И. П. БРЯЗГУНОВ, Е. В. КАСАТИКОВА

НЕПОСЕДЛИВЫЙ РЕБЁНОК, или ВСЁ О ГИПЕРАКТИВНЫХ ДЕТЯХ

Введение ...................................................................................   5

Глава I. Исследования в Чехословакии.............................. 7

Глава II. История изучения заболевания .........................  10

Глава III. Возникновение и клинические признаки СДВГ       13

1. Начало заболевания.................................................... 13

2. Клинические признаки заболевания........................... 14

Глава IV. Распространённость, динамика и прогноз СДВГ      26

1. Распространённость заболевания.............................. 26

2. Мальчики и девочки.................................................... 28

3. Возрастная динамика................................................. 28

4. Прогноз заболевания.................................................. 30

Глава V. Диагностика заболевания.................................... 32

1. Диагностические критерии......................................... 32

2. Медицинское обследование........................................ 34

3. Психологическое обследование................................. 35

4. Дифференциальная диагностика................................ 36

Глава VI. Причины и механизмы заболевания.................. 42

1. О возможных причинах СДВГ.................................. 42

1.1.Биологические и психосоциальные причины ...43

1.2.Роль наследственной предрасположенности. 44

1.3.Другие причины заболевания.......................... 46

2. Механизмы развития заболевания.............................. 47

Глава VII. Лечение и коррекция СДВГ............................. 50

1. Медикаментозная терапия......................................... 51

2. Поведенческая психотерапия................................... 54

3. Специальное обучение: за и против.......................... 57

4. Двигательная активность........................................... 59

5. Психотерапия............................................................. 62

5.1.Визуализация.................................................. 63

5.2.Медитация...................................................... 63

5.3.Аутогенная тренировка.................................. 64

5.4.Гипноз и самогипноз...................................... 68

5.5.Семейная психотерапия................................. 69

Заключение............................................................................... 73

Приложения

Приложение 1. Анкета для родителей................................. 77

Приложение 2. Анкета для педагога................................... 78

Приложение 3. Схема медико-психолого-педагогической

коррекции СДВГ............................................... 79

Приложение 4. Рекомендации педагогам по работе

с гиперактивными детьми................................. 80

Приложение 5. Рекомендации родителям гиперактивных детей          82

Приложение 6. Модель релаксационного тренинга.......... 85

Литература.............................................................................. 91

ВВЕДЕНИЕ

Вы в гостях у знакомых, у которых двое детей. Девочка спо­койная, мальчик же школьного возраста — непоседа, энергия бьёт в нём ключом, он постоянно вмешивается в разговоры взрослых, ни секунды не может усидеть на месте. Родители уже устали де­лать ему замечания. Всё безрезультатно.

Вы сидите в кино или раньше сидели и наблюдали следующую картину: впереди мама с сыном, который постоянно ёрзает, обо­рачивается, дёргает её, о чём-то спрашивает, на замечания не реа­гирует.

Вы едете в электричке. Мальчик трёхлетнего возраста посто­янно вскакивает со своего места, спрашивает маму, когда приедем, заводит игрушку, которая своим шумом мешает другим пассажи­рам. Затем начинает открывать раздвижные двери, впуская в са­лон из тамбура холодный воздух. На возмущённые реплики окру­жающих заявляет, что проветривает помещение.

Каждый из нас может привести похожие примеры, каждый хоть раз да встречался с такими детьми. В последнее время их стало больше. Ниже мы приведём статистические данные в подтверж­дение этих слов.

На протяжении более 50 лет врачи выявляли и пытались ле­чить детей, у которых наблюдались различные сочетания двига­тельной расторможенности, импульсивности, невнимательности, повышенной отвлекаемости. За это время несколько раз менялось название заболевания, появлялись новые точки зрения относи­тельно причин и механизмов его возникновения, предлагались новые методы лечения.

В последние годы число гиперактивных детей катастрофичес­ки выросло. Воспитатели, а прежде всего учителя начальных клас­сов бьют тревогу.

Современные интенсивные формы обучения детей, рост пси­хоэмоциональных перегрузок, ухудшение социально-экономичес­кого состояния населения, усиление внутрисемейной напряжён­ности, распространение асоциальных тенденций в обществе — всё

это способствует нарастанию нервно-психических отклонений и нарушений поведения у детей и подростков.

При отсутствии лечения могут развиться хронические формы заболевания, часто сочетающиеся с серьёзной психопатологией. Поэтому необходимо проводить своевременное выявление и кор­рекцию таких состояний, тем более, что существуют недорогие и эффективные методы терапии.

Глава I ИССЛЕДОВАНИЯ В ЧЕХОСЛОВАКИИ

В 70-х гг. в Чехословакии проблемой так называемых гиперак­тивных детей (с двигательной расторможенностью) занималась группа чехословацких врачей, педагогов и психологов во главе с Зденкой Тржесоглавой. Заболевание тогда носило название «лёг­кая дисфункция мозга» — сокращённо ЛДМ.

Длительные наблюдения за группой детей с ЛДМ позволили 3. Тржесоглаве впоследствии опубликовать книгу для врачей, ко­торая так и называлась «Лёгкая дисфункция мозга в детском воз­расте». Благодаря участию Игоря Брязгунова она была переведена на русский язык и издана в нашей стране в 1986 г. Это была первая монография о гиперактивных детях, опубликованная в России. Благодаря этой книге наши педиатры получили возможность оз­накомиться с этим заболеванием.

Зденка Тржесоглава в течение 12 лет наблюдала за 324 больны­ми детьми дошкольного и подросткового возраста (от 3 до 19 лет) с целью изучения различных аспектов этого заболевания.

В ходе наблюдения были выяснены факторы риска заболева­ния в раннем детстве, определены неврологические и поведенчес­кие нарушения. Психологи проводили обследование детей с ис­пользованием 15 диагностических методик.

3. Тржесоглава пришла к выводу, что причиной заболевания являются осложнения в течение всего перинатального периода (пе­риод до, во время и после родов). Одним из ярких доказательств этого было то, что у 16 из 40 детей, появившихся на свет в резуль­тате оперативных родов, был поставлен диагноз «лёгкая дисфунк­ция мозга».

По мнению 3. Тржесоглавы, на возникновение этого заболе­вания влияют генетические факторы.

При обследовании детей было установлено снижение коэффи­циента интеллекта на 10% от уровня нормы уже в 7-летнем возра­сте. Причиной этого, как считает автор, являются нарушения вни­мания, визуально-двигательной координации и восприятия, ко­торые в этом возрасте могут отразиться на способностях ребёнка.

В ряде случаев выявлялись нарушения речи и поражение зре­ния. Психоневрологические отклонения отмечались в виде повы­шенной тревожности, невротических привычек, главным образом, навязчивых движений, которые усиливались вплоть до юношес­кого возраста.

Психологические тесты показали, что способности этих детей хотя с возрастом и развиваются, но всё же не достигают нормаль­ного уровня и полностью ребёнком не используются.

Интересно, что симптомы изменялись с развитием ребёнка. Если в раннем возрасте на передний план выступала недостаточ­ная зрелость как двигательных, так и психических функций, то с возрастом увеличивались признаки, вытекавшие из нарушений по­знания, общения с окружающей средой.

Из этого было сделано заключение, что гиперподвижным де­тям следует уделять особое внимание с самого начала обучения, используя специальные психолого-педагогические методы кор­рекции.

Из 324 детей с лёгкой дисфункцией мозга 156 обучались в спе­циально организованных для этого классах.

Более детальное и длительное наблюдение было проведено над 30 учениками специализированных классов, которые окон­чили 8—9-й классы (средний возраст 13,4 лет).

У этих детей наблюдалось улучшение координации движений и снижение общего беспокойства. Интересно, что у них всё же отмечались низкий коэффициент интеллекта в области абстракт­ного мышления и низкая способность сохранять полученные зна­ния. В школе у них были затруднения с математикой и занятиями по языку. Дети часто предъявляли жалобы на головные боли, по­вышенную утомляемость, слабость, педагоги отмечали у них пе­репады настроения, повышенную напряжённость.

Большинство детей характеризовались как индивидуалисты без признаков самоуверенности и оптимизма.

Во время периода полового созревания педиатр регистриро­вала у них различные соматические нарушения: головную боль, рвоту, повышенную физическую утомляемость.

Хотя повышенная утомляемость и беспокойство у детей с воз­растом уменьшались, но такие невротические проявления, как тики, расстройство сна, появившиеся в раннем возрасте, остава­лись на том же уровне, а головные боли даже усилились.

Мы подробно привели данные о симптомах заболевания в воз­растном аспекте, описанные одним автором, но общая картина бо­лезни складывается из наблюдений многих и многих врачей. При этом специальность врача — будь то педиатр, психиатр или не­вропатолог — накладывает отпечаток на «ведение» болезни. По­этому в дальнейшем мы постараемся осветить аспекты этого забо­левания со всех сторон, включая и мнение психолога.

Глава II ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

А теперь пришло время рассказать об истории изучения этого заболевания. Она имеет недлинный, но насыщенный фактами пе­риод, составляющий около 150 лет. Впервые описал чрезвычайно подвижного ребёнка, который ни секунды не мог спокойно уси­деть на стуле, немецкий врач-психоневролог Генрих Хоффман. Он дал ему прозвище Непоседа Фил.

Несмотря на то, что изучением невротических отклонений по­ведения и учебных трудностей занимались многие учёные, долгое время не существовало научного определения таких состояний. Были периоды спада и повышенного интереса к этой проблеме. В 1947 г. педиатры попытались дать чёткое клиническое обоснова­ние так называемым гиперподвижным детям, у которых часто воз­никали проблемы с учёбой. Однако вопрос о терминологии этого состояния остался нерешённым.

До настоящего времени не было единой точки зрения в отно­шении названия этого заболевания. Порой авторы вкладывали в один и тот же термин самое различное содержание.

Немного существует заболеваний, имеющих столь многочис­ленные термины. Назовём лишь некоторые из них: «лёгкая дис­функция мозга», «гиперкинетический хронический мозговой син­дром», «лёгкое повреждение мозга», «лёгкая детская энцефалопа­тия», «гиперкинез», «гиперактивность», «гиперкинетические им­пульсивные нарушения», «минимальная мозговая дисфункция» и многие другие.

Термин «лёгкая дисфункция мозга» появился в периодической медицинской печати в 1963 г. после совещания международных экспертов-неврологов, проводившегося в Оксфорде.

По крайней мере 100 клинических проявлений входило в по­нятие «лёгкая дисфункция мозга», включая дисграфию (наруше­ние письма), дизартрию (нарушения артикуляции речи), дискаль-кулию (нарушение счёта), гиперактивность, недостаточную кон­центрацию внимания, агрессивность, неуклюжесть, инфантиль­ное поведение и другие.

Термин «лёгкая дисфункция мозга» нелегко вводился в меди­цинскую среду. Были направлены анкеты 10 зарубежным педиат­рам с вопросом: «Что Вы понимаете под термином «лёгкая дис­функция мозга»?» Ответы были самыми разными. Подразумева­лась и умственная отсталость, и нарушения координации, и дру­гие отклонения вплоть до начальной стадии олигофрении.

В 1966 г. S.D. Clements дал следующее определение этого забо­левания у детей: «заболевание со средним или близким к средне­му интеллектуальным уровнем, с нарушением поведения от лёг­кой до выраженной степени в сочетании с минимальными откло­нениями в центральной нервной системе, которые могут характе­ризоваться различными сочетаниями нарушений речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций». По его мнению, ин­дивидуальные различия у детей могут быть результатом генетичес­ких отклонений, биохимических нарушений, инсультов в пери­натальном периоде, заболеваний или травм в периоды критичес­кого развития центральной нервной системы или других органи­ческих причин неизвестного происхождения.

Значительно позднее начали изучать эту проблему отечествен­ные врачи. Наш известный педиатр Ю.Ф. Домбровская в выступ­лении на симпозиуме, посвященном роли психогенного фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней, ко­торый состоялся в 1972 г., выделила группу «трудновоспитуемых» детей, которые доставляют больше всего проблем родителям и пе­дагогам.

После множества изменений в терминологии заболевания спе­циалисты наконец остановились на названии, несколько сложном для понимания читателя, но более точно отражающем его сущ­ность: «синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)». Именно под этим названием данная патология вошла в американ­скую классификацию заболеваний.

Значительным событием была публикация американскими учёными в 1987 г. ревизии (пересмотра) третьего издания «Диаг­ностического и статистического руководства по психическим за­болеваниям (DSM-III-R)», что внесло большой вклад в диагнос­тические критерии и даже изменило название заболевания, о чём говорилось выше.

Строгие критерии позволяют стандартизировать методику диагностирования детей с риском такого заболевания и дают

10

11

возможность сравнивать данные, полученные исследователями в разных странах.

Как считают американские педиатры, смена названия заболе­вания позволяет избежать нежелательных последствий у родите­лей. Раньше после постановки диагноза «лёгкая дисфункция моз­га» родители обычно очень переживали и необоснованно счита­ли, что у ребёнка имеется повреждение мозга (мы можем успоко­ить родителей — это не так). У родителей появлялось беспокойство, страх, а у некоторых даже возникало депрессивное состояние. Так что приходилось лечить не только ребёнка, но и родителей.

В последние годы этому заболеванию начинают уделять всё больше внимания во всех странах, в том числе и у нас. Об этом свидетельствует растущее число публикаций по данной теме. Если в 1957—1960 гг. их было 31, то в 1960—1975 гг. — 2000, а в 1977— 1980 гг. — 7000. В настоящее время ежегодно по этой проблеме публикуется 2000 и более статей и книг.

Глава III

ВОЗНИКНОВЕНИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СДВГ

1. Начало заболевания

Возникновение симптомов заболевания относят к началу по­сещения детского сада (3 года), а первое ухудшение — к началу обучения в школе. Подобная закономерность объясняется неспо­собностью центральной нервной системы ребёнка, страдающего этим заболеванием, справляться с новыми требованиями, предъяв­ляемыми ему в условиях увеличения психических и физических нагрузок. Максимальная выраженность проявлений синдрома со­впадает с критическими периодами становления центральной не­рвной системы у детей. 3 года — начало активного развития вни­мания, памяти и речи. Форсированное повышение нагрузок в этом возрасте может привести не только к нарушениям поведения в виде упрямства и непослушания, но и к отставанию в нервно-психи­ческом развитии. Возраст 6—7 лет — критический период не толь­ко для становления письменной речи, но также произвольного внимания, памяти, целенаправленного поведения и других функ­ций высшей нервной деятельности.

Поэтому если в дошкольном возрасте среди детей с синдро­мом дефицита внимания с гиперактивностью преобладают гипер­возбудимость, двигательная расторможенность, моторная нелов­кость, рассеянность, повышенная утомляемость, инфантилизм, импульсивность, то у школьников на первый план выступают труд­ности обучения и отклонения в поведении. В подростковом воз­расте симптомы заболевания могут стать причиной развития асо­циального поведения: правонарушений, алкоголизма, наркома­нии. Неадекватность поведения, социальная дезадаптация, различ­ные личностные расстройства могут стать причиной неудач и во взрослой жизни. В связи с этим усилия специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию этого за­болевания. Ранняя терапия в детском возрасте позволит не только

13

преодолеть отставание в нервно-психическом развитии ребёнка, но будет способствовать формированию нормального поведения во взрослом возрасте.

2. Клинические признаки заболевания

Каждый взрослый, мы уверены в этом, неоднократно встре­чался в своей жизни с ребёнком, отличавшимся высокой двига­тельной подвижностью. Обычно их называют «живчиками», «шу­стриками», «моторчиками». Они обладают чрезвычайно высоким уровнем энергии. Это дети чаще всего школьного возраста, но могут быть и дошкольного и даже грудного.

На поликлиническом приёме бабушка с внуком. Жалобы, обыч­ные для родителей таких детей: сверхподвижен, ни секунды не мо­жет усидеть на месте, крутится, как волчок, очень отвлекаем, не мо­жет сконцентрироваться, не в состоянии закончить начатое.

Наблюдая за ребёнком, убеждаемся, насколько точно бабуш­ка определила состояние внука. Однако её беспокоит и состоя­ние дочери. В последнее время она не может длительно находить­ся со своим ребёнком. После периода раздражительности, иног­да даже ярости у неё наступает какая-то безучастность, тоскли­вость, упадок настроения, связанные, как она говорит, с поведением ребёнка. В этот период бабушка забирает внука к себе и дочь постепенно «оттаивает», приходит в себя. И так повторя­ется много раз. Врачи, к которым обращались мама и бабушка, только разводили руками.

А вот другой случай. На поликлиническом приёме мама с сы­ном. В начале беседа происходит только с мамой, сына в комнате нет. По виду мама кажется безучастной, на вопросы отвечает мед­ленно, движения её заторможены. «Я никогда не мечтала об абсо­лютно послушном ребёнке, к тому же мальчик, как говорили зна­комые, должен быть живым, иногда шаловливым», — говорит мама, еле сдерживая слёзы. На её лице видна горечь, углы рта опу­щены. «Не знаю, как мне быть дальше. У меня просто не хватает сил», — продолжает она. Мама характеризует своего сына как чрез­вычайно подвижного, непоседу, непослушного, у них постоянно возникают конфликты, они кричат друг на друга, а потом раскаи­ваются. И если мама после этого переживает, долгое время не мо-

жет прийти в себя, то у сына всё «как с гуся вода» — через минуту он весел, забыл конфликт и его последствия.

Маму беспокоит также отсутствие у сына элементарной стес­нительности по отношению к чужим людям, она наблюдала и слу­чаи бессердечного отношения его к животным.

На мой вопрос: «Какова, по вашему мнению, возможная при­чина такого поведения?» — она отвечала: «Не знаю, но, может быть, правы мои знакомые, что я избаловала сына, была недостаточно строга и последовательна с ним. Я всегда пыталась воспитывать ребёнка, воздействуя на него разумом, а не строгостью».

А вот учительница рассказывает о своём ученике-первокласс­нике: «Он встаёт, когда все школьники встают, но он может встать, когда все дети сидят за партами». Она сравнивает его с «извиваю­щимся червячком», когда он сидит за партой. Иногда он встаёт и начинает бегать по классу, при этом его трудно усадить за парту. У него постоянно возникают конфликты с одноклассниками, кото­рые негодуют по поводу его буйного поведения на уроках и во вре­мя перемен.

Родители мальчика подтверждают, что он всегда был активным дома. Однако они надеялись, что после того, как он начнёт учить­ся в школе, станет более спокойным. Родители также рассказали, что недавно он был сбит на проезжей части машиной, когда стре­мительно перебегал дорогу, чтобы догнать своего друга.

Наряду с гиперактивным, импульсивным типом синдрома де­фицита внимания встречается, но значительно реже, так называе­мый невнимательный тип. Об этом свидетельствует описание та­кого случая.

На приёме в поликлинике девочка 8 лет. Родители пришли на консультацию из-за её плохой учёбы. Учитель ставит вопрос об оставлении девочки на второй год. Родители рассказывают о своём ребёнке «как чрезвычайно неорганизованном и хаотич­ном», начиная с утра, когда она собирается в школу. Девочка постоянно забывает или теряет учебники, рукавички и другие предметы.

После школьных занятий её очень трудно усадить за выполне­ние домашних заданий даже после многочисленных напоминаний. Постоянные стрессовые ситуации, связанные с поведением ребён­ка, начинают отрицательно сказываться на семейных отношениях.

14

15

Хочется подчеркнуть, что синдром дефицита внимания с ги­перактивностью — это заболевание не только ребёнка, но часто и матери. Как показывают наши наблюдения, матерей даже со «стальными нервами» хватает ненадолго.

Вначале наступает период «истощения» — астеноневротичес-кое состояние, а затем период угнетённого настроения. Поэтому лечить следует не только ребёнка, но одновременно и мать. Ниже мы более подробно остановимся на этом.

Из приведённых примеров читатель может представить кар­тину заболевания. Теперь мы перейдём к более детальной харак­теристике клинических признаков синдрома.

Основным симптомом, согласно новому названию, является признак «нарушения внимания»: ребёнок не может сконцентриро­ваться более или менее продолжительное время на каком-либо за­нятии, его внимание перескакивает с одного предмета на другой. Такие дети часто бросают занятие, так и не достигнув результата.

Следует отметить, что нарушение внимания при данном забо­левании встречается в 100% случаев, а двигательная расторможен-ность — довольно часто, но не всегда.

Когда говорят «дефицит внимания», то под этим понимают не­способность сконцентрировать внимание в течение короткого периода времени.

Ребёнок не только не способен завершить выполнение постав­ленной задачи, но и небрежен в её выполнении, в частности это касается школьных заданий. На уроке он не может работать вмес­те со всем классом, ему трудно вспомнить инструкцию учителя. Такое поведение обычно менее заметно в ситуации «один на один» или в условиях обычного окружения.

О дефиците внимания у своего ребёнка родители обычно уз­нают в начале первого года обучения. Часто только учитель ставит их об этом в известность. На уроке эти дети постоянно отвлекают­ся на окружающие звуки или зрительные раздражители, которых другие ученики не замечают. Отвлекаемость может быть связана с собственным телом, одеждой, другими предметами.

Так как внимание является одной из важнейших психических функций, обеспечивающих успешность обучения, то в конце пер­вого полугодия гиперактивные дети уже заметно отстают в учёбе от других детей. Их повышенная активность, неспособность со-

средоточиться на чём-либо, а также нарушения восприятия, не­достаточность речевого развития создают основу для возникнове­ния учебных трудностей. Хотя психологи отмечают у них средний или даже выше среднего коэффициент интеллекта.

Какие ещё факторы кроме сниженного внимания отрицатель­но влияют на успеваемость этих детей?

Специалисты отмечают у них нарушения памяти, сниженную умственную работоспособность, повышенную утомляемость. Эти отклонения проявляются прежде всего на занятиях в школе. Ребё­нок на уроке часто отвлекается, не способен до конца выполнить задание, делает много ошибок, но не из-за непонимания, а из-за невнимательности. Рассеянность увеличивается по мере увеличе­ния продолжительности выполнения задания, что свидетельству­ет о повышенной утомляемости нервной системы. Продуктивность работы таких детей в классе очень низкая. Основные характерис­тики внимания: концентрация, переключение, устойчивость, рас­пределение, объём — у них ниже нормы. Объём оперативной па­мяти и мышления снижен, ребёнок может удерживать в уме и опе­рировать ограниченным количеством информации, большая часть которой вскоре забывается. Долговременная память слабая, так как временные связи образуются с трудом. Характерная черта умствен­ной деятельности детей с синдромом — цикличность. Время, в те­чение которого они могут продуктивно работать, не превышает 5—15 минут, по истечении которых они теряют контроль над ум­ственной активностью. Какое-то время (3—7 минут) мозг «отды­хает», накапливая энергию и силы для следующего рабочего цик­ла. В моменты «отключения» ребёнок занимается посторонними делами, а на слова учителя не реагирует. Затем умственная актив­ность восстанавливается, и ребёнок опять может продуктивно ра­ботать 5—15 минут, после чего мозг снова «отключается» и произ­вольное управление интеллектуальной деятельностью оказывает­ся невозможным.

Такие особенности умственной деятельности в сочетании с на­рушениями восприятия, речевого развития, координации рук спо­собствуют возникновению у детей с синдромом трудностей в ос­воении чтения, письма, счёта. Это отнюдь не связано с дефектом интеллекта. Имея неплохие интеллектуальные способности, ги­перактивные дети отличаются сниженным интересом к интеллек-

16

17

туальным занятиям, художественно-изобразительному искусству. Определённые отклонения в мотивационной сфере, что проявля­ется частыми отказами что-либо делать, приводят у них к отсут­ствию интереса к систематическим, требующим внимания заня­тиям, а значит — к учебной деятельности.

При существующей организации учебного процесса в школах нагрузки, посильные для здоровых школьников, оказываются чрезмерными для детей с подобными отклонениями.

В ходе трёхлетних наблюдений авторами было установлено, что уже на первом году обучения в конце второй четверти до 30% де­тей с дефицитом внимания с гиперактивностью отстают в учёбе от других учеников, а к концу года становятся неуспевающими.

Тщательный анализ литературы по данному вопросу показал, что 10% детей с этим заболеванием не удовлетворяли критериям школьной успеваемости. С другой стороны, у одной трети детей, которые плохо учились, было выявлен синдром дефицита внима­ния с гиперактивностью. Последние данные свидетельствуют о бо­лее высоких цифрах: от 49 до 92% детей с синдромом учились пло­хо, у 40—80% неуспевающих школьников выявлялось это заболе­вание.

Проблемы с вниманием в 8 из 10 случаев сопровождаются по­вышенной двигательной активностью. Специалистами этот сим­птом определяется как повышенная реактивность или двигатель­ная расторможенность, т. е. активность, понимаемая как самосто­ятельно направляемая деятельность, у этих детей развита слабо.

Именно высокая реактивность ребёнка прежде всего отмеча­ется родителями и учителями при характеристике его поведения. Как правило, чаще всего гиперактивность свойственна мальчикам. Сказать, что они просто непоседливы, — значит не сказать ниче­го. Они подвижны как ртуть. На месте такому ребёнку не сидится, он постоянно крутится и вертится, он весь как «на иголках», ему надо поучаствовать во всех делах, он «в каждой бочке затычка». Кажется, он успевает всё: и поболтать с соседом, и дёрнуть за ко­сички соседних девчонок, показать свои игрушки всему классу и постоять у доски...

Гиперактивные дети постоянно находятся в движении, неза­висимо от того, чем занимаются, — математикой или физкульту­рой. На занятиях физкультурой они в один миг успевают начер-

тить мелом полосу для бросков мяча, построить группу и стать впереди всех для выполнения задания. Недаром их называют «вечными двигателями» («perpetuum mobile»). Однако результа­тивность подобной «брызжущей» активности невысока, а мно­гое начатое просто не доводится до конца. Внешне создаётся впе­чатление, что ребёнок очень быстро выполняет задание, и, дей­ствительно, быстрым и активным является каждый элемент дви­жения, но в целом у него много лишних, ненужных и даже навязчивых движений.

Деятельность гиперактивных детей нецеленаправленна, мало-мотивирована и не зависит от ситуации — они подвижны всегда, хотя к концу дня вследствие общего утомления «сверхактивность» выражается в истериках, беспричинных приступах раздражения, плаксивости.

Учителя начальных классов ласково называют гиперактивных детей «шустриками», «моторчиками», однако именно такие дети доставляют им больше всего хлопот.

Такой ребёнок всё время торопится, суетится; приступает к за­данию, не дослушав инструкции, а затем много раз переспраши­вает, делает ошибки и не успевает за учителем. В тетради у него грязно, самостоятельные и контрольные он бросает недоделанны­ми или, быстро сделав, сдаёт с ошибками. Ему трудно самоорга­низоваться, поэтому на занятиях он требует много внимания со стороны взрослых. Замечания и выговоры в этих случаях не помо­гают. Ребёнок часто и сам не рад, но справиться, «убежать» от са­мого себя он не может. Окриками и наказаниями учитель только усугубляет ситуацию: ребёнок теряется ещё больше и окончатель­но отстаёт от класса. Теперь он не только не может, но и не хочет контролировать своё поведение.

Надо отметить, что ни в каком другом случае нарушения пове­дения не вызывают так много нарицаний и жалоб со стороны ро­дителей, воспитателей и учителей, как в этом. Гиперактивному ре­бёнку больше всех грозит непонимание со стороны окружающих. Его постоянно укоряют, стыдят, одёргивают и наказывают. В кон­це концов ребёнка убеждают, что он ни на что не способен и что бестолковее его никого нет на всём свете. В результате ребёнок ожесточается. У него развивается отрицательная, а часто агрессив­ная реакция на окружающих, он становится неуправляемым,

18

19

«трудным» ребёнком. Такая модель защитного поведения порой выгодна для него, а потому трудно исправляема.

Практика показывает, что большинство детей любого возрас­та, обозначаемых педагогами как «трудный» ученик, родителями — как «трудный» ребёнок, а социологами — как несовершеннолет­ний из «группы риска», принадлежит именно к категории гипер­подвижных.

Для правильной, объективной оценки уровня двигательной ак­тивности ребёнка необходима её количественная оценка. Для этого существуют специальные электронные приборы: актометры, пред­ставляющие собой «часы», надеваемые на запястье и фиксирую­щие в течение определённого времени все движения руки; актиг-рафы, позволяющие измерить уровень локомоторной активности различных частей тела. Для первичной оценки двигательной ак­тивности обычно используется шагомер.

Польские учёные провели специальное исследование уровня двигательной активности у детей с синдромом в сравнении со здо­ровыми. Оказалось, что у гиперактивных детей движения более простые, но темп выполнения гораздо выше: если здоровые дети делали 6,4 движения в минуту, то дети с синдромом — в 3,5 раза больше.

Двигательная активность верхних конечностей (пальцы, пред­плечье, плечи) у гиперактивных детей была в 2 раза больше, чем у здоровых (6,4 и 3,1 в минуту соответственно).

Наблюдения показывают, что в целом активность гиперпод­вижных детей в классе на 25—30% выше, чем у здоровых.

Также были проведены наблюдения относительно уровня дви­гательной активности в течение дня и ночи. Установлено, что дети с синдромом проявляют повышенную двигательную активность на занятиях в школе, дома и на улице, в будни и выходные дни. Однако их активность не отличается от поведения здоровых детей на уроках физкультуры, в перемены, во время обеда, т. е. в ситуа­циях, когда все дети более подвижны. В отличие от здоровых де­тей у гиперактивных регистрировался высокий уровень двигатель­ной активности во время сна в учебные дни, в выходные же дни этого не наблюдалось.

Помимо двигательной расторможенности для детей с синд­ромом свойственны нарушения моторного контроля, проявля-

ющиеся в виде «мягкой» неврологической симптоматики: дис-координации движений по типу статико-локомоторной и ди­намической атаксии, тиков и навязчивых движений [Тржесог-лава 3., 1986].

Часто гиперактивность сочетается с недостаточной сформи-рованностью мелкой моторики и навыков самообслуживания. Дошкольники и младшие школьники нередко испытывают слож­ности при застёгиваний пуговиц и завязывании шнурков, а также при занятиях конструированием, лепкой и рисованием. При обу­чении письму могут появляться дисграфии (неправильное напи­сание элементов букв, «зеркальное» письмо, недописанные бук­вы) [Корсакова Н.К. и др., 1997].

Могут отмечаться также нарушения пространственной коор­динации, проявляющиеся в неловкости, неуклюжести. Они как бы не «вписываются» в пространство, натыкаются на углы, часто идут напролом, не обращая внимания на препятствия.

Чрезвычайно важными для понимания природы гиперактив­ного поведения и для коррекции его проявлений являются нару­шения эмоциональной сферы. Прежде всего это чрезмерная воз­будимость и импульсивность, обусловленные дефицитом сдержи­вающего контроля и саморегуляции поведения. Ребёнок прояв­ляет повышенную эмоциональную активность, которая выражается в повышенной болтливости. В классе такой ученик — постоянная головная боль для учителя. Для детей с синдромом характерна частая смена настроения. Они легко переходят от слёз к смеху, быстро забывают свои неудачи.

Непоследовательность и непредсказуемость в поведении де­лают гиперактивных детей нежелательными членами детского кол­лектива. Как правило, у них нарушены отношения как со сверст­никами, так и со взрослыми.

В психическом отношении они отстают в своём развитии (пар­циальные задержки развития на 1,5—1,7 года), однако стремятся руководить. В отношении сверстников такие дети агрессивны и требовательны, эгоистичны. Не всегда они умеют сочувствовать и сопереживать. Не любят уступать в чём-либо и никогда не при­знаются в своей неправоте. Стремятся к лидерству, но не умеют действовать совместно с другими. Другие дети чаще всего отвер­гают их дружбу.

20

21

Из-за неприязни со стороны сверстников, из-за стремления верховодить они часто вынуждены общаться с самыми покладис­тыми или с более младшими детьми.

Родители гиперактивных детей часто жалуются, что их дети не имеют друзей, сверстники отвергают их, отказываются с ними иг­рать или контактировать.

Гиперактивный ребёнок досаждает не только детям, но и взрос­лым. В сравнении с другими детьми он легко идёт на контакт с незнакомыми людьми, более того, он навязывает своё общение ок­ружающим, встревает в разговоры взрослых, мешает им, всячески стараясь привлечь их внимание. Часто применяет для этого не­адекватные методы.

На приёме в поликлинике мама рассказала такой случай: Сла­вик очень не любил, когда по дороге из детского сада домой она останавливалась поболтать с кем-нибудь из знакомых. Обычно он тянул её за руку, напоминая, что пора идти домой. Однажды, видя, что это не помогает, он потихоньку вытащил из сумки маникюр­ные ножницы и порезал сумку соседки. Когда его спросили, за­чем он это сделал, он ответил: «Специально, потому что вы про меня забыли».

Наши исследования показали, что две трети детей с синдро­мом — это дети из семей высокого социального риска. К ним от­носятся семьи:

•  с неблагополучным экономическим положением (один или
оба родителя безработные, неудовлетворительные материально-
бытовые условия, отсутствие постоянного места жительства);

•  с неблагоприятной демографической ситуацией (неполные
и многодетные семьи, отсутствие обоих родителей);

•  семьи с высоким уровнем психологической напряжённости
(постоянные ссоры и конфликты между родителями, трудности
во взаимоотношениях между родителями и детьми, жестокое об­
ращение с ребёнком);

•  семьи, ведущие асоциальный образ жизни (родители страда­
ют алкоголизмом, наркоманией, психическими заболеваниями,
ведут аморальный образ жизни, совершают правонарушения).

В семьях высокого социального риска детям практически не уделяют внимания. Педагогическая запущенность способству­ет отставанию ребёнка в психическом развитии. Такие дети,

имея от рождения нормальный уровень интеллекта, на 2—3 год обучения попадают в классы коррекции, потому что родители совсем не занимаются их развитием. У этих детей могут появ­ляться признаки эмоциональной депривации — эмоциональ­ного «голода» — вследствие недостатка материнской ласки и нормального человеческого общения. Они готовы привязаться к любому человеку, который проявит заботу по отношению к ним. В подростковом возрасте они часто попадают в асоциаль­ные компании.

Гиперактивные дети своим поведением с самого раннего дет­ства как бы бросают вызов окружающему миру. Они не похожи на других детей, их поведение резко выходит за рамки привычного для детей их возраста. Часто они чувствуют себя отверженными, отделёнными от коллектива. Психологическое обследование вы­являет у большинства из них повышенную тревожность, беспо­койство, внутреннюю напряжённость, переживание чувства стра­ха. Такие дети в большей степени, чем другие, подвержены деп­рессивному настроению, легко расстраиваются из-за неудач [Ко-шелева А.Д., Алексеева Л.С., 1997].

Внешне независимые, именно они в отличие от «тихих», пси­хически устойчивых детей особенно нуждаются во внимании. Од­нако отсутствие навыков общения, привычка с вызовом прини­мать любую помощь приводят к тому, что своим поведением они её отвергают.

Часто такой ребёнок сам не рад своим поступкам. Его наказы­вают чаще, чем других детей. Но, как правило, обычные наказа­ния и выговоры не действуют. Родители и учителя жалуются, что, несмотря на все их усилия, ребёнок продолжает вести себя плохо. С другой стороны, ласка и похвала мало стимулируют хорошее по­ведение — поощрение должно быть очень весомым и значимым, чтобы поведение ребёнка изменилось. Такие дети требуют неза­медлительного вознаграждения за свой труд, и чаще всего матери­ального (игрушки, сладости). Жалобы родителей на их «невоспи-туемость», на то, что с ними «нет сладу», — основная тема при раз­говоре с врачом.

Гиперактивного ребёнка можно сразу выделить из группы дру­гих детей по характерной позе, поведению «бойцового петушка», готового броситься в драку.

22

23

Даже если такой ребёнок имеет вроде бы положительные на­мерения, его безудержные действия вызывают больше порицание, нежели одобрение, так как они не всегда соответствуют ожидани­ям других людей.

Недостаточная сформированность чувства ответственности и навыков работы в коллективе, неспособность организовать собственную деятельность, социальная незрелость (в школе они продолжают вести себя как в детском саду, не могут усвоить но­вые обязанности) и отсутствие ряда других умений вместе с учеб­ными трудностями часто способствуют возникновению у таких детей школьной дезадаптации.

После первого года обучения в нормальном классе такого ре­бёнка в связи с возникшими учебными трудностями по решению медико-психолого-педагогической комиссии обычно переводят в класс коррекции.

Если в классе появляется один-два гиперактивных ребёнка, то это сказывается и на других учениках. Дети с синдромом служат как бы социальным катализатором, влияющим на поведение дру­гих детей, часто в нежелательном направлении.

В одном из первых классов, где проводилось тестирование на дефицит внимания и гиперактивность, при первой визуальной оценке поведения детей на уроках было выявлено 8 гиперактив­ных из 18 учеников в классе. После проведения полного обследо­вания с использованием нейропсихологических методик у 5 детей был выявлен дефицит внимания и лишь 2 ребёнка проявляли ярко выраженную гиперактивность. Именно они «заводили» весь класс так, что он «стоял на ушах».

Кроме нарушений внимания, повышенной двигательной ак­тивности и импульсивности для детей с синдромом характерны чрезмерная болтливость, раздражительность, инфантильное по­ведение, излишняя капризность (особенно к концу дня), отказы что-либо делать, которые ничем не мотивируются, агрессивность и другие отклонения поведения.

Проявления заболевания очень многообразны, разными авто­рами отмечается до 100 клинических особенностей. Приведём ча­стоту встречаемости основных признаков синдрома. На первом ме­сте стоят нарушения внимания — частота проявления составляет от 96 до 100%, затем повышенная двигательная активность — от

80 до 84%, импульсивность — 63—84%. В 80—90% случаев ребён­ку трудно усидеть на месте, он не заканчивает начатое дело, пре­рывает и вмешивается в разговор взрослых. В 73% случаев для него характерна частая смена деятельности, проблемы с учёбой отме­чаются в 80% случаев; имеются затруднения в плане социального развития — в 64% случаев, наблюдается болтливость — в 47% слу­чаев; проявляются признаки агрессии — в 32% случаев; отмеча­ются нарушения сна — в 21% случаев.

По выраженности симптомов врачи классифицируют заболе­вание на три группы: лёгкую, среднюю и тяжёлую. При лёгкой форме симптомы, наличие которых необходимо для постановки диагноза, выражены в минимальной степени, не наблюдается на­рушений в школьной и социальной жизни. При тяжёлой форме заболевания выявляется множество симптомов в значительной степени выраженности, имеются серьёзные учебные трудности, проблемы в социальной жизни. Средняя степень — это симпто­матика между лёгкой и тяжёлой формами заболевания.

24

Глава IV

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ, ДИНАМИКА И ПРОГНОЗ СДВГ

1. Распространённость заболевания

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей встречается довольно часто. Об этом свидетельствуют исследо­вания, проведённые в США, Великобритании, Германии, Че­хословакии, Китае и других странах мира. Анализ литературы вы­явил широкую вариабельность данных по распространённости синдрома: в США эти цифры колеблются от 4 до 20%, в Вели­кобритании — 1—3%, Германии — 9—18%, Италии — 3—10%, Че­хословакии — 2—12%, Китае — 1—13%, Австралии — 7—10%.

Такой широкий диапазон — от 1 до 20% — обусловлен прежде всего отсутствием единых диагностических критериев и методов оценки симптомов заболевания. Американские и канадские спе­циалисты при диагностике пользуются «Диагностическим и ста­тистическим руководством по психическим заболеваниям», кото­рое периодически издаётся Американской психиатрической ассо­циацией. В Великобритании и европейских странах принята «Международная классификация болезней» с жесткими критери­ями, позволяющими более реально оценивать распространённость этого заболевания.

В последние годы внедрение комплексной медико-психоло­гической системы диагностирования позволяет оценить распрос­транённость синдрома в нормальной популяции среди детей школьного возраста в пределах 2—8%. В клинике она составляет от 47% и выше.

В нашей стране распространённость этого заболевания стала изучаться с начала 90-х гг. Исследования встречаемости какого-либо фактора в нормальной популяции являются эпидемиологически­ми. Для их проведения требуется соответствующая выборка (коли­чество детей), а также специально разработанные и апробирован­ные на предварительном исследовании анкеты с вопросами для ро-

дителей и педагогов. Результаты анкетирования должны быть про­верены в ходе объективного психологического обследования на вы­борке не менее 200 человек.

В 1992—1994 гг. были проведены исследования в одной из мос­ковских школ и в школах подмосковного города Шатуры. В Мос­кве среди детей 7—12 лет синдром дефицита внимания с гипе­рактивностью встречался в 18% случаев, несколько меньший про­цент был получен в г. Шатуре — 15%. Среди мальчиков симпто­мы заболевания выявлялись в 2 раза чаще, чем среди девочек [Кучма В.Р., Брязгунов И.П., 1994; Кучма В.Р., Платонова А.Г., 1997].

В 1997—1999 гг. авторами было проведено исследование рас­пространённости заболевания в трех детских садах и семи школах Владимира, а также в школах г. Коврова, г. Кольчугина и в трёх сельских школах Владимирской области. В исследовании участво­вало около 5300 человек.

В результате были получены следующие данные: среди детей 5—7 лет (старшая и подготовительная группа детсадов) распрост­ранённость синдрома составила 20%. Различий между мальчика­ми и девочками по частоте заболеваемости не наблюдалось.

Во Владимире распространённость синдрома среди детей 7-12 лет составила 10%, а в целом среди детей школьного возраста — 4%, в Кольчугино она также составила 4%, в Коврове — 12%. В сельской местности частота симптомов заболевания была 8%. Все­го распространённость заболевания среди детей школьного воз­раста во Владимире и Владимирской области составила 7%. Сре­ди мальчиков симптомы выявлялись в 3 раза чаще, чем среди де­вочек.

Сравнение результатов двух эпидемиологических исследова­ний показывает, что в Москве распространённость заболевания была на 80%, а в Шатуре — на 60% выше, чем во Владимире. Раз­личное распределение детей с синдромом в Москве, подмосков­ном городе Шатуре и во Владимире позволяет предположить вли­яние неодинаковых социальных факторов на развитие заболева­ния в этих городах.

Таким образом, высокая распространённость синдрома дефи­цита внимания с гиперактивностью как в центральном регионе России, так и в других странах мира подтверждает актуальность изучения этого заболевания в дальнейшем.

26

27

2. Мальчики и девочки

Все исследователи подчёркивают более высокую распространён­ность заболевания среди мальчиков по сравнению с девочками.

По данным авторов и литературы, среди мальчиков 7—12 лет признаки синдрома диагностируются в 2—3 раза чаще, чем среди девочек. Среди подростков это соотношение составляет 1:1, а сре­ди 20—25-летних — 1:2 с преобладанием девушек. В клинике со­отношение мальчиков и девочек варьирует от 6:1 до 9:1.

Преобладание мальчиков — это не только следствие субъек­тивного мнения респондентов, отвечающих на вопросы анкеты. Хотя учителя чаще всего именно в мальчиках видят нарушителей порядка. Высокая частота симптомов заболевания у мальчиков может быть обусловлена влиянием наследственных факторов, а также более высокой уязвимостью плода мужского пола к патоге­нетическим воздействиям во время беременности и родов. У де­вочек большие полушария головного мозга менее специализиро­ванны, поэтому они имеют больший резерв компенсаторных фун­кций по сравнению с мальчиками при поражении центральной нервной системы [Корнев А.Н., 1986].

Кроме того, отмечаются половые различия в структуре и ди­намике поведенческих нарушений. У мальчиков симптомы гипе­рактивности и другие нарушения поведения появляются с 3—4 лет, что заставляет родителей обращаться к врачу ещё до поступления ребёнка в школу.

Среди девочек гиперактивность встречается реже, заболевание у них чаще проявляется в виде нарушений внимания. У девочек поведенческие отклонения проявляются более скрыто и потому не выявляются при одно-двукратном наблюдении, соответствен­но не лечатся и имеют более неблагоприятный прогноз. В гораздо большей степени по сравнению с мальчиками у них выражены со­циальная дезадаптация, учебные трудности, личностные расстрой­ства.

3. Возрастная динамика

По мнению О.В. Халецкой и В.М. Трошина [1995] максимальное проявление симптомов заболевания приходится на возраст 7—12 лет как у мальчиков, так и у девочек. Похожие данные были получены

авторами в ходе исследования распространенности синдрома де­фицита внимания в г. Владимире.

У детей с этой патологией прослеживалось достоверное сниже­ние симптомов заболевания с 1 -го по 11 -й классы. Анализ возраст­ной динамики показал, что признаки расстройства наиболее выра­жены в дошкольном и младшем школьном возрастах: наибольший процент детей с синдромом отмечается в 5—10 лет, что отличается от возраста 11—12 лет (см. рисунок). Таким образом, пик проявле­ния синдрома приходится на период подготовки к школе и начало обучения.

30

со" О 15

о со

т

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10 11  12 Возраст детей, годы

Возрастная динамика симптомов расстройства в группе риска и группе с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

— группа риска

Это обусловлено динамикой развития высшей нервной дея­тельности. 5,5—7 и 9—10 лет — критические периоды для форми­рования систем мозга, отвечающих за мыслительную деятельность, внимание, память. К 7 годам, как пишет Д.А. Фарбер [1991], про­исходит смена стадий интеллектуального развития, формируются условия для становления абстрактного мышления и произвольной регуляции деятельности.

В 6—7 лет дети с синдромом не готовы к обучению в школе в связи с замедлением темпов функционального созревания коры и подкорковых структур. Систематические школьные нагрузки мо-

28

29

гут привести к срыву компенсаторных механизмов центральной нервной системы и развитию дезадаптационного школьного син­дрома, усугубляемого учебными трудностями. Поэтому вопрос о готовности к школе для гиперактивных детей должен решаться в каждом конкретном случае психологом и наблюдающим ребёнка врачом.

Всплеск симптомов заболевания в 12—15 лет в группе риска, а в группе с синдромом в 14 лет совпадает с периодом полового со­зревания. Гормональный «бум» отражается на особенностях пове­дения и отношении к учёбе. «Трудный» подросток (а именно к этой категории относится большинство детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью) может решиться на расставание со школой.

К концу периода полового созревания гиперактивность и эмо­циональная импульсивность практически исчезают или маскиру­ются другими личностными чертами, повышается самоконтроль и регуляция поведения, дефицит внимания сохраняется. Наруше­ние внимания — основной признак заболевания, поэтому именно он определяет дальнейшую динамику и прогноз заболевания.

4. Прогноз заболевания

Прогноз заболевания зависит от выраженности симптомов, своевременной постановки диагноза и проведения соответству­ющего лечения. При условии раннего терапевтического воздей­ствия прогноз для этих детей благоприятный. Однако они нуж­даются в постоянном наблюдении вплоть до окончания школы.

Специалисты отмечают вариабельность течения синдрома: нарушения могут продолжаться во время подросткового перио­да и во взрослой жизни. Чрезмерная активность обычно являет­ся первым симптомом, с которого начинается ремиссия — об­легчение течения болезни. Пик проявления двигательной рас-торможенности приходится на 6—7 лет, с обратным развитием к 14—15 годам, импульсивность снижается к окончанию школы, дефицит внимания, как правило, остаётся в той или иной степе­ни в течение всей жизни. Ремиссии обычно не наблюдаются в возрасте моложе 12 лет.

R.A. Barkley [1990] отмечает, что от 25 до 50% гиперактивных детей «перерастают» этот синдром. Однако у 6—8% больных, по

данным О.В. Халецкой и В.М. Трошина [1998], симптомы рас­стройства приводят к задержке психического развития, а в более старшем возрасте способствуют возникновению серьёзных пси­хопатологических расстройств и асоциальных состояний.

У остальных симптомы различной степени тяжести продолжа­ют оставаться и приводят к проблемам в повседневной жизни. Та­ких людей часто сопровождает чувство «нетерпеливости и неуго­монности», импульсивность, социальная неадекватность, чувство низкой самооценки в течение всей жизни. Они неорганизованны и плохо контролируют свою деятельность.

В подростковом возрасте у гиперактивных детей рано разви­вается тяга к алкоголю, наркотическим веществам. Для них в боль­шей степени, чем для здоровых сверстников, характерна склон­ность к правонарушениям. Лишь небольшой процент (15% про­тив 50% в контроле) из них оканчивает школу.

В связи с этим данная патология представляет также серьёз­ную социальную проблему. Своевременная диагностика и лече­ние симптомов этого синдрома за рубежом служат превентивной мерой для снижения детской и подростковой преступности.

Американские исследователи отмечают у взрослых с этим за­болеванием повышенное число несчастных случаев, разводов, аре­стов и пребывания в тюрьме. Такие люди постоянно меняют мес­то работы, нигде долго не задерживаясь, конфликтуют с началь­ством и другими служащими. Зарабатывают на жизнь, как прави­ло, временным и неквалифицированным трудом.

Так симптомы детского расстройства становятся причиной не­удач в личной жизни и профессиональной карьере.

При снижении симптомов заболевания характерной чертой для этих людей остаётся пониженная способность к обучению и не­способность выполнять скучную, монотонную деятельность, не дающую выхода их активности.

Для профилактики подростковой преступности, алкоголизма, наркомании и в целом для обеспечения нормальной и полноцен­ной жизни детям с синдромом дефицита внимания с гиперактив­ностью необходимо уметь своевременно выявлять (до поступле­ния ребёнка в школу) и правильно диагностировать это состоя­ние.

30

Глава V ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Диагностические критерии

В связи с тем, что клинические проявления синдрома очень разнообразны, при его диагностике используются стандартные ди­агностические критерии, разработанные Американской психиат­рической ассоциацией и опубликованные в четвертом издании «Диагностического и статистического руководства по психичес­ким заболеваниям (DSM-IV)» в 1994 г. Согласно этому руковод­ству диагностика синдрома проводится по двум измерениям: на­рушения внимания и гиперактивность/импульсивность.

Диагностические критерии СДВГ по DSM-IV

П. Гиперактивность/ импульсивность

Гиперактивность:

1. Ребёнок суетлив.

2. Не способен усидеть на одном месте.

3. Много, но нецеленаправленно двига­
ется (бегает, крутится, ёрзает на своём
месте).

4. Не может тихо, спокойно играть или
заниматься чем-либо на досуге.

5. Всегда нацелен на движение, ведёт
себя как «perpetuum mobile».

6. Болтлив.
Импульсивность:

7. Часто начинает отвечать, не подумав
и даже не дослушав вопрос.

8. С трудом дожидается своей очереди в
различных ситуациях.

9. В разговоре часто прерывает, мешает
(пристаёт) окружающим.

Для постановки диагноза необходимо присутствие 6 из 9 крите­риев в каждом измерении. При наличии повышенной невниматель­ности (присутствия шести и более признаков из I измерения) и при частичном соответствии критериям гиперактивности и импульсив­ности используется диагностическая формулировка «синдром дефи­цита внимания с преобладанием нарушений внимания». При нали­чии повышенной реактивности и импульсивности (т. е. шести и бо­лее признаков из II измерения) и при частичном соответствии кри­териям нарушений внимания используется диагностическая формулировка «синдром дефицита внимания с преобладанием ги­перактивности и импульсивности». В случае полного соответствия клинической картины одновременно всем перечисленным в табли­це критериям ставится диагноз «сочетанная форма СДВГ».

При диагностике необходимо также обратить внимание на то, что симптомы расстройства должны:

•     появляться до 8 лет;

•     наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности
ребёнка (в школе и дома);

•     не должны проявляться на фоне общего расстройства развития,
шизофрении и других каких-либо нервно-психических расстройств;

32

33

• должны вызывать значительный психологический диском­форт и дезадаптацию.

На основе вышеперечисленных критериев были составлены анкеты для родителей и педагогов (Приложения 1 и 2).

При положительных данных анкетирования и их подтвержде­нии в устной беседе с родителями и педагогами обследуемого ре­бёнка определяют в группу риска развития синдрома.

Для окончательной постановки диагноза обязательно прово­дится комплексное медико-психологическое обследование.

2. Медицинское обследование

Дети с признаками синдрома проходят общее обследование, в ходе которого врач проводит оценку состояния ребёнка, нали­чия отклонений в развитии, нарушений восприятия и речи, а так­же слуха и зрения. При наличии серьёзных отклонений у ребён­ка и трудностях в постановке диагноза проводится специальное неврологическое обследование.

Наш опыт показывает, что у детей с этим заболеванием могут присутствовать признаки лёгкой неврологической симптомати­ки: нарушения координации, тики, заикания, навязчивые дви­жения.

Данная патология часто сочетается с другими нарушениями, поэтому подробное клиническое обследование необходимо не только для уточнения диагноза, но и с целью проведения диф­ференциальной диагностики.

Постановка диагноза включает несколько моментов. Во-пер­вых, врач подробно беседует с матерью ребёнка. Его интересует информация о том, как протекали беременность, роды, были ли нарушения, как в дальнейшем развивался ребёнок. Также очень важны сведения о развитии речи, особенностях темперамента, активности в течение дня, характере сна, поведенческих пробле­мах, взаимоотношениях с друзьями. Обращается внимание на наличие соматических нарушений и заболеваний, в частности, извращённого аппетита, ночного недержания мочи, энкопреза (недержание кала). Не менее важна информация о психосоци­альном окружении ребёнка в семье: о состоянии взаимоотноше­ний между родителями и другими членами семьи, об их отноше­нии к ребёнку, наличии вредных привычек (алкоголизм, нарко-

мания) у членов семьи, психических заболеваниях. Необходимо также иметь сведения о материальном положении семьи.

Во-вторых, так как однократное наблюдение за ребёнком в по­ликлинике не всегда даёт врачу возможность для правильной по­становки диагноза, используется специальный вопросник для ро­дителей и педагогов (Приложения 1 и 2), а также проводится под­робное психологическое обследование.

3. Психологическое обследование

Психолог беседует с родителями и другими членами семьи, на­блюдает за ребёнком на приёме в поликлинике, во время занятий и игр. Он старается дополнить информацию об особенностях по­ведения и развития ребёнка, полученную врачом.

В ходе психологического обследования проводится оценка уров­ня развития когнитивных функций (внимания, памяти, мышления), а также эмоциональных особенностей и двигательной сферы. Об­ращается внимание на личностные особенности ребёнка, наличие акцентуаций (крайних проявлений) характера. Оценивается степень развития школьных навыков и социальные условия жизни.

Кроме стандартных психологических методик оценки внима­ния, памяти и мышления используются нейропсихологические ме­тодики: экспресс-диагностика памяти «Лурия-90», разработанная Э.Г. Симерницкой [1991], пробы на уровень развития произ­вольных движений А.Р. Лурии и Н.И. Озерецкого в обработке Л.С. Цветковой [1998]. Для диагностики идеомоторной коорди­нации используются рисуночные техники: «дом, дерево, человек»; «несуществующее животное»; «автопортрет».

Всего при обследовании применяется до 10—15 методик. Это соответствует принципу синдромного анализа А.Р. Лурии [1973]. Он считал, что только применение целого комплекса разнообраз­ных психодиагностических методик позволит точно провести ди­агностику нарушений высших психических функций.

Авторами разработана система нейропсихологического обсле­дования детей младшего школьного возраста с симптомами синд­рома дефицита внимания с гиперактивностью. Группа тестов вклю­чает простые и доступные задания, позволяющие за 40—50 минут оценить степень развития внимания, памяти, мышления, двига­тельной и эмоциональной сферы.

34

35

В качестве основной методики для исследования внимания и оперативной памяти использовался тест Тулуз-Пьерона — один из вариантов «корректурной пробы», общий принцип которой был разработан Б. Бурдоном в 1895 г. Суть задания состоит в диффе­ренцировании стимулов, близких по форме и содержанию в тече­ние определённого времени.

Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемое™) и психомоторного темпа, вторично — оценивает точность и надёж­ность переработки информации, волевую регуляцию, личностные характеристики работоспособности и динамику работоспособно­сти во времени [Ясюкова Л.А., 1997]. Тест используется при об­следовании детей 6 лет и старше. У более младших детей основ­ными препятствиями для выполнения теста являются отсутствие необходимого уровня мотивации, готовности точно следовать ин­струкции и недостаточное развитие мелкой моторики.

Практика работы с детьми школьного возраста показала, что методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом первичной диагностики СДВГ у этих детей. Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для ана­лиза динамики синдрома, оценки эффективности лечения или коррекции. Фактически она является экспресс-методом (занима­ет не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.

При проведении тестирования необходимо иметь в виду, что дети с синдромом обладают повышенной отвлекаемостью и умственной утомляемостью. Занятия не должны превышать 40—50 минут (с учё­том одного перерыва). Обследование может занимать несколько дней.

Сведения, полученные врачом и психологом в ходе обследо­вания, позволяют выявить основные нарушения у ребёнка, оце­нить степень их выраженности, предположить дальнейшее разви­тие заболевания.

Однако окончательный диагноз ставится лишь после проведе­ния дифференциальной диагностики.

4. Дифференциальная диагностика

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью может иметь внешнее сходство с целым рядом других заболеваний. Для определения эффективного лечения необходимо разграничить

(дифференцировать) его с целым рядом вторичных состояний и расстройств.

Прежде всего, симптомы СДВГ следует отличать от нормаль­ной, свойственной многим детям (особенно в дошкольном возра­сте) высокой двигательной активности. При этом необходимо иметь в виду возможность проявления индивидуальных особен­ностей темперамента, акцентуаций характера. Важно также по­мнить, что функции внимания и самоконтроля у детей находятся в процессе естественного развития.

Внимание ребёнка неразрывно связано с мотивацией, поэто­му дети не склонны уделять интерес тому или иному занятию до тех пор, пока они не поймут, почему должны это делать. Ребёнок не станет заниматься тем, что не кажется ему увлекательным либо не влечёт за собой поощрения. В других случаях особенности по­ведения ребёнка могут оказаться реакцией на кризисную ситуа­цию в семье, развод родителей, переход в другую школу, плохое отношение взрослых к ребёнку, конфликт между ребёнком и учи­телем, ребёнком и родителями. Поэтому обязательным критери­ем при диагностике синдрома дефицита внимания является на­блюдение признаков заболевания в поведении ребёнка не менее полугода.

Сниженное внимание, замкнутость, импульсивность и раздра­жительность могут быть реакцией на умственное перенапряжение и стресс в условиях, когда к ребёнку предъявляются завышенные требования.

Так как у многих гиперактивных детей наблюдаются наруше­ния в развитии речи и сложности в освоении навыков письма, чте­ния и счёта, это заболевание необходимо отличать от специфи­ческих трудностей обучения. Дислексия (нарушение чтения), дис-графия (нарушение письма) и дискалькулия (нарушение счёта) часто сопровождаются нарушениями внимания и гиперактивнос­тью, но последние являются в подобных случаях симптомами вто­ричного характера.

Нередко родители обращаются к врачу в связи с наличием у ребёнка повышенной утомляемости, истощаемости, низкой ум­ственной и психической работоспособности, наряду с которыми дети часто бывают беспокойными, суетливыми, расторможенны­ми и капризными. Тщательное обследование детей обычно позво­ляет поставить диагноз астенического синдрома на фоне различ-

36

37

ных соматических заболеваний, перенесённых инфекций и инток­сикации. Для астенического синдрома также характерны голов­ные боли и вегетативная лабильность.

Приём некоторых лекарств также может отражаться на пове­дении ребёнка. Так, у детей, страдающих бронхиальной астмой и принимающих препарат теофиллин, наблюдаются его побочные действия — нарушение внимания и ухудшение поведения.

Врач должен знать, что синдром дефицита внимания часто со­четается со следующими расстройствами: учебные трудности, по­веденческие расстройства, тревожность или расстройства настро­ения, языковые и коммуникативные нарушения, нарушения ко­ординации, болезнь Туретта, которая характеризуется генерали­зованными тиками с различными гиперкинезами.

Дифференциальная диагностика СДВГ также проводится с та­кими патологическими состояниями, как посттравматическая эн­цефалопатия, тиреотоксикоз, фетальный алкогольный синдром (алкоголизация плода в утробе матери), хроническое отравление свинцом, нелеченная фенилкетонурия, постинфекционная энце­фалопатия, синдром кратковременных судорог, выраженное на­рушение развития, ревматическая хорея. Последняя характеризу­ется непроизвольными, нерегулярными размашистыми движени­ями без координации и целенаправленности.

Н.Н. Заваденко и др. [1997] отмечают необходимость разгра­ничения синдрома дефицита внимания с различными психичес­кими расстройствами, включая олигофрению лёгкой степени, аутизм, шизофрению, маниакально-депрессивный синдром. В частности олигофрения лёгкой степени может быть ошибочно принята за СДВГ, так как часто сочетается со слабостью внима­ния, двигательной расторможенностью, моторной неловкостью, стереотипными движениями. Шизофрения и депрессия у детей также могут сопровождаться избыточной активностью и дефи­цитом внимания, однако непостоянный характер этих наруше­ний, семейная отягощённость по данным заболеваниям делают возможным их разграничение с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Для лечения хореи требуется консультация ревматолога. Боль­ных тиреотоксикозом наблюдает эндокринолог, а психических больных — психиатр и психоневролог. В связи с этим при подо­зрении на наличие у больного ребёнка вышеперечисленных забо-

леваний для его обследования должны быть задействованы самые различные специалисты.

Особое внимание необходимо обратить на возможное отрав­ление свинцом. Этот металл относится к той группе ядов и веществ, при воздействии которых отмечается многостороннее действие на организм, включая центральную нервную систему. При тяжёлом отравлении свинцом развивается свинцовая энцефалопатия, про­являющаяся поведенческими нарушениями, раздражительностью, беспокойством, неспособностью к длительной концентрации вни­мания, потерей интереса к окружающему.

При неврозах у детей также может наблюдаться психомотор­ное беспокойство, эмоциональная лабильность, повышенная от-влекаемость.

Неопытный врач, не советуясь с психологами и другими вра­чами, в некоторых случаях может поставить неправильный диаг­ноз. Особенности поведения, сходные с симптомами СДВГ, могут наблюдаться у совершенно здоровых детей. Например, у одарён­ных детей, занимающихся в обычном классе, невнимательность и повышенная двигательная активность объясняются тем, что им просто скучно в школе.

Следует обращать внимание на состояние слуха и зрения ре­бёнка. Если он плохо видит, а сидит на задней парте, то он может проявлять беспокойство и невнимательность, что отнюдь не свя­зано с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

Некоторые родители уповают на различные современные ме­тоды обследования, например на электроэнцефалографию и ком­пьютерную томографию.

Но, как показали электроэнцефалографические исследования, проводимые многими врачами у таких детей, никакой диагности­ческой помощи это не оказывает. Электроэнцефалография пока­зана при подозрении на эпилепсию, малые припадки, прогресси­рующее неврологическое заболевание.

Компьютерная томография головного мозга (которая, кстати, стоит немалых денег) также назначается только по показаниям.

Определение содержания свинца в сыворотке крови проводят в тех случаях, когда ребёнок подвергся экспозиции свинца.

Наличие вышеперечисленных расстройств и состояний в со­четании с симптомами синдрома дефицита внимания затрудняет диагностику и требует более длительного лечения. Кроме того,

38

39

такие формы заболевания в отличие от «чистого» СДВГ имеют не­благоприятный прогноз и больший процент сохранения во взрос­лом возрасте.

К сожалению, следует признать, что не все педиатры доста­точно знакомы с этим заболеванием. Изучение его требует знаний различных медицинских дисциплин: педиатрии, психиатрии, не­врологии, а также психологии и возрастной физиологии.

В связи с этим детские врачи ещё недостаточно уделяют внима­ния этой патологии и нередко находятся в беспомощном состоянии при оказании диагностической и лечебной помощи. Они не всегда могут дать соответствующие рекомендации родителям и педагогам.

Также не содействует решению проблемы одностороннее «ве­дение» её каждым узким специалистом. На эту тему можно приве­сти много примеров. Вот один из них.

Известный американский психотерапевт впервые в нашей стране проводил семинар по семейной психотерапии. Этот раздел психотерапии в России пока ещё разработан недостаточно. Ис­пользуя метод интервью, психотерапевт демонстрировал работу с семьями, в которых участвовали все члены семьи трёх поколений: бабушка, дедушка, отец, мать и их дети.

В одном из случаев речь шла о мальчике, который был причи­ной всех бед в семье. Очень подвижный, неуравновешенный, «жив­чик», как его характеризовали родители. В классе он исполнял роль шута. В разговоре мама отметила, что у ребёнка плохая концент­рация внимания, а бабушка рассказала случай, когда внук украл у матери часть зарплаты для того, чтобы купить подарки однокласс­никам и тем самым завоевать их расположение.

Суть психотерапевтической методики заключалась в установ­лении причины психологической напряжённости в семье и кос­венном устранении этой напряжённости. Специалисты не давали прямых советов, а пытались вместе с членами семьи наметить ряд альтернативных решений.

В данном случае оказалось, что напряжённость в семье вызы­валась бабушкой, которая обладала авторитарным характером. Это и явилось причиной разлада в семье. Бабушка подавляла инициа­тиву дочери и пыталась воспитывать внука по своим меркам.

Не давая общей оценки вышеописанной психотерапевтичес­кой методике, хотелось только подчеркнуть односторонность под­хода в данном случае.

Психотерапевт не обратил внимания на наличие у мальчика симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, не выяснил у матери о возможности нарушений при беременности и родах и т. д. Естественно, это не могло не отразиться на эффектив­ности лечения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью — патоло­гия, требующая своевременной диагностики и комплексной кор­рекции: психологической, медицинской и педагогической. Но это состояние имеет более оптимистичные возможности реабилита­ции в отличие от многих других неврологических заболеваний, при условии, если она проводится в возрасте 5—10 лет.

40

Глава VI

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. О возможных причинах СДВГ

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин заболевания, окончательной ясности в этом воп­росе пока не достигнуто. Предполагается, что на развитие синд­рома влияет множество факторов.

Наличие органического поражения центральной нервной си­стемы (пре- и перинатальной патологии, нейроинфекции, инток­сикации, черепно-мозговой травмы) удаётся установить не у всех больных детей. Как обнаружено в последнее время, развитию за­болевания способствуют наследственная предрасположенность и неблагоприятное психосоциальное окружение ребёнка.

Большое значение для нормального формирования централь­ной нервной системы имеют особенности развития детского орга­низма. Пока ребёнок созревает, он проходит ряд определённых этапов. Эти этапы постепенно усложняются, дифференцируют­ся. В грудном возрасте у ребёнка почти не развита психика, и на все воздействия он реагирует так называемыми соматическими и вегетативными компонентами: повышенной температурой тела, рвотой, нарушением питания и другими. Став старше, он достигает следующего уровня развития — психомоторного. По­этому все неблагоприятные воздействия в 4—7-летнем возрасте вызывают нарушения двигательной сферы: появляется растор-моженность или, наоборот, заторможенность, могут появиться нарушения координации движений. Затем наступает третий уро­вень развития, при срыве которого могут появляться уже серьёз­ные двигательные расстройства (гиперкинезы различной приро­ды, тики, дискинезии). Обычно этот период соответствует воз­расту 10—11 лет.

На любом из этапов ребёнок может подвергаться воздей­ствию неблагоприятных факторов, что и приводит к развитию заболевания.

Все точки зрения на причину и течение заболевания можно объе­динить в три большие группы: биологические, психосоциальные и генетические. Ниже мы подробно рассмотрим каждую из них.

1.1. Биологические и психосоциальные причины

Сторонники первой группы причин — биологических — счи­тают, что существует достоверная связь заболевания с органичес­кими поражениями головного мозга, возникающими во время бе­ременности и родов, а также в первые годы жизни. Доказатель­ством этого служат данные ретроспективного изучения раннего периода развития детей.

Биологические факторы заболевания по времени их воздей­ствия подразделяют на пре-, перинатальную и раннюю постнаталь-ную патологию. К факторам пренатальной патологии могут быть отнесены токсикозы во время беременности, обострения хрони­ческих заболеваний у матери, инфекционные заболевания во вре­мя беременности, принятие больших доз алкоголя и курение ма­тери во время беременности, травмы в области живота, иммуно­логическая несовместимость по резус-фактору, попытки прервать беременность или угроза выкидыша. На ещё не родившегося ре­бёнка влияют также и психосоциальные факторы: стрессы и пси­хотравмы, испытываемые матерью, а также нежелание иметь дан­ного ребёнка [Тржесоглава 3., 1986].

Большое значение имеет возраст родителей. Исследования ав­торов показали, что риск развития патологии велик, если возраст матери во время беременности был меньше 19 или больше 30 лет, а возраст отца превышал 39 лет.

Также на развитие заболевания влияют осложнения в родах: преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сече­нии — всё это может иметь отрицательные последствия на разви­тие ребёнка. Родовые осложнения, связанные с неправильным по­ложением плода, обвитие его пуповиной помимо асфиксии могут повлечь за собой внутренние мозговые кровоизлияния, различ-

42

43

ные травмы, в том числе плохо диагностируемые легкие смеще­ния шейных позвонков.

В ряде исследований отмечена корреляция между нарушением поведения в школьном возрасте и низким весом ребёнка при рожде­нии, недоношенностью. Так, у детей, родившихся с очень низкой массой тела, в раннем школьном возрасте гораздо чаще выявляются нарушения поведения с повышенной двигательной активностью.

Любые заболевания в младенчестве, сопровождающиеся вы­сокой температурой и приёмом сильнодействующих лекарств, могут отрицательно сказываться на созревании мозга, которое про­должается вплоть до 12 лет. Сотрясения, сильные ушибы и травмы головы могут серьёзно нарушить деятельность мозга в любом воз­расте. Такие заболевания, как астма, частые пневмонии, сердеч­ная недостаточность, нефропатии, нарушения обмена веществ, ча­стые аллергии, могут выступать как постоянные факторы, нега­тивно влияющие на нормальную работу мозга [ЯсюковаЛА., 1997].

Биологические факторы играют решающую роль в первые два года жизни ребёнка, в последующем они опосредуются психосо­циальными факторами. Развитие ребёнка во многом определяет­ся характером его окружения, прежде всего в семье. Большее вли­яние оказывает психологический микроклимат: ссоры, конфлик­ты, алкоголизм, аморальное поведение родителей отражаются на психике ребёнка. Значение имеют и особенности воспитания — гиперопека, эгоистическое воспитание по типу «кумира семьи» или, наоборот, педагогическая запущенность, как уже говорилось ранее, могут стать причиной развития психопатологии. Не после­днюю роль играют бытовые условия проживания и материальная обеспеченность. R.A. King и J.D. Noshpitz [1991] установили, что у детей из семей с высоким социально-экономическим статусом по­следствия пре- и перинатальной патологии исчезают к моменту поступления в школу, тогда как у детей из неблагополучных в этом отношении семей они продолжают сохраняться.

1.2. Роль наследственной предрасположенности

У 10—25% больных, по данным 3. Тржесоглавы [1986] и R.A. Barkley [1990] отмечается наследственная предрасположен­ность к этому заболеванию. В связи с этим была выдвинута гипо-

теза о существовании семейных форм синдрома дефицита внима­ния [Глезерман Т.Б., 1983]. Специалисты отмечают в таких семьях кроме симптомов СДВГ частое употребление алкоголя, наличие асоциальных психопатий, аффективных расстройств.

Родители гиперактивных детей на поликлиническом приёме нередко говорили, что в детстве у них наблюдались те же особен­ности поведения, что и у их ребёнка.

Одна мама очень красочно рассказывала о том, что её родите­ли испытали много «мытарств» с её поведением. Это продолжа­лось до 18 лет. Постепенно признаки заболевания уменьшались и к замужеству почти исчезли. Как считает мама, это произошло благодаря настойчивому лечению, в котором принимали участие врач, психолог, родители и учителя. А теперь ей приходится «не­сти свой крест», занимаясь лечением сына, у которого наблюда­ются те же симптомы, что были у неё.

В одной известной зарубежной работе были опубликованы дан­ные исследования семейной преемственности заболевания: повы­шенная двигательная активность наблюдалась у восьми из всех де­тей тех 50 отцов, у которых в детстве наблюдались те же симпто­мы. В контрольной группе это соотношение составило 1:50.

В пользу наследственной природы синдрома дефицита внима­ния свидетельствуют результаты генеалогических исследований. Изучение двигательной активности у близнецов показало, что кор­реляционная связь с этим признаком у гомозиготных (однояйцо­вых) близнецов была высокой, у гетерозиготных (двухъяйцовых) — низкой. На основании этого считается возможным предсказывать наличие у второго гомозиготного близнеца гиперподвижности. У гетерозиготных близнецов такой возможности не имеется [Serman D.K.,1997].

С развитием молекулярной генетики наследственная концеп­ция СДВГ получила новые подтверждения. Были обнаружены на­рушения нескольких генов, связанных с симптомами заболевания.

Однако поиски определённого гена, вызывающего данное рас­стройство поведения и внимания, пока не увенчались успехом.

Учёные-генетики считают, что требуется ещё много дополни­тельных исследований, чтобы прийти к окончательному выводу о роли генетического фактора в происхождении заболевания.

44

45

1.3. Другие причины заболевания

Кроме вышеперечисленных причин имеются и некоторые дру­гие точки зрения на природу данного заболевания. В частности, предполагается, что особенности питания и наличие искусствен­ных пищевых добавок в продуктах также могут влиять на поведе­ние ребёнка.

Эта проблема стала актуальной в нашей стране в связи со зна­чительным импортом пищевых продуктов, в том числе и детского питания, не прошедших должную сертификацию. Известно, что большинство из них содержат различные консерванты и пищевые добавки.

За рубежом гипотеза о возможной связи между пищевыми до­бавками и гиперактивностью была популярна в середине 70-х гг. Сообщение доктора B.F. Feingolda [1975] из Сан-Франциско о том, что у 35—50% гиперактивных детей наблюдалось значительное улуч­шение поведения после исключения из их диеты продуктов, содер­жащих пищевые добавки, вызвало настоящую сенсацию. Однако последующие исследования не подтвердили эти данные.

Какое-то время «под подозрением» находился и рафинирован­ный сахар. Но тщательные исследования не подтвердили эти «об­винения». В настоящее время учёные пришли к окончательному зак­лючению, что роль пищевых добавок и сахара в происхождении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью преувеличена.

Тем не менее если родители заподозрили какую-либо связь между изменением в поведении ребёнка и употреблением опреде­лённого продукта питания, то его можно исключить из рациона.

В печати появились сведения, что исключение из рациона про­дуктов, содержащих большое количество салицилатов, снижает гиперактивность ребёнка.

Салицилаты находятся в коре, листьях растений и деревьев (мас­лины, жасмин, кофе и др.), а в малых количествах — во фруктах (апельсины, земляника, яблоки, слива, вишня, малина, виноград). Однако эти сведения также нуждаются в тщательной проверке.

Можно предположить, что экологическое неблагополучие, ко­торое сейчас переживают все страны, вносит определённый вклад в рост количества нервно-психических заболеваний, в том числе и СДВГ.

Например, диоксины — сверхъядовитые вещества, возникаю­щие при производстве, обработке и сжигании хлорированных уг­леводородов. Они часто применяются в промышленности и до­машнем хозяйстве и могут приводить к канцерогенному и психо­тропному действию, а также тяжёлым врождённым аномалиям у детей. Загрязнение окружающей среды солями тяжёлых металлов, таких, как молибден, кадмий, ведёт к расстройству центральной нервной системы. Соединения цинка и хрома играют роль канце­рогенов.

Увеличение содержания свинца — сильнейшего нейротокси-на — в окружающей среде может быть причиной появления пове­денческих нарушений у детей. Известно, что содержание свинца в атмосфере в настоящее время в 2000 раз выше, чем во время инду­стриальной революции.

Можно привести ещё много факторов, которые могут являть­ся потенциальными причинами расстройства. Обычно при диаг­ностике выявляется целая группа возможных причин, т. е. приро­да этого заболевания носит комбинированный характер.

Многолетний опыт авторов показывает, что в большинстве случаев причиной заболевания является наследственная предрас­положенность, отягощенная неблагоприятным акушерским анамнезом.

2. Механизмы развития заболевания

В связи с разнообразием причин заболевания существует це­лый ряд концепций, описывающих предполагаемые механизмы его развития.

Сторонники генетической концепции предполагают наличие врождённой неполноценности функциональных систем мозга, от­вечающих за внимание и моторный контроль, в частности в обла­сти фронтальной коры и базальных ганглий. Роль нейромедиато-ра в этих структурах выполняет дофамин. В результате молекуляр­ных генетических исследований у детей с выраженной гиперак­тивностью и нарушениями внимания были выявлены аномалии в структуре генов дофаминового рецептора и дофаминового транс­портёра.

46

47

Однако чётких экспериментальных доказательств для объяс­нения механизма развития (патогенеза) синдрома с позиций мо­лекулярной генетики пока недостаточно.

Кроме генетической выделяют также нейропсихологическую теорию. У детей с синдромом отмечают отклонения в развитии высших психических функций, отвечающих за моторный конт­роль, саморегуляцию, внутреннюю речь, внимание и оперативную память. Нарушение этих «исполнительных» функций, отвечаю­щих за организацию деятельности, может приводить к развитию синдрома дефицита внимания с гиперактивностью — так счита­ет R.A. Barkley [1990] в своей унифицированной теории СДВГ.

В результате проведённых нейрофизиологических исследова­ний — ядерного магнитного резонанса, позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии — учёные выявили у этих детей от­клонения в развитии фронтальных отделов коры, а также базаль-ных ганглий и мозжечка. Предполагается, что эти нарушения при­водят к задержке созревания функциональных систем мозга, от­ветственных за моторный контроль, саморегуляцию поведения и внимание [Castellanos EX. и др., 1996].

Одна из последних гипотез происхождения заболевания — на­рушение метаболизма дофамина и норадреналина, выполняющих роль нейромедиаторов центральной нервной системы.

Эти соединения влияют на деятельность основных центров высшей нервной деятельности: центр контроля и торможения дви­гательной и эмоциональной активности, центр программирова­ния деятельности, системы внимания и оперативной памяти. Кро­ме того, эти нейромедиаторы выполняют функции положитель­ной стимуляции и участвуют в формировании стресс-реакции.

Таким образом, дофамин и норадреналин участвуют в модуля­ции основных высших психических функций, что обуславливает возникновение различных нервно-психических расстройств при нарушении их обмена.

Непосредственные измерения дофамина и его метаболитов в спинномозговой жидкости выявили снижение их содержания у больных с синдромом. Содержание норадреналина, наоборот, было повышено [LevyE, 1991; BiedermanJ., Spencer Т., 1999].

Исследования авторов также показали нарушение обмена до­фамина у гиперактивных детей.

Помимо прямых биохимических измерений доказательством истинности нейрохимической гипотезы служит благоприятный эффект при лечении больных детей психостимуляторами, кото­рые, в частности, влияют на высвобождение дофамина и норадре­налина из нервных окончаний.

Существуют и другие гипотезы, описывающие механизмы СДВГ: концепция диффузной церебральной дизрегуляции О.В. Ха-лецкой и В.М. Трошина, генераторная теория Г.Н. Крыжановского [1997], теория задержки нейроразвития 3. Тржесоглавы. Но окон­чательного ответа на вопрос о патогенезе заболевания пока не най­дено.

48

Глава VII ЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЯ СДВГ

После уточнения причин заболевания и выявления сопутству­ющих нарушений ставится диагноз с указанием преобладающих отклонений — дефицита внимания, гиперактивности/импульсив­ности или сочетания этих нарушений. На основе диагностичес­ких данных выстраивается индивидуальная схема лечения и пси­холого-педагогической коррекции.

Целью терапии является уменьшение нарушений поведения и учебных трудностей. Для этого прежде всего необходимо изменить окружение ребёнка в семье, школе и создать благоприятные усло­вия для коррекции симптомов расстройства и преодоления отста­вания в развитии высших психических функций.

Лечение детей с синдромом дефицита внимания с гиперак­тивностью должно включать комплекс методик, или, как гово­рят специалисты, быть «мультимодальным». Это значит, в нём надлежит участвовать педиатру, психологу (а если такого нет, то педиатр должен обладать определёнными знаниями в области клинической психологии), педагогам и родителям. Только кол­лективная работа вышеназванных специалистов позволит добить­ся хорошего результата.

«Мультимодальное» лечение включает следующие этапы:

•     просветительные беседы с ребёнком, родителями, учителями;

•     обучение родителей и учителей поведенческим программам;

•     расширение круга общения ребёнка через посещение раз­
личных кружков и секций;

•     специальное обучение в случае затруднений с учёбой;

•     медикаментозная терапия;

•     аутогенная тренировка и суггестивная терапия (гипноз).

В начале лечения врач и психолог обязательно проводят про­светительную работу. Родителям (желательно также классному учителю) и ребёнку обязательно разъясняют смысл предстоящего лечения.

Взрослые часто не понимают, что происходит с ребёнком, но его поведение их раздражает. Не зная о наследственной природе

СДВГ, они объясняют поведение сына (дочери) «неправильным» воспитанием и обвиняют друг друга. Специалисты должны помочь родителям разобраться в поведении ребёнка, объяснить, на что реально можно надеяться и как вести себя с ребёнком. Необходи­мо испробовать всё многообразие методик и выбрать наиболее эффективные при данных нарушениях. Психолог (врач) должен объяснить родителям, что улучшение состояния ребёнка зависит не только от назначаемого лечения, но в значительной мере от доброго, спокойного и последовательного отношения к нему.

Дети направляются на лечение лишь после проведения комп­лексного обследования.

Результаты скрининговых исследований распространённости СДВГ в российских школах (Санкт-Петербурга, Москвы, Влади­мира) подтвердили необходимость тестирования этого состояния при поступлении в школу, чтобы родители и учителя были вовре­мя информированы о возможности возникновения сложных си­туаций и могли как можно раньше начать коррекционную работу.

Залогом успеха также служит постоянное наблюдение специа­листов за состоянием ребёнка вплоть до окончания школы и при необходимости изменение плана лечения.

Мы адаптировали схему коррекции СДВГ, принятую за рубе­жом, для педагогов и родителей (Приложение 3).

1. Медикаментозная терапия

За рубежом медикаментозная терапия СДВГ используется бо­лее чем широко, например, в США применение лекарств являет­ся ключевым моментом лечения. Но до сих пор нет единого мне­ния о результативности лечения препаратами, нет и единой схе­мы их приема. Одни врачи считают, что назначаемые препараты приносят лишь кратковременный эффект, другие отрицают это.

При нарушениях поведения (повышенной двигательной актив­ности, агрессии, возбудимости) чаще всего назначают психости­муляторы, реже — антидепрессанты и нейролептики.

Психостимуляторы стали применяться для лечения двигатель­ной расторможенности и нарушений внимания с 1937 г. и до сих пор это самые эффективные препараты при этом заболевании: во всех возрастных группах (дети, подростки, взрослые) улучшение наблюдается в 75% случаев. К этой группе препаратов относится

50

51

метил фенидат (коммерческое название риталин), декстроамфета-мин (декседрин) и пемолин (цилерт).

При их приёме у гиперактивных детей улучшается поведение, когнитивные и социальные функции: они становятся более вни­мательными, успешно выполняют задания в классе, у них повы­шается успеваемость, улучшаются взаимоотношения с окружаю­щими [Spencer T.J., Biederman J., 1996].

Высокая эффективность психостимуляторов объясняется ши­роким спектром их нейрохимического действия, которое направ­лено в первую очередь на дофамин- и норадренергические систе­мы мозга. До конца неизвестно, увеличивают или снижают эти пре­параты содержание дофамина и норадреналина в синаптических окончаниях. Предполагается, что они оказывают общее «раздра­жающее» действие на эти системы, которое и приводит к норма­лизации их функций. Доказана прямая корреляция между улуч­шением метаболизма катехоламинов и снижением симптомов СДВГ [Zametkin A.J., Rapoport J.L., 1987].

В нашей стране эти препараты пока не зарегистрированы и не используются. Других высокоэффективных медикаментозных пре­паратов пока не создано. Наши психоневрологи по-прежнему на­значают аминалон, сиднокарб и другие нейролептики с гипертор­мозным действием, не улучшающим состояние этих детей. Кроме того аминалон оказывает неблагоприятное воздействие на печень. Проведено несколько исследований по изучению влияния цереб-ролизина и других ноотропов на симптомы СДВГ, однако в широ­кую практику эти препараты пока не внедрены [Заваденко Н.Н. и ДР., 1997].

Мы не советуем родителям назначать самостоятельно эти пре­параты, экспериментировать на своих детях. Только врач, кото­рый знает состояние ребёнка, наличие или отсутствие тех или иных соматических заболеваний, может назначить препарат в соответ­ствующей дозировке и будет следить за ребёнком, выявляя воз­можные побочные действия препарата. А они могут наблюдаться. Среди них можно назвать потерю аппетита, бессонницу, увеличе­ние частоты пульса и кровяного давления, лекарственную зависи­мость. Менее часто возникают боли в животе, головокружение, головные боли, сонливость, сухость во рту, запоры, раздражитель­ность, эйфория, плохое настроение, беспокойство, ночные кош­мары.

Встречаются гиперчувствительные реакции в виде кожных сы­пей, отёков. На эти признаки родители должны сразу обращать внимание и как можно быстрее сообщать лечащему врачу.

В начале 70-х гг. в медицинской периодической печати появи­лись сообщения, что длительный приём метилфенидата или дек-строамфетамина приводит к задержке роста ребёнка. Однако даль­нейшие неоднократные исследования не подтвердили связи меж­ду отставанием в росте и действием этих препаратов. 3. Тржесог-лава видит причину задержки роста не в действии стимуляторов, а в общем отставании развития этих детей, которая при своевремен­ной коррекции может быть ликвидирована.

В одном из последних исследований, проведённых американ­скими специалистами в группе детей от 6 до 13 лет, было показа­но, что метилфенидат наиболее эффективен у детей младшего воз­раста. Поэтому авторы рекомендуют назначать этот препарат как можно раньше, с 6—7 лет.

Лекарство дают ребёнку утром, до ухода в школу и второй раз — днём, после занятий. На ночь, вследствие возможной бессонницы, препарат принимать нельзя.

Существует несколько стратегий лечения заболевания. Лекар­ственная терапия может проводиться непрерывно, либо исполь­зуется метод «лекарственных каникул», т. е. в выходные дни и в каникулярное время лекарство не принимается.

Однако нельзя надеяться только на лекарственные препара­ты, так как:

•  не у всех больных наблюдается ожидаемый эффект;

•  психостимуляторы, как и любые лекарства, имеют ряд по­
бочных действий;

•  применение одних только лекарств не всегда улучшает пове­
дение ребёнка.

В ходе многочисленных исследований было показано, что психолого-педагогические методы позволяют достаточно успеш­но и более длительно корректировать нарушения поведения и трудности в учёбе, чем использование лекарств. Медикаменты назначаются не раньше 6 лет и только по индивидуальным пока­заниям: в тех случаях, когда нарушения когнитивных функций и отклонения в поведении ребёнка не могут быть преодолены с помощью психолого-педагогических и психотерапевтических методов коррекции.

52

53

Эффективное использование стимуляторов ЦНС за рубежом в течение десятилетий сделало их «магическими пилюлями» [Spencer T.J., Biederman J., 1996], однако серьёзным недостатком остаётся кратковременность их действия. Многолетние исследо­вания показали, что дети с синдромом, проходившие в течение нескольких лет курсы психостимуляторов, не отличались по успе­ваемости от больных детей, не получавших никакой терапии [Jacobvitz D., 1990]. И это несмотря на то, что непосредственно в ходе лечения наблюдалась отчётливая положительная динамика.

Кратковременность действия и побочные эффекты примене­ния психостимуляторов привели к тому, что избыточное назначе­ние их в 1970—1980 гг. уже в начале 90-х сменилось индивидуаль­ным назначением с анализом каждого конкретного случая и пе­риодической оценкой успешности лечения.

В 1990 г. Американская академия педиатров выступила против одностороннего применения медикаментов при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Была вынесена следую­щая резолюция: «Медикаментозной терапии должна предшество­вать педагогическая и поведенческая коррекция...» [Campbell L.R., Cohen M. J., 1990]. В соответствии с этим приоритетной стала ког­нитивно-поведенческая терапия, а медикаменты применяются толь­ко в комплексе с психолого-педагогическими методиками.

2. Поведенческая психотерапия

Среди психолого-педагогических методов коррекции синдро­ма дефицита внимания главная роль отводится поведенческой пси­хотерапии. За рубежом существуют центры психологической по­мощи, в которых проводится специальное обучение родителей, учителей и детских врачей этим методикам.

Ключевым моментом поведенческой программы коррекции служит изменение окружения ребёнка в школе и дома с целью со­здания благоприятных условий для преодоления отставания в раз­витии психических функций.

Домашняя программа коррекции включает:

• изменение поведения взрослого и его отношения к ребёнку (де­монстрировать спокойное поведение, избегать слов «нет» и «нельзя», взаимоотношения с ребёнком строить на доверии и вза­имопонимании) ;

•    изменение психологического микроклимата в семье (взрослые
должны меньше ссориться, больше времени уделять ребёнку, про­
водить досуг всей семьёй);

•    организацию режима дня и места для занятий;

•    специальную поведенческую программу, предусматривающую
преобладание методов поддержки и вознаграждения.

В домашней программе преобладает поведенческий аспект, в школе же основной упор делается на когнитивную терапию, что­бы помочь детям справиться с трудностями в учёбе.

Школьная программа коррекции включает:

•    изменение окружения (место ребёнка в классе — рядом с учи­
телем, изменение режима урока с включением минуток актив­
ного отдыха, регулирование взаимоотношений с одноклассни­
ками);

•    создание положительной мотивации, ситуаций успеха;

•    коррекцию негативных форм поведения, в частности немоти­
вированной агрессии;

•    регулирование ожиданий (касается и родителей), так как по­
ложительные изменения в поведении ребёнка проявляются не так
быстро, как бы хотелось окружающим.

Поведенческие программы требуют значительного умения, взрослым приходится прилагать всю свою фантазию и опыт об­щения с детьми, чтобы во время занятий поддерживать мотива­цию постоянно отвлекающегося ребёнка.

Коррекционные методики будут эффективны лишь при усло­вии тесного сотрудничества семьи и школы, которое обязательно должно включать обмен информацией между родителями и учи­телями посредством совместных семинаров, курсов-тренингов и т. д. Успех в лечении будет гарантирован при условии поддержа­ния единых принципов в отношении к ребёнку дома и в школе: система «вознаграждения», помощь и поддержка взрослых, учас­тие в совместной деятельности. Непрерывность лечебной терапии в школе и дома — главный залог успеха.

Кроме родителей и учителей большую помощь в организации программы коррекции должны оказывать врачи, психологи, со­циальные педагоги — те, кто может оказать профессиональную по­мощь в индивидуальной работе с таким ребёнком.

Коррекционные программы должны быть ориентированы на возраст 5—8 лет, когда компенсаторные возможности мозга вели-

54

55

ки и ещё не успел сформироваться патологический стереотип [Тро-шинВ.М. и др., 1994].

На основе литературных данных и собственных наблюдений нами были разработаны конкретные рекомендации для родите­лей и педагогов по работе с гиперактивными детьми (Приложе­ния 4, 5).

Необходимо помнить, что негативные методы воспитания не­эффективны у этих детей. Особенности их нервной системы тако­вы, что порог чувствительности к отрицательным стимулам очень низок, поэтому они не восприимчивы к выговорам и наказанию, но легко отвечают на малейшую похвалу. Хотя способы вознаграж­дения и поощрения ребёнка надо постоянно менять.

Домашняя программа вознаграждения и поощрения включает следующие моменты:

1.  Каждый день перед ребёнком ставится определённая цель,
которую он должен достичь.

2.  Усилия ребёнка при достижении этой цели всячески поощ­
ряются.

3.  В конце дня поведение ребёнка оценивается в соответствии
с достигнутыми результатами.

4.  Родители периодически сообщают лечащему врачу об из­
менениях в поведении ребёнка.

5.  При достижении значительного улучшения в поведении ре­
бёнок получает давно обещанное вознаграждение.

Примерами поставленных целей для ребёнка могут быть: хо­рошее выполнение домашних заданий, помощь более слабому од­нокласснику в приготовлении уроков, примерное поведение, убор­ка в своей комнате, приготовление обеда, покупки и другие.

В разговоре с ребёнком и особенно, когда вы даёте ему зада­ния, избегайте директивных указаний, поверните ситуацию таким образом, чтобы ребёнок почувствовал: он сделает полезное дело для всей семьи, ему всецело доверяют, на него надеются. При об­щении с сыном или дочерью избегайте постоянных одёргиваний типа «сиди спокойно» или «не болтай, когда я с тобой разговари­ваю» и другие неприятные для него вещи.

Несколько примеров поощрений и вознаграждений: разрешите ребёнку посмотреть телевизор вечером на полчаса дольше поло­женного времени, угостите специальным десертом, дайте возмож­ность поучаствовать в играх вместе со взрослыми (лото, шахма-

ты), позвольте лишний раз сходить на дискотеку, купите ту вещь, о которой он давно мечтает.

Если ребёнок в течение недели ведёт себя примерно, в конце недели он должен получить дополнительное вознаграждение. Это может быть какая-то поездка вместе с родителями за город, экс­курсия в зоопарк, в театр и другие.

Приведённый вариант поведенческого тренинга является иде­альным и не всегда его использование возможно у нас в настоя­щее время. Но родители и учителя могут использовать отдель­ные элементы этой программы, взяв её основную идею: поощре­ние ребёнка за выполнение поставленных целей. Причём не име­ет значения, в каком виде это будет представлено: материальное вознаграждение или просто ободряющая улыбка, ласковое сло­во, повышенное внимание к ребёнку, физический контакт (по­глаживание).

При неудовлетворительном поведении рекомендуется лёгкое наказание, которое должно быть немедленным и неизбежным. Это может быть просто словесное неодобрение, временная изоляция от других детей, лишение «привилегий».

Родителям рекомендуется написать список того, чего они ожи­дают от ребёнка в плане поведения. Этот список в доступной ма­нере объясняется ребёнку. После этого всё написанное неукосни­тельно соблюдается, и ребёнок поощряется за успех в его выпол­нении. От физического наказания необходимо воздерживаться.

Считают, что лекарственная терапия в сочетании с поведен­ческими методиками наиболее эффективна. После курса лечения одна мать сказала: «Я никогда так много не радовалась как мать и не гордилась своим сыном». Значительное улучшение в поведе­нии и учёбе отметили и учителя. Подросток завоевал на школь­ной олимпиаде несколько призов, добился успехов в секции по плаванию.

Великий Вильям Шекспир писал: «Лекарства наши часто в нас самих лежат...».

3. Специальное обучение: за и против

Если ребёнку трудно учиться в обычном классе, то по реше­нию медико-психолого-педагогической комиссии его переводят в специализированный класс.

56

57

Ребёнку с СДВГ может помочь обучение в особых условиях, соответствующих его способностям. Основные причины плохой успеваемости при данной патологии — невнимательность и отсут­ствие должной мотивации и целеустремлённости, иногда в соче­тании с парциальными задержками развития школьных навыков. В отличие от обычной «задержки психического развития» они яв­ляются временным явлением и при интенсивных занятиях могут успешно нивелироваться. При наличии парциальных задержек ре­комендуется класс коррекции, а при нормальном интеллекте — класс для догоняющих [Ясюкова Л.А., 1997].

Обязательным условием обучения детей с СДВГ в коррекци-онных классах является создание благоприятных условий для раз­вития: наполняемость не более 10 человек в классе, обучение по специальным программам, наличие соответствующих учебников и развивающих материалов, индивидуальные занятия с психоло­гом, логопедом и другими специалистами. Класс желательно изо­лировать от внешних звуковых раздражителей, в нём должно быть минимальное количество отвлекающих и стимулирующих пред­метов (картин, зеркал и т.д.); ученики должны сидеть отдельно друг от друга, учащихся с более выраженной двигательной активнос­тью следует усаживать за предметные столы ближе к учителю, что­бы исключить их влияние на других детей. Продолжительность за­нятий сокращается до 30-35 минут. В течение дня обязательно про­водятся занятия по аутогенной тренировке.

Специалистами были проанализированы положительные и от­рицательные стороны организации специализированных классов. Они пришли к заключению, что такие классы необходимы не толь­ко для больных детей, но и для здоровых коллективов, которые, исключив больных, индуцирующих своим поведением однокласс­ников, имеют лучшие условия для успешного обучения.

В то же время, как показывает наш опыт, организовывать класс исключительно для детей с СДВГ нецелесообразно, так как в сво­ём развитии они должны опираться на успевающих учеников. Осо­бенно это касается первоклассников, которые развиваются глав­ным образом путём подражания и следования авторитетам.

В последнее время в связи с недостаточным финансировани­ем организация классов коррекции нерациональна. Школы не в состоянии обеспечить эти классы всем необходимым, а также вы­делить для работы с детьми специалистов. Поэтому существует

спорная точка зрения на организацию специализированных клас­сов для гиперактивных детей, которые имеют нормальный уро­вень интеллекта и лишь незначительно отстают в развитии от сверстников.

В то же время необходимо помнить, что отсутствие вообще ка­кой-либо коррекции может привести к развитию хронической формы заболевания, а значит, к проблемам в жизни этих детей и окружающих.

Дети с синдромом требуют постоянной медико-педагогичес­кой помощи («консультативного сопровождения»). В некоторых случаях на 1—2 четверти их следует переводить в санаторное отде­ление, в котором наряду с обучением будут проводиться и лечеб­ные мероприятия [Бадалян Л.О., 1982].

После лечения, средний срок которого составляет, по данным 3. Тржесоглавы, 17 — 20 месяцев, дети могут вернуться в обычные классы.

4. Двигательная активность

Лечение детей с СДВГ обязательно должно включать физичес­кую реабилитацию. Это специальные упражнения, направленные на восстановление поведенческих реакций, выработку координи­рованных движений с произвольным расслаблением скелетной и дыхательной мускулатуры.

Положительный эффект физических упражнений, особенно на сердечно-сосудистую и дыхательную системы организма, хорошо известен всем врачам.

Мышечная система отвечает увеличением работающих капил­ляров, при этом увеличивается снабжение тканей кислородом, в результате чего улучшается обмен веществ между мышечными клетками и капиллярами. Молочная кислота легко удаляется, по­этому предотвращается мышечная усталость.

Содержание гликогена в мышцах и в печени, а также энергия произведённых фосфатов увеличивается под влиянием система­тической тренировки.

В дальнейшем тренировочный эффект сказывается на увели­чении количества основных ферментов, воздействующих на ки­нетику биохимических реакций. Повышается содержание миог-лобина. Он не только ответственен за хранение кислорода, но так-

58

59

же служит как бы катализатором, повышая скорость биохимичес­ких реакций в мышечных клетках.

Физические упражнения можно разделить на два вида — аэроб­ные и анаэробные. Примером первых является равномерный бег, а вторых — занятия штангой. Физические упражнения анаэроб­ного характера увеличивают силу и массу мышц, а аэробного — улучшают сердечно-сосудистую и дыхательную системы, увели­чивают выносливость.

Большинство проведённых экспериментов показало, что меха­низм улучшения самочувствия связан с усиленной продукцией при длительной мышечной активности особых веществ — эндорфинов, которые благотворно влияют на психическое состояние человека.

Получены убедительные данные о том, что физические упраж­нения полезны при целом ряде заболеваний. Они не только могут предупреждать появление острых приступов заболевания, но и об­легчают течение заболевания, делают ребёнка «практически» здо­ровым.

О пользе физических упражнений написано бесчисленное ко­личество статей и книг. Но доказательных исследований на эту тему не так уж и много. Мы подробно остановимся на одном из них. Наблюдения касались 16 936 студентов, поступивших в Гарвардс­кий университет с 1916 по 1950 гг. и в 1962 или 1966 гг., заполнив­ших вопросник о состоянии здоровья. К 1978 г. 1413 наблюдав­шихся умерли (45% — от заболеваний сердца, 35% — от злокаче­ственных опухолей, 10% — от травм).

В ходе наблюдений анализировались данные о физической на­грузке, заболеваемости, продолжительности жизни. Так, среди сту­дентов, которые регулярно занимались спортом и ходьбой (с тра­той энергии 20 000 калорий в неделю), смертность была на 25— 33% ниже, чем у тех, которые вели менее активный образ жизни.

Анализ полученных данных также показал, что физическая активность могла нивелировать вредное влияние курения, повы­шенного артериального давления и наследственной предрасполо­женности к каким-либо заболеваниям.

В частности, среди мужчин с высоким артериальным давлени­ем, которые с помощью физической нагрузки тратили в неделю 2000 калорий, смертность была наполовину меньше, чем среди страдавших гипертонической болезнью с меньшей физической нагрузкой.

Ранняя потеря родителей предполагает наследственный риск. Среди тех лиц, чьи родители умерли в возрасте до 65 лет, зани­мавшихся активно физическими упражнениями, смертность была на 25% ниже по сравнению с теми, кто игнорировал упраж­нения.

Приведённые цифры убедительно доказывают пользу двига­тельной активности.

Вернёмся к нашей теме — синдрому дефицита внимания с ги­перактивностью. Одним из главных симптомов является повышен­ная двигательная активность. Перед врачами встал вопрос: можно ли рекомендовать физическую нагрузку таким детям и если да, то в каком объёме?

Чешские и российские учёные провели ряд исследований со­стояния сердечно-сосудистой системы у 30 больных и 17 здоро­вых детей.

Ортоклиностатическое исследование выявило более высокую лабильность вегетативной нервной системы у 65% больных детей по сравнению с контрольной группой, что даёт основание пред­полагать снижение ортостатической адаптации у детей с синдро­мом.

«Расбалансировка» иннервации сердечно-сосудистой системы была выявлена и при определении физической работоспособно­сти с помощью велоэргометра. Ребёнок крутил педали в течение 6 минут при трёх видах субмаксимальной нагрузки (1—1,5 ватта/кг массы тела) с минутным перерывом перед последующей нагрузкой.

Было показано, что при физической нагрузке субмаксималь­ной интенсивности частота сердечных сокращений у детей с синдромом более выражена по сравнению с контрольной груп­пой. При максимальных нагрузках функциональные возмож­ности системы кровообращения нивелировались и максималь­ный транспорт кислорода соответствовал уровню в контрольной группе.

Эти данные позволяют выработать рекомендации для занятий физической культурой детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

• Так как физическая работоспособность этих детей в ходе ис -следований практически не отличалась от уровня контрольной группы, то двигательную активность им можно назначать в таком же объёме, что и здоровым детям.

60

61

• Необходимо иметь в виду, что не все виды физической ак­тивности могут быть полезны для гиперактивных детей. Для них не показаны игры, где сильно выражен эмоциональный компо­нент (соревнования, показательные выступления). Рекомендуются физические упражнения, носящие аэробный характер, в виде дли­тельного, равномерного тренинга лёгкой и средней интенсивнос­ти: длительные прогулки, бег «трусцой», плавание, лыжи, езда на велосипеде и другие.

Особое предпочтение следует отдавать длительному равномер­ному бегу, который благотворно влияет на психическое состояние, снимает напряжённость, улучшает самочувствие.

Перед тем как ребёнок начнёт заниматься физическими упраж­нениями, он должен пройти медицинский осмотр с целью исклю­чения заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистой системы.

Давая рекомендации по рациональному двигательному режи­му детям с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, врач должен учитывать не только особенности данного заболева­ния, но и росто-весовые данные детского организма, а также на­личие гиподинамии. Известно, что только мышечная активность создаёт предпосылки для нормального развития организма в дет­ском возрасте, а дети с синдромом, вследствие общей задержки развития, часто отстают в росте и массе тела от здоровых сверст­ников.

5. Психотерапия

С нашей точки зрения, синдром дефицита внимания с гипе­рактивностью — это заболевание не только ребёнка, но и взрос­лых, прежде всего матери, которая наиболее часто с ним контак­тирует.

Врачами давно подмечено, что мать такого ребёнка излишне раздражительна, импульсивна, у неё часто снижено настроение. Для доказательства того, что это не просто совпадение, а законо­мерность, были проведены специальные исследования, результа­ты которых были опубликованы в 1995 г. в журнале «Семейная ме­дицина». Оказалось, что частота так называемой большой и ма­лой депрессии встречается среди обычных матерей в 4—6% и 6— 14% случаев соответственно, а среди матерей, имевших гиперактивных детей, — в 18 и 20% случаев соответственно.

62

На основании этих данных учёные сделали вывод, что матери гиперактивных детей обязательно должны проходить психологи­ческое обследование.

Часто у матерей, имеющих детей с синдромом, наблюдается астеноневротическое состояние, требующее психотерапевтичес­кого лечения.

Существует множество психотерапевтических методик, кото­рые могут принести пользу как матери, так и ребёнку. Остановим­ся на некоторых из них.

5.1. Визуализация

Специалистами доказано, что реакция на мысленное воспро­изведение образа всегда является более сильной и устойчивой, чем на словесное обозначение этого образа. Сознательно или нет, мы постоянно создаём образы в нашем воображении.

Под визуализацией понимают релаксацию, мысленное слия­ние с воображаемым предметом, картиной или процессом. Пока­зано, что визуализация определённого символа, картины, процесса оказывает благоприятный эффект, создаёт условия для восстанов­ления умственного и физического равновесия.

Визуализацией пользуются для расслабления и вхождения в гипнотическое состояние. Также её применяют для стимуляции защитной системы организма, увеличения кровообращения в оп­ределённом участке тела, для замедления пульса и т.п.

5.2. Медитация

Медитация — один из трёх основных элементов йоги. Это созна­тельная фиксация внимания на моменте времени. При медитации возникает состояние пассивной сосредоточенности, которое иногда называют альфа-состоянием, так как в это время мозг генерирует преимущественно альфа-волны, так же как перед засыпанием.

Медитация снижает активность симпатической нервной сис­темы, способствует снижению тревожности и расслаблению. При этом замедляются сердечный ритм и дыхание, снижается потреб­ность в кислороде, меняется картина мозгового напряжения, ре­акция на стрессовую ситуацию уравновешивается.

Существует много способов медитации. О них можно прочесть в книгах, в больших количествах издаваемых в последнее время. Медитативной методике обучаются под руководством инструкто­ра, на специальных курсах.

63

5.3. Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка (AT) как самостоятельный метод пси­хотерапии предложен Шульце в 1932 г. AT соединяет в себе не­сколько методик, в частности метод визуализации.

AT включает в себя серию упражнений, с помощью которых человек сознательно управляет функциями организма. Овладеть этой методикой можно под руководством врача.

Мышечное расслабление, достигаемое при AT, влияет на фун­кции центральной и периферической нервной системы, стимули­рует резервные возможности коры мозга, повышает уровень про­извольной регуляции различных систем организма.

Во время релаксации несколько снижается артериальное дав­ление, замедляется частота сердечных сокращений, дыхание ста­новится редким и поверхностным, уменьшается периферическая вазодилатация (расширение сосудов) — так называемый «релак­сационный ответ».

Достигаемые с помощью AT саморегуляция эмоционально-ве­гетативных функций, оптимизация состояния покоя и активнос­ти, повышение возможностей реализации психофизиологических резервов организма позволяют использовать этот метод в клини­ческой практике для усиления поведенческой терапии, в частно­сти детей с СДВГ.

Гиперактивные дети часто бывают напряжены, внутренне зам­кнуты, поэтому в программу коррекции обязательно включаются релаксационные упражнения. Это помогает им расслабиться, сни­жает психологический дискомфорт в незнакомых ситуациях, по­могает успешнее справляться с различными заданиями.

Наш опыт показал, что использование аутогенной трениров­ки при СДВГ способствует снижению двигательной расторможен -ности, эмоциональной возбудимости, улучшает координацию в пространстве, двигательный контроль, усиливает концентрацию внимания.

В настоящее время существует ряд модификаций аутогенной тренировки по Шульце. В качестве примера мы приведём две ме­тодики — модель релаксационного тренинга для детей 4—9 лет и психомышечную тренировку для детей 8—12 лет, предложенную врачом-психотерапевтом А.В. Алексеевым.

Модель релаксационного тренинга (Приложение 6) — пере­работанная специально для детей модель AT, используемая для

взрослых. Её можно применять как в дошкольных и школьных об­щеобразовательных учреждениях, так и дома.

Если научить детей расслаблять мышцы, это поможет им сни­зить общее напряжение. Один мальчик, чьи руки и ноги находи­лись в постоянном движении, совершенно не осознавал этого. Он рассказал, что родители учили его представлять себя лежащим на мячах, чтоб обратить внимание на свои движения. Хотя он отри­цал наличие у себя напряжения, но согласился заняться упражне­ниями. Во время упорной работы он сказал, что никаких новых ощущений не испытывает. Однако 5 минут спустя удивлённо вос­кликнул: «А действует!».

Релаксационный тренинг можно проводить во время инди­видуальной и групповой психологической работы, в спортза­лах или в обычном классе. Как только дети научатся расслаб­ляться, они смогут это делать и самостоятельно (без учителя), что повысит в целом их самоконтроль. Успешное овладение тех­никами релаксации (как и любой успех) может повысить и их самооценку.

Для обучения детей расслаблению различных групп мышц не обязательно, чтобы они знали, где и как расположены эти мыш­цы. Необходимо использовать детскую фантазию: включать в инструкции определённые образы так, чтобы, воспроизводя их, дети автоматически включали в работу определённые мышцы. Ис­пользование фантазийных образов помогает также привлечь и удержать интерес детей.

Один ребенок сказал учителю, что упражнения помогли оста­новить порхание бабочек в его животе. Этот образ очень точно оп­ределял его ощущения, впоследствии он сказал, что чувствует себя уже как спокойный ленивый кот.

Надо отметить, что хотя дети согласны научиться расслаблять­ся, они не хотят упражняться в этом под присмотром учителей. К счастью, некоторые группы мышц можно тренировать достаточ­но незаметно. Дети могут выполнять упражнения в классе и рас­слабляться, не привлекая внимания окружающих. Одной малень­кой девочке было важно, чтоб упражнения остались нашим сек­ретом, что мы не расскажем о них другим детям. Эти упражнения можно использовать не только для расслабления в школе. Четы­рёхлетний ребенок сказал, что он использовал эти упражнения, чтоб помочь себе заснуть вечером.

64

65

В Приложении 6 приведены упражнения, с помощью которых тренируются 8 групп мышц. Методику можно расширить: приду­мать упражнения для бёдер, предплечий, мышц лица и шеи, мож­но также работать с мышцами-сгибателями ног и мышцами-раз­гибателями рук.

Рекомендуется работать не больше 15 минут на один сеанс, а во время его тренировать не более трёх групп мышц. На первых сеансах дети изучают новые упражнения. 2—3 коротких сеанса в неделю помогут закрепить это новое умение. Помимо теоретичес­ких соображений очень сложно для некоторых детей держать гла­за закрытыми более 15 минут. В дальнейших сеансах новое уме­ние закрепляется и идёт подготовка для работы с другими мыш­цами. Обычно в течение недели каждый день 10—15 минут посвя­щено расслаблению, в оставшееся время занимаются чем-либо другим.

Необходимо отметить, что многие инструкции надо повторять гораздо больше раз, чем указано в сценарии (эти повторения были намеренно сокращены). Каждый ребёнок или группа детей уникаль­ны. При выборе продолжительности сеанса и темпе выполнения упражнения важно учитывать индивидуальность детей и своеобра­зие ситуации. И ещё одно важное предупреждение: дети «глубже», чем взрослые, входят в такие состояния, и их выбивает из колеи рез­кий обрыв сеанса. Подготовка детей к выходу из расслабленного состояния не менее важна, чем правильное введение в него.

Вторая методика AT — психомышечная тренировка, разрабо­танная А.В. Алексеевым, — применяется у детей постарше: в воз­расте 8—12 лет.

Она проста для обучения и в то же время достаточно эффек­тивна. Ею можно овладеть за 5—7 дней.

В основе этой методики лежат 4 компонента:

1)  умение расслаблять мышцы;

2)  способность максимально ярко, но без напряжения пред­
ставлять содержание формул самовнушения;

3)  умение удерживать внимание на избранном объекте;

4)  умение воздействовать на самого себя нужными словесны­
ми формулами.

Для удобства обучения психомышечной тренировке все мыш­цы тела разделяются на 5 групп: мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица.

«Надо представить, что вы находитесь в помещении, где висят 5 больших ламп, а в углу светится небольшой ночник. Лампы — это группы мышц, а ночник — контроль спокойного, сосредото­ченного сознания.

Вы расслабили одну из групп, выключили из напряжения мыш­цы рук (как бы потушили одну из ламп) — стало несколько тем­нее. Затем выключили мышцы ног — потухла вторая лампа, стало ещё темнее. Не торопясь, последовательно расслабляя мышцы ту­ловища, шеи, лица, мы как бы тушим лампу за лампой и погружа­емся в приятную темноту — дремотность, контроль за которой осу­ществляет спокойное сознание — маленький непотухающий ноч­ничок».

Уже с первого занятия тренировки в мышечном расслаблении следует объединять с упражнениями, направленными на вызыва­ние тепла. В последнем случае рекомендуется использовать образ­ные представления струящейся по рукам тёплой воды.

После освоения упражнений для рук следует переходить к мышцам ног, шеи, лица, туловища.

Выполнение упражнений строится по аналогичному принци­пу. В последующем проводится тренировка в достижении общей релаксации: «Я расслабляюсь и успокаиваюсь». При этом, когда произносится «я», нужно сделать вдох с напряжением всех мышц и на 2—3 секунды задержать дыхание, после чего с выдохом про­изнести «рас-слаб-ля-юсь», на следующем коротком вдохе — «и», на выдохе — «ус-по-ка-и-ва-юсь».

Вся психомышечная тренировка состоит из 12 формул:

1.  Я расслабляюсь и успокаиваюсь...

2.  Мои руки расслабляются и теплеют...

3.  Мои руки полностью расслабленные... тёплые... неподвиж­
ные...

4.  Мои ноги расслабляются и теплеют...

5.  Мои ноги полностью расслабленные... тёплые... неподвиж­
ные...

6.  Моё туловище расслабляется и теплеет...

7.  Моё туловище полностью расслабленное... тёплое... непод­
вижное...

8.  Моя шея полностью расслабляется и теплеет...

9.  Моя шея полностью расслабленная... тёплая... неподвижная...

10. Моё лицо расслабляется и теплеет...

66

67

11.Моё лицо полностью расслабленное... тёплое... неподвиж­
ное...

12.Состояние приятного (полного, глубокого) покоя...

В день рекомендуется заниматься 4—6 раз по 5—10 минут.

Из всех психотерапевтических методик аутогенная трениров­ка наиболее доступна в овладении и может применяться самосто­ятельно. Она не имеет противопоказаний у детей с синдромом де­фицита внимания с гиперактивностью.

5.4. Гипноз и самогипноз

Гипноз показан при ряде нервно-психических заболеваний, в том числе синдроме дефицита внимания с гиперактивностью.

В литературе приводится много данных об осложнениях во вре­мя эстрадных сеансов гипноза, в частности в 1981 г. Клейнхауз и Беран описали случай девочки-подростка, которая почувствовала себя «нехорошо» после сеанса массового эстрадного гипноза. Дома её язык запал в горло, и она начала задыхаться. В больнице, куда она была госпитализирована, она впала в состояние ступора, не отвечала на вопросы, не различала предметы, людей. Наблюда­лась задержка мочи. Клинические и лабораторные обследования не выявили отклонений. Вызванный эстрадный гипнотизёр не смог оказать действенной помощи. В таком состоянии она нахо­дилась в течение недели.

Была сделана попытка ввести её в гипнотическое состояние психиатром, хорошо владеющим гипнозом. Её состояние после этого улучшилось, и она вернулась к занятиям в школе. Однако через три месяца у неё был рецидив болезни. Потребовалось 6 ме­сяцев еженедельных сеансов, чтобы вернуть её в нормальное со­стояние. Следует сказать, что раньше, до эстрадного сеанса гип­ноза у девочки никаких нарушений не наблюдалось.

При проведении сеансов гипноза в условиях клиники профес­сиональными гипнотерапевтами таких случаев не наблюдалось.

Все факторы риска осложнений гипноза можно разделить на три группы: факторы риска со стороны больного, со стороны гип-нотерапевта, со стороны окружающей среды.

Чтобы избежать осложнений со стороны больного, требуется пе­ред гипнотерапией проводить тщательный отбор больных для про­ведения лечения, выяснять анамнестические данные, перенесённые

заболевания, а также психическое состояние больного на момент ле­чения и получить его согласие на проведение сеанса гипноза.

Факторы риска со стороны гипнотерапевта включают недоста­ток знаний, тренировки, способностей, опыта, также могут вли­ять и личностные особенности (алкогольная, лекарственная зави­симость, различные пристрастия).

Обстановка, где проводится гипноз, должна обеспечивать фи­зический комфорт и эмоциональную поддержку больного.

Осложнений при сеансе можно избежать, если гипнотерапевт будет избегать всех вышеназванных факторов риска.

Надо отметить, что тяжёлые осложнения при гипнозе наблю­даются крайне редко и описываются в единичных наблюдениях, в основном во время проведения эстрадного гипноза. Но о них сле­дует знать, чтобы больной мог сделать вывод: участвовать ли ему в эстрадных сеансах гипноза, обратиться ли за помощью к специа-листу-гипнотерапевту или же к целителю, не обладающему комп­лексом необходимых научных знаний.

Большинство психотерапевтов считает, что все виды гипноза — это не что иное, как самогипноз. Доказано, что самогипноз благо­творно воздействует на любого человека.

Использование метода управляемого воображения для дости­жения состояния самогипноза могут использовать родители ре­бёнка под руководством врача-гипнотерапевта. Прекрасным ру­ководством по этой методике является книга Брайана М. Алман и Питера Т. Ламбру «Самогипноз».

5.5. Семейная психотерапия

При лечении СДВГ необходимо воздействовать не только на ребёнка, но и на его близких с целью изменения обстановки в се­мье. Благоприятный эффект показан при использовании семей­ной психотерапии. Она необходима не только родителям, кото­рые чувствуют вину за «плохое» воспитание ребёнка, но и самому ребёнку.

В качестве примера мы приводим метод метафоры.

С помощью метафоры достигается лёгкое обучение пациента, имеется возможность проникнуть внутрь конфликта, который са­мим больным не осознаётся.

В переводе с греческого метафора означает «поддерживать», «нести». Лингвистическая метафора создаёт мост между внутрен-

68

69

ним и внешним миром пациента и несёт в себе сильное эмоцио­нальное содержание и воздействие. Интеграция метафорическо­го разума (язык правого полушария мозга) с радикальным разу­мом (левое полушарие — последовательные и логические аспекты языка) ведёт к улучшению психического здоровья пациента. Пси­хотерапевт, если он хочет добиться существенного изменения, дол­жен обращаться к процессам «правого мозга».

Целью терапевтических метафор является инициация созна­тельного или подсознательного трансдеривационного поиска, ко­торый сможет помочь человеку в использовании своих личност­ных ресурсов для такого обогащения внутренней картины мира, чтобы суметь справиться с проблемой.

Данный метод психотерапии — это не просто рассказ людям о том, что надо делать. Это скорее создание ситуации, в которой они по-иному увидят мир и смогут найти в нём решение своей про­блемы.

Иногда применяют туманные метафоры, чтобы люди исполь­зовали собственные ресурсы.

Пословицы, представляющие собой краткие, метафорические, но несколько дидактические утверждения, применяются, чтобы подчеркнуть что-либо в ходе проведения психотерапии.

В качестве метафоры могут использоваться истории о других семьях, при этом опытный психотерапевт применяет довольно тонкую «метафорическую маскировку».

В большинстве случаев лечение лучше проводить со всей се­мьёй, не адресуясь конкретно к ребёнку, демонстрирующему асо­циальное поведение, так как причины нарушений поведения обыч­но множественны, сложны и часто связаны с серьёзными семей­ными или социальными проблемами.

Для того чтобы читатель понял, как психотерапевт использует метафору в лечении синдрома дефицита внимания с гиперактив­ностью, мы приводим одну из историй, которая встроена в сеанс семейной психотерапии. Обычно приёмы и техники во время се­анса скрыты, пациента не учат, не дают советов, используются лишь косвенные внушения.

«Севе было 9 лет. Он рос очень подвижным, шаловливым, драч­ливым ребёнком. Своей шумливостью и неуправляемостью дос­тавлял много проблем родителям. Они старались не отказывать ему в многочисленных просьбах, но в одном были непреклонны:

не разрешали завести дома щенка. Раньше дома никогда не дер­жали собак, но по рассказам других знали, что это непросто. Жи­вотное требует много внимания и ухода, его надо обязательно обу­чать, что тоже нелегко. А самое главное: куда девать собаку при поездках за город в выходные дни и в отпуск?

После многих просьб родители всё же «сдались». Сева дал сло­во, что всю заботу о щенке возьмёт на себя: будет регулярно выгу­ливать и кормить, обучать необходимым командам.

Щенка назвали Тайгой, со слов продавца, он был от немецкой овчарки. Поначалу щенок оказался любимцем всей семьи. Он был игривым, но затем оказался несколько агрессивным, неуправляе­мым, в квартире устраивал хаос и беспорядок. Гадил во всех ком­натах. По прошествии некоторого времени стало ясно, что он плохо поддаётся дрессировке, хотя обучали его в соответствии с руко­водством по дрессировке собак.

Наказания не оказывали на щенка никакого действия. Роди­тели назвали Тайгу гиперактивной и предположили, что у неё пло­хая наследственность. Сева хоть и защищал свою любимицу, но и сам иногда думал, что у неё не всё в порядке.

Время шло. Тайга взрослела, но поведение её лучше не стано­вилось.

В семье начались ссоры из-за собаки. В конце концов родите­ли пришли к выводу, что с собакой лучше расстаться. Первой не выдержала мама, так как ей было хуже всех — ведь это ей прихо­дилось наводить порядок в доме после безобразий Тайги. Отец вна­чале возражал, но затем тоже согласился с матерью. Решили обра­титься к хозяину, у которого приобрели щенка. Рассказали о «бе­зобразном» поведении Тайги и спросили совета. Он сказал, что мать Тайги — немецкая овчарка — хорошая, послушная, чистоп­лотная собака, беспрекословно выполняет все команды. Он не видел причины, почему бы и Тайге не пройти специальное обуче­ние. Он дал родителям телефон инструктора, однако оплата за обучение показалась им слишком высокой и было решено немно­го подождать.

Однако афоризм «время лечит» не срабатывал. Поведение со­баки не только не улучшалось, но стало ещё хуже.

В семье забыли о мире и покое. Все были взвинчены, раздра­жались по любому поводу. Решено было всё-таки воспользоваться услугами инструктора.

70

71

При первом посещении инструктор выслушал всё, что гово­рили Сева и родители, понаблюдал за Тайгой и её реакцией на чле­нов семьи, которые пытались контролировать её поведение, и выс­казал своё мнение. По его словам, Тайга абсолютно здорова, мо­жет быть обучена, но сроки обучения несколько упущены. Пона­добится много времени для её переобучения.

Необходимы регулярные занятия не только с собакой, но и до­полнительные занятия с Севой, чтобы он научился управлять ею. Мальчик был рад этому, но родители, зная его характер, не разде­ляли его оптимизма.

Тем не менее занятия начались. Сначала Тайга по-прежнему не реагировала на попытки инструктора обучить её, но постепен­но усиленные занятия принесли свои плоды. А через пару месяцев собаку словно подменили. Она перестала пачкать в комнатах, на­чала выполнять команды, уже не была такой агрессивной. Тайга стала всеобщей любимицей, членом семьи.

Мама долго не хотела признавать перемен в собаке, но и она сдалась. «Удивительно, — сказала она однажды отцу Севы, — ка­кого успеха можно добиться правильным обучением под руковод­ством специалиста».

Конечно, использование метафор в лечении гиперактивного поведения не является панацеей, но психологи часто пользуются этим психотерапевтическим приёмом. В качестве метафор могут применяться не только истории, но и сказки. С незапамятных вре­мён они использовались в народной психотерапии и доказали своё целительное действие.

Мы описали множество методик, которые могут использовать­ся при коррекции синдрома дефицита внимания с гиперактивно­стью. Как правило, у этих детей встречаются разнообразные нару­шения, поэтому в каждом случае необходимо использовать целый комплекс психотерапевтических и педагогических приёмов, а при выраженной форме заболевания и медикаментозные средства.

Необходимо подчеркнуть, что улучшение в поведении ребён­ка проявится далеко не сразу, однако при постоянных занятиях и соблюдении рекомендаций ваши усилия будут вознаграждены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой книге мы постарались дать полную информацию о про­явлениях, причинах, механизмах, диагностике и лечении синдро­ма дефицита внимания с гиперактивностью.

О том, что ребёнок с трудностями в обучении и поведении нуж­дается в лечении, не всегда знают врачи, а тем более родители и педагоги.

Если поведение ребёнка ставит вас в тупик, вы не в состоянии справиться с ним, не отчаивайтесь. Обращайтесь к специалистам. Вовремя начатое лечение позволит добиться благоприятного ре­зультата.

Не надейтесь, что дети «перерастут» это состояние. Во-первых, это может быть далеко не у всех гиперактивных детей, во-вторых, промедление может привести к развитию хронических форм син­дрома и возникновению более серьёзных психических заболева­ний. Лечить и по всем правилам современной медицины обяза­тельно надо!

У взрослых это заболевание ещё недостаточно изучено как в плане распространённости, так и в плане лечения. Много «белых» пятен также у детей и подростков с этим расстройством. Остаётся нерешенным вопрос о его причинах и механизмах. Необходимо разработать специальные методы диагностики. Требуют усовер­шенствования методы лечения и психолого-педагогической кор­рекции.

Гиперактивные дети доставляют много проблем не только ро­дителям и педагогам, это ещё и серьёзная социальная проблема. У подростков с детским диагнозом синдрома дефицита внимания с гиперактивностью рано развивается тяга к алкоголю, наркотикам, правонарушениям. Поэтому за рубежом и в нашей стране профи­лактика и лечение этого заболевания используется как превентив­ная мера для снижения детской и подростковой преступности.

До сих пор остаётся неясным, почему синдром дефицита вни­мания с гиперактивностью предрасполагает к делинквентному по­ведению (правонарушениям).

Эта книга написана прежде всего для родителей и педагогов, но мы думаем, что детские врачи и психологи также смогут почер-

73

пнуть в ней немало полезной информации для своей деятельнос­ти. Она станет для них стимулом для дальнейшего знакомства со специальной литературой по этому вопросу.

В нашей стране опубликовано несколько монографий по этой проблеме. Самую полную информацию содержит книга 3. Трже-соглавы «Лёгкая дисфункция мозга в детском возрасте»; а также В.Р. Кучмы и И.П. Брязгунова «Синдром дефицита внимания с ги­перактивностью у детей (вопросы эпидемиологии, этиологии, диагностики, лечения, профилактики и прогноза)»; В.Р. Кучмы и А. Г. Платоновой «Дефицит внимания с гиперактивностью у де­тей России: Распространённость, факторы риска и профилакти­ка».

Авторы надеются, что рекомендации и методики для коррек-                                                          П РИ Л О/КЕН И Я

ции нарушений поведения у детей с синдромом дефицита внима­ния с гиперактивностью помогут многим родителям и педагогам, а также всем, кто сталкивается в повседневной жизни с непосед­ливыми детьми.

Приложение 1 Анкета для родителей

Появились ли у ребёнка в возрасте до 7 лет следующие при­знаки, наблюдались ли они более 6 месяцев? Принимается только ответ «Да» (1 балл) или «Нет» (0 баллов).

Если общее число баллов 8 и более, вам необходимо показать ребенка специалисту.

77

Приложение 2 Анкета для педагога

В какой степени выражены нижеперечисленные признаки у ребёнка?

Проставьте соответствующие цифры: 0 — отсутствие призна­ка, 1 — присутствие в незначительной степени, 2 — присутствие в умеренной степени, 3 — присутствие в выраженной степени.

Если результат 11 и более баллов для девочек и 15 и более баллов для мальчиков, вам необходимо показать ребенка специалисту.

Приложение 3

Схема медико-психолого-педагогической кор­рекции СДВГ по Kelly D.P. и Aylward G.P [1992]

Коррекция дома

Модификация окружения: Стандартная поведенческая про­грамма/поддержка Стратегии выполнения домашне­го задания

Регулирование взаимоотношений в семье

Точный диагноз:

Описание отклонений и сильных сторон

Обучение главных участников про­граммы: детей,учителей, родителей

78

79

Приложение 4

Рекомендации педагогам по работе с гиперактивными детьми

1. Введите знаковую систему оценивания. Хорошее поведе­
ние и успехи в учёбе вознаграждайте. Не жалейте устно похва­
лить ребёнка, если он успешно справился даже с небольшим за­
данием.

2. Изменяйте режим урока — устраивайте минутки активного
отдыха с лёгкими физическими упражнениями и релаксацией.

3. В классе желательно иметь минимальное количество отвле­
кающих предметов (картин, стендов). Расписание занятий дол­
жно быть постоянным, так как дети с синдромом часто забывают
его.

4. Работа с гиперактивными детьми должна строиться инди­
видуально. Оптимальное место для гиперактивного ребёнка — в
центре класса, напротив доски. Он всегда должен находиться пе­
ред глазами учителя. Ему должна быть предоставлена возможность
быстро обращаться к учителю за помощью в случаях затруднений.

5. Направляйте лишнюю энергию гиперактивных детей в по­
лезное русло — во время урока попросите его вымыть доску, со­
брать тетради и т. д.

6. Вводите проблемное обучение, повышайте мотивацию уче­
ников, используйте в процессе обучения элементы игры, сорев­
нования. Больше давайте творческих, развивающих заданий и, на­
оборот, избегайте монотонной деятельности. Рекомендуется час­
тая смена заданий с небольшим числом вопросов.

7. На определённый отрезок времени давайте лишь одно зада­
ние. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно
предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель пе­
риодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося
необходимые коррективы.

8. Давайте задания в соответствии с рабочим темпом и способ­
ностями ученика. Избегайте предъявления завышенных или за­
ниженных требований к ученику с СДВЕ

9. Создавайте ситуации успеха, в которых ребёнок имел бы воз­
можность проявить свои сильные стороны. Научите его лучше их
использовать, чтобы компенсировать нарушенные функции за счёт
здоровых. Пусть он станет классным экспертом по некоторым об­
ластям знаний.

10. Совместно с психологами помогайте ребёнку адаптировать­
ся в условиях школы и в классном коллективе — воспитывайте на­
выки работы в школе, обучайте необходимым социальным нор­
мам и навыкам общения.

80

Приложение 5

Рекомендации родителям гиперактивных

детей

1.  В своих отношениях с ребёнком придерживайтесь «позитив­
ной модели». Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслу­
жил, подчёркивайте даже незначительные успехи. Помните, что
гиперактивные дети игнорируют выговоры и замечания, но чув­
ствительны к малейшей похвале.

2.  Не прибегайте к физическому наказанию. Ваши отношения
с ребёнком должны основываться на доверии, а не на страхе. Он
всегда должен чувствовать вашу помощь и поддержку. Совместно
решайте возникшие трудности.

3.  Чаще говорите «да», избегайте слов «нет» и «нельзя».

4.  Поручите ему часть домашних дел, которые необходимо вы­
полнять ежедневно (ходить за хлебом, кормить собаку и т. д.) и ни
в коем случае не выполняйте их за него.

5.  Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нём вместе с
ребёнком его успехи дома и в школе. Примерные графы: выпол­
нение домашних обязанностей, учёба в школе, выполнение до­
машних заданий.

6.  Введите балльную или знаковую систему вознаграждения
(можно каждый хороший поступок отмечать звёздочкой, а опре­
делённое их количество вознаграждать игрушкой, сладостями или
давно обещанной поездкой).

7.  Избегайте завышенных или, наоборот, заниженных требо­
ваний к ребёнку. Старайтесь ставить перед ним задачи, соответ­
ствующие его способностям.

8.  Определите для ребёнка рамки поведения — что можно и
чего нельзя. Вседозволенность однозначно не принесёт ника­
кой пользы. Несмотря на наличие определённых недостатков,
гиперактивные дети должны справляться с обычными для всех
подрастающих детей проблемами. Эти дети не нуждаются в том,
чтобы их отстраняли от требований, которые применяются к
другим.

9. Не навязывайте ему жёстких правил. Ваши указания долж­
ны быть указаниями, а не приказами. Требуйте выполнения пра­
вил, касающихся его безопасности и здоровья, в отношении ос­
тальных не будьте столь придирчивы.

10.Вызывающее поведение вашего ребёнка — это его способ
привлечь ваше внимание. Проводите с ним больше времени: иг­
райте, учите, как правильно общаться с другими людьми, как вес­
ти себя в общественных местах, переходить улицу и другим соци­
альным навыкам.

11.Поддерживайте дома чёткий распорядок дня. Приём пищи,
игры, прогулки, отход ко сну должны совершаться в одно и то же
время. Награждайте ребёнка за его соблюдение.

12.Дома следует создать для ребёнка спокойную обстановку.
Идеально было бы предоставить ему отдельную комнату. В ней
должно быть минимальное количество предметов, которые могут
отвлекать, рассеивать его внимание. Цвет обоев должен быть не
ярким, успокаивающим, преимущество отдаётся голубому цвету.
Очень хорошо организовать в его комнате спортивный уголок
(с перекладиной для подтягивания, гантели для соответствующе­
го возраста, эспандеры, коврик и др.).

13.Если ребёнку трудно учиться, не требуйте от него высоких
оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки
по 2—3 основным.

14.Создайте необходимые условия для работы. У ребёнка дол­
жен быть свой уголок, во время занятий на столе не должно быть
ничего, что отвлекало бы его внимание. Над столом не должно быть
никаких плакатов и фотографий.

15.Избегайте по возможности больших скоплений людей. Пре­
бывание в магазинах, на рынках и т. п. оказывает на ребёнка чрез­
мерное возбуждающее действие.

16.Оберегайте ребёнка от переутомления, поскольку оно при­
водит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной ак­
тивности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора.

17.Старайтесь, чтобы ребёнок высыпался. Недостаток сна ве­
дёт к ещё большему ухудшению внимания и самоконтроля. К концу
дня ребёнок может стать неуправляемым.

18.Развивайте у него осознанное торможение, учите контро­
лировать себя. Перед тем, как что-то сделать, пусть посчитает от
10до1.

82

19.Помните! Ваше спокойствие — лучший пример для ребёнка.

20.Давайте ребёнку больше возможности расходовать избы­
точную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на
свежем воздухе — длительные прогулки, бег, спортивные занятия.
Развивайте гигиенические навыки, включая закаливание. Но не
переутомляйте ребёнка.

21.Воспитывайте у ребёнка интерес к какому-нибудь занятию.
Ему важно ощущать себя умелым и компетентным в какой-либо
области. Каждому надо быть в чём-то «докой». Задача родителей —
найти те занятия, которые бы «удавались» ребёнку и повышали его
уверенность в себе. Они будут «полигоном» для выработки стра­
тегии успеха. Хорошо, если в свободное время ребёнок будет за­
нят своим хобби. Однако не следует перегружать ребёнка заняти­
ями в разных кружках, особенно в таких, где есть значительные
нагрузки на память и внимание, а также, если ребёнок особой ра­
дости от этих занятий не испытывает.

Приложение 6 Модель релаксационного тренинга

Вступление

Сегодня мы собираемся заняться некоторыми упражнениями, которые называются упражнениями на расслабление. Они помо­гут вам научиться расслабляться, когда вы чувствуете скованность, и помогут вам избавиться от многих неприятных ощущений в теле. Эти упражнения довольно короткие и простые — вы можете вы­полнять их незаметно для окружающих, например в классе.

Но есть некоторые правила, которые вы должны соблюдать, чтобы эти упражнения принесли пользу. Во-первых, вы должны делать именно то, что я говорю, даже если вам это кажется непра­вильным. Во-вторых, вы должны это делать очень старательно, прикладывая все силы. В-третьих, вы должны прислушаться к ощу­щениям своего тела. В течение всего времени, как мы будем де­лать упражнения, обращайте внимание на то, как чувствуют себя ваши мышцы, когда они напряжены и когда расслаблены. И, на­конец, в-четвёртых, вы должны практиковаться. Чем больше вы будете повторять эти упражнения, тем лучше вы научитесь рас­слабляться. Есть у кого-нибудь вопросы?

Готовы ли вы начать? Хорошо, для начала устройтесь как мож­но удобнее на своём месте. Откиньтесь на спинку стула, ноги опу­стите на пол, пусть обе ваши руки свободно свисают. Прекрасно. Теперь закройте глаза и не открывайте их, пока я вас об этом не попрошу. Помните, что вы должны очень точно выполнять мои инструкции, прилагать все свои силы, прислушиваться к своему телу. Итак, начнём.

Руки

Представьте, что в вашей левой руке находится целый лимон. Как можно сильнее сожмите его. Постарайтесь выдавить из него весь сок. Чувствуете, как напряглись ваши рука и ладонь, когда вы его сжимаете. А теперь выроните его. Обратите внимание на свои ощущения, когда рука расслаблена. Теперь возьмите другой ли-

85

мон и сожмите его. Постарайтесь сжать его ещё сильнее, чем пер­вый. Прекрасно. Вы прилагаете все силы. Теперь выроните этот лимон и расслабьтесь. Не правда ли, насколько лучше чувствуют себя ваши рука и ладонь, когда они расслаблены? И снова возьми­те лимон левой рукой и постарайтесь выжать из него весь сок до капельки. Не оставляйте ни единой капельки. Сжимайте всё силь­нее. Прекрасно. Теперь расслабьтесь, пусть лимон сам выпадет из вашей руки. (Повторить весь процесс для правой руки.)

Руки и плечи

Представьте, что вы ленивые пушистые коты и кошечки. Пред­ставьте, что вам хочется потянуться. Вытяните руки вперёд. Под­нимите их высоко над головой. Теперь откиньте назад. Почувствуй­те, как напряглись ваши плечи. Тянитесь как можно сильнее. А теперь уроните руки по бокам. Молодцы, котята, давайте ещё по­тянемся. Вытяните руки перед собой, поднимайте их вверх, над головой, откиньте назад, как можно дальше. Тянитесь сильнее. А теперь быстро уроните руки. Хорошо. Заметьте, насколько более расслабленными чувствуют себя ваши руки и плечи. А теперь да­вайте потянемся, как настоящие коты. Попробуем дотянуться до потолка. Вытяните руки прямо перед собой. Тяните их как можно выше, поднимая над головой. А теперь закиньте их назад, тяните назад. Чувствуете, как напряглись ваши руки и плечи? Тянитесь, тянитесь. Напряжение в мышцах растёт. Прекрасно! А теперь бы­стро опустите руки, пусть они упадут сами. Не правда ли, как хо­рошо чувствовать расслабление? Вы чувствуете себя хорошо, уют­но, тепло и лениво, как котятки.

Плечи и шея

А теперь представьте, что вы маленькие черепашки. Сидите вы на камушке, на берегу симпатичного мирного пруда и греетесь, расслабившись, но солнышке. Вам так приятно, так тепло, так спо­койно. Но что это? Вы почувствовали опасность. Черепашки быс­тро прячут голову под панцирь. Постарайтесь поднять ваши пле­чи вверх до ушей, а голову втянуть в плечи. Втягивайте сильнее. Не так легко быть черепашкой и втягивать голову под панцирь. Но, наконец, опасность миновала. Вы можете вытащить голову, снова расслабиться и блаженствовать на тёплом солнышке. Но бе­регитесь, приближается ещё большая опасность. Торопитесь, бы­стрее прячьтесь в своём домике, сильнее втягивайте головку. Ста-

86

райтесь как можно сильнее её втянуть, а то вас могут съесть... Но вот опасность миновала и опять можно расслабиться. Вытяните вашу шейку, опустите плечики, расслабьтесь. Почувствуйте, на­сколько лучше это прекрасное ощущение расслабленности, чем когда ты весь сжался. Но опять опасность. Втяните головку, под­нимите плечи прямо к ушкам и крепко держите их. Ни один мил­лиметр вашей головы не должен показаться из-под панциря. Втя­гивайте голову сильнее. Почувствуйте, как напряглись ваши пле­чи и шея. Хорошо. Опасность опять миновала, и вы можете опять высунуть вашу головку. Расслабьтесь, вы теперь в полной безопас­ности. Больше никто не появится, не о чем беспокоиться и некого теперь бояться. Вы чувствуете себя хорошо и спокойно.

Челюсти

А теперь представьте, что вы пытаетесь жевать очень тягучую большую жвачку. Вам очень трудно её жевать, челюсти движутся с трудом, но вы пытаетесь её прокусить. Надавливайте сильнее. Вы так стараетесь сжать её зубами, что напряглась даже шея. А теперь остановитесь, расслабьтесь. Почувствуйте, как свободно свисает ваша нижняя челюсть, как это приятно — расслабиться. Но да­вайте опять примемся за эту жвачку. Двигайте челюстями, пытай­тесь её прожевать. Сильнее сжимайте её, так, чтобы она выдавли­валась сквозь зубы. Хорошо! Вам удалось ее продавить сквозь зубы. А теперь расслабьтесь, приоткройте рот, пусть ваши челюсти от­дохнут. Как хорошо вот так отдохнуть и не бороться с этой жвач­кой. Но пора с ней покончить. На этот раз мы её разжуем. Двигай­те челюстями, сдавливайте её как можно сильнее. Вы стараетесь изо всех сил. Ну, всё, наконец-то вы с ней справились! Можно от­дохнуть. Расслабьтесь, пусть отдохнет всё ваше тело. Почувствуй­те, как расслабились все ваши мускулы.

Лицо

А вот прилетела надоедливая муха. Она опускается прямо вам на нос. Попробуйте прогнать её без помощи рук. Правильно, смор­щивайте нос, сделайте столько морщин на носу, сколько вы смо­жете. Покрутите носом — вверх, в стороны. Хорошо! Вы прогнали муху! Теперь можно расслабить лицо. Заметьте, что когда вы кру­тили носом, и щёки, и рот, и даже глаза помогали вам и они тоже напрягались. А теперь, когда вы расслабили нос, расслабилось всё лицо — это такое приятное ощущение. О-о, опять эта назойливая

87

муха возвращается, но теперь она садится на лоб. Сморщите его хорошенько, попытайтесь просто сдавить эту муху между морщин­ками. Ещё сильнее сморщите лоб. Наконец-то! Муха вылетела из комнаты совсем. Теперь можно успокоиться и расслабиться. Лицо расслабляется, становится гладким, исчезают все морщинки до од­ной. Вы ощущаете, какое гладкое, спокойное, расслабленное у вас лицо. Какое это приятное чувство!

Живот

Ого! К нам приближается симпатичный маленький слонёнок. Но он не смотрит себе под ноги и не видит, что вы лежите у него на пути в высокой траве. Вот-вот сейчас наступит на ваш живот, не двигайтесь, уже нет времени отползти в сторону. Просто подго­товьтесь: сделайте ваш живот очень твёрдым, напрягите все мус­кулы как следует. Оставайтесь так лежать. Но кажется, он свора­чивает в сторону... теперь можно расслабиться. Пусть ваш живот станет мягким, как тесто, расслабьте его как следует. Насколько так лучше, правда?.. Но вот слонёнок опять повернул в вашу сто­рону. Берегитесь! Напрягите ваш живот. Сильнее. Если слонёнок наступит на твёрдый живот, вы не почувствуете боли. Превратите ваш живот в камень. Уф, опять он свернул, можно расслабиться. Успокойтесь, улягтесь поудобнее, расслабьтесь. Замечаете разни­цу между напряженным и расслабленным животом? Как это хо­рошо, когда ваш живот расслаблен. Но вот слонёнок перестал кру­титься и направился прямо на вас! Сейчас точно наступит! Напря­гите живот как можно сильнее. Вот он уже заносит над вами ногу, сейчас наступит?.. Фу, он перешагнул через вас и уже уходит от­сюда. Можно расслабиться. Всё хорошо, вы расслабились и чув­ствуете себя хорошо и спокойно.

А теперь представьте, что вам нужно протиснуться через очень узкую щель в заборе, между двумя досками, на которых так много заноз. Надо стать очень тоненьким, чтобы протиснуться и не по­лучить занозу. Втяните живот, постарайтесь, чтобы он прилип к позвоночнику. Станьте тоньше, ещё тоньше, ведь вам очень нуж­но пробраться через забор. А теперь передохните, уже не надо утоныпаться. Расслабьтесь и почувствуйте, как живот «распуска­ется», становится тёплым. Но вот пора опять пробираться через забор. Втяните живот. Подтяните его к самому позвоночнику. Станьте совсем тоненьким, напрягитесь. Вам очень нужно про-

тиснуться, а щель такая узкая... Ну всё, вы пробрались, и ни одной занозы! Можно полностью расслабиться. Откиньтесь на спину, расслабьте живот, пусть он станет мягким и теплым. Как вы хоро­шо себя чувствуете. Вы всё сделали замечательно.

Ноги

А теперь представьте, что вы стоите босиком в большой с или­стым дном луже. Постарайтесь вдавить пальцы своих ног глубоко в ил. Попытайтесь достать до самого дна, где ил кончается. На­прягите ноги, чтобы получше вдавить ступни в ил. Растопырьте пальцы ног, почувствуйте, как ил продавливается вверх между ними. А теперь выйдите из лужи. Дайте своим ногам отдохнуть и согреться на солнышке. Пусть пальцы ног расслабятся... Не прав­да ли, какое это приятное чувство?.. Опять шагните в лужу. Вдав­ливайте пальцы ног в ил. Напрягите мышцы ног, чтобы усилить это движение. Всё сильнее вдавливайте ноги в ил, постарайтесь выдавить весь ил наружу. Хорошо! Теперь выходите из лужи. Рас­слабьте ноги, ступни и пальцы ног. Как приятно ощущать сухость и солнечное тепло. Всё, напряжение ушло. Вы чувствуете в ногах лёгкое приятное покалывание. Чувствуете, как по ним разливает­ся тепло.

Заключение

Оставайтесь расслабленными. Пусть всё тело станет слабым и безвольным, почувствуйте, как каждый мускул «распускается». Через несколько минут я попрошу вас открыть глаза, и это будет конец сеанса. В течение всего дня вспоминайте, насколько при­ятно это ощущение расслабленности. Иногда, конечно, необхо­димо себя чуть-чуть напрягать, прежде чем расслабиться — мы с вами только что так поступали в упражнениях. Кстати, пытай­тесь повторить эти упражнения самостоятельно, при этом учи­тесь всё больше и больше расслабляться. Лучше всего, конечно, это делать вечером, когда вы уже легли в постель, свет уже поту­шен и вас никто не собирается больше беспокоить. Кстати, это поможет вам быстрее уснуть. А потом, когда вы научитесь как следует расслабляться, вы можете это практиковать и в другом месте, даже в школе. Вспомните, например, слонёнка, или жвач­ку, или илистую лужу — эти упражнения можно выполнять так, что никто и не заметит.

89

...Сегодня выдался хороший день, исейчас, отдохнувшие и рас­слабленные, вы сможете вернуться к обычным делам. Вы здесь по­работали очень усердно, вы молодцы. А теперь медленно, очень медленно открывайте глаза, слегка напрягите ваши мускулы. Пре­красно. Вы сегодня очень хорошо поработали. Теперь вы в совер­шенстве можете овладеть этими упражнениями.

ЛИТЕРАТУРА

Бадалян Л.О. Невропатология. М.: Просвещение, 1982.

Глезерман Т.Б. Мозговые дисфункции у детей. М.: Наука, 1983.

Заваденко И.И., Петрухин А.С., Соловьёв О.И. Минимальные моз­говые дисфункции у детей. Церебролизин в лечении минималь­ных мозговых дисфункций. М.: ЭБЕВЕ, 1997.

Корнев А.Н. О влиянии фактора половой принадлежности на рас­пространённость и клинические симптомы резидуально-орга-нических поражений мозга у детей // Психика и пол у детей и подростков в норме и патологии / Под ред. Д.Н. Исаева. М., 1986.

Корсакова Н.К, МикадзеЮ.В., Балашова Е.Ю. Неуспевающие дети: нейропсихологическая диагностика трудностей в обучении младших школьников. М.: Рос. пед. агентство, 1997.

Кошелева А.Д., Алексеева Л.С. Диагностика и коррекция гиперак­тивности ребёнка. М.: НИИ семьи,1997.

Крыжановский Т.Н. Общая патофизиология нервной системы. М.: Медицина, 1997.

Кучма В.Р., Брязгунов И.П. Синдром дефицита внимания с гиперак­тивностью у детей: (вопросы эпидемиологии, этиологии, диаг­ностики, лечения, профилактики и прогноза). М.: Олег и Па­вел, 1994.

Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивнос­тью у детей России: Распространённость, факторы риска и про­филактика. М.: РАРОГЬ, 1997.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Просвещение, 1973.

Симерницкая Э.Г. Нейропсихологическая методика экспресс-ди­агностики     «Лурия-90». М.: Знание, 1991.

Тржесоглава 3. Лёгкая дисфункция мозга в детском возрасте. М.: Медицина, 1986.

Трошин В.М., Радаев A.M., Халецкая О.В., Радаева Г.М. Клиничес­кие варианты минимальных мозговых дисфункций у детей дошкольного возраста // Педиатрия. 1994. №2.

ФарберДА., Дубровинская Н.В. Функциональная организация раз­вивающегося мозга // Физиология человека. 1991. Т.17, №5.

91

Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальная дисфункция мозга в дет­ском возрасте // Ж-л. неврологии и психиатрии им.Корсако-ва. 1998. Т. 98, № 9 .

Халецкая О.В., Трошин В.М. Минимальные дисфункции мозга в дет­ском возрасте. Нижний Новгород, 1995.

Цвешкова Л. С. Методика диагностического нейропсихологичес-кого обследования детей. М.: Знание, 1998.

Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с минималь­ными мозговыми дисфункциями.СПб.: ИМАТОН, 1997.

Barkley R.A. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnostic and treatment. New York: Guilfred Press. 1990.

Biederman J., Spencer T. Attention-deficit/hyperactivity disorder as a noradrenergic disorder// Biol. Psychiatry. 1999. Vol.46, № 9.

Campbell L.R., Cohen M. J. Management of attention deficit hyperactivity disorder. A continuing dilemma for physicians and educators // Clin.Pediatrics. 1990. Vol.29, № 3.

Castellanos F.X., Giedd J.N., Marsh W.L. Quantative brain magnetic resonance imaging in attention deficit/hyperactivity disorder // Arch. Gen. Psychiatry. 1996. Vol.53.

Clements S.D. Minimal brain dysfunction by children // National J.Neurolog.Bull. 1966. Vol.9.

Feingold B.F. Hyperkinesis and learning disabilities linked to artificial food flavors and colors // AmJ.Nurs. 1975. Vol. 65.

Jacobvitz D. Treatment of attentional and hyperactivity problems in children with sympathonmimetic drugs: a comprehensive review // J.Am.Acad. Child Adolesc.Psychiatry. 1990. Vol. 29.

Kelly D.P., Aylward G.P. Attention deficits in school-aged children and adolescents // Pediatrics Clinics of North America. 1992. Vol. 39, №3.

King R.A., Noshpitz J.D. Pathways of growth // Essentials of child psychiatry. New York. 1991. Vol.2.

Levy F. The dopamine theory of attention deficit hyperactivity disorder //Auct. N.- Z. J. Psychiatry. 1991. Vol. 25.

Serman D.K. Twin concordance for attention deficit hyperactivity disorder: a comparison of teachers' and mothers' reports // AmJ.Psychiatry. 1997. Vol.154.

Spencer T.J., Biederman J. Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder across the life cycle // J.Am.Acad. Child Adolesc.Psychiatry. 1996. Vol. 35, №4.

Zametkin A.J., Rapoport J.L. Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder: where have we come in 50 years? // J.Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry. 1987. Vol. 26.

92

ИЗДАТЕЛЬСТВО ИИСШТУТА ПСИХОТЕРАПИИ

БРЯЗГУНОВ Игорь Павлович КАСАТИКОВА Елена Викторовна

НЕПОСЕДЛИВЫЙ РЕБЁНОК,

ИЛИ ВСЁ О ГИПЕРАКТИВНЫХ ДЕТЯХ

Директор издательства: Бурняшев М. Г.

Компьютерная верстка и техническое редактирование:

Протасова О. Ю. Художник: Куцин А. П. Редактор: Иванова Н. В. Корректор: Зыкова М. В.

Сдано в набор 10.10.2000. Подписано в печать 16.11.2000.

Формат 60x90/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Печ. л. 6. Тираж 5000 экз.

Заказ №

Лицензия ЛР № 065485 от 31.10.97 г. ЗАО «ИНСТИТУТ ПСИХОТЕРАПИИ»

123336, Москва, ул. Таежная, 1.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов

в Смоленской областной ордена «Знак Почета» типографии им. Смирнова. 214000, Смоленск, пр-т им. Ю. Гагарина, 2.

V       осуществляет оптовую, мелко-оптовую, розничную
продажу книг, книгообмен—по психологии, психотерапии,
психиатрии, педагогике, медицине и др. (в нашем прайсе
более 500 наименований); при приобретении книг оптом
(мелким оптом) скидки от 5% до 25%.

V       интернет-магазин «Психология и психотерапия»:
книги, аудио, видеокассеты, тесты и др.
(смотрите в http://www.psy.pp.ru )

V       предлагает учебные и релаксационные аудио- и
видеокассеты, бланковые и компьютерные тестовые
методики

V       приглашает авторов и издательства для совместного
книгоиздания, покупает готовые переводы и
предлагает свои услуги по реализации книг по
вышеуказанным тематикам

V       разместит Вашу рекламу в готовящихся к выпуску
изданиях

V       приглашает к сотрудничеству книготорговые
организации, торговых представителей в регионах,
магазины — для распространения и обмена продукции
издательства

Вы можете запросить каталоги видео-,

аудиопродукции, тестовых (компьютерных

и бланковых) методик, книг:

по почте: 123060, Москва, а/я 67;

по E-mail: dkgelena@cityline.ru.

по тел/факсу (095) 474-25-41 с 10 до 17 час. в будние дни, посмотреть в http://www.psy.pp.ru

Приобретаемые Вами материалы необходимо предварительно заказать.

ОПЛАТА ЗАКАЗА:

♦   В случае приобретения литературы, видеокассет и других материалов
по безналичному расчету Вам предварительно выставляется счет, в
который включается 20% НДС + стоимость пересылки.

♦   При пересылке наложенным платежом Вы оплачиваете заказ при
получении.

1

ПСИХОЛОГИЧЕСКИ* И ПСИХОТЕРЯПЕВТИЧЕСКЯЯ ПОМОШЬ

(амбулаторно и в стационаре)

Индивидуальная и групповая психотерапия и психокоррекция:

•     состояний, возникших после насилия, утраты, горя, психичес­
кой травмы;

•     при неврозах, депрессиях, фобиях, панических атаках, кризис­
ных состояниях;

•     при снижении настроения, работоспособности, повышенной утом­
ляемости;

•     при психосоматических заболеваниях, ожирении и нервной
анорексии;

•     снятие психологической зависимости от алкоголя, наркотиков;

•     реабилитация после лечения алкоголизма, наркоманий;

•     развитие индивидуально необходимых качеств.

Семейная психотерапия и психокоррекция, диагностика взаимоотношений супругов в браке:

•     определение психологической и сексуальной совместимости
партнеров (супругов);

•     диагностика благополучия семейных отношений;

•     семейная терапия супругов, родителей-детей;

•     работа с семьями, перенесшими утрату, горе;

•     работа с семьями алкоголиков, наркоманов;

•     работа с семьями инвалидов и тяжелых соматических больных.

Психотерапия и психокоррекция детей и подростков:

•     консультации родителей по вопросам, связанным с возрастны­
ми;

•     психологическими особенностями детей;

•     работа с детьми, перенесшими насилие;

•     коррекция при заикании и энурезе;

•     помощь детям с нарушениями поведения, трудностями в обще­
нии, обучении;

•     коррекция негативных личностных проявлений у детей и
подростков (агрессия, тревожность, застенчивость);

•     психологическая подготовка детей к школе.

Психодиагностика:

•     составление психологического портрета личности;

•     определение психологической совместимости в семье,

с деловыми партнерами, в учебном и трудовом коллективе;

•   определение структуры и уровня интеллекта, диагностика
способностей и профессиональных склонностей.

Информация и запись по тел.: (095) 474-25-41