Автор книги:

Книга: Когнитивно- бихевиоральное лечение PTSD

- Когнитивно- бихевиоральное лечение PTSD читать книгу онлайн

КОГНИТИВНО- БИХЕВИОРАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ PTSD

С тех пор как PTSD были впервые выделены, были предложены различные способы лечения (sodium amitol или гипноз). Позднее наблюдался повышенный интерес к когнитивно-бихевиоральным подходам. Литературе по когнитивно-бихевиоральным подходам  и лечению PTSD, является содержанием этой главы. Для оценки существующих знаний об эффективности способов лечения жертв травмы, должны быть рассмотрены  общие методологические результаты исследований исходов лечения. 

План, допускающий получение твердых выводов должен содержать  безотносительно лечения следующее:

Во-первых, ясный критерий для включения или исключения субъекта должен быть. Расстройство, проблемы или симптомы должны быть определены. Т.к. терапия направлена на изменение нежелательного поведения или эмоций, цель такого изменения должна быть очерчена. Важно помнить, что быть жертвой травмы само по себе не есть расстройство или нарушение.  Понятие «ветеран войны», « rope victim», или «погорелец»  не психопатологичны по своей сущности. Не жертва травмы, а в большей мере специфическое нарушение, вызванное травмой, является целью лечения.  Травматические события могут вызвать множество проблем, поддающихся различным терапевтическим методам, направленным на характерное проявление данной проблемы. Т.о. как и при исследовании всякого другого лечения, исследование подходов лечения жертв травмы должно использовать диагностически однородную модель. 

Во-вторых, субъекты должны быть случайно распределены в контрольные и экспериментальные группы. Как минимум, все лечения должны сравниваться  и условием его отсутствия. Контрольная группа с использование плацебо предпочтительнее, потому что она контролирует неспецифические результаты лечения.

В-третьих, подход (или подходы) лечения должны быть описаны детально для возможностей повторения. Для облегчения этого должны быть составлены соответствующие руководства, доступные другим исследователям. 

В-четвертых, достоверные и валидные критерии проблем должны быть  включены как зависимые переменные. Оценка должна проводиться до терапии,  после терапии, и впоследствии. 

В-пятых, должно существовать логическое взаимоотношение между расстройством, его концептуализацией,  его терапией и оценкой эффективности последней.

         Т.к. PTSD - достаточно новая диагностическая категория ( АРА, 1980), то литература по его терапии редка, с только несколькими хорошо проверенными исследованиями, а методологически sound studies  ограничен почти исключительно бихевиоральными техниками. Большинство терапевтической литературы по PTSD  у ветеранов войн относится к изучению частных случаев и возможность обобщения ограничена. Еще больше проблем с доступной литературой по жертвам насилия, т.к. большинство из нас не получили клинического диагноза.  Существует несколько отчетов по терапии PTSD, вызванного другими травмами (например несчастным случаем или бедствием). Литература по PTSD будет рассмотрена в свете выделенных выше критериев. В этом обзоре будут рассматриваться только те  исследования групп и отчеты об отдельных случаях, которые включают по крайней мере  некоторые полуструктурные методы оценки результатов терапии.

                Традиционные вмешательства.

Множество психодинамически ориентированных видов психотерапии, применяемых к PTSD - пациентам, включают индивидуальную и групповую терапия в разных условиях окружения. Нет очевидной нити, связывающей вместе различные вмешательства,  и нет систематически рациональных связей типа терапии с PTSD, кроме, возможно, одного исключения - использованной Горовицем (1976) теории травмы. Ниже мы опишем некоторые характерные отчеты. 

                Ветераны войны.

Психодинамическая психотерапия не обнаружила эффективности в лечении травмированных ветеранов Вьетнама (Grisby, 1987). После 19 месяцев отсутствия прогресса при психодинамической психотерапии были представлены образные техники. Эти образные процедуры описаны автором следующим образом: 

1. Не использовалась релаксация;
2. Осуществлялось небольшое руководство терапевта в начальных фазах;
3. Связанное с травмой событие представлялось и допускалось его развитие более спонтанно через ассоциации, чем по плану;
4. Использование образных техник не планировалось (в развитии); но вводилось в подходящие моменты в контексте сессии;
5. Обобщение на другие травмы не было структурировано, а скорее пациент продвигался к ним самостоятельно;
6. Избегание принимается через психодинамические техники поведения с переносом и сопротивлением.

Десять сессий такой терапии привели к улучшению PTSD - пациента по наблюдению терапевта и отчету самого пациента. Несмотря на сжатость границами единичного случая и отсутствие систематического измерения данный отчет предполагает, что традиционные «речевые» виды терапии не ослабляют PTSD, в то время как поведенчески  ориентированные техники, по - видимому, эффективны. 

Жертвы изнасилования.

Кризисные вмешательства и психотерапевтические группы для жертв травмы - наиболее распространенные процедуры, используемые в кризисных центрах для изнасилованных. (См. Koss & Harvey,1987). Основанные на кризисной теории (Burgess & Holmstrom,1976), эти вмешательства включают рассеивание информации,  активное слушание, эмоциональную поддержку (Forman, 1980). Лечение динамической психотерапией часто выступает как последний компонент  кризисного вмешательства (Burdess & Holmstrom, 1974; Evans, 1978; Fox & Schell,1972). Однако, эмпирические исследования его эффективности редки.

Используя психоаналитическую терапию,  Bart (Цит. Turner & Frank,1981) сообщает, что жертвы травмы демонстрируют увеличенную симптоматологию впоследствии лечения. Влияние краткосрочной динамической групповой терапии на девять жертв изнасилования было сообщено Cryer & Benter (1980). Измерения включали контрольный лист симптомов Хопкинса (Hopkins Symptom Check List SCL-90-R; Derogatis,1977) и поведенческую шкалу Фундаментальной ориентации межличностных отношений (Fundamental Interpersonal Relations Orientation - Behavior scales. FIRO-B; Shutz,1978) (измеряющее межличностные отношения). Страх и враждебность значительно понизились, но три из семи жертв, которых охватило исследование, показали только слабые изменения в общем уровне расстройства. К сожалению не было контрольной группы и содержание терапевтических сессий не было указано. 

Roth, Dye и  Lebovitz (1988) провели исследование, сравнивающее контрольную группу с группой, получившей 47 двух с половиной часовых сессий групповой психотерапии ( n = 6). Лечение базировалось на теории травмы Horovitz (1976), согласно которой, «цель психотерапии -  помочь пациенту работать с травматическим опытом путем постепенного «дозирования» переживания травматического события с вовлечением его  на управляемые уровни».  (стр. 4)

Лечение начиналось с обсуждения модели Horovitz и состояло, в основном, в том, что участники делились переживаниями и предлагали поддержку друг другу. После восьми сессий контрольная группа была лучше психотерапевтической по всем параметрам. После 20-й  сессии терапевтическая группа показала улучшения по шкалам страха, действий и навязчивости. Однако, не были собраны данные по контрольной группе. Улучшения поддерживались (продержались) в течение шести месяцев. Результаты неинтерпретируемы по нескольким причинам: во-первых, контрольная и терапевтическая группы различались в первоначальной тяжести симптомов: в первой они были легче, чем во второй; во-вторых, члены группы выбирались не рандомизированно; в-третьих, не было данных по контрольной группе после восьми сессий; и, в-четвертых, все члены терапевтической группы также проходили и индивидуальную терапию. Таким образом, описанные достижения не могут быть независимыми в отношении групповой терапии. 

        Эффект ограниченный во времени групповой терапии с терапевтом женского и мужского пола был описан Perl, Westin и Peterson (1985). Лечение состояло из восьми еженедельных 90-минутных сессий. В сумме 17 предметов были использованы на группах по 3-4 человека. Лечение было сфокусировано на помощи клиентам прийти к реальным решениям специфических проблем с преобладанием повседневности над психодинамическими процессами.  Обсуждались только проблемы,, связанные с изнасилованиями. Результаты терапии были основаны на предметной оценке терапевтами рассказов пациентов.  Авторы отмечают резкое улучшение после терапии для участников по всем симптомам (включая страх и сексуальные проблемы). К сожалению, этот доклад сложно интерпретировать из-за отсутствия объективных мер  и отсутствия контрольной группы.

                Жертвы несчастий.

           28 жертв пожара в Beverly Hills Supper Club лечились индивидуальной краткосрочной (от 6 до 12 сессий) психодинамической психотерапией (Lindy, Grase, Green, Titchener, 1983). Диагнозы включали PTSD,  тяжелую утрату, общие депрессивные расстройства, и расстройства регуляции. Терапия была проведена по следущим направлениям:

1. Работу лучше начинать, попросив жертву детально связать мысли и чувства, пережитые до, во время и после пожара. 
2. Когда очевидное содержание ассоциаций, связанных с аффектом, отклоняется от пожара и его последствий, терапевт должен направить эти ассоциации в нужное русло, обратно к пережитому во время пожара.
3. Там, где присутствует горе и возникает сопротивление, терапевт должен актуализировать воспоминания (позитивныые и негативные) посредством идентификации и объяснения барьеров.
4. Там, где неосознанные предчувствия какого-либо ужасного события преобладают над настоящим, терапевт должен отделить предчувствия от актуальных возможностей.
5. Там, где вина и стыд по поводу того, как человек ведет себя в ситуации очевидны, терапевт должен помочь пациенту разделить рациональный и иррациональный аффект. 
6. Там, где преобладает высказанный гнев, терапевт должен интерпретировать подсознательное чувство беспомощности и потери контроля.

Измерение включало  SCL-90 ( Derogetis, Richels, Rocks,1976) три целевых симптома, отмеченных  терапевтом; и Психиатрическая Оценочная Форма (Endicott, Spitzer,1972), дополнена независимыми исследованиями. Пациенты, которые закончили лечение, показали лучшие результаты, чем пациенты с прерванным лечением. Lindy et al. (1983) последовательно наблюдал, что все пациенты, которые проходили лечение, улучшили состояние к sub-клиническому уровню через 2 года после пожара (с. 602). Однако, нужно отметить, что механизмы, посредством которых подобное улучшение было достигнуто, не были адекватно обсуждены авторами. 

                Комментарии.

        Из вышеуказанного доклада очевидно, что информация об эффективности традиционного вмешательства с PTSD очень ограничена и доступна различным линиям интерпретации.  Наиболее информативная версия Lindy et al. (1983),т.к. она дает четкие направления для проведения терапии и оценивает его результаты по стандартным нормам.

                Поведенческие подходы 

Два набора поведенческих процедур обычно используются в лечении тревожных расстройств: процедуры, основанные на воздействии и техники преодоления тревожности.(АМТ) В последующем докладе мы обсудим применение техники воздействия и проследим за применением АМТ для подобных расстройств. 

                Техники воздействия.

        Лечение воздействием - набор методов с общим знаменателем, включающих противостояние ситуациям, порождающим страх. Эти методы могут быть классифицировны в соответствии с:

• видом влияния (воображаемого или реального),
• продолжительностью влияния (краткосрочные или долгосрочные)
• уровнем возбуждения во время воздействия (высокое или низкое).

Когда различные процедуры воздействия упорядочены по этим направлениям, систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию (Wolpe,1958), где воздействие воображаемо, краткосрочно и минимально возбуждающе, занимает одну крайнюю позицию. Прямым контрастом является реальное «затопление» (Marks,1972), где влияние реальных жизненных событий продлено и создано для вызова высоких уровней тревожности.

        Систематическое возвращение к нормальному психическому состоянию было первым современным техническим влиянием на уменьшение возбуждения от фобических стимулов. Как было описано, это состоит из восприятия влияния на ситуации, порождающие страх. Терапевт описывает подобные сцены, базирующиеся на появлении стимулов страха (« в 5-ти футах от Вас находится змея»). Пациенты должны представить себе эту сцену как можно реальнее на (за) короткое время. Хотя некоторые виды страха должны обязательно присутствовать, создаются попытки свести их к минимуму при помощи релаксации, сцены представляются иерархично, где уровень  наименьшего страха представлен первым. Если пациент проявляет  тревожность во время этой сцены, релаксация повторяется, сцена воспроизводится снова. Сцена повторяется до тех пор, пока тревожность не перестанет проявляться. Варианты систематического возвращения к нормальному психическому состоянию включают живые и вызванные воображением градуированные влияния без релаксации. Когда влияние начинается с высокого стимула страха, оно продолжается, вызывает высокий уровень тревожности. Такая техника называется «затопление». В систематическом возвращении к нормальному психическому состоянию «затопление» может быть выполнено как в реальных, так и в воображаемых ситуациях до тех пор, пока тревожность не снизится. Методы воздействия используются тогда, когда расстройство включает излишнее избегание и лечение направлено на активацию и модификацию структуры страха.  АМТ, с другой стороны, используется, когда тревожность появляется ежедневно. В этом случае нет необходимости активировать страх к нормальному функционированию.  В PTSD оба специфических страха и хроническое возбуждение находятся среди определенных характеристик. Хроническое возбуждение среди травмированных ветеранов войны было выявлено через высокие уровни самостоятельных ответов на  протяжении  выполнения определенных тестов. Чаще всего активация специфического страха проявлялась когда PTSD влияло на материал, связанных с травмой (Kean, Kolonpek,1982, Kozak, Foa, Olasov, 1987). Поэтому обе техники и АМТ могли применяться в лечении расстройств.

                Ветераны войны.

Поведенческий подход и PTSD  сначала был опробован на ветеранах войны. Некоторые отдельные случаи были опубликованы (Fairbank, Ctoss, Kean ….). Они демонстрировали эффективность различных техник на пациентов, которые были подвержены влиянию травматического события. «Затопление»  в восприятии (Fairbank, Kean,1982) имеет настолько большое влияние в жизни людей, подвергнутых травматической ситуации, что оказалось совершенно терапевтическим. (Fairbank, гл.3). Многие из этих подходов включают добавочные методы, такие как контроль за гневом и релаксация. Ввиду этого, действие этих методов на общее улучшение неясно.

Основываясь на Cellusi и Lawrens (1978) открытии, что систематическо возвращение к нормальному психическому состоянию успешно применимо к людям, страдающим ночными кошмарами, Schindler (1980) использовал это в лечении 29-летнего ветерана Вьетнама, страдавшего ночными кошмарами. Пациент рассказал, что в его ночной кошмар был включен случай, когда он во время войны подорвался на мине. Сон продолжался 1 раз в месяц на протяжении 9 лет и это было охарактеризовано как хронический уровень боязни страха, который ассоциировался со сном и видением снов. Лечение состояло из 5 сессий по 30 мин. в неделю. Влияние кошмаров возрастало по мере появления во сне событий. В течение 2-х недельной сессии более высокого уровня пациент рассказал, что у него пропала тревожность по поводу ночных кошмаров.  Лечение заняло 7 месяцев. 

Используя 16 ветеранов Вьетнама с PTSD, Peniston (1986) сравнил эффект от EMG - biofeedback - assisted  возвращения в нормальное психическое состояние с отсутствием лечения. Уровни EMG были зафиксированы в сессии до и после лечения. Лечение включало 48 тридцатиминутных сессий, проходивших 3 раза в неделю с 4-х месячным интервалом. В течение первых трех сессий пациенты тренировались в визуализации и прогрессивной релаксации. Была построена 10-ступенчатая иерархия. Во время возвращения к нормальной психической деятельности о 3-х до 5-ти сессий было потрачено на каждую тему, повторяя представление до тех пор, пока оно не переставало вызывать тревогу. Результаты показали превосходство EMG десенсибилизации над остальными способами избавиться от мышечного напряжения, ночных кошмаров, неприятных воспоминаний. Вдобавок ко всему, ни один из пациентов, прошедших курс лечения не был заново госпитализирован в последующие 2 года, в то время как 5 из 8 членов контрольных групп были госпитализированы в течение этого времени. 

Bowen & Lambert (1986) изучали последствия систематического возвращения к нормальной психической деятельности на мышечное напряжение (EMG) и сердечный ритм (HR) на 10 пациентах в административном госпитале ветеранов. Из них 8 были ветеранами Вьетнама, один - ветеран 2 Мировой войны, один - ветеран поствьетнамской эры, свидетель авиакатастрофы. Хотя все пациенты были подвержены травме, ни один из них не подходил под критерии DSM - III, для диагноза PTSD. Уровни EMG и HR пациентов были оценены до и после лечения, как вербализованные описания военных травм и невоенных стрессов (например, супружеские конфликты) были представлены. Они были последовательно излечены  стандартным систематическим возвращением к нормальному психическому состоянию, где присутствовали военные сцены. Продолжительность лечения варьировалась в зависимости  от пациента и в среднем составляла 5,8 месяца сессий по 2 раза в неделю.

Bowen & Lambert последовательно обнаружили, что уровень EMG и HR пациентов обоих типов значительно уменьшились в стрессовых ситуациях. Авторы (1986) заключают, что их результаты подчеркивают пользу возвращения к нормальному психическому состоянию в снижении психологического напряжения (как минимум спонтанного), которое связано с искажением связанных с травмой мыслей. 

        В клинических испытаниях 24 PTSD ветерана Вьетнама в случайном порядке подвергалтсь 90 минутным сессиям релаксации и воображаемому "затоплению" или были в контрольной группе (Kean, Fairbank, Candell & Zimering, 1989). В течение каждой сессии субьекты были начально инструктированы к релаксации. Субьекты поседовательно получают 45 минутную сессию воображаемого «затопления» с последующей релаксацией. Некоторые измерения предписываются до и после терапии и через 6 месяцев. Они включают Beck Derresion Inventory (BDI, Beck et ol,1961); Zung Depression Scale (Zung, 1965), Minnesota Mulniphasic Personality Inventory (MMPI); PTSD поддшкалу ММPI (Keane, Molloy, Fairbank,1984), Spielberg Stote and Trait Anxiety Inventory; Fear Survey Schedule, терапевтический рейтинг симптоматологии PTSD. Лечебные группы проявляют значительно меньшую депрессию (BDI и  ММPI), тревожность (STAI - State), страха (FSS), ипохондрии (MMPI), и истерии (MMPI) после лечения и впоследствии. Определенные терапевтом повторные переживания травмы, реакции возбуждения (испуга), память и основные проблемы, импульсивность, раздражительность и явные проблемы значительно ниже, чем в контрольной группе. Не отмечено различий в нескольких измерениях, включающих шкалу PTSD в MMPI, других симптомов PTSD  и социальной адаптации. 

                Жертвы изнасилования 

Систематическая десенсибилизация эффективно изменялась (Wolff, 1977) в лечении страха 20 летней женщины, которая была изнасилована в 13 лет. Она не могла провести и одной ночи одна со времени нападения, т.к. боялась, что на нее снова нападут. Семь сессий систематической десенсибилизации  привели к тому, что она могла спать одна ночью. В серии из 9 случаев Turner (1979) обнаружил, что систематическая десенсибилизация связана с улучшениями показателей по шкалам страха, тревожности, депрессии и социальной адаптации. 

        Frank и Stewart (1983, 1984) подтвердили это на выборке из 17 жертв нападения. Их процедура отклонялась от стандартной систематической десенсибилизации по нескольким признакам. Во-первых, сцены компоновались в длительное повествование, а не как обычно в краткие сцены. Во-вторых, сцены включали приятные описания(например: «Сейчас солнечный весенний день, на деревьях распускаются почки и  солнце припекает»)(стр.225) В-третьих, терапевт, противно общему правилу менял иерархию в течение одной и той же сессии. В-четвертых, терапевт представляет каждую сцену заранее определенное количество раз, в то время как обычно каждый может представлять ее повторно до тех пор, пока не перестанет вызывать тревожность. 

        14 сессий систематической десенсибилизации привели к уменьшению целевых (направленных) страхов и повышения социальной адаптации. Авторы отмечают, что 75% субъектов добровольно подвергли себя в жизни тем ситуациям, которые были предварительно десенсибилизированы в воображении. Этот результат действительно впечатляет.  Однако, в отсутствие контрольной группы, эти  положительные эффекты трудно интерпретировать. Так как с тех пор критерии для включения в изучение позволяют клиенту получить помощь непосредственно после изнасилования,  некоторые из рассмотренных улучшений могли возникнуть вследствие естественного снижения симптомов в течение первых месяцев после нападения (Kilpatrick & Calhaun,1988  для критического обсуждения этих результатов).

Жертвы несчастных случаев.

PTSD в результате несчастных случаев также успешно лечится с помощью бихевиоральных подходов. Mc Caffrey и Fairbank (1985) пишут о двух случаях: один после вертолетной катастрофы, другой - после серии автомобильных аварий. Лечение включало релаксационных тренинг, образное воздействие и самовоздействие в жизни. Несмотря на то, что были отмечены небольшие изменения в тревожности в самоотчете, улучшение специфических симптомов PTSD ( например ночные кошмары) было существенно.

Fairbank, De Good и Jenkins (1981) лечили 32 летнюю женщину от устойчивых посттравматических моторных реакций испуга ( пр. дергает руль, когда приближается машина) вследствие лобового столкновения, в котором она и ее дети получили травмы. Лечение состояло из 3-х сессий с в неделю релаксационного тренинга и ежедневного высокогорного вождения. Самоотчетная тревожность уменьшалась в течение фазы сессии релаксации, оставалась на уменьшенном уровне в течение вождения, и уменьшалась далее по оценке через 6 месяцев. Самонаблюдаемые моторные реакции испуга колебались в фазе релаксации, в целом ослаблялись в фазе вождения и оставались в ремиссии впоследствии. 

Muse (1986) описал использование систематической десенсибилизации с тремя жертвами автоаварий с хроническими болевыми синдромами и PTSD. От одного месяца до двух лет после катастрофы клиенты получили от 2 до 4 месяцев традиционного клинического лечения от боли, включающего упражнения biofeedback тренинг в поддерживающей психологической группе и медикаменты. В конце этого лечение пациенты получали традиционную систематическую десенсибилизацию ( 13-18 сессий), причем две последние сессии были проведены в воздействии в реальности ( жизни). все пациенты получили очень большое улучшение после систематической десенсибилизации с уменьшением самонаблюдаемых и наблюдаемых терапевтом страха и тревожности, симптомов PTSD, депрессии и боли, а также возобновилась нормальная активность. Несмотря на ограниченное этим случаем изучение и отсутствие четких данных, этот рапорт поддерживает генерализацию лечебных подходов и PTSD на различные травмы.

        Методы управления тревожностью (АМТ)

В то время, как методы влияния ( воздействия) основаны на активации страха и способствуют привыканию АМТ направлены на уменьшение тревожности путем обеспечения пациентов навыками контроля страха. Среди таких методов тренинг релаксации (напр. Bernstein и Borkoves 1973, Jakobson 1938), тренинг привития навыков стресса (Meichenbaum, 1974), когнитивное переструктурирование (Beck 1972, Ellis 1977), дыхательное переобучение (Clark, Salkovskis и Chan Kley, 1977), тренинг социальных навыков (Becker, Heimberg и Bellak,1987),  методы отвлечения внимания (например, остановка мышления, Wolpe,1973). Самая широко используемая здесь техники - тренинг глубокой мускульной релаксации, описанной Wolpe, (1985), как "активность undoing*, связанного с тонусом сокращения мышечных волокон» (стр. 101) Он воздействует на автономную  нервную систему, например, симптоматические реакции ослаблены (сердечный ритм и дыхание медленные  и давление падает).

        Ветераны войны.

Эффективность EMG  biofeedback тренинга и тренинга прогрессивной мышечной релаксации исследовались Hickling, Sison и Vanderploeg (1986). Шесть ветеранов с PTSD получили от 7 до 14 сессий в интервале от 8 до 16 недель. Объединенные в эти методы, это были самовоспроизводящиеся фразы (напр. внушаемое увеличение теплоты или спокойствия, размеренное сердцебиение) и контролируемая указаниями релаксация. До и после проводились измерения, включающие MMPI, STAI, BDI, Multidimensional Heals Lokus Of Control Scale (Wollston, Kaplom, Maides,1976), EMG, оценка субьективного напряжения и оценка общего улучшения. Улучшение было очевидно почти во всех шкалах. Хотя и обещающая, генерализация фактов ограничена, т.к. врачи ссылались только на пациентов, для которых они верили, что эта форма лечения принесет им пользу. 

        Жертвы изнасилования.

Случай с использованием biofeeldback к жертве изнасилования описан Blanchard и Abel (1976). Основные симптомы были сердечно сосудистыми: эпизодическая тахикардия и обмороки. Систематический biofeeldback тренинг помог ей контролировать тахикардию как в лаборатоных, так и в обычных условиях. 

Результаты когнитивной терапии, направленной на депрессию и тревожность, изучались на 25 жертвах изнасилования, которые приступили к лечению примерно через 2 недели после нападения (Frank, Stewart, 1984). Это лечение - смоделированная Back (1972) процедура, включающая самоконтроль активности с мастерскими и приятными реакциями, градуированное назначение заданий (например, выйти на улицу в одиночку) и идентификацию и модификацию неадаптивного опыта. Основной принцип, подчеркивающий этот подход, что индивидуальный опыт фильтруется через предположения о  мире, которые были раньше (preexisting). Например, жертва насилия может сосредоточиться на  искаженном восприятии, неадекватности, некомпетентности.

Когнитивные подходы направлены помочь клиенту идентифтицировать такие искаженные убеждения и проверить их реальность. 

Применение этого подхода Frank и Stewart состояло из трех фаз. Первая фокусирована на вызывании неадаптивных мыслей и поощрении новых. Во второй фазе когнитивные искажения идентифицируются и конструируются рациональные адаптивные реакции. В третьей фазе исследуются базовые предположения о мире. Результат когнитивной терапии подобен результату систематической десенсибилизации. Более того, рейтинги страха, тревожности и социальной адаптации измеренные BDI, STAI, FSS, Jains-Field Feelings of Inadequasy Scale (Jains, Field 1959) и Social Adjustment Scale - II (Schooler, Levin, Severe, Brauser, Di Mascio, Klermen, Tuason, 1980) показывают значительный прирост. Хотя нет прямого сравнения систематической десенсибилизации (СД) и когнитивной терапии,  исследования главных изменений, отмеченных в двух группах, показывают, что лечение привело к эквивалентным результатам (Turner, Frank,1981). 

В более позднем изучении докладываются (Frank, Anderson, Stewart, Dunsu, Hughes, West,1988) данные о 84 субьектах, некоторые из которых участвовали в предыдущих исследованиях. Они получали либо когнитивно-бихевиоральную терапию, либо СД. В каждом из видов терапии некоторые субьекты начинали лечение вскоре после насилия (в среднем 20 дней), а другие - через несколько месяцев после нападения (среднее 129 дней). Измерения включали BDI, STAI, модифицированную версию Veronen - Kilpatrick Fear Survey Schedule (Veronen, Kilpatrick, 1980), Jains-Field Feelings of Inadequasy Scale (Jains, Field 1959), Social Adjustmint Scale II, Target Complains Assesment (Battl, Imber, Hoenh-Saric, Stone, Nash, Frank; 1966) и Demgraphik, Assoult и Psychiatric History Interview Schedule, которое авторы разработали для своего исследования. Хотя пациенты с завершенным лечением  были более симптоматичны  from onset  изучение, результаты показали, что обе группы получили одинаково хорошее улучшение независимо от вида терапии. С другой стороны, отсутствие контрольной группы и невозможность исключить случаи,, связанные с недавним нападением, ограничивают выводы, которые могут быть сделаны об эффективности когнитивной терапии с жертвами насилия (Kilpatrick, Calhoun,1988). 

В своем обзоре лечения жертв насилия Holmes и St. Lawrens (1989) замечают, что «Наиболее обещающими стратегиями лечения являются те, которые обеспечивают жертв специфическими механизмами и альтернативной реакцией на тревожность (стр. 430). Два подхода, имеющих свою цель в обеспечении таких coping стратегий (тренинг «прививка от стресса» и программа влияния на дыхательное поведение) для жертв насилия были развиты Kilpatrick, Veronen и коллегами. Они описаны ниже.

Тренинг «Прививка от стресса» (SIT) применялся к жертвам, которые оставались сильно боязливы 3 месяца после насилия (Kilpatrick, Veronen, Resick,1982).  Изначальная программа, которая включала 20 часов терапии и домашние задания, состояла из 2-х фаз (обучающая фаза и coping навыков фаза). Лечение начиналось с 2-х часовой обучающей фазы, в которой объяснялась рациональная программа и теоретическая основа лечения. Программа описывалась как когнитивно-бихевиоральный подход к управлению страхами и тревожностью, связанными с насилием, использующий coping навыки для уменьшения тревожности. Страх, связанный с насилием объяснялся как классически обусловленный феномен. Тревожность объяснялась соответственно мультиканальной системе Lang (1968), которая включает моторные, когнитивные и психологические реакции. В дополнение, тревожность была представлена как встечающаяся в стадиях, так и как феномен по принципу "все или ничего". Соответственно, если что-то может определить ранние индикаторы реакции страха, оно может лучше контролировать реакцию на него (Kilpatrick, Veronen, 1983 стр. 359). 

Вторая фаза SIT направлена на приобретение и применение coping навыков и начинается с тренинга глубокой мышечной релаксации и дыхательного контроля. Тренинг мышечной релаксации использует метод контроля Jacobson (1938). Сесси релаксации связана с возможностью домашней практики и продолжаются до тех пор, пока каждый пациент станет способен вызывать у себя релаксацию в течение короткого периода времени для множества ситуаций. Упражнение по контролю дыхания делает ударение на медленном, диафрагмальном дыхании, подобно упражнениям из йоги или учению о естественных родах Lamare. Далее субьекты обучаются коммуникативным навыкам через ролевые игры. Скрытое моделирование также изучается. Этот метод похож на ролевые игры, но использует больше воображение, чем живую игру. Для контроля результатов навязчивого мышления также применяются инструкции остановки мышления (Wolpe, 1958)

Kilpatrick et all (1982) рассматривал последний метод, управляющий внутренний диалог, как самый важный. Терапевт обучал каждого сосредотачиваться на внутреннем диалоге и выделять нерациональные, ошибочные и негативные состояния. Рациональные и позитивные состояния создаются и заменяют негативные состояния через тренинг «привывки от стресса» Meichenbaum (1974) и процедуру когнитивного переструктурирования. Изучая эффективность этой программы, Veronen и Kilpatrick (1982) выбрали 15 женщин - жертв изнасилования, которые демонстрировали повышенный страх и избегание специфических фобических стимулов  3 месяца после насилия. В результате исследований выявились связанные с насилием страх, тревожность, фобическая тревожность, напряжение и депрессия, измеренные по SCL-90, IES, Veronen - Kilpatrick MFS, STAI. Хотя результаты обещающие, в исследованиях Veronen - Kilpatrick не было контрольной группы. Это важное упущение и интерпретация данных ограничена. 

В более позднем исследовании Veronen и Kilpatrick (1983) предложили выборке жертв насилия (n=50)  на выбор три формы терапии (тренинг «прививка от стресса», peer* консультирование и СД). Более 50% потенциальной группы отвергли терапию. Из тех 15, кто согласился, 11 выбрали SIT, трое - peer консультирование, и никто - СД.  Хотя не проводился формальный статистический анализ тех 6, которые закончили терапию SIT, авторы отмечают заметное улучшение от до- к послетерапевтическому состоянию по большинству шкал.  Подобным же образом  Pearson, Poquette и Warden (1983) описали успешное использование метода, сходного с SIT (с включением СД), с женщиной которая испытывала длительные страхи ситуаций, связанных с нападением. Последующие доклады через 1 неделю, 3 месяца и 6 месяцев этого изучения подтверждались отчетом пациента, что она успешно применяет навыки справляться с ситуацией или бежать, если она действительно становится опасной, которые она развила в процессе терапии. Она так же сообщила, что, используя навыки, научилась справляться с ситуациями, которыми ранее не умела управлять. 

Программа SIT была последовательно модифицирована. В частности, ее длительность уменьшилась с 20 до 8 терапевтических часов и обеспечение coping навыков  расширилось, включив другие проблемы, связанные с насилием, кроме страха и избегания. Kilpatrick и Amick (1985) сообщено об успешном применении этого лечения с 21-летней женщиной. Их доклад является образцом из-за доскональности в оценке процедур, которые включали физиологические, когнитивные и бихевиоральные измерения. Измерения физиологической реактивности (сердечный ритм, resting, skin condustans, КГР, фронтальная электромиографическая активность) были получены так же  как самоопределяемые оценки связанных с тревожностью физических симптомов (головные боли, itchy scalp*, тошнота, нарушения сна, тяжесть в грудной клетке). когнитивные реакции оценивались путем оценки самоотчетов, включающих SCL-90-R, Veronen - Kilpatrick MFS, Profile Of Mood States Scale (Mc Nair, Lorr, и Dropplman, 1971) и IES так же, как и путем интервью терапевта, принимающих во внимание нерациональные убеждения (например, самообвинение) и сны.

        Бихевиоральные реакции измерялись самоопределением социального ухода, fear of driving, межличностных затруднений  и злоупотребление meprobamate и алкоголем. Окончательный анализ данных определил, что SIT высокоуспешен в большинстве терапевтических целей, достигнутых в конце лечения и поддерждиваемых в дальнейшем. В дополнение помощи пациенту уменьшить навязчивые мысли и симптоматологию, связанные с насилием, лечение также помогает пациенту вернуться к реалистическим планам на будущее и отказаться от навязчивости добиться мести путем убийства насильников. 

        37 жертв насилия участвовали в исследовании Resik, Jordan, Girelly, Hutten, и Marhoefer-Dvorak (1988). Resik et all сравнили шесть двухчасовых сессий трех типов групповой терапии (SIT, тренинг утверждения и поддерживающая психотерапия плюс информация). Три лечебные группы сравнивались с находившейся в естественных условиях контрольной группой. SIT процедура была подобна описанной Kilpatrick, Veronen, и Resik (1982), но с двумя исключениями:

1. Когнитивная переструктуризация, тренинг утверждения и ролевая игра были исключены, т.к. они использовались в сравнительном лечении;
2. Воздействие in vivo*  было добавлено к фазе применения. 

Тренинг утверждения начинался с учебной фазы, включающей объяснение того, как утверждение (assertion) может быть использовано против страха и избегания. Результаты, касающиеся социальной поддержки обсуждались в контексте утверждаемости. Специфические техники были заимствованы у Lange и  Jakubovsky (1976) и у рационально - эмотивной терапии (RET, Ellis, 1977). Тренинг включал поведенческую репетицию через ролевую игру с feedback относительно действия (стр. 98). Поддерживающая психотерапия плюс информация состояла из учебной фазы, после которой участники выбирали темы для обсуждения. Эти темы включали реакции других на нападение и степень поддержки, с которой они встречались, а так же индуцированную нападением тревожность. Оценочные инструменты включали Derogatis SCL-90-R, Veronen - Kilpatrick MFSS, Tennesy Self Concept Scale (Fitts, 1965), Adult Self Expressions Scale (Gay, Hollandsworth и Galassi,1975), Emotion Thermometer (Obanion, Veronen, 1978), Impact of Event Scale (Horovitz, Wilner, Alvarez,1979) и интервью из 221 пункта, разработанное для этого исследования. Результаты показали, что каждый из видов лечения высокоэффективен в снижении симптомов. Более того, не выявилось существенных различий между лечебными группами. Каждая лечебная группа показала значительно более низкие результаты, чем контрольная. Улучшение по измерениям страха, связанного с насилием, поддерживалось 6 месяцев впоследствии. С другой стороны, улучшение по депрессии, самооценке и социальным страхам не сохранилось. В контрольной группе улучшений не обнаружено. 

        Исследование, сравнивающее SIT, лечение воздействием, поддерживающее обсуждение и контроль без лечения  было проведено Foa, Rotbaum, Riggs и  Murdock (1990). Все участники подверглись нападению как минимум за 3 месяца до лечения. Вдобавок, все  подходили под критерии DSM-III-R Axis I для диагноза PTSD. SIT, который был представлен, состоял из 9-ти 90 минутных сессий дважды в неделю. Лечебная программа включала информационное собрание, обучение, планирование лечения, краткое дыхательное переобучение, глубокую мышечную релаксацию, остановку мышления, когнитивное переструктурирование, смоделированное после Beck и  Ellis, Meichenbaum's (1974) управляемый внутренний диалог, скрытое (covert) моделирование и ролевую игру.  Эта программа отклонялась от способа, которым она была проведена Kilpatrick и Со, когда инструкции для in vivo воздействия на вызывающие страх ситуации не включались. 

        Каждая из сессий coping навыков в исследовании Foa и Со проводилось подобным способом. Сессии начинались с обзора активности на предыдущей сессии и новых сведений о использовании coping навыков жертвами в обычном окружении и обзоре домашних заданий. Формы обучения coping навыкам и детальные инструкции для каждого навыка следующие: 

1. Определение coping навыка. Определить навык. К какому каналу (когнитивный, автономный и т.д.) он подходит? Почему он важен для пациента?
2. Логическое обоснование и механизм. Объяснить пациенту поведение, реакцию или симптом, в помощь которому будет новый coping  навык. Обозначить сходство и различие между этим и другими навыками. 
3. Демонстрация. продемонстрировать навык пациенту или вербально объяснить его выполнение. 
4. Применение 1. Пациент сначала практикует навык с проблемой, не связанной с нападением.
5. Проверка. Проверить, может ли пациент объяснить, что он делал, и как это работает.
6. Применение 2. Пациент практикует навыки с примером из ситуации, связанной с насилием. 

Необходима некоторая гибкость при формате сессия за сессией, т.к. навыками овладевают разные индивидуальности в разной степени. Необходимо отметить в этом контексте, что прогресс может отличаться на индивидуальной основе (например, некоторым требуется всего несколько минут для овладения навыком, тогда как другим - несколько часов).

                Дыхательная релаксация.

        Жертвы инструктируются об использовании дыхательной релаксации до покидания информационного собрания как о попытке противостояния тревожности, которая может быть вызвана терапевтом в результате обсуждения нападения. Логической обоснования включает следующее объяснение:

-"Большинство людей понимает, что наше дыхание влияет на то, как мы чувствуем. Например, когда мы расстроены, люди могут сказать нам:"Дыши глубоко, и успокойся". Однако, мы  нуждаемся не в глубоком дыхании, а в нормальном дыхании и медленном выдохе. Например, когда наши предки тысячи лет назад шли через лес и встречали льва, они, наверное, тяжело дышали и задерживали дыхание. Когда лев уходил, они облегченно вздыхали. Поэтому, этот выдох связан с релаксацией, а не с ингаляцией. Концентрируясь на выдохе, мы можем сказать себе слово "спокойствие" во время выдоха, а я скажу его вслух. "Спокойствие" - хорошее слово для использования, т.к. в нашей культуре оно всегда ассоциируется с хорошими вещами. Если мы расстроены, и кто-то говорит нам : «Успокойся», обычно это ассоциируется с комфортом и поддержкой. Звук так же хорош и может быть растянут при долгом, медленном выдохе: c-a-a……-l-m. 

В дополнение к концентрации на медленном выдохе во время произнесения слова  САLM  про себя, мы хотим замедлить ваше дыхание. Очень часто, когда люди испуганы или расстроены, они чувствуют себя как будто им нужно больше воздуха и могут гипервентилироваться. Однако, обычно верно как раз обратное. Если уж мы готовы к одному из трех «f» ( бороться, застыть на месте, убежать) перед лицом реальной опасности, мы часто не нуждаемся в таком количестве воздуха, какое вдыхаем. Когда мы подвергаемся гипервентиляции и вдыхаем больше воздуха, это сигнализирует нашему телу приготовиться к одному из трех «f» и сохранять себя заправленным кислородом. Это как бегун перед забегом, который глубоко дышит, что бы зарядить тело кислородом и продолжает дышать быстро и глубоко во время забега. Обычно, когда мы гипервентилированы, мы обманываем наши тела, и то,что нам действительно нужно - это успокоить дыхание и получать меньше воздуха. Мы делаем это путем пауз между вдохами, оставляя большие промежутки. После того, как вы медленно выдохнули, буквально задержите ваше дыхание и досчитайте до 4-х (может быть изменено при необходимости) перед следующим вдохом. 

Жертвы инструктируются дышать нормально и выдыхать очень-очень медленно во время произнесения слова CALM. Потом инструктируются делать паузу и считать до 4-х перед следующим вдохом. Эта полная последовательность повторяется 10-15 раз в течение начальной сессии. После этого жертвы инструктируются практиковать эти упражнения дважды в день до следующей сессии. 

        Глубокая мышечная релаксация.

Контрольный тренинг «напряжение - релаксация» Jacobson (1938) используется для обучения мышечной релаксации начиная с третьей сессии. Релаксационный тренинг включает полную релаксацию всех основных мышечных групп. Клиенту назначается практиковать релаксацию дважды в день между сессиями. В течении четвертой сессии реалксационный тренинг, используя «фокусирующие» и «letting go»* процедуры, применяется вместе с контролем дыхания как было описано выше. Опять же этот навык практикуется как в терапии, так и дома. 

        Остановка мышления.

Для получения остановки мышления жертвы намеренно концентрируются на своих беспокоящих мыслях. После того, как они делают это 35-45 сек., терапевт говорит «Стоп!» громким командным голосом одновременно хлопая в ладони или ударяя по столу. Затем терапевт спрашивает, что случилось. Типично пациенты говорят, что мысль остановилась. Этот процесс повторяется несколько раз. Следующий шаг включает умение жертвы останавливать мышление молчаливой вербализацией слова «Стоп!».  Жертва инструктируется применять эту процедуру сначала к умеренно беспокоящим мыслям, а потом и к более беспокоящим. Если необходимо, жертва может надеть резиновыю ленту на запястье, щелкнуть ей и сказать «Стоп!», когда появится навязчивая мысль. 

Когнитивное переструктурирование

        Терапевт сначала представляет А - В - С (предшествующее - убеждение - следствие) парадигму непроизвольных нерациональных мыслей (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) сфокусированную на том, как субьективные мысли влияют на реакции. В пример приводится демонстрация того, как одно и то же событие (например, слышен громкий шум из соседней комнаты) может привести к совершенно различным реакциям (например: сильный страх и покидание дома или среднее раздражение и вхождение в комнату)в зависимости от интерпретации. (например «Там вор, я в опасности» или «Что ударило в голову проклятой кошке?») Терапевт просит жертву вызвать ситуацию, не связанную с нападением, в которой она расстроена (например - не получила повышения на работе) и запомнить А,В,С. Терапевт сначала комплектует А (предшествующее или событие) и С (следствие или как жертва себя чувствовала), а в конце просит жертву помочь в вызывании В (убеждение / состояние которые,как она считает,  вызывают повышенную активность). 

        Шаги когнитивной реструктуризации включают следующее:

1. Скомплектовать А и С.  
2. Скомплектовать В до автоматического принятия на себя (например: «Он отвергает меня. Я  нуждаюсь в том, чтобы быть любимой и чувствовать себя стоящей» или «Он потенциальный противник и он готов атаковать меня») (стр101?)
3. Проверка на реальность предположения  В.
4. Если событие недостаточно (неполно) - отвергнуть его. Пациент может отвергнуть предположение или получить больше информации.
5. Если существует достаточное событие, реагировать рационально и адаптивно (например: «было бы хорошо, если бы он не отвергал меня, но это не говорит ничего о моей значимости как личности») или искать безопасную реакцию. 

Терапевт помогает жертвам в оценке рациональности убеждений и последубщих вызовов и заменяет их более рациональными состояниями. Это процесс впоследствии применяется к опыту, связанному с нападением. Если необходимо, третий пример может быть использован, позволяя жертвам столько независимости, сколько возможно в комплектовании процесса, который был описан. 

                Управляемый внутренний диалог (УВД).

        В течение УВД  терапевт обучает клиентку фокусироваться на внутреннем диалоге или на том, что она говорит себе. Нерациональные, ошибочные или негативные диалоги отмечаются и заменяются рациональными, легкими и облегчающими задачу. Клиентка последовательно инструктируется задавать и отвечать на вопросы (серии вопросов) или реагировать неявно на серии состояний. Описание УВД было адаптировано Meichenbaum (1974) примерами. Четыре состояния диалога включают состояние подготовки(а), конфронтации и управления (b), coping с чувством переполнения (с) и укрепления (d). Для каждой категории, отмеченной выше, терапевт и клиент вырабатывают серию вопросов или состояний, которые поддерживают клиента в оценке актуальных возможностей негативного события (а), управление заполняющей его тревожностью (b) ,контроля самокритики и самооценки (с), ввязывание себя в поведение, связанное со страхом (d) и укрепление себя для понятия поведения (е) и т.п.

        Каждый набор состояний создан соответствовать целевым проблемам жертвы, хотя некоторые общие состояния почти всегда включены в специфический набор состояний жертв. Состояния написаны на 3-5 инчевых помеченных картах, которые использовались в сессиях, которые имели место вне лечебных сессий. Как только жертва приобретает coping навыки, она способна использовать их в управлении ежедневными пробемами и трудностями. Состояние большинства жертв сфокусироввано на низкой вероятности того, что опять случится что-то травмирующее.

                Неявное моделирование, ролевая игра и завершение.

        Неявное моделирование аналогично ролевой игре в воображении. Во-первых, терапевт описывает сцену, содержащую сложную ситуацию для клиента, в которой терапевт противопоставляется и успешно работает с ситуацией (моделирование). Далее, клиент визуализирует ту же ситуацию, в которой она представляет себя успешно вписывающейся в нее. Как и все навыки, неявное моделирование практикуется сначала с не связанными с насилием ситуациями, а затем со связанными. Ситуации, используемые для неявного моделирования могут походить на те, что впоследствии используются в ролевой игре.

        В течение ролевой игры клиент и терапевт фактически исключают сцены, в которых клиент противостоит беспокоящей его ситуации. Терапевт объясняет, что ролевая игра -  это удаление поведения, повторяющихся действий, претендующих быть в данной ситуации или в группе обстоятельств. Ролевая игра объясняется как путь к получению нового поведения и новых слов к старым привычкам, которые обеспечивают практику, прежде, чем случится событие. Как ношение одной одежды, повторяющаяся практика снижает тревожность и увеличивает вероятность того, что новое поведение будет подходяще применено. 

        В течении ролевой игры тераевт первоначально играет роль клиента и демонстрирует подходящие социальные навыки. Потом роли меняются и клиент играет себя. После каждой ролевой игры клиент поощряется к определению позитивных аспектов своего поведения и областей для улучшения. Терапевт последовательно делает то же самое, всегда выделяя позитивные аспекты над негативными. Роль повторяется до тех пор, пока пациент  не покажет удовлетворительное поведение или не перестанет демонстрировать улучшение (редко более 5-ти раз). 

К концу последней сессии терапевт и пациент рассматривают прогресс, достигнутый в процессе лечения, в отношении основных проблемных областей, выявленных в процессе лечения.  Терапевт требует информации о навыках, которые клиент усвоил и успешно использует. Будущее использование этих навыков также обсуждается. 

        Лечение воздействием состоит из 9-ти 90 минутных сессий два раза в неделю. Первые две сессии посвящены информационному собранию, объяснению лечения и его планированию. Иерархия излагаемых ситуаций конструируется в in vivo домашней работе. In vivo воздействие начинается с ситуаций, вызывающих относительно низкий уровень тревожности и продолжается по иерархической лестнице к более серьезным ситуациям.  Следующие семь сессий посвящены переживанию вновь сцены насилия в воображении. Пациенты инструктируются попробовать представить себе вновь сцену насилия так ясно, как возможно,  и описать ее в настоящем времени. Для первых двух сессий пациентам разрешается воздерживаться от вербализации действий, которые их очень беспокоят. В течение следующий двух сессий они поощряются к описанию сцены насилия во всей полноте, повторяя это несколько раз за 60 минут в течении сессии для облегчения привыкания.

        Повествование пациентов записывается на магнитофон и они инструктируются слушать пленку дома как минимум раз в день. В течение последней сессии пациентам напоминается, что избегание безопасных ситуаций или связанных со страхом мысли могут увеличить PTSD симптомы и их просят использовать этот подход в их повседневной жизни. Поддерживающее обсуждение производится в соответствии с тем же самым 9-ти сеансовым форматом.  Лечение сфокусировано на помощи пациентам в решении ежедневных проблем, которые могут  и не быть связаны с нападением, и, таким образом, имеет целью способствование восприятию самоконтроля. Обозначение самого нападения избегается. Пациентам разрешается рассказывать о своих повседневных проблемах. Терапевт играет косвенную и необязательную поддерживающую роль в течение этих сессий. Результаты, основанные на подобном режиме, доказывают превосходство SIT  над обсуждением и условиями контрольной группы. 

        Следующая лечебная программа, Breief Behavioral Intervention Program (BBIP) была создана для использования сразу же после того, как произошло насилие (Kilpatrick, Veronen, 1983). Это 4-х или 6-ти часовое лечение является профилактическим и предупреждает  развитие фобических реакций  и других симптомов PTSD. Во-первых, жертва поощряется к пережитию заново событий, связанных с насилием в воображении и должна позволить себе выразить чувства, ассоциирующиеся с насилием.  Жертва  последовательно информируется об обучающих моделях, которые  включают в себя развитие и утверждение фобических реакций. Жертвы так же информируются о трехсистематической модели ответных реакций страха (поведенческих, физиологических и когнитивных). В третьей фазе были сделаны попытки ослабить чувство вины и ответственности за насилие посредством обсуждения общественных представлений и мифов о насилии. Наконец, они обучались coping навыкам, таким, как самоутверждение, релаксация, остановка мышления и методы возобновления нормальной жизнедеятельности. Результаты исследования, где 15 жертв были случайно назначены в одну из трех групп ( повторяющаяся оценка, отложенная оценка или BBIP) стало отсутствие различий между группами, показывающее, что активное лечение, т.е. BBIP и повторяющаяся оценка были одинаково успешны (Veronen, Kilpatrick, 1982). 

                Сводка и теоретическая перспектива

        Несколько хорошо проконтролированных изучений согласуются с описанными случаями указаний того,что техника влияния и управление тревожностью хорошо эффективны в снижении симптомов PTSD, так же как и сопутствующих симптомов, таких как депрессия. Они также принимают во внимание необходимость понимания механизмов, лежащих в основе этих методов, для развития более эффективных методов. Таким образом, теоретические выводы в развитии и утверждении PTSD будут обсуждаться.

        Foa, Steketee, Rothbaum (1989) предположили, что PTSD обусловлено неспособностью адекватно воспринимать травму на самом деле, в своем классическом труде по эмоциональной отработке. Rachman предположил, что «индекс неадекватности эмоциональной обработки постоянен или возвращается к навязчивым симптомам эмоциональной активности, таким как навязчивости, ночные кошмары, фобии и несвойственная экспрессия эмоций». 

        Эти проявления сходны с характерными свойствами симптомов PTSD. Если симптомы PTSD - это результат неадекватной обработки эмоций, тогда терапия, направленная на их снижение, может быть воспринята как облегчение этой обработки. В попытке развить создание эмоциональной обработки с особым внимание на нарушения, связанные с тревожностью, Foa и Kozak (1986) объединили идеи страха, экспериментальные  данные и клиническое изучение. Адаптировав теорию биоинформации Langа (1977, 1979), они представили страх как когнитивную структуру, которая содержит три класса элементов - стимулы, реакции и значения, относящиеся к ним. Они в большей степени предполагали, что структура нарушений,  связанных с тревожностью, связанная со страхом, включает патологические элементы и лечение должно быть сконструировано как модификация этих элементов. 

Foa и Kozak (1986) предположили, что необходимы два условия для снижения страха. Первое: память о страхе должна быть активирована. Второе: должна быть обеспечена новая информация, включающая элементы, которые "несовместимы с некоторыми элементами, которые имеются в структуре страха, и таким образом формируется новая память. Эта новая информация, которая одновременно когнитивна и аффективна, должна быть интегрирована в вызывающую чувства информационную структуру для эмоционального изменения". (стр. 22) Действительно, процедуры воздействия активируют структуру ( выявляют страх) и создают возможности для интеграции корректирующей информации и таким образом преобразовывают структуру страха. Результат такого изменения -  снижение симптоматологии. Лечение путем различных воздействий на ситуацию страха применялось успешно к ситуациям простых фобий, навязчивостям, агорафобии, а так же к PTSD. (cf. Marks,1987). 

Было обнаружено три типа реакций, связанных с улучшением, в течение лечения воздействием : а) степень начальной реакции (активация); б) привыкание к степени воздействия; в) привыкание через все сессии воздействия. Таким образом, через воздействие ситуации, активирующие страх, перестают так действовать. Повторяющееся воздействие на память о травме рассчитывает в результате получить такое привыкание, что жертва может вспомнить без побуждений к реакции страха. Когда элементы страха в структуре ослаблены, многие стимулы, связанные со страхом  через обобщение, больше не вызывают страх. 

На основе этой теории мы предполагаем, что симптомы PTSD  будут уменьшаться вследствие лечения воздействием на травматическую память и связвнные с ней ситуации. SIT может быть направлен на положительные элементы структуры страха жертв. Через тренинг релаксации и его использование во множестве ситуаций связь между стимулами и реализацией страха слабеет. Когнитивные процедуры изменяют значимые элементы, особенно убирая опасные интерпретации из реально безопасной ситуации, таким образом воздействуя на ситуаци. Так как SIT, в отличие от воздействия, не направлен напрямую на первоначальную травму, он может вызывать улучшение в симптомах PTSD через механизмы, отличные от воздействия. А именно, мы предполагаем, что лечение воздействием уменьшает повторные переживания и симптомы избегания, тогда как SIT может быть особенно эффективен для уменьшения активных симптомов. 

Бихевиоральное лечение PTSD и попутно встречающееся substans abuse (SA)

        Fransis R. Abueg, John A. Fairbank

        Как было показано в предыдущих главах, наше понимание феноменологии, распространения, этиологии и оценки посттравматических стрессовых нарушений (PTSD) значительно увеличилось по сравнению с прошлым десятилетием.  Научные исследования и клинические обзоры, обсужденные в этих главах, снова продемонстрировали, что PTSD - это комплексное нарушение, которое разнообразно определяется и выражается.

        PTSD все более и более распространяется как сопутствующее другим важным психологическим нарушениям и проблемам. Было обнаружено, что PTSD  высоко коморбидно со злоупотреблением алкоголем и алкогольной зависимостью (Kean, Wolf, 1990; Kulke, Schlenger, Fairbank, Hough, Jorden, Marman, Weiss,1990), с аффективными расстройствами, как главное депрессивное расстройство (Green, Lindy, Grass, Gleser,1989); тревожными расстройствами как общее тревожное расстройство (Kulke et all,1990), и паническими расстройствами (Green et al. 1989); расстройствами соматизации (Poland, Goetz,1988); Axis II - расстройствами, как антисоциальное личностное расстройство (Kulke et all,1990; Sierles, Chen, Messing, Besunet и Daylor, 1986).

        Не удивительно, что комбинация PTSD и  Substanse abuse ( SA)  или других главных психологических проблем очень сложна в лечении (Bonderwyns, 1979, Scurfield,1991).  Развитие экологической валидности протоколов лечения множества PTSD - пациентов - это главный вызов, обращенный к тем, кто обеспечивает клиническое медицинское обслуживание уцелевших после травмы. К сожалению, существует мало информации, ведущей клиницистов к развитию потенциально эффективных вмешательств для многочисленных PTSD - пациентов. Цель этой главы - попытка дать некоторые эвристические направления лечения PTSD, и одного из наиболее распростаненных и вызывающих comorbidities*, Substanse abuse ( SA).

        Мы начнем эту главу с общего обзора современных исследований, которые освещают то, что мы на данный момент знаем о связи PTSD и Substanse abuse ( SA). Этот обзор будет последован нашими рациональными объяснениями для поддержки развития и усовершенствования всесторонних вмешательств для PTSD и Substanse abuse comorbidities. 

        Основное в главе - детальное описание специфических моделей для лечения PTSD и SA на основе наших нынешних знаний об этом комплексном comorbidity. Стратегия лечения, которую мы собираемя описать, состоит из 5-ти основных фаз или стадий:

1. precommitment * 
2. commitment* фаза
3. Первая фаза действия: приобретение и практика
4. Вторая фаза действия: обобщение и утверждение
5. Фаза повторения 

Краткое описание рациональных объяснений и эмпирической поддержки для каждой стадии этой модели вмешательства будет включено в эту часть главы. Детальная информация о специфических компонентах лечения, которые будут рассматриваться на каждой стадии вмешательства будут далее даны в отдельной части. Глава заканчивается обсуждением необходимости исследования, которое описывает процесс лечения PTSD SA пациентов, а также исследований, проверяющих эффективнойть результатов таких вмешательств.

                Преобладание PTSD и сопутствующих SA.

Сейчас существуют существенные доказательства в поддержку того, что многие люди с PTSD так же страдают зависимостью от алкоголя и наркотиков (Davidson, Hundlu, Smith,1990; Green, Lindy, Grass, Gleser,1989; Friedman in press; Kean, Gerady, Lyons, Wolfe 1988; Kean, Wolfe in press; Kilpatrick 1990; Kulke et all, 1990; Mc Forland 1985; Sierles, Chen, Messing, Besyner и Taylor,1986). Например, среди национально представленной, основанной на общности, выборки более 1600 ветеранов Вьетнама, которые участвовали в Национальном Изучении Переприспособления Ветеранов Вьетнама (NVVRS), почти четверть людей с имеющимся PTSD так же подходит под критерии DSM - III - R   для алкогольного злоупотребления и зависимости (Kulke et all, 1990). Для сравнения: среди мужчин - ветеранов Вьетнама без PTSD менее 10% подходит под эти критерии. Таким образом было обнаружено, что мужчины - ветераны Вьетнама с диагнозом PTSD более чем с в 2 раза большей вероятностью подходят под критерии алкогольного злоупотребления и зависимости, чем такие же без PTSD. Для женщин показатели такие: 10% с PTSD, и менее 2% без PTSD.Таким образом, для женщин с PTSD вероятность того, что алкоголизм - насущная проблема, в пять раз больше, чем у женщин без PTSD. 

Рассматривая злоупотребление или зависимость от наркотиков среди людей с PTSD, несколько открытий из NVVRS существенны. Для мужчин: более одного из двадцати имеют серьезные проблемы с наркотической зависимостью. Для сравнения - из не имеющих PTSD это справедливо для менее чем одного из ста.

Как можно ожидать, степень злоупотребления алкоголем или наркотиками среди людей с PTSD выше. В NVVRS почти три четверти мужчин с PTSD подходят под критерии пожизненного диагноза алкогольной зависимости ("пожизненный" диагноз Substanse abuse определяется как "всегда" подходить под критерии SA или зависимости в любое время в течение жизни). Среди женщин с PTSD почти 3 из 10 подхлдят под такой же диагноз. Рассматривая пожизненное преобладание PTSD и сопутствующей наркотической зависимости, около 10 % мужчин и женщин подходят под диагностические критерии. Сравнительно с ветеранами без PTSD, ветераны с PTSD показывают значительно большую зависимость.

В дополнение к PTSD, связанному с войной, PTSD вследствие влияния других экстренных событий связано с высокой степенью сопутствующего SA. Например, среди 2009 женщин, участвующих в национальном эпидемиологическом исследовании психологического воздействия криминального насилия, было обнаружено, что жертвы преступлений с PTSD подвержены большему риску и сопутствующим SA проблемам. Характерно, что жертвы преступлений в 3,2 раза более подвержены серьезным проблемам с алкоголем, и в 3,4 раза с наркотиками, чем те же без PTSD. 

Среди желающей лечения популяции преобладание двойного (PTSD и SA) нарушения в основном обнаруживаются чаще в  community - based* выборках (Davidson et al,1990; Kean, Wolfe,1990; Mc Forland 1985; Sierles, et all 1986). Например, Kean и Wolfe (1990) отметили, что 84% из 50 пациентов которые хотели лечения в Ветеранском Административном Медицинском Центре Бостона для PTSD, имели как минимум одну SA-проблему: 70% подходили под критерии алкогольной зависимости, а 42% - наркотической. 

                Сложность лечения PTSD Substanse abuser

Первая сложность  в лечении PTSD SA - это выработка индивидуального плана лечения, который адекватно направлен на целый ряд проблем, связанных с этой комплексной comorbidity*. Как минимум три различные общие цели лечения рассматриваются обычно в отношении проблем PTSD SA.

Первая - попытка уменьшить позитивные симптомы PTSD , такие как тревожность, активность, навязчивые воспоминания об экстремальном событии, гнев и враждебность. 

Вторая цель - попытаться выработать подходящее поведения для противодей-ствия негативным симптомам, связанным с PTSD  и SA, таких как уход в себя и ровная эмоциональная реактивность. 

Третья общая цель  - попытаться уменьшить частоту аддиктивного (пагубного в смысле привычек) поведения. Ясно, что цель выдвинутых вмешательств - быть направленными на все три цели лечения параллельно или последовательно и представляет собой главный вызов для проводящих лечение. 

Дополнительные доводы пробематичности лечения PTSD и SA :

1. Много PTSD и SA пациентов продолжают активно употреблять алкоголь и наркотики в течение лечения.
2. Алкогольная и наркотическая comorbidity не способствует лечению.
3. Терапевты часто отмечают, что их чувства заполнены хроническими и неподдающимися пробемами PTSD и SA (Lions, Mc Govern, 1989).

Концептуальная модель лечения PTSD Substanse abusers.

        Эта часть создана для выработки интегративной модели концептуализации взаимодействия между PTSD и SA   с акцентом на наиболее распространенную comorbid пагубную привычку - алкоголизм.

        Цель этой модели трояка:

1. Дать оценку сложности взаимодействия алкоголь - тревожность (и PTSD) в этиологической и поддерживающей перспективе;
2. Обеспечить логическую основу для создания клинических вмешательств;
3. Связать компоненты модели, которая сможет вырабатывать проверенные гипотезы для клинического и полевого исследования в comorbid PTSD.

Мы надеемся забросить концептуальную сеть в обозреваемой работе для обеспечения логического трамплина для более нового многомерного бихевиорального подхода. Хотя эта модель и развивалась по большей части через работу с пациентами с PTSD, связанным с войной, она в общем может даваться как пригодная для лечения PTSD в результате влияния других типов экстремальных событий.

                Рациональное обоснование для развития модели. 

Несколько практических, теоретических и более умозрительных лечебных рассуждений привели к необходимости интегративной модели понимания последствий травмы и пристрастий.

PTSD - относительно новое пристрастие для клинической таксономии психиатрических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация 1980) и большинство эмпирической информации о нем было набрано только в последние несколько лет. Поэтому неудивительно, что многие клиницисты, которые лечили людей с PTSD часто не имеют доступа к увеличившейся базе знаний и не подозревают о комплексной природе этого расстройства. Особое значение имеет то, что в клинической практике типично уделяется небольшое внимание развитию учебных планов и вмешательств, которые учитывают как лечить PTSD, которое comorbid с другими серьезными проблемами, как то алкогольная и наркотичческая зависимость, общая депрессия, антисоциальные и пограничные личностные расстройства. Это разногласие вызывает важные вопросы о типе и фокусе лечения и обеспечивают ли многочисленные комбинации PTSD с другими расстройствами различную информацию для лечения и прогноза о подбираемых клиентах. То, что сейчас нужно - это развитие бихевиорального подхода к лечению PTSD, которое было бы соразмерно нашему нынешнему уровню понимания сложности этого расстройства. 

Мы рассмотрим четыре существенных аргумента для осторожного рассмотрения PTSD и алкоголизма. 

Первый аргумент относится к взаимодействию этих расстройств.  Здесь мы рассмотрим иследования, которые относятся к влиянию одного расстройства на другое в причинной или прямой форме. 

Второй аргумент включает соответственное расстройство людей с PTSD и SA. Это обсуждение рассмотрит набор симптомов, присущих как для алкоголизма, так и для PTSD и неподатливость хронических форм этих расстройств. 

Третий аргумент - степень рецидивов - основан на обширной литературе по пагубным привычкам (addiction) и становящейся обширной литературе по PTSD, относящейся к степени рецидивов после лечения. 

Четвертый и последний аргумент - оценка эфективности. Эти рациональные обоснования основываются только на логике, которая говорит, что лучше продуманные вмешательства менее дороги и более подходят для обеспечения полного континуума наблюдения.

                Аргумент взаимодействия.

На данный момент мы мало знаем о направлении этиологических связей между PTSD и SA и зависимостью. Мы еще должны определить является ли PTSD фактором риска для алкогольного или наркотического злоупотребления, или же наоборот: SA - фактор риска для развития PTSD. Недавно Davidson et all (1990) сообщили некоторые предварительные данные о последствиях и течении алкоголизма с PTSD. Эти исследования проводились the Schedulе of Affective Discovers (SADS-L, Endicott и Spitzer,1978) на выборке из 44 ветеранов Второй мировой войны и Вьетнама с PTSD для установления : 1. возраста первого диагноза алкоголизма или другого психиатрического расстройства; 2. возраста начала PTSD; 3. хронологии и числа других диагнозов. Было обнаружено, что алкоголизм в среднем предшествовал на 3,1 года у вьетнамских ветеранов, но следовал за PTSD в среднем на 6,9 лет у ветеранов второй мировой войны. Как отмечено авторами, обнаружение того, что алкогольное злоупотребление или зависимость предшествует или встречается вместе с PTSD у большинства вьетнамских ветеранов, не показывает причинности. Алкогольное злоупотребление все же может быть представлено как попытка бороться с существенными проявлениями раннего PTSD  до  полного расстройства.

Khantzian (1985) предложил самолечащую теорию SA, предположив,что наркотики выбираются из-за их специфического психотропного эффекта. Героин, например, может быть выбран из-за его мощного multing* воздействия на ярость и агрессию, в то время как кокаин может приниматься из-за его действия как антидепрессанта. Neff и  Husaini's (1982) изучение стресс-буферной фукции алкогольного употребления предположило, что пьянство - это разделяющий фактор в отношениях между определенными жизненными событиями и депрессивной симптоматологией, особенно в отношении экстремальных «пагубных» событий. 

Расширяющееся количество литературы начиналось с обозначения скрытого способа, которым побуждение или страстное желание выпить может быть ускорено симптоматологией PTSD (Kean et all,1988; Jellinen и  Williams, 1984,1987). Хотя  гипотезы понижения напряжения получают смешанную поддержку в литературе по алкоголю и тревожности, есть клиническое согласие, что часть PTSD пациентов лечит самостоятельно свою тервожность в отсутствие других, более адаптивных способов с ней справиться. Brinson и Treanor (1988) заключили, что индивидуумы с PTSD алкогольным злоупотреблением борются с нарушениями сна и избегают навязчивых  вновь переживаемых PTSD феноменов. 

Изначальная общность между экстремальным стрессом и пьянством может содействовать более поздней уязвимости и множественным диагнозам через изменение ожиданий от эффектов алкоголя (cf. Brown, Goldman, Inn и  Anderson,1980; Brown, Goldman и Cristiansen,1985). Одно изучение напрямую спрашивает пациентов с 2-мя диагнозами, что привело их к последнему употреблению алкоголя (Abneg, Chun, Lurie, 1990). Эти PTSD алкоголики сообщили много ускорителей рецидивов, ясных из литературы о рецидивах алкоголиков, как то: негативный аффект, внешние стрессоры или простое побуждение. Однако, почти 25% ответов в этом изучении нуждаются в отнесении в совершенно независимую категорию ускорителей (precipitants),  относящихся специфично с симптомами PTSD (потеря сна, ночные кошмары, состояние «быть начеку» и относящаяся к травме способность к восприятию идей). Эти данные предполагают, что как минимум отнесение PTSD алкоголиков относительно  того, что предшествует рецидиву, может быть близко граничащим с уникальными симптомами, от которых они страдают.

Недавняя работа в области алкоголя центрирована на биологических аспектах симптомов экстремального стресса и их взаимодействие с ЦНС успокаивающими свойствами и растормаживающими механизмами употребления алкоголя(cf Kosten, Krystal, 1988). Volpicelly (1987), например, развил модель понимания употребления алкоголя в ответ на неконтролируемый стресс, подчеркивая конструкты из изучаемой парадигмы беспомощности. Хотя экспериментально изучение in toto*, по-видимому, недостаточно для поддержки гипотезы снятия напряжения, перепроверка парадигмы неконтролируемого стресса ясно показывает временную связь между употреблением алкоголя и стрессом. Увеличение потребления алкоголя имеет следствием неконтролируемые аверсивные (aversive) события (Volpicelly,1987, стр. 385). Volpicelly's анализ предполагает, что «облегчение напряжения»  - или окончание аверсивных стимулов  - достоверно предшествует пьянству. Вторая гипотеза, выдвинутая этим автором, что употребление алкоголя усиливается эффектами, которые заменяют пониженную эндорфиновую активность после шока. Исследование исторических переменных, таких, как алкогольное воздействие во время исполнения военного долга и его связь с течением и настоящей представленностью расстройств, по-видимому, являются важной областью для оценки и дальнейшего исследования.

Употребление алкоголя, как было показано, вызывает потенциальную тревожность как в нормальной, так и в клинической выборках (Stokwell, Smаll, Hodgson et all,1984; Vaillant, 1980). Таким образом, продолжение употребления алкоголя может обострить симтомы PTSD, которые в свою очередь могут ускорять эпизоды злоупотребления алкоголем.    Классическое научение может быть важным для этого влияния. Однако, научения высокого порядка и когнитивные влияния могут быть значимыми. Симптомы ухода или симптомы PTSD per se действительно определяются некоторыми авторами как precipitants обострения симптомов (Kosten, Krystal, 1988; Whitter, Risse, Burke et all,1990).

Одна из гипотез такова, что симптомы ухода могут прямо потенцировать существующую до этого психопатологию PTSD, как то ярость и агрессию (Risse et al. 1990). Другая гипотеза может встречаться на аттрибитивном уровне. Например, «Что случилось со мной?», «Я распадаюсь?» или «Это мое PTSD опять ухудшается?» - это вопросы, которые могут беспокоить comorbid пациентов. Наконец, по крайней мере один автор предполагает, что алкоголизм из-за его многочисленных трагических последствий для самого алкоголика и его семьи может рассматриваться как травматический стрессор (Bean-Bayog, 1988).   

      Недавний обзор Kushner, Sher и Beitman (1990) предполагает, что взаимодействие для клинической тревожности и употребление алкоголя различается значительно через тревожные расстройства. Хотя литература по общему тревожному расстройству (GAD) и паническим пациентам предполагает, что  снижение напряжения и самолечение могут привести к некоторому употреблению алкоголя, агорафобы и люди с простыми фобиями не демонстрируют такой тенденции. Данные предполагают, что агорафобы, например, пьют во множестве ситуаций и имеют тенденцию демонстрировать большее взаимодействие между их тревожностью и употреблением алкоголя. Основываясь на этих обзорах, немаловероятно ожидать единственную в своем роде  ковариацию в симптомах PTSD-алкоголиков, вновь основанной модели развития, лечении и исследовании в этой специфической области. Ослабляющий аргумент. В течение 80-х был достигнут большой прогресс в определении и выяснении природы отношений между SA  и психологическими расстройствами. Во-первых, изучения, проведеннные во множестве случаев лечения наркомании, показали, что что много людей, которые лечатся от наркомании, имеют параллельные психологические нарушения. Несколько групп независимых исследователей обнаружили высокие уровни психологических расстройств среди людей, пытающихся лечиться от алкогольной  или наркотической зависимости. (Dorns, Senay 1980; Ponnswille, Weissman, Rosenberg, Wilber, Kleber,1982; Ronsaville, Weissman, Crits-Cristph, Wilber, Klеber 1982; те же 1979; Steer, Kotzker, 1980). McLellan и его коллеги (McLellan, Childress, Griffit и Woody 1984; La Parde, Mc Lellan, O'Brien и Marshall, 1981) также обнаружили различные психиатрические диагнозы среди людей, пытающихся лечиться от зависимости от различных наркотиков.  

        В дополнение к подтверждению преобладания психопатологии среди людей, лечащихся от алкоголизма и наркомании, недавние изучения продемонстрировали важную роль comorbid диагнозов в предсказывании реакции на лечение. Например, Ponnsaville и его коллеги (Koster, Ponnsaville и Kleber,1983) обнаружили одновременно тяжесть психологического нарушения и наличие особых психиатрических диагнозов at intake* для предсказания результатов долгосрочного лечения  зависимых от опиатов. В дополнение, в контролируемой пробе эффективности психотерапии как дополнение поддержки лечения зависимых от опиатов   Woody, McLellan, Luborsky и O'Brien (1985) обнаружили, что наличие специфических психиатрических расстройств, как то общая депрессия и антисоциальные личностные расстройства (ASP), взаимодействуют с наркотической зависимостью во влиянии на реакцию клиента на лечение. Зависимые от опиатов с отсутствием психологических нарушений до лечения значительно ухудшают свое состояние после лечения, как те, кто подходит под критерии общей депрессии. Однако,  зависимые только с ASP показали небольшое улучшение в результате лечения, в то время как те же с ASP и депрессией at intake ответили почти так же, как те же с только депрессией. Таким образом, хотя только ASP является негативным предсказателем реакции на лечение зависимых от опиатов, его влияние, по-видимому, оказалось существенно смягченным  присутствием попутно имеющимся депрессивным расстройством и другими психиатрическими симптомами (Gerstley, Alterman, McLellan и  Woody,1990). Недавние изучения лечения наркотической зависимости продемонстрировали, что психотерапия может быть важной частью всестороннего плана лечения как минимум некоторых SA-ers. В контролированных испытаниях психотерапии в лечении metadon-поддерживаемых зависимых от опиатов, описанных ранее, Woody и его коллеги продемонстрировали, что оба, когнитивно-бихевиоральные и поддерживаемо-экспрессивные (supportive-expressive) вмешательства, когда они сочетаются со стандарным обсуждением наркотической зависимости, дают в результате улучшение. Это исследование важно, так как оно предостерегает от лечения клиентов в процессе изучения многочисленных паттернов расстройств.

        «Пациенты с PTSD, наблюдаемые в VAMS (Veterans Affair Medical Centers)  находятся на постоянно более низком адаптивном уровне, чем пациенты с другими психиатричческими расстройствами» как минимум в соответствии с рейтингами, данными обзорами клиницистов (VA Health Systems Research & Development,1987; Chief Medical Directoris Special Committee on PTSD, 1987)  Более низкий уровень показанной адаптации может объясняться отчасти PTSD у ветеранов Вьетнама, также как и pervasivе* комплексом симптомов. С хроническим PTSD приходит множество других жизненных дисфункций, которые сходны с проблемами алкоголиков. Говоря вообще, они включают интраперсональные факторы (биологические и психологические) и интерперсональные проблемы в системе жизни, как то брачные и семейные сложности, недостатки в профессиональной деятельности, социальных и коммуникативных навыках. Что бы подчеркнуть аргументы расстройства для модели развития, мы кратко рассмотрим области конвергенции  PTSD и SA. В метаанализе психологических проблем ветеранов Вьетнама Kaylor и коллеги (1987) обнаружили, что они гораздо более подвержены пробемам с депрессией, гневом, тревожностью и суицидальной тенденцией, чем их цивильные двойники. Более того, ветераны с PTSD более подвержены этим проблемам, чем ветерны без PTSD (Kulka et all,1990). 

Во - первых, биологическая чувствительность к стимулам, существенным по своим условиям, является областью отмечаемой конвергенции, как подтверждено и у PTSD - пациентов, и у алкоголиков. Психофизиологическая реактивность ветеранов с PTSD в результате военных действий хорошо документирована (Malloy, Fairbank, Kean, 1983; Blanchard, Kolb, Pollmeyer и Gerardi,1982). При наличии стимулов, напоминающих об изначальной травме, показатели автономной активности круто поднимаются до степени, которую трудно фальсифицировать (инициировать)(см. главу Litz et all  для более детального обзора этой работы). Более того, страдающие PTSD по видимому демонстрируют постоянное состояние гиперактивации (Kean, Gerardi, Cahoon, Klanmiurer,1989).  Эти характерные симптомы PTSD концептуально включены прямо в травматическое воздействие. Двухфакторная теория обусловленного избегания объединяет принципы классического обусловливания с оперантным избеганием и может стать плодотворным путем изучения PTSD (Fairbank, Brown 1987;  Kean, Fairbank, Cordell, Zimering, Bender, 1985). 

        Можно утверждать, что алкоголики психофизиологически реактивны на стимулы, напоминающие им о пьянстве, способом, похожим на тот, каким жертвы PTSD отвечают на травматические стимулы. Действительно, были продемонстрированы  физиологические различия между алкоголиками и неалкоголиками при виде и запахе алкоголя. (Pomerlan, Fertig, Baker, Cooney, 1983; Kaplan, Meyer и Stroebel,1983).

        Poulos, Hinson и Siegel (1981) выделили модель классического обуславливания алкогольных стимулов (признаков) (как интероцептивных, так и экстероцептивных), которые увеличивают подверженность пьянству. Этот тип концептуального обоснования ведет к некоторму числу изучений влияния алкогольных признаков (стимулов) с многочисленными манипуляциями, существенными для экологии рецидива (Nianra, Rohsenov, Binkoff et all, 1988). После prining* дозы алкоголя, например, алкоголики докладывают значительно более сильное желание выпить при наличии специальных стимулов (Hadgson, Stockwell и Rankin,1979; Kaplan, Meyer и  Stroebel,1983; Laberg и Geffersten,1987).  Негативное состояние настроения так же способствует сильному стремлению к алкоголю в отсутствие внешних стимулов (Lift, Cooney, Kodolen и Gaupp,1990). Так же были документированы когнитивные изменения в ответ на алкогольные стимулы (Cooney et all, 1987). 

        С развитием исследований все больше и больше связей обнаруживалось между реактивностью на стимулы и прогрессом лечения, результатом и рецидивом. (Nianra et all, 1988). Продолженное теоретическое развитие нуждается в области стимульной реактивности среди PTSD SA-ers. Усиливает ли наличие стимулов, обусловленных травматическими условиями, психофизиологическое побуждение пить? Есть ли повышенное увеличение этого побуждения при поддерживающем наличии алкогольных стимулов? Наконец, на еще более комплексном уровне, конфликт «приближение - удаление», наблюдаемый у посттравматических пациентов, отражен в конфликте, рассматриваемом в литературе по алкогольной реактивности.  Он в том, что в зависимости от мотивационных состояний, пациент может видеть влияние связанных с алкоголем стимулов как сильно нежелательное и отталкивающее, особенно если большая часть энергии потрачена на поведенческую замкнутость. Другой индивид, который не столь конфликтен, может принять вызов или действительно может быть менее подвергнут полной абстиненции, таким образом автоматически отвечая на стимулы. 

        Другая область конвергенции между расстройствами - в дефиците coping стратегий и coping навыков. Penk, Peck, Rаbinovitz, Bell и Little (1988) и Penk et all (1981) сделали обзор литературы по coping среди SА-ers. Они обнаружили, что основная тема в этой работе такая: использование вещества (substans) действительно показывает неспособность действовать адекватно. Более того, SА-ers как группа демонстрируют ясную склонность к избегающим стилям сoping-а. Эти данные полностью согласуются с другими психометрическими данными по социальному удалению и избегающим coping стилям ветеранов с PTSD (Fairbank, Hansen, Fitterling,1991) и по некоторым жертвам сексуального нападения (Foa, Steketee и Olasov, Rothbaum,1989). В дополнение, есть высокая предрасположенность к тому, что алкоголики и PTSD пациенты будут попутно бороться и с депрессией (Kulke et all, 1990). В целом эти данные предполагают, что взаимодействие таких проблемных категорий будет только усиливать защитное избегание и удаление. 

Аргумент степени рецидивов.  

        Отдельный набор  свидетельств накоплен относительно высокого уровня рецидивов пациентов после лечения. Как сжато обобщили Sanders и Allsop (1987) "Если рецидив - это любое употребление наркотика после начала периода воздержания, тогда 90% клиентов будут демонстрировать такое поведение в любой 12-ти месячный период. (стр.418)" Они так же отмечают, что определение рецидива

 как возвращения к уровню до лечения типично приводит к рецидиву в 45-50 % случаев. Хотя эти частные определения рецидива подвергались критике в  этой литературе, остается фактом, что такое поведение ( алкоголизм и наркомания) высокоустойчиво к долгосрочным изменениям. В дополнение к сильным поведенческим проявлениям (e.g.Marlott, Gordon,1985; Brownell, Marlott, Lichtenstein, Wilson, 1986), которые концептуалилизуют процесс рецидива и его предшественников и предвестников, многозначительное теоретизирование начало проверять обратные влияния обычного окружения пациентов на выздоровление и рецидив (Moos,1990).  Эти открытия не только увеличивают объяснительную силу в поведенческом предсказании, но так же ведут к дополнительным точкам отсчета для вмешательства. 

Когда обсуждается конвергенция PTSD и SA, тогда определенно имеет смысл ожидать увеличенную склонность к рецидиву среди имеющих оба диагноза против алкоголиков без PTSD, например. Если события, ведущие к рецидиву, основаны на условиях, которые коренятся в хроничности одного из расстройств или в слабой социальной поддержке для плохо адаптированных людей с PTSD, риск рецидива кажется гораздо большим. Эти вопросы могут быть формально адресованы любому исследованию. Однако, только некоторые изучения уделяли внимание непокорности PTSD после лечения. 

        Percont, Griger, Bellicсi (1989) проследили 102 ветеранов боевых действий во Вьетнаме, лечившихся в рамках целевой программы госпитализации для PTSD. В течение 2-х летнего последующего периода 26 из 47 пациентов, которые были вначале оценены как добившиеся улучшения, испытали последующую госпитализацию в связи с их PTSD. Только 21 из 47 ветеранов (28,4%) остались на уровне улучшения в течение этого периода. Предварительные данные о результатах, подобных этим, подтверждают риск,присущий при PTSD. Остается вопрос: дает ли двойной диагноз больший потенциал рецидива?

                Аргумент cost *эффективности. 

        Некоторые данные предполагают, что лечение SА в связи с лечением PTSD улучшает результаты для пациентов с двойным диагнозом (Kuhne, Nonher, Baraga, 1986). К сожалению, это изолированные подтверждения. Большой интерес выражается относительно недостатка постоянного ухода (внимания) в этой области (Lehmann,1990). Обычное клиническое наблюдение, что пациенты получают частичное вмешательство, т.е. лечение PTSD или SA при наличии обоих, но редко и то и то (Schnitt, Nocks,1984). Формальная последующая забота, адресованная имеющим два диагноза, не отмечена в наших данных. Как реакция на это положение, прогрессивные походы всегда принимаются в Departament of Veteran Affairs. Число PTSD SA человек прирастилось в отношении увелечивающегося существующего вне и внутри пациета наблюдения в этой области (Lenhman,1990). Кажется очень логичным заключить, что программы, задуманные для уникальных проблем PTSD SA, будут более эффективными, чем частичный или дополнительный подход к терапии. Прогрессивные исполнительные движения отражают важные  продвижения в теоретической и клинической литературе. Увеличивающаяся статистика не отражает повышения сложности. Вернее, что эффективность повышается фокусированием на ограниченном наборе ресурсов, в самодостаточной структуре с популяцией, имеющей уникальные (особые) проблемы.

                Построение интегративной модели. 

        После обзора эпидемиологии, описательных данных и оснований, мы нуждаемся в рабочей модели лечения PTSD SA , которая прояснит, куда должны быть как минимум адресованы (если не получены ответы) существенные вопросы в практической многопространственной модели лечения. Вот некоторые из этих вопросов: 

• Как терапевт может увеличить мотивацию к терапии PTSD SА ?
• Какое первое направление действий?
• Каково место пациента в риске будущей неудачи?
•  Давая сильные техники изменения, что мы знаем о регулируемости вмешательств, воздействии практики, убеждениях и ожиданиях изменения, которые усилят то, что выучено?
• как мы продолжим, если пациент не поддается техникам, использующим воображение?

Для обеспечения согласованной структуры, которая рассмотрит эти сложные вопросы, мы выделим стадию модели изменения и вмешательства, чувствительную к взаимодействиям алкоголя и наркотиков с симптомами PTSD. Теория социального научения (Bandurа,1978,1982) стала плодородной почвой для развития и понимания процессов изменения индивидов в терапии. В дополнение к заимствованным конструкциям из этой области теории развития мы будем объединять наблюдения из других подходов для понимания дополнительных процессов, абстиненции, рецидива. Наконец, важным новым компонентом, дополняющим стадийную модель, является ракурсный анализ саморегулирующихся стратегий, являющихся результатом терапии. Главная поддержка обучающей теории, которая служила надежной вехой терапии столь длительное время, будет существенна здесь. Новые виды поведения, которые были приобретены в присутствии соответствующих подкреплений, выходят и практикуются дополнительно, обобщаются на все окружения и становятся поддерживаемыми в этих окружениях. Психотерапия всех ориентаций может быть концептуализирована как продолжающийся процесс различных подкреплений, conterconditioning* и других типов обучения внутри интерперсонального контекста с целью вырабатывать более адаптивные стремления и навыки в жизни. 

Arnold Lazarus (1971) расширил область поведенческой терапии для вовлечения ее функциональных свойств. То есть рассмотреть контекст, в котором поведение, поддерживаемое и усиливаемое, является критическим. Таким образом, PTSD алкоголики ,например, должны быть оценены для тех условий, которые, как кажется, ведут к тяжелому пьянству, которые предшествуют изоляции и уходу в себя. Прежде чем делать такую оценку, однако, мы сильно верим, что понимание стадий изменения потенциальных пациентов должно быть допущено.  Действительно, такая ориентация неотъемлемо выражает уважение к стадии приспособления пациента и не осуждает тех, кто не желает участвовать в терапии. 

Prochaska и коллеги (1983) значительно повлияли на эту область в их попытках понять естественные стадии изменений, на которые курильщики пытались выйти. Они классифицировали стратегии, которые применяли курильщики, на пять стадий: предобязятельство, обязательство, действие, удерживание и рецидив. Стадия предобязательства включает ожидание остановки аддиктивного поведения и рассмотрение альтернатив, рисков и последствий. Стадия обязательства включает разрешение или формальное решение выхода с сильным намерением вовлечься в деятельность, которая снизит это поведение. Некоторое экспериментирование с техниками действительного изменения были отмечены в этой группе. Третья стадия, стадия действия, была отмечена большими усилиями изменить поведение  и ''deaddiction''*. Этот образец людей, меняющих себя самостоятельно, интуитивно заимствовался многими бихевиоральными методами, такими как контроль стимулов, остановка мышления, отсрочка использования и релаксация.  Эти индивиды сообщали усиление их абстиненции через обобщение стимулов и реакций. Наконец, рецидивщики характеризовали  тех индивидов, которые сталкивались с трудностями в достижении своих целей (уменьшение или прекращение курения). Эпизодично они оказывались в эмоциональном конфликте из-за несовместимого поведения. 

Мы предпочли модифицировать эту стадийную модель для приспособления ее к наблюдению этих пациентов в терапии так же, как реалистические требования и терапевтическое давление (принуждение) в лечении аддитивных PTSD пациентов. Большая роль в развитии модели принадлежит прямому опыту  в National Center for PTSD в Mento Park, Калифорния, где был создан первый проект клинической демонстрации лечения комбинированных расстройств. 30-bed программа была полностью включена в терапевтическое общество для ветеранов военных действий, как самая большая программа для стационарных больных в Департаменте по делам ветеранов (Berman, Prise,Gusman, 1982).

Наша модель предполагает 5 стадий, слабо отличающихся от Prochaska, в том, как каждая стадия разграничена. Эти стадии включают: предобязательство, обязательство, 1-ая фаза действия (практика), 2-ая фаза действия (обобщение и поддержание) и рецидив (см. рис 51). Вторая, отдельная фаза действия направлена на поддержание активного терапевтического фокуса на поощрение пациентов употреблять новые навыки в более широких контекстах.

Стадия предобязательства предшествует формальному терапевтическому контракту работы с проблемами пациента. Обычно, эта стадия означает стабилизацию через детоксикацию или госпитализацию тех, кто проявляет суицидальные или опасные действия или намерения. В некоторых случаях она может означать стабилизацию сильно дезорганизованного, психотического или агрессивного поведения. Хотя сложность лечения не может быть полностью понята PTSD SА-er-ом на этой стадии, передышка от часто драматических жизненных случаев, обеспечиваемая терапевтом, может создать сильные позитивные ожидания от психотерапии. Если кризису предшествовал стресс, связанный с войной, мы допускаем, что страдание может создавать непосредственный раппорт для последующих процедур влияния на травму. Так же на этой стадии полезно обсуждение вопроса об использовании медикаментов для контроля использования substanse (таких как disulfiram или naltzexon), так как негативные последствия использования биологически активных веществ все еще на виду.

ПРЕДОБЯЗАТЕЛЬСТВО (детоксическая стабилизация)		ОБЯЗАТЕЛЬСТВО (терапевтический контракт, мотивационное усиление)		1 ФАЗА ДЕЙСТВИЯ (снижение PTSD  изменение аддиктивного поведения)		2 ФАЗА ДЕЙСТВИЯ (обобщение изменение навыков в новом окружении)		РЕЦИДИВ  (предотвращение рецидива последующим наблюдением)
низкий риск                            нет	да	низкий риск              нет	да	низкий риск               нет	да	низкий риск            нет	да	низкий риск               нет
ПЕРЕОЦЕНКА И ВОЗВРАЩЕНИЕ К ТЕКУЩЕЙ ИЛИ ПРЕДЫДУЩЕЙ СТАДИИ ЛЕЧЕНИЯ

ОКОНЧАНИЕ

Стадия обязательства может быть самым важным шагом в помощи пациенту получить большинство из форм имеющихся видов терапии.  Здесь выделяются две цели: заключение контракта о применении терапии с пациентом путем объяснения ему, что является ее целью (и что не случится, если не принять терапию) и увеличение мотивации для этой основной цели. William Hiller (1985) всесторонне рассмотрел, как можно влиять на мотивацию, обычно путем простых поведенческих техник. Они могут включать помощь пациенту в постановке выполнимых краткосрочных целей, постановку реалистических ожиданий от терапии в целом, подкрепления пациентов в  достигнутых успехах и познание, которые согласуются с изменениями в результате терапии ("Может быть я могу действовать по-другому  и, может быть, я не самый плохой человек"). На стадии обязательства рекомендовано краткое разъяснение природы пристрастий и PTSD.  Пациент может начать понимать как расстройства взаимодействуют, основываясь на персональном опыте, выдвигаемом на первый план терапевтом. 

С прогрессом обучения пациент переходит от обязательства к 1 фазе действия - практике. Здесь суть вмешательства направлена на достижение трех терапевтических целей у имеющих множественный диагноз (снижение позитивных и негативных спимптомов и обращение аддиктвного поведения.) Тренинг решения проблем, прямое терапевтическое воздействие и тренинг самоконтроля - это все подходящие воздействия на этой фазе изменений, включающая стимульное воздействие. Облегчение беспокоящих симптомов типично отмечает стремительный прогресс в терапии. Эти вмешательства будут детально описаны позже в этой главе. Тщательный контроль ожиданий важен для поддержки реалистического взгляда на будущее для пациента.

Следующая фаза, 2 фаза действия (обобщение), отражает достижения пациента в навыках предвосхищать возможности для использования ранее усвоенных техник.  Здесь терапевт на особо способен модулировать степень, в которой проявляются новые трудности - в близких отношениях (например ,родительские), в окружении, на работе, в обществе. Здесь ударение ставится на расширении сети социальной поддержки и углубления существующих связей. Наконец, стадия рецидива идеальна для фокусировки на возможностях отклонений и рецидива, особенно в области возвращения и употребления привычного активного вещества.  Формальное вмешательство путем тренинга предотвращения рецидива с адаптациями, включающими  концептуализацию проявлений и симптомов PTSD , кажется обещающим для предотвращения рецидива. Стимульное воздействие в воображении повторяется здесь через использование фантазии рецидива. Позитивная coping образность, последованная ролевой игрой, увеличивает склонность выдавать адаптивные реакции при столкновении с искушением. Тренинг отказа от алкоголя или наркотиков видится практичным и эффективным для PTSD SА и является последним компонентом вмешательства. 

Как очевидно из этого уточнения стадий, эта модель не совсем линейна. PTSD было концептуализовано в терминах взаимодействия личность-окружение ( Kean 1989) и на бихевиоральную терапию сильно повлияли системные подходы и оценки лечения. (Evans,1985; Staats 1978). Rosenbaum (1990)  выработал элегантную модель саморегуляции, которая пытается интегрировать находки из большого количества литературы. Признавая важность некоторых из этих концептуальных развитий  бихевиоральной терапии, мы попытаемся взяться за сложность лечения   и смену индивидуального развития пациента через включение ракурсного анализа обеих центральных переменных.

Рассмотрение двух важных переменных  - уязвимости и самоэффективности - могут привести терапевта и пациента к пересмотрению следующего шага в плане лечения. Мы предполагаем, что первый конструкт, факторы уязвимости, дожны быть последовательно проконтролированы, чтобы помочь пациенту поддерживать улучшение. При богатом запасе информации, накопленной в отношении рецидивов, раннее предупреждение пациента об этих рисках может предотвратить терапевтический back-sliding*; знание об этих рисках как пациента, так и терапевта, может также регулировать темп терапии. Один корейский ветеран, PTSD алкоголик, который лечился у одного из авторов (FRA),  продемонстрировал значительное улучшение в ответ на implosivе* терапию и тренинг предотвращения рецидива. Несмотря на отмеченные улучшения, через один полный год после самой интенсивной части терапии появились другие уязвимости в области управления гневом и его страха потерять контроль в контексте глубоко интимных отношений. Так как он стал закрытее и более эмоционально экспрессивен, эти чувства начали появляться. Его «профиль уязвимости» помог успешно вести терапию до того, как эти проявления стали актуальны для пациента. Более того, пациент сам испытал большую часть контроля в предвосхищении этих чувств до их проявления. 

Второй конструкт, который рождает повторяющийся scruting* на каждой стадии развития - это самоэффективность или уверенность, которую пациент проявляет в важном поведении (Bandura, 1978). Было показано, что прогресс в терапии хорошо предсказуем изменениями самоэффективности, даже до проявления ранее приобретенного (выученного) поведения (Bandura, 1982). Включение повторной оценки самоэффективности особенно полезно в такие периоды терапии, когда прогресс изменений на низком уровне, останавливается или обращается. С конвергенцией этих расстройств ясно, что тревожность заметно уменьшится , но более широкая цель воздержания останется. Это может включать создание окружения, которое обеспечит активность, не связанную с наркотиками и убирание или как минимум ограничение старых связей с употреблением алкоголя и наркотиков. С этими новыми сложностями мы часто рассматривает чувство самоэффективности. Непосредственные вмешательства могут быть направлены прямо на усиление этих самоощущений путем закрепления успехов даже в мелких целях терапии, когнитивного реструктурирования или дыхания. (Goldfried и  Robins,1982). Много давних алкоголиков мало представляют себе уровень усилий, которые потребует терапия. Это обычно рассматривается как процесс отказа, который можно охарактеризовать как излишне высокое чувство самоэффективности. Одно недавнее исследование обнаружило, что излишне высокий уровень самоэффективности может предсказывать рецидив у госпитализированных алкоголиков после снятия тяжелых симптомов (Burling, Reilly, Moltzen, Ziff, 1989).

        Специфические поведения вмешательства.

Прямое терапевтическо воздействие (DTE) практически определяется как повторяющееся или расширяющееся воздействие, либо реальное, либо в воображении для безвредного, но страшного стимула, с целью снижения тревожности (Bondewins, Shipley, 1983). Как градуированная (систематическая десенсибилизация), так и неградуированная («затопление» и implosivе терапия) формы DTE применялись к PTSD для снижения тревожности, ассоциирующейся с навязчивыми воспоминаниями экстремальных событий, и для влияния на стимулы или события, которые походят на аспекты возникающих травматических событий. Обзор  литературы по использованию DTE для PTSD представлялся в предыдущей главе Rothbaum и Foa. Для обзора-обсужения поведенческих концептуальных моделей, из которых выводятся стратегии DTE, читатель должен обращаться к более ранней главе Foa и коллег. 

Недавно три независимых исследовательских коллектива завершили контрольные клинические опыты использования DTE для ветеранов военных действий и сообщили в общем позитивные открытия, относящиеся к  эффективности этого подхода и снижению симптоматологии PTSD (Bondewins, Hyer, Kean, Fairbank, Caddell, Zimering, 1989).  Кажется, что DTE особенно эффективно в снижении позитивных феноменов PTSD, включающих reexperiensing симптомы, нарушение сна, сверхчувствительность к звуку и устойчивая тревожность (Cooper, Clum,1989 Keane et all 1989). 

        К сожалению, обнадеживающие открытия этих исследований с трудом можно обобщить на существенную популяцию пациентов с сосуществующими PTSD и SA проблемами. В этих исследованиях PTSD SА пациенты любо исключались из протокола исследования (Bondewins, Hyer, 1990), либо преобладание имеющих  SA среди пациентов с PTSD не сообщалось. (Cooper, Clum,1989 Keane et all 1989).  Таким образом, важный вопрос, на который так мало ответов, включает стадию, для которой DTE эффективно для пациентов с comorbid PTSD и SА. 

Действительно, несмотря на многообещающие предварительные исследовательские открытия полезности DTE для PTSD, некоторые клиницисты выражают некоторое нежелание использовать эти вмешательство с PTSD SА-ers. Недавно Litz, Black, Gerardy, Kean (1990) рассмотрели некоторых клиницистов, специализирующихся на использовании DTE с PTSD пациентами, и обнаружили, что 27%  считают «параллельный характер или Substanse abuse» противопоказанием для использования DTE с PTSD пациентами. Одно из значений, например, в том, что PTSD пациенты с длительно устойчивыми проблемами с алкогольной и наркотической зависимостью могут испытывать когнитивный дефицит, что ухудшает их способность к воображению. Когнитивное ухудшение может сделать неэффективными техники DTE, основанные на воображаемом «затоплении». Другое значение в том, что пациенты, которые полагаются на алкоголь и запрещенные наркотики как на первичную copig стратегию для PTSD симптомов, могут плохо переносить увеличенную активность, вызываемую техниками воздействия. Значение, выраженное здесь в том, что DTE может увеличить потенциальный риск рецидива среди плохо стабилизированных PTSD SА-ers. 

Хотя гипотеза о пользе DTE для PTSD SA должна быть еще эмпирически проверена в рандомизированных клинических исследованиях, несколько изучений единичных случаев обнаружили, что лечение PTSD симптомов с DTE связано с уменьшением параллельного SA. Например, Black и  Kean (1982) лечили 55-ти летнего флотского ветерана Второй мировой войны с сильной тревожностью, связанной с памятью о военных действиях и 10-летним алкоголизмом. Лечение сотояло из повторяющегося воображаемого влияния на 2 эпизода, включающих травматический военный опыт. Улучшенное состояние, включающее пониженную тревожность и злоупотребление алкоголем, сохранялось 24 месяца после лечения.  Только один эпизод злоупотребления алкоголем имел место на протяжении 24 месяцев.

Kean и Kalоnpek (1982) сообщили снижение PTSD симптомов и алкоголизма у ветерана Вьетнама вследствие лечение PTSD, которое включало DTE как главный компонент вмешательства. Пациентом был 36 летний разведенный мужчина, чья заявленная проблема была алкоголизм (1 кварта джина в день в последние 5 лет), от которого он лечился в рамках 4-х недельной стационарной программы. Он явился интоксицированным (пьяным) на две последующие встречи, где выяснилось, что он испытал сильные симптомы PTSD, связанные с военными действиями. В этом исследовании три экстремальных события включающих содержание навязчивой памяти ветерана, повторялись до тех пор, пока не стали вызывать низкий по сравнению с предлечебным периодом уровень тревожности. Через год проявились улучшения во многих областях состояния, включающие незлоупотребительное употребление алкоголя. 

Мы часто включаем DTE в первую фазу действия, так как, как заявлено ранее, главная цель  лечения PTSD SА  состоит в уменьшении позитивных, вызывающих страдания симптомов PTSD:различные симптомы reexperiеnsing и гиперактивации. Мы рассматриваем снижение позитивных симптомов PTSD  как существенное для лечения большинства PTSD SА-ers, в то время как позитивные симптомы PTSD per se  рассматриваются пациентами как главные ускорители рецидива (Abueg, 1990).

Выполнение DTE.

        Так как воображаемое «затопление» и implosiv терапия  находятся среди наиболее часто используемых для PTSD DTE техник, мы сосредоточим наши комментарии на этих процедурах (Fairbank, Braun, 1987; Braun,  Abueg, Fairbank;1991). Однако, читатель должен иметь в виду, что и другие формы DTE могут применяться , как, например систематическая десенсибилизация in vivo.  

К сожалению, польза систематической десенсибилизации для PTSD снижается тем, что она часто трудна в выполнении. Например, давая высокие уровни топической и фазной активации, связанной с PTSD (Malloy et all; 1983), мы обнаруживаем, что PTSD пациенты имеют трудности с распознаванием обусловленных низким уровнем значимых стимулов (CS), которые они могут переносить в состоянии релаксации. Мы так же обнаружили, что представление существенных стимулов «низкого стресса» часто быстро вызывает навязчивые мысли о «высоко стрессовых» травматических  стимулах у ветеранов с PTSD, возможно, как функция относительно широкого  градиента обобщения стимулов, который связан с PTSD. В результате продвижение через иерархию стимулов часто происходит в слишком медленном темпе. С точки зрения implosiv теории систематическая десенсибилизация противопоказана  из-за недостаточной представленности CS комплекса.  Возможность увеличения тревожности при предъявленности CS была установлена лабораторно, но не в каком бы то ни было  клиническом исследовании (cf. Braun et all;1991). 

В применении воображаемого «затопления» или implosiv терапии терапевт сталкивается с тремя основными задачами. 

Первая включает постановку сцены,  в которой случилось экстремальное событие и представление деталей этого события. Постановка сцены завершается описанием ситуации, в которой происходит специфическое событие. Обычно описание основано на информации, ранее полученной от пациента. В представлении деталей экстремального события важно осторожно описывать как собственно характеристики события,так и аспекты реакции пациента во время события. По нашему опыту, чем более точны и завершены детали события, тем лучше реактивность пациента. Соответственно, полная картина события должна включать детали во всех сенсорных модальностях: визуальной, акустической, ольфакторной и кинестетической. В общем, мы обнаружили, что наиболее эффективно вызывать эту информацию на период времени соответственно до, во время, и после травматического события. Дополнительно воздействие должно включать представление признаков, связанных с реакцией пациента во время события. Признаки реакции должны быть как можно богаче деталями, сфокусированы на мыслях, эмоциях, соматических реакциях, чувствах, которые клиент испытывает во время события. Примеры клинических диалогов, которые демонстрируют, как применять этот компонент воображаемого «затопления» и implosiv терапии со взрослыми PTSD пациентами можно найти в статьях Kean, Fairbank, Ceddell, Zimering, Bender; 1985) и Lyons & Kean (1989). Примеры из области детской клиники так же можно найти в статьях Saigh (1987 a; 1978 b). Подобным образом Rychtarick, Silкerman, Van Laungham, Prue (1984) дали описание воображаемого затопления в лечении 22-х летней жертвы инцеста. 

Второй ключевой аспект применения воображаемого «затопления» или implosiv терапии  - внимательно следить за реакциями пациента на травматическую сцену и внимательно наблюдать за явными и тонкими признаками возбуждения, связанного со специфическими аспектами ситуации. В работе с PTSD ветеранами мы обнаружили, что индивидуумы сильно различаются в способах выражения возбуждения и в интенсивности реакций активации. Индикаторы возбуждения в течение DTE могут быть ранжированы от ясно видимых изменений в моторной активности (например, беспокойное ерзание и сжатие рук) до тонких (все еще обнаружимых) изменений в дыхании (Fairbank et all;1983). 

Третий критический компонент применения DTE  - поощрять пациента поддерживать воздействие на самые значимые аспекты травматической памяти. Научно говоря, этот компонент DTE относится к предотвращению реакции , которая есть предотвращение реакций избегания, которые играют критическую роль в поддержании неблагоприятного возбуждения от воспоминаний и памяти о военных событиях. Операционально предотвращение реакции часто заканчивается подверганием пациента наиболее значимым аспектам травматического события повторно внутри одной сессии или курса последовательных сессий.  Читатель опять отсылается к Kean et all, (1985); Lyon & Kean (1989); Saigh (1987 a; 1978 b); Rychtarick et all (1984)  для практических указаний для применения этого компонента DTE.

Законный вопрос тех, кто занимается лечением: «Как я и мой пациент узнаем когда DTE закончится?» Ответ основан на критерии. Вы узнаете, что цель DTE для PTSD достигнута, когда воспоминания о травматических событиях перестанут вызывать дисфункциональные уровни тревожности и возбуждения. 

        Тренинг навыков решения проблем.

Занимающиеся лечением наблюдали, что пациенты с PTSD, которые злоупотребляют алкоголем и наркотиками, часто имеют истории с неумением решать проблемы. Ежедневная жизнь PTSD SА-ers часто хаотична и кажется переходящей из одного кризиса в другой. Substanse  зависимые индивиды часто действуют импульсивно, когда сталкиваются с проблемой, и неспособны рассмотреть даже последовательность своих действий или возможную градацию других решений (O'Farrel & Langenbucher,1985). Недостаток эффективности в решении проблем часто приводит к неудовлетворительным решениям, особенно когда разрешением проблемы является использование алкоголя или наркотиков. Ясно, что пациенты, которые полагаются на алкоголь и наркотики как на стратегию справиться с ситуационными и эмоциональными проблемами, имеют повышенный риск продолжения SА  и рецидива после лечения. Рецидив среди PTSD SА-ers особенно вероятен, когда они не имеют навыков решения проблем, необходимых, что бы справиться со стрессом от низкостатусной работы, со специфическими ситуациями в мире без зависимости (например с тем, что коллеги на работе пьют толькодля развлечения) и с усилием поддержать те улучшения, которые получены в результате лечения (cf. Platt, Metzger,1987). 

Одна обещающая стратегия вмешательства - обучить PTSD SА-ers гибким, практичным и существенным навыкам для разрешения проблем, связанных как с PTSD, так и с SА. Цель терапии решения проблем - научить адаптивному подходу для разрешения проблем, который увеличит самоэффективность пациента и снизит склонность к употреблению алкоголя и наркотиков. Общий подход, применяемый большинством терапевтов, ориентированных на терапию решения проблем - научить пациентов принимать многоступенчатый подход к разрешению проблематичных жизненных ситуаций (D'Zurilla, 1986; Goldfield & Davidson, 1976; Nery, Nery & Perri,1989; Platt, Toub, Metzgen & Duome,1988; Spivak, Platt & Shure, 1976). Базовые контакты большинства связанных с решением проблемы вмешательств включают несколько независимых процессов, а именно: 

1. принятие ориентации на решение проблем;
2. точное определение проблем; 
3. выработка возможных решений;
4. выработка решения;
5. применение и контроль.

Мы рекомендуем посвящать как минимум одну сессию в течение 1 фазы действия каждому из главных компонентов решения проблем (ориентация на проблему, определение проблемы, выработка возможных решений, выработка решения и применение). Мы ожидаем, что ранние сессии лечения будут нуждаться в значительных инструкциях и тренинге и часто могут быть полностью посвящены обучению базовым навыкам решения проблем.  Для этих пациентов часть сессии, посвященная поддержанию навыков решения проблем, может быть сравнительно мала (10-15 мин.) В терминах применения терапии решения проблем мы поддерживали использование процедур, для которых обнаружено, что они эффективны в тренинге навыков вообще, таких как инструкция, подсказка, моделирование, поведенческое повторение или практика, домашние задания, придавание формы, подкрепление и обратная связь. 

        Начальная сессия тренинга навыков решения проблем (ТНРП) должна быть сфокусирована на обеспечении пациента информацией о рациональном объяснении и уместности для применения к PTSD SА и другим специфическим проблемным областям каждой из 5-ти главных операций решения проблем. Ясное представление о целях ТНРП должно иметь место до начала собственно тренинга для того, чтобы увеличить вероятность того, что пациент и терпевт будут оперировать одними понятиями. 

        Вот пример для рационального объяснения для PTSD SА-ers, примененный Nezu et all, 1989:

*Другой подход к лечению, который я рекомендую - ТНРП. В дополнение к тому, что они имеют дело с ослабляющими симптомами PTSD, как то  страдания  и нежелательные мысли о экстремальных событиях, люди с PTSD часто долны справляться со множеством других проблем.

Это часто серьезные проблемы в семье и с друзьями, с работой и финансами, сложности с законом, а также проблемы с алкоголем, наркотиками и другими формами психологических нарушений, как то депрессия. В соответствии с этим подходом некоторые люди особенно склонны к злоупотреблению алкоголем, когда думают, что не способны справиться с симптомами PTSD и другими связанными проблемами. Конечно, есть множество причин того, что люди имеют сложности в разрешении сложных ситуаций. Иногда люди подавлены тяжестью симптомов PTSD и другими проблемами и думают, что они не могут сделать ничего для изменения ситуации. В других случаях люди не способны справиться, так как они не знают как иметь дело с отдельной проблемой, потому что никогда не учились навыкам, необходимым для эффективного разрешения проблем. Ясно, что то, что мы думаем и делаем, когда сталкиваемся с проблемой, будет иметь большое влияние на то, насколько эффективно мы справимся с ней. Эффективное решение проблем, это навык, имеющий множество компонентов, которые полезны в научении разрешать проблемы, связанные с PTSD. Мы сосредоточимся на 5-ти главных компонентах в решении проблем: как мы думаем о проблемах, связанных с PTSD; как мы определяем эти проблемы; как мы приходим к решению; как мы делаем выводы о том, что нужно сделать для решения проблемы; как мы приходим к применению решений и определяем насколько хорошо оно работает.

        Тренинг принятия ориентации на решение проблем.

На этой начальной стадии клиницисты сосредоточены на обучении пациента как принять coping стиль решения проблемы при столкновении с ней. Важно осторожно объяснить пациенту, что PTSD SA-rs обычно импульсивно реагируют, сталкиваясь с проблемой. Nezu et all (1989) предположил, что тренинг на этой стадии направлен на обеспечение пацуиентов рациональной ориентацией в жизненных проблемах и решением проблем как эффективным средством. Они рекомендуют поощрение пациента принять следующие аспекты позитивной и реалистической ориентации: 1 Принятие проблем как нормальной части жизни; 2 убеждение в одной возможности решить проблему; 3 выделение одного опыта страдания как признака того, что проблема существует; 4 сдерживание тенденции реагировать автоматически импулдьсивно и развитие возможностей обдумывать от начала до конца внимательно; 5 признание того, что решение проблемы часто требует значительного времени и значительных усилий.

Многие PTSD SA-rs чьи рефлексивные реакции на проблемы вызваны высокими уровнями тревожности, могут извлечь пользу из тренинга использования самоконтролируемых стратегий спокойствия. По нашему опыту, релаксационный тренинг, использующий прогрессивные мышечные процедуры "напряжение - расслабление" и контролируемые стимулом релаксационные стратегии - это то вмешательство, которое видится полезным для PTSD SA-rs, которые неспособны остановиться и подумать из-зв переполняющей их тревожности (Bernstein, Borkovec, 1973;   Fairbank, Gross & Kean 1983). Здесь следующий тезис: если пациент способен успокоиться и остановить неподкотрольные ему мысли, тревожность и активность, то он или она может начать процесс логичного и точного обдумывания. Пример сценария для релаксационного тренинга содержится с предыдущей главе.

        Тренинг определения проблем и постановки цели. 

На этой стадии вы должны помочь пациенту развивать навыки, которые дадут ему возможность понимать проблемы сразу. Нередко PTSD SA-rs имеют неспецифические неясные и очень обобщенно представленные жалобы ("Мои нервы напряжены и я нуждаюсь в некоторой помощи").  Общая цель этой стадии тренинга решения проблем - научить пациентов быть способными определять и формулировагть проблемы способом, который позволяет применение последующих шагов. Как отмечено Nezu et all (1989), это может быть закончено обучением пациента : 

1. Искать все доступные факты и информацию по ситуации;
2. Описывать факты ясно и недвусмысленно;
3. Выявлять те факты, которые действительно делают ситуацию проблемной;
4. Различать существенную и несущественную информацию и отличать объективные факты от непроверяемых предположений и интерпретаций;
5. Ставить реалистические цели решения проблемы;

Как рекомендовано D'Zurilla (1986), эта задача может быть облегчена вопросами кто?, что?, где?, когда?,  и почему? для каждой проблемы. Кто вовлечен? Что, беспокоящее вас случилось (или не случилось)? Где это случилось? Почему это случилось (знание причин и оснований проблемы)? Какова ваша реакция на ситуацию (действия, мысли, чувства)?

        Вот сокращенная выдержка из сессии, сосредоточенной на определении и формулировки проблемы: 

Т.: Скажите еще раз, что случилось, когда сегодня медсестра дала вам ваши лекарства?

П.: Она оскорбила меня. Она швырнула мне таблетки. Я говорю вам, эта женцина ненавидит меня.

Т.: Вы говорите мне, что медсестра сказала вам, что ненавидит вас?

П.: Нет, она это не сказала. Этого не было. Того, как она швырнула мне стаканчик, явно достаточно. Это меня бесит. Она не вылечит и собаку таким образом. Это оскорбительно.

Т.: Опишите обстановку на пункте медсестер этим утром.

П.: Хорошо. Она была рвбочей как обычно. Думаю, было больше народу чем обычно. Только эта гадкая медсестра была на дежурстве. 

Т.: Опишите мне точно, что случилось, когда вы получили свои лекарства. Как мы договаривались ранее, дайте мне краткое, ясное и точное описание самого события, не используя интерпретации. 

П.: После того, как я ждал около 20-ти минут, я наконец оказался перед местом выдачи. Она дала мне таблетки и приказала взять их быстро.

Т.: Она приказала вам? Что точно она сказала?

П.: Дейв, глотай быстро, мы сегодня заняты. (Клиент смеется).

        В этом примере видна эволюция от эмоционального и преувеличенного описания проблемного интерперсонального взаимодействия к краткому описанию события как такового без всяких спекуляций по поводу скрытых смыслов. Часто терапевт предпочитает начать процесс тренинга определения проблем с примеров недавних проблем с относительно слабым значением для пациента. Если пациент продемонстрирует способность точно определить небольшую проблему, то он готов пролдвигаться к более сложной задаче объективного определния более сложной проблемы. 

                Тренинг выработки возможных решений. 

        В этом процессе терапевт учит пациента вырабатывать ряд возможных решения проблемы, используя методы мозгового штурма. В следующем абзаце показан прекрасный пример рационального объяснения важности этого процесса для эффективного решения проблем (Nezu et all,1989):

        Тренировка пациентов вырабатыват ряд выборов основывается на предпосылке, что наличиебольшого числа возможных действий увеличивает шансы возможного обнаружения эффективного решения. Часто пациенты предполагают, что существует оюгно правильное решение к каждой проблеме, и что терапия и терапевт дадут им его. Более того, пытаясь найти правильное решение, пациенты иногда верят в то, что первая идея, пришедшая им в голову и есть наилучшая.

Поэтому для максимизации эффективности решения проблем терапевт должен донести до пациента необходимость выработки как можно большего числа различных решений.

Два ключевых аспекта мозгового штурма - количество и отсрочка суждений - предполагают следующие правила: во-первых, выработать как можно больше идей; во-вторых, не повергать эти идеи критике на этой стадии. В этом контексте важно отметить, что PTSD SA-ers  часто жалуются, что они неспособны на мозговой штурм, так как они не могут представить, что есть другие решения их проблем. Терапевтам рекомендуется быть устойчивыми, упорными и терпеливыми с попытками избежать этого существенного аспекта решения проблем.  Также терапевтам не советуется пассивно принимать такие стандартные жалобы, как "я не могу думать о каком-либо другом решении этой проблемы, а если бы я мог, то не пришел бы к вам". На самом деле, терапевты должны жестоко противостоять искушению принять настояние пациентов на беспомощности относительно выработки решений.

Тренинг принятия решения.

На этой стадии терапевт учит пациента предугадывать , какому из решений стоит следовать и тогда действовать. Терапевты обсуждают с пациентом каждое потенциальное решение и поощряют его предвосхищать его вероятные долгосрочные и краткосрочные последствия. В дополнение, пациент побуждается оценить пользу каждого из этих последствий для разрешения проблемной ситуации.

Resick и Jorden (1988) отметили, что, когда пациенты имеют трудности с выбором, часто полезно, чтобы они определили удельный вес позитивных и негативных последствий для оценки их относительной важности. Например, позитивные последствия могут принимать значения в рамках от 1 до 100, а негативные - от -1 до -100. Хотя одна из возможностей может иметь больший список позитивных последствий, она также может иметь больше важных недостатков, в то время, как другая имеет меньше важных недостатков и больше важных плюсов. Если же пациент не согласен основывать свое окончательное решение только на общей сумме, полученной в результате этой оценки, то этот процесс может помочь пациенту в определении того, какие факторы наиболее важны в решении о направлении действия.

Тренинг применения решений и контроля эффективности.

На этой стадии пациент поощряется выполнить выбранный курс действия. Некоторые пациенты нуждаются в значительном побуждении на этой стадии, что вызвано тем, что множество мужчин и женщин в лечении PTSD SA-ers используют избегание как главную  сoping  стратегию. После этого терапевт побуждает пациента рассмотреть последствия своих действий и действий терапевта или тех, кто дает ролевые модели решения проблем. Также важно тренировать пациента сравнивать реальные результаты с ожидаемыми или предвиденными. Если сравнение удовлетворительно, то процесс решения проблем закончен. Если сравнение неудовлетворительно, то пациенту нужно вернуться на вторую стадию - определение проблемы.

Этот подход основан на тезисе, что решение проблем - это навык, который PTSD SA  пациенты могут научиться использовать эффективно для совладания с различными проблемными ситуациями. Учит ли он разрешать конфликты с работодателем, контролировать вспышки гнева в семье или избегать места и людей, которые связаны или ассоциируются с употреблением алкоголя, цель подхода - научить пациента практическим и гибким навыкам решения проблем.

Как вмешательство для PTSD-SA, тренинг навыков решения проблем создает новое, более адаптивное поведение для совладания с симптомами PTSD, которые могут вызвать употребление алкоголя и наркотиков и рецидив.

Тренинги по предотвращению рецидивов (RTP)

Дж.Алан Марлат и его коллеги (Мarlatt & Gordon,1985) развили одну из наиболее доступных пониманию модель лечения наркомании, основанную на конструктах социального научения, в особенности на теории самоэффективности Бандуры. Модель Мартлатта предполагает, что наркомания является привычкой, которая может быть искоренена с помощью активных поведенческих и когнитивных методов. Центральным положением (отправной точкой) в этой теории является то, что без нарастающего чувства самоконтроля над привычкой человек в высшей степени подвержен опасности повторного использования наркотических веществ. Этот факт был обнаружен в связи с огромным количеством рецидивов независимо от способов лечения.

Маrlatt & Gordon (1980) направили свое внимание на поддержание трезвого состояния при помощи глубинного анализа процесса возникновения рецидива. Во-первых, ожидания бывшего наркомана, связанные с немедленным положительным эффектом от использования наркотического вещества, сочетаются как с действительными подкрепляющими ощущениями при употреблении, так и с ситуативными влияниями, которые провоцируют "ошибку" ситуации повышенного риска. Во-вторых, индивид испытывает то, что Марлатт называет "эффектом абстинентного насилия" (AVE), когнитивный процесс, который в будущем увеличивает возможность полного рецидива. В основе AVE лежит чувство вины ("Я делаю осуждаемые вещи.") и негативная общая склонность к уменьшению когнитивного диссонанса ("Если я выпиваю, значит я, должно быть, слабый. Ну да, я пьяница.") (Curry,Marlatt & Gordon 1987). Марлатт использует конструкт самоэффективности - уверенности собственной способности к особому поведению - в данном случае сопротивлению побуждению - как средство прогнозирования воздержания и сопротивления рецидивам в ситуациях повышенного риска. 

Модель предотвращения рецидива обеспечивает сильную концептуальную структуру для успешной (или безуспешной) работы с индивидами с PTSD и SA. Особенно существенны в отношении этой группы три области, как это последовательно отражено в нашей клинической работе:

Ситуации повышенного риска среди жертв PTSD многочисленны. Помимо эмоциональных состояний, близких к изначальным травматическим ситуациям (потеря, вина, разочарование, смущение), действительные симптомы PTSD (когнитивное искажение, бессонница, социальная отчужденность) крайне важные сигналы повышенного риска.

Общая атрибуция низкой самоэффективности превалирует, и поэтому сопротивляемость вышеописанным ситуациям повышенного риска достаточно невысокая.

Пациент PTSD имеет достаточно суровые самоатрибуции в том, что касается неудачи. Например военные учения требуют от солдата знания о том, что его ошибка может иметь летальный исход; реальная потеря жизни в результате ошибки лишь усиливает эту веру или ожидание. Эффект  AVE проявляется особенно сильно у пациентов с травмами.

Abueg et al.  (1989) провел тренинг по предотвращению рецидивов в двух группах в качестве дополнения к полномасштабной стационарной госпитализации для пациентов с PTSD. 42 алкоголика с PTSD прошли через RPT; курс лечения из двенадцати сессий был адаптирован для достижения пациентами их особых нужд; еще 42 пациента не подвергались дополнительному вмешательству. В течение шести месяцев по завершении тренинга 63% пациентов из экспериментальной группы не возобновили употребление алкоголя, а в контрольной группе таких пациентов было 41%. Модифицированный RPT успешно предупреждал возврат алкоголя. Количество рецидивов примерно сравнялось по истечении девяти месяцев (44% в экспериментальной группе против 38%  в контрольной), но в группе, прошедшей RPT, наблюдался значительно более низкий уровень рецидивов, что было подсчитано на основе самоотчетов о количестве выпитых напитков.

Модифицированный Тренинг по Предупреждению Рецидивов (RPT) для PTSD пациентов. Учитывая коморбидность PTSD и алкоголизма, а также факт, что ситуации повышенного риска или стимуляция поведения, характерного для заболевания, являются обобщением и представляют травматический опыт, успешное воздействие должно обязательно включать в себя идентификацию и узнавание опасных признаков самим пациентом. Идентификация и исследование этих травматических опытов часто лучше происходят в группе, созданной специально с этой целью (т.е. в "группе, фокусированной на травме"). В описанной здесь программе формальные группы по предотвращению рецидивов функционируют параллельно с занятиями в фокусированной группе (или DTE) или по их окончании. Такое распределение по времени предоставляет базу для идентификации уникальных зон повышенного риска. Работа с фокусировкой построена на и проводится в группах по предотвращению рецидивов по мере того, как "путь к рецидиву" каждого из участников досконально изучается. Знания, полученные самостоятельно в процессе работы над прошлым травматическим опытом, являются важным звеном в предупреждении рецидивов в данной группе.

Модифицированный тренинг проводится в 8-12 сессий. В сочетании с моделью социального научения эти сессии включают дидактические и эмпирические компоненты ролевой игры и образов как главные методы обучения. Оценка поведения как процесса и как результата осуществляется в течение всего периода воздействия, а также по его завершении. Существует руководство по тренингу, предотвращающему рецидивы, которое в особенности полезно ветеранам Вьетнама с двойными диагнозами (PTSD и SA, Abueg&Krigler, 1988).

После того, как сформулированы намерения, цели и метод работы в группе, начальная сессия завершается изучением ожиданий участников, связанных как с употреблением алкоголя, так и неудачами (т.е. их атрибуциями и личными дефинициями рецидива). Дидактическая часть повторяется на краткосрочные последствия употребления алкоголя. В сессиях 2 и 3 за этим следует первоначальная, базирующаяся на личной истории и ожиданиях самих больных, оценка потенциальных ситуаций повышенного риска для каждого члена. Это происходит в процессе групповой дискуссии на тему травм и родственные ей темы посредством воображения, воссоздания образа первой "неудачи", в процессе обсуждения этих опытом и эмоциональных откликов на них, и с использованием письменных заданий. Опросник Ситуативной Уверенности Аннис (SCQ-39) особенно полезен в качестве своеобразного трамплина для обнаружения особых зон низкой самоэффективности в противостоянии побуждению к принятию алкоголя (Анис, 1985).

На основании информации, собранной в этих сессиях, выявляются или определяются индивидуальные "профили повышенного риска" и их потенциальные  "пути к рецидиву".  Следующая сессия нацелена на развитие стратегий контроля стимуляции, а именно навыков,  которые должны помочь пациенту уменьшить возможность употребления алкоголя. Такие возможности включают развитие новых или альтернативных социальных сообществ поддержки или когнитивные техники для работы с негативными или критическими эмоциями, определенными для каждого пациента. В этой сессии применяются ролевая игра, релаксация и образные техники , а также визуализация. Проблема каждодневных ситуаций повышенного риска продолжает решаться в сессиях 5 и 6. 

В этих сессиях акцент делается на контроле за стимуляцией и когнитивных техниках, включающих решение проблем и остановку мышления. Две сессии посвящены  добавочной технике, основанной на специальной литературе, на которую делались ссылки ранее в этой главе. Если стимулы, имеющие отношение к алкоголю или наркотикам вызывают более слабые физиологические и когнитивные побуждения, то риск рецидива, предположительно, также снизится. Субъективные отчеты дают основания полагать, что это, возможно, самый незабываемый аспект модифицированного тренинга по предотвращению рецидивов для PTSD-алкоголиков.

Пациентов просят нарисовать "иллюзию возврата" в воображении вплоть до момента принятия алкоголя или наркотика без допущения оного. Получив по две "сцены" с каждого пациента, используют позитивные образы для того, чтобы "перевернуть сцену", таким образом усиливая альтернативные ответы. Эти сцены часто очень показательны и предоставляют самостоятельные существенные темы, которые могут быть использованы для  дальнейшей ролевой игры с отказом от принятия алкоголя или дальнейшего решения проблем.

Последующие сессии (7 и 8) посвящены тренингам с отказом от алкоголя. Это включает использование техник визуализации, в которых члены группы представляют себя полностью в ситуации повышенного риска с теми же чувствами, ощущениями и потенциальным побуждением выпить. Затем их спрашивают, какой вид ответа они могут дать в ответ на предложение выпить в контексте ситуации, которую они только что себе представили. Различные виды ответов обсуждаются при условии возможности из успеха, а альтернативные -  генерируются. Выделяют три основных типа отказа: агрессивный, настойчивый и пассивный. Особо замечены потенциальные трудности, с которыми приходится сталкиваться при первом и третьем типах отказов. Когда каждый член выдает настойчивую стратегию отказа соответственно его или ее ситуации, весь ряд последующих событий (вхождение в ситуацию повышенного риска, предложение выпить со стороны и использование этой стратегии отказа) проигрывается в ролевой игре В очередной сессии продолжается тренинг по отказу от предлагаемого алкоголя. Как бы то ни было, на этом уровне обучение включает представленность действительным стимулам, побуждающим выпить. Это значит, что пациентов просят участвовать в повторном проигрывании из воображаемых ситуаций повышенного риска в процессе ролевой игры, включая действительный отказ от алкоголя.

Следующая сессия представляет собой подготовку к работе с реальным рецидивом посредством обсуждения "эффекта абстинентного насилия" (AVE), реакции на первое принятие алкоголя после некоторого периода воздержания. Работа с чувством вины, вызываемым этим поступком и работа над негативными атрибуциями или могущим последовать прикреплением ярлыков, представляет собой центральную задачу. Если пациенты реагируют приписыванием общих, внутренних, устойчивых атрибуций этому поведению ("Вот видите, я пьяница. Я не могу ничего сделать правильно. И я мог бы с тем же успехом продолжать пить, поскольку нет никакой надежды" и т.д.), то AVE будет выше и вероятность полноценного рецидива тоже соответственно возрастет. Если пациенты способны на специфические, внешние и неустойчивые атрибуции по отношению к этому поведению (т.е. признают связанные с их поведением аффективные характеристики и ситуативные характеристики повышенного риска), а также способны создавать стратегии работы с целью изменить курс своего поведения, тогда рецидив становится скорее учебным опытом, нежели опытом срыва, и чувство самоэффективности может быть восстановлено или сохранено. Завершающие 2-3 сессии включают конечную оценку навыка и подготовку пациента к послетренинговому периоду.

Резюме и направления развития

Мы узнали много о сложности PTSD в течение последнего десятилетия. Наша расширяющаяся база информации включает знание о том, что хронические PTSD часто сопровождаются SA. К сожалению, клинический опыт показывает, что PTSD и SA comorbidities особенно сложны для лечения. 

В этой главе мы представили концептуальную основу и операциональные компоненты многостадийной поведенческой модели лечения PTSD SA-ers .

Исследования и клиническая практика нуждается в ответах на множество основных вопросов, относящихся к эффективности и возможности использования поведенческих вмешательств для лечения PTSD SA-ers. Среди большинства важных вопросов следующие: а). какова эффективность этого вмешательства, измеренного в изменениях PTSD  симптоматологии, алкогольного злоупотребления и других важных психологических результатов ?  б). какие компоненты и стадии этой модели способствуют результатам лечения? в). каковы отношения между важными характеристиками клиента ( уровень поражения, самоэффективность и ожидание от лечения) и результатом ? г). до какой степени можно обобщить вмешательство для жертв PTSD SA в сравнении с другими типами экстремальных событий ( жертвы криминального насилия, сексуального нападения и несчастных случаев и травм на производстве) и какие изменения и модификации нужно сделать в лечении различных групп жертв травматических событий ?  д). в какой степени это вмешательство эффективно для пациентов с PTSD , которые злоупотребляют другими активными веществами, кроме алкоголя ( например, опиаты и кокаин) ?  е). до какой степени это вмешательство может быть применимо в других случаях, таких как общественные программы поддержки?  Будущий прогресс в успешном лечении пащиентов с PTSD и SA связан с нашей возможностью ответить на эти и другие вопросы о вмешательствах, которые мы создаем для этого сложного расстройства.