Автор книги: Филибек, Стерниери

Книга: Филибек, Стерниери и др. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению герои

Филибек, Стерниери - Филибек, Стерниери и др. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению герои читать книгу онлайн

МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОМУ

ЛЕЧЕНИЮ ГЕРОИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

У. ФИЛИБЕК, Е. СТЕРНИЕРИ, Е. де ЯКОБС, М. КОНДОРЕЛЛИ

Министерство здравоохранения, отдел внешних связей.

Европейский исследовательский центр  лекарств и лекарственной зависимости

Отделение документирования в Италии

Общеобразовательный центр изучения лекарственной зависимости

Центр ВОЗ по сотрудничеству в обучении, документировании и исследовании 

лекарственной зависимости

Общеобразовательный центр по изучению лекарственной зависимости занимается обучением, документированием, исследованием лекарственной зависимости и сопутствующих феноменов. Он был основан в 1992 году в сотрудничестве с ВОЗ. В 1993 году Президиум Совета Министров основал Итальянское отделение документирования Европейского исследовательского центра лекарств и лекарственной зависимости. Совместно с Министерством образования Европейский исследовательский центр лекарств и лекарственной зависимости открыл в Италии сеть школ здоровья. 

В настоящее время Общеобразовательный центр по изучению лекарств и лекарственной зависимости работает при отделе внешних связей Министерства здравоохранения. Он занимается документированием публикаций Европейского Сообщества о лекарственной зависимости, обучением, основанном на первичных исследованиях и документировании, а также проведением пилотных курсов. Центр анализирует способы терапии лекарственной зависимости и распространяет эти сведения через сеть школ здоровья в Европе, тем самым способствуя распространению столь необходимой информации в странах-участницах Европейского Сообщества и ВОЗ. 

Директор Центра М.Ди Геннаро                                        

Заместитель директора по науке У.Филибек 

СОДЕРЖАНИЕ 

Авторы 

Введение 

Глава 1 - Диагностический критерий назначения программы заместительной лекарственной терапии больным лекарственной зависимостью 

Глава 2. Показания для неотложной терапии при интоксикации опиатами  

Глава З. Программа опиатной детоксикации метадоном 

Глава 4. Поддерживающая терапия метадоном 

Глава 5. Опиатная детоксикация клонидином, клонидином, налоксоном и клонидином-налтрексоном. А-Феррари, Б-Стерниери 

Глава 6. Терапия налтрексоном. А.Феррари, Е.Стерниери 

Глава 7. Методика определения веществ, вызывающих зависимость, в биологических жидкостях. Т. Тренти, Б. Стерниери 

Глава 8. Организационные аспекты профилактической работы в среде больных лекарственной зависимостью. 

Глава 9. Формирования групп из числа добровольцев для профилактики СПИДа среди больных лекарственной зависимостью. 

Глава 10. Методика подготовки преподавателей для обучения профилактике СПИДа в среде больных лекарственной зависимостью. 

Авторы 

Умберто Фидибек: доктор медицинских наук, специализируется в экпериментальной фармакологии и организации здравоохранения. главный специалист Министерства здравоохранения Италии, научный координатор Общеобразовательного центра по изучению лекарственной зависимости, эксперт Европейского Сообщества по вопросам здравоохранения. 

Он работал директором отдела лекарственной зависимости Министерства здравоохранения Италии, временно профессором кафедры биологии лекарственной зависимости, а, также, по совместительству исследователем в Национальном исследовательском институте психофармакологии. 

Им опубликованы работы по изучению влияния наркотиков на поведение а также о здравоохранении в области лекарственной зависимости и СПИД. 

Эмилио Стерниери: доктор медицинских наук, профессор таксика погни, директор отдела клинической фармакологии и Центра по изучению лекарственной зависимости Университета г.Модены. Он является консультантом Министерства здравоохранения и региона Эмилиа Романа по проблемам использования лекарств и психотропных субстанций. Он опубликовал много клинических и экспериментальных работ по действию агонистов и антагонистов морфина на нейроэндокринную систему человека. Эмануэла де Якобис: закончила гуманитарный факультет Университета, специалист Главного директората фармацевтического обслуживания Министерства здравоохранения, ведает вопросами рекламы ОТС препаратов. В отделе лекарственной зависимости и связанных с ней патологий отвечает за профилактическую работу. Она работала преподавателем организации здравоохранения, научным консультантом Европейского Сообщества по вопросам лекарственной зависимости и СПИД. В настоящее время представляет Италию в Совете Европейской системы профилактической аттестации.

Марио Кондорелли: доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Университета в Неаполе, был сенатором Итальянской Республики, заместителем сенатского комитета по здравоохранению, делал доклады об экспериментальной фармакологии, лекарственной зависимости, СПИД, обучении врачей. Имеет много научных публикаций, издал учебник по кардиологии, внутренним болезням, эндокринологии и клинической иммунологии. Он является председателем Совета профессоров кафедр внутренних болезней. 

Введение 

В методическом руководстве представлен труд авторов по лечению героиновой зависимости и предупреждению сопутствующих патологий на основе научных данных, декретов и циркулярных писем Министерства здравоохранения, государственных планов. Представленный материал свободен от бюрократических ограничений, целью авторов являлось распространение полученных научных данных среди стран-участниц Европейского Сообщества. Доклад опубликован Общеобразовательным центром изучения лекарственной зависимости и распространяется через сеть Европейского исследовательского центра лекарств и лекарственной зависимости, отвечает последним запросам пользователей данной информации. 

Марио Кондорелли секретарь Министерства здравоохранения 

Рим, ноябрь, 1995. 

ГЛАВА 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОГРАММЫ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫМ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Введение 

Перед назначением курса заместительной лекарственной терапии 

опиазависимым больным необходима тщательная диагностическая оценка 

наличия и степени физической зависимости. Заместительная лекарственная 

терапия рассматривается как одна из ряда возможных. Назначение 

заместительной терапии должно быть осторожным и дифференцированным. 

Назначение заместительных препаратов больным, которые не имеют, или 

имеют слабые признаки физический зависимости, может привести к индукции 

физической зависимости, а применение более высоких доз может вызвать 

синдром отмены, особенно, если курс лечения достаточно продолжителен. 

Поэтому необходимо диагностическое подтверждение наличия физический 

зависимости и оценка ее тяжести перед назначением заместительной 

лекарственной терапии. Диагностика должна быть тщательной с хорошо 

поставленной методикой, исключающей ошибки и ошибочные толкования, 

должна проводиться со знанием технических и психологических аспектов, 

достижений мировой медицинской практики, при хорошем контракте врача с 

пациентом. Представленная ниже информация, предлагает врачу тщательную и 

осторожную методику диагностики и лечения. 

Методика 

Подтверждают, действительно ли субъект является потребителем опиатов. 

Если это подтверждено, устанавливают, является ли это: 

-прерывистым приемом 

-хроническим приемом 

-имеется ли психическая и физическая зависимость

     Когда стабильная лекарственная зависимость установлена, определяют 

степень физической зависимости с целью принять решение в пользу 

заместительной лекарственной терапии или терапии антагонистами, 

устанавливают начальную терапевтическую дозу. Необходим обязательный 

тщательный сбор анамнеза: как психосоциального, так и полного физического 

и лабораторного обследования, а также точного количественного определения 

степени физической зависимости. 

Оценка степени физической зависимости основана на наблюдении синдрома 

отмены. 

Методика сбора психосоциального анамнеза

 Определение статуса /злоупотребление и/или зависимость/

Отношение к психотропной субстанции

Устанавливают: 

-невозможность прекратить употребление субстанции, 

-повторные приступы временной абстиненции в течение короткого периода 

времени /даже несколько часов в течение дня/ 

-постоянное употребление субстанции несмотря на сопутствующую 

психическую патологию 

-потребность в ежедневной дозе "чтобы передвигаться" 

-спорадические осложнения, связанные с употреблением препарата 

/например, передозировка/. 

Определение социальной и профессиональной деятельности 

Устанавливают: 

-отклонения от нормы в профессиональных и межличностных отношениях, 

отрицание общепринятых правил поведения в отношениях с себе 

подобными. 

Психологические и психиатрические нарушения 

/Продолжительность периода приема лекарств: постоянный прием препарата 

более одного месяца свидетельствует о сопутствующих проблемах 

поведения//см. Приложение/. 

Наличие толерантности к препаратам 

/Механизм, когда желаемые эффекты достигаются постепенным увеличением 

количества психоактивной субстанции путем повторного приема данной дозы, 

ведет к постепенному снижению эффектов/. Это устанавливается при опросе 

пациента. 

Физическое обследование

 Прямые признаки внутривенного введения 

-линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль 

расположения вен/свидетельствуют о злоупотреблении препаратом в 

настоящем или прошлом за последние 18 месяцев/. 

-признаки недавней инъекции в те же места /красная сыпь/. 

-выступающие шрамы в виде кнопок в области дельтовидной мышцы и 

плеч, ладоней, ягодиц, голени, рук и пальцев /места подкожных инъекций/. 

Вероятность злоупотребления препаратами велика при наличии следующих 

признаков: 

-зевота 

-слезотечение 

-насморк 

-тревога и усталость 

-дрожь 

-боль в костях и мышцах 

признаки синдрома отмены 

-сонливость 

-эмоциональная нестабильность 

-эйфория 

-тревога признаки интоксикации/передозировки 

-тошнота и рвота "клевание носом" 

-миоз 

Другие возможные сопутствующие признаки 

-абсцессы, кожные инфекции, язвы, гангрена 

-отек рук и капмтодактилия 

-токсический дерматит 

-пурпура и уртикарии 

-септические повреждения в носу /у кокаинистов/ 

-буллезный дерматит /у употребляющих барбитураты/ 

-шрамы на запястье /попытка суицида/ 

-желтуха/тщательный опрос о симптомах гепатита/ 

-сигаретные ожоги между пальцами/опрос о случаях слабости/ 

-различные формы дерматита, кожных инфекций и паразитов: чесотка, 

педикулез и пр. /низкий уровень гигиены/. 

Физические патологии, часто сопровождающие злоупотребление 

лекарствами/прямые признаки/ 

Устанавливают: а/патологии, связанные с внутривенными инъекциями 

лекарств: 

-гепатит 

-гепатомегалия и хронические печеночные нарушения 

-поверхностные тромбофлебиты и тромбофлеВИЧеские жалобы 

-ВИЧ-серопозитивность 

-пневмония и бронхиальные инфекции 

-подострый бактериальный эндокардит 

-региональный лимфаденит 

-абсцессы/нарушение целостности вен/ 

-фурункулы 

-эмболические нарушения 

-абсцесс легких 

-септицемия 

-острый отек легких 

б/патологии, связанные с употреблением суррогатов опиатов: 

-токсическая аллергическая или травматическая нейропатия 

-токсические и/или аллергические системные реакции 

в/горячка неизвестного генеза г/патологии, связанные с ВИЧ-

инфекцией/СПИДом. 

Лабораторные исследования подтверждающие употребление опиатов 

Подробные методики описаны в Главе 7. Ниже приводятся общие положения 

исследований подтверждающих прием опиатов. Наиболее часто используется 

методика определения опиатов в моче. Для диагностики наличия 

лекарственной зависимости необходимо иметь в виду следующее: 

а/наличие морфина в моче еще не подтверждает наличие лекарственной 

зависимости, а высокий уровень морфина в моче не дает информации о 

степени зависимости. 

б/отсутствие морфина в моче доказывает лишь то, что 

пациент не принимал опиаты последнее время. Если в данной ситуации не 

наблюдается также признаков абстиненции, то можно предположить 

отсутствие опиатной зависимости, хотя это далеко не абсолютно. 

Приведенные тесты не могут выявить степень лекарственной зависимости, но 

помогают исключить наличие стабильной зависимости. Лаборатории, 

проводящие данные анализы, должны иметь достаточную внутреннюю и 

внешнюю защиту. 

Не менее важным является также: 

а/быть уверенным, что моча, полученная для анализа, принадлежит именно 

этому пациенту 

б/предельно чувствительные методики, такие, как радиоиммунный анализ, 

могут выявлять в крови наличие лекарств, принятых за 5 дней до 

исследования 

в/иммуноферментные методы определяют употребление героина с 

точностью за последние 24 часа. 

В Главе 7 помещена таблица, содержащая сведения о времени 

употребления лекарств, дозах, определении содержания в моче. 

Необходимо учитывать также возможный прием других психотропных 

субстанций. 

Синдром отмены 

В случаях, когда на основе анамнеза не удается установить наличие у пациента 

физической зависимости или установить начальную дозу заместительной 

терапии, приходится длительно наблюдать пациента, чтобы установить 

наличие у него абстиненции, или вызвать ускоренную абстиненцию 

внутривенным введением налоксона. Оба исследования должны проводиться в 

стационаре или в дневном стационаре. Пациент должен быть тщательно 

проинформирован о терапевтической необходимости процедуры. 

Длительное наблюдение 

Длительное наблюдение проводится с целью выявления синдрома отмены. 

Пациента предупреждают об отказе от приема наркотика, к которому имеется 

зависимость. Пациенты, которые, возможно, не хотят, чтобы у них установили 

факт лекарственной зависимости, должны находится под тщательным 

контролем, чтобы исключить тайный прием опиатов во время наблюдения 

синдрома отмены. 

Диагностика синдрома отмены 

Синдром отмены устанавливается по научно рассчитанной шкале времени с 

момента последнего приема опиатов. Субъективные данные сравниваются со 

шкалой времени и проявлением симптомов. Наличие набора из нескольких 

симптомов дает возможность дифференциальной диагностики синдрома 

отмены и, далее, физической зависимости трех степеней: сомнительная, 

умеренная, тяжелая /см. прилагаемую таблицу/. 

Установленный синдром отмены требует лечения агонистами морфина или 

симптоматическими препаратами такими, как клонидин. Дозы 

устанавливаются в зависимости от степени абстиненции. Начальная доза 

устанавливается по возможности минимальной, но достаточной, чтобы 

купировать абстинентный синдром и начать лечение агонистами. В процессе 

лечения доза может "доводиться", но с условием, что она всегда должна быть 

ниже потребляемой. Может быть полезен предыдущий опыт лечения синдрома 

отмены. 

Системный налоксоновый тест 

а/Показания и психологическая подготовка пациента 

Налоксон - чистый антагонист опиатов, который часто используется при 

передозировке опиатов. Налоксоновому тесту предшествует длительное 

наблюдение пациента с целью выявления синдрома абстиненции. 

Налоксоновый тест проводится в случае сомнительного или слабо 

выраженного абстинентного синдрома, или по желанию пациента. 

Тест проводится после оценки физического состояния пациента, исключения 

наличия в прошлом у пациента психотических реакций и лекарственной 

гиперчувствительности. Врач проводит психологическую подготовку пациента 

к налоксоновому тесту. Больные с лекарственной зависимостью боятся 

проявления незнакомых им симптомов абстиненции, поэтому их надо 

успокоить. Налоксоновый тест вызывает быстрое развитие синдрома 

абстиненции и эмоциональную реакцию. Эта реакция может привести к 

отказу от дальнейшего лечения, отказу находиться под опекой в стационаре 

или в дневном стационаре. Поэтому очень важно убедить пациента в 

необходимости теста, не упуская из виду следующее: 

1/убедить пациента, что абстинентный синдром будет снят адекватным 

лечением; 

2/объяснить пациенту, что налоксоновый тест необходим, чтобы не сделать 

зависимым опиатнезависимого пациента или вызвать высшую степень 

зависимости у умеренно зависимого пациента при неправильном назначении 

заместительной терапии,

 З/описать и объяснить механизм синдрома отмены у пациента с лекарственной 

зависимостью. 

Пациент должен дать расписку, что он проинформирован о способе лечения, 

а также иметь гарантии, что абстиненция будет купирована наибыстрейшим 

способом. 

б/ Методика налоксонового теста 

Внутривенное введение налоксона /средняя доза 0,5 мг/ вызывает 

абстинентный синдром на протяжении нескольких минут. Его интенсивность 

пропорциональна степени лекарственной зависимости. Параметры оценки 

абстинентного синдрома приводятся в Таблице 1. Если внутривенное 

введение затруднено, налоксон может быть введен внутримышечно; в этом 

случае развитие абстинент- наго синдрома задерживается на 30-60 минут. 

Диагностика степени морфиновой зависимости необходима для подбора 

минимальной дозы заместительной терапии, чтобы купировать симптомы 

абстиненции. 

Опыт проведения налоксонового теста в различных клиниках говорит о 

том, что:

 а/он переносится пациентами; 

б/вызывает короткий синдром абстиненции, поэтому менее травматичен; 

в/может применятся в дневных стационарах при наличии квалифицированного

 персонала, 

г/дает возможность диагностики признаков физической зависимости, 

д/ не вызывает побочных эффектов у опиатнезависимых субъектов. 

в/ Специальные предупреждения 

Налоксоновый тест не показан беременным. Употребление опиатов маскирует 

психозы, поэтому при проведении налоксонового теста персонал должен быть 

подготовлен для купирования психотических реакций, следующих за 

синдромом отмены. Необходимо также предупредить пациента, что его 

чувствительность к опиатам возрастет, и обычная доза героина, например, 

может вызвать острую интоксикацию. 

Таблица 1. Последовательность развития симптомов абстиненции после 

введения последней дозы наркотиков* 

--------------------------------------------------------------------------------------

Степень              Симптомы                             Часы после введения дозы

абстиненции                                                       Морфин Героин Метадон

------------------------------------------------------------------------------------- 

Степень О            Состояние вынужденного       6              8            12

                               поиска наркотика, страх           

Степень 1             Зевота, слезотечение, пот,       14             8            34-48 

                               насморк, нарушение сна 

Степень 2             Обострение описанных              16           12           48-72 

                               симптомов, мидриаз, спазм

                                мышц, аритмия, артралгия,

                                миалгия, дрожь, боль в спине 

Степень 3              Обострение описанных             24-36        18-24 

                                 симптомов, бессонница, 

                                 гипертензия, гипотермия,

                                 тахипноэ, тахикардия, усталость. 

Степень 4               Обострение описанных              36-48        24-36

                                  симптомов, фибрилляция мышц,

                                  рвота, диаррея/возможна потеря

                                  веса/, эякуляция, спонтанный 

                                 оргазм, лейкоцитоз, эозинофилия,

                                  умеренная гипогликемия 

Глава 2 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ 

ИНТОКСИКАЦИИ ОПИАТАМИ 

Методика 

1/Агонисты опиатов/героин, морфин, меперидин, метадон/ или агонисты-антагонисты 

/буторфанол, будренорфин, пентазоцин/ могут вызвать острую опиатную реакцию при их 

применении в высоких дозах или с потенцирующими их эффект другими препаратами. 

2/Острые опиатные реакции обычно наблюдают при низкой толерантности к опиатам на 

начальной стадии лекарственной зависимости, или, более часто, после морфиновой 

абстиненции в течение периода детоксикационной терапии. 

З/наиболее частые случаи острых опиатных реакций следующие: 

-употребление уличного героина с более высоким содержанием чистой субстанции, чем 

больной обычно употребляет; 

-прием дозы опиатов после периода абстиненции, равной последней принятой дозе, но к 

которой индивидуум более не толерантен, 

-суммирование эффектов героина и метадона у субъекта, который не имеет адекватной 

опиатной толерантности, 

-прием высокой дозы метадона субъектом, кто не имеет адекватной опиатной толерантности; 

-совместный прием опиатов с психотропными субстанциями, особенно такими, как алкоголь, 

барбитураты, бензодиазепины, нейролептики; 

-применение уличного героина с токсичными примесями; 

-нечаянный прием опиатов детьми/сироп метадона и т.п./. 

4/Классическая триада симптомов при острой опиатной реакции включает угнетение дыхания, 

потерю сознания переходящую в кому, миоз. Вторичные симптомы и признаки могут быть 

также значимы. Осложнение может выражаться острым отеком легких.

 а/Угнетение дыхания: может наблюдаться 5-6 вдохов в минуту. Более сильный респираторный 

дистресс может привести к аписе. 

Пациент становится бледным или синюшным, с респираторным ацидозом. Угнетение дыхания 

- наиболее серьезный токсический эффект морфиноподобных веществ, требует неотложной 

терапии. 

б/коматозное состояние выражается обычно в прекоме и только в редких случаях развивается 

глубокая кома.

 в/миоз зрачка: в тяжелых случаях зрачки предельно сужены, не реагируют на свет, что 

является характерным диагностическим признаком острой опиатной реакции. Указанные 

признаки могут быть мало выражены или отсутствовать в следующих случаях: 

-при одновременном приеме вещества с мидриатическим действием /атропин подобные, 

трициклические антидепрессанты, антигистамины, амфетамины, кокаин и т.д./, 

-при острой интоксикации миперидином, 

-в последней стадии комы. 

г/острый отек легких: это осложнение имеет плохой прогноз и может иметь летальный исход. 

5/препаратом выбора в лечении острой опиатной интоксикации является налоксон, антагонист 

опиатов, конкурентно вытесняет опиаты из опиатных рецепторов, устраняет токсическое 

действие опиатов. 

б/предпочтительно внутривенное введение антагониста, но если введение в периферические 

вены затруднено, то вводят в бедренную или наружную яремную вену. Возможно также 

внутримышечное или подкожное введение, но действие препарата наступит лишь через 15-20 

минут. 

7/Налоксон существует под торговой маркой Наркан 2 мл во флаконе/О,4 мг/. 

Для введения в неонатальном периоде используют только Наркан чтобы устранить угнетение 

дыхания у новорожденного, рожденного от матери, страдающей лекарственной зависимостью. 

Начальная доза составляет 0,01 мг/кг. Средняя начальная доза для взрослых 0,4 мг 

внутривенно. 

8/В случае, если взрослый не реагирует на дозу 0,4 мг налоксона через 2-3 минуты, вводится 

внутривенно еще одна доза 0,4 мг налоксона. Если и на этот раз реакции не последует 

необходимо переменить лечение. Введение налоксона является одновременно и 

корригирующей диагностикой. При наличии реакции на налоксоновую терапию появляется 

реакция, расширяется зрачок, восстанавливается дыхание. В случае острого алкогольного 

отравления или отравления другими депрессантами центральной нервной системы эффект 

налоксона слабый. 

9/Пациенты, выведенные из комы, должны находится под наблюдением в случае 

интоксикации героином 3-6 часов, в случае интоксикации метадоном 24-48 часов. 

Конкурентный антагонистический эффект налоксона кратковременный /20-30 минут после 

внутривенной инъекции и 2-3 часа после внутримышечной инъекции/. Пациент может 

повторно впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего 

агонистического эффекта, поэтому может потребоваться дополнительное введение налоксона. 

10/Положительная реакция на налоксон может смениться абстинентным синдромом. В этом 

случае введение метадона не показано 

11/После неотложной терапии пациент должен быть доставлен в стационар не только по 

причинам, изложенным в п. 9, но и для лечения других осложнений, на которые действие 

налоксона не распространяется /отек легких, нарушение циркуляции, токсические эффекты 

других одновременно принятых веществ, прогрессирование существующей патологии и т.д./. 

12/Добровольцы в среде наркоманов должны периодически информировать их об острых 

реакциях, описанных в пункте 3, особенно возникающих в начале и конце детоксикации. 

Литература 

l/Czechowicz D./1980/.Detoxiflcation Treatment Manual. USUA&AS, National Institute of Drug 

Abuse, Washington D.C../US Government Printing Office/. 

2/Dole V.P., Foldes F.F., Trigg H., Robinson J.W..Blatman S./1971/ Methadone poisoning. N.Y.State 

J.Med., 541-543. 

3/Dunlop M.G., Steedman D.J./1985/. Opioid intravenous drug abuse a the accident and emergency 

department. Arch.Emerg.Med., 2:23-77. 4/Freitas P.M./1982/. Narcotic withdrawal in the emergency 

departmenl Am.J.Emerg.Med., 11:562-572. 

ГЛАВА 3 

ПРОГРАММА ОПИАТНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ МЕТАДОНОМ 

Введение 

     Критерий выбора короткого курса детоксикации метадоном описан в Главе 1. Важно 

подтвердить диагноз физической зависимости и определить ее степень. В этой главе будет 

описана методика короткого курса лечения метадоном. Использование наркотических 

аналгетиков является одним из возможных способов детоксикации больных с героиновой 

зависимостью. Важно уяснить, что целью детоксикации является лишь поддержание больного 

в состоянии свободном от наркотика и детоксикация не является решением проблемы. Целью 

любого из выбранных способов терапии является ликвидация синдрома отмены. Затем следует 

период реабилитации, когда важно удалить зависимого больного от наркотика. При первом 

контакте с зависимым больным важно выявить наличие других патологий и проводить лечение 

совместно с местными органами здравоохранения. Попадая в такие условия молодой человек 

чувствует большую ответственность за свое здоровье. Важно правильно выбрать начальную 

лечебную дозу метадона. Доза должна соответствовать степени физической зависимости от 

морфиноподобных субстанций. В период лечения метадоном больной должен находится под 

тщательным контролем, когда он представляет свои биологические жидкости для 

лабораторного анализа, а также информировать медперсонал о случаях возврата к приему 

героина или других наркотиков. Когда случаи приема героина становятся частыми, это говорит 

о недостаточности детоксикации метадоном и необходимости выбора другого способа 

лечения. 

Методика лечения 

Цели. Цель детоксикации метадоном: 

а/детоксикация опиатзависимых больных без синдрома отмены и вовлечение их в программу 

реабилитации,

 б/прием суточной дозы наркотический субстанции в стационаре и облегчение 

психосоциального подхода;

 в/в состоянии свободном от наркотика больного вовлекают в более длительную программу 

социальной реабилитации. 

Критерий выбора .Этот способ лечения назначают больным со стойкой опиатной 

зависимостью, которым, по решению врача, другие симптоматические способы лечения не 

подходят. Больной должен иметь строгую установку на выздоровление и желание избавиться 

от зависимости. 

Этот способ лечения может использоваться также для прерывания героиновой зависимости у 

осужденных. 

Лечение. Лечение может проводится врачом в условиях стационара, поликлиники или на дому. 

В любых условиях необходима психосоциальная поддержка. Метадон не должен свободно 

отпускаться через аптеки, так как приобретающие его больные будут уходить от 

психосоциального и лабораторного контроля на предмет продолжающегося приема героина. 

Соглашение о лечении. Врач и больной должны договориться, что целью настоящей терапии 

является прекращение приема героина, что ведет к устранению зависимости от опиатов и 

других психотропных веществ. Должно быть получено осознанное согласие пациента. 

Соглашение о лечении должно содержать условие, что, если больной превысит оговоренное 

число возможных возвратов к употреблению героина, то детоксикационная терапия будет 

прекращена и больному предложат другой способ лечения. Из опыта установлено, что 

продолжать детоксикационную терапию после 3-5 возвратов к употреблению героина 

бесполезно. Причиной срывов могут быть недостаточная доза метадона для купирования 

синдрома отмены, недостаточная установка на выздоровление у части больных, недостаточно 

свободный выбор. Пациент должен полностью осознать и принять условия лечения, включая 

дозу, схему лечения, необходимость контроля и т.д., не делая, однако, получение дозы 

центром отношений врач-больной. 

Методы лабораторного контроля. Основной целью лечения является прекращение приема 

героина. Достижение состояния свободного от наркотика контролируется иммуноферментным 

методом на содержание в крови метаболитов морфина. Этот тест проводится дважды в 

неделю. Причем, больной не должен быть информирован о днях забора крови. Лаборатории, 

проводящие такие анализы, должны иметь достаточную внутреннюю и внешнюю защиту. 

Важно также соблюдать следующие условия:

а/необходимые меры должны быть приняты для того, чтобы гарантировать забор и доставку 

мочи для анализа именно от данного больного лекарственной зависимостью. 

б/чувствительные методы, такие, как радиоиммунный метод, могут определять наличие 

героина, введенного за 5 дней до забора крови и начала лечения. 

в/иммуноферментные методы выявляют употребление героина с точностью за последние 24 

часа. 

В таблицах в конце Главы 7 приводятся методы анализа, сравнение времени последнего 

приема наркотика, доз и уровня в моче. В расчет также должна приниматься возможность 

одномоментного приема других психотропных препаратов, что может привести к 

диагностической ошибке, или стать причиной интоксикации. 

Определение начальной дозы. Начальная доза не должна значительно превышать дозу, 

соответствующую степени физической зависимости, так как в этом случае она будет 

превышать актуальную потребность и приведет к усугублению зависимости. Но эта доза не 

должна быть и существенно ниже, так как в этом случае не будет достигаться свободная от 

лекарств стабилизация больного. Появление синдрома отмены приведет к немедленному 

расстройству и возврату к употреблению героина. 

Поэтому начальная доза не может быть установлена путем "торга" с зависимым больным: ни со 

слов больного о величине суточной дозы, ни исходя из уровня метаболитов морфина в моче. 

Начальная доза устанавливается индивидуально исходя из анамнеза и предшествующей 

терапии. Больные с лекарственной зависимостью просят обычно о назначении большей дозы, 

чтобы получить эффект, близкий к эйфории, вызываемой героином. Цель же лечения состоит в 

том, чтобы только предупредить дискомфорт синдрома отмены и возможный возврат к 

употреблению героина. Поэтому начальная доза устанавливается на основе минимальной дозы, 

способной контролировать симптомы абстиненции. 

При появлении первых признаков синдрома отмены перорально вводят 10-20 мг метадона /в 

зависимости от тяжести симптомов/ и пациент наблюдается 3-6 часов. Если эти симптомы не 

исчезли в течение 30 минут, или если исчезли, больному вводят дополнительно 5-10 мг в 

зависимости от этих симптомов. Нельзя превышать начальную дозу в 30 мг чтобы блокировать 

абстиненцию. 

Если по организационным причинам до начала лечения у больного не был установлен синдром 

отмены, то эту процедуру необходимо проделать специально. Суточная доза, установленная в 

первый день лечения, может быть подкорректирована на следующий день в условиях клиники. 

Снижение дозы. После того, как состояние пациента стабилизируется в течение 2-5 дней 

благодаря введению установленной дозы, эта доза должна быть снижена. Ежедневное 

снижение дозы на 10-20% нормально переносится и вызывает минимум дискомфорта у 

пациента. Многие лечебные протоколы базируются на 5-ти миллиграммовом снижении дозы 

каждые 2 дня. 

Продолжительность лечения. Продолжительность лечения будет, естественно, зависеть от 

начальной дозы, физического, и психологического состояния пациента, а также от степени 

зависимости, предшествовавшей лечению. Обычно курс лечения длится от 7 до 30 дней. Это 

ограничение во времени продиктовано необходимостью предохранить больного с низкой 

степенью опиатной зависимости от развития более серьезной зависимости из-за длительного 

курса лечения метадоном. Пациенты, которые получали более высокие дозы метадона 

длительный период нуждаются в более длительной и постепенной детоксикации, так как 

физическая зависимость к высоким дозам метадона выше и период полувыведения метадона 

длиннее героина. 

Специальные предупреждения. Лечение с постепенным снижением дозы противопоказано 

беременным. Необходимо также помнить о том, что опиаты маскируют психотические 

реакции, и отмена героина, а затем метадона может их обнажить. Пациент должен быть также 

проинформирован, что при снижении дозы метадона, его чувствительность к опиатам 

возрастает, и прием привычной прежде дозы героина может вызвать острую опиатную 

реакцию. Члены семьи также должны быть предупреждены об этом и иметь для страховки 

налоксон под рукой. Специальное внимание необходимо пациентам, которые могут принять во 

время детоксикации метадоном другие психотропные средства /кокаин, амфетамин, алкоголь/. 

Литература 

l/Dehmanel S., Klett F., Buhringer G./1986/. Description and first results of an outpatient drug-free 

treatment program for opiate dependents. Treating Addictive Behaviors /W.E.Miller and 

Heather/.N.Y..Plenum Press 263 2/Filibeck U. /1987/. Indirizzi tecnici e di politica sanitaria elaborati 

dal Ministero della Sanita sui trattamenti medici dei tossicodipendenti.Boll. Farmacodip. e 

Alcoolismo, /I -3/: 15-21.

 3/Gold M.S., Redmond D.E., Kleber H.D./1978/.Clonidine for opiate withdrawal. Lancet, 1:929-930. 

4/Jaffe J.H./1987/.Pharmacological agents in treatment of drug dependence. Psychopharmacology: 

The third generation ofprogress/H.Y.Meltzer ed New York, Raven Press, pp.1605-1616. 

5/Kosten T.R., Rousanville B.J., Kleber H.D./1986/. A 2.5-year follow-up treatment retention and 

reentry among opioid addicts. J.Subst.Abuse Treat 3:181-189. 

6/Kosten T.R.,Kjystal,J.H.,Chamey,D.S.,Price,L.H.,Morgan,C.H.,Kleber, H.D./1989/.Rapid 

detoxication from opioid dependence. Am.J.Psychiatry, 146/10/:1349. 

7/Kosten T.R./1990/.Current pharmacoterapies for opioid dependence. Psychopharmacol*ll., 26:69-

74. 

8/Milby,J.V.,Gurwitch,R.H.,Wiebe,D.J.,Ling,W.,McLellan,T.,Woody,G.E /1986/.Prevalence and 

diagnostic reliability ofmethadone maintenance detoxication fear. Am.J.Psychiatry, 143/6/:739-743. 

Глава 4 

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ МЕТАДОНОМ 

Цели 

Цели поддерживающего лечения метадоном следующие: 

а/избежать последствий при отказе от употребления героина, б/обеспечить необходимую 

психосоциальную реабилитацию и 

лечение сопутствующих патологий при ежедневном приеме метадона; 

в/обеспечить психические и психологические условия выхода из длительной опиатной 

абстиненции пациентов, чей организм не реагирует на краткосрочную терапию. 

Критерий выбора 

Этот способ лечения применяется к пациентам, у которых установлена стабильная опиатная 

зависимость и у врача нет уверенности, что симптоматическая терапия или краткосрочная 

детоксикация метадоном будут успешными. 

Соглашение о лечении и условия лечения 

Соглашение о лечении включает согласие больного принять условия лечения добровольно, 

что делает его свободным. 

Цели соглашения о лечении 

Пациент должен понять цели лечения, проблемы и трудности, которые могут возникнуть, 

организацию и правила лечения, которым он должен неуклонно следовать. 

Как одно из видов соглашения может быть принято соглашение, по которому пациент 

принимает на себя обязанности вести собственный учет случаев употребления героина и 

других психотропных препаратов во время лечения, а также представлять образцы крови и 

других биологических жидкостей для анализа по требованию лечащего персонала. 

Основные принципы соглашения о лечении 

Соглашение о лечении должно включать следующее: 

-цели лечения; 

-тип психосоциального воздействия и необходимая информация, 

-организация приема метадона и наблюдения за больным, 

-условия и частота забора биологических жидкостей для анализа, 

-добровольное сообщение о случаях возврата к героину; 

-причины, которые могут привести к прекращению лечения; 

-максимум предупреждений по поводу возврата к приему героина во время лечения, после 

которых лечение может быть прекращено; 

-условия перехода к постепенному снижению дозы и детоксикация; 

-случаи необходимости одномоментного лечения опиатной зависимости и сопутствующих 

патологий. 

Соглашение о лечении не должно быть формальным. Опиатзависимый больной должен 

получить полную информацию о предстоящем лечении, осознать ответственность за 

состояние собственного здоровья и выполнять условия соглашения. 

Неуспешное лечение 

Неуспешное лечение может быть в следующих случаях:

а/пациент продолжает довольно часто употреблять героин и не интересуется проводимым 

психосоциальным лечением и лечением сопутствующих патологий. В этом случае терапия 

метадоном не даст ожидаемого эффекта и приведет лишь к увеличению физической 

зависимости к опиатам. Лечение должно быть прекращено. 

б/пациент более-менее заинтересован в проводимой психосоциальной реабилитации и 

лечении сопутствующей патологии, но довольно часто употребляет героин. Исходя из 

соглашения о лечении, больной получает предупреждения: 2 или 3 /одно предупреждение за 

2-4 срыва в лечении/. Если употребление героина не прекращено, то должно быть прекращено 

лечение. Предупреждения выносятся не только исходя из позитивного лабораторного анализа, 

но и психосоцального поведения больного. 

Персонал н организация лечения 

1/ лечение проводят врачи первые несколько дней в условиях стационара, а затем в 

наркологическом диспансере или поликлинике. Важно обменяться информацией между 

врачом-специалистом и участковым врачом о возможном побочном действии метадона, 

других сопутствующих патологиях больного, о сотрудничестве по психосоциальной 

реабилитации, выполнению лабораторных анализов. Прием препарата в аптеке не 

рекомендуется. 

2/медицинский персонал должен быть уверен, что больной принимает методой. 

З/в случаях, если больной находится в удалении от поликлиники, прием метадона может 

осуществляться на дому при контроле и документировании факта приема обученным 

медперсоналом.

 4/в ситуации по п. 3 необходим периодический лабораторный контроль мочи для 

установления факта отсутствия метаболитов морфина в ближайшем учреждении 

здравоохранения. 

Комплексное лечение и оценка состояния пациента 

Пациент, находящийся на поддерживающем лечении метадоном, должен получать 

психосоциальную поддержку не реже 1 раза в неделю. Все случаи возврата к приему героина 

должны тщательно разбираться лечащим врачом как с фармакологической /недостаточная доза 

метадона, частичный метаболизм и т.д./, так с клинической и психосоцальной точки зрения и 

корректироваться. 

Методы лабораторного контроля 

При лечении метадоном анализ мочи должен проводиться довольно часто /не реже, чем 

каждые 10 дней без предупреждения больного/, чтобы предотвратить спорадические случаи 

приема героина. Моча должна доставляться в лабораторию таким образом, чтобы исключить 

подмену пробы. Контроль за доставкой мочи должен быть включен в соглашение о лечении. 

Этот аспект отношений врач-больной освещен в специальной главе об обучении персонала. 

Чувствительность отдельных методов определения последнего времени приема героина 

описана в следующей главе. Необходимость лабораторного исследования на наличие в крови 

других психотропных средств основывается на сборе анамнеза. Определение уровня метадона 

в крови различных пациентов при приеме одинаковых доз может быть использовано для 

изучения метаболизма метадона. 

Определение суточной дозы 

Если суточная доза не определена в предшествующих попытках детоксикации, то процедура 

должна быть произведена, как описано в предыдущей главе, для установления минимальной 

дозы, предотвращающей возврат к употреблению героина. При введении оптимальной дозы 

а/пациент не должен иметь каких- либо признаков абстиненции, 

б/пациент не должен иметь каких- либо симптомов острой токсичности: таких как, головная 

боль, тошнота, сонливость, дисфония. 

Продолжительность лечения и снижение дозы 

Если целью краткого курса лечения метадоном является прекращение приема героина и 

сопутствующему этому риску, то длительная поддерживающая терапия метадоном ставит 

целью реабилитацию и возврат к здоровой жизни, а также отказ от применения всех других 

опиатов, включая метадон. Время, необходимое для достижения цели-максимума зависит от 

ряда факторов: физическое и психологическое состояние пациента, уровень социальной 

реабилитации, и всегда индивидуально. Работники здравоохранения должны учитывать 

постепенность выведения опиатов из крови и прислушиваться к мнению больного о 

подходящем времени перехода с поддерживающего лечения мета- доном к детоксикации. 

Учитывая то, что больной был длительно зависим от метадона, снижение дозы должно 

происходить медленнее, чем в случае краткого курса детоксикации. После 4-б-ти месячного 

курса лечения проводится постепенное снижение дозы на 3% еженедельно, что дает 

возможность предупредить появление синдрома отмены и абстиненции. Курс детоксикации 

может длиться до тех пор, пока в моче определяется морфин. Если в этот период произошел 

срыв и больной употребил героин, то у него есть альтернатива: или вернуться к курсу 

поддерживающей терапии, или прекратить лечение. 

В заключительной фазе детоксикации больной может быть помещен в стационар, чтобы 

получить дополнительное лечение, клони- динам, например. 

Литература 

l/Caplehorn, J.R..M./1994/. А comparison of abstinence-oriented and indefinite methadone 

maitenance treatment. lnt.J.Addict.29/l 1/1360-1375 

2/Condelli,W.S.,Dunterman,G.M./1993/.Exposure to methadone programs and heroin use.Am.J.Drug 

Alcohol Abuse,19/l/:65-78. 3/Connett,G./1980/.Comparison of progress of patients with 

professional and paraprofessional couselors in methadone maintenance program. Int. J.Addict, 

15:585-589. 

4/Cooper J.*./1992/.lneffective use ofpsychoactive drugs. Methadone treatment is no 

exception.J.A.M.A./, Jan.8,Vol.267,n.2. 

5/De Leon,G"Staines,L.G.,Perlis,T.E.,Sacks,S.,McKendrik,K.,Hilton,R., Brady*./1995/.Therapeutic 

community methods in methadone maintenen- ce /passages/: an open clinical trial. Drug and Alcohol 

Depend"37:45-57. 6/Dole,V.P.,Nyswander,M.E./1976/.A medical treatment for diacetylmor- 

phine/heroin/ addiction.***. I 93/8/*46-650. 

7/Dole,V.P./1971/.Methadone maintenance treatment for 25000 heroin 

addicts.J.A.M.A.,Feb.15,Vol.215,n.7. 

8/Dole,V.P.,Nyswander,M.E./1976/.Methadone maintenance treatment: a ten-year 

perspective.J.A.M.A.May,10.Vol.235,n.19. 9/Glass/1993/.Methadone maintenance. New research on 

controversial treatment.J.A.M.A.,April,2 I ,Vol.269,n. 15. 10/Holmstrand,J.,Anggard,E. and 

Gunne,L.M./1978/.Methadone maintenance: plasma levels and therapeutic 

outcome.Clin.Pharmacol.Ther.23: 175-180. 

11/Hunt,D.,Lipton,D.S.,Goldsmith,D.S"Strung,D.L./1984/.Problems in methadone treatment: the 

influence of reference groups. Behavioral intervention Techniques in Drug Abuse 

Treatment/J.Grabovski,M.L.Stitzer, J.E.Henningfleld, eds/.NIDA Research Monograph Series n.46, 

U.S. Government Printing Office*Rockville, Maryland, pp.8-22. 

12/Johns A.R., Gossop, M./1985/.Prescribing inethadone for drug addict: a problem of dosage 

conversion. Drug and Alcohol Dependence, 16:61-66. 

13/Kirn.T.F./1988/.Methadone maintenance treatment remains controversial even after 23 years 

ofexperience.J.A.M.A.Nov.25, vol.260, n.20. 

14/Kleber,H.D.,/1977/.Detoxication from methadone maintenance: the state of the 

art.lnt.J.Addict.,12:807-820. 

15/La Rosa,J.C"Lipsius,J.H.,La Rosa.J.H./1974/.Experiences with combination of group therapy and 

methadone maintenance in treatment of heroin addiction.lnt.J.Addict.,9:605-617. 

16/Maremmani, l.,Nardini,R.,Zolesi,0.,Castrogiovanni,P./1994/. Metha- done dosages and therapeutic 

compliance during a methadone maintenance program. Drug and Alcohol Dependence*: 163-166. 

17/McGlothlin,W.H.,Anglin,D.,/1981/.Long-term follow-up of clients of high- and low-dose 

methadone programs.Arch.Gen.Psychiatry,38:1055-63 1 

8/McLellan,A.T.,Childress,A.R.,Griffith,J.and Woody.G.E./1984/.The psychically severe drug abuse 

patient: methadone maintenance or therapeutic community?Am.J.Drug.Alcohol Abuse, 10:77-95. 

19/Newman.R.G..Whitehi*.W.B./1979/.Double-blind comparisons of methadone and placebo 

maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong.Lancet,8141:485-488. 

20/Novick,D.,Pascare*i,E.,Herman,J.,Edwin,A.S.,Richman,B.,Des Jar- lais, 

Anderson,M.,Dole,V.P.,Nyswander,M.E.,/1988/.Methadone maintenance patients in general medical 

practiced preliminary report.J.A.M.A., June,10,Vol.259,n.22. 

21/0.Brien,C.P.,McLellan,A.T.Marcovici,M., Evans B./1982/. The use ofantidepressants with 

methadone in depressed maintenance patients. Ann.N.Y.Acad.Sci"120-127. 

22/Parrino,M./l 992/. State methadone maintenance treatment guidelines. U.S.Department of Health 

and Human Services. 23/Rousanville,B.J.,Glazer,W.,Wilber,C.H.,Weissman,M.M"Kleber, 

H.D.*1983/.Short-term interpersonal psychoterapy in methadone maintain ed opiate 

addicts.Arch.Gen.Psychiatry,40:630-636. 24/Senay,S.C"Dorus,W.Goldberg,F"and 

Thornton,W./1977/. Withdrawal from methadone maintenance. Rate of withdrawal and expectation. 

Arch. Gen.Psychiatry,34:361-367. 

25/Stimmel,B.,Golberg,J.,Rotkopf,E"and Cohen*./1977/. Ability to remain abstinent after methadone 

detoxification.J.A.M.A.237:1216-1220 26/Strain,E.C.,Stitzer,M.L.,Liebson,A.,Bigelow,G./l 

993/.Dose-response effects ofmethadone in the treatment otopioid dependence.Ann.lntern. 

Med.,119:23-27. 

27/Wolff,K.,Hay,A./1992/.Methadone concentrations in plasma and their relationship to drug 

dosage.Clinical Chemistry, Vol.38,n.3. 

Глава 5. 

ОПИАТНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ КЛОНИДИНОМ, КЛОНИДИ- НОМ-НАЛОКСОНОМ И 

КЛОНИДИНОМ-НАЛТРЕКСОНОМ. 

Анна Феррари, Эмилио Стерниери 

Отдел токсикологии и клинической фармакологии Университета г-Модены 

1.1.Введение 

Заместительная терапия, представленная в этой главе, требует тщательного отбора больных и 

строгого медицинского контроля за ними. Этот метод лечения не является простой 

альтернативой лечению метадоном, он индивидуален и должен удовлетворять всем 

потребностям отдельного больного. 

При выборе протокола мы рассматриваем: больного/токсикологический анамнез, общее 

состояние, необходимость лечения, ресурсы, мотивация, планы на будущее/, 

препараты/соотношение риск/ эффективность в течение короткого и длительного периода/, 

условия лечения /поликлиника, дневной стационар, клиника, участковый врач, сотрудничество 

членов семьи/. 

1.2..Методика 

1.2.1-.Клонидин 

Клонидин, производное имидазола, является селективным @-2- адреномиметиком, его прямое 

назначение -лечение артериальной гипертонии. Посредством стимуляции @-2 

адреноренорецепторов /обратный захват норадреналина/ он снижает симпатическую 

гиперстимуляцию, присущую опиатному синдрому отмены. Клонидин используется в виде 

монотерапии, или в комбинации с налоксоном или налтрексоном для детоксикации как 

метадон-, так и героинзависимых больных, хотя в Италии эти показания клонидина не 

зарегистрированы Министерством здравоохранения. 

Мы подчеркиваем, что клонидин не столь эффективен в купировании синдрома отмены, как 

морфин или метадон, так как он не воздействует на морфиновые рецепторы, а только на 

центральную адренэргическую систему, которая находится в тесном взаимодействии с 

эндорфинэргической системой. Он не вызывает бессонницу и пристрастие, но снижает чувство 

тревоги, ажиотации, мышечную боль. Он полностью устраняет тошноту, рвоту, диаррею. 

Детоксикация клонидином, по сравнению с метадоном, дает более высокой уровень отмены 

на большее число дней, особенно на первой неделе лечения /поэтому отказ от лечения в 

начале чаще, чем при лечении метадоном; синдром отмены и отказ от лечения наблюдаются 

обычно после первых недель лечения когда поддерживающая доза ниже 10 мг. 

Использование клонидина в детоксикации не означает сокращение дозы метадона и числа 

спорадических случаев употребления героина пациентами, имеющими умеренную 

физическую зависимость, или не имеющих ее вовсе. 

1.2.2.Методика быстрой детоксикации клонидин-налоксоном и клонидин-налтрексоном 

Методика базируется на двух концепциях: 

1.Замещение экзогенных опиатов в специфических рецепторах экзогенными налоксоном или 

налтрексоном 

2.Лечение налоксоном/налтрексоном с сокращением периода отмены клонидином 

Эти способы лечения предложены для детоксикации как героин-, так и метадонзависимых 

больных, в сравнении с монотерапией клонидином, укорачивают период отмены и не 

обостряют его. В сравнении с детоксикацией метадоном, эти методы лечения укорачивают 

период дискомфорта синдрома отмены, хотя пик этого дискомфорта может быть и выше. Эти 

методы применимы также в начале лечения налтрексоном. Клонидин не устраняет остаточные 

явления синдрома отмены, поэтому пациент может прибегнуть к употреблению героина. При 

пероральном приеме налтрексона с более продолжительным действием вместо налоксона 

блокада опиатных рецепторов более длительная, и больной может отказаться от употребления 

опиатов. 

Детоксикация клонидином и налоксоном имеет тот недостаток, что вызываемый налоксоном 

синдром отмены лишь частично устраняется клонидином и больной может отказаться от 

лечения. При использовании налтрексона вместо налоксона, симптомы отмены интенсивны и 

продолжительны и могут повлечь желание преодолеть блокаду введением более высоких доз 

опиатов. Обе быстрые методики детоксикации клонидином-налоксоном и клонидином-

налтрексоном не могут использоваться для достижения состояния свободного от наркотика, а 

являются лишь пропедевтическими для введения в курс лечения антагонистами или в курс 

психотерапии. 

1.3.Цели 

1.3.1.Детоксикация клонидином 

А/Позволяет провести курс детоксикации опиатзависимым больным без выраженной 

физической зависимости путем сокращения синдрома отмены 

В/Дает возможность провести курс детоксикации опиатзависимым больным с выраженной 

физической зависимостью, когда заместительная терапия не показана и не может быть 

использована для снятия синдрома отмены. 

1.3.2.Детоксикация клонидином и налоксоном 

А/Детоксикация проходит в течение короткого периода времени, лучше в условиях 

стационара, быстро устраняется дискомфорт у заинтересованных в лечении больных, 

создаются условия для перехода к лечению налтрексоном и психотерапии. 

1.3.3.Детоксикация клонидином и налтрексоном 

А/Сокращается время, необходимое для перехода к лечению налтрексоном заинтересованных 

больных, быстрее устраняется дискомфорт синдрома отмены. 

1.4. Критерий назначения 

Эти способы лечения могут применятся у всех опиатзависимых больных так как не вызывают 

зависимость. Наилучшие результаты отмечали у больных с положительной установкой на 

лечение и выздоровление, кто получал поддерживающую терапию метадоном в дозе, не 

превышающей 20мг, перед детоксикацией. Методика быстрой детоксикации налтрексоном 

применялась у ограниченного числа больных, описанные режимы детоксикации требуют 

постоянного медицинского наблюдения и хорошей компетентности специалистов. 

1.5.Соглашение о лечении 

Больной дает согласие на лечение после получения исчерпывающей информации о целях 

детоксикации без применения заместительной терапии, о соотношении польза/риск данной 

методики, а также об организационных моментах проводимого лечения. 

1.6.Методика лечения 

Очевидно, что быстрая детоксикация клонидином и антагонистами морфина проводится в 

условиях стационара. Проводились также экспериментальные курсы лечения в условиях 

поликлиники, где больные должны были находится под медицинским наблюдением по 

крайней мере 12 часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение монотерапии 

клонидином или в комбинации с налоксоном или налтрексоном требует строгого 

медицинского контроля. Следует принять во внимание также: 

1. гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного давления в течение 2 

часов после приема дозы. Если на момент приема следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт 

ст., то прием следует отложить до подъема давления. 

2. так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то больной нуждается в его 

сопровождении в центр детоксикации; 

3. больной должен быть проинформирован что депрессивное действие на ЦНС седативных, 

снотворных средств и алкоголя может быть усилено последующим приемом клонидина. 

Контроль за употреблением нелегальных субстанций и алкоголя проводится ежедневно через 

анализ мочи; 

4. в случае детоксикации в поликлинических условиях лучше заручиться поддержкой 

доверенного лица, кто будет контролировать прием дневной дозы в соответствии с 

патологией, временем приема, соблюдением максимальной дозы. Более того, больной должен 

быть проинформирован о побочных эффектах и поведении при их проявлении. В частности, 

больной должен быть проинформирован, что в случае возникновения гипотонии и сонливости 

следует отложить прием клонидина; 

5.особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы клонидина /особенно в 

случае детоксикации героинзависимого больного/, так как индивидуальная реакция сильно 

варьирует. Подбирается индивидуальная эффективная доза, которая способна блокировать 

синдром отмены и вызвать минимум побочных реакций. 

Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой детоксикации: показания, 

противопоказания, предупреждения описаны для налоксона в главе 1 в разделе налоксоновый 

тест, для налтрексона - в главе 6 в разделе лечение налтрексоном. Мы отмечали проявление 

синдрома отмены спустя несколько минут после введения налоксона и спустя 5-45 минут 

после введения налтрексона в степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность 

действия налоксона зависела от способа введения: при внутривенном введении - до 30 минут, 

при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3 часов. В случае налтрексона симптомы 

отмены наблюдались даже через 72 часа после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу 

клонидина необходим мониторинг уровня синдрома отмены до и после введения антагонистов 

морфина, используя шкалу Вlасhlу или Wang /глава 1/. Протокол детоксикации, что приводится 

в таблицах 1,2,3,4,5, должен быть адаптирован к отдельному больному, его реакции на 

лечение. Полезно ввести в схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и 

мышечные спазмы. 

1.7.Противопоказания и специальные предупреждения 

Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно подбирать контингент 

больных, исключить соматических и психически больных, беременных и лактирующих 

женщин. В частности, должны быть исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми 

заболеваниями, шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами, больные, 

получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими антидепрессантами, 

фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели, алкоголики, злоупотребляющие снотворными 

средствами. Наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость 

во рту/40%/, головокружение/16%/, заторможенность, запоры/10%/, усталость, сонливость. 

Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и рвота, кошмары, галлюцинации, делирий. 

Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью является бессонница. Она 

трудно переносится ими, является причиной обострения других симптомов в период отмены и 

требует лечения, например, бензодиазепинами короткого действия. 

Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в течение 24 дней 

постепенным снижением дозы. Внезапная отмена клонидина может вызвать нервозность, 

ажиатацию, головную боль. 

Передозировка клонидина приводит к гипотонии, брадикардии, угнетению ЦНС и дыхания, 

гипотермии, миозу, апоплексии, сонливости, летаргии, аритмии. 

Лечение передозировки включает, внутривенную гидратацию, подъем ног пациента, введение 

допамина /от 2 до 20 мкг/кг/мин./ или толазолина. Толазолин - @-адреноблокатор, является 

специфическим антидотом, вводится в/в 10 мг каждые 30 минут. При передозировке 

налоксона или налтрексона необходимо симптоматическое лечение и мониторинг. 

Передозировка налтрексона может привести также к нарушению памяти. 

Таблица 1 Детоксикация клонидином перорально /метадонзависимые больные, Кleber, 1981/. 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дни                          Клонидин перорально

------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------

 1                                      6 мет/кг 2 раза в день

с 1 до 10                         7 мкг/кг в  8 часов

                                          3 мет/кг в  16 часов

                                          7 мкг/кг в  23 часа

11                                      3 мкг/кг в 8 часов 

                                           2 мкг/кг в 16 часов 

                                           4 мкг/кг в 23 часа

12                                       2 мкг/кг в 8 часов 

                                           1 мкг/кг в 16 часов 

                                            2 мкг/кг в 23 часа

13                                        1 мкг/кг 2 раза в день

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 

Таблица 2.Детокснкация клонидином перорально /героинзависимые больные, модификация 

К1еЬег, 1981/. 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дни                                               Клонидин 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

с 1 по III или IV                          от 16 до 20 мкг/кг, разделенных на 3 приема 

                                                                в 8 , 16 и 23 часа/

с IV или V по VI или VII день    снижение дозы до прекращения лечения 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ТаблицаЗ-Детоксикация клонидином, налоксоном/Riordan,  Kleber1980/ 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дни                                            Препараты 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 1                                    клонидин 0,1 мг 3 раза в день /каждые 8 часов/ 

 2                                  клонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день; налоксон 0.2мг,               

                                     затем  0,3 мг, затем 0,4 мг 3 раза   каждые 2 часа.

 3                                  клонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день. Налоксон 0.8мг в/м 

                                     каждые 2 часа 5 раз. 

4                                   налоксон 0.4мг в/м как тест-доза. Если синдром отмены не наблюдается, 

начинают лечение налтрексоном. Если налтрексон не предусмотрен, лечение останавливают на 

З-й день.

------------------------------------------------------------------------------------------------ ----------------

Таблица 4.Детоксикация клонидином и налтрексоном /метадонзависимые больные, Сhаг1еу и 

др., 1986/. 

День                Клонидин рег os в день           Налтрексон /NTX/рег ок в день 

1                       5-10мкг/кг/9,15,21 час./          

2                       5-10мкг/кг/каждые 4 часа/     1мг каждые 4 часа/не позже 17/   

3                         как выше                                 2 мг каждые 4 часа /не позже 17/

4                      5-10мкг/кг/каждые 8 час./        10 мг в 9, 13, 17 часов

5                       только при потребности           50 мг в 9 часов

6-10                   как в 5 день                                как в 5 день

------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------

Первая доза клонидина составляет 5 мкг/кг, последующие дозы подбирают исходя из уровня 

отмены и побочных эффектов. Определяют уровень отмены перед каждым введением 

налтрексона Желательна госпитализация первые 3 дня, так синдром отмены имеет пик на 2-3 

день. 

Таблица 5. Детоксикация клонидином и налтрексоном /метадон- и героинзависимые больные, 

Маг±оЯп & Ко51еп, 1991/. 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1 .Первый день 

а/клонидин 0,2 мг перорально в 9 час, и далее каждые 4 часа до дозы 1,0 мг. Мониторинг АД 

каждые 15 минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в течение 6 часов.

 б/оксазепам 15-30 мг перорально в 9 часов, затем 15-30 мг каждые 6 часов до дозы 90 мг. 

Более высокая начальная доза бывает необходима, чтобы контролировать спазмы мышц, 

вызванные налтрексоном.

 в/налтрексон 12,5 мг перорально в 10 часов. 

2.Второй день 

как в первый день, за исключением налтрексона, который вводят в дозе 25 мг. 

3.Третий и четвертый день 

как в первый и второй день, за исключением налтрексона, который вводят в дозе 50 мг. Доза 

клонидина и оксазепама должна постепенно уменьшаться до прекращения лечения на 5 день. 

Начиная с 4 дня больной получает блокирующую дозу налтрексона чтобы перейти к лечению 

этим препаратом. 

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Литература 

]-/Blachy,P.H./1966/.Management of opiate abstinence syndrome. Am-J. Psychiat.,*. 

2/Charley,D.S.,Heninger G.R.,Kleber,H.D./1986/."The combine use of clonidine and naltrexone as a 

rapid, safe and effective treatment of abrupt withdrawal from methadone".Am.J.Psych.,143:831-837. 

3/Charley,D.S.,Riordan,C,E. and Kleber,H.D./1988/."Clonodine and Naltrexone: a safe, effective and 

rapid treatment of abrupt withdrawal from methadone therapy".Arch.Gen.Psych.,39:1327-1332. 

4/Gold.M.S..Redmonds.Jr.D.E. andKleberH.D./1978/."Clonidine blocks acute opiate withdrawal 

symptoms".Lancet,2:599-602. 5/Gossop,M./1988/.''Clonidine and the treatment of the opiate 

withdrawal syndrome".Drug and alcohol dependence, 21:253-259.

 6/Kleber H.D./1981/."Detoxification from narcotics". ln:Lowinson, J.H., Ruitz P. eds.:"Substance 

abuse, clinical problems and perspectives". Baltimore, Williams & Wilkins, 24:317-338. 

7/Kleber,H.D.,Topazian,M"GaspariJ.,Riordan,E.C.Kosten,T./l 987/. "Clonidine and Naltrexone in the 

outpatient treatment of heroin withdrawal". Am.J.Drug Alcohol Abuse, 13:/l&2/l-7. 

8/Margolin,A.,Koster,T.R./1991/."Opioid detoxification and maintenance with blocking agents". In 

Miller N.S.ed. *'Comprehensive handbook of drug abuse and alcohol addiction".New York, Marcel 

Dekker, 61 :l 127- 1141. 

9/Riordan,C.E.,Kleber,H.D./1980/."Rapid opiate detoxification with clonidine and naloxone".Lancet, 

1:1079. 

Глава 6 

                       ТЕРАПИЯ НАЛТРЕКСОНОМ 

Анна Феррари, Эмилио Стерниери 

1.1 Введение 

Терапия налтрексоном /конкурентный антагонист опиатных рецепторов для перорального 

приема с длительным действием/ используется одновременно с психотерапией для 

поддержания состояния свободного от наркотика. 

В период лечения у больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и социальная 

мотивация начать новую жизнь. Лечение налтрексоном не должно быть изолированным от 

всего комплекса реабилитационных мероприятий. Одной из главных проблем терапии 

налтрексоном является соглашение о лечении. Этот препарат не оказывает очевидного 

эффекта, но его отмена приводит к неприятным последствиям. Переносимость налтрексона 

больными с лекарственной зависимостью значительно меньше, чем агонистов, например, 

метадона. В начале лечения необходима доверительная беседа родственников или друзей 

больного с целью убедить его в необходимости лечения налтрексоном. 

В заключение необходимо сказать, что трудно определить чистую эффективность налтрексона 

в преодолении лекарственной зависимости. 

1.2. Методика 

1.2.1.Цели 

а/поддержка состояния свободного от опиатов с целью преодоления физической зависимости; 

б/длительная поддержка курса психотерапии и реабилитации, в/формирование у больного 

установки на новую жизнь, свободную от наркотика. 

1.2.2.Критерий назначения 

Назначение налтрексона героинзависимым больным еще имеющим физическую зависимость 

может вызвать синдром отмены спустя 1-2 часа после приема, поэтому лечение налтрексоном 

должно начинаться только после детоксикации от опиатов. Хотя лечение налтрексоном может 

быть назначено любому опиатзависимому больному, но лучшие результаты достигаются у 

заинтересованных в лечении больных с высоким культурным и профессиональным уровнем, 

когда лечение налтрексоном осуществляется в комплексе с психотерапией и 

реабилитационными мероприятиями и в сотрудничестве с родственниками больного. 

1.2.3.Соглашение о лечении 

Больной должен дать согласие на лечение после того, как он будет полностью 

проинформирован о целях лечения, о пользе и риске данного метода лечения. Если к лечению 

привлекаются родственники или доверенные лица больного, то они также должны дать 

согласие участвовать в проведении лечения. Более того, как больной, так и родственники, 

принимают на себя обязательство строго следовать оговоренной процедуре лечения. 

1.2.3.1.Схема соглашения о лечении 

должны быть освещены следующие пункты: 

-цели лечения 

-контроль за процедурой приема налтрексона 

-причины, которые могут привести к изменению лечения или отказу от лечения, 

-минимальная продолжительность курса лечения, 

-длительность и условия контроля толерантности к налтрексону /клинические и лабораторные 

тесты/ 

-методика контроля мочи 

-описание и условия проведения психотерапевтической и реабили- тационной программ 

одновременно с лечением налтрексоном 

-контроль родственника или другого доверенного лица за выполнением достигнутого 

соглашения 

-оценка результатов фармакологической, психотерапевтической реабилитационной программ 

-завершение терапии налтрексоном. 

1.2.3.2.Ошибки и прекращение лечения без достижения цели 

Прерывание лечения может произойти при следующих обстоятельствах: 

а/больной пытается преодолеть блокаду опиатных рецепторов, повторно злоупотребляет 

кокаином, алкоголем, снотворными, другими препаратами, более не сотрудничает с врачом в 

проведении психотерапевтической и реабилитационной программ. Лечение может быть 

начато заново только при полной переоценке ситуации. 

б/проявление острого гепатита, беременность. в/появление побочных эффектов препарата, 

которые не переносятся больным или представляют угрозу его здоровью по оценке врача. 

1.2.4.Методика лечения 

1.Лечение налтрексоном должно проводиться под пристальным контролем врача. 

2. Необходимо известить участкового врача о проводимом лечении. 

З. Лечение должно быть начато в стационаре, особенно если ему предшествовала быстрая 

детоксикация клонидином-налоксоном или налтрексоном. 

4.Чтобы избежать синдрома отмены лечение должно начинаться после минимального 

интервала /7дней спустя последнего приема героина и 10 дней спустя последнего приема 

метадона/, а также после получения негативного результата на наличие опиатов и метадона в 

моче/. Необходимо убедиться, что больной не только детоксицирован /отсутствие морфина в 

моче/, но и провести налоксоновую пробу на отсутствие физической зависимости. 

5.Лечение налтрексоном начинают только если налоксоновая проба отрицательная. 

1.2.4.1 .Начало введения налтрексона 

После детоксикации клонидином, описанной в главе 5 начинают введение налтрексона по 

одной из следующих методик: 

-вводят 10 мг налтрексона в первый день, в последующие 5-7 дней повышают дозу ежедневно 

на 10 мг до достижения эффективной суточной дозы 50 кг/день, способной блокировать 25 мг 

героина на 24 часа при внутривенном введении; 

-вводят 25 мг налтрексона в первый день под контролем врача в течение 1 часа, при 

отсутствии признаков и синдрома отмены вводят оставшуюся часть эффективной дозы. 

1.2.4.2.Схема поддерживающего лечения налтрексоном 

Возможное введение: 

-50 мг/день; 

-50 мг/день с понедельника до пятницы и 100 мг/день в воскресенье, 

-100 мг через день; 

-100 мг в понедельник и среду и 150 мг в пятницу. Схема введения, выбранная врачом, должна 

гарантировать блокаду рецепторов в интервалах между введениями и соответствовать 

достигнутому соглашению о лечении. Авторы не располагают сведениями о контролируемых 

исследованиях с применением других доз. Перед началом лечения необходимо проведение 6-

тимесячного биохимического и клинического лабораторных исследований, уделяя особое 

внимание функции печени. 

На протяжении лечения необходимо проводить лабораторный контроль мочи, чтобы 

подтвердить отказ от злоупотребления героином, алкоголем, кокаином. 

1.2.5.Продолжительность лечения 

Очевидно, что установить оптимальный период лечения для всех больных сложно. 

Минимальная продолжительность лечения, подтвержденная клиническими исследованиями, 6 

месяцев. Окончание лечения при отсутствии проблем со здоровьем пациента, должно быть 

обсуждено с ним и его родственниками или доверенным лицом. 

1.2.6.Противопоказания и специальные предупреждения 

Применение налтрексона противопоказано в следующих ситуациях: 

-опиатзависимые больные предварительно не детоксицированы; 

-во время синдрома отмены; 

-у больных, не прошедших налоксоновую пробу, 

-при наличии производных морфина в моче больного; 

-острый гепатит и другие повреждения печени; 

-гиперчувствительность к налтрексону в анамнезе; 

-беременность. 

В других ситуациях, кроме поименованных выше, переносимость налтрексона хорошая. 

Наиболее частыми побочными эффектами при применении налтрексона является нарушение 

сна, тревога, головные боли, боль в области живота. Отмечены преходящие случаи нарушения 

работы печени при превышении дозы, достаточной для блокады опиатных рецепторов. 

Налтрексон является конкурентным антагонистом морфиновых рецепторов. Необходимо 

предупредить больного, что попытка преодолеть блокаду введением более высоких доз 

морфина может привести в летальному исходу. Больного следует снабдить документом, 

информирующим, что он находится на лечении налтрексоном на случай срочной 

госпитализации с применением морфиновых аналгетиков. Документ с описанной терапией 

налтрексоном должен находится постоянно при больном. 

Больной должен быть проинформирован также об увеличении чувствительности к 

производным морфина, если он решит прервать лечение налтрексоном и вновь вернуться к 

приему опиатов. 

Литература 

l/Blumberg*Dayton*B., Wolf,P.S./1967/."Analgetic and narcotic antagonist properties 

ofnoroxymorphone derivates".Toxicol.Appl.Pharmac. 10:406. 

2/Ginzburg*.M., MacDonald, M.G./1987/.The role oWnaltrexone in management of drug abuse. 

Med.Toxicol"2:83. 3/Gonzales,J.P.,Brodgen,R.N../1988/.''Naltrexone, a review of its phar- 

macodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in management otopioid 

dependence".Drugs, 35:192. 

4/NIDA /1984/.Naltrexone: its clinical utility. Treatment Research Report U. S. Government Printing 

Office. 

5/Pini,L.A"Ferretti,C"Trenti T., Ferrari A.,Sternieri E./1991/.Effects of long-term treatment with 

naltrexone on hepatic enzyme activity. Drug Metabolism and Drug Interactions, 9:161-174. 

6/Vereby K./1980/.The clinical pharmacology ofnaltrexone: pharmacology and pharmacodynamics. 

In: Naltrexone: Research Monograph 28. Willette R.E., Barnett G. eds National Institute on Drug 

Abuse, 147-148. 7/Youburn B.C., Duttaroy A., Shah S., Davis T./1994/. Opioid antagonist -induced 

receptor upregulation: effects ofconcurrent agonist administration. Brain Research Bulletin, 33:237-

240. 

Глава 7 

МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ПРИСТРАСТИЕ, В 

БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЯХ. 

Томмазо Тренти, Эмилио Стерниери 

Отделение токсикологии и клинической фармакологии Университета г-Модены 

1.1.Введение 

Для идентификации веществ, вызывающих лекарственную зависимость и их метаболитов 

используются разнообразные технологии. Лечение и выявление зависимых больных не 

возможно без лабораторного контроля; врач опирается на результаты лабораторного контроля 

как при постановке диагноза, так и при выборе лечения. Лабораторные анализы мочи 

проводятся также в группе выздоравливающих, чтобы контролировать возможный возврат к 

лекарственной зависимости. 

Анализы качественного и количественного определения могут быть разделены на 2 типа: 

предварительные скрининговые тесты и тесты, подтверждающие подлинность. Скриниговые 

тесты как общие, так и для количественного определения, просты и дешевы, они лишь 

выявляют наличие веществ. Подтверждающие тесты более комплексные, дорогие, и 

медленные, обычно это газовая хроматография, масспектрометрия. 

Для выявления веществ, вызывающих лекарственную зависимость, в лаборатории 

используются биологические жидкости: кровь, слюна, моча, волосы, выдыхаемый воздух, они 

имеют свои преимущества и свои недостатки. Наиболее приемлемой для анализов является 

моча, так как в мочевом пузыре аккумулируется в течение длительного времени как сама 

субстанция, так и ее метаболиты и моча имеет более простой состав, нежели кровь. Много 

споров ведется в научном мире о достоверности лабораторных тестов в постановке диагноза. 

Авторы утверждают, что существующие технологии достоверны и могут использоваться для 

эффективной организации лечения зависимых больных. 

1.2. Субстанции, определяемые в биологических жидкостях 

Субстанции, конфискованные при клинико-токсикологических и судебных наблюдениях, как 

то: опиаты, амфетамины, кокаин, конопля и метадон, являются наиболее часто 

употребляемыми в Италии для получения эйфории. Они включены в протокол NIDA /National 

Institute of Drug Abuse of United States-Национальный институт лекарственной зависимости 

Соединенных Штатов Америки/ вместе с фенциклидином, который мало используется в 

Италии. 

1.3. Параметры, характеризующие метод анализа 

Бесспорно, что аналитические тесты должны удовлятворять двум критериям: быть 

специфичными и чувствительными, а методика анализа должна быть точной и четкой. Под 

специфичностью понимается точное определение субстанции из смеси с другими 

сопутствующими веществами. Под чувствительностью понимается возможность определять 

минимально низкие концентрации субстанции с минимальным статистическим отклонением. 

Лимиты качественного /LOD/ и количественного /LOQ/ определения стали применятся в 

лабораториях, занимающихся анализом материала от больных лекарственной зависимостью. 

LOD -минимальная концентрация субстанции, при которой она определяется при данном 

уровне достоверности. LOQ - минимальная концентрация субстанции, которая определяется 

количественно при данном уровне точности. 

Таким образом, LOD устанавливает минимальную концентрацию, при которой возможно 

определить присутствие или отсутствие субстанции качественным путем, а LOQ устанавливает 

нижний лимит количественного определения субстанции. Лаборатории устанавливают лимиты 

определения, независимо от концентраций, используемых в рутинных тестах. 

1.3.1. Порог чувствительности 

Порог чувствительности - это лимит концентрации, который дает возможность позитивной или 

негативной идентификации субстанции Анализ на наличие субстанции считается позитивным, 

если ее концентрация равняется или чуть выше выбранного порога. Чувствительность метода 

анализа характеризуется минимально возможной для идентификации концентрацией 

субстанции или ее метаболитов; концентрация субстанции или ее метаболитов в образце, ниже 

которой анализ не считается достоверным, называется лимитом определения. Обычно лимиты 

чувствительности находятся в пределах известного уровня, достигаемого введением типичной 

дозы. Время определения субстанции в биологической пробе может меняться в зависимости 

от выбранного порога. Например, при выбранном пороге 100нг/мл метаболиты конопли могут 

определяться в течение 35 дней после употребления, а при пороге в 20 нг/мл субстанция 

может определяться только 8 дней или больше. 

Пороговая концентрация - это не то же самое, что чувствительность или лимит 

количественного определения. Она обычно превышает чувствительность или лимит 

количественного определения. Это утверждение должно приниматься во внимание, когда 

количественное содержание находится близко лимита определения и отрицательный результат 

может быть принят за положительный. Анализ на содержание субстанций, вызывающих 

зависимость, проводится в два этапа: на первом - предварительное подтверждение наличия 

субстанции в образце обычным иммуноферментным методом, который реагирует на 

многочисленные метаболиты, на втором - хроматографическое определение одного 

метаболита. Пороговая концентрация метаболитов должна определяться суммированием 

результатов обоих определений. 

1.3.2. Интерпретация результатов 

Интерпретируя результаты, необходимо принять во внимание количество употребленного 

вещества, время, прошедшее после употребления до отбора пробы, выбранный метод 

определения пороговой концентрации, тип биологической жидкости для анализа. 

Положительный результат анализа указывает лишь на то, что больной употребил субстанцию, 

но не дает информации о дозе, времени и способе приема. Поэтому диагноз лекарственной 

зависимости остается клиническим диагнозом токсиколога. В случае отрицательного 

результата часто возникают вопросы: Достаточно ли чувствителен метод? Другими словами, 

некоторое количество субстанции присутствует, но оно ниже выбранного порога 

концентрации. Как много жидкости выпил больной, чтобы разбавить концентацию мочи? 

Принимает ли больной субстанцию спорадически? Принял ли он субстанцию недавно? 

Подменил ли пробу мочи водой, или другой жидкостью? Подменил ли пробу мочи другой 

пробой? 

Последний вопрос не риторичен, принимая во внимание использование дорогостоящей 

аппаратуры для анализа и консервации мочи В таблице Avico и др. приводится интерпретация 

результатов химических и клинических тестов. 

Если больной настаивает на уединении при отборе пробы мочи, то это должно происходить в 

помещении, не имеющем водопровода и больной должен входить туда минимально одетым. 

Чтобы исключить возможность подмены образца необходимо сразу же проверить такие 

параметры, как количество, температура /32-36 С/, цвет, рН, удельную плотность, креатинин. 

При проведении иммуноферментного анализа присутствие в моче таких веществ, как хлориды, 

бикарбонаты, лимонный сок, жидкие детергенты, перекись водорода, может негативно влиять 

на результаты/4/. 

1.3.3. Интерпретация результатов анализа биологических жидкостей 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Результат        Химическая интерпретация            Клиническая интерпретация 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

положит.        Субстанция присутствует                Субстанция была принята 

                         в  биологической жидкости 

отрицат.           Субстанция отсутствует                 Субстанция не была принята 

                                                                                   -никогда 

                                                                                  -недостаточные дозы и частота 

                                                                                   приема     

                                                                                   -прошло много времени с                                                                                                                                

                                                                                    момента приема                          

ложнополож.   Результат положительный:              Положительный результат 

                            - порог слишком низок                    обусловлен:

                             -ошибка в методике                      -субстанция обычно присут

                                                                                        - взаимодействие препаратов

                                                                                       или похожие метаболиты                                                                                                                                                         

ложноотрицат. Результат отрицательный:              Отрицательный результат 

                            -порог слишком высок                   обусловлен: 

                            -недостаточная чувствит.              -разведение мочи прие 

                             -аналитическая ошибка                 мом жидкости 

                                                                                     -подмена мочи 

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

модификация Avico и др. /1991/. 

1.3.4.Стратегия анализа 

Схема принятой программы исследования включает начальный подтверждающий тесты, 

которые устанавливают порог. Целью начального исследования является определение наличия 

субстанции в пробе, а также скрининг-тесты для отделения большого числа негативных проб 

от проб, дающих положительные результаты. За первичным анализом образцов, дающих 

положительные результаты следует специфический подтверждающий тест, чувствительность 

которого выше чувствительности первичных скрининг-тестов. Методы подтверждения 

отделяют ложноположительные результаты добавляют специфичности химическому анализу; 

положительны результаты дают пробы, где концентрация субстанции выше проговой 

концентрации, установленной в скрининг-тестах. Тесты подтверждения проводятся на 

аппаратуре, определяющей физико-химические свойства субстанции, чем и отличаются от 

скрининг-тестов. Таким образом, если иммуноферментный метод является скрининг тестом, 

то хроматография - это тест подтверждения. 

При проведении скрининговых тестов, таких, например, как иммуноферментный анализ могут 

произойти погрешности из-за того, что метаболиты субстанции, вызывающей зависимость, 

взаимодействуют между собой. Возникает необходимость в более селективном исследовании 

- хроматографии. Этот подтверждающий тест разделяет отдельные метаболиты. При этом 

важно отметить, что пороговые концентрации при скрининговом и при подтверждающем тесте 

различные. В приведенных ниже таблицах приводятся пороговые концентрации для 

скрининговых тестов и пороговая концентрация одного метаболита в тесте, подтверждающем 

употребление субстанции. Различные пороговые концентрации могут употребляться в 

клинических и диагностических, но не судебных целях. 

1.3.5.Пороговые концентрации, используемые в диагностических 

целях 

---------------------------------------------------

субстанции                                    нг/мл 

---------------------------------------------------

метаболиты конопли                      20

 амфетамин                                    300

 опиаты                                           300

РСР фенциклидин                           25

 бензодиазепины                           300

барбитураты                                   300

метадон                                           300

---------------------------------------------------

1.3.5.Пороговые концентрации используемые  NIDA  в скриниговых и подтверждающих тестах 

в нг/мл

------------------------------------------------------------------------------------------------

субстанции                          скрининговые                    подтверждающие 

                                               тесты                                   тесты 

------------------------------------------------------------------------------------------------

метаболиты марихуаны       100                                        15* 

метаболиты кокаина 

бензоилекгонин                    300                                      150 

амфетамин                           1000                                      500 

фенциклидин                          25                                        25 

опиаты морфин, кодеин       300                                      300 

------------------------------------------------------------------------------------------------

*-дельта 9-тетрагидроксиканнабиноло-9 карбоксиловая кислота 

1.3.7.Скрининговые и подтверждающие методы 

Чтобы определить наличие субстанции, вызывающей зависимость, в биологических 

жидкостях вначале проводится скрининговый тест, при положительном результате далее 

проводится подтверждающий тест, базирующийся на физико-химических свойствах 

субстанции. В скрининговых тестах используются иммунохимические методы, 

характеризующиеся высокой чувствительностью и быстротой исполнения. Высокая 

чувствительность метода позволяет уменьшить число ложнонегативных результатов, и в тоже 

время лимит определения может включать ложнопозитивные результаты. Аналитические 

методы, основанные на реакции антиген/антитело обычно проявляют специфичность к группе 

структурных химических аналогов. 

Это имеет большое значение при определении группы препаратов, как, например, барбитураты, 

бензодиазепины, что суживает дальнейшие исследования для подтверждения лекарственной 

зависимости Перекрестная реактивность в таких анализах имеет положительное значение. 

В других ситуациях возможна перекрестная реактивность подобных метаболитов от разных по 

химическим свойствам субстанций что затрудняет поиск субстанции, вызывающей 

зависимость. 

1.4.Иммунохимические методы 

Иммуноферментные методы классифицируются по маркерам и системам определения. 

RIA/Radio Immune Assay/-радиоиммунный метод, в его основе лежит маркировка антигена 

изотопом, обычно Тритиум или йод 125. Методика анализа предусматривает разведение 

пробы, прибавление радиоактивного вещества, и антисыворотки, инкубация, сепарирование 

свободных несвязанных фракций. Радиактивность накапливается в одной из двух фракций. 

EMYT-Syva/Enzyme Multiplied Immunoassay Technique/ - множественный иммуноферментный 

аппарат. Радиоактивным изотопом метят фермент, активность которого определяется 

спектрофотометрически после конкурентной реакции холодового антигена /анализируемый/ и 

меченого антигена до достижения равновесия. Активность фермента, измеренная прямо или 

косвенно, прямо пропорциональна концентрации анализируемого антигена. Метод не требует 

какой-то предварительной подготовки мочи. FIA/Flour Immune Assay/ - флуоресцентный 

иммуноферментный метод. Изотопом маркируется флуоресцентная молекула. Интенсивность 

флуоресценции определяется после соответствующего разделения на свободную и связанную 

фракцию. Наиболее часто используется поляриметрия флуоресцирующих веществ. Кювета, 

где происходит реакция взаимодействия меченной субстанции и специфического антитела, 

подогревается. Фильтр флуориметра улавливает отклонение поляризованного луча. Это 

отклонение обратно пропорционально концентрации субстанции. Калибровочная кривая 

строится по 6 точкам с использованием китов, измеряющих концентрацию. Избирается 

пороговая концентрация. 

KIMS/kinetic interactions of microparticles in solution/ - кинетическое взаимодействие 

микрочастиц в растворе - новый аналитический метод с использованием прибора COBAS, дает 

возможность определить наличие субстанции, вызывающей зависимость в малом объеме 

мочи. Если субстанция находится в растворе в несвободном состоянии, свободные антитела 

связываются между собой, образуя агрегаты вокруг микрочастиц. Если же определяемая 

субстанция находится в растворе, она конкурирует за связь с микрочастицами, и таким образом 

ингибирует образование агрегатов. Степень абсорбции из раствора прямо пропорциональна 

концентрации субстанции в пробе. 

HI/Hemoaglutination Inhibition/. Субстанция взаимодействует с антителом, если концентрация 

субстанции достаточная, чтобы связать все антитела, то добавленные эритроциты будут 

агглютинировать и осаждаться на дне пробирки. Этот тест очень прост, не требует 

специальной аппаратуры, может применяться при отсутствии токсикологической лаборатории. 

1.5.Хроматография 

Хроматография считается подтверждающим методом качественного и количественного 

определения. Это достаточно специфические и индикативный метод определения отдельной 

субстанции, обычно это метаболит субстанции, вызывающей зависимость. Хроматография 

дает возможность выделить отдельные вещества из смеси путем распределения в различных 

фазах: подвижной и неподвижной. Неподвижная фаза обычно содержится в колонке или 

пластинке и представляет собой твердое вещество или жидкость, а подвижной фазой является 

газ или жидкость. Разделение зависит от неподвижной фазы: если неподвижная фаза - твердое 

вещество то действует механизм адсорбции-разделения; разделение субстанций происходит в 

соответствии с их полярностью благодаря ионному обмену и вытеснению молекулы. 

При использовании жидкости в качестве неподвижной фазы разделение субстанций 

происходит на основе их различной растворимости и физико-химических свойств. Недостаток 

хроматографического метода в том, что он очень работоемок, требует высокого 

профессионализма аналитика и специального лабораторного опыта. Необходима также 

предварительная подготовка образца. Решающим является выбор элюента, способного 

экстрагировать исследуемое вещество из биологической матрицы. 

Методы хроматографии в тонком слое и жидкостной хроматографии,

 ТСХ -тонкослойная хроматография;

 ВРТСХ- высокоразрешающая хроматография в тонком слое,

 ГХ-газовая хроматография 

ВЭЖХ-высокоэффективная жидкостная хроматография

 ГХ-МС-газовая хроматография-масспектрометрия. 

1.5.1.Хроматография в тонком слое ТСХ 

Хроматография в тонком слое наиболее простая, результативная и не требует дорогой 

хроматографической техники. На хроматаграфическую пластинку наносится неподвижная 

фаза, которая разделяет различные вещества по их физико-химическим свойствам. 

Неподвижная фаза, состоящая из силикагеля, целлюлозы или др. наносится слоем толщиной 

менее 1 мм на стеклянную или пластиковую пластину. Подвижная фаза подымает вещества по 

хрома- тографической пластине с разной скоростью на разную высоту. Определение веществ 

происходит после обработки пластины реактивами или в УФ свете. Rf-коэффициент, 

характеризующий соотношение пути, пройденного на пластине исследуемым веществом и 

растворителем, специфичен для каждого вещества. ТСХ является не слишком достоверным 

методом, особенно, когда она используется в качестве подтверждающего теста после 

иммуноферментного теста, ТСХ имеет низкую чувствительность. Результаты зависят от 

условий проведения хроматографии и опыта аналитика. Использование недавно созданных 

неподвижных фаз, стандартизованных систем, а также компъютерных программ /Тоху Lab/ 

позволили снизить погрешность этого метода. 

1.5.2.Газовая хроматография - Масспектрометрия 

Газовый хроматограф наиболее часто применяется для идентификации субстанций, 

вызывающих зависимость, а также отдельных метаболитов. Газовый хроматограф 

совмещенный с массспектрометром представляет собой эталонный аппарат для определения 

субстанций, вызывающих зависимость, в биологических жидкостях, он сочетает в себе 

высокую чувствительность и специфичность. Образец помещается в испаритель, пропускается 

мобильная фаза - инертный газ, который разделяет субстанции в зависимости от степени 

поляризации, точки кипения и молекулярного веса. В газовой хроматографии наиболее часто 

используются газовые колонки, пламенноионизационный детектор /для разделения 

углеводородов/, щелочной пламенноионизационный детектор /для раз деления органических 

веществ, содержащих азот, фосфаты/. 

Электроный детектор используется для определения веществ с высоким сродством к 

электролитам, галогенов, нитратов, карбонатов. Определение ведется по времени удерживания 

- интервал от времени введения субстанции до максимального пика на детекторе, также по 

относительному времени удерживания, которое определяется сравнением со временем 

удерживания стандарта /индекс Ковача/. 

Для получения наиболее достоверного результата при ГХ необходимо прибавить к образцу 

внутренний стандарт в начале анализа. Если молекулу разбить в испарителе пучком электронов 

с высокой кинетической энергией, то она распадается на характерные в фрагменты с меньшей 

массой. Специфическая фрагментация зависит от природы молекулы и от условий ионизации. 

Соединение газовой хроматографии с массспектрометрией делает количественное 

определение субстанции особенно точным /в нг/. В определении используются пороговые 

концентрации, полученные иммуноферментными методами. Из-за высокой стоимости этого 

метода и высоких требований к профессионализму аналитика этот метод не может быть 

использован как рутинный. 

1.5.3.Высокоэффективная жидкостная хроматография /ВЭЖХ/. 

ВЭЖХ- жидкостная хроматография высокого давления на колонку, используется для 

определения веществ с высокой молекулярной массой, низкой летучестью и термической 

нестабильностью. Аппарат представляет собой емкость, где находится подвижная фаза, 

несколько насосов для создания высокого давления, инжектор и хроматографическую колонку 

от 5 до 30 см длиной. Аппарат снабжен также детектором, обычно это УФ спектрометр /или 

спектрофлуорометр, или электрохимический детектор/, способный постоянно считывать ток, 

проходящий через колонку. Аналитические данные /хроматограммы, условия 

хроматографирования/ заносятся в память персонального компъютера. 

1.6.Продолжительность определения в моче субстанций, вызывающих лекарственную 

зависимость 

Количественное определение субстанции в моче может проводится в течение некоторого 

периода после приема этой субстанции. Этот период зависит от принятого количества, 

метаболизма индивидуума /функции печени и почек, хронического приема и др./, 

концентрации мочи, селективности аналитического метода и пороговой концентрации. 

Важно отметить, что результаты анализа мочи показывают лишь присутствие или отсутствие 

субстанции, вызывающей зависимость, они базируются на выбранной пороговой 

концентрации. Нельзя судить по результатам анализа о количестве субстанции, времени 

приема, присутствии или отсутствии отклонений в поведении, продолжительности времени 

после приема. В приведенной ниже таблице собраны данные о времени присутствия в моче и 

времени возможного определения субстанций, вызывающих зависимость. Данные не могут 

претендовать на специфичность, но индикативны. 

1.6.1 .Время присутствия и возможного определения в моче субстанций, вызывающих 

лекарственную зависимость. 

Субстанция     период полу-       пороговая концен-      последний

                          выведения/час/    трация/нг/мл/              прием/дни/ 

амфетамины    10-15                    300                                 2-3 

барбитураты    20-30 короткий   300                                3-5 

                           48-96 длинный    300                              10-14

бензодиазепины диазепам 20-35 300                               2-4 

                          нордиазепам          300                                7-9 

 кокаин               0,8-1,5                  -                                       -

 метаболиты кокаина                     300                                 2-4 

 опиаты               2-4                       300                                  2-3 

конопля             10-40                     20-100                           2-8 острый 

                                                                                              14-42 хрон. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------

модификация /6/. 

1.7. Организация лаборатории 

Иммунохимические анализы, описанные выше, могут проводится только в оборудованной 

лаборатории и обеспечивать диагностику. Подтвеждающие методы анализа требуют более 

высокой квалификации персонала, сложного оборудования и длительного времени 

проведения. Поэтому рационально иметь два типа лабораторий: более простые для проведения 

быстрых иммунохимических тестов и лабораторий второго уровня для проведения 

подтверждающих тестов определения субстанций, вызывающих зависимость. Третий уровень 

лабораторий подразумевает проведение высоко- профессиональных инструментальных 

анализов и обучающего консультирования. 

Литература 

1 /Avico,U.,Macchia,T.,de",Utri,A.,Mancinelli,R.,Gentili,S.,Guiducci,M. and 

Simeoni,M.T./1991/."Detection of abusing drugs''Class International Milano. 

*/Department of Health and Human Services /1987/.Scientific and technical guidelines foe federal 

dtug testing programs; standards for agencies; notice of proposed guidelines. Fed.Reg.52; 306:38-52. 

3/Ellenhom,M.J.Barceloux,D.G./1988/.Medical toxicology.ElsevierNew York. 

4/Ferrara,S.D./1989/."The laboratory of pharmacology and clinical toxi- cology".Eds.Medico 

Scientifiche, Torino.

 5/Mc Bay,A./1987/.Drug analysis technology pitfalls and problems of drug-testing. Clin.Chem.*3/ll, 

33B-40B. 

6/Substance Abuse Testing Committee/I 988/.Critical issues in urine analysis of abuse substances: 

Report of substance abuse testing committee Clin*hem. 34/3:605-632. 

Глава 8 

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ В СРЕДЕ БОЛЬНЫХ 

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ 

Введение 

Длительное течение лекарственной зависимости приводит к развитию у больного других 

заболеваний прямо или косвенно связанных с первым. 

Даже если больной обращается в органы здравоохранения или к врачу частной практики спустя 

длительное время после отказа от употребления наркотиков, врач не должен пропустить этот 

аспект в терапии и оценить степень выраженности патологий, вызванных употреблением 

наркотиков. 

Медики должны не только проводить фармакотерапию лекарственной зависимости, но также 

обращать внимание на общее физическое и психологическое состояние больного, назначая 

ему адекватное лечение. 

При обследовании больного важно иметь в виду, что злоупотребление опиатами и другими 

психотропными субстанциями изменяет симптоматику сопутствующих патологий /отсутствие 

болевых симптомов, кашля, или, наоборот, увеличение болевой чувствительности/. Это может 

осложнить диагностику и потребовать от врача более пристального изучения симптомов 

болезни. Необходимо провести психологическое обследование больного когда он впервые 

пришел в терапевтический центр. Возможен также осмотр психиатра для оценки 

психопатологических причин, которые привели к развитию лекарственной зависимости, или, 

наоборот, развились как следствие лекарственной зависимости. Больной лекарственной 

зависимостью, посещая учреждение здравоохранения, должен иметь возможность рутинного 

и систематического обследования общего состояния его здоровья. 

Роль центров по лечению лекарственной зависимости 

Центры по лечению лекарственной зависимости должны быть организованы таким образом, 

чтобы обеспечить раннюю диагностику, лечение и реабилитацию больных. Систематически 

должен осуществляться контроль за общим состоянием больного. Центр должен быть в 

контакте с другими учреждениями здравоохранения, чтобы обеспечить своевременное 

лечение других патологий, например, сепсис или эндокардит. Важно также иметь в составе 

структуру, осуществляющую контракты с больными, которые отказались от посещения центра 

или не могут это делать самостоятельно. Необходимо установить контакт с другими службами 

здравоохранения и предложить им сотрудничество. Например, работник центра возьмет на 

себя обязанность сопровождать больного лекарственной зависимостью для сдачи анализов в 

лабораторию. Госпитализация больного на период детоксикации или лечения патологии 

должна использоваться также для обследования общего состояния здоровья и проведения 

необходимого лечения. Важным является также сотрудничество с участковым врачом 

больного и его семьей, вовлечение семьи в процесс лечения. Семья должна быть 

проинформирована о необходимости соблюдения правил гигиены и профилактики с целью 

недопустить заражения такими транмиссивными заболеваниями, как вирусный гепатит чесотка, 

ВИЧ-инфекция. 

В лечении и реабилитации больного лекарственной зависимостью должны принимать участие 

не только медики, но и психологи, социальные работники, что дает возможность не только 

лечить заболевание, предупреждать его развитие и передачу, но также повернуть общество 

лицом к проблемам этих больных. 

Роль местных органов здравоохранения 

Местные органы здравоохранения также должны оказывать помощь больным, находящимся на 

социореабилитации и лечении по поводу лекарственной зависимости. Больные могут получать 

там помощь по поводу сопутствующих соматических заболеваний. Следует избегать изоляции 

ВИЧ-позитивных больных или распространять какую-либо информацию о них, особенно, в 

среде больных лекарственной зависимостью, чтобы избежать паники. Что действительно 

необходимо, так это проведение систематической кампании по информированию больных 

лекарственной зависимостью о том реальном риске, которому они себя подвергают. 

Больные лекарственной зависимостью, имеющие симптомы, которые могут быть отнесены к 

ВИЧ-инфекции, должны пройти тщательный лабораторный контроль. Местные органы 

здравоохранения центры по лечению больных лекарственной зависимостью, участковые врачи 

по месту жительства должны обследовать эту категорию больных не реже, чем ]. раз в 3 месяца 

с целью мониторинга общего состояния больного. В Италии больным лекарственной 

зависимостью по их желанию гарантируется анонимность лечения и отношений с 

медперсоналом, а также анонимность исследований иммунного статуса, проводимых в их 

среде. Все анализы проводятся только после получения больным полной информации, 

составляется документ, в котором гарантируется, что при получении положительных 

результатов исследования больной не может быть подвергнут какой-либо дискриминации. 

Однако, уважая право больного на анонимность и профессиональную тайну, необходимо также 

сообщить ему, что, если в целях подтверждения серопозитивности потребуются дальнейшие 

исследования, больной будет подвергнут им. Руководство местного здравоохранения должно 

информировать центры по лечению лекарственной зависимости, местные органы 

здравоохранения и участковых врачей о:

 1/перечне лабораторий для иммунологических и серологических исследований, 

2/перечне центров для клинической постановки диагноза; 

З/перечне учреждений, принимающих больных СПИДом; 

4/взаимодействии перечисленных выше структур и организации работы центров по лечению 

лекарственной зависимости. 

Серопозитивные больные должны получить полную информацию о своем здоровье, что 

делает их ответственными за профилактику, риск передачи инфекции другим людям, но нет 

необходимости драматизировать ситуацию. Серопозитивный больной должен опасаться 

заражения другими инфекциями, что может еще ухудшить состояние его иммунной системы и 

способствовать прогрессированию ВИЧ-инфекции. Высок риск заражения СПИДом в 

неонатальном периоде, поэтому серопозитивным женщинам больным лекарственной 

зависимостью необходимо предложить контрацепцию. Все беременные больные 

лекарственной зависимостью должны проходить иммунологическое обследование на ВИЧ-

инфекцию. 

После того, как беременную больную проинформировали о риске рождения больного ребенка, 

врачи центра должны войти в копта] с роддомом или центром планирования семьи, в 

зависимости от принятого больной решения, чтобы принять все меры безопасности по 

предупреждению распространения инфекции. Сохраняя врачебную тайну, врачи будут иметь 

возможность в будущем наблюдать детей, рожденных от серопозитивных матерей. Схема 1 

содержит протокол превентивных мер центра по лечению лекарственной зависимости с целью 

профилактики ВИЧ-инфекции и СПИДа.

 Схема 1 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Программа профилактики ВИЧ/СПИД-инфекции в центрах ] лечению лекарственной 

зависимости 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1-/Оценка здоровья и наличия гигиенических навыков у больных лекарственной 

зависимостью: 

а/при поступлении больного на лечение, при исследовании на ВИЧ 

б/через регулярные интервалы, 

в/в конце лечения. 

2/Информирование о состоянии здоровья и обучение: 

а/при поступлении больного на лечение;

 б/при заборе крови для проверки на СПИД; 

в/при выдаче результатов анализа; 

г/когда необходимо по п.1; 

д/в конце лечения. 

З/Психологичская поддержка:

 а/при заборе крови для анализа на СПИД; 

б/при выдаче результатов анализа; 

в/постоянно для серопозитивных больных, даже после выписки из стационара, 

4/Полное медицинское обследование, физикальное обследование на наличие признаков и 

симптомов ВИЧ-инфекции у больных с лекарственной зависимостью: 

а/при поступлении больного в стационар;

 б/каждые 3 месяца после завершения лечения в центре; 

в/по просьбе больного или семьи;

 г/в конце лечения. 

5/Забор образцов крови в центре по лечению лекарственной зависимости или в других 

учреждениях здравоохранения для проверки на ВИЧ-инфекцию всех больных, не прошедших 

этого исследования прежде, даже серонегативных: а/в начале лечения, 

б/каждые б месяцев;

 в/в конце лечения;

 г/в случае проявления признаков и симптомов ВИЧ-инфекции. 

б/Тест на беременность каждые 2 месяца у больных-женщин. В случае беременности контакт с 

роддомом и консультацией. 

7/Направление серопозитивных больных в центры лечения СПИДа. 

NB: Исследования по п.5 и п.6 проводятся с согласия больного. Информация о состоянии 

здоровья больного, психологическая поддержка должны осуществляться при выдаче 

результатов анализа. 

Последовательность предложенных выше мероприятий может быть изменена: 

-частнопрактикующими врачами, кто лечит больных лекарственной зависимостью не 

включаясь в комплексную программу; 

-клиниками, принимающими больных с лекарственной зависимостью 

-учреждениями здравоохранения режимных учреждений. 

Литература: 

l/De Jacobis,E.,Filibeck,U./1989/.Progralti to prevent the spreading of AIDS among drug addicts. 

Bulletin on drug abuse and alcoholism*.?, *.Series 1:249-259. 

2/Filibeck,U./1987/.lndirizzi techmci e di politica sanitaria elaborati dal Ministero della Sanita sui 

trattamenti medici dei tossicodipendenti. Boll. Farmacodip. e Alcoolismo, /l-3/, 15-21. 

3/Filibeck,U./1989/.Ministry of Health guidelines for medical treatment of drug addicts and status of 

implementation by public services with particular reference to measures to prevent HIV infections. 

Bulletin on drug abuse and alcoholism,n.3,lnt.Series 1:261-265. 

4/Filibeck,U./1992/.La legge 162/90 e i servizi per le tossicodipenze. In: "Droga e 

Tossicodipendenze" di Avico et al.,CLAS, Vol.l,25-35. 

Глава 9 

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП ИЗ ЧИСЛА ДОБРОВОЛЬЦЕВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПИДа 

СРЕДИ БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ 

Введение 

В Италии 65% больных лекарственной зависимостью, использующих внутривенные инъекции, 

поражены ВИЧ-инфекцией. По данным 1994 года около 55% детей, рожденных от матерей, 

больных лекарственной зависимостью, больны СПИДом. К этому количеству необходимо 

прибавить еще 21% серопозитивных больных, страдающих лекарственной зависимостью. 

Очевидно, что успех профилактических мероприятий, направленных на предупреждение 

распространения ВИЧ-инфекции, будет во многом зависеть от работы в среде больных, 

страдающих лекарственной зависимостью. 

В основном, профилактика СПИД должна быть направлены на больных, не охваченных 

лечением в центрах, чья жизнь подвергается наибольшей опасности быть инфицированным. 

Эта категория охватывает как больных, употребляющих наркотики по выходным, так и 

постоянных пользователей уличного героина, кто не хочет, или уже не может отказаться от 

приема наркотиков. Такой же опасности заражения подвержены и гомосексуальные 

сообщества. 

Обзоры иностранной литературы свидетельствуют о том, что не только использование 

нестерильной общей иглы у субъектов определенной сексуальной ориентации приводит к 

распространению ВИЧ-инфекции. В этой среде редко применяются презервативы: высокий 

процент больных обоих полов, употребляющих наркотики внутривенно, занимаются 

проституцией без применения презервативов. Сексуальные привычки кокаинистов также 

сопряжены с высоким риском стать ВИЧ-инфицированными. Передача ВИЧ-инфекции 

половым путем, как гомо-, так и гетеросексуальным, значительна, поэтому в этой среде важен 

усиленный контроль за состоянием здоровья, а также проведение получающих все большее 

признание всеохватывающих образовательных программ. К выполнению этих программ 

привлекаются добровольцы, кто может легко контактировать с больными, страдающими 

лекарственной зависимостью и не вовлеченными в лечение в центрах, а также с лицами 

спорадически употребляющими наркотики. 

Программы созданы на базе иностранного опыта, особенно оды та Соединенных Штатов и 

адаптированы к итальянской культура Главная цель таких программ направлена на 

профилактику ВИЧ инфекции, снижение числа осложнений при внутривенных инъекциях у 

больных, не посещающих лечебные учреждения. Эта деятельность направлена также на 

объединение больных лекарствен ной зависимостью с последующим их привлечением к 

лечению и реабилитации в центрах. Добровольцы, привлеченные к выполнению программы 

обучаются умению распознать признаки риска ВИЧ-инфицирования, 

-умению принять неотложные меры по профилактике. 

Отбор и обучение добровольцев 

Отбор добровольцев осуществляется из числа сотрудников лечебных центров, в волонтерских организациях, из числа гомосексуалистов, кто имеет склонность и предпосылки к такой работе. Курс обучения добровольцев включает: 

• теоретические занятия по профилактике СПИД, этические и юридические основы знаний для занятия этой деятельностью; 
• практические занятия по развитию навыков контакта с больными; 
• видеофильмы по формированию навыков контакта; 
• занятия по обучению коммуникации; 
• демонстрация инструментальных исследований. Обучаемый персонал должен сконцентрировать свою активность на двух группах больных; 
• на больных с тяжелой лекарственной зависимостью, не желающих контактировать с органами 
• здравоохранения; 
• на молодых больных, употребляющих наркотики с перерывами и также не желающих 
• лечиться. 

Цели и стратегия 

Деятельность добровольцев будет сосредоточена на двух типах больных: больных с тяжелой лекарственной зависимостью, избегающих лечения, и больных, спорадически употребляющих наркотики и также никогда не лечившихся. Профилактика будет направлена на устранение привычки пользоваться общей иглой или другими предметами, соприкасающимися с кровью, а также на соблюдение гигиены при половых контактах. Эти цели достигаются при следующей стратегии:

1. Подобрать подход к больным с риском ВИЧ-инфицирования, избегающих лечения, к молодым людям, не посещающим школу, употребляющим наркотики внутривенно с перерывами, к не лечившимся больным, к лицам обоих полов, занимающихся проституцией, к этническим меньшинствам, живущим в условиях риска. Легче войти в контакт с больными при устранении культурных и коммуникационных барьеров. Для этого в среду наркоманов внедряют прошедших подготовку добровольцев, работающих парами, или небольшими группами. Учреждения здравоохранения снабжают их необходимыми препаратами неотложной помощи и заместительной терапии. 

2. Распространение информации о природе СПИД и ВИЧ-инфекции, о путях их передачи, о профилактике и методах дезинфекции.

3. Убеждение людей группы риска, что они подвергают свою жизнь риску/сексуальные наклонности, использование общих игл. 

4. Предложение каждому индивидууму, вошедшему в контакт, альтернативу дурным привычкам. 

5. Сохранение длительных контактов с больным, чтобы наблюдать и поддерживать положительные изменения в поведении.

6. Привлечение лидеров групп для пропаганды здорового образа жизни и поддержка их собственных проектов.

7. Убеждение больных с лекарственной зависимостью в необходимости лечения: как детоксикации, так и общеукрепляющих мер.

8. Убеждение больных с риском ВИЧ-инфекции в необходимости постоянного наблюдения за здоровьем на добровольной и анонимной основе. 

9. Распространение информации о профилактике СПИДа. Начальная цель, состоявшая в формировании более безопасного сексуального поведения и в отказе от использования общей иглы для внутривенных инъекций, меже в будущем перейти в отказ от употребления наркотиков. Больные, которые получили достаточно информации и кто остался в программе, но продолжают жить на грани риска, должны быть выделены в "специальную цель" для большинства (конца нет)