Автор книги:

Книга: Согласованные критерии травматической реакции горя

- Согласованные критерии травматической реакции горя читать книгу онлайн

СОГЛАСОВАННЫЕ КРИТЕРИИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ГОРЯ

British Journal of Psychiatry 1999, 174, 67-73

Предварительная эмпирическая проверка 

H. G. Prigerson, M. K. Shear, S. C. Jacobs, C. F. Reynolds III, P. K. Maciejevski, J. R. T. Davidson, R. Rosenheck, P. A. Pilkonis, C. B. Wortman, J. B. W. Williams, T. A. Widiger, E. Frank, D. J. Kupfer and S. Zisook 

Consensus criteria for traumatic grief 
A preliminary empirical test 
O The Royal College of Psychiatrists 1999. 

Адрес для корреспонденции: Dr. Prigerson, Room 144, Connecticut Mental Health Center, Yale University School of Medicine, 34 Park Street, New Haven, CT 06519, USA. E-mail: Holly.Prigerson@Yale.edu 

Предпосылки . Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что симптомы реакции горя после психотравмы укладываются в отдельный синдром, заслуживающий статуса диагноза. 

Цели . Согласительная конференция поставила перед собой цель разработать и проверить набор критериев диагностики реакции горя после психотравмы. 

Метод . Группа экспертов предложила согласованные критерии диагностики реакции горя после психотравмы. Через 7 месяцев после утраты у 306 овдовевших респондентов проверялась эффективность предложенных критериев с помощью ROC-анализа (Receiver operator characteristic). 

Результаты . Данные ROC-анализа показали, что для получения показателей чувствительности и специфичности диагноза реакции горя после травмы, равных 0,93 каждый, три из четырех симптомов дистресса, вызванного разлукой (например, острая тоска, поиск умершего, чувство одиночества), должны подтверждаться, по крайней мере, как “иногда верно” и четыре из итоговых восьми симптомов травматического дистресса (например, чувство оцепенения, неверие, подозрение, гнев, чувство пустоты относительно будущего) должны подтверждаться, по меньшей мере, как “обычно верно”. 

Выводы . Данные предварительного анализа свидетельствуют об удовлетворительных рабочих характеристиках согласованных критериев травматической реакции горя, кроме того, они указывают направления для дальнейшего усовершенствования диагностических критериев. 

Объявление об участии заинтересованных сторон. Гранты получены из Национального института психического здоровья, Американского фонда для изучения самоубийств и Центра по развитию самостоятельности у лиц позднего возраста (Pepper). 

Данные недавно проведенных исследований, в которых изучались выборки, состоящие исключительно из лиц, перенесших тяжелую утрату, наглядно демонстрируют, что симптомы травматической реакции горя: а) составляют фактор, который отличается от симптомов депрессии и тревоги (Bierhals et al , 1996; Prigerson et al , 1995 a,b; 1996 a,b ); б) имеют клинические признаки, которые отличаются от признаков, связанных с депрессией (Beery et al, 1997; McDermott et al, 1997; van Doorn et al, 1999) и в) предсказывают многочисленные расстройства психического и физического здоровья с учетом симптомов депрессии (Prigerson et al , 1995 b ; 1996 b ; 1997 b ). Таким образом, можно доказать, что травматическая реакция горя представляет собой синдром, отличающийся от других расстройств и заслуживающий статус диагноза. Группа ведущих экспертов в области реакций на утрату и психическую травму, а также в вопросах формулирования и обоснования диагностических критериев психических расстройств собралась для того, чтобы сформулировать набор диагностических критериев травматической реакции горя. В этом сообщении приводятся результаты эмпирической проверки согласованных критериев, предложенных группой экспертов. 

Необходимость стандартизованных диагностических критериев реакции горя 

Согласно DSM-IV (Американская психиатрическая ассоциация, 1994) симптомы депрессии представляют собой единственное осложнение реакции утраты, которое стоит лечить. В этом руководстве отвергаются существенные и бросающиеся в глаза данные о том, что, помимо симптомов депрессии, симптомы реакции горя могут составить синдром самостоятельного психического расстройства. Результаты недавно проведенных нескольких исследований выборок, состоящих исключительно из лиц, перенесших тяжелую утрату, наглядно демонстрируют, что симптомы травматического горя формируют фактор, отличающийся от симптомов депрессии и тревоги (Prigerson et al , 1995 a,b ; 1996 a,b ; Bierhals et al , 1996). Доказано, что симптомы травматической реакции горя имеют клинические признаки, отличающиеся от признаков, имеющих отношение к депрессии (например, иная архитектура электроэнцефалограммы сна, McDermott et al , 1997; иное отношение к покойному, van Doorn et al , 1998), удерживаются в течение определенного времени у значимого меньшинства (Pasternak et al , 1991; Prigerson et al , 1995 a ; 1997 a,b ) и предсказывают ряд расстройств психического и соматического здоровья (например склонность к совершению самоубийства, сердечные приступы), с учетом поправки на симптомы депрессии (Prigerson et al , 1995 b ; 1996 b ; 1997 a ).

Вместе взятые, эти результаты свидетельствуют о том, что травматическая реакция горя составляет синдром, отличный от других расстройств, т.е. синдром, имеющий право на диагностику и лечение. 

Раньше мы называли это расстройство “осложненной реакцией горя”, в настоящее время по ряду причин предпочитаем название “травматическая реакция горя”. Как и Horowitz et al (1997), мы признаем, что это расстройство является реактивным состоянием, развивающимся в ответ на стресс, и отмечаем, что многие его симптомы имеют сходство с симптомами посттравматического стрессового расстройства (ПТСР; например, неверие, гнев, шок, избегание, оцепенение, чувство пустоты относительно будущего, отсутствие чувства безопасности, доверия и контроля). Психотравма, на которую мы ссылаемся, представляет особый тип травмы - по-видимому, “психотравму, связанную с разлукой”. Соответственно, в нескольких исследованиях мы находим, что симптомы травматического дистресса просто указывали на отягощение одномерного фактора симптомами дистресса, вызванного разлукой (Prigerson et al , 1995 a,b ; 1996 a ). К симптомам дистресса, вызванного разлукой, относятся следующие: поглощенность мыслями об умершем, сильное стремление и поиск умершего, чрезмерно выраженное чувство одиночества после утраты. Следовательно, термин “травматическая реакция горя”, по нашему мнению, точно отражает феноменологию расстройства, поскольку в нем содержится два главных компонента синдрома - симптомы “дистресса, вызванного разлукой” и симптомы “травматического дистресса”. 

Большинство симптомов патологической скорби, которые мы предлагаем, описаны знатоками последствий тяжелой утраты, начиная от Freud (1917) и заканчивая Anderson (1949), Parkes (1986) Middleton et al (1996) и Horowitz et al (1997). Описание симптомов, наблюдаемых такими разными исследователями независимо друг от друга, свидетельствует об общем согласии относительно характера симптомов, составляющих патологическую реакцию горя. Несмотря на такое единство взглядов на природу симптомов, которыми проявляется патологическая реакция горя, детально и консенсуально согласованные диагностические критерии этого расстройства не были ни сформулированы, ни обоснованы, ни проверены. Стандартизованные диагностические критерии травматической реакции горя помогли бы врачам правильно выявлять и лечить людей с этим расстройством. С научной точки зрения единые, утвержденные (валидизированные) диагностические критерии облегчили бы изучение распространенности, факторов риска, исходов, нейробиологии и методов профилактики травматической реакции горя. 

Метод 

В ответ на потребность в стандартизованных диагностических критериях авторы этой статьи и другие специалисты, интересующиеся реакциями на утрату и психическую травму и (или) формулированием и обоснованием диагностических критериев психических расстройств, собрались вместе, чтобы разработать предварительные критерии диагностики травматической реакции горя. В этом сообщении описываются три этапа обработки диагностических критериев травматической реакции горя. Вначале была проведена согласительная конференция, цель которой - сформулировать ряд предварительных критериев травматической реакции горя, на втором этапе проводилась эмпирическая проверка предложенных критериев и на третьем - определялись направления для дальнейшей обработки и усовершенствования критериев, основанных на результатах предварительной проверки. 

Разработка согласованных критериев 

После обзора доступной информации о травматической реакции горя участники группы согласились с тем, что выраженная симптоматика реакции горя влечет за собой значительный риск развития психических и физических заболеваний, а также неблагоприятных для здоровья форм поведения. В то же время группа признавала, что широкий ряд “симптомов”, возникающих после утраты, можно было бы считать нормальными. Далее вопрос состоял в том, каким образом лучше всего определить границы между нормой и патологией. После всестороннего обсуждения группа пришла к единому мнению, что определенные выраженные симптомы реакции горя, удерживающиеся более двух месяцев, должны играть решающую роль при разграничении нормальной и патологической реакций горя. 

Обоснование критерия “двухмесячная длительность симптоматики” описывается ниже. Данные изучения двух отдельных выборок наглядно продемонстрировали, что обследование лиц с реакцией горя после психотравмы через шесть месяцев имело преимущество над обследованием через два или три месяца после утраты для предсказания неблагоприятных исходов психических и телесных заболеваний (Prigerson et al , 1995 b ; 1995 b ; 1997 a ). Полученные результаты свидетельствовали о том, что симптомы, обнаруженные во время оценки реакции горя после психотравмы через шесть месяцев, имели хорошую прогностическую валидность. Кроме того, несколько членов группы высказывали свои опасения в связи с тем, что выраженные симптомы травматической реакции горя, наблюдающиеся менее шести месяцев после утраты, могут посягать на временной диапазон нормальной реакции на тяжелую утрату. Однако некоторые члены группы считали, что было бы негуманно настаивать на страдании индивидов, понесших тяжелую утрату, в течение полугода, и предпочитали следовать правилу DSM-IV для большого депрессивного расстройства, в соответствии с которым диагноз можно устанавливать в двухмесячный??? период после утраты. Участники этой группы были убеждены, что польза раннего вмешательства более чем оправдает расходы на лечение подмножества тех индивидов, чьи симптомы могут разрешиться естественным путем. Устанавливая фокус на длительности реакции горя не менее двух месяцев, а не на количестве времени, прошедшем с момента утраты, недоразумения в диагностике отставленных во времени реакций были бы сведены к минимуму (диагноз можно устанавливать в любое время после утраты, если симптоматический дистресс длится, по меньшей мере, в течение двух месяцев), а выраженный дистресс можно было бы диагностировать (и, по-видимому, лечить) рано, без задержки. По этим причинам группа экспертов решила предложить по меньшей мере двухмесячную длительность течения отобранных симптомов (критерий С), но признала, что, в конечном счете, только в процессе практической работы будет определяться, когда именно после смерти должны возникать и как долго длиться симптомы для того, чтобы поставить диагноз травматической реакции горя. 

Затем члены группы рассмотрели вопрос о том, как определить событие, “запускающее” травматическую реакцию горя. Мы обсуждали, каким образом разные по характеру утраты могли бы “запускать” травматическую реакцию горя, и стремились выяснить, следует ли включать сюда утраты другого рода, помимо смерти. В конечном счете мы решили ограничить тип утраты смертью и определить критерий утраты как любую смерть значимого человека (см. критерий А1). Мы решили, что сразу после того, как критерии диагностики реакции горя в ответ на смерть значимого другого будут сформулированы и испытаны, можно будет проверить их на лицах, горюющих по поводу других видов утраты (например, неизлечимая болезнь со смертельным исходом, развод). 

Следующая задача заключалась в определении специфичности критериев травматической реакции горя. Эксперты решили, что имеется две основных группы симптомов, которые определяют травматическую реакцию горя - симптомы дистресса, вызванного разлукой, и симптомы травматического дистресса (см. таблицу 1). 

Дистресс, вызванный разлукой 

Члены группы пришли к общему мнению, что симптомы дистресса, вызванного разлукой, составляют ядро расстройства, связанного с горем. Кроме переживания смерти значимого другого (критерий А1), критерий А2 требует, чтобы “ответная реакция включала навязчивую, мучительную поглощенность умершим человеком (например, острая тоска, сильное стремление к нему, поиск умершего)”. Хотя чувство одиночества упоминалось среди предложенных критериев не явно, мы увидели, что оно тесно связано с нарушением социального функционирования и физического здоровья (например Prigerson et al , 1995 a ). По приведенным причинам мы добавили пункт “чувство одиночества” и считаем, что оно наиболее точно соответствует признаку дистресса, вызванного разлукой. 

Травматический дистресс 

Группа экспертов решила объединить симптомы травмирования утратой в один симптомокомплекс, или кластер (критерий В). Эти симптомы представляют собой специфические для тяжелой утраты проявления, спровоцированные у человека смертью значимого другого. К предложенным симптомам травматического дистресса, относятся следующие: стремление избегать напоминаний об умершем; чувство бессмысленности и бесполезности будущей жизни; чувство оцепенения или отчужденности, возникающее в результате утраты; ощущение шока, оглушенности или изумления, вызванное утратой; трудно признать смерть; ощущение, что жизнь стала пустой и невозможной без умершего; утрата чувства безопасности, контроля и доверия, чувство гнева по отношению к смерти. Точная копия (факсимиле) симптомов болезни (например, появление симптомов или болей, аналогичных тем, которые покойный испытывал перед смертью) считается еще одной особенностью реакции человека, пережившего утрату. К этому специфическому пункту критерия В относятся как факсимильные симптомы болезни, так и присвоение себе неблагоприятных для здоровья форм поведения умершего или других проявлений, связанных с ним. Для отождествления себя с умершим к симптомокомплексу травматического дистресса прибавляется новый симптом, возникший на основе ощущения, как будто умерла часть себя, так же как и чувство расчленения на части, спровоцированное утратой. Все признаки, перечисленные в критерии В, должны отражать, каким именно способом индивиды с реакцией горя травмируются, или опустошаются, утратой. 

Предварительная проверка согласованных критериев травматической реакции горя 

Выборка 

Проводился анализ данных, собранных в исследовании S.Z. and Stephen Shuchter в San Diego. В этом округе в проект отбирали всех овдовевших лиц, впервые перенесших тяжелую утрату, которые могли предоставить свидетельство о смерти, выданное окружным департаментом здравоохранения в San Diego. Хотя полная характеристика изучаемой группы приводится в другом месте (Zisook & Shuchter, 1991), мы все же коротко опишем процесс комплектования изучаемой группы и ее состав. 

Описание исследования отправлялось по почте вдовцам и вдовам (n = 2466) через 2-3 недели после смерти их партнера, предлагали принять в нем участие на добровольных началах и сообщить почтовой открыткой о своей готовности к проведению интервью в домашних условиях. Из 2466 почтовых открыток возвратились 1028 (42%). Из 1028 ответивших 435 (42%) человек сообщили, что они заинтересовались или могли бы этим заинтересоваться. Всем им позвонили по телефону и 350 (80%) человек согласились принять участие в исследовании. Через 7 недель после смерти супругов с овдовевшими лицами были проведены интервью у них дома. Никаких демографических характеристик лиц, не принявших участия в исследовании, не было, что затруднило сравнение ответивших и не ответивших на предложение участвовать в исследовании. 

Из 350 вдов и вдовцов, включенных в исследование, через 7 месяцев контрольные опросники заполнили 308 (80%). При первичной оценке демографические характеристики и процентное соотношение респондентов, заполнивших и не заполнивших контрольный опросник, состояние которых удовлетворяло критериям диагностики большого депрессивного расстройства в соответствии с DSM-III-R (Американская психиатрическая ассоциация, 1987) или умеренно выраженным симптомам травматической реакции горя, не отличались. Среди причин, выдвигавшихся для объяснения своего отказа заполнить опросник - слишком большая занятость (n=5,6%) и чрезмерная болезненность вопросов о пережитой утрате (n=3,5%). 

Средний возраст изучаемых лиц 61 год (с.о. = 10,4), 70% - женщины, 95% обследуемых - европеоиды. Среднее количество лет учебы 14,2 (с.о. = 2,6). Средняя длительность брака 32 года (с.о. = 14,2). Из 308 человек у 43 (14%) в анамнезе депрессивное состояние, а у 72 (23%) из 308 человек через 7 месяцев клиническая картина удовлетворяла критериям диагностики большого депрессивного расстройства в соответствии с DSM-III-R (1987). 

Почти все симптомы согласованных критериев травматической реакции горя можно найти в “Опроснике для оценки вдовства” (Zisook et al , 1987), в котором содержатся вопросы для оценки состояний, специфических для реакции горя; стратегии снятия стресса; форм поведения, направленных на создание отношений привязанности; сохранения старых отношений и самооценки. 

Анализ 

Проводилась серия ROC-анализов для определения рабочих характеристик каждого пункта предложенных критериев, содержащихся в “Опроснике для оценки вдовства”. Хотя в этом опроснике формулировки пунктов не соответствовали точно каждому из предложенных критериев, пункты, отражающие основной характер каждого критерия, можно было определить для всех, кроме одного - “оглушен, удивлен и шокирован”. Респондентов просили определить, в какой степени каждое из утверждений было для них верным (от 0 = полностью неверно до 4 = полностью верно) в момент заполнения опросника (через семь месяцев после утраты). 

Все пункты изучались с тем, чтобы оценить, в какой мере можно с их помощью выявлять лиц, у которых клиническая картина удовлетворяет, и тех, у кого она не удовлетворяет критериям диагностики травматической реакции горя. Критерием “истинного случая заболевания” служил показатель в верхнем квартиле распределения суммарного показателя всех предложенных критериев минус недостающий пункт - “оглушен”. Главной проблемой было определение “принадлежности к случаю заболевания” в отсутствие “золотого стандарта” диагностики. Как отметил Kraemer (1992), “золотой стандарт” - это процедура, которая “считается одной из самых лучших процедур диагностики данного расстройства, известных в настоящее время”. В противоположность Horowitz et al, (1997), которые разделили выборку с помощью медианы, мы выбираем верхние 20% распределения показателей травматической реакции горя, поскольку многократно подтверждалось, что это пороговое значение наиболее приемлемо для выявления индивидов с риском развития функциональных нарушений (например, Prigerson et al (1995 a,b , 1997 a ). Верхние 20%, по нашей оценке, - одно из наиболее точно эмпирически валидизированных оснований для определения “принадлежности к случаю заболевания”. Кроме того, Horowitz et al (1997), используя опросник для выявления симптомов реакции горя, обнаружили, что общие врачебные оценки наличия или отсутствия “патологической реакции горя” имеют сопоставимые показатели чувствительности и специфичности по отношению к выборке, разделенной по медиане. Оказалось, что данные, полученные при использовании показателя исключения, можно сравнивать с данными, полученными с помощью оценок врача. 

Высокий приоритет отдавался правильному выявлению лиц, у которых клиническая картина удовлетворяла критериям диагностики патологической травматической реакции горя (т.е. чувствительности). Однако большое значение придавалось также специфичности, поскольку важно определить границу между нормальной и патологической реакциями горя. Результаты этих рассуждений, стимулируемых выбором “наиболее приемлемого порогового значения” показателей, представлены в таблицах 1и 2. “Наиболее приемлемым пороговым значением” была величина, при которой показатель чувствительности подкреплялся определенным значением, которое придавалось показателям специфичности. Так, например, пороговое значение считалось более приемлемым при показателе чувствительности 0,93 и показателе специфичности 0,80, чем при показателе чувствительности 1,00 и показателе специфичности 0,17. 

Результаты 

При использовании 20% верхних показателей в качестве критерия “принадлежности к случаю заболевания” каждый из предложенных вопросов о дистрессе, вызванном разлукой, - поглощенность мыслями об умершем, острая тоска и поиск его - имел показатели чувствительности и специфичности в пределах 0,63-0,80 (таблица 1). В дальнейшем мы определили оптимальное количество симптомов и пороговые значения для диагностики реакции горя после травмы на основе критериев диагностики дистресса, вызванного разлукой (критерий А2), оцениваемых в целом. Полученные результаты показали следующее: если респондент подтверждал три из четырех симптомов дистресса, вызванного разлукой как по меньшей мере “иногда верно”, тогда показатель чувствительности составлял 0,83 и специфичности - 0,80. Хотя пункт “острая тоска” имел самый высокий показатель чувствительности среди предложенных критериев, когда включали пункт “чувство одиночества”, последний имел более высокий показатель чувствительности (0,93). Анализ, проведенный с включением и без включения пункта “чувство одиночества”, показал, что пункт “острая тоска” имел также и более высокий показатель специфичности (0,80). 

Что касается пунктов критерия В, разработанных для диагностики травматического дистресса, то чувство оцепенения, недоверие и раздражительность имели показатель чувствительности 0,90 и выше, а показатели специфичности оказались самыми низкими. В целом показатели чувствительности для этого симптомокомплекса были выше 0,73 для всех, кроме следующих двух пунктов: “трудно представить себе полноценную жизнь без умершего” и “ощущение, как будто часть себя умерла ”. Было несколько указаний относительно слабости первого пункта. Помимо низкого показателя чувствительности, он имел и низкий показатель специфичности, а дополнительный анализ дал коэффициент корреляции “пункт-итог” 0,11. Более того, после исключения этого пункта внутренняя согласованность между оставшимися пунктами повысилась. По этим причинам мы исключили пункт “трудно представить себе полноценную жизнь без умершего”. Таким же образом мы установили, что симптом посттравматического стрессового синдрома “избегание” имел не только низкий показатель специфичности, но и чрезвычайно низкий коэффициент корреляции “пункт-итог” (r=0,01), а альфа Cronbach после исключения этого пункта повысилась. В дальнейшем мы исключили пункт “избегание”. Хотя пункт “ощущение, как будто часть себя умерла ” имел самый низкий показатель чувствительности, он обладал более высокой специфичностью, и поэтому мы оставили его.