Автор книги: Романовский

Книга: Романовский Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии

Романовский - Романовский Методология клинического диагноза в психиатрии и психотерапии читать книгу онлайн

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

доц.  В. А. Романовский

Лекция 30 мая 2001 года.

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО        2

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ        2

Введение.        2

1.        Проблема классификации психических заболеваний        3

Исторический аспект.        3

Эпистемологический аспект.        5

Проблема классификации в психиатрии.        10

Анализ классификации МКБ-10        15

2. Методология клинического диагноза в психиатрии        20

Базовые  диагностические термины.        20

2.1 Семантический аспект диагностики        23

2.1.1. Расстройства органического круга        28

2.1.2. Расстройства эндогенно функционального круга        33

2.1.3.Экзогенно функциональные состояния        37

(Психогенные     расстройства).        37

2.2. Процедурный аспект диагностики        39

2.2.1.Клиническая оценка статуса        41

2.2.1.1. Объективная симптоматика        44

Состояние сознания.        44

Внимание        47

Сфера восприятия        48

Аффективная сфера        49

Мышление        49

Память.        51

Оценка доступности больного.        51

2.2.1.2. Субъективная симптоматика        52

Активные жалобы.        52

Дополнительные жалобы.        52

Пассивные жалобы.        53

2.2.2.Клиническая оценка статуса        53

2.2.3.  Систематический (научный) диагноз        55

3.1Симптоматический этап (уровень)        55

3.2 Синдромологический этап (уровень)        56

3. Нозологический этап (уровень)        56

2.2.4.Диагноз больного        59

Патопластические факторы, влияющие на оформление структуры синдрома.        60

Фактор пола.        60

Фактор возраста        61

Фактор преморбидной личности        62

Фактор локализации поврежденной функции.        62

Фактор биологических ритмов        62

Фактор национально-расовый.        63

Фактор генетический.        63

2.3. Логико-психологический аспект диагностики        64

3.Диагностика в психотерапии        66

МЕТОДОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА В ПСИХИАТРИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

доц.  В. А. Романовский

Лекция 30 мая 2001 года.

    Введение.

            Всегда  звучало банальностью, что лечение больного начинается с установления диагноза. Еще Гиппократ говорил, что "Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует". Однако мы видим, что сегодня проблемы диагностики практически не обсуждаются, а проблемы фармакотерапии, например, обсуждаются намного чаще, чем психопатологические, из-за чего у нас невольно складывается впечатление,  что основные клинические, диагностические проблемы уже решены, а главное, что стоит на повестке дня это проблемы прикладные,  т.е. -  проблемы терапии, лечения. Вместе с тем, замечено, что если в сложные периоды развития любой науки методологические проблемы  актуализировались, то их решение всегда обеспечивало положительные сдвиги в общей ситуации.

В повседневной клинической работе практические врачи чаще всего озабочены приобретением новых  знаний, расширению своей эрудиции, поиску информации о новых исследованиях, препаратах. Знания это абсолютная ценность, и это доказывать никому  не нужно. Однако известно так же и то, что   врачи,  обладающие большими знаниями, не всегда лучше  других разбираются в больном, ставят диагноз. На каком то этапе любой врач  начинает понимать, что просто неограниченное  накопление знаний ѕ бесперспективно, это загромождает мышление, лишая его ясности и четкой определенности. Замечено, что у  хороших диагностов  знания лучше организованы, приведены в систему, которая облегчает работу с клиническим материалом. Каждый специалист, понимает он это или нет, свои знания как-то в себе упорядочивает.  Видимо это  происходит рефлекторно и бессознательно, потому что такова одна из основных потребностей, способностей нашей психики: организовывать и упорядочивать  свой багаж знаний. Сознательная систематика и упорядочивание знаний процесс намного более сложный, чем их накопление.

Но и этого  квалифицированному специалисту бывает недостаточно. Ему еще нужен метод установления диагноза, который позволяет более эффективно  пользоваться даже упорядоченными  теоретическими знаниями, применять их у постели больного, т.е. узнавать их на конкретном клиническом материале, и благодаря правильно организованному клиническому мышлению быстро и точно ставить диагноз.

В психиатрии, как нигде, впрочем, ярко представлены в чем-то полярные подходы к нашей повседневной работе. Одни специалисты настаивают на твердой и  жесткой методологии, другие считают нашу профессию чисто творческой. Вряд ли хирурги, терапевты или патологоанатомы будут говорить о том, что их ремесло есть в чистом виде искусство. Такое отношение к своей работе чаще можно услышать у  нас, в психиатрии, а еще чаще в психотерапии. У нас много врачей, которые уверены, что их дело это  сплошное искусство. А искусству противны всякие методики. Здесь творец все время выходит за рамки канонов,  импровизирует. Всякие методики убийственны для такого подхода. Это есть, конечно,  абсолютизация одной очень приятной и важной стороны нашей деятельности, потому что действительно в психиатрии врач может творить, особенно в области психотерапии, здесь это проявляется особенно ярко. Но все равно,   никто не избавлен от необходимости методически упорядочивать свои знания. Метод экономит силы и делает работу более упорядоченной и прогнозируемой, и, вместе с тем,  создает необходимую платформу для творчества. «Дисциплина без творчества напрасна, творчество без дисциплины опасно» - когда-то сказал Конфуций.

Согласно наиболее распространенному определению, диагностика это сбор клинического материала, его обработка, - т.е. изучение, анализ симптоматики и соотнесение ее с действующей  классификацией. Говоря несколько другим языком - диагноз это квалификация изучаемого состояния пациента в категориях классификационной схемы. На этом определении сходится большинство исследователей, занимавшихся этой проблемой.  Таким образом, диагноз глубоко и тесно сопряжен с  понятием классификации и без хотя бы беглого  анализа этого важнейшего термина, а точнее сказать явления в науке, нам, к сожалению,  не обойтись. Поэтому мы с вами  поразмышляем на эту тему,  попытаемся составить себе более ясное представление об этом предмете. Для этого нам необходим экскурс в науковедение, которое занимается общими проблемами всех наук, в том числе и проблемой классификации.

1.        Проблема классификации психических заболеваний

Исторический аспект.

Не существует науки, в которой в той или в иной мере, в тот или иной период её развития не вставала бы проблема классификации. Эта проблема уходит своими корнями в глубокое прошлое, потому что классифицирование началось одновременно с началом познания мира человеком. В этой части сообщения   для большей обоснованности позволю себе привести несколько цитат.

"Систематика почти так же стара, как и само человечество. Представители самых примитивных племен превосходно знают природу и имеют особые названия для деревьев, цветов, птиц, рыб и т.д. Нередко номенклатура таких племен носит ясно выраженный биноминальный характер, т.е. название объекта состоит из родового и видового имени" - писал историк науки Н.Майер (1956 г.).

Сумма знаний, которыми когда- либо обладали и обладают люди, всегда имеет более или менее развитую классификационную структуру. Классифицирование знаний всегда было способом организации социальной памяти.

Дж.С.Миль  (1914г) утверждал, что: "Классифицирование вещей неотделимо от акта называния или придания вещам общих имен. Всякое называние, обозначающее какое либо свойство, этим самым разделяет вещи на два класса: обладающие этим свойством и не обладающие им".

Еще раньше, в 1883 году, аналогичные мысли высказывал  известный русский историк науки А.А.Зверев.   Он говорил, что: "Как бы пассивно не относились люди к окружающим явлениям, сама мысль, помимо нашей воли, будет сближать друг с другом сходные предметы и отделять друг от друга различные, сопровождая этот естественный процесс образованием родовых понятий. Другими словами, сама мысль независимо от наших намерений будет размещать наблюдаемые предметы по группам на основании их взаимного сходства и различия. Т.о. стремление к размещению явлений или их классификация есть естественная тенденция ума, бороться с которой было бы бесполезно, а игнорировать было бы опасно". 

Впервые в истории европейской культуры проблема классификации осознается и ставится в древнегреческой философии. Категории " род" и " вид" впервые употребляется Сократом.  Введение таких терминов свидетельствовало о появлении первых признаков логического и научного метода. Оно показывало, что люди начали анализировать процесс своего мышления.

Платон впервые в отчетливой форме сформулировал правила деления понятий. Это высочайшее достижение человеческой мысли и  отныне этот вид мыслительного процесса может проходить под контролем сознания, по определенным правилам. "Кто хочет дать правильное деление, тот не должен вносить в вещи произвольные различия, но должен отыскивать различия в самих вещах" - писал Платон в своих  Диалогах. Правила, предложенные им, были достаточно просты:

1. Делить понятие по действительным, существенным, качественным различиям. 2. Не пропускать промежуточных степеней.

Конечная задача состоит в том, чтобы посредством логического деления видов и подвидов отыскать весь объем родового понятия и создать систему понятий.

У Аристотеля проблема классификации подвергается дальнейшей детальной разработке. Категории род и вид употребляются им уже для обозначения материальных объектов, а не элементов логического деления понятий.

Можно сказать определенно, что дальнейшее развитие науки в отношении понятия классификации в большой степени являлось осознанием, усвоением и в меньшей степени развитием идей Платона и Аристотеля. О незатухающей остроте классификационной проблемы ясно свидетельствует то, что многие ученые в настоящее время отмечают развитие  нового направления в естествознании, которое получило название классификационного движения. Суть его определяется в осознании определяющей роли классификации для качества научных исследований, в критическом анализе существующих классификаций, способам их построения и осознанием острой необходимости общего для всего естествознания подхода к проблеме классификации. Эта проблема важна еще и потому, что в наше время количество всевозможных сведений о природе и обществе столь велико и нарастает столь быстро, что повышение эффективности поисковых информационных систем становится важнейшей задачей человечества.

  Эпистемологический аспект.

  В современном науковедении термин классификация употребляется в трех смыслах:

1. Как процесс построения систематики, разбиения множества на подмножества в ходе изучения объектов природы.

2. Как продукт систематики, который фиксирует систему отношений между объектами. Этот результат может быть представлен в виде структурной схемы, решетки, таблицы,  или в любой другой графической форме.

3. Как процесс соотнесения исследуемого образца с классификационной схемой и нахождения родственного ему блока, разряда или таксона.

Первый аспект - гносеологический и как наиболее важный подвергался анализу и изучению очень многими крупными учеными. Классификации в этом аспекте в науковедении приписывают несколько функций:

1. Выполнять роль " первого приема", с которым ученый должен подходить к систематической работе. На этом этапе классификация служит способом первичной организации материала, ориентировочной его разбивкой с целью сделать его обозримым и доступным для дальнейшего изучения. Классификация  в этом аспекте является базой для дальнейшей работы и замечено, что удачные первичные классификации ложатся в основу итоговой. На дальнейших этапах углубленного изучения объектов на классификацию возлагаются более серьезные задачи.

2. Открытие законов природы.  "Цель классификации является открытие законов природы" - писал  логик и философ О.Джевонс  в 1881 году. Дальнейшие исследования в науковедении показали, что исследователи могут открывать законы  как в процессе создания классификации (Например, таблица Менделеева Д.И.), так и в ходе использования  сложившейся классификации.

3. Классификация может играть важную роль в построении теории. Иногда классификацию в этом аспекте рассматривают даже как способ выражения теории, ее наглядную форму. Классификацию, отражающую динамику развития явлений, иногда называют генетической. Примером такой классификации является кристаллографическая классификация Е.С.Федорова, классификация элементарных частиц в теоретической физике.

Давно замечено, что между уровнем развития теории, достигнутым наукой, и состоянием ее классификации существует самая тесная связь. Содержание классификации, положенные в ее основание принципы являются прямым следствием тех теоретических представлений, на базе которых и строится классификация. А.М.Бутлеров писал, что: "Развитие теории в химии и совершенствование классификации всегда шли рука об руку, и каждая теория вносила в классификацию свой оттенок".

Из истории науки известно, что естественные науки до 18 века занимались главным образом классифицированием и в тех науках, в которых были достигнуты существенные успехи в построении теории роль классификации отступала на задний план. Примерами могут служить физика, химия, математика. Науки о живом:  биология, психология и психиатрия еще далеки от создания теоретической базы и проблема классификации здесь еще стоит очень остро.

4. Классификация имеет ярко выраженную терминотворческую функцию. При построении классификации всегда используются понятия являющиеся базисными для создания системы терминоэлементов.

В  психиатрии на сегодняшний день ситуация с терминологией выглядит катастрофической. Границы терминов неопределенны и неустойчивы, старые термины уходят, ничем себя не запятнав, новые появляются без достаточных объяснений.  Не будет большим преувеличением считать, что добрая половина психиатрических терминов является словами-паразитами, гибридами не имеющими право на жизнь. Термины с окончаниями -формный, -подобный,  -оидный вошли в повседневный психиатрический обиход и никого не смущают. Вместе с тем, термины с подобной структурой обозначают явления похожие на другие, но от них существенно отличающиеся. Например,  термин «неврозоподобный» означает  "похожий на невроз", но не являющийся неврозом,  термин  «шизофреноформный» означает «похожий по форме на шизофрению», но шизофренией не являющийся и т.д. Особенно забавна ситуация с  терминами характеризующими припадки: «истерический» и «эпилептический». У каждого из них есть двойник: «истероформный», означающий не истерический, а похожий на него, т.е. эпилептический. И «эпилептиформный» означающий похожий на эпилептический, но таковым не являющийся, а значит истерический. Итого: два состояния и четыре термина. Каждый классический клинический термин продублирован минимум один раз, а это означает, что в языке клинической психиатрии половина терминов неадекватна. Очевидно, ответственность за эти лежит на классификации, она из-за своего несовершенства порождает неадекватные термины. 

На сегодняшний день в науковедении сложилось определенное представление о правилах построения классификации,  ее структуры.

1. При одном и том же делении необходимо применять одно и то же основание.

2. Деление должно быть соразмерным, т.е.  общий объем членов деления вместе взятых, должен равняться объему данного понятия.

3. Члены деления должны исключать друг друга.

4. Деление должно быть непрерывным. Члены деления должны быть соподчиненными и непосредственно низшими по отношению к родовому понятию. 

Скажем, делить человечество по признаку пола ѕ логично. Есть признаки пола и можно всю популяцию разделить на мужчин и женщин. Все  логично, понятно и общее число должно складываться из этих двух. Если мы хотим дальше делить, например, по цвету волос, то выберем градации и получим следующий уровень  деления и т.д. Но делить человечество на мужчин, женщин, рыжих и беременных будет неправильным, поскольку нарушаются правила логики - нет деления по одному основанию.

 В медицинских вузах сейчас логику не преподают. Наверное, считается, что все уже настолько логично мыслят, что ее уже и преподавать не надо. А надо бы вернуть это преподавание, потому что  классификации   в руководствах и   монографии иногда строятся с вопиющими нарушениями формальной  логики.  Например, в классификации стадий опьянения  в одном из руководств выделяют три стадии: первые две стадии определяются по  концентрации алкоголя в крови, а третья стадия ѕ по  признакам помрачения сознания. Здесь смешаны разные основания:  клинический (признак помраченного сознания) и   чисто биохимический ѕ содержание алкоголя в крови. 

На основании подобной терминологии работает психиатрическая наука. И  проводятся исследования, например, разграничение психопатоподобной шизофрении от шизофрении неврозоподобной. Звучит вроде бы вполне пристойно. Но расшифруем: разграничение шизофрении похожей на психопатию от шизофрении похожей на невроз. А если еще вспомнить, что и сами понятия невроза и психопатии вызывают большие разночтения, то сразу видна вся нелепость этой ситуации. Эти абсурдные вещи происходят вследствие полного пренебрежения специалистов к терминам, которые являются нашим алфавитом, основой нашего клинического языка. Клиническое мышление это мышление понятиями, а если понятия не точны, то мышление ущербно.  Без общего языка мы скоро перестанем понимать друг друга, и, волей-неволей, вся наша психиатрия превратиться в искусство, в один большой театр, где каждый   сам себе режисер. Однако вернемся к науковедческим аспектам.

Структуру классифицируемого целого обычно представляют в виде графического образа классификационного дерева. Это перевернутая картина дерева, где корень изображает ячейку с наиболее общим понятием, а ветви и листья символизируют классификационные ячейки, которым соответствуют менее общие понятия, более частные.

Выделяют два вида классификационных ячеек составляющих горизонтальные и вертикальные ряды. Вертикальный ряд является последовательностью классов находящихся между собой в соотношениях общего и частного. Горизонтальный ряд соответствует непересекающимся классам объектов и выражает логические соотношения тождества и различия. Классификация может быть представлена также в виде графика, текста, таблицы.

Наибольшие споры вызывает в науковедении проблема основания построения классификации, которое является системообразующим понятием самой классификации. Главное требование к научности классификации сводится к правильному выбору основания. Правильно выбранное основание позволяет объединить в одни классы объекты максимально сходные друг с другом в наиболее существенных признаках, и оно позволяет классификации быть гибкой и устойчивой, т.е. обладать предсказательной силой при появлении новых объектов исследования. К основанию предъявляются следующие требования:

1. Оно должно обеспечивать разбиение объекта на "естественные классы" т.е. классы, обладающие одинаковыми наборами существенных свойств. Естественные классы должны отражать высшую степень подобия.

2. Каждый выделенный класс должен характеризоваться наибольшей степенью отличия от соседних классов.

В естественных науках давно замечено, что при выполнении этих условий наблюдается некий эффект усиления классификации т.е. правильно выбранное основание дает совпадение и различие выделенных классов так же и по другим важным характеристикам. Это явление впервые описано  и проанализировано Дж.С.Миллем в 1914г. Если в качестве основания взяты существенные признаки, то такая классификация называется естественной, а если взяты признаки несущественные, произвольные, то она называется искусственной. Естественные классификации призваны отражать природу классифицируемого материала, искусственные отражают волевые устремления человека. Естественная классификация всегда является прерогативой фундаментальной науки, а искусственная  науки прикладной. Естественные классификации часто называют содержательными, сущностными, базовыми, фундаментальными. Искусственные классификации, называют формальными, вспомогательными, произвольными, волюнтаристскими.

В настоящее время предлагаются следующие критерии естественности классификации (в порядке значимости):

 1. Способность выражать законы или закономерности в природе.   

 2. Обладать максимальным количеством общих утверждений о каждом объекте класса. 

         3. При смене классификационных признаков должна сохраняться упорядоченность объектов. 

        4.  Объективность, надежность, прогностическая сила.

        5.  Достижение многих научных целей на базе одной классификации.  

        6.  Стойкость классификации при смене научных парадигм. 

В науке бывает трудно совместить два очень желаемых признака классификации 1. Ее естественность и 2. Ее практическое удобство в пользовании. Поскольку как писал О.Джевонс: " Часто случается, что так называемые важные особенности объектов не принадлежат к числу тех, которых легко наблюдать. Многие ученые в связи с этим делают попытки поиска корреляции между существенными и очевидными признаками".

О.Конт говоря о трудностях классифицирования в зоологии, писал так: "Естественная классификация животных должна основываться преимущественно на их внутреннем строении. Однако было бы странным, если бы мы были в состоянии определить род и вид животного только предварительно убив его".

В науковедении давно обсуждается вопрос о возможности одновременного существования двух классификаций. Одной приближающейся к естественной и отвечающей потребностям фундаментальной науки, а другой более наглядной и простой в обращении и отвечающей потребностям практики.

        Т.е. предлагается зафиксировать расхождение двух задач - поиска (диагностики) и исследования и связать с ними противоположность двух видов классификаций - искусственных и естественных.

В последнее время высказываются мнения о неправильности противопоставления искусственных и естественных классификаций. Различия между ними толкуются как различия в степени приближения к объективно существующим классам объектов, т.е. к естественной классификации. Фундаментально - прикладной дуализм современной науки является объективным основанием спора сторонников и противников, естественных и искусственных классификаций. Фундаментальная наука стремится к объективно-истинной картине объекта исследования, детерминированного самим объектом и отсюда, логичным образом, рождается идея естественной классификации. Для прикладных наук характерна ориентация на конкретную задачу. Отсюда критика фундаментального подхода и естественной классификации. Здесь возглашается идея относительности всех классификаций и выдвигается главный аргумент - эффективность классификации для решения конкретных задач.

Проблема классификации в психиатрии.

Представляет большой интерес проследить, как развивалась классификационная идея в психиатрии. В донаучном периоде развития  медицины психические болезни, как и все остальные, не выделялись из общего комплекса религиозно-философских знаний. Психические болезни рассматривались как результат влияния потусторонних сил или как следствие моральных пороков человека. Эта тенденция уходит корнями в глубочайшую древность, но парадоксально, что она никогда не исчезала, а лишь ослаблялась или вновь вспыхивала, влияя на научное мировоззрение. В нашей стране сейчас мы видим новый виток оживления и развития этой тенденции и попытки объединения ее с наукой академической.

Гиппократ впервые дал ясное выражение существовавшей ранее мысли, что психические заболевания имеют мозговую анатомическую основу. "Надо знать, что с одной стороны: наслаждение и радость, смех, игры, а с другой стороны огорчения, печаль неудовольствия и жалобы исходят от мозга... от него мы становимся безумными, бредим, нас охватывает тревога и страхи, либо ночью, либо с наступлением дня".

Им был также впервые ясно обозначен этиологический принцип классификации. Кровь, слизь, желтая желчь, черная желчь, составляя четыре жидкости, являлись основой жизнедеятельности человека. Находясь в равновесии, они давали "Кразу" т.е. здоровье. «Дискразия» - это нарушение равновесия жидкостей и оно  порождает болезни, в том числе и психические. Гиппократ предложил простую классификацию психических заболеваний 1. Протекающие бурно (например, мании) и 2. Протекающие тихо (например, меланхолия). В первый вариант включались все состояния с двигательным и речевым возбуждением - делирии, сумеречные состояния, патологические реакции и аффекты.

С некоторыми вариациями эти позиции разрабатывались в римской медицине Цельсом, Артеем, Сораном и др.

Средние века 3-16 характеризовались доминированием религиозно-мистических точек зрения на психические заболевания.

Первую попытку классифицировать психические болезни сделал в начале 16 века Иоганн Вейер (1515-1588). Он открыто провозгласил психологический и психопатологический принцип классификации, обозначая болезни по их наиболее яркому психопатологическому проявлению. Эти принципы существуют и  доминируют  вплоть до настоящего времени.

Однако первая строго научная классификация психических заболеваний принадлежит Феликсу Платеру. Его классификация состояла всего из четырех разделов: 1. Ослабление функции - слабоумие, слабость памяти, слабость критики, наклонность к поспешным выводам и т.д. 2.Усиление  функции - различные психозы. 3. Уничтожение функции - состояние помраченного сознания, оглушенность, сонливость, апатия. 4. Извращение функции.

Это была достаточно стройная по канонам того времени классификация и построенная по психопатологическому принципу, симптоматическая по своему характеру, поскольку выделение единиц происходило по какому либо одному яркому признаку поведения, высказываний и т.д. У Ф. Платера мы находим ясное указание на экзогенное или эндогенное происхождение болезней.

В классификации Зенерта созданной несколько позже Ф. Платера причудливо сочетаются естественные описания психических заболеваний и морально- религиозных критериев диагностики.

Симптоматический психопатологический подход прогрессировал и достиг своего апогея в классификации Буасье де Соважа (1706-1767г.г.). Его классификация состояла всего из 3-х групп: 1. Расстройства мышления. 2. Расстройства воображения. 3. Расстройства воли.

Однако всего в этих разделах содержалось 121 единица. Классификация Ж.Гислена содержала уже 160 единиц заболеваний. Очевидно, что классификации, построенные по описательным принципам, начали себя исчерпывать.

Несомненной реакцией на "засилье" симптоматического подхода явилась идея, концепция "единого психоза", высказанная Г.Нейманом.  Еще в 1859 году он писал: "Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственным, а потому и совершенно безнадежным предприятием. Мы не верим в возможность настоящего прогресса психиатрии до тех пор, пока не восторжествует единодушное решение - отказаться от всяких классификаций и объявить вместе с нами : "Есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством".  Отвечая на возражения  оппонентов, указывавших на то, что психические заболевания имеют различные картины, он выдвигает идею   закономерного хода изменения заболевания с течением времени. Единый психоз по его представлениям проходит три стадии: 1. Нарастание психических расстройств. 2. Разрыхление связей между психическими симптомами. 3. Распад психической жизни.

Нейман, таким образом, впервые подчеркнул идею того, что все заболевания имеют течение. Позже ее поддержал и В.Гризингер.

Б.Морель (1809-1872) выдвигает идею о дегенерации и на основе ее делает попытку, очень стройную и логическую, создать классификацию душевных заболеваний на основе этиологических причин различного рода дегенераций. Вырождение он связывал в основном целым рядом внешних причин. Морель различал: 

1.        Вырождение вследствие интоксикаций. 

2.        Вырождение, зависящее от социальных причин. 

3.        Вырождение от перенесенных болезней и патологического         

                    темперамента              

4.        Вырождение от тяжелых психических переживаний. 

5.        Вырождение вследствие врожденных уродств.

6.        Вырождение от наследственного предрасположения.

Т.Мейнерт, а затем и К.Вернике в основу классификации кладут анатомический или патологоанатомический принцип и тем самым закладывают идею о необходимости и важности изучения анатомической основы психических заболеваний.

В 19-ом веке в Европе в различных вариантах высказывалась мысль о необходимости различать внешние картины болезней и саму болезнь, о необходимости боле целостного видения клинической симптоматики.

Огромный вклад в психиатрию внес К.Л.Кальбаум (1828-1899) подчеркнувший идею о том, что психиатрия должна изучать не отдельные симптомы, которые не существуют сами по себе, а их целостные сочетания, которые он назвал симптомокомплексами. Он предложил принципы  изучения болезней: 1. Необходимость отыскания наряду с психическими и физические проявления болезней. 2. Важность исследования всего хода болезни в развитии, этапов заболевания, закономерности последовательных смен симптомокомплексов.

По его убеждению только весь процесс в целом включая психологическую и физическую симптоматику, течение и исход определяют существо болезни. Описанная им совестно с Геккером кататония вместе с прогрессивным параличом давала прекрасный пример  единства течения, симптоматики и исхода. Психозы с изменяющимися, чередующимися картинами, которые заканчивались слабоумием, К.Л.Кальбаум назвал везаниями, а психозы с застывшей картиной, которые имеют стационарное течение и не ведут к слабоумию он назвал векордиями.

Как писал А.А.Канабих 80-е и 90-е годы прошлого столетия можно назвать периодом классификаций. Проявления душевных расстройств подвергались бесконечным группировкам и критериями  служили то психопатологические симптомы, то этиология, то патогенез, то анатомия, то течение и исход. Чрезвычайно популярна была классификация Р.Крафта-Эббинга. Достаточно сказать лишь то, что знание ее наизусть требовалось при сдаче врачебного экзамена по психиатрии в России до революции. В этой классификации использовались одновременно три основания: анатомический, этиологический и клинико-описательный.

Таким образом, к моменту появления классификации Э.Крепелина европейская психиатрии выделила и апробировала в первом приближении такие важнейшие основания классификации как 1. Этиологический  2. Клинико-описательный (психопатологический), 3. Анатомо-морфологический, 4. Течения и исхода.

 Э.Крепелин, развивая идею К.Л.Кальбаума о необходимости целостного видения душевных болезней, внес  идею, которую, говоря современным языком можно было бы назвать системным подходом. Многим психиатром в то время, равно как и сегодня эта идея показалась либо механистически абстрактной, либо эклектической. Э.Крепелин предположил, что все многообразие психической патологии можно разбить на отдельные самостоятельные единицы, имеющие единство этиологии, психопатологической картины, анатомии и течения. Он предполагал, что в будущем, возможно, при углубленном исследовании этиологии, анатомии и т.д. классификации, построенные по любому их этих оснований, будут совпадать, т.е. классификация психических заболеваний станет изморфной в отношении основных критерием построения классификации. Не все были согласны с этой гипотезой. Так, в России, например, критические замечания в ее адрес высказывались С.С.Корсаковым, В.П.Сербским. Однако большинство психиатров отнеслись сочувственно к этой идее. Следует сказать, как существенное, что как сторонники, так и оппозиционно настроенные психиатры получили в виде этой идеи новый мощный толчок для исследований и на этом пути были сделаны многие важнейшие открытия, поставлены новые фундаментальные проблемы. Таково свойство великих идей - даже в стремлении ее опровергнуть исследователи делают открытия.

Учение К.Бонгеффера об экзогенном типе реакций, Н.Бирнбаума о патологической почве, разработка проблем малой психиатрии и непрогредиентных форм психических заболеваний заставили вновь и вновь анализировать идеи Э.Крепелина. Е.Блейлер писал, например, что если в концепции Э.Крепелина заменить термин "исход" на термин "тенденция", то многие вопросы будут сняты, и шизофрения будет включать в себя и мягкие формы, не приводящие к слабоумию.

В России классификационная проблема не стояла так остро, как в Европе. Большинство психиатров довольно легко, без сопротивления восприняли клинический метод и нозологическую идею, которая вскоре получила доминирующее значение в нашей стране.

Многими крупными отечественными психиатрами, например, С.С.Корсаковым, В.М.Бехтеревым, Н.А.Осиповым высказывались идеи в отношении необходимости различения и создания классификация научных и созданных для других целей.

С.С.Корсаков писал: "Все существующие классификации довольно сложны и нравятся по преимуществу их авторам и небольшому числу их последователе, а между тем, потребность в однообразной классификации, по возможности несложной, живо чувствуется всеми психиатрами, нуждающимися в ней для составления сколь-нибудь однообразных отчетов о движении заболеваний по формам в заведениях для душевнобольных. Ввиду этого психиатры всех стран давно уже были озабочены вопросом о составлении и принятии какой-нибудь одной, хотя бы краткой, но простой классификации для отчетов". "Потребность в простой номенклатуре душевных заболеваний чувствуется не только психиатрами, но, вообще, врачами занимающимися общественной медициной и статистическими исследованиями по распространенности психических заболеваний".

Первая русская классификация удобная для отчетов была выработана обществом психиатров в С.-Петербурге в 1886 году (по поручению общества эту работу выполнил Н.В.Черемшанский) и принята на съезде психиатров в Москве в 1887 году. Она содержала 13 разделов. С 1889 года для этих целей использовалась классификация М.В.Игнатьева содержавшая 16 разделов. В дальнейшем она практически ежегодно менялась и совершенствовалась.

 С.С.Корсаков, принимавший участие в создании каждой их этих классификаций, в своей научной и педагогической работе пользовался своей собственной гораздо более сложной и детально разработанной номенклатурой. В его классификации использовались одновременно этиологический принцип, принцип течения и исхода, анатомический. Предпочтение, однако, отдавалось клинико-описательному принципу.

В.П.Осипов писал: "Вряд ли можно сомневаться в том, что идеальной классификацией была бы такая, в которой единый принцип был бы проведен через все душевные заболевания. В отдаленном идеале различные классификации, построенные по различным признакам, должны будут совпасть между собой". И еще: "Клинический принцип, принимающий во внимание весь симптомокомплекс болезни с его видоизменениями во времени, все течение болезни, является в настоящее время самым рациональным критерием, на котором основывается распознавание и классификация психозов".

Анализ классификации МКБ-10

Первая международная классификация психических заболеваний была принята на международном съезде психиатров в Париже в 1889 году и менялась практически ежегодно. Как отдельный раздел, психические заболевания были выделены в МКБ в 1948 году. МКБ-8 действовала с 1962 года, МКБ-9 действовала с 1977 года и в ней в отличие от предыдущей произошел явный отказ от нозологического принципа. Ее основу составила американская классификация DSM. Первая американская классификация DSM-1 появилась в 1952 году, DSM-2 в 1968 г., DSM-3 в 1980 г., DSM-3-A в 1987 г., DSM-4 в 1994 году.

Американская психиатрия развивалась несколько в стороне от европейской, и  она находилась под большим влиянием идей А.Mayer о реакциях. Однако американская психиатрия с середины нашего столетия начинает активно влиять на мировую психиатрическую мысль и по оценкам многих европейских психиатров не всегда положительно. Вот что писал об американской психиатрии известный швейцарский психиатр Burm в 1932 году": Американская психиатрия родилась с выходом в свет книги Rush (1740-1813) "Медицинские и исследования и наблюдения душевных болезней" т.е. одновременно с европейской психиатрией, но  после работ цюрихского психиатра А.Mayer-а, переселившегося с США, она стала претендовать не только на то, чтобы учиться у Европы, но и поучать ее". Американская психиатрия развивалась в отличие от европейской в чрезвычайно трудных условиях. Дело в том, что в Америке не сложилось основной национальной школы психиатрии. Здесь ранее и по настоящее время существует огромное разнообразие школ и традиций. В этих условиях сформировать единую ощенациональную классификацию невероятно сложно. Возможно, что этим и объясняется, во _ первых, столь позднее появление единой классификации в Америке сравнительно с Европой, а во-вторых, то, что классификация создаваемая в таких условиях должна быть только компромиссной. Что мы и видим по преобладанию симптоматического подхода, как вынужденного основания ее построения, ибо только  при таком подходе можно надеяться на какой то общий язык между психиатрами.

Когда в нашей стране появились первые образцы МКБ-10, сразу же возникли ее очень полярные  оценки. Одни пришли в неописуемый  восторг, потому что, по их мнению, теперь у нас в стране будет современная классификация, сближающая нас с мировой психиатрией и мы благодаря ей выйдем из тупика. Независимые психиатры объявили, что с введением в стране международной классификации у нас в стране будет труднее злоупотреблять  психиатрией, а отечественная классификация якобы позволяла делать это легко. Другие пришли в отчаянье, поскольку увидели нечто совершенно отличное и от отечественной классификации и от МКБ-9 и предположили, что теперь возникнет невероятная путаница при попытке перевести нашу психиатрию на новые рельсы и кризис отечественной науки еще больше углубится.   Собственные  традиции у нас были, а эта последняя международная классификация с ними совершенно не стыкуется и ситуация возникает просто революционная.  Обратимся непосредственно к анализу классификации МКБ-10.

В науковедческом отношении наибольшее внимание привлекает положение об атеоретичности настоящей классификации. Приведем цитату. «Настоящие описания и указания не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Они представляют собой просто группы симптомов и комментарии, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств». С позиций науковедения это заявление выглядит достаточно абсурдно.   Научная классификация может быть продуктом исключительно теоретических построений, она может быть только концептуальной по своему построению. Статистическая классификация является чисто прикладной, но и она должна быть построена по строго логическим основаниям, изложенным выше. Любая договоренность между специалистами может возникнуть лишь в процессе обсуждения, каких либо проблем, но не «просто» так.  МКБ-10, однако, задумана создателями,   как ядерная для группы классификаций по проблемам здоровья и болезней.  Как следует из введения, она предназначена для многих целей: 

1.        Для использования в общей  медицинской практике.

2.        В первичном здравоохранении.

3.        Для целей клинической диагностики.

4.        В образовательных целях. 

5.        Для статистических исследований. 

6.        Для научных исследований.

          С позиций науковедения столь универсальные свойства и применения классификации вряд ли возможны. Научные цели и цели статистические совершенно различны. Для первой цели классификация должна быть, или стремится к классификации фундаментальной, и может быть очень сложной, а для целей статистики она должна быть искусственной и достаточно простой. В этих классификациях согласно эпистемологическим постулатам могут быть различные основания классификации.

В плане общей характеристики классификации, прежде всего, бросается в глаза полная эклектичность принципов классификации  и можно проследить несколько оснований без каких либо объяснений использованных для ее построения:

1.        Клинико-описательный принцип (например) с выделением синдромов. Чрезвычайно детализирован, например, диссомнический синдром

2.  Симптоматический принцип, когда выделение состояния происходит по какому либо яркому поведенческому признаку. Например,                                             речь взахлеб, расстройство счета, поедание несъедобного, кошмары и т.д.

3. Нозологический принцип - деменция, токсикомании

4. Тяжесть    проявления    симптома.    Например,   легкий  депрессивный эпизод F32.0,   умеренный депрессивный эпизод F32.1 и т.д.

5. Смешанные описательные характеристики.  Например - приобретенная афазия с эпилепсией, смешанные тревожные и депрессивные расстройства (F41.2) и т.д.

6. Этиология - например, тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0).

7.  Условия проявления симптоматики. Например,  расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0).

8.  Возраст развития заболевания

9.  Критерий социальной адаптированности

10. Тип течения (хронические бредовые расстройства (F92), рекуррентное депрессивное расстройство и т.д.

11.  Параметр времени   существования      симптоматики.    Например, соматизированное расстройство (F45.0) устанавливается при существовании симптоматики не менее двух лет.  При  паническом  расстройстве  симптоматика должна длится не  менее 1 месяца.

В МКБ-10  не используются термины "болезнь" и "заболевание" ввиду их  якобы клинической неясности. Вместо них использован, по мнению авторов классификации, более общий термин - "расстройство", который подразумевает группу симптомов или поведенческих реакций, которые причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию.  Здесь так же не понятны основания для  смены терминов, во- первых, высокой степени абстрактности и, во- вторых, терминов явно синонимического ряда.

Здесь не используются термины "психоз" и "невроз", однако однокоренные термины «невротический» и «психотический» в тексте классификации используются  чрезвычайно широко. Это явление является логическим и лингвистическим нонсенсом. Пользоваться терминами подобным образом равносильно утверждению, что «железо» не существует, но существует «железное».

Термин "психогенное" так же не используется в тексте "ввиду больших различий в его понимании в различных языках, культурах и психиатрических традициях", однако в тексте он все равно встречается. Устранение этого термина влечет за собой тяжелые научные последствия. Психическое травмирование является наиболее общим и сходным явлением в различных культурах, если за точку отсчета взять не внешние (действительно различные в различных культурах) травмирующие причины, а развивающееся вслед за этим патологические состояния.

Термин "истерический" заменен на термин "диссоциированный", как более отражающий сущность явления. Это блестящая победа научной мысли, поскольку раньше не многие догадывались, что подразумеваемые состояния не связаны с женским половым органом. Однако предложенный вместо  этого термин является предельно абстрактным и может быть отнесен к любому заболеванию, например, к шизофрении.

МКБ-10 предусматривает для идентификации состояния кодирование более чем одного диагноза. Диагнозов может быть "столько, сколько необходимо, чтобы отразить клиническую картину". Это пожелание становится совершенно понятным, если вспомнить о том, что классификация в основе своей построена на симптоматическом принципе, а отдельными симптомами невозможно исчерпать состояние. Поэтому многоосевая диагностика является скорее слабым местом классификации, чем ее достоинством. Согласно рекомендациям классификации предпочтение следует отдавать диагнозу, который более всего подходит для целей преследуемых в статистическом исследовании". 

Как нозологические единицы  описаны лишь несколько диагнозов: деменция, токсикомании. Однако если внимательно присмотреться к этим рубрикам классификации, то становится ясным, что здесь отсутствует важнейший параметр нозологического подхода, параметр стадийности развития   болезненного процесса, т.е. течения.

В МКБ-10 резко сужены рамки шизофрении:

-   за счет исключения продромальных расстройств

- за счет введения категории посшизофреническая депрессия, поскольку, по мнению разработчиков классификации, психиатры никогда не могут отличить остаточную депрессию шизофренической природы от лекарственной депрессии, или от депрессии другой природы, начавшейся после устранения основной симптоматики.

- за счет использования параметров длительности существования         симптоматики.

- за счет распределения традиционно шизофренической симптоматики (в классических европейских школах) по другим рубрикам. Недоумение вызывает введение рубрики "шизотипическое" расстройство, не являющееся шизофренией, но часто согласно пояснениям текста переходящее в шизофрению. Или диагноз "острое полиморфное психическое расстройство" с галлюцинациями и бредом, при длительном существования которого, согласно рекомендациям классификации необходима смена диагноза на диагноз шизофрении!

 Согласно такому подходу, диагностика шизофрении должна резко сократится, а это значит, что многие больные не получат адекватной психиатрической помощи.

Из вышеприведенного обзора литературных данных по проблеме классификации можно сделать несколько важных выводов.

Научная психиатрия в ходе многолетних и  драматических поисков и дискуссий вычленила несколько базисных принципов для построения строго научной классификации в понимании современного науковедения:

- этиологический принцип

- клинико-психопатологический

- анатомо-морфологический

- принцип течения и исхода

Огромным достижением следует считать сформировавшийся нозологический принцип, выдвинутый Э.Крепеленым, являющийся по существу системным подходом в психиатрии. Очевидно, что он является попыткой целостного, холистического взгляда на психические болезни, который остается современным и в нынешних условиях, и которых еще далеко не продемонстрировал свои возможности и потенции в развитии психиатрии. Этот подход еще может обогатить нашу науку, конечно со всеми поправками, дополнениями и уточнениями, и, в конце концов, попытками развития этого подхода более глубоко и научно. Научная классификация существует в теснейшей связи с концептуальным и понятийным аппаратом современной психиатрии и не может быть результатом конвенции или статистических исследований. Глубоко ошибочной в своей основе является попытка условного соглашения различных психиатрических школ без естественного сближения научных теорий, базисных понятий, анализа эмпирического материала. Сегодня даже на уровне симптомов существует потребность обсуждения их сущности, объема, динамики развития, что абсолютно не возможно без теоретических разработок. Научно обоснованная естественная классификация должна быть объектом пристального научного внимания психиатров, как призванная отражать существо явлений. Видимо и сейчас остается актуальной идея С.С.Корсакова о необходимости параллельного существования двух классификаций научной и статистической. Попытки слияния в одной классификации этих двух аспектов следует считать ошибочной. Вместе с научной, для  практических нужд (потребностей статистики), должна существовать и более простая классификация. Классификация научная не может быть атеоретичной, поскольку она в принципе является частью теоретического аппарата. Постулируемая атеоретичность МКБ-10, является либо ошибкой,  либо скрытой формой теоретизирования. Внедрение в практику и науку этой классификации приведет к целому ряду негативных последствий.

Раздел психических заболеваний в МКБ-10, несомненно, отражает стагнацию в современной мировой психиатрии, практически полное отсутствии и пренебрежение теоретическими исследованиями, от чего в силу прикладного характера психиатрии  может пострадать лечение психически больных. 

2. Методология клинического диагноза в психиатрии

 Базовые  диагностические термины. 

Для того чтобы диагностический процесс проходил более эффективно, необходим общий клинический  язык, составленный из минимума, но наиболее проверенных временем терминов. Попробуем обозначить  базовые диагностические термины, которые  максимально не привязанные  к  каким либо  теоретическим системам психиатрии.

Существует понятие «статус» больного и тесно с ним связанное понятие «анамнез». 

 Статус это совокупность информации, которую получает врач при непосредственном исследовании пациента. Эта информация принципиально изучается, анализируется, описывается (в историях болезни, представлениях пациентов на разборах, комиссиях и т.д.) психологическим описательным языком. Здесь психиатры описывают клиническую симптоматику, но, не называют ее, не квалифицируют, т.е. не употребляют клинической терминологии (названия симптомов). Для психиатрии это важное средство «диагностической гигиены» для минимизации диагностических ошибок и, в итоге, защиты пациентов от последующего неправильного лечения. Это выражение попытки психиатрии объективировать, возможно, точнее все сведения о больном. Психиатрия еще не достигла точности в описаниях огромного вариативного разнообразия симптомов, что бы просто пользоваться  названиями симптом в повседневно практике уверенно и адекватно. В структуру статуса входят субъективные и объективные симптомы, которые, естественно, так же описываются без психопатологической квалификации (об этом подробнее речь пойдет ниже).

Анемнез это совокупность информации обо всем том, что было с больным до данной конкретной беседы врача и пациента. Здесь принято для объективации сведений пользоваться максимально большим количеством возможных источников. По возможности, должны быть опрошены все лица, могущие дать о больном какую либо информацию, - родственники, друзья, сотрудники по работе, официальные лица (милиция, руководители учреждений) и т.д. При описании этого рода сведений мы пользуемся описательным биографическим   стилем. Мы расспрашиваем больных и записываем сведения хронологически, т.е. привязываем ко времени все и болезненные и здоровые явления в жизни пациента. Очень подробно мы изучаем и записываем данные катамнеза (если он есть) ближайшего периода  перед  настоящим обращением к психиатру.

Синдром это уже теоретическая категория.  Синдром  представляет собой генетическую (т.е. причинную) совокупность симптомов. Синдром всегда имеет конкретное название, присвоенное ему в рамках, какой либо концептуальной схемы. Различают так же синдромы осевые или сквозные (облигатные), которые являются стержневой основой болезненного процесса  и синдромы преходящие (факультативные). Синдромы выделяют типичные, часто встречаемые и атипичные, наблюдающиеся реже при наличии некоторых дополнительных условий. В  наиболее общем виде описание структуры любых синдромов предложено выдающимся английским психиатром и невропатологом Н. Джексоном. По его мнению, синдром состоит из негативной и продуктивной симптоматики, между которой определяется именно генетическая, причинная связь и взаимозависимость. Об этом речь пойдет несколько позже.

Синдромкинез это трансформация синдрома либо под влиянием внутренних, либо внешних причин во времени.  Если синдром распадается под влиянием саногенных механизмов (т.е. больной выздоравливает), то такую динамику принято называть синдроморексисом. Болезненное состояние, ограничившееся динамикой (распадом) одного  синдрома принято называть реакцией. 

Под влиянием патологических  механизмов болезни (патогенез), возникает дальнейшее усложнение синдрома и его возможные превращения   или смена его другими синдромами генетически родственными настоящему заболеванию. В этом случае болезненное состояние  может быть названо патологическим процессом.

Синдромотаксис это наиболее часто встречаемый для данного патологического процесса группы расстройств порядок сочетания синдромов при развитии болезни. Синдромотаксис может быть прямой (прогрессирующим) и обратный. Первый наблюдается при последовательном разворачивании патологического процесса, как, например, при алкоголизме. Второй наблюдается, например, при последовательной редукции (смене синдромов) болезненных явлений при черепно-мозговой травме - кома, сопор, делириозный синдром, астенический синдром, резидуальные явления.

Остаточные изменения различной степени выраженности  после перенесенного патологического процесса (в случаях  реакции их практически не наблюдается) принято называть резидуальными явлениями. 

Непосредственно методологией клинического диагноза довольно активно занимались в дореволюционный период. В советское время номинально по такому названию выходило несколько книг, но они в большей степени были краткими описаниями клинических симптомов, синдромов, что при чем чаще бывает, но с точки зрения методологии они не вносили достаточной ясности. Наиболее известная работа в этом плане ѕ это работа В.Ф.Чижа "Методология диагноза", вышедшая в 19..году. В.Ф.Чиж был выдающимся психиатром своего времени; он был очень образован, свободно комментировал все современные ему философские течения, его перу принадлежат патографические исследования многих выдающихся личностей: И.В.Тургеньева,  Ф.М.Достоевского, Н.В.Гоголя и др. 

Из наших современников  В.Х.Василенко великолепно обрисовал схему диагностического процесса в клинике внутренних болезней. С небольшими поправками и доработками эта схема вполне подходит и психиатрам.

Диагностический процесс по современным  представлениям членится на три основных аспекта, раздела. 

Семантический аспект, где должны быть описаны симптомы, синдромы, дана им семантическая, содержательная характеристика. Это тот объем знаний, который накоплен в той или иной медицинской дисциплине. В психиатрии этим разделом является общая психопатология, или, как ее иногда называют,  теория психиатрии. Очевидно, что этот раздел теснейшим образом связан с классификацией психических заболеваний, которая и ответственна за семантическое содержание своих терминоэлементов.

Процедурный аспект. В этом разделе клинической диагностики  описываются техническая сторона и особенности сбора информации о больном, правила анализа и квалификации симптоматики, алгоритмы построения диагностического процесса. 

Логико-психологический аспект. Он включает в себя логические правила обработки материала, точнее,  основы логического мышления врача. Здесь отражаются те психологические тенденции и  механизмы  работы врача, которые влияют на процесс диагностики и лечения. В психиатрии, как ни в какой другой области практической  медицины,  чрезвычайно важны знания о влиянии психики больного человека на психику врача психиатра.

Эти три аспекта мы сейчас с вами попытаемся набросать, озвучить. Применительно к психиатрии эти три аспекта диагностики еще в полной мере не изучены. Поэтому все нижеизложенное является лишь эскизной  попыткой построить одну из возможных моделей методологии клинического диагноза в психиатрии. Многие положения, которые будут высказаны, носят дискуссионный характер, и они нуждаются в дальнейшем обсуждении и в критическом анализе.

2.1 Семантический аспект диагностики

В настоящее время, в психиатрии не смотря на большой объем накопленных знаний, вряд ли возможно  создание непротиворечивой исчерпывающей семиотической системы. Концептуальный аппарат нашей науки  столь несовершенен, что  эмпирический материал  представляет собой массив мало связанных  между собой фактов и наблюдений. Мы с вами, в этой лекции,  можем лишь обсудить наиболее перспективные, на мой взгляд, идеи и подходы, которые сложились еще в классическом периоде развития психиатрической науки.

Одна из таких глубоких и перспективных идей принадлежит в этой области Н. Джексону,  выдающемуся  английскому психиатру и невропатологу. Как ученый, он  был  последовательным приверженцем  эволюционного подхода. Его личная дружба с Г. Спенсером, величайшим эволюционистом, наложила на его мировоззрение глубокий отпечаток.  Поэтому его взгляд на психопатологические явления пронизан этим эволюционным подходом. Согласно этой идее, все в мире находится в движении - одни формы и виды живой и неживой материи стремятся к эволюции, другие, которые не отвечают эволюционным тенденциям, идут в противоположном направлении инволюции, деградируют и исчезают. Применительно к психологии эволюционная идея, в упрощенном виде, выглядит примерно так: если человек нормален и здоров, то он  всегда и неуклонно стремится сознательно и бессознательно к развитию, усложнению, эволюции собственной психики, собственной личности реализуемой в разной степени в зависимости от наличных условий и возможностей. Эволюционирующая психика развивается по автору как бы  послойно, и  психическое развитие осуществляется не приростом массы психических функций, а их усложнением, упорядочиванием. Слои же состоят из различных  функциональных систем, находящиеся между собой в иерархической соподчиненности. Психические и нервные болезни являются, по  представлениям самого Н.Джексона проявлениями диссолюции, т.е. инволюции, деградации (идея чрезвычайно близкая идее В.Маньяна о дегенерации).  Патологические явления, если они прогрессируют, разрушают слой за слоем функциональную иерархию. 

Н. Джексон считал, что любое заболевание начинается с негативной симптоматики. Что он понимал под этим? Очень многие проблемы для тех психиатров, которые, пытаются использовать это понятие,  возникают вследствие неточного  его употребления. Основная ошибка здесь это попытка наполнить этот термин положительным, имеющим некий объем содержанием. Негативная симптоматика ѕ это симптоматика "минус", это отсутствие или слабость какой-либо  прежде, до повреждения, заболевания,    нормальной функции. Это проявления нервно-психического дефицита. Естественно, что он проявляется только при активации, актуализации исследуемой психической функции, что требует у исследователя активной работы по его выявлению. Врач должен создать условия для проявления работы психических функций, должен обратится к ним,  дать им нагрузку. Недопонимание этого момента и следующая за этим  клиническая пассивность приводит к неверным выводам о том, что негативная симптоматика, якобы,  отсутствует. Понятие «негативный симптом» не наполнено ни каким содержанием, это  отсутствие должного или ожидаемого содержания. 

 Из физиологии и неврологии мы знаем, что повреждение какой-либо функциональной системы в незначительной степени вызывает ее активацию, а при нарастании повреждения наблюдается ее угнетение. А.В.Кравков, например, описал закономерности действия любого яда на клетку или ткань. При нарастании повреждающего воздействия живая ткань отвечает сначала активацией, затем торможением своих функций, а далее может наступить  смерть этой живой единицы. Излишнее возбуждение функции мозга так же имеет негативный характер, поскольку эта повышенная активность, неадекватная относительно всего ансамбля согласованно действующих других функций расстраивает последние. Если вдуматься, то идея Н.Джексона имеет общемедицинское значение. Любая клетка, ткань, орган имеет свои функции. Любая поломка приводит  вначале (если она не значительная) к возбуждению, активации функции, а затем к ее угнетению и прекращению. Активирование в рамках допустимых,  функционально необходимых,  заданных природой параметров (констант) функции приводит лишь к количественному усилению активности, но за границами этих параметров, в отношении качества продуктов этой функции можно говорить о его дефиците. Любой конвейер может до некоторой степени увеличить выпуск своей продукции, что приведет к износу и поломке позже, но выше определенной скорости  станет невозможным выпуск завершенных продуктов, они пойдут с ошибками, недоделками,  дефектами. Избыток полуфабрикатов может вызвать вообще остановку конвейера, подобно автомобильной пробке на улицах, при которой движение может вообще прекратится. Извращаться функция не может, - она способна, либо увеличиваться, либо ослабляться.  Возможно, когда  ни будь, удастся распространить идею Н. Джексона  на его психику в целом, построить модель послойного строения психических функций от низших к высшим.

В наше время особенно часто встречаются  не слишком удачные попытки воспроизвести или даже применить концепцию Н.Джексона к теоретическому аппарату психиатрии. Не умаляя общего хорошего клинического уровня книги, приведем пример. Во «Введении в клиническую психиатрию» написанную Г.В.Морозовым и Н.Г.Шумским,   например, на странице 126 говорится что: «Позитивные и негативные расстройства оказывают влияние друг на друга. Негативные симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные». Т.е. негативные и позитивные симптомы в такой интерпретации являются относительно независимыми и поэтому способными влиять друг на друга. В этой книге авторы, без каких либо обоснований и даже объяснений, вводят понятия «негативных» и «продуктивных» синдромов по существу подразумевая синдромы с преобладанием негативных или продуктивных симптомов. Теоретические и практические последствия подобного вольного обращения с терминологией вряд ли будут полезными. Отметим, что в науке, начиная еще с работ Дж.С.Милля, для  отграничения понятий друг от друга количественные критерии считаются крайне ненадежным. Н.Джексон утверждал, что синдром   принципиально состоит из негативных и позитивных симптомов в жестком причинном отношении друг к другу: негативные симптомы первичны, позитивные появляются в ответ на первые, они патогенетически зависимы от них.  В  литературе встречаются более чем странные токования этих положений Н.Джексона. Например, можно встретить утверждения о том, что негативные и продуктивные расстройства способны переходить друг в друга. Или что продуктивные расстройства могут встречаться вовсе без негативных. К сожалению, даже опытные ученые и клиницисты грешат небрежным или слишком вольным отношением к  столь глубоким клиническим понятиям и идеям.

На основе негативной симптоматики далее надстраивается, как утверждал Н. Джексон, симптоматика продуктивная. Продуктивная симптоматика ѕ это симптоматика в трех разновидностях. С одной стороны, она состоит из активности защитных охранительных систем. Они направлены на то, чтобы минимизировать,  локализовать и ограничить, а по возможности и  ликвидировать, то, что повреждает работу функции, клетки, какого-то нервного аппарата, устранить эту причину. И действительно и на уровне клетки, ткани, органа, мозга мы видим эту работу защитных систем. Эти защитные механизмы могут быть недостаточными, адекватными или избыточными. Как в клинике внутренних болезней, так и в психиатрии мы знаем массу примеров проявления деятельности защитных функций, в различной степени эффективных. Так же мы знаем и примеры избыточной защиты, когда уже она сама может привести к дезадаптации. В терапии излишняя температуры тела может обернуться новыми тяжелыми проблемами. В психиатрии галлюцинаторные или бредовые расстройства, например, могут привести к суициду. Гипертрофированные защитные психологические механизмы в психотерапии часто являются препятствием к лечению.

Второй  вид продуктивных расстройств ѕ это деятельность расторможенных, более низших  психических функций. В выделении этого вида продуктивных расстройств в наибольшей степени прослеживается эволюционный подход, которым руководствовался  Н. Джексон. Он считал, что психические функции различны в различные периоды жизни человека. Есть определенная периодизация, и в каждый период максимально активны  свои функции. На каждом последующем периоде требуется выработка новых функциональных органов. Таковые формируются в ходе развития, и функции более ранние входят в структуру новой функции как компонент, некий автоматизм. Поэтому любая психическая функция, видимо,  как матрешка содержит в себе все предыдущие уровни, организованные в иерархическом порядке. В психиатрии мы видим массу примеров, когда в психике больного человека появляются механизмы свойственные более ранним этапам развития человека. Из неврологии хорошо известны следующие факты. Например,  хорошо известный симптом Бабинского. Его в норме нет, но он нормален у детей до четырех месяцев, а потом он исчезает. Но оказывается, он не исчезает совсем, а он затормаживается.  В раннем детстве он выполняет адаптационную функцию - при  штриховом раздражении стопы, которое вызывает отведение большого пальца и разведение веером всех остальных, стопа подготавливается к бегу. Это инстинктивная активность, доставшаяся нам  от животных. Человек же в этом возрасте бежать не может и этот рефлекс, моторная функция затормаживается. Но вот инсульт: он срывает все высшие моторные функции  и вновь обнажает этот слой, и опять появляется симптом Бабинского, опять появляется приспособительное поведение, нормальное в возрасте четырех месяцев.

Третьей разновидностью продуктивной симптоматики следует считать интегральные личностные (поведенческие) реакции, которые всегда направлены на самозащиту, самощажение, на повышение уровня адаптированности во внутренней и внешней социальной и физической среде. Это реакции здоровой части личности, не поврежденной болезненным процессом. При шизофрении  в той или иной степени личность повреждается всегда, поэтому этих реакций может и не быть или они будут неадекватными.

Приблизительно так Н. Джексон  объяснял появление негативной и продуктивной симптоматики, а именно, как  движение психики в инволюционном направлении. Болезнь отбрасывает мозг и психику (пропорционально своей тяжести) на предыдущие уровни функционирования. Болезнь это всегда регресс, погружение в более ранние слои эволюции, на уровни  уже пройденного функционирования.

Интересно отметить, что даже на этом первом уровне примерки идей Н.Джексона к психическим заболеваниям уже видно, что эти идеи прекрасно работают. Например, общей тенденцией всех психических заболевания является та, что  чем тяжелее заболевание, тем меньше в нем продуктивных расстройств, тем они беднее и однообразнее. Согласно представлением Н.Джексона это говорит о большей глубине поражения (массивности негативной симптоматики)  и, следовательно,  неэффективности защитных систем. 

Далее, согласно этой концепции продуктивные расстройства должны быть специфичны относительно первичных негативных, проявления которых они должны компенсировать. И это действительно так. Например, группы эндогенных, органических  и психогенных заболеваний характеризуются поразительным внутренним сходством внутри своего спектра расстройств и столь же  наглядными различиями между этими группами. В литературе нередко встречается утверждение о неспецифичности некоторых состояний, но  все кто пишет об этом согласны с тем, что   частотный тропизм практически всех симптомов достаточно очевиден.  Редкие случаи, например, выявления синдрома психического автоматизма, у больных с органическими заболеваниями всегда требуют тщательного анализа, который часто показывает, что, либо не было этого синдрома, либо не было органического заболевания.

Вторая клиническая идея, которая, по мнению многих исследователей,  является многообещающей и полезной является идея нозологического подхода. В первоначальном варианте предложенным Э.Крепелиным  она пока не состоялась, поскольку  клинические исследования  не обнаружили множества психических заболеваний имеющих собственную этиологию, анатомию, клиническую картину и течение. Это совершенно не означает, что они не будут определены в ходе дальнейших исследований в этом направлении. На сегодняшний день  наиболее реалистической является  разукрупненная модель нозологического подхода, к которой сегодня склоняются многие приверженцы нозологической идеи. Эта модель состоит из трех групп расстройств. Следует сказать, что выделение именно трех видов, групп, блоков продиктовано клиническим опытом, а не кабинетными измышлениями. Внутри каждой группы существуют несколько подвидов имеющих различия по тяжести, клиническому оформлению, динамике, но  каждая из трех групп объединена огромным внутренним  сродством феноменологических проявлений, общностью механизмов. Первая группа -  это расстройства органического круга (психоорганические синдромы экзогенного и эндогенного происхождения), вторая - эндогенно функционального (шизофрения  и МДП) и группа экзогенно функциональных расстройств (реактивные психозы, неврозы, невротические развития, психогенные деформации личности). Эта модель подразумевает, что симптоматика в каждой группе специфична именно для нее и не характерна для других состояний.    Рассмотрим эти группы более подробно, в сознании того, что мы строим условную, точнее рабочую модель, пытаясь применить  и развить в клинике вышеупомянутые идеи и подходы.

 2.1.1. Расстройства органического круга   

Заболевания, объединяемые  этой рубрикой чрезвычайно разнообразны. Это психические расстройства при ЧМТ, сосудистые заболевания головного мозга, опухоли, нейроинфекции, атрофические процессы, токсические воздействия на ЦНС и т.д. Однако, не смотря на это разнообразие, с психопатологической точки зрения эти расстройства объединены между собой колоссальным внутренним сходством, общностью основных, базовых симптомов.  Поэтому в этой область нет принципиальной необходимости различать, например, эндогенные (атрофические заболевания головного мозга) и экзогенные органические заболевания  (все остальные), хотя в академических интересах это можно было бы сделать. Различия  внутри этой группы заболеваний возникают  вследствие различной топики первичного поражения головного мозга, различной степени выраженности  расстройств, предпочтительном порядке появления симптомов и синдромом (синдромотаксисе) в динамике развития патологического процесса. Негативная симптоматика при психоорганическом синдроме любого генеза общеизвестна: это астения, снижение интеллекта, памяти, огрубение эмоциональной сферы. Все это приводит к общему явлению называемому снижением уровня личности. В научной литературе в  отношении астении существует парадоксальная ситуация. В легких вариантах психоорганического синдрома она приводится как общее место, есть  всегда, но при грубых и тяжелых состояниях этот феномен почти не упоминают. Логически рассуждая, мы должны отметить, что было бы странно, чтобы астения ушла при утяжелении состояния больного, например, при слабоумии или при каком либо варианте помраченного сознания. Но в чем тогда ее проявления? Одним из возможных объяснений могло бы быть следующее. На начальных этапах органических заболеваний больные ясно осознают и жалуются на слабость. При  ослабоумливании они не могут дать себе отчет в этом, хотя их поведение выдает их утомляемость. При помраченном сознании возникает ощущение отсутствие у больных утомляемости, они при  возбуждении растрачивают огромную энергию. И, тем не менее, это и есть  самое вероятное проявления астении.

  В повседневной жизни человеку чтобы сдерживаться, нужно затратить большее количество сил, чем на то чтобы дать волю своему, например, раздражению. Несдержанность в повседневном обиходе всегда считалась слабостью.  Известно и то, что в состоянии утомления даже здоровому человеку труднее себя сдерживать.  Из элементарной физики известно, что для того, чтобы держать пружину в сжатом (рабочем) состоянии, нужна сила, превышающая силу распрямления пружины, и если сдерживающий механизм ломается, то происходит выброс энергии. Сравнительно с предшествующим состоянием покоя  это производит впечатление большей энергетической активности.  Уравновешенное состояние  механизмов всегда требует применения или затраты определенной энергии. Психика  в функциональном отношении устроена послойно и равновесие между функциональными механизмами поддерживается за счет огромной энергии, в частности энергии торможения. Нехватка энергии (астения) и приводит к возбуждению и перевозбуждению расторможенных механизмов. Поэтому астения внешне выглядит как повышенная  активность.

Астения может вызвать серьезные последующие изменения во всей психике. Постоянная, даже небольшая, астения вызывает глубокие личностные сдвиги. Человек, который устает от своей повседневной деятельности,   должен отреагировать это явление  как личность. Личность должна перестроится, чтобы обеспечить более экономичную психическую жизнь.

 Здесь мы видим разнообразные варианты всевозможных личностных девиаций. Они иногда выглядят как внутренние, эндогенные, т.е. беспричинные. На самом деле, это реакции на сначала плохо, а потом уже хорошо  осознаваемую астению. У человека есть определенный набор планов, потребностей, он участвует  в каких-то ситуациях, они уже ведут его, хочет он этого или не хочет. Например, при астении  вследствие резидуальных явлений органического поражения головного мозга школьник может не справляться нагрузок в  обычной и музыкальной  школе. Он неизбежно начинает терять к своим повседневным занятиям интерес, переходящий далее в неприязненное отношение. Он становится рассеянным и невнимательным, а окружающие воспринимают это как лень.  Бессознательно он становится на путь экономии жизненной энергии и начинает себя ограничивать в ее тратах. Он уже не вовлекается в новые дела,  становится консервативнее, в сознании он обесценивает то, что вызывает у него реально и потенциально утомление. Он перестает спорить с окружающими,  внешне становится более покладистым, сговорчивым. Но родители замечают, что он становится внушаемым, «бесхарактерным» и легко подпадает под влияние дурной компании. И так далее - формируется астеническая или неустойчивая, конформная личность. Психопатизация личности является  защитным продуктивным расстройством.

Неустойчивость, усиление амплитуды реагирования аффективной сферы так же  проявление негативной симптоматики. Эмоциональный гомеостаз так же требует энергетических затрат. Эмоциональная ровность прерогатива сильной нервной системы. Эмоциональная деятельность формируется и совершается у каждого человека в каком-то определенном индивидуальном  диапазоне. Например, в азиатских культурах среднедопустимый эмоциональный уровень и диапазон выше по социальным нормативам, чем среднеевропейский. У флегматичных скандинавов ѕ  этот уровень и диапазон другой. Это все культурально детерминированные тенденции. Механизмы регуляции этого диапазона бессознательные, но они, несомненно, силовые, требующие значительной энергии. В условиях психоорганического синдрома этой энергии не хватает, поэтому всегда в той или иной степени выраженности мы наблюдаем эмоциональную неустойчивость, лабильность, усиленную еще и вегетативным аккомпанементом.  Эмоциональная лабильность с выраженной вегетативной оранжировкой это уже регресс на онтогенетически более ранние уровни эмоционального реагирования, а, следовательно, это уже продуктивная симптоматика. Итак, отсутствие контролируемого эмоционального гомеостаза это симптоматика негативная, а последующее расширение границ (уже не контролируемых) эмоционального реагирование (с соматизацией аффектов) есть симптоматика продуктивная.  Это похоже на лингвистические парадоксы, но на самом деле это  реальные семантические трудности осмысление диалектики негативного и продуктивного в концепции Н. Джексона.

Эмоциональная лабильность,  в свою очередь, приводит к повышенной психогенной ранимости, что так же чревато для личности неизбежными приспособительными перестройками, т.е. психопатизацией. Психическая деятельность гораздо более энергоемка, в отличие от автоматизированной деятельности физической. Поэтому психическая астения наступает существенно раньше  астении физической. Эта тенденция клинически учитывается явно недостаточно, и распрашивая больного об астении,  врачи пытаются, прежде всего, выяснить наличие астении физической, появление которой означает, что уже давно существует астения психическая.

Если у  подростка сила нервной системы достаточно высока, то его эмоциональная неуравновешенность и неустойчивость (органического происхождения) может подтолкнуть, его подсказать ему определенный путь перестройки личности (этот процесс всегда у детей и подростков протекает бессознательно).  Например, то, что надо вести себя агрессивно, демонстрировать свой высокий тонус, активность, жесткую линию поведения, что часто принимается людьми за проявление воли и тогда тебя оставят в покое, будут уважать и с тобой считаться. И, действительно, таких людей дети и взрослые оставляют в покое и с ними в определенном смысле считаются, потому что такого человека лучше не трогать - можно получить конфликт. Так вырастает эксплозивный тип, который реагирует преимущественно одним способом на многие жизненные проблемы: демонстрацией своей агрессии, активности, доминирования. Нередко эти качества личности оказываются востребованы в антисоциальной среде.

 Снижение интеллектуального уровня несомненное и яркое проявление негативной симптоматики при органических заболеваниях головного мозга. Ослабляются, а затем и исчезают высшие интеллектуальные функции, мышление теряет свою сложность, абстрактность, стереоскопичность. Исчезает емкость понятийного аппарата, ослабляются логические механизмы мышления. Вместо этого мышление становится конкретно-образным, эйдейтическим (регрессирует в детскую фазу развития), из-за чего, в свою очередь, становится более инертным, тяжеловесным, обстоятельным. Мышление все больше и больше подчиняется не законам логики, а   все более и более простым ассоциативным  сочетаниям и эмоциональному фактору. Такое мышление называют кататимным мышлением. Это так же продуктивный симптом.

Снижается уровень организации памяти и ее сила. Память обладает целым рядом взаимосвязанных функций. Он пользуется механизмами запечатления, хранения, вытеснения (подавления) и  произвольного воспроизведения. Человек начинает хуже запоминать, хуже хранить, хуже  произвольно припоминать. Функция подавления в психике нормального человека выполняет охранительную роль: не полезно спонтанно, ассоциативно легко вспоминать неприятное, травматичное, это может помешать актуальной адаптации человека. Человек, например,  подвергся нападению поздно ночью и некоторое время после этого, иногда достаточно длительное не может спокойно ходить   вечером по улицам. Затем постепенно он это «забывает» и адаптация восстанавливается. Что было бы с ним, если бы он вновь и вновь ежедневно попадая в травмировавшую его обстановку вспоминал весь комплекс пережитого в первый раз? Он был бы постоянно дезадаптирован в вечернее время. Этого человека защитила собственная память, вытеснив постепенно неприятные переживания из сознания. Однако мы знаем, что при определенных усилиях, обстановке, например, во время гипноза этот человек может вспомнить весь ужас своих уже «забытых» переживаний и испытать их вновь с той же самой силой. Значит, он их не забыл, а вытеснил, подавил. В условиях психоорганического синдрома, при недостатке общей энергии этот защитный механизм начинает плохо работать и в сознание  такого человека начинает проникать пережитый негативный жизненный опыт. Он всегда обладает высоким эмоциональным зарядом, а теперь его трудно сдерживать. Возникают внешне не мотивированные  перепады настроения, тревоги, беспокойства, смутного психологического дискомфорта, которые, врываясь в повседневную ткать переживаний человека, делают его неуверенным,  ранимым. Его самооценка  становится неустойчивой, постоянство внутренней эмоциональной среды нарушается, возникает вторичная тревога и внутреннее напряжение. Содержание сновидений в таких случаях так же насыщается этими травматическими переживаниями. Это еще больше омрачает жизнь больного. При прогрессировании заболевания больной впадает в почти постоянную меланхолию, его сознание устремлено в прошлое, он  склонен постоянно обдумывать  неприятности своей жизни. Очень часто такую депрессию расценивают как органическую (она всегда богато оранжирована органической раздражительностью), хотя фактически она является психогенной. Ее парадоксальность в том, что она возникает не на новые психогении, а на бывшие у пациента в прошлом. Иногда такие депрессии переносятся больными существенно тяжелее  при их реставрации, актуализации, чем в момент ее возникновения. Снижение эффективности функции вытеснения есть негативная симптоматика, а подобные реставрированные, обнажившиеся депрессии  являются  симптоматикой продуктивной.

Память теряет уровень своей организованности, который обеспечивает обработку хранимого материала, его абстрактную систематизацию. Благодаря этому возможно послойное воспоминание, в зависимости от актуальных потребностей. Любой человек может легко вспомнить факт своего обучения в институте в прошлом. Если он сосредоточиться, он вспомнит, что это был, например, Ярославский медицинский институт. Еще глубже погрузившись в прошлое,  он вспомнит здание института, его адрес,  лицо ректора, некоторых преподавателей, далее своих учеников, его рабочее место в лаборатории, нежные чувства первой влюбленности, какой ни будь забавный одному ему известный бытовой эпизод из студенческой жизни и т.д. Т.е. от абстрактного припоминания человек (нормальный и развитый) может перейти к фотографическому воспроизведению образов и чувств, и он управляет этим процессом. Снижение уровня организации памяти, а это уже продуктивные расстройства, приводят к регрессу ее на ранние уровни функционирования. Память становится конкретной, образной, эйдейтической (как в детском возрасте). Это значит, что на просьбу вспомнить  какую либо ситуацию в целом, больной начинает ее описывать, живописать образами, которые, конечно же, в речевом изображении выглядят тяжеловесно, излишне подробно и обстоятельно. При подобной перегрузке  конкретными деталями и обстоятельствами логически и последовательно построить изложение достаточно трудно. При запоминании память работает так же сценично, эйдейтически, поскольку при восприятии в норме уже происходит различение главного и второстепенного, а эти механизмы также страдают при органических заболеваниях.

В структуре органических психозов, основу которых всегда составляют явления угнетения, помрачения сознания  ведущую роль, естественно, играют тяжелые негативные расстройства, описанные в виде четырех критериев К. Ясперса. Повышение порогов восприятия и отрешенность от внешнего мира, инкогеренция психических функций, дисмнестические расстройства, дезориентировка - все эти критерии являются сугубо негативными расстройствами, симптомами. При таких тяжелых расстройствах продуктивные симптомы (в виде массивных обманов восприятия)  не могут быть продуктами воображения, патологического творчества, интеллектуальной деятельности. Они могут  появиться только из запасников памяти, как предельно яркие, сенсоризованные воспоминания. Все усложняется еще и тем, что они интенсивно переплетены и перемешаны с иллюзорными расстройствами и отделить одно от другого не всегда и возможно. При делириях они появляются калейдоскопично, отрывочно, при эпилептических психозах они имеют более связанную картину. Но как бы причудливо не выглядел органический психоз, он  может быть построен только из материалов хранящихся в памяти больного, из всего им прочитанного, увиденного, услышанного, из того, о чем он мечтал - т.е.  из материалов его жизненных впечатлений.  

Конечно, необходим более полный и точный анализ  негативных и продуктивных расстройств  заболеваний группы органических заболеваний головного мозга, а вышесказанное  есть лишь черновой эскиз, еще нуждающийся в уточнении дополнениях.

2.1.2. Расстройства эндогенно функционального круга

В настоящее время есть достаточно оснований считать, что шизофрения и МДП являются чрезвычайно близкими заболеваниями, имеющими между собой гораздо больше сходства, чем различий. Многие считают МДП вариантом вялотекущей шизофрении с преимущественно аффективными расстройствами (преобладание которых, по мнению многих авторитетных авторов, как раз и свидетельствуют о неглубоком течении шизофрении). А раз течение заболевания не злокачественное, то и проявления дефицитарной симптоматики минимально. Во всей полноте, понимая ответственность за вышеизложенное положение, будем его придерживаться в дальнейшем изложении без каких либо развернутых обоснований, поскольку это увлекло бы нас в сторону от темы лекции.

По работам большинства заслуживающих внимания исследователей, негативной симптоматикой является здесь следующие симптомы: апатия, абулия, агедония, аутизм. Эти расстройства мы всегда видим в наиболее ярких, типичных и далеко зашедших случаях этого заболевания. Естественно, что эти явления есть и вначале заболевания, но выявить их вследствие малой степени выраженности чрезвычайно трудно. Различные авторы вкладывают в эти термины не совсем одно и тоже содержание, но если просмотреть большой массив этих симптомов, то становится понятно, что они представляют собой достаточно однородное единство, тесно между собою связанное и имеющее, несомненно, между собой глубокое родство. Единой точки зрения на ведущие негативные расстройства при шизофрении не существует. Справедливости ради стоит отметить, что исследований в этом направлении сделано ничтожно мало. Нет, даже сколь ни будь правдоподобных, гипотез о механизмах этих расстройств. Поэтому остановимся,  без какой либо подробной аргументации, как на эмпирической данности, на том, что  четыре вышеупомянутые четыре симптома являются, действительно, основными негативными расстройствами при шизофрении.  Попытаемся лишь уточнить их клиническое содержание, их взаимосвязи.

Если посмотреть на эти термины внимательно, то становится понятно, что все они касаются, характеризуют состояние сферы потребностей, влечений, инстинктов. 

Аутизм ѕ это слабость, и потом  и отсутствие потребности в социальных взаимодействиях, в социальных коммуникациях, отсутствие потребности в социальной интеграции, т.е. нарушение, ослабление одного из основных инстинктов человека -  потребности в общении с себе подобными, социальной интеграции.  Есть различные гипотезы о происхождении этого явления. Например, гипотеза "шизофреногенной матери" предполагает, что существуют некоторые патологические стили взаимоотношений матери и ребенка, при которых не формируется "базального" доверия ребенка к миру и на этой основе развиваются различные защитные симптомы, определяемые как шизофренические и инстинкт социальной интеграции остается у них не развитым. Частично это соответствует наблюдаемой действительности, но не объясняет те случаи, когда в семье, где болен один ребенок, остальные дети  могут оставаться здоровыми, при той же самой матери. В других случаях у откровенно больной матери могут рождаться совершенно здоровые дети. 

Апатия ѕ это  слабость, а затем и отсутствие  желаний, потребностей, влечений, инстинктов. У больного  при прогрессировании заболевания ослабляются, а затем и полностью исчезают все интересы, привязанности, стремления.

 Агедония ѕ это отсутствие стремления к получению положительных эмоций. Здесь заметим, что эмоции всегда сопровождают реализацию тех или иных потребностей. Если последние  ослаблены или бездействую, то это будет выражается в неспособности больных получать положительные эмоции, впрочем, равно как и отрицательные. 

Абулия ѕ отсутствие или слабость  воли. Воля, если говорить упрощенно, это наличие некоторой потребности  плюс интеллектуальный план, схема  реальной реализации влечения с учетом окружающих условий и собственных возможностей. Опять же если потребностей мало или совсем нет, то и воля в таком понимании будет слаба или отсутствовать совсем.

Если попытаться привести к общему знаменателю вышесказанное, то необходимо признать, что наиболее полным и емким термином будет термин апатия. Этот термин максимально отражает тенденцию к запустению сферы потребностей у больных шизофренией. Согласно клиническому опыту главным образом страдают потребности социально-психологические. Не вдаваясь глубоко в обсуждение проблемы структуры и функционирования  системы потребностей у человека, укажем лишь, что с клиническим материалом в наибольшей степени, на наш взгляд, согласуется представление о наличие у человека потребности к общению, взаимодействию, взаимовлиянию, интеграции с социальным  окружением (нередко эту потребности называли инстинктом социального самосохранения), как потребности главной  и системообразующей. Активность других потребностей, в том числе в самоактуализации, саморазвитии, самореализации, гностической, невозможна  вне коммуникативной, информационной среды, взаимодействовать с которой можно лишь на основе  коммуникативной потребности, стремления к социальной интеграции. У больных с эндогенно-функциональными расстройствами, очевидно, страдает вся гамма этих высших социально-психологических потребностей.

Следует отметить, что в динамическом аспекте  в клинике наблюдаются случаи не угасания, а активации потребностей, как, например, у  больных с паранойяльной шизофренией. Если внимательно проанализировать сферу влечения этой категории больных, то нетрудно заметить, что сфера влечения в целом запустевает по  параметру разнообразия и вся энергия аккумулируется в одном направлении, при явной  неадекватности, а в итоге, и не продуктивности ведущего влечения. В состоянии перевозбуждения (гипребулии)  оказывается одна потребность, при относительной инактивации всех остальных влечений. Но клиницисты знают о сухости, эмоциональной черствости и неадекватности, однообразности этих больных. Далее при развитии заболевания гипербулия сменится гипобулией. Это напоминает известную в физиологии двухфазную реакцию живой клетки или ткани на повреждение - сначала возбуждение, потом торможение.  

Негативные расстройства, определяемые  нами условно как первичные, при постоянном присутствии в психике больного человека могут приводить к дальнейшей деструкции психических функций. Например, вследствие аутизма, т.е. недостаточного интереса и внимания к окружающей коммуникативной среде, будут  появляться, и прогрессировать расстройства мышления и речи. Последние  развиваются и сохраняются в индивидууме лишь при доминирующим влиянием социальной среды. В ежедневной жизни любого человека бессознательно происходит сверка, фокусировка фигур мышления, логики, речевых форм мыслительной деятельности с некоторыми нормативными для данной среды параметрами. Недостаточность или отсутствие этого контролирующего влияния окружающего ментального поля у больных шизофренией приводит вначале к некоторой размытости, аморфности, расплывчатости мышления и речи, а потом и парадоксальности, паралогичности и нелепости суждений.  Ситуация осложняется еще и тем, что речевые и мыслительные процессы плохо контролируются собственной волей. На далеко зашедших стадиях возникает шизофазия, полный распад мышления и речи. Тенденция к аутизации приведет к нарушениям стереотипов ролевого поведения, недоучету норм взаимодействия людей в социуме. Отсюда  неадекватные и нелепые поступки, логика их объяснения. Ограничимся приведенными примерами для иллюстрации возможностей применения идей Н.Джексона к психопатологии шизофрении.

Продуктивные расстройства должны быть, согласно логике основной идеи Н.Джексона, направлены на минимизацию, компенсацию расстройств негативных. Несложно увидеть, что многие из общепринятых позитивных симптомов и состояний  вписываются  в эту конструкцию.

Что такое бред преследования, например?  В том или ином виде, в различных модификациях, это наиболее часто встречаемая конструкция у душевно больных. Бред ѕ это некоторая идея и тем самым традиционно этот феномен принадлежит к группе расстройств мышления. Легко увидеть, что  бред это расстройство не мышления, точнее не только этой сферы, а расстройство сферы потребностей, инстинктов в виде  неадекватной гиперактивации еще сохранного инстинкта  самосохранения.  Если быть точными, то бред начинается с расстройств восприятия и ощущений,  даже в случаях формирования первичного, паранойяльного бреда. Либо через содержание галлюцинаций (острый чувственный бред), либо на основе логического мышления активированного первичным ощущением внешнего или внутреннего неблагополучия (депресонализационными и дереализационными расстройствами) больной знает об угрожающей ему опасности. Бред всегда  сопровождается мощным эмоциональным компонентом. Бредовые расстройства словно гальванизируют,  тонизируют психику больного шизофренией, что явно препятствует апато-абулической тенденции.

Персекуторный бред это бред со знаком «минус». Те разновидности бреда, которые можно было бы пометить знаком «плюс», т.е. все идеи  патологически «обогащающие»  психику больного, сопровождающиеся положительным аффективным фоном имеют еще более явный активирующий, тонический характер. Здесь мы сталкиваемся с неадекватно активированными инстинктами самореализации, самоактуализации, гностическими потребностями и т.д.

Или, например, галлюцинаторные расстройства. Галлюцинации - это всегда  общение, всегда акт коммуникации. Это некоторая виртуальная компенсация недостаточности эмоционально насыщенного общения в реальной жизни с реальными людьми. Заболевший человек в силу нарушенного инстинкта интеграции с социальной средой, благодаря защитным психическим механизмам реализует  эту потребность на уровне сенсоризованных представлений.  Его психика создает виртуальный социум и общение с ним невероятно напряженно и эмоционально насыщено.  Синдром психического автоматизма являет собой яркий пример конструкции активирующей больного (конечно, в болезненном, виртуальном         плане), гальванизации его инстинктов и потребностей.

Аффективные расстройства так же явно  являются антиапатическими состояниями. Мания дает ощущение полноты жизни, актуализируются потребности в общении, в напряженной эмоциональной деятельности. В депрессии больные начинают задумываться о смысле жизни, своем прошлом жизненном опыте, о своих отношениях с людьми. Депрессия ѕ это не только расстройство настроения, но и размышление: зачем я живу, как жить дальше, какие планы, какие перспективы, какие итоги. Это всегда некоторый смысловой  тупик, напряжение экзистенциальных потребностей: осознать, для чего я существую, и  найти смысл в жизни. Интересно отметить, что впервые заболевшие эндогенной депрессией люди жалуются в первую очередь не на плохое настроение, а на бессмысленность своей жизни, ощущение отсутствия перспективы, жизненного тупика, непонимания своего назначения в жизни.

Мы еще очень далеки от того, чтобы уверенно анализировать негативную и позитивную симптоматику при шизофрении. Все то, о чем здесь сказано лишь наброски, повод для дальнейшего размышления на эту тему.

2.1.3.Экзогенно функциональные состояния

(Психогенные     расстройства).

Эта группа психических расстройств характеризуется собственным набором негативной и продуктивной симптоматики. Уникальностью этих расстройств является то, что они разворачиваются на функциональном уровне, а так же то, что негативная симптоматика является  последствием внешних этиологических воздействий, блокирующих какие либо потребности или инстинкты.  Вследствие агрессивности внешней среды, становится невозможным разворачивание целостной психической деятельности ни во  внутреннем, ни во внешнем мире. Реализация потребностей всегда носит системный, многоуровневый характер, в который вовлечены все отдельные психические функции.  Психические функции при психогенных заболеваниях сохранны,  но внешние воздействия блокируют (затрудняют или полностью парализуют) деятельность сложившихся механизмов или способов реализации потребностей. Негативная симптоматика является по существу невозможностью  деятельности системных  психических механизмов по реализации каких либо потребностей. Эта симптоматика, как правило, всегда явно и прозрачно выражается в жалобах пострадавшего человека, прямо говорящего о своих проблемах, стилистике его поведения.      Негативная симптоматика обуславливает развитие, появление продуктивных расстройств, которые оформляются различно в зависимости от глубины поражения и   включают в себя целые каскады  нажитых и врожденных механизмов психологической защиты. Направленность этих продуктивных расстройства, как показывают наблюдения, всегда имеют две тенденции, которые реализуются  в той или иной степени бессознательно. Первая выражается в стремлении минимизировать,  во внутреннем психическом пространстве повреждающий эффект  психотравмирующего воздействия.  Здесь благодаря деятельности защитных  психических механизмов происходит обработка и деформация травматических переживаний в «условно выгодном» направлении. Вторая тенденция состоит в  такой трансформации и «обогащении» травматического материала, такой акцентировке в построении защитной симптоматики, актуализации таких форм защитного поведения, которые могут привлечь внимание окружающих, их возможную помощь и поддержку, демпфировать возможную дальнейшую  психическую травматизацию.

Так при хронической, повторяющейся неглубокой травматизации возникает перестройка, деформация личности, выражающиеся в переакцентировке  свойств характера с гипертрофией отдельных личностных радикалов, наиболее эффективных для данного человека  в имеющихся условиях, но при объективной оценке чаще всего малоэффективных. Человек становится более ярким по характеру, его личность как буферная конструкция смягчает психогенные повседневные напряжения. Личностные реакции стереотипизируются, личность в целом обедняется. В литературе  эти процессы называют различно: патохарактерологическим развитием, психопатизацией и т.д.

При более глубоких воздействиях возникают  неврозы, защитная сущность которых выражается в субъективной трансформации ситуации, психопатологических сдвигов во внутренней психологической среде. Возникает переключение внимания на соматовегетативный аккомпанемент стресса (нередко усиленный         и дополненный воображаемыми расстройствами),  уверенность в наличии заболевания при ориентировке во времени начала страдания, его причин и основных проявлений. Возникает  известный клиницистам феномен «ухода в болезнь», ее условной выгодности. Это состояние всегда сопровождается ундулирующим астено-депрессивным  фоном.  Форма невроза зависит в основном от преобладания тех или иных структурных компонентов. Невротическое развитие личности  возникает при утяжелении и хронификации психогенной ситуации и выражается в более глубоких перестройках личности характера в вышеупомянутых направлениях.

При наиболее тяжелых и остро воздействующих психогениях развиваются реактивные психозы. Продуктивные расстройства имеют отчетливый характер бессознательных  защитных механизмов. Содержание психоза в той или иной степени направлено на смягчение травматического действия психогении, например, включение психогенных переживаний в сложную галлюцинаторно-бредовую систему. Защитные механизмы могут привести к  функциональным расстройствам типа  синдрому Ганзера с расторможением,  активизацией более ранних пластов жизненного опыта. Или  может развиться псевдодеменция делающая невозможным переживание психотравмы во всей ее разрушительной полноте. Внешнее поведение всегда ярко и недвусмысленно, а нередко гротескно и театрально,  говорит окружающим людям о тяжести страдания, взывая к помощи и поддержке. 

2.2. Процедурный аспект диагностики

В этой части необходимо выделить несколько аспектов важных для диагностической работы.

1. Нам необходимо постоянно помнить о том, с каким материалом приходится работать психиатру и психотерапевту. Сегодня мы видим  множество примеров того, что для диагностических построений все чаще и чаще за основу клиницисты берут параклинические данные. Это грозит нам размыванием диагностических  основ нашей науки и практики.  Материал,  с которым мы работаем, это материал психологический и психопатологический. Клиницист психиатр это психолог и патопсихолог в одном лице. Нормальную психологию он должен знать для того, чтобы уметь выделять в психике больного сохранные, здоровые психические функции и работать с ними. Это не значит, что мы не нуждаемся в  параклинических данных и их игнорируем, но это значит, что мы считаем их дополнительными, а не главными. Результат лечения мы оцениваем по уровням адаптации (производственной, семейной, социальной и внутри личностной), к которым  смог вернуться страдающий человек, а не по данным технических  методов исследования. Последние имеют  важное, но вспомогательное значение при установлении диагноза и контроля проводимой психофармакотерапии и дополнительной оценке ее эффективности. Эффективность психотерапевтических мероприятий мы можем оценить лишь интегрально психологически, но не инструментально.

2. Психиатрам следует  осознанно пользоваться методом, которым мы выявляем, собираем психологический и психопатологический (клинический) материал. Этот метод удивителен по своей глубине и возможностям. Его называют различно - клинический распрос, метод клинической беседы, метод клинического интервью. Деятельность общения это самая сложная, интегративная и самая информативная  психическая деятельность человека. В любой области медицины нужен распрос, но он нужен  только для того, чтобы узнать субьективный  психологический отчет пациента о своих физических переживаниях. Только в психиатрии мы пользуемся этим методом во всей полноте и можем заглянуть в глубины работающего мозга.   Методически организованный коммуникативный эксперимент позволяет зондировать другие психические механизмы, как в фокусе видеть структуру и динамику других психических функций человека.  Клиническую беседу дополняют данные, которые дает  клиническое наблюдение. При установочном поведении, мутизме, помрачении сознания  и т.д. мы не можем общаться  с больным, поэтому клиническое наблюдение (в таких и подобных ситуациях) и  клинический эксперимент в этих случаях остаются единственными методами сбора клинического материала. Примером клинического эксперимента может служить выявление у больного каталепсии, феномена «зубчатого колеса» при кататонии, проверка симптомов Липмана, Ашшафенбурга при делирии и т.д.

3. Метод клинический беседы неизбежно носит творческий, импровизационный характер.  Это чрезвычайно приятный момент в работе психиатра. Тот, кто это понимает и пользуется этим сознательно, получает от своей работы  более глубокое удовлетворение. Везде, кроме психиатрии, этот   компонент, аспект диагностики сведен к минимуму. Во всех областях медицины  есть стремление к инструментальному обеспечению диагностики и сведению к минимуму субъективного фактора. Это возможно и во внутренней медицине может быть это и правильно. В психиатрии, ввиду ее сложности и перенасыщения субъективно психологическим материалом инструментальная диагностика, а, следовательно, жестко и регламентированные диагностические процедуры невозможны. Хирург не может  импровизационно проводить, например, диагностическую лапароскопию, а психиатр обязан, чтобы узнать о своем больном максимально больше - собирать информацию творчески. Клиническая беседа строится с одной единственной целью - получить информацию, достаточную для постановки диагноза. Но средства,  стиль, формы общения не могут быть заданы заранее. Беседа это диалог и врач никогда не знает заранее ответа испытуемого. Поэтому, не теряя цели, врач вынужден творчески строить диалог, выбирая средства для него «по ходу пьесы». Больной легче сообщает о себе сведения, если беседа для него не утомительна,  а еще лучше и интересна, а это значит, что она должна приближаться  для пациента к его привычному, повседневному общению. Сделать клиническую беседу приятной, не утомительной и интересной  - это средство получить больше информации, а это невозможно без творческого, импровизационного  поиска,  поискового подхода в целом.    Начинающие врачи нередко используют систематический распрос, поочередно исследуя все психические функции. Как  методический прием такой вид беседы допустим вначале обучения психиатрии на студенческих циклах или в начале интернатуры. Но квалифицированный психиатр пользуется свободной беседой, как более эффективной, хотя и более сложной процедурой

4. Психологический и психопатологический материал, предъявляемый больным  в силу его чрезвычайной субъективности, требует постоянной проверки. В клиническом методе есть механизмы самопроверки для психиатра-практика, на которые он может опираться сознательно.

Весь материал, который мы получаем от больного, можно разбить, по степени объективности на две части. Это анамнез и статус. Меньшая объективность принадлежит анамнезу, поскольку мы его собираем у некомпетентных лиц - больного (который из болезни или установочного поведения излагает его неточно),  его родственников, лиц из его окружения. Психиатр,  вооруженный методологией клинического диагноза, собирает в статусе информацию более точную, реалистическую, достоверную, а, следовательно, и более объективную. Если мы предполагаем, что больной человек остается целостным явлением, то мы обязаны считать, что данные статуса должны подтверждаться анамнезом. Например, если в статусе мы выявляем  признаки истерической личности, то мы должны в анамнезе найти подтверждение проявлений этой личности в прошлом, в каких то поступках, житейских обстоятельствах, реакциях на стрессовые ситуации. Если мы обнаружили в статусе пациента признаки  старого шизофренического процесса, то мы вправе искать его проявлений в соответствии с данными статуса и т.д.

Сама  информационная структура статуса в отношении параметра объективности, в свою очередь, так же неоднородна. Для самоконтроля мы должны в статусе так же опираться на более объективную информацию.

  2.2.1.Клиническая оценка статуса

В оценке и описании статуса больного необходимо расставить правильные акценты. Всю информацию, полученную в результате изучения статуса пациента, мы можем разделить на  более объективную и менее объективную. Первая часть представлена так называемыми объективными симптомами. Объективные симптомы это вся информация о больном за исключением содержательной части, семантики высказываний больного. Эта часть информации получается в результате клинического наблюдения,  клинического эксперимента, прямого восприятия всего что говорит, делает и проявляет пациент перед врачом. Врач здесь предполагается, условно, конечно, как некий объективно работающий инструмент. Субъективные симптомы или жалобы больного, предъявляемые им проблемы, являются менее объективной информацией, поскольку мы получаем ее от больного человека, который иногда предвзято, вплоть до намеренных искажений, или в силу своего болезненного состояния неадекватно высказывается о своем состоянии. В субъективной симптоматике мы изучаем то, что можно назвать «внутренней картиной болезни». Пациент может прямо ни на что не жаловаться, но он может развернуть перед нашим взором драматическую картину, где он вынужден решать невероятной сложности и опасности проблемы, где он переживает необычные состояния и ощущения.

 В силу целого ряда веских причин главное внимание в своей повседневной работе врач-психиатр вынужден уделять объективной симптоматике. Во-первых, потому, что эта информация есть всегда, а субъективная может отсутствовать в силу состояния больного (состояние помраченного сознания) или его нежелания  говорить о себе (обида, уверенность в том, что его не поймут,   болезненная (бредовая) уверенность, что он не должен говорить с врачом откровенно и т.д.). А, во- вторых,  вследствие недостаточной  информативности сообщений больного ввиду его некомпетентности или  неспособности  адекватно оценивать свое состояние.  Для врача-психиатра сбор объективной симптоматики представляет собой гораздо большие трудности, чем сбор субъективных симптомов. Куда легче говорить с больным об особенностях галлюцинаций, анализировать бредовые расстройства, чем наблюдать невербальное поведение. Здесь нужен тренированный навык. Объективная симптоматика описана и известна нам намного меньше, чем симптоматика, сообщаемая нам самим больным вербально.

В психиатрии всеми уже ощущается дефицит этих разработок. Прикладная психология ушла гораздо дальше. Уже менеджеров обучают «читать человека как книгу», определять обманывает или нет их партнер по бизнесу.  Досадно сознавать, что именно психиатры первыми поставили  проблему изучения невербальной информации. Вспомним хотя бы труды И.В.Сикорского о мимических проявлениях чувств при душевных заболеваниях.

У здорового человека проявления его внутреннего, субъективного мира и объективных, невербальных сигналов  о переживаемом находятся в строгом единстве друг с другом.  Психически болезненное состояние так же должно представлять собой пусть искаженное, но все же единство, связанное патогенезом болезни. Симптомокомплекс, являющейся единством субъективных и объективных симптомов, являются первичной единицей психопатологического анализа на первых этапах диагностики.  Это понятие имело разные смыслы в различных школах - от простого конгломерата симптомов, до объединения с понятием синдрома. Итак, симптомокомплекс это единство субъективного высказывания и объективных признаков переживаемого состояния. Учение о симптомокомплексах еще не создано, над этим мало кто работает. Однако в отношении большинства психопатологических феноменов мы можем сказать, что соответствующие симптомокомплексы  эмпирически уже выявлены клинической психиатрией. Например, пациент переживает галлюцинации, сообщает нам об этом, и мы видим, что он прислушивается. Больной сообщает нам, что у него хорошее или плохое настроение, и мы видим объективные признаки этих высказываний, выражающиеся в позе, мимике, голосе и т.д. пациент сообщает нам о том, что его преследуют, и мы видим невербальные признаки его состояния, соответствующие его высказываниям и т.д.

Существуют завершенные (полные) и незавершенные (неполные) симптомокомплексы. Неполные симптомокомплексы могут существовать по целому ряду объективных причин. Во первых, в психопатологии многие симптомокомплексы не описаны систематически, и мы знаем   их либо объективные, либо субъективные  фрагменты. Например, мы не знаем каковы объективные проявления деперсонализационных и дереализационных расстройств, многих сенестопатий, навязчивостей и т.д. Это примеры  известных нам субъективных жалоб, проблем с неизвестной пока объективной, невербальной оранжировкой. Эта страница психопатологии открыта для индивидуального творчества врача психиатра, который может тренировать свою наблюдательность и накапливать клинический опыт. Но когда ни будь этим систематически займется и общая психопатология. Во вторых, многие состояния по своим  патологическим механизмам лишены субъективного отчета. Например, симптом воздушной подушки, каталепсия, мутизм, негативизм и т.д. При всех разновидностях синдромов    помраченного или угнетенного сознания мы не можем общаться с больным и т.д. Невысокий интеллект и культурный уровень пациента всегда будут препятствием к предъявлению полноценных жалоб (субъективных симптомов).  Наибольшую клиническую ценность имеют, конечно, полные, завершенные  симптомокомплексы. Далее по шкале значимости могут быть поставлены те незавершенные симптомокомплексы, фрагменты которых достаточно уверенно верифицированы в плане психопатологической специфичности. Наиболее неопределенные неполные симптомокомплексы не должны использоваться в диагностике, до их уточнения.

        2.2.1.1. Объективная симптоматика

В описании объективной симптоматики необходимо расставить приоритеты. Что психиатр в объективной симптоматике должен оценить в первую очередь? Анализ состояния сознания пациента, без сомнения, будет проблемой первостепенной важности. Состояние помраченного сознания это одно из  состояний угрожающих жизни больного, поэтому анализ статуса пациента должен начинаться именно с оценки состояния сознания. Здесь ошибки  чреваты гибелью больного.

Состояние сознания.

        Нарушения этой психической сферы необходимо обсудить более подробно, чем какую либо другую, ввиду ее огромной важности, а так же  вследствие тенденции современной психиатрии, особенно на Западе, относится к ней несколько упрощенно. Для диагностики нарушений сознания, этой важнейшей сферы психической деятельности, мы пользуемся критериями К. Ясперса. Их всего четыре, но клинический опыт убеждает в том, что именно этих четырех критериев, как говорят в математике, необходимо и достаточно. 

Первый критерий говорит нам о повышении порогов восприятия и отрешенности от внешнего мира. Это означает, что в состоянии помраченного сознания у больного нарушается работа всех органов чувств. Повышение порогов восприятия влечет за собой то, что больные неполноценно воспринимают окружающий мир - они плохо видят, плохо слышат, плохо осязают, плохо обоняют и т.д.  Т.е. психика человека попадает в условия сенсорной депривации. Больные воспринимают окружающий мир неотчетливо, неразборчиво, а это приводит к тому, что в  состоянии, когда восприятие еще возможно, наблюдается большое число иллюзорных расстройств. Когда органы чувств перестают работать, больной становится отрешенным от внешнего мира и его внимание направлено на восприятие внутренних впечатлений. Отсюда мы можем сделать вывод, что если в таком состоянии психическая жизнь еще возможна, то она имеет эндогенный, внутренний источник, но об этом речь пойдет ниже. В таком состоянии у больного не только страдают пороги восприятия, но и его объем - он то же резко уменьшается и возникает феномен сверхизменчивости внимания (гиперметаморфоз), когда в поле сознание больного попадают быстро сменяющиеся отрывочные впечатления от внешнего мира. Из-за этого он часто выглядит растерянным, беспомощным, недоуменным.

Второй критерий указывает на инкогеренцию всех психических процессов. Это означает, что все психические функции словно попадают в состояние атаксии  и перестают работать полноценно и эффективно. Т.е. большинство психических актов не завершается полноценным результатом. Это означает, что у больного плохо работает мышление, память, сфера восприятия, внимания и т.д. Чаще всего мы видим, как обрывается работа только что активированной какой либо психической функции: памяти, интеллекта, внимания, эмоций.  Результатом этих процессов являются  и разнообразные сложные нарушения:  амнестическая, моторная, семантическая и сенсорная афазии, а так же акалькулии, апраксии, агнозии, разнообразные дезориентировки, ложные ориентировки и узнавания и  т.д.

Третий критерий - говорит о расстройствах памяти, неизбежных в таком состоянии. При помраченном сознании мы встречаемся со всеми видами амнезий. Главное, центральное место занимает фиксационная амнезия, при которой больной не в состоянии запомнить текущие внутренние или внешние впечатления. Этот вид расстройств памяти так же является одной из причин общей неэффективности психических процессов. Наблюдаются  ретро - и анетроградные амнезии.      Вследствие этих расстройств больной прямо пропорционально тяжести помрачения сознания хуже запоминает свои психотические переживания, впечатления от реального окружения, события и переживания до и после психоза.

Четвертый критерий   гласит о нарушениях ориентировки. Этот критерий имеет очень сложное клиническое наполнение.  Благодаря гениальным описаниям К. Вернике мы выделяет несколько видов ориентировок человека. Существует аллопатическая ориентировка - это ориентировка во внешнем пространстве,     окружающей обстановке, лицах, наличной ситуации, времени суток, дня недели, месяца и года. Каждый человек находящийся в нормальном состоянии отдает себе отчет во всех этих обстоятельствах, он отслеживает, контролирует изменения в окружающей среде. Это самый сложный вид ориентировки, потому что окружающая нас реальность явление многоплановое и многоуровневое, она огромна по  объему и чрезвычайно изменчива. Мы ориентируемся только в какой-то ее части, каком то аспекте, в котором мы личностно вовлечены, но не более того. Рядом с нами люди живут в других ментальностях, идеалах, принципах, культуральных  и религиозных традициях и мы представляем себе их существование лишь приблизительно. Наша планета мала и рядом с нами существуют человеческие миры  и миры, о которых мы даже не имеем малейшего представления. Мы все разделены довольно существенно возрастными, половыми, национальными, профессиональными, культуральными, социальными, материальными рамками. Когда об этом задумываешься, то всегда поражает то, что мы все-таки ухитряемся взаимодействовать друг с другом,  понимать и сочувствовать, включаться в какие то коллективные процессы. Без сомнения нас объединяет многое, без чего было бы невозможно взаимодействовать, но существует очень много того, что нас разделяет. Каждый из нас чувствует, что ориентируется в окружающей среде лишь на определенную глубину, а за этой границей начинается неизвестное.

Интрапсихическая ориентировка ѕ это ориентировка в своем внутреннем мире, в своем имени, своем прошлом, возрасте. В своем внутреннем пространстве человек отделяет свершившееся прошлое от планируемого будущего, он различает свой жизненный опыт (пережитое) от  чужого опыта (воспринятого, например, со слуха       или прочитанного в книге).  В личной истории человека существуют  как бы две оси, по которым выстраиваются наши воспоминания. Есть ось хронологическая: это чисто временная последовательность событий нашей жизни. Здесь в событиях  отстоящих дальше в прошлое человек ориентируется хуже, а в расположенных ближе к настоящему ориентировка лучше. Но есть и ось семантическая: это раскладка событий нашей жизни по степени значимости: события, которые более важны, чем другие, воспроизводятся легче, менее значимые воспроизводятся хуже. В состоянии помраченного сознания происходят массивные нарушения ориентировки во внутренней психической сфере. Больной путает хронологическую   последовательность событий своей жизни, плохо воспроизводит историю своей жизни по шкале внутренних ценностей и значимости. Больной теряет грань между тем, что было намечено в его жизни, и тем, что свершилось. То есть  в психозе больной может воспроизвести как реальность то, что он хотел достичь в жизни (как это нередко наблюдается в делирии). К примеру, он хотел быть летчиком, а стал инженером, и в психозе может сказать, что он ѕ летчик, потому что хотел им быть и до сих пор мечтает об этом (как это выясняется позже при сборе анамнеза). Ориентировка в своем имени сохраняется дольше всего ввиду ее наибольшей прочности и фиксированности.

Соматопсихическая ориентировка это третий вид ориентировки. Это ориентировка в пространстве нашего организма,  механике  и геометрии тела, в физиологических процессах. В психике существует «схема тела», которая вырабатывает у человека в ранний период его жизни, когда маленький ребенок познает свое тело, учится владеть конечностями, овладевает работой сфинктеров, осваивает архитектонику своих внутренних органов, знакомится с физиологическими процессами. В помраченном сознании у больных нарушается точность ориентировки в пространственном положении тела, расположении его частей, его размеров и формы, вплоть до различных искажений типа аутометаморфопсий. Эти расстройства делают движения больных неловкими, неуклюжими, они лежат в основе апраксических расстройств, часто наблюдающихся в структуре синдромов помраченного сознания.

Человек действительно  словно бы ориентируется в этих трех мирах - мире окружающем, внутрипсихическом, в мире собственного тела. Миры эти, конечно, взаимосвязаны, взаимозависимы, но, тем не менее, достаточно автономны. 

Забегая несколько вперед, следует все же отметить несколько очень важных обстоятельств. Первое, то, что К.Ясперс  предлагая критерии помраченного сознания, описал негативную симптоматику, как основную для диагностики всей группы. Второе, то, что вышеописанные критерии, универсальным образом подходя под все разновидности расстройств сознания: от алкогольного опьянения (дисфория) до глубокой комы. Третье, это то, что клиническое оформление того или иного синдрома помраченного сознания зависит исключительно от продуктивных расстройств. Во всем многообразии этих феноменов  легко угадываются две оси. К первой относятся варианты с минимальной продуктивной симптоматикой: обнубиляция, сомноленция, оглушение, сопор, кома. Ко второму: дисфория (в том числе и все виды наркотического опьянения), делирий, эпилептические психозы, сумеречное помрачение сознания, эпилептический припадок.

Ввиду важности  оценки состояния сферы сознания даже в случаях отсутствия признаков помрачения врач должен сделать, хотя бы краткую запись. Например, «Сознание не помрачено, ориентировки всех видов полные и правильные» или что-либо  подобное. Если в статусе намечаются хотя бы легкие признаки, намеки на помрачение сознания, например, в неустойчивости ориентировки, необходимо описывать все замеченные особенности.

Для психотерапевтических пациентов проблема анализа сферы сознания  не стоит, так как они все,   слава Богу, находятся в ясном сознании.

       Внимание

Пожалуй, это  ближайшая к сознанию и по значимости и по семантике  сфера психического функционирования.  Недооценка состояния этой функции приводит к большим ошибкам в диагностике. Недостаточность внимания  больного на клинической беседе приводит к видимости нарушений мышления, поскольку ответы в таких условиях чаще всего даются невпопад. Больной может произвести впечатление  недоступности, негативистичности к беседе. Внимание принято оценивать по параметрам объема и устойчивости. Чтобы проверить объем внимания нужно организовать в структуре клинической беседы какую-то ситуацию, где действуют несколько стимулов, и убедиться, что они восприняты в  достаточном объеме. Степень устойчивости внимания выясняется в ходе беседы: отвлекается ли больной спонтанно, легко ли его отвлечь намеренно,  легко ли больной переключается с темы на тему и т.д. Внимание может быть нарушено первично при органических психосиндромах различного генеза. Оно может быть недостаточно концентрированным на клинической беседе вследствие других болезненных расстройств. Например,  оно может быть отвлечено на наблюдение ощущений (сенестопатий) в собственном теле, на  патологический контроль происходящего вокруг больного (бред), на восприятие галлюцинаций и т.д. С психотерапевтическими пациентами необходимо отслеживать динамику устойчивости внимания к различным темам и аспектам психотерапевтической беседы.

        Сфера восприятия

В этом разделе мы описываем все выявленные расстройства восприятия. Прежде всего, мы должны дать себе отчет в общем состоянии всех органов чувств: главным образом, конечно, слуха и зрения. Работа всей сенсорной сферы нарушается при расстройствах сознания,  но это системное расстройство, а здесь мы говорим о состоянии отдельных анализаторов. Далее описываются все виды обманов восприятия, которые удается обнаружить: иллюзии, галлюцинации, расстройства воображения. Эти феномены требуют подробного описания со всеми особенностями их  проявлений: степень сенсорной яркости, реалистичности, сенсорная модальность, их сложность или простота, ксенопатическая проекция, отношение к реальному чувственному горизонту, направленность на психическое или физическое «Я» больного, зависимость от времени суток и других внешних условий (гипнагогические, гипнопомпические, функциональные или рефлекторные), стереотипность или разнообразие, системная связанность обманов восприятия различных органов чувств и т.д.

Психомоторная сфера

Сфера психомоторики является очень информативной, поскольку она всегда непроизвольна, ее во всем объеме даже при осознанном желании очень трудно контролировать.  В общей массе психологической литературы о невербальной информации моторные признаки болезней различных психологических состояний исследованы и описаны наиболее полно. Определенная заслуга в этом принадлежит НЛП и клиническая психопатология может очень много взять из разработок этого научного направления. Здесь мы не будем подробно останавливаться на описании достижений НЛП в этой области, это можно прочесть в соответствующей литературе.

Мимика ѕ это наиболее выразительная и дифференцированная часть всей телесной  моторики, об этом писал еще в позапрошлом веке И.А.Сикорский в своих руководствах.  На лице насчитывается наибольшее количество разнообразных мышц, чрезвычайно сложно и перекрестно иннервируемых. Хотя в описательном отношении  мимическая экспрессия чрезвычайно  трудна для вербализации. 

При оценке сферы психомоторики нас интересует степень общего моторного оживления, наличие или отсутствие  неадекватных движений, взаимодействие с окружающим пространством,  адекватность позных стереотипов. Необходимо отметить степень точности, соразмерности, пластичности, адекватности по амплитуде моторных проявлений. Важное значение имеет оценка вегетативного аккомпанемента  моторики (игра вазомоторов на лице, гипергидроз ладоней и т.д.)

          Аффективная сфера

  Совершенно логичным будет после описания психомоторики перейти к сфере эмоций. Здесь нас интересует, прежде всего, ведущий, преобладающий в ходе беседы аффект, его адекватность теме разговора, степень напряженности, разнообразие эмоциональных проявлений. Важно оценить, насколько выражено аффективные проявления сопровождаются моторным аккомпанементом.  Так, например, больной,  рассказывая о неприятном, начинает смеяться или улыбаться, этот феномен может быть как вследствие проявлений его истерической личности, так и  явлением извращенного эмоционального реагирования при шизофрении. Имеет большое значение глубина реагирования на различные темы, затрагиваемые в клинической беседе и здесь мы можем увидеть прямые указания на тяжесть переживаемых проблем. Следует отметить, что эмоциональные реакции должны быть активно выявляемы, поскольку при монотонной однообразной беседу больной пропорционально своей сохранности будет подстраиваться под общий тон разговора. Изучить весь спектр эмоционального реагирования можно лишь при условии его активного испытания, выявления, что требует творческого построения клинической беседы и изобретательности врача. Так, например, степень ригидности эмоционального аккомпанемента можно узнать лишь энергично меняя тему разговора. Неприятной задачей для врача при диагностике является необходимость вызвать у больного негативные эмоции, которые чрезвычайно важны для изучения. Но  это не должно травмировать больного, поэтому врач должен вслед за этим снять негативный осадок и вернуть эмоциональный аккомпанемент к исходному уровню.

 Мышление

 Дальше мы должны описать интеллектуальную сферу пациента. Интеллект в основном, мы оцениваем по речи, хотя совершенно понятно, что интеллект много шире, богаче, чем речевая деятельность. Речь это представительство мышления, его «министерство внешних сношений». Первое, что должен оценить психиатр и психотерапевт это соответствие  эффективности речевого поведения самому мышлению. Одни больные проявляют поразительную беглость и легкость речи, другие с трудом подбирают слова и выражения. И те, и другие могут быть точны и адекватны в выражении своих мыслей в различной степени. Важно оценить и общий уровень культуры, образования и словарный запас, который может оказаться недостаточным для оформления различных мыслей больного, но если в таких случаях больной принимает вербальную помощь,  эффективно пользуется подсказками, то  это будет свидетельствовать о сохранность внутренних механизмов мышления. Подобная эффективность посторонней помощи в выражении своих мыслей достаточно характерна для больных с органическими заболеваниями головного мозга. Обратное явление -  т.е. неэффективность помощи чаще встречается у больных шизофренией, когда попытки подсказать больному более точную форму выражения мысли приводит к еще большему запутыванию смысловой ситуации.

Врач, ведущий клиническую беседу, неявно, а иногда и явно подталкивает пациента к определенным параметрам ответного речевого потока. Заданный вопрос всегда  условно предполагает некоторый  объем, степень абстракции и т.д.  встречных высказываний. Это позволяет врачу оценивать такие характеристики как степень абстрактности или конкретности ответного высказывания, объем высказываемой информации. Необходимо обращать внимание на грамматический строй речи и на соответствие ему смыслового содержания. У больных шизофренией, например, могут встречаться примерно такие высказывания: «Я не могу анализировать состояние своего медицинского бытия, поскольку оно не обнаруживает неизбежных  и необходимых аналогов прагматических настроений».  Здесь речь грамматически абсолютно правильна, но смыслового наполнения понять практически невозможно. Более глубокие расстройства речи приводят к нарушениям грамматического строя, словообразования. Необходимо описывать весь спектр речевых расстройств, если они выявлены: алексии, афазии, логоклонии, вербигерации, персеверации, парафазии (вербальные и латеральные), аграммтизмы и другие нейропсихологический симптомы и синдромы. Мы  обязательно описываем все конкретные симптомы мышления, изложенные в руководствах по психиатрии: аморфное мышление, навязчивые мысли, паралогические умозаключения, неологизмы и т.д. Подробное их описание не входило в задачу настоящего сообщения.

Великолепный материал для изучения мышления больного дает толкование пословиц. Последние, как известно, являются концентратом практической житейской мудрости и отражают структуру многих типовых психологических жизненных ситуаций. Здесь выявляется и степень реалистичности, адекватности, абстрактности или конкретности мышления пациента, его речевые возможности, общий уровень  психического развития.

Феномен резонерства часто упоминается в практических историях болезни, но  это часто не соответствует действительности. Резонерство характеризуется высоко абстрактным, псевдо философским рассуждательством, сопровождаемом особым эмоциональным пафосом, высокомерным отношением к слушателям, желанием поучать и наставлять окружающих. Старыми авторами он описывался исключительно у больных шизофренией. В практике психиатры резонерством считают, например, ворчливое морализаторство, занудливое с примитивной рисовкой  брюзжание больных с эпилептоидным складом личности. Резонер в средневековом театре это один из артистов труппы, который в перерывах между действиями произносил патетические, выспренные монологи, предлагал публике моральную «квинтэссенцию» происходящего на сцене.

        Память.

Память мы оцениваем по следующим критериям: общую сохранность, склонность памяти оперировать больше абстрактными или конкретными образами, выполнимость закона Т. Рибо при амнестических расстройствах. Обращаем внимание на  равномерность объема припоминаемой информации: более подробно излагаемые факты, могут  указывать на большую значимость для личности этих событий. Впрочем, очень неприятные воспоминания, будучи вытесненными, могут воспроизводится с трудом. В этом разделе мы описываем все обнаруженные симптомы мнестических расстройств:  все виды амнезий, и парамнезии, конфабуляции, псевдореминисценции и т.д.

        Оценка доступности больного.

Очень важной частью объективной информации полученной от больного является характеристика его отношения к беседе в целом и\или отдельным ее частям. Речь идет о такой важнейшей характеристике поведения больного как доступность. Доступность означает явление (или его отсутствие) открытости, доверительности, готовности  пациента к общению, диалогу и взаимодействию.  Этот параметр важно оценить, поскольку без поправки на степень открытости пациента невозможно адекватно оценить субьективную часть статуса. У нас нет ранжированной системы описания доверительности отношений между врачом и пациентом, поэтому мы всегда вынуждены делать это приблизительно, но не делать этого невозможно. Если больной не готов раскрываться перед врачом, то многое из того, что он скажет о своем состоянии, может оказаться либо неполной и неточной информацией, либо даже не соответствовать истине. Пациент может быть  недоступен по болезненным мотивам,  в силу нарушений сознания, по криминальным обстоятельствам своей жизненной ситуации, он может не доверять врачу после неудачного предыдущего лечения, или испытывать  предубежденное недоверие, впервые общаясь с психиатром, и т.д. Больные, страдающие неврозами, например, часто много и подробно рассказывают нам о своем состоянии, но их описание почти всегда не точны  и не полны из-за работы механизмов психологической защиты, которые искажают реальность, делая ее менее травматичной для страдающего человека. 

2.2.1.2. Субъективная симптоматика

Совокупность субъективных симптомов представляет собой внутреннюю картину болезни (по выражению  известного терапевта Р.А.Лурии). Этот информационный массив целесообразно делить на определенные блоки, различающиеся между собой по клиническим особенностям.

        Активные жалобы.

Это  та информация, которую нам сообщает больной активно или после вопроса о жалобах, самочувствии, волнующих проблемах. Эта информация представляет собой центральную структуру внутренней картины болезни и врач должен ее выяснить во всей полноте. Именно в этой части должны наступить реальные изменения, именно по ней мы судим насколько адекватно и полноценно больной  выздоравливает,   оцениваем его способности  к адаптации, можем дать прогностическую оценку его общих жизненных перспектив. Я думаю, в любой психотерапевтической школе, никто не может обойтись без того, чтобы дать себе точный отсчет, как сам больной представляет свою ситуацию. Без оценки структуры и динамики внутренней ситуации,  ее нельзя трансформировать, изменить.  В пограничной психиатрии мы не менее часто, чем в большой психиатрии  сталкиваемся  с проблемами   искаженного,  неадекватного отношения  больного к самому себе. В отношении любого больного всегда стоит задача помочь ему построить адекватную приспособительную систему отношения к своим  проблемам,  и даже к своим психическим дефектам.  Больных с хроническими заболеваниями, например, больных с шизофренией, необходимо научить жить с болезнью, правильно распознавать ее начальные признаки обострения и вовремя обращаться за медицинской помощью. Для больного эпилепсией очень важно максимально примирить его, научить защищаться от «домоклова меча» угрозы возникновения припадков.

        Дополнительные жалобы.

Это те жалобы, которые больной спонтанно припомнил в ходе беседы, после того как разговор уже ушел от активно предъявляемых жалоб. Эта информация является дополнительной к основной, центральной. Ее наличие может говорить о потребности больных в более полном информировании врача о своем состоянии, или об ипохондрической настроенности, или о плохой памяти, о вязкости мышления пациентов. Те жалобы, которые человек припоминает в случаях невротических состояний, могут быть прорывами сигналов о дополнительных проблемах вызывающих страдание. 

        Пассивные жалобы. 

Это третья часть всей информации, которая получена в ходе активного и прямого распроса врача о возможных жалобах, переживаниях, проблемах. Эта часть клинической беседы является самой деликатной, поскольку здесь есть риск испугать больного, вызвать его  новые тревожные опасения и поэтому от врача требуется предельное внимание и умение правильно интонировать беседу и быстро разряжать  возможное напряжение. Очевидно, что ценность эта информация имеет в случаях, когда больной достаточно доступен и готов к сотрудничеству с врачом, и у него можно активно распрашивать о невысказанных им ранее симптомах, уточнять детали ранее предъявленных жалоб. Многие врачи боятся делать это из страха навязать пациенту свою терминологию, свое понимание его состояния или просто что-то внушить. Вместе с тем способность или тенденция больного усваивать предложенную информацию в плане приписывания ее себе, - само по себе является ценной информацией. Это может говорить, например, об установочном агравационном поведении или об избыточном и плохо контролируемом желании  помочь врачу разобраться в симптоматике самого пациента, или это случается при повышенной внушаемости больного.

2.2.2.Клиническая оценка статуса

 В анамнезе нас всегда интересует несколько аспектов. Во-первых, нам очень важна и значима структура преморбидной личности больного. Изучение и описание личности в психиатрии всегда являлось сложной задачей. В структуру личности входит множество подчиненных психологический функций. Это  интроспекция и степень развития и осознания базисных влечений, уровень и адекватность самооценки, морально-этические  детерминанты, мировоззрение, системы психологической защиты, это волевые качеств, типичные стереотипы реагирования и предпочтительные социальные роли и т.д. Структура личности до болезни, это тот эталон, к которому должен стремится лечащий врач в процессе лечения. Далее,  личность больного в обязательном порядке отражается в структуре психического расстройства, являясь мощным патопластический фактором его формирования. И, наконец, процесс адаптации больного к своему заболеванию не может быть проведен врачом без оценки личности пациента. Для психотерапевтических ситуаций очень важно в анамнезе оценить баланс реализованного и нереализованного, «побед и поражений».

Второе. Уровень семейной адаптации пациента на протяжении жизни является очень важным  параметром в оценке анамнеза. Здесь мы анализируем наследственные факторы, если они имеются.  Важно оценить тип взаимоотношений в родительской семье, отношение к самому больному, стиль воспитания, систему наказаний и поощрений, отношение и реакции на них самого пациента. Необходимы сведения о настоящем семейном статусе больного, реакции родственников на психическое заболевание члена своей семьи. 
Эти данные потребуются при организации внутрисемейной реабилитации заболевшего.  

Третье. Перенесенные психогенные вредности  являются чрезвычайно важной информацией о больном. Необходим тщательный анализ всех стрессовых ситуаций, бывших у больного. Все экстремальные ситуации, которые человек когда-либо пережил, всегда меняют его жизненный опыт, мировоззрение, меняют саму личность. С другой стороны, в ситуациях затрудненной адаптации, воздействия стрессовых факторов человек проявляется наиболее ярко, чем в периоды спокойной  жизни. Адаптационные  стрессовые напряжения вызывают, например, частые переезды семьи, частая смена коллектива, вообще окружения, тяжелые болезни близких родственников, экзамены, служба в армии, женитьба или замужество, разводы и измены супругов,  рождение или  болезни собственных детей, проблемы на работе, смерть близких родственников, пережитые экологические катастрофы, вынужденная миграция из зоны военных и национальных конфликтов, выход на пенсию и т.д. 

Четвертое. Важной проблемой врача диагноста является необходимость узнать - есть ли у больного патологическая почва.  Патологическая почва  в широком смысле слова - это  совокупность всех ранее бывших заболеваний у пациента. Почвой может быть  присутствие признаков остаточных явлений или активного течения другого психического заболевания, или она может быть неврологической, эндокринологической или соматической. И то и другое вносят подчас мощные патопластический изменения  в личность больного и в структуру актуального психического заболевания. Из практики мы знаем, что сочетания психических заболеваний друг с другом привносят искажения в течение каждой болезни. Например, атипично протекает и шизофрения и алкоголизм при их сочетании, органические и психогенные заболевания так же влияют друг на друга. Длительно в детстве болевший человек легко приобретает ипохондрическую установку и при психогении, и при органическом заболевании головного мозга.

Пятое. В анамнезе необходимо изучить и описать катамнез настоящего заболевания. Уточнить начало заболевания, его дальнейшую динамику, проведенное лечение, его эффективность, реакцию на сам факт заболевания,  на лечение, взаимоотношения с лечащими врачами. 

2.2.3.  Систематический (научный) диагноз

Этот диагноз называют еще  нозологическим, логическим или научным, поскольку он теснейшим образом связан с используемой классификацией.  Процесс установления такого диагноза может быть в методических целях, но вполне обоснованно и логично разбит на несколько этапов.

         3.1Симптоматический этап (уровень)

        На этом первичном этапе психиатр работает исключительно с данными статуса, как более объективной частью всей информации о больном. Здесь врач выявляет объективные и субъективные симптомы и параллельно в процессе беседы (это более экономично по времени)  квалифицирует симптомокомплексы на завершенные и незавершенные. 

Далее необходимо квалифицировать полные, завершенные симптомокомплексы (поскольку этот клинический материал наиболее достоверен) с точки зрения принадлежности их к негативной или продуктивной симптоматике.   Неполные симптомокомплексы, которые  наиболее  специфично либо объективными, либо  субъективными симптомами  выражают (или можно сказать представляют), либо продуктивные, либо негативные симптомы используются для диагностики во вторую очередь. Оставшиеся незавершенные симптомокомплексы могут участвовать в построении диагноза лишь после дополнительных уточнений и восстановления до завершенного состояния. Справедливости ради следует сказать, что это далеко не всегда возможно, во первых, в силу не изученности всего спектра психиатрической симптоматики, а,  во вторых, в силу объективных трудностей, вызванных, например, недостаточным интеллектуальным развитием больного, либо необходимостью длительного наблюдения за ним. Практически при работе с любым больным остается симптоматика, которую психиатр мыслящий систематически не может  использовать в силу ее неясности, невозможности завершить ее до полного симптомокомплекса. 

  Например, больной в ходе беседы пожаловался на утомляемость (субъективный симптом) и было замечено, что к концу разговора у него стал более тусклый, менее громкий голос, он стал отвечать с задержками, с большим трудом подбирать слова, стал демонстрировать недовольство вопросами, самой беседой.  В самом конце беседы он попросил закончить консультацию, поскольку у него разболелась голова. Получается завершенный симптомокомплекс,  часть которого  далее квалифицируется как астеническая симптоматика (негативная).  Продуктивная симптоматика выражается  здесь в поведенческих реакциях: демонстрируемым негативизмом и активной попыткой прервать утомлявшую его беседу. 

       3.2 Синдромологический этап (уровень)

       На этом этапе проводится квалификация синдрома в соответствии с имеющейся номенклатурой синдромов. Для этого этапа диагностики должны существовать глоссарии синдром. Изданные глоссарии до настоящего времени противоречивы и неполны. Это на сегодняшний день большая проблема отечественной психиатрии и здесь еще предстоит много работы.  В группе органических заболеваний головного мозга достаточно полно описаны дисфорический, делириозный (вообще вся группа синдромов помраченного сознания),  синдром слабоумия в различных вариантах. Например,  симптомы, описанные в предыдущем разделе, несомненно, оформляются в астенический синдром. Наибольшая путаница происходит среди синдромом характеризующих течение шизофрении. Достаточно убедительно описаны:  синдром психического автоматизма, кататонический, гебефренический, парафренный, онейроидный, аффективно-бредовой.

         3. Нозологический этап (уровень) 

Здесь врачом психиатром привлекаются данные анамнеза и параклинических исследований. На этом этапе можно выделить несколько подуровней, на которых уточняются важные клинические параметры. На них производится: 

        3.1 Определение родовой принадлежности изучаемого состояния (квалифицированного на предыдущем этапе  психопатологического синдрома),  к какой либо нозологической форме, точнее нозологической группе заболеваний. В  свете вышеизложенного, необходимо отнести выявленный  синдром  либо  к группе органических заболеваний головного мозга (экзогенных или эндогенных), либо эндогенно функциональных заболеваний, либо экзогенно функциональных  (психогенных) состояний. Каждой из этих групп  соответствуют свои осевые синдромы, свои наборы негативной и продуктивной симптоматики.

3.2. Далее  требуется квалификация изучаемого состояния либо как текущего патологического процесса, либо как реакцию, либо как резидуальное состояние.

3.3. Если изучаемое состояние квалифицируется как процесс, то далее следует оценить форму течения процесса.  Клинический опыт подсказывает, что все патологические состояния могут иметь всего три формы  течения 1. Рекурентную (циркулярную)  или возвратную, 2. Непрерывную и 3. Приступообразно-прогредиентную (шубообразную). Конечно, различия между этими формами весьма относительны, но в рамках традиционной терминологии эти категории в практическом отношении себя еще оправдывают.

3.4. Квалификация этапа или фазы течения патологического процесса. Для этого в психиатрии существует несколько устоявшихся понятий: острый приступ, обострение (экзацербация), терапевтическая ремиссия, спонтанная ремиссия, интермиссия. Во многом эти, так же традиционные понятия отражают более детально предыдущий параметр формы течения (в более детальном освещении).

3.5. Идентификация патологической почвы. В психиатрии патологическая почва может быть  либо в виде присутствия признаков другого психического заболевания, либо  имеется в виду не психиатрические, а соматические, неврологические или эндокринные заболевания. В случае сочетания двух психиатрических заболеваний ведущим следует считать то, которое в большей степени дезадаптировало больного и привело в настоящий момент к психиатру. Патологической почвой будет служить заболевание или резидуальные явления, которые определяются клинически, но не являются главной причиной дезадаптации пациента. Патологическая почва чаще всего влияет патопластически и вызывает появление атипичных признаков в структуре ведущего заболевания. В тех случаях, когда удается выяснить причинные соотношения между двумя заболеваниями, предпочтительнее всегда вперед выносить диагноз того заболевания, которые вызывало развитие второго, хотя непосредственное поступление больного в стационар могло произойти после обострения вторичного заболевания. Например, в случае шизофрении осложненной алкоголизмом мы знаем, что первое заболевание всегда является  причиной второго, но поступить больной в стационар может вследствие тяжелого опьянения, похмельного синдрома. Поэтому диагноз должен быть поставлен «шизофрения, симптоматический алкоголизм, абстинентный синдром», а не «Алкоголизм второй стадии, абстинентный синдром на фоне шизофренического процесса. Не психиатрические заболевания чаще всего влияют на основное заболевание  либо привнесением соматогенной астении, либо   отражаются в структуре личностных реакций, например, в виде ипохондрического развития личности (при длительном течении заболеваний), либо развитием психогенной депрессии (как реакции на соматическое заболевание).

       Дифференциальная диагностика, на наш взгляд, необходимо и достаточно должна проводится в основном на первом и втором уровнях, на уровнях симптомов и синдромов. Именно здесь психиатр встречает наибольшие трудности. Астению нелегко отличить от апатии, слабоумие от невысокого культурного уровня, бредовые идеи от сверхценных, ассоциативные навязчивости от проявлений психического автоматизма, адекватные эмоциональные реакции от  реакций неадекватных и т.д. Если симптоматическая диагностика проведена правильно, то необходимость дифференциальной диагностики на   синдромальном уровне не возникает.

В отношении такого понятия как диагноз узнавания, или диагноза по аналогии, следует сказать, что в качестве ведущего и основного он совершенно не удовлетворяет современным клиническим требованиям. Однако в его основе заложен один механизм, имеющий в реальной психодиагностической практике большое значение.  Врачи, как субъекты психической деятельности,  обладают механизмом интуитивного восприятия, а, следовательно, и познания своих пациентов. Старые психиатры описывали нередко возникающее того, что человек психически болен.  В отношении такого рода ощущений в отношении больного шизофренией существовал даже термин «praecox Gefuhel». С уверенностью можно сказать, что развитая интуиция существенно облегчает диагностическое исследование.  Интуитивное ощущение того или иного заболевания позволяет сосредоточиться на логической проверке этого чувства и идти в расспросе более коротким путем. Можно утверждать, что интуитивное ощущение присутствует в самой сути логического диагноза, на каждом этапе встречи с пока еще не идентифицированным симптомом. В этот момент психиатр концентрируется на больном, не отличая точно, пытается ли он его понять или почувствовать. Поэтому для описания этого момента познания одинаково подходят слова всматриваться, вслушиваться, вчувствоваться, вдумываться, настраиваться. Именно здесь     и участвует максимально интуиция. После того как пришла догадка, «озарение» в отношении сущности того или иного симптома врач начинает логически мыслить, планомерно проверяя свою догадку. Затем это цикл повторяется снова и снова. Ошибкой будет  полагаться только на ощущения, на интуицию без логической обработки материала. 

Таким образом,  полный, систематический, научный диагноз содержит в себе  всю возможную полноту информации о больном, отраженную в следующих параметрах:

1.        Нозологическая группа (форма)

2.        Форма течения

3.        Степень прогредиентности

4.        Ведущий синдром

5.        Этап (фаза) течения

6.        Патологическая почва

В конце этого раздела хотелось бы подчеркнуть следующее. Вышеописанные указания являются чисто логической схемой,  направленной на то, что бы в  научном диагнозе отразить  наиболее полно все наиболее важные параметры, характеризующие состояние больного. В практической психиатрии клинические диагнозы, выносимые на обложки историй болезни, являются стихийно традиционными и логически не  упорядоченными. Например, форма течения и степень прогредиентности процесса всегда указывается  в диагнозах шизофрении, но редко при других заболеваниях. В то время как этот параметр, несомненно, может быть отслежен и описан для любого психического заболевания: эпилепсии, алкоголизма, сосудистых заболеваний головного мозга, затяжных психогенных расстройств и т.д. В истории болезни невозможно встретить, например, такой диагноз «Сосудистое поражение головного мозга, непрерывное течение, вялотекущее,  астенический синдром, терапевтическая ремиссия». Это звучит совершенно непривычно, но логически это совершенно адекватно, поскольку это заболевание может протекать и злокачественно, и приступообразно (при наличии гипертонических кризов и ли инсультов) и находится в состоянии  обострения (острого приступа). Эпилепсия всегда течет приступообразно-прогредиентно, но она может  быть и малопрогредиентной и среднепрогредиентной и злокачественной. Эти параметры так же обычно не указываются в формулировках диагноза.

В вышесказанном не следует усматривать призыва ломать устоявшиеся традиции и писать формулировки  в историях болезни в строгом соответствии с логикой диагностики. На сегодняшний день это вряд ли возможно, но к этому нужно стремится, в этом тенденция развития психиатрии. Но полный, систематический (логический) диагноз для «внутреннего пользования», «для себя»  врачи стремящиеся совершенствоваться профессионально должны  ставить  больному обязательно, ибо только этот диагноз стремится к полноте описания. А традиции нужно уважать и выносить на обложки историй болезни нужно диагнозы в соответствии с принятыми традициями или  с действующими  инструктивными материалами. 

Вышеописанные этапы диагностического процесса выглядят несколько тяжеловесно и обстоятельно. К сожалению, методическое установление диагноза процесс действительно  достаточно  сложный. Вышеописанное следует рассматривать как попытку  более детальной прорисовки логических процессов в мышлении врача, которые могли бы обеспечить ему максимальную точность в диагнозе. Опытные врачи проделывают эту сложнейшую мыслительную работу, подобную вышеописанной, мгновенно и практически незаметно для врачей начинающих. Последние если хотят совершенствоваться в своей специальности должны вдумчиво отследить каждое логическое звено диагностического процесса, который по мере наработки навыка будет все больше и больше сокращаться по времени. Другого пути не существует.

2.2.4.Диагноз больного

Диагноз, о котором мы сейчас говорили, ѕ  это диагноз научный. Научный, следовательно, схематичный, обобщенный  и поэтому лишенный  множества деталей, которые составляют индивидуальность наблюдаемого случая, жизненной или патологической ситуации. По большому счету, ни понимать больного, ни лечить его полноценно (особенно в психотерапии) невозможно, если не представлять себе все своеобразие, индивидуальность, уникальность конкретного пациента.  Есть врачи, чего греха таить, которые относятся к больному на уровне нозологического диагноза. В подобном схематизме нередко обвиняют нозологическую концепцию, но это необоснованные обвинения. Она не виновата в том, что определенная часть психиатров так ее понимает. Нозологический подход настаивает на строгой этапности диагностического процесса - сначала диагноз болезни, затем диагноз больного. Без первого этапа невозможна ориентировка в круге явлений, в его границах. Нозологический диагноз позволяет нам без труда находится в одном  и том же семантическом и языковом  поле и поэтому понимать друг друга. И только после этого можно прицельно искать специфику и своеобразие состояния, но уже внутри этого круга, очерченного понятием нозологической формы, или нозологической группы.  Понятия столь высокой клинической емкости препятствуют распаду психиатрии, регрессу ее на симптоматический уровень. Индивидуальное своеобразие конкретного пациента не во всем поддается определению и описанию. Наблюдательные врачи постоянно замечают малоизвестные варианты ранее описанной симптоматики и симптоматику, вообще никем не описанную. Здесь для практического врача, если он это понимает, то же есть возможность своей творческой самореализации, развития своей интуиции.

Некоторые из факторов влияющие на индивидуальное оформление патологических состояний мы все же умеем вычленять.

Патопластические факторы, влияющие на оформление структуры синдрома.

          Фактор пола.

 Это очень мощный  патопластический фактор и на сегодняшний день до конца он не изучен.  Какие бы  психические болезни мы не взяли, они все протекают различно у мужчин и женщин. Во-первых, заболеваемость теми или иными болезнями различна у мужчин и женщин. У женщин, например, чаще встречаются неврозы, атрофические заболевания головного мозга, сосудистые заболевания головного мозга, нервная анорексия, любовный бред (эротомания).  Мужчины значительно чаще страдают алкоголизмом, наркоманиями, черпно-мозговыми травмами, у них чаще встречается бред ревности, изобретательства, реформаторства. По нашим наблюдениям у женщин в структуре синдрома психического автоматизма почти всегда присутствуют эротические темы, идеи сексуального насилия у мужчин  практически не бывает. Сам алкоголизм формируется несколько различно у мужчин и женщин.  Непрерывная, ядерная формы шизофрении чаще встречаются у мужчин, а рекурентная у женщин. Замечено, что практически при любых психических заболеваниях в позднем возрасте у женщин преобладает продуктивная симптоматика, а у мужчин негативная. Психопатизация личности так же имеет несколько различный спектр  и структуру у мужчин и женщин,  и частота встречаемости различных психопатических типов так же различна.  Если говорить о клинике пограничных расстройств, то здесь так же значительны различия  мужчин и женщин в специфике и структуре внутренних конфликтов, психогенных расстройств. Половой  деморфизм психических заболеваний, почему-то, сегодня мало интересует исследователей, но разработка этой темы, несомненно, привнесет в клиническую психиатрию много нового. 

         Фактор возраста

         Фактор возраста имеет несколько аспектов своего влияния на симптоматику. Во-первых, этот фактор  нас интересует в смысле примерного соответствия биологического  возраста и возраста социально-психологического. В психиатрии мы нередко не видим параллелизма - между психологическим и биологическим развитием. Во-вторых, возраст человека это определенный жизненный опыт, это специфические возрастные проблемы: пубертатный криз, зрелый возраст, пенсионный возраст и т.д. В широком смысле это уровень существования и развития личности. Но возраст это еще и состояние соматической  сферы, степень зрелости мозга в  первую половину жизни, инволюционные изменения мозга во второй. Существуют синдромальные состояния, тесно связанные с возрастом заболевшего. Например, гебефрения, кататония в подавляющем большинстве случае встречается в детском и подростковом возрасте. Пранойя чаще встречается в зрелом и  реже в пожилом. Шизофрения  характеризуется наибольшим расцветом и разнообразием  в зрелом возрасте. Многие феномены клиники шизофрении не встречаются    у детей раньше определенного возраста, другие расстройства практически не встречаются в возрасте инволюции. В инволюционном периоде встречаются атрофические заболевания, хотя болезнь Альцгеймера явно молодеет. Известно, что практически все психические заболевания протекают  атипично в пожилом возрасте. 

Детские психиатры и психологи работают в более трудной ситуации, чем взрослые, потому что у детей есть  периодизация развития психических функций и привязанная к этой шкале периодизация психопатологических феноменов.

Тематика бреда, например, так же связана с возрастом. Бред ущерба не бывает в молодом возрасте, он бывает в позднем, а в последнем, в свою очередь, не бывает «бреда иных родителей» и т.д.

         Фактор преморбидной личности

 Этот фактор существенно связан с фактором возраста, но все-таки этот параметр особенный. Интуитивно мы догадываемся, что структура личности так или иначе участвует в построении любого психического заболевания, мы только не  всегда знаем как именно. Мы знаем, какие личностные аномалии чаще встречаются при неврозах,  при шизофрении, какие типы формируются при алкоголизме, органической патологии головного мозга. Известно, что алкоголизм формируется несколько различно, у различных личностный типов (Иванец Н.Н.). Мы знаем из опыта, что чем более гармонична и развита личность, тем в меньшей степени она травмируется до степени развития психогенных расстройств.

 Знание преморбидной структуры личности необходимо как ориентировочная цель лечебного процесса, хотя возврат на прежний уровень в личностном функционировании полностью вряд ли возможен. В психотерапевтическом процессе, чрезвычайно важно знать какими системами психологической защиты располагал пациент до заболевания, а эти структуры относятся так же к системе личности. 

        Фактор локализации поврежденной функции.

Широко известно, что многие высшие психические функции имеют свою локализацию и мозг в этом отношении неоднороден. Фактор  локализации достаточно хорошо изучен для органических поражений головного мозга. Известно, что инсульты различно манифестируют и протекают в зависимости от того, какое полушарие вовлечено в патологический процесс. Атрофические заболевания головного мозга диагностируются первоначально по клинической картине, но мы знаем, что различия между болезнью Пика и Альцгеймера определяются топикой поражения. От локализации эпилептического очага существенно зависит клиническая структура эпилептического пароксизма (Чебышева Л.Н.).  Односторонняя пространственная агнозия в подавляющем большинстве случаев выявляется при левостороннем поражении головного мозга (Зайцев О.С., Ураков С.Н. и др.).        Психопатологические проявления различных поражений головного мозга чрезвычайно зависят от право- или леворукости больных (Т.А.Доброхотова).

        Фактор биологических ритмов

Все  механизмы человеческого организма и психики функционируют ритмично.  Существуют данные, что у человека эмоциональное состояние меняется совершенно закономерно ритмически несколько раз в сутки и, возможно, с этим фактором связана эмоциональная лабильность больных с органическими поражениями головного мозга. Существуют так называемые циркадные (суточные) ритмы колебания различных физиологических и психических функций человека. Например, в         вечерне-ночное время возникает физиологическое переполнение мозга кровью, которое у больных с органическими заболеваниями головного мозга  приводит к  избытку жидкости в мозге, т.е. к отеку, который в свою очередь является фактором, провоцирующим и появление эпилептических припадков и развития (усиления) делириозных расстройств. Поэтому очень часто у больного в алкогольной абстиненции утром и днем регистрируется астенический синдром, а ночью развивается делирий. Существуют околомесячные циклы физиологических функций, например, менструальный, который вызывает ухудшение общего самочувствия больных женщин и на этом фоне обострение психических расстройств. Активность эпилептического процесса тесно связана с лунным циклом, который видимо, отвечая за все приливные явления на Земле (колебания в уровне жидких сред), вызывает и переполнение жидкостью головного мозга.

        Фактор национально-расовый.

Фактор, о котором не принято говорить из-за  чрезвычайной деликатности этой темы. Мировая психиатрия неоднократно совершала на этой научной территории тяжелые ошибки. Однако, в транскультуральных исследованиях еще со времен  исследований Э.Крепелина, было показано, что в различных расах психические заболевания протекают несколько различно. Очевидно, этот фактор имеет много измерений. Это, конечно, и биолого-физиологические различия в деятельности головного мозга, это и культуральная социальная обстановка, это и личностный аспект, поскольку, несомненно, разные культуры формируют различные психобиологические типы. Мы знаем среднестатистические отличия  в характерах и темпераментах у южан и жителей  северных стран. Из литературы мы знаем, что в некоторых культурах достаточно часто встречаются состояния типа Амок, Лата, Коро  и т.д., которые не встречаются в Европе. Истерические проявления выглядят различно у европейцев и у выходцев из Азии.

Фактор генетический.

        Сегодня мы еще недостаточно знаем, как наследуются и передаются некоторые особенности нервной системы от родственников к заболевшему. Но существуют эмпирические наблюдения, говорящие о том, что психические заболевания, протекающие у родственников, имеют много общих черт. Теоретическое обобщение, сделанное еще в дореволюционный период развития психиатрии, этих наблюдений принадлежит С.А.Суханову. Он описывал  психические расстройства, прослеживаемые в различных поколениях душевно больных. Совокупности этих симптомов он называл осевыми синдромами. Он описывал и сходные черты характера,  передаваемые из поколения в поколение. Подобные явления в наибольшей степени прослежены у больных шизофренией, МДП, алкоголизме, эпилепсии. Сегодня этими проблемами занимается психогенетика, область психиатрии, формирующаяся с большими трудностями, хотя эти проблемы очень и очень старые.

2.3. Логико-психологический аспект диагностики

         И последний, третий, компонент методологии клинического диагноза, - логико-психологический, о котором  уже было упомянуто выше. Он включает в себя несколько аспектов.

Звучит банальностью, что врачи и ученые должны мыслить логически. Однако анализ современной литературы говорит о том, что многие авторы освобождают себя от этой обязанности. Подавляющее большинство классификаций в психиатрии и наркологии составлены с нарушение элементарных логических правил. Так, например, в учебниках часто приводится классификация стадий алкогольного опьянения, где первые две  стадии выделены по  содержанию алкоголя в крови, а третья в связи с признаками помрачения сознания.  Классификация алкогольных делириев, форм течения шизофрении составлены не по одному, как этого требуют правила формальной логики, а по нескольким основаниям сразу.  В психиатрической науке очень распространены количественные критерии выделения  и дифференциации симптомов и синдромов. Например, предлагаются количественные, а не качественные отличия невротических реакций, неврозов, невротических развитий личности. В науковедении известно, что критерии типа «больше - меньше» самые ненадежные в науке. Явления и соответствующие им понятия должны выделяться и дифференцироваться по критериям качественным. Все это наводит на мысль, что в медицинских институтах нужно вводить изучение формальной логики.

Далее следует сказать о том, что к личности психиатра и особенно психотерапевта их повседневный труд предъявляет особые требования. Душевно больные люди никогда не раскрываются в полной мере перед врачом, не умеющим им сочувствовать, сопереживать, и в этих случаях врач не узнает многого из их внутреннего мира. Терапевтическому больному не так уж и трудно рассказывать о своем организме даже не в очень теплой  человеческой атмосфере, если он уверен, что с ним работает профессионал. Психически больной  человек (особенно страдающий пограничными расстройствами) должен говорить о самом сокровенном, о глубинном содержании своей личности, а это возможно только в доверительной, теплой обстановке. Отсюда следует несколько выводов. Первое, это то, что врач должен быть доброжелательным, искренним человеком, ему должны быть интересны его пациенты. Второе, врач должен быть сам развивающейся личностью. Он может встретить пациента гораздо более его чувствующего, более интеллектуального, чем он сам и в этой ситуации он окажется профессионально не пригоден. Этого никогда не случается с врачом, который сам постоянно совершенствуется как личность. Это значит, что он должен  становится все боле и более культурным, эрудированным, думающим  и глубоким человеком. Эти качества, конечно, желательны любому врачу, но для психиатра это необходимо, если он хочет профессионального роста. От врача психиатра его работа требует постоянного совершенствования в коммуникативных навыках в искусстве общения.

Личностный рост создает особую атмосферу вокруг такого специалиста, раскрепощающую больного. Эта атмосфера целебна и психотерапевтична для любого психиатрического пациента. Такого врача учит каждый больной, потому что психическая болезнь это уникальный  и трагический эксперимент природы над человеческим духом.

Кроме того, психиатр и тем более психотерапевт, живущие творческой жизнью в своей профессии, гораздо более защищены от ее обратного патологического влияния. Все дело в том, что любой психически больной человек самим своим заболеванием выведен навсегда глубокий экзистенциальный уровень бытия. Находясь в таком состоянии, он бессознательно глубоко влияет на окружающих людей,  тем, что актуализирует сходные экзистенциальные проблемы у всех, с кем он общаются.  Но выведен  он на этот уровень болезненным,  патологическим путем, а не в результате собственного личностного роста. Видимо, поэтому так особенно тяжелы для окружающих психически больные люди. Эта патологическая информация в гораздо большей степени   проникает в психику самого психиатра, поскольку он воспринимает ее в огромных объемах и мало от нее защищен. Действуют механизмы индукции, суггестии и запускаются бессознательные психические механизмы помимо воли самого врача.  В душе самого врача помимо его воли индуцируются проблемы либо уже для него решенные, либо еще не актуальные.  Психиатр, как личность,  может быть еще не готов задумываться над некоторыми  проблемами человеческого бытия, а больных заставила болезнь размышлять о смысле жизни, о своем месте в мире, о людях вокруг. Возникает своего рода информационное «инфицирование» врача пациентом и с этой инфекцией нужно справляться. В информационном смысле психические болезни - это болезни заразные. Наилучшее «обеззараживание» патологической информации происходит во время ее творческой обработки врачом- психиатром. Поэтому творчески относящиеся к своей профессии врачи существенно меньше от нее страдают. Как только начинается шаблонная работа ѕ все, защита снята, патологическая информация начала работать. Не работающие творчески врачи-психиатры, очень быстро деградируют из-за своей профессии. Психиатрам более чем  другим врачам становится свойственен цинизм, самоуверенность. Многие замечают, как на таких психиатрах лежит печать особой посвященности, смесь самоуверенности и усталости, не востребованной мудрости,   ореол загадочности  и цинизма, налет величия от приобщенности ко вселенским тайнам бытия. Им свойственно развлекаться постановкой диагнозов окружающим людям, а себя по контрасту считать психически совершенным. Это своего рода профпатология, деформация личности и достаточно тяжелая. Существует грустная шутка, что «психиатр это не профессия, это диагноз». Да, психиатрия это тяжелая работа и та астения, за которую нам доплачивают 25% к зарплате не единственная вредность, которая нам угрожает.

Реплика из зала: ѕ Можно вопрос?… Расскажите, пожалуйста, о значении психодиагностики для психотерапии.

3.Диагностика в психотерапии

Ответ: Психотерапия это не область в психиатрии, а один из методов лечения. Конечно, вышесказанное в значительной степени относится к  большой психиатрии.  Диагностика пограничных расстройств имеет определенную специфику. Здесь есть определенные трудности, редко встречающиеся в области большой психиатрии. Например, то, что здесь мы видим явное преобладание продуктивных расстройств над негативными, что собственно, и говорит о небольшой глубине поражения. Категории негативных и продуктивных расстройств крайне неудовлетворительно разработанные на сегодняшний день для психозов, практически не разработаны для расстройств пограничного уровня. Здесь клинические проблемы тоньше и деликатнее. Далее, основные проблемы, встречающиеся в этой области, в большей степени связаны с системой личности, а не с расстройствами памяти, интеллекта, внимания, сознания. Клиническая персонология это наименее разработанная область в клинической психиатрии, здесь нет отработанной терминологии, устоявшихся представлений о структуре, динамики процессов происходящих во внутриличностном пространстве. Область пограничных расстройств в наибольшей степени, чем другие разделы клинической психиатрии подвержены влияниям различных школ, которые между собой практически не стыкуются по базовым понятиям и подходам. Все это создает невероятную пестроту в понимании пограничных расстройств. Существует еще одна проблема чрезвычайно остро стоящая именно в этой области. Это проблема дифференциации нормального и патологического, психической нормы и здоровья. Эта проблемы чрезвычайной сложности и значимости не решена даже в черновом варианте. Поэтому специалисты  (психотерапевты) работающие с этой категорией больных в методологическом отношении находятся в гораздо более тяжелом положении, чем психиатры. Поэтому  здесь как нигде более часто  встречаются  издержки этой своеобразной свободы,  за которой стоят   дефицит   знаний и отсутствие методологической оснащенности. Существуют и крайне радикальные точки зрения утверждающие,  что  область психотерапии является абсолютно творческой и здесь невозможны никакие законы и правила. Может это покажется резким, но скажу, что чаще всего наиболее категорично настаивают на этом наименее клинически грамотные  специалисты с ярко выраженным недисциплинированным мышлением. Многие психотерапевты считают себя свободными от знаний большой клинической психиатрии, что приводит к тяжелым последствиям для больных. Особенно часто ошибки встречаются, когда психотерапевты сталкиваются с вялотекущими, малопрогредиентными формами органических, эндогенно-функциональных процессов.  Думающие психотерапевты никогда не упускают из вида, что  и в пограничной психиатрии должны существовать законы, действующие в здоровой и больной психике. Они трудны для понимания, но не пытаться их понять, значит оставаться и действовать в неведении, что для ответственного специалиста крайне тяжело психологически.

Пограничная психиатрия может должна взять из большой психиатрии все самое ценное и полезное. Концепция Н.Джексона о продуктивных и негативных расстройствах может оказаться продуктивной, если ее развить и распространить на  внутриличностные расстройства, на область пограничных расстройств в целом. Разработка и уточнение симптомокомплексов, чаще других встречающихся при пограничных расстройствах, так же будет полезной в клинической психотерапии.  Пограничные расстройства, так же как и психозы могут протекать рекурентно, шубообразно и непрерывно, как это мы наблюдаем в случае невротических состояний. Так же важно научиться оценке степени прогредиентности заболеваний, что важно для прогноза состояний. Представляется важной разработка и учет патологической почвы встречающейся у больных с пограничной  патологией. В области пограничной психиатрии на основе опыта большой психиатрии должна разрабатывать эффективная диагностика. Адекватная психотерапия возможна только после установления адекватного диагноза, как бы мы его не толковали.

Реплика из зала: ѕ В западной психотерапии давно ведется дискуссия по поводу того, что психотерапевтические методы помогают все и при всех заболеваниях. Что вы скажете об этом?

Ответ.  ѕ Похоже, что это в большой мере так и есть. Это наводит на определенные размышления. В области психотерапии складывается парадоксальная ситуация. Новые психотерапевтические методы внедряются в обиход без всякой клинической проверки и сразу начинают действовать и помогать. Не встречались случаи, чтобы тот или иной метод был забракован  либо как неэффективный, либо вследствие замеченных побочных эффектов. Психотерапевтические методы лечения, за исключением глубокого гипноза для больных эпилепсией, не имеют никаких противопоказаний и осложнений, чем разительно отличаются от всех других методов лечения. Напрашивается вывод о том, что все психотерапевтические методы, которых на сегодняшний день насчитывается около 3500, помогают все не потому, что у человека может быть столько проблем, а потому что все они действуют на одни и те же механизмы, как бы они различно не назывались в различных психологических системах. Второе, это то, что все они действуют неглубоко, поскольку ни у кого нет тревоги о возможных побочных действиях.  Считается, что методы могут только не помогать, ни никак не могут навредить.

На сегодняшний день, совершенно очевидно, не существует общей психотерапии, которая по определению должна содержать в себе знания о тех общих механизмах и законах, которые действуют в самых различных методиках. Она могла бы оценивать соответствие диагноза и применяемого метода, контролировать степень эффективности и предотвращать возможные побочные действия. Будем надеяться, что, когда-нибудь, общая психотерапия будет создана.

Заключение

Многое, может быть почти все, из высказанного в настоящем сообщении, носит дискуссионный характер. Методология клинической диагностики, которая является самым сложным разделом общей психопатологии, еще только начинает формироваться как область научных исследований. Острейшая необходимость в ее существовании ощущается всеми психиатрами практиками. Только этими обстоятельствами  и можно оправдать предложенный вам эскизный набросок этой проблемы. На этом все, благодарю Вас за внимание.