Автор книги:

Книга: Типология хронического посттравматического стрессового расстройства

- Типология хронического посттравматического стрессового расстройства читать книгу онлайн

Типология хронического посттравматического стрессового расстройства

В.М. ВОЛОШИН

The typology of chronic posttraumatic stress disorder

V.M. VOLOSHIN        

Московский НИИ психиатрии Минздрава России

Провели изучение психопатологии хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в зависимости от клинических особенностей входящей в его структуру депрессии. В общесоматических поликлиниках наблюдали 165 больных с хроническим ПТСР, в их числе 124 мужчины и 41 женщина в возрасте 25-48 лет. Длительность ПТСР была от 6 до 24 мес. Причиной стресса у 60,6% наблюдаемых нами больных являлись ситуации, связанные с боевыми действиями (60,6% случаев), смерть близкого человека (25,4%), нападение с физическим и моральным насилием (8,2%), изнасилование (5,8%). В зависимости от структуры депрессии и доминирующего аффекта было выделено 4 типа ПТСР - тревожный (36,6% больных), дисфорический (26,1 %), апатический (20,0%) и соматоформный (17,7%). Отмечено также значение для их формирования особенностей личности больного. Сделан вывод о синдромообразуюшей роли депрессии при хроническом ПТСР.

Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), лепрессия при ПТСР, тревожный, лисфорический, апатический и соматоформный типы ПТСР.

Psychopathological chronic posttraumatic stress disorder (PTSD) was studied in relation to clinical peculiarities of depression included in PTSD structure. One hundred and sixty-five patients, 124 men and 41 women, aged 25-48 years, were examined in general outpatient clinics. PTSD duration was from 6 to 24 months. A stress was caused by situations related to combat events (60,6%), close person's death (25,4%), assault with physical and moral violence (8,2%) and rape (5,8%). With regard to depression structure and dominating affect, 4 PTSD types - anxious (36,6%), dysphoric (26,1%), apathic (20%) and somatoform (17,7%), were distinguished. Also, their significance for the formation of patient's personality features is emphasized. A role of depression in syndrome formation in chronic PTSD is suggested.

Key words: posttraumatic stress disorder    (PTSD), depression in PTSD, anxious, dysphoric, apathic and somatoform PTSD types.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 1:  17-23

Феномен посттравматического стрессового расстройства ЩТСР) характеризуется стойкими тревожно-депрессивными, тревожно-фобическими, обсессивно-компульсивными нарушениями с формированием в процессе болезни избегающего поведения. Особенностью ПТСР, выделяющей его среди психогенно обусловленных нарушений, является наличие стойких многолетних переживаний психотравмирующей ситуации.

В ранних публикациях симптоматика ПТСР обозначалась как «железнодорожный синдром спинного мозга» или «травматический невроз» [28], «солдатское сердце», «операционная усталость» или «боевая усталость», «сердечнососудистый невроз», «невроз боя» [39], «синдром напряжения» [29], «военный невроз» [34], «травматический невроз» [1, 2, 8], «травматические неврозы войны» [31], «невроз испуга» [11], «психогенные реакции военного времени» [16, 17], «неврастенический психоз» [17], «реактивный психоз» [18], «посттравматическое реактивное состояние» [7], «посттравматическое развитие личности» [19], «постреактивное развитие личности» [5, 6, 9, 10], «невротическое развитие личности» [12], «нажитая психопатия» [4].

ПТСР впервые было выделено в самостоятельную диагностическую рубрику в американской классификации психических нарушений DSM-III [20]. В последующем этому диагнозу было отведено одно из центральных мест в группе пограничных психических заболеваний и тревожных расстройств в классификациях DSM-lll-R [21], DSM-IV [22], а

© В.М. Волошин, 2004

также в МКБ-10 [14]. В последних двух классификациях основные проявления ПТСР разбиты на критерии А, В, С, D, Е, которые в дальнейшем дифференцируются посимптом-но, что позволяет осуществлять диагностику ПТСР как синдрома и определять наличие и удельный вес каждого из симптомов. Речь идет об избегающем поведении в целом, раздражительности, возбуждении, навязчивых представлениях и воспоминаниях, связанных с психической травмой, навязчивых мыслях о ней, а также о таких клинических характеристиках, как идеи самообвинения выживших, и о социально направленных переживаниях, например разочаровании в представителях власти, которые не смогли предотвратить психотравмирующее событие.

Критерий А включает причины развития ПТСР. Критерий В характеризуется частыми повторными переживаниями травматического события в виде навязчивых мыслей, феномена флэшбэк, кошмаров и сенсомоторных сигналов (стимулов), ведущих к навязчивым воспоминаниям психотравмирующего события. Критерий С включает симптомы избегающего поведения, сопровождающиеся соматовегета-тивными нарушениями и постоянным избеганием стимулов, связанных с травмой. Повышенное возбуждение составляет критерий D. Расстройства, описанные в критериях В, С и D, должны длиться более 1 мес (критерий Ј) и приводить к клинически значимым изменениям и нарушениям в социальной, профессиональной и других важных областях жизни (критерий F).

В течение последнего десятилетия причины ПТСР стали рассматриваться более широко. В современном понимании возникновение симптомов ПТСР выходит за рамки сиг

туаций, связанных с военными действиями, техногенными и природными катастрофами, заключением в концентрационный лагерь или иными запредельными для психики человека жизненными ситуациями, характеризующимися массовостью поражения и представляющими непосредственную физическую угрозу для жизни индивидуума (один из важнейших критерией ГТТСР по МКБ-10). Значимыми для формирования ПТСР стали считать также изнасилование, суицидальные попытки, выявление серьезной болезни и насилие над детьми [32]. В развитии ПТСР большую роль стали отводить также болезни и смерти близких людей [25, 37], выкидышам у женщин [30] и т.п. При этом во всех случаях в последних работах подтверждено, что множественные травмирующие события увеличивают заболеваемость ПТСР [24, 27, 33, 36].

Основной симптоматике ПТСР всегда сопутствует депрессия, которая доминирует на начальных этапах заболевания и является составной частью синдрома в процессе хронизации болезни, оказывая существенное влияние на ее картину и течение. Однако в литературе отсутствуют исследования, специально посвященные изучению сопряженности психопатологической структуры и динамики ПТСР с депрессией.

Цель настоящего исследования - оценка психопатологической структуры хронического ПТСР в зависимости от клинических особенностей сопутствующей депрессии.

Материал и методы.

Наблюдали 165 больных хроническим ПТСР. В числе их были 124 мужчины и 41 женщина в возрасте 25-48 лет (средний возраст 36,2114,8 года). Преобладали больные в возрасте 30-44 лет (81% наблюдений): от 30 до 34 лет - 34%, от 35 до 39 лет - 24%, от 40 до 44 лет - 23%.

Больные наблюдались в многопрофильных ведомственных территориальных поликлиниках и амбулатор-но-поликлиническом отделении Московского НИИ психиатрии Минздрава России. Они направлялись на консультацию врачами-интернистами поликлиник или врачами-психиатрами психиатрических поликлинических отделений, попадая в поле нашего зрения в большинстве случаев спустя несколько месяцев после пси-хотравмирующих событий.

Критерием включения больных в исследование было полное соответствие симптоматики диагностическим критериям ПТСР по МКБ-10 и DSM-IV, критериями исключения - длительность болезни менее 6 мес, наличие коморбидных психических нарушений эндогенной, резидуально-органической природы и синдрома зависимости от психоактивных веществ.

Основным методом исследования являлся клини-ко-психопатологический с применением структурно-динамического анализа.

Причиной стресса у 60,6% наблюдавшихся нами больных служили боевые действия и как результат - смерть боевых товарищей, вид фрагментов человеческого тела, рассказы об истязаниях и гибели сослуживцев и другие ситуации. Смерть близкого человека являлась вторым по частоте психотравмирующим событием (25,4%), нападение с физическим и моральным насилием послужило причиной развития ПТСР у 8,2% больных, изнасилование - у 5,8%.

Продолжительность болезни варьировала от 6 до 24 мес, в преобладающем большинстве случаев (118 пациентов - 71,5%) она превышала 12 мес. Средняя длительность болезни по группе составляла 19,8+4,2 мес. Продолжительность вызвавшего болезнь стресса в 60,6% случаев составляла от 3 мес до 1 года, в 30,3% - менее 3 мес, в 9,1% - более года, средняя длительность стресса по группе - 6,9±3,3 мес.

Преморбидные личностные особенности, оцениваемые в соответствии с критериями МКБ-10, по выраженности не достигали степени психопатии (отсутствие психопатических декомпенсаций в анамнезе) и расценивались как варианты акцентуаций характера [13]. Такие особенности личности обнаруживались более чем в 90% случаев. Доминировали анан-кастные (/60.5) - 23%, психастенические (Д50.6 - тревожное расстройство личности) - 21,8%, истерические (/60.4) - 16,3% и возбудимые (/60.30 - импульсивный тип) - 15,7% акцентуированные личностные черты. У значительно меньшего числа больных обнаруживались алекситимические личностные особенности - 8,5% и эмоционально неустойчивые (/60.30 - импульсивные) - 7,9% акцентуированные личностные черты. У 6,7% пациентов личностных акцентуаций выявлено не было, что позволило отнести их к гармоничным личностям.

Психопатологическая оценка каждого признака, составляющего симптомокомплекс хронического ПТСР, проводилась нами с учетом упоминавшихся выше кластеров ПТСР, нашедших отражение в клинико-диагностической квантифицированной шкале оценки ПТСР - CAPS [23, 26]. Она была переведена на русский язык и адаптирована нами с разрешения авторов для решения поставленных задач.

В соответствии с CAPS учитываются следующие признаки:

A. Характер травматического события.

B.  Постоянное переживание травматического события в виде: 1) периодически повторяющихся и навязчивых воспоминаний о нем; 2) выраженного дискомфорта и тревоги при влиянии событий, символизирующих или напоминающих аспект травматического события, включая его годовщины; 3) внезапно возникающего чувства и поведения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включая чувство переживания случая вновь иллюзии, галлюцинации и диссоциативные - взгляд в прошлое, эпизоды, даже те, которых не наблюдается при пробуждении или опьянении), - феномен флэшбэк; 4) повторяющихся навязчивых и компульсивных мыслей о событии, сопровождающихся дискомфортом или тревогой.

C.  Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, эмоциональная отгороженность и оцепенение (не наблюдавшееся до травмы): 5) попытки избегать мыслей или чувств, ассоциирующихся с травмой; 6) попытки избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травматическом событии; 7) неспособность вспомнить важный аспект травмы (психогенная амнезия);

8)  заметно сниженный интерес к значимой деятельности;

9)  чувство отчужденности или обособленности от других;

10) ограничение эмоциональных реакций, болезненная психическая анестезия, например неспособность испытывать нежные чувства; 11) пессимистическая оценка будущего, например в отношении карьеры, создания семьи, рождения детей, длительной и счастливой жизни и пр.

D. Устойчивые симптомы нарастающего возбуждения (не наблюдавшиеся до травматического события): 12) трудно-

сти с засыпанием или сном; 13) раздражительность или вспышки гнева; 14) трудности концентрации внимания; 15) сверхнастороженность; 16) несвойственная ранее повышенная пугливость при воздействии внешних раздражителей; 17) соматовегетативные нарушения, возникающие при влиянии событий, символизирующих или напоминающих аспект травматического события.

Ассоциирующиеся или предполагаемые черты: 18) чувство вины за преступление или оплошность; 19) чувство вины за то, что уцелел, остался в живых; 20) одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве; 21) разочарование в представителях власти; 22) чувство безнадежности; 23) ухудшение памяти, забывчивость; 24) переживание печали и депрессии; 25) чувство подавленности.

Каждый симптом CAPS оценивается по частоте и интенсивности от 0 до 4 еженедельно на фоне проводимой психофармакотерапии.

Шкала позволяет оценивать как текущее ПТСР, так и ПТСР в прошлом.

Результаты и обсуждение.

Анализ частоты и выраженности отдельных симптомов ПТСР и их сопряженности с психопатологической структурой депрессии позволил выделить несколько наиболее часто встречающихся и характерных для хронического ПТСР типов этого синдрома: тревожный - у 36,3% пациентов, дисфорический - у 26,1%, апатический - у 20%, соматоформный - у 17,7%.

Тревожный тип ПТСР по набору и степени выраженности симптоматики наиболее полно соответствует клиническим критериям рассматриваемого синдрома. Этот тип ПТСР является своего рода эталоном хронического ПТСР, так как в его структуре представлены практически все симптомы, отраженные в шкале CAPS.

Тревожный тип характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием повторяющихся, с оттенком навязчивости, беспокойных воспоминаний о психотравми-рующем событии, которые, однако, больной может прервать, переключившись на какой-либо вид деятельности. Переживание появляется 1-2 раза в неделю и сопровождается отчетливым чувством дискомфорта, тревоги, угнетенности. Ежедневно или с частотой несколько раз в неделю появляются также воспоминания о психической травме в результате влияния на больного событий (слов, фраз, предметов, ситуаций), которые ее символизируют или напоминают о ней.

Больные испытывают выраженное, непреодолимое чувство подавленности, тревоги, гнетущей напряженности, которое определяет формирование избегающего поведения и приводит к обязательному избеганию указанных выше ситуаций.

В сознании больных часто - порой ежедневно возникают эпизоды психотравмирующей ситуации в виде образов, звуков, запахов с переживанием ее заново и как бы перенесением в нее наяву (феномен флэшбэк). Они отмечают ощущение чрезвычайной реалистичности представлений, но с осознаванием окружающей обстановки в случаях средней выраженности симптома. При сильной выраженности феномена отмечаются полная отрешенность от окружающего и значительные трудности при последующих попытках вспомнить некоторые эпизоды пережитого, что больные определяют как «провалы» в памяти.

Наряду с этим у больных обнаруживаются навязчивые и компульсивные мысли, связанные с психо-травмирующим событием, которые, однако, не переходят в навязчивые или сценоподобные представления. Возникает ощущение дискомфорта, тревоги, подавленности зачастую с невозможностью переключиться на другие мысли, отвлечься. Больные не могут в прежнем объеме и с прежним качеством выполнять привычную работу, что отчасти определяет возникающую нетрудоспособность и обращение за медицинской помощью.

Больные прилагают значительное усилие, чтобы избежать мыслей или чувств, ассоциирующихся с психической травмой, переключить внимание на другую тему, подавить эти переживания с помощью алкоголя или лекарств. В выраженных случаях, не имея возможности подавить эти воспоминания, они избегают контактов с окружающими, стараются не выходить из дома, максимально ограничивая свои контакты с внешним миром.

Ощущение выраженного дискомфорта, тревоги, подавленности возникает у больных также при попытках избежать деятельности или ситуаций, имеющих отношение к травмирующим событиям. Так, они стараются не встречаться с ветеранами военных событий, не вести бесед о военных событиях и не вспоминать прошлое, не смотреть кинофильмы про войну, не читать книг о войне и пр. Подобного рода контакты и ситуации вызывают отчетливое чувство дискомфорта или тревоги, у больного снижается настроение, появляется раздражительность, ухудшается качество сна. В выраженных случаях, когда такого рода переживания возникают несколько раз в неделю или ежедневно, больные категорически отказываются от контактов с окружающими, замыкаются в себе, что квалифицируется как избегающее поведение. Попытки вспомнить травматическое событие или его важные аспекты также сопряжены со значительными трудностями. В относительно редких и тяжелых случаях больные почти совсем не могут вспомнить событие или большую часть его аспектов - выраженная психогенная амнезия.

Больные отмечают потерю заинтересованности в происходящем, снижение интереса к ранее значимым событиям и деятельности, в выраженных случаях проявляют полное безразличие к окружающему и прежним социально значимым интересам, в том числе к близким и к работе. Обнаруживается снижение интересов, побуждений, желаний, стремлений, что больными переживается особенно болезненно. Появляется чувство отчужденности, обособленности от других, включая близких, пациенты становятся замкнутыми, малообщительными, предпочитают одиночество. В тяжелых случаях более 80% времени больные ощущают себя полностью отгороженными и обособленными от внешнего мира. Если в легких случаях они испытывают чувство эмоциональной отгороженности, оцепенения, но еще бывают способны проявлять положительные эмоции, то в тяжелых отмечаются переживание снижения собственной эмоциональности, появление ощущения эмоционального притупления, оцепенения, скованности или вообще отсутствующей эмоциональности, неспособность испытывать такие чувства, как любовь, привязанность к близким и внешнему миру в целом, удовольствие от жизни, что позволяло квалифицировать данные состояния как болезненную психическую анестезию и ангедонию.

В легких случаях изредка отмечается появление мрачной оценки будущего, чувства бесперспективности работы, семейной жизни и жизни в целом, однако такое состояние длится менее 30% времени дня и самостоятельно редуцируется. В тяжелых случаях возникают постоянное мрачное переживание бесперспективности будущего, потеря надежды на исполнение каких-либо планов и замыслов, а порой и мысли о скорой смерти. Диссомнические расстройства характеризуются нарушениями сна следующей структуры: больные не могут уснуть в течение 3-4 ч, так как в сознании доминируют мысли и представления, отражающие психическую травму, либо страх перед ночными кошмарными сновидениями также психотрав-мирующего содержания, и порой больные намеренно бодрствуют до самого утра. Типичны и частые пробуждения среди ночи с чувством тревоги и страха от кошмарных сновидений. Характерны также пароксиз-мальные вечерне-ночные состояния с ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара.

Больные жалуются на ухудшение способности к сосредоточению внимания, что относят за счет беспокойных, доминирующих в сознании мыслей, переключающих внимание на психотравмирующую, эмоционально более значимую тему. Появляются ранее несвойственные напряженность, настороженность, преимущественно в незнакомых общественных местах и при большом скоплении людей. Например, больные отмечают, что невольно выбирают наиболее безопасное место в ресторане или кинотеатре, предпочитают в вечернее время быть дома и только в случаях необходимости совершают вечерние прогулки с близкими, но при этом также испытывают смутную тревогу и настороженность. Они жалуются на появление ранее несвойственной пугливости, вздрагивания, зачастую сильного испуга при неожиданных шумах, звуках (например, шум выхлопной трубы у машины, фейерверк, хлопанье дверью и т.п.) или при резких движениях извне, иногда замеченных уголком глаза. Наряду с переживанием тревоги и страха возникают различные генерализованные, телесные сенсации (приливы жара, онемение в конечностях, выраженный озноб) и соматовегетативные расстройства (одышка, сердцебиение, потливость). При столкновении с ситуацией, напоминающей или символизирующей аспект травматического события, возникают тахикардия, дрожь в теле, мышечная напряженность, потливость и другие соматовегетативные симптомы. Появляются чувство выраженного дискомфорта, возбуждение, в редких случаях панические симптомы - страх смерти, страх потерять контроль над своей психической деятельностью, стремление убежать, скрыться.

Примерно треть больных винят себя за то, что остались в живых, в то время как боевые товарищи

погибли. Такие переживания носят навязчивый характер, и самоосуждение поддается коррекции с возможностью переключения мышления на другую тему. Примерно у трети больных с рассматриваемым типом ПТСР появлялись ранее несвойственная мстительность, даже по пустякам, желание нанести обидчику вред с серьезным обдумыванием способов отмщения, порой разработкой планов наказания, воображением своих действий во время будущей расправы с обидчиком. Переживания носят характер сце-ноподобных представлений агрессивного содержания. Аналогичные представления, но с фабулой отмщения врагам, с которыми больной сталкивался во время боевых действий, определяют чувство мести и настойчивое стремление вернуться в район боевых действий. Больные отмечают потерю доверия к властям и представителям власти, средствам массовой информации, порой к непосредственному начальству, ввиду невыполнения ими обязательств финансового или социального порядка, зачастую полагают, что во время психотравмирующих событий или после них оказались введенными в заблуждение, обманутыми, преданными людьми, находящимися у власти. В выраженных случаях такие переживания определяют трудности по службе и во взаимодействии с властями в целом. Возникает переживание чувства безнадежности, бесперспективности настоящего и будущего одновременно с тревожным ожиданием еще худших событий, усугубления болезни, социального и профессионального краха, а также с неверием в выздоровление.

Больные отмечают появление несвойственной ранее забывчивости, трудностей в воспоминании событий из недалекого прошлого, затруднений в воспроизведении имен, фамилий, дат, адресов и т.п. Наряду с тревогой типичны переживания подавленности, угнетенности с чувством печали и тоскливости, как правило, без витального чувства тоски, с характерным депрессивным суточным ритмом. Отмечается, однако, и инвертированный ритм депрессии с усугублением переживаний и тревожного аффекта в вечернее время.

Больные с тревожным типом ПТСР самостоятельно обращаются за помощью и, хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психической травме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, зачастую получая облегчение от активности. Резидуально-органическая (соматическая) отягощенность была не столь характерной (10%). Преморбидно доминировали личности с ананкастными (43,33%), истерическими (23,3%) и эмоционально неустойчивыми (импульсивный тип - 13,3%) акцентуированными чертами.

Дисфорический тип ПТСР наряду с тревожным также является самым представленным как по набору, так и по выраженности симптоматики, но в отличие от тревожного типа в данных случаях выявляются ранее несвойственные раздражительность, агрессивность, гневливость, агрессивные по содержанию непроизвольные фантазии сценоподобного характера с воображением наказания обидчиков даже по незначительному.поводу (непреднамеренный толчок в транспорте, несогласие с точкой зрения больного на работе или дома). Характерно постоянное переживание внутреннего недовольства, раздражения вплоть до вспышек злобы и ярости на фоне мрачно-угнетенного настроения. Больные отмечают высокий уровень агрессивности, стремление выместить на окружающих обуревающие их раздражительность и вспыльчивость, что пугает их самих и заставляет ограничивать свои контакты с окружающими до минимума. Зачастую больные не могут сдержаться и на замечания окружающих бурно реагируют, о чем впоследствии сожалеют.

Депрессия при данном типе ПТСР в отличие от тревожного типа характеризуется доминированием тоскливо-апатического настроения с переживанием подавленности, собственно тоскливости и выраженным снижением интереса к окружающему. Диссомнические нарушения характеризуются не только выраженными трудностями засыпания, но и ранними пробуждениями, что нехарактерно для больных с тревожным типом ПТСР.

Дисфорический тип ПТСР отличают также одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве, агрессивное, порой с садистским оттенком фантазирование, крайне выраженные и качественно иные нарушения концентрации внимания. В частности, у таких больных обнаруживается неспособность сосредоточиться: содержание предмета внимания в целом как бы ускользает, не усваивается.

Внешне больные мрачны, мимика с оттенком недовольства и раздражительности, поведение отличается отгороженностью. Типичны избегающее поведение, замкнутость, малословность. Активно жалоб не предъявляют и попадают в поле зрения специалистов в связи с поведенческими расстройствами, регистрируемыми близкими или сослуживцами.

Клинические и социально-демографические характеристики дисфорического типа ПТСР, как и психопатологическая картина синдрома, иные, чем при тревожном типе ПТСР. Почти у трети больных установлена резидуально-органическая (включая соматическую) отягощенность, при этом почти в 21% случаев имели место отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм, что отличало этот тип ПТСР от остальных. Преобладали ананкастные (41,9%) и эмоционально неустойчивые (возбудимый тип - 32,6%) акцентуированные преморбидные черты в отличие от группы больных с тревожным типом ПТСР, где доминировали и истерические личностные особенности.

Апатический тип ПТСР обозначен так в связи с наличием доминирующей витальной депрессивной астении, но не вследствие соматогенной или экзо-генно-органической астенической симптоматики. Для данного типа характерны повторяющиеся доминирующие и навязчивые воспоминания о травматическом событии, возникающие в сознании с умеренной степенью выраженности; умеренно выраженные феномены мгновенного перенесения в психотравмирую-щую ситуацию с реальным чувством переживания ее вновь (феномен флэшбэк); умеренно выраженные повторяющиеся и доминирующие в сознании мысли о травматическом событии; снижение интереса к окружающему и к значимой деятельности. Обнаруживаются и такие симптомы, как умеренно выраженное чувство отчужденности и обособленности от других; умеренной степени выраженности ограничение эмоциональных реакций с переживанием болезненной психической анестезии; пессимистическая оценка будущего; диссомнические расстройства, характеризующиеся гиперсомнией, мучительной дремотой порой до середины дня, с чувством снижения жизненного тонуса, вялостью, отсутствием ощущения отдыха после длительного сна. Характерны трудности концентрации и сосредоточения внимания в результате резкого снижения интереса к происходящим событиям с переживанием безразличия и апатии, что не позволяет фиксировать внимание на чем-либо. Внимание, по выражению больных, подобно импульсу на осциллографе, плавно сходящему на нет. Отмечаются такие симптомы, как нерезко выраженное переживание печали, подавленности, безнадежности, ухудшение памяти на недавние события прошлого.

Для апатического типа ПТСР нехарактерны переживание интенсивного психологического дискомфорта и тревоги под влиянием ситуаций, которые символизируют или напоминают аспект травматического события, включая его годовщины; попытки избегать мыслей или чувств, ассоциирующихся с психической травмой; попытки избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травматическом событии. Нетипичны также психогенная амнезия, повышенная раздражительность и взрывы гнева, настороженность в различных ситуациях и в разных местах с переживанием чувства ожидания непонятной, неконкретизируемой угрозы, беспричинная пугливость, испуг. Не выражены, а часто отсутствуют вообще соматовегетативные расстройства как результат влияния событий, символизирующих или напоминающих аспект травматического события; чувство вины за преступление или оплошность, за то, что уцелел, остался в живых; одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве.

Апатический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен с переживанием безразличия к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушия к проблемам семьи и рабочим вопросам, что позволяет оценить тип сопутствующей депрессии как тоскливо-апатический. Поведение отличается пассивностью, характерна констатация, а не переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз возникают непроизвольные представления эпизодов психотравмирующей ситуации. Однако в отличие от тревожного типа в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремотой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.

При апатическом типе доминируют личности с ананкастными (42,4%), истерическими (27,3%) и эмоционально неустойчивыми (пограничный тип) личностными акцентуированными чертами. Преобладание ананкастных и истерических личностей сближает данный тип ПТСР с тревожным типом, для которого, однако, нехарактерно доминирование пограничного типа личности.

Соматоформный тип ПТСР отличается массивными соматоформными расстройствами с преимущественной локализацией телесных сенсаций в кардиаль-ной (54%), абдоминальной (36%) и церебральной (20%) анатомических областях, сочетающимися с психовегетативными пароксизмами. Собственно симптомы ПТСР возникают у таких больных спустя 6 мес и более после психотравмирующего события, что позволяет обозначить эти случаи как отставленный вариант ПТСР. При этом типе полностью или почти полностью отсутствуют такие симптомы, как выраженное чувство тревоги или подавленности в ситуациях, символизирующих все психотравмирующее событие или один из его аспектов, включая годовщины травматического события, отсутствуют попытки избегать мыслей или чувств, напоминающих психотравмирующее событие, избегать деятельности или ситуаций, которые вызывают воспоминания о травматическом событии, психогенная амнезия, раздражительность или взрывы гнева, настороженность, несвойственная ранее пугливость и тревожность в ответ на влияние внешних раздражителей, соматовеге-тативные нарушения в ответ на события, символизирующие аспекты травматического события, чувство вины за преступление или оплошность, виновности за то, что уцелел и остался в живых, одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве, разочарование в представителях власти. В известном смысле соматоформный - самый «редуцированный» тип хронического ПТСР.

Для этого типа в подавляющем большинстве случаев характерны слабо выраженные симптомы: легкая степень выраженности симптомов по группе в целом обнаруживается у 62-91% больных, а порой у всех 100%. Клинико-психопатологическая структура сома-тоформного ПТСР характеризуется следующим. Больные говорят о периодических слабо выраженных и навязчивых воспоминаниях психотравмирующего события, возникающих 1-2 раза в месяц, что, как правило, сопровождается появлением феномена флэш-бэк с мысленным мгновенным перенесением в пси-хотравмирующую ситуацию и переживанием ее заново, но без нарушения осознания окружающей обстановки и диссоциативных эпизодов, как в случаях тревожного и дисфорического типов ПТСР. Больные отмечают, что представления психической травмы были чуть более реалистичны, чем просто мысли о событии, и не имели мучительной эмоциональной окрашенности. Типичны слабо выраженные и навязчивые по структуре тревожные мысли о психотравмирующем событии, повторяющиеся не чаще 2-3 раз в месяц, без выраженного дискомфорта или тревоги. Редко возникает также слабое чувство отчужденности, «несинхронности» в переживаниях или в ответах на эмоционально значимое событие с окружающими, которое сопровождается чувством легкой собственной эмоциональной измененности с ограничением и меньшей выраженностью, чем прежде, эмоциональных реакций по сравнению с эмоциональностью окружающих. Изредка возникает смутное ощущение сниженного настроения с пессимистической оценкой будущего и собственных возможностей и перспектив, переживанием чувства необъяснимой грусти, некоторого уныния, легкой подавленности, которое, однако, быстро редуцируется при переключении внимания на иную тему и надолго в сознании и воспоминаниях не остается. Наряду с перечисленными переживаниями периодически, но редко больные испытывают леность, снижение заинтересованности в происходящем, вялость и снижение витального тонуса, усталость в первой половине дня, возникающей порой сразу после пробуждения, что, однако, легко преодолевается волевыми усилиями с помощью физических нагрузок, занятий какой-либо деятельностью. На этом фоне доминирует чувство внутренней несвободы, напряженности, натянутости, мышечной напряженности с переживанием неприятных ощущений в желудке и кишечнике, летучих болей, изжоги, отрыжки, вздутия живота или «проколов» в области сердца, ощущения неправильной работы сердца, пульсации в кардиаль-ной области, зачастую сочетающихся с пульсацией в голове и магистральных сосудах конечностей. Возникают ощущение тяжести и одновременно перемещающейся боли в голове с чувством онемения части головы или жжения под кожей головы и прочие сомато-формные расстройства алготермического мигрирующего характера. Именно указанные телесные сенсации определяют тревожную озабоченность больных своим здоровьем, обращения к врачам разного профиля, а зачастую и к знахарям, тревогу ожидания возникновения приступообразных телесных расстройств. Идеа-торный компонент симптомокомплекса больше представлен ипохондрической фиксацией на телесных сенсациях и пароксизмальных приступах с выраженной тревогой ожидания их возникновения, чем симптомами гипервозбуждения и переживанием психотравми-рующей ситуации.

Обнаруживаются преимущественно умеренные диссомнические расстройства в виде трудностей засыпания и поверхностного сна, выявляется чередование повышенного пищевого влечения, хотя и без чувства голода и быстрого насыщения, и сниженного аппетита с приемом пищи по необходимости. Все сказанное позволяет утверждать, что для соматоформ-ного типа ПТСР характерна недифференцированная гипотимия с тоскливыми и апатическими включениями на превалирующем тревожном и тревожно-фобическом эмоциональном фоне. Данная структура депрессии и иные характеристики симптоматологии соматоформного ПТСР сближают его с астеническим и тревожным типами.

Преморбидно у этих больных доминировали алекситимические (у 55,2%) и ананкастные (у 34,5%) акцентуированные личностные особенности. Преобладание в группе соматоформного типа алекситимических личностных черт отличает его от других типов ПТСР. Данный факт клинически особенно понятен, так как отражает соматический и соматоформный ответ психики на психотравмирующую ситуацию у таких акцентуированных по алекситимическому типу больных.

При рассматриваемом типе ПТСР полностью или почти полностью отсутствуют такие симптомы, как усугубление чувства тревоги или подавленности в ответ на события, символизирующие имевшее место психотравмируюшее событие или какой-то из его аспектов, включая годовщины, отсутствуют симптомы избегающего поведения с попытками избегать мыслей или чувств, напоминающих психотравмирующее событие, а также деятельности или ситуаций, вызывающих воспоминания о нем. Отсутствуют также симптомы психогенной амнезии, раздражительности со вспышками гнева, настороженность, несвойственная ранее пугливость и тревожность в ответ на внешние раздражители, соматовегетативные нарушения как реакция на ситуации, символизирующие аспекты травматического события, чувство вины за преступление или оплошность, идеи вины выжившего, одержимость мыслями о мести, включая мысли об убийстве, разочарование во властях, что подтверждает редуцированный характер данного типа ГТТСР по сравнению с другими типами.

А.Б. Смулевич [15] рассматривает алекситимию как психопатологическую характеристику сомато-психической сферы при дистимии, которая обусловливает тенденцию к сдерживанию тревоги у больных с психосоматическими заболеваниями. G. Taylor и D. Psych [38], J. Paulley и Н. Polser [35] полагают, что алекситимические черты личности и проявляются психосоматическими нарушениями и болезнями зависимости. Подобную точку зрения разделяет Д.Ю. Вельтищев [3]. Сказанное подтверждает данные зарубежной литературы о типичности для ПТСР алек-ситимических черт, а также наши данные относительно предпочтительности именно алекситимиче-ских черт для формирования соматоформного типа ПТСР.

Установленные в настоящей работе клинико-пси-хопатологические закономерности формирования хронического ПТСР в зависимости от структуры депрессии позволяют говорить о синдромообразующей роли последней, на основе чего возможно выделение соответствующих типов болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1.      Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Пер. с допол. 3-е изд. Берлин 1920.

2.      Бумке О., Шильдер П. Современное учение о неврозах. Пер. с нем. Одесса 1928.

3.      Вельтищев Д.Ю. Клинико-патогенетические закономерности ситуационных расстройств депрессивного круга: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2000.

4.      Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий. Их статика, динамика, систематика. М 1933.

5.      Гиляровский В.А. К вопросу о посттравматических реактивных гипохондрических синдромах. Журн невропатол и психиат 1943; 12: 1: 76-77.

6.      Гиляровский В.А. Старые и новые проблемы психиатрии. М 1946.

7.      Гурееич М.О. Психиатрия. Учебник для медицинских институтов. М 1949.

8.     Даршкевич Л.О. Травматический невроз. Казань 1916.

9.      Иммерман К.Л. Атипичные формы затяжных реактивных состояний. Проблемы судебной психиатрии. М 1970; 19: 125-138.

10.    Кербкков О.В. Лекции по психиатрии. М: Медгиз 1955; 177- 197.

11.    Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. Пер. с нем. Изд. 3-е, перераб. М 1923.

12.    Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. М 1970.

13.    Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л 1983.

14.    Психические расстройства и расстройства поведения (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации). М 1998.

15.    Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты). Социальн и клин психиат 1997; 7: 1: 5-18.

16.    Сухарева Т.Е. Психогенные типы реакций военного времени. Журн невропатол и психиат 1943; 12: 2: 3-10.

17.    Сухарева Г.Е. Роль вредностей военного времени в клинике психических заболеваний (на материале гражданских отделений больницы им. П.П. Кащенко). Проблемы психиатрии военного времени. 4-й сборник научных работ психиатрической б-цы им. П.П. Кащенко к 50-летнему юбилею. М 1945; 255-271.

18.    Фелинская Н.И. О структуре и динамике реактивных психозов. Труды IV Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. 1965; 5: 24-32.

19.    Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 томах. М: Академия 1996; 2: 126-238.

20.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition. Washington, DC 1980.

21.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition-Revised. Washington. DC 1987.

22.    American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington, DC 1994; 424-429.

23.    Blake D.D. el al. A clinician rating scale for assessing current and lifetime PTSD: The CAPS-1. Behavior Therapy 1990; 13: 187-188.

24.    Breslau N. Gender differences in trauma and posttraumatic stress disorder. J Gend Specif Med 2002; 5: 34-40.

25.    Davidson J.R. et al. Post-traumatic stress disorder in the community: an epidemiological study. Psychol Med 1991; 21: 713-721.

26.    Davidson J.R. et al. Post-traumatic stress disorder: Diagnosis, management and treatment. London 2000; 211-242.

27.     Elklit A. el al. Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2002; 41: 174-181.

28.    Erichsen F.E. On railway and other injuries of the nervous system. London 1866.

29.    Hamilton M. The Psychopathology of Anxiety and its Varied Manifestation.J Philippine Med Ass 1972; 47: 9: 431-440.

30.    Helzer J. et al. Post-traumatic stress disorder in the general population: findings of the Epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317: 1630-1634.

31.    Kardiner A. The traumatic neuroses of war. New York 1941.

32.    Kessler R.C. et al. Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 1048-1060.

33.    Kinzie J.D. et al. The effects of September 11 on traumatized refugees: reactivation of posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 437-441.

34.    Oppenheim A. Die traumatischen Neurosen. Berlin 1889.

35.    Paulley J. W., Polser H.E. Psychological managements for psychosomatic disorders. Springer-Verlag 1989.

36.    Rosenman S. Trauma and posttraumatic stress disorder in Australia: findings in the population sample of the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing. Aust N Z J Psychiat 2002; 36: 515-520.

37.    Shore J.H. et al. Community patterns of posttraumatic stress disorders. J Nerv Ment Dis 1989; 177: 681-685.

38.     Taylor G.J., Psych D. Alexithymia: Concept, Measurement and Implication for treatment. Am J Psychiat 1984; 141: 6: 725-732.

39.    ZoharJ. PTSD: The Concept and its Scope. In: Posttraumatic Stress disorder: From Shell Shock to the end of the Millenium. Wien 1997; 4-11.

Поступила 30.09.03