Автор книги:

Книга: Перинатальная психология и нервно-психическое развитие детей Сборник материалов конференции по перин

- Перинатальная психология и нервно-психическое развитие детей Сборник материалов конференции по перин читать книгу онлайн

Текст взят с психологического сайта http://www.myword.ru

На данный момент в библиотеке MyWord.ru опубликовано более 2000 книг по психологии. Библиотека постоянно пополняется. Учитесь учиться. 

Удачи! Да и пребудет с Вами.... :)

Сайт www.MyWord.ru является помещением библиотеки и, на основании Федерального закона Российской федерации "Об авторском и смежных правах" (в ред. Федеральных законов от 19.07.1995 N 110-ФЗ, от 20.07.2004 N 72-ФЗ), копирование, сохранение на жестком диске или иной способ сохранения произведений размещенных в данной библиотеке, в архивированном виде, категорически запрещен.

Данный файл взят из открытых источников. Вы обязаны были получить разрешение на скачивание данного файла у правообладателей данного файла или их представителей. И, если вы не сделали этого, Вы несете всю ответственность, согласно действующему законодательству РФ. Администрация сайта не несет никакой ответственности за Ваши действия./

АКАДЕМИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ

КАФЕДРА ПРАКТИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ

АССОЦИАЦИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ

И МЕДИЦИНЫ РОССИИ

Перинатальная психология

и нервно-психическое

развитие детей

Сборник

материалов конференции

по перинатальной психологии

Санкт-Петербург,

Март 1998 г.

Содержание

Введение 

Раздел I. Пренатальная психология и медицина 

Г. Г. Филиппова (Москва). Материнская потребностно-мотивационная сфера поведения: структура и содержание 

Н. В. Боровикова (Москва). Психологические аспекты трансформации Я-концепции беременной женщины 

М. Е. Комова (Санкт-Петербург). Влияние пренатального периода на развитие репрезентативных систем человека и формирование модели мира 

Н. В. Старцева, М. В. Швецов (Пермь). Влияние отрицательных эмоций на возникновение гипертонии беременных и их

психотерапевтическая коррекция 

Н. В. Старцева, М. В. Швецов (Пермь). Железо у беременных: "витамин" или "токсин"? 

Раздел II. Влияние беременности и родов на раннее

развитие детей 

Е. И. Исенина (Иваново). Предпосылки качеств матери у беременных женщин (III триместр) 

И. В. Забозлаева, М. А. Козлова, Л. В. Чернышева (Тюмень).

Влияние психотравмирующих ситуаций во время беременности на дальнейшее развитие ребенка 

С. В. Гречаный (Санкт-Петербург). Нарушения раннего психического развития младенцев в условиях полной

материнской депривации 

Л. П. Байдагулова, Т. Ф. Белогурова (Томск). Показатели психического здоровья детей раннего возраста,

оставленных матерями после рождения 

А. Н. Корнев (Санкт-Петербург). О взаимосвязи развития речи в раннем возрасте с эмоциональным поведением

матери 

А. Г. Кощавцев (Санкт-Петербург). Пищевое поведение и привязанность у детей первого года жизни 

А. И. Захаров (Санкт-Петербург). Влияние перинатального опыта на развитие страхов у детей 

Раздел III. Психологическая помощь детям в перинатальной

психологии 

Н. П. Коваленко (Санкт-Петербург). Психологические особенности и коррекция эмоционального состояния

женщины в период беременности и родов 

Л. Р. Абдрахманова, Б. Г. Садыков (Казань).

Психопрофилактические особенности ведения беременности при АВО-конфликте 

Г. А. Губина, С. Г. Дроздова, Е. А. Жукова, И. Г. Мирюк, 

Е. И. Плотникова, Л. В. Орловская (Омск).

Психоневрологическая реабилитация детей первых трех месяцев жизни 

Н. Ю. Кожушко (Санкт-Петербург). О роли психологических факторов в оптимизации функционального состояния

детей с перинатальной патологией ЦНС 

И. В. Петрова (Санкт-Петербург). Идеи совместной работы по позитивному материнству 

И. В. Добряков (Санкт-Петербург). О повышении эффективности работы курсов по дородовой подготовке беременных 

Раздел IV. Информация о профильном обучении 

Авторы материалов

Абдрахманова Л.Р. Республиканская клиническая больница (Казань) 

Байдагулова Л.П. (Томск) 

Белогурова Т.Ф. (Томск) 

Боровикова Н. В. - аспирантка кафедры валеологии и психологии профессиональной деятельности РАГС 

(Москва) 

Гречаный С. В. - ассистент кафедры психиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической

медицинской академии (Санкт-Петербург) 

Губина Г.А. (Омск) 

Добряков И. В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры

психотерапии Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург) 

Дроздова С.Г. (Омск) 

Жукова Е.А. (Омск) 

Забозлаева И.В. (Тюмень). 

Захаров А. И. - доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор Российского государственного

педагогического университета им. А.И.Герцена,

действительный член Балтийской педагогической академии (Санкт-Петербург) 

Исенина Е. И. - доктор медицинских наук, профессор Ивановской государственной медицинской академии

(Иваново) 

Коваленко Н. П. - кандидат психологических наук, заведующая кафедрой практической психологии

Академии медико-социального управления

(Санкт-Петербург) 

Кожушко Н. Ю. - кандидат биологических наук, научный сотрудник Института мозга РАН

(Санкт-Петербург) 

Козлова М.А. (Тюмень) 

Комова М. Е. - заведующая гинекологическим кабинетом поликлиники № 70 (Санкт-Петербург) 

Корнев А.Н. (Санкт-Петербург) 

Кощавцев А. Г. - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии Санкт-Петербургской

государственной педиатрической медицинской академии (Санкт-Петербург) 

Мирюк И.Г. (Омск) 

Орловская Л.В. (Омск) 

Петрова И. В. - координатор проекта ТАСИС

(Санкт-Петербург) 

Плотникова Е.И. (Омск) 

Садыков Б. Г. - кафедра акушерства и гинекологии № 2 Казанского государственного медицинского университета

(Казань) 

Старцева Н. В. - доктор медицински наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии (Пермь) 

Филиппова Г.Г. - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник исследовательского центра семьи и

детства РАО (Москва) 

Чернышева Л.В. (Тюмень) 

Швецов М.В. - Пермская государственная медицинская академия (Пермь) 

Введение

Эволюция психологии состоит во все большем внимании к реальному психическому состоянию человека, нашедшему свое воплощение в принципах и методах практической психологии. В свою очередь практическая психология все чаще и плодотворнее обращается к ранним источникам психического и физического развития человека, начиная с периода зачатия и предшествующему ему периоду супружеских и прародительских отношений. В первую очередь интерес исследователей сосредотачивается на проблемах раннего развития детей с учетом последующего нервно-психического здоровья. В связи с этим и определено название второго сборника оригинальных авторских разработок в перинатальной психологии, неврологии и психиатрии "Перинатальная психология и нервно-психическое развитие детей", выпускаемого Академией медико-социального управления под руководством ректора Юрия МихайловичаИпатова. Сборник составлен по материалам второй конференции и приурочен к третьей межрегиональной конференции по перинатальной психологии, проводимой под эгидой кафедры практической психологии Академии медико-социального управления. Научно-практическая ценность сборника состоит в ориентации специалистов из различных регионов России на профилактические аспекты накопленного опыта практической психологии и медицины, позволяющей повысить профессиональную отдачу при оказании помощи при беременности, родах и постнатальный период жизни. Соответственно, материалы распределены по четырем разделам: "Пренатальная психология и медицина", "Влияние беременности и родов на раннее развитие детей", "Психологическая помощь детям в перинатальной психологии", "Информация о профильном обучении".

Безусловно, сборник не отражает всех многообразных сторон изучаемой проблемы, хотя бы из-за ограниченности его объема. Вместе с тем, мы рассчитываем на внесении в них дальнейшего научного и практического вклада наших новых авторов, приглашаемых на третью конференцию по перинатальной психологии 28-29 мая 1999 года.

А. И. Захаров, кандидат медицинских наук (психиатрия), доктор психологических наук (медицинская психология), действительный член Балтийской педагогической академии.здел I

Пренатальная психология и медицина

Г. Г. Филиппова (Москва)

Материнская потребностно-мотивационная сфера поведения: структура и содержание

Интерес к материнству в психологии возник первоначально в русле двух направлений: в изучении роли матери в формировании ранних структур личности и в практических исследованиях, связанных с нарушением психического развития ребенка. В современных исследованиях материнство рассматривается с двух основных позиций: материнство как обеспечение развития ребенка и материнство как часть личностной сферы женщины. Самостоятельным направлением можно считать перинатальную психологию, занимающуюся проблемами беременности, родов, послеродового периода.

Кросскультурные исследования, в первую очередь Маргарет Мид, а также более поздние (Lamb at all, Mc Cartney and Phillips, Liberman and Liberman и др.) показали, что материнское поведение и содержание эмоциональных переживаний и представлений матери о развитии ребенка и своей материнской роли весьма различны в разных культурах и зависят от конкретно-культурной модели материнства и детства. В этих исследованиях ставится вопрос о биологических основах материнства, обеспечивающих развитие ребенка как представителя человеческого рода, и о конкретно-культурных моделях материнства, направленных на воспитание ребенка как члена своего, конкретного общества.

Эти и многие другие исследования свидетельствуют о том, что содержание и развитие материнства должны изучаться с точки зрения того, какие функции оно обеспечивает для развития ребенка и как это представлено в субъективной сфере самой матери.

С эволюционной точки зрения материнство является вариантом родительской сферы поведения, присущим женскому полу, приобретающим самостоятельную специфику у млекопитающих. Это связано с вынашиванием и выкармливанием потомства и необходимостью обеспечения заботы о нем именно материнской особью. Родительская сфера поведения сама является составной частью репродуктивной сферы (вместе с половой сферой). Исключительность материнского поведения на высших эволюционных стадиях развития позволяет выделить материнство в самостоятельную материнскую потребностно-мотивационную сферу поведения (МПМСП). Ее эволюционным назначением является обеспечение со стороны матери адекватной заботы о потомстве, что и является материнскими функциями. В поведении матери ее функции выражаются в эмоциональных реакциях на ребенка, выполнении операций по уходу за ребенком и общению с ним. Все эти функции матери обеспечены структурой и содержанием ее собственной МПМСП.

На субъективном уровне для самой матери обеспечение такой заботы достигается за счет наличия у матери соответствующих потребностей. Формирование этих потребностей и способов их удовлетворения имеет сложный путь в онтогенезе. Анализ имеющихся в литературе и собственных данных автора, полученных в результате многолетней работы с высшими млекопитающими, в первую очередь антропоидами, а также с беременными женщинами, матерями с младенцами и детьми дошкольного возраста, позволил выделить базовую потребность МПМСП - потребность в контакте с объектом, носителем специфических этологических стимулов - гештальта младенчества. В гештальте младенчества можно выделить три компонента (три группы качеств): физические (внешний вид, запах, звуки и т. п.), поведенческие (инфантильный стиль движений) и инфантильную результативность (результаты жизнедеятельности, движений, продукты деятельности). Все три компонента гештальта младенчества имеют возрастную динамику, и требуют различной реакции и различных ресурсных затрат матери.

Изучение феноменологии и онтогенеза МПМСП на предчеловеческой и человеческой стадиях развития позволили выделить шесть этапов ее становления в онтогенезе:

1. Этап взаимодействия с собственной матерью в раннем онтогенезе.

У антропоидов и человека включает пренатальный период и продолжается на все онтогенетические этапы развития, где осуществляется взаимодействие с собственной матерью (или ее дублерами - носителями материнских функций). У человека это практически вся жизнь субъекта. На этом этапе происходит формирование и развитие эмоционального значения ситуации материнско-детского взаимодействия, а также эмоциональной реакции на некоторые ключевые стимулы первого компонента гештальта младенчества и элементы операционального состава МПМСП (baby tolk, мимические реакции, эмоциональная окраска движений при взаимодействии с объектом, носителем гештальта младенчества).

2. Игровой этап и взаимодействие со сверстниками.

На этом этапе на дочеловеческой стадии развития формируются и развиваются неспецифические для МПМСП мотивационные основы (в сфере общения, социально-комфортной, мотивационное обеспечение целедейственного звена структуры деятельности, отработка в игровой деятельности объекта цели как объекта охраны и т. п.). Специфическим отличием этого этапа у человека является формирование и развитие в процессе сюжетно-ролевой игры с куклами, в дочки-матери, в семью основных компонентов МПМСП.

3. Этап няньчания.

На этом этапе происходит формирование и развитие значения детеныша (ребенка) как объекта деятельности и потребности в его охране и заботе о нем, а также закладываются основы третьей потребности - "потребности в материнстве", как потребности иметь для себя специфические переживания, получаемые в процессе удовлетворения первых двух потребностей. Эта потребность требует рефлексии своих состояний, соотнесения на сознательном уровне объекта деятельности, предмета потребности и предмета деятельности, и в полноценном виде представлена только у человека. Однако, некоторые элементы, в форме антиципации своих состояний в условиях определенного контекста деятельности, появляются уже у высших млекопитающих. Этап няньчания включает опыт собственного взаимодействия с объектом, носителем гештальта младенчества, наблюдение за взаимодействием взрослых с ребенком, восприятие и рефлексию отношения других людей и общества в целом к взрослым, выполняющим материнские функции. Это оказывает влияние на формирование всех компонентов МПМСП как на предчеловеческой, так и на человеческой стадии развития.

4. Этап дифференциации мотивационных основ половой и родительской (в данном случае - материнской) потребностно-мотивационных сфер поведения.

В субъективном опыте существует взаимное "перекрытие" некоторых ключевых стимулов (ольфакторных, визуальных, слуховых, тактильных) в обеспечении мотивационных основ обоих сфер поведения. Для МПМСП у человека особое значение имеет объединение компонентов гештальта младенчества на ребенке - как объекте деятельности - до начала полового созревания. Это обеспечивает адекватное мотивационное значение ситуации взаимодействия с ребенком после родов. Присутствие объекта деятельности МПМСП в этом случае становится медиатором, обеспечивающим возникновение ситуативных эмоций, включающихся в опредмечивание постнатальной стимуляции при взаимодействии с ребенком (контакт кожа-кожа, субъективные состояния матери при акте сосания и т. п.). Этот этап онтогенеза имеет существенные видовые различия на предчеловеческой стадии развития и самостоятельную специфику на человеческой стадии, связанную с осознанием связи половой и материнской потребностно-мотивационных сфер поведения и конкретно-культурными моделями полового и материнского поведения.

5. Этап конкретизации онтогенетического развития МПМСП в реальном взаимодействии с ребенком.

Этот этап включает несколько самостоятельных периодов, в некоторых из них выделены подпериоды: беременность, роды, послеродовой период, младенческий возраст ребенка и период перехода к следующему, 6 этапу развития МПМСП, основанный на динамике третьего компонента гештальта младенчества. Сравнительный анализ позволил охарактеризовать возникновение и развитие в беременности отношения к шевелению плода и подготовки к осуществлению материнских функций в родовом и послеродовом периодах, обеспечивающих динамику развития эмоционального отношения матери к соответствующей динамике развития гештальта младенчества. В раннем постнатальном периоде возможно возникновение послеродовой депрессии, биологическим содержанием которой является необходимость устранения потомка при различного рода нарушениях ситуации материнско-детского взаимодействия и самой МПМСП матери с целью сохранения репродуктивно зрелой особи (матери) для более успешного удовлетворения "потребности вида" в воспроизводстве.

6. Последний, шестой этап развития МПМСП в онтогенезе характеризуется образованием у матери эмоциональной привязанности к ребенку, личностного принятия и личностного интереса к внутреннему субъективному миру ребенка и к его развитию и изменению.

Это происходит на основе динамики эмоционального реагирования матери на онтогенетическое изменение третьего компонента гештальта младенчества. В результате образуется устойчивая детско-родительская связь после выхода ребенка из возраста с характеристиками гештальта младенчества и происходит пролонгация потребности в заботе и модификация содержания потребности в материнстве у матери. Этот этап полноценно представлен у человека, но имеет некоторую преддиспозицию у приматов, особенно у высших: существование пожизненных эмоциональных связей и внутрисемейных самковых линий, обеспечивающих взаимопомощь и удовлетворение потребности в эмоциональном контакте, что в литературе рассматривается как гоминоидная стратегия (Н. А. Тих, R. Foley, Дж. ван Лавик Гудолл и др.).

На основе всех этих данных можно дать характеристику содержания всех блоков МПМСП.

Потребностно-эмоциональный блок. Содержит потребность в контакте с ребенком как объектом - носителем гештальта младенчества, потребность в его охране и заботе о нем и потребность в материнстве. Развитие потребностно-эмоционального блока происходит поэтапно и включает образование эмоциональной реакции на компоненты гештальта младенчества, образование объекта деятельности - как носителя гештальта младенчества, динамику отношения к онтогенетическим изменениям гештальта младенчества, возникновение и развитие потребности в охране и заботе, приобретение ею статуса функциональной потребности, а также возникновение потребности в материнстве на основе рефлексии своих состояний и осознания связей между предметом потребности, объектом деятельности и предметом деятельности.

Операционный блок. Состоит из двух частей: операции по уходу и охране и операции общения. Особенностью этих операций, помимо их инструментальной стороны, является эмоциональная окраска, которая придает самим операциям специфические стилевые характеристики, соответствующие свойствам ребенка как объекта деятельности: осторожность, мягкость, бережность и т. п., специфику вокализаций и мимики.

Ценностно-смысловой блок. Включает отношение к ребенку как самостоятельной ценности, что связано с моделью материнско-детских отношений в обществе и его конкретно-культурным вариантом, а также ценность материнства как состояния "быть матерью". Последнее также включает в себя соответствующую внешнюю модель. Ценность материнства связана с рефлексией своих состояний при осуществлении материнских функций и участвует в формировании соответствующей потребности потребностно-эмоционального блока.

Видотипичным отличием ИПМСП на человеческой стадии развития психики является не фиксированное эволюционно, открытое содержание ценностно-смыслового блока и некоторых содержаний потребностно-эмоционального блока, связанное с обеспечением соответствия МПМСП конкретно-культурному варианту развития личности ребенка. Это, в свою очередь, определяет открытое содержание некоторых элементов операционного блока, в том числе и операций общения. Таким образом можно говорить о существовании конкретно-культурного содержания материнских функций, обеспечивающих адекватное воспитание ребенка как члена конкретного общества в процессе материнско-детского взаимодействия.

Конкретно-культурная модель материнства - как содержание всех блоков МПМСП женщины - ориентирована на развитие соответствующего конкретно-культурного варианта личности ребенка. Воспитание необходимого содержания МПМСП обеспечено различными средствами в каждой культуре и может быть описано как "онтогенетический путь к модели". Этот путь обеспечивает наличие как видотипичных, так и конкретно-культурных материнских функций без осознания матерью самих этих функций и их роли в развитии ребенка. Ситуация в современном Евро-Американском обществе может быть охарактеризована как "потеря пути к модели" МПМСП, сочетающаяся с расширением и появлением открытого содержания самой модели личности взрослого субъекта. В настоящее время наблюдается тенденция поиска нового "пути к модели" МПМСП, основанная на осознании как потребностей самой матери, так и особенностей психического развития ребенка. Это выражается в повышении запроса родителей в квалифицированной психолого-педагогической помощи в освоении своих родительских и, в частности, материнских, функций. Подобная помощь в нашей стране пока еще не имеет полноценного и повсеместного научного, методического и практического обеспечения.

Боровикова Н. В. (Москва)

Психологические аспекты трансформации

Я-концепции беременной женщины

В настоящее время наше Отечество переживает демографический кризис. Увеличение уровня рождаемости в стране представляет собой задачу первоочередной государственной важности, без решения которой народы России лишены будущего. Обеспечение завтрашней России здоровыми поколениями полноценных людей невозможно без конкретной индивидуальной работы с каждой беременной женщиной, проводимой в рамках специальных государственных программ.

Во избежание проблем, порожденных невежеством, общество нуждается в активном, широкомасштабном внедрении знаний о психологической уникальности процесса беременности и о мерах, способствующих рождению здоровых детей, способных обеспечить будущее нации. Решением проблемы может стать лишь взвешенный компромисс между объединением усилий специалистов широкого научного спектра для обеспечения безопасности матери и полноценного развития ребенка и творческой адаптации беременной женщины к своему новому состоянию.

Мы полагаем, что с психологической точки зрения беременность является вызванным оплодотворением психофизиологическим процессом, ведущим к изменениям в организме и психике женщины и направленном на развитие и появление на свет нового человека. Однако с точки зрения психологии представляется правильным говорить о синдроме беременности. Синдром беременности - новое психогенное состояние, ограниченное определенным периодом времени, который начинается не в день зачатия, а при осознании женщиной своего нового положения и заканчивается не родами, а в момент "пигмалионизации" своего ребенка. В случае прерывания беременности, как правило, можно проследить лишь отдельные первые симптомы синдрома.

Синдром беременности переживается женщиной, как правило, на бессознательном уровне, имеет определенные временные границы и характеризуется следующими симптомами.

На первом этапе чаще всего испытывается аффект осознания себя беременной. В рамках этого симптома, как правило, проявляется внешнее интеллектуальное различие. Чем выше у беременной женщины социальный и интеллектуальный уровень, чем более она независима и профессионально успешна, тем больше вопросов о смысле деторождения будет поставлено ею перед собой, тем труднее ей будет решиться стать матерью.

В практике встречаются признания женщин о том, что первое время они "полагаются на волю случая", подсознательно желая, чтобы все разрешилось "само собой" (например, выкидыш или необходимость искусственного прерывания беременности по медицинским показателям). Если беременность не была запланирована, в большинстве случаев женщина обращается в консультацию с опозданием, когда беременность уже становится очевидной для нее самой и ей не остается ничего иного, кроме принятия себя в новом качестве. Описанное явление может быть охарактеризовано как симптом принятия решения. Для данного симптома характерно подсознательное отделение женщиной себя от факта собственной беременности; существуют два полюса: "Я и беременность". В этот период в самоощущениях делается акцент на себе (на своем "Я"), а отнюдь не на материнстве и будущем ребенке.

Следующим этапом развития синдрома беременности является рефлексивное принятие нового собственного образа: "Я - в положении". Этот этап мы назвали симптомом нового "Я", который характеризуется признанием физиологических изменений в своем организме.

Особого внимания заслуживает симптом эмоциональной лабильности, который в той или иной степени присущ для всего периода беременности. Под этим симптомом мы подразумеваем эмоциональную дезадаптивность, которая проявляется в колебаниях фона настроения и в большей степени свойственна женщинам, испытывающим предменструальное напряжение. Отмеченные колебания внешне заметны и выражают различную степень внутреннего напряжения - от ощущения скуки, медлительности, возрастающего недовольства собой до вербализованного чувства угнетенности. Наиболее яркие проявления симптома эмоциональной лабильности коррелируют с менструальными циклами до периода беременности. Этими проявлениями симптома лабильности и вызвана тошнота по утрам, хотя давно установлено, что это явление не имеет никакой физиологической обусловленности и представляет собой лишь одно из социально навязанных, ожидаемых проявлений беременности, легко устраняемых с помощью рациональной гипнотерапии.

С момента осознания и внутреннего принятия себя беременной у женщины обнаруживается симптом противоречивого отношения к беременности. С одной стороны - гордость за свою полноценность, возможность самореализации, приобретения женственности, переживания идентичности собственному полу, и в то же время - страх и беспокойство, порожденные фантазиями и социально навязанными установками.

Далее возникает характерная для беременности психическая перестройка самосознания женщины с постепенным включением в него образа ребенка. В этот момент будущей матерью переживается симптом принятия новой жизни в себе. Амбвивалентность переживаний сохраняется на высоком уровне. Принятие своего нового образа, статуса, роли проникнуто основным чувством: "у меня будет ребенок", смешанным с опасением успешности будущего материнства. Симптом, названный нами как симптом принятия новой жизни в себе, можно условно разделить на два качественно различных этапа. Вначале женщина осознает, что будет иметь ребенка; она как бы говорит себе: "Я не едина, я ношу в себе что-то". На следующем этапе происходит перенос доминанты с себя на будущего ребенка, появляется чувство гордости и единства с тем, кого она носит под сердцем. Для самой будущей матери вместе с ребенком вынашивается готовность к выполнению миссии материнства. Описанный симптом представляет собой акмеологическую вершину синдрома беременности, являясь своеобразным индикатором восприятия, переработки и оценки женщиной опыта этого психофизиологического состояния. Он характеризуется надвигающейся ответственностью за судьбу ребенка, снами, мечтами и фантазиями о нем. Данному этапу симптома присущ интересный феномен, называемый нами феноменом нетерпения. Теперь, когда женщина точно определилась в своем желании иметь ребенка, она испытывает нарастающее нетерпение и возбуждение, связанные с уже надоевшей беременностью, стремление к ее окончанию.

Наблюдаемые в этот период невыраженные эмоциональные расстройства, в основном связаны с мыслями о будущем ребенке. Подавление чувства тревоги за здоровье будущего ребенка может рассматриваться как отдельный симптом перинатальной дисморфофобии. В этот период беременности явно прослеживается изменение конструкта "я - окружающий мир". Женщины, в соответствии с изменившимся восприятием действительности, склонны наделять свое привычное социальное окружение новыми качественными характеристиками на фоне повышенной требовательности. Эту склонность можно определить как симптом завышенных притязаний по отношению к другим.

Внутри симптома завышенных притязаний следует разделять феномен недоверия к окружающим и феномен отношения к отцу будущего ребенка. Так, из-за боязни получить социальное осуждение, женщиной овладевает страх остаться одной в этот период. Женщина, подсознательно требуя особого отношения к себе, начинает манипулировать окружающими. Вместе с тем, рефлексивная перестройка психики женщин, связанная с необходимостью осознания своей новой роли, в наибольшей степени влияет на изменение восприятия ею мужчины, который за несколько мгновений превращается в отца будущего ребенка. Большинство мужчин, подсознательно предожидая изменение социометрического статуса и свою ненужность (связанную с перспективой появления другого значимого человека в жизни своей женщины), на сознательном уровне скрывают вызванную этим тревогу, реализуя свои новые ощущения в неосознанном избегании жены (своей женщины), повышенной раздражительности и ухаживаниями за другими женщинами. Таким образом, женщина оказывается лишенной мужской поддержки в тот момент, когда она больше всего нуждается в ней. Наше исследование показало, что бессознательно каждая забеременевшая женщина обвиняет своего мужчина в недостаточном внимании к себе и будущему ребенку. Женщины часто высказывают сомнение в том, что отец будущего ребенка будет "гулять с ним", "любить его так, как я" и т. п. Здесь проявляется опасение того, что все, связанные с беременностью и материнством испытания придется нести ей одной.

Все это усугубляется еще и тем, что большинство женщин во время беременности испытывают так называемый сенсорный голод, вызывающий повышенную раздражительность, нередко переходящую в агрессию, по отношению к окружающим, а в особенности к своему мужчине. В данном случае уместно говорить о симптоме ощущения депривации, сопровождающимся духовным отчуждением. В психике женщины такое состояние часто ассоциируется с подростковым возрастом, когда многие из них испытывали чувство одиночества и оставленности, возникающее на почве отсутствия взаимопонимания с родителями.

Начиная примерно с периода в 20-25 недель возникает еще одна проблема, заслуживающая особого внимания. Это проблема решения сексуальных потребностей мужчины в этот период, которые на фоне обычно резкого снижения женского интереса к сексу, продолжают сохранять для него свою актуальность. Физиологические изменения, происходящие с беременной женщиной нередко делают для нее полноценную сексуальную жизнь невозможной, что создает или увеличивает дистанцию в общении с мужчиной. Перечисленные факторы могут способствовать развитию симптома сексуальной неполноценности периода беременности.

Следующим, и одним из самых ярких и эмоционально насыщенных симптомов, является симптом страха перед родами. На степень психической незащищенности женщин перед родами указывает то, с какой легкостью большинство из них соглашается на применение любых обезболивающих препаратов, не думая о возможных последствиях для ребенка. Острота переживаний, имеющих особую напряженность в родовой период, ослабевает вскоре после рождения ребенка.

Завершающим симптомом синдрома беременности является пигмалионизация родившегося ребенка: переход в восприятие матери от его фантастического образа к реальному, подобно Пигмалиону, мать влюбляется в собственное создание.

Таким образом, описанный выше синдром, по нашему убеждению, является типичным для периода беременности у всех женщин. Вместе с тем, его симптомы в конкретных случаях могут быть представлены с различной степенью выраженности в каждом конкретном случае. Наиболее ярко вышеуказанные симптомы, усиленные страхом перед неизвестным, проявляются в течение первой сохраненной беременности.

Известно, что внешние стресс-факторы непосредственно не влияют на будущего ребенка и только беременная женщина, пропуская их через себя, допускает в той или иной степени воздействие на него этих факторов. Поэтому чрезвычайно важным является скорейшее прохождение женщиной психотравмирующих симптомов синдрома беременности, особенно симптома принятия решения и ее концентрация на творческом, позитивно заряженном симптоме "Я жду ребенка", что приведет к смещению психологического акцента с собственных проблем и переживаний на рождение нового человека.

Беременность для самой женщины является этапом личностного и психосексуального развития, поэтому ей необходимо знание о самой себе и об ожидающих ее вплоть до рождения ребенка соматических и психических состояниях. Благоприятный психоэмоциональный фон протекания беременности может способствовать личностному взрослению женщины, укреплению и обогащению ее психики новым уровнем психологических самооценок.

Будучи психологически неподготовленным, получив отрицательный опыт первой беременности, а значит, не познав в полной мере радости материнства, многие женщины в нашей стране отказываются от рождения второго и третьего ребенка. Вместе с тем, при существующем в России уровне смертности, только для простого воспроизводства численности населения необходим суммарный коэффициент рождаемости в среднем на одну способную к деторождению брачную пару, равный 2,6 ребенка. Это может быть достигнуто лишь когда каждая беременная женщина будет уметь творчески адаптироваться к своему новому состоянию, вырабатывая собственную философию беременности, свободную от навязываемых ей обществом лишних социальных установок.

М. Е. Комова (Санкт-Петербург)

Влияние пренатального периода на развитие репрезентативных систем человека и формирование модели мира

В 1989 году Сенат США принял закон о десятилетии изучения мозга. Огромные невостребованные возможности человеческого мозга с одной стороны и активное влияние психосоциальной стимуляции - с другой, привели к подобному решению. Закон подчеркивает, что вклад в науку о мозге свидетельствует о потенциальных возможностях нового этапа достижений в области здоровья для всего человечества. За эти годы проведено много интересных работ, в том числе по изучению развивающегося мозга.

Любая жизненная ситуация, даже самая привычная, требует сложного взаимодействия между поступающей в данный момент информацией и накопленным до этого опытом и знаниями, которые вдруг становятся необходимыми человеку. Откуда берется этот багаж знаний? Он складывается из генетической информации и собственной информации, накопленной в результате взаимодействия с окружающей средой. Базовые данные этого багажа начинают формироваться на стадии поступления сенсорной информации через соответствующие анализаторы в определенные отделы мозга. Этот процесс начинается на стадии внутриутробного развития.

Существует пять основных способов, с помощью которых мы получаем информацию о внешней среде. К ним относятся: зрение, слух, обоняние, осязание, включающие тактильную чувствительность и вкус. Информация от соответствующих анализаторов поступает в определенные отделы мозга, где трансформируется в репрезентации или модели того, что сенсорные органы передают нам.

Таким образом, выделяют визуальную репрезентативную систему, аудиальную, кинестетическую и осмическую. Кинестетическая система наиболее сложная, она включает температурные ощущения, прикосновения, боль, проприорецептивные ощущения от мышц и внутренних органов. Система, которая используется чаще, чем другие, называется предпочитаемой, в ней человек проводит наибольшее количество разграничений. Почему та или иная система предпочитается, трудно сказать, вероятно на это влияют как наследственные факторы, так и среда, в которой находится беременная женщина и в которой впоследствии растет ребенок.

Для животных осмическая система является основной для их выживания, у людей процентное соотношение предпочтения осмической и аудиальной систем сравнительно невелико. Развитие сенсорных анализаторов и их функционирование в пренатальный период достаточно изучено. Тактильная чувствительность появляется с 8 недель внутриутробной жизни, слух - с 28 недель, вкусовые ощущения дифференцируются с 28 недель, движения глазных яблок можно наблюдать с 6 недель, а реакция на свет появляется с 24-26 недель; обонятельный анализатор формируется только к моменту рождения. Функции вышеперечисленных анализаторов осуществляются при наличии соответствующих им представительств в определенных отделах мозга. Вероятно, происходит взаимовлияние при развитии анализаторов и их представительств в мозге. Нейроны соответствующих отделов мозга, в том числе и коры полушарий способны к спонтанной импульсации, которая носит строго определенный порядок во времени и обусловлена генетическими механизмами, стимуляцией соответствующих анализаторов, а возможно, и биологическими ритмами жизнедеятельности человеческого организма.

Внутриутробное развитие происходит под влиянием материнского организма, причем это влияние носит как физиологический, так и психологический характер. Создание системы биологической обратной связи с частотой пульса матери и взаимодействие биоинформационными импульсами, стабилизирующими этот показатель, позволяет сохранить резервные возможности плода. Генетические механизмы развития организма строго запрограммированы и защищены, формирование же личности происходит при непосредственном взаимодействии организма с окружающей средой, в результате чего постепенно складывается самосознание. Чтобы представить, как это происходит, мы можем попробовать соотнести пробуждение самосознания с восстановлением его при различных патологических состояниях, например при обмороке. Сначала возникает неопределенное смутное ощущение существования вообще - некое сумеречное и еще вполне безличное сознание. Затем выплывают более оформленные представления, зыбкие образы текут без всякого порядка, как если бы грезящий видел фильм, смонтированный из снятых наугад и не связанных друг с другом кадров. При этом неизвестно, принадлежат они внешнему или внутреннему миру, действительность это или иллюзия. Грань между "я" и "не-я" отсутствует. Далее происходит постепенное обособление самосознания, хотя понимания ситуации - времени, пространственных соотношений, причинно-следственных связей все еще нет. И лишь затем чувство "я" окончательно формируется вместе с ясным осознанием окружающего мира. Примитивное чувство бытия или бессознательное сознание может быть расчленено на более простые психофизиологические компоненты. Это определенный уровень бодрствования, интеграция ощущений, полученных от внешних рецепторов и простейшие эмоциональные ощущения (больно - не больно, приятно - неприятно).

Ретикулярная формация и подкорка, включающая зрительные бугры, гипоталамус, четверохолмие и другие нервные узлы - анатомический субстрат первичного сознания. Ретикулярная формация отвечает за состояние бодрствования, боковые отделы таламуса играют роль полисенсорных образований - здесь происходит первичный синтез слуховых, зрительных и других сигналов, как бы формируя первичный образ мира. Аморфное, облаковидное чувство бытия стереотипно, осознание своего "я" - уникально. Можно предположить, что механизм обеспечения первичного чувства бытия фенотипически предопределен. Субстрат этой низшей формы самосознания - подкорковые ядра - оказываются уже в основном сформированы к моменту рождения. Морфологическим же субстратом развитого "я" является кора больших полушарий, развитие межнейронных связей которой происходит после рождения, особенно усиленно в первое полугодие жизни, достигая максимума к 3 годам и продолжаясь до 30-35 лет, а иногда и дольше. Но это касается лобных, теменных и височных областей коры, ответственных за сложные интегративные функции сознания. Причем интенсивность разрастания этих связей напрямую зависит от богатства информации из окружающей среды. Так что можно сказать, что в основе формирования модели мира человека лежит психогенетический фактор, возможно, ассоциирующийся с архетипами, в том числе с моделью мира матери, т.к. биохимические и психологические изменения ее организма, вызванные реакцией на импульсацию внешних рецепторов, влияет на физическое состояние ребенка внутриутробно.

Завершающим в формировании модели мира является интеграция собственной информации, накопленной о внешней среде.

В момент рождения ребенок получает базовые вводные данные о мире от анализаторов всех репрезентативных систем, поток импульсации настолько велик, что защитное торможение ЦНС в виде сна достигает 20 часов в сутки. При этом не нужно забывать, что нет еще дифференциации на "я" и "не-я", поэтому ребенок не противопоставляет себя миру, он не делит ощущения на внешние и внутренние. Он есть этот мир, в котором родился. Это состояние, возможно, лежит в основе многих религиозных и философских представлений о мире. Получая первичную сенсорную информацию после рождения, ребенок не только познает мир, но и себя, как составную часть этого мира.

Давайте обратим свой взор на современное массовое движение молодежи - рейв-"культуру". Основными характеристиками этого движения являются яркие, флюоресцирующие цвета одежды и волос, танцы с преобладанием хаотических движений, техно-музыка, представляющая собой сочетание первобытных ритмов, состоящих из монотонного повторения отдельных музыкальных фраз и вплетающихся в них индустриальных шумов. Последний техно-фестиваль, проходивший в Германии, выдвинул девиз: "Спасите роботов". Это молодежное течение сформировалось под влияние взглядов поколения, рожденного при активном использовании технических средств и искусственного вскармливания, что ,возможно, и объясняет подобную модель мира.

Здоровье человека определяется не только физиологическими константами основных функций его организма, но и тем, под какую модель мира он подгоняет окружающую действительность. Мы добиваемся стерильной обстановки в родильных залах, но через 15-20 лет теряем этих детей вследствие депрессий, суицидов, антисоциального поведения и употребления наркотиков. Мы слишком "узкоспециализированно" смотрим на эту проблему и в результате вводим ложные данные об окружающем мире. В старину на Руси было принято при рождении ребенка открывать двери и окна в избе, а в холодное время года - двери в бане. Это давало возможность ребенку сразу познакомиться со звуками, ароматами и цветами мира, с солнечным светом и ветром, с ночной тишиной и звездами. В наше время ребенок рождаясь, ощущает запахи медикаментов и антисептиков, слышит крики других женщин и звуки работающей аппаратуры, его глаза режут яркие лучи операционных ламп и их отраженные блики от кафельных стен. Первый сенсорный опыт человека при рождении дает информацию о мире, в котором он появился и с которым, возможно, впоследствии он будет себя отождествлять.

Железобетонные здания снижают напряженность электромагнитных полей окружающего пространства. В то же время в воздухе помещений от работающей аппаратуры возрастает количество положительно заряженных ионов, ухудшающих здоровье.

Древние целители считали, что частота пространственных вибраций, присущая данному месту и времени, а также индивидуальный психосоматический цикл человека должен быть синхронизирован с общекосмическим. Доказано, что человек чувствует себя лучше в месте своей Родины. Консерватизм и инертность нашего мышления не позволяют нам понять, что домашние роды во многих случаях более гуманны и человечны, и необходимо совершенствовать звено экстренной медицинской помощи, а не запрещать женщинам рожать дома.

В родильных домах можно и необходимо использовать все сенсорные каналы ребенка для получения более достоверной информации о мире. Использование в родильных залах люстр Чижевского, насыщающих воздух отрицательно заряженными ионами и создающими атмосферу горного воздуха, полезно как для медицинского персонала, так и для ребенка, особенно если учитывать активное вовлечение в функционирование биологически активных точек его кожи. Тактильные ощущения кожи матери в первые часы после рождения могут обеспечить глубинное доверие к ней в будущем. Вкус грудного молока и его эрзаца в виде смесей сравнивать сложно, а информацию, которую несет материнское молоко, восполнить невозможно.

Непрерывный яркий световой фон вызывает повышенную стимуляцию ретикулярной формации, что, в свою очередь, приводит к росту энергозатрат. Давайте же пожалеем наших малышей, которые затратили огромные силы при рождении и приглушим свет. Считается, что вследствие анатомических особенностей новорожденный слышит только громкие звуки. Мы регистрируем это по реакции вздрагивания и плача, но зная, что слуховой анализатор функционирует уже внутриутробно, можно предположить, что тихие звуки не являются просто психотравмирующими. Звуки природы, шум воды, пение птиц, шелест листвы воспроизведенные с аудиокассеты, создадут релаксирующую обстановку и для ребенка, и для персонала.

Приток сенсорной информации из внешней среды формирует и поддерживает нормальные психические функции. Психическая активность - не свойство нейронов, а процесс, возникающий в результате притока информации. Человек может прожить несколько суток без воды, несколько месяцев практически без еды, но оказавшись в специальной камере, изолирующей от всех внешних сенсорных раздражителей, не может пробыть там и нескольких часов. Планета, породившая нас, достойна того, чтобы ребенок в первые мгновения своей жизни узнал ее красоту и доброту, а в будущем отблагодарил Землю за возможность жить.

Н. В. Старцева, М. В. Швецов (Пермь)

Влияние отрицательных эмоций на возникновение гипертонии беременных и их психотерапевтическая коррекция

Гипертония беременных как моносимптом или как одно из проявлений гестоза, по-прежнему остается серьезной проблемой, несмотря на многолетний период изучения. Как известно, исследования опираются на гипотезу, которая и двигает их вперед (или назад)… Последние десятилетия в медицине были временем преобладания патогенетических изысканий. Вопросы этиологии отошли на второй план. Это естественно: где прежде всего можно проявить свою научную компетенцию, как не в вопросах патогенеза? Проблемы этиологии, как правило, упираются в сферы смежных наук и остаются без должного внимания.

Вместе с тем известно, что этиология - самый слабый раздел медицины [5] и как учение о причинно-следственных взаимоотношениях имеет теснейшую связь с профилактической медициной, основанной именно на идее предвидения [2]. Считаем уместным привести высказывания корифея отечественной медицины И. В. Давыдовского: "На примере врожденных наследственных заболеваний может быть показано, что каких-то вполне четких граней между этиологией и патогенезом искать не приходится… Этиологический фактор реален лишь постольку, поскольку он действует в сфере собственных патогенетических механизмов…" [2]. Но далее там же отмечается: "Утверждение, что… гипертония связна с психоэмоциональным состоянием, рак - с канцерогенами, мало что дает для теории и практики, поскольку казуальные связи… раскрываются, большей частью, поверхностно… Атеросклероз, гипертония, рак… не объяснимы под углом зрения "ближайших" причин или причин индивидуального значения… Корни нозологических форм уходят в историческое прошлое человека".

Столь авторитетные суждения, наверное, послужили основанием у авторов [6] для скромных выводов о том, что "причины формирования гипертонической болезни с достоверностью не установлены, но отдельные звенья патогенеза этого заболевания известны".

Столетнее изучение проблемы тем не менее ограничивает врача узкими рамками симптоматической медицины. Но ему приходится решать, прежде всего, конкретные, а не исторические задачи. Поэтому остаются актуальными поиск и изучение этиологических факторов гипертонии беременных.

Нами в условиях женской консультации проведено обследование и лечение 37 беременных женщин с гипертонией в сроках от 11 до 37 недель. Ведущими симптомами у беременных были агрессивность, раздражительность, нарушение сна, головные боли, запоры, страхи, в том числе страх визита к врачу, также повышение артериального давления, боли внизу живота и пояснице.

Опрос на первом занятии был направлен на выявление мышечных зажимов и, главным образом, постоянного или частого напряжения (втягивания) живота. Проводили терапию, включающую расслабляющую гимнастику с элементами хатха-йоги и телесно ориентированную психотерапию А. Лоуэна [8, 14]. В качестве самостоятельной составляющей на первом занятии проводили обучение глубокому диафрагмальному дыханию, используемому для уменьшения стресса. Вместе с тем для диафрагмального дыхания характерен удлиненный выдох, увеличивающий период релаксации, обусловленный парасимптоматическими эффектами [1, 11], которые способствуют понижению артериального давления. Беременным внушалось, что нельзя умышленно задерживать дыхание, так как это вызывает повышение артериального давления [1]. Важное значение имела проводимая на первом занятии разговорная терапия, где пациенту напоминают забытый основной принцип медицины: в большинстве случаев тело лечит само себя. Цитируются наблюдения А. Лоуэна: "Многие люди "живут" в своих головах и очень плохо осознают, что происходит ниже шеи… Напряженные области холодны и относительно безжизненны. Мы описываем эти области как "мертвые" и просто считаем, что это части тела, с которыми потерян контакт. Признак жизненности - это контакт со всем в области чувственного восприятия вокруг нас. Это нечто иное, чем знание, которое есть прежде интеллектуальная, чем воспринимающая активность" [13]. Для терапевта А. Лоуэна напряженный живот - это выражение страха, а боль - проявление перенапряжений в организме. "Анализ неосознаваемых конфликтов, освобождение угнетенных чувств и разрешение перенапряжений мышц и блокировок повышает способность радоваться жизни" [13].

При работе с беременными производили обязательный контроль артериального давления до и после занятия с помощью осциллометрического прибора "OMRON". Измерение осуществляется не ранее, чем через 10-15 минут от начала визита и через 1-5 минут после завершения расслабляющих упражнений. Женщинам рекомендовали выполнять гимнастику в домашней обстановке в течение 3-5 минут при условии хорошего самочувствия. Давление измеряли и в конце первого занятия разговорной терапии с последующим обучением диафрагмальному дыханию.

Статистическую обработку производили с помощью пакета статистических программ DIASTA (версия пакета Stadia МГУ, Россия) для ПК IBM [9]. Во избежании систематической ошибки в работе учтены данные всех обратившихся за помощью беременных.

Психотерапия оказала эффективное влияние на течение гипертонии. Среднее количество посещений для решения проблемы повышенного артериального давления составило всего 1,7. Это говорит о том, что пренебрежение поисками этиологического фактора в возникновении гипертонии беременных может приносить ощутимый вред здоровью женщины и авторитету врача, приводящему симптоматическое лечение.

В таблице 1 представлены данные о наличии у беременных тревоги и страхов и их направленности, из которых видно, что пациенты со страхом визита к врачу составляют заметную часть. В реальности это число может быть и выше. Некоторые женщины не спешат раскрыться психотерапевту об их страхе перед участковым врачом. Поэтому иногда о страхе посещения можно узнать только на втором или третьем занятии, но если женщина сумела обуздать свою боязнь после одной психотерапевтической беседы, то она эту тайну уносит с собой. Действительно, эффективность обусловлена применяемыми терапевтическими методами. В конце первого занятия разговорной терапии пациентам измерялось давление с обязательным подходом к осциллометрическому прибору спиной, выпятив живот ("сделай то, что раньше никогда не делала"). При этом показатели давления часто бывали ниже тех, которые пациенты имели на фоне приема гипотензивных препаратов. Но они демонстрировали гораздо большее удивление и радость, когда после диафрагмального дыхания давление становилось еще ниже. Наученные не бояться, они обретали уверенность в самостоятельном решении проблем, не считая нужным (не всегда обосновано) последующие визиты к психотерапевту.

В таблице 2 представлены данные измерения артериального давления 14-ти беременным до и после диафрагмального дыхания в течение 0,5 минуты. Обработка этих показателей по критериям Стьюдента для парных данных, критериям Вилсона, Манна-Уитни выявила высокую значимость измерений (p<0,01).

В качестве иллюстрации приводим историю беременной женщины.

Св-ва С. М., 22 года, первая явка к психотерапевту в 33 недели. Есть ребенок от первого брака. Ожидаемый ребенок от второго мужа, с которым к моменту визита уже развелась. Жалобы на сильную раздражительность и агрессивность, в том числе по отношению к дочери. Трудности ночного засыпания, запоры по 3 дня в течение всей беременности и много лет до нее (принимает слабительные), боли в пояснице, внизу живота тянущие, ежедневные, артериальное давление с начала беременности постоянно повышенное, иногда до 150 мм. рт. ст. По этой причине дважды находилась на стационарном лечении, получая традиционную гипотензивную терапию. Живот напрягает постоянно много лет. С ее слов, имеет страх "всего": врачей, гинекологического кресла, родов. Вагинизм с 13 лет. Первого ребенка родила под наркозом в сроке 30-31 неделя. Всю предыдущую беременность страдала от повышенного артериального давления (верхнее до 140 мм. рт. ст.). В конце первого занятия у женщины давление составило 106/62 мм. рт. ст. При явке на второе занятие, посвященное обучению расслабляющей гимнастике, сообщила, что стала менее раздражительной, хорошо засыпает, запоров нет, перестала пить слабительные, исчезли боли в пояснице и внизу живота. В домашних условиях имела нормальное артериальное давление. Регулярно делал специальные упражнения и перестала напрягать живот. Страха визита в консультацию уже не было, остался страх родов. При следующем визите через 3 недели сообщила, что чувствует себя хорошо и не принимала гипотензивных средств все прошедшее после первого визита время. Давление составило 113/70 мм. рт. ст. Был проведен сеанс гипнотерапии в связи со страхом родов. На четвертом занятии отметила отсутствие страха родов, но выявился страх за свое здоровье при родах (страх разрывов). Проведен повторный сеанс гипнотерапии. При явке после срочных родов сообщила, что рожала без страха и почти без ощущения боли.

Анализ данного контингента беременных показал, что психотерапия играет важную роль в сохранении здоровья. Из 37 женщин, прошедших весь курс психотерапии, 33 родили в срок, остальные, ограничившиеся из-за семейных проблем только одним визитом к психотерапевту, имели преждевременные роды. Все дети родились без асфиксии. Совокупные данные об эффективности применяемых методов представлены в таблице 3.

Существенное значение в возникновении гипертонии беременных нами придается психоэмоциональному напряжению и, прежде всего, реакциям страха. Положительная гемодинамика даже после единственного психотерапевтического занятия, направленного на снятие страха и понижение артериального давления, говорит в пользу такого заключения. Хотя этот вывод может не встретить достаточного понимания у некоторых специалистов, но есть зарубежные источники, позволяющие с этим считаться. так, в бюллетене, издаваемом немецкой ассоциацией врачей для своих пациентов, сказано: " Многие больные с повышенным артериальным давлением скрывают от окружающих свои чувства страха, ненависти и злости и этим усиливают свое напряжение… Основным настроением у них становится агрессивность по отношению к другим людям" [12].

Поднятые в сообщении вопросы стали предметом внимания авторов в связи с необходимостью проводить различие между тревогой и страхом для повышения эффективности терапии. Из литературы известно, что тревога таит в себе неопределенность в отношении вызывающих ее факторов и стремится стать страхом, чтобы обрести объект. с которым сможет справиться мужество пациента [7]. Когда причину страха можно указать, то проблема решается более эффективным способом, нежели посредством симптоматического лечения.

Ранее показано [1], что при гневе и страхе преобладают симпатические разряды, а приятные эмоции сопровождаются доминированием парасимпатической активности. Парасимпатические влияния понижают кровяное давление и частоту сердечных сокращений, а симпатические - оказывают противоположное действие. Однако в некоторых условиях оба отдела вегетативной нервной системы могут вовлекаться одновременно. При активности одного эффектора с симпатической иннервацией все остальные тоже возбуждаются как бы "симпатией" к нему в отличие от парасимпатических эффектов [там же]. Поэтому легче предотвратить гипертонический криз, чем купировать его.

В литературе можно встретить многочисленные данные о роли нервно-психического напряжения в развитии гипертонии и, в частности, у беременных [3, 4, 10], но слишком общо или вскользь говорится об этиологических факторах. Авторы научных работ избегают однозначных формулировок, предпочитают выражать свое мнение намеками. Так, в работе [3] отмечаются наличие нервно-психического стресса у беременных с гипертонией, но как составляющие выявлены некое "волнение об исходе родов", "сдача экзаменов". Симптомы страха как бы витают в воздухе, не опускаясь на страницы научных трудов.

Следует отметить, что введение в научный оборот термина "стресс" часто избавляет клиницистов и врачей от необходимости выделения этиологических и патогенетических факторов. Может сложиться представление, что "стресс" сегодня не только служит выяснению картины патогенеза, но и маскирует этиологические факторы.

Таким образом, нетрадиционные медицинские методы могут оказывать положительное влияние на здоровье беременных без применения фармацевтических средств. Внимание прежде всего уделяемое самому пациенту, а не его артериальному давлению, способно быстро решать проблему. Подобная эффективность не обязательно является следствием молодого возраста женщины, положительное изменение артериального давления удается достичь и у больных климактерического возраста. Это будет предметом нашего следующего сообщения.

Таблица 1

Распределение симптомов тревоги и страха

среди беременных с гипертонией

Симптомы	Количество пациентов с данным признаком	Частота признака %
Тревога	4	12
Страх родов	4	12
Страх визита	5	15
Страх визита + страх родов	7	21
Различные страхи + тревога	13	40
Всего	33*	100

* 4 женщины не предъявляли жалоб на тревогу и страх

Таблица 2

Показатели артериального давления (АД) до и после

диафрагмального дыхания у беременных с гипертонией

N п/п	АД до дыхания	АД после дыхания
1	125/80	109/68
2	122/75	112/77
3	142/96	139/88
4	145/83	115/83
5	123/81	128/76
6	127/85	122/85
7	131/89	121/84
8	138/89	124/83
9	124/80	122/71
10	132/87	116/72
11	126/86	113/73
12	121/78	116/78
13	129/77	119/70
14	125/82	120/73

Таблица 3

Эффективность применяемых методов для нормализации

артериального давления (количество пациентов)*

Терапевтические методы	Положительный эффект	Отсутствие положительного эффекта
Диафрагмальное дыхание на первом занятии	15	5
Гимнастика совместно с диафрагмальным дыханием	12	2
Изменение поведения и отношения к себе окружжающих	1	-

* Методы релаксации не применялись у 11 пациентов.

Литература

1. Гельгорн Э., Луфборроу Дж. Эмоции и эмоциональные расстройства. М.: Мир, 1966. - 672 с.

2. Давыдовский И. В. Проблемы причинности в медицине. - М.: Медгиз, 1962. - 176 с.

3. Мамиев О. Б., Хасин А. З. Оценка эффективности психотерапии беременных, страдающих поздним токсикозом с гипертензивным синдромом // Вопросы охраны материнства и детства. 1981. - Т. 26. - № 10. - С. 48-52.

4. Нестеров В. С. Клиника болезней сердца и сосудов. Киев: Здоровье, 12974. - 512 с.

5. Павлов И. П. (цит. по [2]).

6. Справочник практического врача / Под ред. акад. АМН СССР А. И. Воробьева. М.: Медицина, 1992. В 2-х т.

7. Тиллих П. Патологическая тревога, витальность и мужество // Моск. психотерапевт. журнал. - 1994. - №2. - С. 113-131.

8. Тобиас М., Стюарт М. Растягивайся и расслабляйся. - М.: ФиС, 1994. - 160 с.

9. Тюрин Ю. Н., Макаров А. А. Анализ данных на компьютере. - Финансы и статистика, ИНФРА-М, 1995. - 384 с.

10. Фуркало Н. К., Ганджа И. М. Клинические лекции по важнейшим внутренним болезням. - Киев: Вища школа, 1975.. - 286 с.

11. Эверли Дж. С., Розенфельд Р. Стресс: природа и лечение. - М.: Медицина, 1985. - 224 с.

12. Kцrper ist Spiegel der Seele: Psychosomatische Krankheiten. - INFOTHEKgesund. AOK, 1990. - H. 18. - 31 S.

13. Lowen A. Bioenergetik. Therapie der Seele durch Arbeit mit dem Kцrper. - Rowohlt Taschenbuch Vertag GmbH. - 1984. - 304S.

14. Lowen A. und I. Bioenergetik fuer Jeden. Goldman Verlag, 1993. - 144 S.

Н. В. Старцева, М. В. Швецов (Пермь)

Железо у беременных: "витамин" или "токсин"?

Назначение железо-сорбитола пациентам с хроническим пиелонефритом вызывает усиление лейкоцитурии, а введение солей железа лабораторным крысам, инфицированным кишечной палочкой, ведет к почечным абсцессам (А. Ганцони, 1972). Имеются сведения, что железосодержащий белок лактоферрин играет заметную роль в инфекционной патологии (А. Н. Дюгеев, А. Н. Шипулин, 1991). Доктор Э. Либельт (1997) из Йельского университета сообщает, что отравление железом, принимаемым беременными, является основной причиной смертности детей до 6 лет от фармацевтической продукции.

В ходе психотерапевтической работы в условиях женской консультации у 76 беременных с угрозой невынашивания проводили дополнительные исследования влияния железопрофилактики на течение беременности. Часть пациентов получала препараты (ферроплекс, вифер) для лечения анемии легкой степени. У 89 % беременность протекала на фоне хронической урогенитальной и экстрагенитальной инфекции. Одновременно с приемом препаратов железа некоторые отмечали неоднократное даже в летнее время возникновение гриппа и грипподобных заболеваний; типичным было обострение легочных и почечных хронических воспалительных процессов. Серьезными осложнениями можно считать впервые выявленные хламидиоз, кандидоз, мико-уреаплазмоз в начале или середине беременности, когда женщина обходилась без экзогенного железа, а в крови отмечались очень высокие показатели гемоглобина (Нв).

Известно, что с пищей усваивается всего 3-4 мг железа в сутки из потребляемых 10-15 мг. Распространенным является мнение, что анемия у беременных имеет относительный характер и возникает вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы. Неудивительно, что в ближайшие после родов дни, несмотря на кровопотерю, количество Нв достигает нормальных значений. Высказывается мнение, что анемии беременных могут быть проявлением нормы (Д. Димитров, 1977). Актуально звучит популярный в психотерапии тезис: "Все симптомы пациенту нужны: они его защищают от чего-то, еще более худшего". Нередко врачи назначают железо, лишь следуя инструкции, но не реальной терапевтической ситуации; часто сами беременные отказываются от приема, мотивируя тем, что "не принимает душа". Обращают на себя внимание ситуации, когда пациент доверяет своему телу больше, чем врачу.

Из 76 наблюдаемых пациентов только 10 не получали железо, но 30 % от этого числа всю беременность не имели инфекций, тогда как среди получавших препараты железа не имели инфекции всего 7,5 % женщин. У беременных с высокими показателями Нв крови часто безуспешными были и методы современной антибактериальной терапии. Совершенно неожиданным оказался факт, что пациенты, получавшие препараты железа, значительно чаще имели патологическую прибавку массы тела (50 % и 11,4 % соответственно). Отмечены случаи, когда назначение нескольких таблеток железа в последние 1-2 месяца беременности уже через 3-7 дней приводило к появлению водянки и, как следствию, госпитализации. Иногда назначали железо при очень высоких показателях Нв (125 г/л и выше). Тогда отеки сопровождали беременность уже с первой половины.

Наши наблюдения делают возможным предположение о том, не являются ли высокие значения Нв в крови и массовая железопрофилактика у беременных "воротами" в гестоз? Снижение концентрации Нв носит защитный характер и служит естественной профилактикой инфекционных осложнений матери и плода. А подобное заключение вносит изменение в существующую научную парадигму. Вместе с тем современное знание позволяет считать, что возможны различные теоретические описания одной и той же реальности.

Раздел II

Влияние беременности и родов

на раннее развитие детей

Е. И. Исенина (Иваново)

Предпосылки качеств матери у беременных женщин (III триместр)

Определению и исследованию различных качеств матери посвящено очень много работ в психологии развития, когнитивной, социальной психологии, бихевиоризме, психоанализе, гуманистической психологии, транскультурных исследованиях. Изучались качества матери, связанные с эмоциями и общением (чувствительность, принятие, эмпатия, сотрудничество, доступность), контролирующие качества матери, качества, необходимые для обучения действиям с предметами, способы обучения ребенка общению.

Основываясь на идеях культурно-исторической теории Л. С. Выготского, мы полагаем, что для того, чтобы понять, что такое качества матери, необходимо обратиться к системе, где качества матери являются компонентами, обратиться к системе, которая их определяет, а именно - к анализу функций родителя в культуре. Основная функция родителя в культуре - это передача культуры следующему поколению с целью не только ее сохранения, но и развития. Какие качества матери способствуют не только сохранению, но и развитию культуры? Проведенный нами анализ теорий передачи культуры показал, что в присвоении культуры ребенок активен, он вносит в значения культуры свой личностный смысл (Heidmets, Valsiner), который в дальнейшем служит основой творчества, ведущего к развитию культуры. Какие качества родителя способствуют как усвоению культуры, так и развитию личностных смыслов ребенка?

Это особые качества родителя как субъекта общения и субъекта обучения.

Принятие - безусловное положительное эмоциональное отношение к ребенку, уважение его индивидуальности, интересов, мнений, что исключает постоянное раздражение матери и применение физических наказаний. Принятие повышает уровень активизации физиологических систем младенца, рождает у него положительные эмоции, снижает защитные реакции, способствуя обучению, удовлетворяет нужду младенца в защищенности и принадлежности.

Отзывчивость - это понимание мыслей, чувств, состояния ребенка, внимания к нему и адекватная реакция на его действия, коммуникацию и состояние. Отзывчивость способствует формированию внутренней смыслообразующей мотивации и активности ребенка.

Качество матери субъект обучения общению включает мотивацию матери научить ребенка общаться, умение устанавливать внимание ребенка к предмету разговора, организовывать очередность в разговоре, правильно дозировать порцию самостоятельного разговора ребенка (соответственно его возможностям), исправлять ошибки, поддерживать, побуждать к продолжению разговора, обучать принципам обработки информации.

Качество матери субъект обучения действиям с предметами включает в себя мотивацию развивать ребенка, умение устанавливать внимание ребенка к предмету, побуждать его к самостоятельному решению поставленной задачи, исправлять его ошибки, поощрять, правильно дозировать новую для ребенка информацию, давать указания соответственно уровню развития и возможностям ребенка, развивать его умения и мышление.

В выполненной под моим руководством диссертации Е. В. Попцовой изучалась связь базовых качеств матери с психическим развитием ребенка раннего возраста на материале данных взаимодействия 90 пар с их первыми детьми в возрасте 12, 18 и 24 мес. Получены высокие коэффициенты корреляции (от 0,6 до 0,8) между наличием данных качеств матери и уровнем психического развития ребенка.

В 1996 году совместно с аспиранткой Т. И. Барановской было начато лонгитюдное изучение развития базовых качеств матери у 28 матерей в возрасте 19-35 лет, начиная с 3-го триместра беременности и связь этих качеств с психическим развитием детей в возрасте 3-4 мес., 7-8 мес., 11-12 мес., 24-36 мес. Матери отличались по возрасту, составу семьи и социоэкономическим характеристикам (образованию, жилью, зарплате).

Нами исследовались предпосылки базовых качеств матери у этих женщин в 3-ем триместре беременности и связи этих характеристик с психологическими и социоэкономическими характеристиками женщин.

Обзор исследований психологии беременных женщин показал, что во время беременности у родителей формируется представление о своем ребенке и о роли матери.

Для определения предпосылок базовых качеств матери, отражающих представления беременной женщины о функциях матери, использовались проективные методики: рисунки "мой ребенок сейчас", "мой ребенок в будущем", цветовой тест, в котором матери закрашивали цветом слова "мать", "ребенок", а также женщины давали ассоциации и определения к словам "ребенок", "мать". Использование свободных ассоциаций и определений дало возможность провести содержательный анализ личностных смыслов, которые имеют слова "ребенок" и "мать" для беременных женщин.

Как были выражены базовые качества в ассоциациях и определениях? Были получены слова и высказывания, отражающие предпосылки качества "принятие" беременной женщины: положительное отношение и уважение индивидуальности, например, "красивый", "хороший", "любовь", "должен иметь свою точку зрения", "человек с большой буквы". Были также выявлены предпосылки качества отзывчивости: эмпатия - различного рода представления беременных женщин о будущем ребенке: его индивидуальных качествах, способностях, половой принадлежности, возрасте, действиях, а также характеристики - предпосылки отзывчивости - "внимание". Например, "маленький", "умный", "послушный", "внимание", "забота".

Что касается базового качества "субъект обучения", то в представлениях женщин мало отражено желание развивать ребенка и совсем не отражены умения женщин развивать ребенка в деятельности и общении. У наших будущих матерей представление о том, что надо развивать ребенка с первых месяцев жизни - незначимо. В количественном отношении - будущим матерям более присущи предпосылки качества принятия - 32,6 % ассоциаций и определений у всех 28 женщин; отзывчивости (эмпатия - 14,3 %, внимание - 7 %) у 22 женщин. Предпосылки субъекта обучения составляют - 3,8 % (желание). Они выявлены у 15 женщин.

В исследовании выявилась еще одна важная функция матери по отношению к ребенку: мать как субъект физического ухода за ребенком: "кроватка", "витамины", "шить", "гулять" (предметы и процедуры ухода). Эта функция присутствовала у 26 женщин и составляла 19 % ассоциаций и определений. Эта функция отражает отношение матери "мой ребенок", осознание принадлежности ребенка к матери.

Мы также исследовали связь между этими предпосылками и психосоциальными характеристиками беременных женщин. Анализ научной литературы по психологии беременности (Fleming, Heinicke, Blumberg и др.) позволил выдвинуть предположение о том, что наиболее существенными психологическими характеристиками, влияющими на отношение матери к ее будущему ребенку, являются ее отношения к себе, к другим людям - матери, отцу, мужу и к миру. Для определения личностных характеристик беременных женщин использовалось 16 тестов и проективных методик. С помощью ЭВМ были определены линейные корреляции между этими характеристиками и предпосылками принятия - положительным отношением, уважением индивидуальности, качества отзывчивости (вниманием и эмпатией), качества матери как субъекта ухода за ребенком (они встречались у 20 и более женщин) и личностными и социально-экономическими характеристиками беременных женщин.

Как и предполагалось, факторы, влияющие на развитие предпосылок качеств матери, относятся к личностным характеристикам женщин, отражающим ее отношение к себе, близким ей людям (мужу и родителям), миру. Однако на развитие различных предпосылок качеств матери влияют разные факторы.

Для положительного отношения к ребенку и внимания к нему наиболее значим положительный образ мужа, женщины, а также ее положительное отношение к действительности (отсутствие невротизма и психотизма) и представление о том, что нужна излишняя концентрация на ребенке, а также возраст женщины. Это, вероятно, свидетельствует о том, что во время беременности происходит идентификация ребенка с мужем и перенос отношения к мужу на ребенка.

Для развития предпосылок эмпатии, т. е. представления женщины о различных характеристиках ребенка (половых, внешности, характера, действий) значим уровень интеллекта женщины (по Векслеру), а также внутренний локус контроля. Известно, что представление о ребенке (его полнота) зависит от того, насколько желанна беременность. Наши данные показали значимость и другого фактора.

В дальнейшем при рождении ребенка эти предпосылки не будут достаточны для развития истинной эмпатии, важна переориентация на реальные, а не воображаемые качества ребенка.

Качества матери как субъекта ухода за ребенком положительно связаны с прошлым опытом женщины, ее межличностными отношениями в семье родителей, с ее положительной оценкой в семье и теми чувствами (и положительными, и отрицательными), которые она испытывала в семье, с положительным отношением к ней отца, с внутренним локусом контроля в межличностных отношениях. Можно предположить, что эти связи отражают фактор заботы о женщине, когда она была ребенком, может быть заботу, связанную с чрезмерной концентрацией на ребенке. Представления, связанные с заботой о будущем ребенке, с уходом за ним можно рассматривать как становление связи между беременной женщиной и ее ребенком: "мой ребенок".

Отрицательные факторы, также отражающие отношение женщины к себе, другим и к миру, по-разному связаны с различными предпосылками качеств матери.

Для предпосылок "положительное отношение к ребенку" и "внимание к нему" общим отрицательным фактором является представление беременной женщины о необходимости чрезмерного контроля ребенка - суровости и строгости по отношению к нему. Для положительного отношения к ребенку отрицательными факторами также служат такие психологические характеристики беременной женщины как нейротизм и психотизм и доминирование матери в ее собственной семье.

Для предпосылок эмпатии отрицательными факторами являются гедоническая направленность женщины и факторы, связанные с отношениями в ее родительской семье: доминирование матери и ее отрицательное отношение к женщине в детстве, а также представление о неизбежности семейных конфликтов, о неучастии мужа в семейных делах, неудовлетворенностью ролью хозяйки, с представлением о необходимости подавления ребенка и его контроля.

Социальные характеристики женщины также неоднозначно связаны с различными предпосылками качеств материю. Если для предпосылки качеств матери "положительное отношение к ребенку" социальная характеристика женщины "наличие мужа" является положительным фактором, то для качества матери "уход за ребенком" - это отрицательный фактор, вероятно, потому, что из-за материальных трудностей и отсутствия мужа женщины более склонны беспокоиться по поводу предметов ухода за ребенком. Для предпосылки качества матери "положительное отношение к ребенку" социальная характеристика женщины - "более старший возраст" является отрицательным фактором и положительным - для предпосылки качества матери - "уход за ребенком".

Некоторые противоречия в полученных данных, на наш взгляд, можно истолковать как свидетельство культурных особенностей нашей выборки женщин, например, связь положительного отношения к ребенку у беременных женщин с представлением об излишней концентрации на ребенке (чрезмерной заботой о нем) и в то же время с представлением о партнерских отношениях между родителем и ребенком и праве ребенка иметь свое собственное мнение, или с уверенностью в себе и самообвинением.

Таким образом, наши данные этого и предыдущих исследований (1996 года) показывают, что в 3-м триместре беременности преобладает развитие предпосылок качеств матери, характеризующих личностное отношение матери к ребенку - "мой ребенок", в то время как предпосылки качеств матери как "субъекта обучения" присутствуют в незначительном количестве (лишь у нескольких женщин выборки). Предпосылки личностного отношения к будущему ребенку развиваются в процессе установления связи между личностными характеристиками беременной женщины - ее отношением к себе, к близким людям, к своей семье, к миру и представлением о ребенке, вероятно, с помощью механизмов "идентификации" и "переноса". Идентификация обеспечивает связь между миром матери и образом ребенка, перенос - положительный или отрицательный характер этой связи.

Можно представить себе следующий психологический портрет российской женщины, положительно относящейся к ребенку. Прежде всего - это женщина, имеющая хорошего мужа, к которому она хорошо относится. Вероятно, в период беременности в представлении женщины происходит установление связи между будущим ребенком, самой женщиной и ее мужем, идентификация ребенка с мужем. Образ ребенка получает тот эмоциональный смысл, которым окрашены представления женщины о себе и муже. Женщина с положительным отношением к ребенку считает, что ребенок может быть другом и партнером, имеющим право голоса в семье, его нельзя чересчур контролировать и наказывать. С другой стороны, она уверена, что ребенка нужно оберегать от всех возможных опасностей и очень заботиться о нем. Возможно, это национально-культурная специфика российской хорошей матери.

У этой женщины во время беременности хорошее настроение. Она уверена в себе, но с другой стороны, при неудачах обвиняет себя в упущениях, что также, возможно, связано с национально-культурной спецификой хорошей матери в России. Она не склонна к нейротизму или психотизму, пытается уйти от зависимости от матери, которая в Российской семье часто играет главенствующую, доминирующую роль. На ее положительное отношение к ребенку повлияла ее мать, образованная женщина, имеющая определенную культуру в воспитании детей.

Женщина с положительным отношением к своему будущему ребенку более молода, у нее отсутствуют многие проблемы и страхи, которые могут быть у беременной женщины более старшего возраста. В то же время она полагает, что уход за новорожденным потребует от нее всех ее сил и возможностей.

Эта женщина может обладать различной направленностью: она может быть эстетом, романтиком, прагматиком, любить ужасы и страшные истории или любить удовольствия, но она не имеет альтруистической направленности.

Согласно нашим данным, женщина с положительным отношением к будущему ребенку имеет средний, а не высокий достаток, что, вероятно, косвенно свидетельствует о неблагоприятных супружеских отношениях в очень обеспеченных семьях.

Таким образом, наши данные показывают, что предпосылки личностного отношения к будущему ребенку развиваются в процессе установления связей между имеющимися отношениями беременной женщины к себе, к своей семье, к мужу и к миру и представлением о ребенке с помощью механизмов "идентификации и переноса". Идентификация обеспечивает связь между личностью будущей матери и образом ребенка, перенос - положительный или отрицательный знак этой связи.

И. В. Забозлаева, М. А. Козлова, Л. В. Чернышева (Тюмень)

Влияние психотравмирующих ситуаций во время беременности на дальнейшее развитие ребенка

Проводился анализ влияния психотравмирующих ситуаций во время беременности на дальнейшее развитие ребенка. Для изучения были выделены два типа наиболее часто встречающихся психотравмирующих ситуаций: нежеланная беременность и нарушение взаимоотношений во время беременности отца и матери будущего ребенка. Всего обследовано 23 ребенка и их семьи, из них первый тип психотравмы был в 8 случаях, второй - в 15 случаях.

Большинство семей (21) обратились к психотерапевту, когда ребенок был старше 4-х лет, хотя клиническая симптоматика в рамках невропатии отмечалась в раннем возрасте у 14 детей, другие нарушения психического здоровья (вредные привычки) были у 4-х детей. Анализ типа семейного воспитания показал, что в случае нежеланной беременности отмечается эмоциональное отвержение ребенка с раннего возраста в 75 % случаев. В случае нарушения взаимоотношений между родителями во время беременности при воспитании ребенка в раннем дошкольном и иногда младшем школьном возрасте превалирует потворствующая гиперопека, а в подростковом - эмоциональное отвержение. В клинике психических расстройств в 13 случаях отмечались трудность контакта детей со сверстниками, у 8 агрессивное поведение, у 5 протестное поведение. При этом поведенческие расстройства чаще отмечались у детей (74 %), родители которых находились в конфликтных отношениях. Также для этой группы были характерны речевые нарушения (задержка развития речи, логоневроз).

Страхи, тревожность отмечались и в той и в другой группе с одинаковой частотой (40 %). Для детей, которые были рождены от нежеланной беременности больше была характерна эмоциональная лабильность (75 % случаев), проявляющаяся в плаксивости, волнении при контактах, замкнутости или возбуждении, а также в 4 раза чаще, чем во 2 группе отмечались вредные привычки и энурез.

Таким образом, психотравмирующие ситуации во время беременности оказывают влияние на дальнейшее развитие ребенка. Одной из ключевых позиций является эмоциональное отвержение ребенка с рождения или в более поздние сроки, хотя в случае конфликтной ситуации между родителями во время беременности в первые годы жизни ребенка эмоциональное отвержение является скрытым. В случае раннего эмоционального отвержения у детей чаще возникают эмоциональные расстройства, в случае позднего отвержения чаще идет речь о поведенческих нарушениях.

С. В. Гречаный (Санкт-Петербург) 

Нарушения раннего психического развития младенцев в условиях полной материнской депривации

Наличие эмоциональной привязанности в системе мать-дитя начиная с раннего постнатального периода является одним из наиболее значимых факторов психического развития ребенка. В качестве одной из наиболее распространенных причин нарушений развития наряду с соматоневрологической патологией в последнее время рассматривают раннюю материнскую депривацию.

В задачи нашего исследования входило изучение особенностей раннего психического развития младенцев, воспитывающихся в условиях полной материнской депривации. Обследовалось 88 воспитанников домов ребенка в возрасте от 1 мес. 7 дн. до 7 мес. 16 дн. Контрольную группу составили 35 детей в возрасте от 2 мес. 19 дн. до 6 мес. 25 дн., воспитывающиеся в полных семьях. Психическое развитие изучалось при помощи диагностического теста развития О. В. Баженовой (1986) (77 чел.) и методики определения развития ГНОМ (11 чел.).

В анамнезе у всех детей наблюдались различной степени выраженности анте- и интранатальные поражения мозга различного генеза (инфекционного, гипоксического, сосудистого, травматического, смешанного). В неврологическом статусе детей наблюдались: гипертензионно-гидроцефальный синдром, в том числе декомпенсированная гидроцефалия, синдром двигательных нарушений, синдром пирамидной недостаточности и др. Наряду с этим у младенцев выявлялись многочисленные нервно-психические расстройства: синдром гипервозбудимости (5 чел.), гиперкинетический синдром (12 чел.), расстройства пищевого поведения (15 чел.), расстройства сна (9 чел.), патологические привычные действия (сосание пальцев, яктация) (26 чел.), различной степени выраженности депрессивные расстройства (9 чел.).

Согласно результатам исследования психического развития по данным теста Баженовой у 77 младенцев в 2 случаях выявлены минимальные, в 18 - легкие, в 39 - умеренные и в 18 - тяжелые степени нарушений развития. У 11 детей, обследуемых при помощи методики ГНОМ, коэффициенты психического развития составили от 39 до 62 (при норме 100-110). В контрольной группе по данным теста Баженовой в 16 случаях наблюдались нормативные показатели психического развития, в 7 случаях минимальные, в 6 - легкие и в 6 - умеренные степени нарушений развития. 

По ведущему механизму нарушения психического развития разделены на 2 группы: 1) преимущественно органического генеза; 2) преимущественно депривационного генеза. Во 2 группу вошли младенцы, имеющие перинатальные поражения мозга легкой степени, клиническая симптоматика которых проявлялась до 3-4 мес. и на момент осмотра практически компенсировалась.

Специфика депривационных нарушений психического развития (транзиторность и рудиментарность двигательных, зрительных, слуховых, голосовых и др. реакций при незначительном отставании сроков появления) позволяла рассматривать их в качестве одного из проявлений депрессивных расстройств раннего возраста.

Таким образом, полная материнская депривация наряду с фактором перинатального органического поражения мозга с первых месяцев жизни ребенка выступает в качестве одного из ведущих факторов психического дизонтогенеза. Об этом свидетельствует наличие в группе нарушений развития преимущественно депривационного генеза большого количество случаев нервно-психической патологии, происхождение которых традиционно связывалось с отсутствием эмоциональной привязанности в структуре детско-материнских отношений. 

Полученные данные важны для понимания механизмов депривационных нарушений психического развития и разработки методов их психопрофилактики.

Л. П. Байдагулова, Т. Ф. Белогурова (Томск)

Показатели психического здоровья детей раннего возраста, оставленных матерями

после рождения

Проводился анализ состояния психического здоровья детей раннего возраста (от 1,5 до 3 лет), оставленных матерями в родильном доме после рождения. Все дети в последующем воспитывались в доме ребенка. Всего в доме ребенка находилось 15 таких детей, из них мальчиков было 10, а девочек 5.

Состояние психического здоровья было нарушено у всех детей. Наиболее частым проявлением было нарушение эмоционального состояния в 87 % случаев, что выражалось эмоциональной лабильностью в 47 %, тревожностью в 40 % случаев, нарушением сна. Поведенческие нарушения отмечались в 47 % случаев, что проявлялось в 54 % в протестном поведении и агрессии по отношению к другим детям. Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства в виде онанизма, сосания пальцев, заикания отмечались в 8 случаях из 15.

9 детей в возрасте от 2,2 до 3 лет были взяты на индивидуальную и групповую игровую психотерапию, центрированную на ребенке. Всего проводилось от 20 до 24 занятий 1 раз в неделю в течение 45 минут. Критериями оценки состояния ребенка являлись эмоциональный фон, коммуникативные качества, речевая активность, состояние волевой сферы и игровой деятельности. Показанием к окончанию игровой психотерапии являлись отсутствие патологического симптома, на основании которого ребенок был взят на игровую психотерапию, отсутствие зависимости от психотерапевта и стабилизация вышеперечисленных критериев. Положительная динамика отмечалась у всех детей. Наиболее быстрая положительная динамика (к 8-10 занятию) отмечалась у детей со специфическими поведенческими и эмоциональными расстройствами (онанизм, сосание пальцев), с заиканием к 15-18 занятию, с поведенческими нарушениями к 20-22 занятию. Последующие занятия были направлены на закрепление полученного эффекта. Независимо от запроса отмечалось улучшение речевой активности, коммуникативных качеств, эмоционального состояния и уровня общего психического развития, что проявлялось в самостоятельном построении сюжетных или сюжетно-ролевых игр. Одновременно проводилось консультирование сотрудников дома ребенка.

Таким образом, все дети дома ребенка в раннем возрасте имеют нервно-психические расстройства. Игровая психотерапия способствует улучшению состояния психического здоровья ребенка, эффект которой основан на принятии ребенка врачом и доверии ребенка к врачу.

А.Н. Корнев (Санкт-Петербург)

О взаимосвязи развития речи в раннем возрасте с эмоциональным поведением матери

В настоящее время имеются многочисленные свидетельства раннего начала коммуникативного поведения ребенка и даже плода. Лонгитюдные наблюдения за формированием коммуникативного и речевого поведения ребенка свидетельствуют о тесной взаимосвязи речевого коммуникативного поведения матери и активности доречевых вокализаций (гуления и лепета) и последующего раннего развития экспрессивной речи детей. 

Большую известность приобрели исследования, посвященные формированию привязанности в раннем возрасте. Разработана типология привязанности (безопасная, тревожная и др.). Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствующие о наличии зависимости этого процесса от эмоционального поведения матери и сформированности позиции "эмоционального принятия" с ее стороны (Боулби, Эйнсворт, Винникот, Штерн и др.). 

Вышеперечисленные наблюдения позволяют предположить наличие достаточно тесной взаимосвязи между ранним развитием речи у ребенка и особенностями эмоционального поведения матери. 

Предметом настоящего сообщения является изучение случаев нарушения развития импрессивной речи у детей раннего возраста, обусловленных нарушениями коммуникации в диаде "мать-дитя" и эмоциональной депривацией младенца.

Анализируются 5 случаев нарушения понимания речи у детей 2-2,5 лет, сопровождавшихся в некоторых случаях парааутистическими формами поведения. В поведении детей наблюдались черты отгороженности, асинтонности, стереотипии, иногда - эхолалии. От истинного аутизма их отличало отсутствие активного избегания эмоционального контакта. Более того, в ходе психотерапевтической работы обнаруживалась острая потребность в постоянном эмоциональном контакте с матерью. Аутизация носила психогенный характер и при улучшении эмоционального отношения матери к ребенку исчезала. 

Особенностью речевых нарушений была неспособность понимать устные высказывания в процессе игровой или бытовой интеракции со взрослым, ограниченные возможности использовать неречевой, ситуационный контекст как дополнительную опору в понимании диалогической речи. В 2 случаях подобные нарушения носили приобретенный характер (или представляли собой экзацербацию симптоматики), возникнув после перенесенного соматического заболевания. Все наблюдавшиеся дети отличались автономным игровым поведением, не включавшим взаимодействие с матерью. Нередко при попытках матери поиграть с ребенком наблюдались протестные формы поведения с его стороны. 

Во всех описываемых случаях материнское поведение характеризовалось эмоциональной незрелостью, закрытостью, бедным и редким выражением позитивных чувств по отношению к ребенку. В 2 случаях было выявлено скрытое эмоциональное неприятие. В остальных случаях отсутствовали характерные черты зрелого материнского поведения, что сопровождалось редуцированным, эмоционально бедным коммуникативным поведением. Во всех случаях эмоциональная депривация и дисгармония отношений в системе "мать-дитя" прослеживалась в 2-3 поколениях по материнской линии. 

Предположение о психогенной природе описываемых нарушений, подтвердилось положительной динамикой в процессе психотерапевтической работы с матерью. По мере того, как коммуникативное поведение матери становилось более эмоционально насыщенным, конгруэнтным, росла речевая активность ребенка и существенно улучшалась качество восприятия речи.

А. Г. Кощавцев (Санкт-Петербург)

Пищевое поведение и привязанность

у детей первого года жизни

В медицинской литературе нарушения питания традиционно сводятся к определенному перечню органически обусловленных расстройств. Целый ряд таких проявлений, как "рвота фонтаном" у новорожденных, частые срыгивания и невозможность усвоения пищи, отказы от еды, как правило являются основанием для постановки педиатрического, неврологического или хирургического диагноза (Шабалов Н.П., 1950. Вместе с тем, ряд авторов (Mind K., Mind R., 1986; Kriger J., 1982; Mc Kee M., 1991) считают, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции и отражают трудности во взаимоотношениях между ребенком, матерью и другими членами семьи.

Материнский фактор является интегрирующим началом, преимущественно определяющим развитие ребенка в постнатальном периоде. Взаимодействие в сложной системе мать-дитя происходит на трех уровнях - тканевом, организменном, личностном. В соответствии с эволюционным принципом каждый из последующих уровней включает предыдущий. В связи с этим нарушения на личностном уровне (материнская депривация) оказывают не прямое, а опосредованное влияние на организм ребенка через сложный биологический комплекс. Очевидно, что нарушения в системе мать-дитя могут приводить к нарушению формирования этапов пищевого поведения, и в конечном итоге - к функциональным расстройствам питания.

Анализ функциональных нарушений питания у 71 ребенка первого года жизни показал необходимость выделения четырех типов таких расстройств. Это - динамические нарушения пищевого поведения у младенцев (инфантильная анорексия), систематическое поедание несъедобных веществ (PICA-синдром), пищевое недоразвитие (FTT) и регургитационные расстройства. Наиболее важным и наиболее часто встречающимся в популяции (40,9 %) из перечисленных типов являются динамические нарушения пищевого поведения у младенцев (инфантильная анорексия).

Привязанность между младенцем и матерью, по-видимому, может формироваться на основе процессов взаимозапечатлевания (импритинга), активации ориентировочного рефлекса и специфическом зрительном предпочтении ребенком собственной матери.

Показано, что между ребенком и матерью в пренатальном и раннем постнатальном периодах существуют диадные отношения, а новорожденный способен выделять мать из окружающих живых и неживых объектов. Именно такое выделение матери и лежит в основе возникновения и развития ранней привязанности, достоверным показателем чего может служить фиксация взора.

В связи с тем, что зрительное предпочтение матери младенцем является ранней формой созревания привязанности и возрастным ее эквивалентом (А. С. Батуев, А. Г. Кощавцев, М. В. Соболева, 1996) можно ожидать его искажение в ситуации выбора у детей с нарушениями пищевого поведения, что предполагается проследить в дальнейших исследованиях. 

А. И. Захаров (Санкт-Петербург)

Влияние перинатального опыта

на развитие страхов у детеЙ

Перинатальный опыт в данном исследовании рассматривается как отражение в подсознательных психических структурах (преимущественно правого полушария) эмоционального состояния, пережитого (испытанного) ребенком при рождении. Известно, что к трем месяцам жизни плод может испытывать инстинктивный страх в виде оборонительных реакций, весьма выраженных к концу внутриутробного периода развития. В нашем определении страх - это аффективно заостренное проявление инстинкта самосохранения. В том, что последний достаточно развит к концу антенатального периода жизни говорят многочисленные исследования. По нашим данным антенатальная угроза для жизни (стеснение, сдавление, боль, недостаток кислорода - то, что означает удушье и смерть) способна вызвать ответные биохимически опосредованные реакции беспокойства, доходящие до градации безотчетного страха. Более того, ужас как апогей страха способен зародиться именно в ситуации первичной угрозы для жизни, когда включаются в максимальной мере инстинктивные и гормонально опосредованные механизмы рефлекторной защиты и выживания. В ситуации тяжелых родов, в том числе длительного безводного периода и нераскрытия шейки матки возникает реальная угроза для жизни ребенка. Тогда испытываемый страх (ужас) может надолго оставить свой след в пусть и несовершенной, но более чем чувствительной психике. Это относится прежде всего к эмоционально чувствительным и впечатлительным детям с развитым впоследствии чувством Я. Чувствительность означает восприимчивость к стрессу, в то время, как впечатлительность - его сохранение в эмоциональной памяти в виде энграмм диффузного беспокойства и конкретных страхов. Выраженность чувства Я способствует более интенсивному проявлению инстинкта самосохранения и обусловленных им страхов. Тогда становится объяснимым возникновение страха при любой потере безопасности в ситуации, напоминающей травмирующий родовой опыт.

Имеет значение для последующего возникновения страхов и степень тяжести родов. Они не должны быть настолько тяжелыми, чтобы повредить мозг, как это бывает при полном прекращении питания через пуповину, преждевременной отслойке плаценты, продолжительной асфиксии (отсутствии доступа кислорода), кровоизлиянии в мозг и его физических повреждениях. Во всех этих случаях органические поражения ЦНС могут неблагоприятно отразиться на эмоциональной сфере и вследствие патологически выраженного возбуждения или торможения ослабить проявление инстинкта самосохранения, а заодно с ним и реакции страха.

В изучаемых нами случаях этого не происходит, во всяком случае в такой степени, скорее наблюдается обратная картина - заострение эмоциональности ребенка и его инстинкта самосохранения, вызванные временной (транзиторной) гипоксией, резким, но не окончательным уменьшением количества околоплодных вод и нарастающим сдавлением плода при затруднении родового акта. Нет здесь, как бы мы выразились, и "потери сознания", более просто, отключения. Наоборот, плод может отчетливо реагировать беспокойством на непреодолимые пока препятствия для его появления на свет.

Частым следствием эмоционального стресса матери при беременности и ее ослабленной конституции будет невропатия у ребенка как нервно-соматическая дисфункция его организма. В последнее время мы считаем, что и сами роды при неблагоприятном течении вносят "свою лепту" в развитие невропатии, в частности в такие ее проявления, как вздрагивания новорожденного (испуги) при внезапном шуме, физическом воздействии, неустойчивость настроения, частый плач, расстройства сна и аппетита.

При этом у детей, перенесших травмирующий родовой опыт, отмечается более раннее появление страхов. В грудном возрасте это аффективные реакции в ответ на уход матери и появление незнакомых лиц; в преддошкольном возрасте (1-3 года) присоединяются выраженные реакции на шум, медицинские манипуляции и страх высоты при любом поднятии или подкидывании ребенка. В младшем дошкольном возрасте (3-5 лет), что наиболее характерно, выделяется характерная триада страхов темноты, одиночества и замкнутого пространства. Подобное сочетание страхов было открыто нами в 1982 году в результате опроса 2134 детей и подростков. Относительно долгое время мы считали подобные страхи обычным возрастным репертуаром, пока сначала разрозненные, а потом все более многочисленные наблюдения перинатального опыта у детей с неврозами не заставили нас более внимательно отнестись не столько к каждому страху в отдельности, сколько к их симбиозу. Сопоставляя образующие триаду страхи с перинатальным периодом жизни, мы все чаще стали замечать наличие определенной взаимосвязи между последующим (постнатальным) и предыдущим (перинатальным) опытом у детей. Рассмотрим психологическую структуру интересующих нас страхов.

Страх темноты подразумевает безраздельный страх перед любой опасностью, появляющейся из нечто, ниоткуда, из темного неизведанного и необжитого пространства. Одновременно это и страх внезапного воздействия, способного быть апокалипсисом - потрясением, что оставляет глубокий след в эмоциональной памяти. Обычно страх темноты свидетельствует о беззащитности перед лицом воображаемой опасности в виде чудовищ и подобных оккультных сил. Максимальным выражением беззащитности, ее первоосновой и будет беззащитность рождающегося ребенка перед лицом внешнего, в данном случае угрожающего мира. Поэтому мы в дальнейшем и говорим - он беззащитен как ребенок, то есть зависим, несамостоятелен, инфантилен, плывет по течению (мы бы добавили - родов). 

Во всех случаях страх темноты - безошибочный индикатор эмоциональной чувствительности и впечатлительности детей, развития у них воображения и фантазии. В интересующем нас вопросе влияния родового опыта на появление данного страха, можно представить, что темнота как раз и есть отражение внутриутробного существования ребенка, как антипод свету, дню, новой жизни. Тогда темнота означает предшествующий рождению мрак, где ребенок испытал при беременности и родах действие неожиданных и неприятных сил, способных лишить его жизни.

Страх одиночества - также символ беззащитности и зависимости, прежде всего от матери, вне которой ребенок не может чувствовать себя защищенным, в состоянии безопасности. При благоприятном протекании беременности и эмоциональном контакте матери с ребенком после рождения страх одиночества не выражен, но только в тех случаях, когда мать не обладает тревожно-мнительными чертами характера, не находится в невротическом состоянии, а сам ребенок не испытал шоковых переживаний и аффективно воспринимаемой материнской депривации. Что касается антенатального и перинатального жизненного опыта, то любая задержка с родоразрешением означает отсутствие помощи для ребенка, который "должен" ОДИН справляться с возникающими трудностями или в качестве альтернативы - "умереть". Излишний оптимизм здесь неуместен, поскольку достаточно случаев осложнений в родах и их летальных исходов.

Страх замкнутого пространства выступает как реакция на стеснение, критическое ограничение жизненного пространства, угрожающее жизни человека. В максимальном значении это страх удушья (смерти). Близко к этому - страх потери сознания (отключения), то есть опять же проявление в данном страхе аффективно заостренного инстинкта самосохранения. Несомненна и аналогия с замкнутым пространством матки, сужающимся до критического предела при преждевременном отхождении вод, безрезультативности схваток и, главное, отсутствии достаточного раскрытия шейки матки. Здесь страх замкнутого пространства представляет безусловнорефлекторную, инстинктивную реакцию в ситуации первого травмирующего опыта у ребенка. В дальнейшем более характерен условнорефлекторный механизм образования данного страха в обстоятельствах, напоминающих травмирующий родовой опыт.

Отметим как "перинатальная триада страхов" (термин наш) воспроизводится ребенком перед сном. Страх темноты проявляется настойчивыми просьбами оставить свет в комнате или в коридоре. Иначе неизбежно возникает беспокойство и страх. Метафорически можно сказать, что это глубинная потребность "видеть свет в конце туннеля". Страх одиночества оборачивается потребностью в присутствии матери перед сном, какими бы предлогами это не обставлялось. При наличии выраженных страхов темноты и одиночества дети предпочитают спать вместе с матерью. Что касается страха замкнутого пространства, то это стандартная картина открытой или полуоткрытой всю ночь двери в детскую спальню (подобно открытой для прохождения плода шейки матки, в чем и были препятствия в собственном опыте). В противном случае, даже если ребенок и заснет, ему всю ночь будут сниться кошмарные сны и не исключены "ночные побеги" к родителям.

Таким образом, страхи темноты, одиночества и замкнутого пространства могут быть отражением в эмоциональной памяти травмирующего перинатального опыта в ассоциативно воспринимаемых жизненных обстоятельствах. Более того, эти страхи и порожденные ими конкретные действия могут выступать в качестве защитного ритуала, направленного на отреагирование смертельной опасности при родах.

Приведем краткие выписки из практики психотерапевтических консультаций. Девочка 7 лет (истерический невроз) навязчиво повторяет, что она хотела бы родиться русалочкой и жить в воде. Постоянно рисует русалочек с длинными волосами (считая себя некрасивой, что не соответствует действительности). И на рисунке по ее выбору изображена русалка, плывущая в море, безграничном количестве воды. У матери предэклампсия при беременности. Воды отошли рано и схватки отсутствовали. Неоднократно проводилась стимуляция родовой деятельности. При родах мать испытывала сильные боли, и был сделан радикальный разрез промежности. После родов возбужденную, постоянно кричащую девочку принесли только на шестые сутки, хотя у нее не было видимых повреждений. В дальнейшем развивалась по возрасту, любила играть, рисовать. Тем не менее обнаруживала много страхов и ее навязчивые рисунки свидетельствовали о неосознаваемом желании иметь много воды (свободы), в которой можно было бы перемещаться без всяких стеснений, чего как раз и не было в ее перинатальном опыте. Здесь налицо эффект катарсиса - эмоционального отреагирования пережитых перинатальных травм.

Мальчик 6 лет с истерическим неврозом и ночным недержанием мочи постоянно "терроризирует" мать, не отпуская от себя вечером, дверь в его комнату должна быть открыта и обязательно гореть свет в прихожей. Ребенок от первой беременности у более чем молодых родителей (17 лет матери, 18 отцу). К тому же имел место стресс при беременности: учеба, экзамены, нежеланность ребенка. Сильные боли при родах (то есть они были мучительными). Затем неоднократные передачи сына на воспитание родственникам, но и дома его часто оставляли ночью. К тому же до настоящего времени мать не наладила с ним эмоционально теплых отношений. Последний фактор и сделал отношения с матерью не просто неровными, но и конфликтными, что односторонне расценивалось матерью со стороны сына глупым и вредным капризом. Единственным средством приблизить мать и были ночные страхи, когда в ситуации одиночества, темноты и загроможденной мебелью комнаты несознательно оживали, "как Феникс из пепла", перинатальные травмирующие ощущения и возникала инстинктивная потребность в успокоении и уверенности, что продвижение "по ночному каналу сна" не будет столь же травматичным, как это было в перинатальном опыте. Дополним, что отец в семье не играл какой-либо значимой роли и не являлся тем самым гарантом безопасности и стабильности для мальчика, находящегося в возрастном периоде наиболее интенсивной полоролевой идентификации с отцом. Подобная семейная ситуация типична для возникновения истерического невроза у более чем эмоционально чувствительных и впечатлительных детей. Добавим, что это более характерно в отношениях мальчиков с матерями и девочек с отцами, когда родитель другого пола не обеспечивает эмоционально близких отношений и любви к детям. Более того, он не принимает индивидуальных особенностей темперамента и характера детей из-за похожести на другого родителя, с которым не сложились теплые и непринужденные отношения. Дети с истерическим неврозом отличаются и ярко выраженной правополушарной направленностью личности, что уже само по себе подразумевает большее влияние подсознания, интуиции, воображения и фантазий. В рассматриваемом случае это подчеркивается и левшеством мальчика, что означает двойную правополушарную направленность и еще большую интуитивную, "схватывающую момент" активность межполушарного взаимодействия. До сих пор он помнит, как однажды проснулся ночью и испытал сильный страх при отсутствии взрослых дома. Отметим, что в генезе левшества немаловажную роль играет, по некоторым авторам, травматичный характер родов. Мы считаем, что шок или стресс, испытываемый при этом ребенком, перевозбуждает активность правого полушария, сопровождаемую рефлекторным подавлением левого, еще не дифференцированного полушария. Это отражается преобладанием левой руки вследствие перекрестной иннервации рук со стороны больших полушарий головного мозга. В наблюдаемом и подобных случаях речь идет не об органических нарушениях мозга, что как раз и отмечается в литературе, а о функционально-стрессовых изменениях активности межполушарного взаимодействия, происходящих тем легче, чем больше степень конституционально-генетического предрасположения к левшеству или просто преобладающей правополушарной активности.

Другой мальчик 4 лет 8 мес. Обнаруживает панический, явно преждевременный для возраста страх смерти, включая страхи темноты, одиночества и замкнутого пространства. Имеет тревожно-мнительную, невротически расстроенную мать и неуверенного в себе отца, тем не менее находящегося в постоянном конфликте с сыном. Мальчик от второй беременности. Первая закончилась отслойкой плаценты, кесаревым сечением и мертворождением. Настоящая беременность долго не наступала, что сопровождалось нарастающим беспокойством у родителей. При возникшей беременности постоянная угроза выкидыша. Роды преждевременные (34 недели) с кесаревым сечением из-за начинающейся отслойки плаценты. Первое время мальчик ослаблен, часто болел и активно "протестовал" против любого пеленания. Данный факт как раз и подтверждает по нашим многочисленным наблюдениям "нежелание" младенца очутиться в травмирующих условиях своего антенатального и перинатального периода жизни. Младенцы же, имеющие положительный опыт ощущений в анте- и перинатальном периоде жизни, обычно спокойно чувствовали себя запеленутыми, то есть для них это было "привычное состояние".

Девочка 4 года 10 мес. испытывает навязчивые (то есть постоянно вспоминаемые) страхи темноты, одиночества и замкнутого пространства. Нервно-соматически ослаблена, временами заикается. У матери долго не наступала беременность, что уже само по себе делает роды более волнительными и напряженными вследствие развития гипертрофированных ожиданий их успешности. Роды пришли в срок, но из-за длительности и затухающей родовой активности было предпринято кесарево сечение, что вызвало дополнительный шок у матери. В 11 месяцев девочку отвезли на Украину, к родителям жены, там часто болела, неоднократно ушибалась, были сильные испуги. После приезда захлопнулась дверь в лифте, и она осталась одна. До настоящего времени боится всех медицинских процедур и отказывается идти в поликлинику. Особую непереносимость обнаруживает к воде, попадающей ей на лицо.

Девочка 5 лет с неврозом страха и ночными фобиями боится темноты, а также засыпать в комнате с закрытой дверью. Сон беспокойный, плачет, кричит и в страхе, не проснувшись, прибегает ночью к родителям. Как и во всех предыдущих случаях, отличается упрямством, наряду с повышенной эмоциональностью и впечатлительностью. Упрямство нужно расценивать с учетом односторонней, субъективной, предвзятой позиции родителей; фактически же упрямство - выраженность чувства Я в виде гордости и самолюбия, к которым нужно прислушиваться и находить компромисс, а не стремиться уничтожать репрессивными мерами. При беременности у матери возникла с 5 месяцев угроза выкидыша (напомним, что поздняя угроза выкидыша увеличивает вероятность преждевременных родов). Налицо был и выраженный эмоциональный стресс при беременности. Роды преждевременные, как и само отхождение вод, сильные боли, затруднения с раскрытием шейки матки. Потуги практически отсутствовали, предпринималась неоднократная лекарственная стимуляция. Девочка росла эмоционально неустойчивой, капризной и своевольной и панически боялась воды и медицинских манипуляций. Мать, как себя помнит, испытывала ту же триаду страхов, что и ее дочь. Последняя по пробам и психическому развитию имеет правополушарную направленность. Испытала опыт падения в 6 месяцев (вероятно, уже сопровождающийся испугом, вернее, ужасом). На рисунках изображает себя и родителей без рук, что соответствует инфантильному восприятию трехлетнего ребенка.

Следует сказать и о мальчике 10 лет с неврозом страха на момент обращения, обнаруживающем с 5 лет многочисленные страхи. Именно в 5 лет появляется осознание страха смерти у эмоционально чувствительных и впечатлительных детей, в первую очередь у перенесших травмирующий перинатальный и постнатальный опыт. В настоящее время дверь в его комнату должна быть все время открытой. Днем постоянно говорит о смерти: "я боюсь умереть, меня не будет", "хочу, чтобы ты (мать) жила вечно". Сам читает перед сном молитву "Отче наш" и говорит как заклинание: "Хочу, чтобы ангелы охраняли мой сон". Робкий, застенчивый, неуверенный в себе (в этом он напоминает свою мать - "трусиху" по ее словам). Отец пассивный и отстраненный от жизни семьи.

При беседе мальчик говорит, что боится темноты как самого страшного несчастья в своей жизни, а также комнаты, где может заесть замок и нет никакого окна. Особенно его беспокоят навязчиво повторяющиеся кошмарные сны: "меня засасывает в лабиринт, я внутри лабиринта". До сих пор панически боится застрять в лифте, в чем напрашивается аналогия с его перинатальным опытом.

Сам он от первой беременности, стресс у матери, сильные боли, тяжелые роды. Родился в асфиксии (синим), закричал после хлопка. Дополним, что мать, обладая истерическими чертами характера и поведением типа А, больше всего на свете боялась испортить свою фигуру. Первые дни мальчик был в барокамере, не смог из-за слабости взять грудь (да и мать, как деловая женщина, не очень к этому стремилась). В итоге грудное вскармливание "с грехом пополам" продолжалось 1,5 месяца, зато сосание соски отмечалось до трех лет, компенсируя нереализованный инстинкт сосания и отсутствие любви матери. Не переносил пеленания и тугой одежды в дальнейшем, что также типично для детей (и взрослых!), перенесших травмирующий перинатальный опыт. Мальчик всегда боялся любого отсутствия матери (эмоционального отторжения или "выкидыша"). К тому же мать не хотела его рожать и была разочарована вдвойне из-за похожести на мужа, с которым она вскоре развелась. Мальчик к 5 годам помимо триады страхов панически боялся высоты, медицинских процедур, воды и нечистых сил. Перенес ряд эмоционально травмирующих помещений в больницы и санатории, как и ряд операций. Отметим, что нежеланные дети подвержены статистически большому числу стрессогенных факторов.

"Досталось" и мальчику 13 лет, продолжающему мочиться ночью, будучи нервно и соматически ослабленным. При родах - преждевременное отхождение вод, закричал после хлопка, не переносил пеленания. Не оставался один в темноте, быстро возбуждался и долго не мог успокоиться. На втором году жизни возникли приступы ложного крупа, затем страх перед удушьем, и в четыре года (!) - отчетливый страх смерти, несмотря на прекращение приступов. Тем самым было обеспечено и появление раннего страха замкнутого пространства как аналога удушения (смерти).

Непростая судьба сложилась и у мальчика 5 лет, "заморыша", как мы про себя его с сочувствием назвали. Он без конца болеет, никогда не смеется, производит вид тщедушного, потерянного и боязливого. Его трудно разговорить, тем более войти в контакт, и чувствуется, что в нем есть "страшная тайна". Она как раз и заключается в страшных снах: "потерялся" (где же была при этом мать?) и "я пришел к людоеду, а он хотел меня щипцами отщипнуть" (прийти самому(!) к людоеду - это тоже что-то значит). У него 29 страхов из 29, в том числе и рассматриваемая триада. Будучи нежеланным (родители - студенты), рождался тяжело и долго, при появлении на свет был синим (асфиксия), тем не менее слабо, но закричал, точнее, пикнул. Отец отказался от него сразу, а мать отдавала то в детский дом (до года!), то в другой город к своей авторитарной матери, выбивавшей без остатка зачатки уверенности в мальчике. Скоро подоспел и отчим с его презрением к эмоциям и страданиям, "телячьим нежностям", как он выражался. Еще немного - и рождается уже ожидаемая сестра от нового брака. Теперь мальчик становится откровенно лишним в семье, изгоем. Неудивительно, что ему только осталось затем навязчиво повторять: "а я не умру, мама?", потому что по крайней мере от духовной смерти его стал отделять все более прозрачный и постоянно сокращающийся барьер. Фактически, он уже умирал несколько раз: нежеланным для появления на свет, родившимся в синей асфиксии, с неоднократным обвитием пуповины вокруг шеи, а также когда находился без матери в больнице на втором году жизни, причем в критическом состоянии. Депрессивное мироощущение мальчика, опасение умереть в любой момент, страхи чудовищ, кошмарных снов, а также триада страхов и есть его драматический ответ на безрадостность и жестокость жизни. К тому же любимым занятием матери было бить сына ложкой по лбу.

Представляет интерес сравнение страхов перинатальной триады у детей без нервно-психических нарушений и детей с неврозами, в том числе при неврозе страха. Данные представлены в таблице в процентах.

Виды страхов	Пол. ребенка	Без нарушений	Невроз в целом	Невроз страха
М	904	279	85
Д	971	191	62
М	14	52	74
Д	19	57	85,5
М	11	52	71
Д	16	53	73
М	8	14	26
Д	10	22	40

Из таблицы следует, что все три страха достоверно чаще встречаются при неврозах, особенно при неврозе страха.

Анализ приведенных и подобных случаев из нашей практики позволяет придти к следующим обобщающим выводам развития страхов темноты, одиночества и замкнутого пространства:

1) наличие невропатии и травмирующего родового опыта у самих родителей при их рождении, сохраняющихся в долговременной (эмоциональной) памяти. Этим объясняется в ряде случаев безотчетный страх перед родами у женщин, а у мужчин - присутствия при них, не говоря уже об участии;

2) выраженный эмоциональный стресс у матери при беременности, осложняющий течение родов;

3) нежеланность или случайность появления ребенка, обусловленные жизненной ситуацией, поведением типа А у родителей, недостаточно развитым инстинктом материнства и отцовства. Часто это сочетается с угрозой выкидыша, преждевременным частичным отделением плаценты, преждевременными (внезапными) родами. Все перечисленные факторы типичны при более молодом (нередко несформировавшемся) возрасте матери и отца;

4) проблемы, возникающие при беременности, влияют на затяжное течение родов, отсутствие или слабость схваток (потуг), преждевременное отхождение вод и сдавление пуповиной. К этому добавим: неудачное или неэффективное родовспоможение, в том числе чрезмерная физическая или химическая стимуляция родов, частое и не всегда обоснованное кесарево сечение;

5) отсутствие адекватного психологического подхода к роженице как со стороны персонала (грубость), так и со стороны близких (игнорирование, отсутствие поддержки, конфликт). Состояние страха, беспокойства, чрезмерного напряжения у роженицы вместе с наличием сильной, труднопереносимой боли при родах;

6) повышенная эмоциональная чувствительность и впечатлительность родившихся детей, правополушарная направленность их развития;

7) присутствие в жизненном опыте первых лет эмоциональных шоковых переживаний и страхов при недостаточном эмоциональном принятии и поддержке со стороны матери (эффект материнской депривации). Как отклик - формирование у детей эмоционально-депримированного и пессимистического жизненного настроя, неуверенности и нерешительности в качестве предпосылки эмоциональной уязвимости, беззащитности и боязливости в целом.

В итоге, кроме рассмотренной триады страхов появляются и такие сопутствующие им страхи, как страхи нападения, смерти, воды (в том числе стихии - наводнения), а также боли, как крайне неприятное физическое воздействие.

Следует заметить, что не нужно спешить с отрезанием пуповины, во всяком случае, до полного прекращения ее пульсации и соответствующего обезболивания. Отрицательным событием раньше было искусственное разлучение с матерью, когда новорожденного приносили на вторые, а то и третьи сутки. Теперь ранний контакт с матерью действует положительным образом прежде всего на беспокойных и нервно расстроенных детей (раньше все было наоборот, именно таких детей приносили на третьи, а то и на четвертые сутки). Но ранний контакт с матерью срабатывает только при создании соответствующей атмосферы, отсутствии большого количества взрослых, шума, яркого света, резкого поднятия акушеркой новорожденного высоко вверх. В последнем случае возможен испуг с развитием в последующие годы страха высоты.

Обратим внимание на отражающие триаду страхов клинические диагнозы у детей, преимущественно в виде истерического невроза и невроза страха, что подчеркивает эмоциональность, впечатлительность и правополушарную направленность развития. Типичным будет и недостаточное влияние отца, не способного стабилизировать в дальнейшем эмоциональные проблемы детей, или же его отсутствие в семье.

Итак, основополагающими факторами развития рассматриваемой триады страхов у детей будет гормонально опосредованное "подкрепление" у них беспокойства со стороны матери при беременности, постоянно сжимающееся до критических пределов пространство матки при родах, прогрессирующая нехватка кислорода (гипоксия) и труднопреодолимые препятствия для прохождения по родовым путям. Все это способствует нарастанию беспокойства до степени инстинктивно проявляемого страха, воплощенного в дальнейшем в виде страха смерти. Последний не обязательно является консуммацией триады страхов, но находит наибольшее выражение в страхе замкнутого пространства (клаустрофобии), испытывается безотчетный, панический страх или ужас при сдавлении в толпе, давке, особенно когда жарко и душно, не хватает кислорода и отсутствует возможность незамедлительного выхода. Здесь очевидна глубинная рефлекторная связь с травмирующим перинатальным опытом.

Заключая, скажем, что индивидуальная психологическая диагностика страхов у детей с учетом перинатального и раннего жизненного опыта будет условием их успешной психологической коррекции и психотерапии, о чем речь пойдет в следующей работе.

Раздел III

Психологическая помощь детям в перинатальной психологии

Коваленко Н.П. (Санкт-Петербург)

Психологические особенности и коррекция

эмоционального состояния женщины

в период беременности и родов

Каждая женщина приходит к беременности со своей личной историей, включая отрочество, детство и собственное рождение, которое окажет значительное влияние на исход беременности и родов.

К сожалению, до последнего времени в нашей стране изучение беременности, родов и новорожденных часто сводится к изучению физиологических процессов, соответствующих данным периодам, а сознание новорожденного рассматривается как чистый лист бумаги, на который только с началом внутриутробной жизни начинают наноситься "первые записи".

Беременность считается процессом, идущим на грани с патологией. Обязательное медицинское наблюдение придает беременной женщине особый статус, не позволяющий ей часто чувствовать себя "полноценной". Рождение ребенка перекочевало из семейного круга в больницу. Возможности участвовать и присутствовать при этом процессе лишились не только близкие родственники матери, но и отец ребенка. Тем самым процесс рождения ребенка оказался оторванным от его социального окружения.

Из-за боязни инфекции младенец стал разлучаться с матерью в первые дни после рождения. Отношение к новорожденному как к существу, обладающему лишь физиологическими потребностями, привели, в конечном счете, к тому, что были ослаблены как непосредственно материнские инстинкты, материнское "чутье", так и нарушена психоэмоциональная связь отца с ребенком.

Поэтому самой важной задачей, стоящей перед современным акушерством, социальными структурами и школой, является формирование пренатальной культуры и перинатальной психологии, которые помогут вырастить поколение, способное к зачатию, вынашиванию и рождению здорового потомства.

Перинатальная психология - новая область знаний, которая изучает обстоятельства и закономерности развития человека на ранних этапах: в пренатальной (антенатальной), перинатальной (интранатальной) и неонатальной фазе, и их влияние на всю последующую жизнь личности. Она находится на стыке различных областей науки, прежде всего, психологии и медицины. Перинатальная психология фактически формирует одну из первых глав общей психологии, посвященную изучению роли генетических и врожденных факторов в формировании психических особенностей человека. Она призвана выявить и научно объяснить тонкие механизмы психической жизни человека в пренатальной фазе и процесс восприятия информации от матери и окружающего мира, закрепление этой информации в памяти не родившегося ребенка. Это открывает возможности обнаружения, а при необходимости - устранения психосоциобиологических помех, нарушающих этот процесс, что позволит предупреждать пре- и перинатально обусловленную дисгармонию личности.

В настоящее время во многих странах Западной Европы и в США формируется и развивается движение за гуманизацию родов и обращение с новорожденными.

Автором данной статьи разработаны эффективные методики психопрофилактики и коррекции эмоционального состояния женщины в период беременности и родов, которые ориентированы на следующие задачи:

- исследовать психологические особенности эмоционального состояния женщины в период беременности и родов;

- определить значимые психотравмирующие факторы беременных с целью поиска наиболее ранних способов психопрофилактики и коррекции эмоционального состояния личности;

В процессе исследования были использованы материалы научно-практических конференций, результаты научных исследований Центра перинатальной психологии при роддоме № 12 (Санкт-Петербург) и кафедре социальной психологии Балтийского института экологии, кафедр акушерства и гинекологии Медицинских Академий наук (отделения в гг. Иванове, Волгограде, Саратове), кафедры практической психологии Академии медико-социального управления (Санкт-Петербург).

Выявлены достоинства и недостатки современных методов воздействия на эмоциональное состояние беременных женщин и рожениц, а также выявлена значимость активизации творческого потенциала женщины для достижения эмоциональной гармонии. 

Предложена программа психопрофилактики и коррекции эмоционального состояния беременных женщин и рожениц как совокупность оригинальных взаимосвязанных психокоррекционных технологий (спонтанное рисование, центрированный рисунок, спонтанное движение, развитие истинного и родового голоса, управляемое дыхание), основанных на раскрытии творческого потенциала женщины.

Практическая значимость. Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что результаты адресуются в равной степени ученым и отдельным научным коллективам, исследующим проблемы родовспоможения, перинатальной психологии и медицины, медицинским учреждениям по родовспоможению, женщинам детородного возраста, беременным и роженицам, а также студентам акушерских колледжей, медицинских и психологических факультетов вузов.

В исследовании дается критический анализ традиций психопрофилактики родоразрешения с древних времен до наших дней. Это и культовые, и культурные традиции, оберегающие эмоциональную сферу беременной женщины и роженицы, и нравственные этические законы взаимоотношений мужа и жены в период беременности и родов, и этнографические параллели и различия в вопросе психологической поддержки женщины в этот важный период жизни у разных народов мира.

Дается анализ психологической литературы, касающейся вопросов развития личности. В результате анализа акцент сделан на концепции целостного подхода к психологии человека профессора В.Н.Панферова.

Эмоции, являясь ядром личности, особенно у женщин, существенно влияют на течение базовых биологических процессов, способствуют адаптации к выживанию. Отсюда следует необходимость "эмоциональной грамотности", которая требуется для формирования социальной и эмоциональной компетентности. Развитие эмоциональной компетентности повышает адаптационные способности, сопротивляемость, выносливость, особенно необходимые в период вынашивания и рождения ребенка.

Особый интерес представляет связь эмоций с творчеством, "эмоциональная креативность", где сама эмоция рассматривается как творческий акт, вызывающий позитивную перестройку организма, вплоть до гормональных механизмов.

В этом контексте осуществлялся подбор автором психокоррекционных методик для беременных и рожениц по программе "Глория".

В результате обобщения общечеловеческого опыта в этой области дан анализ современных методов психопрофилактики с их достоинствами и недостатками.

К достоинствам современных методов можно отнести глубокий подход к физиологической готовности женщины с предписанием активной работы над укреплением общефизического состояния (закаливание, растяжки мышц, релаксация и др.).

К недостаткам современных методов можно отнести игнорирование эмоциональной сферы женщины, которая, как показали исследования автора, является определяющей в формировании общей стабильности и здоровья. В результате анализа выявилась значимость активизации творческого потенциала женщины для достижения эмоциональной гармонии и физической стабильности (использование ритуалов и обрядов, связанных с творчеством: вязание, вышивание, коллективное пение и изготовление художественно оформленной детской одежды и украшений, ритуалы общения с природой), для получения поддержки для вынашивания ребенка и его рождения, что способствовало созданию позитивного плана родов.

Анализ позволил сделать вывод о необходимости внедрения в современные методы психопрофилактики беременной женщины творческой компоненты, насыщенной позитивным эмоциональным опытом.

Сделан анализ психологических особенностей эмоционального состояния беременной (в соответствии с систематизацией профессора Захарова А.И.): отсутствие уверенности в прочности брака, переживания из-за отношений с супругом, волнения в начале беременности, повышенная раздражительность, частые состояния эмоциональной неудовлетворенности, перегрузка в учебе или на работе, нарушения сна при беременности, повышенная утомляемость, общее плохое самочувствие, сильные испуги, волнения в конце беременности, страх перед родами. Выявлено влияние эмоционального состояния матери на пре-, пост- и интранатальное развитие плода.

Для доказательства актуальности идеи о важности перинатального периода развития ребенка и влияния на этот процесс состояния беременной женщины, сделан обзор современных научных данных перинаталогии и физиологии, который позволяет выдвинуть гипотезу о высоком уровне психической жизни плода, его восприимчивости к окружающей среде и особенно к эмоциональным состояниям матери.

Выявлены психологические факторы, способствующие появлению эмоционального стресса при беременности (тревожность, мнительность, впечатлительность, эгоцентризм, страх боли и др.).

С учетом этих данных сделан анализ существующих методов психопрофилактики и методов обезболивания родов. (Это М. В. Добровольская, 1891; А. Н. Коровин, 1896; а также К. И. Платонов и А.П.Николаев, 1974).

Отмечена важность болевого синдрома при формировании невротических реакций у беременных и рожениц, исследован нейрогенный фактор болевого синдрома в родах. Из этого следует, что создание эмоционального покоя для женщины - вот основная задача, решающая успех психопрофилактического обезболивания родов. 

При научном обосновании механизмов воздействия психопрофилактической подготовки к родам выделены следующие важные моменты:

1. Важность активного, сознательного участия женщины в родовом акте.

2. Создание в сознании женщины позитивной эмоциональной доминанты, важной для успешного и безболезненного течения родов.

Отмечено, что важным для успеха психопрофилактической подготовки является снятие отрицательных эмоций, особенно страха боли, боязни родов, т.к. страх боли резко повышает порог болевой чувствительности, повышает возбудимость нервной системы женщины. В результате возникают различные вредные условные рефлексы, мешающие нормальному течению родов.

В результате анализа опыта И. И. Бескровной и коллег по психологической подготовке беременных женщин к родам с последующим наблюдением за их поведением и реакциями, выявилось, что психопрофилактика значительно сокращает длительность родового процесса, снижает количество осложнений и оперативных вмешательств, уменьшая кровопотерю, улучшая течение послеродового периода и матери, и ребенка.

Исследуемыми группами являлись:

- беременные женщины (прошедшие психологическую подготовку и не прошедшие психологическую подготовку) - 100 чел.

- небеременные женщины - 50 чел.

- семейные пары, ожидающие ребенка - 20 пар (40 чел.).

Средний возраст беременных - от 20 до 35 лет. Средний возраст небеременных - от 20 до 38 лет.

Среди беременных 65 % имели высшее образование, 40 % - ожидали второго ребенка, 85 % - имели патологию течения беременности (гестозы) и др., 68 % исследуемых не готовились к родам, 32 % - готовились к родам по программе "Глория".

При исследовании специфики эмоционального состояния беременной женщины применен тест определения уровня тревожности (3 варианта), разработан и опробован опросник психотравмирующих событий (ПТС), позволяющий выяснить психологические причины эмоциональных травм до и после родов.

Апробирован модифицированный психокоррекционный тест для работы с семейными парами - для выявления зон эмоциональной напряженности, имеющих давние и предродовые причины. Тест построен таким образом, что в результате ответа на вопросы и прорисовывания некоторых эмоциональных состояний муж и жена нейтрализуют наиболее напряженные эмоциональные зоны, т.е. происходит психоэмоциональная коррекция.

На основе проведенных опросов обнаружены такие важные характеристики эмоционального состояния беременных как страх потери ребенка, страх смерти, страх родов, страх болей. При общем позитивном настрое на роды подсознательные страхи женщины порой оказывают весомое влияние на процесс родов и препятствуют их нормальному течению. Раскрыт эмоциональный мир женщины при беременности в связи с ее социально-психологическим окружением и характером взаимоотношений с окружающими людьми. Выделена важность роли мужа в этот период для формирования позитивного настроя на роды и обретения веры в успех родов.

Согласно структуре экспериментального исследования были проведены измерения Результат анализа МК-теста, предложенного в диссертации, показал, что наиболее напряженными зонами эмоционального состояния беременных женщин являются: страх родов, неуверенность в своих материнских качествах, эмоциональные проблемы с родными.

Из опросника психотравмирующих событий, разработанного автором, выявлено, что в 95 % случаев эмоциональные травмы, связанные с членами семьи рожениц, провоцируют трудное течение родов, особенно, если эмоциональная травма связана с матерью роженицы.

Анализ эффективности творческих тренингов программы "Глория" показал, что средний уровень тревожности изменяется от высокого до начала тренинга к умеренному и низкому после творческого тренинга. При этом самооценка физического состояния возрастает в 1,5-2 раза.

Как показали исследования, в группе рожениц, прошедших обучение, успешность родоразрешения на 56 % выше, чем у неподготовленных рожениц.

Полученные результаты явились методическими основами для организации учебного процесса и психологической службы в родильном доме № 12 и № 7, в которой постоянно осуществляется связь акушерского персонала с психологом (консультации, тренинги, лекции).

Методики, разработанные в данном исследовании, являются вкладом в развитие перинатальной психологии, т.к. позволяют значительно снизить родовой травматизм и матери, и ребенка.

Дети, рожденные у женщин, подготовленных к родам по программе "Глория", отличаются высокими адаптивными способностями, мало болеют, имеют прекрасный эмоциональный контакт с родителями. Наблюдение за детьми является частью лонгитюдного исследования данной программы.

Таким образом, можно считать, что программа "Глория" является одной из первых эффективных практических программ перинатальной психологии, которая уже сейчас нашла применение в роддомах и акушерских учебных заведениях нашей страны.

Л.Р.Абдрахманова, Б.Г.Садыков (Казань)

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ АВО-КОНФЛИКТЕ

АВО-конфликт продолжает оставаться насущной проблемой перинатологии и требует своего решения. В отличие от резус-изоиммунизации АВО-конфликт при беременности имеет свои особенности и трудности в диагностике и ведении, приводя к ошибкам. В целях снижения перинатальной смертности и исключения возможных ошибок нами предложено диспансерное ведение беременных при АВО-несовместимости групп крови супругов с целью своевременного прогноза возможного АВО-конфликта и его установления при наличии. Для этого мы выделяем при АВО-несовместимой беременности группы риска и проводим психопрофилактическую подготовку, включая "условия комфорта".

В зависимости от анамнеза, соотношения групп крови супругов, уровня и колебания титра агглютининов нами выделено три группы риска.

I группа риска - это супружеская пара с несовместимостью групп крови, при сочетании 0(I)-А(II) и 0(I)-B(III), в особенности при резус-отрицательной принадлежности крови беременной.

II группа риска - это женщины с первой беременностью, перенесшие в прошлом детские инфекции, воспалительные заболевания половой сферы, имеющие экстрагенитальную патологию и отягощенный акушерский анамнез (ГБН в анамнезе и самопроизвольные ранние аборты).

III группа риска - это те женщины, у которых при установленном несовместимом соотношении групп крови определяется запредельный титр групповых агглютининов, а также варианты и динамика колебания титра групповых агглютининов, предложенные нами.

Такой подход позволил нам своевременно и значительно точнее установить диагноз АВО-конфликта, осуществлять должное ведение и оказывать эффективную помощь как матери, так и ребенку. 

Г. А. Губина, С. Г. Дроздова, Е. А. Жукова, И. Г. Мирюк, 

Е. И. Плотникова, Л. В. Орловская (Омск)

Психоневрологическая реабилитация детей первых трех месяцев жизни

Медицинская и социальная значимость проблемы реабилитации детей с перинатальными поражениями головного и спинного мозга очевидна. В связи с этим в составе Городского клинического перинатального центра (ГКПЦ) в 1991 году было организовано отделение психоневрологической реабилитации детей в возрасте от 14 дней до 3 месяцев. За период 1995-1997 гг. пролечено в отделении 844 ребенка, из них доношенных - 77,1 %.

Основной задачей отделения является ранняя нейродиагностика и проведение комплексной реабилитационной терапии детям с перинатальными поражениями нервной системы различного генеза. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий назначается врачами-неонатологами, невропатологом, при постоянной консультативной помощи специалистов центра: ортопеда, генетика, физиотерапевта, окулиста, отоларинголога, врача ЛФК. Проводится также послеродовая реабилитация матерей гинекологом и терапевтом.

Отделение работает по принципу "Мать и дитя", который предусматривает совместное пребывание матери и ребенка в отделении круглосуточно. Дети, переведенные из отделений ГКПЦ, впервые вступают в тесный контакт с матерью. Осуществляется полная реабилитация естественного вскармливания: прикладывание к груди, организация свободного режима кормления по требованию ребенка, медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция лактации. Наряду с общеклиническими анализами всем детям проводится НСГ, по показаниям УЗИ шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов, спондилография, краниография, одномерная ЭХОЭГ, ,люмбальная пункция, биохимическое обследование, иммунологическое при диагностике ВУИ.

Детям создается щадящий охранительный режим. Медикаментозное лечение организовано по принципу максимального щажения, который предусматривает минимальное использование инъекционных процедур для избежания болевого стресса. Ряд лекарств вводится путем электрофореза.

В связи с опасностью побочных действий лекарств на организм новорожденного широко используются немедикаментозные методы терапии. По показаниям проводится физиотерапевтическое лечение: электрофорез, переменное магнитное поле, электростимуляция синусоидальными модулированными токами, ультратон, теплолечение с использованием озокерито-парафиновой смеси.

Для формирования статических и моторных функций детям проводится дифференцированный массаж с элементами точечного, сегментарного массажа, ЛФК, упражнения на мяче. После проведения массажа используются корригирующие ортопедические укладки: "сапожки", "варежки" из поливика, воротник Шанца. В кабинете массажа созданы условия для тренировки сенсорных функций. Музыка, яркие игрушки, зеркала, ласковый голос массажиста создают положительный эмоциональный тонус у ребенка. Такая же обстановка в кабинете гидрокинезотерапии, где обучают ребенка плаванию, проводят сухую иммерсию, гидромассаж стоп с помощью воздушно-пузырьковых ножных ванн, ванн с седативными травами. Наряду с тренировкой моторных функций водные процедуры способствуют улучшению эмоционального состояния ребенка и стимулируют его психическое развитие.

С 1996 года в отделении стала широко использоваться иглорефлексотерапия у детей с двигательными нарушениями, судорожным синдромом, патологическими рефлексами. ИРТ в сочетании с периоральным массажем и электрофорезом новокаина по Келлату оказывает положительный эффект при угнетении сосательного рефлекса.

К проведению восстановительного лечения широко привлекаются матери. Они обучаются проведению массажа, использованию корригирующих ортопедических укладок.

В результате проводимого лечения за 3 года выписано с улучшением 816 детей (96,7 %), без перемен 27 (3,2 %) и с ухудшением 1 ребенок (0,1 %). Среднее пребывание ребенка в отделении составило 22,5 дня.

После выписки из стационара все дети передаются под диспансерное наблюдение в консультативную поликлинику центра, где они наблюдаются до 1 года. Им проводится неврологический мониторинг, включающий клинико-неврологическое обследование, НСГ, консультацию окулиста, ортопеда, физиотерапевта, врача ЛФК.

Рано начатая и последовательно проводимая реабилитационная терапия, как правило, эффективна. Однако, у части больных стандартные методы лечения положительных результатов не дали. 16 (1,9 %) детям была оформлена инвалидность, это, в основном, недоношенные дети, перенесшие тяжелые ВЖК, ПВЛ, внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, ЦВМ). Это заставляет постоянно искать новые методы реабилитационных мероприятий детям с перинатальными поражениями головного мозга.

Кожушко Н. Ю. (Санкт-Петербург)

О РОЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ОПТИМИЗАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЦНС

Успехи психологов Межрегиональной Ассоциации перинатальной психологии и медицины России, работающих с беременными и роженицами, впечатляющи и неоспоримы. Остается только сожалеть, что такая психологическая подготовка женщин к родам и воспитанию ребенка не слишком быстро становится нормой нашей жизни. На сегодняшний день уже около 85 % детей (данные городской конференции невропатологов) рождаются с перинатальной патологией ЦНС.

За последние годы у нас прошли амбулаторные обследования (ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ) несколько тысяч детей в возрасте от нескольких месяцев до 18 лет, имевших в анамнезе, как правило, перинатальную энцефалопатию гипоксически-ишемического генеза. Постоянный контакт с невропатологами, родителями больных детей привел нас, как и других участников нашей конференции, к тому, что психологические факторы при лечении таких детей занимают особое место, они могут как способствовать, так и препятствовать эффективности лечебного процесса. Поэтому есть настоятельная необходимость говорить об участии психологов в лечебном процессе на разных этапах постнатального онтогенеза детей с данной формой патологии.

Мы часто сталкиваемся с тем, что дети, имеющие сходный анамнез и однотипные патологические изменения на ЭЭГ по-разному проходят критические фазы развития в зависимости от ряда психологических факторов. Среди них негативную роль играет, прежде всего, непринятие матерью ребенка таким, каким он родился. Ее может не устраивать пол ребенка, непохожесть на старших детей (более благополучных), на самих родителей и т.п. Нежелание, неумение принять индивидуальность ребенка, в том числе особенности его нервной системы (возбудимость. чувствительность, или медлительность) приводит к тому, что стиль отношений между матерью и ребенком стимулирует дальнейшее развитие патологических черт: склонности к возбуждению, эмоциональной неустойчивости, а позднее - к неуправляемости, агрессивности, или в противоположную сторону - к боязливости, страхам, пассивности.

При проведении повторных обследований (через полгода, год) после курсов медикаментозного лечения мы обнаруживали более выраженную положительную динамику в отношении патологических знаков на ЭЭГ у детей, чьи мамы стремятся к оптимизации взаимоотношений, учету индивидуальных особенностей ребенка и дозированию нагрузок. Приведем несколько примеров для иллюстрации "материализации" отношения матери к ребенку и его болезни. Это видно не только по скорости уменьшения патологических изменений на ЭЭГ, но и в переходе факторов риска в актуальные патологические состояния невротического или неврозоподобного, психосоматического типа. 

Пример 1. Рома В., 7 лет - поздний ребенок, родился путем кесарева сечения, балл по шкале Апгар 7/8, в первые недели жизни в карте записаны: стафилококковая инфекция, молочница, двусторонний отит. Позднее к этому постепенно добавлялись: перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, моторная дизартрия, тикоидный гипердинамический синдром, нестабильность шейного отдела позвоночника, энурез, головные боли, неусидчивость, беспокойный сон. ЭЭГ в покое и при нагрузках характеризуется наличием пароксизмальной активности (указывающей на дисфункцию неспецифических образований ствола мозга, в т.ч. за счет повреждения в перинатальный период), и даже эпи-активность. Мама на пороге кабинета сразу заявила: "Вот сейчас доктор скажет мне, почему ты такой глупый", по ходу регистрации ЭЭГ постоянно одергивала его: "Не двигайся, не глотай, не мигай", хотя поначалу он сидел довольно спокойно, но по мере инструктирования исправно делал все наоборот. Мама выполняет только те назначения врача, которые ей по каким-то причинам понравились, пропускает визиты к врачу, попасть к которому многие пациенты почитают за огромную удачу. Ребенок не успевает в школе, хотя класс очень маленький (5 человек), и у педагогов есть возможность уделить ему достаточно времени.

Пример 2. Слава Ф., 6 лет. Беременность у мамы протекала с токсикозом 1 половины, роды были очень тяжелыми, когда мать пришла в себя, ей сообщили, что ребенок родился мертвый (захлебнулся околоплодными водами), а через 5 дней принесли его из реанимации кормить, так как он по "ошибке" выжил. Поставили диагноз "перинатальная энцефалопатия". На ЭЭГ и в покое, и при нагрузках регистрируется регулярная пароксизмальная активность. Изменения на ЭЭГ такого типа очень часто присутствуют у детей с перинатальной патологией ЦНС, они могут проявиться как факторы риска в критических обстоятельствах: на высокую температуру, прививки, после ЧМТ, тяжелых соматических заболеваний, в периоды возрастных кризисов личности в 3 и 7 лет. Но могут сохраняться на ЭЭГ какое-то время и как "воспоминания" о пережитых неприятностях при появлении на свет. Мама Славы в свое время приложила массу усилий, чтобы ребенка наблюдали хорошие специалисты. Мальчик развивался быстро и без патологических особенностей. Первая и единственная проблема обнаружилась в возрасте 3 лет, когда он (кстати, левша) начал активно говорить и появились легкие запинки в речи при волнении.

Пример 3. Денис Б., 8 лет. Беременность также протекала с токсикозом в 1 половине срока, в родах - длительный безводный период (16 часов), однократное обвитие пуповиной, состояние ребенка - средней тяжести, после первого осмотра невропатологом диагностирована перинатальная энцефалопатия, снижение тонуса в левых конечностях, в течение первого года наблюдались частые аффективно-респираторные приступы, вздрагивания при повышении температуры, пароксизмальные нарушения сна. Сейчас беспокоят страхи, снижение памяти, частая субфебрильная температура, плаксивость, трудности при засыпании. Пошел в частную школу, но с большой нагрузкой не справлялся (при утомлении повышалась температура), во второй класс его перевели в обычную школу. Мальчик обследовался у нас 3 раза в течение 2 лет, и уже после первого обследования в связи с тем, что на ЭЭГ патологические изменения были выраженными, мы рекомендовали маме перед школой пройти курс лечения у невропатолога. Но она не решилась прибегнуть к фармакологической коррекции, искать альтернативные способы вмешательства не стала. Перед школой они появились еще раз, на ЭЭГ отмечались положительные сдвиги, очевидно, за счет собственных ресурсов ЦНС. Но после первого года обучения (опять без лечения) динамика показателей ЭЭГ в целом была негативная даже по сравнению с первой записью, особенно в отношении судорожной готовности. Лишь после этого мама решилась выполнить назначения невропатолога, но еще несколько раз перезванивала в лабораторию поделиться сомнениями относительно дозировки и порядка приема лекарств.

Таким образом мы, как и другие участники конференции по перинатальной психологии, стоим на том, что психолог может и должен работать в тесном контакте с врачом (в нашем случае - с невропатологом). Это поможет правильно сориентировать специалистов и родителей: когда абсолютно необходимо врачебное вмешательство, когда можно простимулировать собственные резервы ЦНС, когда достаточно разрешить психологические проблемы взаимодействия родителей с детьми. Грамотное вмешательство психолога позволит снизить вероятность переноса нерешенных родительских проблем на новую судьбу, судьбу собственного ребенка, научить ребенка и родителей новым способам совладания со стрессами с тем, чтобы предупредить срыв компенсации адаптивных возможностей организма ребенка в критические периоды постнатального онтогенеза.

Петрова И. В. (Санкт-Петербург)

Идеи совместной работы

по позитивному материнству

В 1994 году в Адмилартейском районе Петербурга, при содействии районного комитета по Здравоохранению была начата программа - получившая название "Позитивное материнство и детство".

В данной заметке мы не будем сравнивать эту программу с подобными , но отметим предложенный HАЙКЕА опыт и схожесть социально-психологических проблем. Следует заметить, что Ирландская республика, принявшая участие в разработке этой программы, считается одним из самых проблемных государств ЕС. Проблемы недоверия медикам, неграмотности населения и высокий уровень социальных проблем, связанных с безработицей, алкоголизмом и наркоманией создали условия для необходимости создания этой программы, соответствующей и нашим проблемам. Запрет католической Церкви на контроль за планированием рождаемости и государственное неприятие искусственного прерывания беременности могут быть рассмотрены как параллельные явления нашей длительной отсталости в вопросе контроля.

Основной целью программы явилось повышение ответственности пациента за свое здоровье, образование молодых матерей, основанное на групповой и индивидуальной работе. В задачи Программы также входило изменение взаимоотношений медицинских сестер-акушерок и будущих родителей.

Валери мак Кеммон и Тереза Парле, акушерки, имеющие опыт работы и научные степени докторов сестринского дела передавали опыт своей работы по программе. За правильностью осуществления и возможностью содействия наблюдали специалисты-менеджеры из Великобритании: г-жа Сидней Сэлмон и г-н Роб МакКвистон. Была получена положительная оценка работой интернациональной группы как из Лондона, так и из Петербургского комитета. Заинтересовала программа областное руководство и Свободный Институт, специалистов Екатеринбурга и Самары.

Развитие внутрисемейных отношений.

Из всего сказанного вытекает, что требования, предъявленные данной программой к акушерке, были крайне высокими, и не все энтузиасты, решившие принять участие в обучении, смогли решиться на самостоятельную работу.

В течение года эксперты из Северной и Южной Ирландии давали уроки по ведению программы, психологии, педагогике и этике.

1. Для достижения этого использовался холистический подход в распространение знаний и навыков. Методика работы основывалась не на медико-научном подходе, а социально-психологическом. основанном на равноправии участников - медиков и пациентов, обменивающихся взглядами и опытом, в дискуссионной форме решавшие спорные и сложные вопросы. Искусство и знание акушерки здесь имело решающую роль, так как от нее зависело, каким образом и какое решение будет найдено.

2. Программа использует консультативный метод, тем самым расширяя границы своей работы и использования научной базы. На занятия приглашались специалисты неонатальной медицины, врачи и психологи, массажисты и диетологи. Программа создает возможность сотрудничества: так уже установлены связи между Петербургом и Самарой.

3. Универсальность программы, ее экономичность (необходимость в телевизоре и магнитофоне не принципиальна) позволяет использовать ее в самых различный медицинских учреждениях при наименьших затратах.

4. Программа поднимает статус медсестры, привлекает ее к обучению и использованию новых средств информации.

5. В процессе работы по программе создаются социально положительные связи между медицинским работниками и между будущими семьями. В процессе работы в Адмилартейском районе был незапланировано создан клуб молодых матерей подобный Ирландскому.

Продолжительность программы 6-12 занятий. Наглядный материал был предоставлен HАЙКЕА и дополнен в процессе работы. На сегодняшний день акушеркой-менеджером программы Серовой Любовью Hиколаевной составлено несколько методичек. Пополнилась картотека фильмов.

Тематика и характер проведения занятий.

В цикл занятий входят как традиционные вопросы: питание беременной, посещение врача, контроль веса, поведение при родах и т.д., но и вопросы, определенные самими клиентами - влияние курения в месте проживания, полезность и правильность тех или иных традиционных советов, роль мужа и детей... Характер занятий позволяет сочетать лекцию, беседу или же дискуссию. Этика взаимоотношений, правила устанавливаются самими участниками группы. Они предлагают многие темы, а иногда и не только участницы, но и отцы - на специальных занятиях для отцов. На занятиях не используется униформа и устраняются препятствия к доверительному общению.

Проведенные HАЙКЕА исследования как в Великобритании и Ирландской Республике, так и в пилотной программе показали, что учет социально-психологического фактора повышает показатели результатов оказания медицинской помощи. Вероятность хорошего исхода родов определенно зависит от психологического состояния женщины, ее осознания происходящего. Ответственность и понимание происходящего в период беременности и во время самих родов позволило предупреждать возможные осложнения и облегчить оказание помощи. Установившиеся связи с роддомом позволили познакомить будущую роженицу не только с местом появления ее чада, но и увидеть тех людей, которые будут находиться рядом с ней в это время. Акушерки из женской консультации приглашали будущих матерей на экскурсию в родильные дома и приглашали акушерок ответить на вопросы и познакомиться с их будущими клиентами. Незнание всегда рождает страх, а страх, в свою очередь, приводит к стрессу.

Было показано, что социальная помощь может служить своего рода "бампером" между состоянием стресса и вызываемыми им физическими последствиями, такими как снижение маточного кровотечения, повышение раздражительности матки, повышение кровяного давления, изменения веса. Как было подтверждено, положительный эффект имеется также и в периоде младенчества, и это является основанием для продолжения этой программы уже в новой инициативе HАЙКЕА - "Патронаж на дому".

Программа имеет оценочные критерии, разработанные в Бристольском Университете на кафедре психологии при участии одного из экспертов Программы в России Терезы Парле (ИР), что позволяет руководителю изменять или разнообразить компоненты.

И. В. Добряков (Санкт-Петербург)

О ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ КУРСОВ

ПО ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКЕ БЕРЕМЕННЫХ

Факт широкого распространения разнообразных курсов по подготовке к родам вызывает неоднозначное отношение. С одной стороны можно только приветствовать то, что беременной женщине доступна дородовая медицинская и психологическая помощь. Это способствует "созиданию чувства материнства" и осознанного отношения к родам, снижает случаи родового травматизма [3, 5, 6, 10]. Разумеется, хорошо, что женщине предоставлена возможность выбора наиболее соответствующей её потребностям и желаниям формы получения этой помощи. Обучение на курсах не только способствует развитию инстинкта материнства и отцовства, но и препятствуют, как указывает А.И. Захаров, их односторонней трансформации [9], столь часто встречающейся в настоящее время. С другой стороны рост количества предлагаемых беременной услуг далеко опережает их качество. Нередко методологический подход и обеспечение занятий, квалификация проводящих их специалистов оставляют желать лучшего. К сожалению, всё чаще встречаются случаи дидактогении, то есть ухудшения состояния беременных связанное с посещением занятий, организованных недостаточно грамотно или без учёта особенностей некоторых женщин.

Необходимость профилактики этого, а также повышения эффективности работы курсов дородовой подготовки делает актуальной разработку единых методических рекомендаций, учитывающих последние достижения как отечественной, так и зарубежной науки в данной области. Подобные рекомендации ни в коей мере не будут ограничивать количество применяемых программ, но должны предъявлять к ним принципиальные требования соответствия научным данным, а также предполагать высокий уровень квалификации персонала, занимающегося их внедрением.

Наиболее часто встречающиеся недостатки известных нам курсов подготовки беременных следующие:

1. Недифференцированный подход

На курсы приглашают, как правило, всех желающих беременных. При этом не принимаются во внимание наличие их уровень образования, исходный уровень знаний о физиологии беременности, предстоящих родов, семейное положение. Не учитываются особенности личности женщины, уровень тревожности, наличие или отсутствие у них соматической патологии, преневротических характерологических радикалов или даже нервно-психических расстройств. 

Опыт дородовой подготовки беременных показывает, что встречаются женщины, участие которых в групповых занятиях может привести к нежелательным последствиям. Некоторые беременные нуждаются в сугубо индивидуальной работе. Наличие в группе таких женщин отрицательно сказывается на общей атмосфере занятий. Предварительный отбор пациенток, нуждающихся в индивидуальной работе, подготавливающей их к групповым занятиям, или даже требующих психотерапевтического вмешательства и дальнейших занятий по индивидуальным специальным программам может существенно улучшить результаты работы [7].

Беременные, не нуждающиеся в индивидуальной работе, также требуют дифференцированного подхода. В связи с этим нами в течение ряда лет проводились исследования, посвященные изучению различных типов психологического компонента гестационной доминанты [4, 8]. Случайность беременности или ее планирование, мотивы, побудившие женщину забеременеть, ее жизненные ценности, установки, условия микросоциума, внутрисемейные отношения, личностные особенности, соматическое и психическое здоровье в значительной степени отражаются на формировании гестационной доминанты в целом. Под психологическим компонентом гестационной доминанты мы понимаем механизмы психической саморегуляции, включающиеся у женщины при возникновении беременности, способствующие сохранению гестации и созданию благоприятных условий для развития будущего ребёнка. В норме это приводит к позитивному отношению женщины к беременности, формирует новые поведенческие стереотипы, имеющие для плода охранительное значение. 

Клинические наблюдения позволили нам выделить 5 типов психологического компонента гестационной доминанты: адекватная, гипогестогнозическая, эйфорическая, тревожная и депрессивная [4]. Выявление у женщины одного из четырёх последних типов свидетельствует о большой вероятности развития осложнений течения беременности и родов, а также последующего процесса лактации и становления отношений в системе "мать-дитя". 

Нами разрабатывается специальный опросник, позволяющий определить тип психологического компонента гестационной доминанты. Апробацию его мы проводили в родильном доме № 2 Санкт-Петербурга (в 1992-1997 годах), в женской консультации № 31 Невского района Санкт-Петербурга (1997 год), в Центре ЗАО "Биосвязь" (1998 год). В настоящее время она продолжается в городах Братске, Мурманске, Тольятти, Бишкеке. На основе полученных данных выделено три основные группы беременных, требующие различной тактики проведения дородовой подготовки, а значит и создания трёх различных программ занятий.

1 группа состоит из практически здоровых беременных, находящихся в состоянии психологического комфорта, имеющих адекватный тип психологического компонента гестационной доминанты.

2 группа может быть названа "группой риска". Она включает женщин, имеющих эйфорический, гипонозогнозический, иногда тревожный типы психологического компонента гестационной доминанты. У них отмечается повышенная вероятность развития нервно-психических нарушений, соматических заболеваний или обострения хронических расстройств.

3 группа состоит из женщин, также имеющих гипогестогнозический и тревожный типы психологического компонента гестационной доминанты, но выраженность их клинических проявлений значительно больше, чем у представительниц второй группы. В третью же группу следует включать всех, имеющих депрессивный тип. Многие беременные из этой группы обнаруживают нервно-психические расстройства различной степени тяжести и нуждаются в индивидуальном наблюдении и лечении.

Опыт применения опросника предварительно может быть оценен положительно, однако, продолжается работа по определению его валидности путем функциональной обоснованности. С этой целью сравниваются результаты клинического обследования с данными, полученными с помощью опросника. До окончания этого исследования и публикации его результатов недопустимо судить о типе психологического компонента гестационной доминанты женщины, а также о группе, в которой она должна проходить дородовую подготовку, только на основании результатов заполнения опросника. Беременная непременно должна быть подвергнута осмотру опытного врача-психотерапевта. 

При работе с женщинами очень важен первый этап установления доверительного психотерапевтического контакта. При этом помимо прочего целесообразно учитывать сенсорную модальность беременной [2,5]. Определять её можно клинически или при помощи специальных методик. Наиболее подходящей из них, на наш взгляд, является методика Н.Л. Васильевой, позволяющей определить "профиль сенсорных предпочтений" и выявить преобладание визуальной, аудиальной, кинестетической или дигитальной перцепции [1]. Показатели, полученные при использовании этой методики, также могут быть применяться для распределения женщин в разные группы дородовой подготовки, при выборе стимулов для выработки необходимых беременным навыков посредством биологической обратной связи, при отборе наиболее подходящих упражнений для социально-психологического тренинга. 

2. Не комплексный подход к дородовой подготовке беременных также встречается довольно часто. Курсы призваны способствовать адаптации женщин к новому для них физиологическому состоянию на трёх адаптивных уровнях: биологическом (соматическое состояние), психологическом (состояние психологического комфорта), социальном (благополучные отношения в семье, на работе). Многие программы уделяют преимущественное внимание какому-нибудь одному уровню и недостаточно остальным. Это зависит от того, какой специалист проводит занятия и каким материалом он владеет. Так программы, составленные акушерами-гинекологами, педиатрами больше внимания уделяют благополучию с физиологической точки зрения течения беременности и родов, биологическим вопросам здоровья будущих матерей и детей, вскармливанию. Программы психологов и психотерапевтов преимущественно посвящены психологической подготовке к родам и материнству. Оптимальным является коллективное составление программ и совместное проведение курсов подготовки беременных к родам не одним "универсалом", а разными специалистами. Предпочтительный состав преподавателей, на наш взгляд, следующий: медицинский психолог, врач-психотерапевт, акушер-гинеколог, педиатр-неонатолог.

3. Низкая квалификация преподавателей, как уже указывалось, может привести к ятрогениям и дидактогениям. В связи с этим, представляется целесообразным создание специальных курсов, на которых соответствующие специалисты проходили бы первичную подготовку или повышали бы свою квалификацию. 

Другим эффективным путём улучшения программ дородовой подготовки беременных и их внедрения является супервизия. Этот метод давно и успешно применяется в психотерапии с целью повышения теоретической и практической квалификации специалистов. Он позволяет анализировать целесообразность и качество используемых подходов и методик, формировать системный подход, планировать и прогнозировать эффект [11]. Для проведения супервизии необходимы поиск и подготовка квалифицированных профессионалов соответствующих специальностей, способных проводить наблюдения за практической работой коллег, анализировать увиденное и обсуждать с ними результаты. Важно подчеркнуть, что супервизор не несет функций директивного контролера, соблюдает конфиденциальность полученной в процессе работы информации. Возможны различные формы супервизии: очная, очно-заочная, заочная.

4. Бесконтрольность проводимых для беременных женщин курсов внушает серьезную тревогу. Отсутствие контроля может привести (и приводит) к тому, что занятия с ними организуют иногда люди невежественные, необразованные, мистически настроенные. Контрольные органы, имеющие юридическое право компетентно проверять качество программ занятий и уровень их проведения, должны быть созданы.

Взять на себя их организацию курсов по подготовке и повышению квалификации специалистов, занимающихся дородовой подготовкой беременных женщин с выдачей прошедшим их соответствующего сертификата, организацию супервизии и контроля над проводимой работой могла бы Ассоциация перинатальной психологии и медицины России, имеющая среди своих членов высококвалифицированных специалистов разных профилей.

Литература

1. Васильева Н.Л. Репрезентативные системы и их роль в формировании взаимоотношений в семьях детей и подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами: автореферат дисс. канд. психол. наук. - СПб., 1997. - 26с.

2. Добряков И.В. Опыт психотерапии беременных с использованием методики психосинтеза Р. Ассаджиоли // Календарь психотерапевта СПб.: Научное Общество Психотерапевтов, сентябрь-октябрь 1993. - С.2-3.

3. Добряков И.В. Опыт антенатальной профилактики нервно-психических расстройств у детей // Международная конференция "Ребенок в меняющемся мире" (19-24 апреля 1993 г.): тезисы конф., Т.2. - СПб.: Научный Центр Проблем Диалога, 1993. - С.86 - 88.

4. Добряков И.В. Типология гестационной доминанты // 3-я Международная Конференция "Ребенок в современном мире" (14-17 мая 1996 г.): тезисы конф. - СПб.: ЮНЕСКО МО России, 1996. - С.21-22.

5. Добряков И.В. Об антенатальной профилактике нервно-психических расстройств у детей // Научно-практическая конференция "Детский стресс - мозг и поведение": тезисы докладов. - СПб.: МФ "Культурная инициатива", СПбГУ, НЦ "Психофизиология матери и ребенка" РАО, 1996. - С. 31 - 33.

6. Добряков И.В. Позитивный подход в психотерапии семьи, ожидающей ребенка // 1-я Всемирная Конференция по позитивной психотерапии: тезисы докладов. - М., СПб, 1997. - С. 52.

7. Добряков И.В. Диагностика и лечение невротических расстройств у беременных женщин // Перинатальная психология в родовспоможении: тезисы конференции. - СПб.: Глория, 1997. - С. 57-61.

8. Добряков И.В. В ожидании ребенка // Здоровые роды - счастливый малыш. - СПб.: ИК "Комплект", 1998. - С. 5-86.

9. Захаров А.И. Что нужно знать родителям до рождения ребенка. - СПб.: "Образование", 1994. - 67с.

10. Коваленко Н.П. Психологические особенности и коррекция эмоционального состояния женщины в период беременности и родов: автореф. дисс. канд. психол. наук. - СПб., 1998. - 20с.

11. Кулаков С.А. Супервизия и супервизарство // Балинтовские группы и супервизия в подготовке специалистов, работающих с людьми: Учебное пособие. - СПб.: Санкт-Петербургская академия МВД России, 1998. - С. 42-62.