Автор книги: Ловелле

Книга: Ловелле Психотерапевтическое лечение фобических состоянии и посттравматического стресса

Ловелле - Ловелле Психотерапевтическое лечение фобических состоянии и посттравматического стресса читать книгу онлайн

Глава книги Рейнальдо Переса Ловелле «Психотерапевтическое лечение фобических состоянии и посттравматического стресса»

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

3.1 Психотерапевтическая практика и эклектический подход 

При эклектическом подходе вопрос о выборе терапевтических приемов несколько усложняется, т.к. приходится экспериментировать с большим разнообразием методов и самому выбирать наиболее адекватные. Даже самая, на первый взгляд, всемогущая и верная теория не может диктовать единственно правильный метод лечения. Принцип выбора конкретных методов и приемов, необходимых при лечении конкретного пациента, должен быть, на наш взгляд, следующим:

- Применяемый метод или прием должен иметь определенную прагматическую подоплеку и не противоречить этическим требованиям.

- Методы и приемы, разработанные гуманистической психологией, являются общими для любой психотерапевтической работы, ими всегда следует руководствоваться во взаимоотношениях между психотерапевтом и клиентом. Однако для успешного лечения использование только этих методов оказывается зачастую недостаточным, и в таких случаях требуется привлечение иных приемов для достижения поставленных терапевтических целей.

- Методы, разработанные психоанализом, являются обязательными во всех случаях, когда имеет место не просто болезнь или нарушение, вызванное психологически травматической ситуацией, но наличествует и более или менее развитый невроз. Под психоаналитическими методами подразумеваются и классические свободные ассоциации, и толкование сновидений, и так называемая "проработка", а также методы, разработанные современным психоанализом, и, в первую очередь, трансактный анализ Э. Берна.

- Методы, разработанные поведенческой психологией, обязательны в применении для снятия симптомов. Они оказываются наиболее эффективными тогда, когда направлены не на сами симптомы, а на некоторые причинные факторы прошлого клиента, играющие большую роль в патогенезе конкретного случая, и когда они применяются при эмпатической атмосфере, созданной средствами эмпатической психологии. К поведенческим методам можно отнести как первые варианты десенсибилизации, так и последние приемы - приемы нейролингвистического программирования.

- В систему психотерапевтических приемов можно включить и некоторые методики, разработанные внутри китайской медицины и других азиатских учений, которые могут играть положительную роль в снятии тревожности.

Для каждого отдельного клиента разрабатывается определенная, сугубо индивидуальная программа психотерапевтических воздействий, которая уточняется на протяжении всего лечения. 

Такая программа отвечает следующей общей схеме:

Создается "ситуация помощи", основанная на принципах гуманистической психологии, которая поддерживается в течение всей работы с клиентом. Психодиагностические тесты применяются в минимально необходимом количестве, при условии, что они не испортят достигнутого эмпатического взаимодействия с клиентом;

Для установления причинных связей в тех случаях, когда имеет место более или менее структурированный невроз, применяется и проработка "сознательного", т.е., материала, полученного в результате эмпатического слушания, и проработка "бессознательного", т.е., материала, полученного в результате свободных ассоциаций и толкований сновидений. Некоторые приемы "поведенческой психологии" способны выявлять бессознательный материал, полезный для установления причинных патогенных связей;

Для купирования тревожности и депрессии применяется специальный набор из элементов точечного массажа, упражнений по релаксации и упражнений на визуализацию приятных воспоминаний;

Для окончательного снятия симптомов применяется набор специальных процедур, направленных на десенсибилизацию по отношению к каузальным факторам.

Для иллюстрации вышесказанных положений могут служить следующие примеры из психотерапевтической практики, после которых последует более детальный разбор методов и процедур.

3.2 Анна Н. или Определение предмета страха

Речь идет о клиентке 23 лет, которая вот уже 8 лет испытывает панический страх при поездках на городском транспорте, особенно в метрополитене. Последнее время она всюду ходила пешком и только в сопровождении родителей. Сразу обращает на себя внимание ее внешний вид: несмотря на то, что ее физические данные, в принципе, должны бы быть привлекательными (она - в меру высокая блондинка с симпатичным лицом и с хорошей фигурой), она производит впечатление непривлекательной девушки. Выражение лица пациентки таково, будто она постоянно просит за что-то прощения. Мышцы шеи, плеч, спины и лица сильно напряжены. Сильно сутулится. Походка и поза очень скованные. Жалуется на неуспех у противоположного пола.

Если начертить воображаемую линию перед ней, сказав, что в одном конце линии - принцесса, а в другом - лягушка, она однозначно находит себя в том конце, где лягушка, т.е., чувствует себя "лягушкой". В тесте "нарисуй человека" (англ. DAP) она показывает высокую степень тревожности, неуверенность в себе и отчетливые черты истеричности.

Началось все с того (это и версия родителей, и самой клиентки), что, когда Анна училась в десятом классе, ее одноклассница умерла от ночного астматического приступа. Занятия в школе отменили, был объявлен траур, в вестибюле повесили огромный портрет умершей в траурной рамке, украшенный цветами. Все это произвело на Анну неизгладимое впечатление. Вернувшись домой, она стала расспрашивать бабушку, что такое астматический приступ, и бабушка рассказала ей в подробностях, как именно умирают от таких приступов. По окончании учебного года Анна отправилась на Украину, в летний лагерь. Ей пришлось ехать туда в переполненном автобусе, а так как день был летним и знойным, "дышать было нечем", с ней случился приступ удушья, который потом повторился в метро, когда она возвращалась домой в Москву. После случившегося Анна Н. стала панически бояться всех видов транспорта, включая и обыкновенные лифты. Тут вырисовывается логическая последовательность возникновения и развития наученного или условно-рефлекторного страха. Так ли это все просто на самом деле, будет видно далее. 

Восемь лет она лечилась в разных учреждениях, принимала самые разные психотропные препараты, дважды лежала в психиатрических стационарах, но болезнь только прогрессировала. Однажды была предпринята любопытная попытка исцеления с использованием нейролингвистического программирования. В одном стационаре психотерапевт попросил Анну Н. расслабиться и вообразить с закрытыми глазами, что она едет в транспорте, представить какую-нибудь приятную картину. После этого, он взял ее за руку, провел в коридор и втолкнул в лифт, внутри которого она пережила приступ удушья. После этого ее состояние заметно ухудшилось.

Первоначально наша стратегия психотерапии была направлена на усиление "Я" клиентки и на ее десенсибилизацию по отношению к предмету страха. Параллельно я стремился обратить внимание на углубление в психику клиентки и на историю становления ее личности. Психотерапевтическая программа состояла из следующих элементов:

создание "ситуации помощи" и соответствующих эмпатических взаимоотношений;

обучение клиентки расслаблению и улучшение ее общего настроения, используя точечный массаж и систему словесных воздействий;

улучшение самооценки и формирование самоуважения клиентки, используя, помимо эмпатического слушания (которое имеет и такой психотерапевтический эффект), определенные манипуляции образами воображения клиентки;

создание системы гипотез о причинных факторах возникновения фобических симптомов у данной клиентки, используя результаты эмпатического слушания и результаты свободных ассоциаций;

снятие собственно фобических симптомов, используя методы десенсибилизации.

Первые попытки "с ходу" снять страхи, трафаретно применяя методы десенсибилизации, не дали никаких результатов. Однако свободные ассоциации и просто общение с клиенткой представили интересный материал ее взаимоотношений с бабушкой и матерью. Оказывается, бабушка болела ипохондрией и на протяжении более чем 20 лет "умирала от инфаркта" каждый день (и при этом очень сильно задыхалась), пока не умерла естественной смертью в возрасте 79 лет. Воспитанием Анны Н. занималась бабушка, и Анна много лет была не только свидетелем ежедневных "приступов", но и помогала бабушке в деле применения множества медикаментов. Очень важный момент - причины, по которым именно бабушка занималась воспитанием маленькой Анны. Первая и поверхностная версия звучала в устах клиентки так: "мама работала". Однако потом выяснилось, что мама никогда не хотела иметь детей и очень поздно, по настоянию мужа, решилась родить. Анна много раз слышала рассказы из уст своей матери о том, как ей не хотелось иметь ребенка, как она, Анна, мешала матери достичь больших успехов на работе и т.д. Надо добавить, что и мать, и бабушка всю жизнь твердили ей, что она, Анна Н., никудышная, хуже других, что у нее ничего не получается и не получится и т.д. Если попытаться интерпретировать данный случай по теории сценариев Берна, то мы имеем клиента с родительским сценарием на неуспех, на вину и на болезнь. На основе полученного материала стратегия десенсибилизации была направлена, в первую очередь, на источники этих деструктивных сценариев: нужно было уменьшить эмоциональный резонанс бабушкиных приступов ипохондрии и маминых нападок, приводящих к чувству вины и неуверенности в собственных силах. Эффект достигается путем вызова ярких картин прошлого у клиента, находящегося в этот момент в состоянии глубокой релаксации.

Наконец, были получены первые положительные результаты: Анна Н. стала пользоваться наземными видами транспорта одна, без сопровождения. Но следует отметить, что при этом она испытывала серьезное неудобство, т.к. чувство страха исчезло не совсем. Ряд попыток десенсибилизировать ее полностью по отношению к средствам транспорта не дал желаемого результата, и встал вопрос о том, что же на самом деле служит предметом страхов Анны Н. Первая гипотеза: предмет страха - это боязнь смерти. На это она была натренирована страданиями покойной бабушки. На одном из сеансов ей было внушено, что она становится свидетелем собственной смерти. Ниже приводится фрагмент протокола сеанса:

Терапевт: "Что ты видишь?"

Анна Н.: "Очень странно, я присутствую и одновременно меня нет. Нет никаких звуков. Очень тихо, спокойно".

Терапевт: "Страшно?"

Анна Н.,: "Абсолютно нет. Очень спокойно ... спокойно".

Таким образом, наша первая гипотеза не подтвердилась.

Вторая гипотеза состояла в том, что собственный предмет страха имел телесную натуру, а именно: Анна Н. боится удушья. Эксперимент, при котором клиентка в состоянии полного расслабления представила себе, что она задыхается, дал очень сильный результат со всеми признаками приступа удушья и начала панического состояния. Подтверждение этой гипотезы позволило нам определить нужный курс лечения, что привело к успешным терапевтическим воздействиям. Следует отметить, что, как правило, фобические клиенты не настолько боятся самих осознаваемых предметов страха, а боятся собственной телесной реакции на них (учащенное сердцебиение, удушье и т.д.). Это наводит на весьма интересные размышления по поводу теории эмоций и, в частности, классической периферической теории Джеймса-Ланге. На протяжении трех сеансов клиентке внушалось состояние удушья независимо от того, где она находилась в этот момент в своем воображении: дома, в транспорте и т.д. Такое отрицательное переживание с помощью внушения чередовалось с определенными картинами хороших и счастливых моментов прошлого. После этого Анна Н. впервые начала ездить на наземном транспорте без страха. Однажды она даже задремала в троллейбусе, когда направлялась на прием.

Тут возникла очень характерная для таких случаев жалоба. Анна Н.: "Я стала какая-то другая, я себя не узнаю". Но это ощущение вскоре исчезло, и вообще она стала спокойной, уверенной в себе, более привлекательной внешне. На некоторое время она даже стала несколько увлекаться любовными приключениями, возможно в поисках отсутствующего у нее любовного опыта, но потом успокоилась и установила прочную любовную связь с молодым человеком, за которого в последствии вышла замуж.

Войти в метрополитен она долго не решалась, только совсем недавно проехала раза три. При анализе данного случая следует обратить внимание на два очень важных момента. Во-первых, Анна Н. всегда жаловалась на то, что мать не радуют ее успехи. После того, как она сообщила матери, что теперь спокойно ездит в наземном транспорте, та, вместо того, чтобы обрадоваться, недвусмысленно выразила раздражение. А когда Анна рассказала, что и в метро уже ездила, мать разозлилась и потребовала поехать с ней в метро в то самое место, где у Анны восемь лет назад был приступ. Самым главным в установке матери было недоверие к способности Анны Н. справиться с этой задачей, т.е., справиться со страхом.

Такую, казалось бы, ненормальную реакцию можно легко понять с позиции теории сценариев: сценарий, который мать Анны Н. написала для собственной дочери, - неудачи и виновность - вдруг рушится, а вместе с ним рушатся и определенные моменты собственного жизненного сценария матери. Кроме того, при единственной встрече с психотерапевтом мать усиленно пыталась его убедить, что Анна Н., на самом деле, очень плохой человек. Несколько раз даже выразила мысль о том, что она не достигла своих каких-то целей в жизни и стала несчастной из-за своей никудышной и незадачливой дочери.

По терминологии Э. Берна, в данном случае имеет место постоянная игра "Попался, негодяй!", из-за которой наша клиентка прибрела неуверенность в себе. Десенсибилизация к таким отрицательным явлениям достигается следующим образом: клиент лежит или сидит полностью расслабленным, и ему предлагается вначале визуализировать какие-либо приятные воспоминания, а затем - моменты его жизни, в которые близкие клиента играли с ним в деструктивные игры. Желательно, чтобы клиент мог видеть такие эмоционально отрицательные сцены в качестве постороннего наблюдателя.

Такая отчужденность от эпизодов собственной жизни достигается двумя путями: либо клиенту просто делается словесное внушение, что он видит эти события "со стороны", либо используется метод, разработанный в недрах нейролингвистического программирования. Он состоит в том, что клиенту предлагается представить, будто он сидит перед экраном, на котором показывают те события, которые происходили с ним и к которым его необходимо десенсибилизировать.

Вторую методику можно усложнить, и внушить клиенту, что он не только находится перед экраном и смотрит на определенные события, но и то, что он одновременно сидит в будке, где можно менять "ролики", прокручиваемые на экране, а также, по мере надобности, разговаривать с "наблюдателем", сидящем в зале перед экраном. Возможно провести иные, необходимые для психотерапии, действия. 

Методика "экрана", пожалуй, наиболее эффективна, но рассчитана на очень хорошо натренированного клиента, у которого сложные зрительные образы вызываются легко. Когда, по каким-либо причинам, времени не хватает или клиенту нелегко вызывать зрительные образы, то приходится довольствоваться первым, более простым способом. В любом случае, получается необходимая десенсибилизация.

В случае с Анной Н. были проведены три сеанса десенсибилизации (по методике "смотреть как бы со стороны") по отношению к разным моментам в ее жизни (а их было достаточно), в которых ее мама или ее бабушка играли с ней в игру "Попался, негодяй!". В результате, клиентка стала более уверена в себе и наконец стала ездить в метро без проблем.

Тут можно прийти к следующему выводу: в случае настоящих фобий метод десенсибилизации можно применять только после того, как аналитическая работа откроет реальные предметы страха. Причина страха не всегда лежит на поверхности, и, тем более, далеко не всегда можно судить об этих причинах по рассказам самого больного и его родственников. 

Таким образом, симбиоз методов не только возможен, но и может быть очень полезен внутри серьезной и глубокой психотерапии. 

Следует также обратить внимание на определенную особенность использованных методов десенсибилизации. Традиционно в психоанализе используются продукты воображения клиентов для толкования и выявления содержания бессознательного. Здесь же происходит нечто иное: прямая работа с образами воображения, в каком-то смысле, прямое оперирование образами. Иначе говоря, получается некая психологическая "малая хирургия", что может иметь далеко идущие теоретические и практические последствия.

3.3 Посттравматический стресс или Роды под бомбежкой

Речь идет о клиентке чеченской национальности, лечившейся в роддоме с целью сохранения беременности. Соседки по палате жаловались на то, что она почти не спит сама и не дает спать другим. По этой причине заведующая отделением попросила автора оказать клиентке психологическую помощь. Клиентка - женщина двадцати двух лет с жалобами на постоянное беспокойство и беспредметный страх. Другие психопатологические симптомы не наблюдаются. Если попросить поднять руку, можно наблюдать сильно выраженный тремор. 

При психотерапевтическом сеансе легко и быстро расслабляется и без труда может визуализировать приятные картины своего прошлого. Проводятся два сеанса десенсибилизации (расслабление, визуализация с закрытыми глазами приятных картин прошлого, визуализация страшных моментов бомбежки и опять визуализация приятных моментов прошлой жизни). Такое простое и кратковременное лечение оказывается достаточным для исчезновения тревожности и страха.

3.4 Мигель или военная психотравма

Речь идет о кубинском военнослужащем, 45-летнем сержанте, водителе бронетранспортера. Он служил в мотострелковом полку, дислоцированном на юге Анголы, недалеко от лагеря беженцев из Намибии. Южноафриканские войска предприняли внезапную атаку на лагерь намибийцев, в котором находились только женщины, дети и старики. Кубинский полк бросился на выручку, и авангардные машины попали в засаду. БТР, который вел наш сержант, был подбит реактивным снарядом. Очнувшись после взрыва, наш герой (его можно назвать так и в самом высоком смысле слова) очутился в критической ситуации, так как все остальные пассажиры бронетранспортера были контужены или ранены осколками, и ему пришлось в течение четырех часов вытаскивать товарищей из огня. После этих событий (речь идет о событиях, происходивших в 1977г.) у сержанта появилась бессонница, тревожность, головные боли, потеря аппетита, т.е., симптомы того, что сейчас называется посттравматическим стрессом Психотерапевтическое лечение состояло из эмпатического слушания, мягких антидепрессантов и десенсибилизации по отношению к травматическим событиям. Через месяц нахождения в армейском стационаре клиент сам настойчиво попросился назад в свою часть, невзирая на советы специалистов: известно, что военнослужащие старше 45-ти лет, перенесшие психологические травмы, впоследствии плохо переносят военную службу.

Еще через три месяца у клиента начала проявляться психастеническая симптоматика, что привело к его демобилизации, отчасти по медицинским причинам, но более всего - по причинам этическим: нельзя без особой нужды подвергать опасности здоровье человека, который героически себя проявил в экстремальной ситуации. 

В данном случае уместен следующий комментарий. Во-первых, в случае военных травм предложенная нами психотерапевтическая процедура может существенно помочь в лечении. Во-вторых, снятие посттравматического стресса еще не означает, что боец готов вернуться в строй, особенно в действующую армию. Тут необходимо принять решение на основе индивидуальных характеристик клиента, среди которых возраст играет не последнюю роль.

3.5 Наташа или Не очень известные психотравмирующие факторы у детей Чернобыля

Шестнадцатилетняя клиентка из группы детей Чернобыля, получивших бесплатное лечение в Республике Куба. Жалуется на бессонницу, депрессию, тревожность и страх темноты и одиночества. Согласно тестированию, которое применяли к этим детям на Кубе, данная клиентка страдала депрессией, тревожностью, выраженным чувством потери чего-то важного из-за катастрофы, а также испытывала большие неудобства психологического характера из-за того, что на нее был навешен ярлык "жертвы Чернобыля". Значение этого ярлыка станет ясно далее.

С данной клиенткой эмпатические отношения устанавливаются легко, и из ее рассказа можно резюмировать следующее: у нее было нормальное детство, она жила с родителями в небольшом украинском селе до тех пор, пока однажды в их деревне не появилась колонна военных грузовиков и БТР. Всем жителям деревни дали час на сборы, а затем их отвезли в Киев. В Киеве они получили все необходимое для физического существования, но для деревенского ребенка всегда тяжело адаптироваться к жизни в большом городе. К этому надо добавить следующее важное обстоятельство: почему-то многие жители Украины считали, что радиоактивность каким-то образом передается от человека к человеку, и потому часть населения относилась к ним, как к прокаженным.

Через пару месяцев ее семья была переведена в южный портовый город, где к ее бедам прибавились новые. Ее отец долго не находил работу, а та работа, которую он наконец нашел, была низкооплачиваемой. Он стал часто напиваться, и их семейная жизнь превратилась в сплошной кошмар, на фоне которого их былая деревенская жизнь вспоминалась, как земной рай.

Психотерапевтическое вмешательство в данном случае заключалось в четырех сеансах беседы, "центрированной в клиентке", совместно с ее десенсибилизацией по отношению к потерям и к "ярлыку". После вмешательства симптомы исчезли, и Наташа стала той жизнерадостной шестнадцатилетней девочкой, которой и должна была быть. На примере данного случая видно, что вопрос о психотравмирующих факторах является неоднозначным даже для случаев явной массовой катастрофы. Для Наташи сама авария на чернобыльской АЭС - это далекое и абстрактное событие, так как ее скитания и попытки адаптироваться к новым и враждебным условиям жизни сами по себе являются сильными психотравмирующими факторами.

3.6 Две сестры на курской дуге. 

Когда открылась бесплатная приемная для жертв насилия и катастроф при молодежном центре на площади белорусского вокзала, к нам обратились две пенсионерки, обе с явными признаками пост травматического стресса. Их любопытная история была следующей: когда они были маленькими (6 и 7 лет соответственно), деревня, в которой они жили, оказалась в центре великой танковой битве при курской - орловской дуге (как известно - эта была самая крупная танковая битва в истории). Чудом они спаслись, прячась в различных погребах и канавах и, таким образом, выжили. После войны они учились, получили высшее образование, и каждая создала свою семью и жили они нормально. Когда они вышли на пенсию, после несколько месяцев у обоих начались все признаки пост травматического стресса, когда уже прошло больше пяти десятков лет, после травмирующих событии! Лечение кончилось успешно, несмотря на преклонный возраст пациенток никаких осложнении не было.

Что обращает на себя внимание в данном случае - это такая удивительная характеристика пост травматического стрессового состояния возникать в любой момент после травмирующей ситуацией. Пост травматическое стрессовое состояние может возникнут сразу же после травмирующих событии или после несколько месяцев или лет, что говорить о том, что эффект от сильных психологических травмах в принципе не угасает и не теряет свою силу со времени. В данном случае не применима известная пословица о том, что якобы «время лечить»: всегда требуется серьезная психотерапевтическая работа. 

Как можно заметить, в последних случаях имеет место наличие очень мощного внешнего фактора, а также симптоматика, легко поддающаяся лечению. Бывает наоборот: тривиальный внешний фактор приводит к необходимости сложного и длительного лечения. Это хорошо демонстрирует следующий пример. 

3.7 Ксения или Личная катастрофа бытового характера

Тридцатилетняя клиентка, жалующая на постоянную депрессию (при первой встрече непрерывно плачет), на тревожность, на страх перед бывшим мужем и на то, что ее состояние влияет на ее пятилетнего сына, у которого в настоящий момент есть конфликты с ровесниками в детском саду. Она развелась три месяца тому назад по целому ряду причин. Ее муж был деспотичным и ревнивым мужчиной, оказался нерасторопным в некоторых бытовых экономических вопросах. Последнее обстоятельство оказалось очень важным. Когда были установлены настоящие доверительные отношения, Ксения рассказала, что она вышла замуж не по любви. Ей в первую очередь хотелось иметь свою собственную квартиру, отдельную от материнской, и будущий муж обещал решить эту проблему в короткий срок. Однако после женитьбы он перестал думать об этом, так как положение вещей, при котором они жили у тещи, его вполне устраивало. Последние два года совместной жизни были тяжелыми, исчезли все элементы взаимной нежности и уважения. Клиентка постоянно ссорилась с мужем, и у них обоих появились любовные связи на стороне. 

На первый взгляд, в данном случае как будто имеет место посттравматический стресс - только стресс не как реакция на массовую катастрофу, а как реакция на личную катастрофу, которая разрушила сценарии жизни клиентки. Обычно, в таких случаях ясно, какими методами необходимо приступать к лечению, и чаще всего это уже в короткое время приносит успех.

Первые два месяца терапии как будто оправдывали применение известной психотерапевтической программы (эмпатическое слушание плюс десенсибилизация по отношению к психотравматическим факторам). Ксения вышла из состояния депрессии и тревожности и, как часто бывает при успешной десенсибилизации, заметно похорошела. С другой стороны, тот факт, что она вышла замуж, по сути дела, только ради ухода из материнского дома (мать давно разведена) и некоторые рассказы Ксении о поведении ее сына, наводили на мысль о том, что вопрос ее взаимоотношений с матерью требует дополнительного внимания. Треугольник "Ксения - ее мать - ее ребенок" является достаточно проблематичным.

Тем не менее, клиентка чувствовала себя превосходно, и ее дела на работе и в личной жизни шли как никогда хорошо. В течение трех месяцев она не ходила на прием, а потом стала приходить время от времени, если возникали какие-либо проблемы во взаимоотношениях с ребенком или с ее новым мужчиной. Даже не очень значительные проблемы очень сильно выводили ее из психического равновесия. Попытки затронуть в процессе лечения вопрос о том, что мать клиентки может создавать для нее проблемы, встречали сильное сопротивление. 

Однажды Ксения попросилась на прием по следующему поводу. Ее партнер стал заговаривать о возможном бракосочетании. Это вызывало у нее опасения, ибо она вполне оправданно считала, что этот молодой человек хорош как любовник, но незрел для того, чтобы быть мужем. Однако уровень ее ситуационной реакции по этому поводу был слишком сильным.

Мы договорились с клиенткой провести сеанс десенсибилизации по отношению к наличному конфликту. Этот сеанс был проведен по усложненной методике экрана: клиент в глубоком состоянии расслабления представляет, что сидит перед экраном, на котором показываются ролики о той проблеме, которую необходимо решить. Она представляет, что может произвольно менять эти ролики. Результаты сеанса оказались весьма интересными.

По окончании сеанса Ксения села на кровать и горько заплакала, сказав: "это все мать". После этого начала рассказывать, как мать всю жизнь заставляла ее чувствовать себя виноватой по поводу и без повода. В слезах она рассказала, как всю жизнь изо всех сил старалась угодить матери, и что это никогда не получалось. После окончания института она фактически стала кормильцем семьи и попала в порочный экономический круг: чем больше она зарабатывала, тем больше появлялось новых, абсолютно необходимых расходов, для компенсации которых надо было зарабатывать еще больше. Она также рассказала, как вдруг осознала способ, с помощью которого ее мама влияла и на ее маленького сына. На днях они втроем ехали на автомобиле клиентки. Ксения сидела за рулем и одновременно разговаривала с сыном. Вдруг соседняя машина совершила опасный маневр, и едва не случилось аварии. В этот момент бабушка стала упрекать внука в том, что он виноват в создавшейся опасной ситуации. Иначе говоря, мать Ксении - это человек, стремящийся создавать чувство вины у людей, от нее зависящих. По словам Ксении, мать всю жизнь упрекала ее в том, что у нее те же самые дефекты, что и у ее отца, который их в свое время бросил и больше о них не заботился. Таким образом, наша клиентка не только всегда виновата в чем-то, но и должна заплатить за реальные или мнимые греха ее отца перед ее матерью, что, конечно, очень большая нагрузка для кого бы то ни было. 

Такой спонтанный катарсис создал условия для дальнейшего лечения, теперь уже направленного на десенсибилизацию клиентки по отношению к определенным сторонам ее взаимоотношений с собственной матерью. 

Тут возможны следующие комментарии. Часто бывает, что первая версия происхождения болезни, идущая от самого клиента, оказывается, в лучшем случае, приблизительной. Но это не самое главное. В данном случае причинные связи коренятся, в первую очередь, во взаимоотношениях между матерью и дочкой, а травма развода играет сравнительно скромную роль. В целом ряде случаев определяющим является некий образ жизни, создающий высокую степень психологической уязвимости к психотравматическим событиям. Следует также выделить тот факт, что методы, обычно используемые для десенсибилизации, в некоторых случаях могут вызывать очень важные проективные состояния, которые могут повлиять и на диагноз, и на лечение клиента. Другие методики активного оперирования образами также могут давать интересный проективный материал. В последующих двух случаях наглядно представлены проективные возможности методики "покорения горы".

3.8 Фобия на транспорт или Страх перед жизнью

Клиент, 27 лет, к моменту начала лечения - безработный, с высшим педагогическим образованием. Настоящая история его болезни (а не начальный рассказ самого клиента, который опускается) в общих чертах такова: его мать рано овдовела, работала вначале учительницей, а потом стала директором школы. Все ее жизненные усилия были направлены на воспитание сына. По ее мнению, и в работе, и в воспитании сына она преуспела: ее школа считалась примерной, как и ее сын. По окончании школы он поступил в педагогический институт, чтобы последовать примеру матери. Учился он вполне достойно, и даже был руководителем студенческого профсоюза. Клиент общителен и пользуется успехом у молодых женщин. 

В последнем семестре последнего курса весь его мир рухнул: его мать умерла. Он окончил институт с огромным трудом и, по его словам, "как в страшном сне". Происходящие в российском обществе социально-политические изменения привели к тому, что он не смог устроится на работу в качестве учителя. Друзья нашли ему место в маленькой коммерческой фирме, в которой он проработал около двух лет, зарабатывая относительно хорошо, завел стабильные отношения с девушкой своего круга и снял вместе с ней маленькую квартиру.

Через три месяца после начала работы у него начали появляться приступы паники в транспорте и на открытом пространстве. Он перестал ходить на работу, девушка от него ушла, и он оказался в совершенно безвыходном положении. Тогда он обратился за помощью к психотерапевту.

В данном случае в психотерапевтическую программу не входила десенсибилизация по отношению к определенным сторонам его воспитания, ибо не нашлось следов деструктивных игр со стороны матери. Зато имела место гиперопека со стороны матери на фоне очень тесных и положительных отношений. Можно предположить, что, когда ему пришлось столкнуться с жизнью один на один, в сложной ситуации России 90-х годов ХХ века, психический аппарат не выдержал и дал сбой в виде фобической симптоматики. Конкретные предметы страха - частные опредмечивания всеобщего страха перед жизнью.

Исходя из такой гипотезы, помимо общих моментов в лечении (эмпатическое слушание, релаксация, десенсибилизация к собственным физиологическим реакциям и к некоторым внешним факторам), в данном случае нужно было направить работу в сторону усиления (почти создания) у данного клиента уверенности в себе. Для этого, помимо общих методов роджеровского подхода, были использованы некоторые специфические приемы, самый интересный из которых - "восхождение в гору".

В шестидесятые годы вошла в моду психотерапия под названием "управляемое сновидение" (induced dreams), при которой клиента вводили в полусонное состояние и предлагали представить определенные картины, способные вызывать проекции бессознательных переживаний. Одна из таких часто используемых картин имитировала восхождение по наклонной плоскости. Автор настоящей работы тогда начинал применять методы десенсибилизации к страхам, в результате чего невольно возникли следующие умозаключения. Во-первых, существует нечто общее между методом явной психоаналитической направленности (управляемое сновидение) и методом определенной поведенческой направленности, в данном случае - десенсибилизации по системе Волпе. Общий момент состоит в том, что в обоих случаях психотерапевт активно оперирует образами воображения клиента. Во-вторых, в данном случае клиент может получить недостающий ему опыт самостоятельного преодоления препятствий и достижения успеха, пусть хотя бы во внутреннем плане действия.

Для работы с данным клиентом метод "восхождения в гору" был применен следующим образом. Клиенту, находящемуся в состоянии глубокого расслабления, давалась установка представить, что сейчас он будет подниматься на гору, и по пути встречать множество препятствий. Но все равно будет упорствовать, преодолевать препятствия и подниматься все выше и выше. При этом необходимо несколько раз медленно повторить, что он встречает препятствие и преодолевает его, и поднимается вверх на гору. Наконец, ему внушается следующее: "Вы уже забрались на вершину и чувствуете себя победителем, перед вами открылся огромный ландшафт, и внизу вы можете заметить дороги, открытые для Вас". Данный клиент уже в самом начале лечения смог устроиться на работу в мебельный магазин. Интересно, что клиент на протяжении первых пяти месяцев лечения никак не мог заставить себя, будучи на "вершине горы", поднять голову и осмотреться вокруг. Через шесть месяцев он, наконец, смог поднять голову и осмотреть отдельные детали ландшафта, но не более. После этого он оказался готовым жениться на своей спутнице, с которой он находился в состоянии гражданского брака. Следующий раз он обратился за помощью к психотерапевту после того, как его шеф, на основании его успехов в изучении испанского языка, предложил поехать в Испанию для заключения новых контрактов. Клиент попросил снова провести с ним несколько сеансов "восхождения на гору". Последний раз обратился тогда, когда в фирме ему сообщили о непременном повышении по службе, и это вызвало у него несколько приглушенных приступов паники. Тогда был применен разработанный нами метод "охотник и заяц". Метод состоит в следующем: в измененном состояние сознания, пациенту предлагается представить себе, что он- охотник. У него оружье, собака и он охотится на зайцев. Выбегает заяц, и он начинает стрелять, а потом натравляет собаку. Примерно через минуту ему предлагается представить, что теперь он - заяц, и что охотник стреляет по нему и натравливает собаку. Метод дал положительные результаты после четырех сеансов, но самое интересное состоит в том, что на первых сеансах нашему пациенту было легче представить себя в роли зайца, нежели в роли охотника, и даже роль зайца более нравилась!..

В данном случае стоит обратить внимание на тот факт, что метод "восхождения" наделен определенным проективным потенциалом. Вначале клиент никак не мог, находясь на вершине горы, заставить себя смотреть на открывающийся перед ним ландшафт, но по мере прогресса лечения он начал постепенно поднимать голову и смотреть вокруг себя. Это, во-первых, сильно коррелировало с его внутренними состояниями в разные моменты лечения и, во-вторых, было использовано при проработке для взывания нужного инсайта у клиента (инсайт -одно из основных понятий психотерапии: внезапное осознание каких-то важных связей; англ. - insight). Очевидно, что и метод "охотник и заяц" также имеет проективный потенциал и адекватен для коррекции очень существенного момента фобических недугов.

3.9 Мириам или Удивительные последствия сексуального насилия

Десятилетняя девочка, страдающая энурезом и сильным страхом темноты. Иногда она мочит кровать несколько раз подряд. В других аспектах никаких психических расстройств не наблюдается: высокий интеллект, общительная, успешная спортсменка (хорошие результаты на соревнованиях по бегу на короткие дистанции), дружеские отношения с родителями. История болезни очень проста: со своей подругой-одногодкой она часто ходила в гости к чете бездетных художников, живших по соседству. Художница преподавала в училище, а ее муж часто один работал дома над своими картинами. Девочек встречали в этом доме радушно и хлебосольно. Но однажды хозяин обманом завел их в ванную комнату и, угрожая ножом, заставил их раздеться и мастурбировал. Потом он их выпустил, но под страхом смерти запретил кому-либо рассказывать о случившемся. После этого Мириам хранила молчание около двух недель, в течение которых она жила как в страшном сне - мало и плохо спала, была в постоянной тревоге и напряжении и совсем потеряла аппетит. Мать, встревоженная необычным состоянием дочери, постаралась расспросить ее, и в конце концов девочка все рассказала. После чего, конечно, последовал обычный родительский суд со всеми психотравмирующими составляющими. До обращения к психотерапевту прошло два года, в течение которых у Мириам уже наблюдались все описанные симптомы. 

Психотерапевтическая программа была предельно проста: научить девочку расслабляться и провести обычную процедуру десенсибилизации. Симптомы исчезли после второго сеанса, и за полтора года последующего наблюдения не восстановились. Таким образом, при одиночной травме, даже очень серьезной, успех при лечении только поведенческими методами может быть достигнут сравнительно легко, тогда как невротические последствия мягкой гиперопеки купируются длительным и многосторонним лечением. По нашим наблюдениям, одиночные психологические травмы не наносят серьезных повреждений психике и не вносят в ее структуру глубоких изменений, но часто приводят к различным видам соматизации.

3.10 Аля или Страх перед собственным ребенком

Молодая мать, 28-ми лет, с высшим образованием, объяснила свое обращение к психотерапевту тем, что она "боится собственного ребенка и не может заниматься им". Ей пришлось оставить своего трехмесячного младенца на попечение матери в подмосковной деревне. Невропатолог местной поликлиники поставил ей такой удивительный диагноз: "отсутствие материнского инстинкта". На самом деле, как это и бывает почти всегда, истина оказалась гораздо сложнее.

Когда три месяца назад Аля родила, у выхода из роддома ее ожидал только муж, потому что ее родители объяснили, что не могут прийти, будучи заняты на работе. Два следующих дня клиентка с мужем и ребенком жили одни, но без особых проблем, хотя Аля чувствовала себя неуверенно, так как не имела необходимых навыков ухода за ребенком. Кроме того, она всегда сомневалась в своих силах, попадая в любую сложную ситуацию. Ее родители появились в их квартире на третий день, и у Али начался приступ страха - в тот момент, когда мать ругала ее за ошибки, совершенные при уходе за ребенком. 

Внимательному читателю уже ясно, что проблема Али отнюдь не в каком-то мифическом "отсутствии материнского инстинкта", а в более сложных психологических обстоятельствах, связанных с взаимоотношениями клиентки со своей матерью. Другое дело, что это долго было неясно самой клиентке, и ее версия о взаимоотношениях внутри родительской семьи была идиллической. В данном случае задача психотерапевта отнюдь не в том, чтобы декларировать клиенту найденные истины, а в создании условий для того, чтобы клиент смог сам осознать причины своих проблем и, самое главное, смог освободится от груза старых, разрушительных жизненных программ и сценариев. 

Психотерапевтическая программа состояла из совокупности воздействий гуманистической направленности и из поведенческих приемов десенсибилизации. Чтобы избежать повторов, мы опустим детали психотерапевтического процесса и опишем только определенный аспект лечения, иллюстрирующий взаимодействия между инсайтом и десенсибилизацией. 

Вначале Аля не осознавала те обстоятельства общения внутри ее родительской семьи, которые привели к тому, что она росла зависимой, неуверенной в себе и напуганной сложностями жизни женщиной. Десенсибилизация, соответственно, направлялась на снятие эмоциональной нагрузки с ее взаимоотношений с дочерью.

После двух недель лечения (два раза в неделю прием, плюс два раза в день "домашнее задание" с магнитофонной пленкой для релаксации) Аля переехала из Москвы, где жила с мужем, в подмосковную деревню к матери и, сначала робко и с некоторым страхом, стала заниматься ребенком. В сеансах был использован метод "Экрана". Клиентка погружалась в состояние глубокой релаксации, и ей предлагалось представить, что она сидит перед большим экраном и видит сюжеты своей собственной жизни в деревне, где она тогда жила вместе с матерью, отцом и дочкой. Пять недель спустя после начала таких сеансов, во время одного из них Аля взяла себя за голову, закачалась, сидя на диване, и сказала: "неужели это я все время хожу за матерью как тень, неужели я и в самом деле такая зависимая…". Этот результат в последующем разговоре с клиенткой был соответственно проработан, и процесс купирования симптомов пошел гораздо быстрее. После еще трех таких же сеансов процесс выздоровления был завершен. 

Следует обратить внимание на следующее обстоятельство: пока клиентка сама, в эмоционально окрашенном акте, именуемом инсайтом, не осознала свою чрезмерную зависимость от родителей, прорыв в терапевтическом процессе совершить было невозможно. Нельзя десенсибилизировать клиента к фактам, не репрецентированным в данном психологическом поле. Иначе говоря, если бы она не могла допустить и мысли, что она чрезмерно зависима от родителей, нельзя было бы и десенсибилизировать ее к этой зависимости. В то же самое время простое осознание проблемы отнюдь автоматически не избавляет клиента от симптомов, требуется еще проработка и десенсибилизация по отношению к психотравмирующим моментам. 

Следует также отметить, что методы активного оперирования образами, предстающими в воображении клиентов, очень часто приводят к инсайтам и, соответственно, к прорывам в терапевтическом процессе.

3.11 Иван или страх перед убийством. 

Обратился молодой человек в возрасте 25ти лет с жалобами типичной социальной фобии: чрезмерная застенчивость и страх оказаться в середе незнакомых. Уже в первой беседе, пациент сообщил, что его мучат определенные страшные образы воображения, при встречах с людьми, которые каким - то образом ему нравятся. В таких случаях, ему приходят в голову страшные образы о том, как он мучить и убивает этих людей, и вынужден совершать сложные ритуалы для того, чтобы избавиться от таких навязчивых образов. Таким образом, на первый план недугов пациента перешли навязчивые состояния, хотя социальная фобия также имела место.

Поле недели интенсивной тренировки на расслабление и по договоренности с пациентом, начали работу, направлена на снятие навязчивых симптомов, так как эти симптомы больше составляли пациенту страдать. Выл выбран вариант метода «назначения симптома» с элементами десенсибилизации. Пациенту, в состояние полной релаксации, предлагалось вообразить, что сидит перед большим экраном, и , что показывают фильм, в котором реализуются все те ужасные действия, которые непроизвольно возникают в его воображении, при встрече с приятными людьми. Первый такой сеанс 

3.12 Невольные затворники

Психотерапия фобических расстройств является одним из самых трудных, если не самым трудным, видом задач в психотерапии неврозов. Внутри этого вида самым сложным является лечение тех клиентов, которые вследствие развития болезни уже не могут выходить из дома и становятся невольными затворниками. Далее представлен анализ трех таких сложных случаев, при которых помощь психотерапевта не всегда эффективна.

3.13 Случай первый, или сила кулинарных мотивов

Женина 57-ми лет, уже два года страдает социофобией и агорафобией. Последний год выходит на улицу только в сопровождении младшего брата, но даже тогда испытывает постоянный страх. Дома чувствует себя хорошо. 

Ее мать была учительницей, а отец - кадровым военным. Отец был очень строгим, и позволял ей ходить только в школу и больше никуда, "потому что улица полна опасностей". Уже в подростковом возрасте она украдкой начала гулять по улице с подругами, прогулки ей нравились, но при этом она испытывала постоянный страх. К концу учебы в институте она вышла замуж и родила двоих сыновей. За свою долгую рабочую жизнь она сделала хорошую карьеру, и к выходу на пенсию была заместителем директора издательства. Совместная жизнь с мужем не сложилась, она осталась одна с сыновьями. Ее уход на пенсию совпал с социальными потрясениями 90-х годов, и ее попытки устроиться на другую работу или организовать собственное дело успехом не увенчались. После такого провала у нее и начались серьезные фобические симптомы. 

Конечно, она время от времени чего-то боялась - высоты, закрытых или открытых пространств и т.д., но это никогда не мешало ей жить. Однако последние два года она страдала настоящими приступами паники, едва ей приходилось выйти на улицу. Она чувствовала себя хорошо только тогда, когда варила обед для живущих с ней сыновей и младшего брата. В первые два месяца лечения не было достигнуто никаких успехов. Когда возникал вопрос о том, что она могла бы найти себе какое-нибудь занятие (ибо она человек вполне физически здоровый, имеет огромный профессиональный опыт экономиста, а именно экономисты в Москве стали очень цениться в середине 90-х годов), она отвечала, что единственное дело, которое ей по-настоящему нравится - это варить супы. По всей видимости, тут имеет место не чрезвычайная "кулинарная" мотивация, а отсутствие любых сколько-нибудь значимых мотивов. 

В свое время клиентка училась в экономическом институте, потому что так захотелось ее отцу. Она делала карьеру для того, чтобы прокормить детей и вывести их в люди. Любовный опыт у нее был минимален и неудачен. Таким образом, не только родительский запрет выходить на улицу сформировал эту фобию, но и то, что ей фактически было незачем выходить в широкий мир, в жизнь. 

В данном случае психотерапевтическая программа, дававшая хорошие результаты у других клиентов, оказалась неэффективной, несмотря на достигнутый психотерапевтический альянс и на отсутствие видимого сопротивления со стороны клиента.

3.14 Случай второй, или Нумизматик.

Клиент 30-ти лет, который уже два года не выходит из дома. Отец - кадровый военный, мать - директор лицея. Вместе с ними живет и бабушка, по образованию тоже педагог, сейчас находится на пенсии. 

По первым рассказам клиента, фобические симптомы обнаружились четыре года назад, когда он испытал приступ паники на городской площади, затем в метро, после чего стал вообще бояться выходить на улицу. 

Через некоторое время картина болезни уточнилась. Кратко ее можно изложить так. Клиент рос очень послушным ребенком, и ему не разрешали играть с другими детьми до того, как он поступил в школу. С раннего детства он реагировал сильными страхами на частые и бурные ссоры, происходившие между родителями при нем. Оба его родителя - люди очень властные, и эти ссоры были выражением борьбы за власть внутри семьи. Отец выражал свое стремление властвовать в грубой и несдержанной форме, а мать вела мягкую манипуляторную борьбу. В конце концов мать выиграла эту многолетнюю войну - отчасти из-за успешных манипуляций, отчасти из-за того, что отец должен был бросить военную карьеру и стал простым шофером, тогда как мать сделала успешную педагогическую карьеру - стала директором престижного лицея и фактически содержала семью. Школу клиент окончил успешно, у него появились друзья и развились разнообразные интересы, в том числе в области археологии, нумизматики, музыки и кино. Он испытывал страх разве что при публичных выступлениях. Однажды, вскоре после окончания школы, он участвовал вместе с матерью в многолюдной публичной демонстрации, где у него и случился очень сильный приступ паники. 

По окончании школы он поступил в пединститут. И тут начались проблемы. Несмотря на то, что у него вполне хорошие умственные способности, создавалось впечатление, будто он не хочет учиться. Он переменил три вуза. В одном из них его исключили за то, что однажды он подделал все подписи преподавателей в зачетной книжке, хотя ему абсолютно это было не нужно, ибо до этого он успешно сдавал все учебные сессии. 

В данном случае налицо типичный сценарий неудачника, или даже "сизифов" сценарий, при котором сам человек устраивает себе неудачу и даже бессознательно рад тому, что у него ничего не получается.

В студенческие годы он познакомился с женщиной, которая была на несколько лет старше его, и у которой уже было трое детей от предыдущего брака. Эта женщина успешно занималась горным спортом, в который завлекла и его. Это было лучшее время его жизни: он почувствовал себя любимым, стал знатоком горного спорта, то есть, впервые в своей жизни ощутил, что имеет успех в одной из областей человеческой деятельности. Насколько этот период жизни клиента был ярким, можно судить по такому факту: уже после начала психотерапии, при просьбе вспомнить радостные моменты его жизни, клиент, находясь в измененном состоянии сознания, мог указать только на эпизоды, связанные с этой женщиной. Попытки найти другие веселые воспоминания в жизни клиента оказались безуспешными, даже воспоминания детства оказались не годными для этой цели. Этот период жизни оборвался вскоре после того, как его партнерша забеременела и решила оставить ребенка. Возник вопрос о свадьбе, но семейный совет (отец, мать и бабушка) решил, что ни о какой женитьбе не может идти речи, ибо невеста старше жениха и уже имеет троих детей. В ответ на это наш клиент стал жить с той женщиной и ее детьми в одной квартире, то есть, по сути, в гражданском браке. Отношения между ними стали портиться, во-первых, потому, что свадьба не состоялась, а во-вторых, клиент стал четвертым, и самым капризным, ребенком в семье. В это время он уже начал испытывать страхи в походах в горную местность, но продолжал заниматься альпинизмом. После того, как родился ребенок, отношения еще ухудшились: клиент уже не получал той дозы ласки и внимания, на которую мог рассчитывать от своей партнерши ранее. 

В конце концов, мать уговорила его вернуться в родительский дом, что он и сделал, после чего началось развитие фобической симптоматики. Дома он чувствовал себя плохо, спал очень мало, и в одну из бессонных ночей ему навязчиво захотелось зарезать своих родителей. На другой день он уже не помнил об этом, но в течение следующих месяцев у клиента появился страх перед ножами. Затем он стал испытывать страх перед открытыми пространствами, перед незнакомыми людьми, перед транспортом, и, наконец, закрылся в своей комнате, откуда начал выходить только после нескольких месяцев психотерапии.

Психотерапевтическая программа состояла из мер по увеличению уверенности в себе (гуманистического и поведенческого толка), мер по десенсибилизации, некоторых приемов когнитивной и семейной психотерапии. Последняя мера была продиктована тем, что с самого начала психотерапии поведение членов семьи клиента абсолютно не способствовало какой-либо нормальной психотерапевтической работе. Мать и бабушка постоянно торопили терапевта ради получения быстрых результатов, не думая о том, чтобы что-либо изменить в собственном поведении, а отец относился к психотерапии просто враждебно. Сопротивление клиента было очень сильным. Использовался весь типичный набор приемов сопротивления, включая постоянную задержку оплаты работы психотерапевта.( Последняя проблема обычно решается, когда клиенту делается скидка до 50% стоимости лечени).

Десенсибилизация по отношению к патогенным факторам семейных взаимоотношений, в частности по отношению к гиперопеке со стороны мамы и бабушки, не удается, потому что клиент не осознает само наличие такой проблемы и явно идеализирует его взаимоотношения с женской половиной семьи. Однако он ясно осознает свои конфликты с отцом, и тут десенсибилизация приводит к некоторым результатам: клиент устраивается на работу, хотя и сторожем. Но даже когда в результате анализа сновидений клиент осознает, что имел желание зарезать обоих родителей, он не осознает наличия проблем во взаимоотношениях с матерью.

Сеанс психодрамы был направлен, в первую очередь, на то, чтобы вызвать у клиента осознание определенных проблем в семейных отношениях. Был составлен следующий сценарий: сын (наш клиент) приходит домой и рассказывает, что ему не удалось найти работу. Каждый из участников игры должен был по очереди играть все роли сценария: отца, матери и сына. 

При всех раскладах роли играются одинаково: полное взаимопонимание и теплые, почти идиллические отношения. Бедный мальчик болеет, но его понимают и жалеют. После психодрамы возникает спонтанная дискуссия, в которой сын обвиняет отца в неискренности, ибо он не выразил своей вспыльчивости во время психодрамы. Мать не выступает, но одобрительно кивает, и очевидно, что она получает удовольствие от такого поворота разговора. Отец резко реагирует на обвинения в его адрес и, тем самым, доказывает, что если в этой семье и существует какая-либо проблема, то это - плохой характер отца.

Через неделю, перед следующим сеансом психотерапии, мать клиента вызвала психотерапевта на отдельный разговор, в котором выдвинула версию о том, что вся проблема в характере отца, что она никогда не опекала сына и т.д. Когда она получила резкий отпор со стороны психотерапевта (по сути, психотерапевту предложено войти в союз, в котором участвуют она, сын и, может быть, бабушка, против отца), то сильно обижается и прекращает разговор. После этого она прекращает финансирование лечения, и психотерапевтические сеансы делаются все реже и реже, пока не прекращаются совсем. 

И тем не менее, нам кажется, что некоторых успехов все же удалось достичь, причем отчасти благодаря любопытной когнитивной технике создания парадоксальных ситуаций для клиентов. В данном случае было достигнуто следующее:

- Пациент начал выходить из дому и устроился на работу.

- Успешно начал восстанавливать отношения со своим ребенком и безуспешно с матерью этого ребенка. 

В случаях, когда главная проблема состоит в психологической и материальной зависимости клиента от родителей, начало успеха лечения, т.е., начало достижения независимости клиента от родителей, воспринимается ими как психологическая угроза и часто приводит к остановке лечения.

3.15 Третий случай, или женщина и ее строгие начальники

Женщина 37-ми лет, замужем, двое детей. За последние шесть лет почти не выходит из дома. Инженер-программист, работала по специальности в крупном государственном предприятии, пока не потеряла работу в связи с сокращением штатов. Сразу после этого стала испытывать страх при поездках на общественном транспорте. Однажды у нее был приступ паники в электричке, после которого она стала бояться всех видов транспорта, что помешало ей устроится в очередной раз на работу. Потом появился страх перед открытыми пространствами, потом - страх оставаться одной дома. Таким образом, она фактически стала инвалидом. Внимательный читатель может заметить некоторое влияние социально- экономических потрясений, которые переживает сегодня Россия, на формирование фобических расстройств. Однако говорить об этих потрясениях, как о причинах фобических расстройств вряд ли уместно, т.к. необходимым условием возникновения фобии являются некоторые особенности формирования личности, создающие уязвимость к неврозам. Внешние макросоциальные факторы служат скорее пусковым механизмом в патогенезе фобических расстройств.

История жизни клиентки изобилует наличием строгих начальников. Ее отец был кадровым военным, а мать - учительницей. Отец, конечно, любил дисциплину, но главным надзирателем в доме была мать, которая, по рассказу клиентки и других очевидцев, постоянно третировала, понукала и унижала клиентку, всячески доказывала ей, что она никуда не годится и ни на что не способна. 

К моменту начала психотерапии единственные хорошие воспоминания в жизни клиентки относились к тому периоду, когда она училась в институте и жила в относительном отдалении от матери. Самые же счастливые моменты приходились на тот период, когда клиентка в период преддипломной практики жила в отдаленной провинции, вне пределов досягаемости от матери. После окончания института клиентка устроилась на работу в вычислительный центр, начальница которого была предельно авторитарной. Клиентка вышла замуж за любимого человека, и стала жить в его семье, с его матерью, которая была еще более авторитарной и придирчивой, чем мать клиентки и ее начальница. 

Таким образом, жизнь ее была почти всегда сущим кошмаром, и потеря работы стала просто последней каплей, переполнившей чашу терпения.

Психотерапевтическая программа состояла в следующих мерах. Необходимо было поднять самооценку и уверенность в себе (это достигается гуманистическими и поведенческого толка методами), десенсибилизировать клиентку ко всем этим женщинам и, наконец, десенсибилизировать ее к предметам конкретизации ее фобий. 

В процессе работы один из самых интересных моментов состоял в том, что типично эмпатическое отношение к ней очень долго вызывало у клиентки замешательство, настолько она привыкла к плохому и пренебрежительному к себе отношению. Оказалось, что упражнение "восхождение в гору" не дало положительных результатов - у себя дома после этих упражнений клиентка иногда испытывала тревожность при появлении тех препятствий к восхождению, которые выплывали из бессознательного и были пугающими. 

Клиенты подобного рода почти не имеют опыта уважительного и теплого отношения к себе, и долгое время неадекватно реагируют на подобное поведение. Им не следует давать сложные психотерапевтические задания в виде магнитофонных записей, т.к. психотерапевт в таком случае не в силах контролировать течение самого внутреннего процесса генерирования клиентом образов воображения.

Процесс психотерапии в первые месяцы дал очень малые результаты. Причина этого была вот в чем: процесс десенсибилизации к авторитарным женщинам в ее жизни давал результат, и тревожность уменьшалась, однако, вскоре после сеанса психотерапии к клиентке приезжала ее мать, и все начиналось сначала. Тогда клиентке было предложено не встречаться с матерью в течение трех месяцев. Выполнение этой задачи взял на себя ее муж, ибо клиентка не решалась поставить перед матерью какие-либо условия. Тогда лечение пошло более успешно, и наша клиентка стала ходить в церковь, ездить на рынок и, наконец, стала ездить на психотерапию сама, а не ждать психотерапевта у себя дома. У нее осталось только то, что остается последним при успешной психотерапии фобий, а именно "страх страха", т.е., страх того, что при определенных условиях у нее снова появится паника. Ее мама стала снова приходить к ней и пытаться командовать, но получала решительный и даже резкий отпор. В это время клиентке было предложено ходить к психотерапевту одной и в рабочие дни (до этого она ходила в сопровождении мужа и по воскресениям). Но муж выступил резко против, и психотерапию пришлось закончить. 

Такой исход можно объяснить тривиальной ревностью, но вряд ли это все причины. Скорее всего, тут имеет место то же самое стремление контроля над клиенткой уже со стороны мужа. Как бы там ни было, был достигнут значительный успех, и вряд ли стойло вмешиваться в семейные отношения, более или менее устраивающие обоих супругов. В таких случаях надо помнить, что психотерапевт не Бог, и только помогает клиентам решить их проблемы в рамках реальных потребностей и возможностей. 

Как видно из этих примеров, в тех случаях, когда фобическая болезнь заходит так далеко, что клиент становится затворником, психотерапия может претендовать только на скромные успехи после большой и кропотливой работы. Причем, чем старше клиент, тем меньше шансов на успех. Кроме возраста, огромную роль, по-видимому, играет мотивационная сфера личности: если не существует мотивов, способных заставить данного больного претерпеть некоторые неудобства и все-таки выйти в опасный внешний мир, от которого он спрятался с помощью фобии, то клиент так и останется дома. В таком случае, на сегодняшний день, никакая психотерапия не в силах коренным образом изменить ситуацию.

3.16 Некоторые практические и теоретические итоги

У больных, страдающих посттравматическим расстройством, страх наблюдается практически всегда как элемент общего синдрома. У больных же, страдающих фобическим неврозом, страх занимает центральное место в болезни. Тут наш клинический опыт подсказывает, что в обоих случаях мы имеем дело с двумя видами страха, причудливо сочетающимися в клинической картине. Можно выдвинуть гипотезу о том, что существует два вида патогенного страха:

Первый - из-за того, что мир становится страшным в силу каких-то внешних событий (случай с чеченкой, рожающей под бомбами в Грозном). Второй - страх из-за того, что человек зациклен на своей беспомощности и неспособности решать любые проблемы, из-за чего обычный мир становится страшным (как в случае с женщиной с очень строгими начальниками).

Чисто формально можно объединить оба случая, рассуждая примерно так: и там и тут имеет место беспомощность человека перед определенными моментами внешнего мира. Но, с точки зрения патогенеза, существует некоторая разница: в одном случае имеет место медленное создание отрицательной установки по отношению к себе, а в другом случае речь идет о некоем внешнем воздействии, способном за короткое время создать целый патологический комплекс симптомов, одним из которых является страх. 

Такое разграничение имеет принципиальное значение для создания психотерапевтической программы конкретному клиенту. Если человек является жертвой массовой или личной катастрофы, то программа лечения может ограничиться следующими элементами:

установление эмпатического контакта;

тренировка расслабления;

десенсибилизация по отношению к внешней агрессивной ситуации;

Данная психотерапевтическая программа может занимать от одного сеанса до нескольких недель лечения, в течение которых страх исчезает вместе с другими симптомами такого типа стресса.

Когда речь идет о фобическом больном, то в терапевтическую программу следует добавить еще и следующее:

Кропотливый анализ взаимоотношений клиента с родителями, особенно в детском возрасте;

Десенсибилизация по отношению к тем фактам детского опыта, которые создают у клиента неуверенность в себе;

Целенаправленная настройка клиента на новую жизнь, жизнь человека, уверенного в себе.

Как правило, осознание (инсайт) и даже проработка с клиентом тех моментов детского опыта, которые вызывают у него патологическую неуверенность в себе, еще не ведет к исчезновению симптомов (граница между симптомом и характерной чертой личности может быть не очень четко определена). Чтобы добиться успеха в психотерапии, требуется еще и работа по десенсибилизации по отношению к определенным факторам развития данной личности. С теоретической точки зрения, данный факт говорит о том, что в таком случае речь не идет о какой-то подавленной психической энергии, которая высвобождается при осознании, а скорее всего - о некоторых программах поведения, которые следует переделать поведенческими методами. Причем, некоторые такие программы основаны на страхе клиента перед жизнью из-за чувства глубокой неуверенности в себе, а некоторые являются просто наученными реакциями страха, возникающими перед неординарными и действительно страшными ситуациями. 

С другой стороны, следует обратить внимание на то, что нельзя провести десенсибилизацию клиента к феноменам, не входящим в его актуальное психологическое поле. Тут приходится вспомнить случай "Алла или Страх перед собственным ребенком". Пока пациентка не осознала своей зависимости от матери, процесс шел достаточно туго, а после осознания факта зависимости лечение пошло быстро и успешно.

Нужно обратить внимание на два момента психотерапии патологического страха, с которыми обязательно встретится психотерапевт в работе с такими клиентами. Один из них - это существование смешанных случаев, когда имеют место и патологические программы неуверенности в себе, и наличие страшной, травмирующей ситуации. В таких случаях терапевт должен ориентироваться на преобладающие программы в данной клинической картине. Можно предположить, что среди жертв массовых или личных катастроф найдется множество таких случаев, ибо неуверенность в себе может быть фактором уязвимости для посттравматического стресса, но это требует проведения специальных эмпирических исследований. Второй момент касается "вторичной выгоды" от болезни, которая всегда имеет место при неврозах. При посттравматическом стрессе такое явление не создает особенных трудностей, т.к. в тех случаях, когда оно все же имеет место, то принимает достаточно примитивную форму, с которой несложно справиться. Другое дело - при фобических неврозах. Клиент может "спрятаться" за собственные страхи и постепенно ограничить контакт с внешним миром, пока не станет настоящим отшельником, то есть полным инвалидом. В таких случаях, если у больного нет сильных мотивов, толкающих его во внешний мир, или он уже не молод, то прогноз выглядит весьма пессимистично. Вероятность успешного лечения прямо пропорциональна мотивации к определенным явлениям внешнего мира, и обратно пропорциональна возрасту и силе "вторичной выгоды". Последнее слагаемое у фобических больных может быть очень сильным, ибо является защитой от страха, а этот страх может быть сколь угодно сильным.

3.17 Несколько слов о приемах

Внимательный читатель наверно заметил, что приемы, основанные на оперировании образами воображения клиента, играют очень большую роль в терапевтических программах. Идея использования продуктов воображения клиента уже давно реализуется в психоанализе; продукты воображения используют в качестве материалов к анализу. В психотерапевтических школах, исходящих от поведенческой психологии, наблюдается активное использование образов в терапевтическом процессе, что несомненно является большой заслугой данной психотерапевтической школы и может быть началом определенного прорыва в психотерапию будущего.

Однако тут таится опасность превращения набора таких приемов в самодостаточную технологию лечения невротических симптомов. Это может исходить из недостаточной подготовки самого психолога (автор данной работы "грешил" этим, будучи молодым специалистом в конце шестидесятых годов) или, что еще хуже, из догматических установок поведенческого толка типа "симптомы - это и есть невроз".

На самом деле, без установления должного эмпатического контакта с клиентом и без углубления в психологическую проблематику клиента применение десенсибилизации может превратиться в малоэффективную шаманскую практику. Но внутри продуманной психотерапевтической программы данные приемы оказываются весьма эффективными. 

Сейчас речь пойдет о нашем стиле применения приемов десенсибилизации.

Необходимым условием для десенсибилизации является мышечное расслабление. Таким образом, первым делом, необходимо научить клиента расслабляться. Тридцатилетний опыт позволил нам прийти к некоторому алгоритму действий (достаточно широкого спектра применения), состоящему из следующих элементов:

Точечный массаж спины, шеи и лица клиента;

Сеансы словесного внушения расслабления, при которых клиент лежит на спине с закрытыми глазами;

"Домашнее задание" для клиента, состоящее из прослушивания записи сеанса словесных внушений и, когда это необходимо, определенных видов самомассажа;

Приемы собственной десенсибилизации.

Методы точечного массажа достаточно подробно описаны в соответствующей литературе. Другое дело - сеанс, ибо многолетняя практика привела меня к некоторым не совсем стандартным способам проведения сеанса, которые могут оказаться полезными для других психотерапевтов. Уже подчеркнут тот факт, что клиент должен лежать с закрытыми глазами. Три десятилетия практики показали, что фиксация глаз на каком-либо предмете не только не помогает, но иногда создает определенные помехи для оперирования образами воображения клиента.

С другой стороны, удобно и полезно вводить внушения на расслабление, используя старую технику, то есть, более или менее ритмичными словесными внушениями о тяжести, тепле, спокойствии и сонливости, и стараться переключать внимание клиента на ощущения в своем собственном теле, к чему он уже был подготовлен точечным массажем. Основным показателем расслабления служит дыхательный ритм, за которым можно наблюдать без применения каких-либо приборов. Как только дыхательный ритм начинает успокаиваться, вводится установка на вспоминание какого-либо хорошего момента в жизни клиента. С одной стороны, необходимо установить с первого раза то, насколько клиент способен "по заказу" видеть собственные образы воображения, с другой стороны (как показали Эриксон и его последователи), само видение образов расслабляет и вводит человека в измененное состояние сознания. А если клиенту удастся "увидеть" какую-нибудь приятную картину прошлого, то это само по себе является хорошим психотерапевтическим приемом. Если же на первых сеансах клиенту не удается вспомнить ничего хорошего и веселого из собственной жизни, то это говорит о глубине расстройства и о возможном плохом прогнозе результатов лечения. 

Используя данные приемы, как правило, у всех клиентов удается вызвать ту степень расслабления, которая необходима для проведения дальнейших психотерапевтических процедур. Тут часто возникает вопрос: если клиент переключил свое внимание на собственные телесные ощущения и видит более или менее яркие образы с закрытыми глазами, не загипнотизирован ли он? Ответ на такой вопрос зависит от определения гипноза. Если считать, что гипноз - это переключение внимания на собственные телесные ощущения и видение образов с закрытыми глазами, то - да, такой человек загипнотизирован. Если же ввести в определение всю феноменологию, накопившихся со времен Мессмера до наших дней, то ответ будет отрицателен: многие из этих феноменов не наблюдаются у клиентов, находящихся в описанном состоянии. Впрочем, все это и не важно, если речь идет о психотерапевте, который стремится заниматься психотерапией, т.к. кроме расслабления и видения образов, для десенсибилизации больше ничего не нужно. Кроме того, многие клиенты отрицательно относятся к возможности быть загипнотизированными, и чрезмерное рвение к определениям в столь зыбкой теме порой может больше повредить.

Домашнее задание состоит в том, чтобы прослушать три раза в день магнитофонную запись внушения психотерапевта, направленного на расслабление. Это приводит к интенсивной тренировке на релаксацию и создает условия для более сложных психотерапевтических процедур. Как ни удивительно, защитные механизмы не очень мешают клиентам выполнять такое задание, может быть, потому, что оно приятно и не требует особых усилий. Как правило, клиентам рекомендуется делать себе каждый день круговой массаж лица (один из приемов точечного массажа, используемый уже несколько столетий в китайской и японской медицине), но как правило, это задание регулярно выполняют только женщины, и то, наверное, потому, что такой массаж сохраняет красоту лица. Некоторым клиентам рекомендуются отдельные упражнении из йоги и телесно-ориентированной психотерапии.

Процесс десенсибилизации состоит из собственно десенсибилизации, когда терапевт добивается уменьшения эмоциональной реакции на что-либо, и из приемов, направленных на усиление степени участия клиента в некоторых видах деятельности или событиях жизни. Например, в случае с Мигелем, где имеет место явный посттравматический стресс, нужно было отдалить его от психотравмирующих факторов. Таким образом, самая простая процедура может состоять только в том, чтобы клиент, будучи расслабленным, представил себе психотравмирующую ситуацию и, в конце концов, страшные события, произошедшие с ним, утратят власть над клиентом. Можно усложнить процедуру и ввести приятные воспоминания до и после видения страшных картин войны, и тогда желаемый эффект получиться гораздо быстрее. Тут, видимо, имеет место нечто похожее на угасание динамического стереотипа по Павлову, или же данный феномен может быть объяснен при помощи "поведенческих" схем.

Можно еще более усложнить процедуру и попросить клиента представить себе, что он сидит перед экраном, на котором показывают ролики о травмирующем событии (случай с Ксенией). Клиент еще более отдаляется от тех ситуаций и переживаний, которые привели к появлению симптомов. Можно предложить клиенту, чтобы он представил, что он сидит в зале, смотрит ролики о событиях собственной жизни. Одновременно с этим, он как бы сидит в будке кинооператора и выбирает, какие ролики показывать, да еще может выйти из будки и дать какие-нибудь советы его двойнику, сидящему в зале!

Если посмотреть на эти приемы в их совокупности, то становиться ясно, что происходит отдаление клиента от патогенных переживаний во внутреннем психологическом пространстве, так называемом "внутреннем пространстве действия". Таким образом достигается уменьшение эмоциональной реакции на определенные обстоятельства жизни клиента.

Часто задача состоит в обратном: увеличить эмоциональную реакцию на определенные обстоятельства жизни, увеличить участие клиента в определенных жизненных ситуациях. Тогда необходимо добиться от клиента непосредственного эмоционально насыщенного участия в некоторых собственных действиях, совершающихся во внутреннем пространстве действий. 

Клиенты, страдающие фобическими расстройствами или посттравматическим стрессом, почти все без исключения, страдают неуверенностью в себе. В случае фобии неуверенность в себе входит в патогенное ядро болезни. В таких случаях следует применить метод "восхождения в гору". Как видно в приведенном примере, тут имеет место вхождение клиента в некоторое пространство, наполненное символами, и в этом пространстве он должен совершать активные действия в определенном направлении, что и ведет к положительным психотерапевтическим результатам.

Для неуверенных в себе клиентов к приему "восхождение в гору" можно добавить прием "выбор своей дороги". Делается это следующим образом. Пациент уже "добрался" до вершины воображаемой горы, и теперь ему дается следующая установка: "Перед вами открывается очень красивый и интересный ландшафт… там вы можете заметить несколько дорог, открытых для вас. Вы можете спуститься с горы и пойти по любой из этих дорог, причем, вы пойдете удивительно твердым и решительным шагом…". Обычные клиенты, страдающие неуверенностью в себе (подростки, жертвы посттравматического стресса и т.д.), очень быстро, в течение двух-трех сеансов приобретают комфортную уверенность в себе. С фобическими больными проходится поработать намного дольше.

Такое движение сближения и отдаления во "внутреннем пространстве действия" неизменно приводит к некоему "проклятому вопросу" (по выражению Оллпорта) теории личности. Речь идет о самости. На самом деле, то, что приближается или отдаляется от чего-либо во внутреннем пространстве - это "Я" клиента, некое ядро его личности. А это уже вопрос теории личности, который стоило бы разрабатывать более глубоко.

Исходя из такой постановки проблемы, возникает вопрос, имеющий важнейшее теоретическое и прикладное значение: с определенной точки зрения, некоторые, на первый взгляд, различные психотерапевтические методы оказываются в каком-то смысле одинаковыми. примеры

Возникает вопрос о динамике отчуждения и привлечения, и об одинаковой сущности, на первый взгляд, различных методов (конвергенция). Возникают интересные вопросы о теории личности и психотерапии, в частности вопрос об изменении некоторых психотерапевтических приемов для улучшения самоуправление личности, используя определенные операции во внутреннем пространстве личности. Об этом сложном вопросе пойдет речь в следующей главе.