Дети в семейной психотерапии

Практическая работа и профессиональное обучение

 

Под редакцией Джоан Дж. Зильбах

 

Дети в семейной психотерапии. Практическая работа и профессиональное обучение.

 

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

Введение

Джоан Дж. Зильбах

История

Игра в семейной психотерапии

Семейное развитие и Жизненный цикл семьи

Авторы и участники

Благодарности

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Психотерапия семей с маленькими детьми: принципы и предложения

Ричард Чейзин

Введение

Игра и игровые материалы

Психотерапевтический кабинет

Семейная диагностика

Несколько слов по поводу психотерапии

Заключение

 

Пограничный синдром у детей с точки зрения системного семейного подхода

Ли Комбринк-Грэхэм

Введение

Язык, синтаксис, эпистемология и проблема понимания поведения

Что такое детский пограничный синдром?

Система семьи и семейные системы

Традиционная и семейная психотерапия: примеры из практики

Семейная психотерапия: описание клинических случаев

Резюме

Заключение

 

Системная психотерапия с маленькими детьми и их семьями: использование рефлексирующей команды

Уильям Д.Лакс

Вступление

Рефлексирующая команда

Роль маленьких детей в семейной психотерапии

Заключение

 

Маленькие дети, игра и объектные отношения в семейной психотерапии

Дэвид Е. Шарфф

 

Контрперенос в условиях проведения психодинамической семейной психотерапии с участием детей

Сьюзен Шолфилд-МакНаб

 

Детская и семейная психотерапия: интегративный подход

Шарон Гордетски, Джоан Дж. Зильбах

Семейное развитие: жизненный цикл семьи

Вклад маленьких детей в семейную психотерапию

Послесловие

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ

 

Обучение психотерапевтов работе с маленькими детьми в контексте их семейного окружения и работе с семьей в условиях детской психотерапии

Конни Мосс-Кагель, Роберт Абрамович, Клиффорд Дж. Сэгер

Когда закончится война?

Основа для взаимопонимания: общая метафора

Месторасположение проблемы: расширенная метафора

Какие знания необходимы для работы с детьми в рамках семейной психотерапии или с семьями при проведении детской психотерапии

Участие маленьких детей в семейных сессиях: от теории к практике

Заключение

 

Учебно-практический семинар по семейной психотерапии

Майкл Исайя Беннетт, Джоан Дж. Зильбах

Структура семинара

Опыт участников

Влияние семинара на психотерапевтическую практику участников

Заключение

 

Игра с маленькими детьми в семейной психотерапии: расширение поддерживающей способности психотерапевта

Джил Сэвидж Шарфф

Игра, как один из аспектов поддерживающей способности психотерапевта

Оборудование игрового пространства

Что такое игра?

Игра в ходе диагностической консультации

Перенос и контрперенос в ко-терапии

 

Влияние участия психотерапевта-родителя в группе семейных отношений на его взаимоотношения со своими детьми

Жанет Р. Крамер

№1. Женщина-психотерапевт

№2. Женщина-психотерапевт

№3. Женщина-психотерапевт

№4. Женщина-психотерапевт

№5. Мужчина-психотерапевт

№6. Женщина-психотерапевт

№7. Женщина-психотерапевт

№8. Мужчина-психотерапевт

№9. Мужчина-психотерапевт

№10. Женщина-психотерапевт

№11. Мужчина-психотерапевт

№12. Женщина-психотерапевт

Обсуждение

Заключение

 

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Специальная литература об участии детей в семейной психотерапии

 

Информация о редакторе

Джоан Дж. Зильбах, доктор медицины, сотрудник Филдинговского института в Санта Барбаре, штат Калифорния, где она преподает теорию супружеской и семейной психотерапии с акцентом на работе с детьми. В настоящее время д-р Зильбах занимается частной практикой в области семейной и супружеской психотерапии и психоанализа в Бруклине, штат Массачусетс, а также читает лекции в Гарвардском медицинском институте. Она является бывшим Главным психиатром и директором исследовательских и образовательных программ по семейной психотерапии при Центре семейного воспитания судьи Бэйкера в Бостоне, а также бывшим консультантом по детской психиатрии и семейной психотерапии в Массачусетском центре психического здоровья.

Предисловие

Большинство психотерапевтов, за исключением тех, кто специализируется на работе с детьми, избегают включать их в свою клиническую практику. К сожалению, это справедливо даже в отношении семейных психотерапевтов, чья работа, казалось бы, и состоит в том, чтобы понять и вовлечь в лечебный процесс всех членов системы. Поэтому с особой радостью мы сообщаем о том, что “Журнал психотерапии и семьи” (The Journal of Psychotherapy & the Family) подготовил специальный выпуск, посвященный участию детей в семейной психотерапии, включая его лечебные аспекты и вопросы профессионального обучения.

Цель этого сборника состоит в том, чтобы снабдить практикующего психотерапевта полным набором хорошо оформленной, точной и достоверной информации, крайне необходимой для работы с клиентами по поводу межличностных и семейных взаимоотношений. Эта книга, ставя перед собой задачу по интеграции детской психологии, детской психиатрии, а также целого ряда психотерапевтических подходов для эффективной работы с детьми в семейном контексте, выполняет свою миссию исключительно добросовестно.

Одним из наиболее опытных и знающих специалистов по работе с детьми в рамках семейной психотерапии является д-р медицины Джоан Дж. Зильбах. Ее перу принадлежит книга “Маленькие дети в семейной психотерапии”, получившая высокую оценку профессионального сообщества. В этом сборнике, выходящим под ее редакцией, она расширяет рамки собственного подхода, предлагая серьезный исторический экскурс и обзор важнейших концепций, содержащихся в тщательно подобранных работах ее коллег.

Д-р Зильбах является бывшим директором Образовательной программы по семейной психотерапии при Центре семейного воспитания судьи Бэйкера в Бостоне. В настоящее время она занимается независимой психиатрической практикой в Бостоне, специализируясь на лечении маленьких детей. Она является преподавателем Филдинговского института в Санта Барбаре, штат Калифорния. Доктор Зильбах часто проводит семинары и презентации, темой которых являются маленькие дети и семейная психотерапия. Кроме того, она выполняет целый ряд обязанностей в профессиональных организациях и редакционных советах. Мы благодарим судьбу за то, что д-р Зильбах стала редактором этого важного и уникального издания.

Все авторы были тщательно отобраны к участию в этом сборнике, благодаря своему уникальному опыту работы с детьми в семейном контексте. Десять статей, составляющие данное издание, разбиты на два тематических раздела, один из которых посвящен практической работе, а другой – профессиональному обучению. Хорошо известные и уважаемые психиатры, психологи, социальные работники и семейные психотерапевты на страницах этой книги подвели итоги своей эффективной работы с детьми в семейном подходе.

Как отец одиннадцатилетней Джессики и трехлетней Лауры, я был поражен проницательностью д-р Зильбах и ее коллег, относительно способностей и ограничений детей различного возраста. Я не только узнал, как эффективно вовлечь ребенка, возраста Лауры, в свою практику, но также получил в свое распоряжение методы, полезные мне, как родителю! Я уверен, что читатели получат удовольствие от этой книги, как в личном, так и в профессиональном плане.

 

Чарльз Р. Фигли, д-р философии, издатель “Журнала психотерапии и семьи”.

 

Введение

Джоан Дж. Зильбах

Семейная психотерапия, имея сравнительно юный возраст, облачена, подобно библейскому Иосифу, в многоцветные одежды. Общее название книжной серии “Семья и психотерапия”, в которую входит настоящее издание, отражает те изменения, которые произошли в середине 1950-х годов, когда семью стали воспринимать, как потенциальный объект психотерапевтического воздействия, уходя от господствующего до того строго индивидуального подхода. С началом этой клинической практики, был разработан целый ряд важнейших теорий, оказавших своей влияние на зарождающиеся направления семейной психотерапии. Книга, которую вы держите в руках, «Дети в семейной психотерапии. Практическая работа и профессиональное обучение», посвящена такому аспекту семейной психотерапии, которому обычно уделяется недостаточное внимание. К сожалению, в настоящее время, главенствующим подходом стало включение в работу «разговорчивых» взрослых и исключение «бессловесных», хотя прекрасно играющих, маленьких детей. В этой книге собраны статьи семейных психотерапевтов, представителей различных теоретических подходов, объединенных своей верой в то, что дети являются неотъемлемой частью семьи, как целостного образования, и не должны исключаться из психотерапевтического процесса.

В наши дни, на фоне быстрого развития всего направления, с его широким спектром теоретических представлений и технических средств, профессионалы, при встрече, могут легко определить свою принадлежность к той или иной школе семейной психотерапии. Они знают, к какому оттенку принадлежат, среди всего многоцветия ее одежд! В то же время, представители основных направлений обычно предпочитают выступать среди единомышленников, публикуя свои собственные издания. Особенность данного сборника состоит в том, что в нем объединены усилия авторов, чьим кредом является работа с детьми в семейном окружении, независимо от их конкретной теоретической принадлежности.

 

История

Место детей в истории развития семейной психотерапии достойно особого внимания. В литературе можно встретить несколько версий общего исторического развития семейной психотерапии (Guerin, 1976; Gurman, 1981; Zilbach, 1986).

Так или иначе, все авторы сходятся на том, что в самом начале возникли две основные ветви: “Восточнобережная” и “Западнобережная”, а кроме того небольшие самостоятельные группы исследователей, совершившие первые открытия в теории и практике семейной психотерапии.

 

Восточное побережье

Основателями этой ветви стали Акерман, Боуэн, Минухин, Винн и ряд других психотерапевтов. Одной из первых книг по семейной психотерапии стала книга Натана Акермана “Психодинамика семейной жизни”, написанная им в 1958 году. Будучи детским психиатром и психоаналитиком, Акерман стал одним из первых семейных психотерапевтов, по-настоящему работающим с детьми в их семейном окружении. В Институте Аккермана, во многом под влиянием своего руководителя, а также благодаря участию института в движении за правильное семейное воспитание, всегда было принято включать детей в семейные психотерапевтические сессии. Некоторые из ранних видеозаписей работ Акермана до сих пор остаются прекрасным учебным пособием по работе с детьми в условиях реальной психотерапевтической сессии. Таким образом, восточнобережная ветвь, со своей психоаналитической теоретической платформой, расцветала, создавая новые направления и способствуя как развитию теории, так и появлению множества профессионалов-практиков.

 

Западное побережье

На западном побережье семейная психотерапия возникла примерно в то же время, что и на восточном. Основателями западнобережной ветви были такие хорошо известные исследователи, как Бэйтсон, Джексон, Хэйли и Сатир. Эти семейные психотерапевты, считавшие своим лидером Бэйтсона, разработали теоретическую платформу, основанную на общей теории систем и кибернетике, которая дожила до наших дней в качестве “теории семейных систем” (Bateson, 1971). Надо сказать, что общая теория систем, в той или иной степени, доминировала во всех ветвях семейной психотерапии (Bertalanffy, 1968, Hoffman, 1981).

Удивительно, что хотя системная ориентация, с ее лозунгом участия “всей семьи”, продолжала оставаться главным теоретическим постулатом, на практике, не владеющие речью и свободные в своем поведении маленькие дети начали постепенно вытесняться этой школой из психотерапевтического пространства, поскольку основной интерес был прикован к новым теоретическим построениям, таким как коммуникация, стратегия и другие. Впрочем, в любом правиле есть свои исключения. Так, в 1964 году Вирджиния Сатир опубликовала свой классический труд “Совместная семейная психотерапия”, в котором была глава, названная в первой версии, “Включение детей в семейную психотерапию” (Satir, 1964). И конечно, “стратегическая” школа, со своим лидером, Дж. Хэйли, всегда включала и продолжает включать в семейные сессии маленьких детей (Haley, 1973).

Карл Витакер основал собственное направление в семейной психотерапии, не подпадающее под принятую классификацию (Whitaker, 1982). Он также всегда включал в психотерапию детей, а в его книгах и статьях содержится множество ярких и выразительных примеров участия в сессиях детей всех возрастов, от младенцев и до подростков.

 

Игра в семейной психотерапии

Когда дети приглашаются на семейную сессию, то игра, естественный для них язык, становится важной частью психотерапии. И хотя по своим профессиональным позициям, семейные психотерапевты, авторы этого сборника, во многом не совпадают друг с другом, их отношение к детской игре преодолевает эти различия, что нашло свое отражение в обоих разделах этого тома, посвященных практической работе и профессиональному обучению.

“Пойди, поиграй”, - часто говорят взрослые, стараясь избавиться от детей, когда те путаются у них под ногами, надоедают своими просьбами или же вмешиваются в их разговор. И все же, игра является первичным, фундаментальным и, в то же время, наиболее ярким средством самовыражения у детей. Этим языком, обладающим множеством выразительных средств, с удовольствием пользуются дети всех возрастов и даже некоторые взрослые. Дети не приспособлены к взрослой, “разговорной” манере ведения психотерапии. Согласно приведенным клиническим случаям, они не сидят на одном месте, а их занятия не исчерпываются одной лишь игрой, - некоторые буквально “бросают себя”, как описано в одной из глав этой книги (см. “Системная семейная психотерапия с маленькими детьми и их семьями: использование рефлексирующей команды”, Уильям Лакс). Многие взрослые с годами теряют свою способность играть, причем это отражается не только на их поведении, но даже в их речи! Если подобное произошло с психотерапевтом, ему будет трудно понять, чем занимается ребенок в процессе психотерапии и оценить смысл его присутствия на сессии.

Поэтому так важно понять, насколько серьезным и ценным вкладом может быть игровая деятельность ребенка, ведь игра является для него работой. Чтобы понять значение и смысл детской игры, полезно получить специальную подготовку в области детской психотерапии, или хотя бы познакомиться с основными понятиями и концепциями детского развития. Вместе с тем, даже не обладая формальной специализацией по работе с детьми, можно извлечь ту или иную пользу от их включения в семейные сессии. В каждой из представленных здесь статей, приведены подробные примеры работы с детьми, с описанием использования простых игрушек и несложных интерпретаций их игровой деятельности, рисунков и т.д. (Для дальнейшего изучения этой темы, рекомендуем вам обратиться к списку литературы в конце книги – “Специальная литература об участии детей в семейной психотерапии”).

 

Семейное развитие и жизненный цикл семьи

Другим важным аспектом в понимании семейной психотерапии, в большей или меньшей степени разделяемым всеми авторами данного сборника, является концепция жизненного цикла семьи и семейного развития, т.е. движения семьи, как целостного образования, по своему собственному, уникальному пути, в соответствии с общими закономерностями и стадими, присущими любой семейной системе. В последние годы появляется все больше литературы, посвященной исследованию жизненного цикла семьи. Изучение развития семьи, в соответствии со стадиями жизненного цикла, позволяет лучше понять многие из тех проблем, по поводу которых семья обращается к психотерапевту (Zilbach, 1979, 1988). Дети занимают чрезвычайно важное место в семье на ранних стадиях ее развития.

Одна из моделей жизненного цикла семьи подробно обсуждается в статье д-ра Гордетского и д-р Зильбах “Дети и семейная психотерапия: интегративный подход” (см. также Carter, 1980; Combrinck-Graham, 1985).

 

Авторы и участники

Все участники данного сборника являются опытными профессионалами в различных областях семейной психотерапии. Они придерживаются разных теоретических подходов, однако, все они работают с детьми в своей психотерапевтической практике. Причины, побудившие их встать на этот путь, столь же разнообразны, как и их профессиональный опыт и теоретические представления, что нашло свое отражение в их ответах на мой вопрос: “Как вы пришли к работе с детьми в рамках семейной психотерапии?” Их замечательные ответы заслуживают того, чтобы быть приведенными полностью, однако, из-за нехватки места, мы ограничимся лишь наиболее интересными выдержками.

Д-р Ричард Чейзин, директор Кэмбриджского института семейной психотерапии, автор заглавной статьи “Психотерапия семей с маленькими детьми: принципы и предложения”, признается: “После проведения встреч с более чем 200 семьями, я считал себя опытным семейным психотерапевтом, хотя ни разу не работал с такими, у которых были маленькие дети”. В то время, в 1966 году, он начал обучаться детской психиатрии, благодаря чему увереннее почувствовал себя с детьми, и стал включать их в семейные сессии. Позднее, когда он отвечал за подготовку семейных психотерапевтов, он занялся поисками учебных видео-материалов: “Я с энтузиазмом разыскивал кассеты с записями мастеров. … Больше всего меня поразило то, что лишь некоторые из них включали в свою работу детей, причем эта часть шокировала меня сильнее всего. Как правило, с детьми обращались, как с гомункулюсами, сморщенными взрослыми, которые застыли в своих креслах, пытаясь понять содержание и язык того, что явно было им недоступно по уровню развития”.

С тех пор он вложил немало сил в это направление, которое рассматривает, как “маленький крестовый поход, призванный помочь клиницистам конструктивно взаимодействовать с детьми в ходе семейной психотерапии”.

Во второй статье, д-р Ли Комбринк-Грэхэм использует теорию семейных систем для объяснения детского пограничного синдрома. Об истоках своего профессионального интереса она говорит так:

“Многие детско-семейные психотерапевты добавляют семью к своей работе с детьми. Я начала работать с детьми … проходя подготовку в Филадельфийской детской научно-исследовательской клинике, где привыкли работать с детьми в присутствии их семей, несмотря на неодобрительное, в целом, отношение к этому городского сообщества детских психиатров.”

Ее детско-семейная ориентация оставалась стабильной на протяжении многих лет, в условиях различных психиатрических клиник. В своем нынешнем положении директора Института ювенильных исследований и заведующей кафедрой детской и подростковой психиатрии медицинского факультета Университета штата Иллинойс, она уделяет особое внимание малоимущим семьям, “… где дети не получают необходимого образования … не обладают достаточной мотивацией для продвижения по социальной лестнице и, как следствие, не добиваются успеха”. Работа в этом направлении должна привести нас к лучшему пониманию положения детей в малообеспеченных семьях.

Название третьей статьи, “Системная семейная психотерапия с маленькими детьми и их семьями: использование рефлексирующей команды”, отражает появление нового теоретического направления. Д-р. Лакс, в настоящее время директор Института семьи в г. Браттлборо, получил подготовку в области гештальт-терапии. Свою нынешнюю ориентацию он объясняет тем, что последние несколько лет он проработал вместе с Линн Хоффман: “Свою первую профессиональную подготовку я получил в гештальт-подходе, где научился уважительно относиться к тем естественным процессам, которые происходят внутри человека в ходе психотерапии”. Заинтересовавшись семейным подходом, он стал искать такую модель, “которая поддерживала бы те же ценности, которые я нашел в гештальт-терапии: уважение к клиенту; отсутствие позиции эксперта, который всегда знает, что “лучше” для его клиента, а стало быть “ответственен” за изменения; а также заботу об “актуальном переживании” … Линн (Хоффман) научила меня мыслить теоретически и задавать вопросы … Четыре года назад я познакомился с Томом Андерсоном и его моделью “рефлексирующей команды”. Это действительно стало для меня “различимым различием” … Модель постоянно развивается, не превращаясь в сухое изложение того, “как это следует делать правильно”. Я все еще чувствую себя, подобно искателю приключений, с его вечным поиском и жаждой движения”.

Д-р. Дэвид Е. Шарфф, автор четвертой статьи, “Игра с маленькими детьми в семейной психотерапии объектных отношений”, в настоящее время директор Вашингтонской школы психиатрии, приписывает появление интереса к семейной психотерапии своей “первой долгосрочной работе с семьей … в качестве врача-ординатора. Самый младший ребенок в этой семье, которому исполнилось шесть лет, рисовал, а остальные дети, постарше, комментировали его рисунки. Было очевидно, что в детской игре кроется гораздо больше жизни, чем в размеренных фразах взрослых”.

Его теоретический интерес к объектным отношениям углубился и стал составной частью его работы с семьями: “Тот невербальный вклад, который вносят в семью самые маленькие, даже младенцы, оказывает на нее важное организующее влияние, точно так же, как сама семья “организует” младенца. Эту обоюдную зависимость взаимодействий между взрослыми и маленькими детьми можно понять, как хорошо известно любому детскому психотерапевту, только через использование игры и наблюдения невербальной и довербальной информации. … Конечно, за всеми этими рассуждениями не может укрыться тот факт, что с маленькими детьми гораздо веселее работать, а их отрытость действует освежающе”.

Следующий автор, д-р Шолфилд-МакНаб из Бостонского института психотерапии, глубоко исследует один из аспектов объектных отношений в семейной психотерапии, а именно, контрперенос в семейной психотерапии с детьми. Ее интерес к работе с детьми впервые появился во время проведения семинара в отделении для подростков:

“Я была со-ведущей одной из первых семейных групп, которая проходила в госпитале, известном своей приверженностью к индивидуально-ориентированному, психоаналитическому подходу, и была заинтригована возможностью добиваться изменений внутри семей, а не только у отдельных их представителей. Большим облегчением было также отойти от главенствующей в то время установки, что “во всем виноваты родители”.”

Она продолжила работать с семьями в городской психиатрической клинике и в своей частной практике, сохраняя “энтузиазм в отношении семейной психотерапии … с ее установкой на изменение контекста, в котором существует проблема идентифицированного пациента, другими словами, его семьи. … Это более эффективный и гуманный путь … , не требующий от ребенка “предательства”, когда ему предлагают измениться, в то время, как вся семья остается невовлеченной в этот процесс … Потрясает то поразительное влияние, которое оказывают системные взаимодействия и интервенции”.

Последняя статья в первом разделе, посвященном практической работе, называется “Детская и семейная психотерапия: интегративный подход”. Написанная мной в соавторстве с д-ром Гордетским, руководителем Психологической службы помощи родителям и детям в г. Бостоне, она представляет собой результат многолетнего опыта совместной семейной психотерапии. Д-р Гордетски заинтересовался семейной психотерапией, будучи “аспирантом на кафедре детского развития и клинической психологии. Я решил участвовать в семинаре, посвященном семейной психотерапии, который проводился в Центре семейного воспитания судьи Бэйкера, где прежде мне доводилось обучаться только индивидуальной и групповой детской психотерапии”.

Этот семинар был частью программы, которую мы с коллегами разработали для Центра семейного воспитания судьи Бэйкера. Предыдущие авторы уделили много внимания тому веселью, свежести и оживлению, которые вносят дети в семейные сессии. Д-р Гордетски говорит о другой стороне, о боли и остроте переживаний: “… В начале, семейные сессии показались мне трудными, но, вместе с тем, они волновали и трогали за душу. В дальнейшем я убедился в их пользе для всех членов семьи, в том числе для предотвращения потенциальных проблем в будущем. Результат оправдал ожидания”.

В первой статье раздела, посвященного профессиональному обучению, представлено развернутое описание учебного курса, проводимого Еврейским советом по делам семьи и ребенка в Нью-Йорке. Основной автор статьи, д-р Клиффорд Дж. Сэгер, директор отделения семейной психиатрии и со-директор программы повышения квалификации при Еврейском совете по делам семьи и ребенка в Нью-Йорке, так описывает свое приобщение к “семейным сессиям”:

“Представьте себе перевозбужденного девятилетнего мальчишку, в препубертатном периоде, каким был я, когда впервые стал пациентом. Д-р Т. регулярно посвящал часть встречи моей матери, изредка моему отцу, а иногда одновременно, мне и моим родителям. … Довольно рано я пришел к заключению, что эдипов комплекс является всего лишь одним из ограниченных аспектов семейной динамики. Я убедился, что дети и взрослые, находящиеся в одном помещении, ведут себя очень по-разному, в зависимости от состава участников. Это подтолкнуло меня к тому, чтобы в своей работе приглашать обоих супругов вместе. В этом формате я мог непосредственно наблюдать регрессивное поведение и реакции переноса, которые супруги адресовали друг другу. Вскоре после этого, я начал привлекать детей вместе с их родителями, для проведения диагностических сессий, настаивая даже на участии младенцев, еще не умеющих ходить… В 1964 году, благодаря великодушному приглашению Натана Аккермана, мне, в составе группы сотрудников, довелось наблюдать из-за одностороннего зеркала еженедельные семейные сессии, проводимые им в рамках Еврейской службы по делам семьи, что и стало причиной моего обращения к семейной психотерапии …”

Его соавтор и коллега по Еврейскому совету по делам семьи и ребенка Конни Мосс-Кагель прямо заявляет:

«Я, Конни Мосс-Кагель, начала работать с маленькими детьми в семейной психотерапии под влиянием как личных, так и профессиональных обстоятельств. Будучи средним ребенком из восьми детей моих родителей, я боролась за индивидуацию и автономию в сложной системе мощных влияний … диалектика взаимоотношений между индивидуумом и семьей всегда была для меня зоной особого интереса … забота о младших детях разряжалась игрой, поэтому эта ответственность не казалась мне чрезмерной нагрузкой. Возникновение собственной семьи, отношения с моим мужем Мюрреем, а также удовольствие от воспитания нашей дочери Николь, позволили мне исследовать с родительской точки зрения проблемы взаимоотношений индивидуума и его семьи …”

Д-р Абрамович является главным психиатром и со-директором программы повышения квалификации в Еврейском совете по делам семьи и ребенка. После своего обучения в Йельском центре изучения ребенка, он поступил на работу в центр медицинской помощи малообеспеченным, где был вынужден начать работать с семьями: “Не было никакой возможности заниматься с этими детьми без их семей. Было много обращений по поводу детей, причем каждый из членов семьи воевал друг с другом, вместо того, чтобы спорить по поводу того, что им следует сделать …”

Мой соавтор по следующей статье из этого раздела, д-р Майкл И. Беннетт, директор амбулаторной службы для взрослых при Массачусетском центре психического здоровья, отважно заявляет: “Я заинтересовался возможностью включения детей в работу с семьей в то самое время, когда образовалась моя собственная семья … Этот опыт позволил мне примириться со способностью детей выводить родителей из равновесия по ходу семейного интервью. … Теперь я мог не только наслаждаться самим процессом общения с семьей, но и получать информацию о том, как реально выглядят их семейные взаимодействия”.

Семейный опыт самого психотерапевта и других людей, включая семьи пациентов, является основой того практического семинара, который описывается в нашей статье.

Темой следующей статьи, автором которой является д-р Джил Сэвидж Шарфф, является игра, как важная составная часть профессионального обучения семейных психотерапевтов. Д-р Шарф получила подготовку по детскому и взрослому психоанализу и общей психиатрии, а в настоящий момент она является координатором учебного курса по психоаналитической семейной психотерапии, который проводится детской секцией Вашингтонской школы психиатрии. Ее опыт психологического консультирования семей в системе неотложной помощи оказал большое влияние на ее формирование, как специалиста: “В кризисные моменты, доступ к семейной системе оказывается облегчен, что создает условия для развития семейного подхода. … Воспитывая своих собственных маленьких детей, мне приходилось работать с пасынками и падчерицами подросткового возраста, что в очередной раз подтолкнуло меня к изучению семьи, как целостного образования”.

В последней статье содержатся некоторые научные данные, подтверждающие правомерность наших усилий в практической области и в сфере профессионального обучения. Жанет Р. Крамер, сотрудник и преподаватель Центра семейных исследований при Институте семьи в Чикаго, заявляет: «Мне трудно размышлять о взаимоотношениях поколений, не думая о самых маленьких членах семейной системы, о детях, и о влиянии на них со стороны семьи и об их обратном воздействии на нее … Моя жизнь и работа были связаны с целым спектром этих взаимоотношений. Своей первой карьерой (с 1946 по 1956 гг.) я считаю воспитание шестерых детей, рожденных мной для моего мужа Чака … Мне всегда было любопытно, как происходят изменения, а также вопросы переноса полученного опыта из одного контекста в другой … что непременно происходит в процессе передачи знаний. Я верю, что главные изменения должны произойти во взаимоотношениях между членами родительской семьи, чтобы затем они могли быть легко перенесены на другие области взаимодействий».

В этой статье “перенос” внимания на детей самих психотерапевтов, участвующих в групповой работе, вместе с подтверждением произошедших перемен при помощи опросника, расширяет и углубляет наши представления об обучении и феномене “переноса” и о влиянии работы с проблематикой родительской семьи на взаимоотношения со своими собственными детьми.

И наконец, я не только редактор, но и участник этого сборника, поскольку являюсь соавтором статей для обоих его разделов. Поэтому я задала себе тот же самый вопрос, относительно развития моего интереса к участию детей в семейной психотерапии. Я стала частью «ветви Восточного побережья» в середине 1950-х, сразу по окончании своего обучения детской психиатрии, получив место участника исследовательского проекта, изучавшего малолетних преступниц. Эти девочки не понимали правил нашей психотерапевтической игры, базирующейся на «строго индивидуальном» подходе, и спонтанно включали в нее членов своей семьи. Поскольку эта область психотерапии еще только зарождалась, в те времена не существовало специальных программ обучения, однако мне посчастливилось стать участником заседания Американской ортопсихиатрической ассоциации, посвященного работе с семьями, где я встретила молодых и еще неоперившихся семейных психотерапевтов (Минухин, Ауэрсвальд, Винн и другие), которые заинтриговали всех присутствующих своими рассказами о семейной психотерапии.

Вскоре после этого, мы вместе с небольшой группой коллег начали осуществление «пилотного проекта» в области семейной психотерапии. Этот интерес сохраняется у меня по сей день. Ранний период развития семейного подхода также совпал с началом и развитием моей собственной семьи, которая оказалась очень продуктивной! Продолжая работу с семьями, я также получила психоаналитическую подготовку. В настоящее время, меня интересуют теоретические разработки в области семейного развития и жизненного цикла семьи, что является логическим продолжением изучения детского развития и психоанализа в комбинации с моим собственным опытом семейной жизни и непреходящим интересом к теории семейных систем. Впрочем, наибольшее влияние на меня оказали моя собственная семья, а также семья моих родителей, чья поддержка всегда придавала мне (нам) сил в течение долгих лет совместной семейной жизни.

Согласно биографическим данным авторов, представленные здесь статьи отражают богатое разнообразие практического опыта и теоретических подходов, оказывающих существенное влияние на профессиональное обучение и помощь детям в рамках семейной психотерапии. Цель этой работы состоит в том, чтобы побудить семейных психотерапевтов рассматривать семью в ее целостности, включая самых маленьких ее представителей, которые станут, в свою очередь, родителями следующего поколения детей.

 

Благодарности

В первую очередь я хочу поблагодарить своего мужа и всю семью за их терпение, поддержку, искренний интерес к моей работе и новые идеи, относительно устройства и функционирования семьи. В профессиональной сфере я хочу отметить двух моих учителей и коллег по Филдинговскому институту, д-ра Клинтона Филлипса и д-ра Сьюзен Дженсен. Кроме того, неоценимую помощь в изучении семей оказали мои студенты и семьи, в особенности их дети. И наконец, я хочу поблагодарить авторов этой книги за наше плодотворное сотрудничество. Спасибо вам.

 

Литература

Ackerman, N.W. (1958). The psychodynamics of family life. New York: Basic Books.

Bateson, G. (1971). Steps to an ecology of mind. New York: Ballantine Books.

Bertalanffy, von. L.V. (1968). General systems theory. New York: Braziller.

Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.

Carter, E., & McGoldrick, M. (Eds.) (1980). The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.

Combrinck-Graham, L. (1985). A developmental model for family systems. Family Process, 24, 139-151.

Guerin, PJ. (Ed.) (1976). Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press.

Gurman, A.S., & Kniskern, D.P. (1981b). Handbook of family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Haley, J. (1973). Strategic therapy when a child is presented as a problem. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 12, 641-659.

Hoffman, L. (1981). Foundations of family therapy. New York: Basic Books.

Jackson, D.D. (1957). The question of family homeostasis. Psychiatry Quarterly Supplement, 31, 79-90. Reprinted in: International Journal of Family Ther-apy, 1981, 3(1), 5-16.

Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Sager, C.J., & Kaplan, H.S. (1972). Progress in group and family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Satir, V.W. (1964). Conjoint family therapy. Palo Alto: Science & Behavior Books.

Scharff, D., & Scharff, J. (1987). Object relations family therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc.

Weakland, J. (1960). The double-bind hypothesis of schizophrenia and three party interaction. In D.D. Jackson (Ed.), The etiology of schizophrenia (p. 374). New York: Basic Books.

Whitaker, C. (1982). From psyche to system: The evolving therapy of Carl Whita-ker. J.R. Neill & D.P. Kniskern (Eds.). New York: Guilford Press.

Wynne, L. (1965). Some indications and contraindications for exploratory family therapy. In I. Boszormenyi-Nagy, & J.L. Framo (Eds.), Intensive family therapy (pp. 289-322). New York: Harper & Row.

Zilbach, J.J. (1968). Family development. In J. Marmor (Ed.), Modern psychoanalysis (pp. 355-386). New York: Basic Books.

Zilbach, J.J. (1979). Family development and familial factors in etiology. In J. Noshpitz et al. (Eds.), Basic handbook of child psychiatry, Vol. II (pp. 62-87). New York: Basic Books.

Zilbach, J.J. (1982). Separation: A family developmental process of midlife years. In C. Nadelson & M. Notman (Eds.), The woman patient, Vol. II (pp. 159-167). New York: Plenum Press.

Zilbach, J.J. (1988). The family life cycle: A framework for understanding children in family therapy. In L. Combrinck-Graham (Ed.), Children in Family Contexts (pp. 46-66). New York: Guilford Press.

 

 ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

 

Психотерапия семей с маленькими детьми: принципы и предложения

Ричард Чейзин

 

Ричард Чейзин, доктор медицины, директор Кембриджского института семейной психотерапии, адъюнкт-профессор клинической психиатрии в госпитале при Гарвардском медицинском институте, г.Кембридж, штат Массачусетс.

 

Введение

Одним из самых заметных и распространенных недостатков в работе современных детских и семейных психотерапевтов является то, что ни те, ни другие, как правило, не устраивают совместных семейных сессий с участием в них маленьких детей. Если детские психотерапевты предпочитают заниматься с детьми в отсутствии взрослых, то семейные психотерапевты довольно часто исключают из своей работы детей, в особенности маленьких. Главной причиной подобного положения дел, на наш взгляд, является недостаточный арсенал технических средств, необходимых для проведения совместных семейных сессий.

Многие авторы справедливо указывают на те возможности, которые открываются перед психотерапевтом в случае присутствия на сессии всех членов семьи, как для углубления его понимания ребенка и семьи в целом, так и создания благоприятных условий для проведения особенно эффективных психотерапевтических интервенций (Ackerman, 1966; Zilbach, 1972; Bloch, 1976). В то же время, гораздо меньше внимания в литературе уделяется конкретным техникам, которые могут оказаться полезными при работе психотерапевта с семьей, члены которой существенно отличаются друг от друга по уровню своего развития (Villeneuve, 1979; Keith, 1986; Zilbach, 1986; Chasen, 1989).

В этой статье я собираюсь кратко изложить свои представления относительно использования игры и обустройства рабочего кабинета, а также сформулировать общие принципы и конкретные предложения, призванные помочь психотерапевту в его работе с детьми и их семьями, при проведении диагностических и терапевтических сессий.

 

Игра и игровые материалы

Каждый психотерапевт, который хочет вовлечь в работу маленького ребенка, должен уметь использовать игру в качестве средства коммуникации. При этом игра вовсе не обязательно подразумевает присутствие игрушек. Например, в ролевой игре, наиболее гибком и эффективном инструменте из арсенала психотерапевта, можно вообще обойтись без применения какого-либо оборудования. При выборе игрушек следует учитывать, насколько ими будет удобно пользоваться взрослым, чтобы они захотели включиться в игру, которую было бы легко интерпретировать. Например, трехлетнему ребенку доставит большое удовольствие рассыпать по полу разноцветные шарики, а затем разбросать их по всему кабинету, однако, присутствующие взрослые вряд ли захотят принять в этом участие или много почерпнут из того наблюдения, что красные шарики ребенок разбросал раньше зеленых. Другое дело, куклы, марионетки и цветные карандаши, которые могут послужить стимулом к гораздо более содержательной совместной игре для всех возрастов.

При проведении сессии с участием всей семьи психотерапевт, как правило, ведет себя более директивно, чем во время индивидуальной работы. Чаще всего именно ему приходится решать, когда и во что играть, каковы будут правила игры, кто в ней будет участвовать, а кто займет позицию наблюдателя. Но несмотря на то, что все подобные решения находятся в руках психотерапевта, у членов семьи остается масса возможностей для проявления собственной активности и спонтанности. Если же психотерапевт по той или иной причине не берет на себя управление данным процессом, это может привести к тому, что импульсивные семьи продемонстрируют хаотическое поведение, тогда как чрезмерно сдержанные испугаются предоставленной им свободы.

 

Психотерапевтический кабинет

Готовясь к приему семьи, следует иметь ввиду, что пространство, оформленное для работы со взрослыми может совершенно не годиться для детей, и наоборот. Вряд ли ребенок будет в восторге от стандартной офисной мебели и полного отсутствия игрушек. Кроме того, родители ребенка, да и сам психотерапевт будут уделять слишком много внимания сохранению ценных предметов обстановки, которые могут оказаться доступными любознательному от природы малышу. То же можно сказать и о кабинете, специально предназначенном для приема детей. Взрослым будет неудобно сидеть на детских стульчиках, а краски или глина могут испачкать их дорогие костюмы, которыми они хотят произвести впечатление на психотерапевта.

Лучше всего, если в комнате не будет ничего лишнего, только стулья или кресла и несколько подушек. Большая часть игрушек, вместе с другим необходимым оборудованием, должны находиться в шкафу или подсобном помещении, т.е. вне поля зрения членов семьи. Психотерапевт сам по ходу встречи определяет, что именно и когда принести в кабинет. В одной из своих статей я уже описывал идеальное обустройство рабочего кабинета, в котором предусмотрена возможность наблюдения через одностороннее зеркало, есть место для отдыха, а общее пространство легко делится на игровую и разговорную зоны (Chasin, 1981).

 

Семейная диагностика

Когда семья впервые приходит на прием, обычно, в центре внимания оказываются проблемы ребенка. В подобном случае психотерапевту будет легче начать опрос с родителей и/или других присутствующих взрослых, чтобы сориентироваться и собрать информацию о составе и образе жизни семьи, особенностях развития детей, семейных корнях и взаимоотношениях между членами семьи. Важно выяснить условия и обстоятельства, при которых проблема возникает, а также те попытки, которые уже предпринимались для ее разрешения. Некоторые из этих тем лучше обсуждать в отсутствие детей. Это может касаться как скучных для ребенка юридических вопросов, так и подробностей сексуальной жизни его родителей. Однако, важная и интересная для ребенка информация, которая была получена в ходе беседы с его родителями может быть сообщена ему в приемлемом для него виде во время общей семейной встречи.

Многие семейные психотерапевты предпочитают на первую встречу приглашать семью в полном составе, не проводя предварительной беседы с родителями. К преимуществам данного подхода можно отнести то, что он дает возможность психотерапевту занять беспристрастную позицию, а также получить общий взгляд на процессы, происходящие в семье в целом. Однако, в этом случае психотерапевт, привыкший к изолированной работе со взрослыми или с детьми, сталкивается с проблемой распределения своего внимания между всеми членами семьи. Увлекшись игрой с ребенком, он рискует проигнорировать взрослых, а длинный разговор с родителями способен вызвать у детей негативную реакцию. С другой стороны, предварительная встреча с родителями позволяет психотерапевту понять их позицию и собрать важную информацию о семье. В дальнейшем, на общей встрече с семьей он может позволить себе уделить больше внимания детям, не опасаясь, что родители почувствуют себя брошенными. Благодаря имеющейся у него информации, психотерапевт будет лучше подготовлен к появлению разного рода проблем и неожиданностей во время встречи со всей семьей.

Нам представляется полезным при проведении диагностического интервью с участием всех членов семьи придерживаться приведенной ниже пошаговой схемы (Chasin, Roth & Bograd, 1989). Не все идеи окажутся одинаково полезны и применимы в каждом конкретном случае. Однако, эти шаги способны послужить путеводной нитью, в особенности для того читателя, который еще не выработал своего собственного подхода.

 

Шаг 1: Объяснение необходимости совместной встречи

Мне доводилось встречать опытных психотерапевтов, которые начинают беседу, задавая детям следующие вопросы: “Что сказали вам родители по поводу нашей встречи?” или “Как вы думаете, почему мы все здесь собрались?” Довольно часто родители просто ничего не говорят детям о предстоящей встрече, а некоторые используют ложь. Таким образом психотерапевт с самого начала ставит родителей в неловкое положение, подвергая сомнению их компетенцию и честность.

Лучше начинать встречу со знакомства, представиться самому, а затем спросить у членов семьи, как бы им хотелось, чтобы к ним здесь обращались. После процедуры знакомства психотерапевту необходимо взять на себя ответственность и объяснить, зачем он пригласил сюда всю семьи и чего можно ожидать от этой встречи. Это объяснение должно содержать анализ информации, которую психотерапевт получил в процессе своих предыдущих контактов с родителями или из других источников, а также обозначать цель общей встречи.

Важно на самом первом этапе с помощью простых фраз создать атмосферу открытости и уважительного отношения к мнению каждого из членов семьи, чтобы у них возникло ответное понимание и желание участвовать в разговоре. На протяжении всех встреч с семьей психотерапевту необходимо прилагать осознанные усилия к тому, чтобы те слова и выражения, которые он использует были понятны как детям, так и взрослым, а каждый из членов семьи чувствовал, что его уважают наравне со всеми остальными.

 

Психотерапевт (ко всем членам семьи): Как бы вам хотелось, чтобы я вас здесь называл?

Члены семьи отвечают, что маму зовут Элен, папу – Дэн. Сына зовут Эрик и ему семь лет, а дочери Сюзи исполнилось пять.

Психотерапевт (ко всем): Меня зовут доктор Чейзин. Но если хотите, можете называть меня Дик. Моя работа состоит в том, чтобы помогать семьям находить хорошие решения в тех случаях, когда не все в порядке. Когда Элен и Дэн впервые позвонили мне по телефону, они рассказали мне, что у вас хорошая семья, однако каждый чувствует себя немного не в своей тарелке. У Сюзи часто бывает плохое настроение, а иногда она видит страшные сны. Когда я выслушал все это, то пригласил Дэна и Элен придти ко мне вдвоем в этот кабинет.

Психотерапевт (продолжает): Несколько дней назад мы встречались и говорили о Сюзи. Кроме того их немного беспокоит Эрик, который часто сильно злится. Еще они рассказали, что сами почти все время спорят друг с другом, а иногда даже дерутся. В конце нашей беседы я попросил их пригласить на следующую встречу всю семью. Так что сегодня мы будем строить наши разговоры и игры таким образом, чтобы найти пути для вашей семьи стать счастливее.

 

Шаг 2: Установка правил общения

Любая игра может доставить немало неприятных минут, если вы не знаете ее правил и в особенности, если ставки в ней велики. Многие психотерапевты, однако, начинают встречу с семьей без заключения с ней даже минимального контракта. Вне зависимости от того, был ли проговорен контракт во время предварительной встречи с родителями (надеюсь на лучшее), психотерапевт обязан установить ясные правила для общесемейной встречи. Очень разумно, как минимум, заключить соглашение о свободе самовыражения, безопасности и дисциплине, а также об использовании пространства и оборудования.

Психотерапевт (ко всем): Прежде чем мы начнем, мне хотелось бы поговорить о правилах нашего общения. Во-первых, вы не обязаны отвечать на все мои вопросы или делать то, что я вас прошу, если вы не хотите этого. В этом случае достаточно просто сказать, что вы не готовы сейчас отвечать.

Во-вторых, за дисциплину отвечают Дэн и Элен. Если Эрик или Сюзи будут делать здесь то, что им обычно не позволяют, папе и маме следует поступать также как это происходит у вас дома.

Согласно третьему правилу мы все будем стараться обеспечить максимальную безопасность для каждого. И если кто-то скажет или сделает нечто, что может нанести вред другому, каждый из нас может вмешаться, чтобы этому воспрепятствовать.

И наконец, в этом кабинете я решаю, какие игрушки и когда мы будем использовать.

После того, как правила установлены, психотерапевт проверяет, все ли их поняли и согласны принять. В некоторых случаях психотерапевту необходимо обсудить с семьей другие вопросы, например, конфиденциальность или возможность видеозаписи. Задача усложняется, если вспомнить, что весь процесс определения цели и границ должен быть максимально коротким, чтобы не вызывать раздражения, но при этом обеспечивать ясное понимание правил для всех членов семьи, которые по-возрасту способны их воспринять.

Отсутствие правил может вызывать излишнюю тревогу и делать поведение членов семьи менее естественным. Мне приходилось не раз наблюдать, как родители принуждают своих детей “отвечать доктору”, заставляя последнего пожалеть о заданном им вопросе. Провозгласив свободу и возможность не отвечать на поставленные вопросы, психотерапевт защищает членов семьи от взаимных нападок и давления. К примеру, он может сказать родителям: “Ваш сын отказывается отвечать на этот вопрос. Я благодарю вас за стремление мне помочь, однако, это не ваша проблема, а моя. И я постараюсь задавать такие вопросы, на которые он сможет отвечать.”

 

Шаг 3: Присоединение

После того как были установлены правила, психотерапевт начинает более активно взаимодействовать с семьей. Слово “присоединение” гораздо больше соответствует этому этапу работы, чем, скажем, “формирование коалиции”, поскольку психотерапевт не просто вступает в союз, но временно становится частью семьи, а точнее членом новой семейно-психотерапевтической системы. Некоторые специалисты стремятся для каждой семьи подобрать индивидуальный способ присоединения, я же почти всегда прошу каждого из участников по очереди рассказать мне о том, в чем они сильны и чем по праву могут гордиться. Задавая всегда один и тот же вопрос, я сразу же получаю большой объем информации об этой семье, поскольку сравниваю их ответы с услышанными ранее. Кроме того, этот подход почти всегда находит хороший прием у всей семьи и позволяет начать встречу с явной позитивной ноты.

Терапевт (ко всем): Поскольку я собираюсь помочь вам в решении проблем, мне прежде всего необходимо узнать, какой силой, энергией и способностями вы обладаете. Я попрошу каждого из вас рассказать нам о чем-то, в чем вы особенно хороши, о том, что у вас хорошо получается и чем можно гордиться. И я хочу начать с тебя, Эрик.

Эрик: У меня есть хорошие друзья.

Психотерапевт: А как тебе удается иметь хороших друзей?

Эрик: Ребята любят меня. Я никогда не говорю ерунды и не завираюсь.

Отец может рассказать, что ему приходится много работать, но несмотря ни на что ему удается содержать семью. Мать заметит, что ей тоже приходится нелегко, да еще нужно заботиться о детях. Дочка скажет, что она хорошая и никому не приносит зла.

Психотерапевт продолжает спрашивать, пока каждый из членов семьи не назовет две или три позитивных черты своего характера. Маленькие дети часто понимают этот вопрос как предложение поговорить о том, что им нравится. Тогда психотерапевт может помочь ребенку назвать те его навыки и способности, которые в данном случае проявляются. При этом способе присоединения семья с облегчением замечает, что психотерапевт не начинает немедленно вытаскивать на поверхность самые болезненные из их проблем. И в самом деле, обсуждение сильных сторон каждого из участников поднимает и укрепляет общий моральный дух семьи. Семьи с множеством проблем и низкой самооценкой, как правило, ожидают грубого и неуважительного отношения к себе со стороны психотерапевта. Для членов такой семьи простой интерес к их сильным сторонам может сам по себе явиться мощным стимулом к продвижению.

 

Шаг 4: Исследование семейных проблем и запросов

Наиболее важным с точки зрения диагностики является этап исследования запросов и проблем, существующих в семье. Каждая психотерапевтическая школа, если не каждый специалист, имеет свое мнение относительно направления и методов подобного исследования. Я использую эклектический подход, заимствуя те идеи и техники, которые позволяют выполнить базовую задачу хорошей диагностики. Я имею ввиду наличие у психотерапевта достаточной информации, на основе которой он может построить свои рекомендации, а также готовность семьи принять свой новый опыт, а в случае необходимости продолжить психотерапию.

На первой совместной встрече психотерапевту необходимо сфокусироваться на прояснении семейных проблем и запросов. Необходимо уделить достаточно времени выявлению очевидных причин и обстоятельств возникновения проблемных ситуаций. Довольно часто разрешение актуальной семейной проблемы не требует глубокого исследования далекого прошлого или укрупнения системы за счет привлечения членов расширенной семьи[1] или работников социальных служб. Обычно еще во время предварительной беседы с родителями психотерапевт способен определить, к каким событиям семейной истории следует обратиться на общей встрече и должны ли на ней быть представлены, и если да, то каким образом, более крупные системы.

Рассматриваемая нами фаза семейной диагностики фокусируется, как правило, на проблемном поведении и сложившейся вокруг него системе верований, включающей семейные представления о символическом значении данной проблемы, а также о путях и способах ее разрешения. Полезно также прояснить у членов семьи их надежды на будущее и те страхи, которые связаны с дальнейшим существованием данной проблемы.

Очевидно, что существует множество способов для выполнения стоящих перед психотерапевтом задач. Предлагаемый здесь подход достаточно специфичен и вряд ли годится для прямого заимствования. Я надеюсь, однако, что в ходе дальнейшего чтения у вас возникнет желание пересмотреть некоторые из своих представлений, а возможно что-то изменить или добавить к своей обычной практике.

 

Надежды

Как правило, в начале общей семейной встречи я прошу каждого из участников поделиться своими надеждами на будущее. Откладывая разговор о проблемах, психотерапевт снижает общий уровень сопротивления и дает возможность всем членам семьи высказать свой взгляд на вещи.

Психотерапевт: Я хочу попросить каждого из вас назвать один или два способа улучшения вашей семейной ситуации.

Для маленьких детей характерен эгоцентризм и конкретность. Ребенок может заявить, что все будет хорошо, если он получит новую игрушку. Получив подобный ответ, психотерапевту важно немного его развить. “Что это за игрушка?” “Кто мог бы ее тебе подарить?” “Можешь нарисовать ее на картинке?” Ответы старших детей и родителей могут быть, напротив, чересчур абстрактными и негативными.

Мать: Эрику следует прекратить соперничество со своей сестрой.

Психотерапевт: А что конкретно ему следует перестать делать?

Мать: Задирать ее.

Психотерапевт: Если он действительно перестанет ее задирать, то что бы он мог делать взамен?

Мать: Мне бы хотелось, чтобы они вместе что-нибудь строили из ее кубиков.

Составив общий список надежд, психотерапевт может предложить семье перейти от слов к делу, скажем, изобразить ситуацию, в которой воплотились бы все их мечты. В идеальном случае, члены семьи путем совместного творчества придумывают и затем разыгрывают сцену, в которой оказываются сплетены все их надежды и пожелания. Некоторых такая задача ставит в тупик, и тогда психотерапевт может предложить свои идеи по поводу постановки. В качестве альтернативы, члены семьи могут вместе или порознь нарисовать картину их идеального будущего. Смысл состоит в том, чтобы вовлечь всех членов семьи в совместную деятельность, отражающую их взаимные ожидания.

Несмотря на то, что все происходящее посвящено поискам образа идеального будущего, взаимодействие между членами семьи много говорит наблюдателю о проблемной стороне их жизни. Интерпретируя полученную информацию в рамках практикуемого подхода, психотерапевту на данном этапе работы целесообразно воздержаться от обнародования своих предположений и гипотез.

 

Актуальные проблемы и страх будущего

Иногда бывает полезно еще немного оттянуть обсуждение и демонстрацию существующих проблем, предложив членам семьи рассказать, а быть может и проиллюстрировать в ролевой игре свои страхи относительно будущего развития событий. Этот прием особенно эффективен с теми семьями, члены которых готовы пререкаться из-за мелочей, отстаивая свое видение проблемной ситуации. Гораздо сложнее бывае оспорить чьи-либо страхи и опасения, чем ссориться по поводу точности описания уже произошедших событий (Lee, 1986).

К этому моменту у психотерапевта обычно уже имеются некоторые идеи, касательно природы актуальных проблем семьи, а атмосфера встречи становится достаточно благоприятной для прямого обсуждения их затруднений при сохранении относительного комфорта для всех участников. Это хорошее время для прояснения оставшихся у психотерапевта вопросов.

Если представленная семьей последовательность событий, включающая проблемное поведение, страдает нечеткостью, психотерапевт вправе поинтересоваться, что происходит непосредственно до и после того, как “У Сюзи портится настроение” или “Эрик начинает злиться”. Прекрасной иллюстрацией может стать проигрывание членами семьи отдельных сценок с использованием кукол.

Психотерапевт (указывая жестами): Эта кукла будет мамой, а вот эта – папой, вон та будет Сюзи, а эта – Эриком. Кто из вас может продемонстрировать, что происходит перед тем как папа с мамой начинают ругаться?

Сюзи: (вызвалась быть первой, выбирает кукол, символизирующих папу и маму).

Сюзи (мама): Пойди, уложи Эрика спать. Сюзи (папа): Лучше принеси мне выпить.

Сюзи (мама): Не дождешься. Сюзи (папа): Тогда я пошел.

Психотерапевт: Ты показала нам, что происходит до и во время ссоры между родителями. А можешь показать, что происходит потом?

Сюзи: Не хочу.

Психотерапевт: Прекрасно, спасибо за работу. Кто следующий?

Замечание: когда семья воспроизводит последовательность болезненных для нее событий, гораздо меньший стресс связан с использованием кукол или марионеток, по сравнению с ситуацией, в которой членам семьи приходится играть самих себя, демонстрируя не лучшие свои качества.

 

Если требуется разобраться не столько в чередовании внешних событий, а скорее в логике их участников, то большего успеха можно добиться, немного видоизменив формулировку своих вопросов. В этой точке разговора наиболее эффективным представляется использование циркулярных, триадических и возвратных вопросов, разработанных системными психотерапевтами Миланской школы[2] (Tomm, 1987). Например, можно собрать богатый урожай семейных представлений, используя простые сравнительные вопросы: “Кто больше всех беспокоится о настроении Сюзи?” “А кого это меньше всех волнует?” “Кого сильнее задевает злость Эрика?” “А кто следующий в этом списке?” Дети пяти и даже четырех лет способны не только понять и дать внятные ответы на такие вопросы, но часто запоминают и используют их в дальнейшем для понимания и объяснения семейных взаимоотношений. Из сказанного следует, что дети могут сыграть активную роль в изменении сложившихся внутри семьи представлений, а также участвовать наравне со взрослыми в поиске решений стоящих перед ними задач.

Из игровых методов, дающих наилучшее представление о структуре семейных убеждений, можно назвать рисование, поскольку рисунок почти всегда содержит информацию для анализа и разного рода зацепки для дальнейшего исследования. И если дети часто не осознают, выражением чего является их собственный рисунок, последний может многое прояснить стороннему наблюдателю. Начать можно со специфической изобразительной задачи, например, Кинетического рисунка семьи (Burns & Kaufman, 1972), когда каждого из участников просят нарисовать свою семью в момент ее активной деятельности. Психотерапевт может еще более сузить тематику рисунка, попросив изобразить одну из ситуаций, связанных с проблемным поведением. Однако, даже рисование на свободную тему может оказаться чрезвычайно полезным и дать ключ к детскому восприятию обсуждаемых вопросов (Zilbach, 1986), особенно учитывая тот факт, что все это происходит в рамках общей семейной встречи.

 

Мама: Посмотрите на рисунок Сюзи. Я здесь такая маленькая и совершенно бесцветная, чего нельзя сказать о моем муже, а Эрик – так просто великан. Я всегда опасалась, что буду слишком мало значить для Сюзи.

Психотерапевт (обращаясь к отцу): Кто, на ваш взгляд, наименее важен для Сюзи?

Папа: Мне всегда казалось, что это я сам, однако сейчас я вижу, как переживает Элен.

Психотерапевт (обращаясь к Эрику): Твои папа и мама считают, что мало значат для Сюзи. А что ты думаешь по этому поводу?

Эрик: Сюзи наплевать на меня.

Сюзи: Мама очень важна для меня, однако ее почти никогда не слышно.

Мама (обращаясь к  терапевту): Я не сказала вам на первой встрече, но я сильно сдала с тех пор, как мы сюда переехали. Да и Дэн стал выпивать.

Психотерапевт (обращаясь ко всем): На кого хуже всех подействовал переезд?

Таким образом, через игровые ситуации и относительно простые вопросы не только сам психотерапевт, но и все члены семьи узнают много нового о своих взаимоотношениях и о том, какое влияние они оказывают на существующие семейные проблемы.

 

Шаг 5: Психотерапевт делится своими впечатлениями и дает рекомендации

Проведение семейной диагностики может потребовать от одной до трех встреч с участием всей семьи. По завершении этого процесса члены семьи должны услышать мнение психотерапевта и его рекомендации. Подобные заявления должны быть тщательно выверены и взвешены, а поэтому требуют соответствующего времени для подготовки. Некоторые семейные психотерапевты работают в паре с ко-терапевтом или даже в составе целой команды, что позволяет провести мозговой штурм, разумеется, без участия семьи, до оглашения клинического заключения и рекомендаций.

В своем заключительном слове психотерапевту необходимо, с опорой на сильные стороны семьи, продемонстрировать, как случилось, что не имея дурных намерений, они своим поведением стали препятствовать осуществлению собственных надежд. Завершить выступление необходимо ясными рекомендациями.

Психотерапевт: У вас сильная и сплоченная семья. И практически все было отлично, пока вы не переехали. Мама Элен потеряла своих подруг и, как никогда, стала нуждаться в помощи и поддержке со стороны Дэна. Ему же приходится нелегко на новой работе и он стремится расслабиться с помощью выпивки или проводит время со своими новыми друзьями. Можно сказать, что Дэн и Элен хотят большего, чем, как им кажется, они могут дать друг другу. Сюзи скучает по старому окружению и переживает за родителей. Но при этом она не хочет доставлять им лишние хлопоты, а поэтому ни о чем не просит и тоскует в одиночестве. Эрик злится и его слова больно ранят, но при этом они правдивы и подталкивают семью в сторону изменений.

Психотерапевт (подводя итог): Теперь, когда я знаю гораздо больше о вашей семье, мне кажется, что вы быстрее решите свои проблемы, если у нас состоится еще примерно шесть встреч. После чего мы сможем подвести итоги и решить, есть ли необходимость в наших дальнейших встречах.

 

Несколько слов по поводу психотерапии

Участие детей в психотерапевтических сессиях требует поддержания искусного баланса между планированием и спонтанностью. Психотерапевт определяет генеральную стратегию каждой встречи и решает, кому из членов семьи необходимо на ней присутствовать. Иногда бывает необходимо побеседовать с детьми без их родителей, чтобы напрямую воздействовать на взаимоотношения сиблингов[3] в отсутствии того силового поля, которое создают взрослые. Подобные встречи с детьми приобретают особое значение в случае сильной конкуренции между ними, а также при недостатке родительского внимания и поддержки.

Общее правило состоит в том, что в случае участия в сессии детей, психотерапевту, вне зависимости от его теоретических взглядов, следует поощрять их активность и включенность в происходящее. Многие школы семейной психотерапии, такие как поведенческая, основанная на опыте, психодинамическая с ориентацией на ребенка, системная и структурная имеют традиции активного вовлечения детей (Ackerman, 1966; Minuchin, 1974; Forehand, 1977; Palazzoli, Boscolo, Cecchin & Prata, 1978; Neill & Kniskern, 1982). Однако, некоторые подходы, например, психодинамический с ориентацией на расширенную семью или школа Майкла Боуэна, придерживаются другой практики (Framo, 1976; Bowen, 1978). Впрочем, это едва ли имеет большое значение. Ведь даже школы, обладающие богатым опытом включения в психотерапевтические сессии детей, могут использовать в работе весьма небольшой набор технических средств. Мы полагаем, что психотерапевт с творческим взглядом на мир всегда сможет изобрести новые способы игры и ведения беседы одновременно со взрослыми и детьми для выполнения практических задач, поставленных любым из упомянутых теоретических направлений.

Если в центре внимания психотерапевта находятся актуальные события из жизни семьи, он может использовать методы, сходные с теми, что были описаны в части, посвященной семейной диагностике. Однако, часто бывает необходимо расширить рамки событий или взглянуть на происходящее с точки зрения более крупных систем. Есть два вполне очевидных способа для достижения этих целей. Во-первых, можно пригласить на встречу членов расширенной семьи или представителей тех социальных институтов, которые вовлечены в решение проблем данной семьи. Во-вторых, события прошлого или взаимоотношения с более крупными системами могут стать предметом для обсуждения во время обычной семейной встречи. Ну и конечно, оба этих приема можно использовать одновременно.

В смешанных семьях, образованных в результате повторных браков, довольно часто возникают проблемы со структурой и привязанностями. Даже если бывшие супруги находятся вне досягаемости, все члены вновь образованной семьи могут, с пользой для себя, воспроизвести серию сцен, представляющих ряд последовательных фаз, начиная от изначально существующих семей и заканчивая сегодняшней ситуацией. Разыгрывая несложные сцены, иллюстрирующие домашнюю обстановку и взаимоотношения на каждой из стадий, вся семья признает и отдает дань уважения предшествующим структурам и сохранившимся связям, тем самым, давая право на жизнь новому семейному образу.

Более серьезное обращение к прошлому необходимо в том случае, если ребенку навязывается роль козла отпущения, вследствие проекций, исходящих из образных представлений родительских семей его отца или матери. Много лет назад, мне довелось работать с семьей, в чьей мифологии присутствовали чрезвычайно властные фигуры, олицетворявшие добро и зло, связанные с далеким прошлым семьи отца. Поводом для их обращения послужила школьная неуспеваемость девятилетнего мальчика, представителя последнего поколения этой семьи, которого с самого рождения, по необъяснимой причине, избегал собственный отец. В ходе сессии, членам семьи удалось воспроизвести мифологические события, передающиеся в виде преданий по отцовской линии. В каждом из представленных эпизодов мальчик играл роль героя, а остальные члены семьи, по очереди, примеряли на себя роли злодеев. Этот опыт поколебал семейные взгляды на добро и зло и создал новый образ для отверженного ребенка. Благодаря этой работе, улучшились взаимоотношения мальчика с его отцом, а еще после нескольких подобных интервенций он стал более активным и эффективным.

В другом случае, двое детей с задержкой развития высмеивали своего отца за его унылый вид и рабскую преданность собственным, очень требовательным родителям, которых сами дети с негодованием отвергали. Когда отец проиграл сцены из своего детства, дети смогли увидеть и оценить всю степень жертвенности его родителей. В полном соответствии с положениями контекстуального подхода (Boszormenyi-Nagy, 1973), дети решили, что они могут милее вести себя со своими дедушкой и бабушкой, тем самым, дав возможность своему отцу больше внимания уделять себе и своей семье.

 

Заключение

Задача семейного или детского психотерапевта, при проведении встречи со всей семьей, состоит в том, чтобы найти способ, как одновременно вовлечь в процесс членов семьи, существенно отличающихся по уровню своего развития. Какой бы точки зрения или теоретической позиции ни придерживался психотерапевт, участие детей почти всегда желательно и полезно. Те принципы и конкретные предложения, которые содержатся в этой статье, могут послужить руководством для тех психотерапевтов, которые захотят видоизменить или пополнить свою обычную практику, с целью повышения эффективности совместной работы взрослых и детей, при проведении диагностических и терапевтических сессий.

 

Литература

Ackerman, N. W. (1966). Treating the troubled family. New York: Basic Books.

Bloch, D. A. (1976). Are young children necessary in family therapy? In P.Guerin (Ed.), Family therapy (pp. 168-181). New York: Gardner Press.

Bowen, M. (1978). Family therapy in clinical practice. New York: Jason Aronson.

Boszormenyi-Nagy, I. & Spark, G. M. (1973). Invisible loyalties: Reciprocity in intergenerational family therapy. New York: Harper & Row.

Burns, R. C. & Kaufman, S. H. (1972). Actions, styles and symbols in Kinetic Family Drawings (K-F-D). New York: Brunner/Mazel.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy (pp. 32-35). New York: Brunner/Mazel.

Chasin, R., Roth, S., & Bograd, M. (1989). Action methods in systemic therapy: Dramatizing ideal futures and reformed pasts with couples. Family Process, in press.

Chasin, R. & White, T. (1989). The child in family therapy: Guidelines for active engagement across the age span. In L. Combrinck-Graham (Ed.), Children in Family Contexts (pp. 5-25). New York: Guilford Press.

Forehand, R. (1977). Child non-compliance to parental requests: Behavioral analysis and treatment. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (vol. 5, pp. 111-143). New York: Academic Press.

Framo, J. L. (1976). Family of origin as a therapeutic resource for adults in marital and family therapy: You can and should go home again. Family Process, 15, 193-210.

Keith, D. V. (1986). Are children necessary in family therapy? In L. Combrinck-Graham (Ed.), Treating young children in family therapy (pp. 1-10). Rockville, MD: Aspen Publishers, Inc.

Lee, R. (1986). The family therapy trainer as coaching double. Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 39 (2), 52-57.

Minuchin, S. (1974). Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Neill, J. R. & Kniskern, D. P. (1982). From psyche to system: The evolving therapy of Carl Whitaker. New York: Guilford Press.

Palazzoli, M. S., Boscolo, L., Cecchin, S., & Prata, G. (1978). Paradox and counterparadox. New York: Jason Aronson.

Tomm, K. M. (1987). Interventive interviewing: Part II. Reflexive questioning as a means to enable self-healing. Family Process, 26 (2), 167-183.

Villeneuve, C. (1979). The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18 (1), 44-53.

Zilbach, J. J. (1986). Young children in family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). Role of the young child in family therapy. In C. J. Sager & H. S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy (pp. 385-399). New York: Brunner/Mazel.

 

Пограничный синдром у детей с точки зрения системного семейного подхода

Ли Комбринк-Грэхэм

 

Ли Комбринк-Грэхэм, доктор медицины, директор Института ювенильных исследований, заведующая кафедрой детской и подростковой психиатрии медицинского факультета Университета штата Иллинойс.

 

Введение

Пограничный синдром, как и его более именитый родственник, пограничное личностное расстройство, создают для врачей немало диагностических проблем, с момента создания в 1950-х годах классификации пограничных расстройств (Shapiro, 1983). Первоначально, данная категория была введена для обозначения большой группы расстройств, не подпадающих под критерии психотических или невротических. Однако, по мере накопления информации, описывающей данную группу пациентов, все больший интерес стали представлять структура и динамика индивидуальных психических процессов, скрывающихся под этим диагнозом. И хотя изначально, под термином «пограничный» подразумевалась область, лежащая на границе между хорошо очерченными нозологическими единицами, с подробно описанной феноменологией, сегодня он скорее представляет собой психодинамический конструкт для объяснения таких феноменов, как импульсивность, аффективные приступы и неустойчивые эмоциональные состояния.

Теория семейных систем в большей мере сфокусирована на контекстуальных аспектах поведения, чем на интрапсихических процессах, что усложняет сложившееся в современной литературе понимание пограничных расстройств. При встрече с ребенком, которому поставлен подобный диагноз, семейному психотерапевту необходимо дать оценку его состояния в контексте общей семейной ситуации, причем эта переоценка касается не просто замены терминологии. В ее основе лежит принципиально другое понимание человеческого поведения.

 

Язык, синтаксис, эпистемология и проблема понимания поведения

Что, кроме акцента, отличает иностранца, говорящего по-английски, от носителя языка? Помимо незнания особенностей местного диалекта, его может выдать грамматика и синтаксическое строение предложения. Например, в немецком языке глаголы в конце предложения обычно ставят. Такая конструкция языка наверняка оказывает то или иное влияние на своеобразие мышления его носителей. Контекстуальный подход, важное направление семейной психотерапии, разработанное Иваном Бозормени-Наги, содержит в своей основе концепции доверия и преданности. Наги заметил, что эти концепции хорошо принимают в странах германской языковой группы, таких как Голландия, Германия и Швейцария, в то время, как в тех странах, где говорят на романских языках, они имели гораздо меньший успех. Во французском, испанском и итальянском языках эти слова имеют несколько иное значение, по сравнению с английским, датским или немецким.

Проводя сравнение между такими разными языковыми культурами, как язык племени индейцев Гопи и английский язык, на котором говорят англо-американцы, Делл (Dell, 1980a) наблюдал, что различные взгляды на мир, формируемые особенностями этих языков могут в результате привести к серьезному непониманию, если, допустим, семейный психотерапевт-гопи будет беседовать с ребенком белых родителей, англо-американцев. Для индейца-гопи, его язык, состоящий в основном из сказуемых и небольшого количества подлежащих, создает такой взгляд на мир, в основе которого лежат эволюционные представления и ожидание перемен. Язык англо-американцев, наполненный существительными, фокусируется на объектах и представлениях.

Делл обнаружил эти тонкие эпистемологические различия, исследуя вопросы этиологии и контекста в системных теориях шизофрении (Dell, 1980b). Он описывает ньютоно-картезианскую парадигму, характерную для традиционных моделей психологии, как “жестко детерминированный, причинно-следственный мир, в котором последствия любого набора событий могут быть заранее проанализированы и предсказаны, если только заранее известны количественные характеристики исследуемых объектов”. Альтернативная парадигма, “с ее понятием паттерна … ориентируется на образ, форму и отношения, [наблюдая] не сами объекты, но ту систему отношений, которая их соединяет”.

Нечто фундаментальнее слов и тех концепций, которые они представляют, лежит в основе различного описания и понимания проблем врачом-диагностом и системным семейным психотерапевтом.

 

Что такое детский пограничный синдром?

Современные представления о происхождении пограничных расстройств во многом берут свое начало в теории объектных отношений и естественной способности детей интернализировать объекты, в процессе строительства безопасного и надежного ощущения Я и не-Я. В наибольшей степени этот процесс зависит от качества взаимодействия между матерью и ребенком, “достаточно хорошей[4]” материнской заботы и ее способности обеспечить ребенку благоприятные условия, в которых он мог бы узнавать и классифицировать объекты окружающего мира (Winnicott, 1965).

Подобно многим другим синдромам у взрослых, истоки которых, как полагают, лежат в раннем детстве, пограничный синдром приобретает свои разнообразные, скорее даже, запутанные формы, еще в детском возрасте. Хотя описательные характеристики импульсивности, эмоциональных кризисов и неустойчивых взаимоотношений с реальностью одинаковы для любой возрастной категории, клиницисты расходятся во мнениях, относительно клинических особенностей, происхождения и прогноза пограничного синдрома у детей и у взрослых (Kestenbaum, 1983). В поисках консенсуса, Вела и соавторы (Vela, 1983) проанализировали все доступные им литературные источники, содержащие описание пограничного синдрома у детей, что позволило им выделить 6 характеристик этой группы растройств, которые представлены в Таблице I.

Результаты другого исследования (Pine, 1983) подчеркивают более динамичный характер синдрома у детей, что отражено в Таблице II.

Еще один способ понимания пограничной симптоматики у детей предложен в работе Чевика (Chethik, 1986), где обсуждаются особенности структуры дефекта. Его выводы приведены в Таблице III.

 

Таблица 1. Симптомы пограничных состояний у детей (приводится по Vela, 1983)

 

1. Нарушения межличностных взаимоотношений, характеризуемые:

·         повышенной требовательностью и стремлением к контролю;

·         избыточной общительностью или

·         крайней замкнутостью и отстраненностью;

·         чрезмерными вспышками любви или ненависти;

·         преувеличенным копированием чужого поведения;

·         изоляцией от сверстников и отсутствием друзей.

 

2. Нарушения чувства реальности, характеризуемые:

·         фантазиями о всемогуществе, сопровождаемые соответствующим поведением;

·         чрезмерным уходом в фантазирование;

·         трудностями в разделении игры и реальности;

·         параноидной идеацией;

·         чрезмерным увлечением магическим мышлением.

 

3. Чрезмерная, повышенная тревожность, сопровождаемая:

·         постоянными нарушеними нормальной жизнедеятельности ребенка;

·         паническими состояниями;

·         беспокойством по поводу целого ряда факторов или новых ситуаций;

·         глубоким страхом разлуки.

 

4. Чрезмерно выраженное импульсивное поведение в ответ на незначительные раздражители, характеризуемое:

·         повторяющимися вспышками гнева;

·         потерей контроля, в том числе, уничтожением предметов;

·         неуправляемостью, вследствие агрессивного поведения;

·         потерей контакта с реальностью во время этих эпизодов;

·         приступами, продолжительностью более часа;

·         параноидной идеацией во время приступа.

 

5. Неврозоподобные симптомы, в том числе ритуальные действия, ипохондрия, навязчивости, множественные фобии и т.д.

 

6.       неравномерное или искаженное развитие, характеризуемое:

·         отклонением или неустойчивостью физиологических реакций;

·         апатией, снижением апетита, вялой реакцией на человеческие контакты;

·         стереотипными движениями, включающие раскачивание тела, щелчки пальцами, удары головой и т.д.;

·         задержкой моторного или речевого развития.

 

Таблица II. Нозологические формы детского пограничного синдрома (приводится по Pine, 1983)

1. Колебания уровней организации эго, например, за периодом восприимчивости и хорошего контакта со своими мыслями и чувствами следует нарушение контакта, сопровождающееся изменением тона голоса, эмоциональной экспрессией и т.д.

2. Внутренняя дезорганизация в ответ на внешнее дезорганизующее влияние, отражает попытки детей справиться с хаотичным окружением внутренними силами.

3. Хронические отклонения эго, в том числе, паника, тревога, ненадежное присоединение к объекту, проблемы различения Я и объекта.

4. Незавершенная интернализация психоза.

5. Ограниченность эго, которое может оставаться в раннем адаптивном состоянии, что нарушает дальнейшее развитие.

 

Таблица III. Описание пограничных расстройств у детей (приводится по Chethik, 1986)

1. Дефекты инстинктов, характеризующиеся повышенной агрессивностью, нарушениями на стадии сепарации-индивидуации, а также проблемами формирования прегенитальной агрессии, которые связаны с соматическим заболеванием на первом году жизни.

2. Дефекты эго, характеризующиеся проблемами формирования защитных механизмов, чрезмерным использованием расщепления и таких примитивных защит, как проекция, обесценивание, идеализация и отрицание.

3. Дефекты объектных отношений, характеризующиеся потребительским отношением к объектам, трудностями в достижении устойчивого постоянства объектов, уход в воображаемую реальность, населенную всемогущими, покровительствующими и выполняющими желания объектами, восприятие себя, как объекта, и другие нарушения процесса конструктивной идентификации.

4. Дефекты развития, характеризующиеся незавершенным уходом со стадии нарциссизма и многочисленными дефектами объектных отношений, описанными выше.

 

Границы и барьеры

Когда мы говорим о слабости эго при пограничном синдроме, полезно представить его в виде структуры со своими границами, которые во внутрипсихическом пространстве отделяют эго от ид и суперэго, а снаружи играют роль разделительного барьера между я и не-я. Многие психотические и пограничные феномены получили в рамках этой модели свое объяснение. Говоря о психологических границах и барьерах, уместно вспомнить и о реальных заборах и ограждениях, стенах и дверях, которые структурируют пространство и выполняют разделительные функции.

Концепция границ является одной из важнейших в теории семейных систем. В структурном подходе под этим термином понимают пространство, разделяющее системы, подсистемы и отдельных индивидуумов. Кроме того, границы позволяют дифференцировать роли и функции внутри самой семейной системы. Таким образом, границы имеют отношение к понятиям близости и иерархии.

Исследуя семейные границы, Вуд (Wood, 1985) определил основные аспекты семейной близости и иерархии, что представлено в Таблице IV.

Чрезмерна близость получила свое исчерпывающее выражение в концепции спутанности, обозначающей высокую степень близости внутри семьи, слияние интересов отдельных индивидуумов и подсистем, а также запутанные иерархические функции.

В соответствии со схемой Вуда, поддержание “иерархии” является еще одной функцией семейных границ, обеспечивающих различия в статусе, ролях и задачах внутри семьи. Помимо обозначения чрезмерной близости, семейная спутанность ассоциируется с размытыми ролевыми функциями, слабой иерархией и коалициями между поколениями.

При прямом переводе концепции семейных границ на язык эго-психологии получится следующее: семейные границы являются способом регуляции взаимодействия между индивидуальными Я и миром объектов, причем этот процесс осуществляется как изнутри, так и снаружи. Данный подход отличается от обычной теории объектных отношений, с ее концепцией индивидуального развития, посредством дифференциации между Я и объектом, тем, что в нем процесс взаимодействия между индивидуальным Я и миром объектов непрерывно регулируется семейной системой. Тем самым, признается, что функция регуляции не является исключительной прерогативой отдельной эго-структуры, сформировавшейся в раннем детстве и функционирующей в неизменном виде на протяжении всей остальной жизни, но является, к тому же, развивающимся процессом. Таким образом, концепция границ, при переводе из реальности индивидуальной психической структуры в системный семейный контекст, приводит к совершенно неожиданным результатам, а все из-за различий в синтаксисе и эпистемологии.

 

Таблица IV. Семейные границы (приводится по Wood, 1986).

 

Близость

Продолжительность общения

Эмоциональное пространство

Личное пространство

Пространство для общения

Пространство для принятия решений

 

Иерархия

Воспитание

Контроль

Союзы

Коалиции

Сверстники

 

Система семьи и семейные системы

Семейные психотерапевты различаются в своих взглядах на ту или иную проблему, считая ее по преимуществу супружеской, семейной или же первично принадлежащей отдельному индивидууму, дисфункция которого была вызвана или поддерживается остальными членами семьи. Однако, системный семейный психотерапевт[5] считает индивидуальную дисфункцию неотделимой от ее контекста, в котором главное место принадлежит семейному окружению. С системной точки зрения, такого диагноза, как пограничное личностное расстройство, просто не существует. Дело даже не в замене имени или системы классификации. Различия проявляются уже на уровне сбора информации, что приводит в дальнейшем к принципиально иным умозаключениям.

Внутри семейной психотерапии, между отдельными ее подходами, можно найти существенные различия. Некоторые из ее школ, ведут свою родословную напрямую от психоанализа. Их представители видят в семье источник информации о проблеме, возникшей у одного из ее членов, а также используют ее в роли посредника при проведении психокоррекции. Кроме того, тщательное изучение индивидуальных характеристик всех значимых членов семьи может установить наличие у них психопатологии, которая могла стать причиной появления симптоматики у идентифицированного пациента. Например, мать ребенка с пограничным синдромом может сама иметь пограничную патологию или находиться в глубокой депрессии. К сожалению, следствием такой концентрации на психопатологических проявлениях часто бывает недооценка ресурсов семьи и ее положительного потенциала.

Представители системного подхода в семейной терапии предлагают рассматривать поведение человека в контексте его взаимоотношений. Семья является для ребенка той самой экологической средой, в которой происходит его развитие и в чьих ресурсах он более всего нуждается. Поэтому изучение структуры семьи и механизмов ее регуляции является важной составной частью работы системного семейного психотерапевта, базирующейся на принципах общей теории систем и кибернетики. А залогом успешной психотерапии становится мобилизация ресурсов семейной системы в интересах всех ее членов.

 

Традиционная и семейная психотерапия: примеры из практики

Поскольку детский пограничный синдром представляет собой психоаналитическую конструкцию, она не может быть адекватно воспроизведена в терминах семейных систем. Ребенок, удовлетворяющий всем критериям пограничного синдрома в рамках индивидуального подхода, не выглядит таковым, с точки зрения теории систем. В качестве иллюстрации этого положения, мы прокомментируем два классических случая из литературы, представленные, как пограничные. Мы ограничимся здесь лишь кратким изложением обоих случаев, поскольку полное их описание доступно по первоисточникам; исключение коснется лишь информации о семье, которая приведена полностью. Дальнейшее внимание будет уделено диагностике, системным гипотезами и возможной стратегии семейной психотерапии.

 

“Велия” (Kestenbaum, 1983)

Родители Велии обратились за помощью, когда ей было 7 лет, по поводу школьной неуспеваемости и конфликтных взаимоотношений с учителями и сверстниками. Проблемы поведения включали также ложь, воровство, драки и прогулы уроков.

Велия родилась, когда ее матери было 16 лет, а отцу 17. Родители расстались и до 5 лет девочку воспитывали дедушка и бабушка со стороны матери. Мать Велии ушла из дома, когда ей было 15, ее отец был алкоголиком, а мать посещала группу помощи для жен алкоголиков. Когда Велии исполнилось 5 лет, ее мать снова вышла замуж и забрала девочку к себе (см. Рисунок 1). Ее трудности в адаптации проявились в виде вспышек гнева и эпизодов сомнамбулизма. Она испытывала также проблемы в отношениях с другими детьми.

Велии был назначен курс интенсивной индивидуальной психотерапии, который она проходила в течение двух лет с переменным успехом.

Моя гипотеза по поводу этой семьи состоит в следующем. Вероятно, Велия была очень привязана к своим дедушке и бабушке, а те, в свою очередь, к ней. Возможно также, что благодаря ее присутствию в их доме, дедушка перестал выпивать (что мне не раз приходилось наблюдать на практике). Скорее всего, дедушке и бабушке пришлось пережить острое чувство потери, когда внучка переехала жить в новую семью своей матери.

Есть все основания предполагать, что мать Велии осталась неопытной и неуверенной в себе женщиной, которой нелегко было обеспечить надежные и безопасные условия для развития такой ранимой девочки, какой была Велия. Она родилась недоношенной, с родовой травмой и до 18 месяцев носила ортопедические распорки, а в раннем возрасте перенесла бронхит. К тому же растерянность матери можно легко понять, если учесть, что всю свою предыдущую жизнь Велия прожила с дедушкой и бабушкой, к которым она осталась сильно привязана.

Должно быть, отчим девочки плохо себе представлял свою роль во взаимоотношениях со своей женой и ее ребенком от первого брака.

Таким образом, поведение девочки с одной стороны усиливает мамину неуверенность и растерянность отчима, а с другой доказывает ее преданность своим отношениям с дедушкой и бабушкой.

Исходя из этой гипотезы, в семейную психотерапию необходимо включить мать девочки и ее отчима, чтобы посмотреть, как они с ней справляются и играют. Поддерживая усилия родителей в вопросах воспитания девочки, психотерапевт вправе потребовать от них принятия согласованного решения относительно приемлемых границ ее поведения, а затем настоять на претворении его в жизнь хотя бы на протяжении этой встречи. И конечно, психотерапевту необходимо создать все условия для игры родителей и ребенка.

Желательно на одну из следующих встреч пригласить дедушку и бабушку, чтобы с одной стороны поддержать их право на взаимоотношения с внучкой, а с другой прояснить отличие их роли и положения от родительских.

По мере улучшения поведения Велии, все больший вес будет приобретать проблема ее школьной неуспеваемости, и здесь психотерапевту необходимо помочь родителям разобраться в имеющейся у них информации, а также в принятии решений по поводу ее образования. Возможно им потребуется помощь в налаживании контакта со школьным персоналом, в сотрудничестве с которым они могли бы внести больше ясности и стабильности в процесс обучения своей дочери.

Скорее всего этой семье предстоит пройти через нелегкий этап борьбы, в результате чего родители научатся устанавливать четкие и ясные правила поведения, позволяющие им справиться с воспитанием Велии, или же они примут решение отдать девочку дедушке и бабушке, оставив за собой право принятия важных решений по поводу ее здоровья, образования и жизнеобеспечения, составив что-то вроде соглашения о совместной опеке.

 

“Мэтью” (Chethik, 1986)

Мэтью исполнилось 10 лет, когда он был госпитализирован по причине своей чрезмерной замкнутости, а также импульсивных, неспровоцированных вспышек ярости.

Из его ранней истории известно, что на протяжении всего первого года жизни он плакал без видимой на то причины. Единственный способ его утешить состоял в том, чтобы постоянно катать его на семейном автомобиле. Он испытывал напряжение и дискомфорт даже на руках у своей матери. Позднее у него стали отмечаться вспышки гнева и неконтролируемое поведение, когда он отказывался обслуживать себя, настаивая, чтобы это делала его мать.

В статье не приводятся детали семейной истории, однако, из дальнейшего описания следует, что он имел обоих родителей. На генограмме изображены отец, мать, Мэтью и его маленькая сестра (см. Рисунок 2). Двойной круг подчеркивает замкнутый характер самого Мэтью и его отца. По словам мальчика, центральными фигурами в своей жизни он считает мать и маленькую сестру.

Немного сказано и о физическом состоянии Мэтью накануне госпитализации. Очевидно, эта информация показалась автору малозначительной для диагностики и лечения мальчика.

Мэтью ежедневно посещал психоаналитика в течение двух лет, как в больнице, так и по месту жительства. В курс лечения входили также домашние врачебные визиты, становившиеся все более частыми по мере приближения окончания терапии. В конце концов он был выписан и снова пошел в школу. Его высокая тревожность и страхи остались, кроме того, у него появились навязчивые защитные ритуалы.

Попытаемся на основе имеющейся информации построить системную гипотезу. Мэтью был первым ребенком в своей семье и, к несчастью, обладал очень сложным темпераментом. Его молодые родители не могли успокоить сына и часто конфликтовали по этому поводу. В конце концов их отношения переросли в отчужденность, отец стал большую часть времени проводить вне дома, предоставив матери самостоятельно заботиться о Мэтью, проблемы которого еще больше усились с рождением младшей сестры. Кэти почти не доставляла хлопот родителям, тем временем, мать все больше погружалась в заботы о сыне, стремясь оградить его от раздражения и разочарования отца.

Впервые Мэтью показали детскому психиатру в возрасте 5 лет. С тех пор его постоянно наблюдали специалисты, а со временем определили в специальную школу с психотерапевтической поддержкой. С его мамой беседовал социальный работник, но никто не разговаривал с его отцом. Мать чувствовала себя полностью ответственной за состояние Мэтью, поэтому она испытала большое облегчение, когда ему в возрасте 10 лет предложили госпитализацию.

Кэти хорошо развивалась и доставляла радость обоим родителям.

По нашему мнению, первую помощь семье мог оказать педиатр, наблюдавший этого сложного мальчика и проблемы его родителей. Педиатру следовало сделать три вещи. Во-первых, предложить им поддержку и информацию по поводу особенностей их ребенка, тем самым сняв с них вину за постоянные неудачи. Во-вторых, он мог бы привлечь к делу отца, что дало бы матери передышку, а отцу возможность почувствовать себя полезным и компетентным в обращении со своим ребенком. В-третьих, можно было назначить ребенку седативные препараты, в разумных дозах, что значительно облегчило бы жизнь его родителям.

Если бы проблемы остались, то на следующем этапе семье следовало обратиться к семейно-ориентированному детскому психиатру, который к изложенному выше плану добавил бы образовательный элемент, фокусируя внимание родителей на развитии ребенка, его обширных познавательных способностях, и все возрастающей компетенции. Важно вовлечь родителей в совместную деятельность, направленную друг на друга и на ребенка. Вполне вероятно, что они стали бы больше ценить и уважать себя как родителей, которые смогли преодолеть трудности, неведомые большинству, и теперь по праву могут гордиться своим талантливым и способным мальчиком.

При позднем начале семейной психотерапии, допустим, когда мальчику исполнилось уже 10 лет, можно предложить следующий план действий. На сессию приглашается вся семья, включая обоих детей, отца и мать. Наблюдая и собирая информацию, психотерапевт замечает, что Мэтью с вызывающей настойчивостью изолирует себя от остальных членов семьи, которые ничего не могут с этим поделать. Учитывая, что Мэтью гордится своим умением рисовать комиксы, разумно было бы предложить всем участникам объединить усилия и нарисовать последовательность картинок, повествующих об истории и жизни их семьи. При работе над этим проектом, членов семьи следует поощрять к сотрудничеству и признанию роли и места каждого. Необходимо также поддержать родителей в их стремлении руководить проектом и контролировать поведение детей, пресекая попытки Мэтью улизнуть от работы, и борясь с провокациями Кэти в отношении брата. В том случае, если проект покажется семье интересным, он может продолжаться несколько месяцев.

При обсуждении семьей той или иной проблемы или планировании своей дальнейшей деятельности, необходимо, чтобы все принимали в этом участие. Например, одной из таких тем может стать адаптация Мэтью к школьным требованиям и создание ему подходящих условий для учебы и социальных контактов.

Хорошим результатом психотерапии стала бы уверенность родителей в своей компетентности в вопросах воспитания своего одаренного и немного странного сына, что позволило бы им успешно отстаивать его интересы как в школе, так и в обычной жизни.

 

Семейная психотерапия: описание клинических случаев

Следующие два примера взяты из моей клинической практики. Поводом для их выбора послужила яркая симптоматика, которая, по описанию, полностью соответствовала критериям пограничного синдрома, однако рассматривалась мной в контексте общих семейных отношений.

 

“Винченцо”

Винченцо впервые привели ко мне в возрасте четырех с половиной лет в самый разгар конфликта между его родителями, которые, находясь в разводе, никак не могли договориться об условиях свиданий сына с отцом. В новой семье мальчика звали Грегом, но об этом чуть позже. Итак, у Грега отмечалось агрессивное поведение со вспышками гнева, во время которых он ломал игрушки и бросался ими в окружающих, расстройство сна, использование нецензурных выражений, а также сексуальная озабоченность, проявляющаяся в чрезмерной мастурбации и попытках совершения полового акта с йоркширским терьером и соседским мальчиком пяти лет.

Грег был единственным ребенком у своих молодых родителей, которые никогда не были женаты. Отец избивал мать, которая в конце концов сбежала вместе с Грегом к своей матери и отчиму. В течение нескольких месяцев родителям удавалось соблюдать договоренность, согласно которой отец брал сына к себе по воскресеньям. Однако затем мать обратилась в суд с просьбой назначить ей алименты, на что отец ответил подачей своего искового заявления с требованием разрешить сыну ночевать у него во время воскресных визитов. Оба процесса были выиграны и теперь Грег оставался на ночь у отца и его новой подруги. Доподлинно неизвестно, как проходили эти визиты, однако, по словам Грега, они спали втроем в одной постели и смотрели порнографические фильмы. Та комната, что была предназначена для него, в действительности использовалась для выращивания щенков, а он сам называл ее “дерьмовой комнатой”. Как раз в это время он начал использовать нецензурные выражения и проявлять сексуальную активность, что послужило основанием для прекращения визитов. Мать обвинила отца в дурном влиянии на сына, после чего между ними вновь разгорелись судебные баталии.

Отец мальчика, Винченцо, или Винни, по происхождению итальянец, физически привлекательный, мускулистый мужчина, занимался бодибилдингом и владел собственным спортивным залом. Его отец вел бизнес по торговле бензином, но кроме этого его подозревали в распространении наркотиков. К тому же он был известным донжуаном и двоеженцем, причем обе женщины жили на соседних улицах в домах, соприкасавшихся задними дворами. Старшая сестра Винни пристрастилась к кокаину и доставляла родителям немало хлопот, так что сам он не мог позволить себе никаких глупостей. Винни настаивал, чтобы его сына тоже все называли “Винни”. Он всегда подчеркивал свою мужественность и хотел, чтобы сын был похож на него. Поэтому он учил его крепко выражаться, не слушать “болтунов-психиатров” и презирать всякие “бабские заведения”, вроде школы.

Мать Грега, Кэти, родилась в ирландской семье и была второй из троих детей. Их родители развелись, когда ей было 7 лет. Ее отец был алкоголиком и ей часто приходилось искать его по барам, чтобы отвести домой. Ее мать работала изо всех сил, пытаясь прокормить троих детей, сильно уставала и часто на них срывалась. Старший брат обычно выступал в роли миротворца, Кэти пыталась защищать отца, а младший ребенок был совсем маленьким. Когда Кэти исполнилось двенадцать, ее мать, Мэри, поступила на работу секретарем к преуспевающему бизнесмену, итальянцу, по имени Грегори, у которого был сильно искривлен позвоночник. Вскоре у них завязался роман, однако свадьбу сыграли только через десять лет. К тому времени у Кэти уже родился собственный ребенок, которому дали имя “Винченцо Грегори”. Кэти всегда хорошо училась, однако осталась легкомысленной и жадной до приключенией, что и сделало ее легкой добычей красавца Винни, с его щедростью и высоким уровнем жизни. Примерно за год до нашей встречи, Кэти проходила курс психотерапии, в связи с расстройством пищевого поведения и депрессией. Однако, к моменту их обращения ко мне, ее состояние было вполне удовлетворительным и она обходилась без лекарств. На Рисунке 3 представлена генограмма Грега.

Итак, Грег жил со своей мамой Кэти, ее матерью Мэри и отчимом Грегори. С ними также проживала тетка Грега, Ленни. Кроме финансовой помощи, родители оказывали эмоциональную поддержку Кэти в ее борьбе против Винни. При этом они полагали, что она сама прекрасно справится с воспитанием Грега, не взирая на их же собственное убеждение, что мальчику, с его эмоциональными нарушениями, требуется помощь психиатра. Поскольку вся ответственность за воспитание ребенка была возложена на его мать, остальные члены семьи придерживались политики невмешательства и задаривали Грега игрушками и подарками.

Грегу не разрешали посещать своего отца вплоть до окончательного решения суда по этому вопросу. Он сильно скучал по нему и считал себя виновным в их разлуке. Грег разрывался между своей привязанностью к матери и чувством вины за это перед отцом. Поэтому, хотя мать и звала его Грегом, ему хотелось, чтобы она называла его Винни, в честь отца.

По нашей рекомендации суд вынес постановление, согласно которому свидания мальчика с отцом должны проходить под наблюдением и в контролируемой обстановке, чтобы, с одной стороны, обеспечить им возможность регулярного общения, но при этом свести к минимуму различия в воспитательных подходах обеих семей. В качестве места для свиданий было выбрано дошкольное учреждение, в психотерапевтических программах которого могли принимать участие родители, кроме того, отцу было предложено называть сына Грегом. Тем временем Грег и Кэти продолжали посещать психотерапевта, периодически к ним присоединялись Мэри и Грегори (к сожалению, попытки вовлечь Винни по ряду причин не увенчались успехом).

Согласно одной из наших гипотез, Грег хотел сохранить верность обоим родителям, что было почти невыполнимо, учитывая огромную разницу в системах ценностей каждой из сторон. В семье его матери всегда ценились хорошее образование и высокий профессиональный статус, культивировалось уважительное и вежливое отношение друг к другу. В то же время, семья его отца на первое место ставила независимость и личный успех, считая образование и общественные институты делом второстепенным. Двойное имя мальчика, Винченцо Грегори, как нельзя лучше отражало существо этого конфликта.

Вторая гипотеза состояла в том, что в доме Кэти все видели в нем ребенка с выраженными эмоциональными нарушениями, что объясняло его поведение. Однако, вряд ли кто-то из них понимал, что своим отношением они только поддерживают его негативные реакции.

Третья гипотеза касалась более тонких различий между воспитательными подходами дедушки и бабушки, а также мамы мальчика и его дяди.

Психотерапия началась с прояснения той обстановки, в которой проживал Грег, а именно той путаницы и отсутствия ясного и строгого контроля со стороны кого-либо из его родственников. В какой-то момент мне пришлось самой отреагировать на его агрессивное поведение в моем кабинете, дело чуть не дошло до драки, но в итоге моя строгость привела к хорошему результату. Поначалу присутствовавшие взрослые взирали на меня с ужасом, однако позднее мать сама стала использовать подобный подход.

На наших встречах Грегу приходилось много играть со своей мамой, что с одной стороны способствовало развитию их сотрудничества, а с другой позволило Кэти увидеть навыки и умения своего сына в различных видах деятельности, начиная от рисования и борьбы до строительства башен из кубиков, с последующим их разрушением различными персонажами из мультфильмов, а также гордиться его ловкостью и отвагой (например, его умением прыгать с одного стула на другой с увеличением расстояния между ними). Во время наших сессий матери надлежало удерживать поведение Грега в приемлемых рамках. Часть кабинета была закрыта для прохода, поскольку там лежали мои личные вещи, были запрещены также и некоторые формы поведения.

Дедушка и бабушка вернулись на новый круг терапии, когда поведение Грега дома вновь стало агрессивным. Мы обсуждали с ними различные подходы к воспитанию, практикуемые членами их семьи. В результате они согласились с моими доводами в пользу занятия последовательной позиций по этому вопросу всеми взрослыми членами семьи. Они смогли разработать детальное соглашение, включающее в себя договоренность об ответных действиях, которые должен будет предпринять любой из взрослых, ставший свидетелем неприемлемого поведения (в том числе, намеренной поломки игрушек, использования бранных выражений, рукоприкладства или издевательства над собакой). Сразу же после этого в поведении Грега наступило заметное улучшение.

Лечение семьи Грега осложнялось их чрезмерным почтением к профессионалам, которые во множестве встречались им во всех областях жизни. Учителя и врачи Грега по-разному объясняли его поведение, что мешало проведению ясной воспитательной политики и не лучшим образом сказывалось на состоянии мальчика. Кроме того, по-прежнему оставалась огромная пропасть между его родителями. После завершения психотерапевтической программы того дошкольного учреждения, которое посещал Грег, он и вовсе перестал встречаться со своим отцом, поскольку Винни не предпринял соответствующих шагов для разработки нового плана посещений, приемлемого для судебных инстанций. Кроме того, Винни женился на своей подруге и у них родился ребенок. В контексте нынешних и предстоящих перемен в жизни Грега, главной задачей мамы становится нивелирование их последствий и воспитание сына в атмосфере любви, поддержки и уважения к тем чувствам, которые он испытывает к своему отцу.

 

“Рейчел”

Рейчел исполнилось десять, когда ее привели ко мне на семейную психотерапию. В течение предшествующих двух лет она проходила индивидуальную психотерапию по поводу школьной фобии. Лечение продвигалось достаточно успешно, так что, когда психотерапевт порекомендовал отправить девочку отдыхать в летний лагерь, это не вызвало протестов со стороны родителей, хотя в душе они и полагали, что это несколько преждевременно. В лагере Рейчел с самого начала было не по себе и она стала проситься домой. Родители проконсультировались с психотерапевтом, который предложил им подождать до официального родительского дня, рассчитывая, что Рейчел за это время успеет адаптироваться к лагерной обстановке. В результате у Рейчел развилась тяжелейшая фобия с целым букетом навязчивостей и ритуалов, по отношению к еде, купанию и даже прогулкам, что в конце концов почти парализовало ее, так что матери самой приходилось ее кормить, одевать и купать. Страх в отношении еды был столь велик, что она выплевывала пищу и даже пыталась промыть слюну. Она не спала и всю ночь держала за руку свою мать, чтобы не уснуть, поскольку ей постоянно требовалось подтверждение того, что она не умирает.

Рейчел была младшей из двух сестер, чьи родители развелись, когда она еще не вышла из младенческого возраста. Переехав жить в другой штат, их отец продолжал поддерживать с ними контакт, однако со временем визиты отца стали чересчур беспокоить Рейчел, они перестали встречаться и только раз в неделю общались по телефону. Мать девочки, Джейн, выросла в обеспеченной семье с умеренными взглядами, в которой ценилось хорошее образование. Она получила степень бакалавра и работала консультантом в социальной сфере. Ее родители умерли, а единственный брат проживал на другом конце страны. Отец Рейчел женился во второй раз, однако у девочки не было никаких отношений с его новой семьей. За два года до нашей встречи Джейн вышла замуж за Дэвида, который работал юристом, был разведен и имел в первом браке одного ребенка. Примерно в это же время привязчивость Рейчел впервые переросла в развернутый приступ сепарационной тревоги, что послужило поводом к началу ее психотерапии. Обследовавший ее школьный психолог не выявил никаких отклонений, за исключением ее жалоб на страх перед публичными выступлениями. К тому времени, когда Джейн вышла замуж за Дэвида, его мать уже находилась в доме для престарелых и умерла весной того года, когда состоялась та роковая для Рейчел поездка в летний лагерь. На Рисунке 4 представлена генограмма семьи Рейчел.

К моменту их обращения ко мне Рейчел жила с матерью и отчимом. Ее старшая сестра, Анна, была студенткой близлежащего университета, а ее мать только что защитила свою магистерскую диссертацию по социальной работе, над которой трудилась в течение пяти лет. Рейчел неплохо давалась учеба, однако в классе, по ее словам, она играла роль клоуна и у нее совсем не было друзей.

Мать и отчим Рейчел проходили курс супружеской психотерапии у психиатра, который назначил Дэвиду антидепрессанты, поскольку тот сообщил о своих суицидальных наклонностях и в частности о том, что несколько месяцев назад он сидел с пистолетом в руках и размышлял, застрелиться ему или нет.

Как мы уже говорили, в течение последних двух лет Рейчел проходила индивидуальную психотерапию. Ее родители постоянно советовались с психологом, как им себя вести с Рейчел, и, в конце концов, они стали очень зависимы от него.

Согласно нашей первой гипотезе, Рейчел и ее мать были чрезвычайно сильно привязаны друг к другу, что легко понять, если вспомнить, что в тот момент, когда муж ушел от Джейн, ее маленькая дочь осталась чуть-ли не единственным смыслом в ее жизни. По мере того как Рейчел взрослела, они обе становились все более независимыми друг от друга, девочка пошла в школу, мама тоже занялась учебой, а затем вышла замуж. Однако, процесс сепарации в семье протекал трудно, что проявилось в виде симптомов Рейчел, а также в угнетенном состоянии Дэвида.

Вторая гипотеза состояла в том, что по мере того, как Рейчел углублялась в свою терапию, а ее психолог приобретал все большее влияние на нее и на всю семью в целом, родители разуверились в своей способности принимать самостоятельные решения в отношении своей дочери.

На первой семейной встрече Рейчел сообщила, что хочет быть в центре внимания и сильно сердилась всякий раз, когда психотерапевт меняла тему разговора. В конце концов, она пригрозила увести всю семью с психотерапии, заявив, что ей это не поможет.

Она была ужасно тревожной и буквально не могла усидеть на месте, однако, за всю сессию ни разу не воспользовалась своим ритуальным поведением. Психотерапевт говорила с родителями о проблеме, ее возможных причинах и об их попытках с ней справиться. Джейн поначалу придерживалась мнения, что ее дочь попросту больна, однако затем ей пришлось признать, что своим поведением Рейчел демонстрирует им свое разочарование, раздражение и отвращение. Дэвид выдвинул теорию, согласно которой страх смерти Рейчел был ничем иным, как бессознательным желанием смерти своей матери. Он также подтвердил их чрезмерную привязанность друг к другу.

Психотерапевт сказала родителям, что в их силах помочь Рейчел справиться с ее трудностями. В конце сессии девочку попросили подождать в другой комнате, пока родители поговорят с психотерапевтом наедине. Суть предложения психотерапевта сводилась к тому, чтобы придумать собственные магические действия в противовес тем, что использовала Рейчел. Вместе они пришли к идее снабдить Рейчел волшебной фразой, которая, по сюжету, должна была придти во сне к ее матери. Родителям следовало рассказать девочке, что во сне к Джейн приходил Бог, который велел ей узнать у Дэвида волшебные слова. После этого им вдвоем следует научить Рейчел произносить эту волшебную фразу всякий раз, как у нее возникнет навязчивая идея по поводу смерти или ритуалов. Они также обсудили, чего им хотелось бы добиться от дочери, в отношении приема пищи, одежды и т.д.

Наша работа на последующих встречах была посвящена их семейному функционированию и прояснению взаимоотношений. Так, например, обсуждение финансовых вопросов началось с перечисления внешних факторов, а закончилось анализом их бессистемной манеры ведения хозяйства.

Поднимался вопрос о таких аспектах семейной жизни, в которых Рейчел чувствовала себя увереннее Дэвида. Были затронуты также взаимоотношения между Рейчел и ее сестрой, а также их отцом. Все эти темы касались прояснения семейных границ, затрагивая такие аспекты, как семейные роли, иерархия и близость.

У Рейчел наблюдалось быстрое улучшение, с избавлением от наиболее тревожных симптомов, а после 12 встреч, она уже вполне хорошо себя чувствовала. Она избавилась от ритуалов и большинства своих страхов, за ислючение вторника, на который приходились наши встречи. Находясь в машине, по дороге на сессию, она могла завести разговор о том, останется ли она в живых, если порежет палец. Она стала хорошо успевать в учебе, пригласила подружек на «ночной девичник» и сама несколько раз ночевала в гостях у своих друзей. Конечно, оставалось еще немало поводов для работы по исправлению семейных границ, в том числе между Джейн и Дэвидом, а также между их новой семьей и бывшими супругами. Рейчел настороженно наблюдала за ними, а психотерапевт знала, что если Джейн и Дэвид на чем-то споткнутся, Рейчел придет на помощь.

 

Резюме

Все эти примеры, взятые из литературы или из моей практики, демонстрируют, что эти дети, каждому из которых можно было бы выставить диагноз пограничного синдрома, по сути, представляют собой сложные характеры в очень непростых семейных обстоятельствах. Этих детей, по их конституции, можно было отнести к разряду напряженных и требовательных личностей, которые принадлежали к системам, не имеющим четких представлений по поводу семейных ролей и функций. Это особенно верно в отношении родительских функций в семьях Велии, Грега и Рейчел. В случае Мэтью, взаимоотношения между больничным и психотерапевтическим персоналом с одной стороны, и родителями с другой, были столь запутаны, что, безусловно, сбивали с толку как его самого, так и его родителей. Признавая значительные усилия, которых требует воспитание сложного ребенка, семейный психотерапевт должен помочь родительским фигурам так самоорганизоваться, чтобы они смогли обеспечить согласие и последовательность в своих действиях и методах воспитания, также, впрочем, как признание и уважение детских интересов. Таким образом, концентрация на навыках ребенка и его естественной тяге к игре может обеспечить необходимый контекст для внесения структурных изменений внутри семейных систем.

Работа с этими семьями может длиться дольше, чем с большинством других семей, обратившихся за помощью по поводу проблем у их детей, из-за тенденции таких систем к дезорганизации, часто возникающей в ответ на состояние ребенка или под влиянием другой системы, в которую он вовлечен, в том числе, школы или другого учреждения. Долгосрочные взаимоотношения с психотерапевтом могут оказаться полезными для семьи, даже с учетом перерывов или нерегулярных встреч в течение этого периода времени. В любом случае, наиболее существенным фактором успешной долгосрочной работы является поддержание психотерапевтом постоянной надежды как у ребенка, так и его родителей.

 

Заключение

В основе описания пограничного синдрома в детском возрасте лежит концепция эго, с его границами и функциями. Таким образом, этот синдром сформулирован в психоаналитических терминах. Теория семейных систем фокусируется на межличностном пространстве, а следовательно, нуждается в концепции границ, имеющих отношение к формированию таких понятий, как близость, ролевая дифференциация и поддержание иерархии. Как можно было увидеть, дети, чье состояние описывалось как пограничное, проживают в семьях, характеризуемых значительными структурными нарушениями. Психотерапия, направленная на восстановление детско-родительской иерархии, прояснение внутренних и внешних семейных границ и распределение ролевых функций внутри семьи, способна привести к быстрому ослаблению наиболее тяжелых симптомов, после чего поддерживать семью в равновесии, одновременно способствуя укреплению ее веры в собственные естественные ресурсы.

 

Литература

Chethik, M. (1986), Levels of borderline functioning in children: etiological and treatment considerations. Amer. J. Orthopsychiat., 56(1):109-119.

Dell, P.P. (1980a), The Hopi family therapist and the Aristotelian parents. J. Marital and Family Therapy, 123-130.

Dell, P.P. (1980b), Researching the family theories of schizophrenia: an exercise in epistemological confusion. Family Process, 19(4):321-335.

Kestenbaum, C.J. (1983), The borderline child at risk for major psychiatric disorder in adult life, in K.S. Robson, ed., The Borderline Child: Approaches to Etiology, Diagnosis, and Treatment. New York: McGraw Hill, 49-82.

Pine, F. (1983), A working nosology of borderline syndromes in childhood, in K.S. Robson, ed., op. cit., 83-100.

Shapiro, T. (1983), The borderline syndrome in children: a critique, in K.S. Rob-son, ed., op. cit., 11-29.

Vela, R., Gottlieb, H., Gottlieb, E. (1983), Borderline syndromes in childhood: a critical review, in K.S. Robson, ed., op. cit., 31-48.

Winnicott, D. W. (1965), The Maturational Process and the Facilitating Environment: Studies in the Theory of Emotional Development. New York: International Universities Press.

Wood, B. (1985), Proximity and hierarchy: orthogonal dimensions of family in-terconnectedness. Family Process, 24:487-507.

 

Системная психотерапия с маленькими детьми и их семьями: использование рефлексирующей команды.

Уильям Д. Лакс

 

Уильям Д. Лакс, доктор медицины, директор Института семьи в г. Браттлборо, штат Вермонт.

 

Автор выражает глубокую признательность Линн Хоффман и Тому Андерсену за их неоценимый вклад в формирование тех идей, что были положены в основу этой работы. Особой благодарности заслуживают также Джуди Дэвидсон, Дарио Дж. Луссарди, Дасти Миллер и Маргарет Ретью, мои коллеги из Института семьи, принимавшие активное участие в обсуждении предлагаемой модели и ее практическом применении.

 

Эта статья посвящена двум основным вопросам: проблеме включения маленьких детей в семейную психотерапию и обсуждению системного подхода, именуемого «рефлексирующей командой» (reflecting team) (Andersen, 1987). После теоретического вступления будут представлены несколько клинических случаев для иллюстрации тех возможностей, которые предоставляет данный подход для интеграции маленьких детей в процесс семейной психотерапии.

 

Вступление

Большое внимание в теории и практике семейной психотерапии уделяется изучению жизненного цикла семьи, в том числе и той его стадии, на которой в семье появляются маленькие дети, а вместе с тем меняется и положение всех остальных членов семьи (Carter & McGoldrick, 1980; Haley, 1973; Zilbach, 1974, 1987; Zilbach, Bergel & Gass, 1968, 1972). К сожалению, маленькие дети, являясь составной частью семейной системы, нуждающейся в помощи, зачастую остаются вне рамок психотерапии. Иногда их просто не рассматривают в качестве полноценных членов семьи (Dowling & Jones, 1978), или считают, что они будут “постоянно отвлекаться” и даже “мешать работе”, которую необходимо проделать (Verheij, 1980), а может быть психотерапевт плохо себе представляет, как и зачем вовлекать маленьких детей в процесс психотерапии (Wolfe & Collins, 1983).

Сравнительно недавно несколько авторов начали дискуссию относительно возможности и важности включения маленьких детей в психотерапевтический процесс. Кроме теоретических аспектов рассматриваемой проблемы ими также предложены практические подходы к ее решению (Bloch, 1976; Combrinck-Graham, 1986; Maloney, 1981; Zilbach, 1986).

Одной из таких моделей, облегчающей участие маленьких детей в семейной психотерапии, является “рефлексирующая команда” (Andersen, 1987). Данный подход стал логическим продолжением системной модели, первоначально разработанной Миланской группой, и является частью “новой эпистемологии” семейной психотерапии (Boscolo, Cecchin, Hoffman & Penn, 1987; MacKinnon & Miller, 1987). В основе данной модели лежат несколько положений, почерпнутых из теоретических представлений ряда семейных психотерапевтов и специалистов из других областей (Anderson, Goolishian & Winderman, 1986; Bogdan, 1984; von Foerster, 1981; von Glasersfeld, 1984; Hoffman, 1986, 1987). Приведем некоторые из них:

1. Проблемы рассматриваются, прежде всего, с точки зрения их смыслового контекста, что обеспечивает их “экологическое понимание”;

2. Проблемы порождают системы, в отличие от распространенного мнения, что системы создают проблемы. С этой точки зрения, клинический случай представляет собой “проблемно-детерминированную систему”;

3. Акцент делается на позитивном или рациональном значении симптома, поскольку негативная коннотация затрудняет процесс развития;

4. Существует взаимосвязь между действием и его значением: если поведению придать другой смысл, оно может измениться;

5. Наблюдатель влияет на ту систему, за которой он наблюдает, а сама модель относится к “кибернетике второго порядка”, в которой психотерапевт, наравне с семьей, является творцом “реальности” психотерапевтической системы.

6. Поскольку психотерапевт может составить только свое собственное мнение относительно той проблемной системы, частью которой он сам является, не существует «правильных взглядов» на ситуацию, скорее можно говорить о том, что некоторые из них «вписываются» в систему и могут быть ей восприняты;

7. Акцент делается на сообщении информации в противовес ее сокрытию;

8. Партнерские взаимоотношения между психотерапевтом и клиентом ценятся выше иерархических.

 

Развитие теоретических предпосылок

При создании модели “рефлексирующей команды” на Андерсена и его коллег большое влияние оказали практическая работа и научные труды таких исследователей, как Бэйтсон, Босколо, Чеччин, Гулишиан, Хоффман, Матурана и Пэнн. Как мы увидим далее, формат рефлексирующей команды представляет собой рекурсивный[6] процесс, в котором один разговор наслаивается на другой, подобно тому, как перемешиваются слои теста, на каждом этапе включая в себя все новые и новые различия. Подобное внимание к рекурсивным процессам в семейной психотерапии обусловлено влиянием кибернетики, развитие которой связано, прежде всего, с именем Норберта Винера (Weiner, 1961). Первоначально кибернетика была наукой о “наблюдаемых системах”, а ее основными понятиями были гомеостаз, саморегуляция и самоорганизация. Однако со временем, благодаря работам таких ученых как фон Форстер, в ней произошли изменения “второго порядка”, что нашло свое отражение в концепции “кибернетика кибернетики”, включающей понятия автономии, самоотносимости и ответственности. По выражению Форстера, эти изменения отражают развитие кибернетики в сторону науки о “наблюдающих системах” (von Foerster, 1981).

Кибернетика второго порядка в дальнейшем подверглась влиянию со стороны радикального конструктивизма. Согласно идеям этого направления, наши знания об окружающем мире находятся в полной зависимости от организующей и упорядочивающей функции нашего восприятия, и не могут быть полностью подтверждены никакими доказательствами (von Glasersfeld, 1984; Steier & Smith, 1985). Благодаря своему сознанию и способности наблюдать, мы являемся частью “наблюдающей системы”. Однако, все наши наблюдения могут происходить лишь тогда, когда они имеют для нас “смысл”. Любое открытие настолько “реально”, насколько оно соответствует соглашению, принятому сообществом наблюдателей. Таким образом, мир в котором мы живем предстает огромным скоплением сконструированных представлений (Maturana, 1984).

Андерсон, Гулишиан и Виндерман развили эти идеи и смогли приложить их к семейной психотерапии. По их мнению, проблема возникает в виде своего описания и может “существовать просто потому, что кто-то называет это “проблемой” и вдобавок обладает необходимой властью, чтобы заставить других в это поверить и действовать соответствующим образом” (Anderson, Goolishian & Winderman, 1986). Вокруг этих проблем собираются люди со своими взглядами, привычками и взаимоотношениями, образуя “системы”, которые поддерживают свое единство за счет общего языка, взглядов и социальных конструктов.

Психотерапевт будет способствовать решению проблемы или изменению привычных отношений, если он внимательно подойдет к существующей в данной семье “системе значений” и поможет ей породить новые смыслы. Таким образом, именно изменение взгляда на ситуацию может сдвинуть ее с мертвой точки. Далее показано, как этот процесс осуществляется в модели рефлексирующей команды.

 

Рефлексирующая команда

Участие человека в разговоре ограничено его представлениями о реальности и привычными реакциями на окружающих. Формирование этих представлений происходит в процессе осознавания различий объектов окружающего нас мира (Andersen, 1987; Bateson, 1972; Maturana, 1984).

Семья, попавшая в тупиковую ситуацию, как правило, имеет в своем распоряжении ограниченный набор взглядов и представлений, и нуждается в новых идеях для дальнейшего развития. Эти новые идеи, или различия, необходимые для того, чтобы подтолкнуть процесс изменений, должны быть приемлемыми для самой семьи. Бейтсон говорил о них как о “различимых различиях” (a difference that makes a difference) (Bateson, 1972). Развивая данную тему, Андерсен говорит о трех видах различий. К первому виду относятся такие различия, которые слишком малы, чтобы как-либо повлиять на семейную систему. Эти различия столь похожи на привычные взгляды и представления, что члены семьи их просто не замечают. Различия второго вида, напротив, слишком сильно отличаются от принятой в семье точки зрения и воспринимаются ею как чужеродные, а значит будут отвергнуты и не смогут привести к необходимым изменениям. К третьему виду относятся такие различия, которые достаточно непохожи на обычный семейный репертуар, но при этом семья не воспринимает их в штыки, что создает благоприятные условия для перемен.

Андерсен предложил заменить слово “различие” на “обычное” и “необычное”. По его представлениям, если люди при взаимодействии пользуются обычными приемами, то, скорее всего, их зона развития будет сужаться. Но, с другой стороны, если воздействовать друг на друга слишком необычным образом, то разговора вовсе не получится. Соответственно, работу семейного психотерапевта можно представить как попытку создания различий третьего вида, потенциально способных привести семейную систему к изменениям.

 

Разговор с семьей и процесс его рефлексии

Семейная психотерапия с использованием “рефлексирующей команды” представляет собой обычную беседу с семьей, проходящую под наблюдением группы психотерапевтов, которые могут находиться в том же помещении, или в соседнем, используя в этом случае одностороннее зеркало. В какой-то момент психотерапевт прерывает свой разговор с семьей, чтобы выслушать мнения и отклики участников рефлексирующей команды относительно проходящей встречи и проблем данной семьи. После завершения комментариев, психотерапевт обсуждает вместе с семьей услышанное, в то время как команда продожает свое наблюдение.

Нетрудно заметить, что источником различий в этом случае становятся не только вопросы психотерапевта, но также отклики и замечания рефлексирующей команды по поводу семьи, психотерапевта и/или всей сессии в целом.

Взаимодействие психотерапевта с семьей строится на модели опроса, которая впервые была предложена Миланской группой и подробно обсуждалась в работах Пэнн (Penn, 1982; 1985) и Томм (Tomm, 1985). В этом подходе используются прямые и циркулярные вопросы для получения необходимой информации о семейной системе. Целью этого процесса является выявление различий в тех «картинах», которые рождаются внутри семьи. Особое внимание уделяется тому, чтобы не задавать вопросов, радикально отличающихся от принятого в семье способа взаимодействия. Например, в семье, уверенной, что «детей должно быть видно, но не слышно», было бы слишком рискованно начинать разговор, попросив ребенка охарактеризовать взаимоотношения между его родителями.

Психотерапевт остается “близко” к семье, обращая внимание на то, что для них важно и какие темы они затрагивают в ходе беседы. Он пытается занимать нейтральную позицию по отношению к участникам и их взглядам, в поиске удачных моментов, за которые можно было бы ухватиться, чтобы внести в систему новые различия. Когда рядом с психотерапевтом находится команда, отделенная от него односторонним зеркалом, он может полностью погрузиться в процесс психотерапии.

Когда наступает время для рефлексии, члены команды могут прокомментировать ход беседы и представить свои собственные взгляды. Существует два рода комментариев, которые команда может предложить зашедшей в тупик семейной системе: “отражение” и “размышление” (M.Hald, персональный разговор, 20 апреля, 1987). Отражение подразумевает возвращение семье того, что команда могла наблюдать в области вербального и невербального общения между членами семьи, включая выбор посадочных мест, отчет об активности того или иного участника на протяжении встречи, демонстрация позы, жестов, тона и темпа речи, а также слов и выражений тех или иных членов семьи. Размышления включают в себя возвращение семье гипотез, “интерпретаций”, метафор, домашних заданий, а также комментарии на действия психотерапевта и формулировку вопросов, которые не были представлены в ходе встречи. Комментарии рефлексирующей команды помогают высветить “глубокие предпосылки” (Bateson, 1972), “базисные ценности” (Powers, 1973), “когнитивные схемы” (Neisser, 1976) или “кармические вопросы” (L.Hoffman, персональный разговор, 29 сентября, 1987), так же впрочем, как и особенности их поведения и характерные черты взаимодействия.

Кроме того, существует несколько эмпирических правил, которыми может руководствоваться рефлексирующая команда. Вот их неполный список:

1. Высказывания членов команды должны строиться на рациональной основе и содержать позитивный смысл. Следует избегать негативных оценок ситуации и осуждения членов семьи.

2. Комментарий дожен относиться только к тому разговору между семьей и психотерапевтом, который происходил в этой комнате. Вся остальная информация, полученная из других источников не подлежит обсуждению.

3. Касаясь вербальных и невербальных способов семейной коммуникации, следует проявлять уважение к членам семьи, помня о том влиянии, которое могут оказать на них высказывания команды.

4. Обсуждая дилемму, стоящую перед семьей, следует обратить внимание на разные точки зрения, уходя от позиции или-или в сторону принятия обоих вариантов или их отрицания в пользу чего-то третьего.

5. Вместо “единственно правильной” интерпретации, устройте “шведский стол” из идей и предложений.

6. Форма высказываний должна содержать некоторую долю условности, что достигается использованием выражений: “вполне вероятно”, “возможно”, “мне показалось интересным”, “у меня появилась идея” и т.д.

7. Вопросы и комментарии могут затрагивать темы, которых психотерапевт не касался или не мог коснуться в ходе интервью, так называемые, “трудные темы”.

 

Роль маленьких детей в семейной психотерапии

Поскольку в центре внимания данной модели находится система значений или “смысловая система” семьи (Imber-Coppersmith, 1985), а в любом общении присутствует как вербальный, так и невербальный компоненты, маленькие дети являются весьма полезными участниками семейной психотерапии. Их вклад в общий процесс может быть богат и разнообразен, как справедливо заметила Зильбах, обсуждая “ключевые функции” тех ролей, которые играют дети в семейной психотерапии (Zilbach, 1986). Дети обладают собственным видением ситуации, которое, даже не будучи выражено в словах, способно пролить свет на существующие семейные проблемы, а их поведение точно отражает общий эмоциональный настрой (Dowling, 1978). Их взгляд на вещи, выраженный через игру, комментарии, рисунки, метафоры или пантомиму может полностью изменить представления психотерапевта о семейной динамике или структуре семейных отношений. Иногда одного их присутствия, в сочетании с семейными взаимодействиями вокруг них, бывает достаточно, чтобы значительно продвинуть психотерапевтический процесс. Следующий пример хорошо иллюстрирует данное положение.

В предварительном телефонном разговоре миссис Райен утверждала, что она и ее муж хотят разрешить “небольшую проблему” между ними. Она сказала, что прежде они уже проходили психотерапию, причем, как индивидуальную, так и супружескую, и считают ее весьма полезной для своих отношений. На первой встрече они оба признали, что идея обратиться к психотерапевту на этот раз исходила от миссис Райен. Причиной ее беспокойства был их четырехмесячный сын, который полностью поглощал внимание обоих родителей. Она боялась, что в дальнейшем он будет все больше разделять их, а когда, наконец, вырастет и покинет дом, они с мужем разведутся. Хотя мистер Райен не отрицал, что в прошлом у них бывали трудные времена, сейчас он решительно отказывался разделить с женой ее беспокойство относительно их сына и его возможного негативного влияния на их отношения.

В течение всей встречи они не могли придти к общему мнению, относительно существа их проблем, причем, как прошлых и настоящих, так и тех, что ожидают их в будущем. Оба ссылались на беспокоившую их раньше проблему “контроля” в сфере здоровья и личной независимости. Они признались, что могут спорить до хрипоты, пытаясь убедить другого в своей правоте. Довольно часто дело заканчивается холодной войной и они расходятся по углам. Их спор в моем кабинете, по всей видимости, отражал привычный для них способ взаимодействия: разочарование друг другом все возрастало, а разговор не клеился.

На следующую встречу супруги Райен пришли вместе с сыном. Им по-прежнему было трудно понять друг друга, касалось ли дело настоящих или прошлых вопросов. Однако, вскоре их сын начал кашлять, и по мере того, как дискуссия между мистером и миссис Райен становилась все более напряженной, он кашлял все сильнее и сильнее, так что в конце концов мистер Райен взял его на руки и посадил к себе на колени. Заметив, что поведение жены тут же изменилось, мистер Райен объяснил кашель ребенка естественной реакцией с его стороны на выяснение отношений между родителями. Миссис Райен предложила свою интерпретацию, начав длинный разговор о правильной диете, здоровье и об их влиянии на кашель сына. У них разгорелся нешуточный спор по поводу здоровья ребенка, когда миссис Райен внезапно остановилась и заявила, «Подождите, вот именно так все у нас и происходит. Один из нас берет его на колени и он оказывается между нами. Ты понимаешь, что мы делаем?» С минуту они оба молчали, а затем стали говорить о том, как они спорят вместо их обычного о чем. Их комментарий касался того, как они используют своего сына в качестве буфера между ними. Оба отметили, что эта ситуация напомнила им об их собственных родителях и заставила почувствовать себя детьми.

Они позволили психотерапевту взять на руки своего сына, а сами продолжили этот разговор, изобиловавший пространными воспоминаниями об их родительских семьях. У того и у другого были властные родители, всячески подавлявшие их инициативу. В детстве они не могли защитить себя, но, вступив в брак, они поклялись никогда и никому больше не уступать и не давать в обиду своего ребенка. Они согласились, что “непонимание” было одним из способов избежать подобного подавления. Все оставшееся время мы посвятили разбору тех взглядов и установок, которые, играя защитную роль, оказывали наибольшее влияние на их супружество.

Участие их маленького сына значительно продвинуло процесс психотерапии. Благодаря взаимодействию с ребенком, каждый из родителей смог заметить те или иные различия, как в собственных реакциях, так и в поведении супруга в отношении своего сына. А позиция наблюдателя позволила им не только увидеть себя со стороны, но и совершенно особым образом поговорить друг с другом. Защитная реакция “непонимания” была освобождена от обвинительного подтекста, а благодаря их рассказам о своих личных историях, в их движении навстречу друг другу “появился смысл”. Теперь они получили возможность увидеть друг друга в новой перспективе, чувствуя облегчение от того, что другой действительно понимает и способен серьезно обсуждать любой из наболевших вопросов.

Довольно часто, когда маленькие дети хотят выразить свое мнение, их словам или действиям не хватает конкретности, а формулировки страдают неточностью. Подобно своим родителям, они могут чувствовать скованность, не зная, о чем можно рассказывать, вследствие сложности и запутанности взаимоотношений внутри их семьи. В то же время, маленьким детям присуща большая свобода действий, чем взрослым, благодаря чему, они могут внести ценные различия в психотерапевтический разговор. Их участие помогает психотерапевту лучше понять, как члены семьи представляют себе суть стоящих перед ними проблем, а также составить более ясное представление об их семейной системе, основываясь на большем количестве информации.

Независимо от причин, по которым у родителей, самого психотерапевта или направившего семью специалиста может появиться желание исключить маленьких детей из психотерапии, следует помнить, что последние все равно остаются частью неразрывной системы, которая окружает как саму актуальную проблему, так и ее глубинные корни.

Ниже приведены два примера из клинической практики, демонстрирующие возможности использования рефлексирующей команды в работе с семьями с маленькими детьми.

 

“Бросающийся” сын

Психотерапевту позвонила мать, миссис Хантер, заявив, что ее дочь “ведет себя вызывающе” и “совсем отбилась от рук”. Членами семьи являются ее муж (37 лет), она сама (35 лет), две дочери – Ким (14 лет), и Дебби (8 лет), а также сын Майк (6 лет). На первую встречу пришли все. Мистер Хантер сразу же пояснил, что идея придти к психотерапевту принадлежит его жене, поскольку сам он не испытывает никаких затруднений в общении с дочерью, напротив, у них близкие и доверительные отношения, а сама она «умная и милая девочка, какой всегда и была». Он добавил, что не понимает свою жену, когда та пытается объяснить ему, в чем проблема. Младшая сестра поддержала мать, сказав, что Ким все делает назло, и хотя не отказывается «посидеть» с ней и младшим братом, всегда долго из-за этого препирается.

На это Ким отвечала, что мать превратила ее в рабыню, заставляя заботиться о младших сестре и брате. Ее возмущало, что мать обращается с ней, как с маленькой, требуя в то же время “повзрослеть” и взять на себя ответственность, какую положено нести старшему ребенку в семье. По ее словам, она ждет не дождется, когда ей исполнится восемнадцать, чтобы уйти из дома.

Мистер Хантер заметил, что у него другой подход к воспитанию дочери и он не разделяет жестких требований своей жены к Ким, поскольку не видит в ее поведении ничего ужасного. В этом вопросе супруги полностью разошлись во мнениях, а их дискуссия стала все более накаляться. И когда мнение отца, казалось, уже возобладало и семья была готова признать проблему малозначительной, Майк, который до этого тихо сидел на полу и играл в Лего, поднялся, пробежал через всю комнату и буквально бросил себя прямо на угол стоявщего на полу телевизора. Удар был довольно сильным, так что он разбил голову до крови. Миссис Хантер вместе с Ким подбежали к нему и, рассмотрев полученные повреждения, повели его в туалетную комнату, находящуюся рядом с кабинетом. Мистер Хантер все это время оставался на своем месте, и выглядел ужасно расстроенным, но был готов в любой момент включиться в заботы о сыне.

Когда Майк с мамой вернулись в кабинет, рефлексирующая команда заявила, что хотела бы высказаться по поводу произошедшего и предложила семье поменяться с ней местами. Команда перешла в рабочий кабинет, а семья вместе с психотерапевтом расположились в комнате для наблюдения, из которой могли видеть и слышать все комментарии. Рефлексирующая команда сначала высказала несколько предположений относительно поступка Майка, а затем сформулировала ряд вопросов, смысл которых сводился к тому, как сама семья объясняет его действия, и являются ли они для него типичными, или же подобное поведение более свойственно другим детям из их семьи. Члены команды выразили восхищение способностью семьи сохранять самообладание, и в то же время активно включаться в ситуацию. Их также заинтересовало, всегда ли миссис Хантер берет на себя заботу об остальных членах семьи, приходится ли ей встречаться с критикой своих методов воспитания и есть ли между родителями согласие относительно благополучия и планов на будущее их детей.

Когда члены команды закончили обмен репликами, они вернулись в комнату для наблюдения, а психотерапевт вместе с семьей заняли свои места в рабочем кабинете. Первым заговорил мистер Хантер. По его словам, подобное поведение совершенно не типично для Майка, который больше похож на него самого, “сдержанного и предсказуемого”. Он сказал, что у них с женой нет противоречий относительно будущего своих детей и, конечно, они от всего сердца желают им добра. Да, в прошлом существовали проблемы, требующие внимания, и одной из них было их расхождение во взглядах на некоторые вопросы. Он отметил, что до недавних пор между ними было взаимопонимание практически во всем, что касается их самих и детей, а в настоящий момент у них имеются лишь “небольшие” разногласия. В то же время, оба супруга согласились с тем, что миссис Хантер испытывает трудности в отношениях с Ким, что школьная успеваемость Ким в последнее время заметно снизилась, а сама она уже не та “милая и отзывчивая девочка”, какой была в прошлом. В конце беседы, как родители, так и дети согласились придти к психотерапевту во второй раз.

Следующая встреча началась с краткого обсуждения “небольших” разногласий между родителями. По мнению миссис Хантер, одной из причин их возникновения явилась большая разница в предшествующем жизненном опыте каждого из супругов. В своей родной семье она была старшей из троих детей. Ее отец был рабочим на фабрике и умер, когда она была еще в очень юном возрасте. Ей наравне с матерью пришлось делить все заботы о двух младших детях. Когда мать уходила на работу, она оставалась с детьми одна, что и научило ее быть “очень ответственной”. Мистер Хантер был младшим из двух детей. Его родители были высококлассными специалистами, а у него самого не было практически никаких обязанностей, связанных с братом, или с домашним хозяйством.

Родители признали, что свои ожидания в отношении Ким они строили, основываясь каждый на собственном опыте. Мистер Хантер заметил, что часто думает о Ким, как о маленькой девочке и хотел бы, чтобы она подольше оставалась такой и не взрослела бы столь стремительно. Он с удовольствием с ней играет и, по его словам, благодаря ей чувствует себя моложе. Миссис Хантер, с другой стороны, считала, что у Ким недостаточно обязанностей по дому. Можно только посочувствовать Ким!

Не встретил возражений и тот факт, что трудности возникли как раз в тот момент, когда миссис Хантер собиралась вернуться на свою работу. К тому времени дети уже ходили в школу и у нее оставалось гораздо больше свободного времени, чем ей того бы хотелось. Мистеру Хантеру не нравилась эта идея, поскольку ему хотелось, чтобы она всегда находилась рядом с детьми, в особенности тогда, когда они возвращаются домой из школы. Тем временем, возникшие трудности с Ким заставили миссис Хантер пересмотреть свое решение и отказаться от выхода на работу.

Семья вместе с психотерапевтом вновь поменялись местами с рефлексирующей командой, заняв, соответственно, комнату для наблюдения и рабочий кабинет. Команда хотела обсудить несколько идей. Поскольку Ким находилась в столь близких отношениях с отцом, она, вполне вероятно, могла «озвучивать» его мысли и чувства по поводу возвращения ее матери на работу. Мистер Хантер не относился к тому типу мужчин, которые открыто выражают свое несогласие или могут «запретить» своей жене делать то, что ей хочется. Также, вполне вероятно, что родители хотели сохранить верность правилам, принятым в их родительских семьях, и воспитывать собственных детей так же, как когда-то воспитывали их самих.

Один из членов команды предложил сосредоточиться на предъявленной семьей проблеме, а именно, поведении Ким. Команда решила взглянуть на существующую дилемму не только с позиций каждого из родителей, но и с точки зрения самой Ким. Слушая каждого из них, ей, должно быть, было не просто разобраться в том, как же себя вести, “становиться старше”, как того требовала мать, или “оставаться маленькой”, как хотелось отцу. Другой участник команды высказал предположение, что проблема, с которой пришлось столкнуться родителям, возможно, отражает их амбивалентные чувства и устремления, корнями уходящие в их собственное детство: отцу нравится чувствовать себя моложе и играть с Ким, а мать хотела бы, чтобы та побыстрее выросла и отправилась на работу!

После того, как члены семьи вновь заняли свои места в кабинете, им пришлось согласиться, что отец, должно быть имел ряд невысказанных возражений по поводу выхода жены на работу. Однако, в тот момент он заявил, что не будет вставать у нее на пути и готов “подчиниться ее решению”. Они также решили, что было бы лучше сосредоточиться на проблеме, которая их всех волнует и с которой они обратились к психотерапевту, а именно, их разногласия в ожиданиях и воспитательных подходах в отношении Ким.

В конце сессии команда предложила семье, в качестве домашнего задания, вариант ритуала “четные дни / нечетные дни” (Selvini-Palazzoli, 1978). Неделю поделили на трехдневные отрезки. В первый день родители должны были следовать пожеланиям матери и относиться к Ким, как к старшей дочери; во второй день, им надлежало обращаться с ней, как с маленькой, чего так хотелось отцу; третий день был свободен от предписаний. Всем понравилась эта идея, а Ким согласилась выполнять родительские требования по каждому из дней и вести себя соответственно.

На следующей встрече семья сообщила, что им удавалось выполнять ритуал в течение первых нескольких дней, но затем они остановились. Ким призналась, что ей очень понравилось. Отношения с родителями стали значительно проще, когда прояснились их ожидания в ее адрес. Однако, в “детские дни” ей не хватало тех разговоров, которые она вела с мамой из позиции “равенства”, в то время, как во “взрослые дни” она скучала по играм с сестрой и братом, и по тому вниманию, которое она обычно получала от отца. Мистер и миссис Хантер отметили, что стали больше разговаривать друг с другом напрямую, а не через Ким. Дома у них “сам по себе” возник разговор о возможности возвращения миссис Хантер на работу, они даже смогли договориться о конкретной дате.

Мистер Хантер осознал, что пытался сохранить свою “малышку” маленькой девочкой, тогда как миссис Хантер признала, что необоснованно ставила Ким во взрослую роль, как ставили ее саму, когда она была ребенком. Они обсудили, какие аспекты поведения им нравятся друг у друга, что они хотели бы сохранить, а что поменять.

Состоялось еще две психотерапевтических сессии, в продолжение начатых дома разговоров, и одна встреча с родителями без детей, на которой обсуждались вопросы, связанные с желанием миссис Хантер выйти на работу. За оставшуюся часть лета, Ким сильно сблизилась со своей сестрой и стала много времени проводить вместе с ней.

До окончания психотерапии, произошло короткое обсуждение того “случайного” падения Майка в кабинете. Все отметили, что он прекрасно ведет себя дома и в школе и больше никаких инцидентов не было. Никто не видел в этом проблемы и к этому вопросу мы больше не возвращались.

В течение всего последующего года, миссис Хантер работала полный рабочий день, с трех часов дня до одиннадцати вечера, а мистер Хантер присматривал за детьми, пока она была на работе. Насколько нам известно, с тех пор у них все идет хорошо. Вся психотерапия состояла из шести сессий.

Обсуждение

В этом примере, как и в предыдущем, ребенок помог выявить прежде избегаемую и закрытую для обсуждения тему. Можно найти много объяснений поведению Майка на той сессии. Главным, однако, остается то, что в результате его поступка, родители смогли по-новому увидеть всю ситуацию. Вероятно, Майк переживал сильный конфликт преданности, «зная», что он не может открыто поговорить с матерью, будучи столько близок к отцу, но одновременно чувствуя потребность тем или иным способом отреагировать на происходящее. Возможно, он понимал, что только некое драматическое событие способно подтолкнуть семью к следующей стадии ее развития. На протяжении своего жизненного цикла, семьи проходят через определенные фазы своего естественного развития, однако, иногда они застревают. В этом случае семья реагирует на ситуацию таким способом, который был бы вполне уместен на предыдущей стадии развития, однако, в новых условиях уже не является подходящим. В ходе психотерапии члены семьи получают возможность отказаться от жесткой позиции по отношению к самим себе и своим детям, и совершить переход на следующую стадию развития жизненного цикла семьи. (Для более подробного описания жизненного цикла семьи см. Zilbach, 1988; Gordetsky, 1989).

Цель рефлексирующей команды состоит в том, чтобы, воздерживаясь от обвинительных заключений, создать для семьи новую перспективу, полную разнообразных идей, которые та может принять или отвергнуть. Члены команды попытались изложить все возможные позиции, которые им удалось заметить внутри семьи, не занимая ту или иную сторону, но поддерживая каждую из них. Семье было предложено логическое объяснение их поведения, что в сочетании с предписанным ритуалом позволило им изменить свои взгляды и поведение. В результате, семья смогла найти такое решение, которое учитывало интересы обоих родителей, а также явилось условием начала разрешения их старых личных проблем.

 

Мальчик, который инструктировал команду

Миссис Пейдж обратилась к психотерапевту по поводу своего восьмилетнего сына Поля, который боялся, что “солнце так разогреется, что упадет с неба на землю”, кроме того, его беспокоили боли в желудке и он боялся летать на самолетах. Семья состояла из матери, 31 года, отца, 33 лет, Поля, 8 лет и младшей дочери Сэнди, 5 лет. На первую встречу были приглашены все члены семьи. Миссис Пейдж сообщила, что идея придти на консультацию принадлежит ей, и что ее больше других беспокоит сложившаяся ситуация. Впервые мысль об обращении к психотерапевту возникла у нее четыре месяца назад, однако, ее муж посчитал, что “все уладится само собой”. По ее словам, она сама в течение полутора лет посещала психиатра по поводу депрессии, поэтому, когда “те же проблемы” возникли у ее сына, это сильно ее расстроило. Мистер Пейдж заявил, что не имеет ничего против этой встречи, однако, предпочел бы ее отложить, а возможно и вовсе не приходить, если бы все зависело только от него.

После того, как миссис Пейдж перечислила все свои опасения, связанные с Полем, он последовательно обесценил каждое из них, заявив, что “это было всего один раз”, а “это произошло вследствие…”, и т.д. Во время этого разговора Поль сидел рядом с матерью на диване, а Сэнди устроилась у нее на коленях. Мистер Пейдж одиного сидел в своем кресле. Миссис Пейдж согласилась, что эти проблемы действительно возникают лишь “время от времени”, однако, они надолго оставляют у нее “неприятный осадок”. Каждый раз ее мучает чувство вины и она задается вопросом, “все ли сделала, что должна была, как мать”, ее самооценка катастрофически падает, а все это напоминает ситуацию, “через которую мне самой пришлось пройти в детстве”. На вопрос, знают ли остальные, через что ей пришлось пройти, она ответила, что об этом знает только ее сестра. В их семье было двенадцать детей, однако, она была близка только с одной из сестер, которой пришлось пережить то же, что и ей.

Говоря это, миссис Пейдж заплакала и Поль пересел к ней на колени, поскольку Сэнди уже освободила ему место. Когда миссис Пейдж вновь смогла продолжить разговор, она заявила, что если бы не проблемы Поля, ее собственные неприятности «погружались бы все глубже и глубже», и ей не пришлось бы о них вспоминать. Перспектива «закопать» их казалась ей куда более привлекательной, чем постоянные напоминания об этом. Она считала, что без этих воспоминаний, она смогла бы относиться к трудностям Поля так же, как и ее муж.

Разговор продвигался с трудом. Мистер Пейдж отвечал односложно, а если запрашиваемая информация имела отношение к детям, он сразу же отсылал психотерапевта к жене, поскольку “об этом она знает лучше, ведь ей приходится заниматься их воспитанием.” Он рассказал, что в своей семье был младшим из шести детей, и что в его детстве не было никаких проблем. Он не имел никакого представления о том, что могла вспоминать его жена, поскольку они никогда не говорили на эту тему. И, конечно, он заинтересован в том, чтобы кто-нибудь ей помог и она смогла бы “легче переносить все это.”

В этой точке разговора психотерапевт вместе с семьей поменялись местами с рефлексирующей командой. Первые комментарии касались общей динамики интервью, была отмечена та забота и внимание, с которой все члены семьи относились друг к другу. Команда отметила, насколько чувствителен каждый из детей по отношению к обоим родителям, и ту осторожность, с которой психотерапевт продвигался в разговоре. Одного из членов команды заинтересовало, когда миссис Пейдж впервые довелось пережить депрессию, а также связано ли появление у нее неприятных воспоминаний с возникновением проблем у Поля, или же они и прежде ее беспокоили? Разделяет ли сын ее убеждение в том, что было бы лучше “поглубже закопать” имеющиеся проблемы? Был поднят вопрос и о том, допустимо ли вообще обсуждение этих воспоминаний, или они настолько болезненны, что лучше оставить их в покое. Другой участник команды предложил подумать о том, кто мог бы принять участие в этом разговоре, если бы он все-таки состоялся. Можно ли это сделать наедине с психотерапевтом, или же требуется присутствие мужа? Захочет ли он участвовать? Должны ли в этом принимать участие дети, или нет?

Когда психотерапевт вместе с семьей вернулись на свои места, оба ребенка сразу же устроились у матери на коленях. Она согласилась, что у них с мужем действительно очень отзывчивые дети, которые хорошо знают и чувствуют своих родителей. Что же касается тех воспоминаний, то ей хотелось бы поговорить о них без детей, но в присутствии мужа. Мистер Пейдж выразил свое согласие.

В этот момент Поль и Сэнди поднялись и пошли в ту часть кабинета, где лежали игрушки. Впервые за все время беседы они оторвались от своей мамы. Когда детей спросили, что они думают по поводу комментариев членов команды, Поль ответил, что не согласен ни с одним словом: “Сказали бы прямо – с вами разговор закончен!”

 

Обсуждение

Невербальный ответ со стороны детей на высказывания команды был воспринят как ясное и недвусмысленное послание: мамины и папины дела их не касаются. Вряд ли они смогли бы выразить эту мысль словами. Как и в случае с семьей Хантеров, описанном выше, взаимоотношения мальчика со своим отцом, должно быть, были очень глубокими, по крайней мере, он не мог вслух подтвердить, что считает серьезными те проблемы, которые беспокоили его самого и его мать, не нарушив при этом обетов верности, которые, как он считал, связывали его с отцом. Все, что было в его силах, это продемонстрировать свою тревогу посредством невербальных действий, подсказывая, тем самым, психотерапевту направление возможного развития.

Между тем, наличие связи между проблемами Поля и его матери еще предстояло установить, как и получить ответ вопрос, уменьшатся ли его страхи в ближайшем будущем или нет. Информацию на этот счет можно было бы получить в процессе психотерапии через его маму, а он сам, в случае необходимости, мог быть приглашен к участию в будущих сессиях.

 

Отражающие аспекты комментариев были продемонстрированы в виде замечаний со стороны команды относительно вербального и невербального поведения семьи и психотерапевта на протяжении встречи, а также в использовании самой командой неторопливого ритма, приглушенного тона и языковых оборотов отдельных членов семьи. Кроме того, высказывания команды содержали в себе идеи и размышления, представленные в виде вопросов, которые до этого не были затронуты в ходе беседы.

Последнее замечание представляется особенно важным для всей модели в целом и для этого интервью в частности. Довольно часто бывает, что психотерапевт, по той или иной причине, не может задать семье некоторые вопросы, особенно в тех случаях, где присутствует насилие, алкогольная или наркотическая зависимость, заподозрен инцест и т.д. Иногда, психотерапевту просто не приходят в голову те вопросы, которые можно было бы задать в данной ситуации. Какова бы ни была причина, поведение психотерапевта рассматривается в контексте его взаимоотношений в данный момент времени и, безусловно, заслуживает уважения. Команда, в своем комментарии, может высказывать различные предположения и вопросы, которых психотерапевт не задал, или не мог задать. При этом, психотерапевт остается как бы в стороне от этих, потенциально опасных и содержащих слишком много различий, тем. Таким образом, он может продолжить свое общение с членами семьи, оставшись в нейтральной позиции, и, возможно, исследовать эти же темы вместе с ними, но уже в качестве участника разговора.

В приведенном выше примере, психотерапевт почувствовал, что ему следует продвигаться очень осторожно, учитывая склонность отца к неопределенности и постоянные попытки обесценивания со стороны его сына. Психотерапевт должен был оставаться чрезвычайно внимательным к тем вопросам, которые семья готова была с ним обсуждать, а также к поступкам и поведению на сессии маленьких детей. Для достижения этих целей вовсе не требовалось задавать вопросы, которые могли бы показаться чересчур «трудными» или необычными для семьи, или же другим способом оказывать на них давление. Команда смогла предложить ряд идей, в очень условной форме, которые оказались приемлемыми для семьи. В свою очередь, семья предоставила психотерапевту и команде необходимую обратную связь, в вербальной и невербальной форме, относительно справедливости этих идей для их конкретной системы, и приняла решение о продолжении психотерапии.

 

Заключение

Эти примеры демонстрируют, что включение маленьких детей в семейную психотерапию значительно расширяет диапазон, в котором может работать психотерапевт. При этом, модель рефлексирующей команды создает необходимый контекст для их бережного и эффективного включения. Дети способны обеспечить команду психотерапевтов и свою семью ценной “информацией” или “новыми различиями” как в ходе самого интервью, так и в ответ на комментарии команды. Изоляция детей от участия в психотерапии, при том, что они, безусловно, являются частью проблемной системы, неизбежно ограничивает возможности семьи и психотерапевта по созданию новых различий и препятствует достижению изменений. Учитывая родственные связи между моделью рефлексирующей команды и теорией конструктивизма, объявляющей все точки зрения потенциально важными и полезными, представляется весьма перспективным использование этой модели для работы с семьями, имеющими в своем составе маленьких детей. Ведь часто бывает, что именно в этих “маленьких голосах” содержится нечто, что следует признать и услышать.

 

Замечание

Переключения между семьей и командой в процессе интервью могут происходить в самых разных формах. Можно оставить команду в комнате наблюдения, переключив только свет и микрофоны, чтобы семья и психотерапевт могли наблюдать за командой и слышать их комментарии. Психотерапевт вместе с семьей могут поменяться местами с командой, уйдя за зеркало, в то время как команда переходит в кабинет. В случае отсутствия зеркала, команда может находиться в той же комнате, где и семья, поддерживая в этом случае воображаемую границу между собой и клиентами. Если в работе принимают участие только двое психотерапевтов, они оба могут находиться в рабочем кабинете, но в этом случае одному из них в ходе интервью следует хранить молчание, чтобы затем он мог “отразить” услышанное тому из них, кто опрашивал семью.

 

Литература

Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta-dialogue in clinical work. Family Process, 26(4), 415-428.

Andersen, H., Goolishian, H. and Winderman, L. (1986). Problem determined systems: Towards transformation in family therapy. Journal of Strategic and Systemic Therapies, 5(4), 1-11.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind. New York: Ballantine Books.

Bloch, D. (1976). Including the children in family therapy. In P. Guerin (Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press.

Bogdan, J. (1984). Family organization as an ecology of ideas. Family Process, 23, 375-388.

Boscolo, L., Cecchin, S., Hoffman, L. and Penn, P. (1987). Milan systemic family therapy. New York: Basic Books.

Carter, B. and McGoldrick, M. (1980). The family life cycle: A framework for family therapy. New York: Gardner Press.

Combrinck-Graham, L. (1986). Treating young children in family therapy. Maryland: Aspen Press.

Dowling, E. and Jones, H. V. R. (1978). Small children seen and heard in family therapy. Journal of Child Psychiatry, 4(4), 87-96.

von Foerster, H. (1981). Observing systems. Seaside, CA: Intersystems Publication.

von Glasersfeld, E. (1984). An introduction to radical constructivism. In P. Watzlawick (Ed.), The invented reality. New York: W. W. Norton.

Haley, J. (1973). Uncommon therapy: The psychiatric techniques of Milton Erick-son, M.D., New York: W. W. Norton.

Hoffman, L. (1986). Beyond power and control. Family Systems Medicine, 3, 381-396.

Hoffman, L. (March, 1987). Family therapy as a science of compassion. Tenth Family Therapy Network Conference, Washington, DC.

Imber-Coppersmith, E. (1985). Families and multiple helpers: A systemic perspective. In D. Campbell and R. Draper (Eds.), Applications of systemic family therapy: The Milan approach. London: Academic Press.

MacKinnon, L. and Miller, D. (1987). The new epistemology and the Milan approach: Feminist and sociopolitical considerations. Journal of Marriage and Family Therapy, 13(2), 139-156.

Maloney, M. (1981). The use of children's drawings in multiple family group therapy. Group, 5(4), 32-36.

Maturana, H. (November, 1984). Plenary speech. Annual Meeting of the American Society for Cybernetics, Philadelphia, PA.

Neisser, U. (1976). Cognition and reality. San Francisco: Freeman.

Penn, P. (1982). Circular questioning. Family Process, 21, 267-280.

Penn, P. (1985). Feed-forward: Future questions, future maps. Family Process, 24,299-311.

Powers, W. (1973). Behavior: The control of perception. Chicago: Aldine.

Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, S. and Prata, G. (1980). Hypothe-sizing-circularity-neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family Process, 19, 3-12.

Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, S. and Prata, G. (1978). A ritualized prescription in family therapy: Odd days and even days. Journal of Marriage and Family Counseling, July.

Steier, F. and Smith, K. K. (1985). Organizations and second order cybernetics. Journal of Strategic and Systemic Therapies, 4(4), 53-65.

Tomm, K. (1985). Circular interviewing: A multifaceted clinical tool. In D. Campbell and R. Draper (Eds.), Applications of systemic family therapy: The Milan approach. London: Academic Press.

Verheij, F. (1980). The child and family therapy. Acta Paedopsychiatricia, 46(3), 161-174.

Weiner, N. (1961). Cybernetics. (2nd ed.). Cambridge: MIT Press.

Wolfe, L. and Collins, J. (1983). Action techniques for therapy with families with young children. Family Relations, 32(1), 81-87.

Zilbach, J. J. (1974). The family in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 13(3), 459-467.

Zilbach, J. J. (1986). Young children in family therapy. New York: Brunner/ Mazel.

Zilbach, J. J. (1988). The family life cycle: A framework for understanding children in family therapy. In L. Combrinck-Graham (Ed.), Children in Family Contexts. New York: Guilford Press.

Zilbach, J. J., Bergel, E. W. and Gass, C. (1968). The family life cycle: Some developmental considerations. Proceedings of the IVth International Congress of Group Psychotherapy. Verlag der Weiner Medizinischen Akademie Vienna, 157-162.

Zilbach, J. J., Bergel, E. N. and Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C. J. Sager and H. S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Маленькие дети, игра и объектные отношения в семейной психотерапии

Дэвид Е. Шарфф

 

Дэвид Е. Шарфф, доктор медицины, директор Вашингтонской школы психиатрии.

 

Психоаналитическая семейная психотерапия, в соответствии с теорией объектных отношений, исходит из предположения, что внутреннюю жизнь индивида лучше всего можно понять в контексте семьи, к которой он принадлежит и которая его поддерживает. Согласно теории объектных отношений (Fairbairn, 1952), в основе личностной мотивации лежит фундаментальная человеческая потребность во взаимоотношениях. Психологическая структура человека складывается в процессе интернализации отношений, а проблемы индивидуального развития связаны, в первую очередь, с превратностями борьбы за принадлежность и, одновременно, сепарацию от своей семейной системы. Индивид нуждается в ощущении безопасности и благополучия, которое может обеспечить ему семья. Причем, это справедливо как в отношении взрослых, так и детей, хотя и по-разному. После возникновения привязанности, наступает время для развития более целенаправленных отношений, предлагающих свои средства для явной и скрытой коммуникации.

В семьях с маленькими детьми, игра является средством общения между ними и остальными членами семьи в процессе любой целенаправленной деятельности, будучи проявлением внутренних объектных отношений. В то же время, игра является качественным показателем способности семьи оказывать друг другу поддержку. Об этом можно судить по степени развития игровых способностей у детей, по характеру взаимодействия сиблингов, по особенностям родительского руководства процессом игры, а также по способу решения проблем, связанных с поддержкой и безопасностью.

Семейный психотерапевт может многому научиться, наблюдая за детской игрой в ходе семейных сессий, благодаря ее способности высвечивать проблемные зоны как самого ребенка, так и семьи в целом. Вместе с тем, для этого совершенно не обязательно иметь полную профессиональную подготовку по игровой психотерапии. Если психотерапевт внимателен к тому материалу, который предлагает ему ребенок, если он пытается найти словесный эквивалент его игровой деятельности, то он находится на верном пути к пониманию значения и смысла детской игры. И все же, наиболее важные послания со стороны семьи психотерапевт получает благодаря ассимиляции семейного переноса. Частично этот процесс можно представить в виде когнитивных усилий психотерапевта по “декодированию” вербальных и игровых сообщений, которые посылает ему семья. Однако, ключевую роль в понимании семьи играет анализ психотерапевтического контрпереноса, который заключается в пристальном изучении чувств и мимолетных отождествлений, индуцированных в психотерапевте семьей в ходе отдельной сессии или на протяжении определенного периода времени. После анализа своих эмоциональных реакций, психотерапевту следует вернуть их семье в словесной или игровой форме.

Ниже следует описание случая, представляющего собой пример семейной сессии на средних стадиях психотерапии. Он демонстрирует возможности использования игры, а также процесс осознания взаимодействия семьи с психотерапевтом путем анализа психотерапевтического контрпереноса.

Семья Симпсонов проходила курс психотерапии в течение года. Их первичное обращение было связано с сексуальной дисгармонией между супругами: Миссис С. заявила, что “ненавидит секс”, тогда как мистер С. страдал от преждевременной эякуляции. Кроме того, у миссис С. периодически возникала депрессия, а ее муж жаловался на провалы в памяти, которые мешали его работе компьютерным программистом. Они охотно согласились придти всей семьей на диагностическую сессию, поскольку беспокоились за своего среднего сына, пятилетнего Алекса, который испражнялся и мочился в свои штанишки и в целом был очень незрелым. В процессе диагностики, я увидел, что их младшая дочь Жанет, которой исполнилось три с половиной года, тоже была незрелой и гипервозбудимой, правильнее сказать, гиперсексуальной и соблазняющей, а старший сын Эрик страдал серьезной задержкой развития.

Однако, год спустя, при проведении повторной диагностики, я обнаружил у Эрика агрессивные тенденции. С помощью мультипликационного героя Супермена он атаковал беспомощные куколки Жанет, а самого Супермена объявил воплощением зла. До этого я никогда не видел Эрика таким агрессивным. Между тем, сами родители чувствовали себя в хорошей форме: интенсивная психотерапия, проводимая с ними в течение года моей коллегой, позволила миссис С. буквально расцвести. Депрессия теперь реже беспокоила ее, хотя обострения все же случались, в связи с чем, несколько дней в апреле она провела в больнице. Она нашла себе работу с неполной занятостью, на которой смогла удержаться, а кроме того, ее снова стал интересовать секс. И хотя супружеская пара по-прежнему нуждалась в сексуальной терапии, на первое место явно выходили семейные проблемы.

Здесь я хочу привести описание семейной сессии, которой предшествовали примерно восемь месяцев еженедельной психотерапевтической работы. Мы не встречались на предыдущей неделе, однако, двумя неделями ранее я исследовал центральную роль, которую играла в семье депрессия матери, а также позиции и роли остальных членов семьи по отношению к ней. Итак, спустя две недели, они снова вошли в мой кабинет. Впереди, как обычно, неслись дети. Эрик сразу же продемонстрировал мне свои рисунки, на которых были изображены роботы-трансформеры. Он называл их “Разрушителями”, один из которых выделялся своей особой разрушительной силой. Затем он начал что-то складывать из цветных кубиков, которые пользовались популярностью у всех троих детей. Алекс начал что-то рисовать. Отец предложил, чтобы он нарисовал Дональда Дака. Когда Алекс заявил, что не сможет этого сделать, отец прокомментировал: “Он может стать Дональдом Даком, но не умеет рисовать его”. Пока Алекс рисовал лицо Микки Мауса, Жанет ела конфеты, а все члены семьи перешептывались.

Я спросил их про конфеты и перешептывания. Что это за тайна, которая заставляет шептаться? На что они заявили, что никакого секрета здесь нет. Просто они приехали на полчаса раньше и мама решила пососать конфету, поскольку у нее совсем пересох рот из-за таблеток, которые она принимает по поводу своей депрессии. Побочные эффекты, в виде нарушения четкости зрения и сухости во рту, уже не казались ей такими ужасными, как прежде. От темы приема лекарств перешли к обсуждению недавней госпитализации миссис С. и той паники, которая послужила ее причиной. Пока она рассказывала, Алекс вручил ей второй рисунок, где был изображен “Чудо-Кит”, проглотивший Джузеппе, отца Пиноккио. Жанет показала маме рисунок, состоящий, по ее словам, из “основных цветов”, которые она с удовольствием для меня перечислила.

До сих пор активность участников была не слишком высокой, что, впрочем, не удивительно для первой половины сессии, которой предшествовала сначала перенесенная, а затем и пропущенная встреча.

Тем временем, сессия шла своим чередом. Эрик занялся строительством небольшого здания, которое он назвал музеем. По своей конструкции, оно ничем не отличалось от построенного в прошлый раз, из чего я заключил, что события будут развиваться по старому сценарию. “Не хватает!” – Эрику потребовалось еще несколько машинок и кубиков для осуществления своего плана, что в первую очередь относилось к Алексу, который должен был поделиться с ним своими игрушками. Вместо этого Алекс вместе с отцом попытались помочь Эрику обойтись тем строительным материалом, который был у него под рукой.

Мать тоже решила вмешаться и сказала: “Эрик, если ты не можешь добиться того, что ты хочешь, попробуй действовать иным способом”.

Эрик не внял ее совету и скорчил недовольную гримасу.

Здесь я заметил, что музей был полон игрушечными солдатиками, чьи винтовки и ружья были направлены в мою сторону: “Кажется, все оружие нацелено прямо на меня!” Это вызвало смех в семье. “Почему я оказался врагом? Что плохого я собираюсь сделать?” – спросил я.

Эрик схватил фигурку Невероятного Халка, огромного зеленого великана с недружелюбным взглядом, и игриво погрозил им в мою сторону. Похоже, нам предстояло нешуточное сражение. Я подумал, что Халка часто выбирают в качестве символа злости и агрессии внутри семьи. На одной из сессий, за несколько месяцев до этого, мы обсуждали, почему мать чувствует себя неконтролируемым Халком, который наносит вред своей семье, несмотря на самые лучшие намерения с ее стороны. Я принялся искать игрушку, которая помогла бы вовлечь Халка в диалог.

Мать вручила мне куклу-малышку с напутствием: “Дети часто ведут себя ужасно”. Увидев в этом жесте свидетельство ее идентификации со мной, как объектом злости со стороны Эрика, я вернул ей куклу, пояснив: “Возможно, малышка сможет понять, в чем состояла моя ошибка”.

Ей ничего не оставалось, как взять куклу и обратиться через нее к зеленому великану: “Ну, хорошо, Халк, что я должна сделать?” “Меня бесит, что ты не разрешаешь мне командовать”, - пожаловался Эрик за Халка.

«Но ты не можешь всегда одерживать верх, нельзя все вопросы решать силой», - возразила мать. После чего кукла и Халк начали драться.

Здесь к игре подключился Алекс. “Малышка потеряла свой подгузник и собирается навалить кучу прямо на полу”, - сказал он, самолично вступая в шуточную борьбу с Халком, объединив, тем самым, тему своего энкопреза с разговором о злости.

Воспользовавшись моментом, я задал вопрос: «Алекс сказал, что когда Халк нападает на малышку, она перестает контролировать свой кишечник. А кто-нибудь в состоянии сдерживать свои позывы, когда борется?»

Минуту спустя, Алекс прекратил борьбу, схватил машинку и принялся колотить ею по музею, построенному Эриком.

Эрик мгновенно разозлился и закричал: “Алекс! Что ты делаешь?” Он отшвырнул Халка и в спешном порядке бросился восстанавливать свой музей.

Я спросил: “Когда Алекс вмешался в борьбу между куклой и Халком, он предупредил, что в такой ситуации некоторые теряют контроль над своим кишечником. Однако, вместо того, чтобы самому наделать в штаны, подобно напуганной малышке, он разрушил музей, приведя в бешенство Эрика. Это имеет какое-то отношение к вашей семейной жизни?”

Мать ответила: “Эрик действует агрессивно, но не любит, когда ему отвечают тем же. Свои собственные поступки он ставит вне критики, тогда как другие у него всегда оказываются неправы”.

Слегка коснувшись плеча Эрика, что, по моей задумке, должно было привлечь его внимание, а также поддержать в этой нелегкой, как мне казалось, для него теме, я произнес: “По вашим словам выходит, что в роли Халка Эрик никак не рассчитывал встретить сопротивление, и был немало удивлен, когда вместо него разбушевался кто-то другой”.

Эрик попросил меня убрать руку с его плеча, сославшись на солнечные ожоги. Из чего я сделал вывод, что он не воспринял мои слова как доброжелательные и хотел бы, чтобы я от него “отстал”. Он достраивал свой музей, когда Алекс усадил в машину кукольную семью и поехал навестить старшего брата. В этот момент я понял, что Алекс оставил привычную для себя роль малыша, который вот-вот наложит в штаны, и готов, в соответствии со своим возрастом, отрабатывать тему агрессии. Словно отвечая моим мыслям, Эрик атаковал своим Разрушителем кукольную семью Алекса.

“Жанет и Алекс не могут остановить Эрика. Он игнорирует их попытки себя защитить и ломает их сопротивление”, - заметил отец.

В этот момент мать побагровела и выпалила: “Я вне себя от ярости. Меня просто бесит, когда он так поступает. Я хочу немедленно отсюда уйти”.

“Лучше расскажите мне об этом”, - остановил я ее.

“Мне пока трудно говорить о своей злости. Он упрямится, даже если говоришь с ним по-человечески. Это любого выведет из себя. Он хочет единолично всем распоряжаться, как этими кубиками. Я готова вдребезги разнести этот музей”, - продолжила она возмущенно.

Я повернулся к Эрику, с которым в данный момент идентифицировался, и спросил: “Эрик, это похоже на то, что происходит у вас дома?”

Со слезами на глазах, он медленно кивнул головой, подтверждая мои слова.

“Обычно, все на этом заканчивается. Эрик отдает несколько кубиков Алексу и Жанет”, - подытожил отец.

“В конце концов, мы всегда вмешиваемся. А он потом ходит расстроенный, что мы заставили его подчиниться”, - добавила мать.

“Поэтому Эрик считает, что мы на стороне Алекса и Жанет”, - сказал отец.

“Это правда?” – спросил я у Эрика.

Он печально кивнул, положил свою голову на стол и замер.

Тогда я обратился к матери: “Миссис С., в вашем детстве было что-то подобное?”

“Мой отец вел себя также”, - сказала она. “Мы с ужасом ждали, когда он вернется домой, чтобы выстроить нас в шеренгу и наорать, выискивая виноватых. А когда кто-нибудь сознавался, он начинал орать на него. Это было ужасно. Он всегда был на взводе. Он сам устанавливал правила, и никто более не имел для него значения. А моя мать ничего не делала, чтобы защитить нас от него. Как и я не могу защитить Алекса и Жанет.”

“Значит, вам кажется, что Эрик похож на вашего отца, который вел себя деструктивно?” – спросил я.

Она кивнула и начала всхлипывать. “Когда я думаю об этом и впадаю в бешенство, то становлюсь похожа на своего отца, а именно этого я боюсь больше всего на свете. Я ненавижу этого человека, но в точности повторяю его действия. А затем я еще сильнее злюсь на Эрика за то, что он заставляет меня так себя вести.”

Глядя на Эрика, распластавшегося по столу, отец позвал его: “Иди сюда, сынок”. Эрик медленно поднялся и угодил в любящие объятия своего отца, который спрятал его у себя на груди и мягко похлопал по спине и плечам. Было ужасно приятно видеть эту картину, хотя она не совсем вписывалась в логику дальнейшей работы. Тем не менее, я был благодарен отцу за поддержку Эрика, поскольку у матери появилась возможность спокойно выговориться, а я смог сосредоточить на ней свое внимание. Обняв Эрика, отцу удалось объединить семью. Жанет подбежала к матери и забралась к ней на колени, тем самым выразив ей свою поддержку. В это время Алекс продолжал играть с оставшимися от музея кубиками, пытаясь построить из них домик попроще для своей кукольной семьи.

“Когда вы чувствуете себя плохой и похожей на своего отца, вы ненавидите Эрика, но в то же время ненавидите саму себя?” - спросил я.

“Да”, - всхлипнула она. “Мне кажется, я мучаю его также, как мой отец мучил меня. И что хуже всего, я не могу это исправить. И даже не вижу выхода.”

В комнате воцарилась тяжелая атмосфера. Просто удивительно, как я довел их до такого отчаяния! В то же самое время, я ощущал почти ликование, что семье удается не сбиваться с пути, проходя через это тяжелое испытание.

Чтобы полнее использовать ресурс, заложенный в этой ситуации, я решил подключить к ней отца, для чего повернулся к нему и спросил: “А у вас это находит какой-либо отклик?”

Он ответил: “Мое детство не было столь драматичным. По крайней мере я не могу вспомнить ничего подобного. Иногда нас пороли ремнем за какую-нибудь провинность, но больше на память ничего не приходит”.

Размышляя о неспособности отца вспомнить что-нибудь стоящее, я спросил: “Конечно, вам нелегко вспоминать о том, с чем вы боролись. А за что вас пороли?”

“Мне вспоминается только один эпизод”, - сказал он. “Меня выпороли за то, что я спрятался в доме у своей подружки, когда мне было примерно столько же лет, сколько Эрику. Мой отец отхлестал меня своим ремнем. Было очень больно. Когда я вспоминаю об этом, мне становится ясно, почему обижается Эрик.”

Я повернулся к Эрику: “Ты знал, что твоего отца пороли ремнем?” Он отрицательно покачал головой.

Еще через пару минут стал понятен сексуальный подтекст этой истории: по крайней мере одной из причин этой порки было то, что он исчез вместе с девочкой.

В этот момент я заявил: “Миссис С., вы злитесь на Эрика, поскольку он напоминает вам вашего отца, но эта же злость делает из вас плохую мать. Тогда Эрик превращается в монстра, который не может рассчитывать на вашу любовь. С учетом сегодняшнего разговора, можно сказать, что мистер С. живет с вами, ощущая, что любой сексуальный интерес с его стороны вызовет к жизни фигуру его рассерженного отца. Вы оба боретесь против одного и того же, когда затрагивается сексуальная тематика. Что же касается детей, то именно Эрику чаще всего выпадает роль напоминать вам о плохом отце. Если он хочет чего-то для себя, он чувствует себя плохим, и ему ничего не остается, кроме как превратиться в Разрушителя. Он поступает так еще и потому, чтобы вам, миссис С., самой не пришлось стать Халком или Разрушителем”.

“Да, вы правы. И мне хочется разрушить его музей, поскольку я не хочу видеть его большим и сильным. После чего, я ужасно себя чувствую”, - произнесла мать. В этот момент Алекс своей машинкой доломал то, что еще оставалось от музея.

“Тогда Алекс берется за Эрика вместо вас, миссис С. Это одна из причин того, почему Алексу трудно остановиться в своем импульсивном разрушительном поведении. Ему привычнее делать это, становясь сердитым, не контролирующим свои импульсы, малышом. Тогда он получает право на прямую агрессию”, - продолжил я.

Жанет спустилась с коленей матери и затеяла какую-то милую игру среди полуразвалившихся зданий.

Отец сидел рядом с Эриком и гладил его по голове. Я спросил его: “Как вам кажется, что сейчас происходит?”

“Эрику сейчас плохо. Он страдает, когда мать переживает из-за него. Ему хотелось бы стать лучше, но он не знает, как это сделать”, - ответил отец.

Я попросил у Эрика подтверждения: “Это так?”

Он кивнул.

“Возможно, он так же ненавидит меня в ответ”, - заметила мать.

Тогда я спросил: “Значит вы боитесь, что он будет ненавидеть вас также, как вы своего отца? А есть ли другие чувства, которые вы испытываете к Эрику?”

“Конечно! Я люблю его. На самом деле. Он замечательный ребенок. Я не знаю, что еще сказать. Я чувствую безысходность, как будто ничего нельзя поправить. Он ведь уже страдает, и я в этом виновата. Я ненавижу себя”, - она снова принялась всхлипывать.

Алекс начал строить из кубиков что-то простое, вроде гаража для машинки.

Я спросил у Эрика: “Ты все еще расстроен?”

“Да”, ответил он. “Мне грустно”.

“Это видно”, сказал я.

“А еще, я думаю, что для каждого из вас это непросто, включая мать. Но все же, важно обсуждать эти вопросы, поскольку они лежат в основе многих домашних проблем. Они препятствуют естественному току любви. В вашей семье, миссис С., вам казалось, что отец ненавидел вас, а вы – его, но все же, вы ждали от него любви. Ведь особую боль в отношениях с Эриком вызывает тот факт, что вы злитесь на того, о ком столь же сильно заботитесь, и что вам приходится видеть его в ситуации, столь напоминающей вашу. Вам также трудно удержаться от сравнений и зависти, ведь он такой способный и ему многое дано, и он хочет большего. Вам кажется, что вы получили гораздо меньше. И в эти моменты дурного расположения духа в вашем сознании возникает образ плохого отца, который мешает вам, мистер и миссис С. почувствовать себя хорошими родителями. Каждому из вас кажется, что вы недополучили любви в детстве и недополучаете ее сейчас, поэтому ее просто не может хватить на всех. Мы видим, чем оборачиваются подобные рассуждения. Если кто-то захочет получить больше, то это выглядит так, будто он забирает любовь у всех остальных. И наконец, это же правило формирует ваши сексуальные отношения, по крайней мере, такой можно сделать вывод, исходя из воспоминаний, о которых поведал нам мистер С. Правда, на этот счет нам лучше поговорить с вами двумя наедине. Что важно было обсудить сегодня, так это тот способ, каким каждый из вас отыгрывает свою злость по поводу нехватки или отсутствия любви в вашей жизни, а также ваши страдания, когда вы видите результаты, к которым эта злость привела. Нам приходится обсуждать эти темы в процессе семейной психотерапии, несмотря на их болезненность, иначе мы никогда не сможем в этом разобраться.”

Этот случай иллюстрирует возможности, предоставляемые игрой на средних стадиях психотерапии, когда становится возможным использование в работе интерпретаций. Семья и психотерапевт делятся своими впечатлениями от детской игры и своего взаимодействия на протяжении сессии. В процессе игры, дети слышат то, о чем говорят взрослые, что в особенности верно для тех комментариев, которые дают их родители или психотерапевт по поводу значения и смысла их игры. В ходе сессии обретает черты и укрепляется общее понимание, стоящей перед семьей дилеммы.

Так происходит, что индивидуальные вклады в одну тему объединяются в совместном опыте семьи и психотерапевта. Контрперенос отразил мою колеблющуюся идентификацию – со старшим мальчиком, с родителями, улаживающими конфликт между сиблингами, с мальчиком, страдающим энкопрезом, а в конце концов со всей семейной системой, с ее борьбой за решение собственных проблем, и заботой о каждом в отдельности и обо всех вместе. В конце сессии мне удалось сформулировать целостное понимание этой семьи, включая ее попытки разрешить противоречия между индивидуальными потребностями и взаимоотношениями внутри семьи, а также найти баланс между стремлением к любви одного и пониманием наличия подобного желания у всех остальных. В этом и состоит задача семейной психотерапии, ориентированной на объектные отношения. Понимание и использование возможностей игры, полная интеграция вложений маленьких детей и их потребностей, а также наличие психотерапевта, способного разобраться во внутренних переживаниях, вместе складываются в то отважное и рискованное совместное предприятие, каким является семейная психотерапия.

 

Литература

Fairbairn, W. (1952). An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books.

Scharff, D.E. and Scharff, J.S. (1987). Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Контрперенос в условиях проведения психодинамической семейной психотерапии с участием детей

Сьюзен Шолфилд-МакНаб

 

Сьюзен Шолфилд-МакНаб, д-р философии, сотрудник Бостонского института психотерапии.

 

«Вы видите перед собой нечто, размером и очертаниями напоминающее вашу собственную жизнь».

 

Джон Бергер

Искусство видения

 

Эмоции являются теми реакциями, которые связывают наш внутренний мир с внешним. Контрперенос глубоко укоренен в наших эмоциях и часто проявляет себя в форме аффективных переживаний. Каждая новая ситуация, в которую мы попадаем, окрашена эмоциональными ассоциациями, связанными с ранними значимыми взаимоотношениями. Контрперенос часто изображается как негативный феномен, в котором эти эмоциональные ассоциации на прошлые взаимоотношения служат помехой для существующих в настоящий момент психотерапевтических отношений.

Вместе с тем, реакции контрпереноса могут предложить семейному психотерапевту нечто большее, чем просто искаженное восприятие. Контрперенос также является той основой, благодаря которой возможно эмпатическое понимание семей, с которыми мы работаем. Те психотерапевтические интервенции, которые мы осуществляем, частично управляются нашими эмоциональными реакциями на сложные переплетения между прошлым и настоящим, а также нашими ассоциациями на события из личной жизни, перемешанные с материалом, полученным от семей пациентов. Все эти переживания являются обязательным элементом профессионального обучения клиническому мышлению. Отказавшись или исключив информацию, полученную благодаря контрпереносным реакциям, мы, тем самым, излишне ограничиваем доступный нам набор инструментов, необходимый в сложной задаче слушать и находить смысл в потоке семейных сообщений.

Понятие контрпереноса можно определить как совокупность реакций психотерапевта на стимулы, представленные семьей пациента. Эти реакции появляются, благодаря воскрешению в памяти психотерапевта тех или иных событий из его личной истории или текущей жизненной ситуации, а также возникают в ответ на мощный эмоциональный заряд со стороны семьи пациента (независимо от личной истории психотерапевта), или же представляют собой сочетание всего вышеперечисленного (MacNab, 1987). Семейная система является источником ярких эмоциональных состояний, которые могут передаваться при помощи слов или невербально, вызывая тот или иной эмоциональный резонанс у психотерапевта.

“Сигналы о существующем в семье напряжении неизбежно смешиваются с похожим напряжением психотерапевта, … который использует свой личный опыт, чтобы сделать весь процесс более осознанным и обеспечить новое понимание данной проблемы. Конечно, некоторые темы вызывают у психотерапевта большие затруднения, чем другие” (Scharff, 1987).

Работая с семьями, психотерапевт встречается с детьми и со взрослыми, чей возрастной состав колеблется от младенчества, до глубокой старости. Внимательное отношение к феномену контрпереноса обеспечивает психотерапевта информацией, которая способна помочь ему в поиске ответов на важные клинические вопросы. Как психотерапевту удается понять все многообразие собственных реакций на такую разнородную группу, включающую детей, которые предпочитают взаимодействовать скорее через рисунок или другие формы игры, чем при помощи слов? Что помогает ему разбираться и находить смысл в детской игре, которая часто вызывает потоки воспоминаний у тех, кто за ней наблюдает? В отношениях между взрослым (психотерапевтом) и ребенком отражаются различия в уровне и потенциале развития каждого из них.

Какие чувства пробуждают эти различия, сострадания или неловкости? Как удается психотерапевту систематизировать те многочисленные ассоциации, которые связаны с его профессиональными знаниями о детском и семейном развитии, его собственным детским опытом и обстоятельствами его сегодняшней жизни, чтобы приоткрыть истинный смысл семейных посланий? Что помогает психотерапевту разобраться в этих хитросплетениях, чтобы услышать и понять всю семейную систему целиком? Что можно сказать об интрапсихических, межличностных и социокультурных аспектах эмоциональных реакций и на каком уровне сознания они происходят?

Поскольку реакции контрпереноса на семьи с детьми берут свое начало во множестве различных источников, психотерапевту необходимо упорядочить свое взаимодействие с семьей, в особенности те его аспекты, или измерения, которые участвуют в формировании этих реакций. Следующее утверждение из книги “Маленькие дети в семейной психотерапии” указывает на некоторые из этих важнейших контрпереносных реакций:

“В конце концов, будучи взрослым и следуя логике собственного развития, психотерапевт вынужден отречься от мира своего детства, с той или иной степенью сожаления; поэтому не следует недооценивать ту опасность, которую представляет для взрослого психотерапевта погружение в детские чувства и переживания, пробудившиеся в нем, благодаря участию маленьких детей в семейной психотерапии” (Zilbach, 1986).

Комплексная модель контрпереноса в психодинамической семейной психотерапии должна содержать следующие измерения: интрапсихические, межличностные и социокультурные реакции; имеющие отношение к трем временным периодам – детству психотерапевта (в его родительской семье), обстоятельствам его взрослой жизни (от взаимоотношений в семье до профессионального обучения), а также событиям психотерапевтической сессии, включая вопросы границ (такие как оплата, расписание, конфиденциальность); и, наконец, уровень сознания, на котором проявляются эти реакции из различных областей его жизни, а именно, сознательное, предсознательное и подсознательное.

Благодаря изучению феномена контрпереноса, реакции психотерапевта могут быть смоделированы таким образом, чтобы превратить их в удобный инструмент постижения, охватывающий не только тревожные аспекты жизни семейной системы, но и источники самой тревоги. Эмоциональный отклик психотерапевта на присутствие детей позволяет ему сопереживать им, а также понять, как формируется их отношение к своим родителям, в качестве ответной реакции на отношение с их стороны. Реакции психотерапевтического контрпереноса создают основу для понимания каждого из членов семьи и всей семьи в целом. Пренебрежение контрпереносом, этим вездесущим элементом любого психотерапевтического взаимодействия, означает прекращение поиска смысла в сложно сконструированных семейных посланиях.

Контрперенос в семейной психотерапии с участием детей представляет собой реакцию на особенно широкий диапазон стимулов. Например, поведение ребенка, идентифицированного пациента, может потребовать от психотерапевта тщательного изучения своих сознательных и подсознательных контрпереносных реакций для того, чтобы по-настоящему понять, что переживает семья, воспитывая этого ребенка.

Диагностическая сессия с семьей Морганов началась на час позже того, как семья приехала, вследствие ошибки планирования то ли по вине семьи, то ли секретаря клиники. Восьмилетняя Марта, старшая из двух приемных детей, проходила обследование в местной психиатрической клинике по направлению своей школы. Морганы были высокообразованной и хорошо известной семьей в своем округе. В ходе этого первоначального интервью Марта сломала лежащий на столе стэплер, а затем бегала по кабинету, не слушая вопросов психотерапевта, и всячески избегая ее попыток вступить с ней в вербальный контакт. Тем временем, ее родители и младший брат, шести лет, спокойно сидели все вместе на одном диване.

Психотерапевт заметила, что смущена своей неудачей в установлении словесного контакта с ребенком, и что ей не удается сосредоточить свое внимание ни на значении детского поведения, ни на активном вовлечении остальных членов семьи. После окончания сессии, психотерапевт вспомнила один инцидент из своего детства, когда ей, маленькой девочке, устроили выговор за рождественским обедом перед лицом всей семьи и близких друзей за то, что она недостаточно присматривала за своим младшим братом, чье разрушительное поведение раздражало ее мать и отца. Этот контрперенос, в виде замешательства, связанного с публичной выволочкой и сильным стремлением семьи к большему контролю за поведением, очевидно, был спровоцирован половым и возрастным составом семьи Морганов. Это воспоминание помогло ей понять значение поведения Марты в их семье.

Резко контрастирующее поведение детей в семье Морганов, а также смятение, гнев и беспомощность, представленные в контрпереносной реакции психотерапевта на поведение Марты, явились важными ключевыми пунктами в решении семейной дилеммы. Кроме того, публичный характер родительских встреч со школьным персоналом, а также длительный период ожидания в переполненной приемной центра, невольно затрагивали социокультурные темы (неважно, у семьи или у психотерапевта, которая испытывала беспокойство всвязи с тем, что семью, принадлежащую к верхушке среднего класса, видели в клинике, традиционно обслуживающей рабочих и клиентов из низшего класса), а также вопросы границ психотерапевтической сессии, такие как конфиденциальность и согласование расписания.

Каждый из этих эпизодов пробудил в психотерапевте неприятные реакции контрпереноса, вначале принятые за ее собственные профессиональные тревоги по поводу границ психотерапии, а также извиняющуюся неловкость, вызванную пребыванием семьи в хаосе приемной, где им пришлось ожидать своей очереди среди клиентов системы социального обеспечения. Эти контрпереносные реакции сигнализировали психотерапевту о необходимости принять во внимание как ее скрытую чрезмерную идентификацию с этой семьей, придающей большое значение социальному статусу, так и ее реальные профессиональные опасения.

Без подобного рода исследования реакций контрпереноса, связанного с концептуальным пониманием сути этого феномена, психотерапевту будет сложнее распознать и вырваться из-под проекций на него со стороны семьи. Готовность психотерапевта максимально честно разбираться со сложными темами из ее детства, ее настоящим опытом семейной жизни и ее профессиональными опасениями, в сочетании с ее эмоциональными переживаниями, создали условия для психотерапевтических изменений. Эти переживания не относятся к числу тех, о которых психотерапевты обычно охотно говорят с семьями. Так, например, в этом случае психотерапевт решила, что ее собственной повышенной осведомленности в этих вопросах будет вполне достаточно, чтобы помочь ей яснее услышать опасения со стороны семьи. Способность психотерапевта понять свои контрпереносные реакции на детей с помощью таких инструментов, как ассоциации, воспоминания, самопознание и супервизия, способствует развитию эмпатии и пониманию семьи в целом, как и того напряжения, которое ей приходится выносить.

Общение между психотерапевтом и семьей, а также контрпереносные реакции психотерапевта имеют в своей основе механизм проективной идентификации. Проективная идентификация представляет собой такой интрапсихический и межличностный феномен, в котором создатель проекции бессознательно представляет, что какой-то определенный нежелательный аспект его самого в настоящий момент принадлежит другой личности. Создатель проекции оказывает давление на ее получателя с тем, чтобы тот действовал так, как будто бы он реально обладает этим аспектом. Получатель затем обрабатывает проекцию, в соответствии с особенностями своего характера, и действует согласно правилам поведения и точкой зрения, предписанными спроецированным материалом. Степень трансформации данного материала зависит от целостности границ его эго, и характера взаимоотношений между создателем проекции и ее получателем.

В психодинамической семейной психотерапии, психотерапевт позволяет себе стать получателем семейных проекций, чтобы установить над ними контроль и преобразовать в более регулируемые вторичные процессы, которые затем вновь могут быть усвоены семьей. В этом случае аспекты, принадлежащие им самим, переживаются семьей на более осознанном, принимающем и зрелом уровне. Распознавание и принятие психотерапевтом спроецированных на него нежелательных аспектов семейных переживаний представляет собой трудоемкую, но необходимую часть психотерапевтического процесса. Чтобы обнаружить первопричину своих неожиданных реакций, от психотерапевта требуется понимание истории жизни семьи, своей собственной истории и осознанного или неосознанного взаимодействия между ними. Огден дает следующее описание проективной идентификации:

“… создатель проекции [здесь имеются ввиду члены семьи пациента] обладает первичной неосознанной фантазией о своем избавлении от ненужных ему аспектов собственного Я: размещая эти нежелательные части в другой личности; а в конце концов, вновь обретая измененную версию того, что ранее было из него вытеснено” (Ogden, 1982).

Исследование этого чрезвычайно сложного психологического феномена играет центральную роль в понимании психотерапевтом семейных проблем. Проективная идентификация происходит между членами семьи, а также между ними и психотерапевтом. Мотивацией для подобного соглашения между взрослыми и детьми может послужить детский

 

“… страх потери объекта, который может возникать в том случае, если ребенок пытается действовать вне рамок родительской защиты. … [Ребенок] проходит по тонкой линии между стремлением к своей автономной идентичности и выполнением условий получения … родительской защиты” (Zinner, 1972).

Наблюдение тайных соглашений между родителями и детьми, а также тех тревог, для отражения которых они заключались, является еще одним фактором, подталкивающим психотерапевта к изучению своих контрпереносных реакций. Поскольку проективная идентификация между родителями и детьми часто связана с болью, наблюдающий ее психотерапевт может испытывать сильные эмоциональные переживания. Способность выносить и исследовать эти взаимодействия является совершенно необходимой, чтобы вобрать в себя, переработать и вернуть им проективную идентификацию, которая является важным лечебным фактором в психоаналитической семейной психотерапии.

В любом психотерапевтическом подходе наиболее трудной задачей признается обнаружение бессознательных реакций и доведение их до сознания. Семья обладает мощной объединенной энергией, участвующей в формировании переносных состояний и сопротивления психотерапевтическим интервенциям. Семья пациента, заранее отдавая предпочтение тому или иному способу решения проблемы, с которой она столкнулась, добавляет свое сопротивление к тем защитным реакциям психотерапевта, которые связаны у него с данной темой. Психотерапевту необходимо провести анализ всех сознательных, предсознательных и бессознательных элементов коммуникации между собой и семьей.

После нескольких месяцев успешных занятий игровой психотерапией с замкнутой и неспособной к обучению маленькой девочкой Шерри, шести лет, психотерапевт решила провести несколько семейных сессий. Причиной, заставившей психотерапевта пойти на такой шаг, послужило очевидное нежелание матери признавать успехи своей дочери, причем до такой степени, что она приняла решение о помещении девочки в специальную клинику, расположенную в другом штате. Накануне первой встречи с семьей, психотерапевт была не на шутку встревожена, поскольку сильно привязалась к ребенку (психотерапевт в детстве перенесла похожее, хотя менее выраженное, расстройство) и была уверена в том, что Шерри не нуждается в госпитализации. В течение всей первой семейной встречи мать ни разу не обратилась к дочери, общаясь исключительно с психотерапевтом.

Не без поддержки со стороны психотерапевта, мать постепенно все более эмоционально стала говорить о том разочаровании, каким стал для нее этот ребенок. Внезапно мать заявила: “Иногда, я просто ненавижу ее”. Психотерапевт бросила взгляд на девочку, чтобы оценить, насколько она понимает слова матери. Не получив ясного ответа, психотерапевт решила помочь матери и дочери разобраться с этим отвергаемым переживанием, попросив дочь повторить то, что она услышала, а затем обратившись к матери с просьбой подтвердить сказанное. В течение всего этого разговора психотерапевта трясла сильная дрожь. Вместе с тем, проживание этих чувств в ходе последующих семейных встреч привело к усилению привязанности между Шерри и ее матерью, а затем и остальными членами семьи. Девочка смогла закрепить и расширить свой успех, а мать стала проявлять гораздо больший интерес к ее развитию и больше не поднимала разговор о госпитализации.

В этом примере, психотерапевту хватило смелости последовать за переживанием матери, благодаря пониманию своей идентификации с Шерри, а также резко отрицательному отношению к госпитализации. Она ощущала, что мать Шерри, также, как когда-то ее собственную мать, беспокоила возможность разоблачения той бессознательной злости и разочарования, которые были связаны у нее с состоянием дочери. Признание материнской и своей собственной озабоченности стало для психотерапевта ключевым моментом в выходе из тупика. Семья смогла принять на себя ответственность за ребенка только после осознания невыраженных прежде чувств, связанных с проблемами Шерри. Этот процесс начался с внимательного отношения психотерапевта к своим собственным контрпереносным реакциям, включая личные и профессиональные ценности и убеждение относительно недопустимости проживания ребенка вне дома.

Идентификация с ребенком или детьми в семейной психотерапии является основным источником формирования контрпереноса. Желанию защитить ребенка, а заодно и самого себя от боли, практически невозможно сопротивляться. Это может заставить психотерапевта изменить модальность своей работы и, например, сделать преждевременный вывод, что семья недостаточно мотивирована на психотерапию; вывести детей из участия в текущей сессии, или же, как чуть было не произошло в приведенном выше примере, избежать реальной эмоциональной работы в ходе сессии. В этом примере, психотерапевт ясно представила, насколько глубоким будет переживание отвержения у Шерри, если ее мать осуществит свой план и отправит ее в клинику.

Психотерапевт вспомнила, каким образом ее отвергала мать, зачастую отрицая сам факт существования проблемы, а также непризнаваемый ею страх и ярость, которые стояли за этим отрицанием. Гнев, который смогла выразить мать Шерри, имел то же происхождение, что и гнев в семье психотерапевта, как впрочем и последующее стремление отвергнуть это болезненное переживание или отрицать само его существование. Это понимание позволило уменьшить психотерапевту собственную тревогу и помогло ей поддержать семью в более открытом выражении прежде неприемлемых для нее переживаний. Первым шагом матери в направлении разрешения своей амбивалентности по поводу воспитания дочери в домашних условиях стало выражение ее чувств разочарования и ненависти, в первую очередь, к психотерапевту, а затем и к ребенку. Начиная с той сессии, мать по-настоящему включилась в решение проблем своего ребенка.

Таким образом, процесс идентификации источников контрпереносных реакций включает в себя анализ трех измерений: 1) Времени – детство психотерапевта, опыт его взрослой жизни (включая профессиональное обучение), а также ситуация “здесь и сейчас” на психотерапевтической сессии; 2) Уровня сообщения – интрапсихические, межличностные и социокультурные реакции; и 3) Уровня сознания – подсознательный, предсознательный и сознательный. Эти три измерения описывают целый ряд психологических феноменов, которые можно обнаружить среди контрпереносных реакций при проведении семейной психотерапии. Каждое измерение содержит в себе элементы, которые могут быть затронуты в процессе работы с семьями, у которых есть дети. Эта трехмерная модель предлагает средства для упорядочивания всех реакций психотерапевта и выделения среди них наиболее значительных. Три измерения феномена контрпереноса можно описать следующим образом:

 

(1) Это измерение описывает, какие временные аспекты переживаний психотерапевта оказались затронуты. Относятся ли ее реакции в большей мере к текущим профессиональным вопросам или же к ее детскому опыту? Например, при анализе перехода от детской психотерапии к семейной, описанном во втором примере, уместен вопрос, хватило ли психотерапевту профессионального опыта и образования, чтобы она могла уверенно себя чувствовать, относительно своего клинического заключения и своей квалификации, как семейного психотерапевта? Являются ли условия работы подходящими для проведения семейной психотерапии? Или например, относятся ли описываемые переживания психотерапевта к более отдаленному прошлому, в том числе, к событиям в ее родительской семье? Это наиболее часто обсуждаемый источник контрпереносных реакций, по которому трудно добиться полной ясности. Нет никаких сомнений в том, что воспоминания о своей родительской семье могут содержать немало травматических переживаний, способных раз за разом нарушать работу психотерапевта, когда она приближается к больным для себя темам. Тем не менее, если через осознание сделать эти темы приемлемыми (самостоятельно или благодаря супервизии и/или психотерапии), они также могут стать богатым источником познания тех семей, которые обратились за психотерапевтической помощью.

 

(2) Внутренний и внешний миры психотерапевта можно расположить вдоль континуума интрапсихических, межличностных и социокультурных ценностей и убеждений. Например, вопросы классовой принадлежности, возникшие в эпизоде с семьей Морганов, помогают психотерапевту лучше разобраться в собственных переживаниях и ценностях, а кроме того, подчеркивают актуальные проблемы этой семьи.

 

(3) Уровень сознания, на котором возникают реакции контрпереноса, имеет решающее значение для тщательного исследования этого феномена и в особенности важен при анализе проективных идентификаций. Если психотерапевту удается творчески исследовать информацию, содержащуюся в ее тревогах и фантазиях, попутно отмечая обилие вытесненного материала, который при этом затрагивается, она может использовать это новое понимание своих бессознательных реакций, чтобы лучше услышать семью и понять, почему у нее возникла именно эта реакция на то или иное послание с их стороны.

 

Каждое из этих трех измерений формирует континуум: от далекого прошлого к настоящему; от интрапсихического к социокультурному; и от бессознательного к сознательному. Понимание места своих контрпереносных реакций на каждом из этих континуумов, помогает психотерапевту быть отзывчивым к очаровательным детским посланиям, вносящим существенный творческий заряд в семейную психотерапию.

 

Литература

MacNab, S. (1987). Countertransference in Psychodynamic Family Therapy. Unpublished doctoral dissertation, The Fielding Institute, Santa Barbara, CA.

Ogden, T. (1982). Projective Identification and Psychotherapeutic Technique. New York: Jason Aronson.

Scharff, D. & Scharff, J. (1987). Object Relations Family Therapy. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Zilbach, J. (1986). Young Children in Family Therapy. New York, NY: Brunner / Mazel.

Zinner, J. & Shapiro, R. (1972). Projective Identification As a Mode of Perception and Behavior in Families of Adolescents, International Journal of Psychoanalysis, 53.

Детская и семейная психотерапия: интегративный подход

Шарон Гордетски

Джоан Дж. Зильбах

 

Шарон Гордетски, д-р философии, руководитель Психологической службы помощи родителям и детям, г. Бостон, штат Массачусетс.

Джоан Дж. Зильбах, д-р медицины, сотрудник Филдинговского института, г. Санта Барбара, штат Калифорния.

 

Авторы выражают благодарность д-рам Рут Штерн, Джудит Рейнер-Платт и Дэвиду Бернштейну за их помощь в рецензировании данного клинического материала.

 

Каждая семья обладает неповторимой историей и характером своего развития, этапы которого в совокупности составляют Жизненный цикл семьи, который не сводится к историям отдельных членов семьи, хотя, безусловно, испытывает на себе их влияние. В том случае, если семейное развитие заходит в тупик, оно может становиться причиной возникновения у ребенка «проблем», «трудностей» или симптомов. Поэтому важно одновременно удерживать перед собой индивидуальную и семейную перспективы развития, когда мы проводим диагностику или психотерапию с детьми и их семьями. Мы спрашиваем себя, с какими проблемами развития пытается справиться наш пациент-ребенок, принадлежат ли они интрапсихической сфере или находятся между ребенком и его окружением, а также, с какими проблемами и задачами развития приходится иметь дело в данный момент семье. И наконец, нам необходимо понять, как они, вероятнее всего, будут взаимодействовать друг с другом, и каких последствий можно ожидать для нашего пациента, семьи и других ее членов.

 

Семейное развитие: жизненный цикл семьи

Схематично семейное развитие можно представить в виде Жизненного цикла семьи, который содержит в себе важнейшие критерии перехода семьи на ту или иную стадию своего развития, а также первоочередные задачи, стоящие перед семьей (см. Таблицу А). Каждая семейная система проходит этот жизненный цикл от начала и до конца (приводится с исправлениями по Zilbach, 1968; 1979; 1983; 1986). Поддержание целостности и развития любой семьи, и даже само ее существование находится в прямой зависимости от выполнения ряда основных семейных функций, часть из которых остается практически неизменной на протяжении всего жизненного цикла, тогда как другие видоизменяются, в соответствии с той или иной стадией семейного развития.

Существуют две основные категории базовых семейных функций: (1) те, что делают возможным существование и развитие внутрисемейных взаимоотношений и (2) те, которые отвечают за связи с внешним миром и социальным окружением, т.е. формируют внесемейные отношения.

К базовым семейным функциям относится удовлетворение внутрисемейных и внесемейных потребностей. К первым можно отнести обеспечение продуктами питания, жильем, деньгами, работой и медицинской помощью. Вторая группа включает в себя достойное образование, отдых, подготовку к жизни в обществе, а также передачу знаний и опыта.

Мы считаем чрезвычайно важным и полезным, с психотерапевтической точки зрения, задавать вопросы по поводу базовых семейных функций в присутствии всех членов семьи, приглашая их, тем самым, к совместному обсуждению этих тем. Для начала, можно попросить детей нарисовать план их дома, включая месторасположение комнат, или же изобразить их семью за ужином. Подобного рода “примитивное” исследование помогло одной из семей сделать важное открытие, что они не могут вынести присутствия друг друга даже во время еды. На детском рисунке все члены семьи во время ужина были заняты своими делами, причем каждый в отдельной комнате. Так, мама во время еды смотрела любимый телесериал, записанный днем на видеокассету, старшая дочь разговаривала по телефону, папа читал газету, а идентифицированный пациент смотрел в своей комнате другое телевизионное шоу!

В этой статье мы сфокусируемся на пользе интеграции семейных психотерапевтических сессий в индивидуальную психотерапию, проводимую с ребенком, идентифицированным пациентом. Мы поговорим также о преимуществах включения в семейную психотерапию всех членов семьи (точнее, тех, кто проживает вместе под одной крышей), в том числе и маленьких детей. Будут представлены и проиллюстрированы терапевтические стратегии, направленные на более активное участие детей в семейных психотерапевтических сессиях.

К сожалению, по тем или иным причинам, важность психотерапевтических сессий с участием всей семьи часто недооценивается или же попросту игнорируется. И в то же время, когда такие встречи происходят, маленькие дети, как правило, не принимают в них участия. Между тем, ключевым фактором успешной и эффективной семейной психотерапии является хорошее понимание и способность оказывать влияние на процессы когнитивного и психологического развития всех членов семьи. Кроме того, маленькие дети вносят свой уникальный вклад в семейную психотерапию, предоставляя ценнейший материал для построения гипотез и предположений. Свою задачу мы видим в том, чтобы продемонстрировать, каким образом участие детей, вкупе с анализом содержания их игры, способствуют более полному пониманию семьи психотерапевтом. Кроме того, мы хотим показать, что знание особенностей детского развития, равно как и навыки детской и игровой терапии, жизненно необходимы каждому психотерапевту, работающему с семьями.

 

Вклад маленьких детей в семейную психотерапию

Основные функции, выполняемые маленькими детьми в процессе семейной психотерапии, являются ли они идентифицированными пациентами, или нет, подробно описаны в другой нашей работе (Zilbach, 1986). Коротко перечислим их:

1.      Ребенок, в качестве “носителя симптома”, создает повод для обращения к семейным проблемам.

2.      Те трудности, которые переживает ребенок, являются как бы “верхушкой айсберга”, указывая на более общие и/или глубокие семейные проблемы.

3.      Благодаря своей непосредственности, дети являются естественными союзниками психотерапевта, выражая простыми словами или через игру то, что взрослые могут скрывать за туманными фразами или излишним мудрствованием.

4.      Ребенок выполняет функцию раннего предупреждения или барометра потенциальных семейных проблем.

5.      Ребенок является полноправным участником детско-родительско-семейных взаимоотношений.

 

Семейное развитие: стадии жизненного цикла семьи. Таблица А.

 

Предварительные стадии: Знакомство, период ухаживания, помолвка.
Ранние стадии: Создание семейного гнезда.
Стадия I: Образование пары.
Критерии:	Семья начинается с возникновения общего хозяйства у двух людей, которое может сопровождаться, или нет, заключением брака.
Задачи:	Переход от индивидуальной независимости к взаимозависимости внутри своей пары.
Стадия II: Появление третьего
Критерии:	Вторая фаза жизненного цикла знаменуется появлением и последующим включением (присоединением) первого ребенка (зависимого члена семьи).
Задачи:	Переход от взаимозависимости внутри пары к заботе о новом члене семьи.
Средние стадии: Процессы сепарации
Стадия III: Выход в свет
Критерии:	Третья стадия связана с выходом первого ребенка (зависимого члена семьи) из внутреннего пространства своей семьи во внешний мир. Обычно это происходит, благодаря поступлению в школу или контакту с другой, внешней по отношению к семье, средой.
Задачи:	Переход от зависимости к началу сепарации и частичной самостоятельности.
Стадия IV: Внешняя экспансия
Критерии:	Эта фаза связана с выходом в свет самого младшего из детей (зависимых членов семьи).
Задачи:	Поддержка продолжающихся процессов сепарации и обретения независимости.
Стадия V: Дети покидают семью
Критерии:	Эта стадия начинается с момента первого завершенного ухода одного из зависимых членов семьи из дома, что достигается благодаря созданию нового домашнего хозяйства, которое может сопровождаться браком, или другой формой независимого существования.
Задачи:	Переход от частичной сепарации к первой полноценной независимости.
Поздние стадии: Завершение
Стадия VI: Уменьшение (расширение) семьи.
Критерии:	В конце концов, наступает момент, когда последний из детей (зависимых членов семьи) покидает родительский дом.
Задачи:	Поддержка независимости.
Стадия VII: Заключительная
Критерии:	Завершающая фаза начинается в связи со смертью одного из супругов (партнеров) и продолжается вплоть до смерти второго партнера.
Задачи:	Поддержка в переживании горя и траура. Завершение процессов сепарации.

 

(приводится с исправлениями по Zilbach, 1968; 1979; 1983; 1986).

 

Психотерапевт, не получивший специальной подготовки по детской психотерапии, может открыть для себя некоторые из этих функций, наблюдая за внешней стороной взаимодействий между маленьким ребенком и его семьей или же прислушиваясь к словам ребенка, если тот уже умеет говорить. Если же ребенок еще слишком мал, или относится к категории «трудных», или же остается в стороне от основного процесса семейных взаимодействий, то эти функции могут остаться незамеченными.

Поскольку маленькие дети часто являются “носителями симптома”, что обычно служит причиной для обращения к индивидуальной психотерапии, эта концепция приобретает особое значение. Выражая общую боль и проблемы своей семьи, дети часто играют роль “входного билета” для остальных членов семьи, нуждающихся в помощи. Следующий пример демонстрирует, как уверенное владение игровыми средствами позволило детскому психотерапевту обнаружить способность ребенка к выражению простым и доходчивым способом болезненной для его семьи темы в ходе диагностической семейной сессии.

Семья была вынуждена обратиться в городскую клинику, поскольку в противном случае директор школы пригрозил исключением их сыну, носителю симптома, которому исполнилось двенадцать лет. Семья была сильно огорчена этим направлением, отрицая наличие у себя каких-либо затруднений. Во время первого семейного интервью, их семилетняя дочь, не вызывавшая никаких нареканий, тихо сидела, погрузившись в рисование, пока остальные члены семьи продолжали демонстрировать полное отсутствие заинтересованности. Психотерапевт подробно расспросил девочку о ее рисунке, проявив, тем самым, серьезное отношение к ее вкладу. На рисунке обнаружилось типичное для детей изображение дома, со всех сторон окруженного цветами и деревьями. Однако, за окном притаилась крошечная фигурка, всем своим видом взывающая о помощи. Эта простая, ясная и важная деталь положила начало выражению семейных переживаний и споров, связанных с прежде скрываемой, насильственной смертью одного из членов их семьи.

Одно дело, говорить об эффективности семейной психотерапии, и в частности о том вкладе, который способны внести в решение проблем своей семьи маленькие дети, и совсем другое – реально с ними работать, попутно решая проблемы, которые в этой связи возникают. Ведь временами, действительно приходится нелегко, поскольку дети часто бывают шумными и неугомонными, легко отвлекаются, а иногда ведут себя просто невыносимо. Чтобы работать с семьями, воспитывающими одного или нескольких маленьких детей, психотерапевту приходится использовать навыки, которые являются непременными атрибутами успешных руководителей и учителей, и касающиеся, главным образом, способности удерживать поведение детей под контролем. По крайней мере, семейному психотерапевту необходимо изучить ряд техник, используемых хорошими учителями и групповыми психотерапевтами.

Например, когда множество рук уже готово протянуться к праздничному пирогу, можно избежать ненужных ссор, разрезав его на равные части. Конечно, угроза возникновения борьбы за кусок пирога сохраняется, однако, ситуацию можно проконтролировать, спокойно предложив самым юным членам семьи разложить салфетки и раздать чашки и блюдца.

Дети, так или иначе, проверяют способность психотерапевта контролировать ситуацию. Довольно часто они превращаются в «маленьких сорванцов», поскольку еще не умеют полностью контролировать свои импульсы. Иногда ребенку хочется испытать захватывающее ощущение контроля и власти над взрослым, заставив психотерапевта испугаться собственных импульсов или со страхом ожидать дальнейшего развития событий. В этом случае ключевое значение приобретает введение правил и ограничений, подразумевающее способность психотерапевта справляться с проявлениями детской агрессивности, равно как и с ответными импульсами со своей стороны. По выражению Винникотта, нормальные дети должны активно исследовать окружающее, тогда как взрослые обычно ведут себя более сдержано и озабочены, скорее, вопросами выживания (Winnicott, 1971).

Терпимость к спадам, равно как и признание возвратно-поступательного характера нормального детского развития, являются необходимым условием работы с ребенком и его семьей. Мы также упоминали о необходимости изучения психотерапевтами стандартных правил и ограничений, а также других навыков и интервенций, используемых в групповой психотерапии. Совершенно очевидно, что нелишним окажется также знание особенностей развития ребенка и подростка, а также доступных для этого возраста средств самовыражения и других аспектов жизни ребенка. И все же, даже виртуозное владение всеми этими техниками и признание их преимуществ, все еще не дает полной уверенности в том, что при включении маленьких детей в работу с семьей вы не будете испытывать неудобств. Почему? Для ответа на этот вопрос нам придется переключить свое внимание с вопросов детского развития и присмотреться к самим себе. Становясь взрослыми, мы изгоняем из себя ряд важных детских качеств. Поэтому погружение в мир детских проблем часто оборачивается необходимостью взаимодействовать со своим вытесненным материалом, и поступать вопреки нормам и требованиям взрослого поведения. Детские игры и фантазии оказывают на взрослых мощное регрессивное воздействие. Психотерапевт должен уметь подключаться к детскому воображению и понимать движущие силы развития, чтобы умело контролировать и управлять поведением ребенка, одновременно поддерживая эмпатический союз с родителями, которые, наверняка, сами огорчены и расстроены.

Для психотерапевта, которому приходится много работать с детьми, вполне очевидны те громадные усилия, которые они прикладывают для удовлетворения собственных инстинктов внутри семьи. Психотерапевт, ориентированный и прошедший подготовку только для работы со взрослыми, может воспринимать детей в качестве жертв проекций со стороны взрослых. Между тем, дети вовсе не являются жертвами своих родителей. Их мощные инстинктивные энергии становятся важнейшей движущей силой семьи. Играя с ребенком, надо быть готовым к встрече с «дьяволом» как внутри него, так и в себе, что может оказаться трудным и неприятным. Первобытная сущность детей может вызывать неприятные переживания у взрослых, вместе с тем, она позволяет им достигнуть глубочайших уровней интрапсихической и семейной жизни. В задачу профессиональной подготовки детского психотерапевта входит научить его использовать все богатство детского опыта, в том числе в процессе семейной психотерапии.

Ниже приведены два клинических наблюдения для иллюстрации важности процесса интеграции детской и семейной психотерапии. В обоих случаях ребенок, носитель симптома, был направлен для психологического обследования и проведения психотерапии. С каждым из детей еженедельно проводилась индивидуальная психотерапия, а кроме того, один раз в три или четыре недели они принимали участие в сессиях семейной психотерапии.

В первом случае идентифицированным пациентом была Бетти, практически слепая 14-летняя девочка, средний ребенок в семье, которая так описывала себя: «Я не сверху, и не снизу. Я как-будто внутри сэндвича и никто меня не видит». Диагноз Бетти самой себе звучал так: «Полный ноль». Ее результаты по стандартному тесту интеллектуального развития соответствовали нижней границе нормы, что говорило о проблемах с запоминанием и задержке когнитивного развития. В школе Бетти порекомендовали пройти психологическое обследование. В беседе с нами основные жалобы касались усиливающейся депрессии и саморазрушительного поведения, а также ее «странных» и необъяснимых поступков. В своей речи Бетти часто использовала различные числовые значения, поскольку еще в дошкольном возрасте она придумала собственную, весьма причудливую оценочную шкалу, которая с годами становилась все изощреннее. Все числа имели для нее свой особый смысл, и каждому человеку она присваивала то или иное число. Ее родители получали «хорошие» или «плохие» числа в зависимости от их взаимоотношений с ней на данный момент, таким образом, у каждого из них было свое «счастливое» или «ужасное» число. После шести месяцев лечения Бетти, ее психотерапевт обнаружила, что тоже имеет свое число! Большую часть времени Бетти занималась тем, что оценивала и ругала себя, осуждая свое поведение, кажущееся ей неадекватным, что на символическом уровне нашло свое отражение в ее вездесущей системе оценок. Хотя случай Бетти представляет собой уникальный опыт индивидуальной работы с ребенком, обладающим физическим недостатком и целым букетом сопутствующих психологических проблем, мы воздержимся от подробного описания ее индивидуального лечения, чтобы сосредоточиться на своей первоначальной задаче, а именно, продемонстрировать важность интеграции индивидуальной и семейной психотерапии.

Как уже говорилось, в семье Бетти было еще двое детей, старше и младше нее. Поскольку вся семья проживала довольно далеко от частной школы, в которой училась Бетти, то, как правило, в семейных сессиях кроме нее принимали участие только ее родители. Однако, после нескольких индивидуальных сессий, на которых Бетти делилась своими воспоминаниями о рождении младшего брата, психотерапевт попросил родителей привести пятилетнего Эндрю на одну из их ежемесячных семейных встреч. Бетти поступила в школу-интернат, когда ей было 8 лет, а еще год спустя родился Эндрю. Бетти так вспоминала о периоде беременности свой матери: «О, ты должна мне помогать», - обычно просила мать. Помогать! Помогать! – причитала она на наших индивидуальных сессиях, - если бы я только знала, чем это закончится, то ни за что бы не стала ей помогать!!

Та семейная встреча началась с обычного для Бетти перечисления «всех ошибок, которые я уже успела сделать сегодня» и театрализованной демонстрации перед тремя взрослыми людьми своей блузки, испачканной утром зубной пастой! Родители в очередной раз высказали свое мнение, что Бетти «не была такой до поступления в школу». Конечно, при этом они ни словом не упомянули о ее «резкости, раздражительности и проблемах с поведением», хотя на индивидуальных сессиях Бетти рассказывала, что ее частенько посылали на чердак, когда она была в дурном расположении духа, а также о том, как отец прививал ей навыки опрятности, «запирая на целый день в ванной комнанте, пока я не схожу на горшок»

Родители в один голос заявили, что недовольны вызывающим поведением Бетти дома во время каникул и хотели бы разобраться в его причинах. Они было начали, как обычно, перечислять все те трудности, которые связаны с пребыванием Бетти в домашних условиях, но Эндрю не дал им договорить, поскольку принялся бросаться деталями от конструктора Лего и игрушечными машинками, а кроме того, стал носиться по комнате, выбегая и возвращаясь в нее. При этом он игнорировал требования со стороны родителей успокоиться и заняться своими игрушками. Глядя на передвижения Эндрю, психотерапевт завел разговор об этапах детского развития и тех естественных психологических переживаниях, которые возникают у любой 8-летней девочки в тот момент, когда у нее появляется очаровательный маленький братик. В своей беседе психотерапевт решил не заострять внимание на специфике той реакции, которой можно было бы ожидать от девочки с физическим недостатком, перенесшей несколько госпитализаций и хирургических вмешательств, безусловно, отразившихся на ее психике. Но Бетти хотелось, чтобы говорили именно про нее. Мать заметила, что дочь «была так рада ребенку, она просто обожала его». На что Бетти выпалила: «Это только потому, что он был само совершенство. Ну, конечно, он же не родился на две недели раньше срока и весом всего в два килограмма. А главное, он был зрячим! Совершенный ребенок восьмого уровня (высшая оценка в ее системе)! Зачем вам теперь нужна дочь нулевого уровня, когда у вас есть такой ребенок?! Иди в школу и там оставайся, ты больше нам не нужна!» Бетти говорила со злостью и со слезами на глазах, родители видели ее лицо и слышали все, что она говорила, поэтому, вполне вероятно, смогли уловить, насколько заброшенной и неполноценной она себя чувствует. Теперь им должно быть понятно происхождение ее депрессии и ощущения, что ее заменили на физически здорового, а следовательно, по ее представлениям, совершенным и предпочитаемым братом.

Эндрю, тем временем, продолжал игнорировать попытки родителей тем или иным способом обуздать его, поэтому им ничего не оставалось, как признать, что у них существует масса проблем с их «совершенным» ребенком. К примеру, он почти каждую ночь спит в их родительской постели, тогда как Бетти никогда к ним не просилась, а они сами ее не приглашали.

Далее, в присутствии родителей мы принялись обсуждать происхождение ее низкой самооценки: «Доктор Гордетски говорит, что у меня гигантский комплекс неполноценности». Выяснилось, что хотя Бетти придумала свою оценочную систему еще до того, как появился на свет Эндрю, «высшие» и «злые» числа появились только после его рождения.

Когда семейная сессия уже подходила к концу и семья собралась уходить, Бетти так прокомментировала нашу встречу: «Выходит, что я так злюсь на себя из-за этой зубной пасты, потому что родился Эндрю!», указывая, тем самым, на взаимосвязь между собственной яростью, часто выливаемой на персонал и учителей, и семейной динамикой. В семье родился желанный и физически здоровый младший ребенок, избранный, по мнению Бетти, поскольку он был «нормальным» ребенком, к тому же, мужского пола. И сегодня Бетти смогла осознать и выразить родителям свое восприятие ситуации, которое перестало быть всего-лишь болезненной реакцией с ее стороны, но превратилось в нечто, требующее от всей семьи признания и обсуждения.

На примере этой сессии хорошо видно, насколько глубокой оказалась связь между индивидуальными психологическими проблемами Бетти, в том числе ее низкой самооценкой, депрессией, подавленным гневом и проблемами семьи в целом. Неудачи родителей, в особенности матери, в воспитании у ребенка чувства собственного достоинства, несмотря на имеющийся физический недостаток, были интроецированы дочерью, но при этом отрицались матерью, по крайней мере на уровне сознания, хотя неосознанно довольно часто находили свое выражение в гиперопеке и гордости, выказываемой по отношению к другим детям. Семейная сессия, усиленная присутствием младшего брата, позволила этим мощным и подспудно идущим процессам выйти на поверхность, став предметом дальнейшего обсуждения, как внутри семьи, так и в рамках индивидуальной психотерапии.

Второй случай, с идентифицированным пациентом по имени Мартин, свидетельствует о продолжении процесса интеграции индивидуальной детской психотерапии с семейной, а кроме того, служит иллюстрацией личностных и семейных изменений, произошедших в результате шести месяцев психотерапии.

Мартину было 12 лет, он обладал яркой внешностью и умел хорошо формулировать свои мысли. Его частые визиты к педиатру были связаны с целым букетом соматических жалоб, включающих в себя головные боли, боли в животе, пульсирующие боли в ноге, которые не сопровождались какими-либо внешними признаками недомогания. Кроме того, он стал жаловаться на нарушения сна, объясняя, что свет от его часов не дает ему спать всю ночь. Настоящее обращение по поводу психологической диагностики было вызвано эпизодом со рвотой, который произошел после редкой, но взрывной ссоры между родителями из-за того, что его отец много выпил на чьей-то свадьбе.

На кинетическом рисунке семьи Мартин изобразил себя, родителей и свою 16-летнюю сестру, Сьюзен, катающимися на американских горках, что было расценено, как привычное для данной семьи состояние тряски на ухабах, которое одновременно нравилось и пугало Мартина. На первой индивидуальной сессии Мартин сосредоточил весь свой гнев на сестре, которая, по его словам, морально и физически оскорбляла его, что впоследствие подтвердила его мать. Однако, в то же самое время было очевидно, что Мартина восхищают смелые и независимые поступки Сьюзен, являющиеся, по сути, ее неуклюжими попытками сепарации от родителей. Мартин даже уловил скрытую поддержку со стороны родителей подобного поведения сестры в тот момент, когда он рассказывал им историю о девочке, которая делала то, чего от нее никто не ожидал, а ее родители «сходили с ума и гордились ей». Скрытая поддержка «плохого поведения» Сьюзен со всей очевидностью была продемонстрирована на последующих семейных встречах.

После двух или трех индивидуальных сессий с Мартином, его мать попросила у психотерапевта несколько минут для себя. Она рассказала о недавней «кризисной ситуации» или «тайне», возникшей между ней и Сьюзен, когда дочь, напуганная и вся в слезах, сообщила матери, что, похоже, она «зашла слишком далеко» в отношениях со своим парнем. Мать попросила назвать ей имена двух психотерапевтов для себя и для дочери. В качестве альтернативы мы предложили провести встречу со всей семьей.

 

Первая встреча с семьей

На первой сессии с участием всей семьи отец и мать устроились на диване, Мартин сел, как обычно, на вращающийся стул рядом с психотерапевтом, а Сьюзен расположилась напротив, между отцом и Мартином. Настроение встречи, как впрочем, и у них дома, определялось напряженным молчанием Сьюзен, которая жевала резинку и копалась в своей сумочке, время от времени доставая оттуда листки бумаги и знакомясь с их содержанием. Единственными ремарками с ее стороны были едкие замечания в отношении младшего брата. Темой встречи была постоянно идущая борьба между Сьюзен и ее отцом, которая, по общему мнению, настолько вышла из под контроля, что члены семьи не могли вместе поужинать, и вместо этого каждый ел в своей комнате. Мать ужинала в маленькой комнатке на нижнем этаже, просматривая мыльные оперы, которые перед этим весь день записывала на видеомагнитофон, Сьюзен ела, болтая по телефону, Мартин смотрел свой телевизор, а отец читал за едой газеты.

Вся семья, включая обоих детей, раннего и среднего подросткового возраста, была вовлечена в процесс сепарации. Основной задачей индивидуального развития подростка является обретение опыта независимости от родителей, равно как и растущее осознание собственной идентичности, целей и ценностей. В этот период многое зависит от готовности и способности семьи как единого целого разрешить или даже мягко подтолкнуть подростка к удовлетворению ряда своих потребностей вне дома. Таким образом, этой семье явно не хватало эволюционного толчка в сторону большей сепарации, при этом оба ребенка по-своему стремились и одновременно боялись своего естественного порыва в сторону большей индивидуальной свободы и независимости. У Мартина, идентифицированного пациента, появились психосоматические симптомы, удерживавшие его дома возле матери. Дерзкое поведение Сьюзен, как защитная реакция от ее собственных регрессивных чувств зависимости и сепарационной тревоги, выразилось в малоэффективной псевдо-сепарации. Замедление семейного развития проявилось также в беспомощном «игнорировании» друг друга, тогда как в действительности они избегали честного прохождения через постепенную, более приемлемую, сепарацию.

 

Индивидуальная сессия

На следующей индивидуальной сессии Мартин пожаловался, что накануне вечером у него была сильная головная боль. Когда все возможные причины ее возникновения были проанализированы, выяснилось, что во время ужина Мартин проиграл в карты своему отцу: «Я проиграл во второй раз в жизни!» Противоречивое отношение Мартина к агрессии и конкуренции было столь же очевидно, как и его склонность к спокойной и уединенной деятельности вне рамок школьного учреждения. На первых индивидуальных сессиях Мартин смирно сидел на своем вращающемся стуле, разговаривая с психотерапевтом. Обычно он отвергал попытки вовлечь его в игру, предпочитая вместо этого молча рисовать. Однако, со временем, Мартин стал проявлять свою подавленную агрессию, по крайней мере в рамках индивидуальных психотерапевтических сессий. Сперва он “отважился” помахать бейсбольной битой, с каждым разом все уверенней посылая мяч в стену, а немного позднее он, при помощи кукол, инсценировал атаку на свою мать во время семейной психотерапевтической сессии! По мере того, как Мартин стал замечать терпимое отношение к тем амбивалентным чувствам, которые он испытывал по отношению к матери, а затем смог продвинуться в исследовании своих интернализованных противоречий, касающихся агрессии в целом, его симптомы начали отступать. По сообщению матери мальчика, к тому времени у него полностью исчезли проблемы со сном, однако из школы стали поступать тревожные сигналы по поводу поведения и академической успеваемости Сьюзен.

Таким образом, стало очевидно наличие в семье сценария с разделением детей на “хорошего” и “плохого”, а вместе с тем и потребность семьи в том, чтобы иметь ребенка, носителя симптома. На бессознательном уровне дети как бы заключили между собой соглашение, что будут сменять друг друга в роли “входного билета” на психотерапию для остальных членов семьи и семьи в целом. Они понимали, что пока у одного из них не будет той или иной проблемы, семья ни за что не обратится за помощью, а все члены семьи, равно как и семья в целом, остановятся в своем развитии. В действительности, Мартин как первоначальный носитель симптома, представлял собой как бы “верхушку айсберга” для распространенной индивидуальной и семейной патологии. Ведь несмотря на все свои проблемы и воинственный дух, в этой семье, как и во многих других преобладало заботливое и преданное отношение друг к другу. Тем не менее, было вполне очевидно, что если бы у одного из детей не появились симптомы, родители никогда не обратились бы за психологической помощью.

 

Вторая встреча с семьей

Сьюзен не смогла вовремя вернуться домой, поэтому семья пришла на вторую встречу без нее. На этот раз в центре внимания оказался конфликт между родителями по поводу выбора наказания для Сьюзен всвязи с ее непослушным поведением. Налицо было значительное расхождение во взглядах между родителями. Отец сразу же занял непреклонную позицию, отказываясь обсуждать саму идею наказания, поскольку был убежден в неспособности своей жены последовательно устанавливать какие-либо ограничения для дочери. Мать призналась, что еще до начала разговора почувствовала себя проигравшей. Между тем, Мартин сообщил, что его головные боли прошли и он чувствует себя гораздо лучше. На протяжении всей встречи он нарисовал несколько картин, в том числе первую из последующей серии, отразившей процесс постепенного разрушения психологических защит самого Мартина и его семьи. На этих картинах Мартин парил высоко в небе, сидя на облаках или качаясь на радуге. Через несколько встреч облака на рисунках стали темнеть, почернели, засверкали молнии и пошел дождь, символизируя ту тревогу и напряжение, которые накопились в семье и уже были готовы “взорваться”. На других рисунках эта же тема была представлена в виде надувающихся и лопающихся воздушных шаров. Среди сюжетов, появившихся на первых семейных сессиях, фигурировал Кровавый глаз, а также небольшой эскиз, на котором была изображена его мать и озаглавленный “Проститутка”. Когда психотерапевт выразил свое замешательство по поводу последней фигуры, больше напоминающей Сьюзен, Мартин отреагировал так: “Это моя сестра, но у нее тело матери.” Было ли таким уж секретом сексуальное поведение Сьюзен?

 

Третья встреча с семьей

Родителям удалось привести Сьюзен на следующую семейную сессию, где ей разрешили злиться или молчать сколько душе будет угодно. Отец с гордостью сообщил, что его жена в прошедшее воскресенье лишила Сьюзен послеобеденного катания на коньках, вместо чего та испекла печенье для всей семьи! Необычность ситуации состояла не только в том, что это было первым упоминанием со стороны семьи о собственной кулинарной инициативе Сьюзен. Пожалуй, еще большее потрясение у родителей вызвало то обстоятельство, что запрет матери оказался действенным. Таким образом родители, и в первую очередь мать, получили положительный опыт использования приемлемых ограничений для своей дочери. Кроме того, эти ограничения помогли Сьюзен выразить свое любящее отношение к семье, что ранее было для нее слишком опасным, поскольку проявление регрессивного поведения у подростка вступает в противоречие с основной задачей его развития в данный период – движением в сторону сепарации.

Вопреки декларированному желанию “все изменить”, члены семьи выглядели парализованными, прикрываясь рационализациями, вроде – “Сьюзен не придет” или “Сьюзен не будет этого делать.” Им было чрезвычайно трудно находить компромиссные решения, которые смогли бы удовлетворить индивидуальные потребности каждого члена семьи. Так, например, они вынуждены были долго спорить по поводу новогодних праздников, чтобы, наконец, признать, что вполне допустимо вначале устроить обед для всей семьи, а затем отпустить Сьюзен к друзьям на вечеринку. Их решение устроить что-нибудь веселое и интересное для всей семьи, вместе с признанием права дочери-подростка провести новогодний праздничный вечер со своими друзьями, стало большим шагом в поиске компромисса между потребностями семьи, находящейся на средних стадиях своего жизненного цикла, и индивидуальными запросами обоих своих детей. После общего праздничного обеда Мартин, еще не вступивший в подростковый возраст, был счастлив провести новогодний вечер со своими родителями, тогда как Сьюзен предпочитала быть в это время с друзьями, что ей и было дозволено.

В конце встречи Сьюзен впервые за весь час обратилась к психотерапевту: “Я больше не приду”. Мать незамедлила отреагировать: «Придешь как миленькая, или будешь сидеть весь день дома». Сьюзен парировала: «В таком случае, я выскажу ей все, что думаю на самом деле, даже если придется ругаться!»

 

Индивидуальные сессии

На следующих индивидуальных психотерапевтических сессиях стали выходить наружу внутренние противоречия Мартина, связанные с агрессией и сепарацией. На его рисунках появилась “двуликая радуга”, а гнетущие черные тучи, которые вот-вот были готовы взорваться, превратились в дождевые облака, что явно указывало на изменения, происходящие с самим Мартином и его семьей. Мартин тоже готов был взорваться, поскольку ему было уже невозможно просто отвергнуть или вытеснить свой гнев в отношении матери. Находясь наедине со своим психотерапевтом, Мартин простоянно беспокоился о том, где в данный момент находится его мама и сможет ли она что-нибудь услышать из комнаты ожидания. В другой раз он разглядывал висящий на стене гобелен, на котором в абстрактной манере было изображено лиственное дерево, похожее, по его мнению на мальчика и маму, которые были частями этого дерева, причем у мальчика был пистолет, из которого он стрелял в свою мать. Получалось, что в своем воображении он воспринимал себя и свою мать нераздельными “частями одного дерева”, в результате чего его охватывали чувства гнева и беспокойства, что ему придется стрелять в нее, чтобы освободиться. Таким образом, подтверждалось наше предположение относительно наличия у Мартина проблем с сепарацией, поскольку мальчик испытывал затруднения, даже покидая в конце сессии кабинет психотерапевта.

И все же, раньше он никогда не позволял себе проявить ярость, даже в виде фантазии. Одновременно, мы исследовали вопросы психологического переноса, когда Мартин говорил о своих чувствах к стулу, на котором он сидел во время сессии, громко протестуя против возможности другим детям сидеть на нем. По его словам, он впадал в ярость, стоило ему представить, что сестра садилась на его стул. Однако, в следующий момент он вспомнил о своем недавнем открытии, что его родители всегда по-разному относились к нему и его сестре, считая ее “плохим ребенком”, а его самого “хорошим”. С этих пор он стал воспринимать враждебность Сьюзен по отношению к нему и свои попытки отплатить ей тем же, как не вполне уместное поведение, хотя мысль о том, что он мог бы злиться на свою мать, была по-прежнему для него неприемлемой.

 

Четвертая и пятая встречи с семьей

На четвертой сессии порядок рассаживания спонтанно изменился, поскольку Мартин предложил сестре занять его привилегированное место “пациента”. Было заметно, что дети объединились и на протяжении всей сессии озорничали, перебрасываясь взад и вперед бейсбольным мячом, хихикая и дрязня психотерапевта. Мать сообщила, что Мартин спит на протяжении всей ночи, но при этом он начал дерзить ей!

Мать рассказала также о том, чем члены семьи занимались вместе, в частности о походе на бейсбол. Важной деталью этого события стало то, что мать приобрела только 4 билета для членов семьи, без традиционного лишнего билетика для какой-нибудь из подружек Сьюзен, которая могла бы разбавить их семейное взаимодействие. Кроме того, за это время родительской паре удалось “провести целый день в одиночестве – только мы вдвоем и больше никого!”

В конце сессии Сьюзен поинтересовалась, сколько еще им предстояло подобных встреч. Поскольку нам показалось, что родителям тоже хотелось бы получить ответ на этот вопрос, мы договорились о проведении с ними отдельной встречи. Если говорить о состоявшейся сессии, то она стала прекрасной иллюстрацией важных перемен в семейных альянсах внутри каждого из поколений, решающим шагом семьи в сторону здорового развития. Было совершенно очевидно, что дети объединились, вместо того, чтобы воевать друг с другом, склоняя на свою сторону кого-либо из взрослых, как это они делали раньше. Они также мягко подтрунивали над психотерапевтом, который справедливо казался им “одним из этих взрослых”. И одновременно с этим явно усилился альянс между родителями, проиллюстрированный невольным признанием матери: “мы вышли погулять… только мы вдвоем и больше никого!”

 

Встреча с родителями

По мнению обоих родителей в семье произошло много положительных изменений. Например, они теперь трижды в неделю ужинают вместе. Когда психотерапевт попытался поднять вопрос о школьных проблемах Сьюзен, родители открыто выступили в поддержку ее линии поведения, в чем-то даже оправдывая ее проступки. Отец заявил, что его школьное поведение было не лучше, но он благополучно переболел этим. А по мнению матери, некоторые из школьных правил, например, запрет на жевательную резинку, смахивают на откровенную глупость. Судя по всему, они еще не были готовы к тому, чтобы позволить дочери отказаться от своих неадекватных поступков из-за важности той роли, которую ее поведение играло для их семьи. Поскольку с одной стороны, оно отвлекало на себя внимание, а с другой служило “голосом” для выражения тех негативных эмоций и трудностей в управлении, которые накопились у них в семье и должны были быть выведены наружу в виде школьных или других внешних проблем и обстоятельств.

 

Индивидуальная сессия

На следующей индивидуальной сессии Мартин признался, что между ним и Сьюзен состоялся тайный разговор по поводу его положения “маленького ребенка в семье”, что на самом деле было главной причиной того, почему его не столь сурово наказывали, как Сьюзен за те же проступки. Оказалось, что как только Мартин сознался в этом самому себе и признал сей факт перед сестрой, ее гнев в отношении него сразу пошел на убыль и они смогли помириться. В течение встречи Мартин неоднократно просил психотерапевта не говорить его матери, что он теперь обо всем знает. Итак, хотя детям стали понятны те роли, которые они играют в своей семье, они совершенно сознательно намеревались продолжать в них находиться ради родителей и всей семьи в целом. Как и многие другие дети, они боялись, что большое количество перемен и разоблачений может представлять угрозу существованию их семьи, поэтому обычно бессознательно или, как здесь было продемонстрировано, вполне осознанно они выбирают такую линию поведения, которая бы поддерживала статус кво, а стало быть и целостность их семьи.

Мартин решительно отказался узнавать какие-либо подробности относительно родительской сессии, состоявшейся на прошлой неделе. Вместо этого, услышав непонятный шум, доносившийся снаружи, он предположил, что кто-то стучит по стене кабинета. Он проявлял невероятную бдительность относительно предположительного присутствия или отсутствия своей матери в комнате ожидания, комментируя это, к примеру, такой фразой: «Я думаю, сейчас она пошла в туалет».

На той же встрече Мартин поделился следующим сновидением. Он сам и трое его друзей, двое мальчиков и две девочки, одну из которых звали Сара, играли вместе. Внезапно Сара превратилась в кубики льда, которые стали таять, так что Мартин смог их выпить, после чего его вырвало.

В этом сне отразились давние противоречия в душе Мартина, связанные с его желанием интроецировать агрессивность и стремление к самостоятельности, присущие его сестре. Однако, при попытках это осуществить, уровень его тревоги становится столь высок, что у Мартина возникает безотлагательная потребность избавиться от этих желанных для него качеств. Таким образом, в результате индивидуальных внутрипсихических изменений, у Мартина появилось стремление стать более уверенным и независимым мальчиком. Однако, ни разрешения семьи, ни поддержки с ее стороны оказалось недостаточно, чтобы позволить ему комфортно почувствовать себя со своей агрессией.

 

Шестая встреча с семьей

Когда семья пришла на очередную встречу, Сьюзен не разговаривала со своим отцом. Дома она отказалась объяснять причины своего бешенства. В конце концов, Сьюзен шепотом сообщила матери, что злится на отца за то, что он не приехал к ней в дом, в котором она работала приходящей няней, в тот момент, когда ей показалось, что она слышит в холле какие-то звуки. Пока все были заняты обсуждением этой темы, Мартин нарисовал картину “Фредди возвращается”, где тот был изображен с ужасающе длинными, черными ногтями, тем самым напрямую выразив все те чувства, которые пришлось испытать самой Сьюзен. Фредди был персонажем из фильма-ужаса “Кошмар на улице Вязов”, который Сьюзен смотрела, пока сидела с ребенком. Сьюзен трижды звонила отцу и оставляла ему сообщения с просьбой перезвонить ей, пока наконец не решилась открыто попросить о помощи и защите, на что не получила от отца никакого ответа. Со своим жутким рисунком злодея с улицы Вязов, Мартин оказался более чутким к страхам своей сестры и способным понять ее сомнения, когда она просила о помощи, чего не удалось отцу, который видел в дочери только требовательную, надоедливую и самовлюбленную девушку.

 

Индивидуальная сессия

На следующую индивидуальную сессию Мартин пришел в возбужденном состоянии, жалуясь на головную боль. Запустив со злостью бейсбольным мячом по стене кабинета, он заявил, что ему очень не хочется идти на уроки танцев и религиозного воспитания после нашей встречи. Он ничего не сказал об этом своей матери, поскольку ему “не поможет даже головная боль. Все равно, она ответит, что это не помешает занятиям.” По словам Мартина, он ждет не дождется, когда поедет в летний лагерь, “чтобы быть подальше от Сьюзен.” Как видно, всю его злость и стремление к большей автономии перевешивала потребность защищать мать и свои отношения с ней. Было ясно также и то, что его стремление к большей самостоятельности и автономности не будет ни услышано, ни принято всерьез. Его роль в семье состояла в том, чтобы быть послушным ребенком, близко привязанным к матери, в то время как Сьюзен выражала недовольство и стремление к независимости, рискуя потерять ощущение безопасности и защищенности.

За этой сессией последовала «ужасная неделя», в течение которой Мартин грубил матери, за что к нему были применены меры дисциплинарного характера и он был наказан «впервые за все время».

 

Седьмая встреча с семьей

Не успела семья прийти на следующую сессию, как Сьюзен и Мартин сразу же затеяли борьбу за вожделенный вертящийся стул. В течение встречи Сьюзен держала в руках журнал для подростков, фотографии из которого она показывала своей матери, а время от времени перешептывалась с отцом. Мартин нарисовал портрет “Уродина Сьюзен”, после чего исписал весь рисунок ругательными словами и даже показал сестре неприличный жест.

Родители рассказали, что Мартин спит без пробуждений на протяжении всей ночи и у него больше нет головных болей, всвязи с чем они поинтересовались перспективой завершения лечения. Хотя психотерапевт согласилась, что Мартин выглядит в настоящий момент гораздо менее тревожным, она предложила семье продолжить психотерапию.

 

Послесловие

Родители отменили несколько последующих семейных встреч, поскольку заболел их друг и они день и ночь проводили в больнице. Однажды, когда они с Мартином находились дома одни, Сьюзен сделала поверхностный разрез кожи на запястье, после чего позвонила матери. Родители сразу же отвезли ее в больницу, где ей было предписано психологическое лечение. Итак, на этот раз Сьюзен «заставила» их продолжить психотерапию, в чем, видимо, нуждалась она сама и ее семья.

Этот случай демонстрирует необходимость интеграции индивидуальной детской и семейной психотерапии. Хотя у обоих детей отмечалась ярко выраженная симптоматика с серьезными внутренними противоречиями, тематически связанными с агрессией и сепарацией, индивидуальной психотерапии, самой по себе, было бы явно недостаточно, чтобы вызвать у них долгосрочные изменения. Так, несмотря на то, что расстройства сна и головные боли, от которых страдал Мартин, отступили почти сразу же после первых индивидуальных психотерапевтических сессий, их место немедленно заняли две новые проблемы, взамен старых. Во-первых, мать приняла его возросшую уверенность в обращении с агрессией за “непослушание”. Она была не на шутку встревожена его “дерзостью” и отказом ей подчиняться. А во-вторых, Сьюзен быстро приняла на себя роль проблемного ребенка, для начала поделившись с матерью своей тревогой, что она “зашла слишком далеко в отношениях со своим парнем,” а затем заметно снизив свою успеваемость, и наконец, когда у семьи не нашлось другой, более веской причины для продолжения психотерапии, она совершила демонстративную суицидальную попытку. Требуются одновременные изменения со стороны семейной системы, чтобы два юных ее представителя могли почувствовать себя в достаточной безопасности и распрощаться со своими симптомами. К примеру, пока дети не почувствуют укрепление родительских взаимоотношений, дарующее им подлинное право на прямое выражение своих чувств, у каждого из членов семьи будут те или иные трудности, а “проблемы”, скорее всего, будут возникать снова и снова.

В то же время, если между родителями установлен прочный союз и они обещают серьезно относиться к мнению и беспокойству каждого члена семьи, дети получают право отказаться от своих симптомов, чтобы направить силы и способности на собственное развитие, предоставив своих родителей друг другу. Этот случай демонстрирует нам замечательный пример того, что проблемы индивидуального развития, в том числе способность обходиться со своей агрессией или сохранять чувство безопасности в процессе отделения от своей родительской семьи, глубоко связаны с вопросами развития всей семьи. Более того, до тех пор пока психотерапевтические интервенции будут направлены по отдельности на каждую из этих двух различных, но взаимосвязанных между собой систем, трудно ожидать таких изменений, которые способствовали бы развитию индивидуума и его семьи. Тем приятнее отметить, что оба приведенных здесь случая демонстрируют успешное продвижение как по линии индивидуального, так и семейного развития.

 

Литература

Ackerman, N. (1970). Child participation in family therapy. Family Process, 9, 403-410.

Bergel, E., Gass, C., & Zilbach, J. (1968). The use of play materials in conjoint therapy. Proceedings of the IVth International Congress of Group Psychotherapy. Verlag der Weiner Medizinischen Akademie, 4-16.

Bloch, D.A. (1976). Including the children in family therapy. In P. Guerin (Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press, pp. 168-181.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. I. New York: Brunner/Mazel, pp. 32-35.

Dowling, E., & Jones, H.V.R. (1978). Small children seen and heard in family therapy. Journal of Child Psychotherapy 4 (4), 87-96.

Gordetsky, S., Zilbach, J., & Bennett, M. (1979, April 1). Child therapy – Its contribution to family therapy. Paper presented at the annual meeting of the American Orthopsychiatric Association.

Guttman, H. (1975). The child's participation in conjoint family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 490-499.

Haley, J. (1973). Strategic therapy when a child is presented as a problem. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 12, 641-659.

Levant, R.F., & Haffey, N.A. (1981). Integration of child and family therapy. International Journal of Family Therapy, 3 (2), 5-10.

Montalvo, B., & Haley, J. (1973). In defense of child therapy. Family Process, 12, 227-244.

Tiller, J.W.G. (1978). The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18, 44-53.

Winnicott, D.W. (1971). Playing and reality. New York: Basic Books.

Zilbach, J. (1977, November 5-6). The critical functions of the young child in family therapy. Paper presented at Symposium on the Young Child in Family Therapy. The Psychotherapy Institute and Continuing Education Program, Beth Israel Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA.

Zilbach, J. (1982). Young children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. II. New York: Brunner/Mazel, pp. 65-68.

Zilbach, J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C. Sager, & H.S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy. New York: Brunner/Mazel, pp. 385-399.

Zilbach, J. (1986) (with Gordetsky, S. and Brown, D.). Young children in family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Обучение психотерапевтов работе с маленькими детьми в контексте семейной психотерапии и работе с семьей в условиях детской психотерапии

 

Конни Мосс-Кагель

Роберт Абрамович

Клиффорд Дж. Сэгер

 

Все авторы являются сотрудниками Еврейского совета по делам семьи и ребенка (ЕСДСР), Нью-Йорк, США.

Конни Мосс-Кагель, магистр в области социальной работы, директор и инструктор отделения ЕСДСР в северном Бруклине.

Роберт Абрамович, доктор медицины, главный психиатр и содиректор ЕСДСР.

Клиффорд Дж. Сэгер, доктор медицины, директор отделения семейной психиатрии ЕСДСР и содиректор Программы повышения квалификации.

 

Работа с маленькими детьми в ходе семейных сессий практиковалась многими психотерапевтами с момента зарождения как детской, так и семейной психотерапии, несмотря на отсутствие в те годы специальной теоретической базы. В настоящее время теория и практика психоанализа и семейных систем, сознательно объединенные в рамках оригинальной модели психотерапии маленьких детей и их семей, составляют содержание восьминедельного семинара, который называется «Маленький ребенок в семейной психотерапии» и преподается в рамках Программы повышения квалификации при Еврейском совете по делам семьи и ребенка. Еврейский совет представляет собой агентство, возникшее в результате слияния Еврейского попечительского совета, известного своей индивидуальной и психодинамической направленностью, с Еврейской службой по делам семьи, ориентированной на работу с семейными системами. Благодаря этому слиянию, случившемуся в 1978 году, произошло объединение двух подходов, что нашло свое отражение во внутренней обучающей программе совета и его Программе повышения квалификации. Цель семинара «Маленький ребенок в семейной психотерапии» состоит в том, чтобы расширить диагностические и психотерапевтические навыки работы участников с маленькими детьми и их семьями, опираясь как на системные, так и на психодинамические теории и техники.

В этой статье описывается учебный курс, интегрирующий современные достижения в детской и семейной психотерапии. Мы затрагиваем оба уровня психотерапевтической работы с маленькими детьми: их собственное развитие и семейное окружение, в котором они растут, исследуя диадные взаимоотношения. Семинар преодолевает прежнюю поляризацию между семейной и детской психотерапией, чему служит теория, объединяющая оба полюса, а также подробный разбор практических вопросов, возникающих в реальной работе с маленькими детьми и их семьями. Однако чтобы теория не сильно отрывалась от своего человеческого контекста, в следующем параграфе мы представим историю семьи, к которой будем возвращаться на протяжении всей статьи, поскольку она иллюстрирует взаимоотношения теоретического и практического аспектов с проблемами реального ребенка и его семьи.

Джейн Смит пребывала в полном отчаянии, когда обратилась за психотерапевтической помощью по поводу своей трехлетней дочери. Она была совершенно измучена, дезориентирована и страдала от чувства вины из-за ночных кошмаров маленькой Сьюзен и частых вспышек раздражения, которые случались у нее в дневные часы. Девочка просыпалась среди ночи с пронзительным криком, не узнавая своих родителей даже с открытыми глазами. Она могла кричать так целый час, отказываясь от помощи и отбиваясь от суетящихся вокруг нее взрослых, переворачивая при этом весь дом вверх дном. Семейный педиатр не обнаружил никаких физических отклонений, которые могли бы служить причиной ее поведения. В тот момент, когда Джейн позвонила, чтобы договориться о встрече, она не видела необходимости в привлечении своего мужа Митчелла, а также их пятимесячного сына Макса, поскольку причина возникновения проблемы, как ей казалось, была заключена в Сьюзен, а также в ее собственной несостоятельности в качестве матери. В то же время, она охотно приняла предложение, чтобы на первой встрече присутствовали все члены семьи. В назначенное время Джейн первой появилась на пороге, с пачкой подгузников и двумя детьми на руках. Она сильно расстроилась из-за того беспорядка, который они учинили в комнате ожидания, однако ей удалось сохранить чувство юмора. Пока Джейн была занята своим лучезарным малышом, Сьюзен копалась в сумке с подгузниками, разбрасывая ее содержимое от одного до другого края довольно большой комнаты ожидания и требуя найти ей жевательную резинку. Когда, наконец, опоздав на двадцать минут, к ним присоединился Митчелл, Сьюзен бросилась к нему с распростертыми объятиями, забыв о своих требованиях.

Не обладай мы предварительной информацией, выбрать среди присутствующих “идентифицированного пациента” в такой ситуации было бы крайне затруднительно. Реальность была такова, что все члены семьи, быть может за исключением грудного младенца, испытывали боль и находились в постоянном конфликте, не в силах совместить свои индивидуальные потребности с теми переменами, которые происходили в их семье на данном этапе жизненного цикла. Учитывая очевидную взаимосвязь между индивидуальными проблемами членов семьи, а также наш оптимизм в отношении их потенциальных возможностей, было решено, что заниматься симптомами Сьюзен будет намного эффективнее в рамках семейных сессий. Еще пятнадцать лет назад принятие подобного решения представлялось весьма маловероятным вследствие значительной поляризации, существовавшей между детскими психотерапевтами и теми, кто работал с семьями. Далее мы подробно остановимся как причинах возникновения этой поляризации, так и на концепции объединения двух полюсов.

 

КОГДА ЗАКОНЧИТСЯ ВОЙНА?

Первым шагом в уменьшении поляризации между семейной и детской психотерапией является признание ее существования. По мнению Гуэрина (Guerin, 1976), описавшего это разделение в своем труде, посвященном истории первых двадцати пяти лет существования семейной психотерапии, первичное единение психодинамического и системного подходов было утрачено вместе со смертью Натана Аккермана, одного из пионеров семейной психотерапии и одновременно преданного сторонника психоанализа. Дальнейшее оформление и укрепление этого противостояния произошло благодаря специалистам, работающим с детьми индивидуально, что привело к возникновению “необъявленной войны между детской психиатрией и семейной психотерапией” (McDermott, 1974).

В течение всего периода размежевания происходило дальнейшее совершенствование как психоаналитических, так и системных семейных теорий. Психоанализ, придававший ранее исключительное значение изучению бессознательных процессов, порождаемых Ид, расширил поле своих интересов, включив в них знания о развитии Эго и объектных отношений. Системные семейные теории, первоначально сконцентрированные вокруг закономерностей, контролирующих поведение, заинтересовались работой механизмов, толкающих систему к изменениям. В этой связи, особую важность приобретают поиски новых методов организации весьма разнородной информации, полученной с использованием обоих подходов.

 

Основа для взаимопонимания: общая метафора

Общая теория систем представляет собой такую систему координат, в которой отдельный индивидуум, как и семья в целом могут быть представлены в виде систем, функционирующих на разных уровнях, не исключая при этом существования друг друга. Накопленные знания об индивидуальной динамике ни в коем случае не умаляют значимость теории семейных систем, и наоборот. Николс (Nichols, 1987) справедливо указывает на то, что “кибернетика и общая теория систем создают полезные метафоры, помогающие клиницистам оценить масштабные перемены, которые не столь очевидны для обыденного сознания.” Несмотря на то, что теория систем обычно ассоциируется с семейной психотерапией, ее возникновение стало результатом общего сдвига в научной парадигме, наблюдаемого на протяжении последних столетий. Говоря об истории науки, Людвиг фон Берталанффи (Bertalanffy, 1968) отмечал, что изначально основным методом научного исследования являлась “атомизация” любого феномена путем разбиения его на мельчайшие части. По его словам, наука “изолировала элементы наблюдаемой вселенной … полагая, что сложив их вместе, умозрительно или на практике, мы вновь получим целое или систему … ставшую теперь познаваемой. Сейчас мы сознаем, что для полноценного понимания необходимо не только изучение элементов, но также и их взаимоотношений…” Теория систем является той метафорой, которую наука использует для организации отдельных элементов и демонстрации их взаимозависимости по множеству параметров.

Данный подход или метафора, структурирующая информацию, использовалась индивидуальными и семейными психотерапевтами для прояснения процессов интрапсихического и межличностного развития. Большое признание получили труды Грегори Бэйтсона, в которых были четко сформулированы этапы развития системного мышления в отношении человеческого поведения (Guerin 1976). Вслед за ним, семейная психотерапия стала претендовать на эксклюзивное право истолкования всех процессов, наблюдаемых в области человеческих отношений, что привело к поляризации между семейными и индивидуальными психотерапевтами. Тем не менее, многие из тех, чье имя ассоциируется с индивидуальным психодинамическим подходом, осознанно используют обсуждаемую здесь метафору (Grinker, 1956; Menninger, 1957; Bowlby, 1969, 1973; Peterfreund, 1980).

Рене Шпиц, не делая ссылок на первоисточник, опирается на общую теорию систем, описывая взаимодействие между матерью и младенцем, как “диалог между стимулом и реакцией, который происходит в форме циркулярного процесса внутри диады, и представляет собой непрерывную самоподдерживающуюся цепочку обратной связи” (Rene Spitz, 1975). Фактически, здесь изложена теория регулирующих механизмов, базирующаяся на концепции циркуляции информации и обратной связи внутри систем, способных к саморегуляции и изменениям. Шпиц использует ее для описания физического и межличностного развития, происходящего благодаря взаимодействию между матерью и младенцем. Без этой метафоры ему было бы гораздо сложнее передать всю сложность и многообразие существующих в диаде взаимодействий, определяющих дальнейший характер развития самой личности и ее взаимоотношений с окружающими. В работе Штерна (Stern, 1977) мы также можем заметить влияние объединяющей энергии системного мышления на его построения. И хотя оба исследователя ограничились в своих работах описанием взаимодействия между матерью и младенцем, т.е. диадными отношениями, системное мышление может применяться гораздо шире, ко всем возрастам и любым близким отношениям для объяснения как интрапсихического развития, так и взаимоотношений внутри семейной системы, прибегая для этого к одной и той же метафоре.

Семейные психотерапевты используют тот же язык и концепции, которыми оперируют Штерн и Шпиц, но только в отношении всех членов семьи. Системное мышление рассматривает любое поведение внутри семьи в качестве средства коммуникации, стимулирующего обратную связь или другую поведенческую реакцию (Watzlawick, 1967). Мара Сельвини Палоццоли вместе с коллегами (Palozzoli, 1978) используют термин «циркулярность» по отношению к семьям. Они рассматривают семью как «саморегулирующуюся систему, в которой контроль осуществляется в соответствии с правилами, приобретенными на протяжении длительного периода времени методом проб и ошибок... и которая поддерживает свое существование с помощью целого ряда соглашений и корректирующей обратной связи». Все эти авторы используют язык теории систем для описания не только отдельных людей, но и взаимоотношений между ними, как наиболее важных точек научного наблюдения.

Нисколько не умаляя различий между вышеупомянутыми авторами, мы все же хотим отметить, что все они пользовались расширенной системой координат, основанной на объединяющем, организующем принципе. Согласно системной теории, отдельный индивид, как и вся семья в целом могут рассматриваться в качестве систем, функционирующих на разных уровнях, при этом их одновременное существование не противоречит друг другу. Однако на практике, как отмечает Николс (Nichols, 1987), “семейная психотерапия слишком далеко оторвалась от индивидуальной, что вылилось в поток эзотерического умствования и привело к широкому распространению механистических и откровенно формальных интервенций”. То же самое, к сожалению, можно сказать и о тенденциях в развитии индивидуальной психотерапии, отказывающейся от достижений в области изучения семейных процессов, накопленных за последние тридцать лет. В подобной ситуации необходимо сделать шаг назад, в направлении центрального, связующего звена, чтобы не потерять тех открытий, которые совершила семейная психотерапия, но и не отказываться от достижений психоанализа.

 

Месторасположение проблемы: расширенная метафора

Традиционным полем возникновения конфликтов между индивидуальными и семейными психотерапевтами является вопрос о том, где находится причина проблемы: в индивидууме или в семье? Никто, впрочем, не оспаривает того наблюдения, что из проблемных семей выходят проблемные индивиды, и наоборот. Однако, до недавнего времени не существовало комплексного подхода, способного в простой и понятной форме объяснить взаимоотношения между двумя этими областями. Между тем, проблема или симптом существует как в индивидууме и семье, так и в отношениях между ними.

Индивидуальные психотерапевты в первую очередь обращают внимание на развитие ребенка и особенности его психической организации, тогда как интерес семейных психотерапевтов преимущественно сосредоточен на взаимоотношениях между членами семьи. В своей замечательной статье, описывающей случай лечения тревожности у ребенка, Анна Орнштейн (Ornstein, 1976) фокусируется на “развитии эмпатии” у родителей в отношении состояния своего ребенка, но при этом ничего не говорит о том, какое влияние оказывают эти симптомы на психику его матери или на отношения между родителями, состоящими в повторном браке. С другой стороны, Дональд Блох (Bloch, 1976) в статье, посвященной семейной психотерапии, фокусированной на ребенке, признает важность вопросов детского развития, однако, в своем дальнейшем изложении полностью игнорирует те трудности, с которыми приходится сталкиваться матери, воспитывающей чрезмерно требовательного ребенка. Отнесение проблемы исключительно к тому или другому из рассматриваемых здесь уровней может либо благоприятствовать развитию одного из членов семьи, оставив незатронутыми всех остальных, или же обеспечить продвижение семьи в целом, но за счет индивидуального развития. Так или иначе, эффективная интервенция требует понимания функций симптома на всех уровнях.

Уже появились термины, отражающие взаимоотношения между внутрипсихическим миром и семейной системой. Шпиц говорит о “крушении диалога” (Spitz, 1975), тогда как Штерн использует словосочетание “неверный шаг в танце” (Stern, 1977) для описания такой формы коммуникации, которая препятствует индивидуальному развитию и межличностным взаимоотношениям в диаде. Оба выражения указывают на то, что местоположение проблемы не является вопросом выбора одного из двух, но в равной мере относится как к самим индивидуумам, так и взаимодействию между ними.

Карлос Слуцкий описывает метод наблюдения за симптомом, который может быть использован для демонстрации на практике “неверных шагов в танце” или “крушения диалога” между отдельным индивидуумом и членами его семьи (Sluzki, 1981). По его словам, “сам по себе симптом можно представить в виде одного из звеньев общей причинной последовательности, не имеющей конца. Особое внимание следует уделить такому поведению идентифицированного пациента и/или кого-либо из членов семьи, которое возникает под воздействием симптома или же им блокируется.” В процессе семейной или индивидуальной психотерапии мы обращаемся к симптому или реакции на него со стороны других членов семьи сначала в качестве отправной точки для обсуждения, а в дальнейшем и для оценки эффективности прилагаемых усилий.

 

Симптомом обычно называют то, что индивид или семья предъявляют психотерапевту в качестве проблемы и обсуждают с ним в процессе сессии. Этим, однако, далеко не исчерпывается его содержание и значение. Симптом является ярким проявлением попытки достичь баланса между силами интрапсихического и системного порядков. Согласно психоаналитической теории, симптом сверхопределен (overdetermined), поскольку он имеет множественные функции. Интрапсихически, симптом является неудачной попыткой сбалансировать функции личности – эго, ид и суперэго. В семейном контексте симптом представляет собой неудачную попытку сохранения равновесия между отдельными членами семьи или ее подсистемами. Надо заметить, что в обоих случаях эти попытки направлены на восстановление порядка вещей, а также удовлетворение потребностей всех членов семьи. Можно сказать, что заветной целью симптома является достижение гармоничного равновесия между интрапсихической и межличностной сферами человеческой жизни. Поэтому симптом, как таковой, не является проблемой. Симптом представляет собой неудачную попытку решить проблему. Таким образом, проблемы, которые удается решить путем направления “диалога в нужное русло” или освобождения от “неверных шагов в танце”, можно переформулировать следующим образом:

 

1. страдания индивидуума;

2. семейные конфликты;

3. конфликты с людьми за пределами семейного круга;

4. препятствия на пути индивидуального развития в соответствии с фазами индивидуального жизненного цикла;

5. препятствия на пути семейного развития или движения семьи по стадиям своего жизненного цикла.

 

Естественно, возникает следующий вопрос, если симптом функционирует на каждом из этих уровней, а также в зоне их взаимодействия, то как психотерапевту определить, на каком из уровней проводить свою интервенцию? Покойный д-р. Стэнли Лессер, бывший главный психиатр при Еврейском совете по делам семьи и ребенка, считал, что выбор уровня психотерапевтического воздействия должен определяться с точки зрения наибольшей вероятности достижения требуемых результатов, что предполагает, однако, наличие у психотерапевта базовых знаний по каждому из обсуждаемых уровней.

 

КАКИЕ ЗНАНИЯ НЕОБХОДИМЫ ДЛЯ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ В РАМКАХ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ИЛИ С СЕМЬЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ДЕТСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Участнику программы повышения квалификации, желающему работать с детьми и их семьями необходимо овладеть следующими основополагающими знаниями в области индивидуального и семейного развития и поведения, прежде чем пытаться интегрировать обсуждаемые здесь подходы:

 

1. индивидуальный жизненный цикл, в особенности вопросы детского развития;

2. жизненный цикл семьи;

3. теория семейных систем;

4. влияние индивидуальной патологии на семью и семейного неблагополучия на индивида;

5. постижение самого себя и своей родительской семьи.

 

Учитывая то огромное количество литературы, написанной за последнее столетие о природе человеческого сознания и за пятьдесят лет о семейных системах, мы можем представить себе начинающего психотерапевта, подавленного непосильностью задачи овладеть всем этим массивом информации. К счастью, достижение совершенства не является необходимым условием для начала работы, иначе на свете не было бы ни одного психотерапевта. Становление психотерапевта представляет собой динамичный процесс развития длиной в целую жизнь. Предлагаемое ниже обсуждение каждого из пяти пунктов может послужить руководством в процессе обучения психотерапевта, работающего с маленькими детьми и их семьями.

 

1. Индивидуальный жизненный цикл.

Свои представления об индивидуальном развитии мы черпаем из опыта собственного взросления и жизни близких нам людей. Человек, решивший стать психотерапевтом, сознательно анализирует историю своего и чужого развития. Вполне очевидно, что именно личный опыт становится основой для наших последующих суждений по этому поводу. В этой связи трудно переоценить значение прохождения личной психотерапии самим психотерапевтом, благодаря чему у него появляется возможность четко сформулировать и подвергнуть анализу, в присутствии другого человека, свои идеи и представления. В то же время, участие в образовательном процессе позволяет сравнить наши собственные суждения с теми, что были сформулированы людьми, признанными великими мыслителями и проницательными наблюдателями. Специалисты, не проходившие личной психотерапии и игнорирующие тем самым свое собственное развитие, ставят своих клиентов в зависимость от изначально присутствующей у них и не подвергавшейся критическому анализу теории развития.

О некоторых из этих великих мыслителей и проницательных наблюдателей здесь стоит сказать особо. Зигмунд Фрейд был первым, кто описал стадии формирования драйвов. Отталкиваясь от работ Фрейда, Хайнц Хартман объясняет значение эго. Гринберг и Митчелл формулируют важнейшие положения теории объектных отношений. Хайнц Кохут детально прорабатывает теорию развития селф. Анна Фрейд (1981), помимо своего вклада в теорию эго, создает концепцию линий развития, закладывая основу для организации и практического использования огромного массива разнородной информации. Эта концепция позволяет проследить и дать оценку нормальному развитию индивидуума в соответствие с рядом линий, определенных ее отцом и другими исследователями.

Благодаря специалистам, работающим с детьми раннего возраста, идет постоянный процесс пополнения и уточнения нашего понимания развития. По понятным причинам, здесь невозможно перечислить всех исследователей, внесших свой вклад в теорию развития. Свою задачу мы видим в том, чтобы показать возможности использования этих открытий для организации представлений начинающего психотерапевта относительно индивидуального человеческого развития. Особо хочется подчеркнуть те основные этапы, понимание которых совершенно необходимо для работы с детьми как в индивидуальном, так и семейном контекстах. Не вдаваясь в долгую дискуссию о когнитивном развитии, можно сказать, что изучение детской коммуникации, в особенности игры, является основой для работы с детьми.

Катан описывает следующие характеристики детской вербализации (Katan, 1961):

 

А. Вербализация впечатлений от внешнего мира предшествует вербализации чувств.

Б. Вербализация способствует усилению контролирующих функций эго над чувствами и влечениями.

В. Вербализация позволяет эго различать желания и фантазии с одной стороны и реальность с другой. Короче говоря, вербализация ведет к интеграции, необходимой для исследования реальности, что в свою очередь способствует становлению вторичного процесса.

 

Развитие адекватной возрасту вербализации параллельно эмоциональному развитию малыша является важной задачей, как для его родителей, так и для психотерапевта. Дефицит речевых навыков, однако, не должен становиться препятствием для участия ребенка в индивидуальной или семейной психотерапии. Не следует ставить знак равенства между задержкой речевого развития и коммуникацией, тем самым лишая ребенка условий, необходимых для развития и модификации его речи, обогащения и расширения ее смысловых понятий. Вербализации предшествуют бессловесные средства коммуникации, которые однако, никогда не будут ею вытеснены, независимо от того, о какой стадии развития идет речь. Игра на протяжении всей жизни будет играть важную роль невербального средства коммуникации.

По мнению Хартера, игра занимает в детской психотерапии то же место, что и свободные ассоциации у взрослых (Harter, 1983). Винникотт называет игру «одной из форм коммуникации в психотерапии» (Winnicott, 1971). Игра является для ребенка основным способом выражения его глубинных переживаний, причем в любых обстоятельствах. Пеллер применила эти наблюдения к теории развития, определив для каждого возраста основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться детям (Peller, 1954). Согласно ее схеме, центральной темой любой игры являются объектные отношения в той или иной своей стадии, а сама игра представляет собой способ преодоления неосвоенных прежде территорий в отношениях между селф и объектом. Немаловажно, что вся эта информация представлена в удобном для начинающего психотерапевта виде, что позволяет использовать ее для предсказания проблем и особенностей коммуникации, с которыми ему предстоит встретиться в работе с ребенком того или иного возраста. Игра выполняет важную роль в семье, поддерживая ее здоровье и обеспечивая развитие. Игра с детьми в ходе психотерапевтической сессии повышает способность семьи к игровому взаимодействию, что само по себе является важным фактором в разрешении многих семейных проблем. В завершение темы, можно упомянуть о созданной Гриффом модели семейной игровой психотерапии, служащей дополнением к основному курсу, в которой нашли свое отражение новейшие теории обучения взрослых (Griff, 1983). Этот короткий обзор дает представление о том объеме знаний, который необходим для осуществления диагностики, интервенции и наблюдения за ходом индивидуального развития в процессе индивидуальной или семейной психотерапии.

 

2. Жизненный цикл семьи.

Жизненный цикл семьи представляет собой совокупность предсказуемых и объективно наблюдаемых стадий, через которые проходят семьи на протяжении своего жизненного пути. Его можно сравнить с известной периодизацией индивидуальных фаз развития, описывающих жизненный путь отдельного человека. В жизненном цикле семьи обычно выделяют следующие стадии: создание супружеской пары; рождение первого ребенка; рождение второго и последующих детей; индивидуация членов семьи; процесс сепарации, завершающийся отделением от семьи младшего из детей; жизнь пожилых супругов и в конце концов смерть одного из них, а затем и другого. Понимание жизненного цикла семьи дает в руки начинающему психотерапевту инструмент для оценки семьи и наблюдения за динамикой ее изменений в процессе лечения, подобно тому, как знание этапов индивидуального развития помогает в индивидуальной психотерапии. С помощью этой периодизации, можно определить, на какой стадии находится семья и с какими типичными проблемами ей приходится иметь дело в данный момент. В литературе представлены многочисленные описания стадий развития семьи (Haley, 1973; Rhodes, 1977; Carter, 1980; Zilbach, 1986). Существуют также версии описания жизненного цикла для семей с приемными детьми, а также семей, созданных в результате повторных браков (Sager, 1981; 1983).

Как и в случае с индивидуальным развитием, наши представления относительно жизненного цикла семьи начинают формироваться еще в раннем возрасте. Эти представления, безусловно, окрашены нашим личным отношением к тем или иным событиям. Изучение чужих описаний жизненного цикла помогает задать более общий контекст для нашего собственного опыта и представлений, позволяя сохранить существенное и отбросить малозначительное.

Ценность понимания жизненного цикла семьи можно продемонстрировать на двух примерах из истории семьи Смит. Во-первых, создание Джейн своей собственной семьи в возрасте сорока лет, вскоре после смерти ее родителей, было вызвано стремлением восполнить утрату и уменьшить скорбь, связанную с их кончиной. Таким образом, это событие является не просто отражением наметившейся общей тенденции к более позднему началу семейной жизни, а представляет собой реакцию приспособления, последствия которой плохо предсказуемы. Рождение второго ребенка, представляющее собой нормативное событие жизненного цикла, стало серьезным испытанием для этой семьи. Обострилась депрессия у матери. Роль отца, как основного кормильца, и ранее дававшая почву для конфликтов, теперь еще больше усугубилась домашним положением матери, а также поведением дочери, испытывающей вполне адекватное чувство соперничества к младшему ребенку и громко требующей к себе внимания. Опознать проблемы данной семьи, как “крушение” привычного хода событий, стало возможным, благодаря знанию стадий нормативного жизненного цикла.

 

3. Теория семейных систем.

Теория семейных систем с самого начала своего появления вызывала многочисленные споры, которые мешали ее адекватному восприятию. Частично эти разногласия происходили вследствие отхода теории семейных систем от принятой в то время психотерапевтической модели в сторону объяснения и лечения индивидуальной патологии, исходя из семейного контекста, зачастую, в лице многих своих сторонников, игнорируя индивидуальную динамику. Другой причиной непонимания послужило употребление языковых выражений, никогда ранее не использовавшихся для описания человеческого поведения. Такие термины, как «обратная связь», «входные и выходные данные», были прежде почти исключительно прерогативой физико-математических наук.

Подобно концепциям «ид», «эго» и «суперэго», язык описания семейных систем, в случае его буквального понимания, приводит к недоразумениям, поскольку был создан в качестве метафоры, позволяющей обсуждать сложные взаимоотношения внутри семьи. Надо сказать, что эти разногласия в значительной мере были поддержаны самими семейными психотерапевтами, поскольку те выполняли «разграничительные функции», если использовать системный термин. Или же, как заметил бы психоаналитически ориентированный наблюдатель, эти разногласия были использованы приверженцами нового направления для обретения собственной идентичности. Сейчас мы подошли к тому моменту, когда легитимность теории семейных систем уже не вызывает сомнений, а стало быть можно уменьшить накал борьбы. Более того, тот вклад в теорию, который внесло системное направление, должен быть объединен с огромной базой знаний, накопленной психоанализом, чтобы мы научились лучше понимать людей и помогать им.

 

Ниже перечислены базовые идеи, присущие системному мышлению. Семья является чем-то большим, чем просто суммой индивидуумов, которые ее составляют, а взаимодействия внутри нее носят уникальный, специфичный и повторяющийся характер, который эволюционирует с течением времени. Цепочки причин и следствий внутри семьи, будучи усвоены ее членами, превращаются в устойчивые паттерны взаимодействия. Если один из членов семьи меняется, происходят соответствующие изменения во всех остальных членах семьи. Наконец, если один из членов семьи объявляется проблемным, то симптом, и даже сам факт его предъявления, несут в этой семье смысловую и функциональную нагрузку.

В реальной работе осознание того, что любое взаимодействие между членами семьи несет в себе определенный смысл, позволяет не пропустить те из них, что проливают свет на существующие в семье правила и взаимосвязи.

В течение всей сессии с участием семьи Смит их дочь Сьюзен, которой исполнилось три с половиной года, время от времени говорила “пук, пук, пук”, что было расценено, как проявление ее невоспитанности и желание досадить родителям, Джейн и Митчеллу. Между тем, ее поведение указывало не только на задержку психического развития (ей вновь понадобились подгузники после рождения младшего брата) или на наличие в семье коммуникативных проблем (она постоянно вмешивалась в родительский разговор), но являлось в то же время отражением текущих семейных противоречий. В какой-то момент она попросилась в туалет, куда и была препровождена психотерапевтом, по просьбе ее усталых родителей. После того, как Сьюзен опорожнила кишечник, психотерапевт спросила ее, не является ли ее «пук, пук, пук» желанием сходить на горшок. Девочка с готовностью согласилась. Когда о содержании этого разговора узнали родители, мать заявила, что Сьюзен регулярно ходит на горшок в это время дня, однако, ей никогда не приходило в голову, что своим поведением девочка сигнализирует о своей потребности.

Этот случай отражает те трудности, с которыми сталкиваются перегруженные заботами родители, пытаясь понять потребности своей дочери. На следующей сессии Сьюзен ни разу не сказала “пук”. Чрезмерный стресс, лишавший родителей последних сил, препятствовал нормальному восприятию ими сигналов трехлетней Сьюзен об одной из ее основных потребностей, вследствие чего они расценивали их как нарушение поведения с ее стороны, которое в свою очередь становилось удобной мишенью для разрядки их собственных разочарований. Если бы и дальше их диалог шел по такому руслу, Сьюзен перестала бы доверять своему телу и его продукции, а также собственным переживаниям и взаимоотношениям. Она не смогла бы выработать надежные способы сообщения о своих потребностях тем людям, от которых она зависит, а следовательно, их взаимодействие было бы нарушено.

 

4. Влияние индивидуальной патологии на семью и семейного неблагополучия на индивида.

Взаимодействие симптомов, функционирующих на разных уровнях системы, представляет собой относительно мало исследованную тему в литературе. Гершковиц и Канн предложили свою модель интеграции психоаналитического подхода с теорией семейных систем, в которой уровень психической организации каждого из членов семьи представляла собой зеркальное отражение способности семьи к самостоятельному функционированию (Herschkowitz, 1980). Брайтон-Клегорн объединил психологию личности с теорией семейных систем, чтобы продемонстрировать, что в семье, рассматривающей ребенка как “свою собственность”, которую можно использовать для удовлетворения насущных потребностей, это отношение в дальнейшем проявится в виде личностных проблем у ребенка (Brighton-Cleghorn, 1987).

Исследование темы сопротивления помогает прояснению взаимоотношений между интрапсихическим и межличностным уровнями. Стрин отмечает, что сто лет назад Фрейд и Брэйер рассматривали сопротивление как интрапсихический феномен, который помогает пациенту избежать опасности, отделяя невыносимые для него мысли от остальной психической реальности и даже свободных ассоциаций, как будто эти идеи не являются частью их самих (Strean, 1985). По мнению Лернера, рассматривающего сопротивление с системной точки зрения, оно действительно является отражением интрапсихических процессов и феномена переноса, но кроме этого он указывает на те ощутимые последствия, которые наступают в семье клиента в том случае, если последнему удалось избавиться от своего симптома.

Примером подобных последствий может служить хорошо известный феномен созависимости в семье алкоголика. Довольно часто, в тот период, когда алкоголик воздерживается от употребление спиртного, интрапсихические и межличностные проблемы остальных членов семьи заметно обостряются. Другими словами, сопротивление изменениям может одновременно иметь как личностное, так и системное основание. Психоаналитики рассматривают симптом как фактор стабилизации целого ряда интрапсихических компонентов. Однако, влияние симптома, по всей видимости, распространяется на внешний мир тоже: симптом может служить средством сохранения баланса как для самой личности, так и во взаимоотношениях внутри семьи.

 

5. Постижение самого себя и своей родительской семьи.

Этот процесс, как справедливо было замечено, длится всю жизнь. Информацию по этой теме можно найти также и в других разделах данной главы. (См., например, Бэннет, стр. 145-157; Крамер, стр. 173-185.)

 

УЧАСТИЕ МАЛЕНЬКИХ ДЕТЕЙ В СЕМЕЙНЫХ СЕССИЯХ: ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Перейдем теперь от теории к обсуждению ряда практических вопросов, требующих специального рассмотрения:

 

1.      оформление кабинета и необходимые материалы;

2.      восстановление коммуникации;

3.      выведение ребенка из родительского конфликта;

4.      развитие способности родителей к сопереживанию и установлению ограничений;

5.      состав участников сессии;

6.      работа с маленькими детьми и их семьями;

7.      планирование и осуществление основной интервенции.

 

1. Оформление кабинета и необходимые материалы.

Кабинет должен быть достаточно просторным, удобным и подготовленным к приходу детей. Психотерапевту следует включать в работу с детьми игрушки и материалы, подходящие ребенку по возрасту, но при этом не фокусирующие на себе всеобщее внимание. Независимо от возраста, желательно использовать такие игрушки, которые были бы безопасны, облегчали взаимодействие и способствовали выражению детских переживаний.

Для детей младше трех лет желательно приготовить целый набор, куда вошли бы игрушки, с которыми можно возиться на полу, мягкие игрушки и игрушки, требующие сообразительности (например, пирамида с кольцами разного диаметра), а также куклы и машинки. Очевидно, что чересчур шумные игрушки не подходят для использования в ходе сессии, особенно в тех случаях, когда планируется вести аудио- или видеозапись. Использование пачкающих материалов имеет как недостатки, так и достоинства. Одним из важных вопросов развития для детей до трех лет, как на индивидуальном, так и межличностном уровне, является тема чистого и грязного, которая становится актуальной в случае использования красок и воды, пластилина и некоторых других материалов (см., например, обзор, посвященный индивидуальному развитию (Peller, 1954).

Вопрос об уместности использования тех или иных материалов должен решаться в зависимости от каждого конкретного случая. Например, приведение в порядок игрушек в конце сессии является не только обязательным условием их использования на сессии, но и важным воспитательным фактором в развитии ребенка. Кроме того, это позволяет “вживую” продемонстрировать способность семьи решать стоящие перед ней задачи. Если на этой почве в семье возникает много конфликтов, то использование пачкающих материалов может спровоцировать настоящие боевые действия, которые даже могут представлять угрозу новому, и потому хрупкому, альянсу между семьей и психотерапевтом. Наконец, в том случае, если сессии следуют одна за другой, даже после очень аккуратной семьи психотерапевту может не хватить времени, чтобы подготовить кабинет к следующей сессии. Впрочем, к обсуждению этих тем можно подойти совсем с другой стороны, если “грязные игры” по той или иной причине не осуществимы.

Для ребенка от трех до шести лет подойдут многие из уже описанных игрушек и материалов. В то же время, в этом возрасте дети уже проявляют склонность к более продолжительным играм и сочинению собственных историй. Им пригодится домик для кукол, гараж для машинок, кукольная одежда и плэй-до (Прим. пер. пластический материал для лепки). Довольно часто в игре дети выражают свои чувства по поводу тех разговоров, что ведут взрослые, впрочем, в ней отражаются и их собственные страхи и опасения. Обычно дети прислушиваются к тому, что происходит на сессии. В этом возрасте они еще не в состоянии выстраивать и выражать свои мысли так, как это делают взрослые, однако, они вполне могут рассказать о тех или иных переживаниях и изложить свою версию событий. Как правило, дети предпочитают выражать свои мысли и чувства в невербальной форме, однако при необходимости они вполне способны объяснить или прокомментировать свои действия.

Набор игрушек и материалов для детей от семи до одиннадцати лет во многом пересекается с тем, что используется для детей помладше. Большинство статей, посвященных работе с детьми в условиях семейной психотерапии, аппелируют к этому возрасту. В отличие от дошкольников, которые хоть и не могут в полной мере сформулировать свои мысли и переживания, однако традиционно пользуются большей свободой, детям этого возраста приходится осваивать новые защитные механизмы, которые оказываются бесполезными в условиях открытой коммуникации. Поэтому независимо от того, какими вспомогательными средствами и методами вы пользуетесь, они не должны нарушать их недавно приобретенные и еще плохо развитые психологические защиты. Зильбах рекомендует использовать рисование (Zilbach, 1972, 1986), Гуттман описывает спонтанное поведение (Guttman, 1975), Вильнев строит скульптуры и проводит психодраму (Villeneuve, 1979), в любом случае, все эти игровые техники не требуют много игрушек или сложных материалов.

Игрушки и материалы выполняют на психотерапевтической сессии двоякую функцию. С одной стороны, их применение дает много невербальной информации, которая может быть использована для повышения коммуникативных способностей членов семьи. Во-вторых, благодаря игре на сессии возникает легкая и приятная атмосфера, в которой членам семьи проще решать волнующие их вопросы. Ну, и наконец, игра служит прекрасной моделью более свободного и радостного существования.

 

2. Восстановление коммуникации.

Методы восстановления связей между различными уровнями коммуникации столь же многообразны и непохожи друг на друга, как и сами психотерапевты. Кроме обычного языка, люди пользуются для общения самими разными средствами. Тональность голоса, поза и положение тела по отношению к другим, физические движения и эмоции – все это представляет собой различные формы коммуникации. Ниже перечислены четыре основных способа, используемых при работе с маленькими детьми в ходе семейной психотерапии:

А. Интерпретация спонтанного поведения ребенка, в котором отражаются его чувства и мысли в ответ на то, что говорится или делается в ходе сессии. Например, психотераевт останавливает Сьюзен, которая щиплет своего брата, и говорит ей: “Ты сердишься на маму и Макса за то, что мама его кормит, вместо того, чтобы с тобой поиграть.”

Б. Применение групповых форм работы для привлечения всех членов семьи, включая маленьких детей. В качестве примеров подобного рода активности можно привести семейную скульптуру, психодраму и аудиовизуальные техники.

В. Использование рисования в ходе сессии дает детям возможность отреагировать свои чувства по поводу затрагиваемых вопросов, а кроме того помогает родителям повысить свою осознанность в отношении детских переживаний. По-видимому, это один из лучших видов деятельности при работе с детьми с задержкой психического развития.

Г. Внимательно слушать и реагировать на слова ребенка, на доступном ему по возрасту уровне, столь же необходимо, как и признание важности его участия, установление с ним контакта и взаимопонимания. В семье Смит, Сьюзен прекрасно излагала собственную версию событий, предшествующих ее вспышкам ярости, что дало возможность родителям разобраться в ее реакциях и поступках, чтобы в дальнейшем адекватно на них реагировать. Эти принципы можно использовать не только для установления взаимоотношений между психотерапевтом и ребенком, но также между родителем и ребенком и между детьми.

Психотерапевт, который хорошо понимает детский язык общения, значительно облегчает свою задачу. Простейшая игра в прятки с малышом позволяет установить с ним контакт, служит вспомогательным средством оценки его развития и позволяет заручиться поддержкой со стороны родителей в дальнейшем взаимодействии с их ребенком. В то же время, игра представляет собой обучение семьи через контакт с одним из ее представителей, а также меняет общий настрой семейной сессии, превращая ее из пугающего поиска проблем в приятный поиск решений. Возникающая при этом игривость, сама по себе, может стать неплохим результатом подобного взаимодействия. Важно заметить, что эти техники не являются всего лишь дополнительным средством извлечения информации. Они предоставляют родителям безопасное пространство для обмена мнениями и решения проблем за рамками психотерапии. Одной из целей при работе с детьми является установление с ними доступной им по возрасту вербальной коммуникации. В то же время, ее наличие не является обязательным условием для приглашения детей на психотерапевтические сессии.

 

3. Выведение ребенка из родительского конфликта.

Одним из существенных вкладов семейной психотерапии стала идея о необходимости выведения идентифицированного пациента из роли носителя симптома. Касаясь вопроса детской симптоматики, Хэйли отмечает, что обычно один из родителей бывает чрезмерно вовлечен в проблему, тогда как другой оказывается на периферии (Haley, 1973). И хотя можно спорить по поводу точности формулировки, однако, большинство семейных психотерапевтов сходится в том, что дисфункциональные отношения между супругами мешают осуществлению ими своих родительских функций. Одним из способов выведения ребенка из этой позиции является рефрейминг или позитивная коннотация его поведения, результатом чего должно стать изменение отношения к нему со стороны остальных членов семьи. Эффективность этой интервенции напрямую зависит от ясности понимания психотерапевтом функционального значения симптома внутри системы, однако, при этом не следует отвергать или игнорировать вопросы индивидуального детского развития.

Существует ряд других способов для обращения к данной теме. Один из них состоит в том, что психотерапевт присоединяется к семейной системе, которая начинает взаимодействовать с ним таким же образом, как обычно делает это с любым третьим лицом, например, конфликтующие супруги могут вовлечь его в свои отношения. Подобное присоединение к системе обычно дает некоторое облегчение и ставит под сомнение саму необходимость существования в семье роли идентифицированного пациента. Когда это происходит, ребенок нуждается в полноценном удовлетворении своих потребностей, в соответствии с его возрастом и фазой развития, что прежде достигалось благодаря триангуляции. Эту поддержку он может получить от своих родителей, отношения с которыми изменились благодаря психотерапии, и/или от самого психотерапевта, сиблингов, друзей или соучеников. Участие ребенка в последующих семейных сессиях может оказаться полезным, поскольку позволяет ему не только привыкнуть к своей новой роли в семье, но и принять участие в попытках своих родителей по-новому решить старые проблемы, не пользуясь механизмом триангуляции. Затем психотерапевт участвует в восстановлении недостающих семейных функций, помогая супругам разобраться в том, что представляют собой потребности каждого из членов семьи, а также отладить механизм их удовлетворения, который не мешал бы индивидуальному развитию членов семьи и не препятствовал прохождению семьей своего жизненного цикла.

В качестве иллюстрации вновь обратимся к семье Джейн Смит. Безутешная скорбь Джейн по своим родителям усилилась вследствие отдаления Митчелла, на которое она отреагировала гневом, страхом брошенности и усилением своей зависимости. Находясь в крайне затруднительном финансовом положении, она проводила много времени с трехлетней Сьюзен, во всем потакая ей, что в действительности было обусловлено стремлением удовлетворить свою собственную потребность в зависимости. Когда же ее отношения с Митчеллом вновь восстановились, Джейн не стала лишать Сьюзен того высокого уровня внимания, которого требовала ее собственная зависимость. Сьюзен отреагировала усилением своих требований. Пытаясь оградить Митчелла от собственного гнева, Джейн перенесла его на Сьюзен, раздраженно реагируя на каждое ее выступление. Сьюзен, в свою очередь, отвечала на гнев матери вспышками ярости, которые Джейн была не в состоянии контролировать, требуя вмешательства со стороны Митчелла. Последний также был раздосадован, будучи не в силах прямо выразить свое недовольство претензиями Джейн на близость и поддержку, которые он воспринимал как чрезмерные. Он тоже сбрасывал свое раздражение на дочь, полагая с помощью жесткого обращения вернуть Сьюзен под свой контроль. Его суровость заставляла Джейн еще сильнее на него злиться, поддерживая ее комплекс вины перед дочерью, которой доставалась вся ее злость. В какой-то момент она не выдерживала и подрывала усилия Митчелла по восстановлению дисциплины, что вновь выводило Сьюзен из-под контроля. В то же самое время, Сьюзен (которая своим поведением, кроме всего прочего, удовлетворяла потребность родителей в рациональном объяснении своей жесткости) находилась на той стадии развития, когда ей хотелось более близких отношений со своим отцом. Продолжая устраивать скандалы, она обеспечивала себе внимание с его стороны, поскольку его отдаление от семьи не давало ей другого, более приемлемого способа установить с ним взаимоотношения.

Поскольку основной причиной обращения семьи за психотерапевтической помощью явились вспышки ярости у ребенка, то начать работу с любой другой темы означало бы вызвать у семьи ощущение угрозы и нечуткого обращения с их запросом. Если бы оба супруга были способны к отрытому обсуждению основных проблем своего брака, а также связанных с ними переживаний, они бы не стали обращаться за психотерапевтической помощью. Поэтому психотерапевту приходится начинать со вспышек ярости. Между тем, психотерапевтическая интервенция, направленная исключительно на имеющийся у ребенка симптом, без учета всего множества уровней, на которых существует проблема, будет неэффективной. Она может закрепить за ребенком роль козла отпущения, поскольку часто приводит к замещению одного симптома другим, смысл которого состоит в удовлетворении ребенком потребностей своих родителей, которые хотели бы, тем или иным способом, освободиться от своего раздражения и снять остроту проблем интимного характера, не трогая при этом собственные взаимоотношения. Что касается вспышек ярости, то необходимо учитывать их влияние как на самого ребенка, так и на семейную систему в целом. Принимая во внимание роль этого симптома в супружеских взаимоотношениях, на фоне гипервключенности матери и отдаления отца, приведшего в свою очередь к дефициту конструктивного взаимодействия между ним и дочерью, а также незнание родителями техник, направленных на изменение нежелательного поведения, психотерапевт смогла предпринять шаги, которые привели к значительному снижению частоты возникновения вспышек ярости и полному избавлению от ночных кошмаров.

 

4. Развитие способности родителей к сопереживанию и установлению ограничений.

Способность к сопереживанию, как и умение устанавливать ограничения, являются важнейшими составляющими не только воспитания детей, но и повседневной жизни любой семьи. Когда родители приводят своих детей на прием, часто оказывается, что они хотели бы найти технику, которая позволила бы им быть эффективными в установлении ограничений. Психотерапевты, в свою очередь, часто видят проблему в недостатке родительского сопереживания. Мы объединили темы сопереживания и установления ограничений, потому что ни та, ни другая не берут свое начало в любви или гневе, хотя было бы нелепо отрицать присутствие здесь этих чувств, которые в значительной мере представляют собой реакцию на реальные события и изменение потребностей. Когда жесткость или невосприимчивость становится для семьи проблемой, ее влияние можно обнаружить на всех уровнях.

Если отец в отношениях с детьми проявляет излишнюю жесткость, а мать нисколько не смягчает его суровость и при этом брат и сестра ябедничают друг на друга, то каждый из членов семьи нуждается в сопереживании и ограничении со стороны других, как впрочем и сам испытывает потребность сопереживать и контролировать всех остальных. Взаимодействие психотерапевта с членам семьи может стать той моделью сопереживания, которая составит альтернативу принятым в семье отношениям. Демонстрируя поддержку и справедливое отношение к каждому из членов семьи, которые страдают, злятся друг на друга и переживают неудачу за неудачей в попытках решить стоящие перед ними проблемы, психотерапевт преподносит всей семье хороший урок и пример для подражания.

Очень трудно выслушивать мать, которая зло выговаривает своему четырехлетнему ребенку за то, что тот, по неосторожности, выпустил из дома собаку, которая теперь, вполне вероятно, мертва, а ему, видите ли, все равно, что умер любимый питомец его мамочки. В подобной ситуации очень просто разозлиться на мать, приняв сторону ребенка. Ситуация усугубляется в том случае, если отец потворствует непримиримой позиции матери своим бездействием или же путем передачи ей своих полномочий. Модель сопереживания предполагает реакцию со стороны психотерапевта на те чувства, которые есть у каждого члена семьи по поводу случившегося. Если же говорить об ответственности по контролю за импульсами, своими собственными и своих детей, то она лежит на родителях и сама по себе может стать предметом обсуждения в ходе сессии. В то же время, основой этой работы является понимание значения симптома для каждого из членов семьи в отдельности и по отношению друг к другу.

Кристина Олден полагает, что регрессивное влияние, оказываемое маленьким ребенком на эго взрослого человека, создает стрессовую ситуацию, которую в состоянии выдержать не каждый родитель (Olden, 1953). По ее мнению, сознательная и бессознательная агрессивность родителей, их тревога, нарциссическое разочарование или эмоциональное отдаление мешают развитию их родительского сопереживания по отношению к своему ребенку. В этих случаях она рекомендует родителям пройти курс личного психоанализа, что, безусловно, не является первоочередной и практически осуществимой задачей для родителей, которым приходится бороться с приступами ярости у своего ребенка. Впрочем, решение данного вопроса требует дифференцированного подхода к родителям. Если родители достаточно проницательны и мотивированы, они смогут воспользоваться профессиональными советами и наставлениями. В этом случае им будет полезна книга Нэнси Сэмелин, посвященная нерепрессивному использованию мер дисциплинарного и ограничивающего характера (Samalin, 1987). Она предлагает целый набор методов, альтернативных наказанию. Обсуждение соответствующих возрасту потребностей ребенка и возможных путей их удовлетворения помогает родителям избежать конфликтных ситуаций.

Как правило, к тому времени, когда семья обращается за психотерапевтической помощью, она уже имеет в своем арсенале сформировавшиеся дисфункциональные модели поведения. Эти формы поведения закрепляются и воспроизводятся, поскольку несут в себе тот или иной смысл для каждого из участников и выполняют в семейной системе определенную функцию. Николс предлагает для обучения сопереживанию использовать созданную Мюрреем Боуэном технику интервью, которая состоит в индивидуальном опросе членов семьи в рамках семейной сессии. Во время этого интервью психотерапевту следует быть естественным в своих реакциях, одновременно демонстрируя сдержанность, чтобы не вызывать у остальных членов семьи опасения, что их собственные потребности не будут должным образом рассмотрены и учтены. Штирлин рассматривает концепцию “многовекторной пристрастности” (“multidirectional partiality”) Бозормени-Наги в качестве развития идеи сопереживания (Stierlin, 1980). В ходе сессии не всегда удается распределить свое внимание поровну, однако, по мнению Штирлина, “в задачу психотерапевта входит создание у каждого [члена семьи] ощущения себя как значимой личности, с чьим мнением считаются, и чью позицию уважают и пытаются понять.”

 

5. Кто должен присутствовать на сессии?

К участию в диагностической сессии следует привлекать всех членов семьи, поскольку каждый из них оказывает свое влияние на семью и, в то же время, сам подвержен влиянию с ее стороны. Поэтому даже маленькие дети, включая младенцев, должны присутствовать на встрече с семьей. Благодаря их участию мы можем многое узнать об отношении к ним со стороны других членов семьи, например, кто нянчится, заботится, балует или игнорирует маленького ребенка в семье. При этом совсем не обязательно, чтобы ребенок был идентифицированным пациентом. Само его присутствие предоставляет нам массу полезной информации как о нем самом, так и о его семье. Увидеть всех членов семьи в самом начале психотерапии может оказаться важным, чтобы определить, является ли признание одного из членов семьи в качестве идентифицированного пациента результатом поиска семьей козла отпущения, а следовательно, формой сопротивления, укрепление которого не входит в задачу психотерапевта. В дальнейшем может потребоваться проведение индивидуальных диагностических встреч с членами семьи. Окончательный выбор психотерапевтической стратегии должен происходить с учетом особенностей индивидуального развития членов семьи и их взаимодействия.

Участие маленького ребенка в семейной сессии может потребоваться в том случае, если его отсутствие подкрепит мнение других участников о незначительности той роли, которую он играет в семье, а также послужит поводом для отрицания влияния со стороны семьи на его проблемы. В принятии своего решения психотерапевту следует опираться на способность родителей и детей изменить модель своего поведения, другими словами, направить диалог в нужное русло. Семейная психотерапия с привлечением маленьких детей может стать как основным средством помощи страдающей семье, так и вспомогательным методом при лечении отдельных членов семьи или семейной пары. Используемая в качестве дополнения к индивидуальной детской психотерапии, она может затрагивать вопросы социального окружения, важнейшим из которых является взаимодействие между родителями и ребенком.

В процессе индивидуальной психотерапии десятилетнего мальчика, чей отец скоропостижно скончался от рака два года назад, его 53-летняя мать приняла участие в шести совместных сессиях, благодаря чему он смог признаться, что ее вечерние попойки вызывают в нем страх потерять обоих родителей. Несмотря на нежелание матери самой пройти индивидуальную психотерапию, чтобы оплакать потерю своего мужа, она нашла в себе силы прислушаться к беспокойству сына и отреагировала обнадеживающе, уменьшив количество употребляемого спиртного.

При проведении супружеской психотерапии может оказаться, что пара триангулирует своего ребенка, заставляя выполнять несвойственные для него функции, тогда психотерапевту необходимо его увидеть, чтобы оценить ситуацию. Если развитие и функционирование ребенка не вызывает беспокойства, его можно пригласить на короткий период к участию в семейных сессиях, чтобы помочь остальным членам семьи изменить свое привычное поведение, а затем вновь вернуться к модели супружеской психотерапии.

Существуют определенные обстоятельства, при которых маленьких детей не следует приглашать на семейные сессии. Если ребенок проходит индивидуальную психотерапию, то совместные сессии могут представлять угрозу сложившимся доверительным отношениям между ним и психотерапевтом. Поэтому не рекомендуется проведение индивидуальных и семейных сессий одним и тем же специалистом. Подобный вариант развития событий более вероятен с подростками, нежели с детьми младшего возраста. Если есть такая возможность, то можно пригласить на семейную сессию независимого психотерапевта для прояснения позиций. В этом случае противопоказанием к включению ребенка может послужить другая теоретическая ориентация приглашенного специалиста, или же конкурентные взаимоотношения между двумя психотерапевтами. Вопрос о целесообразности проведения одним и тем же специалистом индивидуальных и семейных сессий, или же привлечения для этой цели второго психотерапевта, решается отдельно в каждом конкретном случае.

Основным аргументом против совместного участия ребенка и других членов его семьи в психотерапевтических сессиях является отношение к нему как к козлу отпущения. Если семья привыкла использовать ребенка в этом качестве и не готова менять свое поведение, нанося тем самым ему ущерб, это является показанием к проведению индивидуальной психотерапии. Для коррекции подобного поведения могут использоваться различные психотерапевтические подходы. И хотя верно, что ребенок испытывает это отношение к себе в течение двадцати трех часов в сутки, то есть все время помимо сессии, а зачастую сам является одним из звеньев этой цепи, психотерапия должна оставаться для него прибежищем надежды. Вполне вероятно, что не только ребенок, но и другие члены семьи нуждаются в индивидуальной или супружеской психотерапии на тот или иной период времени. Прекрасным завершением индивидуальной психотерапии в ряде случаев может стать проведение нескольких интегрирующих семейных сессий.

 

6. Работа с маленькими детьми и их семьями.

На психотерапевтической сессии родители оказываются не единственными взрослыми, чье эго подвергается мощным регрессивным атакам со стороны маленького ребенка. Работая с незнакомой семьей и пытаясь понять правила, лежащие в основе того, что выглядит в глазах начинающего специалиста случайным набором взаимодействий, семейному психотерапевту необходимо поддерживать контакт со всеми членами семьи на самых различных уровнях. Если существуют в мире обстоятельства, способные подвигнуть нас на возврат к старым удобным моделям приспособления, то это как раз такой случай. Оказавшись в подобной ситуации, психотерапевту необходимо признать факт своего возвращения к прежней линии поведения, что даст ему возможность ее изменить в ответ на те или иные действия со стороны семьи и чувствовать себя вполне комфортно на начальных стадиях работы с такой семьей. Пока психотерапевт еще не выработал собственные приемы ведения сессии, ему следует полагаться на свои личные навыки человеческого общения, используя супервизию для оценки полезности тех или иных своих действий.

 

7. Планирование и осуществление основной интервенции.

Как правило, описывая свою проблему, семьи раз за разом обращаются к одной и той же теме, или различным вариантам одной темы. Эта склонность к повторению заслуживает внимания и может быть использована во благо семьи. Психотерапевт начинает с той точки, в которой находится семья, предъявляя ему свою проблему. Каждый член семьи излагает свою версию случившегося или же свой взгляд на предъявляемую проблему. Такое начало побуждает семью отказаться от взгляда на одного из своих членов как источника неприятностей, в пользу более сложной взаимосвязи между проблемами, чувствами и поступками одного из них и проблемами, чувствами и поступками всех остальных и семьи в целом. Таким образом, в фокусе внимания психотерапевта оказываются несколько версий одной и той же истории, по-разному изложенной каждым из участников, а также их взаимодействие в ходе сессии.

Маленькие дети слышат и реагируют на все вопросы, обсуждаемые в ходе сессии, однако не каждый из них способен связно выразить свою мысль. Участие маленьких детей дает психотерапевту возможность наблюдать и интерпретировать различные уровни коммуникации, что стимулирует развитие наблюдательных навыков у членов семьи. Каждый человек, независимо от своего возраста, использует невербальную коммуникацию. Маленьким детям приходится в большей мере полагаться на эту форму взаимодействия, поскольку навыки устной речи находятся у них на стадии формирования.

Повторение первоначальной истории, равно как и переходящая из сессии в сессию структура взаимодействий, становятся поддерживающим фактором для запутавшегося и переполненного информацией психотерапевта, предоставляя ему возможность для понимания и осуществления своих интервенций, а также их изменения, если они не работают или приводят к нежелательным результатам. Повторяющиеся паттерны являются также той опорной точкой, которая необходима для оценки динамики изменений в процессе психотерапии. Конечно, в психотерапии случаются неожиданные прозрения, однако, большая часть изменений происходит благодаря накоплению небольших сдвигов в структуре семейных взаимоотношений, что создает предпосылки для развития отдельного индивидуума и всей семьи в целом. Посмотрите, как постепенно происходят эти изменения во взаимодействиях на примере знакомой нам семьи Смит.

В начале первой семейной сессии трехлетняя Сьюзен удобно устроилась на коленях отца, где и провела все то время, пока родители обсуждали ее приступы ярости и ночные кошмары, усилившиеся после рождения младшего брата. Когда же мать решила покормить грудью ее пятимесячного братика, Сьюзен оторвалась от отца и принялась бродить по комнате, не отходя, впрочем, слишком далеко от родителей. Самой удаленной точкой ее путешествия стали куклы, изображающие мужчину и женщину и выполненные с анатомической достоверностью. Она взяла куклу-мужчину и подошла к матери. После изучения его гениталий, она попросила свою мать отвести ее в туалет, чтобы, по-видимому, обследовать свои собственные. Вернувшись, Сьюзен задержалась возле матери и брата, которого принялась толкать и щипать, пока мать не передала его отцу. Психотерапевт спросила ее, знает ли она, чем мальчики отличаются от девочек. Сьюзен ответила, что у мальчиков есть пенис. Вслед за этим она попыталась физически блокировать разговор психотерапевта со своей матерью. Родители поспешили проинтерпретировать ее поведение как неуправляемое, на что девочка отреагировала таким выражением лица, как будто она действительно собиралась стать неуправляемой, хотя на самом деле в тот момент она была открыта для диалога.

В своем кратком изложении взаимодействий, замеченных в ходе первой сессии с этой семьей, мы намеренно выделили те из них, что неоднократно повторялись на следующих сессиях. Родители были озабочены восстановлением своего контроля над поведением девочки, не понимая, по сути, его смысл. Они выпускали на нее свое раздражение, вместо того, чтобы проявить к ней интерес. По ряду причин, описанных выше, они не могли самостоятельно выбраться из этого порочного круга. Поведение Сьюзен, повторяющееся в различных вариациях на каждой последующей сессии, служило лишь выражением ее потребностей. Она хотела близких отношений со своим отцом. Ее возмущала необходимость делиться с кем-либо своей мамой. Она относилась к своему брату, как к захватчику. Ее интересовало собственное тело, а также те различия, которые были между ней и ее братом. Она хотела знать, откуда берутся дети. Все эти вопросы, как и формы поведения, через которые они находили свое проявление, повторялись на каждой сессии. Цель психотерапии состояла в том, чтобы члены семьи признали наличие у них индивидуальных различий в способах коммуникации, а также увидели присущие их семье типичные способы реагирования, что должно было помочь им повысить свою осознанность и приобрести такой опыт взаимоотношений, который по своим эмоциональным и поведенческим аспектам отличался бы от их предыдущего. В семье Смит коммуникативные послания трехлетней девочки раз за разом расценивались как “плохое поведение”. Благодаря психотерапии родители научились по-новому реагировать на поведение дочери.

Семейная структура, как правило, оказывает влияние на то, каким образом проблемы будут представлены психотерапевту. В семье, где присутствуют оба родителя, психотерапевт довольно часто оказывается вовлечен в родительский конфликт, подобно тому, как происходит триангуляция проблемного ребенка, что позволяет судить о степени включенности супругов, как впрочем и сопротивления к признанию самого существования конфликта внутри пары и того влияния, которое он оказывает на детей. В неполной семье, единственный родитель, как правило, первоначально использует психотерапевта с целью восполнить те аспекты родительского воспитания, которых недостает в их семье. Одинокие матери хотели бы, чтобы психотерапевт установил границы для ее детей, а одинокие отцы надеются, что психотерапевт станет для них воспитателем. Эти ожидания скорее направлены на немедленное удовлетворение существующей потребности, чем на признание дефицита внутри семьи и необходимости реальных шагов, ведущих в перспективе к желаемому результату, что и является основной целью психотерапии. Приняв с самого начала одну из этих ролей, психотерапевту необходимо постепенно подводить семью к осознанию причин своей неудовлетворенности, чтобы, в конечном счете, она смогла стать независимой от психотерапии. Описание поступательного движения к этой цели семьи, образованной в результате повторного брака, можно найти у Сэгера (Sager, 1981; 1983).

Даже младенцы должны быть включены в психотерапию. В противном случае невозможно понять их место и роль в семье. Исключение малышей из поля зрения психотерапевта грозит обернуться рядом проблем, что видно на примере семьи, воспитывающей четырех сыновей, чей отец погибал от рака. Их мать сказала, что сожалеет о том, что родила последнего ребенка, двухлетнего мальчика, которого не только не обсуждали на первых диагностических сессиях, но и ни разу не пригласили на сессию. Такое игнорирование младшего указывает на некоторые черты в характере матери, которым необходимо уделить особое внимание, в свете их возможного влияния на развитие ребенка и отношения внутри семьи.

В случае семьи Смит, периодическое включение в психотерапевтические сессии младенца было совершенно необходимо для понимания его потребностей и семейных взаимоотношений в целом. По мере его приближения к двухлетнему возрасту, и на фоне ослабления проблем у его сестры, Смиты начали беспокоиться по поводу его поведения. Кроме того, присутствие мальчика на сессии подталкивало его сестру к отыгрыванию ее характерных реакций на него, а также служило живой демонстрацией силы родителей, с их чуткой и отзывчивой заботой о малыше, помимо тех трудностей, которые вызывали у них вопросы развития. Ну и наконец, благодаря его периодическому присутствию, у психотерапевта была отсчета для оценки успешности продвижения семьи в проработке тем, так или иначе связанных с его рождением.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приди семья Смит к психотерапевту десять лет назад, вспышки ярости и ночные страхи Сьюзен оценивались бы только с одной из принятых в профессиональном сообществе точек зрения. Так, если бы семья попала к детскому психотерапевту, то симптомы, указывающие на внутриличностный конфликт, рассматривались бы без учета системной конфигурации, что только укрепило бы их и принесло страдания остальным членам семьи, создав предпосылки для замещения одного симптома другим как у Сьюзен, так и у других членов семьи. В то же время, если бы их консультировал семейный психотерапевт, то вероятнее всего, его усилия были бы сконцентрированы на скрытых конфликтах между супругами и сопутствующем нарушении родительских функций, без уделения должного внимания личностным нарушениям и проблемам развития как самого ребенка, так и других членов семьи.

Благодаря общей теории систем, мы получили метафору, не требующую отказа от одной из перспектив в пользу другой. Скорее, можно говорить о том, что опыт и знания, накопленные в процессе развития индивидуального и семейного подходов, можно с успехом использовать в работе с различными уровнями систем, руководствуясь в их выборе наибольшими шансами на успех.

 

ЛИТЕРАТУРА

Bloch, D.A. (1976). Including the child in family therapy. In P.J. Guerin (Ed.), Family Therapy: Theory and Practice. New York: Gardner Press, pp. 168-181.

Brighton-Cleghorn, J. (1987). Formulations of self and family systems. Family Process, 185-201.

Carter, E. & McGoldrick, M. (Eds.) (1980). The Family Life Cycle: A Framework for Family Therapy. New York: Gardner Press.

Freud, A. (1981). The concept of developmental lines: Their diagnostic significance. Psychoanalytic Study of the Child, 36, 129-137.

Greenberg, J.R. & Mitchell, S.A. (1983). Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.

Griff, M.D. (1983). Family play therapy. In K. O'Connor & C. Schaefer (Eds.), Handbook of Play Therapy. New York: J. Wiley.

Guerin, P.J. (1976). Family therapy: The first twenty-five years. In P.J. Guerin (Ed.), Family Therapy: Theory and Practice. New York: Gardner Press.

Guttman, H.A. (1975). The child's participation in conjoint family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 490-499.

Haley, J. (1973). Strategic therapy when a child is presented as a problem. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 12, 641-659.

Harter, S. (1983). Cognitive-developmental conditions in the conduct of play therapy. In K. O'Connor & C. Schaefer (Eds.), Handbook of Play Therapy. New York: J. Wiley. .

Herschkowitz, S. & Kahn, C. (1980). Toward a psychoanalytic view of family systems. The Psychoanalytic Review, (67)1, 45-68.

Katan, A. (1961). Some thoughts about the role of verbalization in early childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 16, 184-188.

Lerner, S. & Lerner, H. (1983). A systemic approach to resistance: Theoretical and technical considerations. American Journal of Psychotherapy, (37)3, 387-399.

McDermott, J.F. & Charles, W.F. (1974). The undeclared war between child and family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 13(3), 422-436.

Nichols, M. (1987). The Self in the System. New York: Brunner/Mazel.

Olden, C. (1953). On adult empathy with children. Psychoanalytic Study of the Child, 8, 111-126.

Ornstein, A. (1976). Making contact with the inner world of the child: Toward a comprehensive theory of psychoanalytic psychotherapy with children. Comprehensive Psychiatry, (17)1, 3-36.

Peller, L. (1954). Libidinal phases, ego development and play. Psychoanalytic Study of the Child, 9, 178-198.

Rhodes, S.L. (1977). A developmental approach to the life cycle of the family. Social Casework, May, 301-311.

Sager, C.J., Walker, L., Brown, H.S., Crohn, H. & Rodstein, E. (1981). Improving the functioning of the remarried family system. Journal of Marital and Family Therapy, January, 3-13.

Sager, C.J., Brown, H.S., Crohn, H., Engel, T., Rodstein, E. & Walker, L. (1983). Treating the Remarried Family. New York: Brunner/Mazel.

Samalin, N. (1987). Loving Your Child Is Not Enough: Positive Discipline that Works. New York: Viking Penguin.

Satir, V. (1984, revised 1967, original edition 1964). Including the child in family therapy. Conjoint Family Therapy. Palo Alto: Science and Behavior Books, 179-206.

Selvini-Palozzoli, M., Cecchin, G., Prata, G. & Boscolo, L. (1978). Paradox and Counterparadox. New York: Jason Aronson.

Sluski, C. (1981). Process of symptom production and patterns of symptom maintenance. Journal of Marital and Family Therapy, July, 273-280.

Spitz, R. (1975). Life and the dialogue. In H.S. Gaskill (Ed.), Counterpoint: Libidinal Object and Subject, 159-174.

Stern, D. (1977). The First Relationship: Infant and Mother. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.

Stierlin, H., Rucker-Embden, I., Wetzel, N., Wirsching, M. (1980). The First Interview with the Family. New York: Brunner/Mazel.

Villeneuve, Claude. The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, (18) 1, 44-53.

von Bertalannfy, L. (1968). General Systems Theory. New York: George Braziller.

Watzlawick, P., Beavin, J.H. & Jackson, D. (1967). Pragmatics of Human Communication: A study of Interactional Patterns, Pathologies, and Paradoxes. New York: Norton.

Winnicott, D.W. (1971). Playing and Reality. Middlesex, England: Penguin.

Zilbach, J.J., Bergel, E.W. & Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C.J. Sager & H.S. Kaplan (Eds.), Progress in Group and Family Therapy (pp. 385-400). New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J.J., Bergel, E.W. & Gass, C. (1986). Young Children in Family Therapy. New York: Brunner/Mazel.

Учебно-практический семинар по семейной психотерапии

 

Майкл Исайя Беннетт

Джоан Дж. Зильбах

 

Майкл Исайя Беннетт, доктор медицины, директор амбулаторной и неотложной службы для взрослых Массачусетского центра психического здоровья, преподаватель психиатрии Гарвардского медицинского института.

 

Джоан Дж. Зильбах, доктор медицины, сотрудник Филдинговского института в Санта Барбаре, штат Калифорния, бывший консультант программы по семейной психотерапии в отделении детской психиатрии Массачусетского центра психического здоровья при Гарвардском медицинском институте.

 

Авторы благодарят за поддержку Джулию Бемпорад, доктора медицины, бывшего директора детской психиатрической службы при Массачусетском центре психического здоровья, а также Пег Дикерман, клинического социального работника.

 

Мы создали метод для обучения клиницистов работе с семьями, призванный преодолеть ряд затруднений, с которыми обычно сталкиваются индивидуальные психотерапевты, пробующие себя в семейном подходе. Клинические психотерапевты, как правило, используют в своей работе техники и принципы, основанные на их собственном опыте индивидуальной психодинамической психотерапии, причем как в роли клиента, так и в качестве практикующего специалиста. Лишь некоторые из них приобрели клиентский опыт прохождения семейной психотерапии. Конфликт между ценностями и методами двух подходов обычно приводит к следующим затруднениям: члены семьи поощряются выражать дискомфортные чувства, к исследованию которых они не готовы; родительское влияние на детей трактуется, как основная причина их симптоматики; клинические данные о ребенке утаиваются от родителей; информация об образовании, опыте и взглядах психотерапевта скрывается от членов семьи.

Не следует забывать и тот факт, что наши студенты обычно сами находятся на более ранних стадиях своего собственного жизненного цикла (Zilbach, 1979, 1986, 1988; Carter, 1980; Combrinck-Graham, 1985; Duvall, 1977), чем те родители, с которыми им приходится встречаться в своей практике, что предрасполагает их к чрезмерной идентификации с положением ребенка. Однако при этом, несмотря на всю свою симпатию к детям, они часто ощущают себя не в своей тарелке, приглашая детей на семейные сессии и безуспешно пытаясь собрать информацию о взаимодействии между родителями и детьми (Zilbach, 1986).

 

СТРУКТУРА СЕМИНАРА

Мы попытались преодолеть упомянутые выше трудности путем создания учебно-практического семинара по семейной психотерапии, участники которого смогли бы исследовать влияние семьи на их собственную жизнь. Руководители семинара инициировали обсуждение, поделившись соответствующими наблюдениями из жизни своих семей. Они поощряли обсуждение участниками семейных воспоминаний, в то же время удерживая их от выражения глубоких личных переживаний. Семинар строился в соответствии со следующими принципами и положениями:

-          концентрация внимания на нормальном поведении, в противовес отклоняющемуся;

-          исследование уникальности каждой семьи через изучение ее привычек, ритуалов, традиций и ценностей;

-          гарантия непредвзятого отношения к проблемам взрослых и детей;

-          уважение мощного влияния семьи, направленного на передачy семейных ценностей и традиций, а также формирование индивидуальных черт характера, которые обычно считаются врожденными;

-          поощрение размышлений о месте личности в жизненном цикле семьи;

-          демонстрация пользы и безопасности обсуждения в среде профессионалов своей собственной семьи;

-          поощрение приглашения детей на семейные встречи.

 

Участниками учебно-практических семинаров по семейной психотерапии были специалисты из детского отделения Массачусетского центра психического здоровья, больницы штата Массачусетс и общественного центра психического здоровья при Гарвардском медицинском институте. Семинар состоял из 16 сессий, проходивших один раз в две недели, куда были приглашены все клиницисты из вышеназванных учреждений, интересующиеся семейной психотерапией. Профессиональный состав участников отличался разнообразием, а их количество обычно не превышало 12 человек. Кроме того, в семинаре, как правило, принимали участие клиницисты, наделенные административными полномочиями в отношении остальных участников семинара.

На первой встрече ведущие объявляли правила семинара. В соответствии с ними, никто не может быть принужден говорить что-либо помимо его воли; участники не дают обязательства присутствовать во все дни семинара и вольны прекратить его посещение; участники обязуются уважительно относиться ко всем услышанным ими высказываниям и гарантировать их конфиденциальность. Ведущие заявили, что будут просить участников размышлять о тех ролях, которые они играют в собственных семьях, а также делиться своими наблюдениями в ходе групповых обсуждений. Затем ведущие представились сами с учетом своего семейного контекста, примерно таким образом: “Я родился в еврейской семье, проживавшей на сельском западе, и был старшим из двух детей. В настоящий момент я отец одного ребенка, двух лет.” Ведущие подчеркнули, что все заявления и высказывания, в том числе произнесенные в ходе интеллектуальных споров будут рассматриваться в свете личных семейных историй и опыта участников.

Ведущие разработали целый ряд «упражнений», призванных помочь участникам снять напряжение и сосредоточиться на семейных вопросах. Участникам предлагалось: представить себя друг другу и обсудить значение собственного имени; описать свое положение внутри семьи, включая родительскую семью, свою собственную семью в настоящее время, а также расширенную семью; изобразить на рисунке свою семью или же поставить других участников семинара в позы, характерные для типичной семейной сценки; подобрать себе игрушки и поиграть в них, а затем сравнить полученный опыт со своими ранними семейными воспоминаниями.

Спустя некоторое время ведущие обнаружили, что эффективность обсуждения повышается, если побуждать участников к описанию и сравнению реакций своих семей на те или иные события и вопросы. Они включали в себя: порядок рождения; праздники; религиозные ритуалы; семейные застолья; дни рождения; рождение детей; свадьбы; профессиональные занятия; большие семейные торжества с участием расширенной семьи; болезни и смерть; воспитание детей; получение травмы или инвалидизация; принадлежность к тому или иному экономическому классу; вопросы этнической культуры и самосознания.

Ведущие делились своими личными наблюдениями из жизни собственных семей. Цель подобных обсуждений состояла в том, чтобы продемонстрировать, что использование материала из своей личной жизни в работе с другими семьями может быть не только полезным и приятным, но и не подвергает особому риску репутацию психотерапевта.

 

ОПЫТ УЧАСТНИКОВ

Семинар проходил ежегодно, начиная с 1977 и по 1983 год, и помог многим его участникам осознать всю глубину и утонченность семейного влияния на их собственный образ жизни. Участие в нем позволило в должной мере оценить силу и устойчивость воздействия на формирование личности таких факторов, как этническая, национальная и религиозная принадлежность, порядок рождения и т.п., которые могут послужить как в качестве опорной точки для построения психотерапевтических гипотез, так и для повышения устойчивости специалиста к присутствию детей и их манере себя вести во время семейных сессий. (см. Kramer, 1984, стр. 232-235, где приведено описание аналогичной группы и результаты оценочного опросника; а также статью в этом томе, Крамер, «Влияние участия психотерапевта-родителя в группе семейных отношений на его взаимоотношения со своими детьми».)

Как правило, в семинаре принимали участие люди, находящиеся на разных стадиях жизненного цикла, что создавало возможность для понимания обеих сторон детско-родительских взаимоотношений и позволяло проследить их развитие с течением времени. К примеру, дети одной из участниц уже учились в колледже, а сама она оказывала медицинскую помощь нескольким пожилым членам своей семьи, тогда как у другой все дети еще посещали школу. Среди участников были одинокие студенты и сотрудники больницы; женатые и замужние, но не имеющие детей; будущие матери и отцы; родители грудных детей, детей школьного возраста, и детей, начавших самостоятельную жизнь; взрослые, ухаживающие за своими больными родителями. Поэтому при обсуждении детско-родительских взаимоотношений всегда присутствовали различные точки зрения. Разброс тем начинался от трудностей в распределении любви и установлении границ, до обсуждения ответственности родителей за своих больных детей, а также детей за своих больных родителей. Высказывания отдельных участников, как правило, отражали различные стадии их индивидуального и семейного развития, а также возможные противоречия между ними.

В первые дни семинара обычно наиболее ярко заявляли о себе две темы: стремление участников приписывать поведению врожденный характер, игнорируя при этом существующую в семье систему отношений, а также их потребность в безопасности. Касаясь первой темы, ведущие просили участников осознавать ту систему отношений, которую они использовали во время самопрезентации. Первоначальное знакомство обычно включало в себя имя участника, его положение в клинике, а также профессиональное участие в программах системы психического здоровья. Затем ведущие приглашали участников рассказать о себе в контексте своего семейного положения. После второго круга представлений, многие участники осознавали, что они являются носителями разнородных систем семейных отношений, усвоенных ими на разных стадиях жизненного цикла семьи.

Хотя уровень личностного раскрытия в первые дни обычно бывал невысок, участники неизменно выражали обеспокоенность степенью безопасности, которую они хотели бы сохранить на этом семинаре. В ряде случаев участники, чьи переживания, касающиеся семейного кризиса или взаимоотношений, носили слишком острый характер (например, в ситуации горя после недавней смерти одного из родителей), принимали решение отказаться от дальнейшего участия в семинаре. Ведущие всегда поддерживали подобного рода решения, поощряя раскрытие участниками своих переживаний только при условии сохранения ими ощущения комфорта и безопасности. Впрочем, этой же политики необходимо придерживаться и в ходе практической работы в качестве семейного психотерапевта.

Ниже перечислены темы, наиболее типичные и интересные для участников, которые обычно бывали немало удивлены тем, что никогда ранее не касались этих вопросов не только на других дидактических семинарах, но даже в своей индивидуальной психотерапии.

 

Порядок рождения

Участники с одинаковым порядком рождения с удивлением отмечали, сколь много между ними общего, и прослеживали связь между своим психотерапевтическим стилем и той ролью помощников, которую они выполняли в своих семьях, будучи детьми. Первенцы, обычно составляющие непропорционально большую часть участников семинара, отмечали друг у друга стремление помочь, которое осуществлялось с помощью контроля и демонстрации собственной компетентности, причем как в работе с детьми, так и со взролыми. Психотерапевты, принадлежащие к младшим сиблингам, ту же задачу выполняли путем поддержания позитивной эмоциональной атмосферы, избегая конкурентной борьбы за власть. Один из участников, старший ребенок в семье и, по-видимому, очень властный семейный психотерапевт, описывал неспособность семей, с которыми он работал, принять какое-либо важное решение без предварительной консультации с ним.

 

Праздники

Праздники, в особенности День благодарения и Рождество, пробуждали в участниках семинаров эмоционально заряженные образы, соответствующие правилам и обычаям их семей. Так, многие иммигрантские семьи вынуждены были искать точки соприкосновения между религиозными практиками и ритуалами, привезенными из других стран, с американскими обычаями, становящимися все более популярными среди молодежи. Довольно часто решение семьи по поводу того, какой праздник и когда следует отмечать, становится причиной конфликта между близкими родственниками. Кроме того, праздники заставляют вспомнить об отсутствующих членах семьи, которые когда-то были исключены или сами покинули ее вследствие конфликта. Состав присутствующих, как и список постоянно отсутствующих на семейных торжествах членов семьи представляет собой несомненную ценность для психотерапевта, как и другая информация о поводах и порядке проведения праздников, участии в них детей и т.д.

 

Имена

В именах закодирован огромный массив информации о семье: есть имена, которыми семьи гордятся, тогда как других стыдятся; имена могут меняться, но память о них остается; имена привносят с собой дух старой культуры на новые земли; фамилия позволяет своему носителю сохранить идентичность и связь с предыдущими поколениями. Особым смыслом наделены “настоящие” имена, присвоенные в соответствии с этническими или религиозными традициями семьи, а также имена, получаемые на церемонии вступления в совершеннолетие и призванные обеспечить покровительство предков. Есть имена для дома и для работы; люди получают прозвища; женщина может сменить свою девичью фамилию, или сохранить ее, или вновь вернуться к ней после развода. Существуют имена, выделяющие своих носителей из всех остальных; детские имена, которые меняют, становясь взрослыми; имена, которые хотят увековечить; и даже имена, которые лечат или обостряют семейные конфликты.

Довольно часто обсуждение имен приоткрывает для участников понимание того, кем их хотели бы видеть семьи и как они собственной жизнью осуществляют семейные традиции. Одна из участниц, будучи уже взрослой, получила два разных имени: одно предназначалось для коллег и обозначало границы ее профессиональной деятельности, тогда как другим именем ее называли друзья, близкие и соседи, для которых она была подругой, женой, матерью и лидером местной общины. Для участия в подобном обсуждении многим участникам приходилось собирать дополнительные сведения о причинах, побудивших их родителей выбрать для них то или иное имя.

 

Семейные застолья и кулинария

Еще одной интересной темой для исследования является семейная кулинария и застольные традиции, включая праздничные обеды и блюда. Для придания этой теме особого звучания, авторы в соответствующее время года приносили на семинар праздничную еду (например, яйца на пасху или сладости в канун дня всех святых). Обсуждение застольных традиций представляет собой прекрасный метод получения информации о семье, причем как со стороны детей, так и взрослых.

Участники отмечали, что ощущение себя “по-домашнему” непременно содержит в себе образ традиционного семейного ужина из их детства, который они сохранили до настоящего времени. Одна из участниц, которая в детстве привыкла каждый вечер ужинать вместе с родителями, терпела поздние возвращения с работы своего мужа, но только до того момента, пока у них не появился первый ребенок. После чего она вдруг поняла, как сильно ей не хватало его присутствия дома во время ужина. Больше всего ее поразило, насколько глубокими оказались корни этого переживания. Другие участники также признавались, что образ родителей, сидящих вместе вечером за столом, оставил в их памяти настолько глубокий след, что они даже не могут представить себе других вариантов. Обсуждение семейных кулинарных традиций вызвало интерес к следующей теме, касающейся этнических и прочих различий в поведении за столом: принято ли говорить тихо или громко; кого больше слышно – взрослых или детей; прерывают ли сидящие за столом друг друга или вежливо слушают и т.д. Оказалось, что общий стиль и ведение таких разговоров лишь в малой степени зависит от их конкретного содержания. Одна из участниц заметила, что изменения в кухонном распорядке совпадают с переменами фаз жизненного цикла семьи, так например, она готовила одна на всю семью, пока дети были маленькими; когда же они подросли и решили, что могут чем-то помочь ей, у них появились свои обязанности на кухне.

 

Пути к примирению

По мере изучения типичных семейных реакций и характеристик, участники семинара все чаще демонстрировали философское восприятие болезненных аспектов семейной жизни. Их способность к принятию становилась тем отчетливей, чем лучше им удавалось рассмотреть семейные отношения с точки зрения, отличной от своего непосредственного эмоционального восприятия. Например, когда одна из участниц смогла оценить влияние тех семейных традиций, в которых с детства воспитывалась ее мать, она увидела, что отвергающее поведение матери обусловлено вескими причинами, никак не связанными с их личными взаимоотношениями. В результате ее ощущение себя отверженной постепенно стало уменьшаться, одновременно с горечью и осуждением в адрес матери. Другая участница, которая рассказала, что не сумела предотвратить распад своей семьи, почувствовала облегчение и сняла с себя чрезмерный груз ответственности, когда она приняла во внимание всю совокупность причин, приведших к разрыву, а также услышала о похожем опыте, пережитом другими участниками. Участнице, которой не удалось помириться со своим отцом до его смерти, с помощью ретроспективного анализа пришла к выводу, что ее задача была невыполнима вследствие многочисленных семейных и личностных факторов, блокирующих их взаимоотношения. Довольно часто участники с удивлением обнаруживали, насколько полезно посмотреть на травматические моменты и ограничения, существующие в семейной жизни, с безопасного расстояния.

 

Личный вклад руководителей семинара

С самого начала участники проявляли заинтересованное и конструктивное отношение к рассказам ведущих, отражавших их собственный опыт семейной жизни. Например, выслушав рассказ одного из участников о тех дополнительных обязанностях, которые ему приходилось нести в качестве старшего ребенка в семье, одна из ведущих провела сравнение между его положением и своей ролью единственного ребенка, находящегося на попечении у дяди, который относился к ней как к младшей сестре. В другой раз второй ведущий описал свою роль переводчика, которую ему приходилось играть для своих родителей, обладавших диаметрально противоположными когнитивными и эмоциональными характеристиками. Подобная открытая позиция руководителей семинара поощряла участников рассказывать о себе, демонстрируя в то же время способ, с помощью которого можно поделиться информацией о семейных событиях без последующего сожаления о своей чрезмерной доверчивости. В конце года многие участники сообщали о том, что они приобрели безопасный метод использования личного опыта в своей работе в качестве психотерапевтов.

Ведущие использовали также разногласия между собой для демонстрации того, что прояснение позиций и разрешение конфликтных ситуаций является нормальной и важной частью семейной жизни. Причем независимо от того, удавалось ли им придти к согласию или же они оставались каждый при своем мнении, неизменным оставалось их взаимное уважение. В приводимых ведущими аргументах участники неизменно находили те или иные узнаваемые позиции, характерные для спорящих родителей, а также выделяли в их диалоге безопасные или угрожающие факторы.

 

Власть в семье

Участие в семинаре представителей преподавательско-руководящего состава, наделенных административными полномочиями по отношению к другим участникам, принесло ряд полезных наблюдений, касающихся власти в семейных отношениях. Например, некоторые участники отмечали, что их босс, присутствующий на семинаре, по обыкновению, избегает отдавать прямые указания. Они провели сравнение между его манерой вести себя и характером поведения своих родителей, отмечая все совпадения и различия. Их наблюдения заставили этого руководителя осознать свою неприязнь и стремление избежать диктаторского стиля управления, присущего его собственным родителям. Участники, работающие под началом одного из ведущих семинара, отмечали, в порядке дружеской критики, что его манера изводить сотрудников повышенными требованиями к бумажной отчетности вызывает множество нареканий. В своем ответном слове он заметил, что то удовольствие, которое он получает, устанавливая административный порядок, берет свое начало из его нелюбви к хаотичному и плохо организованному домашнему быту, окружавшему его в детстве.

 

Разобщенность

Каждый год тема семейной разобщенности вызывала множество откликов и историй о безнадежных расколах, вследствие конфликтов внутри семей, и вызываемых ими унынии и депрессии, оказывающих свое влияние на множество поколений. По отзывам многих участников, их собственный интерес к семейной психотерапии был обусловлен желанием исцелить ту разобщенность, которую им довелось пережить в своих семьях. Каждый раз при обсуждении данной темы участники бывали поражены интенсивностью боли и душевных страданий, вызываемых семейными расколами, и тем сильным влиянием, которое они оказывают на следующие поколения. Многие отмечали, что так и не сумев найти решение, они научились жить с этой болью, ограничив свою зону ответственности и установив приемлемую дистанцию с другими участниками конфликта.

 

Семьи и другие системы

За время обучения, участники пытались применять свои наблюдения, касающиеся ролей, традиций, ритуалов и взаимоотношений в собственных семьях к другим системам и организациям, с которыми они сталкивались, в том числе школам и больничным отделениям. Например, после того, как участники, пережившие болезненный для себя год последипломной стажировки, исследовали историю и традиции своего отделения, они осознали, что в предыдущем “поколении”, т.е. еще до их прибытия, произошли значительные перемены в стиле и манере руководства, заложившие основу будущих “семейных” конфликтов.

 

Этнические особенности

Не осталась без внимания участников и тема о роли национальной самобытности в семейной жизни. Например, один из клиницистов, выходец из Индии, рассказал об особой ответственности, которую возлагают на себя индийские семьи при организации и проведении свадебных церемоний. Другая участница принадлежала ко второму поколению ирландских католиков. Ее описание сложных взаимоотношений своего отца с Ирландией продемонстрировало всю глубину того влияния, которое оказала на ее формирование верность традициям и моральным устоям того общества, которое покинуло предыдущее поколение их семьи.

В то же время, отрыв от своей этнокультуры может стать причиной семейных конфликтов, что было продемонстрировано беременной участницей семинара, ожидавшей приезда своей матери, намеченного на послеродовый период. Ее мама, строго придерживаясь традиционных ценностей латиноамериканского среднего класса, готовилась взять под свое управление все домашнее хозяйство дочери, пока у той не закончится продолжительный период пассивного восстановления после родов. Дочь, живущая в течение многих лет независимой жизнью успешного профессионала в области психического здоровья и привыкшая самостоятельно решать свои проблемы, хотела бы в максимальной степени сохранить за собой контроль, как внутри семьи, так и в своей профессиональной жизни. Тем более что у нее уже был опыт предыдущего визита мамы, последовавшего за рождением первого ребенка и послужившего причиной серьезного конфликта в их семье. Ее рассказ вызвал немало откликов среди участников, переживших похожий опыт, который привел их к неутешительному выводу, что ценности, сформировавшиеся у них в процессе построения собственной жизни, фундаментально отличаются от ценностей их родителей, и что вряд ли кому-то удастся преодолеть эту пропасть. Обсуждение данной темы привело беременную участницу в состояние глубокой печали, но в то же время, она почувствовала себя более подготовленной к предстоящему визиту своей мамы.

 

Семья или карьера

Молодые участники, раздумывающие о своем будущем отцовстве или материнстве, выражали обеспокоенность, удастся ли им отыскать равновесие между своей работой и родительскими обязанностями. Они размышляли о том, насколько пример их родителей повлиял на формирование их собственных представлений по данному вопросу, а также о том, какое влияние на родителей оказывали, в свою очередь, их семейные традиции, этнические и религиозные ценности, а также общая экономическая обстановка. Участники постарше подтвердили, что опыт предыдущих поколений и их традиции не всегда представляют собой полезную модель для подражания, и что взрослые люди в наше время вынуждены искать свои собственные пути и создавать новые традиции.

 

ВЛИЯНИЕ СЕМИНАРА НА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ УЧАСТНИКОВ

До прохождения семинара его участники неохотно приглашали детей к участию в семейной психотерапии. Причиной тому было широко распространенное мнение, что не получая того единоличного внимания, которое им гарантировано в случае индивидуальной психотерапии, дети часто становятся назойливыми и мешают разговаривать взрослым. Кроме того, у родителей вырастает сопротивление, если они не могут полностью контролировать поведение своего ребенка, или же если их способ контроля оказывается неоправданно жестким, или для его достижения им приходится открыто продемонстрировать свою злость. В подобных ситуациях специалисту бывает непросто управлять ходом беседы, поддерживая ощущение комфорта у родителей и воздерживаясь от протестов по поводу их воспитательных мер в отношении своего ребенка.

 

Включение детей в семейную психотерапию

Семинар позволил многим участникам почувствовать себя уверенней в области детско-родительских взаимоотношений, подтолкнув их к исследованию проблем, встающих перед родителями. Родители из числа участников говорили о нелегком выборе между любовью и строгостью, и о своем чувстве ответственности за боль ребенка. Их воспоминания содержали рассказы о том, как родители впервые попробовали установить режим дня, оставив восьмимесячную дочку кричать в своей кроватке и решив не брать ее на руки; о реакции родителей на исключение сына-подростка из школы; о чувстве вины матери за большую благосклонность к одному ребенку в ущерб другому; и о беспомощности перед болезнью ребенка. В этом обсуждении нашлось место и для тех участников, которые ухаживали за своими больными стариками, переживая при этом сходные чувства.

Семинар доказал возможность одновременного общения со взрослыми и детьми в том случае, если психотерапевт умеет играть и использовать другие формы невербальной коммуникации. Участники, получившие профессиональную подготовку в рамках психодинамической психотерапии, первоначально чувствовали себя неуютно при попытках выполнить невербальные задания, приводившие их в замешательство и смущение, например, выбрать игрушки из огромной их кучи, или изобразить на рисунке свою семью. Однако, по мере того, как ведущие вытягивали из них комментарии и наблюдения, участники освоились и поверили в то, что смогут использовать подобные игры для получения необходимой информации без лишней паники или смущения.

К примеру, получив задание выбрать три игрушки из общей кучи, одна из участниц сообщила о своем беспокойстве, что ей достанутся не самые лучшие. Другой участник тщательно следил, чтобы взять не больше, чем ему положено. Третья старалась подобрать игрушки, которые хорошо сочетались бы между собой. Четвертого заботило, что он, должно быть, делает меньше других участников группы. Эти наблюдения многое говорят об эмоциональной и когнитивной сфере участников, а также о том игровом опыте, который они приобрели в своей семье, будучи детьми.

Участники обнаружили, что игра позволяет им делиться со своими клиентами чувствами и информацией, а также выражать свою индивидуальность без чрезмерного самораскрытия. Серьезную взрослую ситуацию можно перевести в игру, а из самой игры извлечь материал для глубокого анализа. Язык игры оказался совсем не лишним во взрослых разговорах.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оглядываясь назад, участники семинара отмечали, что благодаря своему классическому образованию, а также собственному опыту прохождения индивидуальной психотерапии, они привыкли считать, что необходимым условием эффективной работы является полное раскрытие чувств. Между тем, семинар вовлек их в процесс, который был значительным и волнующим, хотя при этом отнюдь не всегда требовалось выражение глобоких переживаний. Один из ведущих, цитируя Вордсворса, определил настроение семинара, как “спокойное воспоминание эмоций”. Стиль ведения семинара можно было бы определить, как описательно-разговорный, а в центре внимания находились события, идеи и семейные ситуации, которые совсем не обязательно должны были быть остро актуальными или болезненными.

Предыдущий опыт участников семинара, полученный ими в ходе прохождения индивидуальной или групповой психотерапии, свидетельствовал о том, что наиболее важные прозрения у пациента обычно случаются благодаря исследованию переносных отношений, сновидений или неосознанных переживаний. Наш семинар сумел доказать, что семейные истории и описание семейных ритуалов содержат в себе не менее ценную информацию. Они были удивлены тем огромным количеством материала, полученного с помощью рисования и других невербальных форм эмоционального самовыражения. Не обесценивая других существующих методов и подходов, семинар продемонстрировал важность изучения фактов и их символического значения в семейной жизни.

Участники довольно часто выражали удивление, что те личные прозрения и идеи, которые осенили их на семинаре, не попадали в их поле зрения ранее, в том числе во время прохождения ими индивидуальной психотерапии или психоанализа. Данное обстоятельство привело их к выводу, что эмоциональная энергия семейной жизни способна выражать себя в такой форме, которая часто игнорируется обычными диагностическими техниками, используемыми в индивидуальной психодинамической психотерапии. Исследование интрапсихических переживаний, сновидений или переносных отношений может пройти мимо столь важных побудительных мотивов, как например, этническая принадлежность или порядок рождения. Участники осознали, что человеческую мотивацию можно полнее понять, используя с этой целью различные системы координат, а одной из важнейших точек отсчета является место индивидуума в своей семье.

Использование ведущими обсуждения своего собственного семейного опыта в качестве психотерапевтического подхода, похоже, стало откровением для клиницистов, воспитанных в психоаналитических традициях. Ведь согласно теории психоанализа, специалисту следует воздерживаться от предоставления пациенту какой-либо личной информации, чтобы способствовать развитию между ними переносных отношений, которые затем становятся важным объектом для изучения. Семинар продемонстрировал, что утаивание личной информации может подорвать намечающееся сотрудничество с пациентом, и что для клинициста вполне допустимо избрать противоположный подход, т.е. способствовать возникновению позитивного альянса, будучи в большей мере «самим собой». Кроме того, готовность психотерапевта поговорить о своей семье снижает тревожность у пациентов, демонстрируя, что обсуждение болезненных семейных тем может проходить без лишней откровенности или смущения.

Благодаря семинару, участники научились воздерживаться от чрезмерной идентификации с детьми, как жертвами своих родителей. Этому способствовали следующие факторы: изучение событий с точки зрения каждого из представленных в семье поколений; выявление семейных обстоятельств, не подвластных контролю со стороны родителей; участие в семинаре лиц, включая ведущих, весьма отличающихся по своему служебному положению. Последнее обстоятельство позволило участникам познакомиться с разными точками зрения, а клиницистам с меньшим административным влиянием войти в положение и увидеть беспомощность тех, у кого больше властных полномочий, и наоборот.

Представленный вашему вниманию семинар, построен на принципах, которые, по нашему мнению, совершенно необходимы клиницистам для проведения успешной семейной психотерапии: уважение права семьи на личную жизнь; признание ответственности за установление и соблюдение правил; создание благоприятной эмоциональной атмосферы; владение богатым арсеналом диагностических техник для получения информации о жизни семьи; а также использование своего личного и семейного опыта для демонстрации безопасного способа самоисследования, которым могла бы воспользоваться семья в процессе психотерапии.

 

ЛИТЕРАТУРА

Carter, E.A. and McGoldrick, M. (1980). The Family Life Cycle and Family Therapy: An Overview. In: Carter, E. and McGoldrick, M. (Eds.), The Family Life Cycle, pp. 3-19. New York: Gardner Press.

Combrinck-Graham, L. (1985). A Developmental Model for Family Systems. Family Process, 24: 139-151.

Duvall, E. (1977). Marriage and Family Development, 5th Edition. Philadelphia: Lippincott.

Kramer, J. (1984). Family Interfaces: Transgenerational Patterns, pp. 231-250. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J.J. (1979). Family Development and Familial Factors in Etiology. In: Noshpitz, J. (Ed.), Basic Handbook of Child Psychiatry, Vol. 2, pp. 62-87. New York: Basic Books.

Zilbach, J.J. (1986). Young Children in Family Therapy. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J.J. (1988). The Family Life Cycle: A Framework for Understanding Children in Family Therapy. In: Combrinck-Graham, L. (Ed.), Children in Families pp. 46-66. New York: Guilford.

 

Игра с маленькими детьми в семейной психотерапии: расширение поддерживающей способности психотерапевта

Джил Сэвидж Шарфф

 

Игра, как один из аспектов поддерживающей способности психотерапевта

В задачу семейного психотерапевта входит создание благоприятной рабочей среды, в которой смогла бы принять участие вся семья, формируя ее в соответствии со своим уникальным набором потребностей, представлений и переживаний. Эта среда складывается из оформления кабинета, из первых впечатлений, полученных в процессе достижения договоренности о предстоящей встрече, а также из способности психотерапевта внимательно слушать, включаться, заражаться эмоциями, справляться с тревогой, бросать вызов обыденности и внушать всем своим видом желание понять проблемы своих клиентов. Совокупность этих качеств получила название “контекстуальной поддерживающей способности” психотерапевта (Scharff, 1987). С ее помощью, психотерапевт создает подходящий контекст для воспроизведения привычной модели взаимодействий, которая отражает сложную картину реальных взаимоотношений внутри семьи, а также предыдущий опыт отношений со значимыми другими, приобретенный каждым из супругов в тех семьях, в которых они родились, ну и наконец, опыт их новой семьи, накопленный на ранних периодах ее развития.

Первым шагом в создании контекста является ясно выраженное пожелание психотерапевта увидеть всю семью целиком. Для достижения “целостного понимания семьи” (Zilbach, 1986), психотерапевту необходимо присутствие на сессии всех членов семьи. Если одним из членов семьи является плачущий младенец, или неуправляемый полуторагодовалый, или без умолку щебечущий трехлетний малыш, то создаваемый контекст должен удовлетворять их потребностям, чтобы в голове у психотерапевта могла сложиться целостная картина данной семьи. Это та точка, где в работу включается игра. Психотерапевт должен уметь играть с семьями, в которых есть маленькие дети. Контекстуальная поддерживающая способность одним из своих аспектов предполагает позитивное восприятие игры и сопутствующего ей шума, беспорядка и регрессивных переживаний, другими словами, типичных составляющих обычной семейной жизни.

Даже удивительно, что об этом приходится говорить, настолько это кажется очевидным. Трудно поверить, что семейный психотерапевт может не видеть в маленьких детях полноценных членов семьи, которых необходимо приглашать на общую встречу. Вместе с тем, можно понять семейных психотерапевтов, получивших подготовку только для работы со взрослыми и подростками, которые с неохотой включают маленьких детей в семейные сессии. Некоторые выходят из положения, посылая такую семью к коллеге, который специализируется на работе с детьми. Другие, к сожалению, просто исключают из поля своего зрения детей до 13 лет, чтобы подогнать семью под свои навыки, поскольку не имеют опыта работы в детской психотерапии. Таким образом, семья и ее маленькие дети, а также сам психотерапевт теряют огромные возможности. Семья не может продемонстрировать свое бытие во всей его полноте, маленькие дети подвергаются дискриминации, а психотерапевт оказывается не в состоянии приобрести целостное понимание семьи, чтобы затем поделиться своим видением с семьей.

Психотерапевты, получившие профессиональную подготовку в области работы с детьми, часто ограничиваются индивидуальной игровой психотерапией, не продолжая своего обучения в направлении работы с семьями. Кроме того, литературные источники, описывающие работу с маленькими детьми в рамках семейной психотерапии, крайне немногочисленны и редко встречаются. Поэтому многие психотерапевты, по крайней мере, до настоящего времени, оставались в неведении, относительно возможностей, которые открывает использование игры в семейной психотерапии (Scharff, 1987; Zilbach, 1986).

 

Оборудование игрового пространства

Для проведения семейной психотерапии необходим кабинет, достаточно просторный, чтобы вместить шесть-восемь посадочных мест, а также свободное место на полу или за столом, используемое для игры. Лучше всего, если игровое пространство будет расположено в центре круга, образованного креслами, чтобы сидящие в них взрослые, а также психотерапевт, могли наблюдать за игрой или же принять в ней участие, прямо в ходе беседы. Неудачным можно назвать расположение места для игры в конце комнаты или в одном из ее углов, поскольку это может расцениваться, как послание “не мешай нам, а лучше пойди, поиграй”, которое обесценивает игру. Игра не является отклонением в поведении, напротив, ей принадлежит центральное место в семейной психотерапии с участием маленьких детей.

Обычно я предлагаю совсем немного игрушек, чтобы не озадачивать ребенка проблемой выбора. Бумагу, вместе с набором цветных карандашей или фломастеров, можно использовать в любом возрасте, хотя некоторые матери вполне обоснованно возражают против того, чтобы давать фломастеры своим малышам. Кубики также входят в обязательный набор, куда я добавляю несколько фигурок животных и транспортных средств, что повышает их привлекательность для четырехлеток и детей постарше. Как правило, я ограничиваюсь этим набором, когда собираю сумку для проведения обучающего интервью в домашних условиях. Но, в своем кабинете, мне нравится иметь большие листы бумаги, набор маленьких кукол, с черной и белой кожей, представляющих всех членов семьи, куклу обычного размера и кроватку для нее, а также несколько кукол-марионеток. Конструкторы Лего прекрасно подходят для детей постарше, однако, не следует забывать, что мелкие детали нельзя давать малышам. Я не использую настольных игр, поскольку предпочитаю живую фантазию, однако, мне довелось наблюдать за работой молодого коллеги, который весьма остроумно использовал их в семейной психотерапии.

Этот набор предлагает широкий диапазон средств для самовыражения, а кроме того, служит семье сигналом, что можно обсуждать серьезные темы, не отказывая при этом себе в удовольствии. Таким образом, само предложение игрового материала и его доступность создает игровую атмосферу, которая отражает внутреннюю готовность со стороны психотерапевта участвовать в игре.

Обычно в ходе семейной психотерапии дети играют, а взрослые разговаривают, сидя в креслах, иногда присоединяясь к детям на полу, или разнимая споры по поводу игрушек. Таким образом, домашний микрокосм воссоздается в рабочем кабинете. Мы можем наблюдать, как родители подавляют или поддерживают игру, как они реагируют на соперничество между сиблингами, и как они взаимодействуют со своими детьми. Психотерапевт моделирует пристрастный, но, вместе с тем, ненавязчивый метод исследования и развития предъявленной в ходе игры проблематики, тем самым, используя на пользу семьи вклад детей. В то же самое время, родители учатся внимательно относиться к игре своих детей, что улучшает их способность заботиться о собственной семье.

 

Что такое игра?

Игра представляет собой естественное средство самовыражения для маленького ребенка, когда он двигается, прыгает или ползает по комнате с игрушками. Ребенок выражает свои мысли и чувства, путем их символического переноса на игрушечные персонажи или игровую среду в целом. Не следует забывать о важности двигательной активности; ведь если ребенку не созданы условия для физической разрядки, он будет сдерживать все остальные свои проявления. Двигательный и символический пути самовыражения необходимы ребенку для снижения тревоги, а следовательно создания у него ощущения комфорта и безопасности. Игра также предоставляет психотерапевту, способному творчески на нее реагировать, возможность развития таких семейных тем и проблем, важность которых семьей не осознается, включая феномен бессознательного переноса на психотерапевта, часто задолго до того, как они будут высказаны вслух взрослыми. Игру можно представить, как яркую иллюстрацию словесного обсуждения тех или иных тем; она может служить подтверждением понимания, или же сама стать поводом для открытой дискуссии по важнейшим семейным вопросам или конфликтам, получившим свое первоначальное выражение через символический игровой перенос.

Игра способна, в большей или меньшей степени, становиться центром внимания на психотерапевтической сессии. Характер игры может существенно меняться в зависимости от возраста детей и их количества. Например, в семье с маленьким ребенком игра не будет носить яркой тематической направленности, но окажется способной высветить такие семейные темы, как поддержание границ, отношение к беспорядку и разрушению, приучение ребенка к туалету, его способность к концентрации внимания, а также его потребность в поддержке и надзоре со стороны родителей. В то же время, в семье, воспитывающей ребенка с задержкой развития, игра будет содержать меньше активных действий и носить, по преимуществу, символический характер. Подростки могут играть со своими тапочками или джинсами, прорезая в них дыры или раздирая их на клочки, крутить волосы, а также что-нибудь рисовать или записывать в процессе беседы. Разные семьи неоднозначно воспринимают важность игры, которая может существенно изменяться с течением времени для одной и той же семьи или даже для одного и того же психотерапевта, который просто не в состоянии всегда одинаково хорошо включаться в игру. При этом, знание механизма психотерапевтического контрпереноса совершенно необходимо для понимания феномена игры, особенно в неясных, запутанных случаях, когда налицо сильное вытеснение со стороны семьи или у самого психотерапевта возникли трудности в понимании.

Подобно тому, как игра способна отражать ту или иную глубину вытеснения первопричины конфликта, так и степень включенности психотерапевта варьирует от простого наблюдения, не сопровождаемого комментариями, до полной и исчерпывающей интерпретации. Между этими полюсами психотерапевт может молча анализировать свои реакции на игру, задавать вопросы, активно вмешиваться в ход игры или же использовать ее как метафору для иллюстрации актуальной семейной проблематики. Игра может преподносить новые темы для обсуждения. Игра может стать безопасным пространством для оглашения психотерапевтом своих интерпретаций относительно семейных конфликтов, взаимоотношений или же скрытой тревоги. Затем приходит черед работы по реконструкции, в ходе которой откровения, полученные благодаря наблюдению за игрой, связываются с повседневной жизнью семьи. После чего опять следует наблюдение за очередным эпизодом игры, включающей, на этот раз, реакцию семьи на интерпретацию психотерапевта.

 

Игра в ходе диагностической консультации

Следующий пример, состоящий из двух диагностических сессий, записанных на видеопленку, иллюстрирует многообразие возможностей по использованию игры в семейной психотерапии с участием детей самого юного возраста. Он также демонстрирует эффективность ко-терапевтической модели для таких ситуаций.

Миссис В. обратилась к социальному работнику клиники с жалобой на гиперактивность ее шестнадцатимесячной дочери Брук, которая своим любопытством сильно ее утомляла. Вместе с тем, она признавала, что ее старшая дочь Терри, которой исполнилось четыре года, тоже являлась довольно требовательным ребенком. Когда мать ей в чем-то отказывала, она выходила из себя, не желая слушать никаких объяснений. Поскольку миссис В. страдала от тяжелых головных болей, связанных с непрекращающейся мигренью, то в последние два месяца ее второй беременности она регулярно принимала кодеин, в результате чего ребенку после рождения пришлось пройти через синдром отмены. Помимо переживания своей вины, мать беспокоило то, что «рождение в зависимости» нанесло непоправимый вред ее дочери, вследствие чего она так много плачет. Кроме того, ее муж, приходивший домой к концу рабочего дня, критиковал ее методы воспитания обоих детей и ругал за разбросанные повсюду игрушки. Она чувствовала себя под обстрелом со всех сторон.

Социальный работник порекомендовала миссис В. обратиться, по поводу семейной диагностики, к своему консультанту, д-ру Дэвиду Шарфу и к автору этой статьи. Кстати, следует заметить, что хотя мы вместе преподаем и написали несколько совместных статей, но работать предпочитаем поодиночке. Однако, этот социальный работник в учебных целях был заинтересован увидеть пример работы в ко-терапевтической модели, поэтому рекомендовал нас обоих.

Миссис В. приехала с двумя очаровательными и нарядно одетыми детьми. Едва войдя, она ловко переложила наши замечательные фломастеры, чтобы они оказались вне досягаемости. В тот же миг малышка Брук начала вопить. Мать предложила ей цветные карандаши, которые были отвергнуты, и соску-пустышку, остановившую ее пронзительный крик. Четырехлетняя Терри целенаправленно уселась рисовать, однако ее маленькая сестра перечеркивала все ее рисунки, пока та не оттолкнула ее. Каждый раз, когда Брук что-то мешало, она открывала свой рот и принималась вопить, пока отец или мать не умиротворяли ее с помощью пустышки или бутылочки. Ее рот зиял огромной черной дырой, а горе могло найти только временное утешение.

Мать объяснила, давая орущей Брук пустышку, что та родилась с кодеиновой зависимостью, и что ей пришлось пройти через синдром отмены. «Первые месяцы мне приходилось каждый час вставать к ней, чтобы удовлетворять ее капризы», - поведала она нам. «Даже сейчас», - добавила она, «если я выхожу из комнаты, Брук плачет». Как будто желая доказать неправоту ее слов, Брук преспокойно подошла к Дэвиду, чтобы вручить ему куклу-малышку, которую они стали передавать друг другу взад и вперед, получая заметное удовольствие от этой игры. Мать вскрикнула от удивления: «Она здесь не цепляется за меня!» [В ее голосе мне послышались нотки невольного возмущения и разочарования.] Здесь в разговор вступил отец: «Я просто оставляю Брук, когда она кричит. Почему моя жена не может поступать также?» «Это невозможно. Ведь она почти всегда плачет для меня, а не для тебя», - пожаловалась мать. [В этом замечании матери я заметила определенное чувство гордости. У меня появилось ощущение, что родители соревнуются, причем, мать расценивает плач, как доказательство привязанности и любви со стороны дочери, в то время как отец добивается его прекращения, чтобы доказать свою компетентность].

Словно по команде, Брук снова начала кричать, но с помощью бутылочки была успокоена, в то время как Терри, играя с марионетками, затеяла борьбу между лошадкой и кроликом за право обладания карандашами. Между тем, родители обсуждали намерение отца контролировать расходы по чековой книжке, а также видеть чистоту и порядок в их доме, а также невыполнимость этих требований, поскольку, по словам матери, никто не будет вместо нее заниматься хозяйством и прибирать в доме. Затем Терри попыталась что-то нарисовать для Дэвида, но не смогла закончить свою картину, потому что ее испортила Брук. [Здесь в игре отразилась тема семьи, поскольку дети своими действиями поддержали жалобы матери на беспорядок и невозможность заниматься своими делами.] Мать продолжила: “Я не могу делать все, что от меня требуется. Я остаюсь без сил, потому что Брук поднимает меня пять раз за ночь”. В этот момент Брук обнаружила игрушечный мусорный бак, внутри которого сидел Оскар-брюзга. Когда крышка бака открывалась, Оскар выскакивал наружу, когда закрывалась – он прятался. Брук вдоволь наигралась с ним и отдала своему отцу.

[Здесь я хотела указать на то, что Брук, по всей видимости, провела параллель между своей матерью и брюзгой, но подумала, что это может оказаться чересчур болезненным для нее. Более важным, на мой взгляд, был сам смысл этой игры: “показался-спрятался”, которая, таким образом, воспроизводила ночные воссоединения и прощания Брук с матерью. В этих повторяющихся движениях отразились попытки Брук перевести в игровую форму конфликт, в основе которого лежал процесс сепарации. Вручив отцу этот ящичек с секретом, Брук показала, что надеется на его поддержку в своей борьбе. Я подумала, что Брук указала также на свою готовность к большей независимости, если только ее родители откажутся от потакания своему чувству вины, вызванному ее прилипанием.]

Вслух же я сказала: “Вам трудно воспринимать недовольство со стороны Брук, потому что вам самим нелегко справляться с тем чувством вины, которое в вас вызывают ее продолжающиеся страдания. Я также думаю, что вам тяжело признать свою злость на нее, за все те страдания, которые она вам причинила”.

“Ну, я то знаю, что злюсь на нее, поэтому и отвожу ее в детскую комнату, а иначе мог бы ее ударить”, - сказал отец, в то время, как мать неодобрительно посмотрела на него.

Родители продолжили обсуждать свои жалобы друг на друга, в основе которых, по их словам, лежал конфликт между его этикой переселенца со Среднего Запада и ее неторопливыми калифорнийскими манерами. Отец разразился едкой критикой в отношении матери и Брук, взобравшейся к ней на колени. Брук явно была чем-то обеспокоена, в то же время, ее отец хохотал, а мать в шутку шлепала его по руке. “Вам кажется, что злость нужно обратить в шутку, однако, Брук замечает, что мама расстроена и нуждается в утешении”, - заметила я родителям. Мои слова их рассердили. В этот момент Терри сумела отвлечь их внимание, расскрасив все ногти на своих ногах фиолетовым фломастером. Брук тоже не осталась в стороне, начав плакать и потребовав, чтобы кто-нибудь снял с нее ботинки.

Стремясь сократить свое изложение, я не отразила действительное количество раз, когда Брук начинала плакать. Но в ходе сессии, когда я принималась подсчитывать их число, я отдавала себе отчет, что таким образом я защищаюсь от собственной боли. Когда она открывала рот, он становился зияющей черной дырой, занимающей почти все лицо, а ее визг прорывался в меня, раздирая мою грудь. Обычно, плачущие дети, если, конечно, они не мои собственные, не оказывают на меня сильного воздействия. Но этот крик, обладая каким-то невероятным влиянием, вызывал у меня чувство боли и беспомощности. Следом за этим, я осознала, что подобная реакция возникала у меня только в начале каждого крика, и быстро ослабевала еще до того, как Брук давали бутылочку. В большинстве случаев она лишь играла с бутылочкой, проталкивая кончик соски внутрь и кнаружи. Моя реакция контрпереноса только укрепилась, когда я заметила эту игру в прятки с бутылочной соской, как впрочем и с Оскаром-брюзгой, выскакивающим из мусорного бака.

Эти размышления заставили меня, с сочувствием, но сохраняя дистанцию, спросить у родителей, об их восприятии ее крика. Их тоже заинтересовало, будет ли Брук продолжать плакать, не получая соответствующего подкрепления со стороны матери. После тщательной проработки их защитных механизмов, касающихся вины и злости по отношению к Брук, а также наглядной демонстрации ее зрелости, они согласились попробовать разрешить ей выплакаться.

Семья не умела просто заботиться о своей малышке, позволяя ей самой себя успокаивать. Было больно слушать ее крики и видеть, как ее кормят, когда она еще не голодна, или наблюдать, как затыкают пустышкой ее вопящий рот. Вследствие вины и злости, у этой семьи наблюдался явный дефицит способности заботиться об одном из своих членов, который нуждался в выражении чувств беспомощности, гнева или страха перед сепарацией. В этой ситуации семья опасалась, что у психотерапевта могут оказаться те же затруднения, что и у нее. Такое поведение называется семейным переносом в отношении нашей способности заботиться (Scharff, 1987). Проявлениями этого переноса были телефонные звонки накануне и после сессии, дополнительные проверки достигнутых ранее договоренностей и озабоченность, что видеопленка может быть использована им во вред.

Неделю спустя, на нашей второй диагностической сессии, родители снова вернулись к теме разочарования, относительно недостижимости своей мечты об идеальном доме. Мать говорила о том, как ей недостает своей собственной матери, к которой она привыкла обращаться за помощью и советом. В это время Брук сидела у нее на коленях, с соской во рту, а Терри строила низкое, огороженное здание, внутри которого помещались две овечки, а снаружи находился Оскар-брюзга. [Я заметила, что Терри, как обычно, играла с удовольствием и ненавязчиво. Ее постройка выглядела вполне типичной для четырехлетней девочки, а использование в игре животных отвечало ее возрастному развитию. Мне было интересно, играют ли овцы роли родителей, от которых сепарировался Оскар, представляющий Терри или Брук. Или же овцы являли собой отождествляющие себя друг с другом фигуры матери и малышки, тогда как Оскар представлял старшего ребенка, противопоставляющего себя подобному симбиозу. Мне не хватало информации, чтобы сказать наверняка.]

В то время, как мать и отец все больше горячились, обсуждая свои различия, Брук испортила Терри всю ее игру. Терри ударила ее. Брук зарыдала и вернулась к матери на колени. Дэвид заметил, что когда родители обсуждали свои проблемы, Брук и Терри пришлось драться, чтобы выместить друг на друге свою злость. “Я думаю, это их способ затевать ссору”, - добавил он, “поскольку это случается именно в тот момент, когда вы говорите о вашей злости друг к другу”. “Нет! Они дерутся каждый раз, о чем бы мы ни говорили”, - поправила его мать.

Отец объяснил вмешательство Терри в родительский разговор ее настойчивым желанием быть услышанной. “Значит Терри хочет нарушить близость между отцом и матерью, а также между матерью и Брук”, - предположила я. Терри ответила через игру, представив Оскара-брюзгу нескольким коровам, которые захотели с ним поиграть. “Ему интересно знать, чем они занимаются”, - объяснила она.

[Эта игра на поверхностном уровне отражала недоверие Терри к искренности родительского интереса по отношению к ней. Но в ней также проглядывалось эдипово беспокойство по поводу наказания за ее любопытство и желание подсмотреть. Сейчас, когда оба уровня этой игры стали очевидными, я смогла увидеть в их драке борьбу за первенство одного из двух уровней развития. Вернется ли Терри на уровень Брук, или же Брук придется догонять Терри?]

В этот момент девочки вновь начали играть, не мешая друг другу. Брук усадила кукол в машинки и попрощалась с ними, а Терри решила развить свою игру с животными, поставив за каждым из них по детенышу.

[Здесь семья позволяет проявиться различиям в индивидуальных потребностях своих членов: Брук выражает преэдипову тему сепарации, а Терри исследует эдипову тревогу в отношении исключения, включения и, как все более очевидно, сексуальности.]

Теперь мы, определенно, могли говорить о зависти детей к близости между родителями. Но стоило нам начать, как Терри снова вытолкнула Брук из игры и нам опять пришлось слушать ее крики. Мать усадила Брук к себе на колени и сказала Терри, что ей самой прекрасно известно, насколько это неприятно, когда портят твои вещи, но что Терри не следует бить свою сестру. Мать сказала, что они с мужем читали о том, что четырехлетним детям свойственно злиться на нового малыша. “Итак”, - продолжала она, “мы оба очень восприимчивы к злости Брук и делаем массу всего специально для нее, но она как будто этого не замечает”. [Очевидно, мать хотела подчеркнуть, что она восприимчива к злости Терри.] Я сказала, что мамина оговорка указывает на то, что все ее мысли вертятся вокруг Брук, что не может ускользнуть от внимания Терри. Мать восприняла мой комментарий скорее как поправку, чем в качестве интерпретации, и продолжила описывать, теперь уже не путая имен, как много отец делает для Терри, которая все равно ревнует, повторяя: “Вы только и делаете, что думаете о Брук”.

Между тем, в своей игре, Терри выпустила наружу овечек, потому что Оскару было одиноко и ему захотелось с кем-нибудь поиграть. [Похоже, что здесь фокусом игры выступил преэдипов уровень, а именно желание стать частью пары мать-младенец.] Поэтому я сказала: «Вы можете так много сделать для Терри, в ее четыре года. Единственно, чего вы никогда не сможете, это сделать ее снова своей малышкой. А это как раз то, что заставляет ее ревновать». «Должно быть, вы правы», - ответила мать в задумчивости. «Иногда она подходит ко мне и просит: “Ва-ва, возьми меня на ручки”. Может быть она снова хочет стать младенцем?» «Не просто младенцем», - возразила я, «а именно этим младенцем».

Теперь Терри активно взялась за оборону своей территории, опасаясь, что Брук попытается вновь разрушить ее игру. В результате, Брук в слезах вернулась обратно к матери. Я не удержалась от комментария по поводу того, что пронзительный крик Брук является своего рода цементирующим веществом, скрепляющим их с матерью. «Точно!» – подтвердила мать. «Я не могу даже спокойно принять душ. Как только я выхожу из ванной, я слышу ее плач …» В эту же минуту Брук заревела без всякой видимой причины и еще теснее прильнула к матери, которой пришлось прервать свое изложение, чтобы успокоить Брук. В завершение своего примера, мать рассказала, что Терри никогда так не плакала.

 

[Мы видим здесь, как в условиях сессии, воспроизводится типичная порочная последовательность, характерная для их домашних условий. Конечно, эти жалобы можно услышать практически от любой матери, воспитывающей маленького ребенка, однако, два обстоятельства выделяют их из общего ряда:

 

1.      Мать продолжает принимать душ даже тогда, когда рядом нет никого, кто мог бы позаботиться об ее малыше.

2.      Этот малыш плачет значительно тоскливее большинства других.

 

(Между прочим, в качестве реплики, можно заметить, что многие матери решают эту проблему, принимая душ вместе со своими малышами, что, безусловно, имеет свои последствия в поведенческой и эмоциональной сфере ребенка.)]

Мать продолжила свой рассказ, согласно которому выходило, что Терри тоже регулярно доводит ее до бешенства. «Однако», - сказала она, «я не кричу на нее. Я просто объясняю, что мне не нравится то, что она делает, после чего я показываю, что люблю ее. А Терри на это мне заявляет: “Я плохая. Ты думаешь, что я плохая. Я ненавижу тебя”.» «И вот здесь», - добавила мать, «я завожусь еще сильнее. Я не знаю, где она этому научилась. Мы никогда не говорили ей, что она плохая. Мы никогда не говорили: “Я ненавижу тебя”. Мы говорим так: “Мне не нравится то, что ты сделала, но я люблю тебя”.»

«Да, звучит очень неплохо, и похоже на совет, который дают учителям и родителям», - согласилась я, «Но, разумеется, только учителя могут постоянно его придерживаться.» «Да, я, как раз, учительница, и могу сказать, что в школе это правило прекрасно работает», - ответила мать. Здесь Дэвид указал, что Терри, тем не менее, воспринимает ее слова, как порицание. Мать, в нетерпении, прервала его: «Но постойте, у нас всегда за критикой следует любовь, чтобы она не чувствовала себя плохой». «Чтобы кто не чувствовал себя плохим?» - переспросил Дэвид. От этого вопроса мать растерялась, а отец недоуменно кивнул. Дэвид же попытался выяснить у родителей, как они сами переживали критику, будучи детьми.

[Здесь Дэвид обращается к истории объектных отношений на момент формирования аффекта. Мы не собирали подробную историю семьи и не строили генограмму, поскольку эти методы дают информацию, не связанную напрямую с текущим взаимодействием. Он постарался задать свой вопрос в тот момент, когда ожившие старые истории нашли свое воплощение в реальных взаимоотношениях между членами семьи.]

Отец привел множество наглядных примеров того, что ему не всегда удавалось оставаться хорошим в глазах своей матери, выражавшей недовольство по поводу его малейшей провинности. Было ясно видно, как он старается выглядеть открытым и критичным, немного грубоватым и прямолинейным, чтобы как можно менее походить на ту сдержанную и обидчивую особу, какой была его мать. Но было также заметно, как он проецирует на свою жену те свои качества, которые не одобряла его мать. Его жена, напротив, боялась ранить кого-нибудь откровенным критическим замечанием, стараясь быть тактичной и приятной собеседницей, отчего ее речь страдала длиннотами, а сама она нередко выходила из разговора с чувством обиды, не сильно отличаясь в этом от своей свекрови.

Ближе к концу второй сессии мать рассказала нам о своем детстве. Ее сестра обладала такими же грубоватыми манерами, как и муж миссис В., а кроме того, она страдала маниакально-депрессивным расстройством. Самое безобидное замечание могло вывести ее из себя, поэтому миссис В. научилась крайне осторожно обходиться с ее чувствами. Точно также она старалась вести себя со своими детьми и мужем, хотя они, по крайней мере последний из них, вовсе не требовали от нее подобной учтивости. Когда мать закончила свой рассказ, Терри и Брук возобновили свою борьбу, а отец посочувствовал: “Неужели, твоя сестра снова к тебе цепляется?”

[Здесь мы видим пример того, как напряженные отношения между сиблингами обсуждаются внутри одного поколения, затем повторяются, посредством защитной идентификации, в супружеских взаимоотношениях, а далее разыгрываются представителями следующего поколения в ходе психотерапевтической сессии.]

Брук успокоилась и удалилась, чтобы в полном молчании полежать на кукольной кроватке. Миссис В. рассказала о своей матери, с которой у них были очень близкие отношения. Вместе они проводили много времени, веселясь и гуляя как две девчонки, пока отец был чем-то занят во дворе. Я долго не могла понять смысл застывшей, и какой-то мертвой, игры Брук, пока мать не сказала, что ее отец умер на своем дворе, когда ей было девятнадцать лет. Она злилась на него за то, что своим стремлением к совершенству он довел себя до ранней смерти. Между тем, продолжая свою игру с животными, Терри сообщила Дэвиду: “Этой лошадке одиноко, а вот этим двум овечкам – нет, потому что они принадлежат друг другу”.

[Здесь та же игра, которая ранее понималась только в контексте исключения ребенка из родительских отношений, приобрела теперь дополнительный смысл, описывая утрату отца двумя дочерьми или же дочерью и матерью, которые где-то гуляли, пока он находился во дворе.]

Дэвид объяснил нелюбовь матери к совершенству тем, что отцовский перфекционизм сначала отдалил его от нее и от матери, усилив тем самым их потребность друг в друге, а в конечном счете привел его к гибели. «Теперь мать беспокоится, что если она установит дома железную дисциплину, то это отдалит ее от детей. Отец же полагает, что именно отсутствие порядка в доме оказывает самое негативное влияние на их с женой отношения. Вместо этого, мать неукоснительно следует своему правилу: никогда не сердиться на своих капризных и неуправляемых детей, также, как она пытается не злиться на отца за то, что тот умер», - продолжил Дэвид.

То, что информация о смерти маминого отца была предложена нам в самом конце сессии, было обусловлено их бессознательным стремлением избежать трудностей, связанных с сепарацией и утратой, которые, вероятно, еще более обострились вследствие реакции семьи на завершение диагностической фазы нашего общения, когда они не знали наверняка, возьмут ли их на психотерапию, или направят к другим специалистам, а стало быть, они потеряют одного или обоих членов нашей ко-терапевтической команды. Довольно часто случается, что эмоционально заряженный материал всплывает в конце сессии, поскольку в этом случае для тщательного исследования уже не хватает времени, что создает у семьи ощущение безопасности.

 

Перенос и контрперенос в ко-терапии

Работая с семьей, психотерапевту необходимо осознавать свои собственные чувства и реакции на членов семейной системы, которые и представляют собой контрперенос. После отделения психотерапевтом уникальных, свойственных его личности реакций, оставшиеся чувства, характерные для этой семьи, содержат важную информацию о внутренних семейных взаимоотношениях и фантазиях, определяющих ее отношения с окружающими. В условиях ко-терапии, восприятие внутрисемейных объектных отношений происходит, в большинстве случаев, в рамках ко-терапевтического взаимодействия. Довольно часто происходит расщепление семейных характеристик, которые, в результате, переживаются, как принадлежащие разным психотерапевтам. Благодаря этому, возникает новая модель взаимоотношений, взятая из первичного семейного контекста, которая демонстрирует, как семья задает определенные характеристики тем или иным своим членам, которые затем воплощают и проигрывают основной семейный конфликт. Ко-терапевтические взаимоотношения представляют собой исключительно полезную социально-культурную среду, поскольку идущие в ней процессы доступны проверке и обработке. Эти взаимоотношения становятся предметом изучения как со стороны семьи, так и обоих психотерапевтов, что помогает пролить свет на принятые в семье модели поведения.

При работе с этой семьей, я ощущала определенное напряжение между мной и Дэвидом, поскольку, как мне казалось, он полностью захватил контроль, слишком много говорил и не обращал внимания на мои слова. Однако, сверив эту картину с его реальным поведением во время сессии, я не поверила собственным ощущениям. Настало время поближе рассмотреть мой контрперенос.

Я чувствовала себя задвинутой своим более словоохотливым ко-терапевтическим мужем. Я чувствовала, что он обладает большей властью, чем я, и что семья меня игнорирует, за исключением одного момента, когда мы с матерью обменялись тем взглядом, каким обмениваются две женщины, описывая своего ужасного мужа или ребенка. Я сделала вывод, что переживаю в форме переноса то очернение женской роли, с которым приходилось иметь дело матери. Я обнаружила, что завидую моему ко-терапевту, получавшему удовольствие от игры, тогда как я все больше разочаровывалась в своей и его работе. Мы не были похожи на слаженную команду. И я не могла найти слов, чтобы выразить в тот момент эти переживания.

 

Я исследовала свои чувства, сравнила их с видеозаписью, и пришла к выводу, что в своих ко-терапевтических отношениях, мы воспроизвели взаимоотношения этой пары, берущие свое начало еще из предыдущего поколения. Подобно отцу миссис В., я ощущала, что все более отдаляюсь от семьи, и мне приходится бороться за выживание. Как и ее мать, я чувствовала себя втянутой в роль ее подружки. Так же, как мать мистера В. когда-то критиковала его, я полагала, что мой ко-терапевт не слишком хорош. Вместе с самим мистером В., я полагала, что мой супруг мог бы получше выполнять свою работу. Подобно Терри, меня без конца прерывали и, так же как Брук, я не могла найти слов, чтобы выразить всю глубину своего отчаяния.

Без дополнительной информации об отце мистера В., я не могла составить полную картину истории объектных отношений в этой семье, переживаемых мной в форме контрпереноса. Тем не менее, в этой точке исследования, анализ моего контрпереноса помог мне составить представление о механизме передачи объектных отношений от одного поколения к другому, начиная с супружеской пары, переходя затем к Терри, которая воспринимала себя плохой, а далее к Брук, чей крик был настолько ужасен, что его непременно нужно было остановить. Эти проекции со стороны родителей, по-видимому, должны были передать мрачность, пустоту и агонию их собственного опыта сепарации, в одном случае от придирчивой матери, а в другом от отдалившегося и затем умершего отца.

По окончании диагностической сессии, мы с Дэвидом обсудили свои реакции контрпереноса, переживаемые мной более остро, как впрочем, и в этой супружеской паре, где наибольшую боль ощущала миссис В. Переварив свои эмоциональные переживания, мы были готовы использовать эти проекции со стороны семьи на наши отношения в процессе возможной предстоящей работы с этой семьей. Однако, в этом случае, как, впрочем, и во многих других, семья не могла позволить себе оплачивать работу двух психотерапевтов. Поэтому долгосрочный анализ ко-терапевтических отношений не получился, но все же, этот опыт был проанализирован и пригодится для понимания своих будущих реакций тому из нас, кто будет работать с ними в одиночку.

Семья согласилась на прохождение совместной супружеской и семейной психотерапии со мной, поскольку у меня имеется профессиональная подготовка в области детской и семейной психиатрии, однако, наши встречи все еще не возобновились. Как оказалось, на всем протяжении интервью они полагали, что я присутствую здесь “в качестве его жены”. Таким образом, моя реакция контрпереноса, по поводу очернения женской роли в этой семье, получила свое подтверждение и легла в основу моей предстоящей работы с этой семьей.

В заключение хочется сказать, что позитивное восприятие игры способствует расширению поддерживающей способности психотерапевта. Психотерапевт, способный воспринимать игру как средство коммуникации, облегчает восстановление права ребенка на собственное видение семейной жизни. Умение организовать и вдохновить игру, а после оценить ее смысл, говорит об интересе к детям, а также забытому детскому опыту родителей, создавая условия для творческой и игривой, но в то же время серьезной работы над семейными проблемами.

 

Литература

Scharff, D.E. and Scharff, J.S. (1987). Object Relations Family Therapy. New York: Jason Aronson.

Zilbach, J.J. (1986). Young Children in Family Therapy. New York: Brunner/Mazel.

Влияние участия психотерапевта-родителя в группе семейных отношений на его взаимоотношения со своими детьми.

 

Жанет Р. Крамер

 

Жанет Р. Крамер, сотрудник и преподаватель Центра семейных исследований при Институте семьи в Чикаго.

 

Я являюсь ведущей групп семейных отношений для психотерапевтов с 1977 года. В основе этих практических семинаров лежит теория Боуэна, однако, на практике, в них применяется многосторонний подход. На семинарах разворачиваются дискуссии и групповые процессы, мы разбираем семейные генограммы, строим скульптуры, проводим ролевые игры и репетиции. Большинство из участников-психотерапевтов планируют добиться тех или иных перемен во взаимоотношениях с членами своих семей, а многие из них начинают претворять эти планы в жизнь еще в период прохождения семинара.

В своей работе, я последовательно придерживаюсь двух различных форматов. Один из них представляет собой 20-часовой семинар из серии краткосрочных программ нашего Центра[7], состоящий из пяти четырехчасовых встреч, периодичностью один раз в месяц, с участием от 4 до 8 психотерапевтов в группе. В рамках другого формата проходит 12-часовая группа для преподавателей, с участием 5 или 6 психотерапевтов, встречающихся на 2 часа еженедельно, на протяжении шести недель в рамках двухлетней обучающей программы того же Центра.

После каждого семинара участники заполняют опросники.

Хотя основное внимание в ходе группы уделяется взаимоотношениям участников со своими родителями, а формат семинара не предполагает прямого обращения к вопросам нуклеарной семьи, тем не менее, опросник содержит в себе пункты, касающиеся не только взаимоотношений с членами родительских семей, но также возможных изменений внутри нуклеарных семей. Поскольку мне приходится давать супервизию семейным психотерапевтам, в том числе по случаям, в которых клиентами выступают семьи с маленькими детьми, я заинтересовалась судьбой детей самих психотерапевтов, участвующих в моих группах. К сожалению, в литературе содержится крайне малое число публикаций, посвященных участию маленьких детей в семейной психотерапии (Ackerman, 1970; Bergel, 1968; Bloch, 1976; Chasin, 1981; Dowling, 1978; Zilbach, 1972, 1982, 1986). И полностью отсутствуют ссылки на исследования взаимоотношений семейных психотерапевтов со своими собственными детьми, что немало удивило меня.

Многие специалисты, придерживающиеся различных подходов и направлений, убедительно свидетельствуют об изменениях, произошедших в их жизни после психотерапевтической работы по поводу семей, в которых они родились. Содержание статьи представляет собой выдержки из ответов участников по ниже перечисленным темам, причем особо выделены комментарии, касающиеся детей:

 

1.      Цели и результаты.

2.      Другие достижения, не вошедшие в первую категорию.

3.      Самое значительное событие, произошедшее в ходе группы, и обоснование его значимости.

4.      Изменение взаимоотношений с членами родительской семьи и их влияние.

5.      Изменение взаимоотношений с членами нуклеарной семьи и их влияние.

6.      Изменение взаимоотношений с семьями-клиентами.

 

№1 Женщина-психотерапевт

“Самым важным событием этого семинара для меня стала ролевая игра, в которой я сначала была ребенком, со своей младшей сестрой и родителями, а затем мне предстояло сыграть себя взрослую, общаться с сыном и остальными членами моей нуклеарной семьи. Хотя я и раньше на интеллектуальном уровне понимала, что переношу переполняющие меня чувства близости и беспокойства со своей младшей сестры на моего старшего сына, ролевая игра заставила меня буквально физически ощутить, какой злой и беспомощной я себя чувствую, и как глубоко я запуталась в своих отношениях. В результате этой работы и те и другие взаимоотношения заметно улучшились” (Kramer, 1985).

“Я научилась отделять свое раздражение на сына от переживаний, берущих свое начало в моих отношениях с младшей сестрой. Я получила большое облегчение, когда разобралась в своих чувствах».

“Я выхожу из триангуляции со своими родителями, разговаривая наедине с матерью и развивая с ней отдельные от всех остальных отношения.”

“Со своей сестерой я также предпочитаю общаться наедине, а кроме того, мы обсуждаем с ней наши детские переживания, в том числе, мое раздражение на нее за то, что она занимала слишком много места в моей жизни, и ее недоумение, поскольку она никогда не знала его причины. Сейчас нам спокойно и хорошо друг с другом.”

 

№2 Женщина-психотерапевт

“Наибольшее влияние на меня произвела просьба ведущей исследовать манеру взаимоотношений мужчин и женщин в нашей семье. Для меня было важно разобраться в том, почему женщины в нашей семье становились все активнее и независимее, в то время как мужчины двигались к пассивности и алкоголизму. Вооруженная этим знанием, я пересмотрела свои методы воспитания сына и дочери, внеся некоторые поправки. Сейчас я даю своему сыну больше поручений, с которыми он в его возрасте способен справиться.”

“Моему сыну сейчас 7 лет, и я позволяю ему принимать самостоятельные решения, доступные его возрасту, не донимая его гиперопекой. Мне бы не хотелось, чтобы он вырос пассивным мужчиной с низкой самооценкой. Результат меня приятно порадовал, поскольку заметно снизилось количество конфликтов между ним и его младшей сестрой. Он чувствует себя более ответственным и старшим по отношению к ней, что повышает его самооценку.”

“В отношениях с моей мамой я все больше ухожу от роли посредника, что позволяет мне выйти из триангулярных отношений с ней и другими членами нашей семьи. Матери приходится общаться со всеми напрямую, не пользуясь моими услугами.”

“Я пытаюсь усились свою позицию в отношениях с отцом, что мне уже лучше удается, поскольку не приходится тратить все время и внимание на мать. Сейчас он реже удаляется на периферию и гораздо охотнее вступает в беседу, особенно если я уделяю ему персональное внимание. Мне кажется, что мать меньше критикует отца в наших с ней разговорах, с тех пор как я стала больше общаться с ним, приходя к ним в гости.”

 

№3 Женщина-психотерапевт

“Больше всего меня удивила та сила, с которой работа одного из участников может воздействовать на остальных. В течение всего следующего месяца я размышляла о прошедшем семинаре и постепенно поняла, что оказалась в тупике и надо что-то менять, если я хочу жить по-другому. По всей видимости, это пошло мне на пользу, поскольку структура моей нуклеарной семьи изменилась в лучшую сторону. Я сама ожила и то же самое можно сказать о моей шестилетней дочери. Было очень трогательно снова увидеть ее рисунки после двухлетнего перерыва. Мы стали выздоравливать после трех лет тяжелых, болезненных потерь.”

“Я вижу, насколько восприимчива моя старшая дочь и стараюсь освободить ее от чувства ответственности за мои неудачи и разочарования. Она сейчас в меньшей степени зависит от меня и, соответственно, меньше злится. Мы начинаем радоваться друг другу, как это бывало в прошлые годы (у нее прекратился энурез и заметно уменьшились проявления бронхиальной астмы). Между нами теперь больше принятия и доверия.”

“Сейчас мне меньше приходится заботиться о своей матери. Оглядываясь назад, я начинаю понимать, насколько непростым был ее выбор. Уходят в прошлое годы разочарований и злости в ее адрес, когда мне казалось, что она плохо справляется со своими материнскими обязанностями. Меня поражают те изменения, которые сейчас происходят в наших отношениях. Пожалуй, впервые мы обе получаем удовольствие от нашего общения.”

“Мне удается проводить больше времени со своей младшей дочерью, которой исполнилось три года. Мне нравится дарить ей свою любовь и внимание. Наши отношения очень важны для нас обеих.”

 

№4 Женщина-психотерапевт

«Самым важным для меня оказалось признание того факта, что мне необходимо работать над взаимоотношениями с единственным братом, вместе с пониманием, как это можно претворить в жизнь. Я увидела, что между нами действительно есть «незавершенные темы», которые оказывают негативный эффект на то, как я воспитываю своего младшего сына. Кроме того, я замечаю, что не могу эффективно работать с определенными семьями, которые кажутся мне похожими на семью, в которой я выросла.»

«В отношениях с братом мне важно перестать видеть в нем жертву, а также чрезмерно его жалеть. Как оказалось, мои взаимоотношения с ним напрямую влияют на то, как я веду себя со своими детьми и с теми семьями, где один из членов обладает выраженной дисфункциональностью. До этого семинара я относилась к нему, как к тринадцатилетнему мальчишке, что было очень больно и несправедливо, поскольку он давно уже не ребенок. Мне горько за потраченные им впустую годы, да и он сам печалится о том, как сложилась его жизнь. Я надеюсь, что мои усилия, направленные на брата, не пропадут даром, но помогут мне стать лучшей матерью для двух моих сыновей, которым сейчас 10 и 12. Я сознаю, что боюсь наделать ошибок, которые могли бы помешать их становлению и развитию в них индивидуальности.»

«Мой старший сын вступает в подростковый период, и мне хотелось бы дать ему возможность искать собственные пути, поскольку лучше набивать шишки, пока тебе 12, чтобы в 21 добиться успеха. Надеюсь, я смогу когда-нибудь отпустить и своего младшего сына, чтобы позволить ему быть самим собой и ошибаться, если это необходимо.»

«Я пытаюсь перестать вмешиваться в отношения моей матери с отцом и братом. К сожалению, я могу на собственном опыте засвидетельствовать, как просто оказаться втянутой в триангулярные взаимоотношения.»

 

№5 Мужчина-психотерапевт

“Самым значимым событием для меня стало упражнение с пустым стулом, предложенное ведущей, чтобы помочь мне воссоздать разговор с отцом накануне его смерти, в котором он дистанцировался от меня, а мне не хватило сил преодолеть этот разрыв, чтобы снова стать ближе. В тот раз отец поздравил меня с успехами в учебе и обратил внимание, что своими способностями я больше похожу на мать, чем на него. Затем, на одном дыхании, он воскликнул, как сложно было им с матерью находить общий язык друг с другом. Упражнение с пустым стулом позволило мне осознать, что та встреча с отцом (и другие, ей подобные) могла бы иметь совершенно другое продолжение. Я понял также, что делю вместе с отцом ответственность за такой результат, а не являюсь жертвой его отстраненности. И наконец, теперь я знаю, как мог бы по-другому вести себя в подобной ситуации, случись она сегодня. И хотя не стоит преувеличивать значение одного конкретного упражнения, оно оказалось для меня чрезвычайно эффективным.”

“Я использовал этот семинар в первую очередь для того, чтобы исследовать положение отцов, как эмоциональных аутсайдеров в семейном развитии. Одновременно, я по-новому включился в жизнь моих сыновей. С одной стороны, это произошло, потому что мы с женой давно этого хотели, в то же время, участие в семинаре помогло мне найти нужные слова для разговора с ними. За последние месяцы они оба стали гораздо откровеннее в своих эмоциональных притязаниях в мою сторону” (Kramer, 1985).

 

№6 Женщина-психотерапевт

«Для меня самым главным событием этого семинара стал разговор со своим отцом, проведенный в технике пустого стула, и осознание с помощью ведущей всей нереальности моих претензий к нему. Это было важно, поскольку я не подозревала, что в глубине души требую от него невозможного, а именно, изменить то, что произошло много лет назад. Сейчас, как мне кажется, я могу принимать его таким, какой он есть, мы стали лучше понимать друг друга, и все благодаря тому, что я не пытаюсь больше заставить его изменить прошлое.»

“Я много думала о своем отце, о той невыраженной обиде и злости, что накопились за много лет, и надеюсь на более открытый и полезный диалог с ним, ну и, конечно, мне хотелось бы когда-нибудь вернуться к этой теме для более тщательной проработки.”

«Я замечаю, что снова сержусь на свою мать, лишившую меня в детстве нежности и любви, поскольку вижу, что это влияет на мои взаимоотношения с дочерьми. И я не знаю, как мне расценивать свою реакцию, считать ли ее шагом вперед, или назад.»

«Я понимаю, что моим отношениям со старшей дочерью не хватает ясности. Мне нужно научиться устанавливать для нее простые и понятные ограничения, быть может, проявляя жесткость и неуступчивость, и не вступая в долгие переговоры, объяснения и споры. Иногда чувство вины удерживает меня возле нее в таких ситуациях, когда лучшей заботой было бы оставить ее одну.»

«Что касается моей младшей дочери, то она, как и старшая, нуждается в поддержке, в четко и ясно обозначенных границах, ее также одолевают сомнения в собственных способностях, и мне совсем не следует ее идеализировать.»

“Работая с семьями, я всегда идентифицировалась с бунтующими подростками, но никак не с родителями. Сейчас я все больше воспринимаю себя взрослой и реже занимаю позицию ребенка, что для меня, определенно, является шагом вперед.” (Kramer, 1985).

 

№7 Женщина-психотерапевт

«Своим высшим достижением я считаю то, что мне удалось создать «единую картину моей семьи», в которой нашлось место и для меня. Принятие самой себя, преодоление пропасти между моим прошлым и настоящим временами казалось мне совершенно непреодолимым препятствием.»

“Наибольшее впечатление на меня произвела работа с пустым стулом на последнем семинаре, в ходе которой я, под руководством ведущей, проживала свое состояние до замужества, затем в моем первом браке, и наконец, во втором. Благодаря этому, у меня появилось ощущение целостности развития, начиная с юности и до настоящего времени.”

“Если говорить о моей маме, мне стало понятно, как она втягивала меня в конфликты. Сначала она просто злилась на какого-нибудь другого члена семьи, не вступая при этом с ним в конфронтацию, а затем выливала свое раздражение на меня. В прошлом я могла разговаривать с ней только на повышенных тонах. Вспоминая наши споры и ту позицию, которую занимала в них моя мать, я поняла, что у меня нет оснований для самообвинений. Мне кажется, я научилась лучше заботиться о своих границах.”

“Я стала меньше опекать своего сына, благодаря чему у него появилось больше пространства для роста, а заодно уменьшилась моя тревога.”

 

№8 Мужчина-психотерапевт

“Наиболее важным для меня оказался спор с ведущей семинара по поводу моей позиции ожидания перемен со стороны отца, а также ее уверенность в том, что у меня достаточно энергии для изменений, независимо от его желания, разрешения или согласия. Наш диалог произвел на меня такое сильное впечатление, поскольку отразил самую суть моего нежелания (точнее, сопротивления) совершать односторонние шаги по собственной инициативе. Благодаря этой конфронтации, я почувствовал в себе силы действовать.”

“В отношениях с отцом я начинаю осознавать, что не нуждаюсь в его одобрении, что позволяет мне общаться с ним настоящим и не пытаться его переделать.”

“Я больше не настаиваю на том, чтобы сын во всем следовал моим требованиям. Ему сейчас 14 лет и мы вместе обсуждаем его будущее и те трудности, которые существуют в наших отношениях.”

 

№9 Мужчина-психотерапевт

“Самым интересным и эмоционально заряженным событием для меня оказалось построение скульптуры моей родительской семьи, которое открыло мне глаза на взаимосвязи и переплетения, о существовании которых я раньше не подозревал, и дало мне возможность переосмыслить свою роль с точки зрения моей семейной истории.”

“С тех пор мои отношения с отцом стали более близкими и менее конфликтными. Что же касается матери, то я стал меньше робеть в ее присутствии и почувствовал себя увереннее.”

“Я научился не так сильно вовлекаться в дела своего сына и в нужный момент отхожу назад, чтобы позволить ему самостоятельно развиваться.”

Скульптура оказала влияние и на его способ взаимодействия с семьями-клиентами. Вот, что он пишет:

«Глядя на скульптуру моей родительской семьи, я вдруг осознал, какую могущественную позицию я занимал, находясь в конфронтации со своими родителями (отнюдь не склонными к жертвенному поведению). Теперь мне кажется, что у подростков слишком много власти в семьях, в отличие от их родителей. Если раньше я всегда рвался вперед, готовый воевать за власть с родителями семьи, пришедшей ко мне на прием, то теперь я предпочитаю отступить» (Kramer, 1985).

 

№10 Женщина-психотерапевт

“Наиболее результативной стала для меня работа, которую я проделала на группе по поводу той эмоциональной сумятицы, которая возникла у меня всвязи с продвижением по службе моего мужа и невозможностью поделиться радостью от этого события со своими сестрами, любовь которых, как мне казалось, я в этом случае потеряю. После подробного разбора этой истории на группе, я смогла рассказать своим сестрам просто и без обиняков об успехе своего мужа, никак не умаляя значение данного события для меня и не пользуясь другими видами страховки. Больше того, я смогла перенести этот опыт на другие взаимоотношения, перестав скрывать свои собственные достижения и успехи, что очень мне по душе.”

“У меня двое детей, и я учусь видеть разницу между ними и относиться к каждому из них, как к самостоятельной личности, вместо того, чтобы как прежде видеть в них нечто неразделимое. Мне кажется, это стало возможным в результате моих усилий по дифференциации от своих сестер.”

Этот опыт повлиял также и на ее работу с семьями-клиентами. Вот, что она пишет:

“Когда я увидела, как мы с сестрами строим свои взаимоотношения, я стала лучше понимать, каким образом взаимодействуют между собой члены семей, с которыми я работаю. То ли с моих глаз “спала пелена”, то ли я сама изменилась, во всяком случае возросло мое понимание и эффективность работы с семьями” (Kramer, 1985).

 

№11 Мужчина-психотерапевт

“Самым важным событием для меня стало переживание чувства ярости к одной из участниц группы, продемонстрировавшей свою беспомощность, и мои попытки контроля и работы с этим состоянием. Проблема ярости при виде женской беспомощности берет начало из моих отношений с матерью и моей неспособности выполнить свои обязательства перед ней. Эта тема часто присутствует в моих взаимоотношениях со многими женщинами, в частности, в моей собственной семье” (Kramer, 1985).

“Это прозрение относительно моей реакции на беспомощность помогло прояснению моего взаимодействия с женой и тремя дочерьми. Время от времени, каждая из них кажется мне беспомощной. Сейчас я стремлюсь ко все более ясным и простым отношениям с каждой из них и уже менее склонен бросаться на помощь или чувствовать себя постоянно кому-то и чем-то обязанным.”

 

№12 Женщина-психотерапевт

“Благодаря участию в семинаре мне удалось понять, каким образом я, следуя семейному сценарию, обрываю отношения с определенными членами моей семьи. Сейчас я понимаю важность развития отношений с каждым из них на индивидуальной основе.”

“Стоило мне взяться за изменение своих взаимоотношений с матерью, как моя депрессия куда-то постепенно исчезла. По-видимому, мне наконец-то удалось разобраться со своей злостью в ее адрес, в результате чего я обнаружила, что хотела бы почаще бывать у нее. У меня много сочувствия и грусти по отношению к ней, поскольку ей многое пришлось пережить. Я надеюсь, что мы с мамой станем хорошими друзьями.”

“В отношении своей падчерицы я поняла, что мой страх быть ею отвергнутой (поскольку меня отвергала собственная мать) заставляет меня держаться от нее на безопасном расстоянии. На семинаре я смогла отделить свои взаимоотношения с ней от взаимоотношений со своей матерью. Теперь в этом меньше путаницы. Я почувствовала, что могу быть с ней более отзывчивой, хотя у меня уже вошло в привычку настороженно относиться к ее попыткам завязать со мной более близкие отношения и злиться на нее, когда она делает то, чего я себе никогда не позволяла. Я все еще злюсь на нее иногда, но мне гораздо легче себя контролировать, прежде всего благодаря тому, что теперь я понимаю, откуда возникают мои чувства. Ужасно трудно дарить любовь своей дочери, если твоя собственная мать никогда толком не делала этого по отношению к тебе самой.”

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние участия психотерапевтов в группе семейных отношений на их взаимоотношения с собственными детьми, как это ни странно, не находило прежде отражения в литературе по семейной психотерапии, в том числе посвященной вопросам профессионального обучения. Весь материал, легший в основу данной статьи, был получен в рамках стандартного опроса, проводимого по окончании занятий в группах. Необходимо отметить, что предлагаемые к заполнению опросники не содержали прямых вопросов о детях. С одной стороны это затрудняет систематизацию полученных данных, но с другой стороны свидетельствует о важности произошедших перемен, даже несмотря на то, что они не были в центре внимания.

Двенадцать участников, среди которых было восемь женщин и четверо мужчин, отметили выраженную дифференциацию в отношениях со своими собственными детьми, что было нехарактерно для взаимоотношений, принятых в их расширенных семьях. По словам участников, каждый из них наблюдал изменение собственного отношения к детям, а во многих случаях им удалось заметить перемены и с их стороны. Полученные таким образом данные, безусловно представляют интерес для исследования, хотя научный анализ не в силах передать все богатство устной и письменной речи испытуемых. Подводя итоги данного исследования, следует признать, что оно не является репрезентативным, поскольку базируется на небольшой выборке, а отмеченные изменения варьируют в широких пределах как по своей интенсивности, так и по самой сути исследуемых параметров.

Женщины-психотерапевты продемонстрировали свое внимание к широкому кругу вопросов, включающих отношения с матерью, отцом, братьями и сестрами, а также членами собственной семьи. Область интересов мужчин-психотерапевтов чаще всего была ограничена матерью и отцом. Женщины отметили изменение своего отношения к сыновьям в четырех случаях, к дочерям в шести, и в двух случаях к “детям” вообще. Мужчины сообщили об изменениях в отношениях с двумя сыновьями, тремя дочерьми и двумя “детьми”.

Согласно результатам опроса, участники признают взаимосвязь между своей работой в группе по поводу взаимоотношений в родительских семьях и теми переменами в отношениях со своими детьми, которые перечислены ниже.

 

Жещины-психотерапевты

№1. Осознание участницей того факта, что она переносит свои чувства с сестры на сына, помогло ей выйти из триангулированных отношений со своей матерью и сестрой, что благотворно сказалось на взаимоотношениях со всеми тремя.

№2. Признание особенностей взаимодействия между мужчинами и женщинами в своей расширенной семье заставило участницу предоставить своему сыну большую независимость, в результате чего выросла его самооценка и чувство ответственности, и наоборот, понизилась его конфликтность с сестрой.

№3. Ограничив свои заботы о матери и сестре, участница восстановила контроль над собственной жизнью и сфокусировалась на потребностях своих детей.

№4. Поставив точку в “незавершенных отношениях” со своим братом, участница смогла предоставить большую свободу своим сыновьям, чтобы они на собственном опыте научились брать ответственность за свои поступки.

№6. Отказ от нереалистичных ожиданий и принятие своего отца позволили участнице установить четкие и ясные границы со своими дочерьми.

№7. Благодаря дифференциации и установлению границ в отношениях со своей матерью, участница стала меньше опекать своего сына.

№10. Прояснение отношений с сестрами помогло участнице увидеть различия между своими детьми, вместо того, чтобы воспринимать их, как единое целое.

№12. Восстановление прерванного контакта со своей матерью позволило участнице отделить свои взаимоотношения с ней от взаимоотношений со своей падчерицей и стать к ней более отзывчивой.

 

Мужчины-психотерапевты

№5. Осознание собственной ответственности за прохладные отношения со своим умершим отцом позволило участнику по-новому включиться в жизнь своих сыновей.

№8. Решившись взять инициативу в отношениях с отцом в свои руки, участник предоставил своему сыну большую самостоятельность.

№9. Став ближе со своим отцом и увереннее в отношениях с матерью, участник смог дать своему сыну большую свободу и независимость.

№11. Признание связи между собственной яростью и беспомощностью, возникающей у него в присутствии матери, помогло участнику отказаться от взгляда на свою жену и трех дочерей, как на беспомощных, и установить с ними простые и ясные отношения.

Одно из наиболее показательных сообщений, заслуживающее особого внимания, содержится в опроснике №3. В результате работы женщины-психотерапевта по поводу своих взаимоотношений с членами родительской семьи, в особенности с матерью и младшей сестрой, изменилось ее отношение к своей старшей дочери. Однако, кроме этого, произошли изменения у самой девочки, в частности, у нее прекратился энурез и заметно уменьшились проявления бронхиальной астмы. В отношениях со своей младшей дочерью, она также отметила изменения со своей стороны, но не заметила их в ребенке.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методики, состоящие из открытых вопросов, могут использоваться в самых разных целях. Анализ результатов данного опросника, с точки зрения влияния изменений в родительской семье психотерапевта на отношения с его собственными детьми, дает нам заразительный пример, свидетельствующий, по предварительным данным, о передаче достигнутых изменений последующим поколениям. Необходимо дальнейшее углубленное изучение данного вопроса.

 

ЛИТЕРАТУРА

Ackerman, N. (1970). Child participation in family therapy. Family Process, 9, 403-410.

Bergel, E., Gass, C., & Zilbach, J. (1968). The use of play materials in conjoint therapy. Proceedings of the IVth International Congress of Group Psychotherapy. Verlagder Weiner Medizinischen Akademie, 4-16.

Bloch, D.A. (1976). Including the children in family therapy. In P. Guerin (Ed.), Family Therapy: Theory and Practice (pp. 168-181). New York: Gardner Press.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and Answers in the Practice of Family Therapy, Vol. I (pp. 32-35). New York: Brunner/Mazel.

Dowling, E., & Jones, H.V.R. (1978). Small children seen and heard in family therapy. Journal of Child Psychotherapy, 4 (4), 87-96.

Kramer, J. (1985). Family Interfaces: Transgenerational Patterns. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. (1982). Young children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and Answers in the Practice of Family Therapy, Vol. II. New York: Brunner/Mazel, pp. 65-68.

Zilbach, J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C. Sager, & H.S. Kaplan (Eds.), Progress in Group and Family Therapy (pp. 385-399). New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. (1986) (with Gordetsky, S. and Brown, D.). Young Children in Family Therapy. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. (1988). The family life cycle: A framework for understanding children in family therapy. In L. Combrinck-Graham (Ed.), Children in Family Contexts. New York: Guilford Press.

 

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА ОБ УЧАСТИИ ДЕТЕЙ В СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Ackerman, N. (1970). Child participation in family therapy. Family Process, 9, 403-410.

Bergel, E., Gass, C., & Zilbach, J. (1968). The use of play materials in conjoint therapy. Proceedings of the IVth International Congress of Group Psychotherapy. Verlag der Weiner Medizini-schen Akademie, 4-16.

Bloch, D. A. (1976). Including the children in family therapy. In P. Guerin (Ed.), Family therapy: Theory and practice. New York: Gardner Press, pp. 168-181.

Chasin, R. (1981). Involving latency and preschool children in family therapy. In A. Gurman (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. I. New York: Brunner/ Mazel, pp. 32-35.

Combrinck-Graham, L. (Ed.) (1986). Treating young children in family therapy. Rockville, Maryland: Aspen Publishers, Inc.

Combinck-Graham, L. (1988). Children in Family Contexts. New York: Guilford Press.

Dowling, E., & Jones, H. V. R. (1978). Small children seen and heard in family therapy. Journal of Child Psychotherapy, 4(4), 87-96.

Gordetsky, S., Zilbach, J., & Bennett, M. (1979, April 1). Child therapy — Its contribution to family therapy. Paper presented at the annual meeting of the American Orthopsychiatric Association.

Guttman, H. (1975). The child's participation in conjoint family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 490-499.

Haley, J. (1973). Strategic therapy when a child is presented as a problem. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 12, 641-659.

Levant, R. F., & Haffey, N. A. (1981). Integration of child and family therapy. International Journal of Family Therapy, 3(2), 5-10.

Montalvo, B., & Haley, J. (1973). In defense of child therapy. Family Process, 12, 227-244.

Scharff, D., & Scharff, J. (1987). Object relations family therapy. Chapters 13-15. Northvale, New Jersey: Jason Aronson, Inc., pp. 285-367.

Tiller, J. W. G. (1978). Brief family therapy for childhood tic syndrome. Family Process, 17, 217-223.

Villeneuve, C. (1979). The specific participation of the child in family therapy. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 18, 44-53.

Zilbach, J. J. (1982). Young children in family therapy. In A. Gur-man (Ed.), Questions and answers in the practice of family therapy, Vol. II. New York: Brunner/Mazel, pp. 65-68.

Zilbach, J. J. (1986). Young child in family therapy. New York: Brunner/Mazel.

Zilbach, J. J., Bergel, E., & Gass, C. (1972). The role of the young child in family therapy. In C. Sager, & H.S. Kaplan (Eds.), Progress in group and family therapy. New York: Brunner/Mazel, pp. 385-399.