Автор книги:

Книга: Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства

- Методы диагностики посттравматического стрессового расстройства читать книгу онлайн

Более чем вековое изучение последствий влияния на психику человека различных чрезвычайных обстоятельств, таких как войны, стихийные бедствия, катастрофы, насильственные преступления и т.д., позволило выделить и описать категорию посттравматических (ПТСР)  стрессовых расстройств как специфическую форму нарушения психики.
Между тем, практически отсутствуют методики психологической диагностики кризисных, постстрессовых состояний, определения «групп риска» среди вновь поступающих на службу, оценки эффективности психологической реабилитации сотрудников после выполнения задач в экстремальных условиях.
Необходимость широкого и детального обсуждения вопросов, связанных со всеми уровнями (клиническим, клинико-психологическим и психометрическим) диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) обусловлена рядом причин.

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан  и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик.
Таким образом, методы стандартизированной психодиагностики  в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройствами – ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с пациентами – носителями данной группы психических нарушений.
Зарубежными исследователями для выявления постстрессовых расстройств используется широко известные методы (Структурированная клиническая беседа SCID-3R, MMPI, опросник тревоги Ч.Спилбергера, шкала депрессии Бека, список 90 симптомовSCL-90 Л.Дерогатиса, общий опросник здоровья GHQ и пр.). Известен также ряд специализированных методик: Шкала воздействия события IOES М.Горовитца (1979), шкала  PTSD MMPI Т.Кина (1984), Миссисипская шкала пост-боевых стрессовых расстройств M-PTSD Т.Кина (1988) и ряд других. При обследовании больших контингентов положительно себя зарекомендовали себя также различные «шкалы самодиагностики», позволяющие человеку самому оценить наличие у себя посттравматической симптоматики и принять решение об обращении за консультацией психолога. Большинство из известных методов были ориентированы на критерии посттравматических расстройств, сформулированные в Диагностическом руководстве DSM-3, однако с выходом в свет последнего издания, DSM-4 (1994), по-видимому будут разработаны новые методики, а уже известные потребуют соответствующей адаптации и дополнительной валидизации.
В нашей стране теоретическая разработка этой проблемы находится на начальном этапе. Практически отсутствуют надежные методические средства психологической диагностики ПТСР. Имеющиеся в распоряжении не ориентированы прямо на выявление ПТСР и могут применяться лишь для косвенной диагностики постстрессовых состояний.
Шкала клинической диагностики CAPS разработана в двух вариантах. Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. Применение методики не только дает возможность оценить по 5-бальной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, Нои определить достоверность полученной информации.
Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному  клиническому интервью (СКИД) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом.
CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать данную шкалу в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческим, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома.
Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами. Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа привела в созданию опросника IES.
Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события. Следующий этап исследований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Результаты исследований привели Горовица в теоретическим представлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфических категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие травматических событий.
К первой категории относятся симптомы вторжения, включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. К второй категории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу реагирования на травматические стрессоры, Горовиц определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Анализируя связи между травматическими жизненными событиями и последующими психологическими симптомами, которые могли проявляться в течение долгого времени, Горовиц с соавторами отметили, что зачастую изучению этих реакций смешивалось либо с экспериментальными физиологическими измерениями, либо с самоотчетом по более общим показателям тревожности, определяемым, например, с помощью шкалы тревоги, разработанной Тейлор.
Преимущество IES, представленного Горовицем, состояло в том, что содержание самоотчета было привязано к специфическим жизненным событиям, а также в специфике измеряемых показателей.
Можно сказать, что данные, собранные при помощи данной методики, определенным образом подтвердили выделение ПТСР как диагностической категории. По сути они выявила В и С критерии диагностики ПТСР.
Н. Зильберг с соавторами провели тщательную проверку воспроизводимости и кросс-культурную валидизацию психометрических характеристик IES.
IES получила широкое распространение, и в многочисленных работах продемонстрировано достоинство этого инструмента. Получены убедительные выводы о пригодности для определения реакции на травмирующие жизненные события, для частичного предсказания того, кто будет переживать дистресс через определенное время, и определения динамики реакций на травматические события по прошествии времени.
Таким образом, существуют многочисленные данные, полученные с помощью может быть полезной, если она будет способна диагностировать не только такие симптомы ПТСР, как вторжение и избегание, но и симптомы гипервозбуждения, которые входят в диагностический критерий DSM-IV и являются составной частью психологической реакции на травматические события.
Несмотря на полезность первой версии, для полного реагирования на травматические события требуется проанализировать характер реакций в области симптомов гипервозбуждения. Эти дополнительные пункты были случайным образом распределены между 7 пунктами вторжения и 8 избегания первой версии IES, и таким образом «Шкала оценки влияния травматического события - пересмотренная»  (IES-R) стала содержать 22 пункта.
Целью добавления новых 6 пунктов «гипервозбуждения» является описание следующих областей: злость и раздражительность; гипертрофированная реакция испуга; трудности с концентрацией; психофизиологическое возбуждение, обусловленное воспоминаниями, бессонница. Один новый пункт вторжения выявляет переживаемые заново состояния, схожие с диссоциативными.
Шкала оценки влияния травматического события получила распространение в нашей стране в начале 19990-х гг. в ряде исследований, посвященных изучению психологических последствий аварии на ЧАЭС, а также проведенных на контингенте ветеранов войны в Афганистане.
Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями  DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 – избегания, 8 –физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. Как показали исследования, МШ обладает необходимыми психометрическим свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство».
Методика SCL-90-R или Опросник выраженности психопатологической симптоматики создана Дерогатис (1974 г.). Она содержит 90 пунктов, и ее назначение состоит в том, чтобы оценивать паттерны психологических признаков у психиатрических пациентов и здоровых лиц. Первоначальная версия шкалы, разработанная на основании клинической практики и психометрического анализа, затем была модифицирована и валидизирована в настоящем варианте (1976 г.). Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации, обессивности-компульсивности, межличностной  сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных тенденций, психотизма и по 3 обобщенным шкалам второго порядка: общий индекс тяжести симптомов, индекс наличного симптоматического дистресса, общее число утвердительных ответов. Индексы второго порядка предложены для того, чтобы иметь возможность  более гибко оценивать психопатологический статус пациента.
SCL-90-R - инструмент определения актуального, присутствующего на данный момент, психологического симптоматического статуса. Она не является методикой изучения личности (за исключением косвенного анализа), т.е. методикой, выявляющей личностные типы или расстройства личности, которые бы отражались в характерном профиле первичных симптоматических расстройств. При создании теста использовались (насколько это возможно) наиболее доступные для понимания выражения. Вопросы включали в себя простейшие слова, позволяющие сохранить их смысл.
Методика создавалась для того, чтобы оценить психологический симпоматический статус широкого спектра индивидов, начиная от лиц из группы «нормы» и различных типов пациентов: от больных общего профиля до индивидов с психиатрическими расстройствами. Очевидно, что исключения для применения методики должны составлять явно неграмотные или психотические пациенты, а также пациенты с психической задержкой и в состоянии делирия. Другие, менее очевидные причины, также могут снижать валидность тестирования (например, взрослые с дислексией,  различная степень дебильности). Тестирование может проводиться как однократно,  так и многоразово в различных вариантах.
Девять основных симптоматических расстройств были выделены в результате комплексного клинического, эмпирического и аналитического исследования.  Авторы выбрали только те синдромы, которым в литературе даны четкие и ясные определения, что позволило им, по возможности, избежать сомнений относительно того, что же на самом деле измеряется. К тому же требовалось, чтобы те ощущения, которые объединяются в каждую из симптоматических групп, возможно было измерить в пределах стандартных шкал и, более того, чтобы они были доступны пониманию испытуемого во время заполнения шкалы.
Соматизация. Нарушения, называемые соматизацией, отражают дистресс, возникающий из ощущения телесной дисфункции. Сюда относятся жалобы, фиксированные на кардиоваскулярной, гастроинтестинальной, респираторной и других системах. Компонентами расстройства являются также головные боли, другие боли и дискомфорт общей мускулатуры и в дополнение – соматические эквиваленты тревожности.
Обессивно-компульсивные расстройства. Отражает симптомы, которые в сильной степени тождественные стандартному клиническому синдрому с тем же названием. Эти вопросы качаются мыслей, импульсов и действий, которые переживаются индивидом как  непрерывные, непреодолимые и чуждые «Я».
Межличностная сензитивность. Данное расстройство определяется чувствами личностной неадекватности и неполноценности, в особенности когда человек сравнивает себя с другими. Самоосуждение, чувство беспокойства и заметный дискомфорт в процессе межличностного взаимодействия характеризует проявления этого синдрома. Кроме того, индивиды с высоким показателем сообщают об обостренном чувстве осознания собственного Я и негативных ожиданиях относительно межличностного взаимодействия и любых коммуникаций с другими людьми.
Депрессия. Симптомы этого расстройства отражают широкую область проявлений клинической депрессии. Здесь представлены симптомы дисфории и аффекта, такие как признаки отсутствия интереса к жизни, недостатка чувства безнадежности, мысли о суициде и другие когнитивные и соматические корреляты депрессии.
Тревожность. Тревожное расстройство состоит из ряда симптомов и признаков, которые клинически сопряжены с высоким уровнем манифестированной тревожности. В определение входят общие признаки, такие как нервозность, напряжение и дрожь, а также приступы паники и ощущение насилия. В качестве признаков тревожности сюда относятся когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха и некоторые соматические корреляты тревожности.
Враждебность. Включает мысли, чувства или действия, которые являются проявлениями негативного аффективного состояния злости. В состав пунктов входят все тир признака, отражающие такие качества, как агрессия, раздражительность, гнев или негодование.
Фобическая тревожность. Определяется как стойкая реакция страха на определенных людей, места, объекты или ситуации, которая характеризуется как иррациональная или неадекватная по отношению к стимулу, ведущая в избегающему поведению. Пункты, относящиеся к представленному расстройству, направлены на наиболее патогномичные и разрушительные проявления фобического поведения.
Паранойяльные симптомы. Данное определение представляет паранойяльное поведение как вид нарушений мышления. Кардинальные характеристики проективных мыслей, враждебности, подозрительности, напыщенности, страха потери независимости, иллюзии рассматриваются как основные признаки этого расстройства.
Психотизм. В данную шкалу включены вопросы, указывающие на избегающий, изолированный, шизоидный стиль жизни, на симптомы шизофрении, такие как галлюцинации или слышание голосов. Шкала психотизма представляет собой градуированный континуум от мягкой межличностной до очевидных доказательств психотизма.
Функцией каждого из общих индексов дистресса является приведение к единому масштабу уровня и глубины личностной патологии. Каждый индекс делает это некоторым особым способом и отражает какие-то отдельные аспекты психопатологии. Так, общий индекс тяжести является лучшим индикатором текущего состояния  и глубины расстройства, и его следует использовать в большинстве случаев, где требуется обобщенный единичный показатель. Он является комбинацией информации о количестве симптомов и интенсивности переживаемого дистресса. Индекс наличного симптоматического дистресса является исключительно мерой интенсивности состояния, соответствующей количеству симптомов. Этот показатель работает в основном как индикатор типа реагирования на взаимодействие: усиливает ли или уменьшает испытуемый симптоматический дистресс при ответах. Общее число утвердительных ответов – просто подсчет числа симптомов, на которые пациент дает положительные ответы – т.е. количество утверждений, для которых испытуемый отмечает хоть какой-то уровень выше нулевого.
Результаты по SCL-90-R могут быть интепретированы на  трех уровнях: общая выраженность психопатологической симптоматики, выраженность отдельных шкал, выраженность отдельных симптомов.
В 1976 г. Дерогатис, Рикельс и Рок провели работу по сопоставлению шкал SCL со шкалами MMPI.  Было выявлено, что шкалы  SCL имеют высокие корреляции с соответствующими симптоматическими группами MMPI, кроме группы обессивно-компульсивных симптомов. Также SCL использовалась для диагностики лиц с различными клиническими проявлениями в психиатрии, онкологических больных, наркологических пациентов, пациентов с различными физическими заболеваниями. Многочисленные исследования доказали самостоятельную ценность клинических и психометрических характеристик SCL.
В мировой психологической практике при обследовании лиц, переживших экстремальные, стрессовые ситуации, используется большой психометрический методический комплекс, по результатам применения которого можно судить об особенностях психологического состояния обследуемых субъектов. Опросник депрессивности Бека является важной составляющей этого комплекса, показавшей свою диагностическую значимость при работе с лицами, пережившими травматический стресс. Он предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущей период. Опросник основан  на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических пациентов. Систематизация этих наблюдений позволила выделить 21 утверждение, каждое из которых представляет собой отдельный тип психопатологической симптоматики и включает следующие пункты:1) печаль, 2) пессимизм, 3) ощущение невезучести, 4) неудовлетворенность собой, 5) чувство вины, 6) ощущение наказания, 7) самоотрицание, 8) самообвинение, 9)наличие суицидальных, 10) плаксивость, 11) раздражительность, 12) чувство социальной отчужденности, 13) нерешительность, 14) дисморфофобия, 15) трудности в работе, 16) бессонница, 17) утомляемость, 18) потеря аппетита, 19) потеря в весе, 20) озабоченность состоянием здоровья, 21) потеря сексуального влечения. Выделенные шкалы дают возможность выявить степень выраженности депрессивной симптоматики, так как каждая из них представляет собой группу вопросов, состоящую из четырех утверждений.
В настоящее время опросник депрессивности Бека широко применяется в клинико-психологических исследований и в психиатрической практике для оценки интенсивности депрессии. Когда суммарный балл по шкале меньше (это рассматривается как отсутствие депрессивных симптомов, сумма баллов от 10 до 18 характеризуется как «умеренно выраженная депрессия», от 19 до 29 баллов – «критический уровень» и от 30 до 63 баллов – «явно выраженная депрессивная симптоматика». Как показали многочисленные исследования, проведенные на участниках военных действиях уровень депрессивности по шкале Бека у ветеранов с ПТСР был значимо выше, чем ее значения у здоровых испытуемых, вошедших в контрольную группу.
Несколько исследований были посвящены оценке выраженности депрессивной     симптоматики у пациентов с различными медицинскими диагнозами. Были опубликованы результаты исследований, согласно которым различные группы вопросов обладают способностью дифференцировать выборки психиатрических, соматических больных и нормы. Были предложены две субшкалы для оценки соответствующих симптомов. Первые 13 пунктов составляют когнитивно-аффективную субшкалу, которая предназнач6ена для оценки выраженности депрессии у тех пациентов, вегетативные и соматические симптомы которых могут послужить причиной для завышенной оценки депрессии. Последние 8 пунктов составляют субшкалу, служащую для оценки соматических проявлений депрессии. Показано, что опросник депрессивности Бека в высшей степени эффективен для определения депрессии у героиновых наркоманов. Сравнивая значения по когнитивно-аффективной субшкале между выборками героиновых наркоманов и пациентов с другими психиатрическими диагнозами, можно оценить выраженность депрессии, исключив перекрывающиеся соматические симптомы.  Вероятно, когнитивно-аффективная субшкала может быть также применена и выборке соматических больных, у которых некоторые симптомы, например усталость, могут вносить погрешность в оценку депрессивной симптоматики.
Взгляды на роль диссоциативных симптомов в психических расстройствах драматически изменилась за последние десятилетия. Ранее считалось, что диссоциативные расстройства встречаются довольно редко, и в картине других психических расстройств диссоциации много внимания не уделялось. Однако последние исследования показали относительно высокий уровень распространенности расстройства множественной личности. Кроме того, у пациентов с ПТСР, а также перенесших в детстве сексуальное или физическое насилие, обнаружен высокий уровень диссоциативных симптомов. Результаты этих исследований указывают не то, что диссоциация, видимо, занимает важное место в клинической картине расстройства у большого числа психиатрических пациентов.
Шкала диссоциации была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский инструмент, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний.
ШД представляет собой краткий опросник, состоящий из 28 вопросов, в котором испытуемого просят оценить как часто в повседневной жизни он переживает то или иное диссоциативное состояние. Шкала разрабатывалась для измерения диссоциации как постоянной черты в протиповоложность ситуативной. Этот опросник предназначен для надежной, валидной и удобной количественной оценки диссоциативных переживаний. Предполагалось, что ШД будет использована как для определения вклада диссоциаций в клиническую картину различных психиатрический расстройств, так и для скрининговой оценки диссоциативных расстройств.
Методика широко используется и для оценки диссоциативных феноменов на неклинической популяции, но обычно респонденты из «нормальной» популяции располагаются на довольно узком интервале низких значений ШД, то небольшие различия между значениями шкалы «нормальных» респондентов могут оказаться статистически незначимыми. Возраст респондента не должен быть не менее 18 лет.
Наконец, ШД не создавалась как диагностический инструмент, поэтому высокие оценки не должны быть  истолкованы как признак диссоциативных расстройств. Исследователи и клиницисты, желающие работать с диагностическим инструментарием, должны обратиться к диагностическому интервью для диссоциативных расстройств.
Вопросы для ШД были построены на основании, во-первых, интервью с пациентами, расстройство которых соответствовало диагнозу диссоциативного расстройства в соответствии с номенклатурой DSM-III, и, во-вторых, консультацией с экспертами в области диагностики и лечения диссоциативных расстройств. Вопросы ШД касаются переживаний, которые обычно относятся к категориям амнезии, деперсонализации, дереализации , абсорбции и погруженности в свое воображение. Из формулировок вопросов были исключены описания переживаний диссоциации настроения или импульсов из тех соображений, чтобы не происходило путаницы с признаками аффективных расстройств. Другими словами, предпочтительно было не включать в шкалу вопросы, относящиеся к быстрым сменам настроения или чередованию импульсов, так как в случае диагноза аффективного расстройства респондент имел бы высокий балл ШД благодаря высоким оценкам по этим вопросам. Для данной методики был использован способ самоотчета. Вопросы были сформулированы таким образом, чтобы они были поняты возможно большим числом респондентов, а также, по возможности, было исключено вовлечение социальной нежелательности в процессе тестирования.
В процессе разработки и валидизации шкалы авторы руководствовались двумя основными положениями. Первое состоит в том, что количество и частота переживаний и симптомов, являющихся атрибутами диссоциации, лежат на некотором континууме. То есть здоровые люди имеют крайне незначительные отличающиеся типы диссоциативных переживаний и эти переживания должны быть довольно редки. Тогда как диссоциативные состояния, которые испытывают субъекты, отнесенные к другому полюсу континуума, более разнообразны, а их частота выше.
В первом варианте ШД авторы использовали аналоговую стомиллиметровую шкалу, на которой респондент отмечал степень соответствия утверждения своим состояниям. В последней версии введена шкала ответов от 0 % до 100%, годе 0% означает: «Подобное со мной никогда не происходит», а 100 % - «Со мной это происходит постоянно». Общий балл ШД подсчитывается как  среднее арифметическое по всем 28 пунктам.
Шкала представляет собой опросник самоотчета. В инструкции  респондента просят оценить частоту переживания им того или иного диссоциативного феномена, когда он не находился в состоянии интоксикации психоактивными веществами (наркотики, алкоголь). В том случае, когда респонденту по тем или иным причинам трудно читать, допускается чтение инструкции и вопросов вслух исследователем или клиницистом, который затем помогает респонденту сделать соответствующую его оценке отметку в бланке.
Необходимо отметить, что показатель ШД не обязательно отражает выраженность психопатологии, поскольку многие вопросы ШД относятся к «нормальным» диссоциативным феноменам. Следовательно, показатель ШД может иметь разные значения на клинических и нормальных популяциях.
Перевод ШД осуществлялся двумя независимыми переводчиками. Полсе первичной апробации в формулировки вопросов были внесены изменения с целью уменьшения вероятности нагрузки этих пунктов факторами, не имеющими отношения к диссоциативным состояниям.
Необходимо отметить, что описание диссоциативных состояний, которые по своей природе являются архаичными, принадлежащими довербальному уровню опыта, сталкивалось с трудностями адекватного выражения того или иного феномена средствами обыденного языка и порой выбор между простотой и точностью описания делалсяв пользу последнего.
Была проведена оценка разницы измерений, получающихся в результате применения двух вариантов шкалы. С этой целью был спланирован и осуществлен эксперимент. На двух независимых выборках были проведены два опроса. В батарею методик для экспериментальной группы были включены два разных варианта шкалы. В батарею методик для контрольной группы был включен один вариант, но с разным оформлением. Кроме того, контролировался фактор ситуативной тревожности и фактор последствия потенциально психотравмирующего травматического события или ситуации. Сопоставление результатов контрольной и экспериментальной групп показало, что различия показателей ситуативной тревожности между первым и вторым замерами для двух групп не имеет статистически значимых отличий, то же самое верно и для абсолютного значения ситуативной тревожности для двух групп.
Для оценки точности психодиагностических измерений и устойчивости результатов ШД к действию посторонних случайных факторов определяли следующие характеристики надежности: надежность по внутренней согласованности, ретестовую надежность и надежность частей теста.