psyinst@psyinst.moscow
Заказать обратный звонок
Обращение к руководству
Подписаться на рассылку
Библиотека » Психиатрия и неврология » Шубообразная шизофрения, история болезни
Автор книги:
Книга: Шубообразная шизофрения, история болезни
- Шубообразная шизофрения, история болезни читать книгу онлайн
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ С КУРСОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ
Зав. кафедрой:
д.м.н., профессор
Юлдашев В. Л.
Ассистент:
к.м.н., Медведева С. Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ШУБООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЙ ШУБ. СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА.
Выполнила студентка
группы ХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Время курации:23.11.98-01.12.98
УФА-98
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
- Пол женский;
- Национальность: русская;
- Семейное положение: не замужем;
- Возраст: 47 лет;
- Образование: среднее (закончила 10 классов общеобразовательной школы);
- Семейное положение: замужем;
- Дата поступления: 25 сентября 1998 года;
- Дата курации: 23.11.98 - 01.12.98;
- Рецептивная речь: больная хорошо понимает предлагаемые слова, объясняет их смысл, показывает названные предметы правильно, выполняет простейшие задания (дайте ручку, покажите на ложку). Различает близкие фонемы (ба-па, ло-мо, да-та). Смысл умышленно извращенных слов (например, птул, допаты, пвойник) понимает верно. Правильно понимает логико-грамматические структуры и хорошо дифференцирует падежные окончания (т. е. выполняет следующие задания - покажите ручкой карандаш, покажите карандашом ручку и др.)Понимает и выполняет осмысленные инструкции ( по просьбе прикасается пальцем к уху и др.).
- Моторика речи: речь правильная, спонтанная, без затруднений. Повторяет отдельные слоги, короткие слова, простые фразы правильно. Показываемые предметы называет правильно, без ошибок. Рядовая и автоматизированная речь не нарушена: больная довольно свободно перечисляет дни недели, месяцы года. Из предложенного набора слов составляет правильные осмысленные фразы.
- Лексия. Вслух читает без ошибок, достаточно бегло, правильно осмысляет прочитанное, пересказывает содержание. На бессмысленные фразы и фразы с грамматическими ошибками реагирует адекватно: вносит грамматические и смысловые исправления.
- Калькулия. Записывает под диктовку и прочитывает записанные одно- и многозначные числа. Правильно воспроизводит таблицу умножения. Вычитает и складывает простейшие однозначные числа.
- Праксис. Больная умывается, причесывается, одевается самостоятельно. С реальными предметами манипулирует правильно. Правильно подражает показным действиям. Выполняет без ошибок следующие действия (как погрозить пальцем, как пить воду из стакана, как забить гвоздь и др.).
- Гнозис. Узнавание окружающей среды по чувствственным восприятиям не нарушено. Больная узнает лицо лечащего врача, лица соседок по палате, правильно определяет предметы по их характерному звуку (часы, машина, собака), определяет предметы ощупыванием с закрытыми глазами правильно. Аутотопогнозия не нарушена: больная хорошо ориентируется в отношении своих конечностей. По заданию показывает правой рукой левое ухо, левой рукой - правую ногу и др.
- наличие жалоб на повышенную утомляемость, раздражительность, рассеянность, снижение памяти позволяет утверждать о наличии астенического симптомокомплекса;
- тоскливость, заторможенность, идеи самообвинения - аффективный синдром;
- ипохондрические высказывания, наличие катестетического бреда, в основе которого лежат ипохондрические бредовые идеи - элементы синдрома Котара (ипохондрический вариант);
- наличие сенестопатий;
- наличие паралогичного мышления;
- гипобулия;
- псевдогаллюцинации;
- В отношении жизни прогноз благоприятный
- В отношении здоровья прогноз неблагоприятный в связи с возможностью рецидива заболевания и стойких остаточных явлений после очередного обострения.
- В отношении трудоспособности прогноз также неблагоприятный в связи с тем, что внезапное ухудшение состояния больной грозит опасностью для окружающих (т.к.больная по профессии контролер);
- Судебно-психиатрическая экспертиза.
- Больная невменяема.
- Эпикриз.
- Больная, Тихонова Валентина Владимировна, 47 лет, поступила В РПБ -1 из ГКБ № 21 из токсико-реаниматологического отделения с диагнозом: эндогенное заболевание, острое отравление медикаментами, суицидальная попытка.
- Контакту доступна, на беседу пошла без инициативы. Внешне опрятна, сидит на стуле, отвернувшись, время от времени прикрывает рот рукой. Мимика печальная, гипомимия, голос тихий. Тревожна, взгляд беспокойный. На вопросы отвечает неохотно, путает хронологию событий, не может четко описать свои ощущения.
- В настоящее время: сознание не нарушено, ориентируется в окружающей обстановке правильно «.. я в больнице, здесь меня хотят вылечить». Более ясно рассказывает о трудностях с заработной платой «...я не могу брать в долг, ....это ведь долго длиться не может, ...у всех свои семьи, ...нечего есть, ...за квартиру не плачено». Полностью фиксирована на своих внутренних переживаниях, совершенно отсутствует критика к своему состоянию. Старается избежать вопросов о «болезни», малословно объясняет свои ощущения «почувствовала зуд внутри тела», стала замечать выделения из половых органов «маленькие белые палочки длиной 3 мм», почувствовала першение в горле «...что-то сдавливало изнутри», видела «крупинки, пылинки», появляющиеся при выдохе, кажется «что внутри, в животе личинки глистов шевелятся, вот и сейчас их вижу», считает, что выделяла «глистов» в окружающую среду. По бредовому толкует окружающую обстановку, придает ей особый смысл - кашель врача и соседок по палате объясняет «...видите, это позывные- все это связано, я заражаю окружающих...». Мышление замедленного темпа, суждения паралогичные. Больная утверждает, что «заразилась через запущенный геморрой», «ощущаю, что эти паразиты где-то живут в организме», считает, что глистная инвазия проникла в мышцы. Обеспокоена: «...может разложение идет», «...неужели до такой степени опаршивела», «... такая запущенная у меня болезнь». Бредовые идеи систематизированные, способность отделять главное от второстепенного не нарушена.
- При психологических пробах быстро справляется с пробами на обобщение и различие. Методика пиктограмм: больная испытывает затруднения при подборе пиктограмм к словам абстрактного содержания (любовь, сомнение и др.) Смысл пословиц разъясняет логично. При исследовании самооценки (по Дембо-Рубинштейн) самооценка занижена. Показатели оперативной памяти несколько снижены. Счет по Крепелину выполняет медленно, неравномерно, с ошибками в вычислениях к концу счета. Эмоциональный фон снижен, подавлена, угнетена своим состоянием. Настроение подавлено, на момент беседы суицидальные мысли отрицает. Пространно рассуждает о суицидальной попытке «сердце ведь молодое, его так просто не остановишь», «специально выпила таблетки и дышала газом 3 часа, но так и ничего не получилось. Объясняет решение уйти из жизни « не на что жить, с марта денег не получаю, обнищала совсем», с трудом удается установить связь суицидальных устремлений с предполагаемой «болезнью».
- В отношении жизни прогноз благоприятный
- В отношении здоровья прогноз неблагоприятный в связи с возможностью рецидива заболевания и стойких остаточных явлений после очередного обострения.
- В отношении трудоспособности прогноз также неблагоприятный в связи с тем, что внезапное ухудшение состояния больной грозит опасностью для окружающих (т.к.больная по профессии контролер);
- Завилянский И. Я., Блейхер В. М., Крук И. В., Завилянская Л. И., Психиатрический диагноз, Киев - 1989 г.
- Кирпиченко А. А., Психиатрия, Минск - 1989 г.
- Коркина. М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е., Психиатрия, Москва-1995 г.
- Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева М.: Медицина 1983 год;
- Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов. О. И. Яхонтова, Я. М. Рутгайзер, Л. Н. Валенкевич. Петрозаводск 1995 год;
- “2668 клинических симптомов и синдромов” справочник. И. Р. Лазовских;
- Исследование объективного статуса больного В. К. Султанов Санкт-Петербург 1996 год.
ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на наличие «глистов» в половых органах, в грудной клетке, в желудке, на наличие «огромного количества микроорганизмов во рту», «от которых болеет сама больная, а также окружающие ее люди», утомляемость, раздражительность, рассеянность.
ANAMNES MORBI
Со слов больной и ее родной тети: ухудшение состояния почувствовала с весны 1998 года. Стало казаться, что во всем организме размножаются микроорганизмы, появилось чувство жжения и скопления «чего-то» в трахее. Появился запах ацетона изо рта и из половых органов. Решила, что это глисты, так как перед этим читала в медицинской газете статью «Гельминтозы у детей», и обнаружила у себя выделения из половых органов «маленькие белые палочки длиной 3 мм», появилось першение в горле «что-то сдавливало изнутри», видела на зеркале «крупинки, пылинки», которые появлялись при выдохе, казалось, «что внутри, в животе личинки шевелятся». Исходя из этого больная решила, что у нее глисты, и что она выделяет их в окружающую среду, заражая всех окружающих. Считала, что так не может далее продолжаться, иначе все люди вокруг будут заражены «глистами». 20.09.98 решила покончить с собой, приняла большое количество таблеток димедрола, затем развела в воде и выпила 3 чайных ложки медного купороса, затем в течении 3 часов нюхала газ из газовой плиты. Была обнаружена своей тетей, которая за день до этого, т.е. 19.09.98 была приглашена к больной в гости. Больная срочно была доставлена в токсико-реаниматологическое отделение ГКБ № 21, а затем 25.09.98 в РПБ.
Из рассказа тети: больная была всегда замкнутым и необщительным человеком, с тетей встречалась раз в 3-4 месяца, подруг у больной было мало, отношений с мужчинами не было совсем.
ANAMNES VITAE
Краткие биографические данные: родилась в1951 году. Из семьи рабочих. Беременность у матери протекала без особенностей. Роды протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту. Развитие в раннем детстве: прорезывание зубов - нижние два резца прорезались в 6 месяцев, прорезывание остальных зубов без особенностей, соответственно возрасту. Ходить начала в год, сразу, не ползала. Развитие речи: поздно научилась выговаривать букву «Р» ( в 4 года). Питание в детском возрасте было полноценным (со слов больной). Ночных страхов, припадков, ночного недержания мочи не было. Первые признаки полового созревания появились в 10 лет. Половой жизнью не жила и не живет в данный момент. Данное обстоятельство связывает с наличием у нее в детстве нейродермита, «который ее очень уродовал», и из-за этого она не нравилась мужчинам. Образование среднее (закончила 10 классов). Училась в школе № 32. Успеваемость по разным предметам низкая: в основном двойки и тройки. Из предметов нравились рисование и труд. Мать и отец работали на заводе. Семейное положение: не замужем, детей нет. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей, абортов, родов не было. Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты больная не отмечает. Наследственность: не отягощена. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира (общ. площадь 49 м2). Трудовой анамнез: работать начала с 17 лет после окончания школы. Профессиональных вредностей нет. Работает в теплом помещении с удовлетворительным освещением и микроклиматом. Длительность рабочего дня 8 часов. Выходные дни и дни периодического отпуска используются в соответствии с их назначением. Работой своей удовлетворена, общий трудовой стаж 25 лет. Перенесенные заболевания: детские инфекции: скарлатина, коклюш, ангина. Также больная отмечает частые ОРВИ. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось. Особенности характера до болезни: (со слов тети и подруги) - больная всегда была замкнутой, необщительной, сторонилась мужчин в связи с тем, что считала, что у нее нейродермит и это настолько сильно изменяет ее внешность, что люди не хотят с ней дружить и общаться. В работе инициативы не проявляла, но всегда прилежно выполняла свою работу. Также больная всегда быстро утомлялась, выносливой не была, раздражительна, эмоциональна, часто плакала без видимых причин, к новым условиям жизни приспосабливалась всегда очень медленно. Основной причиной беспокойства больной за последние несколько месяцев была систематическая задержка заработной платы, ее реплики «я не могу брать в долг, это ведь долго длиться не может, у всех свои семьи, а мне не на что есть».
В нервно-психиатрических стационарах ранее не лечилась.
STATUS PRAESENT
Общий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение астеническое, пониженного питания. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 0,8 см. Осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,70С. Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо. Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования. Мышцы на конечностях атрофичны. Тонус снижен на верхних и нижних конечностях. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный.
Система органов дыхания:
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки астеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают. Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
ЧД - 20/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева. Не усилено и не ослаблено. Перкуторный звук ясный легочный на обоих легочных полях. Дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинакова с обеих сторон.
Система органов кровообращения:
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. При перкуссии границы относительной и абсолютной тупостей сердца не изменены. При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 65/мин. Тоны сердца ясные. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются. Артериальное давление на момент осмотра 90/60 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая.. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу. При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. При перкуссии границы печени в пределах нормы. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. При пальпации печени ее край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация его проекции безболезненна. Селезенка в положениях на спине и на боку не пальпируется.
Система половых органов.
Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно: оволосение по женскому типу, грудные железы не увеличены, форма сосков округлая, грудные железы не пигментированы.
Система органов мочеотделения:
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон . Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек ( верхних и нижних ) с обеих сторон безболезненна. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.
Нервная система.
Черепные нервы: Зрение. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Глазные щели равномерные. Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Конвергенция возможна при приближении карандаша на расстоянии 5 см. Симптом Арджилл-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный Объем движения глазных яблок полный. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва - на лице, волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны Зельдера), на языке не изменен. Пальпация супра-, инфраорбитальных, ментальных точек безболезненна. Объем движений нижней челюсти полный. Корнеальный (справа и слева), конъюнктивальный (справа и слева), нижнечелюстной - рефлексы живые. Лицо симметричное, брови на одном уровне, глазные щели одинаковой ширины, носогубные складки умеренно выражены, симметричны. Объем движения мимической мускулатуры полный. Вкус не нарушен.
Слуховой паспорт:
AS AD
6 м Ш. Р. 6 м
6 м Р. Р. 6 м
Наличие системных головокружений, тошноты, рвоты, непереносимости транспорта, нарушении равновесия больная отрицает. Спонтанный нистагм в вертикальном и горизонтальном положении не выявляется. В позе Ромберга устойчива. Динамической атаксии не выявлено. Мягкое небо равномерно свисает, при фонации равномерно поднимается. Глоточные рефлексы живые. Глотание не нарушено. Положение головы в вертикальном и горизонтальном положении не изменено. Движения: Больная удовлетворительно выполняет пожимание плечами, поднимание рук выше горизонтальной линии. Объем движений языка полный, при высовывании язык расположен по средней линии, девиации не наблюдается. Артикуляция речи удовлетворительная. Сила мышц снижена на верхних и нижних конечностях. При осмотре больной, общении с ней гиперкинезы не выявляются. Пассивные движения: характерен избыточный объем движений в суставах верхних и нижних конечностей. Координация движений: пальце-носовая проба - больная с открытыми и закрытыми глазами поочередно правой и левой рукой точно попадает в свой кончик носа указательным пальцем. Интенционного тремора при выполнении пробы не выявлено; указательная проба - выполняет точно с открытыми и закрытыми глазами; пяточно-коленная проба- выполняет точно, интенционного тремора не отмечается. Дисметрия: проба на гиперметрию - гиперметрии не выявлено. Адиадохокинеза не выявлено. Рефлекс Ромберга отрицательный. Речь плавная, спонтанная, не затруднена.
Рефлексы.
Название рефлекса |
DEXTER |
SINISTER |
ПЕРИОСТАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
С шиловидных отростков лучевой и локтевой костей |
D=S, гипорефлексия |
СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Бицепс-рефлекс |
D=S, гипорефлексия |
Трицепс-рефлекс |
D=S, гипорефлексия |
Коленный |
D=S, гипорефлексия |
Ахиллов |
D=S, гипорефлексия |
СУСТАВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс Майера |
D=S, гипорефлексия |
Рефлекс Лери |
D=S, гипорефлексия |
КОЖНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Брюшные: верхний средний нижний |
D=S, живые |
Подошвенные |
D=S, гипорефлексия |
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
КИСТЕВЫЕ
гомологи стопных сгибательного типа
Россолимо-Вендеровича |
Отсутствует |
Жуковского-Корнилова |
Отсутствует |
СТОПНЫЕ
сгибательные
Россолимо |
Отсутствует |
Бехтерева |
Отсутствует |
Жуковского-Корнилова |
Отсутствует |
СТОПНЫЕ
разгибательные
Бабинского |
Отсутствует |
Оппенгейма |
Отсутствует |
Гордона |
Отсутствует |
РЕФЛЕКСЫ ОРАЛЬНОГО АВТОМАТИЗМА
Сосательный |
Отсутствует |
Хоботковый |
Отсутствует |
Маринеско-Родовичи |
Отсутствует |
ЗАЩИТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ
Рефлекс тройного укорочения |
Отсутствует |
С. разгибания |
Отсутствует |
Чувствительные функции.
Пальпация болевых точек:
Название болевых точек |
DEXTER |
SINISTER |
Орбитальные |
Безболезненна |
Безболезненна |
Височные(в височном углублении) |
Безболезненна |
Безболезненна |
Затылочные (середина расстояния между мочкой уха и возвышением затылочной кости) |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точки Эрба |
Безболезненна |
Безболезненна |
Болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка плеча |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точки грудинно-реберных сочленений |
Безболезненна |
Безболезненна |
Паравертебральные точки |
Безболезненна |
Безболезненна |
Болевая точка отечной лестничной мышцы |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точки Валле |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точка грушевидной мышцы (пересечение медиан треугольника, в углах которого находится задняя верхняя ость подвздошной кости, большой вертел и седалищный бугор) |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точки межреберных нервов (по среднеключичной, среднеподмышечной и среднелопаточной линиям) |
Безболезненна |
Безболезненна |
Точка бедренного нерва |
Безболезненна |
Безболезненна |
Симптомы натяжения нервных стволов отрицательные.
Чувствительность: поверхностная - тактильная, болевая, температурная не изменены. Глубокая - суставно-мышечное чувство, чувство давления, чувство веса - не нарушены. Сложная - чувство локализации, чувство дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз не нарушены. Менингеальные симптомы орицательные. Вегетативно-трофические функции: дермографизм: местный - парадоксальный (белый на туловище, красный на конечностях), рефлекторный дермографизм сохранен во всех рефлекторных зонах. Салоотделение кожи снижено, особенно на тыльной поверхности кистей и на передней поверхности кожи голеней. Кожа на ощупь сухая, тусклая, без характерного блеска. Саливация снижена (в настоящий момент больная отмечает сухость во рту). У больной наблюдается гипергидроз конечностей - ладонной поверхности кистей и подошв.
Проба Ашнера: при надавливании на переднебоковые отделы глазных яблок в течении 20 сек пульс замедляется на 6 уд./мин.
Высшие корковые функции.
Речевые функции:
Психические функции.
Контакту доступна, на беседу пошла без инициативы. Внешне опрятна, сидит на стуле, отвернувшись, время от времени прикрывает рот рукой. Мимика печальная, гипомимия, голос тихий, самомодулируемый. Тревожна, взгляд беспокойный. На вопросы отвечает неохотно, путает хронологию событий, не может четко описать свои ощущения.
Сознание не нарушено, ориентируется в окружающей обстановке правильно «.. я в больнице, здесь меня хотят вылечить». Более ясно рассказывает о трудностях с заработной платой «...я не могу брать в долг, ....это ведь долго длиться не может, ...у всех свои семьи, ...нечего есть, ...за квартиру не плачено». Полностью фиксирована на своих внутренних переживаниях, совершенно отсутствует критика к своему состоянию. Старается избежать вопросов о «болезни», малословно объясняет свои ощущения «почувствовала зуд внутри тела», стала замечать выделения из половых органов «маленькие белые палочки длиной 3 мм», почувствовала першение в горле «...что-то сдавливало изнутри», видела «крупинки, пылинки», появляющиеся при выдохе, кажется «что внутри, в животе личинки глистов шевелятся, вот и сейчас их вижу», считает, что выделяла «глистов» в окружающую среду. По бредовому толкует окружающую обстановку, придает ей особый смысл - кашель врача и соседок по палате объясняет «...видите, это позывные- все это связано, я заражаю окружающих...». Мышление замедленного темпа, суждения паралогичные. Больная утверждает, что «заразилась через запущенный геморрой», «ощущаю, что эти паразиты где-то живут в организме», считает, что глистная инвазия проникла в мышцы. Обеспокоена: «...может разложение идет», «...неужели до такой степени опаршивела», «... такая запущенная у меня болезнь». Бредовые идеи систематизированные, способность отделять главное от второстепенного не нарушена.
При психологических пробах быстро справляется с пробами на обобщение и различие. Методика пиктограмм: больная испытывает затруднения при подборе пиктограмм к словам абстрактного содержания (любовь, сомнение и др.) Смысл пословиц разъясняет логично:
«не плюй в колодец, из которого пьешь» - « не надо козни строить никому, даже врагам, не надо вредить».
«за 2-мя зайцами погонишься, ни одного не поймаешь» - « нужно что-то одно»
« купить кота в мешке...» - «ошибиться в чем-то, наобум»
Правильно выполняет пробы на исключение по предложенным картинкам, но имеются элементы паралогичного мышления, не все объясняет правильно, некоторые понятия трактует буквально:
(кепка, фуражка, шапка, сапоги) - исключает сапоги «так как остальные - головные уборы»;
(индюк, петух, курица, яйца) - исключает яйца « потому что это птицы, а яйца- еще не родившиеся птицы»
(солнце, свеча, эл. лампа, керосинка) - исключает солнце, «так как оно от природы»
(лошадь, тигр, волк, слон) - исключает лошадь, «так как лошадь более миролюбивая, а остальные хищники»
(роса, иней, лед, пыль) - исключает пыль, «так как более инородное, а остальные из воды более однородные»
(книга, портфель, кошелек, чемодан) - исключает книгу, «так как книгу можно положить во все остальное».
При исследовании самооценки (по Дембо-Рубинштейн) самооценка занижена (показатели см. ниже).
Показатели оперативной памяти несколько снижены: из 10 предложенных слов сразу воспроизводит 6 слов, затем 8 слов, через 10 мин 7 слов. Счет по Крепелину выполняет медленно, неравномерно, с ошибками в вычислениях к концу счета. Эмоциональный фон снижен, подавлена, угнетена своим состоянием. Настроение подавлено, на момент беседы суицидальные мысли отрицает, но говорит «может, если вылечите, то не нужно было этого делать». Пространно рассуждает о суицидальной попытке «сердце ведь молодое, его так просто не остановишь», «специально выпила таблетки и дышала газом 3 часа, но так и ничего не получилось. Объясняет решение уйти из жизни « не на что жить, с марта денег не получаю, обнищала совсем», с трудом удается установить связь суицидальных устремлений с предполагаемой «болезнью».
Интеллект невысокий, соответствует полученному образованию, наблюдается гипобулия, некоторая заторможенность. Планов на будущее нет, «не знаю, как дальше буду жить...». Большое количество времени проводит в палате, лежит или сидит, с соседками по палате общается неохотно « .. а о чем мне разговаривать с ними».
Данные дополнительных исследований
ОАМ(25.09.98)
Показате- ли |
|
Уд. вес |
1013 |
Белок |
отр |
Реакц. |
Кисл |
Эритр. |
Нет |
Лейк. |
1-0-2 |
Цил-ры |
нет |
Эпи- |
плоск |
Слизь |
+++ |
Соли |
оксалаты |
Бакте- |
|
ОАК(25.09.98)
Показате-ли |
|
Гемоглобин г/л |
131 |
Эритр. 1012 |
4,7 |
Лейк. 109 |
5,5 |
Тромбоц. 109 |
245 |
Цв. П-ль |
0,8 |
СОЭ мм/ч |
13 |
время сверт-я, в мин |
4 |
Лейкоформула: |
67 |
Б\Х КРОВИ(25.09.98)
Показа- тели |
|
Общ. Белок |
70 |
Альбум.% |
50 |
К ммоль/л |
3,5 |
Na ммоль/л |
136 |
Aст ЕД |
28 |
Aлт ЕД |
23 |
Мочевина |
2,5 |
Креатинин |
9,6 |
Мочев. |
5,6 |
Биллируб. общ |
18,9 |
Глюкоза |
4,4 |
Тимол. Проба |
4 |
Рентгенография ОГК(28.09.98): органы грудной клетки без патологий.
Кровь на RW, Hbs-антиген, ВИЧ - отрицательная (28.09.98).
ЭКГ(26.09.98): синусовый ритм, ЧСС=75 в мин
РЭГ(26.09.98):Пульсовое кровенаполнение полушарий головного мозга равномерное, D=S. Тонус артерий не нарушен. Нарушение венозного оттока из правого полушария.
Кал на яйца глист(29.09.98) отр.
Перианальный соскоб (25.09.98) отр.
Осмотр гинеколога (29.09.98) Закл: здорова.
Дневник.
23.10.98. Контакту доступна, внешне опрятна, участвует в уборке палат, в разговоры с соседками по палате не вступает ,беседу активно не ведет, но на вопросы отвечает. На вопрос - «чем занимаетесь в свободное время?» отвечает: «ничем.» При вопросах о самочувствии переживания по поводу своего «заболевания» активно не раскрывает, полагает , что «глисты еще есть», « что глисты заползают в половые органы, вызывая появление выделений», «...но мне уже лучше, меня здесь лечат». Суицидальные устремления не высказывает. Ночной сон без сновидений, не нарушен. Поведение спокойное. Лекарства принимает самостоятельно. Лечение: активированный уголь 1тх3р в день, стелазин 5 мгх3 р в день, тизерцин 12,5 мг х утром 1 раз в день, витамины, режим А: тревожно-бредовый.
27.10.98 Контакту доступна, внешне опрятна, беседу активно не ведет, но на вопросы отвечает. На вопросы о состоянии своего здоровья отвечает неохотно, жалуется «что-то с памятью, устала я ...». Суицидальные устремления не высказывает. Ночной сон без сновидений, не нарушен. Поведение спокойное. Лечение: стелазин 5 мгх3 р в день, тизерцин 12,5 мг х утром 1 раз в день, витамины, режим А: тревожно-бредовый.
Клинический диагноз и его обоснование.
учитывая социальную дезадаптацию, подострое развитие заболевания в течении 3-4 мес, наличие в клинической картине висцеральных галлюцинаций, бредовых переживаний зараженности, элементов синдрома Котара, нарастающей аутичности, эмоциональное снижение, выраженные аффективные расстройства с суицидальной попыткой можно выставить следующий клинический диагноз:
ШУБООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ. АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЙ ШУБ. СУИЦИДАЛЬНАЯ ПОПЫТКА.
Дифференциальный диагноз.
Шубообразную шизофрению у данной больной необходимо дифференцировать от инволюционной депрессии. Клиническая картина ее характеризуется тревожно-депрессивным синдромом. На первый план выступает угнетенное настроение, глубокая тоска с постоянным чувством беспокойства и тревоги. Тревога обычно возникает в связи с боязливым ожиданием неминуемого несчастья, которое может привести к гибели семьи, самого больного, ближайших родственников. Больные причитают, заламывают себе руки, уверенны что «их организм сгнил, разложился», что «погибли дети, родные». Они просят помощи, иногда высказывают идеи гибели мира, полного уничтожения всего живого на земле, считают, что наступила всеобщая катастрофа (синдром Котара).
Тревожно-депрессивное состояние, как правило, сопровождается двигательной активностью (ажитированная депрессия) и высказыванием бредовых идей самообвинения, самоуничижения. В связи с этим больные суетливы, растеряны, требуют наказать их, совершают суицидальные поступки с нанесением себе тяжелых ранений, увечий. Угнетенное настроение обычно сопровождается одними и теми же выражениями: «спасите меня, я должна быть наказана за все прошлое, я заслужила справедливое возмездие, все погибло».
Характерны также симптом нарушения адаптации Шарпантье (при смене места нахождения, при переводе в другую палату или стационар беспокойство больных усиливается), и симптом Клейста (больной длительно причитает, просит помощи; если же врач пытается беседовать с ним, сразу умолкает, отказывается от разговора, стоит врачу отойти - снова начинает причитать).
В благоприятных случаях инволюционная меланхолия спустя несколько месяцев может закончиться выздоровлением, но нередко приобретает затяжное хроническое течение и через несколько лет у больных наступает снижение интеллектуальной сферы и эмоциональное уплощение.
Для непрерывно текущей шизофрении в отличие от шубообразной шизофрении характерно отсутствие спонтанных, аутохтонных ремиссий. Болезнь обнаруживает большой полиморфизм симптоматики. Данный тип течения характерен для параноидной, гебефренической и простой форм. Без лечения болезнь развивается неуклонно и беспрерывно до возникновения дефекта. Ремиссии обычно бывают следствием лечения и удерживаются до тех пор, пока применяется поддерживающая терапия. Темп развития болезни различен. Неблагоприятным является злокачественный вариант, обычно начинающийся в подростковом и юношеском возрасте.
Для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза характерна триада симптомов: угнетенное, тоскливое настроение, заторможенность мыслительных процессов, скованность двигательной сферы. Больные печальны, угрюмы, их движения замедленны, однообразны. Выражение лица страдальческое, они с трудом переключаются с одной темы на другую, болезненно оценивают свои поступки, высказывают идеи самообвинения, самоуничижения. Мысли у них текут медленно, речь монотонная, бедна ассоциациями. Будущие им кажется мрачным, безвыходным. Характерным для депрессивного состояния является и так называемое скорбное бесчувствие - психическая анестезия. Больные жалуются, что не могут выполнять семейные обязанности, стали бесчувственными, безразличными , холодными к детям, родным. При этом, как правило, наблюдается критическая оценка своего состояния. Однако, понимая происшедшие с ними изменения, они ничего не могут поделать с собой и от этого тяжело страдают. Этот признак МДП может служить его дифференциально-диагностическим критерием в отличие от эмоциональной опустошенности при шизофрении. В последнем случае у больных также наблюдается отсутствие чувств, но они не переживают из-за этого и не проявляют критической самооценки. При депрессивных состояниях чувство гнетущей тоски часто приводит к суицидальным попыткам.
Часто депрессии сопровождаются тягостными мучительными ощущениями в области сердца - предсердечная тоска. Кроме того, наблюдается своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Он проявляется тахикардией, повышением АД, расширением зрачков, спастическими запорами, аменореей (синдром Протопопова).
Необходимо отметить, что депрессивные расстройства не всегда отличаются выраженной угнетенностью, тоской; встречаются и стертые меланхолические состояния, субдепрессии. Такие рудиментарно выраженные случаи МДП называют циклотимией. Кратковременные приступы ее не требуют стационарного лечения и, как правило, легко переносятся больными амбулаторно. Однако встречаются приступы, которые длятся в течении нескольких месяцев, и даже лет.
Лечение, профилактика.
Лечение складывается из биологической терапии (психотропные лекарственные средства, шоковые методы и др.), психотерапии и специальных мер и методов, направленных на социальную адаптацию больного. Их комплекс получил название реабилитация.
Психотропные средства являются основным способом лечения. Выбор их определяется ведущей симптоматикой. В данном случае, при наличии астеноипохондрического синдрома требуется назначение нейролептиков и антидепрессантов.
Rp: Dr. Tisercini 0,025 N 100
DS. По 2 драже 3 раза в сут.
Rp: Tab. Triftazini 0,005 N 100
DS по 1 таб утром 1 раз в сутки.
Психотерапия при шизофрении является вспомогательным, но тем не менее весьма необходимым средством. Ее значение возрастает по мере выхода из острого психотического состояния. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов.
Реабилитация подразумевает комплекс мероприятий по возможному сохранению, а при утрате - восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. По мере улучшения состояния больных их можно привлекать к труду (трудотерапия), включая также, если это необходимо, обучение новой профессии. Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других (например, вождение транспорта). Напряженные умственные нагрузки не рекомендуются. Одинокие больные особенно нуждаются в социальной помощи - содействии в устройстве быта. При неспособности больных вести свои дела суд может назначить им опекунов, обычно из близких.
Для общеукрепляющего действия:
Rp.: Tab. Kalii orotatis 0.05 N100 DS. По 1 таб 2 раза в сут Rp.: Tab Calcii pantotenatis 0.1 N100 DS. По 1 таб 2 раза в сут Rp.: Dr. Retinoli acetatis 0.00114N100 DS. По 2 драже 2 раза в сут Rp.: Cerevisiae fermenti 150.0 DS. По 1 чайной ложке 2 раза в день
Прогноз.
Поступила с жалобами на наличие «глистов» в половых органах, в грудной клетке, в желудке, на наличие «огромного количества микроорганизмов во рту», «от которых болеет сама больная, а также окружающие ее люди», утомляемость, раздражительность, рассеянность.
Из анамнеза: ухудшение состояния почувствовала с весны 1998 года. Стало казаться, что во всем организме размножаются микроорганизмы, появилось чувство жжения и скопления «чего-то» в трахее. Появился запах ацетона изо рта и из половых органов. Решила, что это глисты, так как перед этим читала в медицинской газете статью «Гельминтозы у детей», и обнаружила у себя выделения из половых органов «маленькие белые палочки длиной 3 мм», появилось першение в горле «что-то сдавливало изнутри», видела на зеркале «крупинки, пылинки», которые появлялись при выдохе, казалось, «что внутри, в животе личинки шевелятся». Исходя из этого больная решила, что у нее глисты, и что она выделяет их в окружающую среду, заражая всех окружающих. Считала, что так не может далее продолжаться, иначе все люди вокруг будут заражены «глистами». 20.09.98 решила покончить с собой, приняла большое количество таблеток димедрола, затем развела в воде и выпила 3 чайных ложки медного купороса, затем в течении 3 часов нюхала газ из газовой плиты. Была обнаружена своей тетей, которая за день до этого, т.е. 19.09.98 была приглашена к больной в гости. Больная срочно была доставлена в токсико-реаниматологическое отделение ГКБ № 21, а затем 25.09.98 в РПБ.
Краткие биографические данные: родилась в1951 году. Из семьи рабочих. Беременность у матери протекала без особенностей. Роды протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно возрасту. Развитие в раннем детстве: прорезывание зубов - нижние два резца прорезались в 6 месяцев, прорезывание остальных зубов без особенностей, соответственно возрасту. Первые признаки полового созревания появились в 10 лет. Половой жизнью не жила и не живет в данный момент. Данное обстоятельство связывает с наличием у нее в детстве нейродермита, «который ее очень уродовал», и из-за этого она не нравилась мужчинам. Образование среднее (закончила 10 классов). Училась в школе № 32. Успеваемость по разным предметам низкая: в основном двойки и тройки. Из предметов нравились рисование и труд. Мать и отец работали на заводе. Семейное положение: не замужем, детей нет. Гинекологический анамнез: менархе с 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременностей, абортов, родов не было. Вредные привычки: алкоголь не употребляет, не курит.. Наследственность: не отягощена. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира (общ. площадь 49 м2). Перенесенные заболевания: детские инфекции: скарлатина, коклюш, ангина. Также больная отмечает частые ОРВИ. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось. Особенности характера до болезни: (со слов тети и подруги) - больная всегда была замкнутой, необщительной, сторонилась мужчин в связи с тем, что считала, что у нее нейродермит и это настолько сильно изменяет ее внешность, что люди не хотят с ней дружить и общаться. В работе инициативы не проявляла, но всегда прилежно выполняла свою работу. Также больная всегда быстро утомлялась, выносливой не была, раздражительна, эмоциональна, часто плакала без видимых причин, к новым условиям жизни приспосабливалась всегда очень медленно. Основной причиной беспокойства больной за последние несколько месяцев была систематическая задержка заработной платы, ее реплики «я не могу брать в долг, это ведь долго длиться не может, у всех свои семьи, а мне не на что есть».
В нервно-психиатрических стационарах ранее не лечилась.
Интеллект невысокий, соответствует полученному образованию, наблюдается гипобулия, некоторая заторможенность. Планов на будущее нет, «не знаю, как дальше буду жить...». Большое количество времени проводит в палате, лежит или сидит, с соседками по палате общается неохотно.
В настоящее время получает психотропные средства:
Rp: Dr. Tisercini 0,025 N 100
DS. По 2 драже 3 раза в сут.
Rp: Tab. Triftazini 0,005 N 100
DS по 1 таб утром 1 раз в сутки
Прогноз:
Список использованной литературы: