Автор книги: Хайгл-Эверс А. и др.

Книга: Хайгл-Эверс А. и др. Базисное руководство по психотерапии

Хайгл-Эверс А. и др. - Хайгл-Эверс А. и др. Базисное руководство по психотерапии читать книгу онлайн

Глава из книги "Базисное руководство по психотерапии"

Методы групповой психотерапии

1. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Когда говорят о групповой психотерапии, имеют в виду (Heigl-Evers, 1972) «психотерапию как метод лечения, который обращен с помощью психологи­ческих средств к душе». Групповая психотерапия - в то же время и терапия группы: «Она применяется в рамках отношений множественности». Но при этом психотерапия всегда остается лечением одного-единственного человека ориентированным на его индивидуальные жалобы. То есть объектом группо­вой психотерапии, как и ранее, является отдельный человек. Но в множествен­ности отношений группы он получает возможность изучить существенную часть своего человеческого бытия: «как член множества он остается единственным в своем роде» (Heigl-Evers, 1967). Тем самым демонстрируется, что множествен­ность и автономия противостоят друг другу диалектически.
Групповая психотерапия отличается от индивидуальной психотерапии си­туацией множественности. От подхода, ориентированного на групповую дина­мику, она отличается тем, что внимание концентрируется на одном человеке, то есть решаются задачи индивидуальной терапии (ср. Fengler und Rueger, 1978). И даже с учетом этих ограничений можно выделить ряд направлений группо­вой психотерапии.
Ялом (Yalom, 1989, с. 13) описывает многообразие методов групповой те­рапии:

«Группы сопровождения хронических больных, группы помощи боль­ным раком, группы для людей с нарушениями аппетита, группы бе­сед для ветеранов вьетнамской войны, группы для пациентов, пере­несших инфаркт, пациентов с параплегией (двусторонний паралич), с потерей зрения и отказом почек вследствие диабета - все разновид­ности групповой психотерапии. Кроме того, групповая психотерапия используется для лечения хронических или острых госпитализиро­ванных психиатрических пациентов, а также для относительно хо­рошо адаптированных людей, имеющих невротические или характе­рологические нарушения и ищущих помощи психотерапевта».

1.1. Историческое развитие

Уже во многих древних культурах - на это в своем историческом обзоре указывают Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985) - больные люди лечились в группах, при этом священник или шаман как носители общих ожиданий выздоровления группы играли попутно и руководя­щую роль. При этом интуитивно использовались феномены, которые проявля­ются исключительно в группах, например, углубленное переживание аффек­тов или отмена старых и создание новых норм.
Возникновение современной групповой психотерапии в целом единодуш­но относят к началу нашего века (ср. Heigl-Evers, 1972), когда Пратт (Pratt, 1906) в санатории лечил туберкулезных больных с помощью психотерапии в груп­пах. Представляя себя в виде идеализированного образа отца, он пытался спо­собствовать формированию такого поведения, которое будет благоприятство­вать процессу выздоровления. Надо отметить, что обычно он набирал большие группы (80-100) пациентов с одинаковой проблемой.
Вторым здесь следует назвать Марша (Marsch, 1931), который, в отличие от Пратта, делавшего акцент на объединение группы вокруг лидера, проводил групповые сессии для страдающих психозами, структурированные по типу братских отношений. Тем самым он спроектировал такую структуру группы, которая сохранила свое значение до сегодняшнего дня и, в частности, является базовой структурой групповой динамики «анонимных алкоголиков» (это движение было основано в 1935 году в США). Наконец, следует упомянуть Шилдера (Schilder, 1928), который был первым психоаналитиком, проводившим групповое лечение, опять же преимущественно для страдающих психозами.
По мнению Хейгл-Эверс и Шульце-Дирбах (Heigl-Evers und SchulzeDierbach, 1985), общим для первых групповых методов является смешение дидактики и дискуссии, хотя в целом созданные групповые структуры были весьма различными. Сравнить хотя бы типы руководства группой: у Пратта - идеализированный лидер типа отец-Бог, у Марша, напротив, функция руководителя группы была почти ликвидирована.
Таким образом, ранняя фаза развития современной групповой психоте­рапии обозначила по сути весь спектр основных тенденций дальнейшего развития.
Одним из подлинных отцов групповой психотерапии считается Морено (см. главу 4.6, который после своего переезда в США в 1925 году преобразовал свои венские опыты с театром спонтанности в терапевтический метод. Морено стал известен не только как основатель психодраматического метода, но и как создатель концепции социометрии: этим он внес свой вклад в развитие группо­вой динамики и социальной психологии.
В 40-е годы многие психиатры и психоаналитики (отчасти сказалось влия­ние войны и послевоенного времени) обратились к групповой психотерапии и связали между собой самыми различными способами психоаналитические и социодинамические концепции (см. обзор Heigl-Evers, 1972). Среди прочих имен нужно упомянуть Фолкеса (Foulkes, 1957) и Бион (Bion, 1961) в Англии, Вита­кера и Либермана (Whitaker and Lieberman, 1965) в США; в немецкоговорящих странах следует особенно отметить работы Аргеландера (Argelander, 1968), Шиндлер (Schindler, 1957) и Хайгл-Эверс и Хайгла, положивших начало развитию психоаналитических групповых методов.
Геттингенская модель, ведущими разработчиками которой были двое пос­ледних из упомянутых нами авторов, связывает аналитические и социально-психологические теории. Кроме того, ее можно сопоставить с моделью Фолке­са (Konig, 1992). В настоящее время в Германии можно пройти обучение обеим этим моделям (Heigl-Evers und Heigl, 1994; Foulkes, 1992).
В целом можно говорить о том, что концептуализация как аналитически ориентированной групповой психотерапии, так и неаналитических методов завершена (например, Fiedler, 1996).
После относительно спокойного развития этого направления вплоть до 60-х годов, в 70-е и в начале 80-х годов в рамках общего «психологического бума» последовал еще больший «групповой бум», который к настоящему моменту со­кратился (по подсчетам Хайгла, в середине 70-х годов в немецкоязычных стра­нах использовалось более 100 методов, имеющих слово «группа» в названии). Между тем необходимо определить, какие из имеющихся методов действитель­но эффективны, а какие сомнительны и недолговечны; для этого нужно осуще­ствить критическую проверку процесса и результата использования этих мето­дов. Сейчас, прежде всего в Америке, исследователи снова указывают на воз­можности групповой терапии, ссылаясь на экономию средств в здравоохране­нии (например, Rosenberg und Zimet, 1995; Gans, Rutan und Wilcox, 1995).

1.2. Особенности лечения в группах и отличия от индивидуальной терапии

Даже если различные методы групповой психотерапии сильно отличаются друг от друга по своим теоретическим подходам и их влиянию на практику лечения, они все же имеют ряд общих особенностей в сравнении с индивиду­альной терапией. На этом следует остановиться подробнее, причем тщатель­ному рассмотрению будут подвергнуты следующие позиции:
• специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой терапии;
• взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактив­ных процессов, связанных с групповой динамикой;
• социально-динамическое распределение функций в группе;
• роль терапевта;
• регулирование регрессии в группе;
• специфические механизмы групповой терапии и, наконец;
• критерии показаний к психотерапевтическому лечению в условиях группы.

1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией
на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии

Специфические различия между аналитической групповой психотерапией и индивидуальной психотерапией были выявлены уже в работах Фолкеса (Foulkes, 1958), Гротьяна (Grotjahn, 1958), Куби (Kubie, 1958) и Загера (Sager, 1959) и детально разработаны в 1968 Хайгл-Эверс и Хайглом. Существенный признак группы - это множественность, (и здесь используются такие выраже­ния как «быть среди многих», «быть единственным в своем роде членом груп­пы» и далее, «не быть независимым»), а это означает, по мнению X. Арендт (1960), «относительную непредсказуемость последствий собственных дей­ствий», которая связана не с поступком как таковым, а с «тканью отношений», в которой находится каждый человек (ср. Heigl-Evers und Heigl, 1968, с. 22).
Оба автора анализировали то, какие следствия имеет ситуация множествен­ности в группе, проверяли в этом отношении интроспекцию и интеракцию, реальность и регрессию, перенос и защитные механизмы и, наконец, перенос, который терапевт испытывает в группе.
«В той мере, в которой аналитическая индивидуальная терапия из-за своей приватности (как одного из механизмов действия) благоприятствует интро­спекции, она препятствует интеракции как взаимной интерперсональной сти­муляции эмоциональных и поведенческих реакций. И наоборот, для аналити­ческой групповой психотерапии справедливо то, что она, вследствие того, что участники видят и слышат друг друга, стимулирует интеракцию именно в той мере, в какой она может ограничивать интроспекцию» (с. 30).
Присутствие гетерогенных объектов действия благоприятствует разнооб­разным интеракциям, причем группа как целое, как микросообщество включа­ет в себя социальную сторону каждого конкретного человека. Сильные сторо­ны групповой психотерапии заключаются, таким образом, в том, что она способствует актуализации интерактивных способностей и в меньшей степени поддержанию интроспективных возможностей. Что касается показаний, то по мнению Роггеманна (Roggemann, 1978), групповая психотерапия может быть рекомендована именно тем пациентам, интроспективный потенциал которых недостаточен для индивидуальной психотерапии (ср. Rueger, 1981, с. 5).
Группа делает возможной быструю и глубокую регрессию, которая часто воспринимается как менее угрожающая по сравнению с индивидуальной тера­пией так как группа расстается после окончания сеанса и затем встречается только на следующей сессии. Таким образом, смена регрессивных и прогрес­сивных переживаний более очевидна, чем при индивидуальной терапии. Терапевт имеет возможность акцентировать в группе различные уровни, на кото­рых он работает: рациональный осознаваемый уровень, уровень переноса, свя­занный с эдиповым комплексом, и преэдипова переноса (Horwitz, 1994). Неко­торые пациенты получают выгоду прежде всего от малой интенсивности пере­носа на рациональном уровне или уровне эдипова комплекса, на которых происходит многосторонний перенос. Другие извлекают выгоду из более глубокой регрессии и более интенсивного переноса в преэдиповом аспекте.
При умеренной регрессии в групповой терапии часто имеет место много­сторонний перенос, при котором группа рассматривается как отображение се­мьи. Конфликты, возникающие на основе эдипова комплекса, могут быть про­работаны следующим образом. При глубокой регрессии группа переживается как общность, частью которой является сам человек. Часто при этом группа воспринимается как материнский объект из раннего детства, так что могут быть проработаны образцы поведения этого периода. Многосторонний перенос в группе делает возможным по-настоящему стабильное деление объектов на хо­рошие и плохие. Поэтому те пациенты, которым такое деление необходимо для сохранения своих хороших объектов, могут с гораздо меньшим страхом прора­батывать и высказывать свои желания и фантазии в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии.
Закрытые группы, если они не слишком сильно структурированы терапев­том, часто демонстрируют развитие от глубокой регрессии в начале терапии, которая характеризуется небольшим количеством информации о ходе группо­вой терапии и сильным страхом, вплоть до образцов поведения, возникающих на основе эдипова комплекса, в ее конце. С определенной точки зрения течение терапии может переживаться группой как индивидуальное человеческое раз­витие - от симбиотических способов сосуществования с группой до оральной зависимости от нее, поисков автономии и деятельности в связи с половыми различиями в группе.
В то же время группа предоставляет возможность использовать себя в качестве «полигона для пробных изменений в мышлении и прежде всего в пред­ставлениях и в поведении» (Heigl-Evers und Hcigl, 1968, с. 40). В связи с этим перевод приобретенного в группе опыта на внетерапевтические ситуации прохо­дит легче, нежели перевод опыта, полученного благодаря индивидуальной те­рапии. В условиях индивидуальной терапии бывает так, что более зрелые воз­можности взаимодействия в социальных группах реализовываются гораздо позже, когда они начинают соответствовать вызванной терапией новой пред­ставленности объектов.
Однако вышеупомянутые утверждения несправедливы для тех психоана­литических концепций групп, в которых многосторонний перенос намеренно предотвращается. В этих подходах группа рассматривается исключительно как целое, и воздействие направляется всегда на эту целостность (ср. Argelander, 1969, 1972). В этой концепции отношения между многими в группе сводятся к отношению между двумя людьми, и групповая психотерапия сводится к этому специфическому основанию.

1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой

Механизмы защиты, которые наблюдаются в индивидуальной терапии, обнаруживаются также и в группах. Но здесь, помимо них, добавляются суще­ственные и специфические для групп уровни защит, на которые многократно указывали Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1975, 1979b): «пси­хосоциальные защитные маневры» или «психосоциальное образование комп­ромиссов». Под этим следует понимать следующее: интрапсихические пато­генные конфликты служат причиной межличностных или психосоциальных конфликтов при групповом взаимодействии; под психосоциальным образова­нием компромиссов имеется в виду преодоление опасностей, «которые могут проявиться под влиянием неосознанных внутриличностных конфликтов на вза­имодействие с другими членами группы» (Heigl-Evers und Heigl, 1975, с. 244). Без преодоления этих конфликтов человек рискует быть исключенным из груп­пы, и тогда группа на длительное время может потерять цельность:
«Психосоциальное образование компромиссов защищает единично­го члена группы от потери принадлежности и общность участников группы от распада группы или от потери отдельных ее членов. То есть оно усиливает сплоченность группы» (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 322).

Классические механизмы защиты как результат деятельности Я представ­ляют собой внутриличностное образование компромиссов, которое служит для поддержания индивидуального гомеостаза, тогда как психосоциальное обра­зование компромиссов представляет собой межиндивидуальное достижение группы, которое гарантирует сохранение сплоченности группы.
Так, отвержение и злоба относительно одного особенно требовательного участника группы превратились в конце концов в конфронтирующую, но спо­собствующую симпатии иронию по отношению к «нашему групповому малы­шу», к поведению которого тем самым группа начинает относиться терпимее. И наоборот, «малышу» удается чувствовать себя в достаточной мере окружен­ным вниманием вследствие этой полной любви иронии группы - несмотря на изначально намного большие ожидания от группы!
Значение концепции психосоциального образования компромисса нельзя недооценивать; ее необходимо учитывать и в том случае, когда речь идет о методах группой психотерапии, не ориентированных на психоанализ. Это обусловлено тем, что с помощью данной концепции лучше всего удается охватить взаимозависимость индивидуальных интрапсихических процессов, с одной стороны, и психосоциальных, с другой. В основе этой концепции лежит, таким образом, психоаналитическая модель описания, которая распространена на пси­хосоциальную сферу. Иначе обстоит дело с концепцией развития социодина­мического распределения функций (Heigl-Evers, 1972), на которой мы подроб­но остановимся ниже.

1.5. Социодинамическое распределение функций в группах

Исходя из социометрических исследований в группах, Шиндлер (1957) разработал концепцию «социодинамической ранговой структуры». На основа­нии этой модели Хайгл-Эверс (1972) предложила концепцию «центрирован­ной на действии группы с социодинамическим распределением ролей». Таким образом могут быть описаны актуальные позиции членов группы в отношении «типа участия в общей активности» группы, причем обычно выделяются сле­дующие позиции.
Альфа - выразитель групповых действий и групповой воли (лидер или ру­ководитель),
Гамма с тремя вариантами ролей: идентифицировавшийся участник (адъ­ютант), дополняющий участник («готовность и тенденция усовершенствовать имеющуюся частичную активность для преобразования ее в полное социаль­ного смысла целое в отношении участника или сподвижника») и критически настроенный Гамма как инквизитор или хранитель норм (позиция Суперэго).
Бета можно охарактеризовать как «участие с ограничениями» («да, но...»)......
Омега - это «представитель противника или анти-Альфа, причем Омега, как правило, не достигает успеха в своей противоположной позиции, а, наобо­рот, выступает в роли козла отпущения, отверженного и т. д. Если он отстаива­ет свою позицию силой, то он свергает Альфу, место которого он занимает и тогда перенимает позицию Альфы».
При этом следует принять во внимание, что «большинство и меньшинство участвуют в одной и той же конфликтной тематике» (Heigl-Evers, 1972, с. 77), и часто в явном поведении большинства друг другу противостоят собственные скрытые тенденции (реципкрокная скрытая представленность). Тем самым, модель рангового порядка Шиндлера распространяется на измерение бессо­знательного, скрытого, подвергнутого защите. В то же время становится оче­видным, что в актуальном групповом действии в позициях отдельных членов группы разнообразным образом проявляется индивидуальное и внутрипсихи­ческое, и тем самым оно становится более явным.
Итак, мы подошли к обсуждению роли терапевта в групповой психотерапии.

1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии

По мнению Хайгл-Эверс и Хайгла (Heigl-Evers und Heigl, 1972), аналити­чески ориентированная групповая психотерапия исходит из двух основных предпосылок: во-первых, терапевт, наблюдая и осмысливая ситуацию, ориентируется на группу в целом, и, во-вторых, он придерживается двух правил - свободного взаимодействия отдельных членов группы между собой и минимальной (относительно) структурированности терапевтической группы. Участвующее наблюдение терапевта направлено на понимание группового процесса и собственных актуальных эмоциональных реакций, причем об этих чувствах сообщается после соответствующей рефлексии («селективная аутентичность», R. Cohn, 1970). Используя социодинамическую терминологию, тера­певт принимает на себя роль Беты (роль специалиста-терапевта и в то же время дистанцированного наблюдателя). Позиция Альфы, принятая терапевтом, бу­дет восприниматься как более директивная и воспитательная. Идентифициро­ванное участие в попытках решения группы (позиция Гаммы) может укрепить, по мнению Хайгл-Эверс и Хайгла, чувство защищенности группы, в то время как принятие роли Омеги помогает прояснить скрытое состояние большин­ства. Как правило, позиция Омеги может через противостояние ходу терапии мобилизовать объединяющие групповые силы.
Интерпретации, сфокусированные на двух точках, обладают значительной терапевтической важностью. Эти двойственные интерпретации, выдаваемые терапевтом, достигают обеих подгрупп одинаковым образом и могут не только прояснить по мере надобности скрытые состояния, но и благоприятно повли­ять на сплоченность группы. В то же время они требуют актуализации интроспективных возможностей отдельного человека, так как он учится узнавать себя самого в других.
Посредством групповой терапии терапевт решает двойную задачу: он должен объединять группу и в то же время гарантировать процессы групповой динамики (сохранение группы и групповой динамики). Обе цели могут конкурировать друг с другом, и терапевт должен выбирать правильный путь между двумя крайностями. С одной стороны, он должен предотвратить фиксированное распределение ролей и сохранить возможность свободного взаимодействия между членами группы. В противном случае возможные действия и конфликты в группе прорабатывались бы не в рамках групповой динамики, а иерархически. Эта опасность должна быть предотвращена с помощью минимального структурирования группы, где нет места соглашениям на основе внешних условий и тем самым «отменяются повседневные нормы и определения ситуаций в рамках интерперсональных отношений» (Heigl-Evers und Heigl, 1979b, с. 781).
Наряду с этой функцией терапевт реализует и задачу сохранения группы как терапевтической матрицы. Здесь имеет значение как предварительное струк­турирование группы перед началом терапии, так и сам по себе характер дей­ствий терапевта в группе.
Предварительное структурирование начинается уже с момента составле­ния группы. Здесь необходимо, среди прочего, принимать во внимание, что исхода из особенностей структуры, в одну группу следует объединять паци­ентов с приблизительно одинаковой способностью переносить нагрузки. Важ­ным элементом предварительного структурирования является первичная бе­седа. Здесь пациент получает информацию о характере и способах работы группы. В то же время терапевт предварительно обсуждает с клиентом тот момент, что он окажется среди нескольких пациентов в рамках группы. Нако­нец, немаловажно, чтобы терапевт в течение первичной беседы «дал понять, что ему не безразличны способность пациента выдерживать нагрузки и его слабые стороны» (Koenig, 1974, с. 159). Тем самым он демонстрирует готов­ность защитить пациента в группе в случае необходимости и от чрезмерных требований к нему.
Если на первых этапах группа в целом получает опыт, который соответствует переносу на группу как на мать, на терапевта в группе часто переносят «отцов­ские аспекты». Он ограничивает переживания группы во времени и в регрессии и часто олицетворяет внешнюю реальность, которая оказывает влияние на жизнь группы. Возможно, что пациент в группе - в присутствии «отца» - может снова испытать переживание симбиотического отношения переноса на «мать». На глу­боких стадиях регрессии проявляется, конечно, также и то, что терапевт воспри­нимается как часть «материнской группы» (Konig 1992, с. 67).
В начале существования группы (Dies and Dies, 1993), как правило, имеет место фаза переговоров, в которой на первый план выходят ожидания и страхи членов группы. После выработки или прояснения терапевтических целей уста­навливаются терапевтические отношения или закрепляются те, которые были достигнуты в ходе первичной беседы. На следующей фазе - фазе остановки - делается акцент на мотивации участников группы к работе друг с другом. Не­обходимо, чтобы ранние тенденции кпрекращению работы у отдельных членов группы были распознаны и проработаны. Параллельно с закладыванием основания для более крепких отношений друг с другом начинается фаза углуб­ления и расширения, в которой группа работает над конфликтами, и участники группы достигают первых успехов в своей работе. Взгляд назад и оценка тера­пии характеризуют заключительную фазу течения терапии. Здесь терапевт дол­жен принять во внимание, что в катамнезе при мобилизовавшем конфликты групповом лечении часто можно увидеть достаточно сильное возвращение сим­птоматики через некоторое время после окончания групповой терапии (Strauss und Burgermeister-Lohse, 1994, Kreische, 1992).

1.7. Регулирование регрессии в группе

Все методы психотерапии можно охарактеризовать также и через различия в рассмотрении регрессивных процессов в зависимости от обстоятельств. Воз­можность способствовать желательной регрессии или препятствовать небла­гоприятным регрессивным процессам существует и в группе. Терапевт может давать меньше или больше информации, обращаться к осознанным уровням коммуникации, подчеркивать различия между членами группы или предлагать общие групповые темы. Так как для различных пациентов оптимальные усло­вия работы обеспечивает различный уровень регрессии, Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl-Evers und Heigl, 1973, 1994) разработали в своей «геттингенской моде­ли» последовательный дифференцированный подход к групповой терапии. Эта модель предлагает три метода лечения в групповой психотерапии, которые от­личаются друг от друга регулированием регрессии и тем самым позволяют выявить дифференцированные позиции показаний для пациентов с нарушениями различной степени тяжести. Данная модель очень четко описана в приведенной ниже цитате (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 182-183). В психоаналитической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие,

«Внимание терапевта... направлено... на (в группе)... представлен­ные объектные отношения, то есть на межличностную демонстра­цию нарушений внутренних препятствий, с целью привести их к разрешению. Терапевт при этом, выполняя материнскую функцию защитного щита, следует принципу «ответа», то есть в смысле се­лективной экспрессивности он является эмоционально аутентичным, перенимает функцию помощи Я и демонстрирует при этом норма­тивность самопредставления. Он не способствует развитию в направлении регрессии и избегает толкования бессознательных составля­ющих переживаний».

Такое лечение в особенности показано пациентам со структурными нару­шениями Эго (Streeck, 1980).
Основанный на глубинной психологии, этот метод «работает на уровне сред­ней глубины регрессии». Воздействия терапевта направлены «на типы участия членов группы в образующих конфликты компромиссах, обусловленные раз­личным акцентированием аффектов в подгруппах, и на относящиеся к этому изменения внешнего и внутреннего восприятия». «Цель этого метода - сделать возможными более зрелые формы психосоциального и внутреннего образова­ния компромиссов и тем самым уменьшить напряжение вследствие конфлик­тов, а также связанные с ним симптомы».
Групповая терапия, основанная на глубинной психологии, особенно под­ходит для проработки неудачного образования компромиссов, которое прояв­ляется как черта характера.
В аналитической групповой психотерапии по «геттингенской модели» «в центре терапевтического внимания находятся наряду с названным психосоци­альным образованием компромиссов общие мечты как модифицированные Я проявления неосознанных фантазий». При этом речь идет «о восприятии тех фаз гомогенизации, которые Бион (Bion, 1981), Аргеландер (Argelander, 1963/64, 1968, 1972) и Олмайер (Ohlmeier, 1975) используют для того, чтобы пони­мать группу как квазиличность. Этот метод применим только для пациентов с относительно зрелым Эго, которые могут справляться с воздействием регрессивного процесса посредством регулирования Эго и переносить фрустрацию терапевтического поведения, которое характеризуется анонимностью, абсти­ненцией и нейтралитетом».
Запланированная продолжительность групповой терапии должна оказы­вать влияние на то, как будет интерпретироваться и регулироваться регрес­сия. В особенности при укороченном лечении пациентов с тяжелыми нару­шениями интерпретации переноса - которые даже подчеркивают связь с терапевтом и группой - имеет место нападение на эту связь (Karpur, 1993) и усиление защиты. Хайгл-Эверс и Хайгл (Heigl und Heigl-Evers, 1994) предла­гают модель терапевтического поведения по отношению к различным уров­ням регрессии. Однако глубина регрессии в группах существенно зависит и от предпочтений и опыта терапевта и от его принадлежности к определенной школе (Horwitz, 1994).

1.8. Механизмы действия групповой психотерапии

Ялом (Yalom, 1970, 1995) проанализировал общие черты различных кон­цепций групповой психотерапии и выделил «терапевтические факторы», кото­рые затем проверил эмпирически.
Было выделено 11 терапевтических факторов групповой терапии: внушение надежды; переживание универсальности проблем; передача информации, например, терапевтом, а также другими членами группы; переживание альтру­изма и его необходимости; исправленная рекапитуляция первичной семьи; раз­витие техник общения с другими людьми; подражательное поведение; меж­личностное обучение, переживание групповой сплоченности, то есть, отноше­ний в группе; катарсис и, в качестве последнего, так называемые «экзистенци­альные факторы», например, знания, что жизнь иногда нечестна и несправед­лива, что люди умирают и что человек так должен относиться к жизни, чтобы принимать ответственность на себя за то, как он ее прожил.
Значение этих отдельных механизмов действия в различных формах груп­повой терапии тяжело поддается оценке. Результаты опросов пациентов о том, что для них было важным в процессе психотерапии, расходятся с независимы­ми оценками и с результатами комплексных эмпирических исследований Tschuschke, 1990). Переживания в ходе терапии многослойны и комплексны; как человек может судить о том, какие из этих перекрывающихся факторов привели к улучшению его состояния?
Эмпирические исследования взаимозависимости факторов, от которых ожидают эффекта в групповой психотерапии, привели к изоляции трех осново­полагающих элементов. Однако такие клинически важные факторы, как «об­ратная связь», «катарсис» и «переживание экзистенциальных факторов» встре­чаются в двух или даже трех этих элементах. Очевидно, пациенты выбирают из широкого спектра оказывающих влияние переменных «целебные для себя фак­торы» (Rueger, 1981, с. 91). Здесь суждения пациента и терапевта частично со­впадают между собой, но не с другими эмпирически найденными критериями. Так Солдц, Будман, Демби и Фельдштейн (Soldz, Budman, Demby und Feldstein, 1990) не обнаружили взаимосвязи между разговорной активностью и успехом терапии. Однако в оценках пациентов и терапевтов такая связь, напротив, су­ществует. Аналитические исследования бесед, посвященные изучению эффек­тивности отдельных переменных процесса в рамках групповой психотерапии были осуществлены Чушке (Tschuschke, 1989, 1992).

1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии

Групповая терапия подходит прежде всего тем пациентам, внутренние кон­фликты которых проявляются в интерперсональных конфликтах; однако ее можно рекомендовать также и для лечения психоневротиков, у которых такие конфликты проявляются менее явно (Koenig, 1992, с. 203). Показания к психо­аналитической индивидуальной и групповой терапии перекрываются. Специ­фические эффекты групповой психотерапии, в противоположность индивиду­альному лечению, достигаются вследствие ситуации множественности. Из этого можно вывести большинство критериев, которые в каждом конкретном случае говорят в пользу групповой или индивидуальной терапии.
Множественность означает «структурно специфическую и, к определен­ному моменту, терапевтически необходимую фрустрацию для всех пациентов с иллюзорным нарциссическим требованием, направленным на других: Egocentrum sum» (Heigl, 1978, с. 155).
Поэтому именно нарциссическая манера поведения может быть более эф­фективно прояснена и проработана в ситуации группы, чем в индивидуальной ситуации. Недостаточная интенциональная активность шизоидных пациентов может быть гораздо быстрее усилена в группе, чем в ситуации индивидуаль­ной терапии, где часто не удается избежать интенционального «перекоса». Для депрессивных пациентов группа представляет собой «фрустрацию их тенден­ций отграничения и слияния и побуждение к самоотграничению и поиску иден­тичности» (Heigl, 1978, с. 159).
Всегда, когда пациенту необходима «непредвиденная» обратная связь, как, например, при неврозах навязчивых состояний, это становится возможным почти исключительно в условиях группы, так как именно индивидуальная об­становка благоприятствует, по мнению Хайгла, тенденциям иммобилизации на основании возможных реакций терапевта, ограниченных техникой лечения. Пациенты с неврозами навязчивых состояний могут быть выведены из равно­весия именно вусловиях группы.
Многие конфликты, источником которых не являются диадические отно­шения раннего детства, легче разрешаются в ситуации, когда присутствуют несколько человек, когда могут наблюдаться и быть опробованы конфликты соперничества и авторитетов. Групповая терапия подходит также и для пациентов, которые боятся отношений в диаде. Глубокая регрессия проявляется быстро, поскольку группа представляет собой потенциальный пусковой сти­мул переноса, особенно для ранних отношений. В то же время она быстрее, по сравнению с индивидуальной терапией, обратима в конце группового сеанса, так как пусковой стимул переноса группы в целом распадается в конце группо­вого сеанса на отдельных индивидов.
Нарушения личности (Leczcs, 1989) или выраженные нарушения структу­ры отношений, как считают Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, I951) и Швиддер (Schwidder, 1959), часто лучше поддаются групповому лечению. Отношения уравновешиваются с помощью Я и быстрее проявляются в социальных ситуа­циях группы, где они могут быть выявлены и хорошо проработаны в ходе ин­терперсональных действий.
Показания могут быть расширены с учетом дифференциации групповых предложений. Широкий спектр показаний при психоаналитической групповой терапии, направленной на взаимодействие, охватывает шизоидных пациентов, пациентов с пограничными расстройствами и психосоматических пациентов с недостаточной дифференцированностью аффектов, которые в такой группе получают максимальную пользу.
Показания зависят также от окружающей ситуации, на фоне которой про­ходит группа. Так, вполне возможно принятие в терапевтическую группу одно­го или двух амбулаторных пациентов с пограничными расстройствами. Груп­повая терапия многочисленных пациентов со структурными нарушениями тре­бует все же, как правило, стационарных или частично стационарных условий. В амбулаторных группах, которые состояли бы только из пациентов с погра­ничными расстройствами, терапевту непрерывно пришлось бы заниматься кри­зисными вмешательствами и у него просто не хватило бы времени для реализа­ции долгосрочных целей (Konig, 1992).
В то время как в стационарных или частично стационарных условиях мож­но лечить пациентов с низким структурным уровнем с помощью психоанали­тической групповой психотерапии, направленной на взаимодействие, аналитическая групповая психотерапия, предполагающая только одну встречу в неде­лю, напротив, требует высокой степени развития способности самостоятельно преодолевать внешнюю реальность, умения откладывать удовлетворение соб­ственных потребностей и умения предвосхищать и синтезировать. Эти функ­ции Эго, как правило, реализуются только при высоком структурном уровне развития личности.
Группы, явно объединенные общей проблемой, например одним симп­томом (каким-либо страхом или беспокойством по поводу излишнего веса) или особенно тяжелым жизненным событием (потеря родственника, сексуальное насилие), работают иначе, чем долгосрочные аналитические груп­пы. На основании быстро формирующихся механизмов действия (напри­мер, «универсальности страданий», групповой сплоченности, которые быс­тро образуются, и обмена информацией) возможны успехи и при кратко­срочном лечении в группах (например, McCalum und Piper, 1990; Rosenberg und Zimet, 1995).

2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Теоретические концепции, которые лежат в основе отдельных групповых методов, рассматриваемых в данном обзоре, представлены в предыдущих главах. Ниже мы хотим обратиться к необходимым теоретическим дополнениям, касающимся групповых аспектов этого лечения, причем делаем это в первую очередь исходя из позиций самого дифференцированного - психоаналитического - подхода. В то же время мы хотим попытаться определить эффективные факторы лечения, на которых основан тот или иной метод.

2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии

Основные характеристики методов групповой психотерапии, ориентиро­ванных на психоанализ, уже были представлены выше. В качестве существен­ных лечебных факторов следует назвать, по мнению Ялома, групповую спло­ченность, межличностное обучение, а также катарсис и озарения (Rueger, 1981). Обучение аналитически ориентированных групповых терапевтов часто проводится в форме продолжения обучения психоаналитиков и психотерапев­тов и ориентировано, как и в случае обучения индивидуальной терапии, на даль­нейшее теоретическое образование и самопознание в группах. Оно может проводиться и без обучения индивидуальной терапии, во время обучения психо­аналитической групповой терапии, ориентированной на взаимодействие, кото­рая особенно подходит для работы в рамках  стационара.
В Германии широкое распространение получили прежде всего представ­ленная в другой части этой книги Геттингенская модель и групповой анализ по Фолкесу. Оба теоретические направления предлагают циклы обучения и при­няты Немецким комитетом по групповой психотерапии и групповой динамике (DAGG). На территории бывшей ГДР распространена направленная динами­ческая групповая психотерапия.

2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия

Направленная динамическая групповая психотерапия - исходная форма психотерапии в бывшей ГДР. Она разрабатывалась Куртом Хеком и его колле­гами с 60-х годов в Восточном Берлине преимущественно для лечения невро­тиков с патологией развития психики (Seidler, 1997).
Начало работы относится к 1956-57 году, однако значительный прорыв был осуществлен после международного симпозиума по психотерапии в 1966 году. В последующие годы в рамках секции групповой психотерапии возникла дина­мическая, то есть психоаналитически ориентированная групповая психотера­пия, основанная на повсеместно распространенном представлении о том, что групповая психотерапия - это «психотерапия с помощью группового процес­са». Иными словами, в этой концепции основные положения психоанализа объе­динены с положениями социальной психологии и теории групповой динамики в отношении малых групп.
Обозначения «направленный» и «динамический» характеризуют специфи­ческие аспекты единства и взаимодействия содержания и структуры, терапевта и группы, а также группы и индивидуума. В то же время оба обозначения слу­жат для отграничения от других методов групповой психотерапии.
Термин направленный, в смысле «прицельный», «желательный», «ведущий», подчеркивает, в отличие от психоналитически ориентированного подхода ди­намической групповой психотерапии, повышенное внимание к нормам, цен­ностям и т. д., к общему целеполаганию, которые в значительной мере пресле­дуются и поддерживаются терапевтом (Hock, 1981, с. 21). Позже этим поняти­ем стали описывать «открытие пространства возможностей», «тем самым нео­сознанные желания и потребности становились более ясными, осознанными и, наконец, более различимыми» (Seidler, 1997).
С помощью термина динамический подчеркивается отграничение от четко структурированных, директивных, центрированных на руководителе формах группового лечения. Тем самым делается акцент на значении групповой дина­мики - вида и способа образования группы, ее функций и структуры - для осу­ществления терапевтического процесса (Hock, 1981, с. 21).
В этой модели группового процесса различают пять специфических фаз или уровней взаимодействия, которые можно отделить друг от друга содержательно и структурно. Это фазовое представление процесса развития закрытой группы является некоторым упрощением, сделанным в целях облегчения ори­ентировки, ведь на самом деле речь идет об «очень сложном процессе взаимо­действия, который протекает крестообразно или, точнее, в форме спирали, од­новременно оказывая влияние и воспринимая его» (Hock, 1981, с. 27).

2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки

После диагностики, проведения первичной беседы и заключения соглашения начинается первая фаза (фаза разогрева или ориентировки). Ее цель - способство­вать установлению теплого отношения каждого отдельного члена группы к груп­повой ситуации, к терапевту и к другим, изначально чужим людям. Содержательно преобладают такие темы как организация, течение, социальные сведения об учас­тниках группы и т. д. Стиль взаимодействия - «вопрос-ответ». Структурно речь идет о сосуществовании без требования внутреннего распределения ролей.

2.2.2. Фаза зависимости

Вторая фаза (фаза зависимости) имеет особенно существенное значение для дальнейшего хода терапии. Цель, к которой стремится группа, состоит в том, чтобы преодолеть неуверенность и беспокойство, вызванные и усиленные разрушением жесткой социальной структуры, с помощью обычных и исполь­зуемых образцов поведения и схем (привычных отношений). Содержательно преобладают темы, интересные для всех, и общие для группы. Стиль взаимо­действия чаще конвенциональный, часто сопровождается беспомощным, не­уверенным, полным ожидания молчанием. Структурно обнаруживаются сильно меняющиеся в зависимости от ситуации группировки, часто односторонняя организация вокруг терапевта или замещающей его личности. Из-за отсутствия внутреннего деления терпят неудачу все попытки решения; в то же время уси­ливается напряжение, неуверенность, неудовольствие и потребность в принадлежности в группе, что переживается участниками как беспомощность и зави­симость.
В этой фазе незрелости, неуверенности, страха и отсутствия единения груп­пы терапевт занимает особое место. Почти исключительно на него направлены в это время все ожидания, желания, опасения. Вместо того, чтобы соответство­вать этим ожиданиям и тем самым закреплять патогенные образцы поведения невротических больных, терапевт должен фрустрировать эти ожидания. По­средством этого он обращает на себя агрессивные реакции и негативные аф­фекты и побуждает группу к тому, чтобы ее члены активно искали совместные решения по преодолению ситуации.

2.2.3. Фаза активизации и реализации

На третьей фазе (фаза активизации и реализации) происходит решающий шаг в процессе интеграции группы. Теперь цель, к которой совместными уси­лиями стремится группа, состоит в том, чтобы активно разобраться с нараста­ющей несогласованностью и неудовольствием, например, выявить их причину и переместить вовне, на аутсайдера группы или терапевта.
Содержательно на первый план выходит тема «группа»: поведение отдель­ных участников по отношению к группе, отношения между участниками, и в особенности поведение терапевта и отношение к нему. Содержательно обнару­живаются участившиеся требования к образованию рангового порядка, пре­имущества в достижениях, и усиленная унификация в отношении отклонений. Из-за этого одновременно происходит усиление внутренних соглашений и внеш­ней дистанции. Терапевт с помощью выжидающего, терпимого, иногда даже непрямо провоцирующего поведения должен дать возможность выразить и перенести накопленные состояния напряжения, посредством чего группа струк­турируется. Тем самым в значительной мере выкристаллизовывается активное ядро, которое перенимает существенную часть ведущей функции в этом про­цессе отделения. Окончание этой фазы знаменуется новым, более высоким ка­чеством деятельности группы и часто переживается с определенной эйфори­ей: наступает переломный переход. Этим переломным переходом от предгрупщповой к собственно групповой фазе группа достигает нового качества межлич­ностных отношений и общих терапевтических усилий.

2.2.4. Фаза работы

Только на четвертой фазе (терапевтической или рабочей фазе) группа пред­ставляет собой социальный организм, члены которого связаны между собой общей целью и координированной, кооперативной манерой поведения. Только теперь в группе качественно новым образом могут быть проработаны различные проблемы, конфликты и страхи. Цель, к которой стремится группа, состо­ит на этой фазе в том, чтобы удовлетворить индивидуальные потребности, осо­бенно в контакте, влиянии, уверенности и эмоциональной близости, которые образуют основу для уверенности в себе, самостоятельности и миросоотне­сенности, и в то же время усилить переживаемое как экзистенциально необходимое единство группы. Эти межличностные события являются в то же время причиной и следствием интрапсихических процессов, обеспечивающих образование и изменение установок. Содержательно группа занимается разнооб­разными вопросами и проблемами, прежде всего индивидуальными конфлик­тами и отношением к себе и со значимыми другими. Чаще всего группа на протяжении нескольких встреч занимается проблемами одного своего члена, которые подхватываются другими членами и прорабатываются группой. Что касается стиля интеракции, то здесь преобладают ориентированные на пробле­му взаимодействия, при которых один член перенимает роль пациента, а другие - роль терапевта, хотя это может приводить и к настоящим конфликтам. Структурно образовались относительно стабильный внутренний порядок и внутренняя структура, причем руководящие функции часто на долгое время перенимаются одними и теми же членами группы (хотя могут переходить также к другим членам группы).

2.2.5. Заключительная фаза

На пятой (заключительной) фазе терапия подходит к своему завершению. Цель, к которой все стремились, группа (или, по крайней мере, ее ядро) рас­сматривает как в целом достигнутую. Объем и значение внешних контактов и интересов и тем самым тенденции к разрушению группы становятся все силь­нее.Содержательно на первый план выходит групповая тематика, а также об­щие темы. Стиль взаимодействия преимущественно конструктивный, интел­лектуально психологизированный и все более конвенциональный. Структурно почти институционализировались ранговый порядок и внутренняя структура, иногда терапевт сильнее демонстрирует свое влияние.
Именно таким образом Хек представляет модель направляющей динами­ческой групповой психотерапии, которая на основании клинических наблюде­ний доказала свою пригодность для выполнения следующих задач.
1. Лечение пациентов с так называемыми первичным нарушением психи­ческого развития (неврозами). Существует хорошо разработанная система диагностики и терапии невротически-функциональных нарушений (Hock, 1977), которая применяется в более чем 20 специальных психотерапевтических организациях.
2. Обучение психологов-психотерапевтов и психотерапевтов-врачей. Хеком и Оттом была разработана и с 1974 года внедрена трехгодичная программа образования (Hock und Hess, 1981; Ott, 1981). В настоящее время обучение по этой программе проводится немецким комитетом направляющей динамичес­кой групповой психотерапии (зарегистрированная организация).
3, Теоретическое изучение разнообразных аспектов групповой психотерапии.
Важным достижением в свое время стала концептуализация идеальноти­пического протекания группы, позволяющая оценить эффективность работы терапевтических групп, а также описание идеального терапевтического пове­дения на отдельных фазах (Hess, 1985).
Применение этой групповой модели в других условиях (закрытые и откры­тые групповые процессы в амбулаторных и стационарных условиях, в услови­ях дневного стационара, комбинированное лечение, супружеская терапия) и для других пациентов (психозы, нарушения аппетита, психосоматические за­болевания, зависимости, психогенные нарушения в детском и юношеском воз­расте, гомогенные женские группы) представляет новые теоретические и ле­чебно-практические перспективы; это привело к многочисленным модифика­циям постановки целей, установки восприятия, ключевых образований и тера­певтических влияний на различных фазах течения терапии (см. Ehle und Ott, 1983; Geyer, 1981; Hess, 1983; Kulawik, 1984; Maaz, 1988, 1989; ott, Wahistab und Ehle, 1983; Seidler, 1983; Ecke, 1993; Hock, 1988; Kirschner, 1983; Roder, 1988; Venner, 1986, Venner und Daniel, 1988).
Общественные изменения после «перелома» сказывались и сказываются также на применении и дальнейшем теоретическом развитии направляющей динамической групповой психотерапии. С одной стороны, этот метод закре­пился в новых федеральных землях как признанный метод групповой психоте­рапии, с другой стороны, он бросает вызов и старается удержаться в совершен­но изменившемся поле обеспечения и обучения в конкуренции с большим чис­лом направлений индивидуальной и групповой психотерапии (Benkenstein, 1995; Froesee und Seidler, 1993; Hess, 1991; Maaz, 1995; Seidler, 1997).

2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии

Первые ориентированные на поведенческую психотерапию группы были проведены Лазарусом (Lazarus, 1961). Это были гомогенные в отношении сим­птоматики группы, в которых пациентов (например, страдающих фобиями или курильщиков) лечили с помощью методов классической поведенческой тера­пии. Взаимодействие между отдельными членами группы оставалось практи­чески без внимания, работа группы почти полностью сводилась к занятиям с одним клиентом. Множественность группы использовалась как усиливающий фон для повышения уверенности в себе отдельных членов группы с помощью разработанного тем же автором групп тренинга уверенности в себе. Свободное взаимодействие, такое, как в описанных выше группах, в подобных условиях было еще невозможно. Поэтому вплоть до начала 80-х годов в рамках поведен­ческой терапии таких групп не было. Только введенная в 1980 году Лазарусом мультимодальная поведенческая терапия допустила свободное взаимодействие между членами группы (частично, правда, за счет использования других техник, таких как психодрама и гештальт-терапия). «Самый последовательный групповой метод поведенческой терапии» это, по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха, разработанная Граве, Дзивасом и Веделем (Grawe, Dziewas und Wedel,1980), «интерактивная группа по решению проблем», которая связывает образ действий поведенческой терапии с концепциями групповой динамики и принимает во внимание ситуацию множественности группы. Фидлер (Fiedler, 1986) говорит в своем обзоре поведенческой терапии в группах о «довольно существенном импульсе» поведенческой терапии для «культуры групп». Группы по решению проблем с открытой целью (Kammerer, 1986) делают возможным применение групп поведенческой терапии, так же как групп самопознания при обучении поведенческой терапии. Между тем во многом самопознание в процессе обучения поведенческой терапии происходит именно в группах. При этом проблемы средней сложности отдельных членов групп решаются в основном с помощью поведенческой терапии.
«Методы лечения в группах поведенческой или когнитивной терапии сознательно пренебрегают», по мнению Хайгл-Эверс и Шульце-Дирбаха (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 162), «измерением латентных переживаний, не работают с концепцией бессознательной реинсценировки детских конфликтов в «здесь и теперь» группового взаимодействия (перенос); они концентрируют свои терапевтические усилия на понимании и изменении сознательного или близкого к сознательному материала, который находится в причинной взаимосвязи с диагносцируемыми нарушениями».
Описание основных методов групповой поведенческой терапии и историю их развития можно найти у Фидлера (Fiedler, 1995, 1996), который различает превентивную групповую поведенческую терапию, специфическую для нару­шений групповую поведенческую терапию и поведенческую терапию с откры­той целью. Обзорные работы о классических показаниях к поведенческой те­рапии можно найти у Фальс-Стюарда и Лученте (Fals-Steward and Lucente, 1994, групповая терапия с пациентами, больными неврозами навязчивых состояний) и у Белфера (Belfer et al., 1995, групповая терапия при агорафобии и паниче­ских нарушениях).

2.4. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию

Разговорная психотерапия была первоначально определена как индивиду­альная психотерапия. С развитием групп встреч (Rogers, 1970) основные положения разговорной психотерапии были перенесены в групповую обстановку. Групповые процессы структурируются благодаря непосредственному выражению чувств в «здесь и теперь» группы и откровенной обратной связи, «которая, однако, часто превышает порог толерантности как членов группы, так и тера­певта, и может иметь последствия в форме декларированных нерефлексивных поступков (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 177). Причем осложняю­щим фактором является отход от терапевтической ответственности, который пропагандировал Роджерс, веривший в здоровый потенциал саморазвития в каждом человеке. Вследствие этого в таких группах, по мнению Ялома, «при­мечательно число вредных эффектов» (Yalom, 1974, с. 188). Оказалось, что основные принципы («открытость, честность и т.д.»), имеющие терапевтичес­кий смысл в индивидуальной терапии, не могут быть перенесены на группы без дальнейшей модификации.
Ялом (Yalom, 1989) описывает развитие групп встреч, которые после изна­чально восторженного приема и больших ожиданий их дальнейшего примене­ния были почти забыты.
Между тем были выявлены четкие различия между группами встреч для здоровых людей и терапевтическими группами (Yalom, 1989, с. 482). Точки соприкосновения и обмена были определены благодаря исследованиям Ялома и Майлза (Yalom and Miles, 1973), которые посредством факторного анализа изучили поведение терапевтов с различным образованием в группах встреч. Они показали наличие прямой взаимосвязи между способностью терапевта давать объяснения и интерпретации и позитивными событиями, происходящи­ми в группе, тогда как эмоциональное возбуждение и структурирование (гра­ницы, рамки, нормы) напрямую с успешностью группы не связано. Оказалось, что наиболее эффективной является средняя активность терапевта, а частота негативных проявлений прямо пропорциональна силе эмоциональной стиму­ляции.
Такие результаты были получены на краткосрочных студенческих группах саморазвития. Результаты разговорной психотерапии в терапевтических груп­пах представлены в работе Экерта и его коллег (Eckert et al., 1985). При этом разговорная психотерапия в группах показала в целом сравнимые результаты с проведенной в остальном в таких же (стационарных) условиях аналитически ориентированной групповой психотерапией. И различия находились «в рамках отношений, исходя из которых пациент судит о терапии и ее окружении». Рам­ки отношений пациентов, которых лечили с помощью психоанализа, сильнее определяются внутренней и внешней автономией, переживаемой пациентами. Рамки отношений пациентов, которых лечились с помощью разговорной пси­хотерапии, больше обращают внимание на способность к контакту и связям.
Как и в индивидуальной терапии, в групповой разговорной психотерапии проводится тщательная разработка подходов лечения вплоть до специфичес­ких для различных нарушений. Тогда успешность становится такой же, как и при использовании других методов. Хорошие результаты достигаются и при супружеской терапии.
Чаще группы самопознания в рамках разговорной психотерапии применяются при обучении неклинических консультантов для изучения «ведения беседы» и в США при обучении психиатров (Gans, Rutan и Wilcox, 1995), При этом предполагается, что обучающиеся обладают соответствующими медицинскими знаниями.

2.5. Ролевые игры

«Под ролевыми играми мы понимаем спонтанные представления ситуаций из прошлого или будущего» (Rueger, 1986, с. 585). При этом речь идет о «сценическом представлении настоящего», в котором отдельный человек не говорит об отношениях и конфликтах, «а представляет их, непосредственно действуя» (Leutz, 1982, с. 74). Активное изложение является существенной характеристикой роле­вой игры и отличает ее от большинства других методов психотерапии, в которых
«отреагированное поведение» чаще всего рассматривается как мешающее лече­нию. Ролевая игра - это игровое поведение. Поэтому она допускает спонтанность, фантазию и смешение возможного и невозможного, в частности, повторе­ние ролей и ролевой обмен. Это облегчает антиципированное предупреждение жизненных проблем, задач, внутренних и внешних конфликтов, а также допол­нительную проработку предстоящих конфликтов.
Ролевая игра может быть проведена в рамках целого ряда самых разнооб­разных с теоретической точки зрения психотерапевтических методов. Причем терапевтическая ролевая игра по Корзини (Corsini, 1960) позволяет целостное понимание пациента, поскольку могут быть приняты во внимание одновременно как когнитивные аспекты, так и уровень чувств и поведения. Несмотря на это, целесообразно разделять в отношении различных моделей болезни и целей лечения психодинамически ориентированные ролевые игры (например, пси­ходрама) и ролевые игры, ориентированные на поведенческую терапию (на­пример, тренинг уверенности в себе).
Ролевая игра и психодрама изначально были концептуализированы имен­но как методы групповой психотерапии, в отличие от многих других мето­дов, которые представляют собой применение опыта индивидуальной тера­пии в новых условиях. В связи с этим стоит отметить особенное акцентиро­вание на «роли» в психодраме и связь с социологией и социальной психологией. Роль при этом понимается как характерное поведение человека, и в связи с этим принято исходить из того, что роли предшествуют самости и что самость состоит из ролей. Речь идет о «ролевом анализе», при котором игра облегчает идентификацию с представляемой ролью. Если в такой игре обнаруживаются аспекты, которые, исходя из аналитических позиций, по­нимаются как перенос, то они рассматриваются и описываются как смеше­ние различных ролей.
Оценка и применение клинической ролевой игры зависит от теоретичес­кой ориентации терапевтов (Kipper, 1992). Здесь мы откажемся от подробного рассмотрения этого вопроса и сделаем ссылку на главу, посвященную психо­драме.
В поведенческой терапии техники ролевой игры начал применять уже Воль­пе (Wolpe, 1958). Элементы психодрамы могут целенаправленно использоваться для тренировки определенных способностей. Так, ролевые игры применяются в превентивной групповой поведенческой терапии, чтобы способствовать и укреплять социальную компетентность людей различных возрастных и про­фессиональных групп. Социальные страхи могут быть смягчены с помощью упражнения в ролевой игре, которая предлагает одновременно экспозицию и возможность приобретения компетенции. Также ролевые игры применяются в специфической для нарушений поведенческой терапии (Fiedler, 1996), напри­мер, при лечении нарушений личности или для улучшения социальной инте­грации психотических пациентов.
Ролевая игра в поведенческой терапии проходит, как и все ролевые игры, в группе и чаще всего в виде чередования игры и обратной связи. Цели игры дол­жны учитывать возможности пациентов и также то, ради чего проводится тера­пия. Проигрываемые ситуации, как правило, соответствуют актуальной реально­сти. Обратная связь должна быть объективна, так как, по мнению Макнейладжа и Адамса (Macneilage and Adams, 1979) она способствует, помимо укрепления уверенности в себе, готовности переносить негативную обратную связь, правиль­но оценивать и учиться отвечать без чрезмерной реакции. При этом благоприятным считается, как и в психоаналитической групповой психотерапии, ориенти­рованной на взаимодействие, чтобы обратная связь начиналась с аспектов, которые относятся к тому, что пациенту удалось успешно, и только затем акцентиро­вала то, что желательно было бы изменить (Gebhardt, 1982).
Для усиления может быть использовано сравнение с видеозаписью пред­шествующей ролевой игры. И здесь следует обратить особое внимание на вызванные этим эмоциональные реакции, в особенности сомнение и оскорбле­ние: они должны отслеживаться и корректироваться.

2.6. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии

Телесно-ориентированные методы могут применяться как в индивидуаль­ной терапии, так и в группах.
Методы релаксации, как, например, аутогенная тренировка, проводятся индивидуально, но все же применимы и в групповой ситуации. Хотя аутоген­ной тренировке можно обучать индивидуально, механизмы действия, которые характерны для групп, облегчают обучение и способствуют переживанию раз­личных аспектов тренировки. Обмен опытом, как совместным, так и индиви­дуальным, совместные регрессивные переживания, обучение у других членов группы и вербализация собственных телесных «чувств» приводят к более силь­ному переживанию метода релаксации. Широкий спектр показаний к аутоген­ной тренировки (обзор см.: Linden, 1994) может иметь причину именно в том, что группа оказывает содействие.
Элементы гипноза вводятся как «путешествия по снам» в терапевтических группах, а также в тренинге социальной компетентности и преодоления конфликтов.
Концентрированная двигательная терапия в групповых условиях демон­стрирует, в сравнении с индивидуальной терапией, расширенный спектр эф­фектов. Измененный образ тела и повышенная готовность к активности в уп­ражнениях концентрированной двигательной терапии конфронтируют с гра­ницами собственного тела, а также с «одиночеством, отдаленностью, отгра­ниченностью от окружающего мира; преодолевается то, что можно взять у мира и отдать ему, исследуется владение, проникновение в рамки и т. д.» (Becker, 1981, с. 12).
Это отражается и на отношении к другим членам группы и благоприятствует способностям разбираться в следах комплементарных собственных и чужих потребностей, например, переносимом и перенесенном, чувствуемом и отчувствованном и т. д. (см. главу «Телесное измерение в психоаналитическом диалоге» в этой книге).

2.7. Социально-коммуникативные групповые методы

Элементы групповой психотерапии вливаются в ряд концептуально раз­личных методов, с помощью которых развиваются и тренируются социальное поведение, коммуникации и креативные способности. Арт-терапия и музыкаль­ная терапия (ср. соответствующую главу в этой книге) применяются в основ­ном в групповых условиях и позволяют таким образом невербальное участие в групповой коммуникации, которое может оцениваться и использоваться в за­висимости от приверженности той или иной теории.
В организациях, которые структурированы по модели «терапевтической общности», пациенты «являются носителями социальных ролей, принимают участие в процессе решения и в создании терапевтического климата, в котором они отказываются от нейтрализации аффектов и вследствие этого создается представление о том, что в каждом человеке может быть обнаружен и развит терапевтический потенциал» (Heigl-Evers und Schulze-Dierbach, 1985, с. 166).
В сильно модифицированном виде основные положения терапевтической общности применяются при лечении наркозависимых пациентов (Casriel, 1979; Yablonski, 1975).

2.8. Группы для людей со специфическими и проблемами или нарушениями

Тяжелые события (как, например, смерть близкого или развод), временные продолжительные трудности (например, жизненные сложности или партнер-алкоголик) или требования форсированного развития в определенных жизнен­ных ситуациях (пубертат, середина жизни, уход на пенсию) часто стимулируют желание познакомиться с другими людьми, которые переживают или пережи­ли подобное. Нередко такие группы организуются неформально и спонтанно, однако они могут быть и структурированными. В них задействуется широкий спектр выведенных Яломом терапевтических механизмов действия: групповая сплоченность, катарсис, межличностное научение, подражательное поведение, передача информации, универсальность страданий, а также внушение надеж­ды и толкование экзистенциональных факторов.
Без притязания на полноту здесь следует упомянуть некоторые работы Кляйнберг (Kleinberg, 1995) описывает терапию взрослых в середине жизни, Шайбе и его коллеги (Scheibe et al., 1993) - поддерживающую групповую тера­пию пациентов со страхами, Прессман и Шепс (Pressmann und Scheps, 1994) -терапию мужчин, склонных к появлению насилия, Мак-Каллум, Пипер и Мо­рин (McCallum, Piper and Morin, 1993) - групповую терапию с людьми, кото­рые потеряли близких из-за смерти или развода, Грюн (Gruen, 1993) - группо­вую психотерапию для женщин с депрессией после рождения ребенка. В усло­виях стационара прошли испытание группы с пациентами, которые пережили вследствие какого-либо происшествия трансплантацию органов (Stewart et al., 1995). Очевидно, что все это имеет непосредственное отношение к копинг-стратегиям (например, Ruger et al., 1990).

2.9. Группы самопомощи

Группы самопомощи решительно отказываются от профессиональной помо­щи. Для большого числа заболеваний и проблем образовались группы, в которых предлагается и осуществляется взаимная помощь в рамках простой структуры.

«Регулярно вечером раз в неделю свои личные проблемы обсужда­ют по меньшей мере 6 человек без содействия терапевта-эксперта. Встреча группы продолжается приблизительно 2 часа. В качестве внешней обстановки группе требуется не больше чем средней величины помещение на один вечер в неделю. Каждый принимает учас­тив в группе столько времени, сколько сам считает нужным» (Moller 1978, с. 75-76).

При  этом группы самопомощи базируются «как терапевтические общности на принципе разделении судьбы (болезнь как общая судьба). Они используют «экспертность самообиженности» в том смысле, что участники встречаются исключительно по собственному желанию и полностью отказываются от профессиональной помощи (Heigl-Evers und Schultze-Dierbach, 1985, с. 167).
Группы самопомощи используют при этом элементы групповой психотерапии. Тиль (Thiel, 1993, с, 12) описывает их как «мастерские идентичности», в которых целью является «восстановление функциональной и удовлетворительной личностной и социальной идентичности». Улучшенное преодоление болезни, мобилизация собственных ресурсов и практическая помощь по обращению с обуславливающими заболевание повреждениями - это дальнейшие цели.
Объединение групп самопомощи в ФРГ и локальные группы самопомощи совместно работают в национальной службе контакта и информации вБерлине (NAKOS), в которые можно обращаться с вопросами.

3.   ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В КЛИНИКЕ

Стационарная психотерапия всегда охватывает аспекты групповой психо­терапии, так как пациенты проводят большую часть своего времени с другими пациентами и в это время многократно обсуждают свои переживания и опыт в рамках и вне терапии. В зависимости от клиники и концепции оценка этих факторов различна: они приветствуются или применяются или же рассматри­ваются как вредящие и ограничиваются правилами.
Групповая терапия в рамках клиники оказывает влияние и на то, как паци­енты обращаются друг с другом в неформальных группах в свое свободное вре­мя. На фоне этого были разработаны две модели стационарной психотерапии, которые могут быть восприняты как полюса одного континуума (Konig, 1995): биполярная модель с различением «терапевтического пространства» и «реального пространства» (Enke, 1965, 1988) и модель, интегрирующая обе области (Janssen, 1987).
Для биполярной модели необходимо «терапевтическое пространство», где действуют «терапевтические» нормы, которые отличаются от норм повсед­невности. Так, например, в малой терапевтической группе желательным яв­ляется открытое выражение собственных переживаний, и терапевт способ­ствует этому.
В «реальном пространстве» клиники пациенты вместе со своими коллега­ми, сестрами и санитарами, посредством соблюдения правил внутреннего рас­порядка, получают опыт, который больше соответствует реальности, чем их повседневная жизнь. Так у них появляется возможность наблюдать за наруше­ниями межличностных отношений в рамках будней в клинике и в рамках ма­лой группы. Знания из «реального пространства», например, последствия от­крытого выражения чувств в малой группе, затем могут быть проработаны снова в защищенном пространстве терапии. Это способствует проработке и облегча­ет перенос новых выработанных навыков на социальное окружение, семью и профессиональную сферу.
Интегрирующая модель соединяет терапевтическое пространство и реаль­ное пространство. Цель вмешательства - сделать видимыми и проработать ча­сто наблюдаемые у пациентов со структурными нарушениями эффекты рас­щепления и переноса. Этого можно достигнуть (Janssen, 1987, с. 74) «только с помощью включения в терапию всех групп профессий». Применение этой мо­дели требует поэтому обучения и супервизорства со стороны опытных коллег. Конечно, существует опасность, что потребности пациентов в интимности и отграничении не будут приниматься во внимание в достаточной степени и они не будут чувствовать заинтересованности в себе («терапевтическое окружение» по Trimborn, 1983).
Интегрирующую модель не следует смешивать с концепцией «терапевти­ческой общности», которая представляется, судя по существующей литерату­ре, практически неосуществимой.
Описанные в предыдущих главах групповые методы могут комбинироваться друг с другом стационарно в рамках общего плана лечения, например вербаль­ная групповая психотерапия с группой арт-терапии и телесно ориентирован­ными групповыми методами.
В Германии, как и в других странах, стационарная психотерапия широко распространена. Большая часть терапий проходит в реабилитационных и ку­рортных клиниках, где пациенты, которые сначала не рассматривали возможность психотерапевтического разрешения своих трудностей, могут быть мотивированы к такому решению. Вплоть до 80-х годов существовало важное пока­зание для стационарной психотерапии: во многих областях попросту не было квалифицированных психотерапевтов. В этих условиях пациенты лечились от 6 до 8 недель стационарно, и затем после интервала в 1-2 года принимались на лечение снова. Показания к такой «интервальной терапии» стали реже в связи с улучшением амбулаторной ситуации. Сегодня пациенты чаще лечатся стаци­онарно или частично стационарно, когда амбулаторное излечение представля­ется невозможным или маловероятным из-за особенностей их жизненной си­туации или вида заболевания. Спектр показаний для психотерапевтического лечения в условиях стационара расширяется.
Отличительной чертой стационарной психотерапии является временное ограничение. При стационарной центрированной на конфликтах терапии зачастую через год после окончания терапии наблюдается дальнейшее уси­ление симптоматики и возврат нарушенных отношений (Schmidt et al., 1989; Strauss und Hess, 1993). Нередко обнаруживается также регрессивное раз­витие, после того как в условиях стационара было достигнуто достаточно значительное улучшение. Чтобы предотвратить такое развитие, была выра­ботана модель после-лечения, основным элементом которой является даль­нейшее проведение групповой психотерапии в тех же группах, что и в ста­ционаре. Значение этой модели лечения подчеркивается еще и тем, что она была разработана независимо в различных областях приблизительно одно­временно (Quint, 1972; Brautigam, 1974, v. Rad und Ruppel, v. Rad und Werner, 1981; Janssen und Quint, 1977; Ruger, 1980, 1981). Эта модель лечения была также тщательно проверена в отношении эффективности посредством до­полнительных исследований (v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1981, 1986; Senf, 1995).

4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Эмпирические исследования групповой психотерапии - это тема особая. Существует большое число исследований, которые подтверждают, что группо­вая психотерапия при очень различающихся условиях и с очень разными паци­ентами оказывает определенное воздействие, то есть она более эффективна, чем отсутствие лечения, неспецифическое лечение или - по меньшей мере, иногда - другие признанные методы психотерапии (Bednar und Kaul, 1994). В то же время не вполне ясно, почему это так. Хотя терапевтические факторы выявлены, их тщательные описания, наблюдения и измерения практически от­сутствуют. Авторы «Handbook of Psychotherapy and Behavior Change» опреде­ляют исследования групповой терапии как науку, находящуюся в начале своего развития; именно от наблюдения, описания и измерения зависит то, смогут ли быть разработаны ключевые понятия (как, например, терапевтические факто­ры Ялома) и инструменты для работы с ними. Без такой разработки были бы преждевременными эмпирические исследования по проверке гипотез (Bednar und Kaul, 1994). Шаги в этом направлении осуществляются, например, в иссле­дованиях стационарной групповой терапии (Tschuschke, 1993) или в разработ­ке руководства по эмпирическим исследованиям групповой психотерапии (Strauss, Eckert und Tschuschke, 1996).
Методических сложностей в исследовании результатов и процесса группо­вой психотерапии больше, чем в исследованиях индивидуальной терапии (Rueger, 1981, с. 23). Изучаемые методы в значительной мере гетерогенны. Те­оретические концепции, в соответствии с которыми проводится группа, отра­жают только небольшую часть того, как терапевт фактически ведет себя в группе. На основании этого Беднар и Кауль оценивают прогресс исследований группо­вой психотерапии в последние десятилетия (несмотря на большое число ра­бот) как достаточно незначительный.
Результаты исследований эффективности групповой психотерапии мы мо­жем упомянуть здесь лишь вкратце. Влияния групповой психотерапии прояв­ляются в снижении числа посещений врачей и выписывания больничных лис­тов, в описаниях болезни и в особенностях приема медикаментов при амбула­торном (например, Heinzel und Breyer, 1995; Weiner, 1992) и стационарном (на­пример, Schmidt et al., 1989) лечении. С помощью опросников самооценки под­тверждаются эффекты групповых терапий в широком спектре областей приме­нения и при очень различных условиях. Некоторые пациенты в мобилизующей конфликты терапии только через некоторое время после окончания лечения демонстрируют явные улучшения (ср. Kreishe, 1992; Strauss und Hess, 1993). Половые различия обнаруживаются в протекании симптоматики (Kreishe, 1995) и в том, что мужчины и женщины рассказывают о своем состоянии (Staats, 1996).
Различные способы поведения, с помощью которых должен быть достиг­нут успех в терапии, ведут при этом к различным результатам: оценка успеха стационарной групповой терапии пациентами в конце лечения не совпадают, например, с результатами катамнестического исследования через пять лет (Lewandowski, Buchkremer und Stark, 1994). Оценка терапевтом того, что было достигнуто в ходе амбулаторной двух- или трехлетней групповой терапии, по­казала тенденции к совпадению с результатами катамнестических исследова­ний только через 13 лет после окончания терапии (Sigrell, 1992). Дальнейшие эмпирические исследования аспектов групповой терапии можно найти в сле­дующих работах: Pohlen, 1972; v. Rad und Werner, 1981; Ruger, 1976, 1981, 1986, 1992; Eckert und Biermann-Ratjen, 1985; Janssen, 1987; Senf, 1987; Tschuschke, 1989; Kreische, 1992).