь. просто садится.. .может быть под деревом...а может быть на камень...И в тот вы легко обретаете образ собственного тела, когда ноги становятся надежной опорой, когда крылья превращаются в ваши руки, и создается легкое свободное тело, которым вы управляете в мире собственных желаний... Оглядитесь вокруг себя. Поблизости много воды, может быть это ручей, и он достаточно широк, или река, или струящийся красивыми струйками водопад, а может быть это другое водное пространство.. оглядитесь и всмотритесь в него.. .И вам будет очень приятно в какой-то момент войти в эту воду своим собственным способом ... .Иногда приятно полежать на дне, в мелководном месте, где можно, удобно устроившись, просто ощущать, как струйки воды протекают сквозь твое тело, обмывая каждую клеточку твоей кожи...Или, может быть, мощный поток, которому можно подставить разные части себя, как будто смывает усталость долгого полета, долгого движения в пространстве, где ты обретал свободу и с тогда приятно ощутить эту возможность собственного тела быть легким и yмытым, когда вода, протекая сквозь собственное тело, делает его таким легким и прозрачным, когда каждая клеточка кожи как будто бы дышит собственным дыханием. И оставаясь что кякое-то нпемя таи, а воде или рядом с водой...вы можете снова оглядеться, чтобы учнд-.-ть угот прекрасный мир вокруг, !дс как будто бы собраны все краски, все :;аиахн, вес свежее дыхание неба-..II тогда ны можете. вернуться на то место, на котором приземлилась наша собственная птица, птица вашею собственного тела, н (:н("§;? сотворить это удивительное "репрященче, когда вахпн погн становятся мощными .'ш:аш1 сильной птицы, когда, ааши руки npcBpaniaio"»ca в крылья, и вы начинаете свой собстаеииый полет. И тогда., продолжая набирать высоту, вы можете увидеть, как быстро прост раяство вокруг превращается в маленькие точечки...И тепло солнечных лучей становится ярче... и чвонче . н все ощутимее...И где-то там, рядом с солнцем.. сел. -io, ?то "лож"?:» было бы назвать магическим кругом энергии: то пространство,. поп;эдая в коюрос, вы обретаете' всю силу, всю мощь, всю энергию солнца.. .И в какой-'!" момент вы просто пролетаете, ощущая прикосновение вечной энергии, обретяя часть ее. обретая силу ее, просто ощущая: ее своей...

II где-то там. . .уже различима гора, с которой вы начинали это удивительное /'^яжецие, похожее на полет, или путешествие во времени, или движение в нрооранстве, которое называется небом...И в какой-то момент вы достигнете самого края вершины большой юры, и приземлившись, вы увиднто-. что на этой земле,, где кы твер2^о сч (жте, еяшн мощные лапы сильной птицы прекращаются в в-ипи ноги, крьгжу ир;'т)шцшотся к руки, каше ге-яо обретает свой образ себя.. .И может быть вс'? -п о похоже ни образ гармонии...

И в кукон-то момент вы нросто покннуге это удивительное место...И в какой-! о момент легко почувствуете с&бя здесь,, в этой комнате, кяк 15рйжде н немного инйче, обрет;^; силу, гармонию » сйободу-. .'>:>

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА -- один из наиболее распространенных в настоящее время методов психотерапии алкоголизма как у взрослых, так и у подростков.

Показаниями к применению стрессопсихотерапии А.Р.Довженко (1984) считает:

1) добровольное желание лечиться;

2) не менее чем 2-недельное предварительное воздержание от спиртных напитков.

Абсолютными противопоказаниями к применению данного метода являются:

-- делириозное, аментивное и другие формы нарушения сознания;

-- состояние опьянения или выраженной абстиненции;

-- гипертонический криз;

-- выраженная сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение оказывается малоэффективным:

-- при выраженной деградации личности алкогольного происхождения, особенно по апатико-абулическому типу;

-- при психопатии неустойчивого типа (в современной классификации - - эмоционально-неустойчивое расстройство личности пограничного типа);

-- при несоблюдении пациентами требуемых условий.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ

I ЭТАП -- подготовительный -- применение косвенной (опосредованной) суггестии. Кульминацией вводного этапа является встреча пациента с врачом-психотерапевтом, в ходе которой происходит:

1) тщательный сбор анамнеза (разговор об истории проблемы, болезни), соматоневрологическое исследование -- позволяют уже при первой встрече выяснить не только клинические особенности алкоголизма, но и наличие сопутствующих заболеваний, степень сохранности личности, выраженность установок на лечение;

2) выдвижение условий, необходимых для успешности лечения, в том числе необходимости 2-недельного и более воздержания от приема алкоголя, т.к. "применение метода возможно только при условии полного отсутствия алкоголя и продуктов его превращения в организме". До сведения больного доводится, что перед главным этапом лечения -- "кодированием" -- будут проведены специальные пробы на алкоголь, по которым врач четко определит, пил ли больной в течение установленного срока. Соблюдение назначенного испытательного срока свидетельствует о прочной суггестивной связи между врачом и пациентом, доверии врачу и наличии у пациента прочных установок на трезвую жизнь.

II ЭТАП -- лечебный -- включает групповое занятие в течение 2-2,5 часов в строго установленный день.

На передний план выступает рациональная психотерапия, основные положения которой, кульминационные моменты завершаются эмоционально окрашенными императивными внушениями с элементами драматизации. Количество членов группы не должно превышать 20-25 человек, т.к. увеличение численности затрудняет контакт врача с больными, "обратную связь".

Пациентам предлагается расслабиться, принять удобные позы и внимательно, не отрываясь, смотреть на переносицу врача. При этом возникает легкое гипноидное состояние, на фоне которого производятся императивные внушения. Решающим условием успеха является четко продуманная динамика занятия, определенная последовательность и повторяемость суггестий (внушений), нарастание элементов драматизации. Все 2-часовое занятие -- это монолог врача, убеждающего, разъясняющего и предостерегающего больного, укрепляющего веру в выздоровление и открывающего конкретные пути для этого.

Приводим приблизительный образец текста суггестивного воздействия,применяемого при при подготовке группы к индивидуальному «кодированию» по методикеА.Р.Довженко (в изложении Н.В. Дьячука (1997)).

«Начинаем сеанс врачебного, противоалкогольного, про-тивонаркотического гипноза. Внимание! Носки и пятки поставить вместе! Руки положить на колени! Руки должны лежать абсолютно свободно. Никакого напряжения в руках и во всем теле не должно быть. Плечи опустить! Зубы разжать! Расслабить мышцы шеи, расслабить, распустить корень языка! Отрегулируйте дыхание. Дыхание должно быть спокойным, ровным, плавным, незаметным. Постоянно контролируйте свое дыхание во время сеанса! Внимание! Сейчас Вы должны выбрать точку на моей переносице, сосредоточиться и на протяжении всего сеанса смотреть только на нее! Смотреть на мою переносицу! Сосредоточенно, беспрекословно выполняйте те условия, которые я ставлю перед Вами. Не отвлекаться. Не задавать никаких вопросов! Когда закончится сеанс лечения, я отвечу на все, что Вас интересует! Итак, я начал сеанс лечебного гипноза по снятию алкоголизма и укреплению вашей расстроенной нервной системы. За время своей работы я излечил очень много больных алкоголизмом. Это значит, что все эти люди вернулись к жизни. Дорогие друзья! Я могу привести множество примеров из чужих судеб, но каждый из Вас на собственном примере, на собственной судьбе понял, какое опасное это заболевание и как тяжело лечить это заболевание, которое называется «хронический алкоголизм». Вы - молодые люди. Но свою молодость сознательно отравляете, жизнь превращаете в кошмар. Спрашивается, кому нужна такая жизнь? Кому? В лечении алкоголизма очень многое зависит от Вас самих, ибо человек - сам творец своего счастья, кузнец своего здоровья. Кто, как не Вы сами, можете лучше других распорядиться собой, своей волей? Только Вы! Я же сегодня сделаю для каждого из Вас все, что зависит от меня. Если каждый из Вас отнесется ко мне, как я к Вам, если каждый из Вас отдаст мне свое сердце и душу так, как отдам их Вам я, если Вы будете беспрекословно выполнять установки и условия, которые стоят перед Вами, то есть мы предадимся совместной дружной работе, успех будет обеспечен, победа будет за Вами. Я лично считаю, что алкоголизм, табакокурение, наркоманияи - болезни силы воли. Нет у человека силы воли - курит, пьет, принимает наркотики. Каждый человек имеет свой характер, свою силу воли... Призываю Вас дорогие друзья, как можно скорее отказаться от страшных человеческих пороков, какими являются алкоголизм, табакокурение, наркомания, токсикомания. Идеалом человека должна стать трезвость, нормальный образ жизни. Дорогие друзья! Для того, чтобы излечить алкоголика, курильщика, наркомана необходимо большое, искреннее желание больного лечиться. Это первое условие. Если у него есть такое желание, то успех обеспечен. А если он не желает лечиться? Что тогда? Никто и ничто ему не поможет! Никакие академики! Никакие «бабки» и «дедки»! Никто в мире такому человеку помочь не сможет.

Мать перед сыном падает на колени: «Вася, родной, умоляю, иди лечиться. Ты - алкоголик. Ты измучил меня. Ты измучил всю семью. Ты измучил отца. Ты превратил нас в нищих. Мы нищие. Из-за тебя нам не на что жить. Что ты себе думаешь? Умоляю тебя, иди лечись».«Никуда я не пойду,-куражится Вася.-Хочешь, лечись сама. Я не алкоголик. Я пью как все. Пью с друзьями. Я сам могу бросить пить. Не пить месяц, два, три...» - вот что заявляет этот Вася. И он лжет, лжет себе и окружающим. И таких вот среди алкоголиков большинство. И вот те больные, которые не признают себя алкоголиками, не лечатся и продолжают злоупотреблять спиртными напитками, они, в подавляющем большинстве случаев, свою жизнь кончают трагически.

Второе условие, необходимое для успешного лечения алкоголизма - это полное воздержание от употребления алкоголя в течение 15-20 и более дней до сеанса. Чем больше воздержание, тем лучше! Дело в том, что нервная система, нервные клетки мозга удерживают алкоголь до двадцати дней. Для того, чтобы лечение было успешным и не оказало никакого вреда, нужно, чтобы в организме совершенно отсутствовал алкоголь.

Третьим моим условием было - до начала лечения не принимать 15-20 дней и более никаких лекарств. Никаких таблеток, никаких порошков, никаких уколов. Нервные клетки до начала сеанса должны быть чистыми, не заторможенными никакими спиртными напитками и лекарствами. Если все эти условия выполняются, успех лечения обеспечен. Каким же образом я лечу алкоголиков, курильщиков табака, наркоманов? Гипнозом! В момент гипнотического сеанса каждому из Вас я закладываю противоалкогольный, противонаркотический психический код.

...Метод лечения алкоголизма гипнозом самый гуманный. Вы сами выбираете срок полного воздержания от употребления алкоголя.

Во время гипнотического сеанса происходит восстановление утраченной силы воли. Я возвращаю ее Вам. После сеанса лечения тяги к спиртному не будет!

В чем сущность лечения? В процессе сеанса волей гипнотизера суггестивными приемами, определенными физиогенными манипуляциями в мозгу больных алкоголизмом создается устойчивый очаг возбуждения, который с момента кодирования подавляет болезненные очаги, обуславливающие тягу к спиртным напиткам. Таким образом снимается самый главный симптом алкоголизма - болезненная тяга к спиртному. Человек освобождается от многолетней зависимости от спиртного. Восстанавливается мотивационно-побудительная сфера личности, человек возвращается к нормальной жизни.

Дорогие друзья! Метод лечения алкоголизма гипнозом демократичен.

Но я лечу один раз. Только один раз. Тот, кто захочет раскодироваться - будет раскодирован, он опять сможет пить, он снова станет алкоголиком. Второй раз лечить его я не буду. Лучше, дорогие друзья, не пить всю оставшуюся жизнь, сколько бы еще не осталось...

Итак, дорогие друзья, мы уже говорили, что для излечения алкоголизма, табакокурения, наркомании нужна сила воли, так как эти вредные привычки - есть болезнь силы воли. Задача состоит в том, чтобы вернуть индивидууму силу воли. Но прежде, чем достигнуть цели, осуществить те или иные действия, человеку приходится преодолевать разнообразные препятствия. Для преодоления их напрягаются умственные и физические силы, необходимые для волевого усилия.

Что же это такое - воля? Воля - сознательная регулировка личностью своих действий, поступков, проявляющаяся в умении преодолевать трудности при достижении цели. Для того, чтобы выпить, у алкоголика находятся тысячи поводов и причин. Ну, скажем, родилась дочь - как тут не выпить? Крестины у соседа - опять приложиться необходимо. Со школьными товарищами не виделся 5-10 лет, как не опрокинуть? Отец провожает сына в армию - разве не повод? Ушла от тебя любимая женщина - без бутылки не обойтись...

Хватит! Хватит, дорогие друзья! Поживите для себя, поживите для любимых, жен, мужей, детей! Поживите для своих матерей, отцов, братьев, сестер. Помните, что жизнь человеку дана только одна. И так она короткая, а мы ее еще сокращаем. Наше долголетие во многом зависит от того, какой образ жизни мы ведем - разумный или неразумный. Специалисты считают, что 200 лет жизни человека - это не предел.

Вот почему, дорогие мои друзья, я призываю Вас пересмотреть свой образ жизни уже с сегодняшнего дня. Я призываю Вас быстрее ликвидировать такие пороки, как алкоголизм, наркомания, токсикомания, табакокурение. Этот путь приведет Вас к здоровью, к счастью, молодости и долголетию. Курильщики укорачивают себе жизнь на 10, 15, 20 лет, а алкоголики и наркоманы и того больше.

Дорогие друзья! Я советую отказаться от этих пагубных привычек совсем и закодироваться на всю жизнь. В крайнем случае советую кодироваться на длительные сроки - 10, 15, 20 лет. Но если кто-то из Вас закодировался и на 5 лет, то по истечению этого срока не начинайте пить, не прикасайтесь к наркотикам. Приезжайте, я продлю Вам действие кода без очереди.

Дорогие друзья! Вы вступаете в новую, трезвую жизнь. И пусть в этой жизни Вам и вашим семьям сопутствует благополучие. Пусть Вас больше никогда не посещают черные часы пьяного угара. Большого Вам человеческого счастья, радости, успеха, здоровья!

После 15-ти минутного перерыва мы с Вами приступаем к заключительному этапу лечения - процедуре кодирования. В гипнотарий Вас по очереди пригласит ассистент».

Как видно из приведенного текста, в структуре монолога психотерапевта можно выделить четыре узловых момента.

1) Внушение, направленное на актуализацию инстинкта самосохранения, снятие "анозогнозической инертности", развитие "стресса ожидания".

Известно, что почти абсолютная анозогнозия больных алкоголизмом распространяется на сам хронический алкоголизм, а не сопутствующие соматические и др. нарушения. Вследствие этого врач вербализирует и максимализирует имеющуюся, хотя бы в минимальной степени, патологическую симптоматику.

2) Подведение пациента к приемлемому для него выходу из ситуации, обусловленной болезнью, убеждение в возможности излечения ("первый звонок с того света уже прозвонил, но еще не все потеряно!")

В течение сеанса приводятся яркие примеры излечения от алкоголизма и достижения больными полной жизненной гармонии.

3) Конкретное объяснение, каким образом пациент будет избавлен от пагубного пристрастия -- разъяснение содержания методики "кодирования".

До сведения пациентов доводится, что приемами внушения, "гипнотическим воздействием" и другими методами у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения (типа "бодрствующего очага" или "сторожевого пункта" по И.П.Павлову), который с момента кодирования будет контролировать их поведение в течение выбранного срока ("год", "три года", "всю жизнь"). При этом допустимо сравнение "гипнотического очага" с часовым механизмом, детонатором мины. У больного формируется сознание неотвратимости смерти при несоблюдении сроков "кодирования".

Мощная танатофобическая суггестия (внушение боязни смерти) возможна только в клинике алкоголизма и наркоманий, и только особенности измененной личности пациента делают ее допустимой.

Приняв решение о необходимости лечения, определив самостоятельно минимальный срок полного воздержания от алкоголя, пациент совершенно доверяется врачу и следует его указаниям. Таким образом, устраняется фиксация личности на борьбе с желанием выпить, что приводит к дезактуализации этого желания, к исчезновению влечения к алкоголю. Уверенность пациента в том, что он в любое время может прервать ремиссию, явившись к врачу с просьбой о "раскодировании", поддерживает ощущение "свободы воли", уменьшает выраженность субъективно-тягостных переживаний в начальном периоде лечения.

Наряду с примерами полного излечения, по типу противопоставления, больным сообщается о смертельных исходах при употреблении спиртного в период действия "кода".

Если пациенту известны случаи нарушения запрета (естественно, не повлекшие за собой гибели больного), то необходимо подчеркнуть неотвратимость "срабатывания кода" в более позднем периоде (инсульт, инфаркт миокарда) и необходимость срочного "раскодирования" этих лиц.

4) Заключительное внушение звучит примерно таким образом:

"Вы теперь полностью осведомлены об опасности нарушения сроков, в течение которых действует код. У вас есть два выхода: отказаться от лечения и вернуться к своему пагубному пьянству или пролечиться и начать новую жизнь. Третьего не дано. Вы сами должны принять обдуманное решение о сроке кодирования: на год, два, три, пять... навсегда. Оно будет осуществлено согласно Вашей свободной воле; нарушение же его -- грозит катастрофой!"

III ЭТАП -- заключительный -- этап внушения состоит в проведении физических манипуляций и психотерапевтического ритуала непосредственного "кодирования" больных алкоголизмом.

Он осуществляется в отдельном кабинете, индивидуально с каждым больным. Больной допускается к этой процедуре только после дачи расписки следующего содержания:

"Я, (Ф.И.О.), предупрежлен лечащим врачом о тех опасных для жизни последствиях, которые могут возникнуть в случае употребления мною алкогольных напитков раньше, чем закончится срок кодирования (указывается дата). Я обязуюсь не употреблять никаких спиртных напитков, даже в минимальных дозах, до окончания срока кодирования или момента раскодирования врачом по моей просьбе.

Буду строго выполнять все предписания и рекомендации лечащего врача".

Завершающее императивное внушение осуществляется:

1) на фоне зрительной депривации (путем одномоментного принудительного закрытия глаз ладонью врача) и воздействия на вестибулярный аппарат (путем резкого забрасывания головы назад);

2) затем проводится кратковременное энергичное пальцевое давление на точки Валле (точки выхода тройничного нерва: у верхнего внутреннего края глазницы, над глазницей, на переднем крае нижней челюсти);

3) несколько секунд спустя, в положении с широко открытым ртом, больному мощной струей хлорэтила проводится орошение зева и задней стенки глотки, что сопровождается различными вегетативными нарушениями (поперхивание, кашель, тахикардия, слюнотечение и т.п.). Орошение производится в течении 1-2 секунд. Сразу же больной полощет полость рта водой.

Процедура кодирования длится 2-4 минуты. В ходе проведения манипуляций речь должна быть лаконичной, отрывистой и громкой: "Сейчас я закладываю в Ваш мозг специальный код. Он будет контролировать Ваше поведение, Ваше отношение к спиртным напиткам. С этого момента Вы не имеете права употреблять любые алкогольные напитки. Любые дозы спиртного на время действия кода опасны. Нарушение запрета приведет Вас к смерти".

Происходящий за закрытыми дверями процесс "кодирования" продолжает своими таинственностью и значительностью суггестировать ожидающих. Выходящие из кабинета пациенты тотчас покидают помещение.

Минимальный срок кодирования -- не менее года, т.к. за это время больной получает возможность:

1) выработать способы психологической защиты, прежде всего, от пьющего микросоциального окружения;

2) нормализовать семейные отношения, а также нарушенные межличностные контакты;

3) восстановить достойное положение на работе.

Через год больные приглашаются на повторное "кодирование", которое проводится на 4-5 лет, а иногда -- на "всю жизнь" (А.Р. Довженко, 1984).

Результативность стрессопсихотерапии алкоголизма значительно повышается при сочетании её с индивидуальной и групповой психотерапией, направленной на выработку адаптивных навыков проблемно-решающего поведения (С.А. Игумнов, 1997). НЕДИРЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ГИПНОТЕРАПИИ

РАННЕГО АЛКОГОЛИЗМА

В последние десятилетия все большую популярность во всем мире приобретают недирективные гипносуггестивные методы лечения алкоголизма и других форм аддиктивного поведения, ядром которых, по мнению Чарльза Цитренбаума, Марка Кинга, Уильяма Коэна (1985), является техника, называемая рефреймингом (refraining, в буквальном переводе с английского языка, - вставка картины в новую рамку). Первый этап рефрей-минга - определение навязчивого стремления, от которого пациент хочет избавиться.

Далее психотерапевт вступает в «общение» с той «частью» психики пациента, которая ответственна за возникновение навязчивого стремления.

В состоянии гипноза пациенту дается следующее внушение:

«Войдите внутрь Вашей собственной психики, куда бы Вам ни пришлось войти, и осознайте ту часть своей психики, которая в прошлом была ответственна за проблему... Это может быть знакомое переживание, а может быть и совершенно необычное. Возможно, Вы увидите что-то в своем воображении. Например, цвет или предмет, или чье-то лицо. Ваше переживание этой внутренней части может быть слуховым. Например, Вы услышите голос, даже свой собственный или чей-то еще, или просто какой-нибудь звук. Ваше переживание может быть и каким-то ощущением».

Для психотерапевта важно создать обратную связь с пациентом во время сеанса. Для этой цели часто используют идеомоторную реакцию пациента (Citrenbaum et al., 1985). Например, можно установить бессознательные сигналы «да» и «нет», предложив, чтобы один из пальцев пациента самопроизвольно и медленно понимался в знак согласия, а другой палец поднимался (или опускался) в знак отрицания (сравним приемы «Левитация руки» и «Опускание пальца», описанные в главе 5).

Опытный психотерапевт учитывает «побочные выгоды», доставляемые аддиктивным поведением. Например, употребление алкоголя может способствовать иллюзорному снятию нервно-психического напряжения, способствовать в качестве «коммуникативного допинга» вхождению в группу, отвлечению от скуки и т. п. Немалый «вклад» в формирование алкогольной зависимости у молодежи, по механизму «отождествления с кумирами», вносят видеофильмы и другие компоненты «массовой культуры».

Важно также определить, не носит ли аддиктивное поведение пассивно-оборонительный характер - в виде реакции протеста в ответ на давление родителей и других представителей старшего поколения. Для некоторых подростков «выгода» вредной привычки состоит в пассивном выражении агрессии против «гонителей», по отношению к которым они в иных случаях чувствуют себя бессильными.

Поэтому важно не столько «подавить любой ценой» аддиктивное поведение, сколько помочь пациенту выработать новые формы поведения, которые могут оказывать ему ту же помощь, какую в прошлом он получал, например, от алкоголя.

Формула внушения может быть следующей: «Обратитесь теперь к творческим ресурсам Вашей психики и разрешите им создать для Вас другие формы поведения, которые могут заместить употребление алкоголя. Они будут приносить Вам те же приятные чувства (снятие напряжения, свободу общения и т. п.), которые Вы испытывали, принимая алкоголь, но будут безопасными для здоровья».

Многие пациенты, особенно подростки, с трудом представляют и реализуют новые формы поведения. В таких случаях Citrenbaum et al. (1985) рекомендуют использовать следующие психотерапевтические стратегии.

Предложить на рассмотрение пациента множественный выбор возможных альтернатив. Важно наблюдать невербальные сигналы или реакции пациента (изменение выражения лица, частоты дыхания и пульса, идеомоторные акты) для выбора подходящих альтернатив.

Дать пациенту указание на сознательном и бессознательном уровнях работать над созданием альтернативных форм поведения в промежутках между психотерапевтическими сеансами.

Предложить пациенту представить себя в образе другого человека, кого он любит или кем восхищается. Тогда пациент сможет создавать альтернативные формы поведения, которые использует или использовал бы для получения требуемого результата (снятия напряжения, вступления в общение и т. п.) человек, с которым он себя отождествляет.

Посоветовать пациенту наблюдать, какие формы поведения в проблемных ситуациях используют известные ему люди, не страдающие алкогольной зависимостью.

Следующий этап рефрейминга - проведение «экологической проверки» с целью определить, приемлемы ли для всех частей психики пациента новые формы поведения. Суггестивная формула, предлагаемая Цитренбаумом с соавт. (1983, 1985), звучит примерно так: «Войдите опять в Вашу психику и убедитесь, что часть, ответственная за проблему, и другие части Вашей психики видят, слышат и ощущают, что новые формы поведения подходящие. Если от какой-то части психики Вы получаете отрицательную реакцию или переживаете чувство несогласованности, тогда Вам может понадобиться вернуться назад и позволить Вашим творческим силам создать еще одну или несколько новых форм поведения. Или же Вам придется вернуться назад еще дальше, чтобы определить и учесть некоторые выгоды, которые Вы не учли прежде».

Завершающий этап рефрейминга - «подстройка к будущему» - состоит в том, что пациента просят представить себе применение вновь созданных форм поведения в соответствующих ситуациях в будущем. «Подстройка к будущему» преследует две цели:

1) дальнейшую и более полную проверку вновь созданных форм поведения;

2) мысленную репетицию применения новых альтернатив, которая упростит их использование на практике.

ГЛАВА 9

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ И «КРИЗИСНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ»

Самоубийство (суицид) - осознанное лишение человеком себя жизни.

Исторически первыми формами самоубийств были так называемые " ритуальные самоубийства". Это установили археологи, изучавшие гробницы древних царей Шумера и Аккада (III тысячелетие до н. э., территория современного Ирака). В последний путь властителя сопровождали воины его личной охраны, принимавшие смертельный яд и навеки застывавшие у врат вечности…

В древней Индии жесткий обычай предписывал женщинам высших каст бросаться в погребальный костер своего мужа…

У древних кельтов, населявших во II-I тысячелетии до н.э. значительную часть современной Западной и Центральной Европы, доживание до немощной старости считалось позором для воина. Одряхлевшие кельтские воины бросались в пропасть со скал…

История античного мира рассказывает нам о ряде самоубийств знаменитых людей того времени.

Катон Утический (46 г. до н.э.) в знак протеста против единовластия Юлия Цезаря и гибели Римской республики; Марк Юний Брут, организатор убийства Цезаря, после поражения в битве при Филиппах (42 г. до н.э.); Марк Антоний, сокрушенный в гражданской войне Октавианом Августом (30 г. до н.э.), бросились на собственные мечи - " и что ж осталось" от сильных, гордых сих мужей, столь полных волею страстей? (А.С. Пушкин, " Полтава").

Помимо причин политического характера, история повествует о самоубийствах как реакции на катастрофический стресс (престарелый римский император Гордиан покончил с собой, узнав о гибели единственного сына-наследника (238 г. до н.э.), а также вследствие явных проявлений психопатологии греческий философ Эмпедокл, по словам Диогена Лаэртского, бросился в огнедышащее жерло вулкана Этны - " этим он хотел укрепить молву, будто он сделался богом" (стр.351).

Немалую роль в широкой распространенности самоубийств в Римской империи сыграл обычай, согласно которому провинившиеся должностные лица своей добровольной смертью как бы "искупали вину", и судебное преследование уже не грозило их семьям (П. Булацель, 1912).

С распространением христианства отношение к самоубийствам резко изменилось. Самоубийство всеми христианскими конфессиями рассматривается как тяжкий грех, вызов Божественному правосудию. самоубийц запрещалось хоронить в освященной кладбищенской земле, их родственники подвергались всеобщему моральному осуждению. Эти взгляды проникли как в народный фольклор (самоубийцы, не находя вечного покоя, превращаются в оборотней, вампиров, русалок и т.п.), так и в классику Раннего Возрождения. Данте Алигьери повествует об участи самоубийц в " Божественной Комедии" (песнь тринадцатая):

"Когда душа, ожесточась, порвет

Самоуправно оболочку тела,

Минос ее в седьмую бездну шлет"

(т.е. в седьмой круг Ада, где томятся "насильники над собою"). Самоубийцы в Аду не найдут покоя и после воскресения мертвых:

" Пойдем и мы за нашими телами,

Но их мы не наденем в Судный день:

Не наше то, что сбросили мы сами.

Мы их притащим в сумрачную сень,

И плоть повиснет на кусте колючем,

Где спит ее безжалостная тень".

Ряд других религиозных конфессий - ислам, иудаизм - также гневно осуждают самоубийство. Особенно преуспел в " профилактике самоубийств" ислам: в мусульманских странах (Египте, Иране, Пакистане, среднеазиатских странах СНГ и др.) уровень самоубийств один из наиболее низких в мире.

В средневековой Японии ритуальное самоубийство - " сэппуку" - являлось одним из способов смыть нанесенное оскорбление в случаях, когда невозможно было ответить противнику мечом. Оскорбленный самурай, нередко на глазах недосягаемого противника, вспарывал мечом свой живот. Его оруженосец, для облегчения мук несчастного, отрубал ему голову. Последний самурай - японский писатель Юкио Мисима - покончил с собой таким " традиционным " способом в 1970 году, после неудавшейся попытки военного переворота с целью свержения " продажного проамериканского правительства". Японский генерал, захваченный Мисимой в заложники, тщетно пытался отговорить своего "похитителя от столь "бесчеловечного поступка".

Необходимость углубленного изучения причин самоубийств, покушений на самоубийство и разработки действенных мер их профилактики в настоящее время не подлежит сомнению как с точки зрения социальной значимости проблемы, так и в свете статистических данных.

По данным ВОЗ (1983) ежегодно в мире кончают жизнь самоубийсивом более 500 тыс.человек, из них около 20% приходится на подростковый и юношеский возраст. Число же суицидальных действий значительно больше и исчисляется миллионами.

В последние 15-20 лет число самоубийств в возрастной группе от 15 до 24 лет увеличилось в 2 раза и в ряду причин смертности во многих экономически развитых странах стоит на 2-3 месте. Во многих регионах мира отмечается связь роста самоубийств с повышением уровня урбанизации.

Стремление осмыслить природу суицидов, дать этому явлению какое-то теоретическое обоснование уходит своими корнями в глубокое прошлое (П. Булацель, 1900). Но и в настоящее время нет единой теории, объясняющее природу суицидов. Можно говорить только об отдельных теоретических концепциях этой проблемы.

Условно выделяют три основных концепции: психопатологическую, психологическую и социальную.

Психопатологическая концепция исходит из предположения о том, что все самоубийцы - это душевно больные люди, а все суицидальные действия - проявление острых и хронических психических расстройств. Сторонниками этой концепции были такие видные отечественные психиатры, как Н.П.Бруханский, В.К.Хорошко, А.А.Прозоров и другие.

Делалась даже попытка выделить самоубийство в отдельную нозологическую единицу, а сама проблема изучалась привычными для медицины методами, т.е. с точки зрения этиологии, патогенеза, клиники заболевания. Предлагались различные методы медикаментозного и терапевтического лечения суицидомании (слабительные, кровопускания, холодные влажные обертывания и т.п.).

В настоящее время психопатологическая концепция представляет больше исторический интерес, хотя некоторые исследователи, особенно на Западе, и в наши дни считают, что суицидальные действия являются одной из форм проявления психических заболеваний.

Согласно психологической концепции ведущим и основным в формировании суицидальных тенденций является психологический фактор. Эта концепция включает: фрейдистскую, экзистенциалистскую и поведенческую теории.

З.Фрейд (S.Freud) рассматривал самоубийство как проявление "инстинкта смерти", который может проявляться в агрессии и, как частный случай, - в аутоагрессии. Психоаналитики считают, что самоубийство - это преобразованное (направленное на себя) убийство, а в подтверждение своей точки зрения ссылаются на обратное чмсленное соотношение убийств и самоубийств, действительно существующее в ряде стран, а также на снижение числа самоубийств во время войн.

Распространены также толкование суицида как трансформированного любовного влечения, когда лица, совершающие самоубийства, надеются, что после смерти воссоединяться с любимой или с умершими родственниками, либо уповают на то, что умерев, они обретут ту любовь и сочувствие, на которые они тщетно надеялись при жизни, либо стремления снять напряжение, вызванное кризисным состоянием.

Экзистенциалисты считают, что основная причина самоубийств - "экзистенциальный вакуум", утрата смысла жизни.

Поведенческая теория исходит из понятия "рефлекса цели" (Павлов И.П. 1952). И.П.Павлов писал: "...Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он есть основная форма жизненной энергии каждого из нас. ...жизнь перестает призывать к себе, как только исчезает цель. Разьве мы не считаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно, если человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и только гораздо реже продолжительное задерживание, торможение ... рефлекса цели."

Каждая из этих теорий представляет значительный интерес, но все они страдают односторонностью.

Роль психологических факторов в формировании суицидального поведения велика, однако их необходимо рассматривать в совокупности с социальными и биологическими факторами (Амбрумова

А.Г.,1981).

Основоположник социологической концепции Эмиль Дюрхгейм (1898,1912) считал, что в основе суицидального поведения лежит "снижение и неустойчивость социальной интеграции". По мнению.Дюрхгейма самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивидуума с социальной средой, причем социальные факторы играют ведущую роль.

Современные суицидологи не отрицают того факта, что со-

циальные факторы занимают видное место среди причины суицидального поведения, но объяснение всей проблемы самоубийств лишь с точки зрения влияния на человека социальной среды является односторонним и непродуктивным. Главным недостатком этой концепции является недооценка роли личности во взаимоотношениях с социальной средой.

Дальнейшим развитием социологической и психологической концепции являются работы отечественного психиатра профессора

А.Г.Амбрумовой (1978, 1981), которая предлагает свою концепцию суицидального поведения. Согласно этой концепции, суицидальное поведение есть следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта. Основные положения этой концепции следующие:

Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями:

- больные психическими заболеваниями;

- пограничные нервно-психические расстройства;

- практически здоровые.

Количественное соотношение 1,5:5:1.

У всех суицидентов, независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справляться со своими социальными функциями или патологической трансформации поведения. Субъективно дезадаптация проявляется широким диапазоном от негативно окрашенных психологических переживаний (тревога, горе, обида, душевная боль и др.) до выраженных психопатологических синдромов (астения, депрессия, дисфория).

В динамике социально психологической дезадаптации выделяют 2 фазы: 1-предиспозиционная; 2-суицидальная (с момента зарождения суицидальных тенденций до покушения на жизнь). Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент потребность человека, другая тенденция - препятствие ее удовлетворению. Исходя из этого различают:

- внутренний конфликт (интраперсональный) обе стороны внутри личности (долг и совесть, желание и возможность)

- внешний (интерперсональный) одна из составляющих находитя вне личности (запрет и приказ)

- смешанный.

В плане диагностики, а следовательно и в выборе адекватной коррекции, надо сказать, что конфликт моет подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

а) генерализация конфликта - расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначальноо конфликта, в пределах тех же сфер.

б) трансформация - на основе первичного конфликта в одной сфере, возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере.

в) перенос конфликта - изменение направления конфликтной с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит 2 фазы. Первая - предиспозиционная - является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

- реальными (у здоровых)

- психотические при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако, несмотря на различия причин, в любом случае конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая - суицидальная фаза конфликта представляет

парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения

субъекта. Переход I фазы во вторую идет через критический пункт:

- значительное ограничение (или сведение конфликта к "0") количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

- субъективная оценка различных вариантов решений как неэффективных или неприемлимых.

Для принятия суицидального решения необходима личностная переработка конфликтной ситуации.

Вывод: генез суицидального поведения определяется соотношением средовых, личностных и (при наличии психического расстройства) психопатологических факторов.

Классификация суицидальных проявлений. Отправной пункт этой классификации, разработанной в суицидологическом центре Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР, определяет самоубийство как намеренное лишение себя жизни (Дюркгейм Э.,1898,1912).

Итак, собственно суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни.

Внутренние формы суицидального поведения:

- мысли

- представления

- переживания

- суицидальные тенденции: замыслы, намерения.

Возникновению осознанных суицидальных тенденций предшествуют так называемые "антивитольные переживания", где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни - "не живешь, а существуешь", "жить не стоит".

Различают 3 ступени перехода во внешние формы:

I ступень - пассивные суицидальные мысли - фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни ("хорошо, если бы я умер").

2 ступень - суицидальные замыслы (активная форма). Продумываются формы суицида, время и место действия.

3 ступень - суицидальные намерения - присоединение к замыслу решения и волевого компонента, к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Переход от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Выделяются 2 типа пресуицидалього периода:

- аффективно-напряженный - время перехода от замыслов к действию короткое, высока интенсивность эмоциональных переживаний;

- аффективно-редуцированный тип, к которому относятся эмоционально "холодные", астенические, гипотемные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальный период носит прогнозированный характер - "пассивное согласие на смерть".

Внешние формы суицидального поведения:

I. Суицидальная попытка.

2. Завершенный суицид.

Суицидальная попытка - это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Соотношение суицидальных попыток и завершенных суицидов - 10:1. (Г.Каплан, Б.Сэдок, 1994)

Выяснение истинных мотивов (побудительных сил) суицидального поведения является сложной задачей. В силу ряда обстоятельств родственники суицидентов и окружающие их лица часто бывают незаинтересованы в разглашении причин суицидов, сами же суициденты не всегда адекватно оценивают причины своих поступков и зачастую выдвигают в качестве объяснений лишь непосредственно повод, ближайшие события или субъективно искаженные версии (мотивировки). Тем не менее их систематизация и анализ дают серьезный материал для суицидологической диагностики и профилактики.

Целесообразно классифицировать мотивы и поводы суицидальных поступков (в порядке последовательного уменьшения их удельного веса) на следующие группы (А.Г.Амбрумова,1981):

I. Лично-семейные конфликты

1. Несправедливое отношение со стороны родственников и окружающих.

2. Ревность, супружеская измена, развод.

3. Потеря "значимого другого".

4. Препятствие к удовлетворению актуальной потребности.

5. Неудовлетворенность поведением и личными качествами "значимых других".

6. Одиночество.

7. Неудачная любовь.

8. Недостаток внимания, заботы со стороны окружающих.

9. Половая несостоятельность.

II. Состояние психического здоровья.

1. Реальные конфликты у здоровых лиц (1-6).

2. Патологические мотивировки (обусловленные расстройствами психической деятельности).

III. Состояние физического здоровья.

1. Соматические заболевания, физические страдания.

2. Уродства.

IV. Конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента:

1. Опасение судебной ответственности.

2. Боязнь иного наказания или позора.

3. Самоосуждение за неблаговидный поступок.

V. Конфликт в профессиональной или учебной сфере:

1. Несостоятельность, неудачи на работе или в учебе, падение престижа.

2. Несправедливые требования к исполнению профессиональных или учебных обязанностей.

VI. Материально-бытовые трудности.

VII. Другие мотивы и поводы.

При определении факторов суицидального риска необходимо учитывать личностные особенности подростков.

Согласно А.Г.Амбрумовой и Е.М.Вроно (1978, 1981), для подростков с суицидальным поведением характерны следующие черты:

- импульсивность

- эксплозивность и эмоциональная неустойчивость

- повышенная внушаемость

- несамостоятельность мышления.

Однако, вышеперечисленные личностные особенности подростков-суицидентов в известной степени свойственны любому подростку, чем и объясняется высокий процент острых реакций на стресс и реактивных состояний, формирующих пресуицидальный период в подростковом возрасте.

А.Е.Личко (1983) указывает на определенную связь суицидального поведения подростка с типом акцентуации характера. По данным автора, при демонстративном суицидальном поведении 50% подростков оказались представителями истероидного, истероидно-неустойчивого и гипертимно-истероидного типов, 32% - эпилепсоидного и эпилепсоидно-истероидного типов и лишь 18% - представителями всех других типов. В то же время суицидальные покушения в большинстве случаев совершались представителями сенсетивного (63%) и циклоидного (25%) типов. Многие авторы обращают внимание на чрезвычайно низкую суицидальную активность шизоидов в подростковом возрасте.

К числу наиболее частых причин суицидов среди подростков

А.Е.Личко относит следующие:

- потерю любимого человека;

- состояние переутомления;

- уязвленное чувство собственного достоинства;

- разрушение защитных механизмов личности в результате алкоголизма, наркомании и токсикомании;

- отождествление себя с человеком, самоубийство (этим часто

объясняется "эпидемии самоубийств");

- различные аффективные реакции по другим поводам.

Анализ мотивов, условий и причин суицидального поведения способствует определению факторов повышенного суицидального риска (Амбрумова А.Г., 1981, Бородин С.В., Михлин А.С., 1978).

При формировании суицидальных тенденций у подростков особо важную роль отводят таким факторам, как психопатологическое наследственное отягощение (алкоголизм родителей, психопатия, органические заболевания головного мозга), распавшаяся семья, отсутствие родителей, многочисленные семейные конфликты, соматические заболевания, повторные психические травмы, тяжелые психические переживания.

Выделяют экстроперсональные и интерперсональные факторы повышенного суицидального риска (Амбрумова А.Г.,1978). Наиболее важными экстроперсональными факторами повышенного суицидального риска являются:

1. Психозы и пограничные психические расстройства.

2. Суицидальные высказывания, повторное суицидальное действие, постсуицидальные периоды (до 3 месяцев).

3. Подростковый возраст.

4. Экстремальные, особенно так называемые маргинальные, условия (тюремное заключение, одиночество и т.п.).

5. Утрата семейного и общественного престижа, особенно престижа в группе сверстников.

6. Конфликтная и психотравмирующая ситуация.

7. Пьянство и употребление сильнодействующих психотропных средств.

К интерперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:

1. Акцентуации характера, преимущественно эпилепсоидного и циклоидного типов.

2. Сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам.

3. Неполноценность коммуникативных контактных систем.

4. Неадекватность самооценки личностным возможностям.

5. Отстствие или утрата установок, определяющих ценности

жизни.

Однако при определении реального суицидального риска необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и факторы, удерживающие человека от суицидального поведения.

Среди больных эндогенными психозами риск суицидального поведения более выражен:

- у молодых больных (в том числе подростков и юношей) с хроническим рецидивирующим течением заболевания;

- при высоком преморбидном (доболезненном) интеллектуальном и социальном уровне;

- при наличии высокого уровня притязаний;

- в случае панической реакции на болезнь;

при восприятии будущего как полного безнадежности (Drako R. et al., 1984).

Учитывая, что суицидальные попытки (СП)-«целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью» (В. А. Тихоненко, 1978) встречается чаще, че.м завершенные суициды (на 1 завершенный суицид приходится в подростковом и юношеском возрасте от 30-40 до 50-100 СП (Н. Otto, 1966; L. Wexier et al., 1978), мы считаем, что эти слу-

:.":!i представляют практический интерес в плане психологической коррекции, последующей социально-психологической адаптации и разработки действенных мер по предупреждению суицидальных и других аутоагрессивных действий. По нашему мнению, весь комплекс реабилитационных мероприятий у оуицидентов может лпть наибольший эффект в период формирования личности. Ис-

.".w из этого, нами исследована популяция лиц, совершивших СП в подростковом возрасте.

В ходе исследования выявлялись различия межд1у группами лиц, совершившими первичные и повторные СП в подростковом возрасте. Методом исследования явилось изучение историй болезни и проведение клинических интервью с подростками-суици-дентами, стационированными в больницу скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, а также переведенных в БСМП в Рес-п.оликанскую клиническую психиатрическую больницу МЗ Беларуси (РКПБ) (анализировались лишь случаи нервно-психических расстройств непсихотического уровня ввиду их абсолютного пре-^ задания).

Объектом исследования явились лица в возрасте 14-18 лет, поступившие в отделение токсикологии БСМП за период 1980- 1985 гг. по поводу суицидальных попыток (СП) в количестве 424 человека (из них 374 женщины-89,2% и 50 мужчин- 10,8%), в том числе по поводу первичных суицидальных попыток-384 человека (из них 342 женщины-89,9% и 42 мужчины-10,1%), по поводу повторных суцидальных попыток 40 человек (из них 32 женщины-80,0% и 8 мужчин-20,0%). В пси-лп.трический стационар были переведены 27 человек с первичными суицидальными попытками (7%) и 6 человек с повторными суицидальными попытками (15%). 43

1ица, совершившие первичные суицидальные попытки, выде-.:>i нами в группу а[, лица с повторными суицидальными попытками составили группу Аг. Нами исследованы следующие факторы, определяющие характер суицидального поведения: клинический тип СП, наличие суицидальных тенденций в ближайший постсуицидальный период (1-7 дней с момента совершения СП), характер и частота пограничных нервно-психических расстройств, выявленных у суицидентов.

В установлении клинической типологии СП мы пользовались классификацией В. А. Тихоненко (1978), выделяющей следующие типы СП: истинные и демонстративно-шантажные СП, особо вы-выделив «острые аффективные реакции».

В группе А) истинные СП чаще отмечались у юношей, чем у девушек (21,4% и 7,6%; Р<0,05). Эта же тенденция характерна по всей выборке в целом (22,0 и 8,6% соответственно; Р<0,05).

СП по типу острых аффективных реакций были более характерны для девушек из группы Ai, чем для юношей (82,5% и 61,9%; Р<0,01). Эта же тенденция характерна по выборке в целом (80,2% и 58,0%; Р<0,01).

В целом острые аффективные реакции более характерны для суицидентов из группы а] по сравнению с группой Az (80,2± ±2,0% и 52,5±7,9±; Р<0,01).

Для суицидентов из группы Ад более типичны были демонстративно-шантажные попытки (27,5±7,1%) по сравнению с группой Ai (10,7±1,7%) и выборкой в целом (12,3%; Р<0,05) (табл. 1).

Таблица

Клиническая типология суицидальных попыток

Типы суицидальных попыток	Группа лиц	Достоверность различий
	с первичными суицидальными попытками	с повторными сунцидальными попытками
	абс. %	ибс. %	Т	Р
Истинные Острые аффективные реакции Демонстративно-шантажные	35 9,1±1,5 308 80,2±20 41 10,7±1,7	8 20.0±6,3 21 52.5±7,9 11 27,5±7,1	Г=3,4 Т=3,4 Т=2,3	Р<0.01 Р<0,01 Р<0,05
Итого:	384 100	40 100

Суицидальные тенденции (табл. 2) сохранялись чаще в группе Аг по сравнению с группой Ai (соответственно 17,5±12% и 5,2± ±2,2%; Р<0,05), при том в группе Аг достоверно чаще-среди мужчин, чем среди женщин (50,0% и 9,4'%; Р<0,05).

Таблица 2.

Наличие суицидальных тенденций в ближайшем постсуицидальном периоде (1- 7 сут.)

Наличие суицидальных тенденций	Группа лиц	Достоверность различий
	с первичными суицидальньши попытками	с повторными суицидальными попытками
	абс. %	абс. %	Т	Р
Отмечались Отсутствовали	20 5,2±1,1 364 94,8±1,1	7 17,5 ± 6,0 33 82,5±6,0	Т=2,0 Т=2,0	Р<0,05
Итого:	384 100	40 100

Большая устойчивость суицидальных тенденций среди лиц мужского пола по сравнению с женским отмечалась и в целом по выборке (18,0% и 4,8; Р<0,05).

Отсутствие суицидальных тенденций чаще наблюдалось в группе А), чем в группе Аг (94,8% и 82,5%; Р<0,05), причем чаще их не было у женщин (по сравнению с мужчинами), как в группе Аг (90% и 50%; Р<0,05), так и по выборке в целом (95,2% и 82,0%; Р<0,05).

По данным проведенного клинического обследования суици-дентов в БСМП г. Минска, в группе А2 по сравнению с группой Л. отмечалось достоверное преобладание .психопатии 27,5±7,1% н 1,3±1,0%; Р<0,01), неврозов и невротических развитий личности (20,0±6,3% и 2,6± 1,0%; Р<0,05) и пограничных нервно-психических расстройств в целом: (55,0±7,0% и 12,25±1,7%; Р<0,01).

В группе а] преобладали лица с ситуационными реакциями - состояниями, обусловленными психологическим кризисом и протекающими на патологическом уровне (3, 4) (76,6±3,2% и 45,0± ±7,9%; Р<0,01) (табл. 3).

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что у лиц подросткового возраста, совершивших суицидальные попытки повторно, отмечается достоверное преобладание устойчивости суицидальных тенденций и распространенности клинически очерченных пограничных форм психической патологии.

Профилактика суицидального поведения у подростков и юношей, страдающих психотическими расстройствами и пограничными расстройствами непсихотического уровня, помимо обеспечения режимных мер профилактики суицидов в условиях стационара, заключается также в сочетании эмоциональной поддержки со стремлением к эмпатическому восприятию и последующей коррекции не всегда осознаваемых психологических установок и фантазий, способствующих реализации суицидального поведения. (Например, подросток может представлять смерть как "временный сон", "долгожданный покой", либо воспринамать суицид как продолжение лиалога с людьми, с которыми он находится в конфликтных отношениях, вследствие чего суицид предстает в его мыслях как способ "отомстить обидчику" и т.п.).

При проведении психотерапии с "суицидоопасными" клиентами в амбулаторных условиях (при категорическом отказе от госпитализации) важно создание атмосферы, в которой психотерапевт, психолог чувствовал бы себя свободным как от суицидального шантажа со стороны больного, так и от соответствующего давления со стороны его родственников.

Больной должен знать, что его угрозы суицида не имеют власти над врачом, который, безусловно, будет огорчен, но не будет нести ответственности за суицид. Это позволяет создать базу для новых отношений - "взаимной моральной ответственности" в отличие от установившихся в семье отношений "суицидального шантажа".(Вид В.Д.,1993)

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ САМОУБИЙСТВ.

Кризисная психотерапия - набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения и, в первую очередь, попыток самоубийства (суицидальных попыток).

В подростково-юношеском возрасте кризисная психотерапия характеризуется:

-неотложным характером психотерапевтической помощи;

-нацеленностью на выявление и коррекцию неадаптивных психологических установок, приводящих к формированию суицидоопасного поведения;

-поиском и тренингом неопробованных ранее подростком способов разрешения актуального межличностного конфликта, повышающих уровень социально-психологической адаптации, обеспечивающих личностный рост и устойчивость индивида к будущим кризисам.

Кризисная психотерапия, по Г.В. Старшенбауму (1987), состоит из 3-х основных этапов:

кризисная поддержка;
кризисное вмешательство;
повышение уровня социально-психологической адаптации.

Таблица 2

Этапы и формы кризисной психотерапии у подростков

Этапы психотерапии	Содержание предпринимаемых психокоррекционных мер
Кризисная поддержка	1. Установление терапевтического контакта. 2. Раскрытие суицидоопасных переживаний. 3. Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения. 4. Заключение "терапевтического договора".
Кризисное вмешательство	1. Рассмотрение неопробованных ранее способов разрешения кризисной проблемы. 2. Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. 3. Коррекция неадаптивных психологических установок. 4. Активизация "терапевтической установки".
Повышение уровня социально-психологической адаптации	1. Тренинг неопробованных ранее способов проблемно- решающего поведения. 2. Выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных психологических установок. Расширение сети социальной поддержки подростка путем привлечения к психокоррекционной работе значимых лиц из его микросоциального окружения.
Формы кризисной психотерапии	1. Индивидуальная. 2. Семейная. 3. Групповая.

КРИЗИСНАЯ ПОДДЕРЖКА СОСТОИТ ИЗ РЯДА ЭТАПОВ.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пацента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самовосприятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания, что способствует кризисной ориентации терапии.

В процессе беседы следует обращать пристальное внимание на " факторы суицидального риска" (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994, 1998) : одиночество, наличие хронических ( в особенности, инвалидизирующих, заболеваний), потерю близкого человека в недавнем прошлом, наличие предшествующих суицидальных попыток и т.п.

Нередко в таких случаях бывает целесообразным прямо спросить подростка, есть ли у него желание умереть. Бытовавшие в прежние годы опасения, что прямой вопрос может " натолкнуть" клиента на мысль о самоубийстве, малообоснованно: у клиента имеется масса возможностей " натолкнуться " на эту мысль и без нашей помощи.

В других ситуациях этот вопрос можно поставить в другом плане: "Что Вас (тебя) удерживает в жизни? ". Практика показывает, что лица со сформированными "антисуицидальными представлениями " отвечают четко и определенно (" семья, близкие люди; могут выявляться представления о " позорности", "греховности " самоубийства и т.п. ").

Замешательство клиента, уклонение его от ответа на поставленный вопрос, могут свидетельствовать о непрочности " антисуицидального барьера" и повышенном риске самоубийства.

Мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения производится путем актуализации антисуицидальных факторов и прошлых достижений в значимых для подростка областях, повышения его самоуважения и уверенности в своих возможностях в разрешении кризиса. Проявления личностной несостоятельности подростка в кризисной ситуации не интеррррррпретируются, чтобы не снижать самооценку подростка и не актуализировать тем самым суицидоопасные переживания.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за подростком способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение; оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Предупредительные меры и реакции лиц ближайшего окружения " суицидоопасного " подростка.

К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание;
Если подросток находится в депрессии (расстройства настроения встречаются у 15% подростков и юношей) ((Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994) не игнорируйте его состояние, не преуменьшайте и не отрицайте, а поддержите его эмоционально и похвалите за недавние успехи. Скажите, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение (Р. Вуллис, 1998).
Если возникнет впечатление, что подросток готовится к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли у него конкретный план действий и чем острее ситуация, тем важнее:

обратиться за профессиональной психотерапевтической помощью;
постараться добиться от подростка общения, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с Вами или по "телефону доверия ";
спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т.п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

Планирование последующей психотерапевтической работы осуществляется в соответствии с " уровнем терапевтической установки", без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе КП - этапе кризисного вмешательства.

Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

КРИЗИСНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО имеет своей целью реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента, при этом решаются следующие задачи.

Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми подросток мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки подростка вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для подростка важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки являются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для подростка осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных психологических установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значение доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей с ценностью жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. У подростков с акцентуацией характера, приводящей в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникативной сферы.

Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий подростков с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Одновременно с поощрением успехов подростка в выполнении терапевтического плана и других проявлений эрелости его внимание обращается на его недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом, подготавливается переход к третьему этапу кризисной терапии - этапу повышения докризисного уровня адаптации.

Кризисное вмешательство в этой ситуации направлено на анализ практических проблем, возникающих в результате утраты высокозначимых взаимоотношений и поиск способов решения проблем. Повышается значимость взаимоотношений с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидировать страх расставания, связанный в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявляется роль неуверенности в своей привлекательности и формируется терапевтическая установка на тренинг необходимых навыков.

ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ АДАПТАЦИИ осуществляется тогда, когда решение кризисной проблемы требует расширения адаптационных возможностей индивида.

Этап тренинга навыков адаптации начинается после того, как клиент принял определенное решение об изменении своей позиции в конфликте. На данном этапе осуществляется опробование и закрепление новых способов решения проблемы и коррекция ряда неадаптивных личностных черт, таких, как потребность в чрезвычайно тесных эмоциональных взаимоотношениях, доминирование любовных отношений в системе ценностей, недостаточная роль профессиональной сферы, низкая способность к компенсации в ситуациях фрустрации и т. д.

Основными методами терапии на данном этапе являются коммуникативный тренинг с использованием проблемных дискуссий, ролевого тренинга, психодрамы и аутогенной тренировки. Проигрывание роли значимого другого помогает подростку лучше понять мотивы поведения партнера и исходя из этого строить отношения с ним; тренировка в лучшем исполнении собственной роли способствует изменению стиля общения пациента на более адаптивный. В процессе ролевого тренинга развиваются также навыки полоролевого поведения, подкрепляется представление о собственной привлекательности.

Поскольку опробование новых способов адаптации проводится на заключительном этапе ГКП, когда суицидальный риск сведен к минимуму, снижение самооценки во время возможных неудач не приводит к усилению чувства личностной несостоятельности, а лишь способствует реалистической оценке собственных возможностей и укрепляет терапевтическую мотивацию к дальнейшему тренингу навыков адаптации.

Окончание кризисной психотерапии является короткой, но весьма важной фазой лечения. На заключительном этапе работы суммируются достижения пациента, составляются реалистические планы на будущее и обсуждается, каким образом опыт выхода из данного кризиса может помочь в преодолении будущих кризисов. Определяется потребность в долговременной терапии и в случае необходимости вырабатывается мотивация к ее проведению. Окончанию кризисной психотерапии посвящается одна-две беседы. т.к. преждевременное начало этой работы может усилить тревогу пациента по поводу предстоящего прекращения лечения. Если тревога все же нарастает, необходимо разделить это чувство, подчеркнуть выполнение намеченной в начале лечения программы, выяснить причины тревоги, обсудить их обоснованность.

Этап кризисного вмешательства посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В процессе проблемных дискуссий достигается распознание пациентом у себя неадаптивной установки, препятствующей использованию им необходимых способов разрешения кризисной ситуации.

Особенности психотерапии при отдельных видах критических ситуаций.

При наличии конфликта подростка с родителями и другими родственниками психотерапевт в фазе установления контакта выполняет функции посредника, избегая роли "третейского судьи " и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте (этим психотерапевт в корне отличается от благожелательных родных и знакомых, тщетно пытающихся направить " заблудшую овечку" на "путь истинный").

В ходе индивидуальных бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на суть и причины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отношению друг к другу. Затем проводятся "семейные диспуты" с целью формирования общей позиции семьи в подходе к кризисной ситуации.

В ситуации смерти любимого человека психотерапевт с помощью семьи и друзей обеспечивает подростку сочувственное разделение эмоций горя и тревоги; при разрыве любовных отношений - также чувств обиды и унижения.

ГЛАВА 10

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ БЕДСТВИЯХ, ИХ ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ

I. Особенности психических нарушений у пострадавших при катастрофах.

Последствия технологической катастрофы на Чернобыльской АЭС жестко коснулись не только 840 тыс. участников ликвидации последствий аварии и 116162 граждан, эвакуированных из 30-км зоны ЧАЭС, но и более 4,5 млн людей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях.

Около 70% радиоактивного выброса пришлось на Беларусь, что привело к загрязнению долгоживущими радионуклидами цезия, стронция, плутония около 1/4 территории с населением 2,2 млн. человек, значительному разрушению инфраструктуры пострадавших районов, усилению миграционных процессов.

Тяжелый экономический кризис способствует нарастанию психосоциального и психоэмоционального напряжения людей. Хронический дистресс поддерживается на протяжении всего послеаварийного периода не только неудовлетворительным решением социальных, бытовых, производственных проблем, недостаточным уровнем медицинского обеспечения, но и постоянной тревогой в связи с возможной опасностью облучения для здоровья ныне живущих людей и будущих поколений.

Таким образом, как по масштабу экономического ущерба, так и по интенсивности психотравмирующего воздействия на миллионы людей Чернобыльская катастрофа входит в ряд крупнейших экологических бедствий современности.

В медицинском смысле под катастрофой понимается внезапное быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья людей событие. К основным медицинским последствиям катастроф относятся:

- появление значительного количества пострадавших;

- возникновение нарушений психики у людей в зоне поражения;

- дезорганизация системы управления местным здравоохранением, материальные и людские потери в различных его звеньях.

В последние годы резко возросла значимость антропогенных катастроф (технологические аварии, крушение транспортных средств).

Проанализировав характер и динамику психических нарушений наблюдавшихся у 3431 пострадавшего во время II крупных стихийных бедствий и технологических катастроф в СССР за последние 5 лет,

О.А.Александровский и Б.П.Щукин пришли к выводу, что возможность возникновения и характер психогенных расстройств, их частота, выраженность, динамика зависят от характеристики экстремальной ситуации (ее интенсивности, внезапности возникновения, продолжительности действия) и готовности отдельных людей к деятельности в экстремальных условиях, их психологической устойчивости и т.д.

Основными особенностями психопатологических расстройств в экстремальных ситуациях считают:

I. Одномоментное возникновение психических расстройств у большого числа людей вследствие множественности внезапно действующих психотравмирующих факторов;

2. Наличие того факта, что клиническая картина не носит строго индивидуального характера, а сводится к небольшому числу достаточно типичных проявлений;

3. Необходимость для человека, несмотря на развитие психогенных расстройств и продолжающуюся жизнеопасную ситуацию, продолжать борьбу с последствиями катастрофы.

Выделяются три периода развития ситуации, в которых наблюдаются различные психогенные нарушения:

см.лист N 3

Большое значение в формировании психогенных расстройств имеет низкий уровень радиационно-гигиенический знаний, недостаточная информированность всех слоев населения.

Все это обуславливает доклинические проявления дезадаптации, которые характеризуются тревожным напряжением, содержанием которого является угроза здоровью и различные утраты.

это касается детей родившихся в сентябре-декабре 1986г. и январе-феврале 1987г., момент аварии на ЧАЭС у которых пришелся на критические по кортико и цереброгенному сроки внутриутробного развития. Согласно клиническим данным, полученным при обследовании детей, пренатально облученных в результате атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки, такими сроками считаются 8-15 недели внутриутробного развития (период раннего цереброгенеза) и 16-25 недели (критический период формирования коры головного мозга).Среди последствий пренатального облучения выделяют дозозависимое нарастание частоты микроцефалии, умственной отсталости и задержках психического развития.

Хотя в выборке из 370 детей, подвергшихся воздействию радионуклиидов в критические по кортико- и цереброгенезу сроки, не было выявлено избыточного числа случаев пороков развития ЦНС на возраст 3 года 6 месяцев - 5 лет 2 месяца, вместе с тем у детей этих критических групп чаще, чем в других обследованных группах, встречались парциальные задержки психомоторного развития (до 14-23%) и смещение сроков речевого развития (запаздывание на 6 мес. -1,5 года).

Технологическая катастрофа на Чернобыльской АЭС привела к выпадению радиоактивных осадков на территориях с населением около 17 млн. человек, из которых 2,5 млн. составляли дети в возрасте до 5 лет [6].

Группу наибольшего риска представляют собой дети, матери которых находились в зоне экологической катастрофы на различных сроках беременности, поскольку эмбрион и плод чрезвычайно чувствительны как к патогенным влияниям внешней среды, так и к психофизиологическим факторам, обусловленным эмоциональным дистрессом матери [3,9].

Проблема изучения особенностей психического развития детей, подвергшихся воздействию радионуклидов на различных сроках гестации в результате Чернобыльской катастрофы, с последующим детальным клиническим, психологическим и нейрофизиологическим анализом случаев пограничной интеллектуальной недостаточности, умственной отсталости, эмоциональных и поведенческих расстройств, является весьма актуальной. Чрезвычайно актуальна задача выработки адекватной концепции психотерапевтической и социально-психологической абилитации данных детей.

С 1991 г. на базе кафедры психотерапии БелГИУВ и Республиканского диспансера радиационной медицины проводится проспективное исследование группы из 250 детей, матери которых в момент Чернобыльской катастрофы находились в "зоне отчуждения" ЧАЭС на различных сроках беременности (основной группы детей).

Материалы и методы

Участники исследования. В ходе настоящего исследования в состав основной группы включены 250 детей, рожденных в период с мая 1986 г. по февраль 1987 г., матери которых в период беременности находились в зоне отчуждения Чернобыльской атомной электростанции, для которых реконструированы дозы пренатального облучения щитовидной железы (ЩЖ).

Контрольная группа была сформирована методом случайной выборки и состояла из 250 детей, рожденных в период с мая 1986 г. по февраль 1987г., матери которых в момент аварии на Чернобыльской АЭС (26.04.1986г.) и по настоящее время проживают в районах Беларуси, практически не подвергшихся загрязнению радионуклидами.

Распределение детей в зависимости от срока гестации в момент аварии на Чернобыльской АЭС представлено в табл.1. Нами не было выявлено достоверных различий в социальном статусе родителей детей основной и контрольной групп. Родители детей контрольной группы не имели в анамнезе профессионального контакта с источниками ионизирующих излучений.

Таблица 1

Распределение детей основной и контрольной групп в

зависимости от срока гестации в момент аварии на ЧАЭС

	Период гестации, нед.
	0-7	8-15	16-25	і26
Основная группа	60	53	55	82
Контрольная группа	71	51	59	69

Вычисление срока гестации в момент Чернобыльской катастрофы производилось с помощью модифицированной формулы, предложенной W. Schull и соавт.[8] и осуществлялось путем вычитания из 280 суток (средняя продолжительность беременности, измеренная со дня наступления последнего менструального цикла) периода времени между моментом катастрофы (26.04.1986г.) и датой рождения ребенка. Из числа дней беременности в момент катастрофы затем вычиталось 14 дней для внесения поправки на время между наступлением последнего менструального цикла и овуляцией с последующим оплодотворением яйцеклетки.

В случае недоношенности или переношенности плода в формулу вносилась соответствующая поправка.

Клинико-психологическое исследование. Ведущим методом обследования детей являлся клинико-психопатологический метод (стандартизированное клиническое психиатрическое интервью, адаптированное к детскому возрасту, основанное на исследовательских диагностических критериях МКБ-10 [2], дополненный клинико-психологическим методом диагностики уровня интеллектуального развития детей ( Шкала Векслера для измерения интеллекта детей)[4,10].

Дозиметрический анализ.

Дозы облучения ЩЖ для детей, подвергшихся радиационному воздействию in utero, были оценены на основании результатов реконструкции индивидуальных доз облучения для матерей и дозовых коэффициентов, используемых для перехода от дозы облучения ЩЖ полученной матерью, к дозе облучения ЩЖ плода, с учетом срока беременности в момент облучения. Основной вклад в формирование дозы облучения ЩЖ вносило потребление загрязненного молока; вклад в формирование дозы облучения потребления загрязненных листовых овощей и короткоживыщих изотопов радиоиода и радиотеллура(таких как Te-132, I-133, I-135) составлял не более 15%.

Дозы облучения ЩЖ от I-131 реконструированы на основе результатов прямых измерений его активности в ЩЖ (эти измерения были проведены для матерей 52 детей, включенных в исследование) и используя модель переноса I-131 в окружающей среде, адаптированную к условиям Беларуси. Для оценки индивидуальных доз облучения ЩЖ привлекалась следующая информация, полученная путем персональных опросов, относящаяся к описанию образа жизни матери в течение иодного перирода: уровни потребления молока; источник потребления молока; дата прекращения употребления продуктов питаня местного производства; место жительства матери в момент аварии; переезды в течение апреля - мая 1986 г.; проведение иодной профилактики [5].

Задачи данного исследования:

проспективное исследование распространенности и динамики психических и поведенческих расстройств среди детей, подвергшихся воздействию патогенных радиоэкологических факторов, обусловленных Чернобыльской катастрофой, в пренатальном периоде;
сопоставление данных, полученных в ходе клинико-психологического исследования, с дозиметрическими данными. На первом этапе исследования в расчет принимаются дозы пренатального облучения ЩЖ радиоизотопами;
исследование характерных черт Чернобыльской катастрофы как тяжелого, продолжительно воздействующего на детей психосоциального стрессора, и особенностей восприятия радиационного риска детьми и их семьями.

Результаты.

Данные проспективного обследования детей основной и контрольной групп, проводимого с 6-летнего до 12-летнего возраста, свидетельствуют о том, что основными формами проявлений психических и поведенческих расстройств в обеих группах были: эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (рубрика МКБ-10 F93), специфические расстройства развития речи (F80), школьных навыков (F81) и двигательных функций (F82), гиперкинетические расстройства (F90), расстройства социального функционирования (F94), тикозные расстройства(F95), неорганический энурез (F98.0), заикание (F98.5) и умственная отсталость (F70).

Показатели распространенности основных групп психических и поведенческих расстройств в возрасте 10-12 лет представлены в таблице 2 .

Таблица 2

Распространенность психических и поведенческих расстройств

в основной и контрольной группах детей в возрасте 10-12 лет

Психическое (поведенческое) расстройство

Шифр

МКБ-10

Основная группа (n=250)

Контрольная группа (n=250)

Достовер-ность различий

Легкая умственная отсталость

F70

2,0

і0.05

Специфические расстройства развития речи

F80

8,0

4,8

>0.05

Специфические расстройства формирования школьных навыков

F81

7,2

5,2

і0.05

Специфические расстройства развития двигательных функций

F82

4,4

2,4

і0.05

Гиперкинетические расстройства

F90

4,8

4,4

і0.05

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста

F93

18,0

5,6

Ј0.05

Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста

F94

4,8

3,6

і0.05

Тикозные расстройства

F95

6,4

4,8

і0.05

Другие поведенческие и эмоциональные расстройства

F98

9,2

6,8

і0.05

Основная группа детей, в сравнении с контрольной группой, характеризовалась большей частотой случаев фобического тревожного расстройства (F93.1) - наиболее частого проявления эмоциональных расстройств (27 случаев- 10,8 % и 17 случаев - 6,8 % соответственно; Р > 0.05).

Среди детей обеих групп наиболее частым предметом страхов были темнота, животные (собаки, волки, змеи и т.д.) и сверхъестественные существа (призраки и чудовища). В основной группе отмечено учащение страхов, связанных с связанных с криминальной обстановкой (боязнь бандитов, воров, хулиганов - 8 из 17 наблюдений) и фантастическими персонажами из "фильмов ужасов" (6 из 17 наблюдений). Последние наблюдались главным образом у детей, переселенных из районов жесткого контроля в г. Минск.

Специфической чертой фобических тревожных расстройств у детей основной группы была боязнь радиации. Мы наблюдали специфический феномен " визуализации радиации", достигавший уровня аффектогенных иллюзий, у 9 детей. Радиация представлялась детьми в виде " блестящей пыли" на обочинах дорог или персонифицировалась в виде сверхъестественного существа, способного погубить их или их родителей.

При проведении комплексной оценки психического статуса детей, включающей психологическое тестирование по шкале Векслера для измерения интеллекта детей, в возрасте 6-7 лет нами выявлено относительное преобладание частоты случаев " пограничного уровня интеллектуального функционирования" (ОИП=70-79) в основной группе, в сравнении с контрольной (таблица 3).К 10-12-летнему возрасту отмечено относительное «выравнивание» интеллектуальных показателей детей основной и контрольной групп.

Таблица 3

Распределение общих интеллектуальных показателей ( ОИП) детей

основной и контрольной групп в возрасте 6-7 лет

Уровень общего интеллектуального показателя

Основная группа

n=250

Контрольная группа

n=250

Достовер-ность различий

і 90 (средний и выше среднего)

126

50,4

158

63,2

Ј0.01

80-89 (нижний уровень нормы)

36,4

26,4

і0.05

70-79 (пограничный уровень интеллектуального функционирования)

11,2

8,8

Ј0.05

Ј69 (исключительно низкий уровень, соответствующий интеллектуальной недостаточности)

2,0

1,6

і0.05

Таблица 4

Распределение общих интеллектуальных показателей (ОИП ) детей

основной и контрольной групп в возрасте 10- 12 лет

Уровень общего интеллектуального показателя

Основная группа

n=250

Контрольная группа

n=250

Достоверность различий

і 90 (средний и выше среднего)

178

71,2

193

77,0

і0.05

80-89 (нижний уровень нормы)

22,0

17,0

і0.05

70-79 (пограничный уровень интеллектуального функционирования)

4,8

4,0

Ј0.05

Ј69 (исключительно низкий уровень, соответствующий интеллектуальной недостаточности)

2,0

і0.05

В возрасте 6-7 лет были выявлены достоверные различия среднегрупповых интеллектуальных показателей детей основной и контрольной групп. К 10-12 летнему возрасту различия интеллектуальных показателей детей нивелировались (табл.5,6).

Таблица 5

Среднегрупповые показатели, характеризующие уровни интеллектуаль-ного развития детей основной и контрольной групп в возрасте 6-7 лет

Интеллектуальный показатель	Основная группа n=250	Контрольная группа n=250	Достовер-ность различий
Среднее значение ± стандартное отклонение
Средний вербальный интеллектуальный показатель	88,64±9,45	91,02±10,25	<0,01
Средний невербальный интеллектуальный показатель	91,53±9,74	94,10±10,29	<0,01
Средний общий интеллектуальный показатель	89,55±9,89	92,12±10,50	<0,01

Таблица 6

Среднегрупповые показатели, характеризующие уровни интеллектуального развития детей основной и контрольной групп

в возраcте 10-12 лет

Интеллектуальный показатель	Основная группа n=250	Контрольная группа n=250	Достовер-ность различий
Среднее значение ± стандартное отклонение
Средний вербальный интеллектуальный показатель	93,28±10,12	94,61±10,66	і0.05
Средний невебальный интеллектуальный показатель	95,97±9,79	97,57±10,72	і0.05
Средний общий интеллектуальный показатель	94,26 ±10,17	95,89±10,89	і0.05

Клинически дети с " пограничным уровнем интеллектуального функционирования "(ОИП=70-79) [10] характеризовались умеренной задержкой формирования познавательных процессов, низким уровнем мотивации к школьному обучению и недостаточным уровнем развития " предпосылок интеллекта" - (активного внимания, кратковременной памяти, конструктивного праксиса и т.д.).

"Пограничный уровень интеллектуального функционирования" тесно коррелировал со специфическими задержками развития речи (r = 0,71) и умеренно коррелировал с наличием неорганического ночного энуреза и рассеянной неврологической микросимптоматики.

В младшем школьном возрасте расстройства развития речи постепенно трансформировались в специфические расстройства развития школьных навыков, такие как дислексия, дискалькулия.

Отмечена умеренная корреляционная связь расстройств развития речи в 6-7 лет и расстройств развития школьных навыков (у тех же детей в возрасте 10-12 лет) (r=0.68±0.03; PЈ0.01).

Клинически выраженная умственная отсталость как в основной, так и в контрольной группе отмечалась в 5 случаях (2,0%).

В ходе психологического анализа особенностей микросоциального окружения детей мы обследовали матерей и отцов всех детей основной и контрольной групп с использованием шкалы тревоги Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина[1] (не охвачены исследованием лишь отцы детей из неполных семей). Согласно полученным данным (табл. 7), матери детей основной группы характеризовались достоверным преобладанием частоты высокой личностной тревожности в сравнении с контрольной группой.

Таблица 7

Уровни личностной тревожности матерей детей

основной и контрольной групп

Уровень личностной тревожности	Матери детей основной группы	Матери детей контрольной группы	Достоверность различий
	n	%	n	%	p
Высокая (і 46 баллов)	127	50,8	61	24,4	Ј0.01
Средняя (31-45 баллов)	123	49,2	189	75,6	Ј0.01

Таблица 8

Уровни личностной тревожности отцов детей

основной и контрольной групп

Уровень личностной тревожности	Отцы детей основной группы (n=245)	Отцы детей контрольной группы ( n=235)	Достоверность различий
	n	%	n	%	p
Высокая (і 46 баллов)	76	31,02	35	14,89	Ј0.05
Средняя (31-45 баллов)	169	68,98	200	85,11	Ј0.05

Высокая личностная тревожность характеризовалась чрезмерной эмоциональной лабильностью, боязнью ожидаемых трудностей, сниженной самооценкой.

Более высокий уровень личностной тревожности был характерен также для отцов детей основной группы в сравнении с контрольной группой (табл.8). Выявлена умеренная корреляция между высокой личностной тревожностью родителей и эмоциональными расстройствами у детей (для матерей r = 0.34±0.06; РЈ0.05; для отцов r = 0.52±0.04; РЈ0.01).

Согласно нашей гипотезе, высокая личностная тревожность родителей приводит к коммуникативным затруднениям, снижению самооценки и чувству недостаточности социальной поддержки у детей. Последние, в свою очередь, снижают уровень психологической адаптации детей и их устойчивость к психосоциальным стрессорам [7], что лежит в основе формирования эмоциональных расстройств и нарушений социального функционирования.

Корреляционная взаимосвязь интеллектуальных показателей детей основной группы и образовательного уровня их родителей - матерей ( r = 0.50; РЈ0.01 ) и отцов (r=0.52; РЈ0.01) была более тесной, чем в контрольной группе (для матерей r=0.41; РЈ0.01 ; для отцов- r=0.42; РЈ0.01). Этот факт может быть объяснен выраженной дезинтеграцией социальной инфраструктуры районов жесткого контроля, оттоком квалифицированных специалистов в области образования из этих мест. В результате формирование представлений об окружающем мире и мотивации к обучению у детей определялось преимущественно влиянием их родителей. В случаях психологической депривации детей, обусловленной неблагоприятными семейными условиями, восполнения дефицита информации не происходило.

По нашим наблюдениям, родители с более высоким образовательным уровнем (имевшие высшее или среднее специальное образование) в обеих группах были в большей мере заинтересованы результатами исследования интеллектуального уровня своих детей.

В случаях низких тестовых показателей они более тщательно следовали рекомендациям врачей и психологов, что способствовало более успешной коррекции психических нарушений и состояний психической дезадаптации у детей.

Распределение общих интеллектуальных показателей детей основной группы в зависимости от уровня дозы пренатального облучения ЩЖ приведено в табл.9. Средняя доза облучения ЩЖ детей основной группы составила 0.39 Грей ( Гр), медиана распределения 0.4 Гр. Для детей контрольной группы средняя доза облучения ЩЖ составила 0.02 Гр, медиана распределения 0,01 Гр. Достоверной корреляции между дозой пренатального облучения ЩЖ радиоизотопами йода и общим интеллектуальным показателем в возрасте 6-7 лет (r=-0.09, Р>0.1) и 10-11 лет (r=-0.13, Р>0.1) выявлено не было.

Среднегрупповые интеллектуальные показатели детей основной группы, находившихся в момент аварии на ЧАЭС на различных сроках гестации, приведены в табл.9. Как видно из таблицы, значимых различий между интеллектуальными показателями детей, различающихся по срокам гестации на момент аварии, выявлено не было.

Таблица 9

Распределение интеллектуальных показателей детей основной группы в зависимости от срока гестации в момент аварии на Чернобыльской АЭС

Срок гестации (нед.)	Количество детей	Общий интеллектуальный показатель:
Среднее значение
		в возрасте 6-7 лет	в возрасте 10-11 лет
0-7	60	86,88	91,57
8-15	53	89,85	95,72
16-25	55	89,65	94,27
26-40	82	91,23	95,28
Итого	250	89,55	94,26

Результаты проведенных исследований позволили прийти к следующим выводам:

У детей, подвергшихся воздействию патогенных радиоэкологических и психосоциальных факторов, обусловленных аварией на ЧАЭС, в пренатальном периоде, в возрасте 6-7 и 10-12 лет выявлено относительное преобладание частоты эмоциональных расстройств,а также задержек развития речи и щкольных навыков.
Достоверной корреляционной зависимости между индивидуальными дозами пренатального облучения щитовидной железы и показателями интеллектуального развития детей в возрасте 6-7 и 10-11 лет выявлено не было.
Среднегрупповые интеллектуальные показатели детей основной группы, находившихся в момент аварии на ЧАЭС на различных сроках гестации, в возрасте 6-7 и 10-11 лет были сходными.
Существенную роль в происхождении задержек развития речи, школьных навыков и эмоциональных расстройств в основной группе детей играли неблагоприятные психологические и социально-демографические факторы, такие как низкий образовательный уровень родителей, дефицит информации об окружающем мире, разрыв микросоциальных контактов и трудности адаптации, возникшие в процессе переселения из пострадавших районов.

Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте психических и поведенческих расстройств и о снижении показателей социально-психологической адаптации детей, подвергшихся воздействию патогенных психосоциальных факторов, обусловленных аварией на ЧАЭС. На их основании разработана и внедрена в практику реабилитационной работы с детьми система психопрофилактики и психотерапии расстройств поведения и эмоций.

Теоретической базой, разработанной и осуществляемой нами программы психотерапевтической реабилитации является транзакцио-нальная когнитивная теория стресса и проблемно-решающего поведения (coping-behaviour). Согласно данной теории, взаимодействие среды и личности регулируется двумя основными процессами: когнитивной оценкой и проблемно-решающим поведением.(Lazarus R.S.,Folkman S.,1984).

Эмоциональная реакция личности на какое-либо событие определяется:

- информационной когнитивной активностью (нашими представлениями об окружающем мире и его функционировании);

- оценочной когнитивной активностью (процессом извлечения из информации об окружающем мире сведений, важных для благополучия конкретной личности).

Оценочная когнитивная активность осуществляется в 2 этапа. Первичная когнитивная оценка связана с информацией о том, что произошло, что влияет на благополучие индивида. В ходе первичной когнитивной оценки происходит разделение стрессовых ситуаций на три вида:

- ущерб (отражается связь с предшествующим негативным опытом);

- угроза (отражается ожидаемый ущерб - физический, материальный, моральный и т.п.);

- вызов, обращенный к потенциальным ресурсам личности (например, какое-либо ответственное задание, требующее максимальной мобилизации личностных резервов).

Первичная оценка определяется степенью воспринимаемой угрозы; свойствами стресса; особенностями психологической конституции индивидуума. Она позволяет сделать вывод, является стрессогенная ситуация угрожающей или нет.

Вторичная когнитивная оценка определяет, какими методами индивидуум может влиять на негативные события и их последствия. В ходе вторичной когнитивной оценки определяется выбор способа преодоления стрессовой ситуации и необходимых для этого ресурсов (Lazarus R.S., Folkman S.).

Таким образом, когнитивная оценка запускает механизм проблемно-решающего поведения - деятельности личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удоветворяющими этим требованиям (Coyne J.C.,Lazarus R.S.,1980).

Oсновными функциями проблемно-решающего поведения являются:

- регуляция эмоционального состояния, включающая когнитивные, эмоциональные и поведенческие усилия, с помощью которых личность пытается уменьшить аффективное напряжение и аффективный компонент дистресса;

- управление проблемами, вызывающими дист-ресс, включающее усилия, с помощью которых личность пытается устранить причины кризисной ситуации. Обе функции используются в большинстве стрессовых ситуаций. Пропорциональное представительство каждой функции изменяется в зависимости от когнитивной оценки стрессовой ситуации (Lazarus R.S.,Folkman S.,1984).

S.Folkman и R.Lazarus (1980) разработали классификационную схему, определяющую 8 ситуационно-специфических способов проблемно-решающего поведения:

1) конфронтация («я буду стоять на своем и отстаивать свою позицию»);

2) дистанцирование («уйду, чтобы ничего не случилось»);

3) самоконтроль («я стараюсь справиться со своими проблемами сам»);

4) использование социальной поддержки («я обсуждаю проблему с окружающими»);

5) повышение ответственности («критикую свои действия или обучаюсь новым способам поведения»);

6) избегание («делаю все, чтобы отвлечься от проблемы, расслабиться, забыться»);

7) планирование разрешения проблемы («я думаю, что мне сделать»);

8) позитивная переоценка ситуации («изменяю свое мнение о ситуации, нахожу в ней положительные стороны»). Эта классификационная схема лежит в основе опросника «Способы проблемно-решающего поведения» (Coping Scale), состоящего из 118 пунктов (Folkman S. et al,1986).

K.Nakano (1991) подразделяет многочисленные способы проблемно-решающего поведения на 2 типа базисных стратегий:

1) активные, ориентированные на разрешение проблем и приводящие к редукции симптомов эмоционального дистресса (самоконтроль, планирование разрешения проблем, позитивная переоценка и т.д.);

2) пассивные, направленные на редукцию эмоционального напряжения путем избегания, ухода от проблем, что, в конечном счете, приводит к обострению симптомов эмоционального дистресса.

Например, среди лиц, пострадавших от последствий чернобыльской катастрофы, психологические механизмы избегания проявлялись упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, стимулов, ассоциирующихся с аварией. По наблюдениям В.В.Филипенко (1995), 62,5 % людей с этими реакциями не позволяли себе думать о происшедшем, старались не говорить с окружающими о травмирующем событии, 63,3 % пострадавших не могли припомнить дату катастрофы и т.п. Можно говорить об имевшем место феномене «элективной психогенной амнезии».

Подобные реакции отмечаются также у детей и подростков (Коломинский Я.Л.,Игумнов С.А.,1995), эвакуированных из зоны отчуждения. Данные наших исследований (Игумнов С.А.,1994) позволили сделать вывод, что высокая личностная тревожность родителей, обусловленная проживанием в обстановке перманентного «радиационного стресса» и социально-экономического кризиса, приводит к формированию коммуникативных затруднений, недостаточности самооценки и чувства защищенности у детей. Они, в свою очередь, приводят к снижению уровня социально-психологической адаптации и устойчивости к воздействию психосоциальных стрессов у данных детей, что служит почвой для развития эмоциональных расстройств и нарушений социального функционирования (в основе которых лежит преобладание неадаптивных, пассивных стратегий проблемно-решающего поведения). В целом в развитии психологических и поведенческих проблем в детском и подростковом возрасте важна роль хронического эмоционального напряжения и ежедневных стрессов (Compas B.E.,1987).

Успешность проблемно-решающего поведения определяется лежащими в его основе ресурсами (coping-resources) - относительно стабильными

личностными и социальными характеристиками индивидуума, обеспечивающими психологический фон для преодоления стрессовой ситуации и способствующими развитию стратегий совладания со стрессом (Moos R.H.,Bilings A.G.,1982).Копинг-ресурсы можно подразделить на физические (здоровье, выносливость),ссоциальные (сеть социальной поддержки индивидуума- круг знакомых,друзей,родных...),психологические (убеждения,самооценка и т.п.), материальные (Folkman S.,1984).

Программа психотерпевтической реабилитации имеет три уровня.

Первичный уровеь охватывает всю популяцию детей и подростков,подвергшихся воздействию патогенных радиоэкологических и психосоциальных факторов,обусловленных аварией на ЧАЭС.Основной целью первичной психопрофилактики является формирование активноо,адаптивного проблемно-решающего поведения у детей,подростков и членов их семей.

Мероприятия по вторичной психопрофилактике адресованы детям и подросткам из групп повышенного риска формирования эмоциональных расстройств. К последним относятся дети с плохой успеваемостью в школе,нарушениями навыов коммуникации и т.п.. Цель вторичной психопрофилактики заключается в уменьшении числа распространенных среди детей и подростков психических и поведенческих расстройств путем коррекционных мероприятий, проводимых на ранних, донозологических, этапах развития этих расстройств,в форме различных вариантов психотерапевтического тренинга (тренинг разрешения проблем, тренинг коммуникативных навыков-см. главу 3).Психотерапевтический тренинг осуществляется в форме индивидуальных,групповых и бифокальных (совместная работа детских и родительских групп) занятий.

Третичную психопрофилактику проводят у детей и подростков с клинически выраженными психическими и поведенческими растройствами .Она направлена на предупреждение психологической и социальной дезадаптации больных детей, подротков и членов их семей.Объем и направленность меропритий, проводимых в рамках третичной психопрофилактики,зависят от нозологической принадлежности выявленных нарушений. При пограничной интеллектуальной недостатчности, специфических расстройствах развития речи и школьных навыков используется комплексная реабилитационная программа,направленная на преодоление последствий социальной депривации, развитие сенсорной сферы, памяти, внимания, воображения и речи, включая использование психотерапевтических приемов "направленного воображения" (см. главу 5 данного пособия) и нейропсихологические методы коррекции нарушений высших психических функций. При эмоциональных нарушениях и расстройствах социального функционирования основной задачей является повышение уровня социально-психологической адаптации с помощью семейной психотерапии - комплекса психотерапевтических приемов и методов, направленных на оптимизацию семейных взаимоотношений, расширение "сети социальной поддержки" детей и подростков (см. главу 7 данного пособия).

Одной из наиболее информативных методик психологической диагностики уровня психического развития детей считается "Шкала Векслера для измерения интеллекта детей" (Wechsler Intelligente Scale for Children-WISC), адаптированная А.Ю.Панасюко в совокупности м.

Применение этого метода с

- купирования интенсивных аффектов;

- проработки травматических воспоминаний и связанных с ними аффектов;

- помощи в восстановлении социальной роли и т.д.

При лечении детей М.Ташьян одним из важнейших психотерапевтических моментов считает поощрение открытых высказываний детей и свободного выражения ими своих впечатлений о катастрофе. При лечении 220 детей 9-16 лет с посттравматическим стрессовым расстройством вследствии землетрясения в Армении им применялись следующие формы психотерапии: групповая, семейная и индивидуальная.

Групповая психотерапия была нацелена на открытое высказывание детьми чувств и переживаний, осознание того, что эти чувства -

нормальная реакция при катастрофах. Для этого у детей просили,

например, нарисовать по памяти какие-либо картины, связанные с

землетрясением, объяснить их. Группы создавались из 8-12 детей.

ЛИТЕРАТУРА

Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медико-психологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф.-Военно-медицинский журнал.-1990, N 8.-с.73-76
Александровский Ю.А., Румянцева Г.М., Щукин Б.П. Медико-психологическая помощь во время и после стихийных бедствий и катастроф.-В сб.Медицина катастроф. Материалы международной конференции 22-23 мая 1990.-М.,1990.-с.367.
Александровский Ю.А., Щукин Б.П. Психические расстройства во время и после стихийных бедствий и катастроф.-Ж. невропатологии и психиатрии им.Корсакова, 1991,т.91,вып.5.-с.39-43
Амбрумова А.Г. Непатологические ситуационные реакции в суицидологической практике //Научные и организационные проблемы суицидологии.М.,1983.-с.40-51
Амбрумова А.Г. Психология самоубийства //Социальная и клиническая психиатрия.-1996,Т.6,Вып.4.-с.14-20
Амбрумова А.Г. Роль личности в проблеме суицида // Актуальные проблемы суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, Т.92.-М.,1981.-с.35-49.
Амбрумова А.Г., Вроно Е.М. О ситуационных реакциях у подростков в суицидологической практике //Журн.невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1985.-Т.85,вып.10.-с.1557-1560.
Амбрумова А.Г.,Тихоненко В.А. Диагностика суицидального поведения. Методические рекомендации.-М.1980.-24 с.
Амбрумова А.Г.,Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные проблемы суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР, Т.82.-М.,1978.-с.6-28.
Архангельская Г.В., Анищенко Е.В. Социально-психологические последствия аварии на ЧАЭС //Тез. респ. конф. "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС 12-14 марта 1991.-Минск, 1991.- с. 34-35.
Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология.-М.: Медицина, 1987.
Базыльчик С.В., Казак Е.Б. Пограничные нервно-психические расстройства у детей и подростков, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации и проживающих в условиях зобной эндемии.//Там же.-с.159-160
Беляускайте Р.Ф. Рисуночные пробы как средство диагностики развития личности ребенка.//Диагностическая и коррекционная работа школьного психолога. - М., 1987.- с. 67-80.
Болдырева С.А. Рисунки детей дошкольного возраста, больных шизофренией. -М.:Медицина,1974.
Бородин С.В., Михлин А.С. Мотивы и причины самоубийств //Актуальные проблемы суицидологии. Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - Т.82; М.,1982.- с. 28-43.
Бородин С.В., Михлин А.С. Самоубийство за рубежом.//Научные и организационные проблемы суицидологии. М., 1983.- с. 20-32.
Братусь Б.С., Сидоров П.И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. - М., 1984.
Булацель П. Самоубийство с древнейших времен и до наших дней. М., 1900.
Буянов М.И. Основы психотерапии детей и подростков. - Киев: "Вища школа", 1990;
Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении.-СПб.: Психоневрологический институт им. Бехтерева,1993.-236с.
Гайдук Ф.М.,Игумнов С.А.,Шалькевич В.Б. Комплексная оценка психического развития детей, подвергшихся воздействию радионуклидов в пренатальном периоде вследствие Чернобыльской катастрофы // Социальная и клиническая психиатрия.-1994.-Т.4,вып.1.-с.44-49.
Довженко А.Р. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях. Методические рекомендации. - М., 1984.
Долецкий С.Я., Шульман С.А. Деонтология и гипнотерапия в детской хирургии // Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е.Рожнова.-2-е изд.-Т.:Медицина, 1979.-с. 497-516.
Дьячук Н.В. Психотехника.- М., 1997.
Ениколопов С.Н. Проблема коллективной травмы при катастрофах. Медицина катастроф. Материалы международной конференции 22-23 мая 1990.-М.,1990.-с.379
Желдак И.М., Игумнов С.А. Групповая психотерапия эмоциональных и поведенческих расстройств в детском возрасте. Методические рекомендации.- Мн: МЗ Республики Беларусь, 1997.- 16 с.
Жук Т.В. Принципы организации работы психолого-медико-педагогической консультации для детей, которые пострадали вследствие аварии на ЧАЭС.// Тез.респ.конф. "Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших". Минск,1992.- с.54-56
Захаров А.И. Групповая психотерапия неврозов у детей. Методические рекомендации.-Л., 1979.
Захаров А.И. Как помочь нашим детям избавиться от страха.- -- СПб., 1995.
Захаров А.И. Неврозы у детей и подростков.-Л.: Медицина, 1988.
Захаров А.И. Неврозы у детей и психотерапия.-С.-Пб.: СОЮЗ, 1998.
Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. -Л.:"Медицина", 1982.
Захаров А.И. Психотерапия неврозов у детей и подростков.-Л.:Медицина,1982.
Игумнов С.А. Клинические особенности и психотерапия раннего (подросткового) алкоголизма. Учебное пособие для врачей-слушателей.- Мн: БелГИУВ, 1997.- 18 с.
Игумнов С.А. Недирективные методы гипносуггестивной психотерапии у детей и подростков. Методические рекомендации.- Мн: МЗ Республики Беларусь, 1997- 24 с.
Игумнов С.А., Королев К.Ю. Суицидальные попытки в подростковом возрасте. Клинико-психологический анализ //Вопросы терапии и социальной реабилитации при психических заболеваниях у детей и подростков. Сборник научных трудов.-М.:Изд.Моск.НИИ психиатрии МЗ РФ, 1994. -с.42-46
Карабанова О.А. Работа с родителями //Основы возрастно-психологического консультирования. Учебно-методическое пособие. - М.: Издательство Московского университета, 1991. с.-63-76.
Карвасарский Б.Д. Психотерапия.-М.: Медицина, 1985.
Карпухина А.М., Чепа Л.А. Теоретические и практические аспекты мониторинга состояния детей из зон жесткого радиационного контроля (Тез.респ.конф. "Чернобыльская катастрофа и медико-психологическая реабилитация пострадавших".Мн.,1992.-с.61-64
Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффективных расстройств при алкоголизме. Метод. рекомендации.-Л.: 1988.-26 с.
Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффективных расстройств. Методические рекомендации.-Л.: ПНИИ им. В.М. Бехтерева, 1988.-27 с.
Клинико-психологическая характеристика и диагностика аффективных расстройств при алкоголизме. Метод.рекомендации.-Л.:1988.-26с.
Коломинский Я.Л., Игумнов С.А. Особенности восприятия радиационной опасности детьми разных возрастов// Физиология человека.-1995.-Том 21,N 2.-с.173-176.
Кондрашенко В.Т. Девиантное поведение у подростков. Социально-психологические и психиатрические аспекты.-Мн.: Беларусь, 1988.-207с.
Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия: Учебное пособие.-Мн.:Вышэйшая школа, 1997.- 464с.
Кондрашенко В.Т., Скугаревский А.Ф. Алкоголизм.-Минск: Беларусь, 1983.
Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе.-Новосибирск: Наука, 1990.
Кочарян А.С., Кочарян С.С. Психотерапия сексуальных дисгармоний. - М.: Медицина, 1994.
Кулачковская С. Е., Ладывир С.А., Пироженко Т.А. Особенности психического развития дошкольников, пострадавших от Чернобыльской аварии // Социально-психологическая реабилитация детей и подростков, пострадавших от Чернобыльской катастрофы.-Киев,1992.- с.79.
Личко А.Е. Подростковая психиатрия (Руководство для врачей).-Л., 1985.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков.-Л.: Медицина, 1983.
Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология.-М., 1991.
Люцко А.М., Ролевич И.В., Тернов В.И. Выжить после Чернобыля.-Мн.,Выш.школа,1990.-109 с.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания по диагностике).-СПб.: "АДИС", 1994.
Мишина Т.М. Исследование семьи в клинике и коррекция семейных отношений // Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.-Л.: Медицина, 1983.-с. 255-281.
Нечаев Э.А., Резник М.И. Методологическое обоснование системы медицины экстремальных ситуаций.//Военно-медицинский журнал. 1990, N 4.-с. 5-10.
Петрова Е. Опыт экспериментального исследования русских волшебных сказок в рамках гештальтподхода // Гештальт-95.-М.,1995.
Прилипко Л.Л., Нягу А.И., Козлова И.А., Гайдук Ф.М. и др. Результаты пилотного проекта ВОЗ "Внутриутробное повреждение мозга"// Актуальные и прогнозируемые нарушения психического здоровья после ядерной катастрофы в Чернобыле. Тез. Междун. конф., Киев, 1995.-с. 316-317.
Пятов М.Д., Шумский Н.Г. Возрастные аспекты алкоголизма: Алкоголизм в подростковом и юношеском возрасте//Алкоголизм. Руководство для врачей.-М., 1983.-с. 176-185.
Резник В.А. Медико-психологические аспекты девиантного поведения у подростков, проживающих в регионе с суровым климатом//Психопатические расстройства у подростков.-Л., 1987. -- с. 55-58.
Рожнов В.Е. Гипносуггестивная психотерапия.-М.:Медицина, 1975.
Рожнов В.Е., Драпкин Б.З. Особенности психотерапии детей и подростков // Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е.Рожнова.-2-е изд.-Т.:Медицина, 1979.-с. 497-516.
Рожнов В.Е., Мацанов А.К. Психотерапия в онкологии // Там же.-с. 559-571.
Романова Е.С., Потемкина С.Ф. Графические методы в психологической диагностике.-М., 1992.-289 с.
Салынцев И.В. Основы гипнотерапии (учебно-методическое пособие для врачей, осваивающих основные методики классического гипноза). -- М.: Российское общество медиков-литераторов, 1995.-35 с.
Старшенбаум Г.В. Формы и методы кризисной психотерапии. Ме-тодические рекомендации.-М.:МЗ РСФСР,1987.-20с.
Теория и практика аутогенной тренировки. (Под ред. проф. В.С.Лобзина.-Л.: Медицина, 1980.-272 с.)
Филимоненко Ю.,Тимофеев В. Руководство к методике исследования интеллекта у детей Д.Векслера (WISC). Адаптированный вариант. - С.-Пб., 1994.-94 с.
Филипенко В.В. Особенности формирования невротических расстройств в условиях хронического радиационного стресса ( период отдаленных последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС ). Автореферат дис. канд. мед. наук.-М.,1995.-22 с.
Шевченко Ю.С., Добридень В.П. Онтогенетически ориентированная психотерапия (методика ИНТЭКС).Практ. пособ.-М.:Российское психологическое общество,1998.-157 с.
Эйдемиллер Э.Г. Методы семейной диагностики и психотерапии. Методическое пособие. -М.: «Форум», 1996. -48с.
Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. -Л.:Медицина, 1990.-192 с.
(Berne E.) Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия.-СПб.:»Братство»,1992.-224 с.
(Carnegy D.) Карнеги Д. Как завоевывать друзей и оказывать влияние на людей … Минск: «Беларусь», 1990-670с.
(Chertok L.) Шерткок Л. Гипноз.-Л.: Медицина,1982.
(Erikson E.) Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис .-М.:Прогресс,1996.-344 с.
(Freud A.) Фрейд А. Введение в детский психоанализ// Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов (Сб.раб.).-СПб.:В.-Е. Институт Психоанализа, 1997.-с.173-218.
(Havenaar J.) Хавенаар Й. После Чернобыля:Исследование психологических факторов,воздействующих на здоровье после радиационной катастрофы.- М.,1996.
(Jung C.G.) Юнг К.Г. Архетип и символ.- М.: Ренессанс, 1994.- 304с.
(Kaplan H.I., Sadock B.J.) Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА,1998. - 505 с.
(Landreth G.) Лэндрет Г. Игровая терапия: искусство отношений. -М.:Международная педагогическая академия, 1994.
(Langmeier I., Matejcek Z.) Психическая депривация в детском возрасте.-Прага: Авиценум,1984.-334 с.
(Minuchin S., Fishman Ch.H.) Минухин С.,Фишман Ч. Техники семейной терапии.-М.:"Класс",1998.-304С.
(Oaklander V.) Оклендер В. Окна в мир ребенка. Руководство по детской психотерапии.- М.:"Класс", 1997.- 336 с.
(Woolis R.) Вулис Р. Если Ваш близкий страдает душевной болезнью. Руководство для членов семей, друзей и социальных работников.- М.:«Нолидж»,1998.-192 с.
Allen F. Psychotherapy Children.- New York:W.W.Norton, 1942
Axline V. Play therapy procedures and results//American Journal of Orthopsychiatry .-1955.-Vol.25.-p.618-626.
Brooksbank D.J. Suicide and parasuicide in children and early adolescents //Brit.J.Psychiat.-1985.-Vol.146,N 3.-p.459-463
Compas B.E. Stress and life events during childhood and adolescence // Clinical Psychology Review .-1987.-Vol.7 P.275-302.
Coyne J.C., Lazarus R.S. Cognitive style,stress perception and coping // Kutash I.L.,Schlesinger L.B. (Eds) Handbook on stress and anxiety.-1980.-P.144-158.
Drake R., Gates C., Cotton P., Whitaker A. Suicide among schizophrenics. Who is at risk? //J.Nerv.Ment.Dis.-1984.-N 172.-p.613-617
Drozdovitch V.V., Goulko G.M.,Minenko V.F.,Paretzke H.G.,Voight G.,Kenigsberg Ya.L. Thyroid dose reconstruction for the population of Belarus after the Chernobyl accident//Radiat. Environ. Byophys., 1997, Vol. 36, p. 17-23.
Everly G.S., Rosenfeld R. The Nature and Treatment of the Stress Response. A Practical Guide for Clinicians.-N.-York and London: Plenum Press,1981.
Folkman S. Personal control of stress and coping processes: A thoretical analysis // Journal of Personality and Social Psychology.-1984.-Vol.46, N 4.-P.839-852.
Folkman S., Lazarus R.S. An analysis of coping in a middle-age community sample // Journal of Health and Social Behaviour.-1980.-Vol.21.-P.219-239.
Gibson M. Hypnosis with children // British Journal of Experimental and Clinical Hypnosis .-1984.-Vol.12.-p.31-34.
Holowinsky I.Z. Chernobyl nuclear catastrophe and the high risk potential for mental retardation // Mental Retardation.-1993.-Vol.31,N1.-p.35-40.
Jacobson E. You must relax .-N.-York,1976.
Jellinek E. Thedisease concept of alcoholism.-Washington: New Haven,1960.
Kaplan H.I., Sadock B.J. Synopsis of Psychiatry. 6th Edition. -Baltimore: Williams and Wilkins.1991. - 903 p.p.
Lazarus R.S., Folkman S. Coping and adaptation // W.D.Gentry (Eds) // The Handbook of Behaviour Medicine. - 1984/ - New York: Guilford/ - p.282-325.
Miller R.W. Effects of prenatal exposure to ionizing radiation // Health Physics.-1990.-Vol.59,N1.-p.57-61.
Minuchin S. Families and Family Therapy.-Cambrige:Harvard University Press,1974.-159 p.p.
Moos R.H., Billings A.G. Conceptualizing and measuring coping resources and processes // L.Goldenberg, S.Breznitz (Eds) Handbook of Stress. - N.Y., 1982. - p.212-230.
Nakano K. Coping strategies and psyhological symptomes in Japanese samples // Journal of Clinical Psychology. - 1991. - Vol. 47, N 3. - p.346-350.
Olness K. Hypnotherapy: A useful tool for busy pediatricians// Contemporary Pediatrics, 1985.-p.66-68.
Olness K.Hypnosis in pediatric practice// Current Problems in Pediatrics.-1981.-Vol.12.-p.3-47.
Reich W.,Welner Z. Diagnostic Interview for Children and Adolescents. Parents Version.-St.-Lois:Washington University, 1988.
Reich W.,Welner Z. Diagnostic Interview for Children and Adolescents. Parents Version.-St.-Lois:Washington University,1988.
Schull W.J., Nishitani H., Hasuo K., Kobayashi T., Goto I., Otake M. Brain Abnormalities among the Mentally Retardеd Prenatally Exposed Atomic Bomb Survisors // RERF Technical Report Series.-Vol.13.-1991.-16 pp.
Streffer C. Strahleneffecte nach Exposition wahrend der praenatalen Entwicklung.-Radiologie.-1995.-Vol.35,N 3.-S.141-147.
Webb N.B. Play Therapy with Children.- N.-York,1991.
Wechsler D. Manual for the Wechsler Intelligence Scale for Children. Third Edition.-London: The Psychological Corporation Ltd.,1992.
Williams D.T., Singh M. Hypnosis as a facilitating therapeutical adjunct in child psychiatry // Journal of the American Academy of Child Psychiatry .-1976.-Vol.15.-p.326-342.

Москва, 1-я Миусская д.22/24 с. 1

+7 (495) 987-44-50

+7 (495) 212-18-90

psyinst@psyinst.moscow

Ежедневно с 09:30 до 21:00

Институт в социальных сетях:

Автор книги: Игумнов С.А.

Книга: Игумнов С.А. Клиническая психотерапия и психологическая коррекция в детском и подростковом возрасте

Игумнов С.А. - Игумнов С.А. Клиническая психотерапия и психологическая коррекция в детском и подростковом возрасте читать книгу онлайн