Автор книги: Берн

Книга: Берн. Психотерапия

Берн - Берн. Психотерапия читать книгу онлайн

ПСИХОТЕРАПИЯ

Фрагмент (часть третья) из книги - Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. Пер. с англ. -- СПб., Издательство "Братство", 1992.--224с. \\ Eric Berne. Transactional Analysis in Psychotherapy Grove Press. Inc., New York\\ Переводчик: Нина Федоровна Цветкова OCR: None Smilodon \ http://online.com.ua/~smilodon \ spellcheck: None Smilodon, Geo Piskunoff \ www.psycho.dtn.ru \ 

Глава XIII 

ТЕРАПИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

1. Психозы активные 

Общее понятие функциональных психозов охватывает все состояния, диагностируемые в настоящее время как маниакально-депрессивные и шизофренические. Однако, учитывая психотерапевтические цели, здесь не приводится их каталогизация в качестве различных нозологических сущностей, они рассматриваются лишь как состояния в рамках структурного анализа. С этой точки зрения существуют две формы психозов: активные и латентные. Психозы латентные называются также психозами компенсационными, психозами ослабленными, шизофренией амбулаторной и препсихопатией. 

Автор называет психоз активным, если Ребенок имеет исполнительную власть, оставаясь одновременно Самим подлинным, в то время как Взрослый совсем смещен. При таких характерных заболева- 

115 

ниях, как психопатия и паранойя, Взрослый сильно заражен Ребенком и сотрудничает с ним, но не является замещенным, и его действия и мотивации подчинены восприятию с ограниченным реальным опытом. То же относится к мании величия и к легкой депрессии. Все эти состояния могут открывать выход на активный психоз. Ситуация Родителя изменяется, и именно она окончательно определяет неспецифическую форму психоза. Например, при циклических маниакально-депрессивных состояниях Родитель, -сильно смещенный, сначала исключается Ребенком, затем вновь возвращается на передний план. Можно определить остановку активного психоза как восстановление, или возведение Взрослого в роль распорядителя исполнительной власти и в состояние Сам подлинный. При достижении этого результата устанавливают новый диагноз латентного психоза, который требует и другого терапевтического подхода. Этот процесс уже комментировался в случае госпожи Прим и госпожи Тетар. Случай господина Труа сложнее, потому что его психоз был с клинической точки зрения латентным, но не был остановлен в том смысле, как было сказано выше; вернее сказать, что он был компенсирован, так как в его случае именно Родитель, а не Взрослый контролировал исполнительную власть и оставался в качестве Самого подлинного. Это различие очень важно, потому что, если психоз был латентным, его не могли рассматривать как таковой. Для лечения латентного психоза нужен врач-союзник в лице Взрослого с нормальным функционированием. Вот такого союзника и не было в случае господина Труа. Поэтому очень долго единственным выходом было терпеть доминирующего Родителя, будучи не в силах ничего предпринять для Ребенка, который был "заперт в шкаф". Понадобилось несколько лет, чтобы Взрослый стал достаточно активным и смог потребовать, не взирая на протесты Родителя, ликвидации неправомочного состояния Ребенка. И хотя курс лечения госпожи Прим не имел клинического значения из-за нестабильности, он явился примером принципов, применяемых в лечении активных психозов. Эти принципы покоятся на равновесии полномочий. 

116 

Психоз обусловлен тем фактором, что основные доминирующие полномочия переходят к Ребенку, а Взрослый становится недоступен, потому что, что-бы ни говорилось нужного и полезного, это воспринимается Ребенком. Многое зависит от расположенности Ребенка к врачу. Но сложность ситуации в том, что Ребенок знает: все обращения к Взрослому касаются его, Ребенка. И еще хуже, когда Ребенок находится в помрачении и не способен оценить ситуацию, чем и объясняются иногда острые случаи психоза, редко поддающиеся психотерапии, потому .: 

что пациент труднодосягаем. ; 

Эта аналогия еще раз подчеркивает тот факт, что с прагматической точки зрения следует начинать лечение с анализа социальной реальности и феноменологического состояния Я; это позволит установить два первых терапевтических правила. 1. Чтобы предпринять психотерапию, надо выбрать период наименьшего помрачнения. 2. Никакая психотерапевтическая инициатива не должна быть предпринята до тех пор, пока пациент не познакомится как следует с врачом, и такая возможность должна быть ему предоставлена. Все хорошие врачи знают эти правила интуитивно или благодаря клинической практике. Кажущиеся исключения, например, некоторые случаи, описанные в работах Розена, скорее подтверждают, чем опровергают эти основные принципы. И совершенно очевидно, что желательно сменить врача, если пациенту не удается победить неприязнь к нему. Для врача в этом нет никакого поражения, в конце концов, не каждый врач может завязать дружбу с кем угодно. 

После периодов активности Ребенок начинает уставать, и Взрослый становится более доступным. Если вы дали возможность Ребенку освободиться от болезни, он склонен правильно передать ваше послание, а если вы позволили ему поплакать, он может стать вашим другом и не только передать ваше послание, но и проводить вас к своим старшим родственникам. Он может позволить даже себя дублировать. А хорошее обращение с Ребенком -- действенное средство, чтобы привлечь внимание взрослых, если вы хотите по-взрослому поговорить с ними. Эти замечания подводят к формулировке следующих 

117 

правил при лечении активных психозов. 3. Сначала надо позволить Ребенку действовать по его усмотрению. 4. Первый же выход к взрослому, первое обращение должно быть сделано в подходящий момент н бесспорном и твердом Взрослом языке. власть и полномочия Ребенка теперь иссякли, а у Взрослого надлежащим образом надлежащим образом активизировались, поэтому, если намного повезет, преобладание Взрослого закрепится.. каждый раз, когда это реализуется, срабатывает камулятивный эффект, но конечный результат будет зависеть и от мнения Ребенка о процедуре во всем ее объеме. Но если внешние воздействия и влияния продолжают его травмировать и беспокоить, трудности могут оказаться непреодолимыми. Поэтому в очень многих случаях люди, окружающие пациент, сами должны пройти курс групповой психотерапии, и это может быть лучшим подходом к лечению. 

Вот коротко те основные положения, которые относятся к начальным фазам психотерапии психозов с учетом идиосинкразии. Эти правила кажутся банальными, но они неизбежны; структурный анализ не вносит много нового в эту фазу, но освещает проблему более ясно. 

Идиосинкразии многообразны и требуют особого подхода. В случае госпожи Прим первая стадия не была преодолена из-за невозможности лечения индивидуальным образом. Но правила соблюдались и во время консультаций. Ни одно неосторожное слово не было адресовано ей в период острой фазы, так как это могло быть воспринято как грубый прием и еще более обострило болезнь. 

Врач не говорил с ней до тех пор пока (1) она не почувствовала себя нормально, слыша чужие голоса; она имела возможность (2) наблюдать и изучать врача; первый вопрос врача о голосах был обращен к Ребенку и давал разъяснения его поведения; после того как Ребенку была дана возможность оценить врача и (3) высказаться, врач сделал попытку заговорить со Взрослым; при этом (4) его манера говорить была объективной и твердой, чтобы привлечь внимание Взрослого и не очень обеспокоить Ребенка. 

А особенность госпожи Тетар заключалась в том, 

118 

что она не могла прекратить разговор. Решение было (3) отвлечь Ребенка, возвратить разговор к началу беседы и (1), когда Взрослый почуствовал себя достаточно хорошо, поддерживать его в этом состоянии хотя бы в течении половины сеанса. И уже есть доказательства успехов н этом пути решения проблемы. Есть и другие особенности в поведении больных, но вышеизложенные правила действуют. 

Если пациентка яростно атакует врача, он может только ловко уклонится от удара, а затем (2) показать, что он обо всем этом думает. Если он или она не окажутся на высоте положения, будет лучше, если врач не возьмется за лечение. Если Ребенок требует, чтобы врач сел вместе с ним на пол, прежде чем обратиться к Взрослому, то лучше (3) сделать так, как хочет Ребенок, но затем (4) обратиться к Взрослому, а не к Ребенку. Это значит, что врач не должен начинать анализировать действия ребенка, потому что Взрослый еще не готов сотрудничать с ним в выполнении этого анализа, а главная цель врача - Взрослый. 

Сравнительно просто определить технику реабилитации Взрослого, занчительно сложнее выстроить теоретический аспект этой проблемы. Поэтому на данном этапе изложения самым плодотворным было бы сказать следующее: если в активном психозе Взрослый лишен полномочий, как во время сна, и их можно вернуть ему посредством сенсорной и соответствующей социальной стимуляции, то для неопсихики самой адекватной и самой избирательной стимуляцией является вопрос или точное и объективное замечание, выбранное таким образом, чтобы исключить одновременную стимуляцию двух других систем. 

2. Латентные (скрытые) психозы 

Латентный психоз, как все латентное, позволяет только предполагать о своем существовании. Можно утверждать наличие латентного психоза, когда предположительно установлено, что у Ребенка является дефектной способность к связям. В зависимости от состояния границ будут иметь место либо патология зон, через которые Взрослый активно заражен, 

119 

либо взрывы, во время которых Взрослый временно смещен, либо и то и другое одновременно. Лечение латентных психозов преследует двойную цель и является самым убедительным в психиатрии тестом на врачебный профессионализм. Следует, прежде всего, очистить границу между Взрослым и Ребенком и укрепить ее. Это цель структурного анализа. Если Родитель сильно наделен полномочиями, как в маниакально-депрессивных состояниях, то врач и, позднее, Взрослый пациента должны сыграть еще и роль преграды между Родителем и Ребенком, когда один из них будет нетерпим к другому. Вторая цель, скорее психоаналитическая, заключается в том, чтобы ликвидировать состояние смущения Ребенка. \. В случае господина* Секундо Родитель имел относительно ограниченное влияние, так как отец господина Секундо умер, когда пациент был очень молод и его отношения с другими мужчинами были слабы; мать уделяла ему мало внимания, так что в целом экстеропсихические влияния были слабы. За небольшим исключением -- поэтому его Родитель был неестественный и мнимый -- и его полномочия ограничивались вопросами денег и собственности. Следовательно, лечение касалось исключительно отношений между Взрослым я Ребенком. И три первые задачи, выполненные успешно, так как в обычное время Взрослый был достаточно полномочен, состояли в том, чтобы: а) обеззаразить Взрослого, б) уточнить, с) укрепить границу с Ребенком. 

Когда господин Секундо делал или говорил что-тo на уровне ниже своего интеллекта, ему говорили, что это Детское (не ребяческое) поведение для такого одаренного человека, как он. Например, когда он вообразил, что Служба наркотического надзора не могла бы ему запретить хранить морфий, который оставляли некоторые его клиенты, то эта идея на первый взгляд казалась относящейся к его Взрослому состоянию; но когда он попытался ее рационализировать, то не составило труда противопоставить ему его же собственные юридические знания. 

Процесс обеззараживания проиллюстрирован на рис. 13. На рис. 13,а показано первоначальное отношение пациента к морфию: некоторые архаические идеи, которые на самом деле относятся к Ре- 

120 

рисунок

"Эксперимент" с морфием 

рисунок

а) Перед лечением 

б) После лечения 

Рис. 13. Деконтаминация (обеззараживание) 

бенку, заключены внутри границ Я Взрослого, рационализированы и восприняты как Взрослые. 

На рис.-13,6 показана ситуация после обеззараживания: зона смущения исчезла. И это означает, что идеи пациента относительно морфия не соответствуют Я Взрослого. Собственно обеззараживание здесь останавливается. Как только Взрослый начинает понимать свою ситуацию отчетливо, уже он принимает решение, как поступать лучше всего. 

Терапевтическая польза заключается в том, что пациенту возвращена способность принимать решения, зная об их последствиях. И теперь врачу следовало подготовить его к следующему этапу лечения (с точки зрения трансакционного анализа его псевдоупрямство составляло часть игры, но этот аспект умышленно игнорировался на начальной стадии лечения, как у всех латентных психопатов). 

Чем больше было зон обеззараживания, тем в большей степени Взрослый господина Секундо мог оценивать свои действия. Следующая фаза состояла в том, чтобы уточнить и укрепить границу между Взрослым и Ребенком. Врач беседовал с Ребенком, как понимающий Взрослый, имеющий психодинамическое образование. Когда говорил Взрослый па- 

121 

циента, врач слушал его, как опытный наблюдатель, и все пересекающиеся трансакции анализировались немедленно. 

Например, врач спросил у Ребенка: "Зачем вы рассказываете мне все это?" Пациент ответил: "Я хотел вам сказать, чтобы вы улепетывали и оставили меня в покое", а потом поторопился прибавить: "Я не хотел этого говорить!" Врач спросил, кто сказал последнюю фразу, и пациент ответил: "Мы оба", указывая и на Взрослого, и на Ребенка. Тогда, обращаясь к Взрослому, врач спросил, действительно ли он верит, что врач ушел бы под предлогом, что Ребенок (потому что это был он) сказал: "Оставьте меня в покое"? Разумеется, в самом деле он так не думал. Он так подумал, будучи на мгновение заражен Ребенком, последний же испугался, увидев во враче не объективного Взрослого, а непримиримого Родителя. Граница между Взрослым, к Ребенком не могла сопротивляться внезапной вспышке тревоги и на мгновение уступила. Последующая дискуссия послужила укреплению еще слабой границы. Рис. 14,а, б, в дают точную схему ситуации. Уже не было необходимости рисовать ее на доске для пациента, так как к этому моменту он привык сам делать такие анализы устно. 

Активизация -- характерная особенность структурного анализа. Взрослого можно сравнить с мышцей, сила которой увеличивается от тренировок. Когда пройдены фазы обеззараживания и очистки границ, пациент может использовать Взрослый контроль. Он должен научиться доверять своему Взрослому вести игру в течение сравнительно длительных периодов. Ребенок может частично сотрудничать по трем причинам: из-за преимуществ реального опыта, которые он начал ценить; потому что ему позволено себя выразить в благоприятных обстоятельствах.; потому что он может более свободно обсуждать все проблемы с врачом. Взрослый не обеспечил себе окончательного перевеса, но возможность выбора увеличилась. Это он, а не Ребенок с возрастающим авторитетом решает; когда может выступать Ребенок. 

В дальнейшем уже. не Взрослый и Ребенок выполняют Родительские требования врача, но Взрос- 

122 

рисунок 

Пациент Терапевт 

а) Дополнительная трансакция- Тип 111 Стимул: "Какое впечатление это 

производит на вас?" Ответ 1: "Оставите меня в покое" 

Пациент 

б) Скрещивающаяся трансакция. Тип III Стимул: "Какое впечатление это производит на вас?" Ответ 2: "Я не хотел говорить"оставьте меня в покое"? 

рисунок

Стимул 

Пациент Терапевт 

в) Дополнительная трансакция. Тип I Стимул- "Вы серьезно думали, я вас покину" 

Ответ 3: "Нет" 

Рис. 14. Укрепление границы между Взрослым и Ребенком 

лый сам выполняет добровольно взятые на себя обязательства. Врач не старается прекратить acting out пациента, это не его дело. Родительские функции могут осуществлять мать пациента или его духовник, врача же интересует, чтобы пациент мог выполнять свою роль Взрослого и вписывать свой acting 

123 

out в пределы, приемлемые с Экономической точки зрения; и с помощью имеющейся в его распоряжении техники врач стремится помочь пациенту действовать таким образом. Врач и пациент при этом должны работать рука об руку, соблюдая, однако, достаточную дистанцию. Оба должны понимать, что врач -- это врач, а не импрессарио и не учительница начальной школы. Такая объективность необходима, если мы не хотим игры в "Деревянную ногу". ("Что вы хотите от человека с деревянной ногой? Чего вы ждете от нервнобольного?") Господин Секундо был сторонником этой игры, используя ее и в своей профессиональной деятельности при защите клиентов. Следует напоминать пациенту, что он частично смущенный Ребенок, но, с другой стороны, полностью развитый, даже если неловкий и со слабыми полномочиями, Взрослый. Следует настаивать, что на данном этапе цель -- усиливать Взрослого и делать его с помощью упражнений более умелым. 

Именно благодаря упражнениям точно установленная граница между Взрослым и Ребенком укрепляется. В случае господина Секундо успех был очень значительным, и его Ребенок проявлял себя в поступках, вполне безобидных. В течение недели его социальная и профессиональная жизнь была безупречной. Ребенок же имел свой день: через каждые две недели господин Секундо удалялся на день в свой домик в горах, чтобы "сходить на рыбалку". Так его Ребенок был укрощен, но не унижен, а Взрослый все время усиливался, благодаря постоянному улучшению отношений с реальным миром; больше часов работы, более высокая эффективность, больше удовлетворения от работы, больше выигранных дел, улучшение семейной и общественной жизни, менее интенсивная боязнь разорения. Одновременно Ребенок все меньше боялся проигранных процессов и других неудачных обстоятельств, тоже извлекал уроки из реальной действительности и все слабее давил на Взрослого. Так бывает и в реальной действительности, если ребенок и взрослый действуют самостоятельно и ответственно, то отношения их четче, хотя и холоднее. 

Теперь цель структурного анализа была достиг- 

124 

нута. У пациента было три возможности: прекратить лечение; продолжать трансакционный анализ в группе или предпринять психоанализ. Он не возвращался два года, в течение которых встречал и блестяще преодолевал трудности. Он взял помощника и завел второго ребенка. Приступы болезни были редкими, но он все же решил обратиться к психоанализу. Но в его случае психоаналитическая фаза была скорее роскошью, чем необходимостью, то есть все показывало, что пациент мог достаточно долго вести счастливую жизнь, благодаря достижениям структурного анализа. 

Терапия латентных психозов имеет две стороны: 

практическое лечение состоит в гарантировании постоянного преобладания Взрослого, а Ребенок может проявляться только в контролируемых условиях. Терапия может, например, сделать шизоидную личность "воскресным шизофреником", если употребить вольное выражение. 

Лечение в психоаналитическом смысле состоит в ликвидации смущения Ребенка и решении его внутренних конфликтов со Взрослым я Родителем. 

Каким бы ни был диагноз в случае господина Секундо, это не влияло на терапевтический подход, который основывался единственно на структурном анализе. С лечебной точки зрения неинтересно было знать, шизофреник он, импульсивный невротик, наркоман или психопат. Существенным был диагноз в рамках структурного анализа: Родитель слабо инвестированный, недостаточно организованный и, следовательно, неэффективный; Взрослый с плохо зафиксированными границами и ослабленными полномочиями, поэтому его легко было сместить и заразить одновременно; Ребенок с дефектной способностью к связям. 

Такой диагноз уточнил терапевтические директивы: было поздно что-то предпринимать в отношении экстеропсихики; Взрослый мог быть усилен путем действия на границы, а связи Ребенка исправлены путем разрешения внутренних конфликтов и ликвидацией смущения. И оптимистический прогноз был очевиден: раз нет надежды получить надлежащего Родителя, то Взрослому придется противостоять Ребенку без его помощи. Господин Секундо 

125 

осознавал эти трудности, а также то, что ему придется рассчитывать прежде всего на себя, и не только в экзистенциальном, но и в психологическом плане. И это явилось дополнительным стимулом для укрепления своего Взрослого и благополучного выхода из ситуации. 

Совсем другим был случай господина Диссета. Он пришел на консультацию, огорченный тем, что ему не удается найти работу по специальности. Он был убежден, что возможные наниматели плохо к нему относятся, потому что он честный человек и при переговорах о работе сообщал, что был госпитализирован. Теперь он хотел, чтобы психиатр сделал что-нибудь в связи с этим, например, походатайствовал перед работодателями. Диссет имел все типичные симптомы амбулаторного шизофреника: 

холодные, влажные руки, бледный цвет лица, опущенные глаза, тяжелую походку, сбивчивую речь, неловкие жесты, озабоченный вид, реакцию испуга, когда к нему кто-то обращался. При одном его виде любой работодатель понимал, кто перед ним, и мог быть милосердным, но не настолько, чтобы доверить ему работу. 

На протяжении двух визитов врач слушал его, ни в чем не противореча, а во время третьего визита искренне высказал ему свою точку зрения не в надежде в чем-то убедить, а для очистки совести. Ясно было, что пациент нуждался в помощи психиатра, и он согласился продолжить лечение, хотя с медицинским заключением не согласился и продолжал настаивать на административном аспекте своей проблемы. 

Господин Диссет был введен в группу специального типа, с участниками которой врач вел себя скорее как Родитель, чем как Взрослый. Врач использовал многочисленные приемы, чтобы восполнить несостоятельность внутреннего Родителя пациента и его реальных родителей. Благодаря многочисленным усилиям, ему удалось завоевать доверие Ребенка, то есть доказать, что он более снисходительный и сильный родитель, чем Диссет-отец. По мере того как исчезала тревога Ребенка, Взрослый усилился настолько, что можно было сделать попытку прорыва к нему с целью усиления этого аспекта личности па- 

126 

циента. На этом этапе были предприняты серьезные меры по улучшению внешнего вида пациента. И здесь группа оказалась тем обществом, в котором лучше всего раскрывались и могли наблюдаться его личностные особенности. Члены группы были одновременно и открытыми, и понимающими, и достаточно твердыми, чтобы предложить свои услуги ненавязчиво и без угроз. Для них это был подходящий случай, чтобы понять разницу между помощью взрослого человека и угрожающей родительской манерой помогать детям. В этой ситуации и господин Диссет научился различать соответствующие реакции своих Родителя, Взрослого и Ребенка на то, что говорили врач и члены группы. (В этой группе латентных психопатических личностей были так же использованы такие игры, как "Деревянная нога" и др.) 

Другой подход, который иногда рекомендуется для этого типа больных, был использован в случае госпожи Хокет. Она была включена в группу, где врач вел себя как Взрослый и отклонял всякое Родительское вмешательство. Параллельно в этой группе вела курс индивидуальной психотерапии ассистентка врача, специалист по структурному анализу, которая действовала как Родитель. Таким образом, тревоги, которые вызывали у пациента игры в группе, побеждала и рассеивала ассистентка, а игры ассистентки анализировались в группе. Таким образом, Ребенок пациентки находил утешение и поддержку у одного, а Взрослый укреплялся у другого врача. Врач и ассистентка встречались друг с другом с интервалами в несколько месяцев или когда возникала серьезная проблема, но каждый из них имел четкую задачу разделения ролей; такая практика часто мешает правильному ходу общей терапии и дает Ребенку соблазнительную возможность играть втроем. Но гася в зародыше такую попытку у госпожи Хокет, врачи признали ситуацию контролируемой, а успехи в лечении были источником удовлетворения и для группы, и для врачей, и для пациентки. 

К сожалению, трудно сказать что-то существенное, кроме самых общих положений, о лечении людей, являющихся образцами индивидуализма по 

127 

определению. Но если врач будет применять с умом и ответственностью принципы, описанные выше, ему наверняка удастся прийти к выводу, что нет скучных пациентов, а есть скучающие врачи. Если врач сам разрабатывает хорошо продуманную программу, соотнесенную, пусть со скромными, но ясно сформулированными целями, обдумывает технику достижения цели, может быть, у него и будут трудные и скучные часы и дни, но никогда не будет скучных месяцев и лет. 

* Примечание - Господин Секундо не был морфиноманом. Этот аспект его проблемы придуман, так как реальные 

обстоятельства показались автору недостаточно сложными. 

Глава XIV 

ТЕРАПИЯ НЕВРОЗОВ

Психотерапия неврозов ставит перед собой четыре задачи, которые в традиционной терминологии называют: 1) симптоматический контроль; 

2) облегчение симптомов; 3) трансференциальный курс; 4) психоаналитический курс. Эти задачи могут быть изложены в структурных терминах, а используемые терапевтические процедуры проиллюстрированы в описании нижеследующих случаев. 

1. Контроль симптоматический и социальный был достигнут с необычной быстротой госпожой Энатоски, домохозяйкой тридцати четырех лет. Она жаловалась на депрессию, которая охватывала ее внезапно и также внезапно отступала. Первые приступы появились пятнадцать лет назад, когда заболела ее мать. Первое время она пыталась выйти из них, употребляя алкоголь, но вскоре появились галлюцинации. Она записалась в ассоциацию "Анонимные алкоголики", прошла курс и не притрагивалась к бутылке в течение семи лет. В этот период она обращалась за помощью к психиатру, который назначал ей гипноз, дзэн-буддизм, занятия йогой. Через три-четыре года она достигла таких успехов 

128 

в занятиях йогой, что получила в местной секции звание гуру. Но ее все чаще охватывали сомнения в эффективности таких методов лечения, и она решила обратиться к доктору К. по рекомендации его ассистентки. Она жаловалась также на нарушение равновесия при ходьбе, она называла это ходьбой по яйцам. К тому же у нее были трудности с воспитанием тринадцатилетнего сына, это ее очень беспокоило. Он был непослушным, но, "согласно принципам умственной гигиены", она старалась, воспитывать его нравоучениями, а ее муж был бы больше доволен, если бы она действовала в духе здравого смысла. Когда увещевания на сына не действовали, госпожа Энатоски чувствовала себя угнетенной. Пытаясь добиться одобрения мужа, она покупала красивую одежду и, если не слышала комплиментов, вновь чувствовала себя печальной и угнетенной. 

Уже во время второй беседы госпожа Энатоски рассказала о себе много такого, что позволило врачу ; 

перейти к структурному анализу. Многие ее высказывания говорили об осведомленности в области ; 

психотерапии: "Я, как маленькая девочка, все хочу, чтобы муж похвалил меня, даже если мне не хочется что-то делать ради этого. Я думаю, что похожа на своего отца. Когда они расстались с матерью, я подумала, что могла бы удержать его, я была ему очень предана"; "Какая-то взрослая часть меня знает, что я веду себя, как маленькая девочка". Врач предложил ей предоставить поле деятельности-маленькой девочке, хотя бы на время сеансов, и: эта мысль показалась ей новой, противоположной тому, что говорил предыдущий врач; она ответила: 

"Это стыдно. Я люблю детей, но я должна жить и на той высоте, которой ждал от меня отец". Относительно своего сына она сказала: "Так поступала моя мать, она старалась меня принуждать". И вот при помощи этого спонтанного материала : врач постарался выстроить структурную схему. мать, поведению которой она старалась подражать, Взрослая часть ее самой; ищущая одобрения и <непокорная маленькая девочка -- Детская часть. Во время третьей беседы уже легко было перейти на подходящую терминологию; эти модели пред- 

129 

ставляли соответственно Родителя, Взрослого, Ребенка послушного и Ребенка непокорного. 

Когда она говорила о нарушении походки, доктор К. сказал: "Это тоже маленькая девочка" (диагноз поведения). Она ответила: "Боже мой, конечно, так ходит маленький ребенок, я так и вижу это: 

то идет, то шлепнется, опять поднимется. Они держат тебя за плечо, а ты не хочешь и плачешь. Плечо до сих пор болит, какое странное ощущение! Мама работала, я не хотела ходить в ясли, я отказывалась ходить, а они меня принуждали. А я так же поступаю с сыном. Считаю, что так и следует поступать, а ведь это говорит во мне моя мать. Это и есть Родительская часть, да Я даже немного боюсь". Именно так было установлено .определение Родителя, Взрослого и Ребенка как существующих реальных состояний Я (феноменологическая реальность). Когда пациентка упомянула о страхе, доктор К. вспомнил о ее предыдущих контактах с мистицизмом и гипнозом, эти контакты заразили ее Взрослого, но врач уверил ее, что ничего таинственного в том о чем они говорили, нет. Он подчеркнул, что Родитель, Взрослый и Ребенок произошли из опыта, который она пережила в течение своего детства (историческая реальность), и продемонстрировал ей, каким образом довольно банальные и понятные события приводят в действие, в зависимости от ситуации, одно или другое состояние ее Я. Он объяснил ей, что Взрослый мог бы держать Ребенка под контролем, вместо того чтобы волноваться благодаря ему, он объяснил ей также, что Взрослый должен играть роль посредника между Родителем и Ребенком, чтобы избегать депрессий. Все объяснения были подробными и убедительными. 

Четвертую беседу она начала словами: "На этой неделе впервые за последние пятнадцать лет я , чувствовала большое внутреннее счастье. Я проверяла то, о чем вы говорили, я чувствовала надвигающуюся депрессию, еще я чувствовала странное ощущение при ходьбе, но я контролирую это, все неприятности меня уже не так огорчают". С этого момента врач и пациентка наметили схемы тех. игр, которые она должна вести с мужем и сыном. С мужем все должно происходить в таком 

130 

порядке: она пытается его обольстить, он проявляет равнодушие, она раздосадована и угнетена, он старается исправить свой промах. 

С сыном намечено следующее: она пытается его урезонить, он отвечает полным равнодушием, она разгневана и угнетена, он хочет заслужить., ее прощение запоздалым послушанием. 

И хотя это не было подчеркнуто, в обоих случаях речь шла о семейных садо-мазохистских играх, из которых каждый участник извлекал преимущества первого и второго ряда. Например, при игре в послушание первичное внутреннее преимущество для сына заключалось в том, что он вызвал у матери растерянность и смятение, а первичное внешнее -- в том, что он избегал школьного соперничества, в качестве преимущества второго плана он рассматривал улучшение своего материального положения благодаря послушанию. Врач посоветовал ей использовать обращение Взрослого к Взрослому, а не Родителя к Ребенку и прибегнуть к доводам разума, а не сердца. 

Это было краткое изложение некоторых проблем и способов их разрешения. Благодаря положительному отношению к структурному анализу, госпожа Энатоски в конце пятой недели была включена в психотерапевтическую группу. 

Во время третьего группового сеанса она сказала, что чувствует себя очень хорошо, хотя в течение последних пятнадцати лет была несчастлива. Она объясняет это тем, что научилась осуществлять Взрослый контроль за своими симптомами и своими отношениями. Она рассказала также, что ее сын ведет себя хорошо и их отношения стали прекрасными. В группе кроме пациентов были и практиканты, и один из них спросил: "Сколько времени вы лечились у доктора К.?" Она ответила: "Месяц". Все были удивлены, особенно врачи-практиканты. 

Разумеется, немногие пациенты способны, подобно госпоже Энатоски, понять и оценить принципы симптоматического и социального контроля так быстро. Ее случай был показательным примером. Так как ее Ребенок был сильно травмирован, начало лечения вызывало особые трудности. Но успешное начало вселило надежду на понимание плана ле- 

131 

чения, что позволило установить удовлетворительные отношения между врачом, с одной стороны, и Взрослым и Ребенком пациентки, с другой стороны. Подробный ход лечения госпожи Энатоски приводится в приложении к данной книге. 

2. Облегчение симптомов было достигнуто госпожой Эйкос посредством структурного анализа. Тридцатилетняя мать семейства, госпожа Эйкос, в течение нескольких лет наблюдалась специалистами по поводу болей, причину которых подозревали в органических нарушениях. И когда многие специалисты потерпели неудачу, она обратилась к психиатру. С первого сеанса было ясно, что начальная фаза является критической. Ее супружеская жизнь была очень ненадежной, она просто закрывала глаза на поведение мужа. 

Структурный анализ ситуации был следующий: 

невротическое поведение мужа подкупало Ребенка пациентки, так как обеспечивало значительные первичные и вторичные преимущества. С точки зрения ее Взрослого это поведение было скандальным, неприличным, но Ребенок путем заражения мешал Взрослому протестовать, он подсказывал всякого рода оправдания и псевдологические объяснения его действий. Обеззараживание могло угрожать супружеской жизни, потому что независимый Взрослый не смог бы долго терпеть поведение мужа. А если бы она бросила ту игру, на которой держалась супружеская жизнь, разрыв очень огорчил бы Ребенка. В течение трех бесед врач изложил ей все опасности, употребляя ясные и понятные термины. Ее решимость была подвергнута испытанию, ответственность врача и пациентки хорошо определена; 

это привело к усилению Взрослого, потому что его решение было принято на реалистической основе существующей ситуации. Трансференциальный аспект этой процедуры, то есть реакция Ребенка на полномочия врача, был изолирован до более подходящего момента. 

И как только пациентка стала способна чувствовать и выражать гнев и разочарование своего независимого Взрослого, вызванные поведением мужа боль и страдание начали исчезать. 

Это симптоматическое облегчение не было ба- 

132 

нальным результатом свободного слепого хода негодования по принципу: "Очень полезно выражать свой гнев". Напротив, это был результат тщательно подготовленного вмешательства. Взрослый пациентки был способен оценить точность и полезность подготовительного этапа. Она была очень благодарна за терапевтический эффект и одновременно понимала свою ситуацию с учетом трех основных аспектов структурного анализа. Во-первых, благодаря свободному выходу досады, Взрослый был частично обеззаражен, и она сама могла контролировать его автономию в других ситуациях. Во-вторых, теперь, когда Взрослый стал ее терапевтическим союзником, лечение перешло на новый уровень. Первое препятствие было успешно преодолено, и супружеская жизнь не распалась: она чувствовала, что от нее самой зависит, продолжать ли ее на новой основе, и это вселяло в нее мужество. И наконец, собственная злоба показалась ей подозрительной и сомнительной, в первую очередь потому, что в ней было много детского, к тому же ведь она сама выбрала мужа из многих претендентов, и, в конце концов, это ее Ребенок молчаливо одобрял поведение мужа. По этим причинам проявление враждебности рассматривалось теперь критически и врачом, и пациенткой. 

На этом этапе лечения ее Ребенок, лишенный преимуществ, перенес свое внимание на врача. Пациентка попыталась им манипулировать, как делала ранее с другими врачами и друзьями своего отца. Анализ этой игры привел ее в замешательство, и ее реакции стали более жесткими. И тогда появилась возможность проанализировать некоторые семейные игры ее детства и большинство семейных игр текущего периода. Ее Ребенок начал получать растущее количество развязанной энергии, вследствие чего ее сценарий стал легко прочитываться, а сеансы становились все более бурными. Но в повседневной реальности Взрослый все более усиливался, и так как она прекратила игры в семейной жизни, то Ребенок ее мужа стал растерянным, и мужу тоже пришлось прибегнуть к помощи психотерапевта. А тем временем пациентка начала вести более активную, здоровую и творческую жизнь 

133 

на радость себе и троим детям. Когда она смогла прервать лечение, ее общее состояние было следующее: при изменении состояния Я изменились и ее тонус, и манера держаться; в состоянии Взрослого она была освобождена от симптомов; когда Ребенок брал верх, симптомы появлялись, но не были ни продолжительными, ни сильными; тренировка социального контроля и Взрослый выбор семейных игр позволяли прерывать полномочия Ребенка. Таким образом, она могла распространить свой контроль на появление симптомов. Кроме того, ее супружеская жизнь оставалась счастливой в глазах всех, кто в ней участвовал. 

В данном случае облегчение симптомов предшествовало симптоматическому контролю. В. ее сценарии было предусмотрено прежде всего ликвидировать растерянность Ребенка, чтобы облегчить некоторые наиболее острые симптомы, ликвидация же других симптомов была отдана на выбор Взрослому. 

Иногда, если пациент научен лучше играть свою игру, облегчение симптомов может осуществляться окольным путем. В кабинет психиатра Ребенка невротика влечет желание, чтобы врач научил его играть свою игру как можно радостнее. Так, если проанализировать мотивы, побудившие человека пройти курс психотерапии, можно сделать следующие выводы: Родительская мотивация -- нормальный человек должен быть здоров, растить детей, хорошо содержать дом и так далее; мотивация Взрослого -- человек будет счастлив, если сможет укротить своего Ребенка и решить все конфликты или смягчить влияние Родителя; Детская мотивация -- человек будет счастливее, если сможет лучше играть свою роль и извлечь больше преимуществ и выгод первого и второго ряда из архаических трансакций с другими людьми. Вариант последней мотивации: врач согласится играть, а никто другой не хочет этого делать. Один умный пациент однажды сформулировал разницу между Детской и Взрослой мотивациями, спросив: "Вы ищете угощение или врача?" Еще на эту тему есть шутка: "Невропат идет лечиться, чтобы научиться, как стать лучшим невропатом". 

134 

Консультанты по семейным проблемам- предлагают в качестве облегчения симптомов повторение ролей. И то, что внешне кажется диссертацией на такие абстрактные темы, как "Брак" или "Человеческая природа", на практике будет руководством, как извлечь наибольшее удовлетворение из таких , специфических супружеских игр, как "Фригидная - женщина", "Бюджет" или "Умственная гигиена детей". - 

Господин Протус может быть примером облегчения симптомов, достигнутого тренировкой. Он занимался рекламой и был причиной собственных неудач. Его социальная тревога и озабоченность выражались в симптоматической форме, мешая работе. Он принял лечение с единственной целью больше зарабатывать. По различным причинам врач согласился с такой постановкой вопроса. K концу довольно длительного периода симптоматический и социальный контроль был установлен так удачно, что господин Протус мог успешно играть в "Продавца". 

Для начала обнажили гнев Ребенка, который бушевал под девизом: "Вызвать разорение". Неудовлетворенность, симптоматические взрывы во время работы были отчасти обусловлены Родительским конфликтом (отец против матери) по поводу вспыльчивости. Очень скоро Взрослый понял, над чем он должен установить контроль, и преуспевал в этом в течение всего рабочего времени. 

Кроме того, анализ игры "Продавец", в которую пациент играл в своих делах, сделал его более смелым, целеустремленным; его Взрослый стал внимательнее управлять Ребенком. И в конце концов господин Протус стал зарабатывать больше денег. Но буйство его Ребенка осталось непроанализированным, поэтому пациент был невропатом по вечерам и воскресеньям. Таким образом, цель, поставленная в начале лечения, была достигнута, а симптомы обусловленные не удовлетворенным своей игрой. Ребенком, значительно ослаблены. 

Чтобы у читателя было адекватное понимание, используемой техники, следует уточнить, что pacсказ является синтезом двух сходных случаев.br> Господин Протус, который пришел лечиться, чтобы 

135 

зарабатывать много денег, не хотел и допустить, что терапия может иметь точки соприкосновения с ростом его доходов, хотя другие участники его группы в это верили. Проходивший лечение с более условными целями господин Протус2, которого анализ игр привел к росту доходов, признавал, что своими успехами обязан лечению. Эйфории, депрессии, принуждения и побуждения игроков вытекают из анализа игр. Карточный игрок, легко приканчивающий Ребенка своих партнеров, сопротивляющийся покушениям на своего Ребенка, не уступающий импульсивным попыткам, имеет неоспоримые преимущества за игровым столом. В частности, всякие ухищрения, направленные на ослабление Взрослого и привлечение Ребенка, теряют свою эффективность. Результат таков, что анализ игр позволяет предаваться азартным играм с большим успехом и без симптомов. Это представляет некоторый технический интерес, потому что терапевтические эффекты, не являясь эзотерическими, могут быть объектом простого арифметического расчета. 

3. Под трансференциальным курсом подразумевается в структурных терминах замещение терапевта Родителем; в трансакционных терминах это означает, что терапевт предлагает пациенту возобновить игру, которая была прервана в детстве из-за смерти или отъезда родного отца. 

Госпожа Саш, страдавшая мигренями и имевшая очень неустойчивые полномочия, о чем шла речь в главе IV, прошла курс лечения, основанный на этих принципах. Активный трансферт базировался на том, что родители, особенно мать, презрительно относились к ней в детстве. Они унижали ее каждый раз, когда она писалась. Она сохранила стойкое воспоминание о следующем эпизоде из своего детства. Горячо любимый дядя взял ее на руки и продолжал держать даже после того, как она описалась, на что ее мать брезгливо заметила: "Как ты можешь держать ее на руках, такую отвратительную?" 

Когда пациентка рассказала эту историю, терапевтическая ситуация прояснилась: терапевт должен проявить нормальную реакцию, когда она рассказывает о вещах, по ее мнению, постыдных. Проведя несколько тестов, терапевт через некоторое время 

136 

выяснил, что и позднее с ней случались похожие истории. Рассказывая о них, она следила за врачом: 

"оттолкнет" он ее, как мать, или "будет держать на руках", как дядя. Видя адекватную реакцию врача, она успокоилась. Позднее при анализе ситуаций она иногда возвращалась в состояние дочери, третируемой матерью, но все чаще с помощью врача сохраняла состояние племянницы, любимой дядей. 

В данном случае трансференциальный курс лечения начал давать результаты, когда пациентка убедилась, что врач будет играть роль дяди. Даже когда при различных тестах врач играл роль ее матери, для ее Ребенка это оказывалось менее опасным, хотя сеансы и принимали более бурный характер. С одной стороны, врач давал возможность возобновить игру, прерванную смертью дяди, а с другой стороны, продолжать игру "Мать -- дочь" в довольно безобидной форме. И в том и в другом случае Ребенок получал удовлетворение и облегчение даже большее, чем в реальной действительности в детстве. 

Одна пациентка метафорически резюмировала трансференциальный курс, рассказав свой сон: 

"Я принимала ванну, а вы унесли всю мою одежду, оставив только пеньюар. Не знаю почему, но мне стало от этого даже лучше. Я думаю, что своим лечением вы убрали все мои экстравагантные игры, но то, что вы дали мне вместо них, стоит намного дороже". Этим она хотела сказать, что врач был к ней добрее и внимательнее, чем родители. 

4. На языке структурного анализа психоаналитический курс лечения означает ликвидацию растерянности Ребенка с помощью Взрослого, частично обеззараженного. Психотерапия может рассматриваться как борьба четырех участников: Родителя, Взрослого, Ребенка пациента и врача, действующего как дополнительный Взрослый. И как во всякой борьбе, важным и решающим моментом является соотношение сил. 

Если врач один выступает против "сердечного союза" трех аспектов своего пациента, риск неудачи имеет соотношение три к одному; это чаще всего и случается в психоанализе при лечении психопатов. Если же Взрослый пациента с помощью ранее про- 

137 

веденного структурного анализа может быть обеззаражен и переориентирован в союзника врача, соотношение сил меняется: двое Взрослых против Родителя и Ребенка; шансы на успех уравновешиваются. 

Если же врач может привлечь на свою сторону не только Взрослого, но и Ребенка пациента, их будет трое против одного Родителя, с соответствующими шансами на успех. У невропатов Родитель обычно является врагом номер один. У шизофреников лучшая картина: Родитель, Взрослый и врач против Ребенка; врач в этом случае объединяется скорее с Родителем, чем с Ребенком. Все трое решают больше не позволять Ребенку втравливать себя в истории. Господин Труа был прекрасным примером такой линии поведения, которой он придерживался в течение семи лет, сурово подавляя любое проявление Ребенка как в личной, так и в общественной жизни. Момент истины наступил тогда, когда он начал рассматривать окружающих его детей как личности, наделенные собственными правами. 

Психоанализ основывается на свободной ассоциации, которая - устраняет цензуру. Это означает прежде всего, что Ребенок говорит свободно, без вмешательства Родителя и Взрослого. На практике же, особенно вначале, Ребенок может быть частично отстранен, а Родитель говорит свободно, без вмешательства Взрослого. Поэтому необходимы определенная техника и "ноу-хау", чтобы выявить Ребенка и приостановить Родителя. Но и в этом случае, когда говорит Ребенок, Родитель и Взрослый слышат его, они в курсе того, что происходит, именно это и отличает психоанализ от техники гипноза и наркоанализа, при использовании которых Родитель и. обычно Взрослый временно смещены. Когда Взрослый вновь полномочен, врач ему докладывает, что говорил Ребенок. Это не так убедительно и эффективно, как при психоанализе, когда Взрослый продолжает функционировать. В этом преимущество психоанализа. Выражаясь метафорически, при гипнозе, когда говорит Ребенок, мать и няня из комнаты удаляются, а при психоанализе он говорит при них и они слышат все собственными ушами. 

Регрессивный анализ, о котором пойдет речь ниже, имеет такое же--преимущество, обращаясь 

138 

непосредственно к Ребенку. Терапевтическое применение LSD25, кажется, имеет сходный результат. 

Использование структурного анализа для деконтаминации Взрослого с целью подготовки пациента к психоанализу было описано в случае госпожи Эйкос. Совершенно очевидно, что трансакционный анализ, анализ игр и анализ сценариев создали прочную основу для последующего психоанализа в случае госпожи Каттерс. Использование сценария -- сердце психоаналитического процесса. Трансферт состоит не только из серии связанных между собой реакций (невроз трансферта), но и из прогрессирующей и динамической драмы, содержащей все элементы греческой трагедии. Эдип не просто характерный персонаж, но человек, неуклонно двигавшийся по начертанному судьбой пути. 

Примечания 

Разумеется, эта глава должна сопровождаться списком трудов, посвященных психотерапии. Такой список приводится в книге чикагской школы "Аналитическая психотерапия". Описание коррективного эмоционального эксперимента, которое сделал Александер, проясняет еще больше случай госпожи Саш и госпожи Эйкос. Со структурной точки зрения принцип Александера является психоаналитическим, так как имеет целью ликвидировать состояние растерянности Ребенка, "вставить в пьесу, притом в наилучшую". Как говорит Александер, "прежняя структура была со стороны Ребенка попыткой адаптации к поведению Родителя... объективной попыткой аналитика позволить пациенту... реализовать новое решение старой проблемы. В то время как пациент продолжает действовать по отжившим понятиям, аналитик должен следовать строго согласно современной терапевтической ситуации". С трансакционной точки зрения это означает, что, провоцируя Родителя врача. Ребенок пациента оказывается в противоречии со своим Взрослым. Терапевтический эффект возникает в результате изумления, вызванного таким перекрещивающимся взаимодействием. Говоря терминами анализа игр. Ребенок 

139 

пациента упирается в отказ врача играть с ним. Интересный литературный пример можно видеть в образе Жана Вальжана. 

Глава XV 

ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ

I. Цели и задачи 

Трансакционный анализ предлагается в качестве метода групповой терапии, так как является рациональным подходом, совершенно естественно вытекающим из понятия группы как таковой. Он не опирается ни на концепцию группы как метафизического единства или энтелехию, ни на технику, которая не является специфически групповой. 

При групповой терапии Трансакционный анализ имеет целью последовательно провести пациента через стадии структурного анализа, трансакционного анализа в собственном смысле слова, анализа игр, анализа сценария до стадии социального контроля. Изменения, наблюдаемые в реакциях пациента, трансформации, которые их сопровождают и которые можно констатировать в поведении и пациента, и его близких (например, у сына госпожи Энатоски или у мужа госпожи Додакис), подтверждают успех лечения. У пациента успех лечения выражается также в том, что он все лучше контролирует свои ответные действия на повседневные попытки управлять им, например, в деловой жизни (пример господина Протуса). Высказывается в целом верная гипотеза, что накопление социального опыта ведет к уменьшению тревожных состояний и архаических деформаций, а также к облегчению симптомов, которые врач и пациент могут понимать, предвидеть и контролировать. В более углубленных терапевтических ситуациях этот подход представляет собой очень полезную подготовку и сопровождение для психоаналитической терапии. 

140 

2. Методы 

Для пациента практически на всех стадиях лечения возможно и полезно знать, чего он уже добился, что пытается выполнить и что ему еще предстоит сделать, когда позволит его подготовка. То есть и у пациента, и у врача есть понимание терапевтической ситуации и взаимопонимание. 

Кроме того, пациент хорошо информирован о специфических факторах, использующихся при лечении, как и врач, который их изучает; и опыт показывает, что пациент может их понять, даже если речь идет об очень "умных" вещах, потому что в его распоряжении много клинических примеров, похожих на ситуации, в которых он был или находится. 

Если пациенты начинают лечение одновременно, процедура ознакомления происходит в рамках группы. Для пациентов, которые входят в группу позднее, организуется несколько индивидуальных сеансов, чтобы они могли понять, что происходит в группе. Обычно хорошее клиническое знание структурного анализа является достаточным багажом для того, чтобы войти в группу. Если пациент имел возможность раньше познакомиться с врачом и узнать его отношение к своей игре, это особенно поможет ему преодолеть тревогу первых опытов в группе. Если же заболевание делает пациента очень подозрительным и настороженным в контакте с врачом, лучше в его же интересах отсрочить вхождение в группу до тех пор, пока не будут сняты запретительные реакции. 

Как только пациент становится членом группы, он подвергается различным аналитическим процедурам, техника которых описана в предыдущих главах. В то же время врач может прибегнуть в случае необходимости к технике, заимствованной, например, у ведущих современных психоаналитиков. Трансакционный анализ не предполагает занять место групповой психодинамической терапии, он удовольствуется тем, что предложит те исходные положения, в рамках которых другие терапевтические операции могут найти место. в зависимости от персональных склонностей врача. Этот анализ 

141 

является не заменителем обычного терапевтического арсенала, а мощным оружием, которое к нему добавляется. 

3. Начало работы группы 

Данная глава, как и следующая, посвященная распределению пациентов по группам, содержит материал, основанный на клиническом опыте. Доказательства основываются на повторяющихся и углубленных дискуссиях в самых различных по составу группах, в которых работали разные врачи. Идеи, высказанные в них, обсуждались на семинарах по социальной психиатрии, проходивших в Сан-Франциско. Принципы, определенные здесь, представляют в большинстве случаев взгляды, с которыми согласны многие практикующие врачи, участники семинаров и которые прошли через сито клинических экспериментов. 

Для организации группы необходимо длительное предварительное обсуждение, при котором должны быть учтены нижеперечисленные аспекты. 

1. Организационные аспекты терапевтической ситуации должны быть предметом дискуссии: как их видит врач, пациенты, другие люди, участвующие в дискуссии? Иерархическая ситуация разделена на элементы по "диаграмме авторитета", которая начинается с пациентов и логически заканчивается ; 

президентом США. Мечты каждого индивида интересны для проекта. Если, например, пациент состоит на учете в лечебном учреждении, финансируемом государством, организационная цепочка может строиться от пациента и его близких к лечащему врачу, его шефу, директору клиники, административному совету, министерству здравоохранения, президенту США. Каждый индивид в этой цепочке имеет свое мнение о том, что хорошо и что плохо в терапевтическом проекте. Все это и должен учитывать психотерапевт. 

Вполне допустимо, что какое-то событие в терапевтической группе может взволновать кого-то из участников этой длинной цепочки, что эхом откликнется не только на месте, но в национальном масштабе. Общество ветеранов, например, очень чув- 

142 

ствительно к таким влияниям. Это ограничивает свободу врача. Различные фонды, университеты и другие заинтересованные официальные организации должны быть учтены при составлении планов в интересах пациентов и врача. Группы, организованные в рамках частной практики, имеют другой статус, они обычно гораздо более свободны, менее подвержены всякого рода влияниям. 

Наблюдение за пациентами, прошедшими через государственные лечебные учреждения, представляет академический интерес. 

2. Цели психотерапии также подлежат обсуждению. Порой и опытный врач не может сформулировать, что же он имеет в виду: от чего он должен излечить больного, какие изменения внести в его поведение и так далее. Поэтому неточно или очень научно сформулированные цели и задачи обсуждаются с целью выработки операционных формулировок. Интересно, что и опытные психиатры, и врачи-практики нуждаются в критике; так выковывается истина. 

3. Предпринимается также структурный анализ персональных мотиваций врача-психотерапевта и его планов и предложений по созданию группы. Он излагает прежде всего формулировку Взрослого, в которой внимательно рассматриваются Родительские элементы; затем высказывает все сознательные Детские мотивации. Анализируются игры и их возможное влияние на будущих пациентов. Поэтому---может случиться, что и начинающий врач проявит. себя проводником передовых методов, научится практиковать психотерапию по методике профессора К. 

4. Следует обсудить принципы отбора пациентов и распределения их по группам в зависимости от заболевания. Распределение пациентов довольно сложное дело для руководителя группы, так как пока группа еще не начала функционировать, никакое принятое решение или обещание не может считаться окончательным, в будущем возможны изменения. На практике доказано, что большинство врачей благодарны за предварительную учебу; это оказалось очень полезным, когда они остались "лицом к лицу " со своими пациентами. 

143 

4. Отбор пациентов 

Распространенный подход к отбору пациентов сформулирован в следующей фразе: "Все критерии отбора Хороши" (с заглавной буквы "Хороши"). Такой подход не содержит необходимой строгости, и им пользуются неопытные врачи. Эту формулу можно инверсировать: "Критерии отбора почти никогда не бывают хороши", ведь их можно свести к предубеждениям врача, его пристрастиям, а лучше сказать, к недостаточному профессионализму. 

Но так как трансакционный анализ доказал свою значимость и в группах невропатов, психопатов, сексуальных психопатов, и в группах семейных пар, и в группах родителей нервнобольных детей, и в группах умственно отсталых, то может быть уверенно предпринята организация группы, относящейся к одной из перечисленных категорий. Анализ хорошо себя зарекомендовал и в смешанных, как бы случайно, группах; людей разного возраста, социальных слоев, психиатрического опыта. Этот метод еще недостаточно изучен только в отношении групп, в состав которых входили острые психопаты, алкоголики, наркоманы, заключенные, но нет причин не применять его и для этих категорий пациентов. 

Обычно трудно предвидеть поведение пациента в группе, если судить по его поведению в реальной жизни или по результатам индивидуальных бесед. Таким образом, самым эффективным методом отбора кажется метод испытаний и проб. 

Трансакционный анализ является очень плодотворным подходом в двух случаях, ставших общими местами на научных конгрессах. 

1. Проблема монополиста решается с удивительной компетенцией в группе, хорошо владеющей анализом игр. 

2. В группе этого типа молчание является не проблемой для разрешения, а феноменом для изучения. Здесь вопрос не в "Interactio verborum gratia verborum", а в том, что такое интеракция. 

Чем меньше отборочных критериев имеется в распоряжении врача, тем у него больше шансов обучиться. Эти критерии обычно означают: "Я хочу таких пациентов, которые будут играть в игры, 

144 

которые мне нравятся". Гораздо хуже критерии, основанные на снобизме. 

Для определения специфического пациента в специфическую группу применяют критерии, которые могут быть рационально определены в структурных терминах. С некоторыми перемежающимися шизофрениками или психопатическими личностями, прошедшими лечение электрошоком. Взрослый, чисто аналитический подход может быть противопоказан, по крайней мере, в самом начале. Такие пациенты должны быть объединены в специальную группу, в которой поведение врача будет скорее Родительским, чем Взрослым. До настоящего времени это единственный рациональный критерий, который может применяться к группам трансакционного анализа. 

5. Начальная стадия 

Теперь приведем два клинических примера: 

один, чтобы проиллюстрировать вводную ступень трансакционного анализа, второй, чтобы показать, как устанавливается социальный контроль. 

Доктор К. был приглашен в качестве консультанта в психиатрическую больницу, где почти тысяча пациентов лечилась по методу групповой терапии. Разными врачами использовались различные подходы: морализм, анализ, интеракция, поддержка и др. Большинство пациентов были сексуальные психопаты, и целью лечения было восстановление их здоровья, чтобы обеспечить их надежность после выхода из больницы. Первое, что предпринял доктор К., было посещение группового сеанса. В группе было человек двадцать, ни одного из них он не видел ранее. Они собирались уже шесть раз, продолжался каждый сеанс один час. 

Его первым намерением было ознакомление с процедурой сеанса и наблюдение за поведением пациентов. Он хотел также узнать, что они думают о терапевтической программе группы, чтобы решить, где предложить свою помощь. На рис. 15 приводится схема занятых мест. 

Доктор 3., лечащий врач, представил доктора К. как медицинского консультанта, потом совершенно 

145 

рисунок

Рис. 15. Группа в психиатрической больнице 

неожиданно отказался вести сеанс, сказав, что док-тор К. гораздо лучше знает групповую терапию поэтому он уступает сейчас ему свое место. Доктор К. сказал, что ему хотелось бы услышать предложения пациентов по улучшению программы групповой терапии, узнать их мнение об этом. 

146 

Пациенты проявили большой энтузиазм. Многие говорили, что этот метод -- лучшее, с чем им приходилось встречаться в жизни; что раньше каждый из них жил в своем маленьком изолированном мире и думал, что весь мир настроен против него, что каждый должен выпутываться в одиночку, а вот теперь они познакомились, полюбили и приняли друг друга, они больше не одиноки; было еще много таких хвалебных отзывов. Потом некоторые пожаловались на врачей и специфические процедуры. Доктор К. слушал молча в течение двадцати минут. Вдруг один пациент сказал, что научился наблюдать себя и свою жизнь и даже написал свою автобиографию, чтобы подумать над этим подольше. И заключил: "Некоторые вещи имеют смысл, а другие совсем психушные". Другие пациенты бурно обсуждали это в течение нескольких минут, потом доктор К. спросил у этого пациента: "Что вы хотели этим сказать?" И услышал в ответ: "Некоторые вещи можно понять и объяснить, а другие похожи на то, что делают неразумные пацаны. Я, например, любил отключать счетчик в машине отца, чтобы он не знал, что я ее беру. Отец давал мне почувствовать, что я пацан, даже когда я был взрослым?". 

"Я тоже такое испытал, -- объявил другой пациент. -- Когда я уже зарабатывал на жизнь, я входил в дом, видел своего старика и чувствовал себя пацаном". Пациенты дружно начали игру "Я тоже". Некоторые говорили, что им было трудно представить себя взрослыми в присутствии отца, который тем или иным образом не признавал их взрослыми. 

Входя в комнату, доктор К. не намеревался вводить пациентов в курс структурного анализа, но после разговора с ними он решил, что нельзя упускать такого благоприятного случая. Он подошел к доске и нарисовал три окружности, как на рис. 16,а. 

"Мне показалось, что вы говорили о трех разных вещах, вот как эти окружности. Одна -- это мальчик, каким вы чувствуете себя дома, вторая -- взрослый, каким вы и являетесь, а третья -- это ваши родители, которые заставляют вас чувствовать себя мальчиком". 

Пациенты дружно стали вспоминать случаи из прошлого. Доктор К. слушал несколько минут,, 

147 

рисунок

90-й сеанс 

Пятница с 14 ч. 30 м. до 12ч. 

Рис. 16. Группа матерей 

Потом вернулся к доске и продолжил объяснение: 

"Мне кажется, положение напоминает скорее вот, этот рисунок". Он нарисовал структурную диаграмму, как на рис. 16,6. "Можно сказать, что вы носите внутри маленького ребенка и что время от времени он высовывает нос". -- "Мы иногда и не знаем о его существовании, и вдруг -- раз! -- он тут как тут?", -- сказал один пациент. Доктор К. продолжал: 

"И даже если ваши родители отсутствуют, многие из вас носят их внутри, и это видно по вашим поступкам, которые напоминают поступки и поведение ваших родителей. Таким образом, большой овал представляет вашу личность, верхняя окружность--это ваш отец или мать, средняя окружность -- это взрослый, каким вы хотите быть или являетесь, нижняя окружность--это маленький мальчик, который возникает неожиданно и впутывает вас во всякие неприятности. Но он может доставлять и приятные минуты, поэтому нельзя совсем отказываться от него. Но вам надо уметь его понимать, как пытались понять вас ваши родители, когда У вы были совсем маленькими". -- "Это правда", -- подтвердил один пациент. 

"Я думаю, -- продолжал доктор К., -- что на этом мы можем закончить нашу беседу, я узнал много интересного. Доктор 3., у вас есть что сказать?" Доктор 3. покачал головой. "Спасибо, что вы все пришли, я надеюсь, что еще буду иметь возможность встретиться с вами", -- сказал доктор К. "Это вам большое спасибо", -- ответили пациенты, выходя из комнаты. 

Доктор 3. и доктор К. прошли в помещение для медицинского персонала, где доктор К. должен,, был сделать доклад о своем методе групповой терапии. Для начала он попросил доктора 3. рассказать коллегам о только что прошедшем сеансе. Доктор 3. рассказал приблизительно о сеансе и о жалобах пациентов, а потом доктор К. спросил его: "Вам не будет скучно, если я добавлю несколько деталей?" Доктор 3. согласился. Тогда доктор К. подробно рассказал, как проходил сеанс, приблизительно как описано выше; закончив, он спросил доктора 3.: 

"Мой рассказ правильно отражает действительность или является плодом моего воображения?" -- "Он 

149 

правильно отражает то, что было на самом деле?"-- ответил доктор 3. и 

Первую атаку предпринял доктор А.: "Вы подсознательно подсказали им нужный путь". -- "По этому поводу может высказаться квалифицированный наблюдатель, доктор 3.". -- "У меня нет такого впечатления", -- сказал доктор 3. 

Доктор К. продолжал: "Я не думаю, что можно говорить о бессознательном пути. Как подсказывает мой опыт, если в течение часа вы внимательно слушаете пациента или группу пациентов, то почти автоматически замечаете, что складывается два типа поведения, два типа мышления, два состояния душевного настроя, причем один тип поведения как бы беспокоен и затруднен из-за второго, не одобряющего первый. Эта черта, отмечаемая во всех беседах с самыми разными пациентами, -- чуть ли не единственная общая черта. Более того, сами пациенты в той или иной форме говорят, что одна из этих систем Детская, и говорят с подразумевающимся неодобрением. Поэтому нет необходимости подсказывать им путь, и даже если я это сделал, меня это не смущает. Самым важным мне представляется то, что все врачи, вольно или нет, подсказывают пациентам, как те должны играть при групповой терапии. В этих условиях важно знать, какой способ лучше выбрать, и мне кажется, что до сих пор мой способ играть давал наилучшие результаты, и не только в моем присутствии. Я же немного подтолкнул пациентов на нужную дорогу, когда они захотели играть в игру, в которую привыкли играть с доктором 3., я сказал, что им не следует делать и что они должны бы сделать. Они просто делали то, что для них проще и естественнее". 

Странно, но почти при каждой встрече с новой группой в этой больнице такие слова, как "ребяческий", "незрелый", "делать спектакль", "играть игры", произносились регулярно и везде. 

6. Социальный контроль 

Следующий пример демонстрирует установление социального контроля, в частности, во время проведения так называемых семейных игр. Это отчет о 

150 

девяностом сеансе группы матерей, имеющих трудных детей. Группа начала работать двадцать один месяц назад. Тогда социальная служащая, ассистентка детской секции психиатрической клиники при городской больнице, отобрала восемь матерей, решив, что они смогут извлечь пользу из групповой психотерапии. Ассистентка имела психоаналитическую ориентацию и почти нулевое знание трансакционного анализа, который был тогда в зародышевом состоянии; она не знала также групповой терапии и не имела критериев отбора. Однако врач-психотерапевт без возражений и без предварительного собеседования принял всех пациенток, которых она прислала. Во время работы группы кроме пациенток присутствовали стажеры по групповой терапии, врачи городской больницы. Сеансы проходили регулярно. Группа собиралась вокруг стола, имелась также доска, которую использовали по мере необходимости. 

В программе предусматривались следующие ступени: структурный анализ, трансакционный анализ, анализ игр, социальный контроль. Итак, на девяностом сеансе присутствовали четыре пациентки, которые посещали группу с момента организации, и одна, которая пришла пятнадцать месяцев спустя. Это были: 

1) госпожа Эсмеральда, тридцати лет, имевшая несколько предварительных бесед с ассистенткой и позднее нигде не лечившаяся индивидуально; 

2) госпожа Гарнет, сорока лет, проходившая индивидуальную терапию с другим врачом в течение всего периода работы группы; 

3) госпожа Лазули, сорока пяти лет, такой же случай; 

4) госпожа Спинель, тридцати пяти лет, не проходившая предварительного курса; 

5) госпожа Амбер, новенькая, сорока лет, таков же случай. 

Все пациентки имели мужей. Их дети страдали такими расстройствами поведения, как склонность к разрушениям, изоляция, беллижеранция с различными симптомами: бессонница, фобии, а у дочери госпожи Амбер была астма. В течение всего периода ни одна пациентка не обращалась с просьбой и не 

151 

получала индивидуальной помощи, хотя это не было запрещено. 

Как и можно было ожидать, первые недели прошли в игре "Ассоциация родителей учеников". Усвоив принципы трансакционного анализа, они стали понимать, что пастайм -- потеря времени, и перешли к анализу трансакций, которые имели место в группе. Когда в их жизни случалось что-то такое, что они хотели обсудить в группе, они уже рассматривали это с точки зрения трансакционного анализа и посвящали некоторое время игре "Почему же вы не.. Да, но..." Теперь, вместо того чтобы вносить всякие дополнительные предложения, они предпочитали рассматривать корни и мотивации стимулов и ответов, возникавших во время инцидента. 

Схема занятых мест во время этого сеанса показана на рис. 16,в. 

Подлинный отчет об этом сеансе немного подредактирован для данной книги. 

На сеансе присутствуют и занимают места по часовой стрелке: Лазули, И. (наблюдатель), Спинель, Гарнет, Эсмеральда, Амбер, доктор К. Эсмеральда: Что-то меня беспокоит с прошлой пятницы. Я купила стол и, вернувшись домой, почувствовала, что недовольна собой. Я подумала, что с приобретенными здесь знаниями могла бы купить то, что хотела, а не то, что хотел мне продать продавец. Взрослый знал, что хотел, а Ребенок не смог противостоять продавцу. 

Доктор К. Это работа продавца. Он умеет дублировать Взрослого и обратиться как следует к Ребенку покупателя. Не умея этого, он не мог бы работать продавцом". 

Лазули. Правда, мне бывает стыдно ничего не купить после того, как они затратили на меня столько времени". 

Доктор К. Истинно, что слабость вашего Ребенка когда-нибудь будет направлена людьми против вас. Вы многому здесь научились и должны широко пользоваться своими знаниями. Покупки -- одна из возможностей начать. Никому из вас никто ничего не должен навязывать, вы должны покупать то, что желаете купить. С этого момента вы должны осуществлять контроль с помощью вашего Взрослого 

152 

всегда помнить, что продавец -- это профессионал, корый хочет добраться до вашего Ребенка. Но должны знать и ваши возможности. Если вы ,знаете, что Взрослый может продержаться только десять минут, а за эти десять минут вы ничего не решили, сразу уходите из магазина, не рискуя отдать себя в руки Ребенка. Вы же всегда можете вернуться. Действуя таким образом, вы окупите затраты на лечение и к тому же убедитесь, эффективно ли оно. И главное, вы должны уметь пользоваться своими знаниями. 

Эсмеральда. (самая застенчивая и молчаливая, когда пришла в группу). Моя дочь Беа очень угнетена, и я знаю, кажется, почему. На прошлой неделе она мне сказала: "Мамочка, мы с сестрой заметили, что вы с папой больше не спорите, мы думаем, что что-то случилось". С тех пор как я изменила игру, мы больше не играем в "Сцены", а дети их, видимо, ждут. Надо как-то им помочь. 

Доктор К. Вы хотите сказать, что их сценарий предусматривает, чтобы родители ссорились? 

Эсмеральда. Да. Вероятно, этот сценарий не очень конструктивен, но дочь к нему привыкла и, раз он нарушен, не знает, что делать. 

Доктор К. Мы и здесь это замечаем: тот, у кого нарушается сценарий, чувствует себя угнетенным и даже сердитым. 

Эсмеральда. Да, и я считаю, что должна как-то сделать ее сценарий более конструктивным. Лазули, Знаете, я уже замечала, что периодически должна поспорить с сыном и пожаловаться мужу или поспорить с мужем и пожаловаться сыну. Доктор К. Может быть, когда-нибудь мы узнаем, почему ваш Ребенок должен придумывать историю, когда на самом деле все хорошо. А пока вы описываете сценарий, в котором три роли: "кошка", тот, с кем она ссорится, и тот, кому она жалуется. Этот сценарий рассчитан на всю семью, каждый член семьи может играть любую из трех ролей, это-то и составляет важнейшую часть семейной жизни. Госпожа Лазули должна внимательно проанализировать, так ли все происходит в ее семье. Амбер. Я должна обязательно с кем-нибудь поспорить, чтобы не скучать, например, с дочерью. 

153 

Доктор К. Как госпожа Лазули? До этого дня активность госпожи Амбер в группе была ограничена тем, что она с кем-нибудь спорила, а потом защищалась от всей группы, обвинявшей ее в склочности. 

Она горячо поддерживала мнение, что астма ее дочери была аллергического происхождения. В этот момент она получила возможность рассказать, как происходят ее сражения с дочерью. Эти сражения входили в сценарий ее дочери, который был проанализирован следующим образом. 

Вначале девочка становится очень подвижной. Это раздражает мать, которая ее одергивает. Когда ребенок совсем разволнуется, начинается приступ астмы. Это окончательно выводит мать из себя, потом ее мучают угрызения совести, она берет себя в руки и старается загладить вину перед дочерью. 

Здесь сценарий заканчивается, приступ астмы прекращается. 

Доктор К. Я думаю, здесь много моментов, размышляя над которыми, госпожа Амбер могла бы решить, сценарий это или нет. Если она не поддастся сценарию дочери, дочь будет волноваться еще больше. Например; что будет делать дочь, если госпожа Амбер не станет сердиться из-за ее беготни? 

Амбер. Другими словами, я должна на все закрыть глаза? 

Эсмеральда. Он не то хотел сказать. Он хотел сказать, что вы не должны делать то, что требуется по ее сценарию. 

Доктор К. Совершенно верно. Вы можете закрыть глаза, или не обращать внимания, или поощрять ее, можете делать то, что вам будет удобнее, только не то, чего она ждет от вас. Вы должны попробовать не сердиться, когда начинается приступ, или сделать так, чтобы она этого не видела. Если это ее сценарий и вы его нарушите, она будет угнетена, упрямо постарается его продолжить, и приступ будет серьезнее других; или же, в самом благоприятном случае, она может просто остановиться и подумать. Вот это уже будет вашей заслугой, шагом вперед. 

Эсмеральда. Один раз ничего не даст, вы должны это повторить несколько раз, в разной 

154 

форме, пока она не убедится вы не будете потакать ее игре. 

Спинель. Я уже не вступаю в игру со своим сыном, и пока все идет хорошо. На днях он вошел в комнату, заявил: "Я буду играть в Дальтона, грабителя", вытащил свои пистолеты, завязал лицо платком. И вот, вместо того чтобы устроить, как обычно, сцену, я все пропустила мимо ушей, а он в конце концов бросил пистолеты, снял платок и вышел из комнаты. 

Доктор К. Это прекрасный пример хода игры. Взрослый сына госпожи Спинель сказал: 

"Я буду играть в Дальтона", но его Ребенок хотел играть в "Сцены", и, когда она отказалась играть с ним в "Сцены", он бросил и другую игру. Госпожа Гарнет, вы сегодня мало говорили. 

Гарнет. Мой муж настоящий ребенок, и до сих пор я участвовала в его играх. 

Доктор К. Может быть, вы даже подталкивали его к этим играм. Продолжайте, если вам обоим это во благо. Если вы играете в "Папочку и мамочку", вам это нужно не меньше, чем ему. 

Гарнет. Я всегда снимала скорлупу с яйца в смятку, которое он ест по утрам, но однажды я отказалась играть в "Мамочку" и больше не чистила яйцо, он очень огорчился, а меня это разозлило. Я поняла, что мне осточертело подчиняться его игре. Шаг за шагом я отказываюсь от роли матери, и он все больше сердится, и я в отчаянии. 

Спинель. Кажется, вы тоже что-то для себя открыли. 

Доктор К. Следует углубить тему. Если его сценарий нарушен, это должно иметь отрицательный эффект, и он может захотеть вас оставить. Может быть, не стоит толкать его на крайности. 

Гарнет. Да, он хочет каких-то изменений, потому что обратился в клинику за медицинской помощью. 

Доктор К. Следовательно, у него есть другой выход, и вы не очень рискуете, что он оставит вас, отказываясь играть. Должен сказать, что этот сеанс был для меня особенно интересен, вот почему я выступал чаще и дольше обычного. Теперь вы очень хорошо усвоили то, что я старался вам объяс- 

155 

нить и показать. Вы знаете, что такое Родитель, Взрослый, Ребенок, которые находятся в каждой из вас, вы научились даже различать их проявления. Вы отчетливо понимаете, что такое игры, практикуете их и дома, и здесь; и, как сегодня показала Эсмеральда, ваши семьи играют в игры полным составом, включая детей. С большой пользой для всех мы можем говорить теперь и о ваших детях, потому что знаем их действительные трудности и подходы к их разрешению; думаю, что теперь вы будете решать их несколько иначе, чем предполагали раньше. Когда я отсутствовал несколько месяцев, вы отказались играть в "Ассоциацию родителей", решив, что можно употребить время с большей пользой. 

Спинель. Да. Мы с мужем решили, что должны посещать сеансы вдвоем. Это возможно? 

Доктор К. Вы хотите сказать, что следовало бы трансформировать вашу группу в группу супружеских пар? 

Лазули. Мой муж тоже мог бы приходить, если можно. 

Доктор К. Хорошо, если ваши мужья обратятся к ассистентке И., мы рассмотрим этот вопрос. Пусть кто-нибудь проявит инициативу. 

Дискуссия после сеанса. 

Присутствовали: госпожа И., наблюдатель, доктор К. 

И. Вы и в самом деле говорили больше, чем обычно. 

К. Меня взволновал этот сеанс, ведь это завершающий этап двадцати одного месяца работы. Я думаю, что основную часть успехов следует отнести на счет групповой терапии; двое проходили еще и индивидуальную терапию, но ориентация здесь разная. 

И. Они в самом деле получили точные и ценные знания, которые смогут применить на практике. Меня особенно поразил их энтузиазм. Я слышала, как они разговаривали в кафетерии, некоторые решили обратиться ко мне. Интересно, как будет решать свои проблемы Амбер. Вы, наверное, тоже задаете себе такой вопрос. Что касается Лазули, то она будет бороться за своего мужа. 

156 

К. Да, это даже любопытно. Ведь до настоящего времени вопроса о ее отношении к мужу не стояло, когда речь пошла о ее покровительственном отношении, я испугался за нее: ведь она играет в два варианта "Папочки и мамочки": в одном ее муж -- отец, в другом -- маленький мальчик. 

И. Я задаю себе еще один вопрос: как изменения в их поведении повлияют на их детей, но, вероятно, это такая бесконечная многовариантная проблема, которую надо обсуждать отдельно. 

К. На данном этапе нас должен удовлетворить тот факт, что многие женщины признали, что их поведение благоприятно повлияет на детей- 

7. Последующие успехи (прогресс) 

Из приведенного отчета можно сделать вывод, что, благодаря групповой терапии, женщины научились тому, что им следует делать в многочисленных жизненных ситуациях; в некоторых случаях можно отметить все признаки социального контроля в семейной и повседневной динамике. С клинической точки зрения налицо уменьшение фобических отвращений, более активное участие в жизни, ослабление проявления симптомов, благодаря социальному контролю, осуществляемому при социальных связях. Образцы поведения стали более произвольными и свободными. Если раньше поступки были непримиримыми, ведущими к стереотипной бесплодной развязке с нагромождением клинических симптомов, связанных с acting-out пациента и его близких (игры), то теперь они могли прервать игру сразу в любой критический момент, как предлагала госпожа Амбер своей дочери; это было сознательное действие, и результат его она предвидела. Взрослый стал рассматриваться как мускул, укрепляющийся от тренировки. Этот вывод подтверждают последующие успехи пациентов. По мере продвижения лечения Взрослый становится все более способным контролировать Ребенка и вмешиваться не только во внешние, но и во внутренние конфликты, особенно на уровне Ребенок -- Родитель. Обогащается и социальный опыт Взрослого. Можно наблюдать социальные 

157 

и симптоматические улучшения и у близких пациента, включая детей. 

Даже не поражая воображения, перечисленные достижения представляют огромный интерес для самого врача, потому что свидетельствуют о том, что, использовав рассчитанный, точный, понятный и контролируемый метод, он достиг намеченных целей; и не только врач, но и пациенты на каждом этапе лечения имели точное и ясное представление о ситуации и могли ее контролировать. 

На девяносто первом сеансе пациентки без подсказки врача начали проявлять интерес к изучению выгод (бенефисов) внутренних и внешних (первичных, вторичных, социальных и биологических). 

Гарнет. Однажды я заметила, что чувствую себя счастливой, я мыла ванну и пела. Вдруг мне в голову пришла мысль: "А если мой сын убит?" Я остановилась и спросила себя, почему я об этом подумала. И поняла, что не могла просто так чувствовать себя счастливой, что мне как будто необходимо было все испортить. Заглянув в свое прошлое, я осознала, что не раз со мной случалось нечто похожее, что в этом и есть моя проблема, но раньше я просто этого не понимала. 

Лазули. Со мной такое тоже бывало. Другие пациентки тоже стали вспоминать случаи из прошлого. Те игры и сценарии, которые рассказали Лазули и Амбер, теперь стали изучать с другой точки зрения: не как операции, обеспечивающие максимум внешних выгод и преимуществ, а как попытки разрешить внутренние конфликты, извлечь внутренние выгоды, где удобства, завуалированные сексуальные награды, защищенность выступали на первый план. (Механизмы, которые принято называть защищенностью или мерами безопасности, очень существенны, чтобы не сказать более. Их функцией является обеспечение и провокация импульсов удовлетворения. Без этого люди лишь изредка обменивались бы словами, считая молчание лучшей мерой защиты.) Знания и опыт, приобретенные пациентками в группе, не только позволили им достигнуть личных терапевтических целей, но и подготовили их к новой ступени лечения. И опыт врача подсказал ему, что Дальнейшая терапия должна состоять в развернутом 

158 

реакционном анализе, основанном на следующих моментах. ; 

1. Возникновение возрастающего количества игр, которые внешне отличаются друг от друга, но в дальнейшем обнаруживают сходную арматуру, характерную для каждого пациента. 

2. Игра, в которую играет пациент, по его мнению, ишь изредка оказывается ежедневной с тем же кругом людей. 

3. Игра входит в один очень длинный сценарий, воспринимаемый в трех аспектах: протокол, собственно сценарий и адаптация. 

4. Структурный анализ второй степени (см. главу XVI). 

Понадобилось время, чтобы распознать в группе, например, тонкую игру госпожи Амбер, но, когда она была разгадана, стало ясно, что госпожа Амбер вела вою игру непрерывно весь сеанс, и другие матери быстро поняли, какой эффект такая игра могла производить на двенадцатилетнюю дочь госпожи Амбер. эту игру можно назвать "Поставить в неловкое положение, или Загнать в угол". Она комментируется так: "Хорошо, сейчас я тебе так отвечу, что гебе нечего будет сказать". Она играла в различные варианты этой игры, поэтому ее долго не замечали. Но игра восходила к эдиповскому протоколу: она и ее отец противостояли матери, или она противостояла родителям, чтобы взять верх над своей сестрой. Вскоре стало возможно обнаружить и "учителя": смесь Взрослого с хитрым Ребенком. Но в данном случае "учитель" был иезуитом и талмудистом, доктором софизмов и казуистики. 

8. Уход из группы 

Уход пациента из группы зависит от того, насколько успешно проходят в группе его игры. Семь участниц покинули группу матерей, потому что по разным причинам их игры не проходили удовлетворительно для них и они не могли побороть возникающую на этой почве неприязнь. Это можно показать на двух простых примерах. 

Госпожа Гэй, как старожил клиники, хотела играть с психиатром в "Психиатрию", принимая 

159 

других пациентов за зрителей. Врач, не имевший еще достаточного опыта, отказался; в ответ пациентка сказала, что не намерена играть роль приходящей няни, и объявила о своем уходе. Больше о ней никто не слышал. 

Госпожа Вав была просто невыносима, она хотела играть только в "Это ужасно". С психологической точки зрения это был Родитель -- палач детей. Она удалилась с обиженно-укоризненным видом, когда группа отказалась играть с ней. 

Примечания 

Я уже выражал благодарность медицинскому персоналу психиатрической больницы в Атаскадеро, куда меня пригласили вести психотерапевтическую программу. В течение девяноста сеансов наблюдателем в группе матерей была Эльза Зисович, затем ее заменила Барбара Розенфельд. 

Материальные вопросы работы терапевтических групп близко касаются рассматриваемых здесь тем, и можно коротко на них остановиться. Сеансы проходили в комнате, где последние два года не было стола, пациентки сидели кружком, и обмен мнениями был еще непосредственнее, чем ранее. Количество пациентов в группе вырабатывалось эмпирическим путем, начиная с десяти в 1928 году у Григана Бюррова, который первым применил групповую динамическую терапию. Теперь большинство врачей считают, что лучшее количество пациентов восемь, некоторые уменьшают его до шести. Для восьмерых часовой сеанс мал, а двух-часовой длинен. Шесть человек и часовой сеанс -- это оптимально. 

Семнадцать женщин посещали группу матерей, которая работала четыре года, семь из них покинули группу, не встретив понимания, что немного превышает ожидаемый процент отсева. Г. Баш, один из тех, кто много сделал для групповой терапии, вывел из своего опыта некоторые принципы, касающиеся игр. То, что он называет операциями контакта,. находится в прямой связи с тем, что называют ангажементом. 

Берн Э.