Автор книги: Симменс

Книга: Симменс Применение принципов, концепций и методов Гештальта при лечении пациентов от зависимостей

Симменс - Симменс Применение принципов, концепций и методов Гештальта при лечении пациентов от зависимостей читать книгу онлайн

Харм Симменс

Применение принципов, концепций и методов Гештальта

при лечении пациентов от зависимостей.

Январь 1994

"Уникальной силой гештальт-терапии является то внимание, уделяемое скрытым сообщениям, которые все мы посылаем с помощью языка тела - нюансам, выраженным в движении, в голосе и поведении"

Абрахам Левицкий (Симкин,1974).

Содержание.

1.Вступление.

2. Принципы теории Гештальта (в кратком изложении):

·        Экзистенционализм. 

·        Холизм. 

·        Гештальтпсихология. 

·        Феноменология. 

3. Общие терапевтические модели в сравнении с подходом Гештальта:

·        Медицинская модель. 

·        Психиатрическая модель. 

·        Модель поведенческой терапии. 

4) Социальные модели:

·        Микро социальная модель. 

·        Макросоциальная модель. 

·        Модель приема. 

5) Организмическая саморегуляция:

·        Процесс формирования гештальта. 

·        Процесс формирования Гештальта в пациентах. 

·        Осознание. 

·        Осознание в пациентах. 

6) Гештальт терапия в лечении пациентов:

·        Детоксификация. 

·        Пост-детоксификация. 

·        Ресоциализация. 

Вступление.

В данной работе подход к зависимостям будет рассматриваться с точки зрения гештальт-терапии. Зависимость определяется здесь, как глубокая всепоглощающая потребность в приеме особенного вещества и/или в выполнении какого-либо действия. Сюда, таким образом, входят склонность к азартным играм, а также алкогольная и наркотическая зависимость. (N.S.G. 1993)

Хотя постоянно увеличивающийся поток литературы приносит нововведения в гештальт-терапию, не слишком много написано о применении гештальта в клинических условиях, с вовлечением пациентов в терапевтическую работу. Большинство клинических терапевтов используют общие концепции в своей профессиональной практике для того, чтобы провести пациентов с этой специфической симптоматикой по дороге к здоровью.

В данной работе базовая философия гештальт-терапии и основные концепции подхода будут сравниваться, и противопоставляться другим моделям и методам, применяемым при лечении различных фаз зависимости.

2. Фундаментальные принципы гештальт-терапии.

Гештальт-терапия базируется на следующих принципах:

·        Экзистенционализм. 

·        Холизм. 

·        Гештальтпсихология. 

·        Феноменология. 

Экзистенционализм.

Корни гештальт-терапии уходят в философию экзистенционализма начала 20-го века.

Принципы экзистенционализма хотят сделать индивидуума ответственным за свою жизнь, действия и т.д., обходясь без передачи личной ответственности более высоким силам, таким как Бог, религия, общество или родители.

В соответствии с данной философией каждый человек - это свободный деятель, который формирует свою жизнь, совершая фундаментальные (основные) выборы. Он - это то, что он делает из самого себя.

Его жизнь - это непрекращающийся процесс самореализации в связи с изменяющимися обстоятельствами окружения.

Холизм.

Теория Гештальта также основывается на понятиях Холизма (Лэтнер 194). Холизм - это синергистическая концепция; она утверждает, что целое больше суммы частей. Изложим по-другому: кто-то может представлять определенное поведение или же симптом, но это приобретает значение только тогда, когда рассматривается в контексте целого индивидуума. В холистическом подходе к терапии внимание фокусируется на различных аспектах личности, которые проявляются (актуализируются) сами. Вместо того чтобы сконцентрироваться исключительно на одном аспекте, точка зрения холизма рассматривает целую личность. Центральным в холизме являются происходящие динамические процессы, присутствующие в "действии", акте созидания. Только прошлый опыт и поведение не могут определять или же диктовать будущие действие. Таким образом, личность не определяется только прошедшими действиями или же своей историей.

Гештальтпсихология.

В гештальтпсихологии центральным понятием является опыт. Личность может знать только то, что она познает. Таким образом, в подходе Гештальта нет абсолютного и определенного знания. Знание по большей части является относительным. (Перлз,1973)

Феноменология.

Явление (феномен) - это что-то, что представляется в нашем сознании. Например: воображение, мечты, рассмотрение, то есть личное восприятие реальности. Центральной проблемой данной ориентации является способность разрабатывать методы, которые описывают явления такими, какие они действительно есть. При этом необходимо, чтобы каждый подходил к явлению с полностью открытым сознанием и без предубеждения. (Ван де Хилст 1991).

Краткое изложение теории Гештальт-терапии.

Вышеуказанные принципы обозначают, что подход гештальта - это метод на основе философии, направленный на лечение людей и разрешение их проблем. Они указывают на то, что гештальт-терапия занимается общим поведением организма (и таким образом полным проведением пациента). Объект работы гештальт-терапевта - функционирование организма в целом, т.е. гештальт-терапевты работают с функционирующими гештальтами и дисфункционирующими гештальтами. Наранхо (1969), указывает, что некоторые из вышеуказанных принципов должны быть использованы в качестве руководства для собственного поведения терапевта. Эти принципы заимствованы из экзистенциально-феноменологического положения, и связаны с концепцией Бубера "Я-ты" (Ван Прааг,1987) Для терапевта это означает:

- он должен ценить личный опыт

- он должен ценить личную ответственность

- он должен ценить "здесь и сейчас"

Общие терапевтические модели.

Общие принципы философии гештальта, указанные выше, будут сравниваться с наиболее известными методами лечения случаев зависимости. Эти методы будут критично рассмотрены и те области расхождения и совпадения (там, где они существуют) с подходом Гештальта будут выделены.

Этот обзор основывается на "Наркотической зависимости и алкоголизме" Ван Инена (1970). Он акцентирован на следующих терапевтических моделях:

·        соматически - медицинская модель 

·        психиатрическая модель 

·        модель поведенческой терапии 

·        социальные модели 

·        модель приема 

модель здесь означает терапевтическое лечение на основе особой философии лечения.

Соматически - медицинская модель.

Сторонники соматически - медицинской модели относятся к алкогольной или наркотической зависимости (или совмещенной зависимости от обоих веществ) с физиологической точки зрения. Считается, что в большинстве случаев конституционально (органически) - определяемая предрасположенность существует уже до начала применения веществ. Эта модель дает основание методам лечения, которые фокусируются на физических проблемах, таких как цирроз печени или невралгических нарушениях. В соответствии с данным подходом имплантируются препараты (такие как "Торпедо", "Эспераль").

Теория Гештальта предполагает, что человеческое существо, воспринимаемое, как единое целое (Гештальт* ) - это больше чем сумма частей. Этот взгляд входит в противоречие с соматически - медицинской моделью, которая сконцентрирована, на отдельном аспекте человеческого существования, то есть на физическом аспекте. Конечно, сторонники теории гештальта не предлагают игнорировать физическую симптомологию. Лечение "Рефузалом" и "Метадоном" может быть ценным помощником в процессе выздоровления, или неотделимым элементом пути жизни клиента.

Перлз (1947) акцентирует наше внимание на человеке, как живом организме, некоторые аспекты которого называются телом, разумом и душой. Если мы начнем определять тело, как сумму ячеек, разум как сумму восприятия и мыслей, а душу, как сумму эмоций, то мы можем прийти к осознанию того, какими искусственными и в каком противоречии с реальностью находятся такие определения и разделения. Гештальт-терапевты осознают, что, хотя, человек, который находится в алкогольной или наркотической зависимости, может иметь различные проблемы и симптомы, но все они взаимосвязаны и взаимозависимы. Являясь частью системы здравоохранения, гештальттерапевт несет динамический подход, который объединяет мозг, тело и душу.

Психиатрическая модель.

Аргументы сторонников данной модели следующие - зависимость должна рассматриваться в качестве симптома "скрытого" психиатрического нарушения. Как только это нарушение будет выявлено и вылечено, то можно будет устранить зависимость (Ван Инен, 1970).

Конечно, гештальттерапевт внимателен к скрытым психологическим проблемам, тем не менее, не следует акцентироваться исключительно на этом одном аспекте, т.к. это слишком ограничивающее и искусственно.

В практическом применении данной модели, когда пациент часто лечится психотерапевтами с психоаналитической ориентацией, то часто закрепляется вредные идеи, например, что оральная фиксация или скрытая гомосексуальность могут явиться причиной нарушений. Эти концепции довольно-таки жестки и вступают в конфликт с принципами гештальт-терапии, которая работает

только с существующими явлениями и считает, что каждая личность формирует свою жизнь, делая

основные выборы (определяя свой путь).

Ван Инен, описывает в своей книге ряд практических препятствий в методе лечения психотерапией с психоаналитической ориентацией, включая неспособность клиента сдержать обещания или приход на терапевтическое лечение в наркотическом или алкогольном состоянии. Философские принципы Гештальта, в нашем понимании, обеспечивают более значительную основу для лечения: оба, как пациент, так и терапевт, нуждаются в том, чтобы сделать их самих ответственными за свою жизнь, за свои собственные действия.

Первичным возражением аналитической модели по Ван Инену, является то, что она позволяет пациенту спрятаться за свою болезнь. Результатом этого является то, что он чувствует себя беспомощным перед ее лицом. Гештальт-терапия разработала много вмешательств, часто заимствованных из философии, чтобы внести изменение или устранить явление смещенной ответственности, ослабленной самоподдержки и зависимости. Сюда входит тренировка осознания, акцентированная на то, как каждый применяет язык, организует свою жизнь, осознание истинных потребностей и экспериментирование для проверки гипотетических предположений.

По Летнеру (1974) терапия не должна состоять только из поиска лучших путей существования. Мы должны освободить себя также от старых гештальтов (стереотипных, привычных неэффективных способов решения проблем, поведения (ред.)). Они являются причиной большинства тревог, которые мы испытываем. Этот процесс освобождения, позволяет использовать энергию, которая ранее была поглощена так называемым нарушением, в направлении оздоровления себя.

Модель поведенческой терапии.

Сторонники этой модели рассматривают алкогольную или наркотическую зависимость, как приобретенную, деструктивную, одиночную систему проведения, или как комплекс систем поведения. Выделяют два элемента данной модели: терапия поведения - это подход и набор методик; терапия поведения применяет экспериментально-утвержденные обучающие принципы в клинической практике (Орлеманс. 1987).

Данная модель - единственная наиболее противоречащая взгляду Гештальта на человеческий организм. Она концентрируется на поведении: интрапсихическое функционирование отвергается. Считается, что без клинического вмешательства пациент не может взять ответственность за свои действия, и таким образом измениться в своих взаимоотношениях с другими. Далее, в клинических условиях пациент может научиться брать ответственность, только с помощью применения системы наказаний и поощрений в результате применения научно-исследованных методов. Это диаметрально противоположено подходу Гештальта, в котором терапевт помогает пациенту научиться самому.

Социальные модели.

Микро социальная модель.

Сторонники данной модели рассматривают зависимость или злоупотребление алкоголем или наркотиками как симптом нарушения межличностных взаимоотношений. Таким образом, нарушение существует во взаимосвязи между личностями, а не только со стороны одного из участников. Применяя данную ориентировку пациенту дается возможность переоформить его поведение с тем, чтобы выработать более положительные взаимоотношения.

Нарушение взаимоотношений, с точки зрения Гештальта может быть определено, как нарушение контактной границы, происходя в личности (эго) или в его окружении. Ван Прааг (1987) приводит в своей работе согласие Перлза с описанием теории поля, т.е. изучение и прогнозирование поведения начинается с исследования полной ситуации, в которой проявляется поведение.

Только впоследствии могут быть разделены составные части, определяющие поведение; т.е. те, которые находятся внутри человека или в его окружении. Таким образом, терапия систем и Гештальттерапия могут счастливо сосуществовать, до тех пор, пока они уважают принципы каждого.

Макросоциальная модель.

Сторонники данной модели, также определяемы, как социально-критическая модель, обвиняют в том, что громадный рост злоупотребления алкоголем и наркозависимости определяются сильными стрессами современного общества. Они обращаются к политике (Ван Инен (1970)) за решением. Такой подход не соответствует принципам Гештальт философии:

* С человека снимается всякая ответственность за изменение.

* Акцентирование осуществляется только на одном аспекте проблемы.

Люпенс Мейер (1992) указывает, что в сегодняшнем обществе для того, чтобы пациент продвигался от положения беспомощности к силе, терапевт должен учить не только целостности, но также способности развивать и использовать собственную стратегию поведения. Это необходимо проводить таким образом, чтобы задействовать познавательную активность пациентов, с которыми проводится работа, так чтобы они смогли осознать воздействие социальной системы, в которой они находятся, и сделать свой выбор. Например, когда необходима истинность (правдивость, открытость) и когда в действительности ложь может быть единственным путем сохранения чьей-либо целостности.

Модель приема.

Сторонники данной модели рассматривают пациентов, как близких людей, которые отклонились от социальных нормы, но ее отклонение, тем не менее, может быть приемлемо.

Этот подход также определяет человеческую модель и находит практическое применение в попытках помочь приему членов семьи в домашнее окружение (Ван Инен (1978)). Все принципы Гештальт философии могут быть использованы для данной модели. Те терапевты, которые работают, исходя преимущественно из этой точки, соединяют пациента с тем окружением, что существует, без настаивания или изменения его.

Это отношение известно тем, что оно мотивирует ряд людей на вступление в процесс изменения. Это отношение, тем не менее, не включает (не подразумевает) некритичное воспринимание любого вида поведения.

Если пациент выходит за рамки, установленные терапевтом, то, естественно он испытывает все вытекающие последствия. Даже в атмосфере эмпатии необходимо уважать границу другого.

5. Организмическая саморегуляция.

Будут более детально рассмотрены ниже основные концепции Гештальт-терапии и методы их применения в случаях зависимости. Гештальт-терапия начинает с принципа, что люди поддерживаются в живом состоянии тем, что они удовлетворяют свои потребности. Гештальт-терапия называет это "организмической саморегуляцией": если человеку чего-то не хватает, то он старается заполнить брешь; если чего-то много то организм избавляется от излишка.

Перлз (1973) говорит об этом так: "Организм старается поддержать баланс, который из-за его нужд постоянно нарушается и который затем восстанавливается, когда потребности удовлетворены или устранены". Организмическая саморегуляция не гарантирует хорошее здоровье, но обеспечивает уверенность в том, что организм делает то, что он может с тем, что он имеет в своем распоряжении.

Для удовлетворения своих потребностей организм зависит от своего взаимоотношения с окружением. "Здоровое функционирование - реализация полного потенциала организма - требует поддержки окружения" (Лэтнер,1947). Организм страдает, если поддержка недостаточна.

Процесс формирования Гештальта.

Процесс формирования Гештальта - это процесс, в котором личность решает пойти на контакт со своим окружением в целях удовлетворения своих потребностей. Личность склонна к удовлетворению потребности, которая является наиболее актуальной.

Ван Прааг пишет: "Опыт происходит на границе контакта между человеком и его окружением (контактная граница). Контакт - это осознание окружения и реакция на это окружение. Этот контакт созидательный и динамический, потому что окружение постоянно изменяется". Способность личности расти определяется способом, по которому, функционирует контактная граница. Гештальт-терапия различает формы сопротивления, оказывающие разрушительный воздействие на контактную границу, а именно, - проекция, интроекция, ретрофлексия, дефлексия и эготизм. Ниже будет рассмотрена интроекция. Главной целью Гештальт-терапии является развитие навыков творческой, созидательной адаптации в пациенте. Это означает, что по мере сохранения своей идентичности личность ищет новые пути ответа на существующие ситуации. "Созидательная адаптация возможна только тогда, когда существует пространство для нового опыта и что это пространство создается тогда, когда прошлое переживание интегрируется" (завершается гештальт (ред.)) (Лэтнер 1974).

Процесс созидательной адаптации идет рука об руку вместе с процессом формирования Гештальта, в котором личность дифференцируется. Контакт с окружением проходит несколько стадий. Если процесс формирования Гештальта прерывается, то появляется напряженность и формируется незавершенный гештальт, который нуждается в завершении. Любой незавершенный гештальт препятствует формированию нового гештальта.

Гештальт-теория указывает, что человек функционирует здоровым способом, когда естественный процесс уделения внимания приоритетам и нахождения в контакте с ними не прерывается. Таким образом, ясные, сильные гештальты формируются в динамическом процессе, чтобы мы жили в гармонии с нашими возможностями и потребностями.

Процесс формирования Гештальта в пациентах.

Пациенты часто бывают озабочены своей зависимостью, веществами, которые они принимают, а также временем и местом приема. Попытки удовлетворить свои потребности занимают у людей с зависимостью день и ночь. "Люди без зависимости могут вернуться к обычной жизни после удовлетворения своей потребности, тогда, как мозг человека с зависимостью остается зафиксированным на его зависимости. Этим самым создается впечатление, что они ведут "ущербное " существование. Типичны мечты о том, чтобы уколоться, проглотить, выпить и т.д." (Ван Инен 1978).

Вследствие этого у людей с зависимостью прерывается естественный процесс контактирования с окружением в результате продолжения появления новых потребностей. Человек с зависимостью продолжает оставаться занятым одной потребностью, а свое окружение он рассматривает как помощь или же, как препятствие в удовлетворении ее. Прерывается процесс созидания, используемый в динамическом контакте с окружающим миром.

С точки зрения Перлза (1973) алкоголизм - это интроекция, в процессе которой алкоголик желает "потреблять" свое окружение по самому легкому пути, т.е. выпивать его. Алкоголик отказывается идти через весь процесс создания контакта и постоянно хочет плыть с другим человеком вместе. Таким образом, случайный попутчик быстро становится близким другом, которому он может излить свои чувства, в то же время игнорируя те аспекты своей личности, которые нуждаются в том, чтобы остаться отделенными (собственно его) и ясными (критичными). Медикаментозное лечение может помочь подавить этот вид поведения, но единственная вещь, которая может помочь алкоголику - это то, чтобы он стал созидательно, активно связан со своим окружением. Для этого должен быть расширен его поведенческий репертуар. Он должен подняться до уровня откусывания и жевания, что образно означает кусок мяса на его тарелке или проблемы в его жизни (Пеперкорн 1981).

В качестве примера можно привести метафору, что для того, чтобы схватить и подчинить мир, ты должен использовать в полной мере все свои зубы. Вы должны вонзить их в него, иначе вы останетесь в состоянии слияния, вместо контакта. Это особенно относится к тем людям, которые не могут откусить свою долю, взять свою часть. Перлз (1947).

Осознание.

Осознание - это одна из стержневых концепций Гештальт-теории. Для того чтобы восстановить состояние баланса, которое было нарушено, организм должен осознавать себя и свое окружение. Это означает, что он должен познавать, контактировать с тем, что представляют себе (своими фантазиями) или же с событиями, объектами в реальной жизни.

Ван Прааг (1987) указывал, что осознание может быть разделено на:

- внимание, направленное на внешний мир. Мир вокруг нас - это наше окружение. В основном он вовлекает нас, используя органы чувств: зрение, слух, вкус обоняние и осязание.

- внимание к внутреннему миру.

Внутренний мир - это мы сами. Здесь это вопрос ощущений нашего тела и чувствительности: т.е. температура, вибрации, сухость, тяжесть, вкус, баланс и т.д.

- внимание к промежуточному миру

Промежуточный мир - это то место где располагаются наши мысли, фантазии, желания, мечты и память.

Осознание включает ответственность, не в смысле того, чтобы быть порицаемым, но чтобы брать на себя ответственность за все свои действия, чувства и импульсы. Ответственность также - это способность и желание включаться в жизнь.

Осознание может существовать только в настоящем - контакт, опыт и изменение происходит в данное время. Мы можем осознавать то, что случилось в прошлом и надеяться или бояться того, что может случиться в будущем, но наше осознание действует сейчас. Жизнь в настоящем ведет к реализации всех других аспектов здорового функционирования.

Осознание в людях с зависимостями.

"Зависимость от веществ, воздействующих на сознание (алкоголь, наркотики, таблетки) нагружают естественный поток осознания. Это находится в резком контрасте с осознанием кого-либо и его окружения, как критерия здорового функционирования (Пеперкорн 1981).

Когда использование алкоголя или наркотика ограничено, то, конечно проблемы не будет. Лица без зависимости испытывают в основном положительные последствия и не получают физические повреждения или ментальные и социальные осложнения. Такое использование является только одним аспектом человеческой жизни и подчинено, интегрировано и связано с его жизнью, как целым.

Тем не менее, если вещество доминирует над его жизнью за счет других аспектов, естественный поток осознания нарушается, а с этим и спонтанная иерархия и формирование Гештальтов. Сигналы, поступающие к личности из внутреннего мира (т.е. голод, боль, желание и т.д. более ясно не воспринимаются). Связь с другими ухудшается, так как все менее и менее формируется новые Гештальты: в свою очередь, лицо с зависимостью будет пытаться игнорировать незавершенные Гештальты с помощью побега в интоксикацию. Пеперкорн (1981) описывает интоксикацию, как создание (сарт) химического промежуточного мира.

Обычно лица с зависимостями не отвечают и не берут на себя ответственность за свои действия, чувства и импульсы. Они манипулируют окружением для поддержки своей зависимости: отрицая, занимая деньги, воруя, обманывая, играя на сочувствии других - вот тот набор поведения, с помощью которых они пытаются избежать принятия ответственности. Люди с зависимостями находятся в экзистенциальном кризисе. Давление окружения, становится подавляющим для них. Часто это включает их непосредственное окружение (семью, друзей). Их начальники перестают жаловаться, и пытаться изменить поведение, они хотят избавиться от сотрудников с зависимостью. Супруги могут грозить разводом. Наблюдается скрытая тенденция к самоубийству среди лиц с зависимостью. Постоянно ускользают все виды поддержки со стороны окружения.

Гештальт-терапия ставит целью восстановление самоподдержки и основывается на предположении, что какой-либо вид положительного намерения может быть приписан любому поведению, несмотря на возможность проявления деструктивности поведения (Лутманс, Киршенбаум 1977). Следовательно, для Гештальт-терапии важно помочь пациенту и его сохраняющейся системе поддержи войти в начале в соприкосновение с наиболее первоочередными и довлеющими нуждами. По Ван Инену (1978) синдром зависимости относительно автономен в структуре потребностей, в этом он придерживается своего независимого курса и правил, игнорируя при этом все, лежащие в основе процессы. Даже более того, синдром становится хроническим, сохраняющимся навсегда порочным кругом на четырех уровнях.

- Фармокологически

Лицо с зависимостью нуждается во все большем и большем количестве вещества, чтобы достичь тех же эффектов, в то время как стремление избежать симптомов абстиненции делает невозможным прекращение приема.

-Мозговая дезинтеграция

Частое применение определенных веществ повреждает мозг, так что функции личности, такие как саморегуляция, нарушаются и он все менее способен противостоять желанию принимать что-либо.

- Психогенно

При самолечении любое чувство вины или стыда, которое больной может осознавать, спрятано от осознания.

Любая форма зависимости часто приводит к социальной дезинтеграции (семья, работа, друзья) заканчиваясь в возрастающей изоляции и, возможном отказе. Это может приводить к поиску контактов с другими больными, что ведет к социальному укреплению привычки.

6.Гештальт-терапия в лечении лиц с зависимостями.

Из вышеизложенного должно быть ясно, что гештальт-терапия, применяемая для лечения зависимости, делает основной акцент на то, чтобы разорвать фармакологический и психоцеребральный круги зависимости, для того, чтобы восстановить естественный поток осознания. Процесс лечения Гештальт терапией проходит несколько стадий:

·        детоксикация: процесс абстиненции вещества вызывающего зависимость/поведение. 

·        постдетоксикация 

·        ресоциализация 

Детоксикация - это первый шаг к лечению. В связи с тем, что могут возникнуть сильные абстинентные синдромы (симптомы) алкогольной или наркотической зависимости врач должен обсудить с пациентом вопрос о том, какое лечение предпочтительнее - стационарное или амбулаторное. Возможные симптомы абстиненции алкогольной зависимости включают в себя:

·        дрожание пальцев и языка 

·        беспокойство и депрессивное состояние 

·        психомоторная напряженность 

·        мышечные судороги 

·        бессонница 

·        спутанность сознания 

·        галлюцинации 

Абстинентные симптомы зависимости от героина:

·        беспокойство и депрессивные состояния 

·        холодный пот 

·        фиксированный взгляд и расширенные зрачки 

·        выделение мокроты из носа 

·        икота и постоянное зевание 

·        колебание температуры 

·        спазмы желудка и диарея 

·        частый пульс, высокое давление и температура 

·        временные психозы 

"Симптомы абстиненции могут быть определены, как протест организма на угрозу со стороны избыточного употребления наркотика (Пеперкорн). В общем, тяжесть симптомов зависит от продолжительности и природы зависимости и от физического и психического состояния пациента. Можно назначить пациенту амбулаторную детоксикацию с возможным назначением врачом медикаментозного лечения или стационарное лечение на 3-6 недель. Стационарное лечение можно назначать лицам, которые неспособны, воспринимать минимальную поддержку окружения. На этой стадии не всегда целесообразно привлечение партнера или члена семьи.

Амбулаторное лечение может быть успешным только тогда, когда пациент показывает определенную степень уверенности в себе.

Ниже рассматривается подход Гештальта при амбулаторном лечении.

Пост-детоксикация.

После нескольких недель, когда основные симптомы абстиненции уменьшаются, пациент может испытывать так называемый синдром пост-детоксикации, длящийся многие месяцы. Симптомами данного синдрома являются:

·        повышенная чувствительность к сенсорной стимуляции 

·        желание плакать и другие повышенные эмоциональные состояния 

·        раздражительность 

·        утомление 

·        скука, чувство пустоты 

·        депрессия 

После детоксикации пациент находит себя в безвыходном положении: старый жизненный путь остался позади, тогда, как новый еще не найден. Таким образом, пациенту противостоит большое множество неудобных Гештальтов (Пеперкорн 1981). Какие бы чувства не возникали в это время, а обычно это пустота и никчемность, важно, чтобы пациент был толерантным к ним и боролся с ними. Если человек прекращает пить, то перед ним стоит задача противостоять этому изменению. Он нуждается в том, чтобы испытать переживания и пройти через слой пустоты, чтобы стать сильнее и больше осознавать свой подлинный потенциал (Симкин 1974).

Для лиц с длительной зависимостью от героина социальные факторы часто представляют большую проблему. Бывший наркоман часто отвергается его семьей и друзьями, поэтому многие из наркоманов могут захотеть вернуться вновь на наркотическую сцену, со всеми вытекающими из этого последствиями данного окружения. Многие задачи и проблемы всплывают на поверхность во время данного периода: сюда могут входить долги, безработица, проблемы взаимоотношений, горе и беспокойство. Усложняющим фактором является наличие низкого мнения о себе и отрицательная самооценка. Пациент сталкивается с процессом, когда множество подавленной боли может начать ранить вновь. Это период величайшего риска, когда пациент может вернуться к пагубной зависимости. Потому, что причины, по которым он начал свою привычку могут начать давить на него снова, когда новые пути в жизни, новые идеалы и новые Гештальты еще не сформировались.

Эта стадия отмечается возникновением (препробуждением) спонтанной иерархии Гештальтов, которые функционируют автоматически, когда пациент самостоятельно идет с потоком осознания. (Пеперкорн 1981). В этом процессе важно помочь пациенту испытать появление Гештальтов, осознавание их им самим, и удовлетворение потребностей в той последовательности, которую он выбирает, в зависимости и в соответствии с тем насколько он уверен в себе. Симкин (1974) указывает, что мы можем научить пациента как использовать осознание для развития и оптимизации и помощи функционирующему организму. В Гештальт-терапии это называется "оптимальное развитие самоподдержки". Тренировка осознания может рассматриваться как награда для пациента - он получает что-то для замены его первичной зависимости.

Наиболее важные аспекты данной тренировки:

- усиление настоящего (сиюминутного).

В сиюминутной ситуации, человек осознает непосредственный опыт. Это начало процесса становления активности во взаимодействии с тем, что находится на переднем плане личностного окружения.

-усиление опыта испытания (осознавание) границ между внутренним, внешним и промежуточным мирами. С помощью познавания разницы между внешним миром и внутренним миром, пациент учится дифференцировать их в своем осознании. Он начинает осознавать, что он что-то чувствует, что он думает об этом ощущении и что он хочет сделать с этим.

-осознание тела.

Потребность в самовыражении - это мощный стимул в людях, который Перлз (1969) определяет в строго биологических рамках. Он определяет "зрелость" как процесс перехода от потребности в поддержке со стороны чьего-либо окружения к самоподдержке.

-сенсорное осознание

Каждая личность имеет набор возможностей для контактирования со своим окружением. Сосредотачиваясь на границе контакта, гештальттерапевт отслеживает (указывает) путь по которому пациент использует свои возможности для контакта.

-прикосновение

Прикосновение - это комплексная (сложная) активность, которая еще больше усложняется в наших современных обществах, где акт прикосновения имеет так много табу (интроекций). Например, важность, (значение) прикосновения различна в зависимости от продолжительности знания партнеров друг друга.

- зрение

Каждый использует глаза, для того, чтобы визуально контактировать с миром. Но во многих культурах есть мнение: "Глаза - это окна души". Если мы посмотрим в глаза другому человеку, то мы часто можем видеть его голод, гнев, страх и т.д.

- речь и выслушивание

В терапии язык рассматривается, как представитель тела. Для того чтобы голос имел контакт с окружением:

* воздух должен проходить через голосовые связки;

* голосовые связки должны вибрировать;

* голос должен резонировать.

Голос важен для выражения различных эмоций, чувств. Важно соединить его с внутренними переживаниями, сделать его выразительным.

-фантазии

Фантазия может быть определена, как ментальные образы, принадлежащие промежуточной области осознания. Жизнь в мире фантазии может быть бегством и иногда может привести пациента к метафорическому сражению его со всем, с чем он сталкивается.

- умения выражения своих чувств, потребностей, желаний

Личность контактирует с миром через движение. Не может быть изменения без движения. Движение важно для увеличения осознания контакта (Ван Прааг 1978).

Ресоциализация.

Признаком данного периода может служить решение практических дел, таких как:

- уплата долгов;

- страхование дома, поиск работы и/или обучение и развитие активного отдыха;

Важной темой здесь является: будет ли пациент брать на себя ответственность вновь и какие эмоции и переживания выйдут на передний план на этой стадии, т.е. страх и неуверенность в принятии собственных решений.

Во время этого периода пациент может также столкнуться с проблемами в социальной сети. Важно попытаться и найти действительные нужды пациента, и то в чем он чувствует себя разочарованным. В терапии пациент может завершить старые и нерешенные гештальты, экспериментируя и осознавая новые. Зинкер (1977) указывает, что Гештальт эксперимент предлагает людям экспериментировать самим с собой. Созидательный, творческий эксперимент, если он срабатывает хорошо, помогает человеку продвинуться вперед в новом собственном выражении - или, по крайней мере, толкает его к границам, где может осуществляться личностный рост.

С помощью эксперимента и игры, пациент может обнаружить что-то, что он осознает, как принадлежащее ему и что-то, что он отвергает как далекое от него. Другими словами, через эксперимент и игру пациент может обнаружить для себя, что он что-то принимает, а что-то отвергает от себя.

Творческий процесс позволяет ему экспериментировать с самопознанием и ответственностью. Следуя по этому пути, пациент учится стоять на своих двоих ногах и брать ответственность за свои собственные процессы и саморегуляцию как организма.

Может, было бы полезно привлекать при лечении партнера и/или семью. Если же это все еще представляет слишком большую угрозу или пугает пациента, терапевт может выставить этот вопрос на передний план лечения после того, как некоторый путь будет уже пройден.