Автор книги: Аведисова

Книга: Аведисова Некоторые вопросы психофармакотерапии психогений в результате действия экстремальных факто

Аведисова - Аведисова Некоторые вопросы психофармакотерапии психогений в результате действия экстремальных факто читать книгу онлайн

Некоторые вопросы психофармакотерапии психогений

в результате действия экстремальных факторов

А.С.Аведисова
 
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Психофармакотерапия психических расстройств, возникающих в результате действия экстремальных факторов, имеет длительную историю практического применения психотропных препаратов и "короткую" историю их научного изучения. Это связано с особенностями самой экстремальной ситуации, которая требует прежде всего быстрого оказания медицинской помощи, сложностями "моделирования" чрезвычайной ситуации в условиях эксперимента, с достаточно длительной и сложной историей выделения посттравматической стрессовой дисфункции (ПТСД), и, возможно, с необоснованным, как свидетельствует настоящее время, ожиданием людей относительно прекращения действия чрезвычайных факторов в будущем.

Кроме того, в последние десятилетия изучение психогенных состояний в результате действия чрезвычайных факторов претерпело смену парадигмы. Первоначально эти состояния рассматривались как психологически адекватная реакция на стресс (нормальный ответ на ненормальное событие). При таком подходе первичный психологический феномен, вовлекающий в свою реализацию различные виды психологической защиты, требовал главным образом психотерапевтического воздействия. В этом традиционном подходе к реакциям на стресс роль фармакотерапии была ограничена, хотя и не исключалась. Так, некоторые авторы указывали на эффективность в подобных случаях применения барбитуратов и им подобных активных веществ, вызывающих выраженное супрессивное действие на гипоталамо-питуитринно-адреналовую ось.

В противоположность этим представлениям современная концепция реакций на стресс, особенно ПТСД, рассматривает их как психобиологический феномен, в основе которого лежит нейробиологическая дисрегуляция, принципиально обратимая при условии проведения специфической фармакотерапии. Эта точка зрения обеспечивает клиницистов надеждой в связи с поиском более эффективных терапевтических вмешательств в лечение этих состояний.
        Трактовку этой смены парадигмы ПТСД можно осмыслить с позиции G.Kleiman, разграничившего понятие заболевания и болезни. С точки зрения автора, болезнь предполагает необходимое наличие лежащих в ее основе психобиологических механизмов, тогда как заболевание в большей степени относится к субъективному переживанию пациентами имеющихся у них расстройств.

Таким образом, прежнее представление о ПТСД как о заболевании, при котором главенствующее значение придавалось психологической и культуральной точке зрения на травматическое воздействие и ответу на него, сменилось оценкой ПТСД как болезни, в основе которой лежит универсальная биологическая дизрегуляция и психологическая дисфункция.
В клинической практике эта смена парадигмы прошла незаметно. Понимание специфической психобиологической патологии, характеризующей реакцию на стресс, остается неполным, несмотря на разработанные в настоящее время преклинические модели стресса и биологические исследования, обеспечивающие некоторую рациональность для отдельных психофармакологических стратегий. По-прежнему "ключом" к поиску специфической терапии являются данные клинических исследований.

Между тем применение психофармакологических средств при психогениях в результате действия чрезвычайных факторов имеет свои отличительные признаки, характеризующие как организационные аспекты, обеспечивающие терапевтическое воздействие, так и выбор психотропных препаратов при острой реакции на стресс и ПТСД.

Применение лекарственных препаратов при острой реакции на стресс требует постоянного контроля психиатра, причем преимущество в этом плане отдается "внешним" специалистам, которые наиболее объективно могут оценить адекватность состояния больного действию экстремального фактора. В этом отношении необходимо учитывать вероятность возникновения психотических состояний (непсихогенных реакций) в результате действия чрезвычайных факторов, принимая во внимание следующие возможности: спонтанное возникновение психоза; обострение психоза; провокация психоза и психоз в результате прекращения приема поддерживающей терапии. Следующей особенностью применения лекарственных препаратов при острой стрессовой реакции является массовость их назначения. Она обеспечивается относительной простотой использования фармакологических средств (в том числе введения) и доступностью (в том числе предпочтением дешевых препаратов). Еще одной особенностью фармакотерапии острой реакции на стресс является ее кратковременность (от нескольких дней до 1 мес).

Выбор психотропного препарата при острой реакции на стресс необходимо осуществлять с учетом возможностей влияния на основные поведенческие симптомы, такие как возбуждение, моторное беспокойство, инсомния, заторможенность. Предпочтение надо отдавать лекарственным средствам с быстрым наступлением фармакологического действия, с длительным периодом полувыведения (обеспечивающим однократность их применения), с преобладанием в спектре психофармакологической активности транквилоседативного действия, с отсутствием или незначительной выраженностью побочных расстройств (особенно холинолитических). Препаратами первого выбора в данном случае являются анксиолитики, гипнотики и нейролептики.

В отличие от острой реакции на стресс проведение терапии при ПТСД может вестись при периодическом контроле психиатра, преимущественно локальным специалистом, который в большей степени обладает знаниями социокультуральных особенностей населения данной местности и доверием пациентов. В отличие от массового лекарственного воздействия при острой реакции на стресс при ПТСД необходима дифференцированная и "флуктуирующая" терапия, отвечающая динамике клинического состояния больных и изменяющемуся уровню их социальных требований. В отличие от кратковременного воздействия при острой реакции на стресс лечение ПТСД характеризуется длительностью (не менее 8-12 нед.), а также обязательным сочетанием фармакотерапии с психотерапией и социальной поддержкой.

При выборе психотропного препарата для лечения ПТСД в перспективе должны рассматриваться несколько задач.

Во-первых, необходимо определить условия, в которых должна проводиться психофармакотерапия (стационарные, амбулаторные). В этом отношении должно приниматься во внимание наличие у больного суицидальных мыслей, агрессивного или деструктивного поведения и т.д., требующие его госпитализации.

Во-вторых, необходимо оценить особенности стрессового события и реакции на нее. При этом необходимо учитывать однократность или множественность травматического воздействия, условия возникновения стрессового события (мирные условия, условия войны), время начала, длительность и тяжесть ПТСД, а также анамнестические сведения (в том числе имеет ли данный человек отрицательный опыт применения лекарственных препаратов и каких). Например, в одном из исследований фармакотерапии ПТСД показано, что эффективность терапии пациентов, ПТСР которых вызвано военными событиями, хуже больных с этим же состоянием, но возникшим в мирное время. Одним из условий при выборе лекарственных препаратов является оценка факторов, которые могут осложнить проведение терапии (например, сопутствующая черепно-мозговая травма, тяжелое соматическое заболевание и т.д.).
        В-третьих, одним из важных вопросов, требующих клинической оценки, являются психопатологические особенности больных с ПТСД. Высокая коморбидность ПТСД с депрессией, паническими расстройствами, расстройствами личности, а также общие феноменологические симптомы, характерные для этих состояний (явления избегания, возбудимость, агрессия и др.), ставят проблему выделения основного и коморбидного диагноза. Рациональным подходом к фармакотерапии в таких случаях является использование антидепрессантов (особенно СИОЗС), эффективных как при ПТСД, так и при большой депрессии и панических расстройствах. Об этом свидетельствует большинство исследований фармакотерапии ПТСД, при которых применялись первоначально ТЦА и ИМАО, потом более современные тимоаналептики - СИОЗС. Имеются данные об эффективности антидепрессантов третьего поколения при ПТСД (миртазапин).

В-четвертых, необходимым условием начала терапевтического воздействия при ПТСД является выделение "целевых" симптомов, возможно связанных с определенными нейробиологическими механизмами, что подразумевает их различную фармакотерапию. К сожалению, ограниченное число нейробиологических исследований ПТСД делает трудным это утверждение. Однако некоторые данные, в частности о связи между определенным кластером симптомов ПТСД и нарушением той ли иной биологической системой, уже имеются. Так, преклинические исследования показали, что (НА)-система играет ключевую роль в фокусировании внимания на наиболее стрессовых событиях угрожающей ситуации. Более того, существуют доказательства чувствительности адренергической системы при ПТСД, усиливающей активность симпатической нервной системы и ее реактивность. Предполагают, что роль адренергической системы особенно важна в возникновении кластера симптомов гипервозбудимости при ПТСД. Препараты, ингибирующие НА-систему с успехом применяются при лечении таких больных (клонидин, анаприлин). Однако селективный ингибитор обратного захвата НА (например, ребокситин) еще не изучен.

Вовлеченность серотонина в нейробиологическую дисфункцию при ПТСД уже доказана. Показано, что серотонин опосредует множество систем и состояний организма, которые являются основными в координации реакций страха и включают амигдалярную область, гипоталамус и ствол мозга. Кроме того, серотониновая система играет роль в возникновении таких симптомов, как насильственные (овладевающие) воспоминания, сны. В одном из исследований приводятся данные о провокации агонистом серотонина (мСЗЗ) симптомов ПТСД. Наиболее исследована при терапии этих состояний эффективность СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, цитолапрам). Из результатов этих работ вытекает несколько выводов. Прежде всего, указывается, что в отличие от большинства других препаратов, СИОЗС уменьшают число избеганий, а также симптомы повторного переживания и повышенной возбудимости. Обращается особое внимание на то, что успешная терапия требует не менее 10-12 нед применения высоких доз препаратов. При этом, терапевтическая динамика болезненной симптоматики сопровождается эффектом "нимба", при котором наряду с редукцией специфических симптомов уменьшаются ассоциированные расстройства - суицидальные намерения, ОКР, вспышки гнева, импульсивность, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголизм). Несмотря на отчетливое улучшение состояния больных ПТСД, эффективность терапии часто определяется не быстрым и полным выздоровлением, а постепенной и неполной редукцией симптомов. Более того, несмотря на положительные сдвиги в состоянии больных их работоспособность остается сниженной. При обсуждении результатов своих работ авторы обращали внимание на большое число выбывших из исследования из-за экзацербации симптомов (паники, возбудимости). Одной из гипотез, предлагаемой для обсуждения, является предположение о существовании определенных подтипов ПТСД, при которых СИОЗС могут способствовать экзацербации некоторых симптомов.

Описано значение дофаминергической (ДА)-системы в возникновении ПТСД. Преклинические исследования предположили, что ДА-агонисты и стрессы среды действуют перекрестно, сензитизируя друг друга. Отмечена эффективность рисперидона у больных с ПТСД, состояние которых характеризовалось flashbacks и кошмарными снами. ДА-гипотеза может быть особенно важна в случаях терапии параноидных и других психотических симптомов при ПТСД.

Несколько работ посвящены изучению тимостабилизаторов при ПТСД (литий, карбамазепин, вальпроат). Эти исследования представляют особый теоретический интерес и сфокусированы на гипотезе нейронального киндлинга. Отмечена эффективность этих препаратов при импульсивности, возбудимости, овладевающих симптомах и симптомах избегания.
Кроме того, существуют некоторые доказательства вовлечения в патогенез ПТСД широкого круга других нейробиологических систем: глютаматергической, опиоидной, тиреоидной и гипоталамо-питуитринно-адреналовой. Однако в настоящее время существует только теоретическая возможность исследования влияния фармакологических агентов на эти системы, в то время как данные клинических терапевтических исследований с такими психотропными препаратами ограничены.

В-пятых, важным вопросом при оценке эффективности терапии ПТСД является выбор адекватной оценочной шкалы. Золотым стандартом для этого является шкала Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS). Однако используется шкала Treatment Outcome PTSD Scale (TOP-8), требующая наименьшего времени для заполнения, что облегчает клиницисту работу с ней. Кроме того, самоопросник Duke Trauma Scale (DTS) является также чувствительным для этой категории больных. Применение шкалы Clinical Global Impressions (CGI) особенно показано при проведении плацебо-контролируемых исследований, так как обеспечивает наглядные различия между эффективностью препарата и плацебо.

Важно отметить методологические проблемы, связанные с проведением психофармакологических исследований по ПТСД. Большинство их них составляют открытые несравнительные исследования, что резко снижает их значимость и достоверность полученных результатов. Размер исследуемой выборки чрезвычайно мал (иногда от 4 до 14 больных) и в большей степени сфокусирован на ветеранах американских и израильских войн, чем на субъектах, перенесших чрезвычайный стресс. Длительность исследований чаще всего лимитирована 3-4 нед, тогда как научно обоснованные рекомендации требуют проведения психофармакологического воздействия не менее 8-12 нед. Использующиеся в более ранних исследованиях оценочные инструменты в большей степени характеризуют стрессовое событие (IES - Impact of Event Scale), чем клиническое состояние пациентов.

Подводя итоги особенностей психофармакотерапии при острой реакции на стресс и ПТСД, следует отметить различную степень эффективности этих расстройств. Если положительные результаты при терапии острой стрессовой реакции достигают 90%, то большинство авторов сходятся во мнении об относительной устойчивости к психофармакотерапии пациентов с ПТСД, эффективность которого составляет 40-60% (отмечается незначительность плацебо-эффекта при ПТСД). Основной практической рекомендацией, относящейся к применению психотропных препаратов при ПТСД, является их длительное применение в высоких дозах.