Автор книги:

Книга: Теоретические и практические проблемы создания системы медико-психологической реабилитации военнослу

- Теоретические и практические проблемы создания системы медико-психологической реабилитации военнослу читать книгу онлайн

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

ВМА им. Кирова, кафедра психиатрии

Зав. кафедрой д. м . н. проф. Шамрей В. К.

Теоретический и практический интерес к вопросам возникновения, протекания и разрешения психических нарушений, связанных с психической травмой, существовал всегда, по крайней мере, с того времени как люди начали осознанно выделять различные формы социального поведения. 

Выражением этого интереса явилось рождение медико-психологической реабилитации (МПР) как особого направления на стыке нескольких наук. Как всякое практически ориентированное, междисциплинарное образование, оно еще не обладает собственной устоявшейся терминологией, четкостью теоретических воззрений, определенностью критериев выбора методических подходов. 

Более того, различные способы рассмотрения проблем стресса и его последствий в настоящее время представлены как весьма самостоятельные и даже конкурирующие друг с другом. Поведенческий, когнитивный, психодинамический, гуманистический и другие подходы основываются на различных теориях, дают собственные интерпретации событий, используют различные методические приемы и оценочные критерии. 

Поэтому одной из актуальных проблем исследований в области МПР, является систематизация и упорядочение имеющегося концептуального и методического аппарата, создание на этой основе четко направленных, специализированных технологий для оценки, профилактики и коррекции определенных видов травматического (боевого) стресса. Пока эта проблему не удается удовлетворительно решить. Не удается подобраться к ней с привычных естественнонаучных, медицинских позиций. 

Довольно распространенное представление о человеке, перенесшем психическую травму, как о пациенте, обладающем определенным, четко отграниченным дефектом, на который можно прицельно воздействовать, является ошибочным, а связанные с подобным представлением ожидания эффекта от применения физиотерапевтических и психофармакологических средств - завышенными. 

В связи с отмеченными обстоятельствами, важной теоретической и практической задачей, очевидно, является разграничение нормальных адаптационных процессов, развивающихся в ответ на психическую травму, и патологических нарушений психической деятельности. 

 От решения этой задачи зависит выбор тактики и методов оказания помощи, оценка боеспособности и трудоспособности военнослужащего, медицинские статистические показатели и даже некоторые социальные и юридические последствия. 

Границей, отделяющей нормальные адаптационные реакции на психическую травму от состояний психической дезадаптации, видимо следует считать:

• исчерпание резервных возможностей регуляции деятельности человека, 
• неспособность его реально оценивать ситуацию и найти рациональный выход, 
• несрабатывание привычных алгоритмов реагирования, 
• переживание душевного кризиса и жизненного тупика. 

Психическая дезадаптация выражается в развитии того или иного психопатологического синдрома или синдромов, содержание и динамика развертывания которых определяет нозологическую принадлежность выявляемых расстройств.

В структуре расстройств у военнослужащих, перенесших экстремальные стрессовые воздействия, обычно преобладают аффективные синдромы (астенодепрессивный, тревожной субдепрессии, дисфорический). Довольно часто встречаются астенический и астеновегетативный синдромы. Такой синдромальный полиморфизм изменений, связанных с экстремальными стресссовыми воздействиями, по всей вероятности обусловливается исходными индивидуально-личностными различиями и спецификой боевой нагрузки.

В нозологическом плане последствия экстремальных стрессовых воздействий, достигающие уровня психических расстройств, обычно относятся к: невротическим состояниям, психопатиям (комбатантная акцентуация); психоорганическим нарушениям (при сочетании с черепно-мозговыми травмами).

 Во многих случаях указанным расстройствам сопутствует чрезмерная алкоголизация, иногда доходящая до уровня алкогольной зависимости и хронического алкоголизма.

Наличие выраженного психопатологического синдрома или нозологически определенного психического расстройства следует рассматривать как показание для психотерапевтического лечения. Эти случаи должны соответствующим образом регистрироваться и включаться в установленные формы медицинской отчетности. 

Если связанные с психической травмой изменения не достигают уровня психических расстройств, то их следует рассматривать как адаптационные реакции на стрессовое воздействие, т.е. как наличие состояния дистресса. Очевидно, что наиболее подходящим диагнозом в этом случае будет диагноз «практически здоров», а формой оказания помощи - психологическая консультация, направленная на облегчение неприятных переживаний дистресса, на использования наиболее оптимальных приемов совладания, наилучших стратегий выхода из кризисной ситуации. 

Что касается понятия психологическая коррекция, то, видимо, следует сохранить этот термин за мероприятиями, которые касаются снятия эмоционального напряжения, выработки адаптивных форм поведения, и способствующими становлению адекватного самопонимания и саморегуляции например за мероприятиями группового СПТ. 

В настоящее время много обсуждается вопрос о том, как обязать военнослужащих, которые перенесли экстремальный стресс, являться на прием психотерапевта или психолога. Нам представляется целесообразным исходить в этом вопросе прежде всего из соображений психологической экологии. Экологичность в данном случае заключается в отказе от назойливого вмешательства в решение проблем пациента. 

Во-первых, переживание экстремального стресса не всегда ведет к негативным для личности последствиям. В ряде случаев оно способствует личностному росту и повышению самоуважения, что в свою очередь во многом помогает успешно выйти из травматической ситуации. Определенная часть участников травматических событий склонна воспринимать полученный травматический опыт в целом как оказывающий положительное влияние на их самовосприятие и самооценку ("стал более сильным", "появились новые возможности", "знаю, чего стою"), на взаимоотношения с окружающими («стал смелее, более уверенным во взаимоотношениях»), в общей философии жизни («не обращаю внимание на мелочи», «перестал суетиться», «стал больше ценить жизнь»).

Во-вторых, пока человек, справляется с психологическими затруднениями, не жалуется на судьбу, не обращаются за медицинской или психологической помощью, в его жизнь вообще не следует вторгаться. Чрезмерно активный, профессионально ажитированный психолог может навязать пациенту надуманные проблемы, привести более или менее адаптированных индивидов в состояние декомпенсации, подталкивая их к открытию всей глубины действительного или воображаемого психологического дефекта.

Это не значит, что мы не должны замечать военнослужащих, находящихся в подавленном или заторможенном состоянии, высказывающих депрессивные или суицидальные мысли, чрезвычайно возбудимых, раздражительных, взрывчатых. Должностные лица всех уровней не должны забывать, что всегда, когда имеется угроза неадекватных действий, особенно со стороны лиц, имеющих доступ к оружию, они обязаны принимать все необходимые меры. В том числе, если это требуется, обращаться за помощью к специалистам (психологам, психотерапевтам, психиатрам). И механизмы такого взаимодействия нормативно установлены.

Выбор методов психотерапевтического лечения - одна из наиболее сложных проблем. Какие методы рекомендовать для применения в подразделения ведомственной системы медико-психологической реабилитации. 

В настоящее время применяется до 1000 методов психотерапии. Провести психометрически корректное сравнение даже наиболее признанных из этих методов невозможно, т.к. нельзя сформировать экспериментальные группы абсолютно равные по исходным параметрам психического состояния и личностным свойствам, по условиям их пребывания. Трудно подобрать специалистов, имеющих равный уровень владения сравниваемыми методами. 

Это не означает, конечно, что следует отказаться от попыток объективно оценить эффективность различных психотерапевтических методов и от дискуссий по этому поводу. Просто необходимо учитывать, что сделать окончательный и бесспорный вывод о преимуществе одних методов над другими невозможно. Каждый из них имеет свои преимущества и свои недостатки. При проведении медико-психологической реабилитации следует использовать различные психотерапевтические методы и подходы в той мере, в какой они оказываются полезными при работе с конкретным пациентом. 

Выбор конкретных методик должен определяться глубиной и содержанием стрессовых нарушений у военнослужащего, динамикой их развития, а также профессиональным опытом и уровнем квалификации специалиста. Если применяемая методика не достигает желаемого результата, надо использовать другую методику, другие технические приемы. Психотерапевтическое, как и любое другое, лечение требует гибкого индивидуального подхода, а не готовых решений и жестких алгоритмов. 

Психологическая реабилитация - это, прежде всего, психологическое взаимодействие психотерапевта с пациентом, в результате которого происходят: редукция симптоматики, конструктивные изменения и личностный рост пациента. В процессе этого взаимодействия психотерапевт проявляет эмпатию, готовность выслушать и понять пациента. Пациент раскрывает психотерапевту свои страхи, тревогу, эмоциональные и межличностные проблемы, а также проявляет веру и надежду, что психотерапевт ему поможет.

Эффективность МПР в большей степени зависит не от насыщенности реабилитационной, физиотерапевтической аппаратурой, а от происходящего между психотерапевтом и пациентом. Если здесь ничего не происходит, то не поможет никакая аппаратура. Она служит только для закрепления и потенцирования эффекта психологического взаимодействия, в том случае, это взаимодействие протекает содержательно и конструктивно. 

В связи с этими обстоятельствами, становится понятной сложность проблемы разработки методических рекомендаций по медико-психологической реабилитации, а также проблемы подбора и подготовки психотерапевтических кадров.

Кстати, говоря о подборе и подготовке кадров для проведения медико-психологической реабилитации, следует более подробно остановиться на номенклатуре специальностей. При всем уважении к психологам, оказывающим психотерапевтические услуги, в выборе стратегии организационно-штатного строительства системы МПР, предпочтение все-таки следует отдавать психотерапевтам. К такому выводу заставляет склониться не только то, что последствия психической травмы захватывают область болезненных нарушений, а и то, что в медицинском учреждении психологи далеко неравноправны по сравнению с врачами. 

Они не получают льгот как другие врачи, выпадают из системы аттестации и категорирования медицинского персонала, не имеют возможности использовать ряд лечебных средств, применение которых разрешается только медицинским специалистам. К тому же следует признать, что высокая популярность специальности психолога никак не соответствует весьма посредственному уровню подготовки этих специалистов в подавляющем большинстве современных вузов.

 По нашему опыту можно сказать, что легче врача обучить самым сложным психодиагностическим методикам, чем психолога обучить клиническому мышлению (кстати, и психодиагностике их так же приходится учить). Врач любой специальности, а тем более психотерапевт должен хорошо знать основы медицинской психологии, уметь провести детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания.

Учитывая, что психотерапевтические задачи имеются практически в любой из клинических специальностей, введение в штаты медицинских учреждений дополнительных штатных единиц психотерапевтов было бы не лишним, даже независимо от дальнейшего развития ситуации в СКР. Показаниями к психотерапии являются заболевания, в возникновении и течении которых существенное значение имеет психологический фактор, а также заболевания, могущие приводить к нежелательным психологическим и социально-психологическим последствиям (вторичная невротизация, реакция на болезнь, фрустрация ранее доступных потребностей вследствие инвалидизации, неуверенность в себе, снижение самооценки, мнительность и др.).

Вышесказанное не означает стремления оставить психологов и социальных работников за пределами реабилитационного процесса. Думаю, что эти специалисты будут более уместны непосредственно в подразделениях, может быть в составе кадровых аппаратов (в подразделениях по работе с личным составом). Как бы то ни было всех этапах реабилитационные мероприятия должны проводиться профессионалами, имеющими соответствующую додипломную и последипломную подготовку и несущими, помимо моральной, еще и юридическую ответственность за свою деятельность.

Симптомы ПТСР выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе или в семье приобрела психотравмирующую значимость, однако стрессор не носит экстремальный, угрожающий физическому существованию характер и не имеет для типичного ПТСР размаха патогенности. 

Расстройства развиваются в течение месяца после стресса, не длятся более 6 месяцев после прекращения действия стрессора, имеют сложную структуру, включая отдельные симптомы аффективных, невротических, соматоформных и стрессовых расстройств, с кардинальным отличием от ПТСР - отсутствием феноменов воспроизведения психотравмирующей ситуации в дневное время. Это - расстройства адаптации (по МКБ-10 и DSM-4). 

Клинико-психопатологический анализ с квантификационной регистрацией симптоматики. Шкалы тревоги и депрессии Гамильтона. Шкала общего клинического впечатления.

Клинико-психологические изменения, связанные с участием в военных действиях, при всем полиморфизме, - некоторые базисные черты: 

• формирование абстрактного чувства справедливости, 
• повышенной тревожности и настороженности, 
• избирательности и сложности в установлении межличностных контактов, 
• сохранение устойчивой актуальности военных воспоминаний и переживаний, 
• изменение самооценки,
• негативная оценка жизненных перспектив,
• чувство изоляции и одиночества,
• подавленность, 
• колебания настроения, 
• импульсивность, 
• реализация эмционального напряжения в непосредственном поведении. 

Эмоциональная сфера: повышенная ригидность аффекта, сензитивность к критическим замечаниям. 

В структуре личности: черты неуверенности в себе, формирующие тревожную мнительность с пониженной способностью к вытеснению и повышенным вниманием к отрицательным сигналам.

Тренинг построен на обучении через опыт. Он основан на гуманистическом подходе, то есть на уважении личности и работе с внутренним потенциалом к самоисцелению.

Большое внимание уделялось созданию безопасного пространства, развитию эмпатии и навыков активного слушания, использованию игры и средств творческого самовыражения, работе с метафорами. Частью тренинга стало создание ритуалов с целью совладания с утратой, горем, виной и гневом. Чтобы увеличить способность к управлению эмоциями, в ходе тренинга ставилась, в частности, задача увеличения осознания их когнитивной составляющей, а для облегчения стресса и напряжения проводились упражнения на релаксацию. Тренинг также включал оценку работы и отслеживание прогресса клиента, а также использование игр для облегчения социального взаимодействия.

В качестве одного из новых компонентов клинико-динамической парадигмы превентивной психиатрии (Семке В.Я., 1999) можно рассматривать модель оценки психического здоровья населения, представленной в виде континуума от состояния полного душевною благополучия к напряжению психического приспособления (психоадаптационные состояния) и последующему возможному срыву психической адаптации (психодезадаптационные реакции), далее к клинически развернутым формам, а затем затяжным состояниям (развитиям). 

В ряду последних экстранозологических феноменов описываются посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), вызванные пребыванием в условиях чрезвычайных ситуаций, в том числе у участников военных действий (комбатантов). Для преодоления этой специфической патологии нужны дифференцированные лечебно-профилактические подходы, учитывающие: 

• характер боевого действия (тип психогений), 
• преморбидный склад личности (ее структуру и клиническую динамику),
• влияние предиспонирующих соматогенно-органических факторов и др.

На основе клинико-феноменологического и динамического изучения ПТСР нами выделены три группы пограничных состояний, между которыми имелись плавные переходы: невротическая - 91 чел. (59,1%), патохарактерологическая - 43 чел. (27,9%) и неврозо-психопатоподобная -20 чел. (13,0%).

Невротический вариант ПТСР характеризовался отчетливой связью с боевым стрессом и отражением в клинической картине психотравмирующего фактора. 

Начальный этап (длительностью oт 3-6 мес до одного года) данного типологического варианта характеризовался отдельными моно- и микросимптомами, малодифференцированными расстройствами. Невротические реакции на момент обследования выявлялись у 18,7% комбатантов и были представлены в виде астенических (51,3%), дистимических (39,9%) и тревожно-фобических (8,8%) вариантов. 

Этап невротических состояний наступал в среднем спустя 1-3 года после перенесенного боевого стресса при отсутствии своевременной квалифицированной помощи и наличии продолжительных психотравмирующих ситуаций, значимых и неразрешенных для данной личности. На данном этапе заболевания наблюдалось завершение структурирования ведущего синдрома ПТСР с преобладанием устойчивых базисных признаков, среди которых на синдромальном уровне выявлены астеноагрипнический (37,4%), астенический (24,1%), астеноцефалгический (15,4%) и тревожно-фобический (11,1%), развивающихся из астенического и тревожно-фобического вариантов невротических реакций. 

Этап невротического развития формировался под воздействием хронических психотравмирующих ситуаций или в результате суммации ряда невротических реакций спустя 3 и более лет после перенесенного боевого стресса. К основным признакам этого этапа (Семке В.Я 1986, 1990) относятся стабильность клинической картины ее малая зависимость от психогений, полисиндромность, длительность протекания (не менее 3 лет); описанные невротические проявления подчинялись ранее установленным закономерностям становления невротического развития личности (Лакосина Н.Д., 1970, 1985; Асатиани Н.М. с соавт. 1984; и др.). На синдромальном уровне они протекали в виде астенодистимических (9,9%) и тревожно-фобических (11,0%).

Патохарактерологический вариант наблюдался у лиц с выраженной акцентуацией характера, усложнением психопатологических, вегетативных симптомов с выраженностью патохарактерологических радикалов и выявлялся при более неблагоприятной клинической динамике. Заострение характерологических черт нередко отвечало основным критериям "уродств характера" (Ганнушкин П.Б., 1933, 1964; Кербиков О.В., 1962, 1971) и выявляло психопатологические феномены "комбатантной психопатизации" (Сидоров П.И. с соавт., 1999). Аномальная перестройка структуры преморбидных личностных качеств на фоне перенесенного боевого стресса происходила в несколько этапов.

Начальный (инициальный) этап протекал в виде патохарактерологических реакций.

Подострый этап характеризовался структурированием, стабилизацией психопатического склада. В клинической картине доминировали состояния с аффективными проявлениями у комбатантов возбудимого типа, на синдромальном уровне ведущими были дистимический (39,6%), дистимико-ипохондрический (13,9%) и истероипохондрический (4,6%) синдромы. Тревожно-субдепрессивный (226%) и обсессивно-фобический (2,3%) отмечались преимущественно у комбатантов тормозимого и мозаичного склада характера.

Неврозо- и психопатоподобный вариант (у 13,0% комбатантов), характеризовался полиморфными психовегетативными, психосоматическими и церебрастеническими нарушениями. 

Для данного этапа было свойственно длительное формирование нервно-психической патологии, к его особенностям отнесены: отсутствие отчетливой связи патохарактерологических образований с типом преморбидной личности; выраженность и зависимость степени нарушения социально-трудовой адаптации от стойкости патохарактерологических и церебрально-органических нарушений (соматическая патология отмечена у всех обследованных); нарастание признаков общеорганического снижения личности. Заболевание манифестировало стойкими цефалгическими (30,0%) расстройствами спустя 1-3 года после органического поражения головного мозга (что чаще было связано с перенесенными контузиями и ранениями в голову).

Дальнейшее прогрессирование, структурирование аномального склада наступало в результате психогенных (острых и хронических) и соматоорганических вредностей на фоне продолжительной астенизации (продолжительность 1-4 года). На синдромальном уровне психопатологические расстройства протекали в виде дистимико-цефалгических (30,0%), дистимико-дисфорических (20,0%), эпилептиформных расстройств (10,0%).

С учетом выявленных типологических особенностей, клинико-патогенетических и динамических параметров были разработаны пять основных дифференцированных программ реабилитации.

Первая реабилитационная программа использовалась при лечении пациентов с невротическим вариантом ПТСР, при остром типе клинической динамики (длительность заболевания до одного года). 

Ведущим в программе было применение комплекса психотерапевтических воздействий. 

Его задачей являлась дезактуализация боевого стресса, восстановление ослабленных позиций в микро- и макросоциальной сфере в условиях адаптации к "мирной жизни". 

Психофармакологический комплекс включал прием препаратов из группы адаптогенов (экстракт элеутерококка, золотого корня, левзеи и другие) в первой половине дня, седативных средств растительного происхождения (настойка валерианы, новопассит, пустырник) либо терапевтические дозы транквилизаторов с седативным эффектом (сибазон, ивадал) во второй половине дня.

Вторая реабилитационная программа была использована в отношении пациентов с подострым типом динамики посттравматических стрессовых расстройств невротического уровня (длительностью от 1 до 3 лет). 

Основу базисной терапии также составляло психотерапевтическое воздействие с присоединением других методов коррекции (личностно-реконструктивная, семейная, НЛП-психотерапия, трансактного анализа). 

Назначались препараты, снимающие эмоциональную напряженность, выраженную тревожность и нейровегетативную симптоматику (транквилизаторы седативного спектра действия - феназепам, транксен, ксанакс). Исходя из роли повышенной адренергической активности в усилении симптомов ПТСР, в процессе лечения также использовались бетта-блокаторы (обзидан), оказывающие в том числе положительный эффект при терапии антиципированных страхов.

Третья реабилитационная программа была рекомендована пациентам с патохарактерологическим вариантом ПТСР. 

Как и в предыдущих программах, базисная терапия строилась на комплексном воздействии психотерапии и фармакотерапии. Большое значение придавалось семейной психотерапии для своевременной коррекции аномальных внутрисемейных отношений. При проведении личностно-реконструктивной психотерапии приоритет отдавался групповым формам терапии, способствующим усиленной тренировке резервных возможностей организма; постепенной нивелировке личностных девиаций и установлению новых устойчивых социальных контактов. 

Особенностью терапевтических мероприятий была необходимость купирования выраженных патохарактерологических расстройств (использовались корректоры поведения неулептил, сонапакс и малые дозы некоторых групп нейролептиков - хлорпротиксен, хлорпромазин).

Четвёртая реабилитационная программа предназначалась для помощи комбатантам с затяжными формами неврозо-подобной симптоматики экзогенно-органической и соматогенной природы посттравматических стрессовых расстройств. 

Наряду с использованием нейрометаболической, дегидратационно-рассасывающей, сосудистой, общеукрепляющей терапии особый акцент делался на иммунокоррекции (поскольку именно в 3-й группе при нейродинамическом исследовании обнаружены наиболее выраженные иммунобиологические сдвиги). Использовались иммуномодулирующие препараты, направленные на коррекцию нарушений звеньев иммунитета: иммуномодуляторы (интерферон, лейкинферон), иммуностимуляторы бактериального (бронхомунал, рибимунил), животного (тималин, тактивин, тимоген, миелопид), растительного происхождения (иммунал, кламин) и синтезированные (левамизол, пентоксил, метилурацил, лейкоген). 

В рамках психофармакологического комплекса в зависимости от ведущего психопатологического синдрома использовались психотропные средства седативного действия из группы транквилизаторов (феназепам, сигнопам, коапакс, транксен, новопасит); антидепрессантов (коаксил, леривон, амитриптиллин); бета-блокаторов (анаприлин); мягких нейролептиков (сонапакс, терален, эглонил, неулептил).

Пятая программа использовалась при лечении комбатантов с затяжными психопатоподобными проявлениями, сформировавшимися на почве экзогенно-органических (травматического, сосудистого, интоксикационного) вредностей (длительность заболевания - более 3 лет). 

В "кризисном" периоде наряду с психотерапевтическим комплексом применялись курсы дегидратационно-рассасывающей, ноотропной, сосудистой терапии с включением активаторов мозгового кровообращения (кавинтон, инстенон, актовегин, препараты никотиновой кислоты). Психотропные препараты применялись с учетом основного симптома-мишени: для смятения дистимико-дисфорических проявлений нередко использовались нейролептики (хлорпротиксен, сонапакс, неулептил), при лечении соматизированных расстройств - эглонил.

Широко использовались иглорефлексотерапия, лечебно-физкультурный комплекс, массаж, а также социальная поддержка. Терапия данных пациентов требовала длительного поддерживающего курса (он осуществлялся как в условиях реабилитационного центра - амбулаторно, полустационарно, так при необходимости - стационарно).

Высокая результативность была достигнута у комбатантов с расстройствами невротического уровня: 

А (полное восстановление психического здоровья) - 90,1%, 

В (практическое выздоровление с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий) - 9,9%. 

Во 2-й группе (патохарактерологической):

А - 58,1%; 

В - 34,9%; 

С (неполное выздоровление) - 7,0%. 

В 3-й группе (неврозо-, психопатоподобной):

А - 5,0%; 

В - 50,0%; 

С - 35,0%,

Д - (незначительное улучшение) - 10,0%.

В целом, изученные подходы, основанные на многостороннем клиникофеноменологическом исследовании нервнопограничных нарушений у участников военных действий с посттравматическими стрессовыми расстройствами, облегчают разработку индивидуальных психокоррекционных программ и проведение превентивных и медико-социальных реабилитационных мероприятий.

Посттравматическое стрессовое расстройство - диагностическая категория, заимствованная из американской систематики и вошедшая в последнюю международную классификацию болезней (МКБ-10).

Диагноз этого расстройства имеет большой общественный резонанс: уже само обозначение этой болезни содержит указание на связь с неблагоприятными жизненными событиями, которые нередко ассоциируются с конкретными лицами, организациями, нанесшими вред или ущерб здоровью. И все чаще происходят судебные разбирательтва, проводятся соответствующие экспертизы, клинические освидетельствования (общемедицинское, психиатрическое, психологическое), когда ставится вопрос о связи патологии с каким-то психоэмоциональным, психосоциальным дистрессом и о тяжести патологии. Поскольку посттравматическое стрессовое расстройство в ряде случаев приобретает хроническое течение, возникает необходимость в определении не только временной, но и стойкой утраты трудоспособности. 

Значительная часть военнослужащих уже на протяжении ряда лет участвует в боевых операциях, находясь в экстремальных ситуациях, приводящих к развитию посттравматического стрессового расстройства. И это делает актуальными вопросы военно-врачебной, а также трудовой (после увольнения из Вооруженных Сил) экспертизы. Посттравматическое стрессовое расстройство, обычно при длительном течении, проявляется и в повышенной аффективности, и в характерологических отклонениях с диссоциальным поведением.

Посттравматическое стрессовое расстройство нередко является (согласно многочисленным данным литературы, а также и нашим наблюдениям) лишь частью более многообразной констелляции патологии и психической, и соматической. Многообразие нарушений проистекает из того, что психоэмоциональный, психосоциальный дистресс (и связанные с ним обстоятельства) может вызывать или обострять до того скрытно протекающие и психические, и соматические недуги.

Усложнение патологии идет, как правило, двумя путями. 

Первый путь: невротическое состояние - органический психосоматоз, эндокринопатия - соматогенное расстройство психики (включая психоорганические картины). 

Второй путь: невротическое состояние - более тяжелое психическое расстройство (в том числе органического характера). И в том, и в другом случае может происходить деформация личности. Течение патологии может приобрести особенно недоброкачественный характер при присоединении болезни зависимости.

Назовем еще один фактор, касающийся главным образом участников боевых действий. В этих условиях нередко применяются взрывные устройства, способные привести, в частности, к воздушной контузии, воздушной травме. Воздушная контузия (да и вообще черепно-мозговые травмы) может проявляться симптоматикой, очень близкой посттравматическому стрессовому расстройству. 

Скажем, симптомы, аналогичные флешбек-эффекту (этому ключевому для посттравматического стрессового расстройства переживанию), наблюдаются при органическом поражении затылочных и височных отделов головного мозга.

Приходится видеть больных, где симптоматика посттравматического стрессового расстройства заслоняет, зашторивает проявления других заболеваний, в том числе органических. И наоборот (скажем, в случаях алкоголизма, наркомании, органической патологии): могут отодвигаться на второй план нарушения, характерные для посттравматического стрессового расстройства.

Исходя из сказанного, можно сделать вывод, что больные с посттравматическим стрессовым расстройством нуждаются в тщательном всестороннем обследовании - и не только психопатологическом, патопсихологическом, но и с применением методов, выявляющих патологию мозга и соматической сферы.

Важно правильное формулирование диагноза. В нем должны найти отражение коморбидность, все заболевания, которыми страдает пациент; должны устанавливаться причинно-следственные связи между ними, общая тяжесть патологии. К сожалению, врачи-интернисты (да и психиатры) практически не пользуются при формулировании диагноза содержащейся в 5-ом разделе ("Классификация психических и поведенческих расстройств") МКБ-10 диагностической категорией F54 "Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах". Коморбидный диагноз, совместная работа врачей различных специальностей - условие для более объективного решения не только собственно клинических вопросов (обследование, лечение), но и вопросов экспертных, социально-правовых.

Всю психотерапевтическую программу вмешательства можно условно разделить на 3 этапа: начальный, средний, завершающий.

Начальный этап, или этап кризисной поддержки (Карвасарский Б.Д., 2000) включает в себя следующие задачи:

1. Установление устойчивых психотерапевтических отношений и установление терапевтического контакта. Психотерапевтическая встреча и беседа основываются на доминировании гуманистических принципов и предполагают конгруэнтность и проявление эмпатии со стороны терапевта. Психотерапевт формирует рабочие отношения, создает доверие и чувство безопасности у пациента, проявляет заботу, сочувствие, тепло, безусловно, принимает его таким, каков тот есть, и выражает готовность откликнуться на актуальное состояние пациента. Вместе с тем здесь взаимоотношения с врачом имеют более направляющий, активный характер, соблюдается оптимальный баланс между эмпатическим отношением и директивной позицией психотерапевта. 

Основной психотерапевтической процедурой на этой стадии является активное эмпатическое слушание с отражением чувств и содержания рассказа пациентов. Следует соблюдать определенную осторожность в стимулировании отреагирования чрезмерных аффективных реакций. Такой методики, как "молчание", с подобными пациентами следует избегать.

2. Следующей задачей начального этапа является прояснение и анализ сложившейся в данный момент патогенной ситуации и субъективной оценки ее пациентом. 

Важно бывает в первую очередь получить представление об отношениях пациента со значимыми людьми, выяснить, что было подлинной причиной стресса и что его спровоцировало. Уже само разъяснение пациентами обстоятельств их жизни может весьма благоприятно сказаться на состоянии большинства из них. 

Анализируются механизмы, с помощью которых пациент справляется с ситуацией, преодолевает ее. Следует внимательно рассмотреть способы, какими пациент в прошлом пытался преодолеть кризисные ситуации. 

Следует также выявить ресурсы пациента, такие, как успешные в прошлом попытки преодоления стрессов и его социальные связи. 

Пациенты зачастую бывают неспособными вербализировать свои переживания, описать нюансы травмирующей ситуации. В ходе работы с пациентом психотерапевт стремится к тому, чтобы ситуация была изложена понятными словами. Исследуются адекватные и неадекватные механизмы копинга.

3. Ведущей задачей начального этапа является оказание пациенту прежде всего психотерапевтической поддержки. Поддерживающая психотерапия часто описывается как особый вид психодинамической психотерапии, хотя это понятие имеет более широкое значение и часто как существенный элемент входит практически во все психотерапевтические направления. 

Поддерживающая терапия направлена на оказание помощи пациенту с целью восстановления его оптимального, наилучшего уровня адаптации, она принимает во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами. (Урсано Р. и др., 1992).

Обобщая стратегии поддержки пациента, можно назвать основные из них:

• устранение симптомов выраженных психических нарушений и лечение сопутствующих заболеваний;
• структурирование психотерапевтического процесса, последовательное соблюдение основных правил и условий психотерапевтической работы;
• использование убеждений, советов, предложений, подкреплений и одобрения относительно определенной линии поведения (советы касаются главным образом сиюминутных решений и поступков, организующих внутреннюю и внешнюю жизнь пациента, что в психодинамической психотерапии называется "передачей взаймы" "эго" терапевта);
• развитие более адаптивных защитных механизмов и способов поведения с акцентом на позитивные стороны личности и поведения пациента); 
• укрепление и поддержка интеллектуализированных защитных механизмов;
• развитие способности преодолевать состояние фрустрации при гибком использовании активной и пассивной модели поведения психотерапевта;
• помощь в преодолении пациентом привычки "выплескивать" чувства;
• осторожное использование интерпретаций в качестве поддержки (интерпретация в качестве поддержки применяется после подготовки пациента к восприятию. когда он сможет выдержать ее, с одновременным ободрением и оказанием помощи пациенту);
• быть рядом с пациентом: показать людям, испытывающим чувство одиночества, отверженности, что психотерапевт готов установить с ними отношения согласия, быть рядом с ними и поддерживать их;
• мобилизация и укрепление социальных связей пациента, привлечение к поддержке членов семьи, близких людей.

Методы поддержки, увеличивая адаптационные возможности пациента, улучшают восприятие им стрессовой ситуации и усиливают когнитивные процессы, направленные на поиск путей ее решения.

Дозированное использование методов поддержки осуществляется на протяжении всех этапов психотерапевтического процесса.

Средняя стадия психотерапевтического вмешательства направлена на изучение и решение эмоционально-когнитивных проблем пациентов, выявление и коррекцию неадаптивных когнитивных механизмов, поведенческий тренинг не опробованных способов разрешения стрессовых ситуаций. В этой стадии психотерапевт помогает пациенту развивать и применять приемы, направленные на избежание (минимализацию), модификацию подверженности стрессам, развить и применять навыки, понижающие чрезмерное психофизиологическое функционирование и реактивность.

Для определения пациентом стрессовых признаков определенную роль имеет рационально-дидактическое обучение. Важными элементами терапевтического обучения являются предоставление информации об общей природе стрессовой реакции, роли чрезмерного стресса в развитии заболевания, коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции. Эти искаженные представления могут негативно влиять на желание пациента придерживаться тактики лечения. Поэтому для врача важно предупредить развитие таких представлений и оказать им противодействие на ранних этапах терапевтического вмешательства.

При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет использонание поведенческих методов релаксации. Релаксация может вызвать на определенное время "трофотропное состояние", характеризующееся общим снижением психофизиологической активности. Она опосредована парасимпатической нервной системой и является с физиологической точки зрения полной противоположностью симпатической стрессовой реакции.

Наиболее широко применяемыми поведенческими релаксационными методиками являются медитация, нервно-мышечная релаксация, контроль дыхания и метод биологически обратной связи.

Медитацию упрощенно можно обозначить как методику аутогенного типа, обладающую потенциальной возможностью развития трофотропного состояния путем концентрации внимания на объекте, предназначенном для сосредоточения. Классическими примерами такого психического объекта является слово или фраза, повторяемая вновь и вновь, обычно про себя (мантра), зрительная концентрация на образе или определенной геометрической фигуре (мандала), сосредоточение на проблеме, включающей парадоксальные компоненты.

Нервно-мышечная релаксация. Наиболее известна методика, разработанная Е.Джекобсоном (1929) и названная им "прогрессирующая релаксация". Она исходит из известного факта, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно-полосатых мышц, а успокоение- их релаксацией. Соответственно расслабление мускулатуры должно сопровождаться снижением нервно-психического напряжения.

При стрессовых расстройствах чаще используют индивидуализированный сокращенный вариант релаксации по мышечным группам.

Произвольная регуляция дыхания. Ее цель заключается в обучении пациента сознательно изменить привычный ритм своего дыхания с тем, чтобы вызвать состояние большей релаксации. Для уменьшения сильного стресса используется в основном регуляция диафрагмального дыхания, способного стимулировать парасимпатическую реакцию. Обычно применяется несколько видов дыхательных упражнений, при которых произвольно регулируют известные четыре фазы дыхательного цикла. Вместе с тем, эти методики противопоказаны пациентам, предрасположенным к гипервентиляции.

Методы релаксации, одновременно способствуя улучшению восприятия пациентом своего тела, учат лучше осознавать его связи с эмоциональными и когнитивными процессами, своими потребностями.

Биологически обратная связь. Метод, посредством которого информация о биологической деятельности индивида собирается, обрабатывается на приборах и посылается обратно к нему. В результате пациент может изменить эту деятельность. Используются такие типы биологической обратной связи, как электромиографическая, температурная, электроэнцефалографическая, электрокожная и др.

Широкое применение находит также аутогенная тренировка (Шульц И., 1932). Для снижения стресса чаще используется ее первая ступень (низшая), где обучение релаксации осуществляется с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания.

К поведенческим методам, направленным на явления психической дезадаптации с симптомоориентированным воздействием относятся внушения наяву, внушение в состоянии наркотического и гипнотического сна.

Вопросы выявления и коррекции неадаптивных когнитивных механизмов наиболее оптимально рассматривать с точки зрения экзистенциальных и когнитивных психотерапевтических подходов, акцентирующих внимание на таких проблемах, как свобода, ответственность, выбор, смысл жизни, креативность. Эта модель направлена на превращение индивида в активного участника (совместно с психотерапевтом) терапевтического процесса. Последователи экзистенциально-гуманистической ориентации считают, что человек по своей сути свободен принять ответственность за то, куда он направит свою жизнь и какую судьбу он изберет. Индивид становится тем, кем он "решает" стать, и он должен принять ответственность за свой жизненный путь. Как утверждал Ж-П. Сартр: "Мы суть наши (собственные) выборы" (1956). Большинство стрессов в жизни человека инициируется и воспроизводится им самим. Г. Селье утверждал: "Имеет значение не то, что с вами случается, а то, как вы это воспринимаете ".

Наиболее эффективным психотерапевтическим методом купирования тревожного напряжения и страха, приспособления человека к жизни и деятельности в условиях сохраняющейся ситуации, является когнитивная психотерапия. При когнитивном подходе в психотерапии основное внимание уделяется познавательным структурам психики, и упор делается на личность, личностные конструкты и, в целом, на логические способности. Эти познавательные структуры основываются на формулируемых каждым человеком схемах мышления или базальных убеждениях. Они могут быть адаптивными и дисфункциональными. Если вместо процессов мышления действуют жесткие схемы мышления, не адекватные изменившимся жизненным ситуациям, то адаптационные способности индивида ухудшаются. Такие схемы мышления бывают не вполне осознаваемыми или индивид их не замечает. Они как бы автоматически появляются в одинаковым образом переживаемых индивидом ситуациях. Автоматические мысли возникают между каким-то внешним воздействием, стимулом и последующими эмоциональной и поведенческой реакциями (Бек. А., 1976). они всегда конкретны, не вполне поддаются контролю, свернуты в "стенографическом" виде. Такие автоматические мысли становятся "самосбывающимися пророчествами" и тем самым мешают успешным действиям.

Целями когнитивной терапии являются; исправление ошибочной переработки информации и помощь пациенту в модификации убеждений, которые поддерживают неадекватное поведение и эмоции.

Широкое и оправданное применение при стрессовых состояниях находит когнитивная терапия А. Эллиса (1971, 1973), называемая рационально-эмотивной терапией (РЭТ). РЭТ базируется на одной из основных идей когнитивизма о том, что человек отражает и переживает действительность в зависимости от структуры его индивидуального сознания. В концепции А. Эллиса предполагается, что источник психологических нарушений при всем своем многообразии - система индивидуальных иррациональных представлений о мире, усваиваемая, как правило, в детстве от значимых взрослых. Сердцевиной же эмоциональных нарушений оказывается в основном самообвинение. Эллис выделяет два типа когниций (мыслей). Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, т.е. то, что человек воспринимает. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности. К ним относятся убеждения, вера. С точки зрения РЭТ, не объективные события сами но себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем но поводу воспринимаемого. В когнитивной сфере имеются иррациональные установки, такие, как сверхгенерализация, ложные выводы и жесткие установки. Обычно иррациональные установки не соответствуют реальности. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность.

Примерами интегративной кризисной психотерапии, сочетающей в себе когнитивно-поведенческие и экзистенциальные принципы, являются аксиопсихотерапия (Ларичев В.П., 1983) и профилактически-ориентированная патогенетическая психотерапия (Бараш Б.А., 1985).

Широкая представленность в когнитивной психотерапии поведенческих методик не случайна. Использование поведенческой терапии благотворно сказывается не только на поведении пациентов, но и на эмоциях и когнитивных процессах. Поведенческая терапия используется при переживаниях стресса в самых разнообразных формах. Она основывается на трех видах научения, ведущих к овладению нормальным, соответствующем реальности поведением, и к устранению отклонений в поведении:

1) с помощью подкрепляющего сочетания стимулов ("классическое обусловливание");

2) путем выбора стимула, сопровождающегося положительным подкреплением, достижением успеха ("оперантное обусловливание");

3) посредством социального наблюдения ("научение с помощью наблюдения").

Практическое применение поведенческих техник должно продвигаться малыми шагами, при достаточном количестве повторений. Каждое задание должно соответствовать индивидуальным особенностям пациента и быть достаточно простым, чтобы он мог выполнить его успешно.

Примером сочетания когнитивных и поведенческих подходов является метод "прививки против стресса" Д. Мейхенбаума (1977).

Упомянутые методы проводятся в индивидуальном и групповом вариантах.
Существуют разные определения понятия групповая психотерапия. В отечественной психотерапии групповую психотерапию рассматривают как метод, при котором целенаправленно используется с лечебной целью групповая динамика, т.е. вся совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая психотерапевта (Кратохвил С., 1978). Групповая психотерапия применяется в рамках различных психотерапевтических направлений, которые определяют конечные цели и задачи, своеобразие используемых приемов и поведения психотерапевта.

В отличие от традиционных инсайт-ориентированных лечебных групп групповая психотерапия при переживаниях стресса и кризиса направлена на разрешение актуальной ситуации, эмоционально значимых проблем пациентов в их реальной жизни. 

Для пациентов, переживших травматический опыт, групповая терапия предполагает достижение определенных терапевтических целей (Тарабрина Н. В., 2001):

• разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве;
• избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы;
• возможность быть в роли человека, который помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства);
• преодоление чувства собственной неценности - "мне нечего предложить другому";
• уменьшение чувства вины и стыда, развитие доверия, способности разделить потерю;
• возможность работы с "секретом" - делиться с кем-то. кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста);
• принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринимать стрессовое событие иным, более оптимистичным образом;
• получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.

В качестве показаний для групповой кризисной психотерапии можно выделить следующие (Старшенбаум Г.В., 1987):

1) Выраженная потребность в психологической поддержке и практической помощи, установлении высокозначимых отношений взамен утраченных, необходимость создания терапевтической и жизненной оптимистичной перспективы, разработки и опробования новых способов адаптации;

2) Готовность обсуждать свои проблемы в группе, рассматривать и воспринимать мнение участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения стрессовой ситуации и профилактики ее рецидива в будущем.

Основное значение в групповой психотерапии придается таким факторам, как: эмоциональная поддержка, сплоченность, универсальность, идентификация, самоуправление, эмоциональное огреагирование. 

Такая ориентация групповой психотерапии подразумевает активную и директивную позицию психотерапевта. Психотерапевт чаще прибегает к прямой поддержке пациентов, открытым вопросам, предлагает темы для дискуссий и способы решения проблем, даст задания для тренинговых упражнений.

Группы являются преимущественно открытыми, т. е. на место закончивших лечение пациентов поступают новые. Открытость группы помогает созданию у пациентов оптимистической лечебной перспективы, обучает конструктивным способам адаптации, познанию себя и других, знанию причин болезненных расстройств, формированию более эффективных когнитивных схем. Поощряется общение участников группы вне занятий, их социализация, в то время как в традиционной групповой психотерапии запрещается обсуждать за пределами группы то, что происходит внутри.

Основным методом групповой кризисной психотерапии является проблемная дискуссия биографической и тематической направленности. В последующем больший удельный вес начинают занимать тренинговые методики с использованием поведенческих процедур ролевого тренинга, психодрамы с разыгрыванием ролевых ситуаций. В фазе окончания групповой кризисной психотерапии суммируются терапевтические достижения пациента, подкрепляется его уверенность в возможности реализовать намеченные планы.

Таким образом, многомерная и динамическая парадигма психофизиологической основы переживания чрезмерного стресса определяет роль и место психотерапевтического вмешательства в комплексном его лечении.